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J.L. Olea Vallejo1, F.J. Corretger Ruhi1, M. Salvat Serra1, E. Frau Rotger1, C. Galiana Ferre2, M. Fiol Jaume2
172
Introduccin
Los avances en el campo de la neonatologa, han aumentado la supervivencia de los nacidos pretrmino de muy bajo peso; esto produce un incremento de la patologa propia de estos
nios, entre la que se encuentra la retinopata del prematuro
(ROP)(1). La aparicin de una clasificacin internacional, ampliamente aceptada(2), y la realizacin de estudios multicntricos, han permitido mejorar el manejo y disminuir el nmero
de pacientes con graves dficits visuales(3-6).
Bsicamente, el proceso consiste en la aparicin de una retinopata proliferante perifrica, debido a la isquemia retiniana
distal al frente de crecimiento del sistema de la arteria central de
la retina. El factor principal es la inmadurez vascular, y el oxgeno es el factor desencadenante ms conocido, ste debe ser
administrado a alta concentracin debido a la inmadurez y/o las
complicaciones en el sistema respiratorio de estos nios(7).
Sin embargo, est aceptado el origen multifactorial de este
proceso, ya que existen otros factores de riesgo generales que
favorecen la aparicin de esta complicacin(8-10). La edad de gestacin y concepcin, el embarazo mltiple, la sepsis, la hemorragia intracraneal o las transfusiones, son algunos de los factores implicados(9-15).
El conocimiento de los factores generales, que actualmente
influyen en la aparicin de la ROP, puede contribuir a seleccionar mejor aquellos nios pretrminos que requieren un seguimiento ms estricto, o a advertir a los neonatlogos, del riesgo potencial de los mismos, para buscar alternativas.
Tabla I
ROP
Variables
Medidas
Media
D.S.
IC95
Media
D.S.
IC95
Edad gestacional
Peso nacimiento
FiO2 mxima
T. FiO2 0,60
T. FiO2 0,21
Semanas
g
O2%
Horas
Das
30,3
1.224,5
53,4
10,2
11,2
2,5
172,4
27,8
25,6
18,8
0,4
33,6
5,5
5,1
3,7
27,7
977,5
67,8
36,9
27,3
2,7
266,1
28,4
117
29,4
0,8
86,9
9,6
40,6
10,3
0,000
0,000
0,01
0,03
0,001
ROP: retinopata del prematuro. D.S.: desviacin estndar. g: gramos. O2: oxgeno. FiO2: concentracin de oxgeno en la fraccin inspiratoria.
T. FiO2 0,60: tiempo de FiO2 igual o superior a 0,60. T. FiO2 0,21: tiempo de FiO2 igual o superior a 0,21. IC95: intervalo de confianza 95%.
Tabla II
Variables
Gemelar
Cesrea
HIV
Sepsis
Transfusin sangunea
PCA
Drogas vasoactivas
Ventilacin mecnica
SDRI
Surfactante
ROP
Casos
IC95
IC95
26
76
16
53
115
73
28
80
106
27
18
61
9
35
82
49
19
52
75
18
16,2
61,6
9,1
35,7
83,6
50
19,3
53
76,5
18,3
7,1
9,5
5,6
9,4
7,3
9,8
7,8
9,8
8,3
7,6
8
15
7
18
33
24
9
28
31
9
22,2
41,6
19,4
50
97
66,6
25
80
86,1
25
13,5
16,1
12,9
16,2
5,7
15,4
14,1
13,2
11,2
14,1
0,5
0,07
0,1
0,1
0,04
0,08
0,5
0,005
0,2
0,3
ROP: retinopata del prematuro. HIV: hemorraga intraventricular. PCA: persistencia de conducto arterial. SDRI: Sndrome de distrs respiratorio
idioptico. IC95: intervalo de confianza 95%.
Por ello, hemos efectuado una revisin de los parmetros generales que en nuestro medio contribuyen a la aparicin de la retinopata del prematuro.
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indentacin perifrica; las lesiones se registran siguiendo la clasificacin internacional y se localizan por extensiones horarias
en su respectiva zona. La monitorizacin de la oxigenoterapia
se efectuaba mediante pulsioximetra intentando mantener unos
niveles de concentracin de oxgeno del 88 al 93%.
