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Introduccin
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Infecciones Intrahospitalarias
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Pacientes y Mtodos
Se realiz un estudio de tipo analtico, prospectivo. Se
incluyeron a pacientes bajo 15 aos de edad, conectados
a ventilacin mecnica durante ms de 48 horas, que
se encontraban internados en Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatal, Peditrica y Cardiolgica del Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) durante el perodo
comprendido entre mayo de 2006 y enero de 2008.
Criterios de exclusin: Se excluy a pacientes con
evidencia clnica, radiolgica o microbiolgica de una
infeccin pulmonar previa a la conexin a ventilacin
mecnica o dentro de las 48 horas de su inicio. Adems, se
excluy a pacientes con modificacin del tratamiento antimicrobiano dentro de las 72 horas previo al diagnstico de
NAVM y a pacientes con traqueostoma. Este protocolo fue
previamente aprobado por el Comit de tica del HLCM.
Durante este perodo de 21 meses, se enrol a todos los
pacientes con ms de 48 horas de ventilacin mecnica
invasora que cumplieran criterios clnicos y radiolgicos
para el diagnstico de neumona asociada a ventilacin
mecnica y se clasificaron en dos grupos:
Neumona probable. Cumplan slo criterios clnicos
y radiolgicos de NAVM establecidos por el NNIS15,
(Tabla 1) para neumona nosocomial en pacientes
peditricos.
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Tabla 1. Criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio establecidos por The Nacional Nosocomial Infection
Surveillance System (NNIS) para neumona nosocomial en pacientes peditricos
(incluye neumona asociada a ventilacin mecnica)
Criterios radiolgicos
Dos o ms radiografas de trax con cualquiera de los siguientes imgenes:
- Infiltrado nuevo, progresivo y persistente
- Consolidacin
- Cavitacin
- Neumatoceles en pacientes bajo un ao de edad
(Pacientes sin patologa pulmonar ni cardiaca previa basta una radiografa de trax)
Criterios de laboratorio
Hemocultivo positivo
Cultivos de liquido pleural positivo
Histologa o necropsia compatible
Cultivo cuantitativo positivo para lavado bronco-alveolar (LBA) o cepillo protegido (> 104 ufc/ml y10 ufc/ml, respectivamente)
5% de porcentaje de bacterias intracelulares en LBA
Todos deben cumplir los criterios radiolgicos y, segn edad, deben cumplirse los siguientes criterios clnicos:
Bajo un ao de edad:
Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: desaturaciones, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los parmetros de
ventilacin). Al menos tres de los criterios clnicos:
Temperatura inestable
Leucopenia (leucocitos < 4.000/mm3) o leucocitosis (leucocitos >15.000/mm3) o 10% de baciliformes
Aparicin de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de stas y/o aumento de la frecuencia de aspiracin
Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retraccin, quejido
Sibilancias, roncus.
Tos
Bradicardia (< 100 lpm) o taquicardia (>170 lpm)
Uno a 13 aos:
Al menos tres de los criterios clnicos:
Fiebre (38,4C) o hipotermia (< 37 C)
Leucopenia (leucocitos < 4.000/mm3) o leucocitosis (leucocitos > 15.000/mm3)
Aparicin de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de stas y/o aumento de la frecuencia
de aspiracin
Tos, apnea, disnea o taquipnea
Sibilancias, roncus
Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2 240), aumento de requerimientos de oxigeno
Sobre 13 aos de edad:
Al menos uno de los siguientes criterios:
Fiebre 38
Leucopenia (leucocitos < 4.000/mm3) o leucocitosis (leucocitos > 12.000/mm3) o 10% de baciliformes
Al menos dos de los siguientes criterios:
Aparicin de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de stas y/o aumento de la frecuencia
de aspiracin
Sibilancias, roncus
Tos, disnea o taquipnea
Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturacion, PaO2/FiO2 240), aumento de requerimientos de oxigeno o de los parmetros de
ventilacin mecnica
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Neumona demostrada. Cumplan criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio establecidos por el NNIS15
(Tabla 1) para neumona nosocomial en pacientes
peditricos y aceptados en la literatura mdica como
patrn de oro.
