3

1. INTRODUO

O nmero de transplantes que tm sidos feitos no mundo, apresenta uma

crescente significativa. Segundo MENDES ET AL (2012) No Brasil, desde 1964,
quando foi efetuado o primeiro transplante de rim, j ocorreram mais de 75.600
transplantes de rgos slidos. Apesar dos avanos, a falta de notificao de morte
enceflica e as falhas na manuteno dos rgos para a captao ainda
representam fatores impeditivos efetivao da doao. Nesse sentido, ressalta-se
a importncia da capacitao de profissionais de sade envolvidos no processo de
doao, na busca de aes para diminuir a perda do potencial doador, visando
elevar o nmero de doaes e reduzir o sofrimento de pessoas em fila de espera
MENDES ET AL(2012).
algum tempo que os transplantes de rgos slidos tornaram-se rotineiros,
e

nmero

de

pacientes

que

necessitam

do

transplante

aumentaram

significativamente, por conseguinte os problemas da obteno e distribuio de

rgos aumentaram intensamente. Segundo Ficher (2004), atualmente o maior
problema enfrentado nessa modalidade de tratamento o da escassez de rgos.
O enfermeiro possui papel e funo diferenciados de acordo com a sua
formao profissional, cargo na instituio e cenrio de prtica. Para MENDES ET
AL (2012) o Brasil ainda possui poucas instituies de ensino superior que
proporcionam formao nesta rea de conhecimento. Sendo assim, importante que
os enfermeiros envolvidos nos transplantes, examinem continuamente sua prtica
profissional, buscando maneiras de melhorar a assistncia de enfermagem prestada
a essa clientela.
Os termos utilizados para a busca de artigos via on-line foi: histria;
transplantes; doao de rgos, captao de rgos. Buscou-se na literatura
inglesa, espanhola e portuguesa. Os dados encontrados esto descritos a seguir.

2. HISTRICO

Os primeiros relatos de transplantes na era moderna datam da dcada de

1950 com o transplante de rgos no regenerveis, salientando-se as contribuies
dos cirurgies Alxis Carrel (1873-1944, Prmio Nobel de 1912) e Charles C.Guthrie
(1880) que desenvolveram a tcnica de sutura dos vasos sanguneos. Tambm,
Emmerich Ullmann (1861-1937) removeu um rim de um cachorro e o manteve
funcionando por poucos dias no corpo de outro cachorro. O insucesso desse
transplante revelou o problema da rejeio e experincias ulteriores mostraram a
necessidade da semelhana gentica estrita entre o doador e o receptor para o
sucesso desse transplante (Lamb, 2000).
O primeiro transplante de um rgo vital no regenerativo foi um transplante
de rim efetuado por David M. Hume na cidade de Boston, em 1951. Neste
transplante foi usado um doador cadavrico na tentativa infrutfera de salvar a vida
de seu paciente. Aps vrias tentativas, Hume e seu colega John Merrill, em 1954
realizaram com sucesso, o que foi reconhecido como o primeiro transplante do
mundo com um doador vivo, entre gmeos monozigticos. O paciente transplantado
teve uma sobrevida de oito anos com funo renal satisfatria. Nos vinte anos
subsequentes ao transplante realizado por Murray e John Merril houve uma
progressiva melhora nos resultados dos programas de transplante renal, na medida
em que passou haver melhor avaliao e pareamento dos antgenos alm da
evoluo da teraputica imunossupressora. (Lamb, 2000)
No Brasil, As atividades de transplantes no Brasil tiveram incio na dcada de
1960,com um transplante de rim, em 1964, porm at a dcada de 80, o transplante
tinha carter experimental e s se regularizou de fato em 1997.(MOURA E SILVA,
2014). Assim, em 4 de fevereiro de 1997- at ento vigorava a lei 8.489/92- foi
publicada a Lei n 9.434, sobre a disposio da remoo de rgo, tecidos e partes
do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e ficava garantido o respeito
vontade de cada um de ser ou no doador post mortem de rgos.

3. ASPECTOS IMUNOLGICOS DO TRANSPLANTE

O transplante como forma de tratamento para inmeras deficincias do

organismo tem apresentado grandes avanos nos ltimos anos. Embora muitas das
questes bsicas relativas aos mecanismos responsveis pela rejeio ou aceitao
dos transplantes ainda no estejam completamente elucidadas, o conhecimento de
alguns destes processos tem auxiliado no desenvolvimento de novas formas de
supresso do sistema imune, permitindo assim, uma sobrevida cada vez maior do
enxerto. Para que seja efetuado um transplante, necessrio que exista um
"doador", que ir ceder um rgo ou tecido a ser enxertado no "receptor".

3.1CLASSIFICAES DOS TRANSPLANTES

De acordo com o tipo de doador, os transplantes podem ser classificados

como autotransplantes (transplantes autlogos), alotransplantes (transplantes
alognicos) ou xenotransplantes (transplantes xenognicos). Os transplantes
autlogos ocorrem quando o tecido enxertado provm do prprio receptor. Este o
caso dos transplantes de pele, utilizados no tratamento de queimaduras no muito
extensas, ou mesmo das pontes de safena para tratamento de problemas
cardiovasculares. Um dos principais problemas do transplante est na possibilidade
de rejeio do rgo ou tecido por parte do receptor, o que, evidentemente, no ir
ocorrer no caso dos autoenxertos devido ao reconhecimento do tecido como
componente prprio.
Existem animais desenvolvidos e criados para fins de pesquisa cientfica que
constituem as linhagens isognicas de camundongos, ratos, hamsters e outras
espcies. Estes animais, obtidos atravs de endocruzamentos, isto , entre irmos,
ao longo de pelo menos 20 geraes passam a ter a mesma bagagem gentica. Em
outras palavras, como se fossem todos irmos gmeos. O transplante realizado
entre estes animais referido como singnico ou isognico e, da mesma maneira
que nos transplantes autlogos, o receptor no reconhece o enxerto como estranho
e, portanto, no desenvolve uma reao de rejeio. Um exemplo clnico seria o dos
os transplantes entre irmos gmeos.

