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Enfermedades Prevalentes
de la Infancia
Libro
Clnico
Libro
Clnico
TABLA DE CONTENIDO
Captulo 1. Introduccin
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3. Necesidad de reanimacin
3.1 La importancia de la reanimacin neonatal
3.1.1. Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?
3.1.2. Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?
3.1.3. Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin?
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TABLA DE CONTENIDO
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3. Referencia urgente
3.1. R: Respiracin = Oxgeno
3.2. E: Estabilidad hemodinmica
3.3. F: Fro = Evitar Hipotermia
3.4. I: Informacin a padres y cuidadores
3.5. E: Energa = Glucosa
3.6. R: Registro y monitoreo
3.7. A: Administracin de lquidos y medicamentos
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4. Referir al nio
Ejercicio
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TABLA DE CONTENIDO
Captulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos
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TABLA DE CONTENIDO
6.1.1. Seleccionar el antibitico apropiado para el nio con neumona
6.1.2. Tratar al nio con sibilancias
6.1.3. Tratar al nio con bronquiolitis
6.1.4. Tratar al nio con crup
6.1.5. Recomendaciones para cuidar al nio con tos o
resfriado en casa y medidas preventivas
Ejercicio
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TABLA DE CONTENIDO
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TABLA DE CONTENIDO
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TABLA DE CONTENIDO
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TABLA DE CONTENIDO
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1. Introduccin
2. Evaluar al nio o adolescente con riesgo de epilepsia
3. Clasificar al nio y el adolescente con posibilidad de epilepsia
4. Tratar al nio y el adolescente con epilepsia y aconsejar a la madre
4.1. Tratamiento del nio o el adolescente clasificado como estado epilptico
4.1.1. Cmo administrar diazepam para detener la crisis?
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21
DETERMINAR EL
TRATAMIENTO
4 - Determinar el tratamiento
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional.
De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
NO
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede
hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la
lista; en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS
MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar
varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
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4 - Determinar el tratamiento
420
4 - Determinar el tratamiento
Desnutricin grave
Anemia grave
Maltrato fsico muy grave
Abuso sexual
Probable retraso del desarrollo
421
4 - Determinar el tratamiento
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR no figuran todos
los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema
grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave
que no aparece en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave,
tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita
referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe
en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHIDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el
personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa,
tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de
estar somnolienta, no necesitar ser referida.
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4 - Determinar el tratamiento
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con
urgencia al hospital. Indique con una marca (r) la respuesta
correcta.
1.
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DESNUTRICIN
Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
3.
David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
Necesita David referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Ninguna otra clasificacin del cuadro
Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
423
4 - Determinar el tratamiento
MALARIA
RIESGO DE DESNUTRICIN
Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa.
Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por
sonda.
Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
7.
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4 - Determinar el tratamiento
425
4 - Determinar el tratamiento
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Probable dengue
Bronquiolitis
Sibilancia, si persisten los sntomas
Sibilancia recurrente, si persisten los sntomas
Crup si persisten los sntomas
Neumona
Diarrea con algn grado de deshidratacin
si persiste la diarrea
Diarrea con alto riesgo de deshidratacin
si persiste la diarrea
Diarrea sin deshidratacin si persiste la diarrea
Diarrea persistente
Disentera
Enfermedad febril de riesgo intermedio
Enfermedad febril de bajo riesgo si persiste la fiebre
Malaria
Dengue sin complicaciones
No hay sospecha de dengue si persiste la fiebre
Otitis media aguda
Estomatitis y/o gingivitis si persisten los sntomas
Tos o resfriado si persiste la tos
Probable retraso del desarrollo
Otitis media crnica
Obeso
Desnutricin
Anemia
Maltrato fsico
Sospecha de abuso sexual
Maltrato emocional, negligencia o abandono
Sobrepeso
Alto riesgo de enfermedad bucal
Riesgo desnutricin
Riesgo de problema en el desarrollo
Desarrollo normal con factores de riesgo
VOLVER A CONSULTA
DE CONTROL EN:
24 Horas
Dos das
5 das
7 das
14 das
30 das
4 - Determinar el tratamiento
SI EL NIO TIENE
Infeccin local
Diarrea sin deshidratacin
Problema de alimentacin
Peso bajo o en riesgo
Recin nacido de mediano riesgo
Recin nacido de bajo riesgo
Problemas de alimentacin
Peso bajo o en riesgo, seguimiento del peso
Prcticas adecuadas de alimentacin y peso
adecuado
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4 - Determinar el tratamiento
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4 - Determinar el tratamiento
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO,
BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues
estos pueden indicar que el nio ha empeorado:
Respiracin rpida
Dificultad para respirar
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo. Explique
detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos signos,
probablemente no regresen cuando empeore y, por tanto, corren el riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
Sangre en heces
Heces lquidas y abundantes, ms de 10 en 24 horas
No puede beber ni tomar del pecho
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee todos
los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
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4 - Determinar el tratamiento
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear
a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de
inmediato?
1.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato?
Cundo debe regresar a consulta de control?
2.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
3.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
4.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
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4 - Determinar el tratamiento
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
6.
431
4 - Determinar el tratamiento
3. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna Determinar el
tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos
necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este
captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir
la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de los medicamentos que necesita el nio en caso de no ser
derivado al hospital.
Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital
en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o aun
intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al
nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con
personal con menos experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y haciendo una adecuada
clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando
se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN
Y TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos
que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad.
R:
E:
F:
I:
E:
R:
A:
RESPIRACIN = OXGENO
ESTABILIDAD HEMODINMICA
FRO = EVITAR HIPOTERMIA
INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES
ENERGA = GLUCOSA
REGISTRO Y MONITORIZACIN
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado
del paciente.
432
4 - Determinar el tratamiento
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula
nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el
mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con CRUP y tos ferina.
C
nula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo
de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante usualmente de
0,25 a 0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
C
atter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad
nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal
hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la
vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
433
4 - Determinar el tratamiento
C
atter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente
por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter
debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas,
vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No
exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
Mtodo
Concentracin
de O2 (% de O2
L/min en un
nio de 5 Kg.)
Humidificacin
Cambios en la
concentracin
con la
respiracin
por boca
Cnula Nasal
30 50
No requerida
+++
++
No
Catter Nasal
35 40
No requerida
++
++
Catter
Nasofarngeo
45 60
Requerida
+++
++
+++
Cmara
Ceflica
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
Mascarilla
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es
utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal).
