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TÅCNICA OPERATÇRIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE,
durante o período letivo de 2009.2.
2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
3. GOFFI, Fabio Schmidt. TÉcnica cirÑrgica: Bases anatÖmicas, fisiopatolÜgicas e tÉcnica da cirurgia. 4ª
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: DiagnÜstico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
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NOMENCLATURA CIRÚRGICA
TERMOS C OMPOSTOS
Os termos compostos são determinados por um prefixo (órgão ou tecido) e um sufixo (finalidade do
procedimento).
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PREFIXOS
S UFIXOS
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EPÉNIMOS EM CIRURGIAS
O emprego de grande nâmero de epänimos (do grego epónymos, que dÑ o seu nome a; epi, sobre + onymos,
nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e tÜcnica ou
procedimento cirârgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que
obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cirârgica.
Epônimo Significado
OperaÄÅo de Histerectomia total por cãncer de colo uterino
Wertheim-Meigs
Gastrectomia a Anastomose do estämago com duodeno
Billroth I
Gastrectomia a Anastomose do estämago com jejuno
Billroth II
Cirurgia em Y de Anastomose do estämago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e
Roux uma enteroenterostomia (3), em que o estämago Ü ligado a uma porÄÅo distal do intestinal
delgado (2) e o duodeno Ü mantido (4) para continuar recebendo as secreÄåes pancreÑticas e
biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).
Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tendÅo conjunto ao ligamento inguinal
Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal
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Cirurgia de Paul- Colostomia em dupla boca: a colostomia superior serve para a excreção de fezes enquanto que
Miculicz a colostomia inferior serve para a exteriorização de muco.
E PÉNIMOS EM L APAROTOMIAS
Epônimo Tipo de incisão Indicação
Incisão de Lennander Paramediana pararretal interna Vesícula biliar
Incisão de Mc Burney Oblíqua na FID Apendicite
Incisão de Davis Transversa na FID Apendicite
Incisão de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdômen superior
Incisão de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesareana
Incisão de Kocher Subcostal direita Vesícula biliar
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SINÉNIMOS
TERMOS HÑBRIDOS
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INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
O termo cirurgia significa operação manual, pois deriva do grego cheir (mÅo) e ergon (trabalho). Ö evidente que
um ato cirârgico requer tambÜm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizaÄÅo de
manobras impossçveis de serem executadas apenas com as mÅos.
Usamos o termo “instrumento” para denominar cada peÄa, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas
peÄas.
Os instrumentos cirârgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em
2001, em um deserto prÇximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam
em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgiÅo faraänico Skar, que viveu hÑ mais de 4000 anos, na 5é
dinastia egçpcia. Nos papiros egçpcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia menÄåes a inâmeros
instrumentos cirârgicos. Nos escombros de Nçnive, a importante capital do impÜrio de Nabucodonosor (em torno de 500
a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cirârgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e trÜpanos. No
inçcio do primeiro sÜculo da era CristÅ, Celsus tambÜm descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos
scalpellum e scalprum para designar o que hoje conhecemos como bisturi. Inâmeros instrumentos cirârgicos foram
encontrados em um local chamado Casa do Cirurgião, em meio aos destroÄos de PompÜia, ocorrido no final desse
mesmo sÜculo.
Somente apÇs a Guerra Civil Americana, a partir de metade do sÜculo XIX, perçodo conhecido como a “era
moderna da cirurgia”, inâmeros instrumentos especificamente cirârgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os
diversos procedimentos que jÑ vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita è clçnica vienense de
Billroth, em 1877, fez anotaÄåes alusivas ao uso das pinÄas hemostÑticas, que comeÄavam a ser usadas rotineiramente.
O nâmero de instrumentos cirârgicos Ü incontÑvel; ao longo dos tempos os cirurgiåes vêm criando e modificando
novos elementos, que sÅo incorporados aos jÑ existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas
vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos.
Ö de fundamental importãncia para a boa prÑtica cirârgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental
cirârgico tanto pelo cirurgiÅo quanto pelo auxiliar. AlÜm disso, a montagem da mesa cirârgica, com a eventual
organizaÄÅo das peÄas, Ü imprescindçvel.
Portanto, nas prÇximas pÑginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na prÑtica cirârgica, fazendo
alusÅo ès suas respectivas funÄåes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operatÇrios, isto Ü, diérese,
hemostasia e síntese. Esses princçpios da TÜcnica OperatÇria englobam todos os procedimentos realizados desde a
incisÅo cutãnea e da parede, o ato operatÇrio principal (a finalidade da operaÄÅo), atÜ o fechamento da parede. Em
algumas situaÄåes em que a operaÄÅo determina a extirpaÄÅo de um ÇrgÅo ou de um segmento tecidual, a esses
fundamentos se acrescenta a exérese.
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INSTRUMENTOS DE D IÅRESE
O termo diérese advém do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divisão, incisão, secção e
separação, punção e divulsão. Significa, portanto, a divisão dos tecidos que possibilita o acesso à região a ser operada.
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TESOURAS ESPECÍFICAS
TESOURAS FORTES
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PINÇAS ELÁSTICAS
As pinças elásticas são instrumentos que auxiliam na realização da diérese e, portanto, serão aqui descritas.
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AF ASTADORES
AF ASTADORES ESPECIAIS
Devem ser colocados organizados em uma parte separada da mesa cirúrgica.
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Lâminas maleáveis
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INSTRUMENTOS DE H EMOSTASIA
A hemostasia temporária pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de
travas, denominados pinças hemostáticas. Prendem a extremidade do vaso seccionado até que a hemostasia definitiva
seja feita, geralmente por ligadura feita com fios.
Na medida do possível, devem pinçar apenas o vaso, com um mínimo de tecido adjacente. Também levam os
nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. São diferenciadas, quase
sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores.
PINÇAS DE HEMOSTASIA
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PINÇAS DE PREENSÃO
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Pinça de Potts-Smith: retas, com ou sem dentes, pouco traumáticas, com guias entre seus ramos, apresentando
comprimento variável entre 18 e 25 cm. Podem apresentar-se com dentes. São pinças diferenciadas pelo seu grande
tamanho. Por vários autores, não é considerada uma pinça de dissecção comum e, por esta razão, deve ficar separada
em local diferenciado durante a montagem da mesa cirúrgica. É utilizada para cirurgias vasculares.
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OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS
(Professor Carlos Leite)
Operação ou intervenção cirúrgica consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo
cirurgiÅo para a integral realizaÄÅo de ato cruento, com finalidade diagnÇstica, terapêutica ou estÜtica. As operações
fundamentais sÅo tipos de operaÄåes cirârgicas simples que, quando associadas, permitem a realizaÄÅo de operaÄåes
complexas.
VÑrios foram os fatores histÇricos que contribuçram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles,
destacamos:
• Estudo e descriÄÅo da anatomia humana.
• Aprimoramento da anestesia: nos primÇrdios alguns cirurgiåes consideravam a dor uma consequência inevitÑvel
do ato cirârgico, nÅo havendo uma preocupaÄÅo, por parte da maioria deles, em empregar tÜcnicas que
aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de alçvio da dor foram feitas com
mÜtodos puramente fçsicos como pressÅo e gelo, bem como uso de hipnose, ingestÅo de Ñlcool e preparados
botãnicos. Com a demonstraÄÅo da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os
processos cirârgicos tornaram-se mais viÑveis e menos traumÑticos.
• Melhor conhecimento dos agentes causadores de infecÄåes como, particularmente, as bactÜrias. A descoberta
da penicilina tambÜm foi um grande marco nÅo sÇ para a cirurgia, mas para a medicina como um todo.
• Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo è agressÅo cirârgica.
Diérese, hemostasia e síntese constituem o fundamento de todos os atos operatÇrios. Esses princçpios da
TÜcnica OperatÇria englobam todos os procedimentos realizados desde a incisÅo cutãnea e da parede, o ato operatÇrio
principal (a finalidade da operaÄÅo), atÜ o fechamento da parede. Em algumas situaÄåes em que a operaÄÅo determina a
extirpaÄÅo de um ÇrgÅo ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a exérese.
Dierese: divisÅo dos tecidos que possibilita o acesso è regiÅo a ser operada
Hemostasia: parada do sangramento
Síntese: fechamento dos tecidos
A exemplificaÄÅo pode propiciar uma melhor compreensÅo. Assim a sequência operatÇria para a realizaÄÅo de
uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incisÅo (diÜrese) da pele, tecido subcutãneo, aponeurose (eventual
divulsÅo ou diÜrese muscular) e peritänio; (2) revisÅo cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposiÄÅo do
campo operatÇrio, inventÑrio da cavidade abdominal e demarcaÄÅo do segmento gÑstrico a ser ressecado; (4) ligadura
(hemostasia) e secÄÅo dos vasos sanguçneos que irrigam esse segmento gÑstrico; (5) secÄÅo (diÜrese) e retirada
(exÜrese) do segmento gÑstrico; (6) hemostasia na linha de ressecÄÅo; (7) reconstituiÄÅo do transito intestinal, pela
realizaÄÅo de anastomose do coto gÑstrico com o duodeno ou com o jejuno (sçntese); (8) revisÅo da cavidade abdominal
(hemostasia); e (9) sçntese da parede abdominal. Essa sequência se aplica a muitas das operaÄåes da parede
abdominal.
Conquanto a diÜrese, hemostasia e sçntese estejam presentes na maioria dos atos operatÇrios que realizamos,
tambÜm existem situaÄåes em que algum desses princçpios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um
abscesso superficial, realizam a diÜrese, o procedimento propriamente dito (drenagem – exérese – da secreÄÅo
purulenta) e, nesse particular, nÅo estÅo comumente presente a hemostasia e a sçntese.
Por tudo isso que foi exposto, a compreensÅo do significado de cada um desses princçpios fundamentais da
TÜcnica OperatÇria Ü primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cirârgico.
D IÅRESE
DiÜrese advÜm do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divisÅo, incisÅo, secÄÅo e separaÄÅo,
punÄÅo e divulsÅo. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgiÅo no intuito de criar uma via de
acesso, uma soluÄÅo de continuidade, atravÜs dos tecidos. A diÜrese estÑ presente em todo e qualquer ato operatÇrio.
Pode ser executada em todos os tecidos orgãnicos: pele, tecido celular subcutãneo, aponeurose, tecido muscular, osso,
vasos, nervos, tendåes e sistema digestivo.
Comumente, o objetivo principal da diÜrese Ü propiciar que se atinja determinada regiÅo sobre a qual se planeja
realizar um procedimento, com preservaÄÅo dos planos anatämicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo,
tambÜm pode, em algumas situaÄåes, significar o prÇprio ato operatÇrio, como, por exemplo, na drenagem de um
abscesso, na punÄÅo de uma coleÄÅo, em uma laparotomia, etc.
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As características básicas da diérese são: (1) incisão proporcional ao procedimento que se intenta realizar; (2)
técnica adequada a cada plano anatômico; (3) dissecação apropriada, com hemostasia rigorosa; e (4) manipulação
cuidadosa, em consideração à estrutura tecidual.
TIPOS DE DIÉRESE
• Incisão: é um tipo de diérese realizado por meio de um bisturi de lâmina fria (convencional) ou de lâmina quente
(elétrico). Uma diérese por incisão executa uma ferida de bordas bastante regulares em que, geralmente, o
comprimento predomina sobre a profundidade. As feridas praticadas por bisturis ou por tesouras durante o ato da
incisão são chamadas de feridas incisas ou ferida cortantes.
• Secção: é o ato de separar duas porções de uma estrutura. Na secção do fígado, por exemplo, dividimos os seus
lobos entre si. É importante saber que toda secção começa com uma incisão: a abertura do fígado (hepatotomia) é
iniciada com uma incisão na cápsula de Glison e termina por seccionar o fígado em duas partes iguais.
• Divulsão: é um tipo de diérese causada por afastamento dos tecidos. Na traqueostomia ou na cricotireoidotomia,
por exemplo, a diérese pode ser realizada por auxílio de pinças ou por afastadores.
• Punção: trata-se de uma diérese praticada por instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma
agulha, causando uma descontinuidade entre os tecidos e garantindo acesso a estruturas profundas. Cirurgias
laparoscópicas podem ser realizadas por punção quando se introduz instrumentos dentro da cavidade abdominal
que permitem a realização de procedimentos cirúrgicos sem ser necessária a incisão. A própria flebotomia (acesso
venoso) é uma diérese por punção.
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OBS : Operações fundamentais no advento da traqueostomia. O procedimento cirúrgico abaixo trata-se de uma
traqueostomia, que pode variar entre uma incisão transversal ou longitudinal concentrada no ponto médio da linha que
une a fúrcula esternal à proeminência laríngea. É um procedimento comumente utilizado durante o suporte avançado de
vida para a realização de intubação. Abaixo, seguem as várias etapas da diérese neste procedimento:
Anestesia local por meio de xilocaína, que uma diérese por punção, onde se promove uma descontinuidade
entre os tecidos para permitir o depósito do anestésico;
Faz-se uma diérese por incisão longitudinal, com o auxílio de um bisturi, abrindo o tecido celular subcutâneo,
atravessando logo em seguida o músculo platisma;
Utilizando-se de uma pinça hemostática, faz-se uma diérese por divulsão para romper as fibras deste músculo,
garantindo um melhor acesso com o auxílio de afastadores, promovendo, assim, uma diérise por divulsão
Chegando ao plano pré-traqueal, faz-se uma nova punção para a anestesia da traquéia, a fim de impossibilitar o
estímulo natural de tosse que é desencadeado no processo de abertura da traquéia.
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INSTRUMENTAÇÃO
A seguir, realizaremos uma descriÄÅo dos principais instrumentos cirârgicos utilizados na maioria das
especialidades cirârgicas para a realizaÄÅo da diÜrese, bem como de alguns instrumentos auxiliares.
Instrumentos de Corte: bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, costÇtomo, goiva.
o Bisturi: Ü essencial que apresentem boa lãmina de corte, permitindo a incisÅo ao menor contato, sem a
necessidade de se exercer demasiada pressÅo e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns
tipos de bisturi: (1) bisturi de Chassaignac (modelo mais antigo, em que a lãmina cortante faz parte do
corpo do bisturi, mas nÅo Ü mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissecÄÅo de
estruturas teciduais, mas tambÜm com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constituçdo de um cabo
reutilizÑvel (de numeraÄÅo 3 e 4), com encaixe para lãminas intercambiÑveis ou descartÑveis, de uso
o
ânico, em uma extremidade (lãminas de numeraÄÅo entre 10 e 15 para o cabo n 3; lãminas de 20 a 25
o
para cabo de n 4). O cabo nâmero 7 tambÜm Ü bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais.
o Tesouras: sÅo numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cirârgicas, muitas cumprindo
diferentes finalidades, e algumas apresentando utilizaÄÅo especçfica: cortar, dissecaÄÅo tecidual,
desbridar e divulsionar tecidos orgãnicos. As tesouras sÅo dividias nas seguintes partes: anÜis ou aros
digitais; hastes; caxilho ou fulcro; lãminas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou vÜrtice, elas
podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto è forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos
polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange mÜdia) sÅo
introduzidos nos anÜis da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento
para que o movimento seja o mais perfeito possçvel.
o Tesouras para dissecaÄÅo tecidual: Metzenbaum, retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas
(delicadas ou nÅo), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; Mayo-Stille, com pontas arredondadas
(rombas); e Mayo-Harrington, com pontas semi-agudas ou biseladas, tambÜm retas ou curvas, entre 14
e 22 cm.
o Tesouras especçficas: foram desenhadas para o desempenho de funÄåes relativamente especçficas:
tesoura de Baliu (para uso ginecolÇgico) e as tesouras de Potts, Dietrich e outras variaÄåes (tesouras
com angulaÄåes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas
tambÜm utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).
o Tesouras fortes: nÅo sÅo utilizadas para a dissecaÄÅo tecidual e sim para a incisÅo de tecidos rçgidos,
resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos sÅo: Doyen curvas ou
retas; Ferguson, retas, com pontas rombas; Lister, anguladas; Mayo-Noble, curvas ou retas; Reynolds,
com fios dentados nas pontas, para incisÅo de cartilagens e tecidos fibrosos.
o Tesouras para retirada de pontos cirârgicos: Spencer, retas ou curvas; Littauer retas, mais robustas; e
O`Brien retas, anguladas.
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Instrumentos de Dilatação: Vela de Hegar (utilizada para dilatação do colo uterino nas
pacientes que tem abortamento incompleto), benique (utilizado para dilatação da
estenose da uretra).
H EMOSTASIA
O termo hemostasia provém do grego haimóstasis (hemos = sangue; stasis = deter). No que se refere ao ato
operatório, denomina-se hemostasia o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias. Falhas neste
processo da hemostasia pode comprometer a vida do paciente. Se o sangramento inadvertido ocorre na parede
abdominal, por exemplo, em geral é de pequena monta e evolui para a formação de hematoma, que, se não
reconhecido, poderá propiciar infecção e, mesmo, sepse. Se na cavidade abdominal ou torácica, e proveniente de um
vaso de grosso calibre, o paciente poderá desenvolver rapidamente quadro de choque hipovolêmico e, se não
reconhecido e tratado em regime de emergência, evoluir para morte.
A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, além de preventiva ou corretiva. Denomina-se de hemostasia
temporária quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente, durante determinada etapa do ato
operatório. Em contraposição, a hemostasia definitiva é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular.
INSTRUMENTAL
Os principais aparatos cirúrgicos para a realização da hemostasia são as pinças hemostáticas: pinças de Mixter
(pequena pinça que termina em um ângulo reto); e a pinça de Satinsky (sendo esta uma pinça particularmente
atraumática). Todas são instrumentos de preensão, com cremalheira, permanecendo presas aos tecidos ou vísceras em
que foram aplicadas, sem a necessidade de que o cirurgião as sustente.
As garras de uma pinça hemostática devem conter, obrigatoriamente, ranhuras (estrias internas) que propiciam a
compressão dos vasos sanguíneos sangrantes, evitando que o tecido deslize para fora das garras da pinça. O desenho
e a extensão dessas ranhuras, bem como o tamanho das hastes de das garras, servem para a distinção entre as
diferentes pinças hemostáticas: a pinça de Kelly apresenta ranhuras apenas até a metade das garras; a pinça de Crile
apresenta ranhuras ao longo de toda a garra; a pinça de Halsted é menor que as duas previamente citadas.
BENEFÍCIOS DA HEMOSTASIA
Durante o ato cirúrgico a hemostasia nos garante as seguintes vantagens: evita a perda excessiva de sangue,
melhores condições técnicas, bom rendimento do trabalho cirúrgico. Depois do ato cirúrgico: favorece uma evolução
normal da ferida operatória, evita infecção e deiscência e afasta necessidade de reoperação para drenagem de
hematomas e abscessos.
HEMOSTASIA TEMPORÁRIA
A hemostasia temporária é executada no campo operatório ou mesmo à distância do mesmo. Pode ser
subdividida em dois tipos: (1) preventiva, quando realizada antecipadamente a uma possível ocorrência de
sangramento, ou seja, a montante (antes da lesão) e a jusante (depois da lesão) da secção vascular, ou (2) corretiva
que é a homeostasia que é feita quando o sangramento já se instalou, ou seja, é realizada após lesão vascular onde a
artéria é clampeada de um lado e de outro e, posteriormente, se faz a junção.
A hemostasia temporária pode ser realizada por meio dos seguintes
procedimentos:
Pinçamento (clamps vasculares): a utilização de uma pinça hemostática
propicia o impedimento de aporte sanguíneo, enquanto se providencia a
aplicação de ligadura com fio cirúrgico ou de clipe metálico para a
hemostasia definitiva.
Tamponamento com gaze esterilizada
Aplicação de garrote, manguito pneumático ou torniquete: é um método
não-cruento (realizado fora do campo operatório, na superfície corpórea)
de hemostasia temporária. O uso de uma faixa ou tubo de borracha
elástica passada em torno da raiz do membro exerce compressão dos
vasos contra uma estrutura óssea, impedindo o livre fluxo sanguíneo.
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SÑNTESE
Denomina-se sçntese o conjunto de manobras operatÇrias destinadas è reconstruÄÅo anatämica e/ou funcional
de um tecido ou ÇrgÅo, consistindo em etapa obrigatÇria da maioria dos procedimentos cirârgicos. Nas operaÄåes em
que se realiza a exérese de uma lesÅo ou de ÇrgÅos (parcial ou completamente), a sçntese se destina è reconstituiÄÅo
fisiolÇgica.
A sçntese cirârgica constitui, junto com a cicatrizaÄÅo, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual.
A funÄÅo da primeira nÅo deve terminar antes que a segunda jÑ esteja em pleno curso. Enquanto se processam as
distintas fases do processo de cicatrizaÄÅo, Ü indispensÑvel que as bordas teciduais unidas pela sçntese permaneÄam
perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorrência de desvios cicatriciais, por vezes com grave prejuçzo è
anatomia e funÄÅo dos tecidos ou ÇrgÅos. Durante esse perçodo, essa aproximaÄÅo deve ser mantida por materiais que
resistam è traÄÅo e tesÅo que serÅo exercidas sobre a ferida e, è medida que se processa a cicatrizaÄÅo, a funÄÅo
desempenhada pelo material utilizado para sçntese Ü, gradativamente, substituçda pela cicatriz.
Sempre que possçvel, a sçntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recuperaÄÅo anatämica e funcional
(síntese imediata). Contudo, quando nÅo existe condiÄÅo satisfatÇria, ela pode ser parcial (síntese tardia), sendo
completada naturalmente, sem intervenÄÅo cirârgica (cicatrizaÄÅo por segunda intenÄÅo ou secundÑria).
O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente ès tensåes que existirÅo durante as
fases de cicatrizaÄÅo. Na maioria das situaÄåes, a sçntese Ü realizada com o emprego de fios cirârgicos, com ou sem
utilizaÄÅo de prÇteses. Entretanto, tambÜm se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura.
Ö aconselhÑvel que as suturas sejam feitas em planos anatämicos, ou seja, seguindo o sentido inverso da
estratigrafia rebatida pela diÜrese. Contudo, eventualmente se utiliza sçntese em plano ânico, quando geralmente o
paciente apresenta infecÄåes importantes na parede abdominal, impossibilitando a percepÄÅo dos estratos anatämicos.
A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada eferência da agulha, um nÇ) ou contçnuos (com apenas
um ponto no inçcio e um ponto no final, unidos entre si por vÑrias alÄas).
INSTRUMENTAL
Síntese com sutura: porta-agulha, agulhas, fios, grampos
Síntese sem sutura: colagem, fitas adesivas
Síntese com prótese:
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Extração das agulhas. As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma
e com a direção de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar
um semicírculo semelhante à sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e,
somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.
Preconiza-se que também as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de
ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirúrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas são utilizadas
com as mãos. Nesses casos, também, ou o auxiliar as pega com uma pinça forte, ou o próprio cirurgião com uma pinça
dente de rato.
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o TÜcnica para o ponto simples invertido: para a sua execuÄÅo, Ü revertida a sequência listada anteriormente,
comeÄando com a borda de saçda e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que
as duas extremidades do segmento serÅo amarradas dentro da ferida.
Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas
transfixaÄåes: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutãneo, entre 7 e 10 mm da
borda, e a outra transepidÜrmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tensÅo, ou
quando os lÑbios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptaÄÅo das bordas, mas com
resultado estÜtico inferior. Promove uma boa hemostasia e Ü bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. Ö
comumente designado como ponto “longe-longe, perto-perto”.
o TÜcnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da
agulha, com os pontos de entrada e de saçda com cerca de 7 a 8 mm de
distãncia da borda da ferida. Faz-se entÅo a volta do fio de sutura com um
trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda
saçda de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os
segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida.
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Pontos em “X”: tambÜm chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os
nÇs para dentro ou para fora, ficando sempre, porÜm, duas alÄas cruzadas, no
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas
situaÄåes, sÅo utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.
o TÜcnica: Para os destros, a agulha Ü inicialmente inserida na pele da borda
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da
ferida, seguindo agora, em direÄÅo ao ponto mais baixo desta regiÅo. Faz-se,
assim, a primeira alÄa do X. Para concluç-lo, insere-se novamente a agulha
partindo em direÄÅo è borda do lado oposto (isto Ü, lado esquerdo) para que,
quando a agulha emergir, fechar-se o nÇ, formando, assim, um ponto que
denota uma letra X.
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SUTURAS CONTÉNUAS
As suturas contçnuas sÅo mais rÑpidas e hemostÑticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reaÄÅo tecidual, alÜm do fato de que, se uma ânica laÄada se solta (ou
se parte), pode ocorrer a deiscência total da ferida.
Os principais tipos de suturas contçnuas sÅo: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou
festonado); (3) em barra grega contçnua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total nÅo-invaginante ou de Schmieden; (8) total nÅo-
invaginante ancorada ou de Câneo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intradÜrmica longitudinal.
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Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgiåes optam pelo seu nÅo fechamento, desde que as bordas da pele
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequência de reaÄåes tipo corpo estranho. Naqueles pacientes
obesos, com grande camada subcutãnea, normalmente o fechamento Ü necessÑrio. Utilizam-se pontos simples
separados com fios absorvçveis, preferencialmente em mÜdio espaÄo de tempo (diãmetros 4-0 ou 3-0).
Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose Ü fundamental no fechamento das incisåes abdominais,
principalmente para evitar hÜrnias. Devem ser utilizados fios nÅo-absorvçveis ou absorvçveis em longo espaÄo de
tempo, como Vycril (diãmetros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contçnua facilitava as
eventraÄåes. Mais recentemente, inâmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a
cuidadosa sutura contçnua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorvçveis em curto ou moderado
espaÄo de tempo, apenas no sentido de aproximaÄÅo das bordas, sem tensÅo (diãmetros 3-0 ou 2-0).
Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rÑpida e fÑcil cicatrizaÄÅo, pode ser suturado com
chuleios simples, empregando fios absorvçveis em curto ou moderado espaÄo de tempo, como Vycril (diãmetros
2-0 ou 1-0).
Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos sÅo realizadas com chuleios simples,
sempre com fios nÅo-absorvçveis (diãmetros 6-0 ou 5-0).
Tubo digestivo. Quando a sutura Ü realizada em plano ânico extramucoso, tanto pode ser com pontos
separados simples com fio nÅo-absorvçvel ou absorvçvel em mÜdio ou longo espaÄo de tempo, como tambÜm
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorvçveis (diãmetros 3-0, desde categute cromado
atÜ aqueles absorvidos em mÜdio ou longo espaÄo de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios nÅo-
absorvçveis ou absorvçveis em mÜdio ou longo espaÄo de tempo (diãmetros 4-0 ou 3-0).
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Portanto, os fios de sutura cutãnea deverÅo ser mantidos apenas enquanto exercem a funÄÅo de manter a
aproximaÄÅo das bordas teciduais. Ö totalmente irreal a fixaÄÅo exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande
variaÄÅo apresentada no mecanismo de cicatrizaÄÅo, que obedece a inâmeros fatores extremamente individualizados.
Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orientaÄåes gerais:
Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complicaÄÅo e devem ser
corretamente investigadas.
ApÇs a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extensÅo
exagerada da Ñrea onde foi realizada a sutura.
Nas Ñreas de grande movimentaÄÅo, em que a linha de sutura fica exposta a grande tensÅo (por exemplo,
joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regiÅo mais prÇxima de articulaÄåes), as suturas cutãneas
devem ser retiradas tardiamente.
Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias),
completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa prÑtica evita que ocorram deiscências parciais ou totais no
plano cutãneo. Em pacientes mais idosos, Ü prudente se aguardar um tempo mais prolongado.
Em qualquer situaÄÅo, entretanto, Ü a experiência do cirurgiÅo que determinarÑ a Üpoca oportuna para a retirada
dos fios cutãneos.
FIOS DE SUTURA
Os fios cirârgicos, como se sabe, sÅo utilizados durante uma operaÄÅo com finalidade hemostÑtica (ligadura ou
laqueadura dos vasos sanguçneos) e para sutura (em diferentes ÇrgÅos e planos anatämicos do corpo). Denomina-se
sutura è uniÅo das bordas de uma ferida com fios especçficos, de modo a promover melhor e mais rÑpida cicatrizaÄÅo.
Esses fios sÅo utilizados para manter os tecidos unidos atÜ se consumar o processo natura da cicatrizaÄÅo. Muitas
vezes, na prÑtica diÑria, refere-se ao termo sutura como sinonçmia para fio cirârgico.
Fios não-absorvíveis (inabsorvíveis): sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com mais de 60
dias, mas que, por definiÄÅo, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (formaÄÅo
de tecido fibroso em sua volta), mas nÅo digeridos, embora possam sofrer alteraÄåes em sua estrutura. Dentro
desta classificaÄÅo, temos os fios biodegradÑveis e os nÅo-biodegradÑveis. Ex: seda, algodÅo, linho, nÑilon,
polipropileno, poliÜster, politetrafluoroetileno, aÄo.
o Fios inabsorvçveis biodegradÑveis: o fio de nÑilon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) e Ü
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto Ü, em 5 anos, ele Ü totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvçveis nÅo-biodegradÑveis: o fio de aÄo, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo
depois de vÑrios anos apÇs o procedimento, ainda Ü perceptçvel ao raio-X de tÇrax. O fio de polipropileno
(Proleneî), utilizado na sçntese de parede abdominal, tambÜm se enquadra nesta classificaÄÅo.
DIÂMETRO
O diãmetro de um fio de sutura varia entre padråes prÜ-determinados e seguidos pela indâstria. Assim, partindo-
se de um padrÅo denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de diãmetro, temos fios de maior diãmetro (1, 2, 3, 4,
5, 6, sendo este o fio cirârgico de maior diãmetro) e de menor diãmetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por
diante atÜ 12-0, que Ü o fio cirârgico de menor diãmetro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).
Esses fios de menor diãmetro sÅo utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior
diãmetro, para a sçntese de tecido Çsseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu diãmetro Ü acompanhado por aumento
de sua resistência ou forÄa tênsil. NÅo hÑ, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com forÄa tênsil maior do que a
necessÑria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgiÅo deve ser pelo fio de sutura
mais fino possçvel para o tecido em que estÑ trabalhando, sem prejuçzo do resultado, de forma a utilizar a menor
quantidade de tecido estranho ao organismo.
TIPOS DE FIOS
Fios Absorvíveis.
Categute. Ö um fio biolÇgico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado
(mesmo fio, imerso em soluÄåes com sais de cromo), originalmente formado por fibras colÑgenas longitudinais
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, Ü
preparado com o colÑgeno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, nÅo necessariamente do
intestino de carneiros). A origem etimolÇgica dessa denominaÄÅo nÅo Ü inteiramente conhecida. Possivelmente,
provÜm de kitgut, um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para catgut. O categute cromado pode
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritänio, na bolsa
escrotal e no perçneo, nÅo devendo ser utilizado no plano aponeurÇtico (tecido que leva mais tempo para
cicatrizar). A resistência tênsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em
15 a 20 dias.