Um terceiro tipo de transplante, que constitui o caso mais comum nos

transplantes clnicos, o alognico, realizado entre indivduos da mesma espcie,
mas que tenham uma bagagem gentica distinta. No transplante alognico podemos
distinguir 3 tipos de doador. O doador vivo aparentado representado por familiares
como os irmos, pais e primos. De um modo geral, quanto mais prximo o grau de
parentesco, maior a semelhana gentica entre doador e receptor. O doador vivo
no-aparentado pode ser qualquer pessoa que no esteja geneticamente
relacionada com o receptor, como o caso da esposa ou namorada, amigos ou
mesmo doadores 'voluntrios'. Com mais freqncia, os rgos so provenientes de
indivduos que tenham ido a bito em perodo recente, desde que clinicamente
estejam aptos como doadores, sendo estes referidos como doadores cadveres.
Existem ainda os transplantes xenognicos, nos quais doador e receptor so
animais de espcies diferentes, como, p. ex. o transplante de corao de um primata
no-humano para um membro da espcie humana. Em virtude das dificuldades de
obteno de rgos da prpria espcie humana, os transplantes xenognicos
representam um dos caminhos em que os pesquisadores concentram muitos
esforos. Ainda quanto a classificao dos transplantes, eles podem ser ortotpicos
ou heterotpicos, de acordo com a localizao anatmica do enxerto.

3.2MECANISMOS IMUNOLGICOS DE REJEIO

Nosso sistema imune, que tem a funo de nos proteger, acaba, na maioria
dos casos, reagindo ao enxerto, desencadeando uma verdadeira batalha atravs de
um mecanismo de rejeio.

Os principais genes responsveis pela rejeio de

transplantes formam o Complexo de Histocompatibilidade Principal (MHC), que

fica localizado no brao curto do cromossomo 6. O MHC denominado no homem de
HLA (Human Leukocyte Antigen) est envolvido nos mecanismos de reconhecimento
celular, visando proteger o organismo de agresses externas e da regulao da
resposta imunolgica e o seu elevado polimorfismo permite ao sistema imunitrio
reconhecer antgenos prprios e no prprios. Nos seres humanos, estes genes
codificam vrias protenas da superfcie da membrana celular. Os linfcitos T
envolvidos na rejeio s reconhecem peptdeos do doador em associao com os
antgenos MHC presentes no enxerto (LASMAR,2003; MONACO,1993).

Os genes MHC podem ser divididos em duas classes: MHC de classe I (HLAA, HLA-B e HLA-C) e MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ). Os genes
do MHC de classe I encontram-se em quase todas as clulas nucleadas. Atuam
reconhecendo antgenos proticos externos, incluindo tecidos transplantados e so
reconhecidos por linfcitos T citotxicos ou CD8+. J o MHC de classe II encontrase

na superfcie das

clulas apresentadoras de antgenos (APC antigen-

presenting cells) como os linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas.

Ao

entrarem em contato com um antgeno non-self, os HLA de classe II ativam os

linfcitos Th (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expanso clonal
atravs da produo de citocinas reguladoras (ABBAS,2008)
O processo de reconhecimento de antgenos transplantados conhecido
como alorreconhecimento e pode ocorrer de forma direta ou indireta. No
reconhecimento direto as clulas T se ligam diretamente s molculas ntegras do
MHC alognico. Enquanto que no reconhecimento indireto as molculas alognicas
do MHC, originrias das clulas do enxerto, so capturadas e processadas pelas
clulas apresentadoras de antgenos (APCs) do receptor, e os fragmentos peptdicos
das molculas de MHC alognicas contendo resduos de aminocidos polimrficos
so ligados e apresentados pelas molculas do MHC do prprio receptor s clulas
CD4+. A interao entre os linfcitos T e a APC um processo complexo e ativa
outras vias de sinalizao celular. Porm, a apresentao do antgeno atravs do
complexo de receptores de linfcitos T por si s no suficiente para ativar os
linfcitos T. Um segundo sinal, independente do antgeno, necessrio e poder ser
dado atravs de vrias molculas acessrias como a B7 (molcula co-estimuladora),
molculas de adeso intercelular (ICAMs) ou o ligando ao CD28 (KINDT, GOLDSBY,
OSBORNE, 2006).
Uma vez feito o reconhecimento, ocorre uma importante cascata de eventos
ao nvel celular. A cinase protica C uma enzima responsvel pela fosforilao de
vrias protenas, resultando na libertao de clcio intracelular ionizado. Este clcio
intracelular vai ligar-se a uma protena reguladora dependente de clcio, a
calmodulina, formando um complexo que ir ativar outras fosfatases, em particular a
calcineurina. Esta protena desempenha um papel preponderante na ativao da
transcrio do gene da IL-2 e vai desfosforilar o fator nuclear de linfcitos T ativado
(NFAT- nuclear factor of activated T cells). O NFAT desfosforilado migra do
citoplasma para o ncleo e adere a locais promotores, induzindo a produo de

citoquinas. Estas citoquinas ativam outros linfcitos T, resultando na destruio do

rgo transplantado. Isto resume o processo de rejeio (KINDT, GOLDSBY,
OSBORNE, 2006).
Nos transplantes clnicos, podem ocorrer trs tipos de rejeio: rejeies
hiperagudas, agudas ou tardias. A rejeio hiperaguda ocorre dentro de minutos
aps o transplante, caracterizada pela sedimentao de eritrcitos e microtrombos
nos glomrulos e ocorre em indivduos com anticorpos humorais preexistentes. A
rejeio aguda precoce, que acontece em at 10 dias ou mais depois do transplante,
caracteriza-se por densa infiltrao celular e ruptura dos capilares peritubulares,
parecendo ser uma reao de hipersensibilidade celular envolvendo principalmente
o ataque citotxico de CD8 sobre as clulas do enxerto. A rejeio aguda tardia, que
ocorre a partir do 11 dia em diante nos pacientes suprimidos com prednisolona e
azatioprina, pode ser decorrente da ruptura da imunossupresso pela resposta
imunolgica ou pela ligao da imunoglobulina e o complemento nas arterolas e
capilares glomerulares. A rejeio insidiosa e tardia est associada a depsitos de
imunoglobulina e C3 sobre as membranas basais glomerulares (ROITT, 2004).

