1

TEMA

Bases para el estudio de

la citopatologa mamaria

1. CONSTITUCIN HISTOLGICA DE LA MAMA

La mama est constituida por un sistema de cinos y de conductos, que son los
encargados de producir la secrecin lctea y de conducirla hasta el pezn. Estos sistemas
estn separados entre s por el tejido conjuntivo, con lo que se forman as de 15 a 20 lbulos
(fig. 1). Cada vez ms se considera la importancia que tiene la unidad morfofuncional ductolobulillar constituida por los ductos terminales (extra e intralobulillares) y los cinos. En
los alrededores del pezn y de los conductos galactforos hay tejido muscular liso.

Fig. 1. Esquema de la glndula

mamaria. Se observa la
bifurcacin de los conductos
galactforos y las ramas
terminales con los cinos. Detalle
de la unidad terminal dictolobulillar.

Toda la glndula mamaria propiamente dicha (los lbulos) est envuelta por una
capa de panculo adiposo.
Existen vasos sanguneos, linfticos y nervios, y el conjunto del rgano est recubierto
por la epidermis.
Estudiaremos por separado cada uno de estos componentes.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

15

1.1. CONDUCTOS GALACTFOROS.

Se inician en el pezn, y en su embocadura estn revestidos por epitelio plano
estratificado, que es prolongacin de la epidermis. Continan hacia el interior revestidos
ya por un epitelio cilndrico estratificado (fig. 2).

Fig. 2. Desembocadura de un conducto

galactofrico colector en el pezn.
(Cortesa del profesor Dr. D. Ribas Mujal y
Dra. C. Baldrich Rodrguez.)

Estos son los denominados grandes conductos o de primer orden, que se irn
ramificando en conductos de mediano y pequeo calibre (de segundo y tercer orden)
hasta alcanzar, los ms finos, a los cinos (fig. 3).

Fig. 3. Seccin longitudinal de un conducto

galactofrico en su porcin profunda.
(Cortesa del profesor Dr. D. Ribas Mujal
y Dra. C. Baldrich Rodrguez.)

Los conductos galactforos medianos o de segundo orden estn revestidos por

epitelio cilndrico o monoestratificado, y los de pequeo calibre o de tercer orden por
epitelio cbico monoestratificado (fig. 4).

16

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Fig. 4. Biestratificacin del epitelio galactofrico, se distingue la capa interna,

de clulas cilndricas y la externa de clulas mioepiteliales.

1.2. CINOS GLANDULARES.

Representan el fondo de saco de los ltimos conductillos galactforos. Tambin
estn revestidos por epitelio cbico de una sola hilera, pero por debajo de estas clulas
epiteliales existe una capa de clulas mioepiteliales, no siempre fcil de identificar. A estas
clulas mioepiteliales se les asigna el papel de ordenadoras de los cinos glandulares
en el momento de la lactancia. Por fuera de ellas existe una membrana basal que separa
el componente epitelial del conjuntivo (figuras 5 y 6). Los cinos se consideran glndulas
apocrinas, o sea de tipo intermedio entre las holocrinas y la merocrinas.

Fig. 5. Lobulillo mamario en fase de proliferacin, los conductillos estn

densamente dispuestos con escasa interposicin de tejido conectivo; las
luces glandulares se encuentran colapsadas. (Cortesa del profesor Dr. D.
Ribas Mujal y Dra. C. Baldrich Rodrguez.)

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

17

Fig. 6. Esquema del conducto galactofrico (corte transversal). Obsrvese la capa de clulas
ductales (galactofricas que en una sola hilera rodean la luz del conducto y son cbico- cilndricas;
por debajo de ellas y sobre la membrana basal aparece una fina capa de clulas mioepiteliales,
con ncleo denso y citoplasma claro.

1.3. TEJIDO CONJUNTIVO.

El tejido conjuntivo est constituido por la sustancia fundamental, que tiene fibras
colgenas y elsticas, y por los elementos celulares: fibroblastos, histiocitos (macrfagos),
linfocitos y clulas plasmticas.

1.4. OTROS COMPONENTES.

- Vasos sanguneos, linfticos y nervios. No se diferencian estructuralmente de los
de otras regiones.
- Leche y calostro. La leche contiene agua, albmina (casena), lactosa, sales
inorgnicas (hierro, etc.) y gotas de grasa. En la citologa se ven grandes clulas espumosas,
con vacuolas citoplasmticas muy evidentes.
- El calostro es ms pobre en grasa, con clulas espumosas y linfocitos hematgenos
e hsticos.
- Piel. Tiene un epitelio plano estratificado con glndulas mamarias accesorias que
son las glndulas de Montgomery, intermedias entre las glndulas mamarias y las glndulas
sudorparas. Alrededor de la areola existen glndulas sudorparas, glndulas sebceas y
pelos (tabla 1).