Possuem inâmeras caracterçsticas indesejÑveis, tais como: (1) Ü o fio que provoca a mais intensa reaÄÅo
inflamatÇria, interferindo no processo de cicatrizaÄÅo; (2) apresenta absorÄÅo irregular; (3) dentre os fios, Ü o que
tem menor forÄa tênsil, exigindo o uso de fios com diãmetros maiores; (4) os nÇs tendem a afrouxar devido è alta
capilaridade que apresenta, alÜm do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta
forÄa tênsil e absorÄÅo aumentada na presenÄa de infecÄÅo.
Poliglactina 910. Manufaturado a partir de 90% de Ñcido glicÇlico e 10% de Ñcido lÑtico. Ö um fio multifilamentar
flexçvel e maleÑvel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicrylî). ApÇs quatro semenas, mantÜm apenas
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
6% de sua força tênsil. A associação de ácido lático em sua composição dificulta a penetração de fluidos entre
os seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrência de resistência tênsil aumentada em relação ao fio de
ácido poliglicólico. É bastante utilizado para a sutura de aponeurose, contudo, pode se desintegrar sob a ação de
enzimas pancreáticas, como amilase e lípase, devendo se evitar o seu uso em anastomoses pancreáticas.
Polidioxanona. Fio sintético monofilamentar absorvível em longo espaço de tempo e com grande e duradoura
força tensil, manufaturado a partir da polimerização da paradioxanona (PDS®).
Poligliconato. Fio sintético monofilamentar absorvível por hidrólise, em longo espaço de tempo, em torno de
150 a 190 dias (Maxon®). Está indicado para todos os tipos de tecido (anastomoses do trato digestório, suturas
brônquicas, etc.), bem como para fechamentos de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o
aponeurótico). Seu grande inconveniente é ser o fio de mais alto custo.
Fios não-absorvíveis.
Náilon. Fio sintético, polímero de poliamida, monifilamentar ou multifilamentar trançado, não-absorvível. Bem
tolerado pelo organismo devido à pequena reação tecidual que acarreta. Apresenta boa e duradoura força
tênsil, e pouca ou nenhuma ação de capilaridade. Embora classificado como não-absorvível, o fio sobre
degradação e algum grau de absorção em torno de dois anos, além de apresentar força tensil progressivamente
decrescente a partir de seis meses. Dentre as suas características indesejáveis, destacam-se: (1) é um fio muito
escorregadio, em face do baixo coeficiente de atrito, com os nós podendo se desfazer facilmente; (2) é rígido,
pouco flexível, com alta memória.
Poliprolpileno. Fio sintético, fabricado com propileno polimerizado, monofilamentar, não-absorvível. É
extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos e liberação
excelente, quando da remoção dos pontos. É praticamente inerte, provocando mínima reação tecidual.
Excelente fio para implantes de próteses cardíacas e anastomoses vasculares, mantendo sua força tensil por
tempo praticamente indefinido. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo considerado
o fio ideal para os chuleios simples intradérmicos.
Aço. Fio mono ou multifilamentar torcido ou trançado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso
muito restrito na atualidade. É o fio de maior força tensil existente e o que provê menor reação tecidual. É pouco
flexível e pouco maleável, sendo desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião, furando
seguidamente as luvas cirúrgicas e ocasionando ferimentos. Os nós comuns, com esse tipo de fio, são
impraticáveis, sendo, por isso, fixados por meio de torça longitudinal de suas extremidades com uso de pinças.
Na atualidade, uma de suas poucas indicações para uso encontra-se em algumas operações ortopédicas, pois
se preta muito bem para a síntese óssea.
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Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessÑrios para com ele sÅo
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este capçtulo trata da indicaÄÅo e
da conveniência operatÇria, isto Ü, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta atÜ a entrada do paciente
no bloco cirârgica, se for necessÑrio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliaÄÅo do paciente no perçodo prÜ-
operatÇrio depende da atenÄÅo, do cuidado e da comunicaÄÅo de toda a equipe envolvida em sua assistência.
Antes de estudar os parãmetros que devem ser avaliados para a indicaÄÅo cirârgica, devemos ter consciência
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
Cirurgias eletivas: o momento operatÇrio Ü escolhido sem pressa, sendo ele prÜ-estabelecido e agendando sob
acordo do paciente e do cirurgiÅo. Ex: cirurgia plÑstica. Os principais exames complementares que sÅo
solicitados neste tipo de cirurgia sÅo:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doenÄa hepÑtica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergomÜtricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doenÄa hepÑtica.
o β-HCG: exigido como prÜ-operatÇrio para mulheres em idade fÜrtil com histÇria de amenorreia.
Cirurgias de urgência: necessidade de operar o mais rÑpido possçvel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administraÄÅo de uma droga necessÑria. Ex: apendicectomia. Geralmente, sÅo
necessÑrios os seguintes exames: hemograma, eletrÇlitos, ureia e creatinina, tipagem sanguçnea, exames de
imagens.
Cirurgias de emergência: situaÄÅo grave com risco de morte do paciente e necessidade de intervenÄÅo
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame Ü necessÑrio devido è gravidade da situaÄÅo. Caso o paciente esteja
estÑvel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematÇcrito, tipagem sanguçnea e radiografia
de coluna cervical, tÇrax, quadril (“bacia”) e abdome.
Preparo fisiológico
Avaliar a necessidade e corrigir desidrataÄÅo e hipovolemia;
CorreÄÅo de outros dÜficits de lçquidos;
Manter o dÜbito urinÑrio entre 30 – 50 ml/h
Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl;
Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiolÇgico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida correÄÅo de distârbios hemodinãmicos.
Preparo nutricional
AvaliaÄÅo da capacidade de ingesta alimentar;
NÅo Ü todo paciente que necessita de suplementaÄÅo nutricional;
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A principal via de alimentaÄÅo Ü a boca (via oral). Caso nÅo seja possçvel a alimentaÄÅo oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutriÄÅo enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabeÄa e pescoÄo,
por meio de sondas nasoenterais).
Manter nçveis de albumina acima de 2g/100ml.
Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou
albumina ≤ 2,5%.
Prevenção de infecção
Pode acontecer atravÜs da preparaÄÅo adequada do paciente (higienizaÄÅo pessoal e anti-sepsia do
paciente);
Preparo antissÜptico da equipe cirârgica (escovaÄÅo, esterilizaÄÅo dos materiais, montagem do campo
cirârgico, etc.);
A prevenÄÅo depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
RealizaÄÅo de antibioticoprofilaxia.
Proceder com um exame físico completo do paciente tambÜm Ü necessÑrio para a avaliaÄÅo prÜ-operatÇria. O
paciente deve ser totalmente examinado, e nÅo somente a Ñrea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
pressÅo arterial, frequência cardçaca e respiratÇria, pulsos, mucosas, orofaringe, regiÅo cervical, tÇrax, coraÄÅo abdome
e membros.
O mÜdico deve verificar os exames já realizados relacionados è doenÄa que estÑ sendo avaliada, com atenÄÅo
para que nÅo seja subvalorizado nenhum exame. A realizaÄÅo sistemÑtica de exames prÜ-operatÇrios nÅo interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina prÜ-operatÇria em pacientes sadios devem ter
caracterçsticas especçficas que justifiquem a sua solicitaÄÅo (normalmente, pacientes hçgidos nÅo necessitam de exames
prÜ-operatÇrios).
Com os dados da anamnese, do exame fçsico e apÇs anÑlise pormenorizada dos exames, a confirmaÄÅo do
diagnóstico serÑ consequência. Caso ainda existam dâvidas sobre o diagnÇstico, deverÅo ser solicitados os exames
necessÑrios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefçcio para que sejam
evitados exames desnecessÑrios.
AlcanÄado o diagnÇstico, deve-se entÅo ser realizada uma avaliação global do caso, em que todas as
informaÄåes obtidas sÅo analisadas. O ideal Ü que o paciente se encontre em estado fisiolÇgico perfeito para que, sÇ
entÅo, seja programado o melhor momento para a realizaÄÅo da operaÄÅo.
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Risco Risco
Classificação Características do paciente segundo segundo
HOUSON e MARX e
HILL (1970) COLS. (1973)
ASA I Sem distârbios fisiolÇgicos, bioquçmicos ou psiquiÑtricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distârbio sistêmico, controlado. Sem comprometimento da
0,27 0,4
atividade normal. A condiÄÅo pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
ASA III Distârbio sistêmico importante, de difçcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
1,8 4,3
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, nÅo apresenta seu distârbio
controlado.
ASA IV Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que jÑ estÑ internado
no hospital com alguma desordem que, se nÅo corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirârgico ou anestÜsico. O
procedimento deve ser adiado atÜ que sua desordem seja controlada.
ASA V Paciente moribundo, que sÇ Ü operado se a cirurgia ainda for o ânico modo de
9,4 50,7
salvar a sua vida.
ASA VI Paciente doador de ÇrgÅos com diagnÇstico de morte encefÑlica 0,08 0,06
Critérios e Pontos
a) Antecedentes pessoais
Idade > 70 anos 5 pontos.
Paciente que apresentou infarto agudo do miocÑrdio ou acidentes vascular encefÑlico nos âltimos 6 meses 10
pontos.
b) Exame fçsico
Galope da terceira bulha (B3) ou pressÅo venosa-jugular (PVJ ou turgência da jugular) elevada (sugerindo um quadro
de insuficiência cardçaca direita) 11 pontos
Estenose valvar aÇrtica grave 3 pontos
c) ECG
Ritmo nÅo-sinusal ou presenÄa de extra sçstoles ventriculares (ESSV) no âltimo ECG 7 pontos.
Mais de 5 extra-sçstoles ventriculares por minuto em qualquer momento 7 pontos.
d) CondiÄåes gerais 3 pontos
Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
FunÄÅo renal anormal (urÜia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
DoenÄa hepÑtica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doenÄa hepÑtica cränica, etc)
e) OperaÄÅo
De emergência 4 pontos.
Intraperitoneal, intratorÑcica, aÇrtica 3 pontos
TOTAL POSSòVEL = 53
Interpretação dos
Grau de Risco Pontos Complicações (%) Óbitos (%)
critérios
Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 – 12 pontos Risco 5 2
intermediÑrio
Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56
PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FÍSICO
0 Atividade normal
1 SintomÑtico, porÜm deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
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OBS: O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parâmetros que, como já enfatizamos, devem
ser bem avaliados pelo médico: momento operatório, resistência do paciente, vulto (amplitude) da operação e evolução
da doença.
OBSâ: Em resumo para saber quando solicitar os exames pré-operatórios mais comumente indicados, temos:
Exames PrÇ-AnestÇsicos MÑnimos RecomendÜveis
ASA I
< 50 a. Hb/Ht
51 - 65 a. Hb/Ht, ECG
>65 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
>75 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tórax
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ASA II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doenÄa
ASA II com doença cardiovascular
Qualquer idade
Hb/Ht, ECG, RX tÇrax, creatinina, Na+, K+ (se usar diurÜticos)
ASA II com diabetes
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tÇrax, Na+, K+ + exames de acordo com a
ASA III/ IV/V
doenÄa
Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II
ExceÄÅo: exames que podem sofrer alteraÄåes mais frequentes devido è doenÄa e/ou tratamento (ex: Hb em paciente
com mioma, glicemia em paciente diabÜtico).
tóxicos de drogas ou anormalidades metabólicas. A monitorização intensiva geralmente não são necessários na
fase pré-operatória.
Marca-passo e desfibriladores implantados: é útil reconhecer a presença desses aparelhos, determinar o tipo
do marca-passo, sua indicação de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocação. O
marca-passo é geralmente avaliado a cada seis meses; se ele não foi avaliado nos últimos seis meses, é
recomendável uma revisão antes do procedimento cirúrgico. Também se recomenda a colocação das placas de
cardioversão distante do local de implante do marca-passo.
Diabetes mellitus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infecções pós-operatórias,
maior propensão para desenvolver doenças cardiovasculares. O objetivo do manuseio é evitar a severa
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista
pode realizar a administração de insulina se for necessário.
Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o paciente deve ser instruído a tomar todas as suas
medicações usuais, orais e inalatórias, e levá-las quando for internado para realizar o procedimento operatório.
Em alguns casos, o organismo lança mão do broncoespasmo como uma consequência de reação de defesa
contra o ato cirúrgico. Na presença de alterações na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia até
correção do quadro.
Doenças da tireóide: o hipertireoidismo sintomático tem sido associado com várias complicações
perioperatórias, como hipotensão, insuficiência cardíaca, parada cardíaca e mrote. Nesses pacientes, a cirurgia
eletiva deve ser adiada até que a reposição hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes
com hipertireoidismo assintomático geralmente toleram bem o ato operatório, apresentando apenas pequeno
aumento da incidência de hipotensão intra-operatória.
Pacientes grávidas: a preocupação inicial é assegurar que o cirurgião tem conhecimento da gravidez da
paciente. Todas as pacientes grávidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o período de
avaliação pré-operatória. As preocupações mais frequentes sobre essas pacientes são dirigidas aos efeitos da
anestesia sobre o feto, principalmente no período da organogênese (entre a terceira e oitava semanas do
primeiro trimestre da gravidez).
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
A preparaÄÅo para o ato operatÇrio envolve cuidados com material cirârgico, equipe cirârgica, local da operaÄÅo
e posicionamento do paciente e da equipe.
Desde o sÜculo XIX, Joseph Lister jÑ conceituou alguns cuidados de assepsia que, atÜ entÅo, era praticamente
inexistente: o melhor cirurgiÅo para Üpoca era aquele que tinha as mÅos e o avental mais sujo de sangue. Com a
introduÄÅo feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o gorro e o avental comprido passaram a
ser utilizado no seu meio cirârgico, mais como um meio de proteÄÅo individual; Willian Halsted, para proteger uma
enfermeira de sua equipe contra uma reaÄÅo alÜrgica cutãnea que tinha nas mÅos ao fazer uso das substãncias
bactericidas de uso prÜ-operatÇrio, desenvolveu as luvas, em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de máscaras.
Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de proteÄÅo individual – notou-se
uma reduÄÅo drÑstica nos nçveis de infecÄÅo em hospitais de grande renome naquela Üpoca. Foi o estudo mais
minucioso desses cuidados que culminaram nas noÄåes bÑsicas de cirurgia assÜptica utilizadas ainda hoje.
C ONCEITOS
Com o fundamento para a preparaÄÅo do ato operatÇrio, assim como para sua efetiva realizaÄÅo, destacam-se
os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfecÄÅo e esterilizaÄÅo que julgamos oportuno e conveniente ressaltar
isoladamente e que ora apresentamos.
Assepsia (do grego, a = negaÄÅo + séptico = putrefaÄÅo): Ü o termo utilizado para designar a ausência de
matÜria sÜptica, isto Ü, um estado livre de infecÄÅo. Este Ü, portanto, o objetivo da equipe cirârgica: realizar um
ato operatÇrio assÜptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cirârgica e o ambiente.
Antissepsia (do grego, anti = contra + séptico = putrefaÄÅo): Ü termo utilizado para nomear o conjunto de
procedimentos e prÑticas destinados a impedir a colonizaÄÅo por microrganismos patogênicos ou que visam è
destruiÄÅo desses microrganismos, por determinado perçodo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes
quçmicos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia Ü o meio pelo qual se busca e se obtÜm a assepsia em
tecidos orgãnicos.
Desinfecção: consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfçcie de objetos
inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.
Esterilização: corresponde è completa destruiÄÅo de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos
bacterianos, que sÅo altamente resistentes, empregando-se, para isto, mÜtodos fçsicos e quçmicos mais
avanÄados do que os usados anteriormente.
A SSEPSIA
A assepsia trata-se de um mÜtodo que impede, especialmente atravÜs de meios fçsicos e quçmicos, a entrada de
microrganismos patogênicos no corpo humano, impedindo a penetraÄÅo de microrganismos em local que nÅo os
contenha, um local estÜril. Consiste, entÅo, na tentativa de eliminaÄÅo de qualquer fator potencial de infecÄÅo, impedindo
a penetraÄÅo de microrganismos em local que nÅo os contenha.
Deve-se ressaltar que nÅo hÑ possibilidade de se chegar è assepsia total na prÑtica cirârgica, isto Ü, è ausência
total de germes. No entanto, essa situaÄÅo deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao mÑximo, desse estado
ideal.
No que se trata è sala cirârgica, a assepsia estÑ representada pelo uso de vestimenta estÜril pelos membros da
equipe cirârgica (aventais e luvas assÜpticos), pela delimitaÄÅo do campo operatÇrio por coberturas estÜreis e pelo uso
de instrumentos cirârgicos submetidos ao processo de esterilizaÄÅo.
Para a obtenÄÅo da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indivçduo jÑ terÑ sido exposto a qualquer vida
microbiana existente naquele local.
Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operatÇrio, maiores sÅo as chances de infecÄÅo pelas cepas de
bactÜrias permanentes que resistem aos mÜtodos antissÜpticos.
Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infecÄÅo ao doente devido è
produÄÅo artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.
Tamanho da incisÅo: quanto maior a incisÅo, maior o tamanho da soluÄÅo de continuidade e, portanto, maiores sÅo
os riscos de infecÄÅo.
Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita prÇximo ao momento de se operar o
paciente com equipamentos ideais e, de preferência, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da
tricotomia para evitar ao mÑximo traumatismos na pele que possam gerar alguma soluÄÅo de continuidade que
favoreÄa a proliferaÄÅo de microrganismos.
Lavagem das mÅos: independentemente da escovaÄÅo cirârgica, todas as pessoas que frequentam o centro
cirârgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das mÅos. Esse simples ato propicia a queda
importante no çndice de transmissÅo de infecÄåes. A lavagem das mÅos (dos punhos e do antebraÄo) deve ser
realizada, da forma mais completa possçvel, antes da escovaÄÅo. Ainda que se utilize luva estÜril, algumas bactÜrias
que permanecem na pele das mÅos apÇs a escovaÄÅo podem encontrar um ambiente quente e âmido (sob as
luvas) propçcio para o seu crescimento. A eficÑcia dessa lavagem depende de vÑrios fatores: volume de sabÅo,
tempo de fricÄÅo, superfçcie das mÅos, nâmero de microrganismos sobre as unhas, uso de anÜis e tÜcnica utilizada
para a lavagem.
A lavagem deve ser realizada com a utilizaÄÅo de um sabÅo antimicrobiano, deixando em contato com a pele das
mÅos por um perçodo de dez segundos. A fricÄÅo e sua sequência variam muito de autor para autor. Contanto que
toda a mÅo seja contemplada com a lavagem e que a sequência nÅo tenha recidiva (retorno de uma parte recÜm-
lavada para outra lavada antes), a sequência Ü aceita. O enxÑgue deve ser rigoroso para remoÄÅo dos resçduos de
sabÅo e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a mÅo sÇ serÑ enxugada
no prÇprio bloco, depois da escovaÄÅo, com o uso de compressas esterilizadas.
EscovaÄÅo cirârgica e secagem com compressa: a escovaÄÅo das mÅos, antebraÄo e cotovelos de todos os
membros da equipe que vÅo entrar em contato com materiais estÜreis constitui uma etapa preparatÇria e
indispensÑvel para todos os atos cirârgicos. Ela Ü realizada para a remoÄÅo de detritos, eliminaÄÅo da microbiota
transitÇria e reduÄÅo da microbiota residente (permanente).
Nos lavabos dos centros cirârgicos, sÅo comumente encontradas embalagens individuais de uso ânico contendo
escova-esponja embebida em soluÄÅo antissÜptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma espÑtula para a
limpeza das unhas (desinquinaÄÅo). As torneiras de um lavabo cirârgico deve ser acionada por botåes colocados no
piso ou de forma automÑtica por meio de cÜlulas fotoelÜtricas, devendo conter tambÜm dispositivos de regulagem
de temperatura da Ñgua. O cirurgiÅo nÅo deve fazer uso das mÅos para acionar a corrente de Ñgua. A antiga prÑtica
do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.
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Ao se realizar a escovação, o roteiro básico a ser seguido é: (1) abrir as embalagens das escovas que devem estar
presentes no lavabo; (2) lavagem completa das mãos e antebraços (até a região acima dos cotovelos), utilizando-se
de água e sabão antimicrobiano; (3) espalhar a solução antisséptica que está embebida na esponja da escova ao
longo de toda a área a ser escovada, seguindo sempre movimentos descendentes e contínuos, sem que se façam
movimentos de vai-e-vem; (4) limpar as áreas subungueais (desinquinação) com a espátula ou com a própria
escova; (5) escovar as faces lateral e medial de cada dedo, comissuras interdigitais e, em seguida, o dorso e a
palma da mão, sempre com movimentos únicos e contínuos, partindo do distal para o proximal, evitando o vai-e-
vem; (6) escovar antebraço até a região acima do cotovelo com movimentos únicos e contínuos; (7) enxaguar as
mãos, antebraços e cotovelos, sempre nessa ordem; (8) aplicar, após a escovação, solução aquosa do mesmo anti-
séptico previamente utilizado; (9) secagem com compressa estéril utilizado um lado da compressa para cada
membro.
Colocação do avental (capote cirúrgico) e luvas: a maior justificativa do uso do avental e luvas cirúrgicas é a criação
de uma barreira entre o campo operatório e os membros da equipe cirúrgica, sendo utilizados para proteger o
paciente da contaminação que os membros da equipe possam eventualmente levar ao campo operatório. Uma vez
realizada a correta escovação cirúrgica, enxágue e retirada do excesso de antisséptico por meio da secagem, todos
os membros da equipe deverão colocar os aventais e as luvas cirúrgicas. Quando contamos com a presença de um
instrumentador (ou circulante), ao entrarmos na sala cirúrgica ele já deverá se encontrar devidamente paramentado
e nos auxiliará na colocação de vestimenta, passando-nos o avental aberto e na posição correta para que o
vistamos. Os laços que serão feitos no avental também é por conta do circulante.
Ao serem levados para esterilização, os aventais são dobrados de forma que sua parte externa e suas mangas
fiquem voltadas para dentro. Deste modo, pega-se o avental firmemente pela gola, afastando-se de qualquer local
não-estéril. Deve-se ter o cuidado para que nenhuma parte do avental toque em partes não-esterilizadas da sala de
cirurgia e do próprio capote (as únicas duas partes consideradas contaminadas são a gola e os ombros, haja vista
que o houve contato com a mão desnuda e que, embora lavada, não está asséptica). Uma vez que o capote esteja
totalmente aberto, introduzimos as mãos correspondentes guiando cada membro superior através das mangas
correspondentes. Como ainda estamos sem luvas, não devemos fazer qualquer esforço para passar as mãos pelos
punhos do avental devido à possibilidade de a fricção desenvolvida (ainda que mínima) poder propiciar o
assentamento bacteriano. Devemos solicitar a ajuda do circulante da sala que, por traz, puxará o avental até os
ombros, descobrindo as mãos do cirurgião, e amarrará as suas tiras dorsais.
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Terminada a colocaÄÅo do avental, o prÇximo passo Ü a colocaÄÅo das luvas cirârgicas. De forma padronizada, as
luvas sÅo dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que
sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a mÅo esquerda, pegamos a parte interna
exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na mÅo direita. A seguir, a mÅo direita, jÑ parcialmente
enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tambÜm por sua dobra
(tentando atingir, agora, a parte externa nÅo exposta da luva) e a introduz na mÅo correspondente (a ordem inversa
tambÜm pode ser realizada de acordo com a preferência de cada um). Somente apÇs esta etapa, com as mÅos jÑ
parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de nÅo
tocar qualquer parte desnuda do antebraÄo.
Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tambÜm na hora de retirada devem ser
tomadas algumas precauÄåes, mas agora Ü o seu lado externo que nÅo deve entrar em contato com qualquer parte
desnuda de nosso corpo, de forma a nÅo propiciar contaminaÄÅo por microrganismos. Ao serem retiradas e
desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgiÅo nÅo toque nenhuma
parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e jÑ contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser
descartada em recipiente apropriado.
A NTISSEPSIA
A antissepsia Ü o conjunto de procedimentos e prÑticas que visam impedir a colonizaÄÅo ou destruir por
determinado perçodo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esforÄos que
possibilitam o controle, total ou parcial, da proliferaÄÅo de microrganismos patogênicos, ao menos por um determinado
perçodo de tempo. Constitui um mÜtodo profilÑtico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas
(antissÜpticos) contra patÇgenos no tecido humano, diferentemente da desinfecção.
Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antissÜpticos que habitam as mÅos,
antebraÄos e cotovelos da equipe cirârgica, mediante um processo mecãnico e quçmico conhecido como escovação
cirúrgica. TambÜm se refere è antissepsia o preparo da Ñrea a ser operada, com o emprego de substãncias
antissÜpticas.
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De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia Ü sempre desejada, perseguida. Como
essa eventualidade nÅo Ü possçvel de ser atingida e sÇ pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens passçveis de
esterilizaÄÅo (vestimenta, luvas e instrumentos), sÅo utilizados alguns agentes (anti-sÜpticos) com o intuito de se buscar
a “inatingçvel” assepsia.
ANTISSÉP TICOS
As substãncias providas de aÄÅo letal ou inibitÇria da reproduÄÅo de microrganismos sÅo designadas,
genericamente, como antissépticos. Destinam-se è aplicaÄÅo em pele e mucosas visando è reduÄÅo do çndice de
colonizaÄÅo microbiana e, por conseguinte, de infecÄÅo do campo operatÇrio. Sistematicamente, devem dispor de
algumas propriedades essenciais: (1) aÄÅo bactericida (destruiÄÅo dos microrganismos patogênicos); (2) aÄÅo
bacteriostÑtica (inibiÄÅo da proliferaÄÅo de microrganismos); (3) persistências de aÄÅo durante vÑrias horas (aÄÅo
duradoura); (4) ausência de causticidade; (5) baixo çndice de reaÄåes de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto,
nÅo se dispåe de um antissÜptico ideal que reâna todas essas condiÄåes de forma absoluta.
Iodo: o composto de iodo mais conhecido e, atÜ certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele Ü o álcool
iodado a 0,5% ou 1% (como exemplo, o Mertiolateî). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos
microrganismos, inibindo a sua sçntese vital, oxidando e substituindo o conteâdo microbiano por iodo livre. Seu
uso foi drasticamente limitado por sua baixa potência e por causar queimaduras e irritaÄÅo. Apresenta funÄÅo
bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma soluÄÅo de
continuidade e queima em altas concentraÄåes. Indivçduos alÜrgicos devem tomar certas precauÄåes.
Clorexidina (gluconato de clorexidina): age por destruiÄÅo da parede celular e precipitaÄÅo dos
componentes internos da cÜlula microbiana. Apresenta longo espectro contra bactÜrias gram-
positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e vçrus, porÜm pequena aÄÅo contra
micobactÜrias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente bÑsico e, portanto, nÅo deve ser
utilizado sobre o globo ocular e no ouvido mÜdio. Suas principais caracterçsticas sÅo: (1) atua
mesmo na presenÄa de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por atÜ 6 ou 8 horas; (3) pode
ser inativada na dependência do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura,
inclusive, para uso em recÜm-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes
com sabida intolerãncia ao iodo. Ex: Clorexidinaî, Chlorohexî, Glucohexî, Riohexî, Silvexî, etc.
Hexaclorofeno: possui atividade bacteriostÑtica importante, porÜm lenta e pouco duradoura. Tem boa aÄÅo
contra bactÜrias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade,
por absorÄÅo transcutãnea. Apresenta efeito reduzindo na presenÄa de sangue ou exsudato e, na atualidade,
encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohexî, Soapexî.
Álcool: age por desnaturaÄÅo de proteçnas e tem boa aÄÅo bactericida e micobactericida. TambÜm possui aÄÅo
contra os principais fungos e vçrus, incluindo vçrus sincicial respiratÇrio, vçrus da hepatite B e HIV. Ö um dos
mais seguros anti-sÜpticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma
de Ñlcool isopropçlico ou etçlico (o primeiro Ü mais tÇxico e menos eficaz como bactericida que o segundo).
ConcentraÄåes entre 60% e 90% sÅo adequadas, e 70% têm sido a concentraÄÅo mais indicada, por causar
menor ressecamento da pele. AlÜm de ser inflamÑvel, apresenta desvantagens por nÅo apresentar efeito
residual e pequena inativaÄÅo por matÜria orgãnica.
D ESINFECÜáO
Consiste na destruiÄÅo dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superfçcies inanimadas.
Por esta razÅo, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de aÄÅo antimicrobiana; (2) inativaÄÅo rÑpida
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de microrganismos; (3) manutenÄÅo de aÄÅo duradoura; (4) nÅo ser corrosivo; (5) tolerar variaÄåes de temperatura e pH;
(6) apresentar baixo custo.
A desinfecÄÅo, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, nÅo deve ser confundida com ela. Enquanto
que a anti-sepsia trata-se de um mÜtodo profilÑtico que emprega agentes anti-sÜpticos contra patÇgenos no tecido
humano, a desinfecÄÅo trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfçcie de objetos
inanimados, com uso de desinfetantes.
Os principais agentes desinfetantes sÅo:
Álcool: utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnaturaÄÅo das
proteçnas, sendo recomendando para desinfecÄÅo de nçvel mÜdio de artigos e superfçcies, obtendo-se eficÑcia
com três aplicaÄåes sequenciais. NÅo se recomenda sua utilizaÄÅo em artigos com componentes plÑsticos ou
borracha.
Formaldeído: utilizado como formalina aquosa a 10% ou alcoÇlica a 8%. Seu mecanismo de aÄÅo se dÑ pela
coagulaÄÅo de proteçnas. Ö bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, apÇs 30 minutos, e esporicida apÇs 18
horas (è concentraÄÅo de 4%, depois de 24h). Sua aÄÅo como desinfetante Ü tida como razoÑvel e nÅo possui
nenhum efeito antissÜptico. Seu principal uso Ü na conservaÄÅo de peÄas de tecidos, sendo tambÜm utilizado
para desinfecÄÅo de instrumentos com lentes.
Glutaraldeído: Ü bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser tÇxico para os tecidos, qualquer material nele
imerso deve ser enxaguado com Ñgua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que
ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em soluÄÅo por 10 horas. NÅo Ü
corrosivo para instrumentais e tem aÄÅo rÑpida para desinfecÄÅo de alto nçvel. Ö utilizado para desinfecÄÅo de
instrumentos anestÜsicos.
ESTERILIZAÜáO
Consiste na completa destruiÄÅo de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que
sÅo altamente resistentes, empregando-se mÜtodos fçsicos ou quçmicos.
A esterilizaÄÅo passa por etapas de processamento que garantem a sua eficÑcia. O primeiro passo ocorre
imediatamente apÇs o uso na sala de operaÄåes, por meio da lavagem para a retirada de resçduos orgãnicos, diminuindo
a sua carga microbiana. Esses materiais devem, entÅo, serem armazenados em caixas metÑlicas perfuradas, bandejas
ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos mÜtodos para esterilizaÄÅo de materiais
cirârgicos, por meios fçsicos ou quçmicos, sÅo descritos, devendo ser escolhido o mais exequçvel.