3.3 DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS

A necessidade de se evitar a rejeio levou ao desenvolvimento de novas

drogas imunomoduladoras e a pesquisas sobre uma maneira de se induzir tolerncia
aos tecidos transplantados (LASMAR,2003).
Os mtodos disponveis para a inibio das respostas imunes podem ser
classificados

em

dois

grupos

principais:

imunossupresso

inespecfica

imunossupresso especfica. A imunossupresso inespecfica se baseia em

procedimentos (e.x. radiao X), utilizao de antinflamatrios esterides (e.x.
prednisona) e drogas citotxicas (e.x. azatioprina) que inibem a diviso celular de
um modo inespecfico, reduzindo as respostas de clulas sensveis a antgenos. A
imunossupresso especfica dirigida ao bloqueio seletivo e reversvel da atividade
do sistema imune, principalmente no que tange atividade das clulas T (MORRIS,
1995).

4. O PROCESSO DE DOAO E TRANSPLANTE NO BRASIL

O processo de doao e transplante um conjunto de aes que possibilita

transformar um potencial doador (PD) em doador efetivo de rgos e/ou tecidos,
tendo por finalidade o transplante. O processo tem seu incio na identificao de um
possvel doador de rgos e/ou tecidos em unidade de terapia intensiva (UTI) ou
pronto- -socorro (PS). Geralmente, os possveis doadores so pacientes internados
por causas neurolgicas (acidente vascular enceflico, traumatismo craniano,
tumores cerebrais, meningites, encefalopatia anxica, etc.), que mantm grau 3 na
escala de coma de Glasgow (ECGl = 3), sem resposta a estmulos. (Brasil. Decreto
n. 2.268, de 30 de junho de 1997).
O paciente deve atender aos critrios clnicos para morte enceflica (ME)
estabelecidos na Resoluo n. 1.480/1997 do Conselho Federal de Medicina (CFM).
A partir da notificao e da abertura do protocolo, aes multiprofissionais devem ser
empregadas para a manuteno das alteraes fisiolgicas prprias do processo de
ME, a validao do PD ocorre somente aps a famlia entender claramente o
conceito de morte do seu ente querido. A partir desse ponto, efetivada a entrevista
sobre a opo de doao. (Brasil. Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997).
Aps a realizao das etapas descritas acima a retirada de rgos e tecidos
feita no hospital notificador, o qual deve ser obrigatoriamente informado quanto: ao
horrio de incio da retirada, s orientaes e s necessidades de material para a
retirada, preparao do doador e ao horrio de levar o doador ao centro cirrgico.
A famlia dever ser comunicada sobre o incio da retirada e tambm sobre o seu
trmino. Ao trmino da cirurgia, o corpo do paciente entregue, condignamente
recomposto, famlia, qual so dadas as devidas condolncias. (Brasil. Lei n.
9.434, de 4 de fevereiro de 1997).
Para doar rgos o paciente no precisa estar morto, possvel que haja
doao em vida, com isso os potenciais doadores so classificados pela ABTO,
2009 em Doador cadver ou falecido o qual se subdivide em : Doador com morte
enceflica, onde a morte enceflica definida como a parada total e irreversvel da
atividade do tronco e hemisfrios cerebrais, respeitando-se a resoluo n 1.480/97
do

Conselho

Federal

de

Medicina,

sendo

necessrios

dois

exames

clniconeurolgicos e um exame grfico complementar. Nessa situao a funo

10

cardiorrespiratria mantida atravs de aparelhos e medicaes; Doador com

corao parado recente ou doador sem batimentos cardacos, em que o doador com
parada cardaca recente, no qual possvel a retirada de rgos, em especial os
rins e em; Doador em corao parado tardio que trata-se de um cadver com parada
cardaca no recente (at 6 horas) que pode ser doador apenas de tecidos.
O Doador vivo, refere-se ao indivduo saudvel disposto a doar rgo ou
tecido. Os rgos e tecidos que podem ser doados em vida so: rins, pulmes,
fgado, pncreas, medulas e sangue.

4.1 DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA

No ano de 1997, o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu por meio da

Resoluo n. 1.480, os critrios que seriam adotados para a realizao do
diagnstico de ME no Brasil, sendo atendido pelo disposto nas leis que
regulamentam as atividades de doao e transplante de rgos no pas (Lei n.
9.434/1997 e, posteriormente, Lei n. 10.211/2001).
A resoluo n. 1.480 do CFM em resumo afirma que o diagnstico de morte
enceflica dever ser caracterizado atravs da realizao de exames clnicos e
complementares durante intervalos de tempo variveis, prprios para determinadas
faixas etrias, ela deve

ser consequncia de processo irreversvel e de causa

reconhecida. E as informaes obtidas devero ser registradas no "termo de

declarao de morte enceflica"(figura 1), o qual poder ser acrescido informaes
de acordo com cada instituio. Os parmetros clnicos, citados no art. 4 da
resoluo so:. coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supra-espinal e
apnia.