Adems se reclut un grupo control, en ventilacin
mecnica invasora por ms de 48 hrs, sin criterios clnicos, radiolgicos ni de laboratorio compatibles con el
diagnstico de NAVM segn clasificacin NNIS15 para
neumona nosocomial.
A estos tres grupos de pacientes se les tom una
muestra de secrecin traqueal, obtenida en forma estril,
utilizando un catter de aspiracin introducida por el tubo
endotraqueal y conectando el otro extremo del catter
a un colector o trampa estril apropiada. Las muestras
fueron procesadas de inmediato en el laboratorio de Microbiologa del HLCM. El procesamiento de la muestra
se realiz en una cabina de bioseguridad, se diluy la
muestra a la mitad con suero fisiolgico (NaCl 9) estril,
se agit en vrtex para obtener una muestra homognea,
se extrajeron 100 L de muestra para diluir 1:100, se
sembraron las muestras en agar sangre y agar McConkey
y se incubaron en una atmsfera aerbica a 35C hasta
72 horas. Se procesaron como cultivo cuantitativo con
recuento de colonias. Los recuentos de colonias < 103 ufc
se interpretaron como negativos.
El anlisis estadstico se realiz utilizando prueba
de 2 con p-value < 0,05. Se obtuvieron sensibilidad,
especificidad, valor predictor positivo (VPP) y valor
predictor negativo (VPN) para diferentes valores de corte
de recuento cuantitativo.
Resultados
En el perodo de estudio se reclut un total de 43
pacientes, de los cuales 51% correspondieron al sexo
femenino. El promedio de edad fue de 16 meses, con un
rango de 0-168 meses (14 aos), con una mediana de 3
meses.
Del total de pacientes, el motivo de ingreso principal a
las UCIs fue por malformaciones cardiacas en 51%, malformacin de va area superior en 15%, malformaciones
digestivas 15% y causas respiratorias en 12% (excluyendo
neumona como motivo de ingreso).
Considerando los motivos de conexin a ventilacin
mecnica, 54% correspondi a pacientes post-quirrgicos,
49% por insuficiencia respiratoria y 7% por compromiso
de conciencia. El promedio de das en ventilacin mecnica al momento de la toma de muestra fue de 19 das (2-56
das) para el total de los pacientes ingresados al estudio.
De la totalidad de los pacientes con cultivos traqueales
positivos, casos y controles (n: 29), el microorganismo
aislado con mayor frecuencia fue Staphylococcus au352
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n (29)
Staphylococcus aureus
34,5%
10
24,1%
Escherichia coli
13,8%
Klebsiella pneumoniae
10,3%
Staphylococcus epidermidis
3,4%
Streptococcus pneumoniae
3,4%
Streptococcus mitis
3,4%
Moraxella catarrhalis
3,4%
Enterobacter cloacae
3,4%
Cultivo
negativo
22
11
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Los motivos de ingreso ms frecuentes fueron: malformaciones cardacas (41%), malformaciones de va area
(18%) e insuficiencia respiratoria (18%).
Las causas ms relevantes de necesidad de conexin
a ventilacin mecnica fueron insuficiencia respiratoria
(50%) y causa quirrgica (45%).
