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HEMOSTASIA

A hemostasia primria (que estanca o sangramento) pela


formao do trombo ou tampo plaquetrio. A
hemostasia secundria evita o ressangramento pela
formao da rede de fibrina, que consolida o trombo.

PLAQUETAS
Durante o repouso, possuem superfcie discoide,
pontuada por mltiplos buracos que do origem ao
sistema canalicular aberto (rico em grnulos).
Suas funes so: servir de cano de escape para exocitose
dos grnulos intracelulares, constituir uma reserva interna
de membranas (durante a ativao plaquetria), e
armazenar receptores de agregao plaquetria.
So 3 tipos de grnulos: alfa (proteicos que aumentam a
adesividade e cascata de coagulao); densos
(armazenam agonistas de ativao plaquetria e sistema
de coagulao) e lisossomos (hidrolases).
As plaquetas so fragmentos celulares anucleados que
brotam dos megacaricitos (derivados da linhagem
mieloide).
A ligao entre a matriz extracelular, fVW e o receptor
deste ltimo (GP Ib) estabiliza o tampo plaquetrio.
As plaquetas circulantes tm que se agarrar ao colgeno
subendotelial, exposto na parede do vaso lesado. A
ligao entre o colgenos, o fVW e o seu receptor (GP
Ib) faz com que a plaqueta pare de rolar e fique aderida
firmemente.

algumas com o objetivo de aumentar a adesividade


plaquetria e cascata de coagulao.
O processo de agregao plaquetria participa
diretamente da cascata de coagulao (hemostasia
secundria). H participao do fator III, que funciona
como um gancho no qual vo se prender as enzimas da
cascata de coagulao.
A sntese de TxA2 amplifica o processo de ativao
plaquetria e recruta plaquetas para leso. O AAS acetila
a COX-1 causando seu bloqueio irreversvel pelo resto da
vida da plaqueta. Pode reduzir a formao de trombos por
7-10 dias.
Dois antiplaquetrios atuam esse mecanismo, diminuindo
o recrutamento de plaquetas inativas para a rea de
formao do trombo (ticlopidina e clopidogrel).
A agregao um fenmeno mediado pela GP IIb/IIIa,
utilizando o fibrinognio como ponte para ligar uma
plaqueta outra. Antes da ativao plaquetria a
GPIIb/IIIa incapaz de ligar ao fibrinognio. A ativao
plaquetria promove uma alterao conformacional dos
receptores, que passam a interagir fortemente com o
fibrinognio.

HEMOSTASIA PRIMRIA
A formao do tampo plaquetrio no sitio de injuria
vascular requer a integridade de 3 sistemas: adeso,
ativao e agregao.
O colgeno o principal substrato para a adeso
plaquetria.
A ligao colgeno-GP-VI tambm transmite os
primeiros sinais de ativao plaquetria, graas ao papel
de receptor exercido pela GP-VI.
Se o fVW no existisse (ou receptor, a GPIb), a forca da
corrente sangunea arrastaria as plaquetas para longe do
colgeno exposto (e o paciente sangraria sem parar).
As plaquetas so estimuladas pelos agonistas
plaquetrios inicialmente o prprio colgeno, mas
tambm epinefrina e trombina. O processo faz com que
haja uma regurgitao do sistema canalicular aberto ao
mesmo tempo em que o contedo de seus grnulos
secretado. H um aumento na superfcie de contato com
exposio dos receptores de adeso e agregao.
A estimulao pelos agonistas tambm induz a sntese de
tromboxano A2 pela COX-1, amplificando a ativao
plaquetria, fechando a ala de retroalimentao.
Em relao desgranulao observamos o seguinte: os
grnulos densos liberam ADP, contribuindo para a
ativao de novas plaquetas. Alm disso, a serotonina
liberada causa vasoconstrio, o que ajuda a reduzir o
sangramento. Os grnulos alfa secretam protenas,

