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Unidad I: Marco Referencial.

Historia natural de la enfermedad. Niveles de prevencin de la
enfermedad.
Hernndez Aguado, Delgado Rodrguez, Llorca Daz. Manual de
Epidemiologa y Salud Pblica- Cap. 1 y 2.
Historia natural de la enfermedad: evolucin q sigue la enfermedad
en ausencia de intervenciones. Es un proceso q tiene diferentes niveles
de prevencin:
Perodo pre-patognico, momento en q las causas de
enfermedad, ambiente y personas, actan hasta iniciar el proceso.

la

Perodo Patognico, 2 fases: latencia, la enfermedad no se detecta

clnicamente; de evidencia clnica, los sntomas sobrepasan el umbral
de deteccin y se hace aparente la enfermedad, sta termina ya sea por
curacin, cronificacin o muerte.
En estas 3 fases se puede intervenir:
Preven
c
1 ria.

Preven
c
2 ria.

Acta sobre las causas o

determinantes
de
la
enfermedad, intenta evitar q esta
aparezca.
Protege a poblaciones
vulnerables de los agentes q
pueden
generar
la
enfermedad.
Interviene en la fase
presintomtica
de
la
enfermedad
para frenar su curso.
Busca
detectar
la
enfermedad antes de q sea
evidente
clnicamente,
para q al
tratarla se alcance mayor

Mejorar las condiciones soc. y

econm: previene problemas de
salud.
Vacunaciones.
Poltica laboral defensa de la
seguridad
del trabajador y de un entorno
laboral,
fsico y psicolgico saludable:
prevenir
accidentes,
enf
mentales
y
cardiovascul.
Deteccin precoz del cncer
Deteccin
del
riesgo
cardiovascular.

pronstico.
Preven
c
3 ria.

Cuando
ya
se
est
enfermo,
reducir complicaciones,
curar y reintegrarla a la
funcin activa.
Intenta
mejorar
el
pronstico y se busca
disminuir
el
n
de
complicaciones
y
secuelas.

Asistencia sanitaria.
Tratamiento
q
evita
complicaciones; rehabilitacin para
recuperar funcin fsica y psquica,
y atencin de necesidades sociales

Determinantes de la salud: se pueden distinguir 2 tipos: genticos y

ambientales (fsico, social y poltico). Se considera los factores de los
estilos de vida como producto de las condiciones genticas del sujeto y
su interaccin en el medio, siendo los principales determinantes en la
dcada del 90.
Conceptos de la salud pblica: definida como la ciencia y el arte de
mejorar la salud, mediante el esfuerzo organizado de la sociedad,
usando tcnicas de prevencin de la enfermedad y de proteccin y
promocin de la salud.
Campo de actuacin: tanto la sociedad como c/u de sus partes y
estructuras.
Problemas de salud pblica: aquellas situaciones de emergencia
sanitaria, q trascienden la preocupacin a un individuo o grupo de
individuos, para alcanzar la sociedad.
Funciones de la salud pblica: Son 6 funciones principales:
Valoracin y vigilancia del estado de salud de la poblacin y del
impacto q tienen en la salud las polticas e intervenciones;
Identificacin de las polticas efectivas q mejoren y resuelvan los
problemas;
Implantacin y gestin eficiente de las estrategias de la salud
pblica: promocin y proteccin de la salud;
Desarrollo de programas y servicios de prevencin y de accin
directa de salud pblica: control de brotes de enfermedad, manejo
de desastres y otras crisis de salud pblica;

Aseguramiento de la provisin de servicios sanitarios efectivos,

accesibles, de alta calidad y dirigidos por sus resultados en salud;
Evaluacin de las polticas, las estrategias y los servicios de salud
pblica.

Salleras Sanmarti. Educacin Sanitaria. Principios, mtodos,

aplicaciones. La salud y sus Determinantes Cp. 1
Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Determinantes de la
salud.
El objetivo de la Educacin Sanitaria es la Promocin y restauracin de
la salud incidiendo sobre los comportamientos humanos.
Concepto de salud: el derecho a la salud surge con la revolucin
Francesa en 1791. La salud se ha definido siempre en trminos
negativos: salud = ausencia de enfermedad e invalidez; esto no
corresponde a la realidad y no es operativa por 3 razones: 1) habra q
trazar lmite o lnea divisoria entre normal y patolgico, eso no es
siempre posible; 2) los conceptos de normalidad varan con el tiempo; y
3) las definiciones negativas no son tiles en las ciencias sociales.
La OMS en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos,
generaliza ese derecho para todas las personas sin distincin. En 1946
define la salud con una visin positiva: El estado de completo
bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de
afecciones o enfermedades. El antiguo director de la OMS aadi a
esta definicin: la posibilidad de realizacin de una vida social y
econmicamente activa. Las teoras ecolgicas incorporan la idea de
ambiente, definiendo a la salud como el perfecto y continuado

