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TEMA 14. METODOLOGA DE ENFERMERA: FASES

DEL PROCESO DE ENFERMERA. VALORACIN
DIAGNSTICA SEGN PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORY GORDON. DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA: CONCEPTO Y TIPOS SEGN
TAXONOMA NANDA. PLANIFICACIN
DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS: RESULTADOS
E INTERVENCIONES (NOC Y NIC)

14.1.

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14.1. Marco conceptual de enfermera: generalidades. 14.2. Modelos y teoras enfermeras. 14.3. Metodologa
de cuidados: el proceso enfermero. 14.4. Valoracin. 14.5. Proceso Diagnstico. Juicio Clnico. 14.6. Taxonoma
NANDA. 14.7. Planificacin. 14.8. Ejecucin. 14.9. Evaluacin. 14.10. Clasificacin de Resultados de Enfermera
(Taxonoma NOC)

MARCO CONCEPTUAL
DE ENFERMERA:
GENERALIDADES

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Para comprender el concepto de disciplina enfermera

y entender los orgenes y el estado actual de la profesin
es necesario contextualizarla histricamente. El cuidado
es una actividad tan antigua como el hombre. En el estudio de las primeras civilizaciones ya se podan identificar
miembros de la comunidad encargados de realizar tareas
relacionadas con la conservacin de la vida y el cuidado
de las personas. Desde tiempos remotos, el ser humano ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de
fragilidad, dependencia, enfermedad Esta necesidad
ha sido cubierta por la enfermera como ocupacin, ya
que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida
como una profesin, sino como una actividad no remunerada, que no contaba con una formacin especfica, y
cuya funcin era la de proporcionar cuidados en materia
de salud.

En la obra: Concepto de historia e historiografa: su

aplicacin en enfermera, Jos Siles estableci cuatro
grandes fases en el desarrollo de la enfermera que aparecen resumidas en la Tabla 14.1.

FASES
1. Fase tribal-domstica. La mujer, desde la primera sociedad primitiva, una de sus tareas va a ser la de cuidar de los
nios y de los ancianos
2. Fase religiosa-institucional. rdenes clericales controlan instituciones donde se prestan cuidados
3. Fase preprofesional. La atencin hecha por personas
sin ningn tipo de formacin especfica
4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas,
destaca el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth y Florence
Nightingale a la que se le atribuye la profesionalizacin de la
enfermera y se la considera la fundadora de la enfermera
moderna protestante y laica
Tabla 14.1. Fases en el desarrollo histrico de la enfermera

14.1.1. Claves en el desarrollo

de la enfermera profesional
La evolucin de la enfermera est ntimamente ligada
a la estructura social, econmica y poltica de cada
poca. Asimismo, los valores y la filosofa dominantes han originado diferentes concepciones de salud y de
persona, lo que ha hecho que la atencin de enfermera
se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cam1

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

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Se trata de un factor externo a la profesin. Se identifica con las interpretaciones filosficas y sociolgicas de
los fenmenos que influyen en la enfermera. Los conceptos que ms han influido en el desarrollo de la profesin son los de salud y persona. A lo largo del tiempo
ha ido variando su significado, segn las pocas y las
culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atencin a
las personas ha ido adaptndose y modificndose paralelamente (Figura 14.1.).
La salud como supervivencia. Esta concepcin es
propia de las sociedades ms primitivas. Las actuaciones van dirigidas al mantenimiento de la vida a travs
de la cobertura de las necesidades ms bsicas: de
abrigo, alimentacin, hidratacin etc.
La salud como valor sobrenatural. La enfermedad
era entendida como un castigo divino. La curacin y la
adquisicin de la salud eran explicadas a travs de la
magia. Los tratamientos se basaban en experiencias
sobrenaturales y en interpretaciones cosmolgicas.
Durante esta etapa eran los chamanes, magos o lderes religiosos los encargados de proporcionar salud a
la comunidad.
La salud como valor religioso. Muy ligada a las interpretaciones filosficas cristianas de la poca. Como
consecuencia de la concepcin divina de persona, los
cuidados se dirigen fundamentalmente al alma o sustancia inmaterial. El cristianismo crea la idea de salvacin a travs de la caridad y el cuidado humanitario
al enfermo.
La salud como ausencia de enfermedad. Como
consecuencia del avance cientfico que tiene lugar a
lo largo del siglo XIX, se encuentran explicaciones de la
enfermedad mediante relaciones de causalidad. Por
ejemplo, a raz de los descubrimientos de Pasteur sobre las bacterias y el desarrollo de la teora germinal
de las enfermedades infecciosas, se demostr que la
enfermedad es el efecto visible de una causa que puede ser buscada y eliminada mediante un tratamiento
especfico. Koch o Lister, entre otros, tambin colaboraron con sus descubrimientos a la concepcin de
salud como ausencia de enfermedad.
Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su
tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad
que padece, despersonalizndose su atencin.
La salud como equilibrio de la persona con su entorno. La salud es entendida como el equilibrio de la
persona consigo misma y con su entorno ecolgico y
social, es la idea vigente actualmente.
Un importante paso en esta concepcin de salud
lo aport la OMS en la Conferencia de Alma Ata en

Las concepciones filosficas y sociolgicas

1948, elaborando la siguiente definicin: La salud

es un estado de completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades. Con esta declaracin se quera hacer
hincapi en que tanto en la salud como en la enfermedad existen diversos grados de afectacin y se debe
aspirar, ms que a la mera ausencia de enfermedad, a
fomentar el mximo potencial de salud de la persona.
Como consecuencia se apuesta por la atencin a la
salud de una manera amplia e integral.
En este marco interpretativo la enfermera cada vez
otorga ms relevancia a los cuidados centrados en la
promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, tanto de la personas a ttulo individual, como de
las comunidades y grupos.

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bios. Algunos de los factores clave en la evolucin de la

enfermera profesional aparecen desarrollados seguidamente.

Figura 14.1. Principales etapas de la evolucin

en la interpretacin de la salud

Las asociaciones profesionales

Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del cambio y de la calidad en la profesin. Ya en 1965, la Asociacin Americana de Enfermera (ANA) propona la siguiente definicin para la formacin en enfermera: Una
escuela de enfermera independiente de los organismos
de servicio, pero que proporcione formacin para el servicio, con enfermeras educadoras competentes, y oportunidades de aprendizaje bien seleccionadas. El desarrollo
de la estudiante como persona. La dignidad del paciente
como ser humano. La provisin de la enfermera como
servicio comunitario, al mismo tiempo que como cuidado
institucional. La identificacin de la base sobre la cual se
funda la enfermera; por ejemplo, la higiene ambiental y
el cuidado personal. La direccin de la enfermera a cargo de las enfermeras. El modelo de la enfermera como
persona de cultura, y como profesional competente.
Otra asociacin importante es el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), fundado en 1899 que agrupa
una federacin de ms de 130 Asociaciones Nacionales
de Enfermeras (ANE). Trabaja para conseguir unos cuida-

Tema 14

Relacin entre la enfermera y la mujer

Muchos autores atribuyen a esta situacin de desamparo el inicio del camino hacia la profesionalizacin de
enfermera. En el mundo anglosajn, concretamente en
Inglaterra a partir del siglo XIX, con mujeres como Elisabeth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se considera la necesidad de la enfermera como actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas.

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Otras asociaciones que han colaborado en el desarrollo de una enfermera profesional son:
En el Reino Unido, el Real Colegio de Enfermera
(RCN), fundado en 1916.
En Espaa existen varias asociaciones de enfermera, la
ms importante es el Consejo General de Enfermera,
que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales. Tambin
se puede destacar por su labor a la Asociacin Espaola
de Enfermera Docente (AEED), creada en 1978.

vaco en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados

en el mundo anglosajn, donde ms influencia tuvo el
protestantismo. A diferencia del catolicismo, que consignaba la salvacin a travs de la caridad y el cuidado del
necesitado, el protestantismo apoyaba la creencia de lograrlo nicamente a travs de la Fe. Esta idea origin la
ausencia de rdenes religiosas que se hicieran cargo del
cuidado, provocando un vaco institucional en la atencin de los enfermos durante la edad moderna, conocida
como la poca oscura de la enfermera.

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dos de enfermera de calidad para todos, unas polticas

de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los
conocimientos de enfermera, la presencia mundial de una
profesin de enfermera respetada y unos recursos humanos de enfermera competentes y satisfactorios. El CIE fue
pionero en interesarse por cuestiones tico-legales y elabor en 1953 el primer Cdigo tico de la profesin.

14.1.2. Profesionalizacin de la enfermera.

Disciplina enfermera

La evolucin de vocacin a profesin slo era posible

mediante una formacin reglada, ordenada y sistemtica en el que se requiere la adquisicin de un cuerpo
sustancial de conocimientos, en el que basar la prctica
enfermera. Este cuerpo de conocimientos particulares de
una profesin es lo que se conoce como disciplina enfermera.

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El estrecho vnculo entre enfermera-mujer constituye

una caracterstica propia de la enfermera que ha sido
determinante en el desarrollo de la profesin. Histricamente la mujer ha estado vinculada al mbito de lo domstico. Esta cuestin ha repercutido directamente en
las funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el
mbito del cuidado.

ED

La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la

de la enfermera. No hay que olvidar que la mujer en Espaa no tuvo derecho al voto, y con restricciones, hasta
1924. El acceso a escuelas en las que se favoreciese su
desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del
siglo XIX. No es de extraar, por tanto, que una actividad
con tan marcada influencia de gnero no haya progresado hacia la profesionalizacin y el reconocimiento social
hasta bien entrado el siglo XIX.

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Antecedentes religiosos
En el mundo occidental la influencia religiosa ms relevante ha sido la del cristianismo. Los valores cristianos
y la idea de salvacin a travs de la caridad y de la asistencia al necesitado, han sido claves en la orientacin de
los cuidados.

Durante el final de la antigedad clsica y a raz del

mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla
una enfermera organizada. Se materializa en diferentes
rdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la historia se han hecho cargo del cuidado de las personas necesitadas. La atencin era llevada a cabo principalmente
por mujeres con marcado carcter vocacional.
Como consecuencia de la reforma protestante emprendida por Martin Lutero en el siglo XVI, se produce un

De entre las muchas autoras que han definido la disciplina enfermera se puede destacar a la conocida como
madre de la enfermera profesional, Florence Nightingale.
Fue la primera que describi, en su obra Notas de Enfermera (1859), qu es la enfermera y cul es su funcin. Afirm que el conocimiento enfermero era diferente
al conocimiento mdico.
Describi la funcin de la enfermera como: poner al
paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l. Para cumplir con este objetivo se
debera adquirir una slida base de conocimientos propios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los
mdicos utilizaban en su prctica.
Se pueden identifican tres caractersticas de las disciplinas que las determinan como tal:
1. Poseen un cuerpo de conocimientos sistemtico y relacionado entre s que da significado global al objeto
de la disciplina o rama del saber.
2. Utilizan en su actividad el mtodo cientfico, adaptado
a las peculiaridades del objeto disciplinar.
3. Organizan los conocimientos con lenguaje cientfico.
Las proposiciones, los enunciados y los trminos lin3

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

El proceso de formacin tena una duracin de 3 aos,

el primero de los cuales estaba reservado nicamente a
la formacin terica. Las escuelas de enfermera pertenecan a hospitales y durante mucho tiempo la ubicacin
de las mismas estuvo en el seno de la institucin hospitalaria. Esta situacin se mantuvo en el tiempo, aproximadamente hasta la incorporacin de la formacin a las
universidades.

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RECUERDA

En la actualidad la enfermera es considerada una profesin que est constituyendo su cuerpo disciplinar
mediante la investigacin. En su vertiente asistencial
recientemente se han producido importantes cambios,
pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y
las creencias a llevar a cabo una enfermera basada en la
evidencia. En su funcin docente se responsabiliza de la
formacin de sus propios profesionales; y asume la gestin, organizando y dirigiendo los servicios de enfermera.

El Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania),

dedicado a la atencin de los enfermos y que contaba
con un programa de formacin de 3 aos, fue una clara
influencia para Florence Nightingale, que en 1860 funda la Nightingale Training School of Nurse en el Hospital
Saint Thomas (Londres).

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gsticos se articulan entre s en distintos niveles de

abstraccin para ordenar los conocimientos.

Las cuatro funciones claves en la enfermera son la funcin investigadora, la asistencial, la docente y la gestora o administrativa.

En Espaa se puede comenzar a hablar de profesin a

partir de finales del siglo XIX y comienzos del XX. La formacin requerida para practicante es regulada por primera
vez en 1857 en la Ley de Instruccin Pblica, poco despus se hace lo mismo con la formacin para las matronas.

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El vnculo entre profesin y disciplina es fuerte y estrecho, lo que hace que en ocasiones se utilicen indistintamente. A pesar de ello se puede establecer una diferencia sustancial entre ambos trminos:
Disciplina enfermera representa el cuerpo de conocimientos marcados por una perspectiva terica nica
y una manera distinta de examinar los fenmenos.
Profesin enfermera es el campo especializado de
la prctica, creada sobre la estructura terica de la
ciencia o conocimiento de esa disciplina.

Formacin de la enfermera espaola

A la luz de esta diferenciacin, es posible interpretar

que el desarrollo de la disciplina enfermera se debera
abordar en primer lugar, para poder as ofrecer unas explicaciones y una base slida de conocimientos que fundamenten la prctica profesional.

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Para conseguir el verdadero progreso, disciplina y profesin deben ir de la mano, la teora y la prctica deben complementarse y retroalimentarse. La teora sin
la prctica est vaca y la prctica sin la teora, ciega
(Cross, 1981).
La educacin formal

En este punto es conveniente volver a destacar la marcada influencia de gnero de la enfermera. Es necesario
ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trataba de una actividad reservada nicamente a mujeres, y durante muchos aos, los sistemas de educacin y formacin
han estado pensados exclusivamente para los hombres.

Durante la mitad del siglo XIX surgieron numerosos

movimientos femeninos que reivindicaban su derecho al
voto y a una educacin igualitaria. En este contexto social se sita Florence Nigthingale, cuando por primera vez
aboga por una instruccin cualificada de la enfermera.

En 1953 se unifican las tres profesiones existentes

hasta el momento (matrona, practicante y enfermera) en una sola titulacin con marcado carcter dependiente, que recibe el nombre de Ayudante Tcnico
Sanitario (ATS). En 1977, mediante el Real Decreto,
las Escuelas de Ayudantes Tcnicos Sanitarios se integran en la Universidad como Escuelas Universitarias
de Enfermera.
Las especialidades actualmente reguladas en el Real
Decreto 992/1987 son las de enfermera obsttrico-ginecolgica (matrona), enfermera peditrica, enfermera
de salud mental, enfermera de salud comunitaria, enfermera de cuidados especiales, enfermera geritrica,
gerencia y administracin de enfermera. Las nicas dos
especialidades que por el momento no se han desarrollado son la de enfermera de cuidados especiales y la de
gerencia y administracin de enfermera.
En la actualidad seguimos el plan Bolonia, que se
puso en marcha el ao 2010-2011 en la mayor parte
de todas las universidades espaolas. Con este Plan se
pasa de la antigua diplomatura, de 3 aos de duracin,
al grado universitario de 4 aos.
Algunos de los objetivos ms importantes del Plan
Bolonia son obtener una formacin continuada y no frenar los estudios una vez cursado el grado, e igualar las
titulaciones de diplomatura y licenciatura en un nico
ttulo de grado, que facilite el acceso a los estudios de
posgrado.

Tema 14
14.1.3. Objeto de estudio de la disciplina enfermera. Metaparadigma enfermero

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La construccin de la disciplina enfermera pasa por

establecer un marco terico que contemple la finalidad
y el sentido de la enfermera. Conociendo nuestro contexto histrico, y la esencia de la profesin, parece obvio
que nuestro ncleo de estudio lo constituya el cuidado,
pero entonces es preciso preguntar qu es el cuidado.
Una acertada definicin la da M. Franoise Collire: El
arte que precede a todos los dems, acompaando las
grandes etapas de la vida, desde el nacimiento hasta
la muerte, permitiendo su continuidad y ayudando a la
persona a atravesar las etapas ms difciles de la vida.

Figura 14.3. Elementos metaparadigmticos de la enfermera

A pesar del consenso entorno a los elementos metaparadigmticos, y de que la disciplina enfermera lleva
investigando desde la dcada de 1950 aproximadamente, hay muchas autoras que reconocen que an
hoy en da el objeto de estudio de la enfermera an no
est claro.

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El trmino en s tiene un significado muy amplio, por

esta razn, y en el sentido profesional que le otorga la
enfermera, es preciso matizarlo y analizarlo. ste es el
objetivo de la elaboracin de los modelos tericos explicativos. J. Fawcett y otras investigadoras tericas, identificaron cuatro conceptos que estn presentes en todos
los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: enfermera o cuidado, persona, entorno y salud.

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Como resultado, se ha establecido un consenso tomando a estos cuatro conceptos como los principales ncleos
de la enfermera terica. Por s solos no adquieren significado, pero a travs de un modelo terico que les dote de contenido, cobrarn un sentido unitario (Figuras 14.2 y 14.3).

Figura 14.2. Metaparadigma enfermero

14.2.

MODELOS Y TEORAS
ENFERMERAS

A continuacin se abordan las caractersticas ms relevantes de los principales modelos y las teoras de enfermera.

14.2.1. Modelos tericos

Son representaciones que ayudan a comprender
aquello que no se puede ver. Son abstracciones simblicas de la realidad enfermera que intentan describir
conceptos y relacionarlos entre s, al mismo tiempo que
pretenden hacer una propuesta de funcionamiento de la
realidad enfermera.

RECUERDA

Por consenso, las enfermeras identifican los conceptos de enfermera

o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metaparadigmticos de la enfermera.

Al metaparadigma tambin se le denomina marco

conceptual, disciplinar, o referencial. Se puede definir
como la perspectiva ms global de una disciplina que
acta como una unidad de encapsulacin o marco en el
que las estructuras ms restringidas se desarrollan. En l
se identifican ciertos fenmenos que son de inters para
una disciplina y explica cmo esta disciplina se ocupa de
los fenmenos de una manera nica.

El modelo conceptual de enfermera trata de representar el ideal de lo que la enfermera debera ser, mediante
la definicin y la relacin de sus elementos metaparadigmticos: persona, salud, entorno y rol profesional. Son
al mismo tiempo una representacin y una propuesta de
realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la elaboracin de las teoras.
Las proposiciones que se plantean en el modelo terico deben ser comprobadas por medio de la investigacin en la prctica. Si la propuesta de funcionamiento se
pone en prctica a travs del mtodo cientfico, en nues5

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Existen diversas clasificaciones de los modelos tericos enfermeros. A continuacin se describen algunas de
las ms utilizadas e influyentes.
De interaccin, evolucionistas, de necesidades
humanas, de sistemas

Interaccin: se fundamentan en las relaciones entre las personas. Para lograr el objetivo perseguido
es necesario establecer una interaccin recproca.
Las caractersticas personales, el autoconcepto y las
capacidades comunicativas son pilares bsicos en
estos modelos. La persona constituye un elemento
activo en el cuidado de su salud, y la atencin se
centra en ella.
Evolucionistas: se centran en la teora del desarrollo, subrayan el progreso, la maduracin y
el crecimiento. Su atencin se centra en el cambio como fenmeno ordenado y predecible, y que
toma una direccin concreta. El principal objetivo
del modelo es potenciar el crecimiento personal
del individuo.
De necesidades humanas: el ncleo en el que
se fundamentan las acciones enfermeras es la
teora de las necesidades humanas, para la vida
y la salud.
De sistemas: se basan en la concepcin de las
personas como sistemas abiertos, que mantienen
una relacin de retroalimentacin con el entorno. El
estado ptimo del sistema es el equilibrio, que se
alcanza cuando las fuerzas externas e internas estn
compensadas. La meta es considerar los fenmenos de forma global ms que como la suma de sus
partes.

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Ventajas de la utilizacin de los modelos tericos

14.2.2. Clasificacin de modelos

y teoras enfermeras

Es conveniente sealar que, contrariamente a lo que

se cree, los modelos no estn alejados de la prctica. En
realidad, alcanzan su verdadero significado cuando
son empleados y validados en la prctica enfermera, en cualquiera de sus funciones: asistencial, docente,
investigadora o administrativa.

Los modelos y teoras de enfermera tienen en comn

el metaparadigma del que parten.

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tro caso el proceso enfermero, investigando ser posible

comprobar la validez del modelo terico. S la investigacin demuestra que la proposicin es correcta, entonces
se podr desarrollar la teora enfermera. En caso de no
ser vlida, habr que reformular o rechazar el modelo
terico.