HEMOSTASIA SECUNDRIA
Os monmeros de fibrina se polimerizam e forma uma
rede em volta do plug de plaquetas, acumulando
hemcias e leuccitos, o chamado trombo vermelho,
geralmente na circulao venosa. O trombo branco
composto de plaquetas e predomina na circulao
arterial.
Todos os fatores de coagulao so sintetizados no
fgado, incluindo o fator VIII (que tambm
sintetizado nos rins.
Alguns fatores de coagulao necessitam de
modificaes
ps-sintticas
para
funcionar
adequadamente: so os fatores dependentes da vitamina
K (complexo protrombnico).
A vitamina K necessria para a carboxilao dos
resduos de cido glutmico dessas molculas. So
formadas enzimas multimoleculares imprescindveis para
a cascata de coagulao (tenase e protrombinase)
A velocidade de reao de coagulao aumenta milhares
de vezes na presena dessas enzimas, alm de formar um
cogulo na rea restrita leso.
Os cumarnicos (warfarin) inibem a reao de
carboxilao dependente de vitamina K.
A via intrnseca desencadeada pelo contato do sangue
com uma superfcie negativa (colgeno). Exame para
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avalia-la o tempo de tromboplastina total ativada


(TTPa).
A via extrnseca iniciada com a expresso do fator
tecidual, que est localizado nas clulas subendoteliais
(m. liso e fibroblasto) e entra em contato com o sangue
em caso de leso do endotlio. O exame o tempo de
atividade da protrombina (TAP).
Ambas as vias convergem para a via final comum. A
partir do momento em que o fator X ativado.
O fator Xa tambm se liga ao fosfolipdio plaquetrio
para converter o fator II (protrombina) em fator IIa
(trombina), na presena de clcio ionizado.
A trombina transforma o fibrinognio plasmtico (fator I)
em monmeros de fibrina.
As ligaes fibrina-fibrina so estabilizadas pelo fator
XIIIa (estabilizador de fibrina).
O sangue coagula mediante a exposio ao fator tecidual.
pouco provvel que a via intrnseca seja necessria para
a coagulao in vivo. De fato, pacientes que apresentam
deficincias congnitas de fator XII, pr-calicrena no
apresentam nenhum distrbio hemorrgico, apesar de
terem o TTPa alargado.
A via extrnseca ativa a enzima mais importante da via
intrnseca, retroalimentando positivamente o sistema
(gerando trombina). Este fenmeno crucial para
continuidade do processo, j que a tenase da via
extrnseca (TF + VIIa) rapidamente inativada pelo
TFPI, bloqueando a continuidade desta via. Logo se
houver deficincia dos fatores IX e VIII, um grave
distrbio de coagulao se instala (hemofilia).

CLULAS ENDOTELIAIS

dos trs passos da hemostasia primria, conseguindo


interromper a cascata de coagulao (hemostasia
secundria).
A clula endotelial faz isso com a produo de NO e
prostaciclina, os quais tornam irresponsivas ao agonistas
plaquetrios.
Na membrana luminal do endotlio ainda existe um
receptor que funciona como ADPase, transformando o
ADP (ativador da hemostasia) em adenosina (inibidor da
hemostasia).
A inibio da hemostasia secundria mediada pela
trombomodulina, protena S, heparan-sulfato, e
inibidor da via do fator tecidual (TFPI).
O estmulo fibrinlise feito por vrios fatores:
exerccios, aumento da presso arterial, acidose, liberao
de tPA. Este ltimo transforma o plasminognio em
plasmina (principal fibrinoltico endgeno).
Apenas o plasminognio ligado rede de fibrina
transformado em plasmina.
Quando o endotlio lesado, sua integridade matinha um
estado antitrobinognico, logo uma srie de estmulos
pr-coagulantes entrar em cena. Um mau funcionamento
implica perda de todos os mecanismos antitrombo
previamente citados.
O principal constituinte envolvido nas reaes
hemostticas o colgeno, mas outras substncias
adesivas (fibronectina, vitronectina e laminina),
tambm exercem est funo.
Mesmo a leso traumtica, as clulas endoteliais podem
desligar seus mecanismos antitrombticos graas aos
efeitos de citocinas pr-inflamatrias (TNF e IL1) que
reduzem os nveis de trombomodulina na superfcie da
membrana plasmtica e foram a sntese de fator tecidual.
Endotoxinas bacterianas induzem as clulas endoteliais a
aumentarem a sntese de PAI-1 (inibidor do ativador de
plasminognio), o qual inibe o tPA, justificado um
autobloqueio na capacidade fibrinoltica, o que ciara a
balana para o lado da trombose.