Calor seco: mÜtodo que emprega o calor como agente esterilizante, porÜm sem a presenÄa de umidade, com
aÄÅo biocida ocorrendo por oxidaÄÅo do protoplasma das cÜlulas. Os parãmetros considerados sÅo tempo e
o o o
temperatura: 180 C por 30 minutos, 170 C por 60 minutos ou ainda 160 C por 2 horas. A estufa Ü utilizada para
realizar esta esterilizaÄÅo, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos sÅo
destruçdos por oxidaÄÅo.
Calor úmido: Ü o mÜtodo de esterilizaÄÅo empregado pelas autoclaves, em que o calor âmido Ü empregado na
forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta pressÅo. Ö o principal eleito nas unidades hospitalares.
DÑ-se a denominaÄÅo de vapor saturado porque sua temperatura equivale è do ponto de ebuliÄÅo da Ñgua e se
produz pela combinaÄÅo de energia que aquece a Ñgua com nçveis de pressÅo maiores do que a pressÅo
atmosfÜrica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas prÇprias para a esterilizaÄÅo
o
(121 – 134 C). Artigos termossensçveis nÅo devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os
microrganismos sÅo destruçdos por calor âmido, pelo processo de desnaturaÄÅo e coagulaÄÅo do sistema
enzimÑtico das proteçnas dentro da cÜlula bacteriana.
Esterilização por meios químicos: a esterilizaÄÅo pelo Çxido de etileno Ü utilizada para artigos
termossensçveis. Trata-se de um gÑs inflamÑvel, explosivo e carcinogênico. DestrÇi bactÜrias, vçrus, fungos e
vÑrios esporos. Ö utilizado para materiais como endoscÇpios, objetos de plÑstico e borracha, cabos elÜtricos,
frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, plÑsticos, cabos de forÄa
e cãmaras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua aÄÅo se faz pela alquilaÄÅo das cadeias
protÜicas microbianas, interferindo em sua multiplicaÄÅo.
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A funÄÅo primÑria da pele Ü atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A
perda de integridade de grandes proporÄåes da pele, como resultado de ferimento ou doenÄa, pode causar incapacidade
ou, atÜ mesmo, Çbito. Ferida Ü, por definiÄÅo, qualquer soluÄÅo de continuidade na pele. O organismo repara essa
soluÄÅo de continuidade pela criaÄÅo de um tecido que preenche o defeito cutãneo e mantÜm unidas as bordas da
ferida: a cicatriz.
Os objetivos principais do tratamento das feridas sÅo: fechamento rÑpido da lesÅo e cicatriz resultante funcional
e esteticamente satisfatÇria. A aplicaÄÅo desses princçpios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de
cicatrizaÄÅo, estende-se ès feridas agudas (mçnimas, como o “joelho ralado” de uma crianÄa, ou complexas, criadas pelo
bisturi do cirurgiÅo ou queimaduras) e feridas cränicas (como as âlceras e feridas venosas, arteriais, de pressÅo e as
diabÜticas).
C LASSIFICAÜáO DA FERIDA
A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto è cicatrizaÄÅo.
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B IOLOGIA DA C ICATRIZAÜáO
A cicatrização consiste em um fenômeno químico, físico e biológico cuja finalidade é a reconstrução tecidual.
Tem o objetivo de limitar o dano tecidual, tendo como produto final a cicatriz. Consiste, portanto, em um fenômeno
fundamental para todas as especialidades cirúrgicas: não há nenhum tipo de cirurgia que não passe pelo fenômeno da
cicatrização.
1
OBS : Aqui, a cicatrização deve ser diferenciada da regeneração: a primeira, consiste em uma reconstrução tecidual que
utiliza, obviamente, célula diferentes do tecido regenerado como os fibroblastos, formando um tecido particular
denominado de cicatriz; já a regeneração, a que o fígado é, por exemplo, submetido, se dá com a proliferação de células
naturais do tecido lesado: o fígado, quando é regenerado, é constituído pelos mesmos hepatócitos que constituem o seu
parênquima.
A cicatrização de feridas cutâneas envolve uma complexa interação entre muitos tipos de células, citocinas ou
mediadores solúveis e a matriz extracelular. Geralmente, para fins didáticos e melhor compressão, divide-se a
cicatrização em três fases: (1) fase inflamatória ou inflamação (ou hemostasia e inflamação); (2) fase proliferativa; e (3)
maturação ou remodelagem. Estas fases serão discutidas mais adiante.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Em resumo, temos três tipos de cicatrização: a cicatrização por primeira intenção (quando o cirurgião fecha a
ferida operatória imediatamente depois de aberta); cicatrização por segunda intenção (quando se deixa a ferida aberta e
ela, espontaneamente, se fecha a partir de sua força contrátil); e cicatrização por terceira intenção (quando, vários dias
depois de aberta e já com tecido de granulação, o cirurgião intervém novamente e fecha as bordas da ferida ou intervém
com a aplicação de enxerto).
Cicatrização primária ou por primeira intenção: os tecidos são aproximados ou fechados logo após a lesão,
como por meio de sutura.
Cicatrização secundária ou por segunda intenção: tipo de fechamento que depende, fundamentalmente, das
forças de contração da ferida. Isto significa dizer que, depois da lesão, a ferida ficará aberta e, através dos
fenômenos físicos de contração da pele, formam-se pontes de colágeno responsáveis por aproximar
paulatinamente as margens da ferida.
Fechamento primário retardado ou por terceira intenção: neste caso, a ferida aberta é fechada
secundariamente, vários dias depois da lesão inicial, geralmente porque houve contaminação durante o trauma
ou ato cirúrgico. É um processo gradativo em que a ferida deve ser acompanhada (mas não fechada) com
curativos trocados diariamente. Tão logo que a ferida forma um tecido de granulação em suas margens internas,
sem evidência macroscópica de infecção, o cirurgião deve desbridá-la para, só então, suturar a ferida. O enxerto
é o melhor exemplo do processo de fechamento primário retardado: quando se tem uma ferida ampla em que,
mesmo depois de muito tempo de acompanhamento, a cicatrização por segunda intenção não foi possível,
aplica-se enxerto e sutura-se, caracterizando uma cicatrização por terceira intenção.
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FASES DA CICATRIZAäãO
1. Fase inflamatÖria ou inflamaåço (0 – 5 dias)
A fase inflamatÇria se inicia no momento da lesÅo e Ü constituçda por cinco principais eventos: vasoconstricÄÅo;
acâmulo ou agregaÄÅo de plaquetas; depÇsito de fibrina e coagulaÄÅo; migraÄÅo de leucÇcitos; e ativaÄÅo celular. Os
três primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predomçnio do influxo de cÜlulas originadas do sangue
e a liberaÄÅo de seus mediadores e citocinas.
Vasoconstricåço: nesta fase, depois da lesÅo do endotÜlio vascular e ativaÄÅo do sistema de coagulaÄÅo,
ocorre uma vasoconstricÄÅo imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos apÇs a lesÅo.
Esta vasoconstricÄÅo Ü imediatamente seguida da liberaÄÅo de aminas vasoativas que promovem vasodilataÄÅo
e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transudaÄÅo de proteçnas plasmÑticas, complemento,
Ñgua, eletrÇlitos, etc.; fatores que formam o edema traumÑtico.
Resposta inflamatÖria aguda (participaåço celular): ocorre, logo entÅo, migraÄÅo de granulÇcitos e neutrÇfilos
para a regiÅo lesada, onde ocorre a destruiÄÅo enzimÑtica da fibrina. Logo depois, ocorre a migraÄÅo de
macrÇfagos e monÇcitos para a fagocitose de corpos estranhos e bactÜrias e, por fim, participaÄÅo de
fibroblastos para a formaÄÅo do colÑgeno. Diversas citocinas sÅo liberadas neste processo: C5a, LinfÇcitos T
CD4+, IL-1 e TNF-α. As cÜlulas mono-macrofÑgicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes
funÄåes: fagocitose; produÄÅo de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produÄÅo de radicais livres
-
(O2 , NO, H2O2); estimulam a formaÄÅo dos fibroblastos; estimulam a sçntese do colÑgeno; estimulam a
neoformaÄÅo vascular; estimulam a formaÄÅo e aporte de novos macrÇfagos; processamento de Ag e
apresentaÄÅo aos LinfÇcitos, que produzem INF-γ.
Fase defensiva: aparecimento de sinais flogçsticos normais (que nÅo devem evoluir para infecÄÅo), frutos da
liberaÄÅo de citocinas por todas as cÜlulas da etapa anterior. HÑ, nesta fase, a formaÄÅo de uma crosta com
funÄÅo de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.
2
OBS : Ö devido è fase inflamatÇria da cicatrizaÄÅo, isto Ü, um componente evolutivo normal da cicatrizaÄÅo da ferida,
que nÅo se indica antiinflamatÇrios na fase aguda da lesÅo. Tais medicamentos (com adiÄÅo de antibioticoterapia) sÅo
indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flogçsticos exacerbados, provavelmente causados por um
processo infeccioso.
Na matriz extracelular ou substãncia fundamental resultante da sçntese protÜica, que serÑ a principal responsÑvel
pela restauraÄÅo do tecido lesado, o colÑgeno depositado Ü composto por subtipos cuja concentraÄÅo varia entre os
tecidos. O colÑgeno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, Ü formado por uma tripla hÜlice, envolvendo três
cadeias polipeptçdicas que sÅo sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipeptçdicas consistem
em padrÅo repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posiÄÅo X Ü ocupada pela prolina (tropocolÑgeno) e a Y,
pela hidroxiprolina. A interaÄÅo de cadeias inicia a formaÄÅo da tripla hÜlica, que Ü secretada como prÇ-colÑgeno no meio
extracelular. Dentro da cÜlula, o colÑgeno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma
de prÇ-colÑgeno. Um passo crçtico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxilaÄÅo da prolina e da lisina dentro das
cadeias polipeptçdicas, que requer enzimas especçficas e cofatores, como oxigênio, vitamina C (o escoburto, isto Ü,
deficiência de vitamina C, pode propiciar a sçntese de colÑgeno sub-hidroxilado, que Ü incapaz de gerar ligaÄåes fortes),
çon ferro, alfacetoglutarato e cobre.
Posteriormente, a tripla hÜlice Ü secretada como prÇ-colageno no espaÄo extracelular, e enzimas prÇ-colÑgeno-
peptidases clivam o extremo prÇ-peptçdico de suas molÜculas. Isso diminui a solubilidade das molÜculas, iniciando o
processo de formaÄÅo de fibrilas. Durante este processo, molÜculas de colÑgeno sÅo inicialmente unidas por laÄos
eletrostÑticos; posteriormente, grupos livres de amina em resçduos de lisina e hidroxilisina, dentro das molÜculas de
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colÑgeno, sÅo transformados em resçduos-aldeçdo pela enzima lisil-oxidase. Estes resçduos interatuam com a lisina na
formaÄÅo de ligaÄåes covalentes estÑveis entre as molÜculas, o que estabiliza a uniÅo das molÜculas de colÑgeno em
fibrilas e fibras, que fornecem as caracterçsticas especiais de resistência do colÑgeno. A inibiÄÅo de molÜculas
especçficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar opÄÅo terapêutica, no futuro, para doenÄas fibrÇticas, como cicatriz
hipertrÇfica e queloides.
Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida comeÄa a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias
apÇs a lesÅo, constituindo o tecido de granulaÄÅo. O tecido de granulaåço consiste em um tecido conjuntivo
avermelhado, recÜm-formado, ricamente vascularizado. Ö composto, basicamente, pela combinaÄÅo de elementos
celulares e matriz extracelular de colÑgeno: Ñgua, proteçnas, cÜlulas inflamatÇrias, fibroblastos, citocinas, complemento,
glicoproteçnas, proteoglicanos, colÑgeno, fibrina, neovasos em grande quantidade (importãncia do processo de
angiogênese).
A sÑntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes funÄåes: firmeza e sustentaÄÅo aos tecidos;
fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a interaÄÅo entre as citocinas e suas cÜlulas-alvo. Esta matriz
apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (gÜis) em sua composiÄÅo:
Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras colÑgenas (trofocolÑgeno); reticulares (albumina); elÑsticas
(elastina).
Constituintes amorfos (gÜis): mucopolissacarçdeos (MPS) nÅo-sulfatados (Ñcido hialuränico e condroitina); MPS
sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoproteçnas; mucoproteçnas.
3
OBS : Algumas bactÜrias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o Ñcido hialuränico, componente amorfo da
matriz extracelular. Ö deste modo que algumas bactÜrias, ao desenvolverem o processo de infecÄÅo, interferem no
processo de cicatrizaÄÅo das feridas.
A reepitelizaÄÅo das feridas constitui a reconstruÄÅo do epitÜlio, passo crucial para o restabelecimento da funÄÅo
de barreira da pele, tendo inçcio imediatamente apÇs a lesÅo (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas apÇs a
lesÅo). Este processo tem inçcio com cerca de 8 horas apÇs a lesÅo. Em feridas incisas, onde a falha epitelial Ü mçnima,
hÑ reepitelizaÄÅo entre 24 e 48 horas depois da lesÅo inicial, enquanto em feridas maiores Ü maior o tempo para surgir
esse neoepitÜlio. O processo de reepitelizaÄÅo acontece na seguinte sequência: (1) configuraÄÅo colunar e proliferaÄÅo
vertical; (2) deslocamento centrçpeto de cÜlulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mitÇtica; (4) produÄÅo de
queratina pelos queratinÇcitos; (5) vedaÄÅo e queratinizaÄÅo. Suas funÄåes sÅo as seguintes:
ProteÄÅo das feridas contra bactÜrias;
ProteÄÅo contra agentes fçsicos e quçmicos;
ProteÄÅo contra perda de lçquidos e eletrÇlitos;
Efeito estÜtico
Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produÄÅo de tecido de granulaÄÅo e epitelizaÄÅo, com
acentuada proliferaÄÅo de fibroblastos.
resistência da ferida: oxigenação das feridas; vitamina C; proteinemia (aminoácidos); oligoelementos (Zinco,
++
Fe , outros).
Processo de contração: processo final de remodelagem pela mobilização dos tecidos vizinhos, diminuindo o
tamanho do defeito pelo movimento centrípeto de células à margem da lesão. Ocorre participação ativa dos
miofibroblastos (actina-miosina). O processo de contração é bastante importante na cicatrização por segunda
4
intensão. Devemos diferenciar contração e contratura (ver OBS )
4
OBS : A contratura é um tipo de contração maléfica, anômala, que ocorre, por exemplo, no processo de cicatrização de
queimaduras; ela promove um defeito estético e funcional relativamente grande.
CITOCINAS E CICATRIZAÜáO
Infecção: É a causa mais comum de interferência da cicatrização. A contaminação da ferida por bactérias em
5
quantidade maior do que 10 microrganismos/grama de tecido ou estreptococos -hemolítico é necessária para
o retardo na cicatrização. A infecção prolonga a fase inflamatória, interfere com epitelização, contração e
deposição de colágeno. Deve ser feito, então, tratamento local e sistêmico.
Nutrição: A má-nutrição (perda de 15-25% peso corporal ou albumina inferior a 2,0g/dl) é um importante fator
que interfere na cicatrização, especialmente em pacientes idosos. Pacientes malnutridos apresentam incidência
de feridas abdominais e anastomoses. A depleção protéica pode resultar de traumatismos graves, doenças
consumptivas ou sepse, ocorrendo retardo da cicatrização por inibição da angiogênese da proliferação de
fibroblastos e da síntese, acúmulo e remodelagem do colágeno, além da supressão da resposta imune, porque
não há disponibilidade de aminoácidos para a síntese desses substratos.
o Deficiência de Ácido ascórbico (Vitamina C): é um co-fator vital na formação dos resíduos de hidroxiprolina
no pró-colágeno e sua deficiência afeta síntese do colágeno; processo interrompido na fase de fibroplasia.
Correção: 100-1000mg/dia.
o Deficiência de Ácido retinóico (Vitamina A): diminui a atividade de monócitos e distúrbios dos receptores de
TGF-
o Deficiência de Ferro: ocorre na anemia ferropriva, interfere na cicatrização por levar à inadequada
hidroxilação da lisina e prolina encontrada, resultando na formação de colágeno de fraca qualidade.
o Deficiência de cobre: é co-fator de inúmeras enzimas envolvidas com a cicatrização, como a lisil-oxidase,
além de estar associado ao reparo ósseo. Sua suplementação em queimados tem sido proposta.
o Deficiência de Zinco: esta envolvido com a síntese e remodelamento do colágeno e proliferação de células
epiteliais. Sua deficiência moderada se associa à cicatrização prejudicada, devido à baixa qualidade de
colágeno. Deficiência crônica severa resulta em função anormal de neutrófilos e linfócitos, aumento da
suscetibilidade à infecção e retardo na cicatrização, além de comprometer a epitelização. A deficiência de
zinco está bastante presente nas queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática.
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Perfusão Tecidual: a perfusão tecidual é definida como sendo o produto entre a volemia, os níveis de
hemoglobina e a saturação de oxigênio sanguíneo (Volemia x Hb x O2). Qualquer fator que influencie em algum
desses três elementos, interfere na perfusão tecidual e, obviamente, interfere no processo de cicatrização.
Anemia (só interfere com quando o hematócrito é menor que 15%), desidratação (causa suturas com muita
tensão), hipóxia e hipovolemia são os fatores que mais interferem com a cicatrização. Feridas isquêmicas, que
traduzem hipoperfusão tecidual e consequente redução de oxigênio, apresentam maior risco de infecção e
retardo na cicatrização.
Diabetes mellitus e obesidade: Todas as fases da cicatrização são prejudicadas quando o paciente apresenta
distúrbios metabólicos como diabetes mellitus e obesidade. Nestas condições, ocorre o espessamento da
membrana basal dos capilares (dificulta a microcirculação) e o aumento na degradação do colágeno. Além disso,
a resposta inflamatória reduzida afeta profundamente a cicatrização subsequente, como foi demonstrado no
diabetes e no tratamento com esteróides.
Idade avançada: a melhor cicatrização ocorre nos fetos devido a menor inflamação e acúmulo de colágeno. A
qualidade da cicatrização vai diminuindo inversamente com a idade.
Fios cirúrgicos: As suturas devem ser tão resistentes quanto os tecidos onde estão colocadas. O ritmo com
5
que a cicatriz ganha resistência deve compensar o eventual enfraquecimento das suturas (ver OBS ). O material
de sutura usado deve oferecer o mínimo de prejuízo sobre o processo de cicatrização. Devem ser utilizados,
sempre que possível, fios absorvíveis e monofilamentados.
Duração prolongada da cirurgia: aumenta a incidência de desidratação dos tecidos expostos e futura
complicação na cicatrização.
5
OBS : Os fios de sutura podem ser absorvíveis e não-absorvíveis. Este critério, contudo, não diz respeito à absorção
orgânica de cada fio, mas à resistência e tensão do fio.
Fios absorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria
desses fios só são absorvidos, no sentido lato da palavra, na média de 90 dias. Ex:
Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistência tensil de
12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em até 12 dias para que não haja deiscência;
Fios de categute cromado tem adições de sais de cromo aumenta a sua resistência tensil para 20 dias;
O Vycril tem uma resistência tensil de 28 dias, sendo ideal para a síntese de aponeurose.
Fios inabsorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com mais de 60 dias. Dentro desta
classificação, temos os fios biodegradáveis e os não-biodegradáveis.
o Fios inabsorvíveis biodegradáveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias)
e é hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto é, em 5 anos, ele é totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvíveis não-biodegradáveis: o fio de aço, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia,
mesmo depois de vários anos após o procedimento, ainda é perceptível ao raio-X de tórax. O fio de
polipropileno (Prolene®), utilizado na síntese de parede abdominal, também se enquadra nesta
classificação.
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Cicatrização no trato gastrointestinal: os processos que ocorrem na pele tambÜm se aplicam ao reparo
tecidual de vÑrios tecidos e ÇrgÅos, com algumas diferenÄas estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI Ü
mantida pela submucosa, que contÜm a maior quantidade de colÑgeno em relaÄÅo ès outras camadas. Por esta
razÅo, diz-se que a submucosa Ü a camada mais importante para o processo de cicatrizaÄÅo no TGI. As
complicaÄåes nas anastomoses de decorrentes da cicatrizaÄÅo do TGI podem ser insuficiência (deiscência
anastomÇtica, fçstula) ou exuberãncia (com estenoses, obstruÄÅo intestinal). Mâltiplos fatores intrçnsecos e
extrçnsecos estÅo envolvidos, como na cicatrizaÄÅo cutãnea, e o controle desses fatores estabelece a base para
a prÑtica segura na cirurgia gastrointestinal.
Cicatriz hipertrófica e quelóide: sÅo duas condiÄåes com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes:
a cicatriz hipertrÇfica caracteriza-se por um aumento na produÄÅo de colÑgeno sobre a ferida de uma forma
limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto
muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. Ö mais comuns nos negros. Ambas as situaÄåes sÅo
causadas por uma produÄÅo de colÑgeno nÅo acompanhada da degradaÄÅo adequada de suas fibras. Estudos
mostram que os quelÇides estÅo envolvidos com a hiperexpressÅo de TGF- e a -2-macroglobulina. O
tratamento destes quelÇides Ü feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento
radioterÑpico (β-terapia) de baixa dose.
Cuidados pré-operatórios:
o Realizar desbridamento e manter a irrigaÄÅo da ferida
o InstrumentaÄÅo adequada
o Anestesia efetiva
o Planejamento da incisÅo tomando como referência as linhas de tensÅo da pele descritas por Langer
(1861, no cadÑver) e Kraissl (1951, in vivo): sÅo ânicas para cada paciente; sÅo perpendiculares aos
mâsculos; sÅo identificadas pelo pinÄamento da pele.
Cuidados trans-operatórios:
o Posicionamento da incisÅo
o Desbridar quando necessÑrio
o Hemostasia meticulosa
o ObliteraÄÅo dos espaÄos mortos
o Sçntese da derme
o Fechamento sem tensÅo da ferida
Cuidados pós-operatórios
o Emolientes tÇpicos
o DermoabrasÅo de paredes irregulares
o Evitar irradiaÄÅo solar excessiva
o Cremes esterÇides (como o Kelo-Coteî, aplicado apÇs a sçntese, que previne a formaÄÅo de queloide)
o Cuidados com os curativos: evitar contaminaÄÅo, facilitar cicatrizaÄÅo, reduzir infecÄÅo, absorver
secreÄåes, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.
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Como sabemos, a manutenÄÅo do equilçbrio nos sistemas orgãnicos Ü fundamental a continuidade da vida. Este
equilçbrio Ü constantemente desafiado por situaÄåes de estresse, seja de natureza fçsica (trauma, infecÄåes,
procedimentos cirârgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situaÄåes de estresse leva
a respostas adaptativas que buscam recuperar o equilçbrio inicial alterado.
Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipotÑlamo e no
tronco cerebral, e incluem os neuränios parvocelulares liberadores de CRH (hormänio liberador de corticotropina) e de
AVP (vasopressina) do hipotÑlamo, e monoaminas do locus ceruleus (noradrenalina). O eixo hipotÑlmo-hipofisÑrio, aliado
ao sistema simpÑtico-adrenomedular eferente, representa os braÄos efetores pelos quais o cÜrebro influencia os
diversos ÇrgÅos apÇs o contato com um agente agressor. O sistema parassimpÑtico eferente e a rede de mediadores
inflamatÇrios tambÜm contribuem de maneira relevante nesta resposta, nÅo sÇ de maneira especçfica, mas tambÜm
agindo como moduladores da intensidade, duraÄÅo e direÄÅo da resposta ao estresse.
O trauma cirârgico estÑ relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamatÇria local e
sistêmica, que, por sua vez, leva è ativaÄÅo desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, endÇcrina e
imunolÇgica. Suas consequências têm sido objeto de investigaÄÅo hÑ dÜcadas e ainda muito falta conhecer a respeito de
seus mecanismos moleculares, inter-relaÄåes e consequências.
Neste capçtulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por trÑs da resposta endÇcrina, metabÇlica e
imunolÇgica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cirârgicos. Os sinänimos para REMIT
disponçveis na literatura mÜdica sÅo: resposta orgãnica ao trauma; resposta metabÇlica e neuroendÇcrina; reaÄÅo da
fase aguda ao trauma; componentes da agressÅo cirârgica.
H ISTÇRICO
Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:
Claude Bernard (1818 – 1878), artçfice da fisiologia moderna, descreveu a base do equilçbrio dos lçquidos
orgãnicos. Ö considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o mÜrito de criar e descrever os mecanismos do
meio interno: "O corpo vivo, embora necessite do ambiente que o circunda, é, apesar disso, relativamente
independente do mesmo. Esta independência do organismo com relação ao seu ambiente externo deriva do fato
de que, nos seres vivos, os tecidos são, de fato, removidos das influências externas diretas, e são protegidos por
um verdadeiro ambiente interno, que é constituído, particularmente, pelos fluidos que circulam no corpo".
Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo homeostase. Para ele,
um sistema em homeostase Ü um sistema aberto que mantÜm a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma
dinãmica mâltipla de rigorosos equilçbrios controlados por mecanismos regulatÇrios independentes. Em outras
palavras, a homeostase nada mais Ü que a tendência que o organismo tem de manter constante este meio
interno.
T RAUMATISMOS F ÑSICOS
Qualquer traumatismo que acometa um ÇrgÅo ou tecido, desde uma contusÅo a um traumatismo crãnio-
encefÑlico, ocorrem alteraÄåes do meio interno, pois, inevitavelmente, hÑ ruptura celular e, consequentemente,
extravasamento do conteâdo intracelular para o meio interno. De fato, a primeira alteraÄÅo que ocorre no meio interno
adjacente ao local traumatizado Ü a hiperpotassemia, consequência do depÇsito de potÑssio da cÜlula destruçda.
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Os traumatismos físicos induzem, portanto, alterações do meio interno responsáveis por desencadear a atuação
dos mecanismos homeostáticos. O organismo lança mão destes mecanismos para evitar que o indivíduo venha a óbito,
quadro em que o controle do equilíbrio do meio interno seja praticamente inalcançável.
Contudo, se o traumatismo for muito intenso e grave, as alterações do meio interno induzem a uma situação de
caos biológico ou dis-homeostase, assim descrito na literatura. A dis-homeostase é uma situação que, como
etimologicamente observamos, o organismo tem dificuldade de manter constante o meio interno.
Em outras palavras, se as alterações do meio interno forem muito exageradas, de forma que os mecanismos de
homeostase não sejam capazes de acompanhar tais mudanças, o indivíduo pode evoluir para óbito. Se, ao contrário,
estas alterações forem pequenas, de modo que os mecanismos de homeostase sejam capazes de compensar as
alterações, o indivíduo caminha para uma sobrevida.
Portanto, a evolução para sobrevida ou para a morte pós-trauma, depende da magnitude do trauma e da
ativação dos mecanismos de homeostase. Atualmente, não há critério de quantificação para a magnitude do trauma
capaz de levar o indivíduo ao óbito, mas depende muito da reserva fisiológica de cada indivíduo.
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1
OBS : Formação de edema traumático. Um componente
primÑrio que sucede imediatamente o trauma Ü o edema
traumÑtico. Para entendermos a fisiopatologia deste
fenämeno, Ü preciso recordar a constituiÄÅo percentual da
fase aquosa que compåe o organismo. Esta fase Ü
constituçda, basicamente, pelo lçquido extra-celular (20% do
peso corporal) e pelo lçquido intra-celular (40% do peso
corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O
lçquido extra-celular ainda pode ser dividido em lçquido
intersticial (15% de seu total) e lçquido intra-vascular (5%)
correndo ao longo dos vasos sanguçneos e linfÑticos. Quando
hÑ um traumatismo fçsico, ocorre o extravasamento de
lçquidos e, com isso, a formaÄÅo do edema traumÑtico
constituçdo, principalmente, por Ñgua (oriunda do lçquido
extra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletrÇlitos e
proteçnas plasmÑticas liberadas pelas cÜlulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haverÑ um seqõestro
imediato de lçquido (transudato), o que reduz o volume de lçquido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir
na queda da pressÅo arterial (podendo causar um quadro de choque hipovolêmico).
REMIT
A resposta endÇcrina, metabÇlica e imunolÇgica ao trauma, caracterizando um componente secundÑrio do
trauma, significa uma sequência de eventos que sÅo tanto o resultado da injâria como o meio pelo qual o organismo
sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT Ü necessÑria para que o indivçduo sobreviva a um determinado
trauma, no intuito de manter a sua homeostase.
A REMIT apresenta algumas caracterçsticas de importante valor:
A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.
Ö necessÑria è recuperaÄÅo e convalescenÄa do paciente,
Ö resultante da atuaÄÅo de vÑrios hormänios.
O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.
SÅo fatores traumÑticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobilçsticos
com fraturas como de base do crãnio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbitÑrios); fraturas de ossos longos;
queimaduras extensas; infecÄåes generalizadas e grangrena (o melhor exemplo Ü a chamada grangrena de Fournier: se
inicia na regiÅo do perçneo e se estende ao longo da fÑscia abdominal); lesåes traumÑticas do fçgado ou baÄo;
peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neoplÑsicos presentes; traumatismos crãnio-encefÑlcios;
ferimentos graves por armas brancas; mâltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.
SÅo fatores que produzem REMIT menor e transitÇria: cirurgias de superfçcie (como a mastectomia); cirârgicas
vçdeo-laparoscÇpicas; cirârgicas com anestesia local (a prÇpria anestesia leva a uma resposta endÇcrino-metabÇlica);
medo, estresse e ansiedade.
Em resumo, se o processo que levou è lesÅo tecidual Ü de pequena intensidade, a resposta endÇcrina,
metabÇlica e humoral tende a ser temporÑria e a restauraÄÅo da homeostase metabÇlica e imune prontamente ocorre.
Por outro lado, uma lesÅo grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de
tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deterioraÄÅo dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a
recuperaÄÅo das funÄåes celulares e de ÇrgÅos, fenämenos estes que levam, na ausência de intervenÄÅo terapêutica
adequada, ao Çbito.
OBJETIVOS DA REMIT
De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e sÅo intermediados pelos
hormänios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobrevivência e promover a reabilitaÄÅo funcional.
SÅo os principais objetivos da REMIT:
Garantir a homeostase
Restaurar a estabilidade cardiovascular
Corrigir os distârbios hidroeletrolçticos.
Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicogênese, por
exemplo.
Preservar substratos calÇricos (principalmente, carboidratos)
Preservar ÇrgÅos nobres (cÜrebro e coraÄÅo) com a redistribuiÄÅo do fluxo sanguçneo: vasoconstricÄÅo renal
(com diminuiÄÅo da diurese), vasoconstricÄÅo cutãnea (palidez) e gastrointestinal.
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ApÇs o trauma, o estçmulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas
como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC Ü responsÑvel por estimular glãndulas endÇcrinas
que promovem, apÇs a liberaÄÅo de seus hormänios, uma sÜrie de alteraÄåes endÇcrino- metabÇlicas:
Hormônio anti-diurético: quando aumentado, causa retenÄÅo de H2O, visando manter lçquido que, devido ao
trauma, encontra-se cada vez mais escasso.