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Por una parte, el hecho de posibilitar una representacin terica de la intervencin enfermera es una
ventaja en s misma, puesto que su actuacin prctica
queda reflejada en un documento escrito, que permanecer a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abstraccin de la realidad, nos puede ayudar a identificar
y explicar el ncleo o la esencia de la actuacin de
enfermera.

ED

El representar tericamente una realidad compleja,

as como sus relaciones laborales, contribuye a clarificar
la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad de los profesionales de la salud. Este hecho tambin
ayudar a adquirir y reforzar las competencias que le son
propias (Tabla 14.2).
Ventajas

Nos muestran aquello que es esencial en la actuacin

de la enfermera

Concretan la identidad de la enfermera en el seno

de la comunidad

Identifica y clarifica la relacin de la enfermera con el resto

de profesionales de salud

TO

Permiten representar tericamente la intervencin

prctica de la enfermera

Permiten desarrollar guas para la prctica,

la investigacin, la administracin y la docencia

Tabla 14.2. Principales ventajas en la utilizacin de los

modelos tericos

Teoras de enfermera

Una teora es un conjunto de conceptos, definiciones

y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de
un fenmeno. Define relaciones entre conceptos, con el
objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los
fenmenos. Se diferencia del modelo en que es ms concreta, menos abstracta y puede proporcionar una direccin especfica para orientar la prctica.

Paradigmas enfermeros
Desarrollada por Suzanne Krouac et al., esta clasificacin se basa en los conceptos, ideas y postulados que
los modelos tericos tienen en comn. Se trata de una
clasificacin genrica y amplia que identifica tres paradigmas (Figura 14.4):
Categorizacin: se orienta hacia la salud pblica y
hacia la enfermedad.
Integracin: con una atencin centrada en la persona.
Transformacin: orientado hacia la persona unitaria
en interaccin con el universo.

Tema 14
cimientos estadsticos comparativos y en una enseanza
formal y rigurosa.
2. Orientacin hacia la enfermedad

Figura 14.4. Paradigmas de la enfermera

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Es una de las clasificaciones de la produccin cientfica enfermera ms utilizada actualmente (Tabla 14.3).

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Esta etapa comienza en el siglo XIX. Focaliza el inters

en la enfermedad y est muy relacionada con la prctica mdica. La salud es concebida como la ausencia
de enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a
una causa nica. El factor causal orienta al tratamiento,
y se dejan de lado los dems factores personales o ambientales. La persona es un sujeto pasivo del cuidado,
se deja hacer, no se le permite participar de su propio
cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe combatir a cualquier precio. Se separa la dimensin biolgica
de la dimensin psicolgica y se estudian los aparatos/
sistemas por separado.

A. Paradigma de categorizacin

Durante esta poca se focaliza en el control de las

infecciones, mejorando los mtodos antispticos y las
tcnicas quirrgicas.
B. Paradigma de integracin

Prevalente entre los aos 1950 y 1975, es consecuencia de la definicin de salud de la OMS (1948).
Coincide con el auge del modelo biopsicosocial.

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Tomando como base este paradigma, los fenmenos

son simplificados para poder analizarlos, cuantificarlos y
ms tarde clasificarlos. La meta de los modelos englobados en el paradigma de categorizacin es encontrar la
causa de la enfermedad. Se pueden distinguir dos orientaciones: la centrada en la salud pblica y la centrada en
la enfermedad.
1. Orientacin hacia la salud pblica

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Se caracteriza por la necesidad de mejorar las condiciones higinicas de la poca. Entre los siglos XVIII y
XIX las hambrunas, las guerras y las epidemias infecciosas de enfermedades como la peste, el paludismo, el
tifus exantemtico, el clera, el sarampin, la viruela,
la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la
poblacin.

TO

La mxima representante de este paradigma es Florence Nigthingale que basaba su atencin en aplicar los
principios de higiene pblica, en la utilizacin de conoPARADIGMA

Categorizacin

Integracin

Transformacin

ORIENTACIN
Salud pblica

ESCUELA

A diferencia del paradigma de categorizacin, en ste

se integran los fenmenos en unas circunstancias particulares. Est fuertemente influenciado por la psicologa.
El elemento hacia el que se orienta este paradigma es la
persona, concebida como un todo, formado por la suma
de sus partes, que estn interrelacionadas. El cuidado
es constante, el paciente/cliente es el protagonista y adquiere responsabilidad en su proceso.
La mayora de los modelos tericos pertenecen a este
paradigma.

AUTORA (AO)
F. Nightingale (1859)

MODELO (M)/TEORA (T)

T. del entorno

Enfermedad

Persona

Mundo

V. Henderson (1955)
D. Orem (1959)
Interaccin
H. Peplau (1952)
D. Johnson (1968)
Efectos deseables
C. Roy (1971)
Promocin de la salud M. Allen (1963)
Ser humano unitario
M. Rogers (1970)
M. Leininger (1978)
Caring
P. Benner (1984)
Necesidades

Definicin de enfermera
T. del dficit de autocuidado
M. de relaciones interpersonales
M. del sistema conductual
M. de adaptacin
M. de promocin de la salud en la familia
M. de los seres humanos unitarios
T. de los cuidados culturales
Cuidado, sabidura clnica y tica
en la prctica de enfermera

Tabla 14.3. Clasificacin de la produccin cientfica enfermera

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

C. Paradigma de transformacin
La persona es considerada de forma holstica, como
un ser nico cuyas mltiples dimensiones forman una
unidad, es indisociable de su universo.

Se agrupan en seis escuelas: escuela de necesidades,

escuela de interaccin, escuela de los efectos deseables,
escuela de la promocin de salud, escuela del ser humano unitario y escuela del caring.

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La salud est concebida como una experiencia que engloba la unidad ser humano y su entorno. Se trata as
de un enfoque de promocin de la salud que incita a los
individuos, miembros de una comunidad, a comprometerse
y participar con objeto de mejorar su bienestar. La salud es
una cuestin subjetiva a la que la persona da una importancia determinada por sus experiencias pasadas y presentes.

Fenmenos en los que se ha basado

la orientacin de los cuidados enfermeros

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Representantes de esta corriente son Newman (1983),

Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc.

Figura 14.5. Fenmenos hacia los que se han orientado los

cuidados enfermeros

Benavent tambin coincide con Krouac, en que la

orientacin de los cuidados enfermeros durante el ltimo
siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro
fenmenos (Figura 14.5):
La enfermera centrada en el entorno.
La enfermera centrada en la enfermedad.
La enfermera centrada en la persona.
La enfermera centrada en la interaccin de la persona con su entorno.

Clasificacin de modelos tericos en Escuelas

ED

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Cada uno de los paradigmas presenta unas orientaciones especficas segn el concepto fundamental en el que
centran su atencin.

14.2.3. Escuelas de pensamiento

TO

Al igual que los paradigmas de enfermera, se trata de

una clasificacin efectuada por Krouac et al. En ella se
agrupan los modelos y teoras en funcin de la orientacin que los cuidados de enfermera reciben.
Al ser una clasificacin bastante concreta, resulta til
a la hora de utilizarla para estudiar y analizar los diferentes modelos y las relaciones existentes entre ellos.

Necesidades

Abdeellach
Orem
Henderson

Interaccin

King
Peplau
Travelbee
Orlando
Wiedenbach

Efecto deseable
Roy
Levine
Johnson
Neuman
Hall

A continuacin, en la Tabla 14.4, se muestran algunas

de las principales tericas agrupadas en escuelas de enfermera segn Keruac et al. en 1996.
A. Principales caractersticas de las escuelas de enfermera
Escuela de necesidades: define la accin de la enfermera como la satisfaccin de las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para
el autocuidado.
Escuela de interaccin: concibe la enfermera
como un proceso de interaccin entre la persona y la
enfermera.
Escuela de los efectos deseables: intenta conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los
cuidados enfermeros.
Escuela de la promocin de la salud: destaca el papel
que los cuidados de enfermera tienen sobre la promocin de la salud.
Promocin
de la salud

Allen

Ser humano unitario

Parse
Newman
Roger

Tabla 14.4. Clasificacin en escuelas de enfermera de algunos modelos tericos

Caring
Watson
Leininger

Tema 14
Escuela del ser humano unitario: se interesa por
quin es y cmo es el receptor de los cuidados.
Escuela del caring: centrada en el denominado
caring. Este nuevo concepto implica un cuidado basado en la cultura, los valores y las creencias de las
personas.

especfica de la clasificacin, se centran en responder

preguntas especficas de la prctica enfermera.
Las teoras intermedias son precisas y se centran
en responder preguntas especficas de la prctica enfermera.

IA

Otras clasificaciones

Adems de las descritas anteriormente, es conveniente conocer la existencia de otras clasificaciones relevantes. En la Tabla 14.6 aparecen algunas de las desarrolladas por autoras influyentes en la enfermera.

O
R

Martha Raile y Anne Marriner Tomey en la su obra Modelos y teoras en enfermera proponen en 2007, como
tipos de trabajo terico, las filosofas, los modelos conceptuales en enfermera, las teoras en enfermera y las
teoras intermedias en enfermera:
Las filosofas analizan, razonan y exponen tratando
de encontrar el significado de los fenmenos de la
enfermera.
Los modelos conceptuales de enfermera son amplios y definen los elementos metaparadigmticos de
la enfermera, proporcionando una perspectiva nica
de los mismos.
Las teoras de enfermera estn desarrolladas a partir de un marco conceptual, resultando ms especficas que los modelos, conforman la categora ms

El grado de abstraccin es descendente en la clasificacin siendo las teoras intermedias las ms concretas y
las filosofas las ms abstractas (Tabla 14.5).

Clasificacin de Marriner y Raile

14.2.4. Principales tericas

IT

A continuacin se describen brevemente las principales aportaciones de algunas de las ms importantes autoras de enfermera (Figura 14.6).

clasificacin de Marriner y raile

Filosofas

Modelos enfermeros

Seres humanos, su entorno y

salud
Propone lneas de conducta
a los profesionales

ED

Analizan, razonan
y exponen

Nightingale Watson
Anne Ray
Benner
Kari Martinsen
Katie Eriksson

Roger
Levine
Orem
King
Neuman
Roy
Johnson

Teoras de enfermera

Preguntas prcticas especficas

Teoras intermedias
de enfermera
Responden a preguntas prcticas especficas dentro de la
enfermera

Meleis
J. Pender
Leninger
Newman
Parse

TO

Tabla 14.5. Clasificacin de algunos modelos tericos segn Marriner y Raile, 2007

Paul Beck (1976)

Uned (1981)

Tendencia naturalista

Tendencia ecologista
Tendecia csmica

Tendencia existencialista

Tendencia sociolgica

Anne Merriner y Martha raile (2007)

Kerquac
et al. (1996)

Kerquac
et al. (1996)

Paradigma
de categorizacin

Escuela
de necesidades

Tendencia de suplencia
Modelos enfermos
y ayuda

Paradigma
de integracin

Escuela de interaccin

Tendencia
de interaccin

Paradigma
de transformacin

Escuela de los efectos

deseables

Filosofas

Teoras enfermeras
Teoras intermedias

Escuela de promocin
de la salud
Escuela del ser humano unitario
Escuela del caring

Tabla 14.6. Otras clasificaciones de modelos de enfermera

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Recibi donaciones importantes de dinero, con las
que en 1860 fund la Escuela de Entrenamiento Nightingale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint
Thomas. Florence Nightingale apuesta por una formacin
reglada, una enfermera profesional.

IA

Entre sus obras destacan:

Notas sobre enfermera, qu es y qu no es, texto
que sirvi como base del programa de estudios de la
Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de
enfermera.
Sobre hospitales, que trata sobre la correlacin entre
las tcnicas sanitarias y las instalaciones mdicas.

O
R

Virginia Henderson. Teora de las necesidades

humanas y definicin de enfermera

Figura 14.6. Fechas de nacimiento de algunas de las autoras

ms relevantes de enfermera

Florence Nightingale. Teora del entorno

La enfermera atiende al paciente con actividades dirigidas al mantenimiento de la salud, recuperacin de la

enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la
salud del paciente es un criterio imprescindible su independencia.

ED

IT

El fundamento de la teora de Nightingale es el entorno, las condiciones y fuerzas externas que influyen en
la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser
humano en las mejores condiciones posibles para que la
naturaleza acte sobre l y consiga evitar la enfermedad,
o alcanzar la recuperacin. La actividad de la enfermera
est orientada hacia la modificacin del entorno como
instrumento de mejora en las condiciones de vida personales y de la comunidad.

Fue una de las primeras tericas que incluy los aspectos espirituales al cuidado del enfermo. Henderson
se preocupa por definir modelos de funcin de la enfermera, y de esta manera intenta romper con la idea de
una enfermera exclusivamente tcnica y procedimental,
concebida como extensin de la prctica mdica.

La teora del entorno de Nightingale consta de cinco

elementos importantes:
Ventilacin adecuada.
Luz adecuada.
Calor suficiente.
Control de efluvios.
Control del ruido.

TO

Para ella, los cuidados de enfermera van ms all de

la compasin: plantea la importancia de la observacin
y de la experiencia.

Sus estudios se fundamentan en datos estadsticos,

el conocimiento de la higiene pblica, la nutricin y
las competencias administrativas son fundamentales.
Es muy destacable su trabajo en la estandarizacin de
los registros hospitalarios, as como sus estudios bioestadsticos sobre los mismos.
Organiz y particip en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea. Los resultados de su actuacin
fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tanto social como institucionalmente.

10

Henderson establece 14 necesidades bsicas que

el paciente ha de satisfacer:
1. Respiracin normal.
2. Alimentacin e hidratacin adecuada.
3. Eliminacin de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones deseadas.
5. Sueo y descanso.
6. Seleccin apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevencin de los peligros ambientales.
10. Comunicacin.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfaccin.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un
desarrollo de salud normal.
Define la enfermera como la asistencia al individuo
tanto sano como enfermo, en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a la salud o su recuperacin
o a lograr una muerte digna. Son actividades que realizara por l mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o
la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude
a ganar la independencia.

Tema 14

Henderson identifica tres niveles de funcin enfermera:

Sustituta: la funcin es compensatoria, proporcionando aquello de lo que carece el paciente.
Ayudante: disea las intervenciones clnicas.
Compaera: construye una relacin teraputica con
el paciente y acta como miembro del equipo de salud.

IA

Virginia Henderson abog por el desarrollo de un plan

de cuidados enfermero por escrito.
Ernestine Wiedenbach. Teora del til arte de cuidar
en la enfermera clnica

Figura 14.7. Modelo de Lydia Hall

Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones interpersonales

O
R

Para Wiedenbach la enfermera es concebida como

un arte que identifica la necesidad de ayuda, la presta, y
comprueba que su necesidad ha sido satisfecha.

Est basado en la enfermera psicodinmica. Las fases de la relacin enfermera-paciente reflejan lo que ocurre en las interacciones personales. El ncleo del mismo
se basa en la relacin teraputica entre el paciente y la
enfermera.
La interaccin enfermera-paciente pasa por un proceso interpersonal teraputico y est formado por las
siguientes fases que se suceden y solapan:
Orientacin: el paciente manifiesta una necesidad
sentida que da lugar a que ste solicite la consulta a
la enfermera.
Identificacin: de forma conjunta el paciente y la enfermera continan el trabajo clarificando lo que cada
uno percibe y cules son sus expectativas.
Aprovechamiento: durante esta fase el paciente utiliza todos los recursos a su alcance de acuerdo a sus
necesidades e intereses.
Resolucin: la relacin teraputica finaliza una vez
satisfechas las necesidades del paciente.

IT

Su modelo se centra en concebir la situacin deseada

y encontrar la manera de alcanzarla. Consta de tres elementos bsicos:
Propsito central: la meta hacia la que enfermera
dirige sus esfuerzos.
Prescripcin: se trata del plan de cuidados del paciente.
Realidades: distintos factores fsicos, psquicos,
emocionales y espirituales que se dan en una situacin concreta.

ED

La enfermera prescribe en funcin del propsito central y realiza las acciones teniendo en cuenta las realidades presentes.
Lydia Hall. Modelo del ncleo,
el cuidado y la curacin

La meta del cuidado es ayudar al paciente a desarrollar su autoconsciencia.

TO

Su modelo consta de tres elementos bsicos, representados por crculos, que estn unidos entre s para
resaltar la importancia de una concepcin global de la
persona (Figura 14.7).

En cada crculo la enfermera desarrolla diferentes funciones.

El ncleo: referido al paciente. La enfermera hace uso
teraputico de s misma. Se requiere una relacin interpersonal estrecha.
El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este
crculo se ubican los cuidados fsicos del paciente, que
estn fundamentados en las ciencias naturales.
La curacin: en el interior de este crculo se sita la
enfermedad. La funcin de la enfermera es la contemplacin del paciente y la familia a travs del cuidado
mdico.

Durante estas fases, la enfermera asume varios roles:

Rol de extrao: se da durante la fase de identificacin. El paciente es un desconocido al que se debe
tratar con cortesa.
Rol de persona con recurso: se desarrolla tambin
durante la primera fase del proceso. La enfermera responde a preguntas concretas que propone el paciente.
Rol de docente: la enfermera proporciona informacin al paciente.
Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera
este rol, definido por las reas de dependencia, interdependencia o independencia.
Rol de asesoramiento: es el papel fundamental de la enfermera segn Peplau. El objetivo de la
enfermera es que el paciente consiga integrar adecuadamente en su vida las experiencias de salud y
enfermedad.
11

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Martha Roger.
Modelo de los seres humanos unitarios

autocuidado, la del dficit del autocuidado y la del sistema de enfermera.

A. Teora del autocuidado

Define y explica el elemento principal en el modelo de

D. Orem, el autocuidado.

IA

Hace referencia a las acciones personales que emprende y realiza cada individuo, dirigidas hacia l o su
entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su
bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud.

Dentro de esta teora, adems del autocuidado, tambin se encuentran los conceptos de agencia de autocuidado, requisitos de autocuidado y demanda de autocuidado teraputico.
La agencia de autocuidado: capacidades especficas (combinacin de conocimientos, destrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un individuo para
llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Requisitos de autocuidado: circunstancias o
condiciones necesarias para el autocuidado. Tambin se denominan necesidades de autocuidado
(Tabla 14.7).
Para Orem existen tres categoras de requisitos de
cuidados de enfermera: requisitos de autocuidado
universales, requisitos de autocuidado de desarrollo
y requisitos de autocuidado en caso de desviacin en
la salud.

O
R

Con su contribucin terica Martha Roger pretenda

ayudar a cubrir la necesidad de la enfermera de poseer
un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su
modelo son claves cuatro constructos:
Campos de energa: son las unidades bsicas de la
materia. Roger identifica dos campos de energa: El
campo humano y el campo del entorno.
Universo de sistemas abiertos: se refiere a la idea
de que los campos de energa son abiertos, dinmicos, particulares e infinitos.
Patrones: son las propiedades observables de los
campos de energa. Por ejemplo, las caractersticas
del entorno o la conducta humana.
Tetradimensionalidad: hace referencia una propiedad no lineal, externa a los conceptos de espaciotiempo.

ED

IT

Propone la homeodinmica como una forma de interpretacin de la vida, a la que la enfermera recurre para
ayudar al cliente en la direccin deseada. En sus ltimas
publicaciones Roger identifica tres principios de la homeodinmica:
Integralidad: relacin de mutua interaccin que se
produce entre los campos de energa.
Resonancia: naturaleza de los cambios que se producen en los campos de energa, entre el campo del
entorno y el del hombre unitario.
Helicidad: esencia de los campos de energa y su naturaleza creativa, innovadora e impredecible.
Esta terica concibe al ser humano unitario como un
ente integral que trasciende a la mera suma de sus partes. La enfermera tratar de proporcionar una interaccin
teraputica entre el ser humano y el entorno que fomente
su salud.

TO

Dorothea E. Orem.
Teora general del dficit de autocuidado

Se trata de una teora general compuesta por otras

tres, que estn interrelacionadas entre s: la teora del
UNIVERSALES

B. Teora del dficit de autocuidado

Trata de justificar la necesidad de la actuacin
enfermera. El elemento central de esta teora es el
dficit de autocuidado que se produce cuando la
agencia de autocuidado no satisface los requisitos de
autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el pa-

DESARROLLO

Aporte de aire
Aporte de agua
Alimentacin
Eliminacin
Equilibrio entre reposo y actividad
Equilibrio entre soledad e interrelacin social
Prevencin de riesgos
Promocin de la actividad humana

Demanda de autocuidado terapetico: acciones

necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado. Ayudar a las personas a cubrir las demandas de
autocuidado teraputico.