AVALIAO DO PACIENTE
COM DISTRBIO DA
HEMOSTASIA

A simples presena de uma clula endotelial


metabolicamente ativa capaz de promover o bloqueio
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Os distrbios hereditrios da hemostasia geralmente se


manifestam na infncia, mas eventualmente podem
aparecer pela primeira vez na fase adulta.
O tipo de hemorragia nas desordens hereditrias
geralmente ode ser bem discernido entre um distrbio
plaquetrio e um da coagulao.
Os distrbios da hemostasia geralmente vm
acompanhados de outros sinais e sintomas da doena de
base ou pela histria de uso de algum medicamento.
A PTI idioptica o principal distrbio idioptico
adquirido da hemostasia.

ONDE EST O PROBLEMA?


O sangramento plaquetrio predomina na pele e mucosas
(gengivorragia, epistaxe, menorragia, hematria). Outra
caracterstica a persistncia do sangramento aps cortes
superficiais (fazer a barba), j que o defeito est na
hemostasia primria.
O sangramento por coagulopatia predomina nos rgos e
tecidos internos, cujos sinais so hemartroses, hematoma
dissecante profundo.
Alguns sangramentos so comuns aos dois tipos de
desordem hemosttica, tais como hemorragia cerebral,
retiniana, digestiva, menorragia.

PROVAS DE HEMOSTASIA
A contagem plaquetria varia de 150.000 a
450.000/mm3.
Os ndices plaquetrios principais so VPM e PDW. O
aumento do VPM sugere destruio perifrica de
plaquetas, como a PTI e PTT. O estmulo aos
megacaricitos da medula ssea leva a libercao de
plaquetas maiores. Geralmente acompanhado do
aumento do PDW (ndice de anisocitose).
O tempo de sangramento (TS) o tempo necessrio
para um pequeno corte superficial na pele pare de
sangrar. Depende da hemostasia primria (plaquetas,
fVW), mas tambm da integridade vascular cutnea.

No se deve pedir o TS de rotina, a no ser que houver


suspeita de distrbio na hemostasia primria. O TS
significativamente alargado (>10min), diante de
plaquetometria normal sugere doena de VW ou distrbio
gentico da funo plaquetria.
O tempo de retrao do cogulo encontra-se aumentado
na trombocitopenia com plaquetas <50.000/mm3 e na
trombastenia de Glazmann. O tempo normal de 1-3h.

O tempo de coagulao (TC) o tempo necessrio para


que o sangue coagule dentro do tubo de ensaio,
temperatura da nossa mo. Vai de 5-10min.
O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa),
que de 25-35s, est alargado nas coagulopatias da via
intrnseca ou via comum, geralmente quando h
deficincia moderada a grave. Heparina no fracionada,
deficincia de fator VIII (hemofilia A), fator IX
(hemofilia B), CIVD.
O tempo de protrombina (TP ou TAP) e o INR esto
elevados nas coagulopatias da via extrnseca ou comum,
geralmente quando a deficincia moderada ou grave.
Cumarnicos, deficincia de vit. K, insuficincia heptica,
deficincia de fator VII/X.

O tempo de trombina (TT), normal de 5-15s. Quando


alargado ou formao do cogulo sem as caractersticas
normais significa que existe afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia. O TT tambm est alargado na
presena de fatores antitrombnicos (heparina e veneno
botrpico).

PROVAS DE HEMOSTASIA
So 4 principais: contagem plaquetria, TS, TAP e
TTPa. As duas primeiras medem a hemostasia primria e
as duas ltimas medem a secundria.
Se houver trombocitopenia significativa (<50.000) com
TTPa e TAP normais (sem coagulopatia) o diagnstico
est claro. Devemos procurar as causas de
trombocitopenia (justifica o prolongamento do TS e o
tempo de retrao do cogulo).
Se houver trombocitopenia + coagulopatia (alargamento
do TTPa e TAP) devemos pensar em insuficincia
heptica com hiperesplenismo, CIVD ou heparina.
Se a plaquetopenia for normal, mas o tempo de
sangramento for anormal (>10min), a suspeita recai sobre
a doena de VW.
O TTPa alterado e TAP normal, o problema est na
via intrnseca: uso de heparina, deficincia hereditria
(hemofilia A/B).
O TTPa normal e TAP alterado, o problema est na
via extrnseca: insuficincia heptica, deficincia de
vit. K, cumarnicos.
O TTPa e TAP alterados, o problema est na via
extrnseca: insuficincia heptica, deficincia de vit.
K, cumarnicos.
O TTPa e TA normais, com todos os testes
convencionais normais, as hipteses so VW,
hiperfibrinlise e deficincia de fator XIII
desfibrinogenemia.

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