POLITCNICO DE COLOMBIA

EDUCACIN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO

GUA DIDCTICA
CDIGO: M2-FR17

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FACTURACION DE SERVICIOS DE SALUD

MDULO DE FORMACIN:

FACTURACION COMO AREA ADMINISTRATIVA

LA IMPORTANCIA DE ADMISIONES
PARA LA FACTURACION

Educacin Sin Lmites

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DIPLOMADO:

MDULO 1

MDULO 1:
FACTURACION COMO AREA ADMIISTRATIVA

CONTENIDO

El proceso de Admisiones y la Facturacin

Admisiones es el proceso de mayor importancia para la facturacin de los
servicios de salud.
Es la puerta de entrada de los usuarios que asisten a la IPS, es el sitio y el momento
en el cual se identifica tanto al usuario como al responsable de la cuenta, segn
los parmetros establecidos en la normatividad vigente y en los contratos o
convenios establecidos para la venta de servicios de salud.
La Constitucin Poltica de Colombia y el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, tienen como principio la atencin de la poblacin del pas para los servicios
de salud. Este concepto contempla de manera implcita la creacin de
mecanismos administrativos y financieros encaminados a financiar el sistema.
En el caso de los prestadores de salud (IPS), el primer paso para realizar el cobro a
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las entidades responsables de pago, y garantizar su viabilidad financiera, es

establecer los procesos claros de identificacin y clasificacin de todos los usuarios
que requieren de la atencin.

La importancia del
proceso de admisiones queda demostrada en la pirmide financiera de la IPS

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FACTURACION COMO AREA ADMIISTRATIVA

El proceso de admisiones es la base del proceso financiero y el recaudo de los

montos adeudados.
Es entonces de gran importancia, que quienes estn a cargo del procesamiento
de ingreso, tengan un amplio conocimiento de normas y contratos, con el fin de
establecer cules son los tipos de usuarios que asisten, a qu rgimen pertenece,
por qu tipo de riesgo asiste, quin es el responsable de la cuenta y, lo ms
importante, cules son los documentos con los que facturacin va a soportar el

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cobro de la atencin.

El piso de la pirmide financiera es la contratacin y la ley; es decir, que los

requisitos bsicos de ingreso y de atencin estn basados en los contratos y
principalmente en la Ley o normatividad.
De acuerdo con esta normatividad, existen dos fuentes de financiamiento para la
facturacin: l. Los contratos suscritos y 2. La normatividad para la atencin en
casos de atencin inicial de urgencias, accidentes de trnsito y eventos
catastrficos, entre otros.
Con frecuencia encontramos entidades prestadoras de salud con un sistema de
admisiones separado del proceso de facturacin, aislado, conformado por
personal solamente entrenado en la recepcin de usuarios, informacin y
atencin, pero sin entrenamiento en facturacin y sin conocimientos de la
contratacin de la IPS, por tanto con falencias en el conocimiento de normas y

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requerimientos para el cobro de cuentas. Por lo anterior, es importante que el

proceso de admisiones sea un componente del proceso de facturacin.

Funciones de Admisiones
Esta sera la fase inicial, por medio de la
recepcin del usuario, su identificacin,
clasificacin y el recaudo de todos los
documentos soportes de las cuentas.
De igual forma, en esta fase y momento
se verican los derechos del usuario para
confirmar su pertenencia a una entidad
administradora o aseguradora, y las rdenes de atencin o autorizaciones
de servicios.

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Es tambin el primer momento de contacto directo con el usuario y sus

acompaantes, por lo tanto la oportunidad para diligenciar documentos
de ingreso, como en los casos de accidente de trabajo, trnsito o eventos
catastrficos.
En conclusin, es en esta fase donde se recolecta la informacin necesaria
para determinar el mecanismo con el cual se va a facturar.
Corresponde entonces a admisiones determinar cul es la entidad o persona
responsable del pago de la cuenta.
Todos los usuarios de servicios de salud tienen derecho a recibir atencin, y que
tienen un aseguradora, que es la encargada de responder por el pago de su
cuenta.
Ejemplos: para el caso de accidente de trnsito existe una aseguradora y/o el
Fosyga, para accidente de trabajo una ARL; en caso de enfermedad general, una

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EPS, EPS-S, o ente territorial; para un vinculado sin capacidad de pago existe un
ente territorial; en eventos catastrficos responde el Fosyga; una urgencia vital la
paga la entidad aseguradora a la que est afiliado el usuario; en caso de
vinculados con capacidad de pago, su cuenta es cancelada como particular,
etc.
Admisiones sera la encargada de identificar cul es esa aseguradora, cules son
los requisitos y condiciones para el cobro y pago de la cuenta.
Para determinar esta responsabilidad en el pago de la cuenta, admisiones tiene
como funciones principales: identicacin, clasificacin y solicitud de documentos

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soportes.