En este estudio se analizan: peso y edad de gestacin al nacimiento (segn fecha de ltima regla), tipo de parto (vaginal
o cesrea), embarazo mltiple, necesidad de ventilacin mecnica, diagnstico de sndrome de distrs respiratorio idioptico
(SDRI), administracin de surfactante, diagnstico de sepsis (ya
fuera clnico o bacteriolgico), persistencia de conducto arterial,
hemorragia intraventricular, uso de drogas vasoactivas (dopamina y dobutamina), necesidad de transfusin sangunea (concentrado de hemates), y los siguientes parmetros respiratorios
en los 3 primeros meses de vida: fraccin de oxgeno mxima
en el aire inspirado (FiO2 mxima), tiempo con FiO2 igual o superior a 0,6 (60%) expresado en horas, y tiempo de FiO2 superior a 0,21 (21%) en das. Si aparecian lesiones, se anotaba su
estadio, extensin horaria y zona, as como las semanas de apa-
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22
1.000-1.250
1.251-1.500
0%
66,6%
15,6%
51
11,3%
20%
33
53
40%
ROP
60%
No ROP
80%
100%
< 26
Edad gestacional
Peso en gramos
< 1.000
21
26-30
> 30
0%
26,2%
80
16,3%
20%
87,5% 8
49
40%
60%
ROP No ROP
80%
100%
ricin y evolucin.
El estudio estadstico se efecta con el programa SPSS
for Windows, empleando estadstica descriptiva de las variables. Se ha realizado un anlisis bivariante empleando como variable dependiente la existencia de ROP con t de Student para
variables independientes en los parmetros cuantitativos y la
prueba X2 para parmetros cualitativos (test Pearson y test de
Fisher). Se ha efectuado un anlisis multivariante, en concreto
una regresin logstica, en el que slo se incluyeron las variables que mostraban significacin estadstica con el modelo bivariante. Se han calculado los intervalos de confianza 95% de
todas las variables. Se consideran diferencias significativas, desde el punto de vista estadstico, valores de p < 0,05.
Resultados
En total se exploraron 165 nios (86 varones y 79 hembras),
que se dividieron en dos grupos:
Pacientes que al nacimiento pesaron ms de 1.500 g, en total fueron 28 nios; de los que slo 2 presentaron ROP (7,1%),
y uno evolucion a estadio III siendo tratado con crioterapia.
Los restantes 137 nios, todos con un peso igual o inferior
a 1.500 g, se analizaron en dos grupos:
Los pacientes que presentaron ROP. En total fueron 36 casos, cuyos datos, de las variables analizadas, aparecen en la tabla I, las cuantitativas, y en la tabla II, las cualitativas.
Los pacientes sin ROP. En total fueron 101 casos, cuyos resultados aparecen en las tablas I y II.
Para el estudio comparado de las diferentes variables slo se
incluyen aquellos nios con un peso al nacimiento 1.500 g,
ya que en la seleccin de los mayores se introduce un sesgo,
como es la necesidad de intubacin y administracin de oxgeno.
En el anlisis bivariante aparecen diferencias significativas
en: edad de gestacin, peso al nacimiento, FiO2 mxima, horas
de FiO2 0,60, das de FiO2 0,21, necesidad de transfusin,
y uso de ventilacin mecnica. En el modelo de regresin logstica de estas ltimas variables slo se encuentran diferencias
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Discusin
La incidencia de ROP en los pretrmino con peso al nacimiento 1.500 g es del 26,2%, discretamente inferior a otras series que oscilan entre el 35 y el 66%(8,14-16).
La retinopata, que comienza a manifestarse a las 8-9 semanas, precis tratamiento en el 40% de los casos. Aunque slo
el 7,6% de los nios del primer grupo (> 1.500 y ventilacin mecnica) presentaron ROP, preferimos seguir incluyndolos en
nuestro protocolo, ya que uno evolcion a estadio umbral y requiri crioterapia.
El peso al nacimiento es uno de los factores de riesgo que
influye en la prevalencia de ROP(8,11-15), en nuestra serie es el nico factor independiente guardando relacin inversa con la aparicin de la retinopata. Cuando se agrupan los nios por rangos,
se ve claramente esta relacin: el 66,6% de los menores de 1.000
g desarrollaron ROP, frente a slo el 11,3% de los que pesaban
entre 1.250 y 1.500 g.
Tabla III
Estadio
I - II
III
IV
V
Casos*
Media
D.S.