18

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Glndula mamaria propiamente dicha:

- 15-20 lbulos:
cinos:
n Epitelio
cbico
monoestratificado.
Conductos:
n 1 er. Orden: epitelio cbico
monoestratificado.
n 2. Orden: epitelio cilndrico
monoestratificado.
n 3er. Orden: epitelio cilndrico
estratificado y epitelio plano
estratificado.
Tejido conjuntivo laxo entre ellos.
- Separados entre s por tejido conjuntivo
denso:
Sustancia fundamental:
n Fibras colgenas.
n Fibras elsticas.
Clulas:
n Fibroblastos.
n Histiocitos.
n Linfocitos.
n Clulas plasmticas.

Otros tejidos mamarios:

- Tejido adiposo:
Adipocitos.
Vasos sanguneos y linfticos.
Nervios.
Epidermis:
n Epitelio plano estratificado
cornificado, con melanina en
pezn y areola.
n Glndulas de Montgomery
(intermedias entre la mamaria
y sudorparas).
n Glndulas sudorparas.
n Glndulas sebceas.
n Pelos.

Tabla 1. Diversas estructuras histolgicas que forman parte de la glndula mamaria.

2. CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA MAMA

Es de inters para el clnico, citlogo-patlogo y para todo mdico que est
relacionado con el estudio de la patologa mamaria tener una idea clara de estos posibles
cambios evolutivos de la mama.
De forma muy resumida quisiramos sealar que todava se desconocen muchos
aspectos de la intimidad del juego hormonal que dirige la evolucin de la mama. Los
estudios con microscopio de Salazar y cols. han aclarado muchos aspectos, pero todava
estamos lejos de la meta final.
La mama es una estructura especializada de la piel, por tanto de origen ectodrmico.
Al final de la cuarta semana de la vida embrionaria se pueden identificar las bandas
mamarias. En la segunda mitad del perodo fetal se diferencian pezn y areola. Los cordones
epiteliales, slidos hasta ese momento, se empiezan a canalizar, formndose conductos y
cinos, aprecindose clulas epiteliales, clulas mioepiteliales y clulas de reserva (fig. 7).
Al final del perodo gestacional se dilatan alvolos y conductos. En los citoplasmas epiteliales
se forman vacuolas con contenido lcteo (leche de brujas) y en la zona apical de las clulas

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

19

acumulacin de lpidos. En este momento se aprecian bien las clulas mioepiteliales por
debajo de las galactofricas, por dentro de la membrana basal que separa el componente
glandular del conjuntivo.

Fig. 7. Esquema de diversas fases del desarrollo del primordio mamario en embriones humanos: A) Embrin
de unos 13 mm de longitud. B) 15 mm. C) 19 mm. D) 27 mm. E) 38 mm. (Basado en Broman, 1911 y 1927;
Groser, 1948, Dabelow, 1957.) F) Corte esquemtico de la glndula mamaria en una recin nacida. (Basado en
Corning, 1926.) (Cortesa del Profesor D. Ribas Mujal. En Fernndez-Cid, A.: Patologa mamaria.)

Aproximadamente un ao antes de la menarqua se inicia la telarqua, con

proliferacin de todos dos los elementos de la glndula mamaria propiamente dicha,
del tejido conjuntivo y graso. Con la aparicin de los ciclos hipfiso-ovrico-uterinos se
produce un nuevo desarrollo de la glndula por hiperplasia de los elementos secretores y
no secretores, alcanzndose pronto el desarrollo de la mama madura, con gran proliferacin
de los elementos epiteliales, con mltiple ramificacin de los conductos y crecimiento
acinoso y marcada condensacin del tejido conjuntivo intra e interlobulillares. Tambin
aumenta el tamao y pigmentacin del pezn y areola.
En la gestacin la mama se prepara para la lactancia tras un nuevo impulso mittico,
con proliferacin de los elementos epiteliales de conductos y cinos, estrechndose
los tabiques interlobulillares, por lo que los lobulillos aparecern muy unidos entre si,
separados por muy poco tejido conjuntivo, aunque muy ricamente vascularizado. Se har
muy evidente la vacuolizacin apical de las clulas epiteliales acinosas por las inclusiones
lipdicas. En este momento son difciles de observar las clulas mioepiteliales. Hacia la mitad
de la gestacin, los lobulillos estn muy agrandados y sus luces dilatadas y con secrecin.
Aparecen vacuolas redondeadas eosinfilas en la luz, que constituyen el calostro del final
del embarazo. En este momento hay un nuevo desarrollo de toda glndula, con formacin

20

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

de nuevos conductos cinos, con dilatacin de luces y cmulos de secrecin, que produce
un evidente aumento del volumen mamario. El epitelio aparece cbico bajo aplanado; su
secrecin citoplasmtica y las clulas mioepiteliales son difciles de observar.
En la lactancia la mama se ingurgita, aumenta de volumen, con gran vascularizacin,
aumenta de pigmentacin y secreta calostro, los lobulillos se agrandan ms todava, con
secrecin abundan en las luces, en forma de gotas de grasa, en distinto estado unos
elementos celulares de otros, unos parecen en actividad y otros en reposo, por lo que se
desprende que de ese juego discontinuo se asegure una produccin de leche continua,
que es uno de los muchos misterios que todava quedan por dilucidar en el estudio de la
fisiologa mamaria (fig. 8).