Clasicacin de los usuarios

Con el nimo de facilitar la identicacin de los clientes externos que acuden a
diario a solicitar servicios de salud en la IPS, se han clasificado en tres grupos. La
finalidad de esta clasificacin es orientar el proceso de facturacin desde el
ingreso del paciente; por lo tanto, al cruzar la clasificacin con estos tres
parmetros podemos determinar de manera ms precisa el responsable
(asegurador) de la cuenta, las tarifas para liquidar la cuenta, de acuerdo con
contrato o normatividad, y el mecanismo de cobro de la misma (documentos
requeridos en cada caso).
La clasificacin es la siguiente:

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1. Clases por responsable de pago

2. Tipo de rgimen
3. Tipo de riesgo

Clasificacin por responsable de pago

Pacientes afiliados al Rgimen Contributivo.
Son aquellos pacientes afiliados a una EPS
dentro del rgimen contributivo as como
su grupo familiar. Se pueden clasificar de
acuerdo con las EPS, y la liquidacin de
esta facturacin se realiza con las normas
establecidas en cada uno de los convenios
o contratos suscritos.
Pacientes de aseguradoras de ARL. Son los pacientes atendidos en casos de
atencin inicial de urgencias, por accidente de trabajo o por programas de
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atencin a enfermedades profesionales. Por este motivo, la IPS puede establecer

convenios para la atencin de estos usuarios en casos de enfermedad profesional
y/o accidente de trabajo. La prestacin del servicio de urgencias para los
accidentes de trabajo se puede brindar sin necesidad de convenio.
Pacientes del Rgimen Subsidiado. En este grupo se clasifican los pacientes a los
que se les presta servicios de salud, por orden o convenio celebrado entre la IPS y
los municipios o Entidades Territoriales, a travs de las EPS-S Subsidiadas.
Los beneciarios de este rgimen estn conformados por toda la poblacin pobre
y vulnerable del pas, en reas rurales y urbanas, clasicados por el sistema de
informacin para identificacin de beneficiarios SISBEN (Sistema de informacin de
Beneficiarios del Rgimen Subsidiado) y a su vez afiliados a las EPS-S.
Estos pacientes se denominan subsidiados; los que no se encuentran dentro del
SISBEN se denominan pacientes vinculados.

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Pacientes vinculados carnetizados SISBEN. Se encuentran dentro de este

grupo los pacientes que han sido carnetizados por el SISBEN del ente
territorial, pero no se encuentran inscritos dentro de una EPSS.
Pacientes vinculados sin capacidad de pago. Son pacientes que asisten a
la IPS para la prestacin de servicios de salud, no tienen manera de
cancelar los servicios prestados y no se encuentran afiliados a ninguna EPS
ni EPS-S del Sistema General de Seguridad Social en Salud; TAMPOCO estn
identicados con el SISBEN.
Por lo tanto, cuando en algn momento utilizan los servicios de salud en
cualquier IPS, pero no estn afiliados a ninguna EPS o EPS-S; estos pacientes
se responsabilizan por el pago de la factura que se desprenda de los
servicios a l prestados (denominados pacientes particulares).

Pacientes de Aseguradoras de Accidentes de Trnsito y Fosyga. Son entidades

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aseguradoras autorizadas para ofrecer el seguro obligatorio de daos corporales

causados en accidentes de trnsito y que han acreditado haber cumplido
satisfactoriamente todas las obligaciones derivadas de la operacin de dicho
seguro ante los establecimientos hospitalarios o clnicos y ante las personas que se
encuentren habilitadas para reclamar indemnizaciones derivadas de este seguro.
El Fondo de Solidaridad y Garanta, en la subcuenta de riesgos catastrficos y
accidentes de trnsito, cubre el pago de la atencin de pacientes con lesiones
causadas por vehculo automotor, en los casos en que se sobrepasa el monto
correspondiente a las compaas aseguradoras y en los eventos causados por
vehculo fantasma, pliza falsa o vencida y vehculos no asegurados.
Pacientes de Convenios con EPS subsidiada. La IPS puede firmar convenios con las
EPS del Rgimen Subsidiado para atender la poblacin Subsidiada afiliada a estas.
Pacientes de convenios con cajas de compensacin familiar. Pueden existir
tambin con Cooperativas o comunidades y se les podr cobrar los servicios
prestados a sus aliados del Rgimen Subsidiado.