20
26
1
1
7,7
9,9
-
1,8
4,6
-
Bibliografa
La edad de gestacin es otro de los factores relacionados con
la retinopata. Esta apareci en 7 de los 8 nios que nacieron con
< 26 semanas y contrasta con el 16,3% de los nacidos con > 30
semanas. En nuestra serie slo se encuentran diferencias significativas en el anlisis bivariante, y no en el multivariante, sin
embargo, es un factor constante en todas las series(2,9,10,14,16). En
los primeros artculos del grupo multicntrico para el estudio de
la crioterapia, en la retinopata del prematuro Cryotherapy for
retinopathy of prematurity cooperative group (CRYO-ROP)(16)
tena ms valor la edad gestacional corregida, es decir, la edad
real de madurez del nio en el momento de aparecer la retinopata; sin embargo, en estudios posteriores, la evolucin a forma umbral-ROP se relaciona con la edad de gestacin en el momento del nacimiento y no con la edad postconcepcional(8).
La ventilacin mecnica y la administracin total de oxgeno, estn relacionados con la mayor incidencia de ROP(17,18).
Estos son los factores de riesgo implicados desde los primeros
trabajos(9-13), aunque en ellos la importancia del oxgeno estuvo
relacionado con su inadecuado manejo; en nuestra serie todos
los parmetros relacionados con la administracin de oxgeno
estaban asociados con la retinopata slo en el anlisis bivariable. A pesar de la optimizacin del uso de la oxigenoterapia en
estos nios, la retinopata persiste, por lo que el xito en la lucha contra la ceguera vendr dado por un mejor manejo de la
ROP, por parte del oftalmlogo.
En algunos trabajos se han encontrado otros factores de riesgo(1,8,10,11), aunque no son constantes en todas las series: la hemorragia intracraneal(10,21), la presencia de conducto arterial persistente(22) o la necesidad de transfusiones(10,23). Solamente esta
ltima, en nuestra serie, tuvo relacin con la aparicin de la retinopata, y slo en el analisis bivariante. Probablemente estos
factores no influyen de forma independiente en la producin de
la retinopata y seran factores concomitantes debido a la mayor
inmadurez, ms bajo peso y mayor deterioro general de los nios con ROP.
Ni la sepsis, ni los partos mltiples influyeron en la aparicin de la ROP en nuestros nios, aunque fueron analizados debido a la relacin que encontraron otros autores(8,10). Las drogas
vasoactivas, podran aumentar la vasoconstriccin en los vasos
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14
Valentine PH, Jackson JC, Kalina RE, Woodrum DE: Increased survival of low birth weight infants: impact on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1989; 84:442-445.
The Committee for the classification of retinopathy or prematurity: An
international classification for retinopathy of prematurity. Arch
Ophthalmol 1984; 102:1130-1134.
Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group:
Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-479.
Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group:
Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: three-month outcome. Arch Ophthalmol 1990; 108:195-204.
Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group: The natural ocular outcome of premature birth and retinopathy: status at 1 year. Arch Ophthalmol 1994; 112:903-912.
Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group:
Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. 3 1/2year outcome structure and function. Arch Ophthalmol 1993; 111:339344.
Flynn JT. Retinopathy of prematurity. In: Eichenbaum JW, Mamelok
A, Mittl RN, Orellana J eds. Treatment of retinopathy of prematurity. Chicago/London/Boca raton/Littleton, Mass: Year Book Medical
Publishers, Inc., 1990; pgs. 81-109.
Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group:
Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity.
Ophthalmology 1993; 100:230-237.
Finer NN, Schindler RF, Peters KL: Vitamin E and retrolental fibroplasia: Improve visual outcome with early vitamin E. Ophthalmology
1983; 90:428-435.
Hittner HM, Godio LB, Rudolph AJ: Retrolental fibroplasia: Efficacy
of vitamin E in double-blind clinical study of preterm infants. N Engl
J Med 1981; 305:1365-1370.
Shahinian L, Malachowski N: Retrolental fibroplasia: A new analysis
of risk factors based on recent cases. Arch Ophthalmol 1978; 96:7074.
Kinsey VE, Zacharias L: Retrolental fibroplasia: Incidence in different localities in recent years and a correlation of the incidence with
treatment. JAMA 1949; 139:572-578.
Kinsey VE, Hemphill FM: Etiology of retrolental fibroplasia and preliminary report of cooperative study of retrolental fibroplasia. Trans
Am Acad Ophthalmol 1955; 59:15-24.
Palls Alonso CR, Tejadas Palacios P, Medina Lpez MC, Martn
Puerto MJ, Orbea Gallardo C, Barrio Andrs MC: Retinopata del pre-
175
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