11

Figura 1. Termo de Declarao de Morte enceflica

Fonte: http://www.abto.org.br/abtov03/upload/file/CursoMorteEncefalica.pdf

Para que o diagnstico de me seja preciso e digno de confiana ele passa,

segundo a ABTO por trs etapas importantes: Identificar causa da morte enceflica;
Afastar causas reversveis de coma; Exame clnico; Exames complementares.
Ao se descartar Causas Reversveis de Coma Capazes de Mimetizar ME,
tm- se: Hipotermia: Quando o corpo est abaixo de 32,2oC (temperatura retal),
sendo necessrio restaurao a normotermia antes de qualquer especulao
diagnstica. Apesar da Hiportemia ser um mtodo seguro e eficaz de combate a

12

edema cerebral, H evidncias de que seu emprego precoce, imediatamente aps o

insulto traumtico, contribuir para uma reduo expressiva dos indivduos que
desenvolvem ME ps TCE grave em nossa sociedade; Choque: Devido ao choque,
independendo de sua etiologia, a diminuio de fluxo sanguneo cerebral pode
provocar uma suspenso transitria da atividade eltrica cerebral e um quadro
clnico aparentando ME; Intoxicao por drogas: parada transitria das funes
enceflicas pode ser induzida por overdose de mltiplas drogas sedantes do SNC,
como barbitricos, benzodiazepnicos, entre outras. Quando se suspeita disso, um
"screening" deve ser realizado e, nesses casos, o uso de potencial evocado pode
ser de grande valia, pois incomum que essas drogas afetem o teste.
expressamente recomendvel um perodo de observao mais prolongado nos
casos em que aventa-se esta possibilidade; principalmente quando da suspeita de
barbitricos, devido a longa meia-vida destas drogas, com sua rica recirculao
ntero-heptica e drstica reduo da motilidade gastrintestinal.
Outra causa importante de destacar so os distrbios metablicos, onde
algumas condies como encefalopatia heptica, coma hiperosmolar, hipoglicemia e
uremia podem levar a coma profundo, sendo que estas alteraes metablicas
devem ser consideradas antes de determinar a irreversibilidade das funes
enceflicas e esforos devem ser feitos para corrigi-las. Nos casos suspeitos,
exames complementares devero ser realizados em todos eles.
No que tange aos exames clnicos realizados para identificao da ME so:
Reflexo pupilar, que deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade,
observando se h resposta tanto direta quanto consensual e, se necessrio, utilizar
lupas e em ambientes com baixa luminosidade. Reflexo corneano, que deve-se
explorar utilizando mecha de algodo, tocando alternadamente as crneas e
observando-se a presena de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos
olhos para cima (fenmeno de Bell).Reflexo oculocefalgiro: explora-se com
movimentos rpidos de rotao da cabea no sentido horizontal e flexo e extenso
do pescoo. Na resposta normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido
contrrio aos movimentos realizados. Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a
cabea do paciente a 30 graus do plano horizontal; determinar previamente por
otoscopia a permeabilidade do conduto auditivo e aplicar lentamente 50 ml de gua
4oC sobre a membrana timpnica, observando se h desvio ocular. Resposta

13

normal seria desvio em direo ao estmulo. Reflexos cocleopalpebral, suco e

mentoniano: so de pouco valor discriminativo. Reflexos farngeos, de deglutio e
de tosse: muitas vezes so comprometidos pelo uso de cnulas endotraqueais para
ventilao, como tambm pelo ressecamento das mucosas. Entretanto, sem dvida,
podem ser pesquisados como os reflexos supracitados, pois quanto mais dados
disponveis, maior ser a segurana do diagnstico de ME. Relembramos o fato de
que este de carter essencialmente clnico.
E o teste da apnia o qual tem como intuito comprovar se h movimento
ventilatrio espontneo pela estimulao de centros respiratrios pela hipercapnia
de no mnimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente
no realiza nenhum esforo contrrio ventilao mecnica. Aps 15 minutos, o
paciente ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxignio e colhe-se uma
gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg. Na seqncia,
ele desconectado do ventilador e com um catter traqueal se administra oxignio a
6 litros/minuto. Por um perodo de 10 minutos, observa-se se h movimento
ventilatrio e colhe-se outra gasometria. O teste dito positivo quando a pCO2 da
segunda gasometria atingir um nvel mnimo de 60 mmHg sem nenhum movimento
ventilatrio concomitante. Caso pCO2 seja menor que 60 mmHg, o teste deve ser
repetido e, utilizando do aumento mdio de pCO2, de 3 mmHg/minuto em adultos,
para clculo do perodo de observao.
Os Exames Complementares so: EEG: deve demonstrar ausncia de atividade
eltrica cerebral. Este procedimento dever ser realizado conforme as normas
tcnicas da American EEG Society. Potencial evocado: um exame que poderia ser
utilizado quando h alguma limitao para a realizao do exame clnico ou como
uma opo confirmatria extra. Pela sua praticidade, dever ser o exame de eleio
para confirmao de ME quando houver pendncias legais ou necessidade de
diagnstico precoce. Angiografia de 4 vasos enceflicos ou outros mtodos de
medio do fluxo sangneo cerebral, que demonstre ausncia de fluxo sangneo
cerebral. E, ultrassonografia que poder fornecer informaes valiosas sobre
ausncia de circulao sangunea em territrio das artrias cartidas. Quando
disponvel substitui angiografia cerebral com o charme de ser um estudo no
agressivo.

14

O perodo de observao clnica e documentao da cessao da funo

cerebral por um perodo mnimo de 6 horas juntamente com ausncia de atividade
eltrica cerebral ou perfuso sangnea cerebral, estabelece o diagnstico de ME e
torna dispensvel a necessidade de reavaliaes clnicas. Todavia, conforme j
comentado, na ausncia desses testes complementares, o perodo de observao
clnica deve ser no mnimo de 24 horas.
Uma vez diagnosticada ME, a junta deve preencher o atestado de bito em duas
vias, sendo uma encaminhada a conselho de tica mdica da instituio e outra
anexada

ao

pronturio.

Nesta

hora,

apoio

psicolgico

aos

familiares

imprescindvel. Alm disso, o mdico e a esquipe responsvel dever ser

esclarecedor e objetivo quando expe aos mesmos a irreversibilidade da situao.
Assim como dever transmitir apropriadamente sentimentos de solidariedade pela
perda de um ente querido.