Fig. 8. Seccin de lobulillo que muestra dilatacin de

las luces de los cinos, algunos de ellos con secrecin
intraluminal. Las clulas presentan cmulos de
secrecin apical. Mama postparto.

La mama senil, por ltimo, muestra la involucin. Disminuye el componente glandular,

con desaparicin progresiva de la imagen lobulillar, sobre un fondo fibroso con aumento del
tejido conjuntivo elstico, siendo poco a poco la grasa que predomina en la constitucin
de la mama senil, muy agradecida por tanto al diagnstico radiolgico por su escasa o nula
densidad, al contrario que en la joven (fig. 9).

Fig. 9. Mama senil. Trabculas de tejido conectivo

fibroso en las que aparecen algunos conductillos
galactofricos y cinos atrficos, abundante tejido
conectivo adiposo. (Cortesa del Prof. Dr. D. Ribas
Mujal y Dra. C. Baldrich Rodrguez).

Recordemos que en la mama hay diferencias morfofuncionales que debemos tener

muy en cuenta cuando nos disponemos a efectuar su estudio citolgico. Fundamentalmente
conviene precisar que en la premenstruacin se produce predominantemente una

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

21

proliferacin del componente epitelial, sin que existan fenmenos secretorios notables;
durante el perodo gestacional se produce un acusado fenmeno de multiplicacin celular
(hiperplasia) con aparicin de muy abundante secrecin en el perodo de la lactancia.
Finalmente, en la posmenopusica se ira atrofiando todo el sistema ducto-alveolar
paulatinamente, siendo la grasa predominante al final de la vida.

3. LA CITOLOGA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGA MAMARIA

Es conocida la posibilidad diagnstica de muchas afecciones mamarias a travs del
estudio citolgico, pero quiz no se le ha prestado la atencin que este medio merece y
requiere. An sigue habiendo muchos mdicos, gineclogos, cirujanos y anatomopatlogos
que no creen en la citologa mamaria, y desde luego se equivocan de pleno. De todas
formas, poco a poco, todos ellos no tienen ms remedio que entrar en razn, creer en ella
y depender de ella con agrado.
La glndula mamaria fisiolgicamente produce calostro y leche y, por lo tanto, secreta;
esta secrecin dio pie al comienzo del estudio de los componentes celulares normales de la
glndula mamaria. Simn y cols. han realizado un estudio exhaustivo de la citologa de la
leche, pormenorizando las clulas epiteliales, las clulas espumosas (que ellos consideran
como macrfagos), los monocitos, los linfocitos y los granulocitos, valorando su presencia
en el calostro, la leche madura y la leche de la mastitis. Pero tambin es conocido que
hay una serie de procesos o circunstancias que pueden producir derrame por el pezn o
telorrea, y estas secreciones han permitido iniciar los estudios citolgicos de una serie de
procesos patolgicos, que posteriormente se ampliaron no slo a los derrames espontneos
o provocados, sino a la toma directa por puncin-aspiracin citolgica de las zonas suspectas
de posible patologa, con lo cual la citologa mamaria se ha visto tan extraordinariamente
enriquecida que en el momento actual nos atrevemos a decir que es un medio totalmente
indispensable en el estudio de la patologa mamaria.
En conjunto se puede decir que la citologa es exacta en el 95% de los diagnsticos
que se producen, de un 5 a un 10% de diagnsticos falsos negativos frente a los tumores
benignos y de 2 a un 4% de diagnsticos falsos positivos ante los tumores malignos.
El porcentaje de frotis no valorables ser cada vez menor en los distintos servicios, y
mucho ms en aquellos en que sea un mismo personal el que realiza las tomas, dentro de
una unidad de patologa mamaria. En orden de exactitud con los mayores aciertos estn la
toma por impronta, le siguen las punciones y por ltimo las tomas por derrame.
Por lo tanto, la idea muy extendida de que la puncin-aspiracin slo es til para
la evacuacin de los quistes mamarios es un error monumental que por desgracia sigue
existiendo en la mente de muchos mdicos.

22

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

3.1. TCNICAS DE TOMA CITOLGICA EN PATOLGICA MAMARIA

Son mltiples las formas en que se puede obtener material para realizar un estudio
citolgico sobre la mama (tabla 2); nosotros utilizamos fundamentalmente:
-

Impronta de pieza.
Raspado de superficie:
Pieza.
Piel, areola y pezn.
- Derrame.
- Puncin:
Puncin sin aspiracin.
Puncin-aspiracin.
PAAF con control:
n Ecogrfico.
n Radiolgico.
(PAAF: puncin- aspiracin con aguja fina).

Tabla 2.

3.1.1. Derrame.
Cuando existe espontneamente o cuando se consigue provocndolo por presin de
la mama hacia el pezn, simplemente se deslizar el portaobjeto sobre la gota exteriorizada
(fig. 10) y se proceder a la fijacin y tincin correspondiente. El problema es que slo
producen secrecin el 10% de los procesos benignos y el 4% de los malignos.