Embarazo
Nacimiento
Infancia
Adolescencia
Adulto
Menopausia
Envejecimiento
Muerte

Tabla 14.7. Requisitos de autocuidado

12

DESVIACIONES DE LA SALUD

Cambio de estructura (p. ej.: tumor)

Cambio en el funcionamiento fsico
del organismo (p. ej.: inmovilidad)

Cambio en el comportamiento,

los hbitos de la vida diaria

(p. ej: prdida de inters)
Cambio en el funcionamiento integral
del ser humano (p. ej.: estado de coma)

Tema 14

La enfermera persigue como meta la mayor independencia posible del paciente en cada una de las actividades.
Durante el proceso de enfermera se debe tener en cuenta
la individualidad de la persona y de su vida (Figura 14.9).
Dorothy E. Johnson.
Modelo de sistemas conductuales

O
R

Cuando aparece este dficit de autocuidado la enfermera podr compensar la carencia mediante el sistema
de enfermera (Figura 14.8). Para la implementacin
de las actividades, D. Orem desarroll tres sistemas de
compensacin:
Sistema de compensacin total: requiere que se
acte en su lugar por incapacidad total o una situacin limitante.
Sistema de compensacin parcial: se da cuando
puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuidado pero precisa la ayuda de la enfermera.
Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus
requisitos de autocuidado pero precisa ayuda para la
toma de decisiones, la adquisicin de habilidades y el
control de la conducta.

Desarroll este modelo en torno a 12 actividades de

la vida que se ven influidas por cinco factores: biolgicos, psicolgicos, socioculturales, ambientales y politicoeconmicos.

C. Teora de sistemas de enfermera

Nancy Roper. Modelo de la enfermera

basado en el modelo de vida

IA

ciente no es capaz de cuidarse por s mismo. En esta

situacin se produce una satisfaccin de los requisitos de cuidado del paciente mediante cinco mtodos
de ayuda: actuar, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno que fomente las capacidades del paciente.

ED

IT

La persona es un sistema conductual. Dentro de l

identifica siete subsistemas, que realizan funciones especiales y que funcionan como un todo integrado. Los
subsistemas se encuentran en equilibrio. Cuando aparece la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la enfermera
acta para restablecer, mantener o devolver el equilibrio
al sistema conductual.
Subsistema de afiliacin: se desarrolla en primer
lugar y constituye la base de toda organizacin social.
Subsistema de dependencia: fomenta la cooperacin y la ayuda.
Subsistema de alimentacin: tiene por objeto satisfacer la necesidad biolgica de alimentarse.
Subsistema de eliminacin: implica la satisfaccin
de la necesidad biolgica de eliminacin.
Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la reproduccin humanas.
Subsistema de agresividad: referido a las conductas de proteccin y supervivencia, tanto de uno mismo
como de la sociedad.
Subsistema de realizacin: implica conductas intelectuales, creativas o trascendentes.

TO

Figura 14.8. Sistema de enfermera segn el modelo de D.

Orem

Figura 14.9. Representacin del modelo de Nancy Roper

13

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

O
R

Abdellah propone una forma de resolver los problemas

centrada en la actuacin de la enfermera ms que en la
actuacin del paciente.

Concibe la enfermera como una profesin de ayuda

que realiza actividades por y para el paciente, mejorando
o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una
afeccin.

Imogene M. King. Marco de sistemas de interaccin

y teora de la consecucin de objetivos

Basado en la idea de que las personas son sistemas abiertos en interaccin constante e ntima con
su entorno, no existe separacin entre los seres humanos y el entorno. Concibe a la persona de forma
holstica, con deseos y necesidades particulares. Con
la teora del logro de metas elaborada en 1971, King
trata de identificar la naturaleza de la enfermera y su
objetivo.

IT

Myra Levine. Modelo de la conservacin

El elemento central es una relacin de problemas,

entendidos como necesidades de cuidados de salud del
paciente. Define problemas de enfermera como situaciones en las que la enfermera puede ofrecer su ayuda;
para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah
clasific sus 21 problemas de enfermera en:
Necesidades fsicas, sociales y emocionales del cliente.
Relaciones interpersonales entre el paciente y la enfermera.
Elementos comunes del cuidado del cliente.

La respuesta del organismo: corresponde a la capacidad que tiene la persona para adaptarse a las realidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en
la respuesta del organismo:
Lucha o vuelo: es la respuesta ms primitiva, se
identifica con las conductas de amenaza y alerta.
Respuesta inflamatoria: protege al individuo
frente a un entorno agresivo. Trata de eliminar o
limitar los agentes irritantes.
Respuesta al estrs: se caracteriza por un carcter irreversible y por la influencia que tiene en la
respuesta al tratamiento de los pacientes.
Conocimiento perceptivo: se trata de buscar
informacin en el entorno a travs de los sentidos.

IA

Faye G. Abdellah.
Tipologa de los problemas de enfermera

ED

La conservacin es el constructo principal, definido como el modo en que los sistemas complejos son
capaces de continuar funcionando en circunstancias
difciles. El objetivo de la conservacin es mantener
la integridad de una persona, ya que cada individuo
es nico, y nica es la manera de reaccionar ante un
entorno particular.

TO

Su modelo se orienta hacia un cuidado global del paciente. Tiene dos componentes fundamentales:
Los principios de conservacin: identifica cuatro
principios de conservacin a travs de los cuales la
enfermera tratar de conservar la integridad (o totalidad) de la persona.
Conservacin de la energa: el mantenimiento
de la salud requiere un equilibrio entre energas de
entrada y energas de salida, as como una renovacin de las fuentes de energa.
Conservacin de la integridad estructural: la
materia corporal y la necesidad de la persona de
conservarla en buen estado para mantener o restaurar la salud.
Conservacin de la integridad personal: se
identifica con la necesidad de autoestima e identidad del individuo.
Conservacin de la integridad social: se fundamenta en la necesidad humana de relacin. Levine
propone la idea de que la salud es determinada socialmente. En la medida en que la persona integre
los diferentes estados de salud, stos sern ms o
menos aceptados socialmente.

14

Describe a la enfermera como un proceso interpersonal de accin, reaccin, interaccin y transaccin, que conduce a la consecucin de objetivos.
La meta del paciente y de la enfermera coincide: mantener el estado de salud de la persona que precisa ser
ayudada.
Betty Neuman. Modelo de sistemas
La persona es un sistema abierto y equilibrado, que
puede desestabilizarse por influencias estresantes. Centra su modelo en el estrs y en la manera de reducirlo.
Utiliza la definicin de estrs acuada por Selye respuesta no especfica del cuerpo a cualquier demanda
que se le haga.
La enfermera debe considerar todas las variables que
influyen en la respuesta del individuo frente al estrs. La
capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuidado, por eso, tanto el campo perceptivo de la enfermera,
como el del paciente, deben valorarse.
Neuman identific factores estresantes que pueden
producir tensiones y dar lugar a desequilibrios en el sistema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defenderse. A estos recursos los denomin lneas de resistencia, lnea normal de defensa y lnea flexible de
defensa.

Tema 14

Madeleine Leininger. Teora de la diversidad

y la universalidad de los cuidados culturales

Callista Roy. Modelo de adaptacin

Concibe a la persona como un sistema abierto y adaptativo, que interacta con el entorno. Roy describe un
ciclo de interrelacin que consta de una entrada, un procesamiento y una salida.
Entrada: se identifica con los factores que influyen en
el individuo. Son estmulos que pueden llegar desde el
entorno o el interior de la persona, pueden ser:
Estmulos focales: afectan a las personas inmediata y directamente. Por ejemplo, dolor precordial.
Estmulos contextuales: el resto de estmulos
presentes que contribuyen al estimulo focal. Empeoran o mejoran la situacin. Por ejemplo, tabaco, edad, vida sedentaria
Estmulos residuales: creencias, actitudes y factores que proceden de experiencias pasadas y que
pueden tener influencia en el presente pero sus
efectos son indeterminados.

O
R

A la inestabilidad que se produce cuando los elementos estresantes atraviesan la lnea normal de defensa,
Neuman le da el nombre de grado de reaccin.

Los componentes de la teora del proceso enfermero

de Orlando son:
La conducta del paciente.
La reaccin de la enfermera.
La actuacin de la enfermera.

IA

Lneas de resistencia: representan los recursos internos que una persona utiliza para defenderse de los
factores estresantes.
Lnea normal de defensa: representa una situacin
de estabilidad en el individuo. Se relaciona con un estado habitual de bienestar.
Lnea flexible de defensa: se trata de un estado dinmico y puede verse alterado bruscamente. Funciona como un amortiguador de proteccin que evita que
los elementos estresantes crucen la lnea normal de
defensa.

IT

Es la fundadora de la enfermera transcultural, una

rama del conocimiento enfermero que fundamenta su
aprendizaje en el estudio comparativo y el anlisis de las
culturas aplicadas a la enfermera y a los conceptos de
salud y enfermedad.

Para Lenninger una teora de enfermera que pretenda

proporcionar unos cuidados satisfactorios debera tener
en cuenta las creencias y los valores personales.

ED

Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de

los estilos de vida y creencias populares, surgirn conflictos y tensiones entre los profesionales de la enfermera
y los pacientes.

TO

Lenninger propone como meta de la enfermera proporcionar unos cuidados coherentes con los valores y las
prcticas culturales; para conseguir alcanzarla describe
tres formas de actuacin:
La preservacin de los cuidados culturales: ayudan a mantener prcticas culturales de salud que
sean beneficiosas.
La acomodacin de los cuidados culturales: aquellas acciones que en una cultura ayudan a negociar
y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la
muerte.
La remodelacin de los cuidados culturales: acciones que ayudan al paciente a modificar su estilo de
vida para potenciar su estado de salud.

Procesamiento: se refiere a los mecanismos de control que la persona utiliza para adaptarse.
Salida: es el resultado que se produce, la respuesta
que da la persona.
El modelo de Roy describe dos subsistemas de afrontamiento a los cambios o procesos adaptativos:
Regulador: todos los canales neuroqumicos y endocrinos por los que la persona reacciona al medio. Respuestas casi automticas e inconscientes.
Cognitivo: procesa la informacin perceptual, aprendizaje, juicios y emociones.

14.3.

METODOLOGA DE CUIDADOS:
EL PROCESO ENFERMERO

La enfermera, a travs de un proceso deliberativo con

el paciente, trata de satisfacer sus necesidades de ayuda. El individuo pide ayuda a travs de sus conductas y la
enfermera reacciona ante ellas.

Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada

como cientfica, la forma de obtener conocimiento y de
aplicarlo ha de seguir las normas del mtodo cientfico. Como deca Bunge: La incorporacin del mto-

O. Ida Jean Orlando.

Teora del proceso deliberativo de enfermeria

Mediante el estudio de la Historia se observa de que

el concepto paradigmtico en el que se fundamenta la
prctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto
de estudio ser cmo aplicar los cuidados de enfermera
de la forma ms adecuada y eficiente posible. Para ello
se necesita una metodologa particular.

15

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

do cientfico es un rasgo caracterstico de la Ciencia,

tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay
mtodo Cientfico no hay Ciencia. Con este fin se ha
desarrollado un instrumento especfico, el Proceso Enfermero (PE). Esta herramienta metodolgica facilita la
resolucin cientfica de problemas en el mbito de los
cuidados.

IA

Desde el punto de vista etimolgico, mtodo significa

camino hacia algo, proceso para alcanzar un fin. El
PE no es un fin en s mismo, su finalidad es lograr unos
resultados particulares sobre la persona a travs de un
modo ordenado de proceder. Si el objetivo se cumple, la
metodologa elegida ser vlida.

O
R

Existen diferentes definiciones del PE. Alfaro lo describe como una forma dinmica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humansticos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces.
Tambin impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cmo pueden mejorarlos (Alfaro, 2005).

ED

IT

Se han formulado muchas otras definiciones, siendo

algunas de las ms relevantes las siguientes:
Mtodo de identificacin y resolucin de problemas.
Marjory Gordon.
Mtodo racional y sistemtico de planificacin y
provisin de asistencia de enfermera individualizada.
A. Berman y S. Synder.
Mtodo sistemtico y organizado de administrar
cuidados de enfermera individualizados, que se
centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud reales
o potenciales. Martha L. Rendon.

Figura 14.10. El proceso enfermero funciona como una

herramienta, permitindonos rechazar, validar o reformular
hiptesis

Actualmente su uso es determinante en la prctica

clnica, la docencia, la gestin y la investigacin.
Como se ver ms adelante, el PE consta de cinco
fases, sucesivas e interrelacionadas: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin (Figura
14.11).

TO

En la labor diaria la repercusin prctica del PE es

ms evidente, pero a nivel terico, aunque menos visible,
resulta igual de importante.

Los modelos de enfermera sern implementados en la asistencia mediante el proceso enfermero. Al ser ste sistemtico, permite medir y
comparar los resultados obtenidos refutando o no las
hiptesis que se planteen desde el conocimiento terico (Figura 14.10).
El uso de esta metodologa ha otorgado autonoma
a la profesin, al producir estndares de cuidado. De
esta manera es posible predecir y evaluar resultados
propios de enfermera y generar evidencia cientfica
en su mbito disciplinar. Segn J.M. Hernndez- Conesa et al: Con la incorporacin del Mtodo Cientfico se puede afirmar la Idea de Ciencia de Enfermera.

16

Figura 14.11. Fases del PE

Tema 14

O
R

IA

Para realizar un correcto uso del PE se requieren importantes competencias, que algunas autoras identifican
como el ncleo del proceso enfermero. Se pueden clasificar estos requisitos previos en: conocimientos, habilidades y actitudes (Figura 14.12).

ministracin de medicamentos por va intramuscular,

intravenosa o subcutnea, realizar sondajes vesicales,
realizar un ECG, curar una herida etc.
Habilidades intelectuales. Pensamiento crtico y
deliberado que permita dirigir nuestras acciones a un
fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la
determinacin de conclusiones y la identificacin de
justificaciones que las apoyen.
Segn Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crtico
aplicado a la enfermera:
Supone un pensamiento deliberado dirigido a un
objetivo.
Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesidades de la comunidad.
Se basa en los principios del proceso enfermero y
del mtodo cientfico.
Constantemente est reevalundose, autocorrigindose y esforzndose por mejorar.
Requiere conocimientos, habilidades y experiencia.
Requiere estrategias para desarrollar al mximo el
potencial humano.
Se gua por los estndares profesionales y los cdigos ticos (Alfaro-Lefevre, 2007).

14.3.1. Requisitos previos para la adecuada

utilizacin del PE

ED

Conocimientos

La enfermera debe poseer una amplia y variada base

de conocimientos, que permitan valorar el estado fisiolgico y psicolgico de la persona, diagnosticar respuestas
humanas ante estados de salud, e identificar los factores
que la influyen. Las actuaciones en cuidados de enfermera estarn basadas en conocimientos cientficos, que
acrediten mayor efectividad.

TO

Algunos ejemplos son: la formacin continuada, la evidencia cientfica disponible, los conocimientos tericos adquiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nociones de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, psicologa,
microbiologa, salud mental, promocin de la salud, cultura
general, tica y legislacin, investigacin y liderazgo, etc.
Habilidades

Habilidades tcnicas. Comprenden procedimientos

que permiten recoger datos y desarrollar, ejecutar y
evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias
se encuentran las relacionadas con el manejo del material o la aplicacin de tratamientos. En las diferentes
especialidades y servicios de enfermera se debern
emplear habilidades tcnicas particulares.
Ejemplos de algunas habilidades tcnicas de la enfermera son: canalizaciones de vas perifricas, ad-

Es conveniente conocer que los trminos juicio clnico, razonamiento crtico y pensamiento crtico, a menudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen
diferencias; el razonamiento crtico y el pensamiento
crtico son procesos. En cambio el juicio clnico es el
resultado de un proceso; la conclusin obtenida, la
decisin tomada o la opinin formada.
Las caractersticas que favorecen el pensamiento crtico seran: independencia, imparcialidad, perspicacia,
humildad intelectual, coraje intelectual, integridad,
perseverancia, confianza y curiosidad.
Un ejemplo prctico de la utilizacin del pensamiento
crtico sera: una mujer que acude a la consulta de
la matrona en Atencin Primaria durante el puerperio precoz. La cita programada tiene una duracin de
15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una
evaluacin protocolarizada de su estado de salud, as
como la del recin nacido. Desde el inicio de la consulta percibimos en la mujer una preocupacin excesiva
por la lactancia, manifestando conductas obsesivas y
malestar emocional. A pesar de disponer de un protocolo de atencin en el puerperio precoz reestructuramos la consulta para abordar en primer lugar las necesidades que la matrona y la mujer consideran ms
necesarias. A continuacin se cita nuevamente a la
mujer en un par de das.
Gracias al pensamiento crtico no nos ceimos ciegamente a las guas de actuacin disponibles, si no que empatizamos con las personas que atendemos, priorizamos
actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.
Habilidades interpersonales. Durante la prctica enfermera es importante la capacidad emptica ya que se

IT

Figura 14.12. Requisitos previos para la correcta utilizacin

del proceso enfermero

17

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

IA

Dinmico: tiene la capacidad de modificarse en

el tiempo, adecundose a posibles cambios en las
respuestas del paciente. Durante todo el proceso se
lleva a cabo una reevaluacin continua de la persona o comunidad, si su situacin cambia, el PE
se adaptar modificndose en lo que se considere
oportuno.
Est dirigido a un objetivo: es til, su aplicacin
tiene una finalidad concreta, cubrir las necesidades
individuales de la persona, familia o comunidad a las
que se procuran los cuidados enfermeros. El PE no es
un fin en s mismo, se trata de la herramienta que se
utiliza para lograr el objetivo enfermero.
Flexible: tiene alta capacidad de adaptacin a las
necesidades particulares de la persona o comunidad a
la que se dirige, aunque ste se produzca en diferentes mbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su
prctica hospitalaria, as como en Atencin Primaria
en centros educativos o en empresas.
Normalmente las etapas del PE se siguen de forma
consecutiva, sin embargo a favor de una mayor adaptacin en ocasiones se pueden simultanear.
Base terica: toda aplicacin del PE deber estar
fundamentada en una base terica. Por ejemplo
un paciente que acude a urgencias; para su asistencia
se elige el modelo de Virginia Henderson y se procede
a una valoracin en funcin de las 14 necesidades
bsicas propuestas por la autora.
Es un elemento clave en la historia de salud del individuo: debido a lo que el proceso enfermero debiera
figurar en su historia clnica.

O
R

establece un proceso recproco de comunicacin con la

persona o comunidad sujeto de los cuidados.
Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades interpersonales, se podr conseguir un ambiente teraputico favorable, as como identificar problemas de
enfermera aadidos o determinar cules son las prioridades para la persona o familia.
Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una habilidad interpersonal positiva en el desarrollo de la prctica enfermera son: eleccin del lenguaje adecuado que
transmita a la persona la informacin deseada, correcta
utilizacin del lenguaje no verbal, manifestar una escucha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los
logros de los dems, dedicar el tiempo necesario, etc.
Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben
las relaciones interpersonales son: transmitir actitud
de desconfianza, dar informacin falsa, mostrar incomodidad ante la expresin de sentimientos, transmitir
negativismo, hacer caso omiso a los logros de los dems, negar los errores, etc.
Actitudes

ED

IT

Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integrales a la persona o comunidad, respetando sus valores y
creencias, e implicndose en ayudar a conseguir aquello
que sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo
necesario para ayudar a los dems incluye:
Centrar la atencin en aquello que sea beneficioso
para la persona.
Respetar sus valores y creencias.
Implicarse en su proceso.
Llevar una vida sana que permita cuidar a los dems.

TO

Por ejemplo, una actitud adecuada sera la de la enfermera que demanda una formacin continuada en el
manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la
calidad de vida de un paciente insulinodependiente, que
tiene dificultades en ajustar las dosis de medicacin.

14.3.2. Caractersticas del proceso enfermero

Principales caractersticas

Segn M. Phaneuf, el PE tiene seis propiedades o caractersticas fundamentales (Figura 14.13):

Sistemtico: consta de un orden para conseguir el
objetivo propuesto. Est formado por un conjunto de
etapas establecidas y entrelazadas entre s.
En primer lugar se procede con la valoracin, se contina con el diagnstico, se sigue con la planificacin,
ejecucin, y por ltimo, evaluacin. El orden de las
etapas del proceso de enfermera no puede ser alterado, esto no quiere decir que no puedan solaparse.

18

Figura 14.13. Caractersticas del PE segn M. Phaneuf

Dimensiones del PE
Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proceso enfermero tres dimensiones:

Tema 14

Adecua los cuidados al individuo (desde una concepcin holstica) y no a la enfermedad.

Hace partcipes de forma clave a la persona y/o comunidad de sus cuidados.
Al profesional de enfermera le permite cuantificar
unos resultados y crear evidencia cientfica.