El promedio de das de ventilacin mecnica al
Nmero de pacientes
Edad promedio
Mediana (meses)
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
22
11
23
78,5
9,3
13
7,5
Grupo 4
7
2
3,6
5,5
Sexo (n)
Femenino
55% (10)
67% (2)
45% (5)
57% (4)
Masculino
46% (12)
33% (1)
55% (6)
43% (3)
41% (9)
33% (1)
45,5% (5)
86% (6)
18% (4)
33% (1)
4,5% (1)
Malformacin digestiva
Neurolgico/hipotona
14% (3)
Respiratorio
18% (4)
Oncolgico
4,5% (1)
Renal
9% (1)
9% (1)
9% (1)
33% (1)
-
9% (1)
9% (1)
9% (1)
14% (1)
-
45% (10)
33% (1)
46% (5)
5% (1)
33% (1)
9% (1)
50% (11)
24 das (2 - 90)
33% (1)
7 das ( 2 - 16)
46% (5)
9 das (2 - 35)
86% (6)
14% (1)
22,4 das (4 - 84)
86% (19)
100% (3)
9% (1)
86% (19)
33% (1)
18% (2)
55% (12)
33% (1)
18% (2)
14% (1)
Aumento de requerimientos de O2
77% (17)
33% (1)
72% (16)
67% (2)
Consolidacin pulmonar
40% (9)
67% (2)
Cavitacin pulmonar
4,5% (1)
Neumatocele
18% (3)
9% (2)
Biopsia pulmonar
Necropsia
987.273 (100.000-4.000.000)
1.072.857 (10.000-4.000.000
63% (14)
57% (4)
63% (14)
43% (3)
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Anlisis estadstico
En relacin a los resultados, considerando como
punto de corte para cultivo cuantitativo de secrecin
traqueal mayor a 105 ufc, se obtuvo una sensibilidad de
88%, especificidad de 61%, VPP de 76% y VPN de 79%.
Sin embargo, al considerar como recuento significativo
un punto de corte mayor a 106 ufc (se excluyeron tres
pacientes del grupo de control con cultivo positivo menor
a este valor) la especificidad asciende a 70% y el VPP a
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Discusin
La NAVM en nios ocurre en alrededor de 3 a 10%
de los pacientes ventilados por ms de 48 horas, basado
en la literatura cientfica internacional1.
Durante el perodo evaluado, se registraron 22 casos
de NAVM, con un promedio de edad de la poblacin total
de 16 meses. Prcticamente la totalidad de los pacientes
que cumplan con criterios de NNIS para NAVM, con la
excepcin de tres, tenan menos de 60 meses de edad.
Esto podra deberse a que, adems de ser un grupo etreo
inmunolgicamente susceptible, se trabaj con pacientes
en unidad de cuidados intensivo neonatal y cardiolgica
(el HLCM es un centro de derivacin nacional de cardiopatas congnitas). La razn por sexo de estos pacientes
fue de 1:1.
Las etiologas ms prevalentes de NAVM en UCI
cardiovascular, neonatal y peditrica del HLCM, fueron S.
aureus (34,5%) y bacilos gramnegativos no fermentadores
(A. baumannii y P. aeruginosa) (24,1%), cifras comparables a lo descrito en la literatura internacional y nacional
con P. aeruginosa en primer lugar, seguido de S. aureus
para UCI peditrica (21,2 y 18,2%, respectivamente)1,4.
De los pacientes con cultivo positivo, 60% fue por microorganismos resistentes a antimicrobianos de primera
lnea. Esta informacin microbiolgica nos permite una
orientacin respecto al esquema antimicrobiano emprico
que podra iniciarse en pacientes con sospecha de NAVM
en nuestro medio. Adems, permiti el inicio y/o cambio
de tratamiento antimicrobiano.
La principal causa de conexin a ventilacin mecnica
en la poblacin estudiada fue quirrgica y en segundo
lugar insuficiencia respiratoria, no debida a neumona.
La patologa de base ms importante en los pacientes
con NAVM fue la cardiopata congnita (9/22 pacientes
correspondientes al grupo A). Esto se explica porque se
trata de un hospital de referencia para resolucin quirrgica de cardiopatas congnitas, patologa que de por s
predispone al desarrollo de complicaciones respiratorias
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Resumen
Introduccin: La neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM) presenta una importante dificultad en
su diagnstico ya que no existe un patrn de referencia.
Objetivo: Evaluar el uso del recuento cuantitativo de
aspirado endotraqueal como mtodo diagnstico de
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Referencias
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para cultivos cuantitativos. Los principales microorganismos aislados fueron Staphylococcus aureus (34,5%)
y bacilos gramnegativos no fermentadores (24,1%). Para
las muestras con recuento mayor 106 ufc se obtuvo una
sensibilidad de 88%, especificidad de 70%, VPP de 82%
y VPN de 79%. Discusin: El cultivo cuantitativo de
aspiracin endotraqueal constituye un mtodo diagnstico
confiable para NAVM en pediatra cuando se obtienen
recuentos mayores a 106 ufc.
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