+
Aldosterona: Ü secretada no intuito de reter mais Na (reabsorvendo este eletrÇlito em nçvel renal,
+
possibilitando, por osmose, um aumento do nçvel de lçquido plasmÑtico, prevenindo a hipotensÅo) e excretar K
(çon elevado nos casos de destruiÄÅo celular maciÄa).
Hormônio adrenocorticotrófico (AC TH): uma vez aumentado, por meio do cortisol (produzido pelo cÇrtex da
medula da supra-renal), Ü responsÑvel por inibir a sçntese protÜica e o catabolismo hepÑtico de aminoÑcidos,
passos importantes para o aumento do catabolismo protÜico e da excreÄÅo de urÜia. Este catabolismo protÜico
serÑ necessÑrio para o mecanismo da neoglicoênese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem è
neoglicogênese, processo necessÑrio para o fornecimento de novas fontes de energia para os ÇrgÅos nobres.
Catecolaminas: sÅo responsÑveis por aumentar a liberaÄÅo de aminoÑcidos pelos mâsculos (o que aumenta ao
catabolismo protÜico e a excreÄÅo de urÜia), por estimular a neoglicogênese e a glicogenÇlise. As catecolaminas
sÅo importantes ainda por promover a diminuição na produção de insulina pelo pãncreas, o que predispåe è
hiperglicemia.
Glucagon: o aumento do glucagon promove a neoglicogênese, a glicogenÇlise e a liberaÄÅo de Ñcidos graxos
pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicogênese).
Tiroxina: seu aumento durante a REMIT ainda Ü questionado cientificamente, embora tenha pouca importãncia
para o nosso estudo.
2
OBS : Portanto, durante a REMIT, nÇs temos o aumento na liberaÄÅo de certos hormänios (principalmente aqueles
considerados hiperglicemiantes) e a inibiÄÅo de outros.
Hormänios cuja a liberaÄÅo Ü aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema
Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, EicosanÇides, GH.
Hormänios cuja a liberaÄÅo Ü reduzida ou inalterada: Insulina, Hormänios sexuais (Estrogênio, Testosterona),
T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminuiÄÅo dos hormänios sexuais no pÇs-trauma explica a perda do
libido durante este perçodo.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1. Cortisol
O cortisol Ü um hormänio corticosterÇide produzido pela zona
fasciculada da glãndula supra-renal sob estçmulo do hormänio
adrenocorticotrÇfico (ACTH) produzido pela adenohipÇfise. A produÄÅo do
ACTH Ü modulada pelo nâcleo arqueado do hipotÑlamo (tracto tâbero-
infundibular e sistema porta-hipofisÑrio), atravÜs da secreÄÅo por parte deste
do hormänio liberador de corticotrofina (CRH).
EstÑ envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a pressÅo
arterial e a glicemia, alÜm de suprimir o sistema imune. A forma sintÜtica,
chamada de hidrocortisona Ü uma medicaÄÅo principalmente usada para o
combate a alergias e inflamaÄåes.
Os seguintes estçmulos sÅo capazes de desencadear a sua
liberaÄÅo: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infecÄÅo.
Os efeitos metabÇlicos do cortisol sÅo: proteÇlise, gliconeogênese
hepÑtica, lipÇlise e potencializaÄÅo das aÄåes do glucagon e adrenalina no
fçgado. Sem dâvida nenhuma, todas as aÄåes do cortisol sÅo destinadas ao
aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energÜtico
ao organismo traumatizado. Sua atuaÄÅo no organismo Ü, portanto,
antagänica è insulina.
2. Catecolaminas
Catecolaminas sÅo compostos quçmicos
derivados do aminoÑcido tirosina. Algumas delas sÅo
aminas biogênicas. As catecolaminas sÅo solâveis em
Ñgua e 50% circulam no sangue ligadas a proteçnas
plasmÑticas. As catecolaminas mais abundantes sÅo a
adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormänios,
sÅo liberadas pela medula da glãndula supra-renal em
situaÄåes de stress (sob estçmulo simpÑtico), como stress
psicolÇgico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da
REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.
Estas catecolaminas têm sua liberaÄÅo induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em
casos de hipovolemia, barorreceptores sÅo ativados e, via nervo glossofarçngeo, chegam estçmulos ao sistema nervoso
central, especificamente, ao hipotÑlamo. De lÑ, Ü ativado, por meio de fibras retçculo-espinhais que ativam fibras prÜ-
ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas cÜlulas cromafins
que, funcionando de maneira anÑloga aos neuränios pÇs-ganglionares do sistema nervoso simpÑtico, liberam as
catecolaminas direto na corrente sanguçnea.
Os efeitos metabÇlicos das catecolaminas sÅo:
GlicogenÇlise, lipÇlise e cetogênese
LipÇlise: haverÑ liberaÄÅo de glicerol, substrato para neoglicogênese, e Ñcidos graxos livres, que serÅo usados
como fonte energÜtica por alguns tecidos.
ProteÇlise: os aminoÑcidos servirÅo de combustçvel para a neoglicogênese, funcionarÅo como substratos para a
cicatrizaÄÅo das feridas e como precursores para a sçntese hepÑtica de proteçnas da fase aguda.
Inibem a secreÄÅo de insulina pelo pãncreas e bloqueiam a atividade perifÜrica da insulina
Estimulam a secreÄÅo de glucagon
As catecolaminas sÅo consideradas os principais hormonios da REMIT. Este mÜrito Ü devido as suas inâmeras e
importantes alteraÄåes orgãnicas, tais como:
AlteraÄåes cardiovasculares: vasoconstriÄÅo ateriolar; aumento da freqõência cardçaca, aumento da
contratilidade; aumento do dÜbito cardçaco, aumento da pressÅo arterial. Essas alteraÄåes tem o objetivo de
permitir um aumento do fluxo sangõçneo para “ÇrgÅos nobres” e aumento do metabolismo celular.
AlteraÄåes respiratÇrias: aumento da freqõência respiratÇria e broncodilataÄÅo. Têm o objetivo de levar a uma
hiperventilaÄÅo, para suprir necessidades aumentadas de oxigenaÄÅo tecidual.
AlteraÄåes nas glãndulas sudorçparas: estimulam a secreÄÅo destas glãndulas para a termorregulaÄÅo.
AlteraÄåes nas glãndulas salivares: diminuem a secreÄÅo destas glãndulas (tornando-a mais concentrada),
economizando mais lçquido para os vasos.
Outras alteraÄåes: atonia intestinal (podendo causar constipaÄÅo), piloereÄÅo, relaxamento esfincteriano
(podendo causar diarrÜia).
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
3. Glucagon
O glucagon é um hormônio polipeptídeo
produzido nas células alfa das ilhotas de
Langerhans do pâncreas e também em células
espalhadas pelo trato gastrointestinal. É um
hormônio muito importante no metabolismo dos
carboidratos. Sua ação mais conhecida é
aumentar a glicemia (nível de glicose no sangue),
contrapondo-se aos efeitos da insulina. O
glucagon age na conversão do ATP (trifosfato de
adenosina) a AMP-cíclico, composto importante na
iniciação da glicogenólise, com imediata produção
e liberação de glicose pelo fígado. A palavra
glucagon deriva de gluco, glucose (glicose) e
agon, agonista, ou agonista para a glicose.
O glucagon elevado e a queda nas
concentrações de insulina constituem um potente
sinal para início e manutenção da neoglicogênese
O principal estímulo para a liberação de
glucagon é estimulação de sua secreção pelas
catecolaminas. Ao ser liberado, o glucagon realiza
as seguintes alterações metabólicas:
Glicogenólise e gliconeogênese no fígado
Lipólise
Estimula a cetogênese no fígado.
3
OBS : As catecolaminas, o cortisol e o glucagon, por elevarem os níveis de glicose sanguínea, são chamados de
hormônios contra-reguladores por agirem de forma paradoxica à regulação da glicemia. Estes três hormônios
possuem como objetivo comum a produção de substrato energético para o estado de hipermetabolismo da REMIT,
provocando hiperglicemia, à custa de estimulação de processos como glicogenólise e gliconeogênese. Também
estimulam a lipólise e a cetogênese. Apesar de suas ações metabólicas semelhantes e somatórias, a falta de um destes
hormônios não é compensada pelos outros. Ressalta-se a estimulação da secreção de glucagon mediada pelas
catecolaminas, juntamente com a inibição da secreção de insulina. A produção de substrato para o estado de
hipermetabolismo, secundária ao catabolismo realizado por estes hormônios, de uma maneira geral, culminam
realizando uma hiperglicemia. Este padrão da ação dos três hormonios contra-reguladores justifica o mecanismo de
sinergismo permissivo.
4
OBS : A medida que a vítima do traumatismo se recupera da REMIT, caem os níveis dos hormônios contra-reguladores
e sobem, gradativamente, os níveis de insulina, restabelecendo a regulação normal da glicemia.
5
OBS : Devemos lembrar que pacientes diabéticos devem suspender o uso dos medicamentos hipoglicemiantes orais um
dia antes de se submeterem a um procedimento cirúrgico. Se depois da cirurgia a glicose do indivíduo tiver bastante
elevada, sugere-se que não se faça nada, apenas o acompanhamento, por se tratar do desenvolver da REMIT. Se muito
elevada, acima de 180 a 240 mg/dl, já se pode administrar 4 unidades de insulina subcutânea; de 240 a 300 mg/dl, 8
unidades de insulina; acima de 300 mg/dl, 12 unidades de insulina subcutânea. Tão logo que o paciente possa fazer uso
dos medicamentos via oral, opta-se pelos hipoglicemiantes orais.
4. Aldosterona
A aldosterona é um hormônio esteróide (da família dos mineralocorticóides) sintetizado na zona glomerulosa do
córtex das glândulas supra-renais. Faz regulação do balanço de sódio e potássio no sangue, aumentando aquele
(aumento da natremia) e diminuindo este (diminuição da calemia).
Este hormônio tem como função a manutenção do volume intravascular, conservando o sódio e eliminado
hidrogênio e potássio. Uma discreta alcalose metabólica observada no pós-operatória pode ser justificada pela ação da
aldosterona.
A aldosterona é secretada mediante vários tipos de estímulos: angiotensina II, ACTH, elevação da concentração
sérica de K+ e diminuição do volume plasmático. A sua liberação é responsável por causar os seguintes efeitos
metabólicos:
Aumenta a reabsorção de Na+ e Cl- nos túbulos contorcidos proximais
Promove reabsorção de Na+ e secreção de K+ e H+ no final dos túbulos contorcidos distais e início dos túbulos
coletores
Consequentemente, aumenta a reabsorção de água, e estimula a síntese de renina pelo aparelho
justaglomerular.
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O diabete insípido é uma doença caracterizada por um grande aumento de quantidade de urina eliminada, sem
que haja eliminação de glicose, como ocorre no diabete melito. Ela é devida à diminuição nos níveis sanguíneos
de ADH, seja por processos patológicos na neuro-hipófise, seja por lesões do hipotálamo.
F ASES DAREMIT
Do ponto de vista didático, a REMIT pode ser dividida nas seguintes fases:
1è Fase – Fase da injêria (catabolismo): é caracterizada pela liberação dos seguintes hormônios: Adrenalina,
Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Hormônio do crescimento. Pode ser identificada
clinicamente: paciente com estado geral regular, com dor, sem conseguir se movimentar: hiperglicemia, falta de
apetite, falta de vontade de higiene, falta de libido, etc. Contudo, todos estes efeitos são normais: fazem parte da
REMIT e, portanto, não devem ser tratadas, mas só acompanhadas. A duração desta fase acontece de 48 horas
a 5 dias depois do trauma, contudo, depende da extensão do trauma.
2è Fase – Fase da supressço da atividade adreno -cortical: a REMIT é desativada e o paciente inicia, de fato,
a fase de recuperação. Nesta fase, as taxas glicêmicas retornam ao normal e o paciente passa a apresentar um
bom estado geral. Se isso não ocorrer no tempo certo, suspeita-se que ainda há algum fator que o mantém na 1ª
fase. Deve-se procurar um eventual foco de infecção. A duração também depende muito da magnitude do
trauma.
3è Fase – Fase anabÖlica inicial (anabolismo protÇico): paciente ganha força muscular devido a síntese
protéica exagerada.
4è Fase – Fase anabÖlica tardia: ganho de peso e gordura corporal devido ao maior anabolismo lipídico.
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FASE DE INJÚRIA
Nesta fase, temos as seguintes caracterçsticas:
BalanÄo nitrogenado (diferenÄa entre a ingesta e a degradaÄÅo de proteçnas) negativo: maior degradaÄÅo de
proteçnas do que a ingestÅo.
ConcentraÄÅo sÜrica de potÑssio aumentada devido è ruptura celular.
Aumento da glicemia devido a leberaÄÅo de hormonios contrarreguladores.
RetenÄÅo de Ñgua e sÇdio.
LipÇlise aumentada.
FASE DE SUPRESSÃO DA ATIVIDADE ADRENO-CORTICAL
Nesta fase, temos as seguintes caracterçsticas:
Aumento da diurese.
BalanÄo nitrogenado tendendo a valores positivos.
Tentativa de equilçbrio dos valores glicêmicos
Fases do Trauma
Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:
Fase do fluxo (flow phases): a hipovolemia leva a diminuiÄÅo do dÜbito cardçaco, aumento da resistência
vascular perifÜrica e geralmente leva a uma diminuiÄÅo da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao
paciente uma restauraÄÅo do fluxo sanguçneo, que pode se dar atravÜs de soluÄÅo cristalÇide (Ringer com
8
Lactato e SoluÄÅo FisiolÇgica a 0,9%, ver OBS ) ou por infusÅo de produtos derivados de sangue.
Fase de refluxo (EBB phases): esta fase Ü caracterizada por um estado hipermetabÇlico, aumento da
temperatura corporal e uma proteÇlise acelerada. Esta proteÇlise aumenta os nçveis de alanina (que entra no
processo de gliconeogênese hepÑtica ou ciclo de Felig) e glutamina (que Ü degradada em alanina e amänio; esta
âltima Ü metabolizada em urÜia).
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8
OBS : No Brasil, temos os seguintes tipos de soluåëes cristalÖides:
Soro fisiolÖgico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: Ü uma soluÄÅo isotänica em relaÄÅo aos lçquidos corporais que
contÜm 0,9%, em massa, de NaCl em Ñgua destilada, ou seja, cada 100mL da soluÄÅo aquosa contÜm 0,9
gramas do sal. Pode ser utilizado para higienizaÄÅo nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com
sintomas alÜrgicos), desidrataÄÅo (para reposiÄÅo de çons de sÇdio e cloro), limpeza de ferimentos, enxÑgue de
lentes de contato em preparados para microscopia.
Ringer com lactato (148 mEq de SÖdio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de PotÜssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) –
500 mL: o lactato, quando ganha a circulaÄÅo sanguçnea, Ü convertido em bicarbonato responsÑvel por formar
um sistema tampÅo usado em casos de acidose metabÇlica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
9
OBS : Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose disponçvel na forma de frascos de 500 mL
de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em mÜdia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL
tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro
10
glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto Ü, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS
para entender melhor uma das principais funÄåes do soro glicosado.
REMIT AO J EJUM
O jejum, isto Ü, a falta de alimentaÄÅo, Ü um componente associado è REMIT. VÑrios sÅo os eventos metabÇlicos
que acontecem no paciente em estado metabÇlico de jejum:
LiberaÄÅo do glicogênio hepÑtico
Gliconeogênese hepÑtica (liberaÄÅo de aminoÑcido muscular)
Aumento da liberaÄÅo e utilizaÄÅo de Ñcidos graxos livres
ConservaÄÅo das proteçnas viscerais
Aumento da produÄÅo de corpos cetänicos (cetogênese) e de sua utilizaÄÅo.
10
OBS : O aumento da produÄÅo dos corpos cetänicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum.
Contudo, nÅo Ü uma condiÄÅo desejÑvel, uma vez que os neuränios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como
fonte energÜtica, passam a optar por estes corpos cetänicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose
metabÇlica). Contudo, o metabolismo dos mesmos nÅo Ü tÅo efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar
esta cetogênese de jejum, Ü necessÑrio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no perÑodo pÖs-operatÖrio.
9
Como vimos na OBS , cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de
glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose Ü capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de
glicose Ü capaz de gerar 100 Kcal. Para alcanÄar o valor necessÑrio para evitar a cetoacidose metabÇlica (400 Kcal),
precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que serÅo
repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, nÅo devem ser contadas a partir do pÇs-
operatÇrio imediato (perçodo em que a glicemia jÑ estÑ elevada devido è REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem
ser administrados quando a REMIT Ü desligada (2ì a 3ì dia depois do pÇs-operatÇrio).
11 10
OBS : Com o conhecimento obtido por meio da OBS , podemos concluir que a prescriÄÅo mÜdica mais comumente
feita para o 2ì dia do pÇs-operatÇrio Ü: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos
restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com retenÄÅo de lçquido, como em edema
agudo de pulmÅo ou com hipertensÅo arterial), podemos optar por fornecer metade da concentraÄÅo de glicose com
apenas dois soros glicosados (isto Ü, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a
glicose necessÑria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, disponçveis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10
mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclusÅo, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL
apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de lçquido
infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necessÑria para evitar a cetogênese. Enfim, a
prescriÄÅo para pacientes pÇs-operatÇrios, de modo que seja necessÑrio restringir a quantidade de lçquidos infundidos
(para reduzir edemas, por exemplo), Ü:
“Dieta oral zero (jejum) atÇ as primeiras 24 h do pÉs-operatÉrio” – perçodo em que os hormänios da REMIT estÅo
elevando a glicemia.
“No 2Ñ dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal.
“Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado”
– o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros ès 10 ampolas
(5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminuçmos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas
mantivemos o mesmo conteâdo calÇrico (400 Kcal).
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Em condições normais, o corpo usa glicose como sua fonte principal de energia. Isto é o que acontece na maior
parte dos tecidos, que obtêm sua energia da glicose, de produtos gliconeogênicos do metabolismo protéico e ácido-
graxos livres e corpos cetônicos. As calorias de carboidratos não utilizados são armazenadas inicialmente sob a forma
de glicogênio e, a seguir, convertidas em gordura.
O fígado deriva energia da combustão terminal, de aminoácidos deaminados, de lactato ou piruvato, de ácidos
graxos livres e de corpos cetônicos. O cérebro, o SER e a medula renal utilizam obrigatoriamente a glicose.
Perdas Diárias
JEJUM NOTURN O 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 1.200 1.400 1.350
Carboidratos 200 0 0
Proteína 300 200 75
Total 1.700 1600 1.425
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RESPOSTA INFLAMATîRIA
Na resposta inflamatÇria ocorre aumento da sçntese e liberaÄÅo de mediadores humorais e de inflamaÄÅo.
Dentre eles, temos as proteçnas de fase aguda.
As proteÑnas de fase aguda sÅo sintetizadas na vigência de lesÅo tecidual. Estas proteçnas desempenham
funÄÅo protetora junto ao organismo. As principais proteçnas de fase aguda sÅo: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-
macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativaÄÅo de radicais livres de O2); fibrinogênio e proteçna C Reativa (as
mais importantes).
13
OBS : Resposta inflamatÖria e resposta
compensatÖria. HÑ um balanÄo entre as duas respostas.
A agressÅo cirârgica, associada ou nÅo è infecÄÅo,
determina uma resposta inflamatÇria em extensÅo
variÑvel. Concomitantemente, hÑ uma resposta
compensatÇria proporcional ou nÅo. Esta estÑ na
dependência da extensÅo do insulto e suas repercussåes
e na capacidade do organismo de enfrentÑ-lo. Se a
resposta inflamatÇria Ü demasiadamente extensa, os
efeitos deletÜrios desta culminarÅo com a denominada
Insuficiência de Mâltiplos OrgÅos (IMO) - sçndrome de
falência dos sistemas orgãnicos essenciais. O equilçbrio
verificado entre as duas respostas determinarÑ a
recuperaÄÅo. Se porventura, a resposta compensatÇria
exceder seus efeitos benÜficos, evoluiremos tambÜm para
a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira
razoÑvel para que o indivçduo evolua bem.
RESPOSTA IMUNOLîGICA
Ö uma resposta mediada por citocinas, tais como:
Mediadores das cÇlulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG
- -
Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxigênio (O2 , H2O2, OH )
Derivados do Ücido araquidénico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).
o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstriÄÅo e agregaÄÅo plaquetÑria.
o Prostaglandinas: reconstrÇem o endotÜlio, promovem vasodilataÄÅo e desagregaÄÅo plaquetÑria.
Sistema da calicreÑna -cinina: bradicinina
OpiÖides endÖgenos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. SÅo liberadas pela AdenohipÇfise, HipotÑlamo,
Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depressÅo miocÑrdica, vasoconstriÄÅo pulmonar,
+
inibiÄÅo da bomba de Na .
14
OBS : LiberaÄÅo de mediadores inflamatÇrios em
funÄÅo do tempo: O TNF -α (responsÑvel pela
produÄÅo de citocinas, catabolismo, coagulaÄÅo,
moleculas de adesÅo, corticÇides, instabilidade
hemodinãmica) alcanÄa seu pico mÑximo ainda na
primeira hora depois da agressÅo. O IL-6 (resposta
fase aguda hepÑtica, ativaÄÅo e depressÅo
neutrofçlica, atenuaÄÅo TNF e IL-1, liberaÄÅo TNFR),
o IL-8 (ativaÄÅo neutrofçlica, marcador IMO) e o IL-10
(modulador indireto TNF) sÅo liberados logo em
seguida. Notem que o INF-γ nÅo participa da
resposta inflamatÇria da REMIT.
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INFECÇÕES
A peritonite fibrino-purulenta e a Sçndrome de Fournier determinam, por exemplo, alteraÄåes primÑrias e
secundÑrias, alÜm de situaÄåes inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimentaÄÅo por via oral com
comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta è infecÄÅo, piorando o prognÇstico do doente.
Nas infecÄåes peritoneais - peritonites - a partir de necrose de alÄas por torÄÅo ou estrangulamento por hÜrnias
internas, por exemplo, por ocorrer a higienizaÄÅo mecãnica atravÜs do sistema linfÑtico, fagocitose por cÜlulas do
sistema imunolÇgico e seqõestro mecãnico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida,
a disseminaÄÅo bacteriana ocorre atravÜs do sistema linfÑtico mesentÜrico e diafragmÑtico, atingindo o mediastino, a
cavidade pleural e os pulmåes.
A necrose de alÄas delgadas devido a trombose mesentÜrica, se nÅo removida a tempo, determina grau severo
de toxemia e infecÄÅo peritoneal. Um dos componentes envolvidos Ü a translocação bacteriana atravÜs do rompimento
da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migraÄÅo de germens e toxinas da prÇpria luz intestinal
atravÜs dos linfÑticos e corrente sanguçnea (promovendo a febre). A translocaÄÅo bacteriana Ü, portanto, uma situaÄÅo
grave em que bactÜrias que, por meio de perfuraÄåes causadas pela isquemia intestinal, migram via linfÑticos (ducto
linfÑtico) atÜ o coraÄÅo e, daç, por meio do sangue, para outras regiåes do corpo.
FALÊNCIAS ORGÂNICAS
Pulmões: vÑrios sÅo os fatores que interferem com mecãnica ventilatÇria: traumatismos do tÇrax, operaÄåes
abdominais altas (excursÅo do diafragma), anestesia geral, distensÅo de alÄas delgadas, etc. Todos estes
fatores podem causar hipÇxia ou mesmo a sçndrome da angâstia respiratÇria no adulto (S.A.R.A.). A SARA Ü
caracterizada por:
Infiltrado difuso bilateral
PressÅo capilar pulmonar ≤18 mmHg
Complacência pulmonar < 50 ml/cm H2O
PressÅo O2 arterçolo-alveolar < 0,25
Rins: pode correr grande estimulaÄÅo hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribuiÄÅo dos fluxos
sanguçneos. Entram em aÄÅo os produtos tÇxicos decorrentes de lesÅo celular e as toxinas bacterianas na
presenÄa de infecÄÅo. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequência, insuficiência
renal.
Insuficiência de múltiplos órgãos: na Insuficiência de Mâltiplos OrgÅos ocorre disfunÄåes nos diversos
sistemas. Sob o ponto de vista clçnico e laboratorial observamos alteraÄåes que denotam grave
comprometimento orgãnico. No exemplo em questÅo hÑ grave repercussÅo funcional de quatro sistemas:
respiratÇrio, urinÑrio, digestÇrio e circulatÇrio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda
necro-hemorrÑgica, submetido hÑ vÑrias intervenÄåes sucessivas para remoÄÅo de tecido necrÇtico infectado.
Tais disfunÄåes podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:
o DisfunÄÅo pulmonar: diminuiÄÅo da ventilaÄÅo/minuto e da complacência pulmonar.
o DisfunÄÅo renal: nçveis de creatinina > 1,8 mg/dl
o DisfunÄÅo hepÑtica: bilirrubina > 2,9 mg/dl
o DisfunÄÅo cardçaca: çndice cardçaco < 3,0 l/min/mú/droga vasoativa.
ù
DESNUTRIÇÃO
TambÜm Ü um fator secundÑrio associado a um mau prognÇstico.
IMOBILIZAÇÃO
A imobilizaÄÅo prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo
protÜico.
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Cabe ao cirurgião não debelar a REMIT, uma vez que esta funciona como um mecanismo fisiológico de proteção
ao organismo. Contudo, no momento em que a REMIT é exagerada e passa a exercer efeitos maléficos ou deletérios
sobre algumas funções vitais, o cirurgião deve intervir, de acordo mostra o seguinte esquema:
15
OBS : Procedimentos com atenuação da REMIT.
Procedimento REMIT
Cirurgia laparoscópica Diminuição da produção de citocinas
Cirurgia sob anestesia Atenuação da resposta endócrina (devido à atenuação das vias ganglionares
peridural aferentes)
Utilização de gH exógeno Diminuição do catabolismo protéico, (sendo utilizado em grandes queimados)
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
CHOQUE EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Choque pode ser definido como uma “condiÄÅo na qual os metabÇlitos necessÑrios para o corpo nÅo sÅo
fornecidos, por inadequado dÜbito cardçaco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxigênio e nutrientes” (FERRAZ,
Bases da TÜcnica Cirârgica). Em outra definiÄÅo de choque, temos: “ReduÄÅo significativa da quantidade de oxigênio
consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sanguçneo, bloqueios metabÇlitos intracelulares ou uma
combinaÄÅo dessas duas alteraÄåes” (GOFFI, TÜcnicas Cirârgicas).
Em resumo, o choque seria uma condiÄÅo clçnica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatÇrio em
fornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metabÇlicas, levando è disfunÄÅo celular
e falência orgãnica. Devemos ter em mente tambÜm que choque nÅo Ü sinänimo de hipotensÅo arterial. Nem todo
paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:
Choque hipovolêmico: ocorre perda de sangue ou por perda de lçquidos corporais (desidrataÄÅo). Pode haver,
contudo, choques hipovolêmicos em que o indivçduo mantÜm a sua pressÅo arterial constante devido è liberaÄÅo
em massa de catecolaminas (choque hipovolêmico grau I).
Choque obstrutivo extra-cardíaco: coleÄÅo de sangue que se acumula no pericÑrdio dificultando o processo
de expansÅo cardçaca dentro deste saco.
Choque séptico: condiÄÅo causada por uma septicemia, isto Ü, quantidade elevada de bactÜrias no sangue.
Choque cardiogênico: resultante de uma grave reduÄÅo da funÄÅo cardçaca.
H ISTÇRICO
HipÇcrates (460 – 380 aC): descriÄÅo da fácies hipocrática;
Henri Francois Le Dran (1743): introduÄÅo do termo “choc”;
Guthrie (1815): usou o termo “shoc” como uma instabilidade fisiolÇgica.
Latta (1831): tratamento da cÇlera.
Grosso (1872): conceituou choque como “ManifestaÄÅo da grosseira desorganizaÄÅo da mÑquina da vida.”
Warren (1895): “Pausa momentãnea no ato da morte”
Cannon e Bayliss: descriÄÅo da toxemia traumÑtica.
Blalock (1930): conceito de hipovolemia;
Wiggers (1940): choque irreversçvel (descompensaÄÅo sistêmica progressiva).
Blalock (1940): “Falência da circulaÄÅo perifÜrica, resultante de uma discrepãncia entre o tamanho do leito
vascular e o volume de liquido intravascular.”
Wiggers (1942): “Sçndrome que resulta de uma depressÅo de vÑrias funÄåes, mas na qual a reduÄÅo do volume
sanguçneo efetivo circulante Ü de importãncia bÑsica, e na qual a deficiência da circulaÄÅo evolui continuamente
atÜ que atinja um estado de falência circulatÇria irreversçvel.”
Simeone: “CondiÄÅo clçnica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o dÜbito cardçaco Ü
insuficiente para encher a Ñrvore arterial com sangue sob pressÅo suficiente para fornecer aos ÇrgÅos e tecidos
fluxo sanguçneo adequado.”
A oferta de oxigênio depende dos nçveis de hemoglobina (no mçnimo 10 mg/dl), dÜbito cardçaco e saturaÄÅo de
oxigênio. O consumo de oxigênio tambÜm Ü diretamente proporcional ao dÜbito cardçaco, concentraÄÅo de oxigênio no
sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extraÄÅo de O2 nos fornece o balanÄo entre estes dois fatores.
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MICROCIRCULAÇÃO
O principal defeito que acontece no choque
ocorre na microcirculaÄÅo. Ö na microcirculaÄÅo que
ocorre as mais importantes funÄåes da circulaÄÅo:
transporte de nutrientes pra os tecidos; remoÄÅo dos
produtos de excreÄÅo celular; troca de nutrientes; e a
coleta de catabÇlitos.
De um lado da microcirculaÄÅo, existe o sistema
arterial representado pelas arterçolas e, do outro lado, as
vênulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas
temos os capilares sanguçneos. Adjacente è
microcirculaÄÅo, existem ainda as anastomoses (shunts)
arteriovenosas que fazem conexÅo direta entre os dois
sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem
algumas vÑlvulas chamadas de esfçncteres prÜ-capilares
que abrem e fecham de acordo com a demanda
metabÇlica do tecido: quanto o metabolismo tecidual
aumenta, os esfçncteres se abrem para um maior fluxo
sanguçneo. O inverso tambÜm Ü verdadeiro.
Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adrenÜrgicos nas arterçolas, enquanto que nas
veias temos apenas receptores α e nos vasos anastomÇticos (shunts) arteriovenosos, encontramos receptores β. Os
receptores α sÅo vasoconstrictores e respondem bem è noradrenalina e os β sÅo vasodilatadores e respondem bem è
adrenalina.
Quando hÑ uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arterçolas em nada influenciam no calibre da
microcirculaÄÅo, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercussÅo sobre a microcirculaÄÅo
em casos de descarga catecolaminÜrgica se dÑ nas regiåes com receptores adrenÜrgicos isolados. Havendo liberaÄÅo
adrenÜrgica, a vasoconstricÄÅo das vênulas e a vasodilataÄÅo dos shunts provocam uma modificaÄÅo das resistências.
Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arterçolas diretamente para as vênulas atravÜs dos shunts
sem perfundir os tecidos.
A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensaÄÅo do estado
fisiolÇgico do paciente em choque:
Fase fisiológica: no estado fisiolÇgico normal, ocorre uma boa perfusÅo sanguçnea na microcirculaÄÅo, que Ü
integrante da circulaÄÅo sistêmica. Ainda neste estado fisiolÇgico normal, a irrigaÄÅo e drenagem sanguçnea sÅo
bem equilibradas e funcionantes para os territÇrios da pele (reservatÇrio), renais (esplãncnico) e cerebral (vital).
Nesta situaÄÅo, a prÜ-carga (impedãncia que o sangue impåe ao coraÄÅo quando chega è esta bomba) e a pÇs-
carga (forÄa de ejeÄÅo do sangue para fora do coraÄÅo) cardçacas continuam equilibrados.
Fase compensada: neste momento, entra em aÄÅo a bomba cardçaca para manter a fase compensada do
choque. Para isto, o coraÄÅo aumenta a sua contratilidade e frequência cardçaca, no intuçdo de aumentar do
dÜbito cardçaco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territÇrios principais. Esta fase justifica
alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a pressÅo arterial normal, de modo que todos os
ÇrgÅos sejam perfundidos adequadamente atÜ a medida do possçvel.
Fase descompensada: nesta fase, o coraÄÅo jÑ nÅo consegue mais aumentar a sua aÄÅo sobre a pÇs-carga, de
modo que o dÜbito cardçaco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstriÄÅo em nçvel
cutãneo (causando palidez) e renal (podendo causar insuficiência renal) para um desvio de sangue maior em
direÄÅo ao cÜrebro.
Fase irreversível: neste momento, a bomba cardçaca entra em falência e a perfusÅo sanguçnea atinge o seu
menor nçvel, uma vez que a vasoconstriÄÅo acontece em todo o sistema vascular, inclusive no cÜrebro. Nesta
fase, apesar das tentativas de ressuscitaÄÅo farmacolÇgica, ou seja, com o uso de catecolaminas exÇgenas
(sintÜticas), o indivçduo nÅo consegue elevar a frequência cardçaca, evoluindo, portanto, para o Çbito. Nesta fase,
acontece os seguintes fenämenos:
Perda do tänus e dilataÄÅo do esfçncter prÜ-capilar
ObstruÄåes microvasculares (plaquetas, leucÇcitos, hemÑcias)
Falência miocÑrdica com alteraÄåes na funÄÅo contrÑtil
AbsorÄÅo de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (lesåes na mucosa intestinal)
ProduÄÅo de radicais livres de O2
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Com a queda da pressÅo arterial, acontece uma ativaÄÅo do sistema nervoso simpÑtico por meio de um reflexo
autonämico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simpÑtico Ü responsÑvel por:
Realizar a vasoconstricÄÅo arteriolar, aumentado a resistência vascular perifÜrica e proporcionando a
redistribuiÄÅo dos fluxos sanguçneos.
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FLUXO SANGUÍNEO
A medida do fluxo sanguçneo Ü feita pela relaÄÅo da pressÅo e da resistência vascular: quanto maior a pressÅo,
maior o fluxo; quanto maior a resistência, menor o fluxo.
F= P P→PressÅo (DC). A pressÅo na microcirculaÄÅo Ü diretamente proporcional ao DC.
R R→Resistência.
DÉBITO CARDÍACO
Ö o volume de sangue ejetado pelo coraÄÅo na unidade de tempo. O dÜbito cardçaco depende diretamente da
volemia, da frequência cardçaca e da forÄa inotrÇpica do coraÄÅo; Ü inversamente proporcional è resistência perifÜrica
total.
DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequência cardçaca
RPT FI→ForÄa inotrÇpica
RPT→Resistência perifÜrica total
TIPOS DE CHOQUE
Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, Ü importante nÅo confundir o padrÅo hemodinãmico
com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia prÜvia pode entrar em choque com padrÅo
cardiogênico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de nÅo ter havido nenhuma piora da
lesÅo cardçaca.
Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:
Choque hipovolêmico: resultante da perda de sangue ou volume de lçquido. Podemos atuar, de forma
terapêutica, repondo o conteâdo lçquido do paciente.
Choque cardiogênico: resultante de uma grave reduÄÅo da funÄÅo cardçaca. Deve ser tratado nÅo sÇ com
reposiÄÅo de lçquido, mas com um tratamento curativo da afecÄÅo cardçaca.
Choque obstrutivo extra-cardíaco: resultante da obstruÄÅo ao fluxo no circuito cardiovascular.
Choque distributivo: resultante de vasodilataÄÅo (efeito de mediadores ao nçvel microvascular e celular). O
choque séptico e o choque anafilático sÅo tipos de choques distributivos.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
1. Choque hipovolêmico hemorrágico
Ö um tipo de choque caracterizado pelas baixas pressåes de enchimento ventricular. EstÑ frequentemente
associado a nçveis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas sÅo: perdas sanguçneas externas (ferimentos por
arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (nÅo exteriorizados). Os mecanismos compensatÇrios
sÅo proporcionais è intensidade da hemorragia.
As classes do choque hipovolêmico hemorrÑgico sÅo:
Hemorragia Classe I – perda de atÜ 15% do vol. sanguçneo. NÅo hÑ repercussÅo na pressÅo arterial.
Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sanguçneo
Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sanguçneo
Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sanguçneo
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III e IV, deve-se solicitar o banco de sangue para a realização da tipagem sanguínea e a infusão de bolsas de sangue (cada bolsa
com 300 mL) de concentrado de hemácias ainda na unidade de urgência.
OBS4: Protocolos rigorosos defendem que em casos de Hb maior que 8mg/dl não se deve realizar infusão sanguínea. Apenas em
casos de Hb abaixo de 7mg/dl (independente da comorbidade) ou abaixo 8 mg/dl (se o paciente tiver mais que 65 anos e/ou histórico
de doença cardiorrespiratória) faz-se infusão, a depender do estado clínico do paciente.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Consiste em uma incapacidade primária do coração de fornecer um débito cardíaco suficiente para as
necessidades metabólicas, na presença de um volume circulante adequado. Quanto à etiologia, temos: infarto agudo do
miocárdio, rotura de válvula cardíaca, rotura de septo A-V, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros
nervosos.
Com a contratilidade cardíaca diminuída, termos um débito cardíaco e volume sistólicos diminuídos, o que pode
causar congestão pulmonar, perfusão tecidual sistêmica diminuída e perfusão diminuída da artéria coronária. Este fator,
por fim, pode piorar os defeitos da contratilidade cardíaca ou mesmo causar infartos.
CHOQUE DISTRIBUITIVO
Situação em que ocorre distúrbio do tônus e/ou permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo
visceral. São tipos de choques distributivos: choque séptico, choque anafilático, choque neurogênico.
1. Choque séptico
É a causa mais comum de morte na UTI. O choque séptico é consequência da resposta do sistema imunológico
do hospedeiro a agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) é provocada por bacilos gram-negativos produtores de
endotoxinas (daí o termo choque endotóxico). A fonte mais comum de choque séptico é o sistema respiratório.
As endotoxinas são lipopolissacarídios (LPSs) da parede bacteriana que são liberados quando as paredes
celulares são degradadas, como ocorre durante uma resposta inflamatória. Estes LPS, ao cairem na corrente sanguínea,
unem-se a uma proteína circulante e tornam-se capazes de se ligar a um receptor de superfície celular dos monócitos e
macrófagos (CD14). Esta reação desencadeia a liberação de uma grande variedade de citocinas como a IL-1 e o TNF
que geram e propagam o estado patológico. Este induz a produção de proteínas coagulantes, óxido nítrico (hipotensão),
aumento da expressão das moléculas de adesão para neutrófilos pelas células endoteliais (o que gera focos
inflamatórios), efeito tóxico direto sobre o endotélio e a ativação da via extrínseca da coagulação (com a tendência de
formação de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e órgãos periféricos não estarão bem perfundidos
(principalmente os pulmões e o fígado). Todos estes fatores causam, em resumo:
Vasodilatação sistêmica (hipotensão)
Contratilidade miocárdica diminuída
Lesão e ativação endotelial, causando adesão leucocitária e dano capilar alveolar pulmonar
Ativação do sistema de coagulação, culminando em coagulação intravascular disseminada
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Fase hipodinâmica (choque frio): indivçduo que desenvolveu a fase quente e nÅo foi tratado, pode evoluir para
a fase fria. Neste caso, temos:
Extremidades frias;
RVP elevada;
DC reduzido, hipotensÅo arterial
Intensa vasoconstricÄÅo arterial;
Acidose metabÇlica;
Insuficiência respiratÇria, obnubilaÄÅo progressiva e queda da funÄÅo renal.
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OBS : Conceitos de infecÄÅo, sçndrome da resposta inflamatÇria sistêmica (SRIS) e sepse.
Infecção: presenÄa de microrganismos – particularmente bactÜrias – na corrente sanguçnea. Pode evoluir para a
SRIS se nÅo tratada.
SRIS: Ü um tipo de resposta mais complexa do organismo è infecÄÅo. Esta relacionada com a liberaÄÅo de
citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. Ö caracterizada por duas ou mais das seguintes alteraÄåes:
Temperatura > 38° C (hipertermia) ou < 36°C (hipotermia)
Frequência cardçaca > 90 batimentos/min
Frequência respiratÇria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg
LeucÇcitos > 12.000 cÜlulas/mm3, ou < 4.000 cÜlulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)
Sepse: consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.
Sepse grave: Sepse com disfunÄÅo orgãnica, sinais de hipoperfusÅo (acidose, oligâria, alteraÄÅo aguda do
estado mental) ou hipotensÅo (PA sistÇlica < 90 mmHg ou reduÄÅo de > 40 mmHg da linha de base, na ausência
de outras causas). Em resumo, a sepse grave Ü uma situaÄÅo de sepse com instabilidade hemodinãmica.
Choque séptico: sepse grave com hipotensÅo, apesar de adequada reposiÄÅo volumÜtrica. BactÜrias gram + e
gram -, fungos, certos vçrus podem causar sepse e choque sÜptico. Qualquer sçtio anatämico pode resultar em
sepse e choque sÜptico: pulmåes (35%); abdämen (30%); vias urinÑrias; pele (escaras e feridas). A mortalidade
do choque sÜptico Ü bastante elevada (mais de 90%).
2. Choque anafilático
Decorre de uma reaÄÅo de hipersensibilidade imediata do tipo 1 è injeÄÅo de drogas ou soros, picadas de
insetos, ingestÅo de alimentos, sendo mediada por imunoglobulina E.. Indivçduos previamente sensibilizados com
anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo antçgeno que o sensibilizara previamente,
apresentam a formaÄÅo de complexos antçgeno-anticorpos. Estes complexos se aderem è membrana plasmÑtica dos
mastÇcitos, que passam a liberar mediadores quçmicos como a histamina, a heparina, fator quimiotÑtico para neutrÇfilos,
etc. Estes mediadores desencadeiam entÅo uma vasodilataÄÅo sistêmica, aumento da permeabilidade vascular e edema
generalizado, o que culmina em uma hipotensÅo grave e falência da circulaÄÅo perifÜrica, caracterizando o estado de
choque.
Os sintomas respiratÇrios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas
bränquicas e glÇtica. Ö comum tambÜm o desenvolvimento de prurido generalizado devido è aÄÅo irritativa da histamina
sobre as terminaÄåes nervosas.
Em resumo, o choque anafilÑtico promove o seguinte quadro clçnico: degranulaÄÅo de basÇfilos e mastÇcitos;
constricÄÅo de mâsculo liso; aumento da permeabilidade vascular, alteraÄÅo do tänus vascular, degranulaÄÅo de
plaquetas e atraÄÅo de cÜlula inflamatÇria; alteraÄåes cutãneas (edema, prurido, urticÑria e angioedema); insuficiência
respiratÇria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.
5
OBS : Em casos de choque anafilÑtico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento clçnico com corticoideterapia
(com hidrocortisona) e, se necessÑrio, intubaÄÅo orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou
cricotireoidostomia.
3. Choque neurogênico
Ö decorrente do comprometimento do controle neural do tänus vasomotor provocando vasodilataÄÅo
generalizada. Isto acontece porque a situaÄÅo predispåe a um desequilçbrio vasomotor. Ö causada por lesÅo aguda do
cÜrebro ou da medula espinhal (principalmente, a sçndrome de Brown-Serquard), por acidente anestÜsico
(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras autonämicas.
A fase aguda Ü caracterizada por hipotensÅo, bradicardia e histÇrico de trauma raquimedular ou raquianestesia.
O diagnÇstico pode ser feito pela clçnica do paciente em choque neurogênico:
Nçvel de consciência alterado, confusÅo e ansiedade;
TaquipnÜia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%;
Oligâria e Anâria
Taquicardia e hipotensÅo
Pele fria e pÑlida
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Com relaÄÅo è monitorizaÄÅo laboratorial, devemos submeter o paciente è gasometria arterial (por punÄÅo da
artÜria radial ou artÜria femural), eletrÇlitos, testes bioquçmicos, estudo da coagulaÄÅo e bacteriologia. A gasometria nos
oferece valores importantes como saturaÄÅo de O2, saturaÄÅo de CO2, pH sanguçneo, etc.
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OBS : O lactato sÜrico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxigênio aos tecidos e a quantidade de oxigênio
necessÑria para que o tecido nÅo entre em metabolismo anaerÇbico. Ö um marcador de agressÅo tecidual secundÑria a
hipÇxia:
Lactato normal = demanda de O2 atingida.
Lactato alto = demanda de O2 insatisfatÇria.
T RATAMENTO
Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodinãmica, deve ser abordado como um paciente jÑ em
choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque Ü: AdmissÅo em UTI; AvaliaÄÅo laboratorial;
Acesso venoso (1 ou 2 catÜteres calibrosos); CatÜter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodinãmico;
Vasopressores (dopamina e noradrenalina).
Os objetivos imediatos do tratamento sÅo:
Suporte Hemodinâmico
PAM > 60mmHg
PCP = PVC = 15-18 mmHg
Manutenção da oferta de O 2
Hemoglobina>10g/dl
SaturaÄÅo arterial> 92%
OxigenaÄÅo suplementar e ventilaÄÅo mecãnica
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Reposição volêmica precoce
Infusão de volume adequado
Reposição rápida de sangue
Identificar fonte da perda de sangue e líquido
Choque hemorrágico: concentrado de hemácias. A literatura só autoriza infundir sangue para pacientes com
Hb<7 g/dl, mas se tivermos Hb>7g/dl mas com instabilidade hemodinâmica, está liberada a infusão.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Obstrução mecânica: cirurgia corretora de emergência.
Comprometimento miocárdico:
IAM (Cirurgia de revascularização coronariana)
Monitorização hemodinâmica
Drogas: Opióides, diuréticos, agentes cronotrópicos e inotrópicos, vasodilatadores e beta-bloqueadores
Correção das alterações hemodinâmicas, através do uso de: dopamina, dobutamina, associação de
drogas inotrópicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolíticos, bicarbonato de sódio, heparina,
isoproterenol, adrenalina
Sedação, oxigênio, reposição de volume
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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
(Professor Carlos Leite)
As complicaÄåes pÇs-operatÇrias podem envolver as feridas operatÇrias bem como os sistemas mais complexos,
tais como complicaÄåes respiratÇrias, complicaÄåes cardçacas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgiÅo, a
infecÄÅo mais importante Ü a que acontece com a ferida operatÇria.
HEMATOMA
O hematoma representa um acâmulo de sangue na superfçcie cutãnea capaz de causar um abaulamento na pele
(caso contrÑrio, isto Ü, coleÄÅo de sangue na pele sem abaulamento constitui uma equimose). Os principais fatores de
risco para a formaÄÅo do hematoma sÅo: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertensÅo arterial sistêmica (HAS) e
tosse vigorosa.
A presenÄa de hematoma no paciente cirârgico estÑ muito associada com o uso de anticoagulantes orais, daç a
importãncia da suspensÅo do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cirârgico. Em casos
de cirurgia de urgência, em que nÅo foi possçvel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa prÜ-
cirârgica, Ü dever do cirurgiÅo realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sanguçneas.
As coagulopatias, sejam elas de natureza adquirida ou congênita, alteram o processo evolutivo da ferida,
constituindo uma importante causa de hematomas.
Muitas vezes, a hemostasia sÇ Ü possçvel durante o procedimento cirârgico e, de
preferência, com o paciente apresentando baixos nçveis de pressÅo arterial – quando os
nçveis pressÇricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento
dos pequenos vasos prÜ-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no
processo hemorrÑgico. Outros modos para uma possçvel complicaÄÅo na hemostasia
com pacientes com coagulopatia sÅo os quadros de tosse rigorosa, manobras que
aumentem a pressÅo intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipaÄÅo
intestinal que promova esforÄo para evacuar, etc.
As caracterçsticas clçnicas do hematoma sÅo:
ElevaÄÅo da ferida;
AlteraÄÅo da cor para uma tonalidade violÑcea;
TumefaÄÅo que pode causar uma dor importante e desconforto.
A presenÄa do hematoma guarda muitas importãncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgiÅo. Sabendo que
alguns tipos de bactÜrias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode
alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infecÄÅo. Quando os
hematomas localizam-se prÇximos a Ñreas consideradas vitais, a presenÄa deste tipo de infecÄÅo ganha um enfoque
muito mais grave. Um exemplo prÑtico Ü a produÄÅo de uma coleÄÅo sanguçnea que venha a formar um hematoma que
comprima a regiÅo da traquÜia, podendo causar um quadro de insuficiência respiratÇria ao paciente. Este quadro tem um
prognÇstico muito pior em casos de infecÄÅo. Por esta razÅo, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.
O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacuaÄÅo do coÑgulo subsequente. Enfim,
deve-se realizar a ligadura de vasos hemorrÑgicos e, por fim, a compressÅo da ferida. Avaliar bem os curativos e trocÑ-
los diariamente pode ajudar em uma boa evoluÄÅo do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno
de penrose para uma drenagem contçnua, mais orientada e facilitada.
SEROMA
Consiste em um acâmulo de lçquido seroso na regiÅo da ferida operatÇria. Geralmente Ü causado depois de
incisåes do plano cutãneo e subcutãneo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de
lçquidos para o espaÄo intersticial, colecionando, obviamente, lçquido seroso neste local. A maior importãncia desta
complicaÄÅo Ü o aumento no tempo de cicatrizaÄÅo da ferida.
A formaÄÅo de seromas Ü bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento
da mama Ü muito extenso. O seroma geralmente se dÑ pelo acâmulo de lçquido seroso, de carÑter citrino. Contudo,
podemos ter coleÄåes de sero-hematomas, com a presenÄa de sangue junto ao lçquido seroso e de linfa.
O diagnÇstico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regiÅo bem
delimitada e hipoecogênica (escura). Este fato acontece devido è menor densidade do lçquido seroso com relaÄÅo a do
sangue.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
OBS1: Os fios de sutura podem ser absorvçveis e nÅo-absorvçveis. Este critÜrio, contudo, nÅo diz respeito è absorÄÅo orgãnica de
cada fio, mas è resistência e tensÅo do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvçvel que seja absorvido – fagocitado – pelo
organismo (como os biodegradÑveis).
Fios absorvçveis: sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios
sÇ sÅo absorvidos, no sentido lato da palavra, na mÜdia de 90 dias. Ex:
Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistência tensil de 12 dias, o
que significa que a ferida deve estar fechada em atÜ 12 dias para que nÅo haja deiscência;
Fios de categute cromado tem adiÄåes de sais de cromo aumenta a sua resistência tensil para 20 dias;
O Vycrilî tem uma resistência tensil de 28 dias, sendo ideal para a sçntese de aponeurose.
Fios inabsorvçveis: sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classificaÄÅo,
temos os fios biodegradÑveis e os nÅo-biodegradÑveis.
o Fios inabsorvçveis biodegradÑveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) e Ü
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto Ü, em 5 anos, ele Ü totalmente absorvido pelo organismo).
o Fios inabsorvçveis nÅo-biodegradÑveis: o fio de aÄo, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de
vÑrios anos apÇs o procedimento, ainda Ü perceptçvel ao raio-X de tÇrax. O fio de polipropileno (Proleneî), utilizado
na sçntese de parede abdominal, tambÜm se enquadra nesta classificaÄÅo.
OBS2: O diãmetro ou calibre do fio de sutura Ü sempre prÜ-determinado em seu recipiente de armazenamento. O diãmetro de um fio
de sutura varia entre padråes prÜ-determinados e seguidos pela indâstria. Assim, partindo-se de um padrÅo denominado “0”, que
apresenta cerca de 0,40 mm de diãmetro, temos fios de maior diãmetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cirârgico de maior diãmetro) e
de menor diãmetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante atÜ 12-0, que Ü o fio cirârgico de menor diãmetro, oscilando
entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, Ü bastante calibroso, e quase nÅo Ü usado no ser humano (salvo em casos de sçntese
de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterinÑria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, Ü utilizado na oftalmologia e
na neurocirurgia. Ö tÅo fino que deve ser utilizado sob a orientaÄÅo de microscÇpio Çptico.
Os sinais e sintomas que devem chamar a atenÄÅo do cirurgiÅo para os casos de deiscência sÅo: a presenÄa de
secreÄÅo serossanguinolenta e a presenÄa de evisceraÄÅo sâbita (em que o paciente tem uma sensaÄÅo de estouro da
ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A evisceraÄÅo significa a presenÄa de conteâdo visceral para
fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as alÄas intestinais). A evisceraÄÅo geralmente ocorre entre o 4ì a 6ì
dia do pÇs-operatÇrio. Se ocorrer precocemente (entre o 1ì ou 2ì dia), muito provavelmente, a evisceraÄÅo foi fruto de
uma tÜcnica inadequada.
A deiscência sempre deverÑ ser corrigida por tratamento cirârgico. Contudo, diante do quadro de deiscência pÇs-
operatÇria, existem duas condutas com relaÄÅo è presenÄa ou nÅo da evisceraÄÅo:
Deiscência com evisceração: realizar compressas âmidas, lavagem, antibiÇticos, devoluÄÅo da vçscera ao
abdome, sutura dos planos.
Sem evisceração: correÄÅo da hÜrnia com sutura dos planos.
HÉRNIA
Hérnia Ü, por definiÄÅo, ruptura, protrusÅo de um ÇrgÅo ou parte de um
ÇrgÅo ou de uma estrutura atravÜs da parede da cavidade que normalmente o
contÜm, fazendo com que esta estrutura alcance uma regiÅo que nÅo corresponde
è sua localidade anatämica.
As hÜrnias abdominais caracterizam-se pelo defeito congênito ou adquirido
(depois de uma sçntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de
camadas da parede abdominal que permitem a protrusÅo de conteâdo intra-
abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do
abdome. Difere da evisceraÄÅo, porque, neste caso, a abertura da parede
abdominal Ü completa, com total exposiÄÅo dos ÇrgÅos abdominais.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
GRANULOMA DA FERIDA
Os granulomas de ferida são lesões fruto da reação inflamatória crônica que geralmente estão relacionados com
a formação de granulomas associados à presença de corpos estranhos, como fios de sutura (principalmente o fio de
Prolene® por ser inabsorvível não-biodegradável).
C OMPLICAÜàES R ESPIRATÇRIAS
As complicações respiratórias têm como fatores de risco a idade do paciente (quanto mais idoso, maior a
incidência de complicações), a presença de doença pulmonar obstrutiva-crônica (DPOC, como a bronquite crônica e o
enfisema pulmonar) e o local de cirurgia (torácica, abdominal alta e de emergência).
4
OBS : O mesocólon transverso é a estrutura que determina a altura dos procedimentos cirúrgicos abdominais: acima
dele, consideramos uma cirurgia abdominal alta; o contrário é verdadeiro. A própria colectomia transversa é tida como
uma cirurgia abdominal baixa. As cirurgias abdominais altas inferem na dinâmica do músculo diafragma e, portanto,
podem causar complicações respiratórias.
ATELECTASIA
A atelectasia é o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação ventilação/perfusão,
provocando um shunt pulmonar. Acontece devido a um colabamento dos alvéolos decorrente de uma obstrução a
montante. A principal causa da atelectasia são os fatores obstrutivos e fatores não obstrutivos (colapso bronquíolos). Os
fatores predisponentes são idade, obesidade, fumo, doenças respiratórias, presença de secreções, intubação
orotraqueal, etc.
As manifestações clínicas envolvem febre, taquipnéia, estertores e desvio mediastino p/ lado comprometido.
Os sinais radiológicos clássicos de uma atelectasia são: deslocamento da traquéia ou mediastino para o lado da
atelectasia; elevação do diafragma do lado da atelectasia; alteração da fissura horizontal; pinçamento de costelas.
Difere-se do derrame pleural pois neste as estruturas mediastinais são deslocadas para o lado oposto do derrame.
O tratamento da atelectasia consiste na limpeza de vias aéreas por meio da tapotagem (consiste na colocação
do doente em decúbito contra-lateral ao local da lesão e a realização de pequenas pancadas no tórax para permitir que a
secreção seja drenada par ao hemitórax para ser então expelido pela boca), tosse ou sucção nasotraqueal; uso de
broncodilatadores; uso de mucolíticos; fisioterapia respiratória.
SÍNDROME DE MENDELSON
A síndrome de Mendelson consiste na broncoaspiração do conteúdo gástrico previamente regurgitado. Os
fatores predisponentes são: ausência da sonda nasogástrica; depressão do SNC; refluxo gastresofágico; aumento da
pressão intra-abdominal; presença de alimento no estômago (paciente emergencial de estômago cheio).
A gravidade da síndrome de Mendelson está associada a dois fatores: o volume (0,3ml/Kg, o que significa 20-
25ml para o adulto) e o pH (< 2,5) do conteúdo aspirado. Pacientes dentro do grupo de maior risco devem ser tratados
para não evoluírem para um quadro de insuficiência respiratória.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
As manifestaÄåes clçnicas incluem taquipneia, estertores e hipÇxia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral)
de padrÅo nodular confluente Ü o aspecto radiolÇgico mais comumente encontrado na broncoaspiraÄÅo. Obviamente, o
diagnÇstico diferencial com outras patologias (como a sçndrome da angustia respiratÇria do adulto) deve ser realizado
por meio da pesquisa da histÇria clçnica do doente e dos fatores predisponentes.
O tratamento consiste na manutenÄÅo da integridade das vias aÜreas (sucÄÅo endotraqueal, tosse e
broncoscopia) a na prevenÄÅo da lesÅo pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibiÇticos).
PNEUMONIA
Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia sÅo infecÄÅo
peritoneal (migraÄÅo das bactÜrias por meio dos poros de Kohn, pequenos
orifçcios diafragmÑticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a
cavidade pelural), ventilaÄÅo prolongada, atelectasia e aspiraÄÅo.
A cirurgia ou a prÇpria intubaÄÅo orotraqueal, por diminuçrem o reflexo da
tosse, diminuem o processo de limpeza bränquica, pode gerar, depois de um
acâmulo de secreÄåes, a pneumonia, como complicaÄÅo fruto desses
procedimentos.
Radiologicamente, Ü observado uma opacidade no lobo pulmonar
acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).
O tratamento se dÑ pela eliminaÄÅo das secreÄåes e uso de antibiÇticos.
A prevenÄÅo consiste em manter vias aÜreas livres, realizaÄÅo de exercçcios
respiratÇrios, respiraÄÅo profunda e tosse.
DERRAME PLEURAL
Os fatores predisponentes para o acâmulo de lçquidos no
espaÄo pleural Ü a presenÄa de lçquido peritoneal livre ou a inflamaÄÅo
subdiafragmÑtica (abcesso diafragmÑtico, renal, hepÑtico, etc).
A conduta para o alçvio do derrame pleural Ü a punÄÅo ou
drenagem da coleÄÅo de lçquidos, principalmente quando se tratar de
um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se hÑ pus, drene!”). A nÅo
intervenÄÅo, apenas observaÄÅo do paciente e tratamento clçnico, pode
ser possçvel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300
mL de lçquido) ou em casos de derrame pleural citrino.
Radiologicamente, quando temos um volume amplo de lçquido
no espaÄo pleural, as estruturas mediastinais sÅo projetadas para o
hemitÇrax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de
atelectasia pulmonar. Ö possçvel observar a caracterçstica parÑbola de
Damasieau
PNEUMOTÓRAX
O pneumotÇrax, isto Ü, presenÄa de ar no espaÄo pleural, tem como principais causas: o trauma, a punÄÅo
venosa central (da V. jugular ou V. subclÑvia) inadequada (pneumotÇrax iatrogênico), ventilaÄÅo com pressÅo positiva,
lesÅo pleural diversa, pneumotÇrax espontãneo (rupturas de bolhas subpleurais ou blebs; sÅo mais comuns nos
indivçduos longilçneos).
O pneumotÇrax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumotÇrax hipertensivo de tamanha
intensidade que pode comprimir os vasos da base cardçaca e, assim, diminuir o retorno venoso e o dÜbito cardçaco do
paciente.
Toda a drenagem do tÇrax Ü feita ao nçvel do 5ì espaÄo intercostal (linha infra-mamÑria) no ponto em que a linha
axilar mÜdia cruza este plano.
EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar consiste na instalaÄÅo sâbita de
um êmbolo (como um coÑgulo sanguçneo) em algum ponto
da circulaÄÅo pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfusÅo
local.
Os fatores de risco sÅo:
Trombose venosa profunda dos membros inferiores
Perçodos prolongados no leito ou na cama
Cirurgias de grande porte
LesÅo venosa dos MMII
Coagulopatias
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Gravidez
Anticonceptivos: usuárias de anticoncepcionais orais apresentam até quatro vezes mais chances de
apresentarem trombose venosa profunda quando comparadas à população em geral. Os anticoncepcionais
aumentam os níveis sanguíneos de fatores da coagulação VII, IX, X e XII e diminuem as concentrações
plasmáticas de proteínas S e antitrombina, predispondo à formação de trombos.
Tabagismo
O diagnóstico clínico da embolia pulmonar não é tão fácil, principalmente, porque muitos pacientes apresentam-
se assintomáticos na fase inicial. Apenas na fase tardia, podemos observar hemoptise, dor pleural e condensação
triangular.
O diagnóstico radiológico da embolia apresenta parâmetros semelhantes aos da atelectasia. Encontraremos
efusões pleurais e proeminências de Hampton (opacidades basais da pleura convexa para a margem medial) que
indicam área de infarto pulmonar. Podemos encontrar ainda elevação do diafragma.
O tratamento para a embolia é o suporte ventilatório e hemodinâmico do paciente. A prevenção é obtida com a
deambulação precoce do paciente, com o tratamento de flebites e com a imobilização de fraturas (principalmente dos
ossos longos, como o fêmur).