IA

Propsito: dotar a la enfermera de un sistema para

poder prestar atencin identificando las respuestas
del sujeto.
Organizacin: estructura que tiene el proceso enfermero, en la que se puede ver un orden y secuenciacin en etapas que a su vez tienen una organizacin
interna en fases.
Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cualquier situacin de atencin de enfermera.

14.3.3. Ventajas del PE

O
R

La utilizacin del PE proporciona mltiples ventajas a

la prctica de la enfermera (Figura 14.14):
Ayuda a detectar (diagnstico) y abordar (tratamiento) problemas de salud reales o potenciales del
sujeto de los cuidados enfermeros.
Incrementa la eficiencia. Optimizacin de los recursos empleados para la resolucin de problemas.
Mejora la calidad de la prestacin de los cuidados.
Pauta unas normas de registro o documentacin que
aportan importantes beneficios:
Previene fallos (omisiones, repeticiones, equvocos). En la administracin de tratamientos, en
la elaboracin de informes clnicos, en la transmisin de informacin, en la aplicacin de tcnicas, etc.
Permite evaluar la evolucin de los pacientes y por tanto un trabajo de investigacin y
un avance en el conocimiento cientfico de la
disciplina.

ED

IT

Figura 14.14. Ventajas que proporciona la utilizacin del PE

Para la enfermera:
Satisfaccin en el trabajo.
Permite una comunicacin entre profesionales.
Permite una evolucin profesional.

TO

Ayuda a conseguir la autonoma profesional.

Enfatiza la importancia del factor humano.
Fomenta el pensamiento independiente y flexible.

Tambin es posible clasificar las ventajas de proceso

enfermero de la siguiente forma:
Beneficiosas para la persona a la que se dirigen
los cuidados:
Participacin en su propio cuidado.
Continuidad en la atencin.
Mejora la calidad de la atencin.

Figura 14.15. Niveles de profesionalizacin de la prctica enfermera segn Patricia Benner

19

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

A este respecto, Patricia Benner realiza una clasificacin de la profesionalizacin en la enfermera de orden
ascendente (Figura 14.15).

Las fases del proceso enfermero estn ordenadas,

estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada fase
afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez
diferentes pasos o fases (Figura 14.17).

14.3.4. Orgenes, evolucin y fases

IA

El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a

lo largo de la historia, tanto en contenido como en denominacin. Se conoce como: Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), Proceso de resolucin de problemas enfermeros, Proceso Enfermero o Metodologa Enfermera.

O
R

Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien hablaba de la necesidad de un proceso particular de la disciplina enfermera, que fuera sistemtico y que permitiera
tomar decisiones de manera eficaz. Ms adelante Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach
desarrollaron un PE trifsico que contena elementos rudimentarios del proceso actual de cinco fases.

Figura 14.17. Fases del proceso enfermero

ED

IT

En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer

texto que describa un PE con cuatro fases: valoracin,
planificacin, ejecucin y evaluacin. Bloch (1974) y Callysta Roy (1975) entre otras autoras aadieron la fase
de diagnstico, concepto que haba sido acuado por
Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases
tal y como se conoce en la actualidad. La ANA (American
Nurses Association) utiliz esta metodologa de cuidados
para el desarrollo de estndares en la asistencia, lo que
propici una consolidacin del PE.

VALORACIN

La valoracin es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e interpretacin

de informacin que permite determinar la situacin de
salud que estn viviendo las personas y su respuesta a
sta:
Es un proceso; un camino hacia un objetivo o fin determinado, y formado por un conjunto de subfases.
Est planificada, es decir, que se realiza de una manera razonada y diseada con anterioridad.
Es sistemtica, ya que posee un orden establecido y

TO

Actualmente se incluye en los programas de estudios

de la mayor parte de escuelas de enfermera, as como
en la legislacin sanitaria, dentro de las competencias de
la enfermera. El proceso enfermero tiene mucha similitud al mtodo de resolucin de problemas utilizado en los
mbitos de la psiquiatra y la psicologa (Figura 14.16).

14.4.

Figura 14.16. Comparacin entre el PE y el mtodo de resolucin de problemas

20

Tema 14

14.4.2. Fases de la valoracin

O
R

El objetivo general de la valoracin enfermera es el

querer, el saber y el poder determinar, acertadamente en
cada momento, la situacin de salud que estn viviendo
las personas, as como la naturaleza de su respuesta a
sta.

Es el primer paso que debe realizar la enfermera;

puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa
en los datos recogidos, es muy importante que la informacin obtenida del paciente, su familia, historia
clnica, etc., sea validada, completa y est bien organizada.

Valoracin urgente: se realiza durante una crisis

fisiolgica o psicolgica del paciente. Su objetivo es
identificar problemas que amenazan la vida. Por ejemplo, un paciente que est en parada cardiorrespiratoria, habra que realizar una valoracin rpida de va
respiratoria, estado respiratorio y circulacin.
Valoracin al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un
tiempo despus de la valoracin inicial. Compara el
estado actual del paciente con los datos obtenidos en
la valoracin inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido
intervenida por cncer de mama, y 3 meses despus
se le realiza otra valoracin.

IA

de un mtodo para su realizacin.

Es continua, comienza con el primer contacto con el
paciente y contina durante todo el tiempo que se
requiera.
Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta.

Las cuatro fases clave de la valoracin segn R. Alfaro-Lefevre son las que se explican a continuacin.
Obtencin/recogida de datos

14.4.1. Tipos de valoracin

TO

ED

IT

Se pueden identificar cuatro tipos de valoracin:

Valoracin inicial: se inicia en el primer contacto
de la enfermera con el paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a
la identificacin de problemas, referencias o futuras
comparaciones. Por ejemplo, seria la valoracin que
se realiza al paciente cuando ingresa en una unidad.
Proporciona una primera recogida de datos, que ser
la base para conocer el estado de salud del paciente
y poder iniciar un plan de cuidados.
Valoracin focalizada: centrada en el problema que
se ha identificado o para identificar uno nuevo. Forma
parte de un proceso continuo integrado en el proceso enfermero. Su objetivo es determinar el estado de
un problema identificado en la primera valoracin. Por
ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo
craneal habra que realizarle una valoracin focalizada
del estado neurolgico.
R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave
que deberan plantearse para realizar una correcta valoracin focalizada:
1. Cul es el estado actual del problema (hay signos, sntomas o factores de riesgo para su aparicin)?
2. Comparado con los datos de referencia (datos recogidos antes del tratamiento), la informacin indica que el problema ha mejorado, ha empeorado
o no ha variado?
3. Qu factores contribuyen al problema y qu se ha
hecho al respecto?
4. Cul es la perspectiva del usuario sobre el estado
actual del problema y cmo est siendo tratado?

Es el proceso de adquisicin de toda la informacin

sobre el estado de salud del paciente, la familia o la comunidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de
los datos se debe realizar en todas las fases del proceso
enfermero; y comienza con el primer contacto con el paciente, hasta la resolucin de su problema por recuperacin, mejora o muerte. Adems, debe ser sistemtica
y continua para evitar la omisin de datos importantes y
reflejar el estado de salud cambiante del paciente.
Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado
al paciente, es importante que se obtenga la mxima informacin posible. Reuniendo una base de datos, con toda
la informacin de la persona, incluyendo la anamnesis y la
valoracin fsica realizado por la enfermera, la anamnesis
y exploracin fsica realizado por el mdico, pruebas diagnsticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.
A. Tipos de datos
Es posible encontrar diferentes clasificaciones dependiendo del tipo, del momento y de la estabilidad en
el tiempo del dato.
Dependiendo del tipo de dato:
Datos subjetivos o sntomas: slo pueden describirlos y comprobarlos la persona afectada. Incluyen las
sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias, valores y percepcin que el paciente tiene de su estado
de salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc.
Datos objetivos o signos: se pueden medir por parmetros ya establecidos o identificados, y estn validados. Se obtienen por la observacin o la exploracin
fsica. Por ejemplo: el permetro ceflico de los recin
nacidos, la temperatura, la presin arterial, etc.
21

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

IA

seen un importante papel en pacientes inconscientes, confundidos o muy jvenes.

Los otros profesionales sanitarios pueden tener datos previos o actuales de un determinado proceso
con el paciente. Esos datos pueden ser claves en
el proceso enfermero.
La historia clnica del paciente debe tener anotaciones de todos los profesionales. Se debe leer
antes de la entrevista, para evitar preguntas de las
que ya tiene la respuesta.
La revisin de la bibliografa enfermera como revistas, libros, artculos, etc., nos pueden proporcionar
informacin adicional.
C. Mtodos de obtencin de los datos

O
R

Los dos tipos de datos se complementan y clarifican

mutuamente, proporcionando una perspectiva ms
amplia de la situacin del paciente. Se puede observar en los siguientes ejemplos:
Dato subjetivo: me siento dbil cuando hago ejercicio.
Dato objetivo: piel plida y sudorosa, TA 80/50 y
FC 110.
Dato subjetivo: me duele! Tengo una contraccin.
Dato objetivo: tono basal del tero aumentado (identificado por palpacin), estado alerta y FC 120 lpm.
Dado que los sntomas son subjetivos, y por tanto ms
maleables, manipulables o cambiantes, se pueden
utilizar los datos objetivos para validarlos. Los datos
objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre s, o
la informacin recogida no deber refutarse. Esto se
puede observar en los siguientes ejemplos:
Dato subjetivo: tengo la lcera curada.
Dato objetivo: lcera con secrecin purulenta, enrojecida y aumento de la temperatura de la zona.
Dato subjetivo: no parece tan triste hoy.
Dato objetivo: el paciente llor en la consulta.

1. Observacin

La palabra observacin viene del latn observatio, y se

define como una actividad realizada por el ser humano,
que detecta y asimila los rasgos de un elemento, utilizando los sentidos como instrumentos principales. La
observacin parte del mtodo cientfico pues, junto a la
experimentacin, permite realizar una verificacin emprica de los fenmenos. La mayora de las ciencias se valen
de ambos recursos de manera complementaria.

ED

IT

Dependiendo del momento del dato:

Datos histricos: hechos del pasado que pueden
tener relacin con la salud del paciente. Ejemplo:
antecedentes mdicos, quirrgicos, obsttricos, etc.
Datos actuales: hechos que suceden al paciente
en ese momento. Ejemplo: miedo, dolor, drogodependencias, ojo hinchado, etc.

Los principales mtodos utilizados para obtener datos

son la observacin, la entrevista y la exploracin fsica.

Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:

Datos variables: informacin que puede presentar
modificaciones. Ejemplo: depresin en 2011.
Datos constantes: informacin que no presenta
cambios. Ejemplo: mastectoma en 2013.

La observacin es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla a travs de un esfuerzo y con un mtodo organizado. Aunque los profesionales de enfermera,
observan sobre todo a travs de la vista, la mayora de
los sentidos participan durante las observaciones atentas
(Berman y Snyder, 2013) (Tabla 14.8).

B. Tipos de fuentes

TO

Los datos que se recogen en el proceso enfermero

pueden proceder de fuentes directas o primarias e indirectas o secundarias.
Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor
fuente de datos. A no ser que sea muy joven, est
demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicacin se encuentren mermadas.
Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes
que no sean el propio paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo, otros profesionales sanitarios, historia clnica del paciente y la
bibliografa.
Las personas de apoyo, como familia, amigos o
cuidadores, ayudan a complementar o verificar la
informacin recibida del paciente. Aunque siempre
la informacin que es proporcionada por ellos, se
considera subjetiva si no se basa en hechos. Po-

22

Caractersticas fsicas de la persona

Vista

(expresin facial, mirada, postura, comportamiento, etc.)

Signos y sntomas de enfermedad (signos de dolor, color y lesiones en la piel)

Olfato

Datos sobre higiene del paciente o algunos fenmenos con posible origen patolgico (orina,
quemadura, mal aliento)

Tacto

Por palpacin de distintas zonas

del cuerpo:
Temperatura y humedad de la piel
Fuerza muscular
Frecuencia y ritmo de pulso
Lesiones palpables

Odo

Palabras del paciente (entonacin

de voz, suspiros, quejas, etc.)

Reconocer emociones

Tabla 14.8. Uso de los sentidos para recoger datos del paciente

Tema 14

En cuanto a la planificacin de la entrevista, antes

de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe
leer y conocer algunos datos, como por ejemplo, cmo
se llama, qu edad tiene, informacin sobre la enfermedad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a
travs de la historia clnica, otros profesionales, etc., son
ideales para establecer una entrevista personalizada y
con una base previa de conocimientos sobre el paciente.
Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad
en el profesional.

O
R

En conclusin, la observacin sistemtica a travs de

los sentidos (vista, odo, olfato y tacto) ayudar a realizar
una hiptesis sobre el estado del paciente y orientarnos
hacia el plan de accin ms adecuado.

limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o

cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto
concreto del paciente.
Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide
el objetivo, el ritmo y el tema. El paciente puede
expresar abiertamente sus emociones y preocupaciones.

IA

Durante la observacin se han de tener en cuenta varios aspectos: Lo primero, es fijarse en los datos
que proporciona el paciente o su entorno a travs de
todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccionar, organizar e interpretar los datos. Este mtodo es
ms complejo de lo que parece, no es una actividad
innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/
aprendizaje previo de las/os profesionales. cuando una
enfermera observa a un paciente, familia o comunidad
no solamente lo hace del estado fsico, sino tambin
del estado emocional y psicolgico (Gerrish, K et al.,
2006).

2. Entrevista

Adems, antes de iniciar la entrevista es importante

conocer el formulario de recogida de datos de la institucin, para identificar qu datos debe recoger y qu datos
puede recoger segn su criterio en funcin del paciente
especfico. En el caso de no poseer un formulario estandarizado, la enfermera debe preparar una gua para la
entrevista.

IT

La entrevista es un proceso de comunicacin dirigido

hacia objetivos concretos. Es una manera de interaccin
verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que permite al profesional recoger la mxima informacin especfica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista
enfermera sern obtener datos del paciente, familia o
comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cambios, etc.

ED

Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto

para establecer una relacin positiva con el paciente. La
actitud y la conducta de la enfermera durante la entrevista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el
paciente; teniendo en cuenta la comunicacin verbal y
no verbal.

TO

En el proceso de enfermera, la entrevista es un mtodo muy valioso para recoger informacin del paciente,
la familia o la comunidad con la finalidad de identificar
problemas, y posteriormente poder establecer un diagnstico enfermero. Tambin, es una gran herramienta
para establecer un ambiente de confianza y apoyo, en
el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar
cualquier dato que puede ser relevante en el proceso
enfermero.

La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Durante una entrevista para obtener informacin, suele
ser ms adecuado utilizar una combinacin de ambas.
Entrevista dirigida: est estructurada y es especfica.
La enfermera marca el objetivo de la entrevista y la
controla. El contenido de las respuestas del paciente
es limitado. En este tipo de entrevista es complicado plantear cuestiones o comentar preocupaciones.
Se utiliza este tipo de entrevista cuando el tiempo es

En la entrevista existen tres factores que tambin se

deben tener en cuenta: ambientales, de comunicacin y
las tcnicas de la entrevista.
Factores ambientales: es necesario considerar
durante la entrevista la comodidad del paciente. El
lugar donde se realice la entrevista debe estar bien
ventilado e iluminado, con una temperatura adecuada, sin ruidos, ni distracciones innecesarias. Es
importante que el paciente se sienta seguro y en
intimidad, por lo que hay que controlar que sea
un lugar donde nadie pueda escuchar ni ver al paciente.
Hay que elegir el mejor momento para realizar la entrevista. Hay que procurar que el paciente este cmodo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras
personas sean mnimas. Por ejemplo, se intentar
evitar en el horario de visita de familiares. Se debe
controlar la distancia entre la enfermera y el paciente. Ni muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del paciente va a necesitar ms o menos distancia para
sentirse cmodo.
El profesional debe evitar estar en una posicin o postura ms alta que el paciente, ya que ste se puede
sentir intimidado, por ejemplo, el paciente tumbado
en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar
de pie puede ser percibido como superioridad, desinters o precipitacin. No estableciendo un ambiente
de confianza, el paciente puede dar una informacin
limitada.
23

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Enfermera/o: Qu quiere decir cuando dice no
puedo ms?
Paciente: Que esta situacin me supera, creo
que voy a perder el control y voy a volver a caer
en las drogas.

IA

Reconduccin: evita que el paciente se desve excesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo
de la entrevista. Ejemplo:
Paciente: Qu buenos tiempos los que pase en
la mili!, era cabo y entre compaeros nos llevbamos muy bien. Hacamos muchas actividades.
Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. Y
aun sigues vindote con los compaeros?.
Paciente: Slo con Juan, porque es mi hermano.
Enfermera/o: Y qu tal te llevas con l ahora?
Te ha visitado en la residencia alguna vez?

O
R

Comunicacin: la comunicacin verbal tiene que ser

clara, comprensible, honesta y oportuna. Siempre hay
que adecuar nuestro lenguaje a las caractersticas del
paciente. Tambin hay que tener en cuenta la comunicacin no verbal como la expresin facial, la posicin
corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que
condicionan las respuestas como come cinco comidas al da no?. Tambin, es importante respetar los silencios, estos dan confianza y tiempo
al paciente para elaborar el mensaje que desea
transmitir.
Tcnicas de la entrevista: se utiliza la escucha activa, la parfrasis, la clarificacin, la reconduccin y las
preguntas abiertas y cerradas.
Escucha activa: es el esfuerzo fsico y mental
de querer escuchar con atencin la totalidad del
mensaje que se emite, tratando de interpretar el
significado correcto del mismo, a travs de la comunicacin verbal y no verbal que realiza el emisor,
e indicndole a travs de la retroalimentacin lo
que creemos que estamos entendiendo (Carlos J.
van der Hofstad, 2005).
Parfrasis: la parfrasis consiste en recapitular
con otras palabras o expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje
del cliente. No es conveniente emplear las mismas palabras de ste ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras
las ideas clave del paciente cuando se considere
oportuno hacerlo (Bados Lpez A. y Garca Grau
E., 2011). Ejemplo:
Paciente: Cmo voy a decirle a mi marido que
quiero divorciarme? No s cmo se lo va a tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decrselo.
Enfermera/o: Parece que, debido a las posibles
reacciones de tu marido, no has encontrado el
modo de decirle que quieres poner fin a vuestra
relacin.

TO

ED

IT

Tipos de preguntas: las preguntas que es posible

formular durante la entrevista pueden ser abiertas o cerradas. El tipo a elegir depender de las
necesidades del paciente en cada momento. Sin
embargo, a menudo las enfermeras usan una combinacin de ambos tipos para cumplir todos los
objetivos de la entrevista y obtener toda la informacin necesaria.
Preguntas abiertas: se asocian a una entrevista no dirigida. Fomentan en los pacientes
que expresen todos sus pensamientos, emociones, miedos, alegras, sensaciones, etc.
Una pregunta abierta slo especifica el tema
e invita al paciente a responder de una manera ms amplia y extensa, dndole libertad
para divulgar la informacin que considere el
paciente revelar. Este tipo de preguntas, suelen empezar por cmo o qu. Por ejemplo,
cmo se ha sentido al recibir la noticia? Qu
ha cambiado en su vida despus de esa decisin? Qu siente cuando ve a sus nietos?, etc.
(Tabla 14.9).
Preguntas cerradas: se usan en la entrevista
dirigida. Son restrictivas y limitan la informacin
que aporta el paciente, ya que proporcionan
respuestas cortas directas que dan informacin
especfica, un s o un no. Este tipo de preguntas suelen empezar con dnde, quin,
etc. Por ejemplo, dnde conociste a tu marido? Quin te cuida en tu casa? Le duele ahora?, etc. (Tabla 14.10).

Clarificacin: consiste en pedir al paciente que

aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implcito. Esto suele hacerse mediante
cierto tipo de preguntas (qu quiere decir cundo?, puede aclarar qu?, a qu se refiere con?) o bien pidiendo al paciente que explique lo mismo con otras palabras, que d ms
detalles o que ponga algn ejemplo. A veces, se
emplean preguntas de comprobacin (quiere
decir que? o est diciendo que?) cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien
el mensaje del paciente (Bados Lpez A. y Garca
Grau E., 2011). Ejemplo:
Paciente: No puedo ms.

24

La entrevista est formada por tres fases: el inicio

o apertura, el cuerpo o desarrollo y el cierre.
Inicio: se inicia con el saludo y la presentacin del
profesional al paciente. Esta etapa es muy importante, porque establece los cimientos de una adecuada

Tema 14
Pautas para la prctica de una entrevista

Ecuchar atentamente, usando todos los sentidos

y hablando lenta y claramente

Usar un lenguaje que el paciente comprenda y aclarar

los puntos que no entienda

de forma que le parecen y no de la forma que le parecen al profesional

No imponer nuestros valores al paciente
Evitar usar ejemplos personales, como decir Si yo fuera
usted
Transmitir de forma no verbal respeto, preocupacin,
inters y aceptacin
Ser consciente del leguanje corporal propio y del paciente
Ser consciente de la inflexin, el tono y la afectacin de
la voz propia y del paciente
Sentarse y hablar con el paciente (estar al mismo nivel)
Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a
buscar ms ideas y organizarlas
Usar el contacto visual y mostrar calma, simpata y que
se disponen de tiempo

IA

Planear preguntas que sigan una secuencia lgica

Plantear slo una pregunta a la vez
Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas

O
R

relacin teraputica; transmitiendo cercana e inters.