Fig. 10. Representacin grfica

de la toma citolgica en casos
de derrame mamario.

Leis y Pilnik encontraron sobre 1.868 operaciones de mama 152 pacientes con
derrame (8,1%). De ellas con proceso benigno 87,5% y con procesos malignos tan slo el
12,5%, lo que representa sobre el total de operadas en las lesiones benignas 9,7% y en
las malignas 3,7%.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

23

Barnes seala para la citologa de los derrames un 80% de exactitud, informa de

16% de falsos negativos y 4% de falsos positivos.
Masukawa y cols. y Kjellogren obtienen xitos hasta del 97%. Otros autores como
Junceda y Ciatto ofrecen cifras de exactitud por encima del 80%.
En nuestro material, en dos perodos diferentes vemos que la exactitud mejora con
la experiencia, pasando de un 92,9 a un 96,2% (tabla 3).
Autor
Kjellogren
Masukawa
Barnes
Leis y Pinik
Junceda
Fernndez-Cid
Ciatto
Lpez Marn

Casos
correlacionados
253
94
134
152
73
74
94
164

Falsos positivos

Falsos negativos

Exactitud

0,7
0,06
4
3,2
16
2,7
6,3
1,2

1,5
2,1
16
26,2
16,6
5,4
12,5
3,6

97,6
97,8
80
70
86,4
92,9
82
96,2

Tabla 3. Resultados citolgicos obtenidos por diversos autores en tomas de derrame.

3.1.2. Puncin-aspiracin con aguja fina.

Cuando ni espontneamente ni por expresin se obtiene secrecin, y existe
una zona tumoral o sospechosa, se procede fijando la zona con una mano, previa
aseptizacin del campo, y con una jeringa y aguja fina (fig. 11) o con pistola especial
(Cameco) (fig. 12), se realiza la puncin de la zona, y slo en muy contados casos
recurrimos a la aplicacin de un anestsico. Aunque muchos autores (Ambrosini y cols.
y Maier) lo hacen sistemticamente cuando menos con anestesia local. Si se le explica
a la paciente el proceso y se hace cuidadosamente, prcticamente resulta indolora.

Fig. 11. Previa la delimitacin del

ndulo y la introduccin de la
aguja en la masa palpable se aspira,
manteniendo la presin de forma
multidireccional.

24

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Fig. 12. Pistola de puncin-aspiracin

tipo Cameco.

Por fin se extrae totalmente la aguja. Su contenido se propulsar presionando

el mbolo de la jeringa sobre un portaobjeto, con la misma aguja y por su superficie
larga; paralelamente al portaobjeto se puede extender el material obtenido y se pasara
a la correspondiente fijacin y tincin. Autores como Zajicek, De Brux y Vilaplana, y ms
recientemente Eisenberg, Ciarniello, Young, Fessia, Gupta, Fernndez-Izquierdo, obtienen
magnficos resultados por puncin-aspiracin (tablas 4 y 5).
Autor
Cornillot
Zajicek
De Brux
Linsk
Zajdela
Vilaplana y Jimenez Ayala
Coleman
Fernndez-Cid y Lpez Marn
Mateu Aragones
Gmez-Aracil
Ciarniello
Lpez Marin

Nmero
de casos

Porcentaje de
falsos negativos

Porcentaje de
falsos positivos

820
2.111
1.020
1.943
2.311
660
347
3.040
1.217
4.000
3.020
14.247

5,2
8,3
3,0
3,7
3,9
2,6
8,7
0,9
4,2
2,5
4,4
3,5

1,3
7
5,0
3,8
0,3
4,0
1,6
9,3
1,0
0,7
0,3
7,9

Tabla 4. Fiabilidad de la citologa mamaria.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

25

Autor

Nmero de casos

Vilaplana y Ayala
Frable
Hindle
De Agustn
Wanebo
Fernndez-Cid y Lpez Marn
Gmez-Aracil
Arias Gamison
Benyahia
Smalwood (1er perodo)
Smalwood (2 perodo)
Eisenberg
Ciarniello
Young
Fessia
Puig Torrus
Gupta < 30 afios
Gupta > 30 anos
Lpez Marn y Fernndez-Cid
Fernndez-lzquierdo

2.214
600
1.196
4.012
398
1.370
4.003
405
7.485
480
480
1.874
3.020
533
7.495
403
691
2.535
14.247
7.669

Porcentaje de
sensibilidad
97,1
90,0
88,6
95,0
99,1
96,3
94,6
82,0
95,6
80,0
97,0
84,0
94,4
73,0
83,9
87,0
100,0
100,0
96,3
90,6

Porcentaje de
especificidad
96,4
99,0
100,0
94,0
95,3
89,8
98,8
91,0
98,7
63,0
100,0
97,0
99,7
100,0
99,5
100,0
99,6
99,2
92,2
99,0

Tabla 5. Rendimiento de la citologa mamaria.

