Tratamiento del

traumatismo

ELIZABETH K. ZINK, RN, CCRN, CNRN, MS, Y

KAREN McQUILLAN, RN, CCRN, CNRN, MS

Minimice las lesiones cerebrales secundarias y proteja a su paciente frente a

la discapacidad permanente o muerte, siguiendo las directrices existentes
respecto a los cuidados que debe prestar durante los das posteriores
a un traumatismo craneoenceflico.

Mecanismos y tipos de lesin

Mediante la determinacin del
mecanismo de lesin cerebral, el equipo
de salud puede predecir las posibles
complicaciones y mantenerse alerta
respecto a la aparicin de posibles
lesiones relacionadas, como fracturas
craneomaxilofaciales o lesiones en otros
rganos o sistemas. En todos los
pacientes que padecen un TCE es
importante descartar una posible lesin
de la columna cervical. Los mecanismos
ms habituales del TCE se recogen en
el cuadro anexo Mecanismos de la lesin
cerebral.
Muchos pacientes con TCE,
especialmente en los casos de TCE grave,
presentan una combinacin de 2 o ms de
los tipos de lesin que se recogen en este
8 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 8

Ilustraciones: Alfred Calza

SON MUCHAS LAS PERSONAS que

viven con un cuadro de discapacidad
a consecuencia de un traumatismo
craneoenceflico (TCE). Las causas ms
frecuentes son los accidentes con vehculos
de motor, las heridas por arma de fuego,
los asaltos y las cadas. Los hombres en
general tienen una probabilidad doble que
las mujeres de padecer un TCE.
La incidencia del TCE es mayor
en los adultos jvenes, entre los 15 y
24 aos de edad, aunque despus
vuelve a aumentar a partir de los
75 aos debido presumiblemente a
una incidencia mayor de cadas en
las personas de este grupo de edad.
Las intervenciones rpidas y apropiadas
durante los primeros minutos a das tras
el TCE permiten minimizar las lesiones
cerebrales secundarias y prevenir los cuadros
de discapacidad permanente o la muerte.
En este artculo se detallan los tipos de
TCE y se expone todo lo que usted debe
saber para potenciar al mximo la
recuperacin del paciente.

craneoenceflico
Objetivo general: proporcionar a los profesionales de enfermera una panormica de los distintos tipos de TCE.
Objetivos de aprendizaje: tras la lectura de este artculo usted ser capaz de:
1. Identificar los distintos tipos de TCE.
2. Describir las prioridades en la valoracin de los pacientes con TCE.
3. Exponer las estrategias teraputicas en los pacientes con TCE.

artculo. Con independencia del tipo

de lesin que se sospeche, es necesario
realizar una valoracin neurolgica
secuencial y detallada para detectar los
cuadros de deterioro del estado clnico
de su paciente. Avise inmediatamente al
mdico si detecta cualquier modificacin
de este tipo. Determine la puntuacin del
paciente en la Escala de coma de Glasgow
(GCS, Glasgow Coma Score) para definir la
tendencia del estado neurolgico a medida
que transcurre el tiempo. (Vase el cuadro
anexo Interpretacin de la Escala de coma
de Glasgow.)
Hemorragia intracraneal. La
hemorragia intracraneal traumtica se
define por la regin cerebral afectada
o por las estructuras adyacentes a la
misma. El hematoma epidural (HED)
es una acumulacin de sangre entre la

menngea media, con aparicin de un

HED que se expande rpidamente.
La sangre de origen arterial se suele
acumular con gran rapidez en este espacio,
dando lugar a un incremento agudo de
la presin intracraneal (PIC). Los signos
y sntomas, que pueden aparecer con gran
rapidez, son cefalea, nuseas, vmitos,
disminucin del nivel de conciencia,
alteraciones en el dimetro pupilar y dficit
motores (como debilidad unilateral que
evoluciona hacia alteraciones de la postura).
En la mayor parte de los casos, el HED es
una urgencia neuroquirrgica que requiere
la evacuacin del hematoma para eliminar
la compresin del cerebro por el mismo,
impidiendo as la herniacin cerebral.
El hematoma subdural (HSD) es una
acumulacin de sangre entre la duramadre
y la capa menngea denominada

HED

HSD

primera cubierta protectora del cerebro

(la duramadre) y la parte interna del
crneo. (Vea el cuadro anexo Bajo la
cubierta: las capas protectoras del cerebro.)
El HED se localiza con mayor
frecuencia bajo el hueso temporal en la
parte lateral del crneo, inmediatamente
por encima del odo. La aplicacin de
una fuerza contusa o la existencia de una
herida penetrante en esta zona pueden
dar lugar a la lesin de la arteria

aracnoides. Se debe generalmente a la

lesin de las venas comunicantes que
discurren en el espacio subdural. La sangre
venosa se acumula ms lentamente que la
de origen arterial, de manera que los
signos y sntomas del incremento de la PIC
pueden aparecer con una rapidez menor.
En este caso, debe efectuar la valoracin de
los cambios en el nivel de conciencia (que
pueden ser sbitos o graduales) y en el
dimetro pupilar, as como la posibilidad