4.2 CAPTAO DE RGOS

De modo geral, aps o diagnstico de morte enceflica o paciente

internado em hospital doador em potencial, a notificao obrigatria por lei. A
famlia informada da possibilidade de doao dos rgos. Caso ela concorde, uma
srie de exames so feitos para confirmar o diagnstico, conforme visto acima.
Ento, a central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (Central de
Transplantes) notificada e repassa a informao para uma Organizao de
Procura de rgo (OPO) da regio. A OPO se dirige ao hospital e examina o doador,
revendo a histria clnica, os antecedentes mdicos e os exames laboratoriais. A
viabilidade dos rgos avaliada, bem como a sorologia para afastar doenas
infecciosas e a compatibilidade com provveis receptores.
A OPO informa a Central de Transplantes, que emite uma lista de receptores
inscritos, compatveis com o doador. A central, ento, informa a equipe de
transplante e o paciente receptor nomeado. Cabe equipe mdica decidir sobre a
utilizao ou no do rgo.

15

Entende-se por OPO o organismo com papel de coordenao

supra-hospitalar responsvel por organizar e apoiar, no mbito de
sua atuao e em conformidade com o estabelecido no Regulamento
Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes, as atividades
relacionadas ao processo de doao de rgos e tecidos, a
manuteno de possvel doador, a identificao e a busca de
solues para as fragilidades do processo, a construo de
parcerias, o desenvolvimento de atividades de trabalho e a
capacitao para identificao e efetivao da doao de rgos ou
tecidos. PORTARIA N 2.601/09.

O governo federal, na Portaria n 2.601/09 estabelece como meta a criao

de pelo menos uma OPO em cada capital de Estado e nos principais aglomerados
urbanos do Pas. Elas caracterizam-se por ser um organismo supra - hospitalar com
o objetivo de apoiar e executar as atividades relacionadas doao de rgos e
tecidos, sendo responsvel por realizar visitas aos hospitais com a finalidade de
identificar potenciais doadores de rgos e apoiar todo o processo de doao de
rgos.
Na prtica as OPOs, entre as atribuies das OPOs pode-se citar: identificar
precocemente em morte enceflica e conhecer sua viabilidade para a doao de
rgos, apoiar a equipe mdica onde o paciente est lotado na manuteno
hemodinmica deste; viabilizar os exames clnicos e complementares para o
diagnstico de morte enceflica; realizar entrevista familiar sobre doao de rgos;
facilitar os aspectos logsticos no processo da retirada dos rgos; proporcionar a
famlia

enlutada

entrega

do

corpo

de

seu

parente

condignamente

recomposto(ABTO, 2009).

4.3 AVALIAO E MANUTENO DO POTENCIAL DOADOR

A adequada avaliao clnica e laboratorial do potencial doador de rgos e

tecidos fundamental para a obteno de um enxerto de qualidade, assim como
seja evitada a transmisso de enfermidades infecciosas ou neoplsicas.

16

Os critrios de aceitao dos doadores de rgos tm sido cada vez mais

ampliados devido a sua escassez, sendo aceitos doadores considerados como
limtrofes. Atualmente, so poucas as contraindicaes absolutas para doao:
tumores malignos, com exceo dos carcinomas basocelulares da pele, carcinoma
in situ do colo uterino e tumores primitivos do sistema nervoso central; sorologia
positiva para HIV ou para HTLV I e II; sepse ativa e no controlada; tuberculose em
atividade.
Em todo transplante de rim e pncreas, deve ser realizado um teste a mais,
que se chama a prova cruzada ou crossmatch, que consiste em um exame
laboratorial que determina a presena de anticorpos pr-formados no sangue do
receptor contra as clulas do possvel doador. Para se realizar a prova cruzada,
coloca-se uma pequena quantidade de soro do receptor em contato com linfcitos
do doador. A prova cruzada positiva representa uma possvel contra-indicao
realizao do transplante, pois indica que o receptor tem condies para atacar as
clulas do doador e, conseqentemente, o rgo ou tecido a ser transplantado.
Caso seja identificada alguma contraindicao para a captao e o
transplante, a deciso em no prosseguir com o processo de doao de rgos de
responsabilidade do coordenador intra-hospitalar ou do coordenador da OPO. Para
isso, os critrios utilizados para essa tomada de deciso so baseados nas
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da
Associao Brasileira de Transplante de rgos.
No basta apenas avaliar, necessrio a manuteno do corpo do potencial
doador para preservar o tecido, evitando perca que podem custar a vida do paciente
receptor. Para MOURA E SILVA, 2014 o processo de morte enceflica cursa com
diversas alteraes fisiopatolgicas decorrentes da inativao de centros de controle
pressrico, hormonal e respiratrio. Com isso, so indispensveis a identificao e a
interveno precoces dessas alteraes, para que a perfuso dos rgos vitais
esteja preservada enquanto no se conclui o protocolo de verificao de ME; e
tambm, depois de constatado o bito, para a preservao dos rgos destinados
ao transplante, quando deve ocorrer a autorizao da doao pela famlia do
falecido. Isso, influencia diretamente e positivamente nas condies do enxerto no
ps-transplante.
A Associao de Medicina Brasileira (Amib) e a Associao Brasileira de
Transplante de rgos (ABTO), um grupo de pesquisadores desenvolveu as

17

Diretrizes da Amib para Manuteno de Mltiplos rgos no Potencial Doador

Falecido, buscando evidncias cientficas para determinar as intervenes cabveis
na manuteno de pacientes que so PD de rgos e tecidos. Resultando em uma
abordagem especfica para cada rgo, mas aqui ser explanada de modo geral, e a
manuteno do potencial doador pauta-se: Garantia de acessos venosos,
Tratamento de hipotenso: reposio volmica ( cristalides e colides) Dopamina
(10 micg/Kg/min); Ventilao: volume inspiratrio 10mL/Kg de peso PEEP: 5cm de
gua Gasometria arterial rigorosa; Controle da hipotermia: focos de luz Infuso e
ventilao aquecidas; Reposio de eletrlitos; Uso de antibiticos profilticos;
Correo da hiperglicemia com insulina regular.
Durante todo o processo a manuteno do potencial doador deve-se buscar a
estabilidade hemodinmica, garantindo assim a viabilidade e qualidade dos rgos
passveis de doao. Desta forma, uma vez ocorrida a notificao, a equipe dirige-se
ao hospital e avalia o doador: histria clnica; sorologias para afastar molstias
infecciosas; viabilidade dos rgos; teste de compatibilidade com possveis
receptores.

