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RESUMO
O meio pelo qual existe uma cooperao aceitvel entre o desenvolvimento e sustentao de tecidos, promovida pela ao mtua de cooperao entre biomaterial
e tecidos, tem sido o motivo da ateno da cincia em relao aos biomateriais por
muitos anos, e a base do tema da biocompatibilidade. Existem muitas maneiras
pelas quais os materiais e tecidos podem ser postos em contato, de tal forma que
esta coexistncia pode estar comprometida, e na busca de biomateriais, que so
capazes de fornecer para o melhor desempenho em dispositivos foi baseada no entendimento de todas as interaes fenmenos dentro de biocompatibilidade. Neste
trabalho, os autores citam as propriedades dos biomateriais a serem utilizados em
Implantodontia, como tambm suas indicaes clnicas.
Unitermos - Biomateriais; Biocompatibilidade; Osteoconduo; Osteoinduo;
Osteognese.
ABSTRACT
There are many ways in which materials and tissues can be brought into contact
such that this co-existence may be compromised, and the search for biomaterials
that are able to provide for the best performance in devices has been based upon
the understanding of all interactions within biocompatibility phenomena. In this
paper, the authors related the biomaterials properties applied in Implantology and
their clinical indications.
Key Words - Biomaterials; Biocompatibility; Osteoconduction; Osteoinduction;
Osteogenesis.
* Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp/Araatuba; Professor
titular do Departamento de Estomatologia - Universidade de So Paulo/Bauru.
** Professor titular do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
*** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Fundao Educacional de Santa F do Sul.
**** Professor associado do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de Biologia - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
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Introduo
A humanidade, desde pocas remotas, tem procurado
maneiras de substituir tecidos vivos, quer seja porque
estes so perdidos ou esto doentes, utilizando como
substitutos substncias sintticas ou naturais, as quais,
mais recentemente, tm sido genericamente chamadas
de biomateriais.
Verificando o histrico dos biomateriais na rea mdicoodontolgica, inmeras pesquisas tm sido realizadas na
procura por substncias naturais ou sintticas que possam
substituir tecidos corpreos, moles ou duros, perdidos. Antigos registros nos mostram a utilizao de substncias, como
marfim, osso seco, ouro, fio de ouro, ligas de prata, entre
outros materiais. A partir de 1800 observa-se o emprego de
compostos sintticos para substituio ssea, quando pesquisadores preconizaram a utilizao do sulfato de clcio
em defeitos sseos.
Atualmente, graas ao grande desenvolvimento tecnolgico dos biomateriais, associado ao avano dos conhecimentos acerca da biologia do tecido sseo, tornou-se possvel
influenciar seletivamente a formao ssea controlando a
qualidade e a quantidade de osso no interior das estruturas
bucais. Contudo, a pesquisa do material de implante ideal
para substituio do enxerto sseo autgeno, o melhor substituto sseo, ainda persiste como um dos maiores desafios
da Odontologia moderna.
Existe no mercado uma grande variedade de biomateriais, sintticos ou biolgicos, com tamanhos variveis
de partculas e principalmente classificados quanto ao seu
modo de ao: osteoconduo, osteoinduo ou osteognese1.
Na Implantodontia, estes biomateriais devero ser
utilizados como terapia complementar a instalao dos
implantes. No entanto, interessante conhecer o potencial
biolgico de cada material para indic-los nas diversas
situaes clnicas.
1. Conceito de biocompatibilidade
Em 2008, com o objetivo de unificar e ampliar os
conceitos de biocompatibilidade, foi proposto o seguinte
conceito: biocompatibilidade a habilidade de um biomaterial desempenhar sua funo desejada em relao a uma
terapia mdica, sem induzir qualquer efeito local ou sistmico indesejvel ao beneficirio da terapia; mas, gerando
as respostas celulares e teciduais mais benficas naquela
situao especfica e otimizando as respostas clinicamente
relevantes daquela terapia2.
Assim, um fio de sutura do tipo nylon que utilizado
para aproximar as bordas de uma ferida operatria superficial biocompatvel porque ele atua com um determinado
fim e, mesmo sem ser incorporado pelo organismo, no
provoca injrias e nem txico para o organismo. Da mesma
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2. Biomateriais
colocado no corpo, sepultado parcial ou totalmente abaixo
Biomaterial qualquer substncia construda de tal
do epitlio, onde a inteno deix-lo por um significativo
forma que, sozinha ou como parte de um sistema compleperodo de tempo. considerado implante todo biomaterial
xo, usada para dirigir, pelo controle de interaes com
que no apresenta clulas vivas. Exemplo: hidroxiapatita,
componentes de um sistema vivo, o curso de um procediosso mineralizado ou desmineralizado, vidro bioativo, immento diagnstico ou teraputico, quer seja em humanos
plante osseointegrado etc.
ou animais2.