de que se hayan producido cuadros de

hemiparesia o hemipleja. Est indicada
la intervencin quirrgica para evacuar
el HSD en los casos en que el paciente
desarrolla signos y sntomas; los HSD
asintomticos y de tamao pequeo
pueden resolverse sin necesidad de ciruga.
La hemorragia intracerebral (HIC)
es un cuadro hemorrgico en el interior
del propio tejido cerebral. La HIC se
puede asociar a otras lesiones cerebrales,
especialmente las contusiones. Los signos
y sntomas de la HIC varan segn su
tamao y su localizacin; entre ellos,
cefalea, disminucin del nivel de
conciencia y modificaciones del dimetro
pupilar. Estos signos y sntomas pueden
aparecer de manera inmediata o gradual.
El edema cerebral que aparece alrededor
de un hematoma puede dar lugar al
HIC

desplazamiento de las estructuras

cerebrales localizadas en la lnea media.
La localizacin y el tamao de la
hemorragia determinan si est indicada
su evacuacin quirrgica. Las
hemorragias pequeas se pueden
reabsorber sin necesidad de ciruga.
Dado que las hemorragias localizadas en
las zonas cerebrales profundas pueden
ser inaccesibles, en muchos pacientes
slo es posible el tratamiento mdico.
Nursing. 2006, Octubre 9

Bajo la cubierta: las capas protectoras del cerebro

Piel
Periostio
Hueso

Duramadre

Vellosidades
aracnoideas

Aracnoides

Espacio
subdural

Piamadre

Espacio
subaracnoideo

Seno sagital
superior
Hoz cerebral

La hemorragia subaracnoidea
(HSA) traumtica se debe al sangrado
en el espacio subaracnoideo. Los signos
y sntomas de la HSA traumtica son los
correspondientes al incremento de la PIC
HSA

(disminucin del nivel de conciencia,

modificaciones del dimetro pupilar,
dficit motores) y, en algunos casos, los
debidos a la irritacin menngea (rigidez
de la nuca, cefalea). La HSA traumtica
se asocia en ocasiones a vasoespasmo
cerebral e hidrocefalia. El vasoespasmo
cerebral puede causar isquemia cerebral
focal con infarto, lo que influye de
manera fuertemente negativa sobre
la evolucin del paciente.
Entre los tratamientos utilizados con
mayor frecuencia frente al vasoespasmo
cerebral asociado a la HSA secundaria
a aneurisma estn los antagonistas del
calcio. Sin embargo, no se ha
demostrado su eficacia en el tratamiento
de la HSA de origen traumtico.
La contusin cerebral es un cuadro
de magullamiento del tejido cerebral
que se puede detectar en la tomografa
computarizada (TC) en forma de una
10 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 8

lesin cerebral focal. Los signos y

sntomas dependen del tamao y la
localizacin de la lesin. Si el edema
cerebral que rodea a la contusin
muestra un aumento progresivo de
intensidad durante los das posteriores
al traumatismo, el tratamiento debe
centrarse en la reduccin del incremento
de la PIC y en la prevencin de la
isquemia y la herniacin cerebrales.
Las contusiones intensas que causan la
compresin del tejido cerebral pueden
requerir la evacuacin quirrgica del
material sanguneo acumulado.
Conmocin cerebral. La conmocin
cerebral tiene lugar cuando el cerebro
experimenta un proceso de sacudida
durante la fase de aceleracindesaceleracin, lo que altera
temporalmente su funcin. La
conmocin cerebral no se asocia a
alteraciones estructurales en la TC.
Los pacientes con conmocin cerebral
pueden experimentar un perodo de
prdida de la conciencia que dura entre
varios segundos y varias horas, con
desaparicin temporal de los reflejos,
amnesia respecto a los acontecimientos
inmediatamente anteriores o posteriores
al traumatismo, cefalea, fatiga, mareos,
vrtigo, alteraciones del comportamiento,
irritabilidad, alteraciones visuales,
nuseas, prdida de la memoria,
dificultades de concentracin, insomnio
y ansiedad. Todos estos sntomas, o
algunos de ellos, pueden persistir
durante meses tras el traumatismo,
un proceso que se ha denominado
sndrome posconmocin. Estos sntomas
persistentes remiten normalmente con
el transcurso del tiempo.

