UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

ESCUELA PROFESIONAL
DE ESTOMATOLOGA

SALUD ORAL EN EL NIO CON SNDROME DE DOWN:

PROTOCOLO DE INTERVENCIN

ARTICULO PRESENTADO POR:

GERMAN LOPEZ LIZARME

LIMA PER
2015

Ttulo: Salud oral en el nio con Sndrome de Down: Protocolo De

Intervencin.

Nombre Del Autor: Dr. Vctor Gmez Clemente Licenciado

Odontologa UCM. Ttulo Propio Especialista en Atencin Odontolgica
Integrada en el nio con necesidades especiales, UCM.

Nombre De Revista: Gaceta Dental 255, febrero 2014.

Resumen
Los pacientes con sndrome de Down (SD) suelen presentar anomalas
caractersticas en la morfologa craneofacial y en cavidad oral. Las
anomalas orales afectan tanto a las estructuras duras como a las
blandas: lengua, mucosa oral, labios, glndulas salivares, velo del paladar
y denticin. En la literatura cientfica, podemos encontrar multitud de
estudios que evidencian la elevada predisposicin de los pacientes con
SD

padecer

problemas

bucodentales

(caries,

periodontitis,

maloclusiones, hbitos perniciosos) como consecuencia de su patologa.

El tratamiento odontolgico del paciente con SD, normalmente, exige un
equipo multidisciplinario organizado y entrenado. Por este motivo, es
fundamental la instauracin de medidas preventivas adecuadas desde
muy temprana edad, para lo que ser necesaria la participacin de padres
y educadores, asesorados adecuadamente por el odontopediatra.
Sabemos que estos pacientes son ms vulnerables que un nio normal
porque pueden presentar dificultades de comunicacin, capacidad
intelectual afectada u otro tipo de deficiencia. Con el fin de abordarlo,
debemos disponer de todos los recursos a nuestro alcance para lograr
una atencin odontolgica integrada, porque la preocupacin de los
padres por la situacin oral y el tratamiento nos obliga a tener un contacto
pleno y conseguir que todos participen motivados a favor de la atencin
bucodental y la higiene.

DESCRIPCIN DEL ARTCULO

1. Introduccin
El presente investigacin est basado en la realizacin de una propuesta
de un protocolo de atencin odontolgica en la Salud oral en el nio con
Sndrome de Down como importantes fuentes de informacin en una
etapa en la que el desarrollo es rpido. Las personas con Sndrome de
Down tienen ms probabilidad a la de la poblacin general de padecer
algunas patologas; de corazn, sistema digestivo y sistema endocrino,
debido al exceso de protenas sintetizadas por el cromosoma de ms, al
igual que presentan retraso mental; en la actualidad no existe ningn
tratamiento farmacolgico que haya demostrado mejorar las capacidades
intelectuales de estas personas. (Siegfried, Pueschel, Sndrome de
Down: Hacia un futuro mejor, Masson, Madrid, 2002, pgina 32.)
El Sndrome de Down es la causa ms frecuente de discapacidad
psquica congnita, representa el 25% de todos los casos de retraso
mental se trata de un sndrome gentico ms que de una enfermedad
segn el modelo clsico que fue diseado para medirlo y aunque s se
asocia con frecuencia a algunas patologas; como rasgos comunes se
pueden mencionar una hipotona muscular generalizada, un grado
variable de retraso mental y retardo en el crecimiento. (Corretger,
Joseph, Sndrome de Down: Aspectos mdicos actuales, Masson,
Madrid, 2004, pgina 34.)
No existe hasta la fecha ningn tratamiento farmacolgico eficaz,
aunque los estudios puestos en marcha con la secuenciacin del genoma
humano permiten augurar una posible va de actuacin enzimtica o
gentica. (Espinosa, Isabel, Cmo educar un nio especial, Fides,
Bogot, 1987, pgina 32.)
La edad mental que pueden alcanzar est todava por descubrir esta
depende directamente del ambiente educativo y social en el que se
desarrollan. (Arranz, Pilar, Nios y jvenes con Sndrome de Down,
Egido, Argentina, 2001, pgina 33.)