4.4CIRURGIA DO DOADOR

A cirurgia do doador deve obedecer a sequncia da retirada de mltiplos

rgos obedece seguinte ordem, respectivamente: Corao e pulmes, Fgado,
Pncreas, Intestino delgado, Rins. Enxertos vasculares (artrias e veias), Crnea,
pele e outros tecidos. Cada equipe dever respeitar a sequncia e os passos
cirrgicos da outra equipe. Estando presentes as equipes especficas para a
remoo de cada rgo, o paciente ser encaminhado ao centro cirrgico (ABTO,
2009).
RGOS E PRINCIPAIS INDICAES PARA TRANSPLANTE
CORAO

Portadores de cardiomiopatia grave de

diferentes etiologias(Doenas de Chagas,
Isqumia, reumtica, idioptica, miocardites)

PULMO

Portadores de doenas pulmonares crnicas por

fibrose ou enfisema.
Portadores de cirrose heptica por hepatite,
lcool ou outras causas

FGADO

18

RIM

PNCREAS

CRNEAS
MEDULA SSEA
OSSO
PELE

Portadores de insuficincia renal crnica por

nefrite, hipertenso, diabetes, e outras doenas
renais;
Diabticos que tomam insulina(diabetes tipo I)
em geral, quando esto com doena renal
associada
Portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa,
infeco ou trauma de crnea
Portadores de leucemia, linfoma e aplasia de
medula
Paciente com perdas sseas por certos tumores
sseos ou trauma;
Pacientes com grandes queimaduras

FONTE: ABTO ,Cartilha Entenda a doao de rgos, 2009. Disponvel

em:www.abto.org.Br/abtov03/Upload/file/entendadoacao.pdf
Para cirurgia o doador preparado desde o mento at a regio dos joelhos. A
tricotomia dever ser extensa, abrangendo as mesmas reas e realizada
imediatamente ao incio da cirurgia. O preparo consiste em: assepsia da face
anterior e lateral do tronco, pescoo, abdome e membros inferiores, obedecendo aos
limites descritos acima. Aps a antissepsia so colocados campos operatrios
fixados pele (ABTO, 2009).
Aps a cirurgia os Rgos devem ser acondicionados em solues de
preservao. Que devem ser mantidas resfriadas a 4C e devem ser infundidas
nesta temperatura. (ABTO, 2009).
Figura 2. Conservao de rgos extracorpreos

19

*Parada cardaca
Fonte: Cartilha Entenda a doao de rgos, ABTO, 2009.

4.5SELEO DOS RECEPTORES

A distribuio dos rgos de doadores falecidos no Brasil regulada pela

legislao, que, desde o princpio dessa atividade no pas, sofreu modificaes em
seus critrios. Em 1997, a Lei n. 9.434 e o Decreto n. 2.268 regulamentaram a
organizao do Sistema Nacional de Transplante (SNT) e criou a lista nica para
transplantes, cujos critrios de seleo de receptores eram o tempo de espera e a
compatibilidade com o doador. Esses critrios eram decididos pelas Centrais de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO), rgos estaduais,
conforme descrito no art. 24 do Decreto n. 2.268/1997. (ABTO, 2009)
Esse critrio de lista nica gerou discusses ticas na sociedade: como seria
possvel um rgo estadual verificar as condies de gravidade de todos os
pacientes inscritos para transplante com doadores falecidos no Brasil e definir quem
est ou no em iminncia de bito? Alm disso, como garantir que, de fato, no
havia tempo hbil para transplante no primeiro receptor, privilegiando o segundo?
Aps essas discusses, em 2009, a Portaria n. 2.600/2009 modificou a forma
de distribuio dos rgos de doadores falecidos no Brasil e a lista nica passou a
se chamar Cadastro Tcnico nico (CTU). O CTU composto de listas separadas
por rgos e tecidos para cada Estado, com critrios predefinidos para a priorizao
de pacientes graves ou em iminncia de bito, como no caso de uma hepatite
fulminante, ou um paciente que aguarda um corao e est internado utilizando
drogas vasopressoras para sobreviver. Em razo dessa modificao nos critrios de
espera, a distribuio passou a atender ao princpio tico da justia. (MOURA E
SILVA, 2014).

