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SERVICIO
: Ciruga
ENFERMERA
INTERNA
NUEVO CHIMBOTE
JULIO - 2013
CONTENIDO
INTRODUCCIN
I.- VALORACIN
1.
Situacin Problemtica
2.
Anamnesis
3.
Examen Fsico
4.
Exmenes de Laboratorio
5.
Diagnstico Mdico
6.
Tratamiento
INTRODUCCIN
La amputacin es
el
corte
separacin
de
una
extremidad
del
cuerpo
Hospitalizacin: 07/06/13
Sexo: Masculino
Edad: 66 aos
Nacimiento: Piura
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Ocupacin: Gasfitero
Servicio: Ciruga
2. SITUACIN PROBLEMTICA
Adulto mayor de 66 aos de edad post operado de Amputacin supracondilea
de muslo izquierdo. Se encuentra en su unidad en compaa de familiares. Se
le observa despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en posicin
decbito dorsal, piel normo trmica, en regular estado de higiene, preocupado,
de contextura delgada, tolera dieta.
Al examen fsico:
Se observa fascie ligeramente plida, venoclsis permeable con infusin de
metamizol 1gr 3 ampollas va 16 gotas x en miembro superior derecho, se
observa abdomen plano, diuresis conservada, abdomen blando/deprecible no
doloroso a la palpacin, presenta mun en muslo izquierdo con vendaje
manchado con secrecin hemtica.
A la entrevista adulto maduro refiere dolor a la movilizacin en zona de
amputacin.
Antecedentes:
o
Madre: Reumatismo
Valores normales
Valores en el paciente
FC
60-80x
86x
FR
16 -20 x
19x
36.5- 37.5C
37C
P.A
100-120 (diastlica)
110/70mmHg
vitales
60-80 (sistlica)
Sat O2
95-100%
98%
Funciones biolgicas:
_
Apetito: Aumentado
Orina: Conservada
Sed: Normal
Deposiciones: Normal.
Sueo: Normal
las
T: 37
C.
-
doloroso a la palpacin.
-
Sistema
genitourinario:
normales.
-
Sistema
musculoesqueltico:
movimientos
pasivos-
activos
5. EXMENES DE LABORATORIO:
GLUCOSA VALOR NORMAL
Despus de comer
Ayunas
72-110 mg/dl (4 -7 mmol/l) en ayunas
GLUCOSA EN EL PACIENTE
09/06/13
10/07/13
11/07/13
12/07/13
151mg/dl
141mg/dl
107 mg/dl
108mg/dl
de
los
nervios
de
las
extremidades
los
rganos),
Retinopata (lesin de la retina en los ojos), Nefropata (lesin del rin que puede
ocasionar
insuficiencia
renal),
Enfermedades
cardiovasculares
tales
DIAGNSTICO MDICO:
Amputacin supracondilea de muslo izquierdo
6. TRATAMIENTO:
-
CFV c/6h
Reposos en cama
Cefazolina 1 gr EV c/12h
Curacin
Glicemia
Glicemia
Dolor
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de nivel de
glucemia inestable R/C
conocimientos
deficientes
sobre
el
manejo de la diabetes.
movilidad fsica
facial
de
Es definido por la NANDA como la limitacin del movimiento independiente, intencionado, que movilidad
padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o ms extremidades.
E/P
y
manifestacin verbal.
Deterioro
Deterioro de
dolor
musculo
la
fsica R/C
deterioro
esqueltico
RIESGO DE INFECCIN
Es el estado en que el individuo est en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patognico
(virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parsitos) de fuentes endgenas o exgenas.
SINTOMAS
Calor, enrojecimiento e hinchazn localizados., mal olor y dolor al tacto.
En caso ms grave, los sntomas pueden incluir fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, diarrea y fatiga.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin R/C procedimiento quirrgico y disminucin de
defensas primarias.
Dolor R/C intervencin quirrgica e inmovilizacin E/P expresin
facial y manifestacin verbal.
Deterioro de la movilidad
PUNTAJE
4
IV. PLANIFICACION
DIAGNOSTICO
DE
INTERVENCIN
OBJETIVOS
ENFERMERA
ENFERMERA
Riesgo de infeccin Controlar
disminucin
y infeccin en el
2.
de paciente.
defensas primarias.