El Sndrome de Down (SD) es uno de los sndromes ms frecuentes,

siendo adems uno de los que posee mayores tasas de integracin
social. Este hecho es debido a los esfuerzos de familiares para que estos
nios sean integrados y bien aceptados por la sociedad. No podemos
obviar el hecho de que es una de las patologas asociadas a retraso
mental sobre la que ms se ha escrito y hablado. El tratamiento
odontolgico del paciente con SD, normalmente, exige un equipo
multidisciplinario organizado y entrenado. Por este motivo, es fundamental
la instauracin de medidas preventivas adecuadas desde muy temprana
edad, para lo que ser necesaria la participacin de padres y educadores,
asesorados adecuadamente por el odontopediatra. El SD fue descrito por
primera vez en 1866 por John Langdon Down, siendo la gran contribucin
del autor el reconocimiento de las caractersticas fsicas del sndrome.
Down crea que, en realidad, se trataba de un retroceso hacia un tipo
racial primitivo, ya que el retraso mental y los rasgos orientales de estos
nios indujeron al autor a denominar al sndrome como idiocia
monglica, trmino actualmente obsoleto. La causa del sndrome no fue
identificada hasta 1958, ao en que Jrme Lejaune descubri que estos
nios tenan un cromosoma extra del par 21, es decir, una dosis triple del
material gen-tico localizado en ese cromosoma, lo que posteriormente
dara origen a la tambin denominacin de trisoma 21 o incluso
trisoma G. Ms tarde, tambin se encontr que algunos nios tenan lo
que se conoce con el trmino de translocacin del cromosoma 21 y
mosaicismo. Actualmente se sabe que, de todos los nios con SD, el
96% presentan trisoma 21 (su frmula cromosmica es de 47 en vez de
46, habiendo un cromosoma 21 extra) y los restantes tienen translocacin
(aunque tienen un cromosoma 21 extra, su frmula cromosmica es de
46: el cromosoma extra se encuentra pegado a otro cromosoma) y
mosaicismo (en parte de sus clulas la forma cromosmica es normal, sin
embargo, en la otra parte, dicha frmula es de un cromosoma 21 extra).
El SD tiene un incidencia de uno cada 800-1.100 nacimientos (incluso la
bibliografa ms reciente refleja valores de hasta 1:700 nacidos vivos), y

se presenta en todas las razas. Se han descrito muchos factores que

pueden producir la alteracin cromosmica. Sin embargo, actualmente no
se conoce cul o cules de estos factores son los responsables directos.
Se sabe que existen una serie de factores predisponentes, como la edad
de la madre, presentndose con ms frecuencia en hijos de madres
mayores de 35 aos. Para Smith (1998), la incidencia en el parto a
trmino para edades maternas sigue una cronologa creciente: de 15 a 29
aos: 1 de cada 1.500; de 30 a 34: 1 de cada 800; de 35 a 39: 1 de cada
270; de 40 a 44 aos: 1 de cada 100; ms de 45 aos: 1 de cada 50. La
poblacin afecta de SD se caracteriza por una serie de alteraciones a
nivel fsico y mental, cabiendo destacar el retraso mental y psicomotor de
gradacin variable, el escaso desarrollo seo generalizado (baja estatura
y manos pequeas, con dedos cortos) y la hipotona muscular. Smith
(1998) describe el SD en la regin craneofacial como una microcefalia
leve, huesos craneales finos y con cierre tardo de las fontanelas,
hipoplasia e, incluso, aplasia de los senos frontales y aplanamiento
occipital. Los principales signos clnicos del crneo y de la cara son la
braquicefalia, y el rostro caracterstico (redondeado y achatado), aunque
tambin destacaremos un perfil de la cara plano (debido a la hipoplasia de
los huesos faciales y al tamao disminuido de la nariz), cuello corto y
ancho, pliegue de la piel en los ngulos internos de los ojos (pliegue
epicntico en el 40%) y fisura palpebral oblicua (80%). Adems, presentan
un puente nasal plano, el pabelln de las orejas es pequeo, dismrfico y
de implantacin baja. No debemos olvidar la posible presencia de
alteraciones a nivel ocular como defectos de refraccin: miopa (70%),
nistagmo (35%) y obstruccin de conductos lacrimales (20%). Con gran
frecuencia, se presentan diversos tipos de opacificaciones del cristalino,
desde delicadas hasta cataratas congnitas que comprometen grandes
porciones de cristalino, con prdida de la visin. El estrabismo (45%) es
comn, as como las manchas de Brushfield, conocidas como manchas
blancas que forman un anillo en la zona media del iris, ms visibles en
quienes

poseen

ojos

azules.