En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin de nios con
broncoespasmo u obstruccin de va area superior.
434
4 - Determinar el tratamiento
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores de hipovolemia, baja perfusin
y necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer
o Solucin Salina Normal al 0,9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es
necesario.
En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.
435
4 - Determinar el tratamiento
436
4 - Determinar el tratamiento
Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados
en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las
condiciones sociales y familiares. Ejemplo: un nio con NEUMONA que no puede volver a
control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones
son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo,
por ser un nio con un factor de riesgo social.
437
4 - Determinar el tratamiento
438
4 - Determinar el tratamiento
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros
para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de soluciones dextrosadas, previamente
preparadas y comercializadas, podr elegir una con el aporte adecuado disponible en su servicio. El
volumen a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico,
tal como se mostr en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglicemia y
estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos
se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el servicio antes de
referir hacia el hospital:
Antibitico parenteral
Artesunato sdico para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el inicio de su
tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de
referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto
sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el
paciente consigue traslado a otra institucin.
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el
manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con
el nio hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
4. REFERIR AL NIO
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaa el nio presenten
en el hospital. Escriba:
El nombre y la edad del nio
La fecha y la hora de la referencia
La descripcin de los problemas del nio
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave)
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como
tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan
Su nombre y el de su servicio
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su
hijo del hospital. Esto le servir para:
Contrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la
remisin.
439
4 - Determinar el tratamiento
EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de
peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En
la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE
ADECUADO CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no
tiene ninguna otra clasificacin. Lina necesita ser referida de
urgencia al hospital.
440
TRATAR AL
NIO DE CERO A
CINCO AOS
443
P
REGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y qu est haciendo
ya la madre. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.
Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela,
asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad
ayuden al nio.
444
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
445
446
que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para
hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN
Cmo preparar las SRO?
Cada cunto debe
amamantar a su nio?
En qu lugar del ojo va
a aplicar la pomada?
Cunto lquido ms le va a
dar cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante
que se lave las manos?
PREGUNTAS MALAS
Recuerda cmo mezclar la SRO?
Debe amamantar a su nio?
Le ha puesto la pomada
a su nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?
Se acordar de lavarse las manos?
447
EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio
que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la
administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg.
Su facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
448
CUCHARADITA
1,25 mL
2,5 mL
5,0 mL
7,5 mL
10,0 mL
15 mL
Es ideal utilizar una jeringa desechable sin aguja para medir las dosis de medicamento.
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores
a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis.
Explicar en detalle la frmula: explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Recuerde que usted puede haber hecho una consulta y un diagntico perfecto, pero si la
madre no entiende la frmula, se pierde todo este tiempo. Es difcil cuando las madres no
leen, es dficil que se entiendan muchas veces los intervalos, los padres pueden creer que cada
6 horas es nicamente de da y no hay que despertar al nio para darle el medicamento, por
esta razn, sea suficientemente claro, escriba una frmula legible, llegue a un acuerdo con los
padres sobre las mejores horas para administrar el medicamento a su hijo. A continuacin se
muestra un ejemplo de frmula para poblacin que no lee.
NOMBRE:
FECHA:
MEDICAMENT0
CANTIDAD:
DOSIS:
449
Si formula ms de un medicamento, la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud, hgale preguntas de verificacin como:
Cunto le va a dar cada vez?
Cundo se lo va a dar?
Por cuntos das?
Cmo va a preparar el comprimido?
Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad.
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los medicamentos;
es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de antibiticos, recuerde
antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay varios tipos de
antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad
del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el antibitico oral de
eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera
posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se
puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la cual
est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da segn corresponda y
nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de cinco
aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene alguna dificultad en
los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.
Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que:
1 Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas
claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no
es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen
antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios.
2
Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de
antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy
importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que
mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.
450
EJERCICIO Y VIDEO
En este video usted observar los resultados de una
adecuada tcnica de comunicacin, al ensear cmo usar los medicamentos en casa.
451
452
Evidencia: la administracin del cido flico solo, reduce la incidencia de defectos del tubo neural
en un 72% (42 - 87%). El cido Flico preconcepcional por un ao o ms, redujo significativamente el
riesgo de nacimiento pretrmino espontaneo en el 70% entre las 20 - 28 semanas de gestacin y en
50% entre las 28 - 32 semanas.
La administracin periconcepcional de multivitaminas reduce en 71% (estadsticamente significativo)
el riesgo de nacimientos pretrmino <34 semanas y en mujeres no obesas redujo en 46% los recin
nacidos pequeos para la edad gestacional.
En estudios recientes multivitaminas ms cido Flico periconcepcional reducen significativamente
en 46%, adems de los DTN, otras malformaciones congnitas como: labio y paladar hendido,
cardiacas, de extremidades, tracto urinario e hidrocefalias. Estas multivitaminas son: Vitamina A,
4.000 UI; B1, 1,6mg; B2, 1,8 mg; Nicotinamide, 19 mg; B6, 2,6mg; Pantotenato de Calcio, 10mg; Biotina,
0,2mg; B12, 4 mcg; C, 100 mg; D, 500 UI; E, 15 mg; cido Flico, 0,8 mg. Minerales: Calcio, 125 mg;
fosforo, 125 mg; magnesio, 100 mg; Hierro, 60 mg. Tres elementos traza: cobre, 1 mg; manganeso, 1
mg; zinc, 7,5 mg.
Se han reportado otros beneficios para los nios con la administracin periconcepcional de
multivitaminas, la disminucin significativa del riesgo de padecer tumores cerebrales en el 27%,
neuroblastoma en el 47% y leucemia, 39%.
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riesgo, intervenciones para promover el uso de condones para la relacin sexual, la reduccin de
compaeros sexuales y estrategias de actividad sexual de menor riesgo se han recomendado para
limitar la propagacin del virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18, uno de los principales factores
de riesgo de cncer cervicouterino, que causa el 70% de todos los canceres cervicales en el mundo.
Prevencin: vacuna del virus de papiloma humano (VPH) a todas las adolescentes entre 11 y 12
aos de edad o en mujeres entre 13 y 26 aos de edad que no recibieron la vacuna anteriormente.
Edad mnima 9 aos.