Los pacientes con una conmocin

cerebral pueden ser examinados en el
servicio de urgencias y generalmente
son dados de alta. Algunos pacientes
acuden al centro de salud solicitando
tratamiento. Para ayudar a los clnicos
que realizan su labor asistencial en
distintos contextos, y para facilitar la
evaluacin diagnstica y el tratamiento
apropiados de los pacientes con un TCE
leve como suele ser la conmocin
cerebral, el Eastern Association for the
Surgery of Trauma Practice Management
Guidelines Work Group ha publicando
un documento con directrices relativas
a los pacientes adultos. Las directrices de
prctica clnica relativas a los pacientes
peditricos han sido desarrolladas por
el Childrens Hospital of Philadelphia
(Pensilvania). (Vase Bibliografa
seleccionada.)
Cuando usted proporciona educacin
sanitaria a su paciente y a su familia
respecto al sndrome posconmocin,
debe explicarles los fundamentos
fisiolgicos de las alteraciones del
comportamiento que presenta el paciente
y debe tranquilizarles en el sentido de
que los sntomas disminuirn o
desaparecern con el tiempo. Tambin
debe aconsejar al paciente que evite la
realizacin de actividades que puedan
dar lugar a una nueva conmocin
cerebral durante la fase de recuperacin.
Adems, tiene que informar al paciente
y a su familia respecto a los recursos
ofrecidos por los grupos de apoyo y
por los servicios de rehabilitacin,
recomendando que se pongan en
contacto con su mdico de familia en el
caso de persistencia de los sntomas.
Lesin axonal difusa (LAD). La
conmocin cerebral y la LAD comparten
los mismos mecanismos fisiopatolgicos;
nicamente se diferencian por el grado
de lesin. La lesin axonal difusa consiste
en una lesin directa de los axones a
consecuencia de las fuerzas de
cizallamiento, de aceleracindesaceleracin y de rotacin que se
ejercen sobre el cerebro. (Los axones son
programaciones alargadas de las
neuronas que transportan los impulsos
nerviosos.) Los axones afectados
caractersticamente en los cuadros de
LAD son los localizados en la parte
profunda de la sustancia blanca de los
hemisferios cerebrales, en el cuerpo
calloso, en el tronco enceflico y, con
menos frecuencia, en el cerebelo.
La lesin axonal difusa se puede
clasificar como leve, moderada o intensa,
segn los signos de disfuncin del tronco
enceflico y segn la duracin del coma.

La TC cerebral puede ser normal o, en

los casos graves, puede mostrar pequeas
lesiones en la zona de lesin junto con
edema cerebral difuso. El tratamiento
consiste en la aplicacin de medidas
de soporte y persigue el control del
incremento de la PIC y del edema
cerebral, con prevencin de la lesin
cerebral secundaria.
Lesin cerebral secundaria
Al cabo de varios segundos a das de
la lesin cerebral inicial (primaria),
en las clulas que han padecido lesin
o isquemia se inicia una secuencia de
alteraciones bioqumicas que puede dar
lugar a una potenciacin de la muerte
celular. Denominado lesin cerebral
secundaria, este proceso parece estar
relacionado con la inflamacin y la
apoptosis (muerte celular programada).
Hay muchas complicaciones sistmicas
y neurolgicas que pueden causar o
exacerbar la lesin cerebral secundaria:
procesos como hipotensin, hipoxia,
hipercapnia, hipertensin intracraneal,
desequilibrio acidobsico, vasoespasmo
cerebral, alteraciones electrolticas,
hipotermia, infeccin, isquemia cerebral,
convulsiones e hipoglucemia
o hiperglucemia.
El tratamiento de un paciente con TCE
grave persigue el objetivo de prevenir
o limitar la lesin cerebral secundaria.
Para ello es necesaria la vigilancia
estrecha del paciente con objeto de
identificar la posible aparicin de
complicaciones que puedan exacerbar
los efectos de la lesin y que permitan
intervenir de manera rpida y apropiada.
Tratamiento del TCE grave
Actualizadas en 2000, las Guidelines
for the Management of Severe Traumatic
Brain Injury desarrolladas por la Brain
Trauma Foundation y por la American
Association of Neurological Surgeons
recogen una serie de recomendaciones
basadas en la evidencia respecto al
tratamiento de los adultos con TCE
grave. (Vase Bibliografa seleccionada.)
A continuacin se consideran las
recomendaciones ms importantes.
En lo relativo a la valoracin inicial del
traumatismo, se debe seguir el algoritmo
de evaluacin denominado Advanced
Trauma Life Support. Se inicia con
la valoracin rpida de las vas
respiratorias, la respiracin, la circulacin
y la discapacidad (GCS y tamao y
reactividad de las pupilas). La valoracin
de los hallazgos representa el
fundamento para las intervenciones
teraputicas que hay que realizar.

Interpretacin de la Escala de coma de Glasgow

(Glasgow Coma Score)
La valoracin de la gravedad del traumatismo craneoenceflico (TCE) se lleva a
cabo mediante la suma de las puntuaciones del paciente en cada una de las 3
categoras que se recogen a continuacin, con objeto de determinar la Escala de
coma de Glasgow. La interpretacin de la puntuacin es la siguiente:

13-15, TCE leve.

9-12, TCE moderado.
3-8, TCE intenso.
Apertura de los ojos
4 = Apertura espontnea de los ojos.
3 = Apertura de los ojos en respuesta a rdenes verbales.
2 = Apertura de los ojos nicamente en respuesta a estmulos dolorosos.
1 = Ausencia de apertura de los ojos en respuesta a estmulos dolorosos.
Respuesta motora mejor
6 = Obedece rdenes sencillas.
5 = Localiza el estmulo doloroso e intenta eliminarlo.
4 = Reflejo de retirada en respuesta a estmulos dolorosos.
3 = Postura en flexin: mantenimiento de los codos y las muecas en flexin al
tiempo que se observa una respuesta plantar flexora inducida por los estmulos
dolorosos.
2 = Postura en extensin: extensin de las extremidades superiores e inferiores en
respuesta a los estmulos dolorosos.
1 = Ausencia de respuesta motora frente a los estmulos dolorosos aplicados en
cualquier miembro.
Respuesta verbal mejor
5 = Orientacin con respecto a las personas, los lugares y el tiempo.
4 = Confusin.
3 = Lenguaje inapropiado.
2 = Sonidos incomprensibles.
1 = Ausencia de respuesta verbal.