Enxerto uma pea de tecido que transferida de
J o termo material odontolgico definido como sendo
um local doador para um local receptor com o objetivo de
uma substncia usada tanto direta como indiretamente e
reconstruir o local receptor. Este tecido pode ou no receber
que se aplica na prtese ou restaurao para o tratamento
tratamento durante a transferncia. Implica na presena de
odontolgico. Incluem todos os materiais utilizados nas
tecido com vitalidade que foi obtido e utilizado no mesmo
especialidades de aplicao clnica pelo profissional ou por
tempo cirrgico. Exemplo: enxerto gengival livre, enxerto de
tcnicos de laboratrio. Todos
tecido conjuntivo, enxerto sseo
so classificados como materiais
autgeno em forma de partcula
odontolgicos, sendo consideraou em bloco.
Enxerto uma pea de tecido que
do um subitem dos biomateriais.
J o termo transplante se
transferida de um local doador para
Em Implantodontia, o teraplica a uma estrutura completa,
mo substituto sseo utilizado
tal como um rgo, que transum local receptor com o objetivo
rotineiramente para nominar
ferido de um local para outro ou
de reconstruir o local receptor.
biomateriais que so utilizade uma pessoa para outra com
dos em diversas situaes, tais
objetivo de restabelecer uma
Este tecido pode ou no receber
como: para o preenchimento de
funo. Exemplo: transplante
tratamento durante a transferncia.
defeitos sseos, alvolos psdental.
exodontia, espaos vazios
entre os implantes osseointegra4. Classificao dos biomados instalados imediatamente e as paredes alveolares do terteriais utilizados em Implantodontia
o cervical, para preenchimento do seio maxilar. Exemplos
I. Quanto a origem
de biomateriais so o osso liofilizado desmineralizado, osso
A. Autgeno ou autlogo: obtido de reas doadoras do pranorgnico e vidro bioativo. No entanto, deve-se ressaltar
prio indivduo.
que estes biomateriais devem ter indicaes precisas e no
B. Homgeno ou homlogo: obtido de indivduos de espcie
se deve exigir deles uma demanda biolgica irreal como,
semelhante ao receptor4.
C. Hetergeno ou xengeno: obtido de indivduos de esppor exemplo, a neoformao ssea a partir deles. Sabe-se
cies diferentes do receptor, sendo mais comumente obtique a neoformao ssea um processo biolgico que acondos de bovinos e, eventualmente, de sunos ou caprinos5.
tece, unicamente, a expensas da atividade osteoblstica e a
D. Sinttico ou aloplstico: podem ser metlicos, cermicos
qualidade do tecido sseo neoformado quando da presena
ou plsticos. Estes materiais sintticos so denominados
destes biomateriais, chamados de substitutos sseos no
como materiais de implante. Entretanto, estes implantes,
igual para todos e depende: (1) do material; (2) sua origem;
em sua maioria, desempenham um papel fundamental no
(3) das condies clnicas do local receptor; (4) do domnio
preenchimento dos espaos apresentados pelos defeitos
das indicaes e da tcnica cirrgica.
sseos, sem haver uma incorporao fisiolgica.
Os biomateriais devem possuir as seguintes propriedades:
II. Quanto a reao biolgica
A. Biotolerado: material caracterizado pela presena de te1. No induzir a formao de trombos como resultado do
cido conjuntivo fibroso entre o implante e o tecido sseo.
contato entre o sangue e o biomaterial.
B. Bioinerte: material caracterizado por uma neoformao
2. No induzir resposta imunolgica adversa.
ssea de contato (no h reao entre o leito e o implante).
3. No ser txico.
C. Bioativo: material caracterizado por induzir uma reao
4. No ser carcinognico.
fisico-qumica entre o implante e o osso. o resultado de
5. No perturbar o fluxo sanguneo.
uma adaptao qumica e microestrutural com o tecido
6. No produzir resposta inflamatria aguda ou crnica que
sseo.
impea a diferenciao prpria dos tecidos adjacentes.
3. Conceitos de implante, enxerto e transplante
Implante o termo utilizado para definir qualquer dispositivo mdico constitudo por um ou mais biomateriais que
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59
Figura 1
Exodontia do elemento 21.