Dosis:
Primera dosis al ser captada
Segunda dosis dos meses despus de la primera dosis y
Tercera dosis 6 meses despus de la primera dosis
La deteccin precoz de CCU a travs de tamizaje a todas las mujeres en edad reproductiva, as como
la vacunacin contra el virus del papiloma humano, reduce el nmero de mujeres que requieren
colposcopia, biopsias y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas.
456
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre reumtica,
endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin y la escogencia
de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares
y las infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados de
los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin econmicamente a los
jvenes de nuestra sociedad.
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LECTURAS RECOMENDADAS:
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en el 1er y 3er trimestre del embarazo o antes del parto o alta de la madre y su recin nacido.
El realizar RPR antes del alta hospitalaria a todas las mujeres con antecedentes de aborto,
muerte fetal, lactante infectado con sfilis disminuye abortos, nacidos pretrmino y mortalidad
perinatal.
Detectar y tratar la infeccin de vas urinarias asintomtica, en la embarazada disminuye el
peso bajo al nacer y los nacimientos pretrmino en un tercio.
Tratar la enfermedad periodontal, en la embarazada reduce entre 45-65% los nacimientos
pretrmino.
La progesterona, en mujeres con historia de nacimientos pretrmino espontneos, reduce
significativamente los nacimientos antes de las 37 y antes de las 34 semanas de gestacin.
En mujeres con cuello uterino corto (<15 mm), la progesterona disminuy los nacimientos
pretrmino antes de las 34 semanas de EG, as como la sepsis neonatal.
La Eritromicina u otros antibiticos (Ampicilina, Bencilpenicilina o Clindamicina) en
ruptura prematura de membranas en menores de 37 semanas de edad gestacional, reduce
significativamente los nacimientos dentro de las 48 horas; y dentro de los primeros 7 das, las
infecciones maternas y neonatales, as como los requerimientos de oxgeno y surfactante.
La Nifedipina como uteroinhibidor reduce significativamente los nacimientos dentro de los 7
das de tratamiento y los menores de 34 semanas de EG con menos efectos adversos y menor
morbilidad neonatal (SDR, hemorragia cerebral y enterocolitis necrotizante).
Corticoides (dexametasona o betametasona) antenatal, disminuye significativamente la
mortalidad neonatal, SDR, hemorragia cerebral, enterocolitis necrotizante, sepsis, ingresos a
unidad de cuidados intensivos y ventilacin mecnica.
El calcio, en embarazadas con alto riesgo de preclampsia, disminuye significativamente los
nacimientos pretrmino, el peso bajo al nacer y la mortalidad neonatal.
La aspirina, en embarazadas con riesgo para preclampsia, disminuye significativamente los
nacimientos pretrmino, los recin nacidos pequeos para su edad gestacional y la mortalidad
perinatal.
Evitar los nacimientos electivos (vaginales o por cesrea) antes de las 39 semanas de gestacin.
Hay evidencias suficientes de menor morbilidad grave y mortalidad neonatal e infantil con la
edad gestacional ptima (39-41 semanas) y pesos ptimos (3.500-4.250 gramos) al nacer y
que se aumenta la morbimortalidad en nacimientos programados antes de las 39 semanas de
gestacin en embarazos no complicados.
462
P
enicilina G. Dosis inicial: 5 millones de unidades IV, y despus 2.5 millones de unidades IV
cada 4 horas, o
Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 horas, o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, hasta el parto, en las embarazadas alrgicas a penicilina.
Para optimizar la eficacia de los antibiticos profilcticos, la primera dosis debe ser administrada al
menos 2 horas antes del nacimiento. El antibitico profilctico para Estreptococo B, es innecesario
para mujeres con ruptura pretrmino de membranas, a menos que est en trabajo de parto
establecido.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor):
Trtela como amnionitis, inicie antibiticos hasta el parto: ampicilina 2g IV cada 6 h +
gentamicina 5 mg /kg peso corporal IV cada 24 h.
Refirala al hospital.
Evidencia: la administracin de antibiticos en RPMp reduce el riesgo de SDR, infeccin neonatal
temprana y mortalidad neonatal.
Durante todo el
embarazo, en
embarazo mltiples
(libras)
CLASIFICACIN
IMC (kg/M2)
Ganancia total
de peso (lb)
Peso Bajo
< 18,5
28-40
1
(1,0 1,3)
Peso Normal
18,5-24,9
25-35
1
(0,8 1,0)
37 45
Sobrepeso
25,0-29,9
15-25
0,6
(0,5 0,7)
31 50
30,0
11-20
0,5
(0,4 0,6)
25 - 42
Fuente: IOM (Institute of Medicine), 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press. IOM,
www.iom.edu.
*Calculo que asume una ganancia de peso en el primer trimestre del embarazo de 0.5-2 kg (1.1-4.4 lbs), basados en Siega Riz et al., 1994; A, 1995; Carmichel
et al., 1997. A IMC: ndice de masa corporal, clasificacin del IMC (peso en kg / talla en m2) de OMS. Obesidad (IMC): clase I, 30 - < 35, Clase II, 35- < 40, Clase III
40 kg/ m2
Evidencia: lograr el aumento de peso recomendado permite que ms nios tengan el peso ptimo
(3.500 - 4.250 g) al nacer y menos recin nacidos: pretrmino, pequeo para la edad gestacional
(PEG), grandes para la edad gestacional (GEG), peso bajo al nacer (PBN) y pesos subptimos (2.500 3.500g).
La mortalidad neonatal e infantil es menor cuando al nacer se tiene, edad gestacional entre 39-41
semanas y pesos entre 3.500 - 4.250 g.
463
El IMC pre embarazo y el aumento de peso en el embarazo por encima o por debajo de lo
recomendado por el IOM son factores de riesgo asociados a resultados maternos, perinatal, neonatal,
infantil y del adulto desfavorables, a corto y largo plazo. A corto plazo: muerte perinatal y neonatal,
recin nacidos pretrmino, pequeo y grande para la edad gestacional y malformaciones congnitas
(del tubo neural y otras). A largo plazo (alteracin de la adiposidad y masa magra) con repercusiones
cardacas y metablicas.
El IMC preconcepcional bajo y el incremento de peso durante el embarazo por debajo de lo
recomendado por el IOM, se asocian de manera individual y se potencian al sumarse a mayor riesgo
de RN PEG, PBN y pretrmino, as como el IMC preconcepcional y el aumento de peso durante el
embarazo por arriba de lo recomendado por el IOM se asocia a recin nacidos GEG y macrosmicos.