El tratamiento inicial establece como

prioridad principal el mantenimiento de
la permeabilidad de la va respiratoria
junto con la proteccin de la columna
cervical, el mantenimiento de una
ventilacin adecuada y el soporte
circulatorio. El seguimiento de estas
prioridades es til para prevenir la
hipoxia (PaO2 inferior a 60 mmHg o
SaO2 inferior al 90%) y la hipotensin
(presin arterial diastlica inferior a
90 mmHg). Incluso los episodios
breves de hipoxia o hipotensin en un
paciente con TCE incrementan el riesgo
de muerte o de discapacidad.
Un paciente con una GCS inferior a
9 debe ser intubado mediante la
aplicacin de un protocolo de intubacin
con secuencia rpida. Durante la fase
de reanimacin inicial se debe utilizar
la ventilacin mecnica para el
mantenimiento de la PaCO2 en un nivel
de 35 mmHg. La fraccin inicial de
oxgeno en el aire inspirado (FIO2) es
caractersticamente del 100%. Una vez se
conozcan los resultados de la gasometra
en sangre arterial, la FIO2 se debe ajustar

para mantener idealmente una PaO2

de aproximadamente 100 mmHg. Se
recomienda la monitorizacin continua
del valor de dixido de carbono al final
del volumen corriente.
Es necesario administrar analgsicos
y sedantes de accin breve o de efecto
fcilmente reversible, segn lo prescrito,
con objeto de mantener al paciente
tranquilo y cmodo. La inquietud,
el dolor, la adopcin de posturas
incorrectas y la asincrona con la
ventilacin mecnica incrementan la tasa
metablica cerebral y aumentan la PIC.
Segn lo prescrito, tambin se deben
administrar soluciones isotnicas (como
cloruro sdico al 0,9%) con objeto de
reponer el volumen intravascular. Los
hemoderivados tambin pueden estar
indicados en los pacientes que presentan
anemia o alteraciones de la coagulacin.
Una vez que se ha repuesto el volumen
intravascular es necesario mantener
la presin arterial mediante la
administracin intravenosa (i.v.) de
compuestos vasopresores e inotrpicos,
segn lo prescrito. Para evaluar la
Nursing. 2006, Octubre 11

respuesta del paciente frente a la

sueroterapia de reanimacin se debe
controlar la presin arterial a travs de
un catter arterial. Se puede introducir
un catter venoso central o en la arteria
pulmonar con objeto de vigilar el estado
volumtrico durante la reanimacin
con sueroterapia.
Durante la reanimacin inicial no suele
ser necesario el tratamiento dirigido
especficamente hacia el tejido cerebral,
a menos que se detecte un deterioro
neurolgico inexplicado o la aparicin
de signos de herniacin cerebral
transtentorial (como son las
modificaciones en el dimetro y la
reactividad de las pupilas, la adopcin
de posturas anmalas o la disfuncin
progresiva de los pares craneales). En los
pacientes en que se detectan signos de
deterioro neurolgico o de herniacin
cerebral se debe considerar la posibilidad
de una hipertensin intracraneal y,
en estos casos, el paciente debe ser
hiperventilado hasta una PaCO2 de
30-35 mmHg; si la reanimacin
mediante sueroterapia es suficiente, hay
que administrar manitol segn lo prescrito.
Monitorizacin de la PIC
Tras la estabilizacin inicial de los
parmetros hemodinmicos y
respiratorios del paciente, se debe
preparar al mismo para la realizacin de
una TC cerebral que permita diagnosticar
la lesin intracraneal y determinar la
posible necesidad de la intervencin
quirrgica (p. ej., para evacuar un
hematoma). Se recomienda la colocacin
de un dispositivo de monitorizacin de la
PIC en los casos en que la puntuacin
GCS es igual o superior a 8 y se detectan
alteraciones en la TC. Si la puntuacin
GCS es igual o inferior a 8 con una TC
normal, se puede aplicar un dispositivo
de monitorizacin de la PIC si el
paciente cumple al menos 2 de los
criterios siguientes:
Edad superior a 40 aos.
Presencia de posturas o movimientos
motores anmalos.
Presin sistlica inferior a 90 mmHg.
El conocimiento de la PIC permite
calcular la presin de perfusin cerebral
(PPC) restando la PIC de la presin
arterial media. Los objetivos del
tratamiento son la obtencin de una PPC
superior a 60 mmHg mediante el control
de la PIC y el mantenimiento de una
presin arterial sistmica adecuada.
Este objetivo respecto a la PPC fue
establecido en 2003, despus de que
los autores de las Guidelines for the
Management of Severe Traumatic Brain
12 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 8

Mecanismos de la lesin cerebral

La lesin penetrante tiene lugar cuando un objeto
atraviesa de forma forzada la bveda craneal y lesiona
las capas menngeas protectoras, los vasos sanguneos
cerebrales y el propio tejido cerebral. Las heridas por
arma de fuego son las lesiones penetrantes ms
frecuentes y constituyen la mayor causa de mortalidad
por traumatismo craneoenceflico en los pacientes
menores de 35 aos.

La lesin por el fenmeno de contacto (tambin

denominada lesin por deformacin) tiene lugar
cuando un objeto golpea la cabeza. Los tipos de
lesin pueden ser la fractura craneal, la conmocin
cerebral, la contusin cerebral y la hemorragia
intracraneal. Este mecanismo de lesin se asocia a
menudo a un objeto romo (como puede ser un palo
o una botella) con el que se golpea la cabeza, o bien
al golpe de la cabeza contra el salpicadero del coche
en un accidente de trfico.