La ventaja de este sistema estriba en que con l se puede estudiar todo ndulo
palpable, mientras que por derrame es reconocido que slo un 8-10% de tumores producen
secrecin; por tanto, se quedar un 90% de tumores que no pueden ser estudiados por
este mtodo.
Con la pistola Cameco se emplearn jeringas de 10 ml o de 20 ml, pero cuando se
utilice una jeringa desechable recomendaremos que sea bien pequea, 2 ml, por ejemplo.
Nosotros usamos agujas de 35 mm x 0,65.
La tcnica ser distinta si puncionamos masas slidas, masas qusticas o masas no
palpables clnicamente.
Masas slidas. En este caso se practicara una puncin multidireccional, es decir,
que introducida la aguja se retira incompletamente, practicando cierta aspiracin, y antes
de su salida se vuelve a profundizar en otra direccin. Esta maniobra debe realizarse de 3
a 4 veces para obtener una cantidad suficiente de material citolgico. Se lanza el material
recogido sobre un portaobjeto y con otro portaobjeto o con la misma aguja se extender
el material obtenido de forma uniforme.
Masas con contenido lquido. La tcnica de puncin es la misma, pero se aspirara
todo el con tenido y se introducir en un tubo de ensayo. Antes de retirar la aguja en el
caso de los quistes, se insuflara un 50 a 75% de aire para poder practicar el correspondiente
estudio neumorradiolgico.

26

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

El lquido se centrifuga a 1.500-2.000 rpm durante 10-15 min.; el sedimento

obtenido se extender en el portaobjeto y se fijara y se teir del modo habitual.
Zonas no palpables. Nos referimos en este apartado a una situacin a la que cada da
le damos ms importancia. Se trata del estudio de zonas radiolgicas dudosas o sospechosas
sin que exista un verdadero tumor o ndulo. Dichas zonas estamos puncionndolas con aguja
fina, pero bajo control ecotomogrfico, con lo cual la seguridad de estar en la zona que
hay que estudiar es muy grande; tal es el caso de una acumulacin de microcalcificaciones
en una rea pequea, que estn en el lmite de la visibilidad y que son irregulares; la
ecotomografia suele encontrar una zona heterognea que produce una sombra posterior;
es entonces cuando se puede dirigir con gran precisin la aguja de puncin. Podemos
sealar aqu que en un trabajo realizado por nosotros, en el Instituto Universitario Dexeus
de Barcelona, y que fue galardonado con el Premio Fargas de la Asociacin de Obstetricia y
Ginecologa de la Academia de Ciencias Medicas de Catalua y Baleares, hemos detectado
cncer mamario en zonas radiolgicas no palpables con este mtodo en el 53% de los casos, y pinsese que en la poblacin general que acude a nuestra Institucin el ndice de
cncer de mama est en un 0,27%.
La indicacin ms frecuente de puncin bajo control ecogrfico viene definida por los
cambios radiolgicos no detectados clnicamente ya citados, pero no es la nica; en la tabla
6 se especifican aquellos casos en que indicamos una puncin dirigida en nuestro medio.
Clnicas

Zonas densas (postciruga).

Enfermedad de Recls.

Radiolgicas

Ndulo radiogrfico no palpable.

Zonas desestructuradas.
Microcalcificaciones agrupadas.

Citologas

Citologa acelular (ndulo clnico).

Citologa negativa (sospecha clinicorradiolgica).

Tabla 6. Indicaciones de puncin-aspiracin de mama bajo control ecogrfico.

Realizamos un trabajo comparando los resultados citolgicos obtenidos en un grupo

general de control con 752 casos y las punciones ecoguiadas con 209 casos. Destaca en
este estudio que aumenta la incidencia de patologa benigna no tumoral (generalmente no
palpable) y descienden los procesos qusticos y tumores benignos, que generalmente se palpan
(exceptuando los de menor tamao que son localizados ecogrficamente) (tabla 7).
La correlacin en los casos del grupo de puncin bajo ecografa nos da un resultado
de 3 falsos positivos y 1 falso negativo, lo que representa una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 95,8% (tabla 8), mientras en el grupo general los resultados son de un
96,3% de sensibilidad y un 92% de especificidad, lo cual pone de manifiesto que, si bien
la sensibilidad es superponible en ambos grupos, en el de puncin ecogrfica se llega a
conseguir una tasa de especificidad mucho mayor (tabla 9).

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

27

Grupo control estudio

ecogrfico
N de casos
Porcentaje
11
5,25
87
41,92
67
32,05
17
8,13
7
3,34
20
9,56
209
9,99

Grupo general
Diagnstico
Procesos inflamatorios
Patologa benigna no tumoral
Quistes
Tumores benignos
Sospechosos
Malignos
Total

N de casos
41
233
299
92
16
71
752

Porcentaje
5,45
30,98
39,76
12,23
2,12
9,44
99,9

Tabla 7. Puncin-aspiracin de mama.