Complicaåçes Cardéacas
Os fatores que implicam nas complicações cardíacas pós-cirúrgicas são:
Insuficiência cardíaca ou doença valvular
Drogas Anticoagulantes
Anestesia geral
Duração e urgência da cirurgia e sangramento descontrolado
Paciente com marca-passo
Pacientes com doenças coronarianas e baixo débito cardíaco- UTI
ARRITMIA
Fatores relacionados:
o Hipoxemia, Hipocalemia, toxicidade digital e estresse durante o término da anestesia
o Pode ser o primeiro sinal de infarto
Manifestações clínicas:
o Maioria assintomática
o Dor torácica, palpitações e dispnéia.
Tipos de arritmias:
o Arritmias supraventriculares
o Extra-sístoles ventriculares
o Bloqueio atrioventricular total
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PAROTIDITE
Os fatores predisponentes para a parotidite são: pacientes idosos, debilitados,
desnutridos e desidratados, com higiene oral precária; associado a uso prolongado de
sonda nasogástrica. A tríade clássica da parótide é: uso de sonda nasogástrica
prolongada (fato que induz a inativação prolongada das glândulas parótidas); presença de
Staphilococus aureus; inflamação da glândula com cerca de duas semanas de pós-
operatório.
A patogenia está relacionada com a diminuição da atividade secretora da glândula
parótida (como ocorre no uso prolongado da sonda naso-gástrica), o que leva a um
espessamento e acúmulo das secreções. Isto predispõe ao desenvolvimento de infecção
por estafilococos, o que leva a inflamação da glândula parótida, obstrução dos ductos e
formação de abscessos. Este processo pode expandir-se para o canal auditivo, pele
superficial e pescoço, podendo causar insuficiência respiratória aguda por obstrução
traqueal.
As manifestações clínicas são: dor espontânea a palpação, febre alta, leucocitose e tumefação e eritema na
região.parotídea. O tratamento se dá basicamente pela hidratação, analgesia, antibioticoterapia dirigida empiricamente
para estafilococos e drenagem da glândula.
ÍLEO-PARALÍTICO
O íleo paralítico ou atonia intestinal significa a falta de movimentos peristálticos intestinais como complicação
natural e esperada de grandes cirurgias.
Devemos lembrar que a motilidade intestinal tende a ser mantida pelo sistema miogênico, humoral e neural.
Contudo, alguns dos seguintes fatores afetam estes sistemas: anestesia; manipulação do intestino; dor (mecanismo
+ +2
reflexo); vagotomia; ressecção e anastomose do intestino; alterações nas concentrações séricas de K e Mg .
O retorno da peristalse acontece, em média, com 24 h depois da cirurgia em casos de cirurgia não abdominal,
em que não há manipulação das alças intestinais. Em casos de laparotomia, em que há manipulação intestinal, temos o
seguinte quadro:
Peristalse gástrica após 48h;
Intestino delgado após 5-7h, mas só impulsiona o alimento após 24h;
Cólon 40-48h
O tratamento provisório é a instalação de uma sonda nasogástrica, sendo necessário corrigir a causa da
paralisia ileal. Contudo, a alimentação do paciente só deve ser feita com cerca de 48h depois do pós-cirúrgico, isto é, só
depois de recuperada a peristalse gástrica. Caso contrário, poderemos ter quadros de refluxo e vômito. Para manter a
nutrição do paciente e, principalmente, evitar a cetoacidose de jejum, devemos administrar 400 Kcal ao longo de 24 h
(depois do primeiro dia do pós-cirúrgico, quando a resposta endócrino-metabólica ao trauma está sendo desligada) com
o uso de quatro soros glicosados a 5% (cada soro apresenta 500 mL e, portanto, 25 g de glicose cada; se 1g de glicose
tem 4 kcal, 25 g terá 100 Kcal, o que explica a necessidade de 4 soros glicosados para evitar a cetoacidose metabólica
de jejum). O uso de potássio no 2º dia de pós-operatório auxilia a peristalse.
Radiologicamente, com o uso de raios-X, encontraremos os níveis hidroaéreos nas alças intestinais. Muitas
vezes, é necessário avaliar raios-X de tórax para identificar possíveis patologias pulmonares que, por meio dos poros de
5
Kohn, possam manifestar-se na cavidade abdominal, principalmente em casos de abdome agudo (ver OBS ), comum em
pacientes com pneumonia.
5
OBS : Abdome agudo é um quadro de dor abdominal que possua intensidade e frequência que requerem solução
urgente. Nem todo abdome agudo requer solução cirúrgica.
O estômago, uma vez cheio de ar, pende sobre duodeno podendo causar obstrução mecânica do piloro, o que
aumenta a pressão, favorece a obstrução venosa da mucosa e o eventual sangramento da mucosa, evoluindo para
necrose isquêmica e perfuração. O estômago distendido ainda empurra o diafragma, podendo causar atelectasia de
base de pulmão esquerdo e rotação do coração com obstrução da veia cava inferior.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
A obstrução intestinal, geralmente, tem causa mecânica (por bridas, aderências, hérnias internas, presença
áscaris, etc.) ou mesmo pelo ílio paralítico. O tratamento consiste na instalação de sonda nasogástrica, que pode
resolver por si só. Caso não corrigida em 24 a 48h, parte-se para a laparotomia para correção.
IMPACTAÇÃO FECAL
A impactação fecal, isto é, a presença de fezes estagnadas na ampola retal, pode ser causada pela paralisia
colônica, plenitude retal ou outros fatores agravantes (íleo paralítico, uso analgésicos e opiáceos como a morfina). A
manifestação clínica envolve a obstipação e, em casos mais graves, distensão abdominal, risco de perfuração colônica
(ceco).
O tratamento consiste na remoção manual ou o uso de enemas.
PANCREATITE
A inflamação pancreática pós-operatória tem, como principais causas:
Cirurgia biliar
Descolamento duodenal e/ou pancreático
Transplante renal (corticóides ou azatioprina, infecções virais)
Circulação extracorpórea (hiperamilasemia).
COLECISTITE AGUDA
Os fatores predisponentes são estase biliar e infecção biliar. A colecistite pós-operatória se diferencia da
colecistite aguda por ser, frequentemente, acalculosa (não produz cálculo em 70-80%), por ser mais comum em homens
(75%), por progredir rapidamente para a necrose da vesícula biliar e por costumar não responder ao tratamento
conservador.
As causas são:
Procedimentos gastrointestinais
Quimioterapia arterial hepática c/mitomiciana e floruxidina (C.química)
Embolia percutânea da A.hepática (tratamento de tumores malignos) ou malformação arteriovenosa
Jejum prolongado: acalculosa
O tratamento da colecistite aguda ainda é muito controverso na literatura: alguns cirurgiões optam por
intervenção cirúrgica imediata, enquanto outros preferem uma abordagem mais tardia. Atualmente, opta-se por intervir
cirurgicamente quando é diagnosticada de imediato, caso contrário, aborda-se mais tardiamente para evitar maior
edema e à crise da colecistite.
C OMPLICAÜàES U RINâRIAS
RETENÇÃO URINÁRIA
Geralmente é causada por procedimentos pélvicos e perineais ou quando há interferência nos mecanismos
neurais que regulam o esvaziamento normal da bexiga. O tratamento é o cateterismo da bexiga.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
PSICOSE PÓS-OPERATÓRIA
É muito comum em pacientes alcoólatras crônicos, idosos e em casos de uso prévio de drogas, os que
apresentaram extrema preocupação operatória, hipóxia perioperatória.
SÍNDROME DA UTI
Distúrbio psiquiátrico bastante semelhante à psicose pós-operatória que acontece devido à vigilância interna
contínua, privação do sono, barulho, equipamentos de monitorização causam desorganização psicológica. Ocorre uma
distorção da percepção visual, auditiva e táctil; confusão; inquietude.
DELIRIUM TREMENS
Ocorre em alcoólatras que param de beber bruscamente. O pródromo inclui alterações da personalidade,
ansiedade e tremor.
FLEBITE
Infecção das veias acessadas por cateteres. Estes devem ser retirados ou trocados para outra veia.
FEBRE PÓS-OPERATÓRIA
A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente.
3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
48h: geralmente está relacionada com a atelectasia.
Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infecção do trato urinário
4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
7º - 10º: ruptura de anastomose e abscessos intraperitoneais.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
INFECÇÃO EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Infecção, por definiÄÅo, Ü a colonizaÄÅo de um organismo hospedeiro por uma espÜcie estranha. Em uma
infecÄÅo, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes prejuçzos
para o hospedeiro). O organismo infectante, ou patÇgeno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a
diversas conseqõências. A resposta do hospedeiro Ü a inflamaÄÅo.
A infecÄÅo em cirurgia Ü um importante assunto para se estudado, desde seu histÇrico aos meios de prevenÄÅo.
SÅo doenÄas graves como a fasciçte necrotizante (Sçndrome de Fournier), um tipo de infecÄÅo que leva a uma extensa
necrose da fÑscia muscular abdominal e lombar e de mâsculos adjacentes que nos mostra a importãncia e magnitude da
seriedade deste assunto. Se nÅo tratada precocemente, o paciente vai a Çbito.
H ISTÇRICO
HipÇcrates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, jÑ se mostravam preocupados com o controle
da infecÄÅo cirârgica. Galeno, por exemplo, jÑ dizia uma frase vÑlida atÜ os dias atuais e bastante funcional: “Onde
houver pus, drene!”, isto Ü, nÅo hÑ nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que nÅo seja a drenagem.
Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infecÄÅo puerperal, isto Ü, a infecÄÅo que acontece nas mulheres
pÇs-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investigaÄÅo, associou a alta incidência de infecÄÅo puerperal com
bactÜrias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstraÄÅo anatämica, uma vez que os mesmos anatomistas eram
os obstetras responsÑveis pelo parto naquela instituiÄÅo. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das mÅos para
aqueles que se deslocavam dos laboratÇrios de anatomia para os blocos cirârgicos e salas de parto, reduzindo, assim,
os çndices de infecÄÅo da instituiÄÅo.
Pasteur (1862) foi responsÑvel por estudar e desenvolver os processos de putrefaÄÅo e fermentaÄÅo. Lister
(1865), por sua vez, descobriu o Ñcido carbÇlico, primeira substãncia utilizada para a antissepsia da ferida operatÇria.
Koch (1877) descobriu o bacilo Ñlcool-Ñcido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose.
Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo Penicillum notatum a penicilina, antibiÇtico que foi
vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os çndices de infecÄÅo hospitalar. Seu vasto uso,
entretanto, predispäs ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, jÑ quase nÅo Ü mais utilizada.
Ainda no estudo de infecÄÅo cirârgica, temos uma importante participaÄÅo de Haslted (1877), fundador da
residência mÜdica em cirurgia geral e criador de um tipo de pinÄa hemostÑtica bastante utilizada, foi o responsÑvel por
elaborar os parãmetros bÑsicos da tÜcnica cirârgica.
Infecção: invasão do organismo por microrganismos patogênicos e reação dos tecidos aos germes
o Risco de infecção (Altemeier): depende diretamente do número de microrganismos (carga bacteriana) e
da virulência destes; depende inversamente da resistência do hospedeiro N.V/R
o Infecção cruzada: maioria dos tipos de infecção hospitalar. Significa a infecção que se transmite de um
doente para o outro. É por esta razão que se procura separar ou isolar, dentro das enfermarias
cirúrgicas, os doentes de acordo com o potencial de contaminação da ferida operatória que cada um
oferece. Pacientes que foram submetidos a uma hernioplastia inguinal (considerada uma cirurgia limpa),
por exemplo, devem ser separados daquelas que foram submetidas a uma.
o Autoinfecção: ocorre quando a infecção se desenvolve em um certo sítio do doente e, depois de um
procedimento cirúrgico, a infecção se manifesta ou se desenvolve em outro sítio, no mesmo hospedeiro.
o Infecção hospitalar x Infecção comunitária: são conceitos epidemiológicos e pouco interferem do ponto
de vista terapêutico. A infecção comunitária é a que acontece na residência do portador; a infecção
hospitalar é a adquirida dentro do ambiente hospitalar. É evidente que todas as infecções cirúrgicas são
infecções hospitalares.
Infecção cirúrgica: infecção que ocorre em consequência de um ato cirúrgico, seja ela no sítio cirúrgico ou
distante deste. Portanto, não haverá infecção cirúrgica se não tivermos um ato cirúrgico prévio.
Ferida limpa: é aquela decorrente de operações eletivas, com fechamento por primeira intenção, não-
traumáticas, sem desvio de técnica operatória asséptica, sem contato com cavidades corporais habitual ou
frequentemente colonizadas por microrganismos. Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, tireoidectomias,
safenectomias, etc.
Ferida potencialmente contaminada (ou limpa-contaminada): ferida não-traumática, decorrente de
penetração de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microrganismos (sem presença de
inflamação aguda), acarretando ínfima contaminação. Ex: feridas decorrentes de gastrectomias,
colecistectomias, histerectomias.
Ferida contaminada: ferida traumática tratada com menos de 6 horas após o trauma, com extensa
contaminação advinda de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos ou da
manipulação de inflamação aguda não-supurativa. Incluem-se nesta categoria feridas crônicas abertas para
enxertia. Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigência de quadro de colecistite aguda), colectomias,
enxertias para úlceras de pressão, etc.
Ferida infectada (ou suja): decorrente de manipulação de afecções supurativas, como abscessos; advinda de
perfuração pré-operatória de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos;
aquela decorrente de ferida traumática penetrante ocorrida há mais de seis horas. Ex: feridas decorrentes de
perfurações de cólon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, etc.
F ATORES DE R ISCO
Os fatores de risco para desenvolvimento de infecção pós-operatória podem ser gerais ou específicos:
Fatores de risco gerais: Extremos da idade; Obesidade/Desnutrição; Choque (má perfusão tecidual);
Arteriosclerose; Câncer; Imunossupressão; Corticosteroides; Diabetes mellitus descompensado.
Fatores de risco específicos: Contaminação; Tecidos desvitalizados (daí a importância de desbridar qualquer
tecido desvitalizado); Corpos estranhos; Hematoma/Seromas; Irrigação sanguínea precária.
o Perfusão tecidual é definida pelo produto dos seguintes parâmetros: Volemia x Hb x O2. Qualquer fator
que interfira em um dos três fatores, teremos problemas na cicatrização e uma eventual infecção.
o Corpos estranhos: sempre que possível, devem ser retirados.
Mais recentemente, houve um surto de infecÄÅo com micobactÜrias. Entre 2003/2004 foram notificados infecÄåes
por M. fortuitum em mamoplastias no estado de SÅo Paulo e por M. abscessus em videocirurgia no estado do ParÑ;
Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 atÜ o dia 13 de agosto de 2008.
Os componentes epidemiológicos da infecção sÅo:
Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);
Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturinÑrio;
Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem cãnulas e fibras Çticas;
Implantes de prÇteses ou Çrteses, oftalmolÇgicos, ortopÜdicos ou cardçacos;
Procedimentos estÜticos invasivos, lipoaspiraÄÅo, cirurgia plÑstica
Os componentes clínicos da infecção sÅo: presenÄa de lesåes eritematosas de difçcil cicatrizaÄÅo, nodulares
com ou sem secreÄÅo, fçstulas, ulceraÄåes, abscesso quente ou frio. NÅo responsivo aos tratamentos antimicrobianos
convencionais.
FERIDA LIMPA
Decorrente de cirurgia eletiva, nÅo traumÑtica.
NÅo hÑ infraÄÅo Ñs regras de assepsia
NÅo atravessa tecidos infectados.
NÅo hÑ penetraÄÅo dos tratos digestivo, respiratÇrio superior ou gênito-urinÑrio.
Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia
radical, etc.
Taxa de infecÄÅo: 2 – 5%
O uso de antibiÇticos nÅo Ü necessÑrio, salvo em situaÄåes especiais.
FERIDA CONTAMINADA
Tecidos com flora maior que 100.000 colänias/mL
Tecidos de impossçvel descontaminaÄÅo
Extravasamento de conteâdo gastrointestinal (secreÄåes gastro-entÜricas). Isto Ü, cirurgias entÜricas atÜ a regiÅo
çleo-terminal.
Abertura dos tratos geniturinÑrio e biliar na presenÄa de infecÄÅo
Grande infraÄÅo ès regras de assepsia
Ferida traumÑtica com menos de 6h de evoluÄÅo
Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigência de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias
para âlceras de pressÅo, desbridamentos.
Taxa de infecÄÅo: 16 – 22%
Antibioticoprofilaxia com esquema trçplice:
Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h para cobrir bactÜrias Gram-positivas
Aminoglicosçdeos: Gentamicina 80mg EV diluçdo em 100ml de SF para cobrir Gram-negativos
Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h para cobrir anaerÇbios.
FERIDA INFECTADA
PresenÄa de infecÄÅo local
OperaÄÅo sobre Ñrea com infecÄÅo bacteriana sem pus
Quando se atravessa tecido sÅo para acessar coleÄÅo purulenta
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do çleo-terminal e ceco atÜ o reto).
Ferida traumÑtica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos
Ferida traumÑtica por agente sujo
ContaminaÄÅo fecal de cavidade abdominal
Ferida traumÑtica com mais de 6 h de evoluÄÅo. Por esta razÅo, nÅo se sutura feridas traumÑticas com mais de
6h de duraÄÅo (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatrizaÄÅo).
Ex: feridas decorrentes de perfuraÄåes de cÇlon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral,
apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.
Taxa de infecÄÅo: 29 – 38%
Preconiza-se o uso de AntibiÇtico-terapia intra-operatÇria e pÇs-operatÇria com esquema trçplice
BIOMATERIAIS E INFECÜáO
Os biomateriais tambÜm sÅo associados, em alguns estudos, com a infecÄÅo. Quando estes equipamentos
produzem infecÄÅo, devem ser retirados imediatamente.
Biomaterial Incidência de infecção
CatÜteres intravasculares 5-25%
PrÇteses ortopÜdicas 1-6%
Implantes cardiotorÑcicos 1-8%
PrÇteses vasculares 1-5%
Shunts neurocirârgicos 1-5%
PrÇtese ocular 1-3%
PrÇtese mamÑria 1-4%
Telas 1-3%
DIAGNÇSTICO
Para um diagnóstico completo de uma infecção cirúrgica, devemos proceder também com o diagnóstico das
falências orgânicas e com o diagnóstico microbiológico.
Pelo menos um desses critérios deve estar presente para o diagnóstico de infecção cirúrgica:
Secreção purulenta no local da incisão (infecção do sitio cirúrgico superficial), drenada de tecidos moles
profundos (infecção do sitio cirúrgico profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (infecção do
sitio cirúrgico específica)
Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado
Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)
Sinais inflamatórios na incisão e febre
Diagnóstico de infecção de sitio cirúrgico pelo médico assistente é necessário exame da ferida para
comprovação
A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente
3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
48h: geralmente está relacionada com a atelectasia.
Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infecção do trato urinário
4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
7º - 10º: ruptura de anastomose e abcessos intraperitoneais.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Depois da colheita de secreção (exame direto + Gram/ Cultura), é necessário realizar uma hemocultura e um
antibiograma. Caso o resultado não esteja disponível antes do início do tratamento, deve-se iniciar o tratamento com
antibiótico de largo espectro, uma forma de antibiótico-terapia empírica. No momento em que tivermos o resultado da
cultura, voltaremos o tratamento com antibióticos mais específicos.
TRATAMENTO
O tratamento das infecções cirúrgicas envolvem cirurgia, antibióticoterapia, oxigenioterapia hiperbárica e o
eventual tratamento das complicações sistêmicas.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
A abordagem cirârgica da infecÄÅo pÇs-operatÇria varia muito, mas estÑ baseada nos seguintes procedimentos:
Desbridar tecidos desvitalizados
RemoÄÅo de corpos estranhos
Drenagem dos abscessos
Antibiótico
Tipo de infecção Bactéria mais frequente Observações
indicado
Penicilina procaçna
Erisipela Estreptococos ─
IM
Linfangite aguda Estreptococos Penicilina ─
Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cirârgica
Mastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cirârgica
Estafilococos Oxacilina
Drenagem cirârgica +
Ferida traumÑtica infectada Estreptococos do grupo A Penicilina
desbridamento
Clostrçdeos Metronidazol
Estafilococos Oxacilina
Celulite por catÜter Retirar cateter
Pseudomonas Imipenem
Desbridamento + tratamento
Queimaduras Estafilococos Oxacilina
tÇpico
Peritonite secundÑria Ñ lesÅo Bacilos Gram negativos Aminoglicoçdeos
Tratamento cirârgico
intestinal Cocos Gram positivos Penicilinas
Coliformes
Ampicilina +
BacterÇides
Colecistite aguda, Colangite Gentamicina + Colecistectomia + drenagem
Enterococos
Metronidazol
Proteus
Coliformes
Proteus
Enterococos Metronidazol +
Abscesso hepÑtico Drenagem cirârgica
Estafilococos Amicacina
BacterÇides
Entamoeba
Coliformes
BacterÇides Metronidazol +
Abscesso periretal Drenagem cirârgica
Enterococos Amicacina
Proteus
OXIGÊNIOTERAPIA HIPERBÁRICA
A oxigênio-terapia hiperbÑrica consiste no aumento da tensÅo de O2 no tecido limçtrofe da infecÄÅo. Este
tratamento Ü aplicado em lesåes em que se tem uma alta suspeita de infecÄÅo por bactÜrias anaerÇbicas. AlÜm da
ativaÄÅo dos leucÇcitos, este tipo de tratamento diminuiu a produÄÅo de endotoxina (Clostrçdeos).
O aprimoramento da angiogênese capilar e facilitaÄÅo da proliferaÄÅo dos fibroblastos sÅo vantagens deste tipo
de tratamento. A recusa de pacientes claustrofÇbios Ü uma das desvantagens do tratamento.
MEDIDAS DE P REVENÜáO
A prevenÄÅo da infecÄÅo consiste em quatro etapas: aÄÅo prÜ-primÑria, prÜ-operatÇrio, centro cirârgico e pÇs-
operatÇrio. Desta forma, temos:
Ação pré-primária
Tratar qualquer infecÄÅo remota em relaÄÅo ao sçtio cirârgico
Controlar nçveis de glicemia
Encorajar a suspensÅo do fumo
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Ação pré-operatória
O tempo de internaÄÅo hospitalar deve ser minimizado
Evitar internaÄÅo na vÜspera da cirurgia
Exames prÜ-operatÇrios em nçvel ambulatorial
A lavagem das mÅos Ü o meio mais eficaz de evitar a ISC
Higiene corporal (banho): diminuiÄÅo da colonizaÄÅo da pele (noite anterior ou manhÅ)
Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realizaÄÅo da operaÄÅo (tonsuradores elÜtricos) – Seropian, 1971,
Am J Surg (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita Ñ topografia da
operaÄÅo
Centro cirúrgico
PreparaÄÅo do ambiente cirârgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatizaÄÅo de rotinas e
procedimentos bÑsicos); acesso limitado e circulaÄÅo restrita;
EscovaÄÅo e vestuÑrio cirârgico adequados;
PreparaÄÅo do paciente cirârgico e da regiÅo a ser operada;
Pós-operatório
Acompanhamento do doente e da evoluÄÅo da ferida operatÇria;
Troca de curativos diÑria;
Realizar antibiÇtico-profilaxia ou antibiÇtico-terapia, se necessÑrio
Controle pÇs-operatÇrio
Retirada dos fios mais breve possçvel
Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram responsÑveis por 73% de infecÄÅo do sçtio cirârgico
(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indicaÄÅo deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se
manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado tÅo logo tenha cumprido sua finalidade
Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida jÑ terÑ
sofrido repitelizaÄÅo e, portanto, protegida de infecÄÅo. Caso ela infeccione, o problema foi antes e nÅo
depois da retirada do curativo.
ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA E ANTIBIÓTICO-TERAPIA
A antibiÇtico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminaÄÅo ou
infecÄÅo terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a InfecÄÅo Cirârgica.
NÅo hÑ necessidades de antibiÇtico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situaÄåes especiais
(como as mostradas logo em seguida). Este parãmetro estÑ restrito apenas para os casos de ferida contaminada e
potencialmente contaminada, jÑ no intuito de evitar uma futura proliferaÄÅo de bactÜrias. Para os casos de ferida
infectada, o uso de antibiÇticos deve ser feito nÅo de maneira profilÑtica, mas sim, como um regime de tratamento;
entÅo, para os casos de ferida infectada, faz-se antibiÇtico-terapia.
Portanto, antibiÇtico-profilaxia nÅo tem indicaÄÅo para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes hçgidos,
com saâde plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, Ü ela Ü indicada nas seguintes situaÄåes especiais,
mesmo em caso de cirurgias limpas:
Indivçduos com mais de 70 anos
Desnutridos
Imunodeprimidos
Urgências
Implante de prÇteses
Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macrÇfagos teciduais, sugere-se um suporte com
antibiÇticos.
Hernioplastia incisional
Pacientes portadores de: doenÄa valvular reumÑtica; diabetes descompensado; obesidade mÇrbida (IMC > 40);
hÜrnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagnÇsticos.
A escolha do antibiÇtico varia de acordo com alguns parãmetros. De preferência, devemos optar por um que
atenda os seguintes requisitos: aÄÅo contra a maior parte dos germes; administraÄÅo endovenosa; ser pouco tÇxico; ser
fraco indutor de resistência; nÅo deve ser o antibiÇtico de primeira escolha no tratamento de infecÄåes graves; deve
aumentar minimamente os custos.
Quanto ao inçcio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a
seguinte regra: “NÅo comece muito cedo; nÅo comece tarde.” Os nçveis tissulares do antibiÇtico devem ser mÑximos
quando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto Ü, no momento da incisÅo ou enquanto se faz a induÄÅo anestÜsica.
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Neste capítulo, discutiremos alguns princípios e bases de procedimentos cirúrgicos considerados pequenos com
relação a sua complexidade. Dentre eles, temos os seguintes tipos de procedimentos:
Manejo da via aérea
Traqueostomia
Cricotireoidostomia
Garantia de acesso venoso
Punção de veia periférica
Dissecção venosa
Punção de veia central
Manejo em cavidades naturais
Punção torácica (introdução de agulha no tórax) e Drenagem torácica
Paracentese e Lavado peritoneal
Pericardiocentese e Drenagem pericárdica
A partir de agora, estudaremos, separadamente, cada um desses procedimentos, ressaltando cada técnica
específica e a propedêutica do uso de cada uma delas.
TRAQUEOSTOMIA
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traquéia
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. A metálica geralmente é usada para traqueostomia
definitiva e a de plástico, para as traqueostomias temporárias.
Foi um procedimento bastante utilizado para difteria na década de 30 devido à dificuldade de acesso às vias
respiratórias e hoje é utilizada para doenças infecciosas como o tétano, que pode ter impossibilidade de abertura bucal e
de intubação orotraqueal. Nessa situação, realiza-se traqueostomia.
Trata-se de um procedimento de urgência, que reduz o espaço morto em 50%. Tem mortalidade estimada entre
2 e 3%, de modo que estes índices caem gradativamente mais. Atualmente, devido às novas técnicas, é estimada em
menos de 1%. Contudo, se levarmos em consideração que a traqueostomia se trata de um pequeno procedimento em
cirurgia, mostra-se como uma mortalidade grande. Esta mortalidade está muito associada a lesões de estruturas
vasculares e outras adjacentes: veias jugulares interna e anteriores, ramos da artéria carótida comum, o nervo laríngeo
recorrente, as glândulas tireoide e paratireoide, o esôfago.
Em todo paciente traqueostomizado, deve-se umidificar o ar, uma vez que, naturalmente, este processo
ocorreria nas vias aéreas superiores, por onde o ar não passará no advento da traqueostomia. Em UTI, existe um
aparelho que vaporiza o ar diretamente na traqueia. Além disso, todos os ventiladores mecânicos já têm esse artifício de
ao ventilar, vaporizar a água dentro da arvore respiratória para umidificar o ar.
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Indicações da traqueostomia.
As principais indicaÄåes da traqueostomia sÅo:
Corpo estranho. A principal indicaÄÅo de traqueostomia Ü a obstruÄÅo das vias aÜreas superiores causada, na
maioria das vezes, por corpos estranhos.
Trauma. Pacientes portadores de trauma na regiÅo da face e da buco-maxila, em que a intubaÄÅo orotraqueal Ü
contraindicada, lanÄa-se mÅo da traqueostomia.
InfecÄÅo aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgência para o edema de glote, e nÅo como
tratamento clçnico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas).
Paralisia bilateral dos mâsculos adutores das cordas vocais, condiÄÅo muito comum nas lesåes dos Nn.
larçngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas
vocais pode fazer com que o indivçduo seja submetido è traqueostomia definitiva.
Tumores da laringe e atresia congênita da laringe.
Melhorar a funÄÅo respiratÇria por ser responsÑvel por reduzir o espaÄo morto pulmonar em 50%. Por esta
razÅo, pode ser utilizada em sçndromes respiratÇrias como broncopneumonia fulminante, bronquite cränica e
enfisema, traumas torÑcicos graves (instÑveis).
Pacientes em paralisia respiratÇria como por trauma craniano com inconsciência, poliomielite bulbar, miastenia
gravis e tÜtano.
Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratÇria.
IntubaÄÅo orotraqueal por tempo prolongado. A literatura Ü praticamente unãnime em afirmar que o tempo ideal
para a duraÄÅo de uma intubaÄÅo Ü de, no mÑximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposiÄÅo è
irritaÄÅo cränica da traqueia, o que leva è estenose traqueal. Por esta razÅo, a literatura preconiza que todo
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intubaÄÅo convertida em uma
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias aÜreas.
Tempo prÜvio ou complementar a outras cirurgias.
1
OBS : A taxa de infecÄÅo na traqueostomia nÅo Ü muito grande, mas se deve limpar regularmente e ès vezes pacientes
de UTI faz aspiraÄÅo de secreÄÅo a cada 2 horas, porque se nÅo a secreÄÅo respiratÇria contamina a ferida operatÇria e
gera sepse. Tem que fazer porque se nÅo você tem obstruÄÅo traqueal por aspiraÄÅo.
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2
OBS : Quando se faz a decanulação, não é necessário suturar a área, pois ela se fecha automaticamente. Retira-se
apenas o traqueóstomo e a pele, por se só, fecha sozinha e se epiteliza com cerca de 30 ou 40 dias, quando o paciente
torna-se capaz de respirar normalmente pela boca. Pacientes traqueostomizados utilizam uma cortina na região para
evitar a contaminação do ambiente. Se for bem cuidada, ela não infecciona.
Técnica da traqueostomia.
O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal, com leve hiperextensão da cabeça, que é realizada
com a colocação de um coxim na região suboccipital ou interescapaular, apenas para anteriorizar a traqueia e facilitar o
procedimento. Tem que se ter cuidado com paciente com suspeita de lesão raquimedular, uma vez que esta
hiperextensão pode piorar a lesão.
É feita, então, anestesia local com xilocaína a 2% na região anterior do pescoço. Por palpação, deve-se
identificar a cartilagem tireoide em cima, a cricoide no meio e a fúrcula esternal abaixo. Grosseiramente, toma-se como
referencial um ponto equidistante entre a cartilagem tireoide e a fúrcula esternal. Isso é importante porque se fizermos a
incisão muito alta, corre o risco de nos depararmos com a glândula tireoide, que é amplamente vascularizada, ou com as
paratireoides (sendo necessário, às vezes, retirar o istmo da tireoide para poder chegar à traqueia); também não pode
ser muito baixa, devido ao risco de lesão das cúpulas pleurais direita e esquerda, com repercussões de pneumotórax. Se
a incisão for muito baixa, pode-se também lesar o tronco braquiocefálico.