4.6 PS-OPERATRIO TRANSPLANTE

20

O maior desafio que a equipe de sade tem no ps-operatrio de um paciente

transplantado o inicio da terapia medicamentosa, com imunossupressores para
reduzir a ao da resposta imunolgica contra o novo rgo. Isso faz com que todo
o sistema imunolgico saia prejudicado, aumentando o risco para infeces
oportunistas. Com isso mportante tomar medidas para prevenir infeces que
podem afetar sade comprometendo o sucesso do transplante. Alm disso,
reconhecer os sinais de uma infeco e agir imediatamente pode ajudar a prevenir
que seu organismo fique doente.
As Infeces que ocorrem aps cirurgias e outros procedimentos hospitalares
so um problema significativo em pacientes transplantados. A utilizao de cateteres
e cnulas intravenosas para administrar medicamentos acarreta sempre em algum
risco de infeco. Alguns pacientes podem desenvolver pneumonia logo aps a
cirurgia. Os sinais mais comuns de uma infeco contrada durante uma internao
hospitalar incluem:
Febre e calafrios, enrijecimento, dor ou vermelhido ao redor da inciso: fluido
de drenagem a partir da inciso;tosse com expectorao; dor ao urinar; dor ou
vermelhido na rea onde o cateter foi inserido; diarreia ou dor abdominal, nuseas
e vmitos; cefalei prolongada.
Transplantados so mais propensos a contrair uma infeco causada por
diferentes tipos de organismos, uma vez que deixaram o hospital e voltaram para
casa. Essas infeces podem ser de origem bacteriana, viral ou fungica.A infeco
bacteriana pode causar febre e calafrios, diarreia, tosse, dor de cabea, dificuldade
para respirar, dor ao urinar, dor abdominal, nuseas, vmitos, exantema, ou outros
sintomas. So mais fceis de tratar quando precocemente diagnosticadas. A
infeco viral pode apresentar vrios os tipos de vrus: Virus Hepes Simples, Herpes
Zooster, Citomegalovrus, Vrus de Epstein-Barr, Poliomavirus BK, HPV, hepatite B,
Hepatite C, Influenza, vrus respiratrio sincitia, vrus transmitidos por mosquitos
Aeds Egpty. E a infeco fngica tem como o fungo mais comum a Cndida que
pode causar manchas brancas na boca e garganta. Outros fungos podem causar
pneumonia

ou

outras

infeces

graves,

incluindo

meningite.

transplantados geralmente recebem medicamentos antifngicos.

Pacientes

21

5.0 ATUAO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE

RGOS E TECIDOS
Os enfermeiros que atuam no cuidado de enfermagem no
transplante de rgo e tecidos requerem abrangncia de
conhecimento cientfico. As competncias clnicas necessrias vo
alm daquelas obtidas durante a graduao em enfermagem. Elas
incluem avaliao e gesto do doador falecido, do receptor de
transplante, do potencial doador ou do doador vivo, ensino e
aconselhamento de receptores de transplante e doador vivo
relacionado gesto do autocuidado, vida saudvel e preparo para
morte pacfica na iminncia da mesma.(MENDES ET AL, 2012)

Nesse sentido, a Resoluo COFEN 292/2004, que normatiza a atuao do

Enfermeiro na Captao e Transplante de rgos e Tecidos, delibera que a
assistncia de enfermagem prestada ao doador de rgos objetiva a preservao e
possibilita a doao dos rgos para transplante bem como mantm a necessidade
de permanncia do doador em unidade de terapia intensiva, at a retirada dos
rgos, sendo que a assistncia de enfermagem deve atender as necessidades
fisiolgicas bsicas do potencial doador.(SANTOS et al, 2011)
Cabe ainda ao enfermeiro, a incumbncia de aplicar a SAE Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem em todas as fases do processo de doao e
transplante de rgos e tecidos, ao receptor e famlia, que inclui o acompanhamento
ps-transplante (no nvel ambulatorial) e transplante (intra-hospitalar). O enfermeiro
responsvel por planejar, executar, coordenar, supervisionar os procedimentos de
enfermagem prestados aos doadores de rgos e tecidos.(SANTOS et al, 2011)
O processo de doao de rgos complexo, e o enfermeiro tem um papel
determinante, a enfermagem atuar ativamente no processo doao-transplante, ela
deve ser capaz de suprir as necessidades bsicas de um transplante, considerando
o grau de complexidade que este envolve, precisando estar muito bem treinada,
capacitada e atualizada, acompanhando a evoluo tecnolgica e cientfica.
O

enfermeiro

deve

possibilitar

ao

paciente

familiar/cuidador

esclarecimento de dvidas, uma vez que o elemento da equipe de sade que mais

22

tempo permanece ao lado dos mesmos, sendo um elo entre a equipe multidisciplinar
e os pacientes. Estes esclarecimentos devero ser feitos avaliando previamente o
estado bio-psico-scio-espiritual e emocional do paciente.
5.1 AES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO PR-OPERATRIO

Implementar atividades de educao e ensino do paciente e familiar/cuidador

em todas as fases do perodo perioperatrio da cirurgia, incluindo os cuidados
com a terapia imunossupressora, coleta de exames clnico-laboratoriais,
preveno de complicaes da doena de base e adeso ao tratamento

proposto;
Realizar entrevista e exame fsico, buscando identificar complicaes ou risco
de instalao das mesmas, bem como o levantamento dos principais

diagnsticos de enfermagem no pr-operatrio.

Preparo pr-operatrio como: jejum, tricotomia, preparo da pele, remoo de

prtese dentria, retirar esmalte.

Limitar o nmero de visitantes e orient-los a lavar as mos ao entrar no

quarto, para prevenir infeco.

Utilizao de dispositivos, tais como, drenos, sondas e cateteres ps-

procedimento, enfocando os principais cuidados.

Importncia do controle de diurese, presso arterial, temperatura, (como

principais marcadores de complicaes).

Importncia de checar acesso dialtico (frmito de fstula arterio-venoso,
permeabilidade

do

cateter

de

hemodilise

ou

dilise

peritoneal)

Possibilidade de sentir dor, e de ser medicado conforme sua necessidade e

quadro clnico.
Comunicar os setores na instituio envolvidos no processo do transplante,

tais como Banco de Sangue, UTI, Centro Cirrgico.

Caso haja prescrio mdica pr-definida, realizar a administrao dos
medicamentos, coleta de exames padronizados na instituio ou prescritos

pelo mdico, e procedimento preparatrios.

Preparar o paciente para encaminhamento ao Centro Cirrgico.
Registrar adequadamente os procedimentos realizados.
Encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico com exames realizados ou

trazidos de casa se necessrio.

mportncia da adeso ao tratamento imunossupressor e outras medicaes
se necessrio.

23

Encaminhar o paciente da sala cirrgica para a UTI.