N de
casos

Citologa
benigna

Citologa
maligna

Histologa
benigna

Histologa
maligna

Proceso inflamatorio

Radiografa alterada

14

10

Zona densa

66

59

12

Nodulillo

54

46

27

Control de ciruga

52

49

13

Repuncin

15

10

Total

209

182

27

69

24

Indicacin

Error
1 falso
negativo.
1 falso
positivo.

2 falsos
positivos.

4 falsos.

Tabla 8. Correlacin clnico-citopatolgico. Puncin-aspiracin de mama. Ecografa.

Citologa
Diagnstico Benigna Maligna
Grupo
general
Grupo
ecografa
Total

Histologa
Benigna

Error
Falsos
Falsos
Porcentaje
Maligna
Porcentaje
negativos
positivos

665

87

81

79

8,86

3,70

182

27

69

24

12,50

1,44

847

114

150

103

10

9,7

2,66

Tabla 9. Correlacin histopatolgica. Puncin aspiracin mama.

28

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Las ventajas que ofrece esta tcnica de toma citolgica son mltiples:
1. Es una tcnica selectiva de estudio con indicaciones precisas.
2. Nos da la seguridad de que estamos valorando la zona problema.
3. Mejora los resultados en cuanto a especificidad; hay un descenso de falsos
negativos.
Robbins ya compar series con puncin y con biopsia, y no encontr diferencia ni
en la mortalidad ni en la morbilidad, ni en la supervivencia.
Zajicek estudio 3.479 casos de puncin mamaria demostrando ausencia de
diseminacin en el trayecto de la aguja.
Wanebo y cols. emplean una gradilla numerada para dirigir la aguja de puncin
bajo control radiolgico. Nosotros empleamos muy a menudo la ecotomografia para la
localizacin de zonas radiolgicas difciles de interpretar, con resultados muy satisfactorios.
Se puede dejar la aguja in situ para la mejor orientacin del cirujano en caso de que se
proponga estudio bipsico.

3.1.3. Impronta preoperatoria.

Otra posibilidad de toma citolgica, por cierto a la que cada da le prestamos ms
atencin, es la toma directa por impronta preoperatoria, de las superficies tumorales, o de
zonas sospechosas biopsiadas. Se raspa con el bistur la superficie del corte, y el material
obtenido se desliza sobre el portaobjeto, procediendo a la fijacin y a una tincin rpida
como luego veremos. Tambin se puede aplicar el portaobjeto directamente con presin
sobre la zona hstica a estudiar; es la verdadera impronta.
Mouriquant y Dargent obtienen exactitud diagnostica en el 96% de los casos con
este sistema, pero slo los casos en que se procede a la tcnica operatoria son candidatos
para el estudio por este mtodo.
En general somos fieles partidarios de la puncin-aspiracin, pero si se produce
derrame, tambin recogemos ese material, y la toma preoperatoriamente proporciona un
dato ms.

3.2. FIJACIN Y TINCIN.

3.2.1. Tcnicas de fijacin.
La fijacin de la citologa mamaria no difiere de las muestras obtenidas en otras
localizaciones. Es decir, se puede emplear el alcohol-ter, la acetona o los preparados en
spray (xiolina, citospray, etc.).
En el caso de emplear tincin, segn Giemsa, la fijacin se realiza por secado al
aire.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

29

3.2.2. Tcnicas de tincin.

Son mltiples las tcnicas de tincin que se emplean para la citologa mamaria.
Fundamentalmente en la actualidad se utilizan la de Papanicolaou original o modificada,
la de Giemsa y la hematoxilina.
Nosotros empleamos la de Papanicolaou en las tomas por derrame y por puncin, y
la de Giemsa y hematoxilina en las tomas preoperatorias por impronta, debido a la mayor
rapidez con que se puede emitir una posibilidad diagnostica.

3.3. COMPONENTES NORMALES DE LA EXTENSIN CITOLGICA

MAMARIA.
La observacin de las extensiones citolgicas procedentes de la mama deben
encaminarse al estudio de la sustancia de fondo, de los elementos celulares de los tejidos
mamarios propiamente dichos y de otros elementos que pueden estar presentes.
Estudiemos por separado cada uno de estos apartados:

3.3.1. Sustancia de fondo.

Se valora en cuanto a cantidad y aspecto, sin duda por ser de distintos orgenes y
circunstancias.
Con tincin de Papanicolaou, que es la que nosotros empleamos comnmente para
el estudio de la citologa mamaria, aparece azulada la sustancia de tipo seroso, rojo parda
la fibrinosa, gris-rojiza la albuminosa, con hemates la hemorrgica y griscea la lipoidea,
muy densa y cremosa (figs. 13 a 15).

Fig.13. Sustancia de fondo serohemtica.

Fig. 14. Sustancia de fondo albuminosa. Caracterstico

cuarteamiento que se debe a la gran densidad de
material cremoso en estudio. Clulas espumosas de
forma aislada.