A la embarazada obesa o con sobrepeso se le debe instruir sobre el incremento de riesgo
estadsticamente significativo que tiene ella de sufrir complicaciones como: mortalidad materna,
hipertensin y diabetes gestacional, preclampsia, trastornos depresivos graves y menor lactancia
materna, enfermedades cardacas y pulmonares y apnea obstructiva del sueo, cesreas,
tromboembolismo venoso y para el feto y neonato aumenta el riesgo de malformaciones congnitas,
macrosoma, GEG y trauma obsttrico, abortos y mortalidad perinatal-neonatal.
La obesidad en la embarazada se asocia directa o indirectamente al aumento de la mortalidad
materna en el 52% cuando el IMC >25 y en el 27% la mortalidad se ha asociado a IMC 30.
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo
y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma, recin nacidos
grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay
evidencia de mayores resultados adversos durante la labor y el parto.
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467
Evidencia: existe fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto
para las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para
aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hubo menos nios con peso <
2.500 gramos en las mujeres tratadas con calcio.
468
Tratamiento: Zidovudine:
Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34 y continuar
durante todo el embarazo.
Durante la cesrea electiva: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua de 1mg/kg/hora hasta el
parto.
Despus de la cesrea electiva: administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6 horas de jarabe
durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 horas despus del parto.
Evidencia: el uso de antirretrovirales reduce significativamente la transmisin vertical de la infeccin
por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de formula
en todos los expuestos.
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Tratamiento: profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2,5
millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, o Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4
horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV c/8
horas hasta el parto.
Evidencia: la terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto reduce la incidencia
de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B.
470
dosis comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples, cada 14 das, no
mejoran los resultados de nacimiento pretrmino y se asocian con disminucin del peso, talla y
circunferencia ceflica al nacer.
En un reciente meta-anlisis de 44 de los 1.412 estudios inicialmente seleccionados se encontr que
el impacto de los esteroides antenatales en la disminucin de la mortalidad es mayor en pases de
ingreso econmico medio, comparado con los de mayor ingreso. La mortalidad neonatal disminuy
significativamente (p=0,008) entre 53-65% en pases de ingreso medio y en el 31-35% de los pases
de ingresos altos y la morbilidad disminuy en 37-51% en pretrmino < 36 semanas de gestacin.
Administrado entre las 31-36 semanas de EG la reduccin de la mortalidad neonatal fue > 30 %. En
edades gestacionales menores de 30 semanas el efecto fue pequeo y despus de las 36 semanas
no hay evidencia de disminuir mortalidad neonatal.
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LECTURAS RECOMENDADAS:
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GENTAMICINA
4 mg/kg/da IV lento o IM
PESO
FRECUENCIA
Frecuencia
200 mg
Cada 12 horas
300 mg
Cada 8 horas
400 mg
Cada 8 horas
2 kg
8 mg
3 kg
12 mg
4 kg
16 mg
5 kg
20 mg
500 mg
Cada 8 horas
6 kg
24 mg
600 mg
Cada 8 horas
480
PESO
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis
Suspensin 250mg/5 ml
2 kg
1 ml
3 kg
1,5 ml
CADA 12 HORAS
4 kg
2 ml
DURANTE 7 DAS
5 kg
2,5 ml
FRECUENCIA Y
DURACIN
Explique a la madre:
Debe lavarse las manos
Lavar la boca del nio con un pao suave
enrollado en el dedo y humedecido con
agua
Aplicar en la boca del nio la nistatina
limpiando las lesiones
Lavarse las manos nuevamente
NISTATINA ORAL
100.000 U/ML
PESO
DOSIS
FRECUENCIA
2 3 kg
1 ml
4 6 kg
2 ml
CADA 6 HORAS
DURANTE 7 DAS
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin o tratarla si est presente.
SULFACETAMIDA
OFTLMICA o GENTAMICINA
UNGENTO
GOTAS
3 veces al da
6 veces al da
Debe recordarse: si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado, sospechar una
dacrioestenosis.
481
482
483
esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los
resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600 recin nacidos.
A pesar de todos los esfuerzos realizados, la discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue
presentando como consecuencia de:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya
sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin
Problemas en la administracin del medicamento
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio.
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido normal
durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren este diagnstico
en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos
ms frecuentes son:
Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con
dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento
Estreimiento asociado a distensin abdominal
Hernia umbilical
Marcada hipotona muscular y letargia
Ictericia prolongada
La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo
vasoconstriccin perifrica
En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopolisacridos y, debido
a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado
que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el
engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia
puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y
mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo
se ve seco, con prdida de brillo y spero. En las uas existen cambios asociados con fragilidad,
prdida de brillo y crecimiento lento.
Fontanela posterior mayor de 5 mm.
Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de
hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado
para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del perodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del
hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico
del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista
que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la
valoracin y el seguimiento se puedan programar para una oportunidad posterior.
484
485
confirmado el caso, informar a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta
de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste,
se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras
transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede retrasarse el inicio
del tratamiento en espera del especialista, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo
indicaciones de aseguradora, Laboratorio Departamental de Salud o INS.
486
EJERCICIO
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LECTURAS RECOMENDADAS:
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490
491
La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, pero esta recomendacin no est basada en
suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS y Cochrane indican que un
ciclo corto (tres das) con Amoxicilina es tan efectivo como un tratamiento ms largo (5 das) para
la neumona no grave en los nios menores de 5 aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son
realizados en otros pases y la opinin de un grupo de expertos infectlogos pediatras del pas
recomienda el tratamiento del nio con neumona por un tiempo ideal de 5 das.
PESO
PENICILINA CRISTALINA
250.000 U/kg/da
dividido en 6 dosis
AMPICILINA*
200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
4 6 kg
7 9 kg
10 12 k
13 15 k
16 18 kg
19 21 kg
PESO
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 750mg/5ml
FRECUENCIA Y
DURACIN
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
7 a 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 a 12 kg
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 a 15 kg
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 a 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 a 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
CADA 12 HORAS
DURANTE 5 DAS
492
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento. Para el nio
clasificado como SIBILANCIA GRAVE, se inicia el broncodilatador mientras se refiere.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo:
Si va a utilizar inhalador: lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para
esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el
fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizare con una cmara espaciadora o
inhalocmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalocmaras cumplen la funcin de separar el inhalador
de la boca unos 20 cm, evitar el choque directo de las
partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener
las partculas grandes y mantener en suspensin las ms
pequeas, permitiendo que slo las partculas que van a ser
llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios
alcancen la boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida
del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los
bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta
accin se ve facilitada por las inhalocmaras al aumentar el
tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las
grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo
disminuido de tamao.