La lesin por aceleracin-desaceleracin tiene lugar

cuando el cerebro muestra una aceleracin y
desaceleracin rpidas en el interior del crneo.
Durante la aceleracin, la velocidad de la cabeza
aumenta sbitamente y hace que el cerebro golpee
contra el crneo. Durante la desaceleracin, la
velocidad de la cabeza disminuye tambin de manera
sbita, lo que hace que el cerebro vuelva a golpear
contra el crneo. Cuando el cerebro golpea contra la
superficie craneal opuesta a la del impacto original se
produce una lesin de tipo golpe-contragolpe. Estos
rpidos movimientos dan lugar al desgarro del tejido
neuronal y de los vasos sanguneos cerebrales.

La lesin por aceleracin-desaceleracin rotacional

se debe a la aplicacin de fuerzas de aceleracindesaceleracin no lineales que hacen que el cerebro
experimente un giro en el interior del crneo, lo que
da lugar a la torsin y el cizallamiento del tejido
neuronal y, posiblemente, a rotura vascular. Estas
fuerzas regulares ejercen su efecto mximo en las
zonas de interfaz de tejidos con densidades diferentes
(como las sustancias blanca y gris, o los tejidos
cerebral y fibroso). Los accidentes con vehculos de
motor son la causa ms frecuente de este tipo de
traumatismo.

Injury modificaran las directrices relativas

al tratamiento de la PPC. Anteriormente, el
objetivo era el mantenimiento de la PPC
por encima de 70 mmHg. La modificacin
tuvo lugar a consecuencia de las pruebas
que indicaban que la aplicacin de
medidas agresivas para el mantenimiento
de la PPC por encima de 70 mmHg no
mejoraba la evolucin de los pacientes y
poda incrementar el riesgo de sndrome
de dificultad respiratoria aguda.
Adems de la monitorizacin y el
control de la PIC y de la PPC, se pueden
utilizar diversos parmetros para
determinar la oxigenacin cerebral
(p. ej., la presin parcial de oxgeno en el
tejido cerebral y la saturacin de oxgeno
en la sangre venosa yugular) y el flujo
sanguneo cerebral, con objeto de
establecer el tratamiento del TCE.
Seguimiento de una
trayectoria clnica
En el documento Guidelines for the
Management of Severe Traumatic Brain
Injury se ofrece una trayectoria clnica
que define la secuencia de intervenciones
propuestas para el tratamiento del
incremento de la PIC. Esta trayectoria
clnica, desarrollada en funcin de los
cocientes riesgo/beneficio de cada
tratamiento, ofrece un marco bsico
para el tratamiento de la PIC. El valor
absoluto de la PIC que se debe
considerar claramente inaceptable no ha
sido bien definido, pero el umbral que se
utiliza generalmente para el tratamiento
es el de una PIC de 20 a 25 mmHg.
La respuesta del paciente frente a
cada intervencin debe evaluarse
detalladamente con objeto de controlar
la efectividad del tratamiento y de
determinar si son necesarias
intervenciones adicionales.
Adems de iniciar las intervenciones
convencionales para el control de la PIC
(vase el cuadro anexo Inicio de las
maniobras generales para reducir la PIC),
hay que estar preparado para llevar a
cabo las intervenciones que se exponen a
continuacin por la posibilidad de que
sean necesarias para el control de la PIC.
Drenaje ventricular (en los hospitales
en los que se puede llevar a cabo). Uno
de los mtodos para monitorizar la PIC
es la colocacin de un catter en uno de
los ventrculos laterales del cerebro.
Este dispositivo tambin se puede
utilizar para el drenaje del lquido
cefalorraqudeo (LCR) cerebral con
reduccin del volumen intracraneal y
disminucin de la PIC. Cuando se coloca
un catter intraventricular, el drenaje del

LCR es la primera intervencin

recomendada en la trayectoria crtica
definida para reducir la PIC.
Hiperventilacin. Si las maniobras
generales y el drenaje del LCR no
permiten reducir adecuadamente la PIC,
o bien si el paciente muestra un
deterioro neurolgico agudo, el clnico
puede llevar a cabo la hiperventilacin
del paciente durante perodos de
tiempo breves con objeto de conseguir
una PaCO2 de 30 a 35 mmHg.
La disminucin de la PaCO2 da lugar
a la constriccin de los vasos sanguneos
cerebrales con reduccin del volumen
sanguneo en la bveda craneal y con
disminucin de la PIC. No obstante,
esta intervencin se debe evitar tras una
lesin cerebral, especialmente durante las
primeras 24 h, ya que el flujo sanguneo
cerebral suele estar muy disminuido.
La vasoconstriccin cerebral adicional
debida a hiperventilacin puede causar
isquemia cerebral. La monitorizacin
de la oxigenacin del tejido cerebral, de
la saturacin de oxgeno en la sangre
venosa yugular y del flujo sanguneo
cerebral es til para que el clnico pueda
determinar si la hiperventilacin est
causando isquemia.
Tratamiento osmtico. La siguiente
intervencin recomendada en la
trayectoria crtica es la administracin de
manitol, un diurtico osmtico que hace
que el lquido del tejido cerebral pase al
espacio intravascular. Este efecto da lugar
a una reduccin global del volumen
cerebral y genera un efecto de expansin
del plasma. La hemodilucin, la
disminucin de la viscosidad sangunea
y la reduccin de la adhesin de los
hemates mejoran el flujo sanguneo
cerebral y el aporte de oxgeno.
El manitol suele disminuir la PIC a
los pocos minutos de su administracin
i.v., que caractersticamente se realiza
mediante una dosis en bolo (no mediante
perfusin continua) que oscila entre 0,25
y 1 g/kg. En los pacientes a los que se
administra manitol tambin es necesaria
la sueroterapia de reanimacin adecuada
con objeto de prevenir la hipovolemia y
la hipotensin. Asimismo, es necesario
monitorizar la osmolalidad srica, que se
debe mantener por debajo de 320 mOsm
con objeto de reducir el riesgo de
insuficiencia renal aguda.
Durante los ltimos aos, la solucin
salina hipotnica ha dado lugar a
resultados prometedores respecto a la
reduccin de la PIC. Se considera que
los efectos beneficiosos de la solucin
salina hipotnica son los siguientes:

