Вы находитесь на странице: 1из 9

ponencias

public un trabajo con 1224 vasectomas tras 10 aos de seguimiento, descubriendo 1 embarazo por recanalizacin tarda.
Nuestros datos. Clnica Euskalduna. Bilbao.
11.757 vasectomas desde 1.985, realizadas prcticamente en su totalidad con
la tcnica de electrocoagulacin proximal difundida por Silber.
5 embarazos a los 3 aos (1 caso), 4 aos (1 caso), 5 aos (2 casos) y 7 aos (1
caso).
En los 5 casos se haba comprobado la azoospermia postoperatoria entre 35 y
122 das tras la vasectoma en dos seminogramas.
Los especmenes de semen post-concepcionales fueron positivos en los 5 casos.
En 1 de ellos las caractersticas espermticas eran prcticamente normales. En 3
haba una marcadsima oligoastenozoospermia. En 1 se obtuvieron nicamente 4
espermatozoides mviles.
4 embarazos fueron interrumpidos voluntariamente. Otra gestacin continu
hasta el parto.
En todos ellos se reintervino la vasectoma.
Se remitieron los hallazgos operatorios a Anatoma Patolgica, comprobndose en los 5 casos una reanastomosis a travs de un granuloma espermtico.
Referencias
O`Brien. (British Journal of Urology V. 1.995).
Goldstein M. (Journal of Urology IV 1.996)
Jouanannet P.; David G.; Silber S.J. (Fertility & Sterily 8, 1.994)
IPPF (Guidelines for Family Planning edition. London. 1.997)
Alcaraz A. (European Journal of Contraception. 12 1.996)
O`Brien T., Guilleband J. (Lancet Julio 1.994)
Ascharf T. (Journal of Reproductive Medicine 6. 1.995)
Peng (International Journal of Urology IV.93)
Alderman P. (The Journal of Family Practice 6. 91)

T016
ESTERILIZACION TUBARICA: FALLOS DE LA MISMA
J.L. de Pablo Lozano.
Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.
INTRODUCCION
La esterilizacin tubrica, se acepta como un mtodo permanente de contracepcin por muchas parejas en el mundo, si bien los avances de la microciruga pueden hacernos cambiar este concepto. Es esto por lo que hay autores que prefieren

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

79

ponencias

80

denominarla a este acto quirrgico oclusin o bloqueo tubrico en vez de ligadura


de trompas o esterilizacin femenina.
Para la Federacin Internacional de Planificacin Familiar (IPPF): La esterilizacin es una opcin esencial en el control de la fecundidad, ya que puede ser empleada cuando la pareja comprenda que ha completado el nmero de hijos que desee.
En la actualidad, la mujer tiene dos dcadas de vida frtil entre el ltimo hijo deseado y la menopausia. Los mtodos anticonceptivos reversibles, aunque son buenos
y estn mejorando considerable y constantemente, todava no son lo bastante fiables como para asegurar que todos puedan tener la familia que deseen.
La oclusin tubrica representa en la actualidad el mtodo de contracepcin ms
utilizado en todo el mundo y el que ha experimentado mayor incremento en los dos
ltimas dcadas. A ello ha contribuido, el perfeccionamiento de las tcnicas laparoscpicas. La solicitud de este mtodo esta aumentando en los paises del tercer
mundo por las polticas de contencin demogrfica. Cada vez hay ms demanda,
no slo por problemas mdicos que pudieran producirse o agravarse con un embarazo, sino por los problemas sociales de aquellas pacientes que habiendo completado su descendencia la piden libremente despus de estar correctamente informadas y haber meditado su decisin.
El nmero de parejas que elige este mtodo se increment desde 3 millones en
1951 a 90 millones en 1979, con el proyecto de alcanzar 400 millones a fin de
siglo.
TECNICAS
En la actualidad, las tcnicas laparoscpicas han superado a las laparotmicas.
Estas ltimas se llevan a cabo como intervenciones secundarias en el curso de otra
intervencin quirrgica como pueden ser: una cesrea, una anexectoma por un
quiste de ovario, etc.