EVIDENCIA CIENTFICA
1. Lavado de manos.
DE
3.
4.
5.
6.
RESULTADO
ESPERADO
Control de riesgo
de proceso
infeccioso en
paciente.
DIAGNOSTICO
DE
INTERVENCIN
OBJETIVOS
EVIDENCIA CIENTFICA
ENFERMERA
ENFERMERA
Paciente ser
capaz de no
referir dolor en su
estancia
hospitalaria con
tratamiento
Dolor
R/C mdico y
cuidados de
intervencin
quirrgica
e enfermera.
inmovilizacin E/P
expresin facial y
manifestacin
verbal.
DE
1.
Lavado de manos.
1.
2.
2.
3.
3.
5.
5.
6.
4.
4.
6.
7.
8.
7.
8.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
manifiesta
disminucin del dolor.
DIAGNOSTICO
DE
INTERVENCIN
OBJETIVOS
DE
EVIDENCIA CIENTFICA
ENFERMERA
ENFERMERA
RESULTADO
ESPERADO
4.
3.
4.
DIAGNOSTICO
DE
INTERVENCIN
OBJETIVOS
EVIDENCIA CIENTFICA
ENFERMERA
ENFERMERA
Riesgo de nivel de
glucemia inestable
R/C conocimientos
deficientes sobre el
manejo
de
la
diabetes.
DE
Educar al paciente para 1. Tramitar y efectivizar control de 1. Mediante esta prueba podremos saber
glucosa.
cul es el valor de glucosa en sangre del
evitar el nivel de
paciente.
glucemia
inestable
2. Fomentar el autocontrol de los 2. El paciente diabtico debe aprender a
durante su estancia
relacionar los cambios diarios del nivel de
niveles de glucosa.
glucosa en sangre con la ingesta, el
hospitalaria.
ejercicio
fsico
y
el
farmacolgico con insulina.
tratamiento
3.
4.
5.
3.
Recomendar al paciente la
realizacin de ejercicios fsicos.
4.
5.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente mantiene los
niveles de glucosa
dentro de los valores
normales.
VI. EJECUCION
Se procedi a la aplicacin de las actividades proyectadas segn el plan de
cuidados desde el da 09-06-13 hasta el da 12-07-13 priorizando el aspecto
psicolgico del paciente; as como impedirle riesgos de infeccin.
V. EVALUACIN
diagnsticos (NANDA)
VI. ANEXO
AMPUTACIN
La amputacin consiste en la separacin completa de una parte del organismo
del resto del cuerpo. La desarticulacin es una amputacin a travs de una
articulacin.
ETIOLOGA
Hay mltiples causas de amputacin que incluyen las enfermedades
vasculares, los traumatismos, las infecciones, los tumores y los defectos
congnitos.
-
vasculares,
encontrndose
despus,
entre
otras,
los
Desarticulacin
de
cadera
amputacin
de
cadera
del
mun,
disminucin
del
edema,
rpida
COMPLICACIONES
CUIDADOS DE ENFERMERA
-
Explicarle que seguir sintiendo el pie durante algn tiempo. Esta sensacin
quiz ayuda a la colocacin de la prtesis en tanto aprende a usarla.
Envolver el mun con vendaje elstico para controlar el edema y para formar
un cono firme donde se ajuste la prtesis.
Aplanar la piel en los extremos de la incisin para asegurar una forma cnica
del mun.
Alentar los ejercicios para fortalecer los msculos necesarios para caminar:
flexin de cadera, abduccin, aduccin y extensin.
VI. BIBLIOGRAFIA
_
Saludalia.com.
Rehabilitacin:
amputacin
del
miembro
inferior
[sede
de
junio
de
2013].disponible
en:
http://www.saludalia.com/rehabilitacion/rehabilitacion-amputacion-miembroinferior#Indice
Janssen-cilag. Introduccin al dolor [sede Web].Madrid: Janssen-cilag.es;2001[actualizada el 25 de junio de 2013; acceso 02 de julio de 2013].disponible en:
http://www.janssen-cilag.es/disease/detail.jhtml?itemname=pain_about
Janssen.
Introduccin
al
dolor
[sede
Web].Colombia:
de
2013].disponible
en:
http://nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&pla
nid=5