Eliminacin de lquido del tejido

cerebral.

Generacin de un efecto
hemodinmico que mejora el flujo
sanguneo cerebral y el aporte de
oxgeno.
Modificacin de la respuesta
inflamatoria inducida por el traumatismo
craneoenceflico.
A pesar de que en algunos hospitales
se estn utilizando actualmente lquidos
hipertnicos para el control de la PIC,
son necesarios nuevos ensayos clnicos
controlados para demostrar el valor de
esta medida en el tratamiento del TCE.
Tratamientos de segunda lnea. Estos
tratamientos, que se pueden iniciar
cuando fracasan los tratamientos de
primera lnea, reducen la PIC pero se
asocian a una incidencia significativa
de complicaciones y en muchos casos
inducen un efecto desconocido sobre la
evolucin del paciente. Los tratamientos
de segunda lnea son la craniectoma de
descompresin, la administracin de
dosis elevadas de barbitricos y la
hiperventilacin teraputica agresiva.
La craniectoma de descompresin
implica la eliminacin de una porcin
sea del crneo con realizacin de una
incisin en la duramadre, de manera que
el cerebro pueda expandirse y disminuya
la presin intracraneal. El cirujano coloca
un parche en la duramadre sobre la zona
abierta con objeto de establecer un cierre
impermeable; despus, se realiza la
sutura en la piel que cubre el defecto. La
porcin extrada del crneo se mantiene
en el abdomen del paciente o en un
banco de tejidos hasta que el paciente
alcanza una situacin estable y puede
tolerar la reimplantacin del hueso
(generalmente al cabo de 3-6 meses del
traumatismo). Hay que tener cuidado
para proteger la zona de la craniectoma,
ya que muestra una gran vulnerabilidad
frente a las lesiones. Tan pronto como
remite el edema craneal, el paciente debe
utilizar un casco protector.
La administracin dosis elevadas de
barbitricos reduce la PIC y protege las
neuronas al disminuir la tasa metablica
cerebral, modificando el tono vascular
e inhibiendo algunos de los procesos
bioqumicos intracelulares que causan
la lesin cerebral secundaria. Este
tratamiento se recomienda en los
pacientes con PIC aumentada y
refractaria a tratamiento que padecen
un traumatismo craneoenceflico al
que, por lo dems, pueden sobrevivir
y que permanecen en una situacin
hemodinmica estable.
Nursing. 2006, Octubre 13

El pentobarbital, que es el
medicamento utilizado con mayor
frecuencia en el tratamiento con dosis
elevadas de barbitricos, se administra
caractersticamente en forma de una
dosis inicial en bolo seguida de una
perfusin continua. Dado que este
tratamiento causa depresin respiratoria,
el paciente va a depender de la
ventilacin mecnica durante el mismo.
El paciente tambin va a presentar una
prdida de los reflejos corneales
protectores, de manera que hay que
proteger y lubricar sus ojos para prevenir
las lceras corneales.
La valoracin de la respuesta del
paciente frente al tratamiento es difcil
debido a que este abordaje teraputico
enmascara muchos signos neurolgicos;
no obstante, puede permanecer la
respuesta de dilatacin pupilar frente
a la compresin del par craneal III.
La monitorizacin electroencefalogrfica
continua puede ayudar al clnico
a evaluar la efectividad de la
administracin de dosis elevadas de
barbitricos respecto a la supresin de
la actividad neuronal. Es necesario el
mantenimiento de la monitorizacin
hemodinmica continua para detectar
cuadros de depresin del miocardio y de
hipotensin que pueden reducir la PPC
y, finalmente, el flujo sanguneo cerebral.
Hay que preparar lo necesario para
administrar frmacos inotrpicos y
vasoactivos, si estuvieran indicados,
con objeto de potenciar la funcin
cardiovascular durante el tratamiento.
El tratamiento con dosis elevadas de
barbitricos tambin puede causar
inmunosupresin e incrementar el riesgo
de infeccin. Hay que tener en cuenta
que la hipotermia, los efectos
cardiovasculares y la leucopenia
asociados a este tratamiento pueden
enmascarar una infeccin subyacente.
La hiperventilacin teraputica agresiva
hasta una PaCO2 inferior a 30 mmHg
se puede llevar a cabo con prudencia;
es necesario recordar que esta forma de
intervencin puede causar isquemia
cerebral. Por ello, no se recomienda
la hiperventilacin teraputica con estos
valores bajos durante un perodo
prolongado de tiempo en ausencia
de hipertensin intracraneal. La
hiperventilacin (PaCO2 inferior a
35 mmHg) se debe evitar durante los
primeros 5 das tras un traumatismo
craneoenceflico grave y, especialmente,
durante las 24 h iniciales. En los casos en
que se realiza esta forma de intervencin
teraputica es necesario el seguimiento
de los parmetros de la oxigenacin
14 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 8