Tabla 1
Tcnicas
Elctricas
Laparoscpicas
(Microlaparoscopia)

Mecnicas
Abdominales

Quirrgicas
Vaginales

Electrocoagulacin monopolar
Electrocoagulacin bipolar
Anillos
Clips
Laparotoma
Minilaparotoma
Colpotoma

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

ponencias

LAPAROSCOPICAS
En 1941, Power y Barnes realizaron en Estados Unidos la primera obstruccin
tubrica por va laparoscpica, perfeccionando posteriormente Palmer el mtodo.
Desde la dcada de los setenta en que la laparoscopia alcanz una mxima expansin es el mtodo ms utilizado para la esterilizacin tubrica.
1. ELECTRICAS
De los distintos mtodos elctricos que pueden ser utilizados, la corriente bipolar parece la ms segura, aunque puede ser menos efectiva que la monopolar.
Esta ltima puede daar otras estructuras, como asas intestinales, en un dimetro
de 5 cms. del punto de su aplicacin. Las lesiones de contacto pueden dar lugar a
adherencias posteriores, pero una corriente de 89 W aplicada durante 3 segundos
puede provocar una perforacin. Potencias menores no provocan lesiones preocupantes
La electrocoagulacin bipolar utiliza un voltaje ms bajo por lo que puede no
lograr una total cauterizacin de la trompa, siendo posible su repermeabilizacin,
siendo este el motivo por el que se recomienda cauterizar en varios puntos.
2. MECANICAS
El mtodo mecnico que ms se ha empleado es el anillo de Yoon introducido en
1973. Se ha difundido en todo el mundo dada la sencillez de su aplicacin. Ya en
la primera dcada se esterilizaron as ms de un milln de personas. Puede aplicarse por laparoscopia, laparotoma o culdotoma. Llevan un 5% de sulfato de
bario, lo que permite su localizacin radiolgica.
El clip que ms popularidad ha alcanzado es el de Hulka, seguido del de Filshie.
La ventaja del primero es la mnima lesin que produce, destruyendo solamente 4
mm de trompa lo cal favorece la reconstruccin posterior.
Los recientes adelantos en ingeniera fibroptica han disminuido el dimetro de
utillaje pudiendo visualizar perfectamente las estructuras plvicas por microlaparoscopia. La esterilizacin puede llevarse a cabo por tcnicas tanto elctricas como
mecnicas. Este es el caso de la ligadura con endoloop siguiendo la tcnica de
Pomeroy. Acorta el tiempo quirrgico. Se utiliza anestesia general pero hay autores
que estn utilizando la anestesia local con sedacin intravenosa.
QUIRURGICAS
1. ABDOMINALES
La laparoscopia las ha relegado a segundo plano. Se recurre a la va abdominal
cuando est indicado realizar una laparotoma para otro tipo de ciruga o cuando
la tcnica laparoscpica est contraindicado. La va de abordaje ms idnea, es la
miniIaparotoma suprapbica. La esterilizacin postparto se utiliza cada vez menos.

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

81

ponencias

La tcnica de esterilizacin ms utilizada y ms sencilla es la de Pomeroy. Las de


Ushida e Irving son tcnicas ms engorrosas pero que tienen cierta aceptacin por
considerarlas algunos autores ms seguras.
2. VAGINALES
Poco utilizadas. Se llevan a cabo por una colpotoma posterior. La anestesia
puede ser locorregional o ms raramente anestesia local con premedicacin.
Las tcnicas histeroscopicas parecen prometedoras, pero no acaban de ser aceptadas.
EXPERIENCIA DE NUESTRO HOSPITAL
En el Hospital de Txagorritxu de Vitoria se han realizado 636 intervenciones quirrgicas de ligadura de trompas desde el 1 de Enero de 1993 al 1 de Octubre de
1999. Predomina la tcnica laparoscpica con un 72.8% de los casos. Laparotoma
se realiz en un 27.2%, pero ninguno de los casos fu indicacin exclusiva para
esterilizacin. (Tabla 2)

Tabla 2. LIGADURA TUBARICA. Tcnica quirrgica


82
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA
Total
Hospital de Txagorritxu

1993
87
32
119

1994
63
14
77

1995
84
19
103

Aos
1996
54
36
90

1997
85
29
114

1998
68
22
90

1999
22
21
43

Total

463
173
636

72.80
27.20
100.00

En la tcnica laparoscpica predomina la electrocoagulacin bipolar sla con un


74.52%, habiendo utilizado monopolar slo en los primeros aos y en un portentage muy bajo (1.52%), habiendola abandonado desde hace 6 aos. Utilizamos
cada vez menos la seccin de la trompa coagulada, pues consideramos que no
aporta mayores beneficios (Tabla 3)