30

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Fig. 15. Sustancia de fondo lipdica. Espacios claros

en el fondo de la preparacin que corresponden a
grasa disuelta por los alcoholes en el proceso de
tincin. Presencia de clulas espumosas con vacuolas
grandes.

El estudio de la sustancia de fondo es un dato ms que ayudar al citlogo, pero

realmente el diagnstico lo proporcionara el estudio celular en la mayor parte de los
casos.
En el seno de esta sustancia encontraremos leucocitos, histiocitos, detritos y una
serie de componentes que veremos ms adelante y que tambin apoyaran en muchas
ocasiones el diagnstico.

3.3.2. Elementos celulares de los tejidos mamarios propiamente dichos

Los elementos celulares que se pueden encontrar se deducen del conocimiento
de la estructura histolgica del rgano. Por ello podremos encontrar: clulas del epitelio
escamoso, clulas del tejido conjuntivo, clulas mioepiteliales y las clulas de los como
clulas o como clulas de la lactancia o calostrales.
Clulas escamosas. Aparecen clulas del epitelio plano estratificado, por ejemplo,
como las de la piel o de la vagina, sin otros matices y sin mayor valor, pero debe tenerse
en cuenta la posibilidad de su presencia para evitar errores de interpretacin.
Clulas mioepiteliales. Son muy raramente observables, de pequeo tamao,
de forma fusiforme y con ncleo excntrico. Vilaplana seala que pueden observarse
en casos de adenoma esclerosante de Stewart, pero siempre en moderada cantidad.
Todava esta en debate si realmente es tan excepcional el hallazgo citolgico de
las clulas mioepiteliales, pues hay escuelas como la de Meisels que dicen encontrarlas
frecuentemente como ncleos sueltos, lo que para otros quiz (De Brux-Vilaplana)
son clulas de tipo conjuntivo.
Clulas conjuntivas. Son muy frecuentes y se le concede gran valor diagnstico
en casos de fibroadenoma. Lo habitual es que se presenten slo sus ncleos desnudos
debido a la fragilidad de su citoplasma. Estos ncleos aparecen con forma ovalada y
son hipercromticos, todos ellos de tamaos muy iguales, y corresponden a fibroblastos
y a fibrocitos, pero ya hemos sealado que no faltan opiniones de que son clulas
mioepiteliales.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

31

Nosotros creemos que los ncleos sueltos o desnudos bipolares pueden

corresponder tanto a fibrocitos como a clulas mioepiteliales, y su presencia siempre
representa un dato de tranquilidad por el carcter benigno que imprimen a la extensin citolgica (fig. 16 y 17).

Fig. 16. Ncleos desnudos bipolares.

Destacan la hipercromasia y el
monomorfismo de estos elementos
en la extensin citolgica.

Fig. 17. Placa de probable origen

conectivo. Las clulas conservan sus
citoplasmas y se disponen de forma
paralela caracterstica.

Clulas ductales (galactforas). Son las clulas epiteliales que revisten los conductos
galactforos y los cinos o terminaciones canaliculares que, como es sabido, forman un
epitelio cilndrico y cbico respectivamente. Aparecen en el frotis con escaso citoplasma, su
ncleo es relativamente grande, en disposicin central, con cromatina fina y bien repartida.
Estas clulas pueden aparecer sueltas o en placas de tamaos y formas variables, pero
todas las clulas son muy parecidas entre s (figs. 18 y 19).

Clulas apocrinas (hidrosadenoides). Esta variedad de clulas, por

transformacin de las galactforas, muestran un aspecto de clulas apocrinas. Son
grandes, con una relacin n/c de 1/4 a 1/5 y con granulaciones rojizas en el citoplasma,
que es amplio. Suelen agruparse en cmulos de 6 a 10 clulas, delimitndose bien sus

32

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

Fig. 18. Clulas ductales aisladas y en placa laxa.

El citoplasma cilndrico se observa en algunas de
ellas.

Fig. 19. Clulas ductales normales dispuestas en

placa, en un solo piano y con discreto margen de
citoplasma entre s. Marcada hipercromasia nuclear
y gran monomorfismo.

lmites por regla general, aunque en ocasiones pierden parte de su citoplasma, lo que
se evidenciar en el aspecto de la sustancia de fondo que muestran las extensiones
citolgicas correspondientes a esta situacin (figs. 20 y 21). Aparecen frecuentemente
en dilataciones ductales de procesos fibroqusticos, en cuyas paredes se produce con
frecuencia la denominada metaplasia hidrosadenoide.

Fig. 20. Placa de clulas hidrosadenoides, con

ncleos centrales y amplio citoplasma, que adoptan
una tpica disposicin en mosaico.

Clulas espumosas. En esta variedad celular llama la atencin el gran tamao

que llega a alcanzar el citoplasma, que adems aparece finamente vacuolizado; recuerda
a un encaje. Los franceses las denominan espongiocitos, ya que recuerdan la estructura

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

33

Fig. 21. Con frecuencia se observa gran actividad

citolgica en las placas de clulas hidrosadenoides.
Figura de mitosis normal en un caso de displasia
escleroqustica.

de una esponja. Su ncleo es pequeo y suele ser hipercromtico (fig. 22). Aparecen
fundamentalmente en los casos de dilatacin qustica de los conductos galactofricos.