A continuacin, informamos del propsito y naturaleza
de la entrevista que vamos a desarrollar y los objetivos
que se pretenden cumplir. Contando siempre con el
permiso del paciente.
Los objetivos principales de esta etapa son: establecer
un ambiente de confianza, que el paciente se muestre
cmodo con nuestra presencia y comenzar a orientar
al paciente.
Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las
preguntas y respuestas. Se deben tener en cuenta todos los factores anteriores de: ambiente, comunicacin y tcnica de la entrevista.
En esta fase, el paciente comunica lo que siente,
percibe y piensa. Es necesario intentar seguir un
orden en la entrevista, registrando todos los datos
que proporcione el paciente, sin juicios de valor
y utilizando el entrecomillado para las expresiones literales del paciente. Lo ideal para registrar
la informacin sera hacerlo sobre un formato estandarizado, que asegure la recogida completa y
correcta de los datos, y evitando perder durante
mucho tiempo el contacto visual con el paciente
(Tabla 14.11).

IT

Tabla 14.11. Pautas para la prctica de una entrevista por

A. Berman y S. Snyder

Preguntas abiertas

Ventajas

tantes

ED

Dejan hablar al entrevistado

El entrevistador es capaz de escuchar y observar
Revelan que los pensamientos del entrevistado son impor Pueden revelar la falta de informacin del entrevistado, el

TO

entendimiento inadecuado de las palabras, una base de

referencia, los prejuicios o los estereotipos
Pueden proporcionar informacin al entrevistador que ste
no ha pedido
Pueden revelar la afectividad del entrevistado respecto a
un aspecto
Pueden atraer el inters y la confianza por la libertad que
proporcionan

Desventajas

Llevan ms tiempo
Pueden darse slo respuestas cortas
Puede omitirse informacin valiosa
A menudo obtienen ms informacin de la necesaria
Las respuestas son difciles de registrar y hacerlo exige
habilidad
El entrevistador necesita habilidad para controlar una
entrevista con preguntas abiertas
Las respuestas exigen perspicacia y sensibiliadad por parte
del entrevistador

Tabla 14.9. Ventajas y desventajas de las preguntas abiertas segn A. Berman y S. Snyder
Preguntas cerradas

Ventajas

Desventajas

Las preguntas y respuestas pueden controlarse de forma

Pueden proporcionar escasa informacin y exigen pregun-

Pueden no revelar lo que el entrevistador siente

No permiten al entrevistado dar informacin posiblemente

eficaz
Requieren menos esfuerzo por el entrevistado
Pueden ser menos amenazantes, ya que no exigen explicaciones ni justificaciones
Llevan menos tiempo
La informacin puede obtenerse en menos tiempo
Las respuestas son fciles de registrar
Las respuestas son fciles de usar y pueden manejarlas
entrevistadores poco habilidosos

tas de seguimiento
valiosa

Pueden inhibir la comunicacin y transmitir falta de inters

por parte del entrevistador

El entrevistador puede dominar la entrevista con preguntas

Tabla 14.10. Ventajas y desventajas de las preguntas cerradas segn A. Berman y S. Snyder.

25

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

ED

Es un mtodo de recogida de datos que utiliza los sentidos (vista, odo, olfato y tacto) para detectar problemas de
salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente;
generalmente se utiliza el mtodo cfalo-caudal (desde la
cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato respiratorio, cardaco, etc.). La exploracin fsica debe incluir:
Inspeccin.
Auscultacin.
Palpacin.
Percusin.
Validacin/verificacin de los datos

TO

La informacin obtenida durante la fase de valoracin debe ser completa, objetiva y precisa porque los
diagnsticos e intervenciones de enfermera se basan en
esta informacin. La validacin supone comprobar o verificar datos para confirmar que son precisos y objetivos
(Berman y Snyder, 2013). Implica las siguientes tareas:
1. Garantizar que la informacin es completa y evitar cometer errores en la identificacin de los problemas.
2. Obtener informacin adicional del paciente, evitando
omitir informacin pertinente.
3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y
subjetivos.
4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una
direccin equivocada.
5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es
objetivo o subjetivo que se observa (ver, or, percibir,
oler o medir) directamente por el profesional, Las infe-

26

Por tanto, la validacin es un paso esencial en el pensamiento crtico. Se debe asegurar la informacin obtenida del paciente, garantizando que los datos que se obtienen son completos y objetivos. Estos datos constituirn
la base de todo el proceso enfermero.

IA

Organizacin de los datos

Cuando ya se tienen todos los datos del paciente validados, el siguiente paso es agruparlos. Este proceso es definido
por Alfaro como agrupar los datos en grupos de informacin
que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad.
Los modelos tericos de enfermera proponen diferentes formas para poder organizar los datos previamente recogidos y
validados. Es conveniente utilizar modelos de valoracin, ya
que la aplicacin de un esquema o patrn de organizacin de
datos facilitar el posterior anlisis de los mismos.
A. Instrumentos de valoracin

En la mayora de los hospitales y los centros de salud

disponen de instrumentos de valoracin estandarizados,
normalmente informatizados. Segn Alfaro-Lefevre hay tres
factores principales que influyen en cmo son diseados estos instrumentos y en el tipo de informacin que se requiere:
Las necesidades y problemas ms comunes en esa
unidad especfica. Por ejemplo, el instrumento de
valoracin debera ser diferente entre un adulto y un
nio, entre una unidad de agudos y otra de larga estancia, etc.
Estndares de cuidados para la valoracin, como los
definen las agencias o asociaciones profesionales
como por ejemplo, la Joint Commission for Acreditation of Healthcare Organizations. En general, el instrumento debe:
Constituir un sistema de valoracin global y fiable
que est estandarizado y sea reproducible.
Recoger un conjunto de datos mnimos de manera
estandarizada.

IT

3. Exploracin fsica

rencias son la interpretacin o conclusiones del profesional de enfermera, basadas en los datos.

O
R

Cierre: se inicia con una indicacin del entrevistador

respecto a que se acerca el final, seguido por un resumen de los temas o datos tratados. Para culminar la
entrevista se debe:
Dar la oportunidad al paciente de aclarar malentendidos con respecto a algunos datos.
Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna
informacin que no se hubiera comentado durante
el cuerpo de la entrevista.
Conocer si tiene alguna duda.
Animar al paciente a participar activamente en su
proceso de salud.
Plantear las primeras pautas de la planificacin.
Fomentar una buena relacin y confianza entre el
paciente y la enfermera/o.
Despedirse agradeciendo su colaboracin. Concluyendo siempre de una manera positiva y dejando la
puerta abierta para futuras entrevistas.
Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente
tiene la percepcin de que la enfermera va a estar a
su lado, ayudndole en su proceso; ste se sentir
ms tranquilo y muy receptivo para participar en sus
cuidados de una manera activa.

El marco de referencia enfermero adoptado en el centro. En enfermera, se suelen utilizar varios modelos de
valoracin o instrumentos de valoracin. En la actualidad los ms reconocidos y difundidos son los patrones funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las
necesidades humanas fundamentales (V. Henderson)
y la pirmide de necesidades (A. Maslow).
1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon
M. Gordon proporciona una clasificacin de 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las
reas que comprende el ser humano (Tabla 14.12). En

Tema 14
Mujer de 68 aos ingresada desde hace una semana inmvil en la cama por ACV, con una actividad cama-silln. Se queja de
dolor, localizando el foco en la regin sacra y reducindose al variar la presin con los cambios posturales. Se observan varias
zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, regin escapular, regin sacra y talones. Durante la higiene matutina
(10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro

Patrn 4. Actividad-Ejercicio
Patrn 6. Cognitivo-Perceptual

Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, regin escapular, regin sacra y talones). En la regin sacra el eritema permanece tras ceder la presin
Actividad diaria cama-silln desde el ingreso

Patrn 2. Nutricional-Metablico

Dolor en la regin sacra que cede al aliviar la presin en la zona con los cambios
posturales

IA

El caso prctico es un ejemplo que utiliza un escaso nmero de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo
que lleva al juicio diagnstico (valoracin y diagnstico) y el juicio teraputico (planificacin). El registro de la historia clnica
podra ser ms breve, limitndose a la valoracin, la formulacin de diagnsticos, objetivos y actividades
Tabla 14.13. Ejemplo de valoracin con patrones funcionales de salud

Patrones funcionales de salud

Salud y bienestar percibido por el

1. Percepcinmanejo de la salud paciente y manejo de su salud

Consumo de alimentos y lquidos

relativo a las necesidades metablicas y aporte de nutrientes

3. Eliminacin

Funcin excretora
(intestino, vejiga y piel)

4. Actividad-ejercicio

Ejercicio, actividad y ocio

5. Sueo-descanso

Sueo, descanso y relajacin

6. Cognitivoperceptual

Sensibilidad, percepcin
y cognicin

Virginia Henderson define a la persona como un todo

complejo compuesto por 14 necesidades. Si se utiliza
este modelo de valoracin, se agruparan los datos del
paciente en cada necesidad bsica (Tabla 14.14).
Necesidades Humanas Fundamentales
1. Respiracin
Respirar normalmente
2. Ingestin
Comer y beber adecuadamente
de slidos y lquidos
Eliminar por todas las vas corporales
3. Eliminacin
4. Movimiento
Moverse y mantener posturas
adecuadas
5. Descanso-sueo
Dormir y descansar
6. Vestimenta
Escoger ropa adecuada
7. Temperatura corporal Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales,
adecuando la ropa y modificando
el ambiente
8. Limpieza corporal
Mantener la higiene corporal
y proteccin cutnea y la integridad de la piel
9. Seguridad de la piel
Evitar los peligros ambientales
y lesionar a otras personas
10.
Comunicacin
Comunicarse con los dems
expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11.
Oracin
Rendir culto segn las propias
creencias
12.
Trabajo
Trabajar de tal forma que la labor
tenga un sentido de realizacin
personal
13.
Juego
Jugar y participar en actividades
recreativas
14.
Aprendizaje
Aprender, descubrir o satisfacer
la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a utilizar
los medios sanitarios existentes

ED

IT

2. Nutricionalmetablico

Autoconcepto del paciente y la

percepcin del estado de nimo

8. Rol-relaciones

Compromiso del rol y relaciones

9. Sexualidadreproduccin

Satisfaccin sexual y patrn reproductivo

10. Adaptacintolerancia al
estrs

Afrontamiento general
y efectividad en trminos
de tolerancia al estrs

11. Valores-creencias

Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales)

que guan las elecciones
o decisiones de la persona

TO

7. Autopercepcinautoconcepto

2. Necesidades humanas fundamentales

de Virginia Henderson

O
R

cada patrn, el profesional debe recoger datos sobre la

conducta disfuncional y funcional del paciente.

Tabla 14.12. Patrones funcionales de salud de M. Gordon

El modelo de valoracin por patrones funcionales de salud de M. Gordon es el que recomienda la

NANDA Internacional para organizar los datos en el
proceso enfermero (Tabla 14.13).

Tabla 14.14. Necesidades humanas fundamentales de V.

Henderson

27

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

ED

movilidad limitada, necesita

muletas
Manifestacin de independencia:
no se observan
Datos a considerar: operacin
hace 5 das

Manifestaciones de dependen-

cia: hace 2 das no dorma

por las noches
Manifestaciones de independencia: por el da suele descansar
y relajarse
Datos a considerar:
no se observan

TO

Necesidad 5:
descanso-sueo

Tabla 14.15. Aplicacin del modelo de V. Henderson segn

M.T. Luis et al.

3. Pirmide de necesidades de Abraham Maslow

La escala de las necesidades de A. Maslow se

puede utilizar tanto para la organizacin de los datos, como tambin en la priorizacin de problemas. Se
describe como una pirmide de cinco niveles (Figura
14.18).
1. Necesidades fisiolgicas.
2. Necesidades de seguridad y proteccin.
3. Necesidades de afiliacin o pertenencia.
4. Necesidades de reconocimiento o autoestima.
5. Necesidades de autorrealizacin.

28

IA

O
R

Manifestacin de dependencia:
Necesidad 4:
movimiento

Figura 14.18. Pirmide de necesidades de A. Maslow

Informe y anotacin de los datos

La ltima etapa de la valoracin es el informe y

anotacin de los datos obtenidos del paciente. Se
debe registrar la informacin de manera objetiva, sin
interpretarla el profesional, ya que hay conceptos
que son susceptibles de tener diferentes interpretaciones. Por ejemplo, no se debe registrar el paciente
se hidrata bien, sino que se debe escribir exactamente cuntos litros de liquido bebe: el paciente
bebe 2 litros/da.

IT

Varn de 35 aos, ingresado desde hace 5 das

en la unidad de traumatologa, tras operarle por rotura
de la tibia
y el peron debido a un accidente de trfico
Su movilidad es limitada y necesita las muletas
para andar Se queja de que le es imposible dormir
por las noches,
por el malestar y no encuentra una postura cmoda
con los vendajes y sujeciones. Sin embargo comenta
que durante el da suele descansar y relajarse

M.T. Luis y sus colaboradores, para aplicar en la prctica el modelo de V. Henderson, proponen organizar los
datos segn cada una de las necesidades en los siguientes apartados (Tabla 14.15):
Manifestaciones de independencia: conductas que
promueven y mantienen la integridad o totalidad de la
persona.
Manifestaciones de dependencia: conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento
o voluntad.
Datos que deben considerarse: no se ajustan a ninguna de las anteriores categoras.

14.4.3. Pensamiento crtico en la valoracin

Segn A. Berman y S. Snyder, las actividades del pensamiento crtico durante la fase de valoracin son:
Hacer observaciones fidedignas.
Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes.
Distinguir los datos importantes de los que no lo
son.
Validar los datos.
Organizar los datos.
Categorizar los datos en funcin de una estructura.
Reconocer las suposiciones.
Identificar omisiones en los datos.

14.5.

PROCESO DIAGNSTICO.
JUICIO CLNICO

En el proceso de enfermera, una vez que la enfermera en la fase de valoracin ha recogido todos los
datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a
la fase de diagnstico donde procede al anlisis y a la

Tema 14

Durante la V Conferencia en 1982, la National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis se convierte en una organizacin ms formal denominndose NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association/Asociacin Norteamericana de Diagnsticos
de Enfermera). En esta conferencia Callista Roy y otras
tericas presentaron un marco de organizacin para los
diagnsticos de enfermera agrupndolos por los 9 Patrones del Hombre Unitario.

O
R

La Taxonoma NANDA-I es la herramienta que se

emplea para nombrar, ordenar y clasificar los diagnsticos de enfermera. Utilizando esta taxonoma universal, se puede conseguir estandarizar los registros de
enfermera.

En la III Conferencia en 1977, se constituye un grupo

de enfermeras tericas, dirigido por Callista Roy, que
rene a 14 tericas de enfermera. El grupo de trabajo
present sus conclusiones en reuniones celebradas en
1978 y 1980.

Durante esta etapa se identificarn las respuestas de

las personas o grupos ante situaciones de salud determinadas. Se pueden encontrar dos tipos de respuestas,
en funcin de si competen de manera exclusiva a los
profesionales de enfermera (diagnstico de enfermera),
o de si deben afrontar el problema de forma coordinada
con otros profesionales (problemas de colaboracin o interdependientes).

orden alfabtico y desde su creacin se rene cada 2

aos.

IA

sntesis de la informacin obtenida, tras lo cual debe

expresar cul es la conclusin a la que ha llegado tras
la valoracin.

En 1986, en la VII Conferencia, se sustituy la denominacin de Patrones del Hombre Unitario por Patrones
de Respuesta Humana. En ese ao se presenta y aprueba la Taxonoma I, que clasifica las etiquetas diagnsticas agrupndolas en funcin de los nueve Patrones de
Respuesta Humana (Tabla 14.16).

IT

El diagnstico de enfermera, adems de guiarnos en

el proceso enfermero hacia los resultados (objetivos) e
intervenciones, es una gran herramienta para el desarrollo profesional. La enfermera tiene autonoma y responsabilidad, tanto de sus acciones como del resultado final.
Teniendo todo el control y autoridad sobre la situacin.
Este proceso ayudar al desarrollo de la disciplina y de la
profesin enfermera.

Patrones de respuesta humana

ED

14.5.1. Creacin y evolucin

del diagnstico enfermero

TO

La primera en utilizar el trmino diagnstico de enfermera fue Vera Fray que, en 1953, afirmaba: Una
vez que las necesidades del paciente son identificadas, pasamos al siguiente apartado, el diagnstico de
enfermera. A partir de ese momento, se comenz a
percibir la necesidad de un lenguaje comn para la
profesin.

En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Saint Louis University School of Nursing de
Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia
Nacional sobre la Clasificacin de los Diagnsticos Enfermeros, impulsando la creacin de un grupo de trabajo constituido por enfermeras de todas las regiones de
EE.UU. y de todos los campos de la prctica (asistencia,
docencia, gestin e investigacin). Esta conferencia represent el esfuerzo inicial en el desarrollo de un lenguaje comn para describir los juicios diagnsticos. En
esa reunin se form el National Conference Group for
the Classification of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional
de la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera) cuya
presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference
Group decidi ordenar los diagnsticos identificados por

1.
2.
3.
4.
5.

Intercambio
Comunicacin
Relaciones
Valores
Eleccin

6.
7.
8.
9.

Movimiento
Percepcin
Conocimiento
Sentimientos

Tabla 14.16. Patrones de respuesta humana

En 1998 se presenta a los miembros de la organizacin la propuesta de la Taxonoma II, que se aprueba
en el ao 2000 y es publicada en el 2002. El cambio
a una nueva taxonoma tuvo lugar debido al aumento
de los diagnsticos aprobados, el nivel de complejidad
de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxonoma I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se
usaron sus Patrones Funcionales de Salud, que pasaron a llamarse Dominios, como base en la clasificacin
de los diagnsticos en la nueva taxonoma. Los cuales fueron sometidos a diversas modificaciones para
convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente
(Tabla 14.17).
En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca
registrada: NANDA-Internacional (NANDA-I), cuyo principal objetivo segua siendo el desarrollo y el perfeccionamiento de los diagnsticos enfermeros y la formacin
de una taxonoma diagnstica propia utilizada en todo el
mundo (Tabla 14.18).
29

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

los diagnsticos enfermeros son apropiados para todas
enfermera. Es decir, que algunos de estos diagnsticos
son especficos de ciertas especialidades y no deben ser
necesariamente utilizados por todas las enfermeras en la
prctica clnica.

1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificacin

Tabla 14.18. Resumen histrico de la NANDA

La NANDA-I est avalada internacionalmente y es

una fuerza global para el desarrollo y uso de la terminologa estandarizada del diagnstico de enfermera,
con la finalidad de mejorar el cuidado de la salud
de los pacientes. Segn la NANDA 12/14, el objetivo
que persigue el trabajo de esta asociacin es proporcionar a las enfermeras una terminologa estandarizada que:
Nombra las respuestas humanas frente a los problemas
de salud reales o potenciales y a los procesos vitales.
Desarrolla, mejora y difunde la terminologa enfermera basada en la evidencia que representa los
juicios clnicos hechos por enfermeras profesionales.
Facilita el estudio de los fenmenos de inters para
las enfermeras, con el objetivo de mejorar el cuidado,
la seguridad y los resultados de los pacientes de los
que las enfermeras son responsables.
Documenta los cuidados para el reembolso de los servicios enfermeros.
Contribuye al desarrollo informtico y de estndares
de informacin, asegurando la inclusin de la terminologa enfermera en los registros electrnicos sanitarios
(NANDA, 12/14).