Son muchas las inhalocmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de stas
puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen.
Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres aos:
1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara
493
2.
3.
4.
5.
6.
Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no coopera sujetar los brazos
Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca
Pulsar una sola dosis de frmaco
Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en el lactante)
El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma estndar
debe respirar entre cinco y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc)/peso kg. x 10 cc.
7. Si hay que repetir la dosis, esperar uno a dos minutos
8. Retirar el inhalador y taparlo al terminar
9. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Introducirlo en la cmara
4 - Ajustarlo a la boca-nariz
494
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios de cuatro a siete
aos:
1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor
5. Pulsar una dosis del frmaco
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
9. Retirar el inhalador y taparlo
10. Enjuagar la boca con agua
DE CUATRO A
SIETE AOS
INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Echar el aire
4 - Pulsar
5 - Inspirar lentamente
7 - Aguantar la respiracin
9 - Enjuagarse la
boca con agua
495
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de siete
aos:
1. El nio debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la mxima expansin
torcica
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor
5. Pulsar una dosis del frmaco
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
9. Retirar el inhalador y taparlo
10. Enjuagar la boca con agua
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y
enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las paredes de
la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara
con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador.
Salbutamol nebulizado:
Administrar 0,5 ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio menor de 10 kg
y 1 ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o mayor, colocar
el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando durante 10
minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador
debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca.
Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del nio, ya
que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo est
funcionando.
Recuerde que si refiere al nio porque est clasificado como SIBILANCIA GRAVE o por otras razones
(muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre
una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje
o saturacin baja de oxgeno puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y
la saturacin baja pueden deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y si empeora o no mejora
posterior a uno o dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin
rpida o saturacin baja de oxgeno refiera al nio.
El nio clasificado como SIBILANCIA es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico; puede tener sibilancias asociadas a un
proceso viral, podra ser tambin asma.
Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), son el sitio ideal para tratar a los nios que no tiene
signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato, pero tampoco se encuentran bien
como para irse a su casa. Pueden existir en su institucin Salas ERA Institucionales, que son reas bien
definidas en los hospitales de primero, segundo y tercer nivel, para la atencin de los nios con ERA,
que puedan ser manejados con esquemas teraputicos ms simples de los requeridos en salas de
observacin de servicios de urgencias. En otros servicios como UBAs y UPAs pueden crearse servicios
para manejo de nios con ERA en los perodos de alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
496
El manejo ideal del nio con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con Salbutamol, idealmente
inhalado. Inicie el manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se siente o se observa mejor. Si luego de
la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento para el hogar con Salbutamol inhalado
cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre mejor, aumentar el intervalo segn la
respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus. Cite a control en dos das.
Si no dispone en su servicio de inhaladores, administre un ciclo de tres nebulizaciones de
Salbutamol; nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de
forma que complete tres nebulizaciones en un intervalo de una hora.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
NOTA: recuerde que el nio con sibilancias y signos de dificultad respiratoria debe tener oxgeno si
es posible, durante los ciclos de tratamiento.
SIBILANCIAS RECURRENTES
El nio con siblancias recurrentes puede tener asma u otra patologa que requiera
investigacin y tratamiento a largo plazo, por esta razn, trate la crisis de sibilancias y cite para
una consulta ambulatoria para continuar estudio y tratamiento a largo plazo. Es importante
tratar y controlar la enfermedad de base.
Todo nio asmtico con alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser
hospitalizado para su manejo, el riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en
forma adecuada es muy alto:
-- Presencia de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica
-- Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad
-- Enfermedad general: desnutricin grave, cardiopata congnita, inmunodeficiencia
-- Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo.
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en
el manejo de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica
excepcin podra ser el paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada
broncodilatadores. Se prefiere la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es
497
similar, la nica excepcin son aquellos pacientes que por su gravedad tienen contraindicada
la va oral (emesis, dificultad respiratoria, etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis
matutina preferiblemente) por tres a cinco das. En los nios pequeos (donde no se dispone
de presentacin en jarabe) las pastillas deben triturarse y mezclarse con algn alimento
agradable tipo arequipe, por su mal sabor. Cuando se requiere la utilizacin parenteral, la
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas y pasar a va oral tan pronto como sea
posible.
CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISIS DE ASMA
PREDNISOLONA
METILPREDNISOLONA
1 mg/kg,
dosis nica
por 3 a 5 das
Tableta de 5 mg
1 mg/kg, dosis IV
cada 6 horas hasta tolerancia de la va oral
Ampolla de 40 mg y 500 mg
4 - 6 Kg.
1 tableta
5 mg
7 - 9 Kg.
1 tableta
8 mg
10 - 12 Kg.
2 tabletas
11 mg
13 - 15 Kg.
3 tabletas
15 mg
16 - 18 Kg.
3 tabletas
17 mg
19 - 21 Kg.
4 tabletas
20 mg
PESO
NOTA: una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice
el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
498
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca
el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros lquidos,
aumente su ingesta.
La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms importante en el
hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparicin de signos de alarma para consultar
de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das, requiriendo en
un porcentaje alto hospitalizacin.
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% (o 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo.
No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin
con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada
para justificar su uso rutinario, ni B2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco
hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.
Mantener una adecuada oxigenacin, hidratacin e higiene nasal es la base del tratamiento. Las
micronebulizaciones con solucin salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la
estancia hospitalaria y mejora el score de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina
al 3% se prepara as: parte de cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro
de cloruro de sodio (2 mEq/ml o solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada o tambin
puede prepararla utilizando solucin salina al 0,9% 8,9 ml ms 1,1 ml de cloruro de sodio.
499
Retraccin (Tiraje)
Entrada de aire
Nivel de conciencia
SCORE
No
En reposo
No
Leve
Moderada
Severa
Normal
Disminuida
Marcadamente disminuida
No
Con agitacin
En reposo
Normal
Desorientado
500
PESO
4 6 kg
3 mg
7 9 kg
5 mg
10 12 kg
7 mg
13 15 kg
8 mg
Ms de 16 kg
10 mg
ADRENALINA:
Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis
viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas. La adrenalina comn
ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis equivalentes. A su vez
la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe
utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos adversos cuando se
utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de
aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis
mxima.
Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml.
Adrenalina comn (1/1.000) = 1 mg L-adrenalina/ml.
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en CRUP es de 0,03 a 0,05 ml/
kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 aos nebulizar 0,5
ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1.000 diluido en 3 ml de SSN, mxima dosis 2,5 ml/dosis.
A continuacin se resume el tratamiento del nio con CRUP.
501
502
Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:
Mojar las manos con agua.
Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas.
Enjuagar con abundante agua corriente.
Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas).
Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable.
Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente.
Higiene respiratoria: los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio de
gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo.
C
uidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta
24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle
del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
No olvide que una de las medidas preventivas ms efectiva es la vacunacin completa.
503
504
EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones,
escriba el manejo adecuado y la dosis del medicamento
que utilizar.
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO ADECUADO
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO
Mara, 4aos, 17 kg
NEUMONA
Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONA GRAVE
505
LECTURAS RECOMENDADAS:
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507
508
frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar
(mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y
produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el
caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: en general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de
SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden
entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que an
no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados
con Plan B o C.
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se
administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia
con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn
deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de
un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano
o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse muy diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas o pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
Solucin de azcar y sal (suero casero). Esta preparacin requiere medir tres ingredientes
correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la
receta o prepararla correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y
peligrosas. No se debe recomendar.
A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la
deshidratacin en el hogar:
509
510
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la
alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso,
padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar?
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con
diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una
serie de recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente
una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la
lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por
ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente
importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces
y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de
su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que sea
posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne, pescado
o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa, agua de
coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
511
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin
adecuada para la edad.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia?
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes
se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
EDAD
TRATAMIENTO DE DIARREA
10 mg / da
5 mg / da
20 mg / da
10 mg / da
512
513
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados.
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados.
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: un ambiente insalubre contribuye a
la propagacin de los microrganismos patgenos diarreicos. Dado que los microrganismos
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin.
Vacunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente la
incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra
rotavirus a la edad recomendada.
PLAN A SUPERVISADO
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen
una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las
prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer
un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar
la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario
establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
514
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
515
Menos de
cuatro meses
Cuatro-11
meses
12-23
meses
Dos-cuatro
aos
Cinco-14
aos
15 aos
o ms
PESO
Menos de 5 kg
5 7,9 kg
8 10,9 kg
11 15,9 kg
16 29,9 kg
30 kg o
ms
MILILITROS
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en
mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS que
contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante este
perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75
mmol/l de sodio.
516
de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les debe dar una cucharadita
cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza.
Se pueden presentar vmitos al inicio del tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin
demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor parte del
lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el
nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms
lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
La solucin de SRO debe administrarse sin mezclar con otros lquidos, sin diluir y a temperatura
ambiente.
517
enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la
hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben
dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa.
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A.
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
6.2.2.6. ALIMENTACIN
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios
mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a
recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
518
Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido. Repetir otra
carga si el pulso es dbil
Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de hidratacin y elegir el
plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento
Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal
Se debe revaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, revaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin.
En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para
los mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin
del nio.
Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin
Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la carga de lquidos como se describe
en el Plan C. Es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios con grandes prdidas
por heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado
de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible
los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible,
se debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la
519
madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que
la diarrea desaparezca.
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo
administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para
dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar de inmediato
con su hijo al centro.
520
Otra alternativa es la solucin polielectroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30; tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la
hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no
es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve
recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse una mezcla de partes iguales de solucin
salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla contiene 77 mEq/l de
sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglicemia.
521
522
EJERCICIO
1.
Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque tenan diarrea.
Fueron evaluados y se clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. Escriba los
lmites mximo y mnimo de la cantidad de solucin SRO que es probable que necesite cada
nio durante las primeras 4 horas del tratamiento.
Nombre
Edad o Peso
a) Rita
3 aos
b) Gonzalo
10 kg.
c) Tatiana
7,5 kg.
d) Santos
11 meses
2. Violeta tiene 5 meses de edad, pesa 7 Kg y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como ALGN
GRADO DE DESHIDRATACIN. La madre de Violeta muri en el parto, as es que Violeta ha estado
tomando frmula. La abuela recientemente empez a darle Cereal cocido.
a. A Violeta se le deberan dar _________ cc de ______________durante
________ horas de tratamiento.
las
primeras
523
3.
Una madre se debe ir de la unidad de salud con su hija antes de que la nia est completamente
rehidratada. Qu debera hacer el personal de salud antes de que la madre se vaya? Complete
la lista que sigue:
a. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO en el hogar
4. Ricardo tiene 9 meses de edad, tiene diarrea hace 4 das, no tiene ningun otro problema. Al
clasificarlo se encuentra con DESHIDRATACIN GRAVE.
a. Plan de manejo a seguir, cunto lquido administrar y qu va utiliza?
b. Fue imposible canalizar una vena, Ricardo no puede beber en este momento, qu debe
hacer?
524
525
526
generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor.
De lo contrario, limite la leche de vaca a 50 ml/kg al da; mayores cantidades pueden
agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes,
pero si las caloras que se pierden al diluir la leche se remplazan con almidones y grasa,
se puede obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de
lactosa; un ejemplo es la siguiente mezcla, cuyos ingredientes deben licuarse:
-- Pan tajado: una tajada
-- Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas)
-- Agua: 100 ml (tres onzas)
-- Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa)
-- Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa)
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en
cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores
de seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a
tomar alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
1DDR
2DDR
800
Vitamina D (g)
20
Vitamina E (g)
10
Vitamina K(g)
30
15
Hierro (mg)
Vitamina C (mg)
80
40
Zinc* (mg)
Tiamina (mg) B1
1.4
Cobre* (mg)
Riboflavina (mg)B2
1,6
Yodo (g)
Niacina (mg)
18
Vitamina B6 (mg)
100
50
Flor (mg)
1,4
0,7
Cobalto (g)
Biotina (g)
40
20
Molibdeno (g)
Vitamina A* ( g RE)
INGREDIENTES
1DDR
2DDR
400
Calcio (mg)
1.600
800
10
Fsforo (mg)
1.600
800
160
80
20
10
20
10
140
70
Selenio (g)
40
20
Manganeso (mg)
2,5
1,75
100
50
75
37,5
Magnesio* (mg)
527
ACIDO NALIDXICO
Dosis: 55 mg/kg/da dividido en dosis c/6 horas
durante 5 das
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO
5 7 kg
1,5 ml
8 10 kg
2,5 ml
11 13 kg
3,5 ml
14 16 kg
4,0 ml
17 19 kg
5,0 ml
20 22 kg
5,5 ml
23 25 kg
6,5 ml
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea disentrica.