Fig. 22. Clulas espumosas con fina vacuolizacin

citoplasmtica y desplazamiento del ncleo hacia
la periferia. Los elementos con citoplasma denso
remedan su probable origen en una metaplasia
hidrosadenoide.

Rosety y cols. (1986) estudiaron citoqumicamente las clulas espumosas de

origen mamario surgidas por galactorrea yatrognica medicamentosa y concluyen
diciendo que no han podido llegar a conocer su origen.
Clulas de la lactancia. Muestran la transformacin citoplasmtica, como las
clulas espumosas, pero con presencia de gruesas vacuolas, a diferencia de las anteriores,
que estaban dotadas de una vacuolizacin fina, y el ncleo parece rechazado hacia la

Fig. 23. Clulas lactantes. Grandes vacuolas

citoplasmticas que desplazan al ncleo adoptando
la clula una imagen en ani11o de sello.

34

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

periferia (fig. 23). Se encuentran estas clulas en la poca de la lactancia y tambin

se denominan clulas calostrales. Sus grandes vacuolas se deben al gran contenido
graso que poseen.
Se demuestra muy bien este aspecto con la tincin de azul de Nilo.
Clulas de metaplasia escamosa. Las clulas cilndricas, ductales, pueden
transformarse en clulas escamosas a travs de un proceso de metaplasia.
Aparecen frecuentemente en dilataciones de los conductos galactofricos en
procesos displsicos de tendencia qustica (fig. 24).

Fig. 24. Clulas de aspecto metaplsico escamoso.

Citoplasmas con prolongaciones alargadas y ncleos
con cromatina de distribucin granular y gran
actividad son las caractersticas principales. Quiste
de mama.

Otros elementos. Pueden aparecer otros elementos en las extensiones citolgicas de la

mama, tales son los polinucleares, linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y tambin detritos
citoplasmticos, cristales de cidos grasos, microcalcificaciones, etc. (figs. 25 a 28).

Fig. 25. Abundantes leucocitos polimorfonucleares

que ocupan toda la extensin citolgica. Presencia
de clulas redondas y detritos celulares.

Fig. 26. Presencia de histiocitos, con los caractersticos

ncleos arrionados, y leucocitos polimorfonucleares
en una misma extensin citolgica.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

35

Fig. 27. Clula plasmtica de forma piriforme, halo

claro perinuclear y distribucin tpica de la cromatina
que adopta una disposicin en rueda de carro.

Fig. 28. Extensin sucia con detritos, en la que se

observan clulas atpicas degeneradas y formaciones
irregulares concntricas de coloracin anaranjada,
compatibles con microcalcificaciones.
Para una mejor apreciacin de esta foto, consltela en el atlas
fotogrfico que encontrar al final del libro.

3.4. POSIBILIDADES MAMARIA.

Con tcnicas correctas, en manos expertas y con citlogos competentes, en un 9697% de los casos el estudio de la citologa mamaria proporcionar un diagnstico correcto
cuando menos de benignidad o de malignidad, que en definitiva es lo que interesa al clnico,
pero no terminan aqu las posibilidades diagnsticas de esta rama de la medicina.
Bassler (1985), sobre un total de 5.186 casos de patologa mamaria, encuentra un
76,3% de procesos benignos frente a un 23,7% de procesos malignos.
Dentro de la patologa mamaria se pueden emitir diagnsticos de compatibilidad
con procesos de origen funcional, inflamatorio, displsico, seudotumoral y tumoral (tabla
10). Como datos de curiosidad hemos encontrado casos de herpes simple, molluscum
contagiosum, candida albicans y herpes circinado.

36

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

A. Trastornos funcionales:
- Galactorrea.
B. Procesos inflamatorios:
Procesos agudos:
- Especficos.
- Mastitis inespecficas.
- Galactoforitis supurada.
- Abscesos.
Procesos crnicos:
- Mastitis crnic as inespecficas (clulas
plasmticas).
- Mastitis crnicas especificas.
C. Displasias:
- Enfermedad fibroqustica.
- Adenosis.
- Fibrosis.
- Quistes.

D. Procesos seudotumorales:
- Ectasias ductales.
- Galactoceles.
E. Tumores:
Benignos:
- Adenoma de pezn.
- Papiloma intracanicular.
- Adenoma puro.
- Fibroadenoma.
- Fibroadenoma celular.
- Fibroma.
- Lipoma.
Malignos:
- Carcinomas.
- Sarcomas.
- Linfomas.
- Melanomas.
- Metastticos.
F. Otros:
- Cicatriz.
- Cambios posradioterapia.
- Seroma.

Tabla 10. Posibilidades diagnosticas de la citologa mamaria.

TCNICAS DE LABORATORIO EN PATOLOGA MAMARIA Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Curso 1 Bases para el estudio de la citoplatologa mamaria

37