IA

O
R

de las Diagnsticos Enfermeros (Kristine Gebbie

y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional
de la clasificacin de Diagnsticos de enfermera
1982: se crea la Asociacin Norteamericana
de Diagnsticos de enfermera (NANDA). Se agrupan
los diagnsticos por los 9 Patrones del Hombre
Unitario.
1986: se presenta y aprueba la Taxonoma I, que
clasifica las etiquetas diagnsticas agrupndolas
en funcin de los 9 Patrones de Respuesta Humana
2000: aprobada la Taxonoma II
2002: publicada la Taxonoma II y la NANDA se convierte en NANDA Internacional (NANDA-I).
En funcin de los Patrones Funcionales de Salud
de M. Gordon, se elaboran los 13 Dominios vigentes
actualmente

ED

IT

Los primeros diagnsticos enfermeros fueron desarrollados principalmente por enfermeras estadounidenses y canadienses. Sin embargo en estos ltimos 20
aos ha habido un aumento de diagnsticos escritos
por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cualquier enfermera puede proponer y crear nuevos diagnsticos y/o revisar los existentes. La propuesta es remitida al Comit de Desarrollo de Diagnsticos (DDC) que
los somete a un examen sistemtico para determinar su
coherencia con los criterios establecidos para los diagnsticos enfermeros.
Visin, misin y objetivo de la NANDA-I

TO

La utilizacin de los diagnsticos enfermeros de la

NANDA-I ayuda a unificar el lenguaje enfermero en todo
el mundo, definiendo los diagnsticos de mayor aceptacin internacional. La NANDA-I determina que no todos

Patrones funcionales de salud

Patrones funcionales de salud de M. Gordon

Patrn 1: percepcin-manejo de la salud

Patrn 2: nutricional-metablico
Patrn 3: eliminacin
Patrn 4: actividad-ejercicio
Patrn 5: sueo-descanso
Patrn 6: cognitivo-perceptual
Patrn 7: autopercepcin-autoconcepto
Patrn 8: rol-relaciones
Patrn 9: sexualidad-reproduccin
Patrn 10: adaptacin-tolerancia al estrs
Patrn 11: valores-creencias

Adems, la NANDA-I fomenta la utilizacin de la Clasificacin de Resultados Enfermeros (NOC) y la Clasificacin de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilizacin de
estas tres taxonomas (NANDA, NOC, NIC) en la prctica
clnica, facilita la estandarizacin de los cuidados enfermeros.

Dominios de la NANDA Internacional

Dominio 1: promocin de la salud

Dominio 2: nutricin
Dominio 3: eliminacin e intercambio
Dominio 4: actividad/reposo
Dominio 5: percepcin/cognicin
Dominio 6: autopercepcin
Dominio 7: rol/relaciones
Dominio 8: sexualidad
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrs
Dominio 10: principios vitales
Dominio 11: seguridad/proteccin
Dominio 12: confort
Dominio 13: crecimiento/desarrollo

Tabla 14.17. Patrones funcionales de salud de M. Gordon y Dominios de la NANDA-I

30

Tema 14

14.5.2. Proceso diagnstico: juicio clnico

Definicin de diagnstico de enfermera

A. Habilidades diagnsticas

El proceso diagnstico requiere que la enfermera demuestre un pensamiento crtico, conocimiento, actitudes
y habilidades profesionales de comunicacin. La NANDAI dice que hay dos condiciones que son la base del desarrollo de competencias diagnsticas: el diagnstico de
enfermera requiere competencias en los dominios intelectuales, interpersonales y tcnico, y tambin el desarrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la
ambigedad y el uso de la prctica reflexiva (NANDA-I,
2012-2014):
Destrezas intelectuales: abarcan el conocimiento
sobre los diagnsticos enfermeros, los factores relacionados, los factores de riesgo y las caractersticas
definitorias de la NANDA-I. Adems es importante saber interpretar correctamente los datos recogidos en
la etapa de valoracin.
Destrezas interpersonales: fomentar el vnculo de
confianza con el paciente, sobre todo con la escucha
activa.
Destrezas tcnicas: conocimiento y habilidad para
realizar una buena valoracin enfermera, que ser la
base del diagnstico enfermero.
Flexibilidad con la ambigedad: saber adaptarse
a las condiciones particulares del paciente, de cada
centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que
adaptarse a las caractersticas biolgicas, psicolgicas, espirituales y sociales del paciente.
Prctica reflexiva: hay que conocer y analizar las
propias conductas, para tener en cuenta nuestras limitaciones y fortalezas.

O
R

En 1996, se crea la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE), sin nimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas
las enfermeras que deseen conocer y trabajar por un lenguaje comn. Sus objetivos son:
Contribuir al desarrollo de una terminologa enfermera.
Fomentar y promover el conocimiento y la utilizacin
de los diagnsticos, intervenciones y resultados por
las enfermeras.
Colaborar con las organizaciones nacionales e internacionales, como la NANDA-I, para promover el intercambio y la investigacin sobre los diagnsticos,
intervenciones y resultados (AENTDE).

Por ltimo, proporciona la base para la seleccin

de intervenciones enfermeras destinadas a lograr
los resultados, ya que gua en la planificacin de objetivos y actividades en el proceso enfermero, siendo las
enfermeras las nicas responsables, poseyendo la capacidad de abarcarlo de una manera totalmente independiente, es decir, sin necesidad de ayuda o supervisin
de otro profesional.

IA

Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma

y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE)

ED

IT

Existen numerosas definiciones de diagnsticos de

enfermera, pero una de los ms importantes y relevantes fue la definicin de Alfaro un problema de salud real
o potencial que se centra en la respuesta holstica humana de un individuo o grupo y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar independientemente
(Alfaro-Lefevre, 2003).

TO

La Asociacin Norteamericana de Diagnsticos

de Enfermera (NANDA) describi el concepto de diagnstico de enfermera en su 9. Conferencia, corregido
en 2009 como un juicio clnico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales
o problemas de salud reales o potenciales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de
intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultado de los que la enfermera es responsable (NANDA,
2012-2014).

Un diagnstico enfermero es un juicio clnico, es

decir, que no es una observacin sino una interpretacin, anlisis y reflexin del significado de una serie de
observaciones (Marjory Gordon, 1996). Por otro lado,
se centra en la respuesta de un individuo, familia o
comunidad, por tanto, no define una enfermedad, sino
la respuesta que da el paciente o grupo ante un problema de salud o situacin vital. Esa respuesta puede ser
fisiolgica, psicolgica, social o espiritual. Hace alusin
a problemas de salud reales o potenciales, es decir que el diagnstico de enfermera no se centra slo
en problemas que en ese momento posee el paciente,
sino tambin en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de
padecer.

Algunos profesionales parecen tener una mayor capacidad que otros para identificar problemas y diagnosticar.
Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante
el ejercicio repetido y sistemtico del juicio diagnstico.
Diferencias entre diagnstico enfermero
y diagnstico mdico
A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucionando ms rpidamente que la enfermera, por lo que
el diagnstico mdico se ha desarrollado antes que el
diagnstico enfermero. A veces se crea confusin entre
ellos, debido a que la sociedad y algn profesional sanitario desconocen las notables e importantes diferencias.
31

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Ventajas de utilizar el diagnstico enfermero
en la prctica profesional

Por ejemplo, un diagnstico mdico de accidente cerebrovascular (ACV) proporciona informacin sobre la patologa del paciente. Los diagnsticos de enfermera podran ser: deterioro de la comunicacin verbal, riesgo de
cadas, interrupcin de procesos de familia, impotencia,
etc., que proporcionan una comprensin ms holstica de
los efectos del accidente cerebrovascular y la respuesta
del paciente y su familia frente a este problema de salud
real.

El uso del diagnstico enfermero en la prctica clnica

aporta ventajas para el paciente, la disciplina y la profesin enfermera:
Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro
del equipo, siendo un profesional independiente y con
funciones delimitadas.
Adopcin de un lenguaje comn, utilizado en todo el
mundo.
Mayor calidad en los cuidados.
Identifica los problemas de las personas para prestarles ayuda, que la enfermera emite y trata de forma
autnoma e independiente.
Desarrollo del conocimiento especfico en enfermera,
es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera.
Creacin de una base de datos que permite revisar y
estudiar las actuaciones de enfermera y tiene implicaciones en la evaluacin de la calidad de los cuidados.
Trabajo de la enfermera ms riguroso y cientfico.
Facilita la comunicacin entre enfermeras y stas con
el paciente.
Centra los cuidados en aspectos de enfermera, no
nicamente en los aspectos mdicos.

Diagnstico enfermero

Diagnstico mdico
Describe una enfermedad
o sntoma por alteracin
orgnica o funcional

Las respuestas indican

necesidad de cuidados
enfermeros

Las manifestaciones clnicas indican necesidad

de una atencin mdica

Puede variar a medida que

se modifican las respuestas

Invariable durante el proceso de enfermedad

Referencia a la percepcin
que el paciente tiene
de su estado de salud

Referencia a las alteraciones fisiopatolgicas

del organismo

Pueden aplicarse
a las alteraciones
de individuos o grupos

Slo es aplicable
a las enfermedades
de los individuos

Clasificacin en proceso
de desarrollo

Clasificacin desarrollada

TO

ED

Tabla 14.19. Diferencias entre diagnstico enfermero

y diagnstico mdico

Por ejemplo, un paciente con un diagnstico mdico

de ACV puede tener un diagnstico enfermero de deterioro de la comunicacin verbal y otro paciente con el
mismo diagnstico mdico no padecerlo.

La enfermera precisa de una terminologa distinta,

que identifique claramente la naturaleza de la situacin por la que est pasando el paciente, y que la
enfermera debe tratar independientemente de otro
profesional. Es fundamental contar con la implicacin
del paciente tanto en el proceso de valoracin como
en el de diagnstico.

32

IA

IT

Describe una respueta

humana real o potencial
ante un problema de salud

O
R

Como las enfermeras diagnostican respuestas, los

diagnsticos enfermeros van a ser diferentes en funcin
de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por
estar vinculados al carcter nico de la persona. Es decir, que dos pacientes con el mismo diagnstico mdico
puede o no poseer los mismos diagnsticos enfermeros.

stas, son el reflejo de sus diferentes objetivos, siendo

complementarios unos de otros (Tabla 14.19).

Problemas Interdependientes
o de colaboracin

La enfermera en la valoracin puede detectar problemas que requieren un abordaje totalmente independiente (diagnsticos de enfermera) o problemas susceptibles
de ser tratados en colaboracin con otros profesionales
(problemas de colaboracin o interdependientes)
La pregunta que se debe hacer la enfermera para distinguir entre uno u otro es: Con mis acciones puedo
resolver el problema independientemente? Si la respuesta es afirmativa, estamos ante un diagnstico de enfermera, si por el contrario, es negativa, estamos frente a
un problema de colaboracin o interdependiente (Figura
14.19). En cualquier caso, el centro de atencin de las
enfermeras va a ser siempre el paciente.
En 1992, Alfaro describe problema interdependiente como un problema de salud (complicacin) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatolgica del
cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnsticos o modalidades teraputicas) y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar en colaboracin con el
mdico. En 2005, Luis et al. defini problema de colaboracin como problemas de salud reales o potenciales en
los que el usuario requiere que la enfermera haga por l
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro
profesional, generalmente el mdico. Se trata por consiguiente de situaciones relacionadas con las patologas, con

Tema 14
la aplicacin del tratamiento prescrito por otro profesional,
y con el control tanto de la respuesta a ste como la evolucin de la situacin patolgica (Luis et al., 1405).

C.P. (Complicacin Potencial): + Terminologa

mdica + secundario a (s/a) + Etiologa
Ejemplo: C.P.: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolticos

IA

Sin embargo, cuando lo que se est tratando es una

complicacin (presencia real de hemorragia), el formato
anterior puede resultar confuso y hay autores que recomiendan utilizar una modificacin de la primera.
Terminologa Mdica + secundario a (s/a) + Etiologa
Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolticos

O
R

Razonamiento diagnstico.
Aplicacin del pensamiento crtico

TO

ED

IT

El razonamiento diagnstico requiere conocimientos,

habilidades y experiencia. Los principios y reglas fundamentales del razonamiento diagnstico segn Rosalinda
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicacin del Proceso Enfermero: Fomentar el cuidado en colaboracin son:
Reconocer los diagnsticos requiere estar familiarizado con ellos. Hasta que haya tenido repetidas
experiencias con una variedad de problemas de salud,
tenga la bibliografa a mano.
Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a dejarse influir en exceso por las experiencias pasadas,
o por la informacin que obtiene por los registros del
usuario o de otros profesionales.
Hacer diagnsticos, apoyados en evidencias. Proporcione las claves (signos, sntomas, factores de riesgo) que le indujeron a formularlo.
Nunca haga un diagnstico basndose slo en la
intuicin, busque evidencias que la verifiquen.
Si omite un problema, le pone una etiqueta errnea o identifica un problema inexistente, est cometiendo un error diagnstico del que puede resultar un tratamiento inapropiado, quiz peligroso.
El simple hecho de que otra enfermera tenga ms
experiencia que usted, no significa que siempre
tenga razn. Cuando tome decisiones importantes,
sea un pensador independiente, busque las razones y
lleve a cabo un doble control con los recursos fiables
(bibliografa, otro profesionales, etc.).
Conozca sus cualificaciones y limitaciones.

Figura 14.19. rbol de decisiones para realizar un juicio

diagnstico

En el problema de colaboracin o interdependiente,

las enfermeras son responsables de sus propias acciones,
pero el control de la situacin y la autoridad para decidir las intervenciones que se han de llevar a cabo, as como la responsabilidad del resultado final son exclusivamente del mdico.

Mientras que en el diagnstico enfermero, la enfermera es la responsable de sus propias acciones, del resultado
final, del control de la situacin y es la autoridad para decidir qu intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.

Para formular los problemas interdependientes los expertos en metodologa de diagnstico sugieren:

14.6.

TAXONOMA NANDA

14.6.1. Estructura de la Taxonoma II

Una taxonoma es, sencillamente, una manera cientfica de categorizar y clasificar diagnsticos, proporcio33

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Los Dominios y las Clases estn enumerados. Los

Dominios van del 1 al 13 y las Clases desde el 1 a un
mximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos:
Dominio 1: Promocin de la salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Clase 2: Gestin de la salud.

IA

La Taxonoma II de la NANDA Internacional (NANDA I) se

estructura en Dominios, stos se dividen a su vez en Clases
y dentro de stas se localizan los diagnsticos enfermeros
(Figura 14.20):

La Taxonoma II en la actualidad presenta 13 Dominios

(Tabla 14.20), 47 Clases y 217 Diagnsticos enfermeros
(NANDA, 2012-2014).

nando a los profesionales asistenciales una manera de

comunicarse entre ellos.

Figura 14.20. Estructura Taxonoma II NANDA-I

O
R

Dominio 4: Seguridad/proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Clase 2: Lesin fsica.
Clase 3: Violencia.
Clase 4: Peligros del entorno.
Clase 5: Procesos defensivos.
Clase 6: Termorregulacin.

Promocin de la salud

Nutricin

Eliminacin/ intercambio

Actividad/reposo

Percepcin/cognicin

Autopercepcin

TO
7

Rol/relaciones

Sexualidad

Afrontamiento/
tolerancia al estrs

10

Principios vitales

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la funcin

ED

Los Diagnsticos enfermeros se organizan por orden

alfabtico segn el ncleo diagnstico dentro de cada
clase. Ejemplos:
Dominio 3: Eliminacin e intercambio.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Diagnsticos aprobados:
00013 Diarrea.
00011 Estreimiento.

IT

Dominio es una esfera de conocimiento, estudio o

inters.
Clase es una subdivisin ms especfica de los dominios, que contienen los conceptos diagnsticos.
Diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la
respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud.

11

Seguridad/proteccin

12

Confort

13

Crecimiento/desarrollo

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos
y producir energa

Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho

Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos
Sistema de procesamiento de la informacin humana que incluye la atencin, orientacin,
sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
Consciencia del propio ser
Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas
y los medios por los que se demuestran tales conexiones

Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin

Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor
intrnseco
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, prevencin
de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad
Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social
Aumento de las dimensiones fsicas, maduracin de los rganos y sistemas o logro
de las tareas de desarrollo acordes con la edad
Tabla 14.20. Dominios NANDA

34

Tema 14

O
R

Los cdigos de la Taxonoma I incluan informacin

sobre la localizacin y el nivel del diagnstico, mientras que la actual Taxonoma II tiene una estructura
de cdigos que cumple las recomendaciones de la
National Library of Medicine (NLM). La estructura del
cdigo de esta ltima taxonoma es un nmero entero
de 32 bits (o si la base de datos del usuario utiliza
otra notacin, la estructura es un cdigo de 5 dgitos)
(NANDA, 12/14).

Dominio 11: Seguridad/proteccin.

Clase 6: Termorregulacin.
Diagnsticos aprobados:
00007 Hipertermia.
00006 Hipotermia.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
00008 Termorregulacin ineficaz

Eje 1: Ncleo diagnstico o concepto diagnstico.

Elemento principal o la parte fundamental y esencial,
la raz del concepto diagnstico. Describe la respuesta
humana o experiencia que constituye el corazn del
diagnstico. Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, confort, etc.
Eje 2: Sujeto del diagnstico. La/s persona/s para
quien/es se define un diagnstico enfermero. Ejemplos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando
no se especifica, por defecto consideramos que es
persona.
Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o
especifica el significado del ncleo diagnstico. Ejemplos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo,
disposicin para, etc.
Eje 4: Localizacin. Partes o regiones corporales y/o
las funciones relacionadas. Ejemplos: auditivo, urinario, gastrointestinal, cutneo, etc.
Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diagnstico. Ejemplo: feto, neonato, lactante, nio pequeo, preescolar, escolar, adolescente, adulto o
anciano.
Eje 6: Tiempo. Duracin del ncleo diagnstico.
Ejemplo: agudo, crnico, intermitente o continuo.
Eje 7: Estado del diagnstico. Existencia o potencialidad del problema o a la categorizacin del
diagnstico como de salud/promocin de la salud.
Ejemplo: real, promocin de la salud, riesgo o sndrome.

IA

00012 Estreimiento subjetivo.

00014 Incontinencia fecal.
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional

ED

IT

Es decir, que cada diagnstico enfermero que se aprueba

por la NANDA-I est compuesto por un cdigo, compuesto de
5 dgitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el
crecimiento y desarrollo de la clasificacin, evitando los
cambios cuando se aaden nuevos diagnsticos o revisiones. Ejemplos:
Dominio 1: Promocin de la salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Diagnsticos aprobados:
00097 Dficit de actividades recreativas.
00168 Estilo de vida sedentario.

TO

Dominio 4: Actividad/reposo.
Clase 3: Equilibrio de la energa.
Diagnsticos aprobados:
00050 Perturbacin del campo de energa.
00093 Fatiga.
00154 Vagabundeo.

14.6.2. Ejes de la Taxonoma NANDA

La Taxonoma II emplea una estructura multiaxial

para el desarrollo de los conceptos diagnsticos. Esta
estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes
se combinan para formular una etiqueta diagnstica.
Un eje se define como una dimensin de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnstico. stos nos ayudan a concretar el diagnstico
enfermero. Hay siete ejes descritos en la NANDA-I
(Figura 14.21).

Figura 14.21. Ejes Taxonoma II NANDA-I

EJEMPLOS
En el Diagnstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante est
formado por 4 ejes. Se nombra el Eje 1 o Ncleo diagnstico (Conducta),
el Eje 2 o Sujeto del diagnstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y
Desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnstico (Riesgo).
El Diagnstico Dolor Agudo est formado por 2 ejes. Se nombra el Eje
1 o Ncleo diagnstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o
Estado del diagnstico (Real).

35

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

con (r/c) y entre la etiologa y los signos y sntomas se
emplea manifestado por (m/p) (Figura 14.22).
Problema relacionado con (r/c) Etiologa manifestado por (m/p) Signos/Sntomas.

Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitacin cognitiva m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.

O
R

Los componentes de los diagnsticos enfermeros segn la NANDA-I son:

Etiqueta diagnstica: frase o trmino conciso del
problema identificado. Proporciona un nombre al diagnstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad.
Definicin: descripcin de la situacin del paciente
para inducir dicha etiqueta. La explicacin debe ser
clara y precisa para diferenciarlo de diagnsticos similares. Ejemplo: Falta de energa fisiolgica o psicolgica suficiente para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
Caractersticas definitorias: manifestaciones clnicas (signos/sntomas) que confirman el problema. Las
poseen todos los tipos de diagnstico, excepto los de
riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga,
Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc.
Factores relacionados: elementos causales del problema. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, etc.
Slo los diagnsticos reales y los sindrmicos tienen
factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debilidad generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedentario y/o Desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos o qumicos
que incrementan la vulnerabilidad del individuo, familia, grupo o comunidad. Slo los diagnsticos de riesgo tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE Riesgo de
estreimiento posee los factores de riesgo: Debilidad
de los msculos abdominales, Estrs emocional, Actividad fsica insuficiente, etc.

IA

14.6.3. Componentes de los diagnsticos

enfermeros

Figura 14.22. Formato PES de M. Gordon

ED

IT

Si la enfermera identifica que la persona a la que est

valorando presenta signos/sntomas, que se corresponden
con las caractersticas definitorias de una etiqueta diagnstica, pero no identifica ninguna posible causa, se enunciara: Problema (P) relacionado con (r/c) causa desconocida manifestado por (m/p) Caractersticas definitorias (S).