A las

manifestaciones

fenotpicas

caractersticas, se asocian frecuentemente malformaciones esquelticas y

cardiovasculares

(cardiopata

congnita

35-50%),

afectaciones

gastrointestinales, alteraciones hematopoyticas con susceptibilidad a la

leucemia aguda, hipotiroidismo (30%), diabetes mellitus (1.4%-10.6%),
epilepsia y obesidad. A nivel orofacial, los portadores del sndrome suelen
tener una boca pequea y macroglosia, adems de protrusin lingual y
paladar estrecho. El paladar blando suele ser corto y en ocasiones
presenta vula bfida. Aunque la lengua tenga un tamao normal, resulta
grande para una boca pequea. Dicha macroglosia puede ser entonces
absoluta o relativa (normalmente causada por un inadecuado drenaje
linftico) condicionando una presin contra los incisivos inferiores y
dificultando la limpieza de los dientes. La presin sobre los dientes
produce en ocasiones una lengua indentada por apretamiento, mientras
que puede aparecer combinada con una lengua surcada (factor que
favorece la halitosis y el escozor). En la poblacin general, la lengua
fisurada se presenta en el 3-5%, en el SD la encontramos en el 80% de
los casos. En dichos pacientes las papilas fungiformes y filiformes
aparecen hipertrficas. Elas (1995) refiere que, en el SD, la boca se
encuentra constantemente abierta y la lengua, que presenta hipotonicidad
y protrusin, normalmente es surcada. La hipotona tambin es
destacable a nivel del msculo periorbicular, lo que provoca el cierre bucal
defectuoso con una elevacin pasiva del labio superior, y el labio inferior
est evertido y algo protruido, provocando babeo. Se ha comprobado que
la respiracin oral y la disminucin de la produccin salivar de las
glndulas parotdeas contribuye a la sequedad bucal, gingivitis e
infecciones del tracto respiratorio alto. Los labios se encuentran
frecuentemente secos, como consecuencia de estas alteraciones. En
contraposicin, los fenmenos de humedad por el babeo conllevan
irritaciones y fisuras en los cantos de los labios o queilitis angular. Los
maxilares superior e inferior son considerablemente ms pequeos, as
como las dimensiones del paladar. Se ha observado que la falta de
desarrollo del maxilar inferior no es tan marcada como la del maxilar

superior (Fischer-Brandies y Tragner-Born, 1987) y se encuentra en una

posicin relativamente avanzada con respecto a la base del crneo en
sentido anteroposterior, como se ha demostrado en el estudio
cefalomtrico de Menndez Nez y cols. (1992). Esto ocasiona el
aspecto pseudoprogntico caracterstico de la regin inferior del rostro. Es
muy rara la presencia del autntico prognatismo mandibular; incluso se ha
descrito como caracterstico de este sndrome una hipoplasia mandibular.
En el proceso eruptivo de los pacientes con SD, tambin encontramos
mltiples anomalas: retraso eruptivo en ambas denticiones de un par de
aos y alteraciones en la secuencia de erupcin. El retraso de la erupcin
de la denticin permanente retrasa la exfoliacin de la denticin temporal,
llegando incluso a erupcionar los permanentes en posicin lingual o bucal
con respecto a los temporales. Diversos estudios han demostrado este
hecho, afectando especialmente en denticin temporal a incisivos
centrales, laterales, caninos y primeros molares, tanto superiores como
inferiores. Normalmente, el proceso eruptivo se inicia a los 12-20 meses,
no quedando completa la erupcin de la denticin temporal hasta los 4 5
aos de vida. Se observan numerosas alteraciones dentales, tanto
numricas como morfolgicas, ms frecuentes en la denticin permanente
que en la temporal. Entre todas las alteraciones a nivel bucodental,
debido a su elevada frecuencia de aparicin, es posible destacar ciertas
alteraciones en el desarrollo, en cuanto a nmero, forma y tamao
dentarios. La ausencia congnita de dientes o agenesia se presenta en un
53% de los casos (2% en poblacin general), excluyendo los terceros
molares, siendo esta cifra entre 4 y 5 veces mayor que en la poblacin
general. El diente que falta con mayor frecuencia es el incisivo lateral
superior, seguido por el segundo premolar inferior, el segundo superior y
los incisivos centrales y laterales inferiores. Las agenesias temporales se
encuentran limitadas a los incisivos laterales. Por el contrario, en muchos
casos (6%), es frecuente la presencia de supernumerarios. En cuanto a la
forma y tamao dentario, se ha descrito una microdoncia generalizada
(entre el 35 al 55%), que afecta tanto a dientes temporales como a

permanentes. En consecuencia los diastemas son comunes por el menor

tamao del material dentario. Adems, alrededor de un tercio de los
dientes tiene irregularidades morfolgicas consistentes en coronas con
morfologa conoide (26,6%). Los dientes cnicos ms frecuentes
corresponden a incisivos laterales superiores. Hay alteraciones en la
forma de la corona dental, como la fusin entre dientes deciduos,
afectando mayoritariamente a incisivo lateral y canino mandibular.
Tambin es alta la prevalencia de malformaciones: hipoplasia de esmalte,
incisivos en forma de clavija y caninos delgados y puntiagudos, y
taurodontismo (0.54-5,6%). El taurodontismo es debido a la disminucin
de la actividad mittica de las clulas de los grmenes dentales en
desarrollo, siendo este concepto el reflejo del retraso general del
crecimiento

bien

mostrado

en

estos

pacientes.

En

un

estudio

epidemiolgico realizado por Lpez y cols. (2008) se report que tambin

son frecuentes los apiamientos dentales, impactaciones de terceros
molares, transposiciones dentarias en la arcada superior entre canino y
primer premolar, anquilosis dentarias y, sobre todo, gingivitis y
periodontitis. Dichos autores concluyen que, tanto las agenesias dentarias
como los dientes conoides son las alteraciones ms frecuentes del
desarrollo dentario ms caractersticas del SD. A nivel oclusal, en estos
nios respecto a otros, son ms frecuentes las maloclusiones de mordida
cruzada posterior lateral o bilateral, clase III (debido al empuje lingual) y
sobremordida incisiva invertida, e incluso, mordida abierta anterior. Como
alteraciones fisiolgicas en el Sndrome de Down, se observa, en muchos
casos, restriccin de la respiracin nasal principalmente debido a la
hipertrofia de coanas causada por infecciones crnicas de la mucosa que
recubre los conductos nasales o debido al tabique nasal desviado o,
incluso, a adenoides voluminosa. Este hecho provoca respiracin oral
(96% de los pacientes con SD), favoreciendo la sequedad de la mucosa
oral y de los labios. El hbito de rechinar o apretar los dientes (bruxismo)
puede

observarse,

veces,

precozmente.