5.2 AES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO INTRA-OPERATRIO

A atuao da enfermagem nesse perodo tem como objetivos: avaliar,

detectar e intervir precocemente nas possveis complicaes intra-operatrias;
assegurar o posicionamento em mesa cirrgica livre de danos devido ao tempo
cirrgico prolongado;

Realizar tricotomia em sala de cirurgia, utilizando tricotomizador eltrico;

realizar a sondagem vesical de demora utilizando dispositivo fechado, com

tcnica assptica;
Monitorar hemorragias e perdas de lquidos, bem como a entrada de solues

parenterais (soroterapia, hemoterapia e medicamentos);

Administrar hemoderivados junto equipe da anestesia;
Realizar coleta de exames laboratoriais de urgncia;
Prevenir a ocorrncia de hipotermia por meio da administrao de solues
parenterais aquecidas (as solues podem ser aquecidas em microondas por
at 60 segundos, evitando-se a desnaturao de seus componentes a qual
ocorre quando a temperatura atinge 42c) ou a protocolo de cuidados de
enfermagem em transplante de rgos abto/2008 utilizao de insuflao de
ar aquecido; prevenir a ocorrncia de leses ulcerativas por presso,
utilizando-se dispositivos acolchoados (gel ou espuma), ou curativos
protetores (hidrocolide), protegendo-se as salincias sseas (regies
occipital, escapular, cubital, sacral, calcneos).

5.3 AES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO PS- OPERATRIO

Os cuidados no ps-operatrio so similares aos realizados com pacientes
submetidos a procedimentos cirrgicos de mdio porte, com nfase na
monitorizao do balano hidroeletroltico, cuidados para preveno de infeco,
controle da dor, manuteno e estmulo da funo pulmonar, deambulao precoce,
restaurao das funes gastrointestinais e restaurao da funo renal.

24

Preparar e testar os equipamentos necessrios para receber o paciente

submetido ao transplante renal, na UTI; Protocolo de cuidados de

enfermagem em Transplante de rgos ABTO/2008

Ter conhecimento de como foi o procedimento cirrgico, enfocando a
ocorrncia de complicaes, dificuldades tcnicas, medicamentos utilizados
durante a cirurgia, reposio volmica com hemoterpicos, tempo cirrgico,

alteraes na recuperao ps-anestsica.

Avaliar o paciente ao receb-lo na UTI; (2) Avaliao da funo
cardiopulmonar: freqncia cardaca, presso arterial, freqncia respiratria

e saturao de O2, de acordo com padres de normalidade;

Avaliao do estado de hidratao do paciente: condio clnica e verificao

da PVC, reposio de lquidos conforme prescrio mdica;

Realizar balano hdrico rigoroso;
Avaliar funo renal: controle de diurese a cada hora, objetivando-se um

padro 30 ml/h; Observar manuteno do cateter urinrio prvio;

Avaliao dos resultados dos exames clnico-laboratoriais, informando a

equipe mdica a ocorrncia de alteraes relevantes;

Manejo e controle da dor;
No paciente consciente, realizar a avaliao da dor utilizando-se escala
numrica ou analgica (5 sinal vital); Cuidados com acessos vasculares,

drenos e sondas; evitando-se traes e umidade;

Avaliar presena de hemorragia, hematomas na ferida cirrgica;
Estimular a deambulao o mais precocemente possvel, visando preveno
de complicaes vasculares e pulmonares, bem como a ocorrncia de lceras

por presso;
Estimular e supervisionar a realizao de exerccios respiratrios. Em alguns

servios, so realizados pelo fisioterapeuta;

Instituir cuidados para a preveno de infeco: realizao de curativos com

tcnica assptica, restrio de visitas, entre outros;

Realizar controle rigoroso da glicemia capilar.

6.0 CONSIDERAES FINAIS

O trabalho reflete a importncia de se repensar a captao de rgos, por

parte dos profissionais envolvidos. A partir deste trabalho possvel repensar sobre
o processo de doaes de rgos e transplante, tendo em vista a necessidade de
maior divulgao e educao relativa ao tema.

25

Este trabalho tornou possvel uma orientao sobre a assistncia de

enfermagem no processo de transplante de rgos, em todas as suas fases, para
melhorar a assistncia desses profissionais. Partindo do pressuposto que h uma
grande necessidade de aprendizado e conscientizao das pessoas em relao a
importncia do tema para a sociedade.

REFERNCIAS
Knobel E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu, 1998. 4. Conselho
Federal de Medicina (CFM). Resoluo CFM n. 1.826, de 24 de outubro de 2007.
Dispe sobre a legalidade e o carter tico da suspenso dos procedimentos de
suportes teraputicos quando da determinao de morte enceflica de indivduo no
doador. Dirio Oficial da Unio 6 dez 2007; (1):133.

26

Brasil. Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997. Regulamenta a Lei n. 9.434, de 4

de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do
corpo humano para fins de transplante e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio 1 jul 1997; (1):13739.
Brasil. Lei n. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a remoo de rgos,
tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio 5 fev 1997; (1):2191
Manual do ncleo de captao de rgos : iniciando uma Comisso Intra-Hospitalar
de Doao de rgos e Tecidos para Transplantes: CIHDOTT / coordenao
Luciana Carvalho Moura, Vanessa Silva e Silva. -- Barueri, SP : Minha Editora, 2014
Reunio de Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos de rgos
Tecidos da ABTO. 1. Campos do Jordo, SP, 2003.(Cap. 1)
Mendes KDS, Roza BA, Barbosa SFF, Schirmer J, Galvo CM. TRANSPLANTE DE
RGOS E TECIDOS: RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO. Texto Contexto
Enferm, Florianpolis, Out-Dez; 21(4): 945-53, 2012.
SILVA ET AL Jornada Maranhense de Enfermagem. 42. Maranho, Aben Seo
Maranho, 2011. ABBAS , A. K. ; LICHTMAN, A H. Imunologia celular e molecular.
So Paulo, ELSEVIER, 2008.
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Freeman and Company, 2006. 608p.
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27