528
Metronidazol
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas
Amoxicilina
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda generacin
(cefalexina)
CAUSA
OTROS ANTIBITICOS
DISENTERA
POR SHIGELLA
CIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en cuatro
dosis diarias por cinco das
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al da
IV durante cinco das
SLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS
Metronidazol
Nios: 10mg/kg tres veces al
da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)
GIARDIASIS
Metronidazol
Nios: 5 mg/kg tres veces al
da durante cinco das
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda
o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los
objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces
fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el
costo-efectividad no parece ser suficiente.
529
EJERCICIO
En el captulo 3, al EVALUAR Y CLASIFICAR al nio con
DIARREA, usted clasific a Carlos y Luis. Describa el
plan de manejo completo para cada uno de los nios
clasificados.
Avise a su facilitador cuando termine.
530
TRATAMIENTO CARLOS
531
TRATAMIENTO LUIS
532
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
533
JARABE
150mg/5ml
2 kg
8 gotas
0,8 ml
3 kg
12 gotas
1,2 ml
4 kg
16 gotas
1,5 ml
5 kg
20 gotas
2 ml
6 8 kg
28 gotas
3 ml
PESO
534
9 11 kg
40 gotas
4,5 ml
12 14 kg
50 gotas
6 ml
15 17 kg
65 gotas
7,5 ml
18 20 kg
75 gotas
9 ml
FRECUENCIA
Cada ocho horas
535
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dosis nica diaria IV o IM
536
FRECUENCIA
AMPICILINA*
200 mg/kg/da en cuatro dosis IV
PESO
DOSIS
4 6 kg
500 mg
375 mg
DOSIS
7 9 kg
800 mg
600 mg
10 12 k
1 gr
13 15 k
1.4 gr
16 18 kg
1.7 gr
1.275 mg
19 21 kg
2 gr
1.500 mg
UNA DOSIS
DIARIA
825 mg
1.000 mg
FRECUENCIA
CADA 6 HORAS
537
MEDICACIN
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Artesunato IV
Artesunato VO**
Doxiciclina VO
o
Clindamicina VO
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + Clindamicina.
**Un tratamiento completo de Artemeter + Lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato + Doxiciclina en ausencia de
Artesunato VO.
538
MEDICAMENTO
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Quinina Diclorhidrato
Ampollas de 600 mg / 2 ml solucin inyectable
Doxiciclina *
DOSIS DE ARTESUNATO
5 8,9 kg
0 12 meses
50 mg
Un supositorio de 50 mg
9 19 kg
13 42 meses
100 mg
Un supositorio de 100 mg
20 29 kg
43 60 meses
200 mg
30 39 kg
6 13 aos
300 mg
539
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia
a los antimalricos. Una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT)
es la combinacin de Artemeter + Lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas con
20 mg de Artemeter y 120 mg de Lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis en total, dos veces al da,
durante 3 das. La absorcin del Lumefantrine se mejora con la coadministracin con grasas, por esta
razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento como leche, especialmente en el
segundo y tercer da. Los derivados de la Artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto
adverso serio reportado es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento
con derivados de Artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera
lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la transmisin
por P. falcparum puede completarse el esquema con una dosis de 45 mg de primaquina en dosis
nica al tercer da de tratamiento.
PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR
P. FALCIPARUM
Artemether + Lumefantrine seis dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por tres das
(tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine)
Peso (kg)/ Edad
8 horas
12 horas
24 horas
36 horas
48 horas
60 horas
5 14 kg (< 3 aos)
15 24 kg (3
8 aos)
25 34 kg
(9 14 aos)
> 34 kg
(> 14 aos)
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la
primera dosis. Las dosis del 2 y 3 da son en la maana y la tarde.
540
Edad / Peso
2 da
3 da
4 -14 da
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
611 meses 59 kg
1/2
1/4
1/4
*
* (2,5 mg
13 aos 1014 kg
1* (5 mg)
1/2
* (2,5 mg)
1/2
* (2,5 mg)
4 8 aos 1524 kg
1 (5 mg)
1 (5 mg)
1 (5 mg)
1 (5 mg)
(7,5mg)
(7,5 mg)
(7,5 mg)
(7,5mg)
1214aos3549 kg
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1(15 mg)
(7,5mg)
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1(15 mg)
541
542
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto
el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya
recomendadas.
543
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor
riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre. Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo
de alarma, pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de
dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms observacin. Debe utilizarse toldillo
durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas preventivas especficas.
544
545
EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan
de manejo descrito en el cuadro de procedimientos
para describir el manejo para cada uno de los
siguientes nios:
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO,
MALARIA. La gota gruesa fue positiva para falcparum.
3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
5. Clauda tiene 12 meses y pesa 9 kg, su clasificacin es ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.
546
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
547
548
puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis media aguda unilateral y
controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
PESO
(kg)
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o 750mg/5ml
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
4a6
7a9
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 a 12
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 a 15
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 a 18
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 a 21
18 ml
9 ml
6 ml
FRECUENCIA Y DURACIN
CADA 12 HORAS
DURANTE 10 DAS
PESO
(Kg)
4-6
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o
750mg/5ml
600/42.9 mg en 5 ml
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
2 ml
7-9
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
3 ml
10 - 12
10 ml
5 ml
3,5 ml
4 ml
13 - 15
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
5,5 ml
16 -18
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
6,5 ml
19 - 21
18 ml
9 ml
6 ml
7,5 ml
FRECUENCIA IDEAL DE
ADMINISTRACIN
CADA
12 HORAS
DURANTE 10 DAS
549
550
551
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse
bien. Escriba su respuesta en el espacio en blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar
el odo con una mecha a su hijo Carlos de tres aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo
que le seque el odo y luego le muestra cmo hacerlo.
Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el
odo. Despus la doctora le pide a la madre que practique
cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se
vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que
entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa.
a. Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b. En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la
doctora.