Dicho

hbito

ocurre

principalmente durante la noche y sus consecuencias varan segn la

fuerza utilizada: las manifestaciones del hbito pueden ser desgastes

dentarios, dolor muscular y/o en la articulacin temporomandibular y
problemas periodontales. El odontlogo debe prestar atencin a todas
estas manifestaciones clnicas, con especial inters en el manejo de la
cardiopata congnita y a la enfermedad periodontal. Allison et al., (2000)
observaron que los padres con nios con SD frecuentemente encontraban
problemas para el acceso a cuidados orales para sus hijos (19). Por este
motivo y por la evidencia cientfica de que la prevencin y la atencin
bucodental temprana disminuyen la patologa oral en pacientes SD,
decidimos

elaborar

programas

preventivos

adaptados

trpticos

informativos que recogemos en este artculo. El presente trabajo de

revisin bibliogrfica pretende satisfacer los siguientes objetivos:
-

Actualizar, de forma concisa, los conocimientos sobre aspectos

generales y bucofaciales que pueden influir en la salud bucodental

del paciente con SD.

Discutir la importancia de medidas a instaurar en relacin a la

prevencin de caries, periodontitis y maloclusiones.

Elaborar un protocolo de prevencin y un trptico informativo para
el paciente infantil con Sndrome de Down dirigido a padres y
educadores, en aras a la consecucin y mantenimiento de
adecuados niveles de salud bucodental.

Los pacientes con SD son diferentes en algunos aspectos, bien porque

presentarn condiciones bucales relacionadas con su sndrome, bien
porque esta alteracin los vuelva ms vulnerables a las enfermedades de
la cavidad bucal repercutiendo, no slo en la salud oral, sino tambin en
la calidad de vida del nio.
A. Caries en los pacientes con Sndrome de Down
Se ha demostrado una correlacin entre la caries, la atencin odontoestomatolgica y la higiene oral en pacientes con retraso mental y/o
discapacidades fsicas. Deberemos tener presente, entre otros factores,
las diferentes alteraciones de nmero, tamao y forma, as como las
alteraciones del esmalte, que son factores predisponentes para un mayor
riesgo de caries. La prevalencia de caries sigue siendo discutida; mientras
9

en algunos estudios se ha demostrado que la prevalencia en pacientes

con SD es inferior a la de la poblacin general (Brown y Cunningham,
1961; Cohen y Winer, 1965; Pinkham, 1985; Le Clech y cols., 1986;
Bigeard y cols., 1990; Gonzlez, 1990; Gnzalez- Herrera y cols., 1998) y
a la de los pacientes con retraso mental de otra etiologa (MacLaurin y
cols., 1985). Un estudio llevado a cabo por Macho V y cols. (2013)
demuestra como los nios con SD tienen significativamente menor
prevalencia de caries que sus hermanos asindrmicos. Sin embargo,
pueden existir individuos que, por sus caractersticas, predisposicin,
hbitos alimenticios e higiene dental tienen un ndice de caries similar o
mayor al de la poblacin general (Shaw y cols., 1986; Ulseth y cols.,
1991). La discrepancia de los resultados, en opinin de algunos autores,
puede radicar en tres aspectos:
-

En los nios institucionalizados, la caries es poco frecuente,

posiblemente porque consumen menos dulces, comen a intervalos
regulares y la higiene bucal se practica sistemticamente. En
muchas ocasiones, los nios que viven con sus familias, reciben
refuerzos por las conductas deseables con dulces y la higiene
bucal es sumamente variable: o muy depurada o prcticamente
inexistente. Los resultados de algunos estudios (Fung y Allison,
2005), incluso, no llegaron a demostrar diferencias significativas

entre nios con y sin SD no institucionalizados.