TO

14.6.4. Formulacin de enunciados

diagnsticos
Formato PES

Es importante saber que, dependiendo del tipo de

diagnstico (Real, de Riesgo) con el que se est trabajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del
Formato PES de M. Gordon.

14.6.5. Tipos de diagnsticos

de enfermera segn NANDA-I
En cada nueva edicin de la NANDA-I, se modifican,
eliminan o aprueban nuevos diagnsticos; y tambin los
tipos de diagnsticos varan. Es importante saber y reconocer los diferentes tipos de diagnsticos que se describen en la NANDA-I (Figura 14.23).

La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que,

en 1982, Margory Gordon propuso para enunciar los
diagnsticos de enfermera. Este formato consta de tres
partes, correspondientes a:
P (Problema) = Etiqueta diagnstica de la NANDA-I.
E (Etiologa) = Factores Relacionados o de Riesgo de
la NANDA-I.
S (Signos/Sntomas) = Caractersticas Definitorias de
la NANDA-I.
Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir
cada parte del enunciado con unos nexos concretos.
Para unir el problema y la etiologa, se utiliza relacionado

36

Figura 14.23. Tipos de Diagnsticos Enfermeros segn

la NANDA 2012/14

Tema 14
Diagnstico real

formularlo correctamente se utiliza slo la primera letra

del Formato PES: el problema.

Conocimientos deficientes (00126)

Factores relacionados:
Violacin

O
R

Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado

con (r/c) mala interpretacin de la informacin (E) manifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instrucciones (S).

Definicin: persistencia de una respuesta desadaptada

a una penetracin sexual forzada, violenta, contra
la voluntad de la victima y sin su consentimiento
Caracteristicas definitorias:
Agitacin
Temor
Ansiedad
Negacin
Culpa
Disfuncin sexual

Los componentes de un diagnstico real segn la

NANDA-I son: etiqueta diagnstica, definicin, caractersticas definitorias y factores relacionados (Tabla 14.21).
Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del
Formato PES: el problema, la etiologa y los signos/sntomas.

Sndrome del trauma posviolacin (00142)

IA

Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia,
grupo o comunidad (NANDA 12/14). Est presente en el
momento de la valoracin y hay manifestaciones clnicas
(signos/sntomas).

Tabla 14.22. Ejemplo de sndrome diagnstico con sus

componentes segn la NANDA 12/14

Diagnstico de riesgo

Juicio clnico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen
una alta probabilidad de desarrollarse en una persona,
familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).

Los componentes que lo constituyen segn la NANDAI son: etiqueta diagnstica, definicin y factores de riesgo
(Tabla 14.23). Para formularlo correctamente se utiliza
Riesgo de y las dos primeras letras del Formato PES: el
problema y la etiologa, ya que no existen caractersticas
definitorias.

IT

Definicin: carencia o deficiencia de informacin congnitiva

relacionada con un tema especfico
Caracteristicas definitorias:
Comportamientos exagerados
Seguimientos inapropiados
Informa del problema

ED

Factores relacionados:
Limitacin congnitiva
Mala interpretacin
Falta de exposicin
Falta de inters por el aprendizaje
Incapacidad para recordar
Poca familiaridad con los recursos para obtener
la informacin

TO

Tabla 14.21. Ejemplo de diagnstico real con sus

componentes segn la NANDA 12/14

Sndrome diagnstico

Juicio clnico que describe una agrupacin especfica de diagnsticos enfermeros reales o de riesgo, que
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o
situacin determinada y que se abordan mejor juntos a
travs de intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un
sndrome diagnstico es el que agrupa un conjunto de
diagnsticos. Por ejemplo, el Sndrome de desuso posee los siguientes diagnsticos asociados: Deterioro de
la movilidad fsica, Riesgo de estreimiento, Riesgo de
infeccin, Riesgo deterioro de la integridad cutnea, etc.

Los componentes que lo constituyen segn la NANDA-I son: etiqueta diagnstica, definicin, caractersticas
definitorias y factores relacionados (Tabla 14.22). Para

Sndrome de infeccin (00004)

Definicin: riesgo de ser invadido por organismos patgenos
Caracteristicas definitorias:
Enfermedad crnica: diabetes mellitus, obesidad
Conocimientos insuficientes para evitar la exposicin
a los agentes patgenos
Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, tabaquismo, traumatismo tisular
Procedimientos invasivos
Malnutricin
Tabla 14.23. Ejemplo de diagnstico de riesgo con sus
componentes segn la NANDA 12/14

Diagnstico de promocin de la salud

Juicio clnico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su
37

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.

Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido
m/p expresa sentirse asustada.
Correcto: Temor r/c separacin del sistema de
apoyo en una situacin potencialmente estresante
m/p expresa intranquilidad, pnico y terror.

IT

Definicin: patron de colaboracin mutua que es suficiente para satisfacer las necesidades de cada uno y que
puede ser reforzado
Caracteristicas definitorias:
Los componentes de la pareja demuestran respeto
mutuo
Demuestra comprensin de la funcin insuficiente
de la pareja (fsica, social o psicolgica)
Expresa deseos de reforzar la comunicacin en la
pareja
Expresa sastisfaccin por comparti informacin
con su pareja

3. No describir un diagnstico basado en un juicio de

valor.
Incorrecto: Riesgo de traumatismo r/c no tiene
nada de cuidado cuando hace la comida.
Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de proteccin de las fuentes de calor.

O
R

Disposicin para mejorar la relacin (00207)

Los componentes que lo constituyen segn la NANDAI son: etiqueta diagnstica, definicin y caractersticas
definitorias (Tabla 14.24). Para formularlo correctamente
se utiliza Disposicin para mejorar y la letras PS del
Formato PES: el problema y los signos/sntomas.

2. No formular ms de un problema en el mismo diagnstico, se harn diagnsticos diferentes.

Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas m/p expresa intranquilidad y pnico.
Correcto:
Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa
sentirse asustado.
Dolor agudo r/c agentes fsicos lesivos m/p cambios en la frecuencia respiratoria y expresin facial.

IA

bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposicin para mejorar conductas especificas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado
de salud (NANDA 12/14).

Tabla 14.24. Ejemplo de diagnstico de promocin

de la salud con sus componentes
segn la NANDA 12/14

ED

Ejemplo: Disposicin para mejorar la relacin (P) manifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comunicacin en pareja (S).
Diagnstico de salud o bienestar

TO

Describe respuestas humanas a niveles de bienestar

en un individuo, familia o comunidad (NANDA 09/11).
Sus componentes y su formulacin son iguales a los del
diagnstico de promocin de la salud. En el Comit de
Expertos de 2009, la NANDA-I elimin este tipo de diagnstico y su definicin, y todos los diagnsticos de salud
se han convertido en diagnsticos de promocin de la
salud.

14.6.6. Normas para evitar errores

en el enunciado

1. No utilizar terminologa mdica como etiqueta diagnstica en los diagnsticos enfermeros.

Incorrecto: Mastectoma r/c neoplasia de mama
m/p no quiere verse en el espejo.
Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de la mastectoma m/p conductas de evitacin
del propio cuerpo.

38

5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localizacin

de los nexos.
Incorrecto: Abuso de alcohol r/c fluctuacin del
nivel de consciencia m/p confusin aguda (PES).
Correcto: Confusin aguda r/c fluctuacin del nivel
de consciencia m/p abuso de alcohol (PES).
Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama
m/p medicamentos sedantes r/c deterioro de la habilidad para pasar de posicin supina a sentada.
Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c
medicamentos sedantes m/p deterioro de la habilidad para pasar de posicin supina a sentada.

6. Utilizar diagnsticos de enfermera que proporcionen

una gua para la planificacin de las intervenciones
independientes y relacionarlos con causas precisas
tratables por enfermera.
7. No utilizar un diagnstico de enfermera para enunciar
un problema interdependiente o de colaboracin.
Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las
agujas.
Correcto: complicacin potencial (C.P.) Cuadro vasovagal secundario a (s/a) aprensin a las agujas.
Las enfermeras pueden evitar algunos errores comunes del razonamiento diagnstico reconocindolo y aplicando las habilidades apropiadas del pensamiento crtico
(Berman, A 2008). Algunas recomendaciones nos ayudan a minimizar el error diagnstico (Berman, A 2008):
Construir una buena base de conocimientos y adquirir una necesaria experiencia clnica.

Tema 14

14.7.

PLANIFICACIN

Proporcionar documentacin sobre las necesidades en cuidados de la salud para determinar su

coste exacto.

IA

La planificacin es responsabilidad de la enfermera,

pero para que el plan de cuidados sea correcto, completo y eficaz, es crucial la participacin y colaboracin del
paciente y de las personas de apoyo.

RECUERDA

Es muy importante individualizar los cuidados, adaptando el plan de

cuidados a la situacin particular de cada persona o grupo al que va
dirigido/a nuestra asistencia.

El proceso de elaboracin del plan de cuidados o planificacin incluye las siguientes actividades (Figura 14.24).
Fijar prioridades.
Establecer los criterios de resultado/objetivos.
Determinar las intervenciones enfermeras.
Registrar el plan de cuidados.

O
R

Consultar los recursos. Utilizar bibliografa que ayude a formular un correcto diagnstico.
Disponer de un conocimiento de trabajo de que
se considera normal. Para comparar los datos actuales con los datos basales del paciente, teniendo en
cuenta las caractersticas del paciente por edad, estilo
de vida, cultura etc.
Mejorar las habilidades de pensamiento crtico.
Las enfermeras antes de dar una opinin, deben revisar los datos y considerar alternativas.
Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que
se verifican.
Basar los diagnsticos en patrones: en hbitos o
comportamientos duraderos en el tiempo, no en incidentes aislados.

IT

Tras la identificacin de los diagnsticos enfermeros y

de los problemas interdependientes, en el proceso enfermero comienza la fase de planificacin. Hay profesionales que estn ms acostumbrados a enunciar objetivos e
intervenciones enfermeras; stos normalmente, mientras
estn valorando y enunciando los diagnsticos, desarrollan el plan de cuidados que se podra establecer con el
paciente.

TO

ED

Las fases de diagnstico y de planificacin estn

ntimamente ligadas. Los objetivos y las intervenciones
que se planifican derivan de los diagnsticos identificados. Una vez que, junto con el paciente, se han programado los objetivos y las intervenciones enfermeras,
es hora de poner en marcha la fase de ejecucin en la
que se determina si el plan se est ejecutando como
se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican
los factores que pueden favorecer o dificultar la intervencin.
La planificacin consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnstico. Se realiza el plan de
cuidados, que determina los objetivos/resultados que va
a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras
que se van a llevar a cabo para conseguirlos.

La planificacin tiene cuatro objetivos principales:

Guiar y dirigir los cuidados y la documentacin:
marca pautas y obtiene informacin acerca de los cuidados que se realizan al paciente.
Promover la comunicacin entre todos los cuidadores, fomentando la continuidad de los cuidados
enfermeros.
Crear un registro para utilizar en la evaluacin,
investigacin en enfermera, etc.

Figura 14.24. Pasos a seguir durante la planificacin

14.7.1. Fijacin de prioridades

Tras la valoracin y la identificacin de los diagnsticos enfermeros, es importante priorizar los problemas encontrados. El objetivo de la fijacin de prioridades es decidir sobre cul de ellos es conveniente
abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los
problemas o nicamente sobre algunos, dependiendo
del tiempo disponible, de la situacin y del propio paciente. La enfermera y el paciente son los que deciden
qu diagnsticos de enfermera se han de abordar en
primer lugar.
Existen varios mtodos para fijar prioridades. Uno de
ellos consiste en dividir los diagnsticos en prioridad alta,
media o baja, tal como se muestra a continuacin.
Prioridad alta: problemas que amenazan la vida.
Prioridad media: problemas que amenazan la salud,
como las enfermedades agudas y las de menor capacidad de afrontamiento.
39

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Cuando ya se han priorizado los problemas, es el momento de formular los objetivos/resultados. La enfermera
y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada
diagnstico de enfermera, teniendo en cuenta que stos siempre van a ser dialogados y consensuados con el
paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados
esperados se describen en trminos de conducta del paciente, lo que la enfermera espera lograr poniendo en
prctica las intervenciones enfermeras.

O
R

Segn A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian

a medida que lo hacen las respuestas, los problemas
y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando
prioriza, debe considerar varios factores:
Los valores y las creencias del paciente respecto
a la salud: la importancia de los problemas es relativa y depende del sujeto que los perciba. Existen
cuestiones que pueden ser ms trascendentes para la
enfermera que para el paciente. Por ejemplo, un paciente puede creer que estar con su hermano es ms
importante que cualquier problema de salud.
Las prioridades del paciente: cada persona posee
unas determinadas prioridades. Es importante implicar al paciente en la planificacin de la asistencia. Por
ejemplo, una mujer con obesidad mrbida puede que
prefiera abordar antes su problema de autoconcepto
que su problema de peso.
Los recursos disponibles, tanto para el profesional
de enfermera como para el paciente: la falta de recursos puede limitar e influir en el establecimiento de
prioridades.
La urgencia del problema de salud: otorgndole
una prioridad alta.
El plan de tratamiento mdico: las prioridades tienen que ser congruentes con el tratamiento de otros
profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para

14.7.2. Establecer los criterios

de resultado/objetivos

Otra clasificacin para priorizar los problemas sobre la

que ya se ha hablado en temas anteriores es la pirmide
de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayuda a ordenar los problemas que alteran las necesidades,
desde la base hasta el vrtice. Por ejemplo, son prioritarios los problemas en las necesidades fisiolgicas (como
aire, agua y alimento) que son bsicas para la vida, frente a problemas en las necesidades de autoestima (Tabla
14.25).

una gestante podra ser hacer ejercicio 1 h al da; pero

si el tratamiento mdico exige reposo debido a riesgo
de aborto, el ejercicio fsico no debe aparecer en el
plan asistencial.

IA

Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o

que requieren un mnimo apoyo de enfermera.

TO

ED

IT

Los propsitos de los objetivos/resultados esperados

del paciente son:
Dirigir las intervenciones enfermeras: se debe saber qu se pretende conseguir para posteriormente
decidir cmo lograrlo.
Servir de criterio para evaluar el progreso del paciente y del plan de cuidados.
Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesional, la resolucin del problema identificado.
Ser factores de motivacin, ya que proporcionan un
marco temporal especfico, centran la atencin en el
cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo
hacia la meta y aumentan la constancia.

PRIORIDAD

RECUERDA
Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, concisos, deben estar escritos y ajustados a los recursos disponibles.

NECESIDAD

Necesidades
fisiolgicas

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades
fisiolgicas; como ejemplo seran aqullas relacionadas con la respiracin, la nutricin,
la hidratacin, la eliminacin, la regulacin de la temperatura y el bienestar fsico

Seguridad
y proteccin

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la proteccin

y seguridad, por ejemplo los peligros ambientales, el miedo, etc.

Amor
y pertenencia

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado
y como parte de algo; un ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser querido

4
5

Autoestima

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima,

por ejemplo la incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales

Autorrealizacin Objetivos personales que representan una amenaza para la habilidad de lograr
los objetivos personales
Tabla 14.25. Adaptacin de la jerarqua de las necesidades de A. Maslow

40

Tema 14

Formulacin de los objetivos/resultados esperados

Para formular correctamente el objetivo, es preciso tener en cuenta los siguientes cinco componentes:
Sujeto: quin es la persona que logra el resultado.
Verbo: qu acciones debe realizar para lograr el resultado.
Condicin: bajo qu circunstancias va a realizar las
acciones.
Criterio: en qu medida tiene que realizar las acciones.
Momento especfico: cundo se espera que se realicen.

O
R

Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos:

Objetivos del paciente: se proponen para los diagnsticos de enfermera. La enfermera es responsable
de que el problema del paciente se resuelva y responde del estado final que se alcanzar despus de su
intervencin.
Objetivos de la enfermera: se proponen para los
problemas de colaboracin. Se centran en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener
o controlar el estado del problema interdependiente,
pero una vez se produce ste, la responsabilidad de su
resolucin es principalmente del otro profesional con
el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al
paciente al estado de normalidad fisiolgica.

Resultado: objetivo centrado en el individuo o grupo de cuidado. Expresa el resultado esperado en el

paciente, para conocer si ha sido eficaz la accin
y confirmar la resolucin del problema, la no aparicin o su conservacin. Coincide con la clasificacin de Carpenito de objetivos del paciente.
Proceso: objetivo centrado en la accin de la enfermera; muestra lo que debe hacer para conseguir
un cambio en el problema. Coincide con la clasificacin de Carpenito en los objetivos de la enfermera.

IA

Clasificacin de los objetivos

ED

IT

Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de

los objetivos:
Segn el tipo de accin o cambio que expresa:
Objetivos de restitucin: recuperacin o resolucin del problema real del paciente, restituyendo el
estado de salud y bienestar previo.
Objetivos de mantenimiento: controlar la situacin para que un diagnstico de riesgo no se convierta en uno real.
Objetivos de conservacin: mantener el diagnstico de promocin de la salud, es decir, conservar el
buen nivel de salud actual.

TO

Segn el rea o tipo de modificacin del comportamiento del sujeto que se espera obtener: cada
objetivo puede pertenecer a una de estas tres reas:
rea cognoscitiva: objetivos relacionados con la
adquisicin de conocimientos o habilidades intelectuales. Por ejemplo, identificar las modificaciones debidas a la gestacin y los cuidados a seguir.
rea psicomotriz: objetivos relacionados con el
desarrollo de habilidades psicomotoras. Por ejemplo, adquirir habilidades bsicas para el cuidado
del recin nacido y sus necesidades.
rea afectiva: objetivos asociados con el cambio de
actitudes, sentimientos o valores. Por ejemplo, decidir qu es necesario cambiar sus hbitos de vida.

Segn el tiempo que se considere necesario para

alcanzar el objetivo:
Objetivos a corto plazo: resultados que se quieren obtener en menos de 1 semana.
Objetivos a medio plazo: resultados que se quieren obtener entre 1 semana y 1 mes.
Objetivos a largo plazo: resultados que se quieren obtener en varias semanas o meses.
Segn el sujeto que debe llevar a cabo la accin
que expresa el objetivo:

Por ejemplo: la paciente se baar sola en su habitacin una vez al da al segundo da de la intervencin.
Principios y reglas
de los objetivos centrados en el paciente

Alfaro-Lefevre en su libro Aplicacin del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboracin describe los
principios y las reglas que deben cumplir los objetivos/
resultados deseados. Son los siguientes:
En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/resultados deseados siempre va a ser el paciente. Por
ejemplo, el paciente beber 2 l de lquido al da.
Los objetivos suponen lo que se espera observar en el
paciente despus de realizar las intervenciones enfermeras. Pueden ser a corto o largo plazo.
Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas no para las intervenciones; sin embargo, habra
que saber identificar los beneficios del paciente tras
una intervencin, ya que si no va a haber mejora, es
ms adecuado no actuar.
Los objetivos describen cmo sern las cosas cuando
el problema est corregido o controlado.
Para desarrollar un resultado especfico, se debe formular un objetivo amplio y luego aadir indicadores
que demostrarn que el objetivo se ha logrado.
Los objetivos e indicadores han de ser medibles y observables.
Hay que usar verbos mensurables en su formulacin
(Tabla 14.26).
41

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Taxonoma NOC

RECUERDA

RECUERDA

VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS

Cognitivo
Afectivo
Psicomotor
Ensear
Expresar
Demostrar
Exponer
Compartir
Practicar

Identificar
Escuchar
Hacer
Describir
Comunicar
Andar
Hacer un listado
Relacionar
Administrar

VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)

ldentificar
Argumentar
Ejercitar
Describir
Demostrar
Comunicar
Hacer
Compartir
Toser
Relatar
Expresar

Andar
Explicar
Perder
Estar de pie
Hacer un listado
Aumentar
Estar sentado
Comentar
Mostrar
Debatir

ED

TO

VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)

Saber
Pensar
Comprender

Aceptar
Apreciar
Sentir

Tabla 14.26. Verbos ms empleados en la formulacin de

objetivos

14.7.3. Determinar las intervenciones

enfermeras

Cuando ya estn identificados todos los problemas

del paciente y establecidos los objetivos que se desean
conseguir, es el momento de comenzar con la planificacin de las intervenciones y actividades enfermeras para
lograr los resultados esperados.

42

Es importante conocer la diferencia que existe entre

intervenciones y actividades enfermeras. As,
Intervencin: es el modo de actuacin para tratar el
diagnstico identificado. Por ejemplo, cuidados de la
incontinencia intestinal.
Actividades: se define como el conjunto de operaciones o tareas. Por ejemplo:
Determinar la causa fsica o psicolgica de la incontinencia fecal.
Explicar la etiologa del problema y la base de las
acciones.
Instruir al paciente/familia para que lleve un registro de defecacin.
Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal.
Controlar la dieta y las necesidades de lquidos.