Depois de anestesiado o local, deve-se preceder a incisão transversa na pele com bisturi para depois realizar-se
a divulsão das camadas anatômicas por meio do uso de pinças de Kelly. De preferência, devem estar presentes pelo
menos dois profissionais, de modo que um deve afastar as bordas da pele com o uso de afastador de Farabeuf. Ao se
abrir a incisão da pele, devemos tomar cuidados com as veias jugulares anteriores.
Ao dissecar os planos anatômicos e encontrar a traqueia, deve-se anestesiar este órgão para evitar um
mecanismo natural de tosse, o que dificultaria na realização do procedimento. A incisão na traqueia pode ser feita de
modo longitudinal ou em forma de cruz. Contudo, alguns cirurgiões optam por realizar a incisão transversal por obedecer
a anatomia funcional dos anéis traqueais. Em pacientes previamente entubados, a colocação da cânula e retirada do
tubo devem ser feitos de maneira sincrônica, com auxílio do anestesista, de preferência. Após a colocação da cânula,
deve-se insuflar o balonete e conectar o traqueostomo ao respirador para a realização da ventilação mecânica.
Complicações da traqueostomia.
Mau posicionamento do tubo;
Sangramento;
Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo;
Laceração traqueal e fístula tráqueo-esofágica;
Enfisema subcutâneo;
Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia).
CRICOTIREOIDOSTOMIA
A cricotireoidostomia consiste na abertura da membrana cricotireoidea, comunicando-a com o meio externo
através de incisão feita na membrana cricotireoidea. A grande indicação para a cricotireoidostomia é quando não há
tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do
procedimento são vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia.
O procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos)
por induzir um maior número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia formal. Além disso, não
deve ser usado para acessos prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de oxigênio
ideal para o suporte do paciente. Por esta razão, mesmo de tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que possível.
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Indicações da cricotireoidostomia.
As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia, exceto a primeira:
Obstrução da VAS, exceto de traqueia e espaço infraglote;
Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando intubação oro ou nasotraqueal;
Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica;
Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma intubação nasotraqueal é
contraindicada (fratura nasal ou cribriforme);
Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos.
Complicações da cricotireoidostomia.
Perfuração da tireóide e do esôfago;
Sangramento e aspiração;
Ventilação inadequada;
Enfisema subcutâneo;
Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia);
Lesão da parede posterior da traquéia e laringe.
A CESSOS V ENOSOS
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por punÄÅo ou dissecÄÅo: a veia safena parva
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no nçvel do malÜolo medial. De todas
estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissecÄÅo da veia safena magna devido è pequena distãncia desta para o
plano cutãneo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um
quadro estÑvel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido è maior incidência de trombose venosa
profunda com a dissecÄÅo da veia safena.
Noções anatômicas.
No membro superior, a drenagem venosa Ü feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema
venoso superficial. Este Ü composto pelas veias cefÑlica (mais lateral em todo seu trajeto) e basçlica (com trajeto mais
medial com relaÄÅo è cefÑlica). A veia basçlica, ao se aprofundar no segmento braÄo do membro superior, recebe as
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cefÑlica corre ao longo do sulco biccipital e
delto-peitoral para desembocar, em nçvel do trçgono clavi-peitoral, na veia axilar, continuaÄÅo direta da veia basçlica.
No membro inferior, tambÜm possuçmos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema
venoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia poplçtea que se continua como veia femoral, principal veia
do membro inferior cuja crossa tambÜm pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao malÜolo
lateral e sobe para desembocar na veia poplçtea; a veia safena magna passa anteriormente ao malÜolo medial para
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.
No pescoÄo, as principais veias sÅo as jugulares, continuaÄÅo direta dos seios do crãnio. Contudo, as veias mais
dissecadas com menores riscos sÅo as veias jugulares externas, tributÑrias da veia jugular interna.
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3
OBS : Lei de Poiseuille. Existe uma lei que diz que a velocidade de um líquido dentro de um cateter (ou qualquer outro
tubo) é proporcional a quarta potência de seu raio e inversamente proporcional ao comprimento do mesmo. Dessa
forma, para se fazer uma grande infusão de líquidos, é preferível o uso de cateter curtos e grossos, como o jelco 14 G e
o jelco 16G. Em pacientes com choque hipovolêmico, deve-se utilizar jelco calibre 14 ou, no máximo, 16 G: o calibre 14
G oferece um fluxo de cerca de 300 mL/min; o calibre 16 G oferece um fluxo de cerca de 250 mL/min. Contudo, a
incidência de veias estouradas com jelco calibre 14 é muito alta; é preferível o uso de jelco 16 G de ambos os lados,
suprindo a necessidade de um jelco 14 sem maiores intercorrências.
Disponibilizamos, ainda, de mecanismo de cateter dentro da agulha com o uso do Intracathè ou Venocathè
para a cateterização de veias periféricas e progressão em direção central (veia jugular interna ou veia subclávia). Pode
ser utilizados em adultos, crianças e neonatos.
Complicações.
Dor
Hematoma
Extravasamento de substâncias e soro no tecido celular subcutâneo: bastante comum na utilização de cateter
Butterfly que, por ser metálico, causa lesões e lacerações nas veias muito facilmente.
Flebite: infecção associada ao cateter intravenoso, o qual deve ser retirado para tratamento do quadro
infeccioso.
Tromboflebite
Celulite (inflamação celular)
Indicações.
Determinação da pressão venosa central
Infusão relativamente rápida de volume
Possibilidade de terapêutica endovenosa
Infusão de soluções hipertônicas
Acesso na ausência de veias periféricas acessíveis
Por apresentar menor índice de infecção quando comparado ás dissecções
Material usado.
O material mais indicado para as punções venosas centrais é o
Intracath®, tipo de cateter dotado de um fio guia, junto a uma seringa e uma
agulha.
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A opÄÅo pelo lado direito nem sempre Ü possçvel (como em casos de queimadura envolvendo a regiÅo).
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de preferência: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.
Contraindicações.
DispnÜia intensa
DPOC
Distârbios de coagulaÄÅo
Complicações.
HemotÇrax
PneumotÇrax
HidrotÇrax
Hidromediastino
Mediastinite
Embolia gasosa
Embolia pelo cateter
Tromboflebite
Fçstula arteriovenosa
LesÅo vascular: artÜria subclÑvia, carÇtida
LesÅo nervosa: frênico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.
LesÅo de traquÜia
DISSECÇÃO VENOSA
A dissecÄÅo venosa pode ser uma opÄÅo a ser feita no membro superior (veia basçlica e veia cefÑlica), pescoÄo
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).
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PARACENTESE
Consiste na punÄÅo da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia distãncia entre a cicatriz umbilical e a crista
ilçaca esquerda, alcanÄando, assim, a fossa ilçaca esquerda, sendo a regiÅo de escolha devido è gravidade e è presenÄa
do ceco na fossa ilçaca direita (sendo o ceco a porÄÅo de maior diãmetro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G.
Tem como indicaÄåes: drenagem de ascite, suspeita de lesÅo de vçscera abdominal, gravidez ectÇpica,
politraumatizado com lesÅo neurolÇgica. Entretanto, a punÄÅo pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em
indivçduos com trauma, isto Ü, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na punÄÅo. Isto acontece em
lesåes de baÄo ou fçgado, por exemplo, em que o sangue ficarÑ retido nos espaÄos posteriores e a esses ÇrgÅos.
LAVAD O PERITONEAL
Ö um procedimento que pode complementar a punÄÅo abdominal. Consiste na infusÅo de lçquidos dentro da
cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crianÄa).
O lavado peritoneal pode
ser realizado em casos de punÄÅo
negativa de paracentese que
ocorre, por exemplo, em suspeita
de ruptura de vçsceras maciÄas
como o fçgado ou baÄo, quando
nÅo se tem exames por imagem
disponçveis no serviÄo de
emergência. Infunde-se lçquido na
cavidade abdominal, aguarda a
homogeneizaÄÅo do lçquido com o
sangue e, logo depois, aspira
novamente. Se o sangue estiver
presente, Ü um forte indicativo de
lesÅo visceral, sendo a laparotomia
indicada neste caso.
TORACOCENTESE
A toracocentese Ü indicada para hemotÇrax de pequeno volume, exsudatos serosos nÅo-purulentos e
procedimentos diagnÇsticos.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Ö realizada com 2 cm abaixo do ãngulo inferior da escÑpula, entre o 8ì e 9ì espaÄos intercostais, coletando
lçquido no nçvel mais baixo da cavidade torÑcica. A punÄÅo sempre deve ser feita tangencialmente è borda superior da
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.
As complicaÄåes mais relacionadas com a toracocentese sÅo: hemotÇrax, pneumotÇrax e laceraÄÅo pulmonar.
DRENAGEM TORÁCICA
Consiste na retirada do ar e de secreÄåes acumuladas na cavidade pleural e manutenÄÅo da pressÅo negativa
na mesma, atravÜs de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de tÇrax sÅo tratados com uma
simples drenagem de tÇrax. As indicaÄåes sÅo: hemotÇrax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames
pleurais volumosos.
As punÄåes, quando procedidas por cirurgiåes gerais, sÅo
feitas realizadas ao nçvel do 5º espaço intercostal, isto Ü, na linha
infra-mamÑria, bem na regiÅo em que a linha axilar mÜdia cruza este
espaÄo. O cirurgiÅo torÑcico, entretanto, realiza a drenagem em
espaÄos mais baixos (7ì ou 8ì espaÄos intercostais), na linha axilar
posterior.
Deve-se fazer a incisÅo e dissecÄÅo dos planos: pele, TCSC,
mâsculo serrÑtil e mâsculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com
a ponta voltada para o Ñpice do tÇrax. Este equipamento deve ser
multi-perfurado para a drenagem do ar e do lçquido presente no
hemitÇrax. Ö vÑlido lembrar tambÜm que o local de acesso mais
seguro para a realizaÄÅo de punÄåes, implantes de drenos ou
toracotomias intercostais Ü a zona avascular do espaÄo intercostal,
que corresponde è margem superior da costela inferior de cada
espaÄo intercostal.
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’Ñgua – com uma quantidade basal de 500 mL de soro
fisiolÇgico. O dÜbito e o aspecto do lçquido drenado devem ser anotados. As complicaÄåes sÅo: deslocamento do dreno
e enfisema subcutãneo (acontece quando um dos orifçcios do dreno fica jogando ar no plano subcutãneo).
Os critÜrios para retirada do dreno sÅo:
Fluxo de drenagem lçquida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
De 12 a 24 horas apÇs cessada a fuga aÜrea (isto Ü: ausência de borbulhamento no selo d’Ñgua);
Ausência de oscilaÄÅo no dreno;
Ausência de secreÄÅo purulenta ou francamente sanguinolenta;
ResoluÄÅo de intercorrência pleural;
Tempo mÑximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando nÅo resolvida a intercorrência pleural;
PulmÅo completamente expandido.
PERICARDIOCENTESE
Ö um procedimento indicado para casos de:
Tamponamento cardçaco (caracterizado pela
Tríade de Beck: hipotensÅo arterial, hipofonese
de bulhas e turgência jugular, alÜm da
elevaÄÅo da pressÅo venosa central). Na
radiografia simples, observa-se a imagem de
“coraÄÅo em moringa”.
Derrame pericÑrdico com sinais
ecocardiogrÑficos de tamponamento
precedendo a clçnica
PunÄÅo diagnÇstica
Drenagem prolongada e administraÄÅo local de
agentes terapêuticos
A introduÄÅo deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ãngulo formado entre o apêndice xifoide e o rebordo
costal esquerdo, voltando-se em direÄÅo è escÑpula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando
maiores acidentes cardçacos. O paciente deve permanecer sentado devido è dispneia causada pela punÄÅo. Se o
problema de tamponamento nÅo for solucionado, o paciente deve ser submetido è toracotomia.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Cirurgia ambulatorial consiste em qualquer procedimento cirúrgico relativamente simples, que não exige que o
paciente permaneça internado no hospital ou instituição médica. A primeira cirurgia ambulatorial foi realizada no século
XX, por J. H.Nicholl (1909). Na década de 60 e 70, no Butter Worth Hospital (Michigan, 1961) e no Surgicenter Phoenix
(1970) a cirurgia ambulatorial sofreu um grande impulso. Nos EUA, cerca de 20 milhões de cirurgias ambulatoriais são
realizadas por ano (40-45% sem hospitalizar o paciente).
A cirurgia ambulatorial contribuiu, sem dúvida alguma, para a redução do uso de leitos hospitalares. De fato, os
dois lados da moeda (hospital e paciente) ganham com este tipo de cirurgia: o paciente recebe alta hospitalar
precocemente; maior rotatividade dos leitos; menores índices de infecção; redução dos custos hospitalares. Por esta
razão, consiste em um protótipo moderno da intervenção cirúrgica.
Contudo, nem todo procedimento pode ser realizado no regime ambulatorial: cirurgias de médio a grande porte,
principalmente em pacientes idosos, o pós-operatório exige um suporte mais avançado que o ambulatorial.
Alguns importantes fatores devem ser definidos para a indicação da cirurgia ambulatorial:
Cirurgia a ser realizada
Anestesia necessária ao procedimento
Condições socioeconômicas do paciente
Infraestrutura hospitalar
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
Permitem breve retorno ao lar
Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
Diminuição do período de inatividade do paciente: permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho
tanto do paciente quanto dos acompanhantes
Oferecem menor risco de infecção hospitalar
Liberam leitos hospitalares
Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
Permite um número maior de atendimentos hospitalares
Diminuem o custo para o hospital
Melhoram a relação médico-paciente
Redução da ansiedade pré-operatória
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será maior do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico.
Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade
física e intelectual, após a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
Distância do ambiente hospitalar
Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia deslocamento consultório
médico/unidade ambulatorial.
Não dispor de um acompanhante e de transporte para ir à unidade;
Paciente pode não obedecer às instruções pós-operatórias. Com isso, ocorre perda total de controle sobre os
pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta
Condição sócio-econômica da população
Dependência das condições de infraestrutura hospitalar
Ficar preocupado com a falta de retaguarda caso ocorra complicações no ato anestésico-cirúrgico
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
A bupivacaçna racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestÜsicos. Ö especialmente âtil quando se deseja analgesia prolongada no perçodo pÇs-operatÇrio. O problema da
bupivacaçna racêmica Ü a sua cardiotoxicidade. A forma levÇgira Ü menos cardiotÇxica, mas em concentraÄåes atÜ 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomÜrica (S75-R25) de bupivacaçna tem efeito
analgÜsico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacaçna Ü menos cardiotÇxica do que a bupivacaçna e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstriÄÅo, propriedade esta que pode ser âtil em vÑrios tipos de bloqueios. O seu tempo de aÄÅo
prolongado tambÜm Ü vantajoso para a analgesia pÇs-operatÇria.
INFRAESTRUTURA H OSPITALAR
Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente
hospitalar; (2) centros especçficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realizaÄÅo de procedimentos
ambulatoriais. Contanto que ambas as instalaÄåes possuam todas as caracterçsticas de um centro cirârgico tradicional e
o
que atendam aos prÜ-requisitos impostos pela ResoluÄÅo n 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.
Todos os equipamentos disponçveis em um ambiente cirârgico devem estar è disposiÄÅo no ambiente
ambulatorial: material de ressuscitaÄÅo cardiopulmonar, incluindo laringoscÇpio, tubo para entubaÄÅo orotraqueal,
cardioscÇpio, oxçmetro de pulso, capnÇgrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de
anestesia tambÜm podem ser necessÑrios.
As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cirârgica adequada, devem ser rigorosamente
cumpridas.
Deve-se levar em consideraÄÅo que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo
do procedimento, em um procedimento cirârgico e, portanto, Ü necessÑrio todo o suporte necessÑrio para reverter
qualquer situaÄÅo adversa.
EXAMES COMPLEMENTARES
EstÅo inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condiÄåes clçnicas, avaliando as relaÄåes custo-benefçcio). Este deve ter toda a atenÄÅo possçvel para
evitar a conversÅo do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes
ASA IV e ASA V serÅo submetidos a procedimentos ambulatoriais.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
I – Condiåëes da unidade:
a) Deve haver uma central de higienização e esterilização, propiciando condições estruturais higiênico-sanitárias do
ambiente e condições de esterilização e desinfecção dos instrumentos de acordo com as normas vigentes;
b) Registro de todos os procedimentos realizados;
c) Condições mínimas para a prática de anestesia, conforme Resolução 1363/93, do Conselho Federal de
Medicina;
d) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internamento, seja em
acomodação própria, seja por convênio com hospital;
e) Garantia de assistência, após a alta dos pacientes, em decorrência de complicações, durante 24 horas por dia,
seja em estrutura própria ou por convênio com unidade hospitalar;
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Alguns fatores determinam a seleção de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e específicos, como a idade e o estado físico. A presença de acompanhante adulto,
responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório.
O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
1ª Fase: Recuperação após a anestesia. É necessário avaliar: Freqüência respiratória; Freqüência cardíaca;
Pressão arterial; Nível de consciência; Coloração da pele; Grau de atividades espontâneas.
2ª Fase: Readaptação do paciente ao ambiente. Devem ser avaliados atos como: Sentar, levantar, deambular.
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o
Segundo a ResoluÄÅo n 1408 do CFM, temos:
OrientaÄÅo auto e alopsçquica
Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos
Ausência de nÑuseas e vämitos
Capacidade de engolir medicaÄÅo VO e ingerir lçquidos
Sangramento mçnimo ou ausente
Ausência de dor de grande intensidade
Ausência de sinais de retenÄÅo urinÑria
Andar sem auxçlio e vestir-se sozinho
OBS: Cirurgia ambulatorial em proctologia: anÑlise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Abdome Ü a regiÅo do tronco entre o tÇrax e a pelve, limitada posteriormente pelas vÜrtebras lombares e discos
intervertebrais, e ãntero-lateralmente por paredes musculotendçneas. Ö um recipiente dinãmico e flexçvel, que abriga a
maioria dos ÇrgÅos do sistema digestÇrio e parte dos sistemas urinÑrio e genital. O abdome Ü capaz de encerrar e
proteger seu conteâdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tÇrax mais rçgido e a pelve, necessÑria para a
respiraÄÅo, postura e locomoÄÅo.
As paredes abdominais mâsculo-aponeurÇticas dinãmicas nÅo apenas se contraem para aumentar a pressÅo
intra-abdominal, mas tambÜm se distendem consideravelmente, acomodando as expansåes causadas por ingestÅo,
gravidez, deposiÄÅo de gordura ou patologias. As paredes ãntero-laterais do abdome e diversos ÇrgÅos situados contra
a parede posterior sÅo cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritänio (serosa) que tambÜm
se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estämago, intestino, fçgado e baÄo.
Assim, se forma uma bolsa ou espaÄo virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vçsceras, que
normalmente contÜm apenas lçquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior
parte das superfçcies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.
QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida
tambÜm em quatro quadrantes, a partir de planos
como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto
da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal),
ao nçvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes
sÅo:
Quadrante superior direito: lobo direto do
fçgado, vesicular biliar, piloro do estämago,
duodeno (1é – 3é parte), cabeÄa do
pãncreas, glãndula suprarrenal direita, rim
direito, flexura hepÑtica direita do colo, parte
superior do colo ascendente, metade direita
do colo transverso.
Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo
do fçgado, baÄo, estomago, jejuno e çleo
proximal, corpo e cauda do pãncreas, rim
esquerdo, glãndula suprarrenal, flexura
cÇlica (esplênica) esquerda, metade
esquerda do colo transverso, parte superior
do colo descendente.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Quadrante inferior direito: ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, parte inferior do colo ascendente,
ovário direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funículo espermático direito (parte abdominal),
útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovário esquerdo, tuba uterina,
ureter esquerdo (parte abdominal) funículo espermático esquerdo (parte abdominal), útero (se aumentado) e
bexiga (se muito cheia).
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
As veias seguem acompanhando as artérias de mesmo nome. É valido lembrar que as veias circunflexa ilíaca
superficial e epigástrica superficial são tributárias da veia safena magna.
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Em muitas incisões, é necessária a secção destes músculos. De fato, apenas a incisão ao longo da linha alba
não fornece lesões às fibras musculares destes grupos. Se praticarmos, por exemplo, incisões subcostais,
obrigatoriamente, devemos seccionar os feixes musculares do reto abdominal, do oblíquo externo e do oblíquo interno (o
transverso também tem, em menor proporção, as suas fibras seccionadas) e, nestes casos, a dor pós-operatória é
maior. Nas incisões infra-umbilicais transversais (como a de Pfnnenstiel), tipo de incisão utilizado na cirurgia cesariana,
por exemplo, os obstetras lançam mão do seguinte artifício para diminuir a dor pós-operatória: realizam uma secção
transversal na pele e, ao alcançar o plano muscular, não seccionam, mas divulsionam as fibras dos Mm. reto
abdominais, diminuindo, consideravelmente, a dor pós-operatória.
1
OBS : Foice inguinal: Reunião das fibras tendíneas mediais inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do
abdome que se curvam para se fixar na crista do púbis e na linha pectínea.
OBS²: Tendão conjunto: Reunião das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que formam a
porção mais medial da foice inguinal e se inserem na linha pectínea.
Contudo, em nível aproximado de um terço da distância do umbigo até o púbis (no nível da linha arqueada), as
aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente ao músculo reto do abdome para formar a lâmina anterior
da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome
posteriormente, estando situada, mais precisamente, entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido subperitoneal.
.
A linha arqueada é uma linha crescente que demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da
bainha que reveste os três quartos superiores do reto abdominal e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior.
Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana para
formar a complexa linha alba. Esta consiste em uma rafe tendínea fibrosa vertical entre os dois músculos retos do
abdome formada pelo entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome, na linha mediana. Ela
estende-se desde o ápice do processo xifóide à sínfise púbica. Ela segue verticalmente por toda a extensão da parede
anterior do abdome e separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da
sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. A linha alba dá passagem a pequenos vasos
e nervos para a pele
Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba
através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
VASOS PROFUNDOS
As principais artÜrias profundas da parede abdominal sÅo A. epigÑstrica superior, A. epigÑstrica inferior e A.
circunflexa ilçaca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das artÜrias.
PERITÔNIO PARIETAL
Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da âltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo
depois de acessada a fÑscia transversal.
REGIÃO INGUINAL
A região inguinal (virilha), que se estende entre as
espinhas ilçacas ãntero-superiores e o tubÜrculo pâbico, ou seja,
inferiormente è parede ãntero-lateral do abdome, Ü uma importante
Ñrea do ponto de vista anatämico e clçnico: anatomicamente,
porque Ü uma regiÅo onde estruturas entram e saem da cavidade
abdominal, e clinicamente, porque as vias de saçda e entrada
(regiÅo de transiÄÅo) sÅo Ñreas de fraqueza, estando propensas
entÅo, a formaÄÅo de hÜrnias.
Na verdade, a maioria das hÜrnias abdominais ocorre nesta
regiÅo, com as hÜrnias inguinais contribuindo para 75% de todas as
hÜrnias abdominais. Estas hÜrnias ocorrem em ambos os sexos,
porÜm a maioria das hÜrnias inguinais (aproximadamente 86%)
ocorre em homens, devido è passagem do funçculo espermÑtico
atravÜs do canal inguinal, o qual Ü maior nesse sexo.
O canal inguinal Ü formado em relaÄÅo è descida do
testçculo durante o desenvolvimento fetal (decida do testçculo). Ö
uma passagem oblçqua situada na parte inferior da parede
abdominal anterolateral, direcionada çnfero-lateralmente, paralelo
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca
de 4 cm de comprimento e dÑ passagem ao funçculo espermÑtico
nos homens e ao ligamento redondo do âtero nas mulheres. O
canal inguinal tambÜm contÜm vasos sanguçneos e linfÑticos.
DÑ passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural
(L1 – L2) cuja secÄÅo no ato operatÇrio gera um incämodo doloroso
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da
coxa ou na bolsa escrotal.
Hérnia Inguinal indireta (congênita): Ü a mais comum de todas as hÜrnias abdominais. Nesse caso, o ÇrgÅo
herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigÑstricos inferiores e entra no anel inguinal
profundo, sendo revestido por um saco herniÑrio formado por um processo vaginal persistente e todos os três
revestimentos fasciais do funçculo espermÑtico. Essa hÜrnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel
inguinal superficial. Comumente entra no escroto.
Hérnia inguinal direta (adquirida): o ÇrgÅo herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos
epigÑstricos inferiores, protraindo-se nÅo pelo anel inguinal profundo, mas por uma Ñrea relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal – o trígono inguinal (limites sâpero-lateral: A. epigÑstrica
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A vçscera
herniada Ü revestida por um saco herniÑrio composto pela fÑscia transversal. NÅo atravessa todo o canal
inguinal e emerge atravÜs ou ao redor do tendÅo conjuntivo para alcanÄar o anel inguinal superficial, ganhando
um revestimento da fÑscia espermÑtica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa
lateralmente ao funçculo espermÑtico.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2
C ONCEITOS
A laparotomia, etimologicamente (Laparon = flanco + tome = corte + ia), significa secção no flanco. Contudo,
atualmente, laparotomia Ü um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinänimo para
celiotomia (Celion = abdome + tome = corte + ia), isto Ü, abertura cirúrgica da cavidade abdominal, sendo este o termo
etimologicamente mais correto. Entretanto, neste capçtulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia
continuarÑ sendo sinänimo de celiotomia..
C LASSIFICAÜáO DA L APAROTOMIA
As laparotomias sÅo classificadas quanto a três parãmetros: a sua finalidade, è direÄÅo de sua incisÅo e a sua
complexidade.
QUANTO À FINALIDADE
Com relaÄÅo è finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:
Eletivas: quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a ÇrgÅos intra-abdominais.
Trata-se de uma cirurgia prÜ-programada.
Exploradoras: quando o objetivo nÅo estÑ bem definido, sendo feita, muitas vezes, como mÜtodo diagnÇstico.
De drenagem: no objetivo de drenagens lçquidas.
QUANTO À DIREÇÃO
Quanto è direÄÅo da incisÅo, a laparotomia pode ser classificada em longitudinais, transversais e oblíquas.
Cada classificaÄÅo e suas respectivas subclassificaÄåes apresentam indicaÄåes e contraindicaÄåes especçficas.
Oferecem maiores riscos de deiscência pÇs-operatÇria (por conta do aumento das tensåes)
Ö mais dolorosa aos mçnimos esforÄos
Diminui a amplitude respiratÇria
Pode causar atelectasia pÇs-operatÇria por acâmulo de secreÄåes bränquicas
SÅo indicadas para pacientes longilçneos.
SÅo as mais indicadas para cirurgias oncolÇgicas por permitirem a retirada do ÇrgÅo acometido e de
linfonodos adjacentes.
a) Pararretal interna (incisÅo de Lennander): tipo de incisÅo muito utilizada para manejo dos ÇrgÅos do
hipocändrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda Ü
melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incisÅo de Lennander pode
ser supra-umbilical, para-umbilical, infra-umbilical e xifopúbica (incisåes realmente grandes que se
estendem do apêndice xifÇide atÜ a sçnfise pâbica). A incisÅo longitudinal paramediana pararretal interna Ü
executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em nçvel do rebordo condral ao tubÜrculo pâbico,
exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. Ö considerada a “2é incisÅo
universal” por se desviar de uma zona de maior tensÅo de pele, por permitir acesso fÑcil, por ser pouco
hemorrÑgica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes.
b) Transretal: a incisÅo longitudinal paramediana transretal Ü pouco usada. Ö realizada bem no meio das fibras
do M. reto abdominal.
c) Pararretal externa: as incisåes longitudinais paramedianas pararretal externa sÅo realizadas em nçvel da
borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de Jalaguier). Este tipo de
incisÅo secciona nervos intercostais inevitavelmente.
o IncisÅo longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realizaÄÅo
de esplenectomias, gastrectomias, etc.
o IncisÅo longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para
apendicectomias em casos especiais.
OBS3: A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incisåes transversas na prÇpria fossa ilçaca esquerda, como
veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incisÅo longitudinal infra-umbilical. Em alguns
casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do apêndice xifÇide atÜ o pâbis) para lavar todo o peritänio
afetado. O melhor mÜtodo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito terapêutico ou estÜtico, Ü a videolaparoscopia.
OBS4: As esplenectomias podem ser realizadas por incisåes longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o baÄo Ü muito grande,
pode-se aumentar a incisÅo para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, hÑ cirurgiåes que preferem a realizaÄÅo da incisÅo
subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).
2. Laparotomias transversais: existem ainda as incisåes transversais ou transversas. Estas podem ser supra-
umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de Sprengel) ou totais. As infra-umbilicais
podem ser parciais (de Pfannenstiel; de Cherney) ou totais (de Gurd). A incisÅo transversal supra-umbilical
total Ü utilizada para acesso ao pãncreas.
As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira simÜtrica ou assimÜtrica, a
depender da direÄÅo das fibras musculares. As supra-umbilicais sÅo indicadas para acessos cirârgicos das vias
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biliares e para órgãos do quadrante direito (por meio da incisão de Sprengel). As infra-umbilicais são utilizadas
para cirurgia obstétrica como cesarianas (incisão de Pfannenstiel).
a) Laparotomia transversa supra-umbilical parcial: também conhecida como incisão de Sprengel.
b) Laparotomia transversa supra-umbilical total: não é muito viável por seccionar completamente o músculo
reto abdominal. Contudo, pode ser indicada para cirurgias acesso do pâncreas.
c) Laparotomia transversa infra-umbilical parcial (incisão de Pfannenstiel ou de Cherney): utilizada para
cirurgias obstétricas e ginecológicas. É realizada em nível da inserção dos pelos pubianos.
d) Laparotomia transversa infra-umbilical total (incisão de Gurd): ampla incisão infra-umbilical marcada de uma
crista ilíaca a outra. É um tipo de procedimento indicado apenas para pacientes muito bem selecionados:
pode ser realizada, por exemplo, para retiradas de tumores benignos de ovário, mas é contraindicada para
a retirada de tumores malignos (sendo, para esta situação, a laparotomia longitudinal a mais indicada, uma
vez que, através dela, é possível a histerectomia, linfadenectomia de retroperitônio).
e) Incisão de Davis: incisão transversa pequena no ponto médio da linha imaginária traçada entre a espinha
ilíaca superior direita e a cicatriz umbilical, sendo muito bem indicada para apendicite aguda em fase inicial
(sem peritonite). É mais indicada para indivíduos longilíneos e magros.
3. Laparotomias oblíquas: As incisões oblíquas podem ser: subcostais, diagonal epigástrica, estrelada supra-
umbilical, estrelada infra-umbilical (incisão de McBurney) e lombo-abdominais.