El nmero de dientes y el momento en que erupcionan tambin son
factores importantes. En SD, el destacable retraso eruptivo (dos
aos de media) condiciona un tiempo de exposicin mayor del
diente a los factores cariognicos, y la ausencia de algunos dientes
condiciona un mayor espacio interdental, aumentando las zonas de

autoclisis.
La diversa metodologa aplicada para la evaluacin de la caries
podra ser responsable de la discrepancia de resultados entre unos
autores y otros. Un estudio salivar de Siqueira y Nicolau (2002)
concluy

que la remineralizacin del esmalte dental est

relacionada con la concentracin de calcio y fsforo en la saliva (la

10

cual est disminuida), que, a su vez, son las responsables de la

funcin tampn del pH. Adems, la amilasa (responsable de la
adhesin de microorganismos al esmalte) y la peroxidasa estn
disminuidas.
Por el contrario, se ha indicado que la elevada concentracin de AMPc
(adenosn monofosfato cclico) o el aumento de pH y de la concentracin
de sodio en la saliva de los pacientes con SD pueden tener importancia
para explicar el patrn de susceptibilidad a la caries (Shapira y cols.,
1991). Pese a los estudios tan contradictorios, debemos saber que los
pacientes con SD no presentan resistencia a la caries, aunque
efectivamente parecen presentar una inferior prevalencia de caries,
respecto a la poblacin normal. Incluso, se plantea la posibilidad de que
esta modificacin salivar sea producto del efecto de la trisoma en las
glndulas salivales.
B. Enfermedad periodontal en Sndrome de Down
Souza (2003) afirma que la enfermedad periodontal (EP) aparece
prcticamente en todos los sujetos adultos con SD. El grado de afectacin
vara en funcin de su edad y del grado de higiene oral y es uno de los
principales problemas odonto-estomatolgicos del mismo. Elas (2007)
enfatiza que la dolencia periodontal, en estos pacientes, se muestra como
una progresin ms rpida y ms agresiva, opinin que comparte con
otros autores, junto a la de que la periodontitis se inicia tempranamente
(Brown y Cunningham, 1961; MacLaurin y cols., 1985; Garca-Ballesta y
cols., 1986; Moder y cols, 1990). Por otra parte, cuando se comparan
con otros pacientes con retraso mental, resulta que son ms propensos a
la enfermedad periodontal y que sta progresa en forma ms grave. A
edades tempranas, el paciente se muestra irritable, presenta febrcula, las
encas son dolorosas y ello dificulta la alimentacin y la higiene oral. En
un paciente de 2-5 aos, la inflamacin es ms aguda que en pacientes
de mayor edad. Normalmente, se trata de un proceso reversible, pero, si
no se controla, puede evolucionar hacia enfermedad periodontal con
prdida de la insercin y produccin de bolsas y prdida de hueso de

11

soporte. La degeneracin del hueso alveolar en las regiones anteroinferior

y posterosuperior, con movilidad progresiva y cada prematura de los
dientes, favorece la acentuacin de las maloclusiones preexistentes y el
bruxismo que, a su vez, aceleran la destruccin periodontal. Adems de
las alteraciones de las bases seas y dentales, las deficiencias motora y
neurolgica, junto con la hipotona muscular, dificultan la higiene bucal,
llevando a mayor predisposicin a la enfermedad periodontal. Sin
embargo, no solo la higiene oral debe ser considerada como factor
etiolgico de la enfermedad periodontal en pacientes con SD. Entre los
factores etiolgicos, se han indicado: la macroglosia, la morfologa dental,
el bruxismo, el frotamiento con la lengua, la respiracin oral. Sin embargo,
estos factores inciden directamente en la higiene oral, y slo
indirectamente sobre el tejido periodontal. Respecto a la morfologa
dental, diversos estudios reflejan la importancia de dichas alteraciones.
Desai y cols. (1997) establecen que las coronas son ms cortas y
pequeas que en los sujetos normales y que la longitud radicular es
menor. Ms tarde, Bajic y cols. (2003) relacionaron que dicha longitud
aumenta la prevalencia de lesiones de furca en molares en SD. Amano y
cols. (2000) observaron que la severidad de la gingivitis estaba asociada
a

un

elevado

nmero

de

periodontopatgenos,

en

especial

el

Porphyromonas gingivalis, que parece colonizar precozmente la cavidad

oral durante la infancia. En otros estudios sobre la relacin de las
bacterias periodontopatognicas con el inicio precoz de la enfermedad
periodontal en pacientes con SD, tambin se constat un aumento en el
nmero de Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Agregatibacter
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythesis y Porfiromona intermedia,
aunque hay autores que no consideran estas diferencias en las bacterias
de la flora subgingival en el SD. Segn estos estudios, la periodontitis se
debe

al

incremento

cuantitativo

especfico

microbiolgico

al

sobrecrecimiento de especies patgenas por encima de un umbral

especfico microbiolgico, y/o provocado por la reduccin de la respuesta
inmune

del

husped.