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

ponencias

Tabla 3. LIGADURA TUBARICA. Tcnica empleada en Laparoscopia

BIPOLAR
MONOPOLAR
BIPOLAR
(Caut. + Seccin
trompa)
Total
Hospital de Txagorritxu

1994
40
1
22

1995
54
0
30

Aos
1996
41
0
13

Total

1993
68
6
13

1997
68
0
17

1998
57
0
11

1999
17
0
5

345
7
111

74.52
1.52
23.96

87

63

84

54

85

68

22

463

100.00

No realizamos laparotoma para llevar a cabo una ligadura de trompas fuera del
puerperio. La operacin cesarea ha sido aprovechada para la ligadura en un 82.1%
de la tcnica laparotmica, la mayor parte de las veces por indicacin de dos o ms
cesreas previas. En ciruga por patologa ginecolgica y en mujeres multiparas se
han realizado un 10.99% de esterilizaciones (Tabla 4)

Tabla 4. LIGADURA TUBARICA. Indicacin de Laparotoma

CESAREA
NO PUERPERAL
PUERPERAL
LAPAROSCOPIA
FALLIDA
COMPLICACION
LAPAROSCOPIA
TUMORACION
OVARIO
MIOMECTOMIA
EMBARAZO
ECTOPICO
COLPOSUSPENSION
NO GINECOLOGICAS
(Colecistectoma, etc)
Total
Hospital de Txagorritxu

83
%

1994
12
0
0

1995
15
0
1

Aos
1996
30
0
0

Total

1993
26
0
4

1997
23
0
2

1998
19
0
1

1999
17
0
1

142
0
9

82.1
0
5.20

0.57

0.57

0
0

1
1

2
0

2
0

0
0

0
0

1
1

6
2

3.47
1.16

1
1

0
0

0
0

0
3

2
2

0
1

0
1

3
8

1.74
4.62

0
32

0
14

0
19

1
36

0
29

0
22

0
21

1
173

0.57
100.00

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

ponencias

La tcnica laparotmica ms frecuente ha sido la de Pomeroy (82.66%) y slo


otro tipo de esterlizacin se ha practicado llevados por el tratamiento de la lesin
que present la indicacin de la laparotoma (salpingectoma, etc.) (Tabla 5)

Tabla 5. LIGADURA TUBARICA. Tcnica empleada en Laparotoma

84

POPEROY
SALPINGECTOMIA
BILATERAL
SALPINGECTOMIA
UNILATERAL + LT
ANEXECTOMIA
UNILATERAL + LT
ELECTROCOAGULACION
OTROS
Total
Hospital de Txagorritxu

1994
12

1995
12

Aos
1996
26

Total

1993
29

1997
24

1998
22

1999
18

143

82.66

2.31

0
0
2
32

1
0
1
14

1
1
4
19

0
1
9
36

0
0
3
29

0
0
0
22

2
1
0
21

4
3
19
173

2.31
1.73
10.99
100.00

De las 636 esterlizaciones tubricas, no hemos tenido ningn fracaso del mtodo. En este periodo de tiempo no hemos utilizado ni anillos de Yoon ni clips de
Hulka.
COMENTARIOS
La ligadura de trompas u oclusin tubrica, se considera en general un mtodo
muy fiable para prevenir el embarazo, si bien es cierto que cualquier tcnica est
muy lejos de ser infalible.
El fallo del mtodo sera la aparicin de un embarazo despus de una ligadura.
Este puede presentarse como embarazo intrauterino, ectpico, de fase ltea (la
mujer estaba ya embarazada en el momento de la intervencin), error quirrgico
(cauterizacin o ligadura del ligamento redondo) o debido al fracaso del mtodo
(recanalizacin espontnea).
Si revisamos cronolgicamente las publicaciones, los fallos de la esterilizacin
tubrica son muy extremos. El porcentaje ha ido disminuyendo en los ltimos 10
aos y a ello han colaborado, la mejora de las tcnicas sobre todo laparoscpicas,
as como la formacin de los profesionales.
Los fallos son dificiles de comparar debido a la no individualizacin de las tc-