Incisão oblíqua subcostal: a incisão oblíqua subcostal pode ser direita ou esquerda. A incisão
subcostal é realizada paralelamente ao rebordo costo-condral direito, podendo chegar até o apêndice
xifóide. A direita, também chamada de incisão de Kocher, é indicada para se realizar cirurgias de
órgãos do hipocôndrio direito: baço, vesícula biliar, vias biliares, lobo hepático direito. As esquerda é
preconizada para trabalhar com o baço (para esplenectomia), glândula supra-renal (para
adrenalectomias), rim (para nefrectomias). Para realizar hepatectomias maiores, preconiza-se fazer uma
incisão subcostal total. Esta técnica pode ainda ser utilizada para o tratamento cirúrgico da hipertrofia de
piloro e drenagem de abscesso subfrênico. É uma técnica que sacrifica músculos e nervos e não
respeita a anatomia e a fisiologia da parede abdominal.
Incisão diagonal epigástrica: tipo de incisão menos utilizada, sendo preconizada para hérnias supra-
umbilicais (epigástricas, dentre outras).
Incisões estreladas (ou alternante): as incisões estreladas são aquelas que seccionam ou afastam as
fibras musculares em vários sentidos, podendo ser supra-umbilcal ou infra-umbilical (a incisão de
McBurney na fossa ilíaca esquerda, no ponto médio da linha imaginária que liga a crista ilíaca direita à
cicatriz umbilical; é utilizada para a realização de apendicectomia). Ao se abrir a incisão, observamos
fibras do músculo reto abdominal (que deve ser afastado medialmente), oblíquos (externo e interno, que
devem ser afastados lateralmente) e parte do M. transverso abdominal.
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OBS : A incisão de McBurney está indicada apenas para apendicectomias de apendicites agudas em estágio inicial, sem
peritonites. Para tratamento cirúrgico de apendicite perfurada com peritonite deve-se fazer incisões maiores (como a
longitudinal mediana infra-umbilical) para lavagem da cavidade peritoneal. Em casos de peritonite difusa, deve-se fazer
uso de laparotomia paramediana xifo-pubiana. Contudo, em casos de apendicite inicial, podemos lançar mão da incisão
oblíqua de McBurney ou a transversal de Davis.
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OBS : Na literatura, ainda há discussões quanto à melhor via de acesso
para a realização de apendicectomia para apendicite aguda na fase inicial.
As seguintes incisões são preconizadas: (1) acesso por laparotomia através
de uma pequena incisão na fossa ilíaca direita (cerca de 3 a 4 cm); ou (2)
acesso por videolaparoscopia, um procedimento minimamente invasivo
que se faz através de três incisões com cerca de 1 cm, uma no umbigo e as
outras nos flancos direito e esquerdo. De fato, somando as dimensões das
incisões, em termos de resposta metabólica, os dois métodos de acesso
desencadeiam reações iguais. Em termos de estética, depende da visão de
cada paciente.
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OBS : Vale salientar, entretanto, que na presença de peritonite difusa, a
literatura preconiza a utilização de uma laparotomia xifo-pubiana (por permitir
uma eficaz lavagem peritoneal) ou mesmo a videolaparoscopia, sendo esta
mais preferível por permitir um acesso mais amplo à cavidade abdominal mesmo que por meio de incisões pequenas.
Além disso, o pós-operatório é mais brando e menos doloroso, além de um melhor efeito estético. Para o tratamento da
peritonite difusa por meio da laparoscopia, devemos lavar todos os recessos abdominais e aspirar, finalizando a cirurgia
laparoscópica.
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OBS : Portanto, é preferível utilizar a videolaparoscopia para o tratamento de apendicite com peritonite difusa,
independentemente da idade ou sexo do paciente. Contudo, devemos ressaltar que a literatura ainda descreve que não
vale à pena utilizar a videolaparoscopia e montar todo o seu arsenal necessário para a realização de uma
apendicectomia em casos de apendicite aguda sem peritonite, haja vista que a retirada via laparotomia é muito mais
eficaz e rápida.
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ESCOLHA DA INCISáO
A escolha da incisÅo, em princçpio, se resume na opÄÅo pelas incisåes longitudinais, transversais, oblçquas ou
combinadas, dependendo da preferência da escola cirârgica e da maior experiência pessoal do cirurgiÅo.
A incisÅo abdominal ideal Ü aquela que permite acesso fÑcil ao ÇrgÅo com o qual se deseja trabalhar. A sua
realizaÄÅo depende do conhecimento do ÇrgÅo em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espaÄo
suficiente para que a realizaÄÅo de manobras durante. Em outras palavras, a incisÅo ideal Ü aquela que possibilita a
reconstituiÄÅo da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatämico, funcional e estÜtico, permitindo ampliaÄÅo rÑpida
e pouco traumatizante.
Segundo FÑbio Goffi, “A incisÅo abdominal ideal Ü a que permite o acesso fÑcil do ÇrgÅo visado, oferecendo
espaÄo suficiente para que as manobras cirârgicas sejam executadas com seguranÄa; deve possibilitar a reconstituiÄÅo
da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatämico, funcional e estÜtico, permitindo ampliaÄÅo rÑpida e pouco
traumatizante”.
INCISÕES LONGITUDINAIS
Vantagens Desvantagens Pós-operatório
- Acesso mais rÑpido e menos - Maior incidência de eventraÄåes ou - PÇs-operatÇrio mais dolorido;
hemorrÑgico herniaÄåes (supra-umbilicais) - HÑ maior repercussÅo no reflexo de
- Pode-se ampliar a incisÅo se necessÑrio - CicatrizaÄÅo demorada e precÑria defesa protetor, na diminuiÄÅo da
sem traumatismos de partes moles (menor irrigaÄÅo) amplitude respiratÇria e no ato defensivo
- Permite trabalhar em qualquer ÇrgÅo de evitar a tosse
tanto intra-abdominal quanto - Maior incidência de complicaÄåes
retroperitonial (mediana) respiratÇrias (atelectasias, etc)
- NÅo secciona nervos nem vasos
importantes (mediana e paramediana
interna
INCISÕES TRANSVERSAS
Vantagens Desvantagens Pós-operatório
- Sendo a abertura na direÄÅo das linhas - A abertura Ü mais demorada ; - PÇs-operatÇrio suave, menos dolorido;
de tensÅo predominantes no abdome, - O sangramento Ü maior. - HÑ menor incidência de complicaÄåes
resguarda as bordas suturadas da - O fechamento exige mais tempo e respiratÇrias;
tendência ao afastamento condicionado, minâcia tÜcnica - SÅo quase nulas as evisceraÄåes e as
situaÄÅo adversa è deiscência; hÜrnias incisionais
- As lesåes dos nervos intercostais sÅo
mçnimas ou nenhuma, pois o traÄado lhes
Ü quase paralelo;
- A secÄÅo muscular, mesmo em direÄÅo
transversal, cicatriza-se perfeitamente,
formando, em relaÄÅo ao mâsculo reto
anterior, nova interseÄÅo aponeurÇtica;
- As suturas ao ficarem perpendiculares è
direÄÅo das fibras, prendem melhor essas
estruturas;
- O resultado estÜtico Ü Çtimo, pois o
traÄado da incisÅo cutãnea acompanha
as pregas naturais ou situa-se
perpendicularmente è direÄÅo da
contraÄÅo dos mâsculos reto abdominais.
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OBS : Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto ès incisåes transversais.
Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ãngulo de Charpy bem aberto e com diãmetro abdominal
transverso grande (brevilçneos), o diafragma, estämago, baÄo, fçgado e vesçcula biliar estÅo mais baixos e menos
escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as operaÄåes abdominais supra-mesocÇlicas
poderÅo ser feitas por meio de incisåes transversas com maior facilidade. Um detalhe anatämico importante Ü
que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cirârgicas com incisÅo longitudinal sÅo mais dificultosos.
Por outro lado, pacientes com ãngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical
abdominal longo, diafragma alto, diãmetro ãntero-posterior reduzido tem como incisÅo de preferência a vertical,
sendo esta responsÑvel por melhor expor os seus ÇrgÅos. Estes pacientes longilçneos, em geral, sÅo magros. A
mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freqõência, o ãngulo suprapâbico amplo e pequena distãncia
entre as costelas e a crista ilçaca. Nessas condiÄåes, a incisÅo transversa Ü melhor para as intervenÄåes no
abdome inferior ou na pÜlvis; para o abdome superior seria inadequada.
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INCISÕES OBLÍQUAS
As incisåes oblçquas amplas, subcostais, que sacrificam mâsculos e nervos, sÅo inconvenientes; alÜm de nÅo
respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal dÅo, com freqõência, exposiÄÅo inadequada. As incisåes
oblçquas combinadas sÅo trabalhosas.
Na incisÅo de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divulsÅo ou por secÄÅo na
direÄÅo das fibras aponeurÇticas – incisÅo estrelada. Nessas condiÄåes, compreende-se perfeitamente a boa
reconstituiÄÅo anatämica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptaÄÅo e de cicatrizaÄÅo se cruzam ou ficam em
sentidos diferentes.
T EMPOS O PERATÇRIOS
Quando se realiza uma laparotomia, Ü necessÑrio seguir o seguinte protocolo:
1. Laparotomia – abertura cirârgica da cavidade abdominal;
2. ExploraÄÅo da cavidade abdominal para avaliar a extensÅo da patologia e para identificar outras possçveis
patologias nÅo diagnosticadas previamente;
3. RealizaÄÅo da cirurgia propriamente dita;
4. InventÑrio ou revisÅo da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia estÑ completa e bem
feita e para verificar se nÅo foram esquecidos corpos estranhos na cavidade;
5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira
adequada. A literatura relata que nÅo se deve fechar o peritänio nem os mâsculos, pois, segundo pesquisas
cientçficas, estÑ comprovado que ambos fecham sem que seja necessÑria uma sçntese. O fechamento da
aponeurose diminui algumas complicaÄåes, como as hÜrnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio
inabsorvçvel ou absorvçvel com resistência tensil moderada (como o Vycrilî). A sutura da pele varia de acordo
com a regiÅo. De um modo geral, temos:
a. Peritänio – Normalmente nÅo mais se sutura;
b. Mâsculos – Normalmente nÅo mais se sutura;
c. Aponeuroses – pontos contçnuos ou separados de fio
inabsorvçvel ou absorvçvel de longo perçodo de absorÄÅo
e de resistência;
d. Pele – pontos separados, de acordo com as tÜcnicas de
sutura de pele.
P ÇS -O PERATÇRIO
O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da
anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caracterçsticas:
Faz cessar o çleo paralçtico;
Diminui o risco das complicaÄåes pulmonares;
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Determinadas situaÄåes necessitam de uma relaparotomia, que pode ser precoce, retardada ou tardia:
Relaparotomia Precoce
Reabertura Ü urgente e necessÑria da cavidade abdominal para tratar intercorrência aguda (Ü o que
acontece nos casos de evisceraÄÅo, por exemplo)
Abertura da ferida operatÇria
Relaparotomia Retardada
Reabertura apÇs alguns dias (3 a 4 dias depois)
Mais complicado (processo inflamatÇrio fibrinoso)
Relaparotomia Tardia
Reabertura apÇs completa cicatrizaÄÅo
Pode ser feita pela mesma incisÅo ou por outro sçtio
10 M ANDAMENTOS DA L APAROTOMIA
1. SeguranÄa na indicaÄÅo;
2. Antissepsia rigorosa;
3. Explorar sistemicamente a cavidade;
4. Manusear delicadamente as vçsceras e evitar uso excessivo de compressas, pinÄas etc, que podem criar
traumatismos e aderências;
5. Isolar a Ñrea a ser operada com compressas âmidas;
6. Realizar as laparotomias prÇximas aos locais a serem operados, com dimensåes adequadas ao ato cirârgico
proposto;
7. Realizar incisåes passçveis de prolongamento em caso de necessidade. As incisåes transversais sÅo preferçveis
ès longitudinais. Apesar dessas a Ñrea de exposiÄÅo ser melhor, as incisåes transversais fornecem um pÇs-
operatÇrio melhor, com menos incämodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de forÄa da pele;
8. Evitar secÄÅo muscular – tenta-se afastar e divulsionar os mâsculos;
9. Evitar a secÄÅo de nervos;
10. Evitar o afunilamento, isto Ü, cortar os planos inferiores em extensåes maiores.
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O tratamento do cãncer, de uma forma, geral, Ü multi e interdisciplinar, isto Ü, exige a participaÄÅo de vÑrios
profissionais oncolÇgicos, sejam eles clçnicos, cirârgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como
psicolÇgicos e ocupacionais.
Portanto, temos disponçveis as seguintes modalidades
para o tratamento do cãncer: (1) tratamento locorregional tais
como cirurgia e radioterapia, estÑ ultima ainda pode ser dividida
em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um
tratamento sistêmico, podendo existir a quimioterapia regional,
quando se aplica o quimioterÑpico em uma determinada artÜria
para evitar disseminaÄÅo e metÑstase, (3) hormonioterapia muito
utilizada para o cãncer de prÇstata e cãncer de mama, (4)
imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas),
(5) terapias de reabilitaÄÅo.
De maneira mais especçfica, a cirurgia oncolÇgica foi a
primeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos
tratamentos de cãncer, que pode ser associado a outras
descobertas de extrema importãncia como foi o caso da
descoberta da anestesia (por William Morton) e dos mÇtodos de
assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia
oncolÇgica Ü utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes,
seja ela com finalidade diagnÇstica, terapêutica ou preventiva.
H ISTÇRICO E E VOLUÜáO
A primeira cirurgia oncolÇgica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande
avanÄo para o tratamento de cãncer mesmo com as dâvidas que eram difundidas na Üpoca, pois segundo as teorias da
Üpoca era impossçvel retirar massas tumorais de ÇrgÅos internos por Deus tinha havia traÜado limites ao cirurgiáo:
“Nunca se conseguirà praticar a ablaÜáo dos tumores internos,
estejam localizados no fâgado, no baÜo ou nos intestinos. Nesse
campo, Deus marcou limites ao cirurgiáo. Ultrapassà-los, Ç praticar
um assassino.”
Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta Üpoca,
havia uma desconfianÄa muito grande na cirurgia oncolÇgica.
“Novamente, täm sido propostas formas de extirpar tumores
tireoidianos e alguns cirurgiães täm-se aventurado em tais
empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatÉrio. Náo se pode
extrair a glåndula tireÉide do corpo de um ser humano vivo sem
arriscar a sua morte por hemorragia. ç um procedimento
imaginàvel” (Robert Liston, cirurgiÅo inglês, em 1846).
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A cirurgia considerada curativa é, portanto, aquela em que se deve retirar todo o tumor. Vale salientar,
entretanto, que nem todo tumor sólido deve ser tratado com cirurgia (como o linfoma de Hodgkin, por exemplo, cujo
tratamento e quimio ou radioterapia, associados ou não). Quanto à margem de segurança, para cada tipo de tumor,
existe uma específica. A margem de segurança consiste na retirada total da massa tumoral, deixando as margens da
cirurgia livres de comprometimento tumoral. Como exemplo, nos tumores basocelulares da pele, preconiza-se uma
margem de pelo menos 0,5 cm. Nos tumores espinocelulares da pele (mais agressivos que os basocelulares), deve-se
garantir uma margem de segurança de 0,5 a 1 cm. Nos melanomas, tumor mais agressivo da pele, dependendo da
extensão da doença, a margem pode variar de 1 a 3 cm. Já nos tumores de reto a margem descrita é de
aproximadamente 5 a 6 cm. Por outro lado, temos o tratamento paliativo que tem como objetivo diminuir ou estabilizar a
doença, diminuindo os sintomas e queixas do paciente e dessa forma melhorando a qualidade de vida do mesmo
CIRURGIA PREVENTIVA
A cirurgia preventiva tem dois objetivos: ressecar lesões pré-malignas e corrigir fatores cancerígenos.
No primeiro, isto é, na ressecção de lesões pré-malignas, podemos citar o tratamento da hiperplasia atípica da
mama, que evolui em todos os casos para neoplasia maligna, além disso, deve-se lembrar daqueles pacientes que tem
a presença dos genes BRCA1 e BRCA2 positivo sendo este um fator de risco para desenvolver o câncer de mama
futuramente, com isso deve ser tratado de forma cirúrgica com a mastectomia.
A leucoplasia do lábio consiste em uma lesão esbranquiçada do lábio ou da língua comum em fumantes e que,
se não tratada, evolui para carcinoma epidermóide sendo o tratamento através da excisão cirúrgica. Os nevos
displásicos que consiste em lesões da pele que podem evoluir para o melanoma sendo assim necessária a biópsia
excisional da lesão para ser avaliada pelo patologista.
As neoplasias endócrinas múltiplas (tipo I e tipo II) têm estrita relação com carcinoma medular da tireóide, sendo
o tratamento de escolha a retirada completo da glândula tireóide. A polipose múltipla familiar do cólon, que pode evoluir
para câncer de cólon, e é tratada com colectomia e em alguns casos de doenças mais avançadas pode ser tratado como
colectomia total. Para a retocolite ulcerativa, assim como para a doença de Crohn, muito relacionadas com o câncer
colorretal e deve ser tratada com proctocolectomia. Para o esôfago de Barret, pode ser realizada a esofagectomia
(quando há displasia de alto grau), prevenindo, assim, o adenocarcinoma de esôfago.
Além disso, podemos citar postectomia como um bom tratamento paliativo para o câncer de pênis, uma vez que
a fimose está estritamente relacionada com o este. Este fato reflete a verdade quando se faz alusão à população
judaica, em que a circuncisão faz parte de sua cultura religiosa e os índices de câncer de pênis são baixíssimos. Para a
litíase biliar, deve ser realizada a colecistectomia, prevenindo assim o câncer da vesícula biliar e por último a
criptorquidia em que é realizada a orquipexia ou orquiectomia prevenindo o câncer de testículo.
CIRURGIA DIAGNÓSTICA
Quanto aos princípios da cirurgia diagnóstica, deve-se salientar que todo o material que é retirado cirurgicamente
deve ser enviado para análise anatomopatológica. Esta ressalva faz alusão não apenas a uma responsabilidade médica,
mas também a uma responsabilidade ética e jurídica.
Qualquer órgão pode ser biopsiado. As técnicas variam de acordo com o órgão a ser abordado e o tipo de
câncer. É fundamental também um diálogo sinérgico entre o cirurgião e o patologista.
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Não provocar hemorragias ou formações de abscessos, pois representam, naturalmente, uma forma de
disseminação da doença neoplásica;
Minimizar a contaminação dos tecidos adjacentes;
Encaminhar o tecido para análise em condições adequadas, que pode ser a fresco (por meio da congelação) ou
por fixação na lâmina utilizando-se o formol.
De um modo geral, quando um material é enviado para o patologista, se espera que sejam dadas informações
clínicas sobre o paciente (idade, antecedentes, etc.), envio representativo de material, sendo necessário evitar áreas de
necrose ou hemorragias, fazendo uso de um método de fixação adequada, referenciando as margens e identificando as
cadeias linfonodais que foram retiradas.
O cirurgião, por sua vez, espera do patologista informações quanto o tamanho e extensão da lesão, situação das
margens de ressecção, tipo histológico, grau de malignidade, embolização vascular: venosa e linfática, infiltração de
filetes nervosos, situação de ploidia e expressão imunohistoquímica de alguns marcadores (ER, RP, p53), mostrando se
os tumores podem ou não responder aos tratamentos de hormônio-terapia principalmente nos casos de câncer de
mama.
O patologista deve saber ainda como fatiar a peça operatória, sendo necessário cortá-la em várias direções (e
nunca unidirecional), isto é, de forma radiada e profunda, evitando resultados falso-negativos.
Os principais procedimentos de cirurgia oncológica diagnóstica são:
Para isso, aplica-se o punch sobre a lesão, força-o contra ele e realiza movimentos rotatórios com o instrumento.
Uma tesoura facilita na retirada da amostra.
Deve-se preferir a biópsia na periferia da lesão, uma vez que no centro, geralmente, observamos apenas a
presença de tecido necrótico, não sendo suficiente para a realização do diagnóstico histopatológico. Deve-se
coletar nas margens, buscando uma transição visível entre a lesão e a pele sadia, mesmo que nesta região a
tendência de sangramento seja maior.
Biópsia Excisional. Nesses casos, deve ser feita a retirada de todo o tecido
lesionado, atentando para as margens de ressecção (para cada região ou órgão
há um valor diferenciado). Novamente, o exame de congelação é preferível de
ser realizado, demonstrando a importância do trabalho em conjunto com o
patologista.
Aconselha-se que, na biópsia excisional, a razão entre o comprimento da
incisão e a largura da mesma seja de 3:1. O cirurgião deve recordar ainda das
linhas de tensão da pele descritas por Langer (1861, no cadáver) e Kraissl
(1951, no vivo) para que o processo de cicatrização seja efetivo, diminuindo os
riscos de complicações da ferida operatória.
Contudo, nem sempre é possível respeitar essas linhas nos casos de cirurgia oncológica, uma vez que todas as
cirurgias devem ser realizadas em sentido longitudinal pois, caso seja necessário, deve-se dissecar a
musculatura de sua origem ou inserção.
As biópsias excisionais de tumores de testículo nunca devem ser abordadas por via escrotal, e sim por via
inguinal, sob risco de alterara a drenagem linfática local e causar contaminação da bolsa escrotal (sendo
necessária a escrotectomia). Na mama, as biópsias excisionais são realizadas em sentido aureolar. Em casos
de tumores cutâneos difusos (como na neurofibromatose e no sarcoma de Kaposi), basta biopsiar apenas a
lesão maior e mais exposta.
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As margens cirârgicas consistem em uma avaliaÄÅo de grande importãncia, pois para cada regiÅo ou ÇrgÅo a ser
abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem apÇs a ressecÄÅo cirârgica for positiva, deve ser realizada a
ampliaÄÅo da margem cirârgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como Ü o caso da
quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de metÑstase o
paciente seja diagnosticado precocemente.
Contudo, em algumas situaÄåes, nÅo Ü possçvel realizar a ampliaÄÅo da margem como, por exemplo, nos
tumores gÑstricos em que Ü realizada uma gastrectomia parcial, e na avaliaÄÅo no laudo do patologista a presenÄa de
margem comprometida em nçvel do duodeno. Neste caso, o paciente pode nÅo suportar a cirurgia de Whipple, sendo
necessÑrio o uso de terapias adjuvantes.
CIRURGIA PALIATIVA
Ö uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua lesÅo neoplÑsica Ü
irressecÑvel, atravÜs da remoÄÅo das causas que possam comprometer as funÄåes vitais. SÅo cirurgias responsÑveis
por diminuir os sintomas causados pela lesÅo, permitindo que o paciente retorne precocemente ès suas atividades
diÑrias normais.
Entre as suas principais caracterçsticas,podemos citar:
RessecÄÅo para o tumor obstrutivo das vçsceras ocas
RessecÄÅo para tumor perfurativo ou sangrante
Procedimento de suporte adicional diante de uma complicaÄÅo inerente da neoplasia: gastrostomias (nos
pacientes com cãncer de boca ou esäfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstruÄÅo ureteral, como
no cãncer de prÇstata avanÄado), colostomia (no caso de pacientes com cãncer de colo) ou jejunostomia,
procedimentos de suporte aÜreo como a traqueostomia.
Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intolerÑveis e as complicaÄåes como dor e compressÅo
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Permitir que os pacientes retornem, ao máximo possível, as suas atividades diárias normais.
Cirurgias higiênicas (como as realizadas nos casos de carcinoma inflamatório de mama) para reduzir o odor
fétido, o defeito estético, a infecção e o sangramento.
CIRURGIAS RECONSTRUTORAS
São aquelas realizadas principalmente na face, em que há a ressecção pode trazer defeitos estéticos graves,
como ocorre nas ulceras de Marjolin sendo está uma complicação de queimaduras. As próteses penianas e os enxertos
são exemplos de cirurgias reconstrutoras.
OUTROS PROCEDIMENTOS
Cirurgias de emergência para os casos de obstrução ou hemorragias graves,
Ooferectomia e orquiectomia,
Cirurgia para implante de cateteres naqueles pacientes que são submetidos à quimioterapia prolongada
Vídeocirurgia através de vídeotoracoscopia e vídeolaparoscopia para estadiamento e ressecção.
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A cirurgia plástica (do grego, plastikós = moldar, plasmar, reparar) é eminentemente um tipo de procedimento
cirúrgico que tem como finalidades a estética ou a reparação tecidual, seja por meio de enxertos ou por retalhos. Desta
forma, temos duas grandes escolas da cirurgia plásica:
Cirurgia estética ou cosmética: tem a pretensão de trazer as variações da normalidade para o mais próximo
possível daquilo que se concebe como padrão de beleza de uma cultura em um determinado momento, além de
corrigir alterações evolutivas do tempo, promovendo o rejuvenescimento.
Cirurgia reparadora ou reconstrutiva: tem a finalidade de promover a reparação dos tecidos, reposição de
substâncias perdidas, reabilitação das funções dos órgãos, em geral, decorrentes de traumas, doenças ou
defeitos congênitos. Esta reconstrução pode ser obtida por meio de retalhos e enxertos. É justamente sobre os
enxertos e os retalhos que este capítulo tem a finalidade de detalhar.
H ISTÇRICO
A cirurgia plástica, apesar de ter entrado em maior evidência na mídia nos últimos anos, é um procedimento
bastante antigo. Papiros egipícios datados entre 3000 a 2500 a.C. já relatavam o uso de procedimentos para o
tratamento e reparo de fraturas nasais.
Sushruta (800 a.C.) fez uso de técnicas de reconstrução nasal e de lóbulo de orelha. Celsus e Galeno também
desenvolveram técnicas de reconstruções. Taggliacozzi, em 1597, divulgou mundialmente reconstrução nasal, servindo
como um marco histórico para a cirurgia plástica. De fato, o século XX ficou marcado como o Século da Cirurgia Plástica.
A opção pela sutura também influencia no processo de cicatrização e, portanto, pode influenciar no sucesso da
cirurgia plástica. Esta escolha deve ser fundamenta nos seguintes parâmetros que devem ser estritamente seguidos pelo
cirurgião plástico:
Buscar sempre a cicatrização primária;
Fechar a ferida cirúrgica evitando tensão das bordas;
Ajuste da altura das bordas com uma boa simetria;
Optar pela colocação de pontos nos planos profundos (músculo, fáscia e derme).
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Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia plÑstica sÅo: ponto simples; em “U” vertical (Donnatti); em “U”
horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intradÜrmico (Guinle); sutura contçnua simples (Chuleio); sutura intradÜrmica
contçnua.
A retirada dos pontos depende muito da localizaÄÅo da sutura e do aspecto da ferida cirârgica. Os valores da
tabela abaixo sÅo baseados em mÜdias da literatura. Contudo, pode variar a depender de vÑrios aspectos. O cirurgiÅo
deve ter pelo menos a noÄÅo que, quanto maior o tempo de permanência da sutura na ferida, maior serÑ a cicatriz.
Região Dias
PÑlpebras 2a5
Face 5a7
Tronco e MMSS 7 a 14
MMII 10 a 15
E NXERTOS
A utilizaÄÅo de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regiÅo (doadora) e a sua transferência para uma
outra Ñrea (receptora), recebendo, nesta nova Ñrea, suprimento sanguçneo, o que garantirÑ a sua integraÄÅo.
Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia plÑstica: pele, cartilagem, osso (uso da fçbula
ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, mâsculo, fÑscia (uso da fÑscia lata da face lateral
da coxa), tendÅo.
CLASSIFICAÇÃO
Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, jÑ existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas
unidades, Ü oriunda de cadÑveres devidamente examinados quanto a possçveis patologias infecto-contagiosas (como
AIDS) e armazenada para possçvel uso de homo-enxerto, quando necessÑrio.
Os enxertos de pele – tipo mais utilizado de enxerto na propedêutica da cirurgia plÑstica – podem ser classificados
da seguinte maneira:
Quanto à fonte de obtenção:
o Auto-enxerto (enxerto autÇlogo): doador e receptor sÅo o mesmo indivçduo.
o Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor sÅo indivçduos diferentes, porÜm da mesma espÜcie
(como de um cadÑver, por exemplo). Contudo, a pele Ü bastante antigênica e muito provavelmente,
mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejeiÄÅo. Por esta razÅo, o homo-enxerto servirÑ apenas como
um curativo biolÇgico, de modo que, por volta de 10 dias, serÑ totalmente rejeitada. O mÜdico deve,
entÅo, intervir e aplicar outro tipo de curativo.
o Xenoenxerto: doador e receptor sÅo de espÜcies diferentes. O çndice de rejeiÄÅo Ü alto e tambÜm sÇ
funciona como curativo biolÇgico para evitar infecÄåes.
Quanto à espessura:
o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes Ñreas corporais. Ö
o mais utilizado.
o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade estÜtica superior, mas tem seu
uso e Ñreas doadoras limitadas ès mÅos, dedos e face.
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Tipos de enxertia:
o Estampilha: enxertos de pele parciais sÅo colocados como se fossem selos.
o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a
9 vezes. Tem mau resultado estÜtico.
o Tiras
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RETALHOS
O retalho consiste na transferência de um segmento de tecido de uma região do corpo para outra mantendo-se um pedículo
vascular original, sendo esta a diferença entre o enxerto. Para a manutenção deste pedículo, é necessário o conhecimento da
anatomia e da vascularização local para a manutenção correta da nutrição tecidual.
Embora tenha a vantagem de manter esta
irrigação arterial original, o retalho tem uma
complexidade maior do que a realização de enxertos. A
confecção do retalho apresenta complexidade que varia
de acordo com a distância entre a área doadora do
retalho para a área receptora.
Portanto, assim como em todo procedimentos
cirúrgico, devemos partir da opção mais simples para a
mais complexa. Nesta ordem, temos: Fechamento
primário da lesão Enxertos de Pele Retalhos locais
Retalhos à distância. Portanto, com relação ao
enxerto, o uso de retalho vem como última opção, mas
não sendo menos importante. Contudo, os resultados
estéticos do retalho são bem mais satisfatórios do que os
de enxerto de pele e, portanto, devem ter preferência
sempre que possível, a depender, é óbvio, do local e tipo
da lesão e da experiência do cirurgião (ver OBS2)
Os retalhos podem ser classificados (1) quanto à distância: local, regional ou à distância (sendo mais utilizada na
microcirurgia); e (2) quanto ao tecido utilizado: cutâneos, musculares e musculocutâneos, fáscio-cutâneos e osteomiocutâneos
(utilizado para reconstrução de mandíbula).
OBS2: Devido aos resultados estéticos melhores, os retalhos devem ser utilizados como primeira opção, substituindo o enxerto,
mesmo sua técnica sendo mais simples que a do retalho. Contudo, em casos de tumores de pele, é aconselhável a retirada do tumor
e a realização de enxerto no local. Este critério é importante para casos em que o resultado anatomopatológico da lesão avaliada
resultou em margem cirúrgica comprometida. Caso isso ocorra e o cirurgião tenha realizado um retalho ao invés de enxerto, a
margem da lesão excisionada se perde, comprometendo a saúde do paciente. Como o enxerto preserva as margens originais da área
receptora, este será o local de mais probabilidade para se encontrar células tumorais remanescentes.
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