Otros

factores

etiolgicos

mecanismos

12

patognicos sistmicos que expliquen la mayor susceptibilidad a la

enfermedad periodontal son: alteraciones del colgeno y bloqueo de la
maduracin del colgeno y el tejido conjuntivo, malabsorcin de vitamina
A, malnutricin y una concentracin de AMPc tres veces superior a lo
normal, como se ha demostrado en el tejido gingival inflamado de esos
pacientes. Actualmente, se coincide en sealar la inmunodeficiencia como
la principal razn de la superior prevalencia y gravedad de la enfermedad
periodontal. El defecto principal radica en el sistema inmunodependiente,
ocasionando reduccin de linfocitos T maduros (aumentando la
proporcin inmadura) y deficiencia en la quimiotaxis (Izumi M y cols.,
1989). Los niveles de prostaglandina (PGE2) determinados por BarrAgholme M y cols. (1999) y la produccin de metaloproteinasas por
Komatsu y cols., (2001) son significativamente mayores en los pacientes
con SD que en el grupo control. Dicha deficiencia inmunolgica
probablemente sea el factor de mayor contribucin para la evolucin de la
enfermedad periodontal, ya que en esos casos el organismo exhibe
dificultades para combatir las bacterias que estn presentes en el biofilm
dental. La precariedad de la higiene oral, casi siempre descuidada o
limitada por la propia deficiencia en la coordinacin motora, contribuye a
la instauracin de la enfermedad periodontal en el paciente portador de
SD, lo que hace necesario un programa de medidas preventivas enfocado
a padres y educadores.
C. Alteraciones de la oclusin en el paciente con Sndrome de Down
Casi el 100% de pacientes presenta una o ms anomalas oclusivas que
se pueden atribuir a las mltiples alteraciones estructurales craneofaciales
y dentales. A pesar de las variaciones metodolgicas en cuanto a la
evaluacin de las anomalas oclusales (clasificacin de Angle e ndice de
maloclusin IMO, de la OMS), existe un acuerdo general en que el resalte
mandibular (41%), oclusin molar mesial (54%), mordida cruzada (65%),
mordida abierta y desviacin de la lnea media de naturaleza funcional.
Estos signos aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes con
SD, tanto en comparacin con la poblacin en general como en

13

comparacin con la poblacin afecta de retraso intelectual de otras

etiologas. La maloclusin ms frecuentemente observada es la clase III
de Angle (Cohen y Winer, 1965; Bratos Morillo, 1986; Bertonati y cols,
2012). La alteracin de las relaciones de la base craneal anterior corta,
caractersticas de este sndrome, predispone a la maloclusin de clase III.
Otra causa podra ser la prdida de anclaje del primer molar inferior por
prdida prematura de los segundos molares temporales inferiores. La
mayora de los autores establece una correlacin entre la respiracin oral
y las maloclusiones: se sugiere una alta prevalencia de hipoplasia del
maxilar superior debido a que el aire, al entrar en la boca, ejerce una
accin traumtica sobre el paladar que hace que ste sea profundo y que
el tercio medio facial no se desarrolle; la lengua grande, protruida y en
posicin baja contribuye a que la mandbula vaya hacia delante, dando
lugar a clase III y a una mordida cruzada posterior por falta de desarrollo
transversal del maxilar superior. Por estos motivos, en estos pacientes es
muy importante el tratamiento miofuncional, actuando sobre los hbitos,
para rehabilitar la musculatura orofacial mediante tres tipos de ejercicios:
respiratorios para mejorar la respiracin nasal; labial para mejorar la
tonicidad del msculo orbicular y lograr un buen sellado labial; y linguales
para tratar los problemas de lengua baja y deglucin inmadura. El objetivo
principal ser aumentar la tonicidad de dichos msculos para desarrollar
una funcin y morfologa oral normal, que nos permita una correcta
respiracin, masticacin y deglucin. Adems, contamos con la opcin de
realizar esta terapia en pacientes no colaboradores mediante la placa
palatina modificada de Castillo-Morales, la cual consiste en un dispositivo
de silicona que se adapta al paladar del nio. Tiene un carcter
reeducador ya que en ella se colocan una serie de botones o perlas con
las que se intenta estimular de forma continuada diferentes zonas de la
cavidad bucal a fin de conseguir una respuesta motora mantenida.
Cuando existe una indicacin y posibilidad de cooperacin, se practicar
un tratamiento ortodncico. Antes debe haberse conseguido un estado
ptimo de salud, mantenimiento de la misma y se habr dado una