Inicio de las maniobras generales para reducir la PIC

Adems de mantener una oxigenacin arterial y un volumen intravascular
adecuados, para controlar la presin intracraneal (PIC) es necesario iniciar
las intervenciones bsicas que se exponen a continuacin.
Control de la temperatura corporal. Prevenir o tratar rpidamente la hipertermia,
pues la fiebre incrementa las demandas metablicas cerebrales y puede exacerbar
la lesin cerebral secundaria.
Segn lo prescrito, administrar sedantes y analgsicos fcilmente reversibles
para aliviar el dolor y la agitacin, que pueden incrementar los requerimientos
metablicos cerebrales y la PIC. Administrar los frmacos de manera gradual
con objeto de prevenir la hipotensin.
Administrar la medicacin prescrita para prevenir o tratar las convulsiones
e iniciar las precauciones necesarias en las convulsiones.
Colocar adecuadamente al paciente, con elevacin de la cabecera de la cama
(a menos que est contraindicado), y prevenir la flexin extrema de las caderas.
La colocacin adecuada del paciente facilita el flujo venoso cerebral, lo que reduce
la PIC.
Administrar bloqueadores neuromusculares, si estuviera indicado para facilitar
ciertos tratamientos como la intubacin mediante secuencia rpida. A pesar
de que el bloqueo neuromuscular no se suele recomendar en el tratamiento
sistemtico inicial del traumatismo craneoenceflico, s puede considerarse en
el tratamiento de la hipertensin intracraneal refractaria con objeto de eliminar
las posturas y movimientos anmalos, que pueden incrementar la PIC.
Controlar el ruido y otros estmulos nocivos, y minimizar los procedimientos
estresantes que puedan elevar la PIC.

cerebral y el flujo sanguneo cerebrales

para identificar las situaciones de
isquemia cerebral.
Consideraciones respecto a
los cuidados de enfermera
El paciente que permanece en la fase
de recuperacin de un TCE requiere
unos cuidados de enfermera meticulosos
para prevenir o minimizar las
complicaciones y para maximizar
la recuperacin funcional. Todas
las intervenciones que se citan a
continuacin deben formar parte del
plan de cuidados de enfermera.
Prevencin de las convulsiones. Las
convulsiones postraumticas pueden
desencadenar o exacerbar la lesin cerebral
secundaria al incrementar la PIC, alterar
la presin arterial, elevar el metabolismo
cerebral, desencadenar una liberacin
excesiva de neurotransmisores y causar
lesiones adicionales. Durante la primera
semana tras el traumatismo se deben
prescribir medicamentos antiepilpticos
(generalmente, fenitona). La American
Academy of Neurology recomienda la
aplicacin de medidas profilcticas frente
a las convulsiones con administracin
de una dosis i.v. de fenitona en bolo lo
antes posible desde que tiene lugar
el traumatismo. No se recomienda
la continuacin de la medicacin
antiepilptica ms all de 7 das en los
pacientes que no han presentado actividad
convulsiva, puesto que hasta el momento

no se ha demostrado que su
administracin transcurrido este perodo
de tiempo impida la aparicin de
convulsiones postraumticas tardas.
Si el paciente presenta convulsiones
repetidas o sostenidas, se inicia el
tratamiento antiepilptico a largo plazo.
En los pacientes con antecedentes de
convulsiones se suele reanudar el
tratamiento antiepilptico que ya estaban
tomando antes del traumatismo.
Si su paciente est recibiendo un
bloqueador neuromuscular, usted debe
tener en cuenta que este medicamento
puede hacer que no sean evidentes los
signos motores de la convulsin. En
estos casos, hay que estar pendiente
de la posibilidad de taquicardia, de
inestabilidad de la presin arterial y de
los signos de incremento de la PIC.
Adopte las precauciones antiepilpticas
convencionales y mantenga a mano el
equipo de aspiracin. Para comprobar
que las concentraciones de los
medicamentos antiepilpticos
permanecen en el rango teraputico,
valore la actividad epilptica y controle
los resultados de las pruebas analticas.
Provisin de una nutricin adecuada.
Dado que los pacientes con TCE
presentan un estado hipermetablico,
requieren un aporte calrico
correspondiente a 1 a 1,4 veces su gasto
energtico basal, con objeto de impedir
cuadros de malnutricin proteicocalrica.
Las directrices recomiendan el aporte del