60
Figura 2
Preenchimento alveolar com GenOx Org.
Figura 3
Instalao do implante.
Figura 4
Depresso da face vestibular do processo
alveolar e perfurao do leito receptor.
Figuras 5 e 6
Preparo do leito para preenchimento com material inorgnico.
61
Figura 7
Vista vestibular da prtese instalada no elemento 21.
62
Figura 8
Radiografia periapical psoperatria imediata aps
exodontia da raiz residual,
instalao do implante e
preenchimento do gap com
hidroxiapatita.
Figura 9
Controle radiogrfico psoperatrio de dois anos,
com a prtese instalada.
Figura 10
Regio do elemento 22 aps descolamento mucoperiostal total.
Figura 11
Enxerto estabilizado com parafuso na regio do dente 22.
Figura 12
Vista vestibular da prtese.
Caso clnico 4
Paciente com ausncia do dente 22 e sem espessura ssea
vestbulo-palatina. Por ser uma rea de pequenas dimenses, optou-se pela obteno de osso na linha oblqua
(Figuras 10 e 11). Aps quatro meses, o implante foi instalado, sendo que a prtese foi confeccionada decorrido
o perodo de osseointegrao (Figura 12).
E. Levantamento da membrana do seio maxilar ou enxerto
sinusal
Para o procedimento cirrgico de elevao da membrana
do seio maxilar (aumento em altura da regio posterior da
maxila) indica-se o uso: (1) osso autgeno particulado; (2)
osso autgeno particulado em associao a biomaterial;
(3) somente biomaterial.
Existe evidncia de que o tamanho das partculas importante para a manuteno do volume sseo conseguido
no ps-operatrio imediato, sendo que o tamanho ideal
seria entre 0,5 a 2,0 mm3,28.
Foi observado que os enxertos sinusais realizados com
material mineralizado (Bio-oss) mantiveram a altura
ssea do enxerto; enquanto que nos espcimes onde se
utilizaram osso autgeno ocorria remodelao ssea mais
acentuada28.
Por outro lado, um estudo comparou clnica e histologicamente a utilizao de enxertos sinusais realizados
com osso autgeno (100%), osso autgeno (20%) e osso
mineralizado (80%) e osso mineralizado (100%). Observaram em seus resultados que houve osseointegrao nos
implantes instalados nas trs situaes, mas, o contato
osso/implante foi maior nos espcimes que receberam
20% de osso autgeno e 80% de osso mineralizado29.
Associando as informaes disponveis na literatura especializada com nossa experincia clnica, baseando-se
na quantidade de osso calculada a partir da distncia
entre a crista do alvolo e o assoalho do seio maxilar, padronizamos o seguinte protocolo: (1) distncia maior ou
igual a 10 mm, instala-se o implante sem procedimento
de enxerto sinusal; (2) distncia entre 7 e 10 mm, utilizase a tcnica de Summers; (3) distncia entre 5 e 7 mm, o
enxerto sinusal poder ser realizado com biomaterial e a
preferncia so os biomateriais mineralizados ou sintticos; (4) distncia inferior a 5 mm, utiliza-se enxerto sseo
autgeno com predominncia cortical e/ou associao
com biomateriais mineralizados ou sintticos.
Caso clnico 5
Paciente com seio maxilar esquerdo pneumatizado e
com remanescente sseo inferior a 3 mm (Figura 13).
Optou-se pela associao de osso autgeno e material
inorgnico para o enxerto sinusal (Figura 14). Decorridos
240 dias, foram instalados dois implantes que receberam
as prtese aps quatro meses (Figura 15). Na instalao
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Figura 13
Descolamento da mucosa do seio maxilar e levantamento da parede
vestibular com a mucosa do seio maxilar.
Figura 15
Radiografia periapical de controle de seis meses.
Engenharia tecidual
A engenharia de tecidos uma rea multidisciplinar
que aplica princpios das cincias biolgicas e da engenharia
para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vivos; utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento,
isoladamente ou em combinao30. Para a produo de um
novo tecido, devem-se combinar clulas ou substitutos celulares, arcabouos tridimensionais e compostos que possam
estimular a formao do novo tecido, como os fatores de
crescimento. Alm disto, uma tcnica cirrgica adequada
64
Figura 14
Seio maxilar aps preenchimento.
Figura 16
Lmina da amostra removida da regio do seio maxilar durante
a instalao dos implantes. Presena de tecido sseo envolvendo
partculas do biomaterial e do osso autgeno particulado.
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