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Clasificacin por Tipo de Riesgo

Esta clasificacin establece el evento por el que asiste el usuario a la IPS.
Enfermedad general y maternidad. Paciente al que se le brinda asistencia mdica,
quirrgica, obsttrica, odontolgica, farmacutica y de servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento. La ejecucin de
programas

de

adaptacin

rehabilitacin

psicosocial,

fsica

programas

y
de

promocin y proteccin de la salud.

Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo
todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasin del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesin orgnica,
perturbacin funcional, invalidez, o la muerte.
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de
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rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad,

an fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el
traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Enfermedad Profesional: Se considera enfermedad profesional todo estado
patolgico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia
obligada y directa de la clase de trabajo que desempea el trabajador, o del
medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como
enfermedad profesional por el Gobierno Nacional
Accidente de Trnsito: Son pacientes que ingresan para la atencin por lesiones
causadas por vehculo automotor en accidente de trnsito lo cual prima sobre
cualquier tipo de afiliacin que tenga el paciente.
Se entiende por accidente de trnsito el suceso ocasionado o en el que haya
intervenido un vehculo automotor en una va pblica o privada con acceso al

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pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como

consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto
legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de una
persona.
Eventos Catastrficos: En los casos de urgencias generadas en acciones terroristas,
en catstrofes naturales, tecnolgicos u otros eventos aprobados expresamente
por el Organismo que designe el Ministerio de la Proteccin Social, que se
encuentran identificados por el Comit Local de Emergencias del sitio donde
ocurre el evento. Se entiende por vctima de evento catastrfico aquella persona
que presenta algn tipo de dao, directo e inmediato, en su integridad fsica
como consecuencia de la ocurrencia de una catstrofe.

Poblacin desplazada: El artculo 167 de la Ley 100 de 1993, el Consejo Nacional

de

Seguridad

Social

en

Salud

declar

como

evento

catastrfico

el

desplazamiento masivo de la poblacin por causa de la violencia; el numeral 4

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del artculo 19 de la Ley 387 de 1997 establece que: "El Sistema General de
Seguridad Social en Salud implementar mecanismos expeditos para que la
poblacin afectada por el desplazamiento acceda a los servicios de asistencia
mdica

integral,

quirrgica,

odontolgica,

psicolgica,

hospitalaria

de

rehabilitacin, de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993";

En el caso de las personas desplazadas, afiliadas al rgimen contributivo y
subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los afiliados a un
rgimen de excepcin, este requisito ser necesario solo cuando se requieran
servicios distintos a la atencin inicial de urgencias, a travs de una red diferente a
la contratada por la respectiva Entidad Promotora de Salud, Administradora del
Rgimen Subsidiado o por la entidad administradora del rgimen de excepcin"
La atencin en salud de la poblacin desplazada por la violencia, asegurada en
el rgimen contributivo, rgimen subsidiado o en un rgimen de excepcin, debe
ser garantizada por la respectiva entidad de aseguramiento en la entidad
territorial receptora, para lo cual deber adoptar los mecanismos, convenios y

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procedimientos que garanticen la prestacin de los servicios en salud a sus

afiliados".

Clasificacin por Tipo de Rgimen

Se ha clasificado a los pacientes en tres tipos de rgimen, segn lo contemplado
en el SGSSS: Contributivo, Subsidiado, y Vinculados.
a. Afiliados al Rgimen Contributivo:
Son

aquellas

personas

vinculadas

mediante contrato de trabajo, servidores

pblicos, los pensionados y jubilados y
trabajadores independientes que aporten
sobre la base de ms de dos salarios
mnimos mensuales, as como su grupo
familiar.