14

educacin sanitaria al paciente y a sus padres. An cuando no sea

posible conseguir un resultado perfecto, todos los esfuerzos encaminados
a mejorar la funcin de la denticin estn justificados. Despus de esta
valoracin, se considera que debemos esforzarnos en la prevencin a
nivel familiar o en los centros y dicha prevencin debera instaurarla cada
dentista. No hemos de privarlos de los avances de la Odontologa, que
aporten una mejor funcin y esttica al paciente, valorando cada caso
individualmente.
Protocolo para la Atencin del nio con Sndrome de Down
Tratamiento odontolgico
Para el tratamiento, hay que tener presente que muchos nios con SD
van a tener problemas mdicos: aproximadamente el 40% de ellos
padecen patologa cardaca, son ms propensos a las infecciones,
especialmente de las vas respiratorias, y la incidencia de leucemia es
superior a la poblacin general. Por lo que el odontlogo deber adoptar
las medidas preventivas necesarias, previa consulta con el pediatra del
nio, antes de iniciar el tratamiento dental. Tambin resalta que casi todos
estos nios van a tener problemas periodontales, que van desde leves a
graves. Por tanto, es muy importante que el odontlogo tenga presente
estos hechos y acte precozmente. Las medidas que se deben tomar
siguen los mismos principios generales que en el paciente asindrmico.
Yoshihara y cols. (2005) demostraron la utilidad de revisiones preventivas
peridicas en la supresin de la severidad y progresin de la enfermedad
periodontal en sujetos con SD. Las prtesis y los aparatos ortodncicos
suelen dar malos resultados debido a los factores concurrentes de falta de
cooperacin, enfermedad periodontal, hipotonicidad de la musculatura y a
la lengua relativamente grande. Asimismo, se describe que los pacientes
tienen dientes con races cortas, otro inconveniente de los tratamientos
ortodncicos. Para el tratamiento odontolgico de estos nios es
necesario que el profesional conozca los problemas existentes en torno al
nio discapacitado. El odontlogo se va a encontrar, frecuentemente, no
slo con un nio especial sino tambin con una familia especial. Por lo

15

tanto, para disminuir las barreras que enfrenta esta familia, es necesario
un programa sin lmites en el seno de la familia, porque la profilaxis debe
comenzar desde la vida del nio en el vientre materno, con la formacin
de rganos dentales sanos y bien calcificados. Otro problema importante
es la reaccin del dentista ante el nio especial. Muchos odontlogos
tienen serias barreras emocionales que les bloquean la relacin con estos
nios y la forma de aliviar sus sentimientos es rechazndolos sin ms. Por
tanto, el odontlogo debe conocer y asumir sus limitaciones. En unos
casos, no podr superarlas y, siendo consciente de ello, podr derivar al
paciente a otro profesional ms capacitado. En otros, sin embargo, llega a
salvar sus limitaciones y a asumir la necesidad de una preparacin
especial, para l y su personal. Si acta de esta forma, el tratamiento de
estos pacientes puede llegar a ser muy gratificante.
Odontologa preventiva
Para garantizar una buena salud bucal, el punto ms importante es la
prevencin. En el caso de los pacientes con SD, por los factores
predisponentes, de naturaleza mdica, fsica, econmica y social, se hace
ms difcil conseguir el ideal. El odontlogo debe observar las
necesidades del paciente y formular un programa fcil de seguir para l y
para quienes son responsables de l. En estos nios el nivel de higiene
oral es muy bajo, siendo ms propensos a contraer infecciones y lesiones
de la mucosa oral. Es imprescindible que les expliquemos lo que puede
provocar la acumulacin de placa bacteriana en los dientes y en la enca.
Existen una serie de razones que dificultan llevar a cabo una higiene oral
sin ayuda de otra persona, como estado de salud general mermado,
pobre control de las mejillas, labios o lengua, disfuncin de brazos y
manos, reduccin en los niveles de secrecin salival, etc. El odontlogo
debe tener en cuenta estas consideraciones y, adems, el hecho de que
el tratamiento de las lesiones en estos nios es ms dificultoso que en los
normales; lo que va a justificar sobradamente el extremar las medidas de
prevencin Por tanto, tendr que asumir la responsabilidad de realizar un
programa de prevencin donde estn implicados l mismo, el paciente, el

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personal auxiliar y los padres, existiendo continuamente una estrecha

relacin entre todos ellos. El odontlogo y su personal deben ensear a
los padres o tutores las tcnicas ms adecuadas de cepillado para ese
determinado paciente, as como las diferentes posiciones que pueden
adoptar para su realizacin y, adems, realizar un seguimiento con
sesiones peridicas de aprendizaje. Debemos ensear que la limpieza de
los dientes debe comenzar de manera muy temprana, por medio de una
gasa enrollada en el dedo o de cepillos apropiados para bebes (dedal)
antes de la erupcin dentaria y, ms tarde, por medio de cepillos dentales
manuales o elctricos, que pueden ser adaptados con un mango largo,
con ngulo o con velcro, segn las necesidades del paciente o para
facilitar el hecho de que los padres/tutores ayuden a sus hijos y as
atender las necesidades del paciente. La tcnica de cepillado es simple y
efectiva como la del vaivn, que consiste en movimientos horizontales en
las superficies oclusales, linguales y vestibulares de todos los dientes. El
programa de control de placa dental es imprescindible para controlar la
higiene de estos nios y para determinar la idoneidad de los resultados
que se estn consiguiendo con cada paciente. Se puede intentar, por
parte de padres o cuidadores, que el nio adquiera la responsabilidad de
su propia higiene oral. Sin embargo, por lo general, los resultados no son
buenos. Aunque pueda aprender a cepillarse, los padres o cuidadores
deben supervisar y completar la tarea. Estudios, como el llevado a cabo
por Sato y cols., (2010) demuestran que los cuidados orales de higiene en
pacientes con SD, as como el uso de productos para evitar la sequedad,
mejora el estado bucal. Desde el punto de vista de prevencin de la EP,
algunos autores han demostrado la eficacia de las instrucciones de
higiene oral a los pacientes o a sus responsables, el control mecnico de
la placa y de ciertos cuidados preventivos peridicos. El uso de la
clorhexidina y ciertas terapias periodontales pueden ser algo efectivas, a
pesar de la deficiencia inmunolgica en la progresin de la enfermedad
periodontal en el SD. Al igual que debemos ayudarlo a habituarse con la
manipulacin de su boca (higiene), tambin deberemos orientarlo