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

ponencias

nicas realizadas. J. Ords, recoge los indices de fracasos de los distintos procedimientos y comenta que cifras por encima de 0.54% a los 12 meses y de 1.04% a
los doce meses no se pueden considerar aceptables.
De los estudios ms importantes y actuales, merece comentar el de Peterson y
col, 1996, que analizaron los datos obtenidos del US Collaborative Review of
Sterilization (Estudio CREST). Este estudio multicentrico abarca 10.685 mujeres a las
que se les realiz ligadura bilateral de trompas por laparoscopia entre 1978 y 1986
con un seguimiento de 10 aos. Se revisaron los factores de riesgo para valorar el
fallo de la esterilizacin tubrica. El anlisis multivariante demostr un riesgo de
fallo significativo para cuatro de los diez factores examinados: el mtodo de esterilizacin, la edad de la esterilizacin, raza y lugar de estudio. Estos hallazgos diferan mucho de los publicados por otros autores. Peterson encontr a los 10 aos una
probabilidad acumulada de fallos de 16.6 a 18,8. Estas cifras son dos o tres veces
mayores que en otros estudios.
La tasa fue significativamente distinta dependiendo del tipo de tcnica: El riesgo
acumulativo ms alto fue para los clips (36.5) y para la coagulacin bipolar
(24.8). Los riesgos acumulativos ms bajos fueron para la ligadura post-parto y
para la cauterizacin monopolar (7.5). Los riesgos acumulativos fueron ms elevados en mujeres esterilizados a una edad menor de 30 aos, sobre todo con cauterizacin bipolar (54.3) o con clips (52.1).
En este estudio podemos apreciar que el fracaso de la esterilizacin es uno de los
ms elevados que que recoge la bibliografa.
Ante este trabajo y para determinar factores identificables de riesgo para el embarazo despus de la esterilizacin con electrocoagulacion bipolar, Peterson y col,
1999 analiz los datos del Estudio CREST
De las 10.685 mujeres del estudio referido, 2.267 que haban sido sometidas a
electrocoagulacin bipolar, se les hizo un seguimiento entre 8 y 14 aos. De estas
37 (1.6%) quedaron embarazadas y de ellas un 48.65% ectpicos.
A los 5 aos la probabilidad acumulativa de embarazo para mujeres esterilizadas
entre 1978 y 1982 era de 19.5%. Comparativamente la probabilidad para mujeres
esterilizadas entre 1985 y 1987 era significativamente ms bajo, con 6.3. Las
mujeres del grupo de 1985-1987 y a las que se les practic coagulacin en menos
que tres puntos tuvieron una probabilidad de fallo de 12.9, mientras que a las
mujeres a las que se le realiz coagulacin en tres o ms puntos el fallo fue de 3.2.
En el anlisis multivariante evaluando 11 factores de riesgo potencial de embarazo despus de la esterilizacin, slo el antecedente de enfermedad inflamatoria plvica fu signficativo con un RR de 2.99.
Concluye que la probabilidad a largo plazo de embarazo despus de esterilizacin tubrica con coagulacin bipolar es tanto ms baja cuanto ms puntos se cautericen, siendo mayor cuando se realiza en ms de tres. Por tanto este mtodo
puede dar excelentes resultados si se coagula adecuadamente.