Se

entiende

que

existe

dependencia econmica cuando una

persona

recibe

de

otra

los

medios
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necesarios para su subsistencia.

b. Afiliados al Rgimen Subsidiado:
Recordemos que pertenecen a este rgimen todas aquellas personas vinculadas
a la fuerza laboral , con una o alguna actividad econmica de subsistencia, como
trabajadores independientes, sin vnculo contractual, legal o reglamentario y
cuyos ingresos mensuales sean inferiores a dos salarios mnimos legales mensuales
vigentes, as como su grupo familiar.
Todas aquellas personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la
cotizacin, y su grupo familiar. Estos se facturarn a la respectiva EPS-S que asumi
el aseguramiento de la afiliacin.

La identificacin de estos debe hacerla los Entes Territoriales para lo cual utiliza el
Sistema de Identificacin de Beneficiarios del Rgimen Subsidiado (SISBEN).

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c. Vinculados:
Son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago no se
encuentran afiliadas a ningn sistema de seguridad, que no estn carnetizados
con el SISBEN y mientras logran ser beneficiarios del Rgimen Subsidiado, tendrn
derecho a los servicios de atencin en salud en Instituciones Pblicas o Privadas
que tengan contrato con el Estado.
Tambin se encuentran dentro de este grupo las personas con capacidad de
pago que por algn motivo no estn afiliadas dentro de ningn sistema de
seguridad pero se hacen responsables del pago de la atencin en salud, estos
ltimos

se

denominan

vinculados

con

capacidad

de

pago

(Pacientes

particulares).
La experiencia nos ha demostrado que por efectos financieros de algunos Entes
Territoriales, al quedar sin recursos para la salud, no pueden remitir a la poblacin
vinculada carnetizada con el SISBEN a las EPS-S, creando con esto los
denominados vinculados Sisbenizados, cuyas cuentas estn a cargo del Ente

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Territorial.

Atencin inicial de urgencias. De conformidad

con la Ley 100 de 1993 y la Ley 715 de 2001, la
atencin inicial de urgencias de la poblacin
desplazada por la violencia deber ser prestada,
independientemente de su capacidad de pago,
en forma obligatoria por parte de las instituciones
pblicas o privadas que presten servicios de salud,
aun cuando no se haya efectuado su inscripcin en el Registro nico de
Poblacin Desplazada de que trata el Decreto 2569 de 2000 o la norma que lo
modifique, adicione o sustituya.
Para el caso de la poblacin en condicin de desplazamiento forzado por la
violencia, el pago de los servicios prestados por concepto de atencin inicial de
urgencias,

ser

efectuado

por

las

entidades

promotoras

de

salud,

las

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administradoras del rgimen subsidiado, las entidades transformadas o adaptadas

y aquellas que hagan parte de los regmenes de excepcin, a la cual se
encuentre afiliada la persona en condicin de desplazamiento.
Dichas entidades reconocern al prestador, dentro de los quince (15) das
siguientes a la presentacin de la factura, el valor de los servicios segn las tarifas
establecidas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, modifique o
sustituya.
El pago de la atencin inicial de urgencias a la poblacin desplazada no

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asegurada, se har por la entidad territorial receptora".

Atencin Inicial de Urgencias: Para clasificar el paciente dentro de la atencin

inicial de urgencias se debe tener en cuenta como definicin de urgencia: la
alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un
trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda
de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de
invalidez y muerte.
La atencin de urgencias comprende la organizacin de recursos humanos,
materiales, tecnolgicos y financieros de un proceso de cuidados de salud
indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.
Todas las entidades o establecimientos pblicos o privados, que presten servicios
de consulta de urgencias atendern obligatoriamente estos casos en su fase

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inicial an sin convenio o autorizacin de la EPS. Respectiva o an en el caso de

personas no afiliadas al Sistema.

Promocin y Prevencin: Son pacientes que se atienden en una IPS para la

realizacin de actividades de prevencin de las enfermedades contemplados en
los programas de promocin y prevencin programados por las EPS, quien es la
responsable de los mismos ante el Ministerio de Salud por intermedio del Fondo de

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Solidaridad y Garanta en la subcuenta de promocin.

BIBLIOGRAFIA

Leuro Martnez, Mauricio

Facturacin y Auditora de Cuentas en Salud/ Mauricio Leuro Martnez, Irsa Tatiana Oviedo Salcedo. 4.ed.Bogot: Ecoe
Ediciones, 2010.

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