IT

Las intervenciones y actividades son acciones que un

profesional de enfermera realiza para conseguir los objetivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado
de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia,
promover una sensacin de bienestar y/o resolver, prevenir o manejar el problema.

O
R

Para ayudar a la enfermera en la eleccin y formulacin de los objetivos/resultados, as como en la evaluacin de los mismos, se emplea la
Taxonoma NOC.

La intervencin enfermera es cualquier tratamiento, basado en el juicio clnico y el conocimiento, que un profesional de enfermera realiza
para potenciar los resultados del paciente/cliente (Bulechek, Butcher y
Dochterman, 2008).

IA

En todas las fases del proceso enfermero es necesario

utilizar un lenguaje estandarizado. Para la formulacin de objetivos se elabor la Clasificacin de los resultados de enfermera, tambin denominada Taxonoma NOC (Nursing Outcomes Classification), que se utiliza en la fase de planificacin
y tambin en la de evaluacin. Se estudiar ms adelante.

RECUERDA

En los problemas independientes o diagnsticos enfermeros, la

enfermera tiene la responsabilidad del resultado final, el control de
la situacin y la autonoma para determinar la actuacin que se va
a seguir.
En los problemas de colaboracin o interdependientes, el control
de la situacin, la autoridad para determinar las intervenciones
que se han de llevar a cabo y la responsabilidad final es de otro
profesional, generalmente del mdico.

Taxonoma NIC
En 1992 se publica por primera vez una clasificacin
normalizada de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermera, a la que se denomin Taxonoma
NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificacin de
las intervenciones de enfermera). Se elabor por el Iowa
Intervention Project y se actualiza cada 4 aos.
La Taxonoma NIC cuenta con tres niveles de organizacin: campos, clases e intervenciones (Figura 14.25).
El nivel ms abstracto son los campos, numerados
del 1 al 7.
Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado
letras por orden alfabtico.
Dentro de stas ltimas se sitan las intervenciones,

Tema 14
que constituyen el nivel ms concreto de la clasificacin y estn identificadas con un cdigo numrico de
cuatro dgitos.

Clase Q. Potenciacin de la comunicacin.

4640 Ayuda para el control del enfado.
4760 Entrenamiento de la memoria.

Campo 5. Familia.
Clase W. Cuidados de un nuevo beb.
5247 Asesoramiento antes de la concepcin.
6930 Cuidados posparto.

A. Campos

Cada intervencin establecida est formada a su vez

por una etiqueta (nombre), una definicin y una lista de
actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los
siguientes:
Campo 1. Fisiolgico bsico.
Clase B. Control de la eliminacin.
Intervencin:
Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.
Definicin: ayuda a fomentar la continencia
y mantener la integridad de la piel perianal.
Actividades:
Identificar las causas de los mltiples
factores que producen incontinencia
(produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo despus de
la eliminacin y medicamentos).
Explicar la etiologa del problema y el
fundamento de las acciones.
Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares

O
R

Figura 14.25. Niveles de Taxonoma NIC

IA

Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo beb.

1052 Alimentacin por bibern.
7280 Apoyo a los enfermeros.

B. Clases

ED

IT

La Taxonoma NIC est formada por siete campos:

Fisiolgico bsico: cuidados que apoyan el funcionamiento fsico.
Fisiolgico complejo: cuidados que apoyan la regulacin homeosttica.
Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios en el estilo de vida.
Seguridad: cuidados que apoyan la proteccin contra
peligros.
Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestacin de asistencia sanitaria.
Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la comunidad.

C. Intervenciones

Campo 4. Seguridad.
Clase V. Control de riesgos.
Intervencin:
Etiqueta: control de infecciones.
Definicin: minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos.
Actividades:
Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Usar guantes segn lo exigen las normas
de precaucin universal.

Dentro de las clases se sitan las intervenciones. Por

ejemplo:
Campo 3. Conductual.
Clase O. Terapia conductual.
4420 Acuerdo con el paciente.
4490 Ayuda para dejar de fumar.
4410 Establecimiento de objetivos comunes.

Siguiendo la Taxonoma NIC, cuando se hayan establecido los objetivos, la enfermera debe elegir la/s intervencin/es y dentro de stas, las actividades que va a
realizar. No todas las actividades propuestas para la intervencin sern necesarias en todos los pacientes, por
lo que la enfermera selecciona las actividades ms adecuadas para su paciente en particular.

TO

Cada campo incluye varias clases, haciendo un total

de 30. Por ejemplo:
Campo 1. Fisiolgico bsico.
Clase A. Control de la actividad y ejercicio.
Clase B. Control de la eliminacin.
Clase C. Control de la inmovilidad.

Campo 4. Seguridad.
Clase U. Control en casos de crisis.
Clase V. Control de riesgos.

43

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Supervisin de la asistencia delegada: se puede

delegar en otro profesional la asistencia al paciente,
sin embargo, la enfermera es responsable de la asistencia global, se debe asegurar, por tanto, que las actividades delegadas se han ejecutado tomando como
base el plan asistencial establecido.
Alfaro define la delegacin como el traspaso a un
individuo competente de la autoridad para hacer una
tarea seleccionada en una situacin seleccionada,
mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados, es decir, que la enfermera puede delegar la
autoridad a otro profesional pero nunca podr delegar
la responsabilidad del resultado.

O
R

Es el ltimo paso en la etapa de planificacin, consiste

en dejar reflejado en papel, historia clnica, etc., los pasos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los
profesionales de enfermera implicados en el cuidado del
paciente tengan instrucciones claras y precisas para la
ejecucin del plan de cuidados. Los aspectos que se deben incluir en las rdenes enfermeras son los siguientes:
Fecha: el da que se escribe la orden.
Verbo: accin que ha de realizar.
Sujeto: quin tiene que hacerlo.
Frase descriptiva: cmo, cundo, dnde, cunto tiempo, etctera.
Firma de la enfermera.

14.7.4. Registrar el plan de cuidados

Comprender claramente las intervenciones a tener

en marcha y cuestionar las que no se entiendan.
Adaptar las actividades a cada paciente.
Ejecutar una asistencia segura.
Proporcionar educacin, apoyo y bienestar.
Ver al paciente como un ser integral.
Respetar la dignidad del paciente y potenciar su
autoestima.
Animar a los pacientes a participar activamente en
la aplicacin de las intervenciones de enfermera.

IA

En la Tabla 14.27 se presenta un ejemplo prctico de

un juicio teraputico.

14.8.

EJECUCIN

IT

Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o reforzar el vendaje de presin con material compresivo una
vez al da durante los 3 das del posoperatorio (Firma).

ED

En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con

el fin de cumplir los objetivos. Usando la terminologa NIC, la
ejecucin consiste en la aplicacin y el registro de actividades que constituyen las acciones de enfermera especficas
necesarias para llevar a cabo las intervenciones enfermeras.

TO

El proceso de ejecucin est compuesto por las siguientes actividades:

Actualizacin de los datos: se repasan y se aaden
otros.
Revaloracin del paciente/revisin del plan: el
diagnstico enfermero supone respuestas del paciente que pueden variar, por lo que antes de aplicar una
intervencin, la enfermera ha de volver a valorar al
paciente para asegurarse de que la intervencin sigue
siendo necesaria.
Informacin al paciente sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar la actividad, se debe informar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es
importante utilizar un lenguaje claro y comprensible.
Aplicacin de las intervenciones enfermeras: es la
autntica puesta en marcha del plan de cuidados. Segn
A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecutan las intervenciones deben seguir estas pautas:
Basar las intervenciones de enfermera en el conocimiento cientfico, la investigacin en enfermera y
los modelos profesionales de asistencia.

44

RECUERDA

En un problema independiente o diagnstico enfermero, la enfermera

puede delegar la autoridad en otro profesional de la salud, pero nunca
podr hacer lo mismo con la responsabilidad del resultado.

Valoracin de la respuesta del paciente: requiere

una recogida sistemtica y precisa de los datos.
Registro de la accin ejecutada y de la reaccin
del paciente: tras llevar a cabo las actividades enfermeras, se finaliza el proceso de ejecucin registrando
por escrito todas las actividades realizadas y las respuestas del paciente.

14.8.1. Gua para registrar las anotaciones

de enfermera (Alfaro-Lefevre, R; 2003)
Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible
despus de aplicar los cuidados enfermeros.
Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e intentar no olvidar acontecimientos.
Seguir las polticas y procedimientos de registros de
cada centro.
Anotar las acciones importantes inmediatamente para
cerciorarse de que otros saben que la accin se ha
realizado.
Registrar todas las variaciones de la norma (estado fsico, mental o cambio de conducta) y cualquier accin
emprendida en relacin con la anomala.

Tema 14
Mujer de 68 aos ingresada desde hace 1 semana inmvil en la cama por ACV, con una actividad cama-silln. Se queja
de dolor, localizando el foco en la regin sacra y reducindose al variar la presin con los cambios posturales. Se observan
varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, regin escapular, regin sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.

Patrn 4. Actividad-ejercicio
Patrn 6. Cognitivo-perceptivo

Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, regin escapular, regin sacra y talones).
En la regin sacra el eritema permanece tras ceder la presin
Actividad diaria cama-silln desde el ingreso

Patrn 2. Nutricional-metablico

Dolor en la regin sacra que cede al aliviar la presin en la zona con los cambios
posturales

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
I) Anlisis de datos

IA

El caso prctico es un ejemplo que utiliza un escaso nmero de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio
diagnstico (valoracin y diagnstico) y el juicio teraputico (planificacin). El registro de la historia clnica podra ser ms breve, limitndose
a la valoracin, formulacin de diagnsticos, objetivos y actividades

O
R

Patrn 1: disfuncional por patologa de base

Patrn 2: disfuncional por eritema inflamatorio en regin sacra. Los eritemas en occipucio, regin escapular y talones
son reactivos a la presin, no inflamatorios

Patrn 4: disfuncional por inmovilidad

Patrn 6: disfuncional por dolor

II) Identificacin de problemas

Patrn 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento mdico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitacin
precoz

de la superficie de la piel)

IT

Patrn 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutnea); etiologa (inmovilidad fsica); signo (alteracin
Patrn 4: problema de colaboracin (inmovilidad)
Patrn 6: problema enfermero (dolor); etiologa (agente lesivo: hipoxia); sntoma (manifestacin de la paciente)

ED

III) Formulacin de problemas

(centrado exclusivamente en diagnsticos enfermeros)

Deterioro de la integridad cutnea r/c presin continua m/p eritema cutneo

Dolor r/c presin continua m/p quejas del paciente
PLANIFICACIN

I) Jerarquizacin de problemas

TO

Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiolgicas, que derivan
en un objetivo comn, se concluye que el dolor es provocado por la presin continua sobre la regin sacra que est formando
una lesin ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesin cutnea que provoca el dolor
y la lnea de actuacin ser combatir la causa comn, que es la presin
II) Establecimiento de objetivos (NOC)

Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa

Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 das)*
* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categoras: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar,
en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)

Intervencin: prevencin de lceras por presin

Actividades:
Colchn de presin alternante
Cambios posturales cada 2 h
No aplicar masaje en la zona de lesin
Evitar la friccin en la piel
Eliminar la humedad excesiva en la piel

III) Seleccin de acciones (NIC)

Tabla 14.27. Ejemplo de juicio teraputico

45

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

EVALUACIN

El proceso de evaluacin consiste en valorar la situacin actual del paciente y compararla con los objetivos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados
esperados (Figura 14.26). Al concluir es posible identificar tres situaciones diferentes:
El objetivo se cumpli; el estado del paciente coincide con el resultado esperado.
El objetivo se cumpli nicamente en parte, por
ejemplo se ha conseguido el objetivo a corto plazo,
pero todava falta la consecucin del mismo a largo
plazo. Tambin es posible que por diferentes motivos
slo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial.
El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los
criterios descritos en los objetivos propuestos.

O
R

14.9.

14.9.1. Proceso de evaluacin

IA

Ser preciso en las anotaciones.

Centrar la atencin en los problemas o acontecimientos importantes que comunican lo que es diferente
hoy en esa persona.
Registrar los errores o las negativas a seguir el tratamiento prescrito, as como cualquier accin que usted
emprenda.
Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor.
Ser especifico, no usar trminos vagos.
Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abreviaturas o reglas nemotcnicas aceptadas.
Firmar correctamente.

Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza

la fase de evaluacin. A pesar de situarla como la ltima
etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad
planificada y continua que se debe realizar paralelamente
a cada accin de enfermera.

IT

La evaluacin posee gran relevancia puesto que las

conclusiones extradas durante esta etapa determinarn
si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, prolongarse en el tiempo o modificarse.

TO

ED

Berman y Snyder defienden que mediante la evaluacin, los profesionales de enfermera demuestran tres
cuestiones fundamentales:
La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibilizan y se ponderan las consecuencias de su trabajo.
El inters de los profesionales en los resultados de sus
actividades, porque al efectuar la evaluacin se est
demostrando preocupacin por las repercusiones de
las acciones llevadas a cabo.
Un deseo de progreso manifestado por la sustitucin
de acciones ineficaces por otras con mejores resultados.

La evaluacin es un proceso de identificacin del

progreso dirigido hacia la consecucin de objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoracin del estado del paciente al comparar
la situacin real con los objetivos que se haban fijado
previamente.

En el caso de existir diferencias entre los objetivos

marcados en la etapa de planificacin y los objetivos
reales obtenidos durante la fase de evaluacin, se tiene que modificar el plan. Slo se dar por concluido
el proceso clnico cuando se hayan cumplido todos
los objetivos, asegurando de esta manera el hecho
de proporcionar a los pacientes unos cuidados de calidad.

46

Figura 14.26. Proceso de evaluacin

Una vez averiguado el porqu no se han conseguido

los objetivos o lo han hecho parcialmente, habr que
planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el
plan:
1. Mantenimiento del plan: cuando los objetivos se
han alcanzado parcialmente o si, al analizar todo
el proceso, se comprueba que el diagnstico y las
intervenciones siguen siendo las adecuadas para la
situacin, aunque requiera un plazo ms largo que
el previsto.
2. Modificacin del plan: cuando los objetivos no se
han logrado, bien porque el plan inicial no era el
adecuado o bien porque ha habido cambios en la situacin del paciente. Tambin es posible que hayan
aparecido factores externos inesperados que tengan
influencia en el logro de los objetivos.
3. Finalizacin del plan: est indicado finalizarlo cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las
causas que provocaban el problema hayan desaparecido o se estn controladas y el paciente demuestre la
capacidad necesaria para mantener estable su situacin actual de salud.

Tema 14
Cada dominio incluye clases, a las que se ha asignado letras por orden alfabtico (Figura 14.27).
Dentro de las clases se sitan los resultados, etiquetados con un cdigo numrico de cuatro dgitos.

La reflexin del profesional llevar a mejorar los cuidados, situando al paciente como centro y eje de nuestra actuacin. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los
conocimientos de la enfermera y detectar y corregir los
posibles puntos dbiles en el proceso.

Figura 14.27. Niveles de Taxonoma NOC

Dominios: la Taxonoma NOC est formada por siete

dominios.
IV. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y realizacin de las actividades bsicas de
la vida.
V. Salud fisiolgica: resultados que describen el funcionamiento orgnico.
VI. Salud psicosocial: resultados que describen el
funcionamiento psicolgico y social.
VII. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad.
VIII. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud y la asistencia sanitaria
del individuo.
IX. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o funcionamiento en salud
de la familia en conjunto o de un individuo como
miembro de la familia.
X. Salud comunitaria: resultados que describen la
salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o poblacin.

CLASIFICACIN
DE RESULTADOS
DE ENFERMERA
(TAXONOMA NOC)

ED

14.10.

IT

O
R

Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afectan al logro de objetivos, respondiendo a varias cuestiones:
Los objetivos e intervenciones eran realistas y apropiadas para este individuo?
Las intervenciones se llevaron a cabo tal como estaban prescritas?
Los nuevos problemas o las reacciones adversas se
detectaron tempranamente o se hicieron los cambios
apropiados?
Cul es la opinin de la persona respecto al logro de
los objetivos y el plan de cuidados?
Qu factores impidieron el progreso?
Qu factores potenciaron el progreso?
Es necesario buscar en la literatura especializada los
artculos de investigacin y prctica aplicables?

IA

14.9.2. Variables que afectan

al logro de objetivos

TO

En 1991 se cre un equipo de investigacin dirigido

por Marion Johnson y Meridean Mass, en la Universidad
de Iowa, con el fin de elaborar una clasificacin de resultados del paciente/cliente que se relacionara con los
cuidados de enfermera. El resultado fue la taxonoma denominada Clasificacin de los Resultados de Enfermera
(NOC, del ingls Nursing Outcomes Classification).

Clases: cada dominio incluye varias clases. Ejemplos:

Dominio I. Salud funcional.
Clase A. Mantenimiento de la energa.
Clase B. Crecimiento y desarrollo.
Clase C. Movilidad.

RECUERDA

La Taxonoma NOC presenta una terminologa estandarizada de los resultados de enfermera que puede ser utilizada en todos los mbitos.
Con esta herramienta se pretende identificar los cambios producidos
en el estado del paciente despus de la intervencin.
Cada resultado representa un concepto que trata de identificar el estado del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad antes y
despus de una intervencin.

La Taxonoma NOC cuenta con tres niveles de organizacin: dominios, clases y resultados.
El nivel ms abstracto es el constituido por los dominios, numerados del I al VII.

Dominio V. Salud percibida.

Clase U. Salud y calidad de vida.
Clase V. Sintomatologa.
Resultados: dentro de las clases se sitan los resultados/objetivos. stos se codifican por cuatro dgitos. Un
resultado se define como un estado, conducta o percepcin individual, familiar o comunitaria que se mide a
lo largo de un continuo en respuesta a una intervencin
enfermera (Moorhead, S et al., 2005). Ejemplos:
Dominio III. Salud psicosocial.
Clase M. Bienestar psicolgico.
47

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Clase R. Creencias sobre la salud.

Resultados:
1700 Creencias sobre la salud.
1705 Orientacin sobre la salud

Otro ejemplo sera con el resultado Control del riesgo:

exposicin al sol se mide tambin en una escala de cinco
puntos:
Nunca demostrado (1).
Raramente demostrado (2).
A veces demostrado (3).
Frecuentemente demostrado (4).
Siempre demostrado (5).

O
R

Dominio IV. Conocimientos y conducta de salud

Clase Q. Conducta de salud.
Resultados:
1619 Autocontrol de la diabetes.
0704 Autocontrol del asma

Clase N. Adaptacin psicosocial.

Resultados:
1300 Aceptacin: estado de salud.
1308 Adaptacin a la discapacidad fsica

Un indicador es un estado, conducta o percepcin

de un individuo, familia o comunidad que sirve de indicio
para medir el resultado (Moorhead, S et al., 2009). Los
indicadores estn formados por una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar en qu grado se ha conseguido el resultado/objetivo, por ejemplo el resultado Conocimiento: lactancia materna se mide en una escala de
cinco puntos:
Ningn conocimiento (1).
Conocimiento escaso (2).
Conocimiento moderado (3).
Conocimiento sustancial (4).
Conocimiento extenso (5).

IA

Resultados:
1205 Autoestima.
1206 Deseo de vivir.
1214 Nivel de agitacin

Antes de realizar la intervencin enfermera, es necesario establecer una puntuacin basal del resultado y
luego se tiene que puntuar de nuevo despus de la intervencin. Este hecho permite que se evalu si se han
conseguido los objetivos o no. El cambio de puntuacin
puede ser:
Positivo: aumenta la puntuacin del resultado.
Negativo: disminuye la puntuacin del resultado.
Ningn cambio: no vara la puntuacin del resultado.

TO

ED

IT

Cada resultado/objetivo establecido est compuesto

por: la etiqueta del resultado (identifica el resultado), la
definicin del resultado (describe la respuesta que se
quiere alcanzar) y los indicadores (variables cuantificables con las que se evala el logro de resultados) (Figura
14.28).

Figura 14.28. Estructura de la Taxonoma NOC

Ejemplos de cmo se enuncian son los siguientes:

Dominio I. Salud funcional.
Clase B. Crecimiento y desarrollo.
Resultados:
Etiqueta: desarrollo infantil: 6 meses (0102).
Definicin: metas del desarrollo fsico, cognitivo y psicosocial a los 6 meses de edad.
Indicadores:
010201 No se le cae la cabeza cuando
se le coge para sentarlo.
010202 Se da la vuelta.
010203 Se sienta con apoyo

48

BIBLIOGRAFA
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Tema 14

IA

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