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

85

ponencias

86

Cuando la electrocoagulacin es insuficiente la simple seccin no asegura la


oclusin tubrica. Hay autores que practican la seccin de la trompa, no para
aumentar la seguridad, sino para visualizar y comprobar el grado de coagulacin.
El tejido coagulado por la corriente bipolar o por cualquier otro mtodo elctrico se necrosa originando una solucin de continuidad en el istmo tubrico.
La extirpacin de un fragmento de trompa aumenta el riesgo de embarazos ectpicos al facilitar la formacin de una fstula.
Las fallos a excepcin del error quirrgico pueden ser secundarios a fistula uteroperitoneal y reanastomosis espontnea. Las fistulas son menos frecuentes con el
uso de tcnicas que incluyen clips de Hulka, anillos de Yoon y especialmente frecuentes en pacientes con cauterizacin de la trompa a 2 cm de distancia del cuerno uterino.
Dentro de los embarazos, el porcentaje ms alto es de ectpicos. El estudio
CREST 1996 inform de un porcentaje del 32% de embarazos ectpicos despus de
la ligadura de trompas. Puede ocurrir con todos los mtodos pero en este estudio la
cauterizacin bipolar es el mtodo de mayor riesgo.
Tambin est admitido que, a medida que pasa el tiempo tras una esterilizacin,
las posibilidades de que se produzca un embarazo disminuyen.
Los fallos van a variar segn el mtodo empleado y la va de abordaje del mismo.
Igualmente es valorable la habilidad o experiencia del cirujano que realice la intervencin
Aunque la esterilizacin por laparoscopia contina siendo muy vlida para el
control de la natalidad en todo el mundo, la tasa acumulativa de fallos parece ser
ms alta de lo esperado. Las pacientes deberan ser adecuadamente aconsejadas,
especialmente las ms jovenes.
La World Health Organisations (WHO) Task Force on Female Sterilisation stated
expone: La esterilizacin femenina ideal implicara un aprendizaje simple y fcil,
un acto quirrgico corto que puede realizarse bajo anestesia local y realizacin de
tcnica de oclusin tubrica que ocasione mnimo dao. El procedimiento debe ser
seguro, con alevada eficacia, ser fcilmente accesible, y ser personal y culturalmente aceptable. El gasto sera bajo, tanto de la intervencin como del mantenimiento del equipo (WHO 1994)
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Viscasillas P. Oclusin tubrica. En Fertilidad y Esterilidad Humanas. Cap. 37.
Pag. 509-531. Edit. Masson-Salvat 1994
Peterson HB, Xia, ZPhD, Hughes, JM, Wilcox, LS, Tylor, LR and Trusell, J. The risk
of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review
of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1161-70.
Ords J. Esterilizacin Femenina. En Manual bsico de Contracepcin. 2 Edition.
Cap. 7. Pag. 143-176. Edit. Masson 1997

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

ponencias

Gatzweiler R . Retzke U. Tubal pregnancy after tubal sterilization by bipolar electrocoagulation]. Zentralblatt fur Gynakologie. 120 (3): 129-30, 1998.
Cisse CT, Gmez-Cisse C, Kerby K, Faye EO, Diadhiou F. Pregnancy after tubal
sterilization. Contraception, Fertilite, Sexualite. 26 (3): 229-33, 1998 Mar.
Arguinzoniz M, Walker D, Kulier R, Boulvain M. Comparison of involuntary tubal
sterilisation methods [Protocol]. Cochrane Fertility Review Group. The Cochrane
Library, Vol. (3).1999: 1-7
Peterson HB , Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, and Trussell J.- Pregnancy After Tubal
Sterilization With Bipolar Electrocoagulation. For The U.S. Collaborative Review
Of Sterilization Working Group. Obstet Gynecol 1999; 94: 163-167
Ryder RM, and Vaughan MC, MD Laparoscopic Tubal Sterilization. Methods,
Effectiveness, And Sequelae. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26 (1): 83-97

T017
DEBEMOS SEGUIR CONSIDERANDO IRREVERSIBLES LOS METODOS
QUIRURGICOS? SI
Isabel Ramrez Polo
Por definicin los mtodos quirrgicos de anticoncepcin son mtodos de esterilizacin, esto es la accin y el efecto de hacer infecundo y estril lo que antes no
lo era. As se manifiesta en todos los manuales y documentos de Consentimiento
Informado: Mtodo de esterilizacin voluntaria definitivo, ya que a pesar de la posibilidad de revertirlos, esto no se consigue en el 100% de los casos. Por tanto y en
principio por definicin no son reversibles.
A pesar de ello no se puede negar que las tcnicas quirrgicas son revertidas,
cada vez con mejores resultados, pero Con qu porcentaje de xito con respecto
a la fecundidad posterior?
Cuando hablamos de mtodos anticonceptivos la primera consideracin que
debemos hacer es la de conocer el Perfil del/la Usuari@, es decir hay que valorar
de forma adecuada la relacin entre los atributos del mtodo y las necesidades
del/la individu@. El perfil del/la usuari@ que solicita un mtodo quirrgico es generalmente: Una pareja estable en la tercera o cuarta dcada de la vida, que tienen
cumplidos sus deseos reproductivos, no desean mas embarazos, y solicitan un
mtodo altamente eficaz y seguro.
Son pues, dos los hechos que debemos analizar:
1. EFICACIA.
Se entiende por eficacia anticonceptiva la capacidad de un mtodo para impedir
el embarazo. Si para medir la eficacia usamos el Indice de Pearl (IP), el IP estima-

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

87