552
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
553
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
554
EDAD
PESO
DOSIS
< 27 kg
600.000 U
EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la
administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de
las primeras causas de formulacin de antibiticos. A
continuacin encuentra algunos factores que influyen
en la decisin de emplear antibiticos, marque las que
considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un
mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados
y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones
de etiologa viral pueden causarlas.
Describa a continuacin las diferencias clnicas entre una faringoamigdalitis viral y una bacteriana:
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
555
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for Common
Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American Academy of Pediatrics.
National Conference & Exhibition. 2010.
F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola.
de Pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/.
M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.
556
PESO
(Kg)
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Dosis cada 12 horas
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO
90 mg/kg/da
dosis c/12 h.
x 10 das
CLINDAMICINA
40 mg/kg/da
Dividido en
4 dosis IV
PENICILINA
CRISTALINA
200.000U/kg/da
Dividido en
6 dosis IV
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o
750mg /5ml
600/42,9mg
/ 5 ml
46
5 ml*
2,5 ml*
1,5 ml*
2 ml*
50 mg
150.000 U
7-9
7 ml*
3,5 ml*
2,5 ml*
3 ml*
80 mg
250.000 U
10 - 12
10 ml*
5 ml*
3,5 ml*
4 ml*
110 mg
350.000 U
13 - 15
12,5 m*l
6,5 m*l
4,5 ml*
5,5 m*l
140 mg
450.000 U
16 - 18
14,5 ml*
7,5 ml*
5 ml*
6,5 ml*
170 mg
550.000 U
19 - 21
18 ml*
9 ml*
6 ml*
7,5 ml*
200 mg
650.000 U
557
558
559
560
American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua de referencia.
2010. www.aap.org/oralhealth/docs/.
C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos
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Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A longitudinal
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561
EDAD
PERLA DE VITAMINA A
50.000 U
50.000 u
6 11 meses
100.000 u
1 a 5 aos
200.000 u
200.000 u
FRECUENCIA
CADA 6 MESES
Registre la fecha cada vez que le d vitamina A al nio. Es importante que lo haga. Si le da dosis
repetidas de vitamina A en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
562
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DESNUTRICIN
y DESNUTRICIN es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es
decir, 5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
TRATAMIENTO DE DIARREA
DESNUTRICIN O EN RIESGO
Menor de 6 meses
10 mg / da
5 mg / da
6 meses a 10 aos
20 mg / da
10 mg / da
563
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden
tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los
cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta
la funcin psicomotora
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la
funcin motora
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0,5 gr. (recin nacido) a 5,0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0,8 1,5 mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 - 15 mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a
las 24 horas de iniciado el hierro.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica,
debe darse a 2 mg/kg/da por 1 mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad.
Explique a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado; que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro; continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras
y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9,3 g/dl (aproximadamente
equivale a un hematocrito <27%). Si existe anemia, por clnica o por laboratorios, inicie tratamiento,
con excepcin del nio con desnutricin severa, en quienes se inicia el hierro tardamente dentro del
esquema de manejo.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se
requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina
normal para llenar las reservas de hierro.
564
PESO
(Kg)
68
1,0 ml
9 11
1,5 ml
12 14
2,0 ml
15 17
2,5 ml
18 20
3,0 ml
Duracin del
tratamiento
HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
mg/5 ml=5 8 mg
Fe elemental/ml
Duracin del
tratamiento
0,7 ml
DURANTE
TRES MESES
1,0 ml
1,3 ml
1,5 ml
DURANTE UN MES
CADA 6 MESES
2,0 ml
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser
mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento
de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en 2 semanas. El
folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
Recuerde, al evaluar al nio al mes de tratamiento, determinar la evolucin de la anemia. Si no hay
mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
565
es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden
ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente.
El Albendazol tiene efecto sobre scaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale
y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
Las ms recientes recomendaciones de la OMS para la desparasitacin de los nios incluyen tanto
EDAD
12 a 23 meses*
200 mg o 10 ml
1 tableta
2 a 5 aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Mayores de 5 aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Mujeres gestantes**
400 mg o 20 ml
2 tabletas
los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar, de 1 - 4 aos. Est
contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
Todas las recomendaciones sobre alimentacin, tanto para el nio sano, como
para aquellos con problemas, desnutridos, en riesgo de desnutricin, obesos
o en sobrepeso, se encuentran claramente explicadas en el prximo captulo:
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE acerca de la alimentacin del nio.
566
567
568
569
570
Cromo 60 g.
Selenio 35 g.
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales)
80 -100 Kcal/kg/da
1-1,5 g de protenas/kg/da
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave)
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las
cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades
fisiolgicas
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si
est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:
Leche de vaca entera y pasteurizada
Azcar
Pan blanco
Aceite vegetal
Jarabe de gluconato de potasio al 10%
Agua, hasta completar
300 ml
65 g
30 gr (1 y media tajada)
17 ml
18 ml
1.000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de
alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das
1 - 2
3 - 5
6 - 7+
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml
Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos o tres das (por ejemplo,
24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque
el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
571
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa.
La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin
baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar
la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
170 gramos
3,5 gramos
18 ml
1.000 ml
850 ml
40 g
20 ml
18 ml
30 g (1 y media tajada)
1.000 ml
572
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca asociado a una ingesta repentina de
grandes cantidades.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos; utilizar una tableta
de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas, y despus
Aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la
comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardaca durante la transicin
Frecuencia respiratoria
Frecuencia del pulso
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto o
que la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles
sucesivos con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de
F-100 cada cuatro horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22
ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se
ha indicado).
Despus de la transicin administre
Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de
recuperacin
150-220 Kcal/kg/da
4-6 g de protenas/kg/da
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
NOTA: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para proporcionar
una recuperacin rpida del crecimiento
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una
grfica
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da).
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y
asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
573
574
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre
fresca entera
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5
o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
Anemia grave en nios malnutridos
Es necesaria una transfusin de sangre si:
La hemoglobina es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
Administrar
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con
malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca,
transfunda glbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes
signos:
Fiebre
Erupcin pruriginosa
Orina de color rojo oscuro
Confusin
Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina
sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria,
NO REPITA la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de
que el nio empiece a aumentar de peso.
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Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios; para aquellos
que an lloran cuando un nio muere en su institucin; para los que quieren ver crecer a los nios
saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las
estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando
y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud
y profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar el
futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos
nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
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