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adecuadamente sobre la alimentacin. Es interesante conversar con los

padres y responsables sobre la dieta que siguen los pacientes con SD y la
necesidad de cambiar la dieta por alimentos nutritivos, pero con pocos
hidratos de carbono y de consistencia (semi) slida para fomentar la
masticacin. En definitiva, una alimentacin sana, evitando el consumo de
azcares refinados, sobre todo si son slidos y retentivos. Deberemos de
saber que influye ms el nmero de exposiciones al azcar que la
cantidad. Por ello deberemos ofrecer alternativas sin azcar como
productos que contengan xilitol, ya que entre sus propiedades se
encuentra disminuir la sequedad y neutralizar cidos de la boca, acciones
que nos son propicias en el paciente con SD. La indicacin de
suplementos de flor es muy importante en estos pacientes, y se
administran siguiendo las mismas pautas generales que en los nios
normales. Y, por ltimo, dentro del programa de prevencin se incluyen
los selladores de fosas y fisuras, totalmente indicados en estos pacientes.
Al igual que ocurre con otros programas de prevencin, el nio y los
responsables de ste deben ser citados en la consulta de forma peridica,
con el fin de determinar el estado de higiene y de salud bucodental. La
periodicidad puede ser la de nios normales, cada 6 meses, aunque en
ocasiones, van a requerir mayor frecuencia de visitas, cada 3 o 4 meses,
sobre todo los que reciben programas inadecuados de prevencin, como
suele ocurrir con los nios institucionalizados. En cualquier caso, la
periodicidad se estimar en funcin de la cooperacin y la comprensin
de sus responsables y de las alteraciones bucales que presente. El
desarrollo de este trabajo nos ha conducido a la realizacin de un
protocolo de intervencin de la salud oral de pacientes con SD en el que
se han intentado recoger aquellas pautas o recomendaciones de
aplicacin en el entorno del hogar y en los centros de escolarizacin. Es
de primordial importancia dar nfasis a la educacin y una mejor
comunicacin afectiva con el nio y con sus familiares, para tener xito en
la atencin odontolgica. Es por ello que hemos querido resumir todos
estos aspectos en un trptico.

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2. Material Y Mtodos
Se plante una estrategia de bsqueda en las bases electrnicas de
PubMEd, SCOPUS y Cochrane Library, desde enero de 1978 hasta enero
de 2014. Se emplearon las palabras: Sndrome de Down, caractersticas
orales, caries, enfermedad periodontal, prevencin e higiene.

3. Resultados Y Conclusiones
Sabemos que an es limitado el nmero de profesionales habilitados para
realizar la atencin a este grupo de pacientes. Para ello, es necesaria una
formacin continua al respecto, adquirir los conocimientos y la seguridad
necesarios, en los que la destreza y la calma sern factores esenciales.
Lo ms importante para mantener una boca sana en los pacientes con SD
es la prevencin, mediante unos hbitos de higiene bucal correctos y una
alimentacin sana. Tambin es fundamental la modificacin de hbitos
incorrectos y tener en cuenta las alteraciones bucodentales. Los
protocolos bsicos deberan individualizarse en cada caso, variando
igualmente el grado de participacin de padres y educadores en funcin
de las necesidades de cada nio. La higiene diaria es una preocupacin
para todos y, particularmente, en el terreno de la discapacidad.
Trabajando

con

personas

SD

deberemos

crear

costumbres

acompaarles haca una mayor autonoma. En nuestra prctica

deberemos estimular y vencer las barreras, trabajando con el presente,
anhelando la calidad de un futuro mejor.

4. Anlisis Y Comentario Final

Lo ms importante para mantener una boca sana en nios con sndrome
de Down es la prevencin, mediante unos hbitos de higiene bucal
correctos y una alimentacin sana, cepillando los dientes tres veces al
da, despus de las comidas, incidiendo ms en el cepillado de la noche
que es el ms importante, y cepillando la zona de la enca que se une al
diente ya que los nios con sndrome de Down tienen mayor
susceptibilidad

para

sufrir

la

llamada

enfermedad

periodontal

o
19

periodontitis. Es de primordial importancia dar nfasis a la educacin y

una mejor comunicacin afectiva con el nio y con sus familiares, para
tener xito en la atencin odontolgica. Espero que estos consejos nos
hayan servido para mantener una boca sana en nuestros hijos, y que con
ellos evitemos futuros problemas odontolgicos que tanto molestan y que
pueden suponer un grave deterioro de la boca, con todas sus
consecuencias.

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