140% del gasto metablico en reposo en

los pacientes sin parlisis, y del 100% en
los que presentan parlisis, en todos los
casos mediante alimentacin parenteral
o enteral. Al menos el 15% del aporte
calrico debe proceder de las protenas,
puesto que tras un TCE grave se
incrementa la excrecin de nitrgeno.
Disponga de lo necesario para que el
especialista en nutricin desarrolle un
plan nutricional que cubra las
necesidades del paciente.
La alimentacin se debe iniciar durante
las primeras 72 h desde el traumatismo,
de manera que a los 7 das del mismo ya
se haya conseguido un aporte calrico
completo. Es necesario mantener la
normoglucemia, ya que tanto la
hiperglucemia como la hipoglucemia
pueden exacerbar la lesin cerebral
secundaria. Para superar los problemas
debidos a una posible intolerancia
gstrica a la alimentacin enteral, se
puede utilizar una sonda de alimentacin
pospilrica.
Proporcionar cuidados pulmonares
activos. Incluso con un tratamiento
meticuloso y activo, el paciente que ha
padecido un TCE grave muestra riesgo
de diversas complicaciones pulmonares
como el sndrome de dificultad
respiratoria aguda, la neumona, las
atelectasias y la embolia pulmonar. Es
necesaria la monitorizacin detallada de
su estado respiratorio para que usted
pueda identificar la aparicin temprana
de problemas pulmonares. Lleve a cabo
una higiene pulmonar activa con
observacin de las precauciones en
la aspiracin para prevenir las
complicaciones respiratorias. Para reducir
el riesgo de compromiso neurolgico
a consecuencia de la aspiracin, siga
las directrices siguientes.
Hiperoxigenacin del paciente antes
y despus de la introduccin del catter
de aspiracin.
Introduccin del catter durante un
perodo no superior a 10 s.
Realizacin del nmero menor posible
de pases del catter necesario para
limpiar las vas respiratorias.
Evitacin de la estimulacin
innecesaria de la va respiratoria
mediante la fijacin del tubo
endotraqueal y con la precaucin de no
tocar la carina con el catter.
Prevencin de la hemorragia. El TCE
grave puede desencadenar un cuadro de
coagulopata. Compruebe con frecuencia
los indicadores del estado de la

coagulacin y administre los tratamientos

necesarios para normalizarlos. Dado el
riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI)
en los pacientes con TCE grave, se deben
administrar antagonistas de los
receptores histamina2 y anticidos, segn
lo prescrito. La observacin de una
anemia de origen no explicado obliga a
descartar una posible hemorragia GI.
Inicio de la profilaxis de la trombosis
venosa profunda (TVP). Los mtodos
precisos para la prevencin de la TVP
en los pacientes con TCE siguen siendo
controvertidos. En su declaracin de
consenso de 2004 sobre la profilaxis
frente a la TVP, el American College of
Chest Physicians recomienda el uso de
dispositivos de compresin neumtica
intermitente, con o sin medias de
compresin graduada. Con la aprobacin
del neurocirujano, tambin se debe
considerar la administracin de heparina
no fraccionada o de alguna heparina
de peso molecular bajo.
Monitorizacin del estado
hidroelectroltico. El sndrome de
secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, la diabetes inspida, el
sndrome de prdida de sal en el tejido
cerebral, el uso de diurticos osmticos y
la reanimacin mediante sueroterapia son
factores que pueden contribuir al
desequilibrio hidroelectroltico.
Valoracin del estado cardiovascular. Es
necesario descartar y tratar en su caso las
arritmias, as como administrar lquidos,
frmacos inotrpicos y otros
medicamentos vasoactivos, segn lo
indicado.
Realizar un cuidado meticuloso de la piel.
Es necesario impedir la aparicin de
grietas cutneas y de las complicaciones
asociadas a las mismas, como las
contracturas, mediante la recolocacin
del paciente cada 2 h, utilizando un
colchn especial para impedir las lceras
por decbito si estuviera indicado, y
mediante la realizacin de ejercicios
pasivos de la gama de movimientos
pasivos. El fisioterapeuta tambin puede
ayudar a la prevencin de las
complicaciones musculoesquelticas y a
la obtencin de la mxima recuperacin
funcional posible.
Potenciacin de
la recuperacin
No se debe subestimar la importancia
de los cuidados de enfermera en la
potenciacin de la recuperacin de un
paciente que ha padecido un TCE.

Mediante las intervenciones que se

exponen en este artculo, usted puede
ayudar a minimizar la lesin cerebral
secundaria y a prevenir la aparicin de
complicaciones a medida que el paciente
inicia su largo camino desde la
reanimacin a la rehabilitacin. N
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Elizabeth K. Zink es especialista en enfermera clnica en
la unidad de cuidados intensivos neurolgicos del
Johns Hopkins Hospital, Baltimore (Maryland). Karen
McQuillan es especialista en enfermera clnica en el R.
Adams Cowley Shock Trauma Center, University of
Maryland Medical System, Baltimore.
Las autoras declaran que no tienen relaciones
significativas ni intereses econmicos con ninguna
compaa comercial relacionada con esta actividad
educativa.

WEB SELECCIONADAS
Brain Injury Association of America
http://www.biausa.org
Brain Trauma Foundation
http://www.braintrauma.org
Centers for Disease Control and Prevention:
Traumatic Brain Injury
http://www.cdc.gov/node.do/id/
0900f3ec8000dbdc

Nursing. 2006, Octubre 15