ajustamiento del hombre a su ambiente. En su momento marco un hito,

aunque hoy en da presenta aspectos criticables.
Aspectos innovadores:
Por 1 vez se define a la salud en trminos afirmativos y positivos.
Se la considera como un estado ptimo positivo (completo
bienestar).
No slo se centra en el aspecto fsico, sino tambin en el mental y
social.
Aspectos criticables:
Equipara bienestar a salud, lo cual no siempre es verdad.
Se trata ms de un deseo q de una realidad, es ms una declaracin
de principios y objetivos, algo inalcanzable hoy en da.
Es una definicin subjetiva, no habla del aspecto objetivo (capacidad
de funcionar) de la salud.
Carcter esttico y utpico: considera sanos a los q tienen completo
bienestar.
Milton Terris la define como un estado de bienestar fsico, mental y
social, con capacidad de funcionamiento y no nicamente la ausencia
de enfermedad.. Suprime del concepto de la OMS el trmino completo,
por ser irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento, criterio q
permite cuantificar el nivel de salud. El inconveniente de esta definicin
es q es posible la presencia conjunta de salud y ciertas enfermedades o
afecciones en fase precoz, q no producen sntomas ni limitan la
capacidad de funcionamiento.
Considera q la salud tiene 2 aspectos importantes: el subjetivo q es el
bienestar, sentirse bien en diferentes grados; y el objetivo, la capacidad
de funcionamiento.
La enfermedad tambin tiene 2 aspectos: el subjetivo es el malestar, el
objetivo es el q afecta a la capacidad funcional.
Continuo salud-enfermedad: En los aos 70 Terris desarroll un
modelo en el q salud y enfermedad forman un continuo. Sita la
muerte en un polo, la salud ptima en el otro, existiendo grados entre
los extremos. En el medio una zona neutral demuestra q la separacin
de la salud y la enfermedad no es absoluta, ya q muchas veces no es
posible distinguir lo normal de lo patolgico. La salud y enfermedad no
son estticas, sino dinmicas, existiendo distintos niveles de salud

positiva y enfermedad. La capacidad de funcionamiento disminuye con

la prdida de salud.

Perdida de salud

zona neutral

salud positiva

Muerte prematura

Salud ptima.

Tanto la salud como la enfermedad se ven influenciadas por los factores

sociales. El q se alcance un alto nivel de salud o se alcance una muerte
prematura, est relacionado con las condiciones sociales en q vive
inmerso el individuo.

Muerte prematura
nivel de

Elevado

Bienetar fsico
Mental y social
capacidad

Y de
De

funcionamiento.

Concepto dinmico de salud: el logro del ms alto nivel de

bienestar fsico, mental y social, y de capacidad de funcionamiento q
permitan los factores sociales en los q vive inmerso el individuo y la
colectividad.
De Lellis. Psicologa y polticas pblicas de salud.
Concepto y Dimensiones de la Salud Pblica. Salud mental o lo mental
en la salud?
Cap.3: Polticas de salud mental o lo mental en las polticas de
salud?
El pensamiento cartesiano inaugura un enfoque epistemolgico q: a)
toma como verdadero lo q es comprobable y verificable objetivamente;
b) produce una brecha entre sujeto y objeto; c) experimento como
mtodo de comprobacin cientfica, y d) anlisis y fragmentacin como
medio para acceder a explicaciones ms predictivas.

El dualismo mecanicista (S.XXI): el ser humano es considerado de

forma anloga a la mquina; el Icc concebido segn modelos de la fsica
en situacin de aislamiento autnomo. Se busca explicar
acontecimientos con mtodos de la fsica. Fragmenta al ser humano,
trasformndolo en un irreal sistema cerrado, al q descomponen para
su estudio. En la 1 parte del siglo XX se fue abandonando la fsica
como una ratio en la bsqueda de comprensin de los fenmenos q
eran objetos de estudio de las ciencias, y ese lugar pas
progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida: la biologa, la
psicologa y la ecologa, proceso q dio lugar a un nuevo paradigma, una
nueva forma de ver y comprender sistmica y holsticamente los
fenmenos relacionados con la vida.
Por siglos se ha pensado q la salud se trata de la ausencia de
enfermedad, ms q de un estado positivo de bienestar y adaptacin
funcional al entorno. La ciencia se ha ocupado ms por delimitar y
medir los estados de enfermedad, q por el concepto de salud. La
enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, la concepcin
popular nos indica q percibimos la salud cuando nos falta. En la
actualidad hay cantidad de teoras sobre la enfermedad (patologa), y
una llamativa ausencia de teoras sobre la salud (higiologa).
Tardamente la salud ha sido homologada con el concepto de bienestar
en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco realista,
como un estado de completo o absoluto bienestar. Aqu se abre una
tensin entre lo deseable utpicamente y lo q ocurre en la realidad. El
bienestar es una sensacin subjetiva de muy difcil translacin a un
plano objetivo; su indagacin debe realizarse siempre a travs de
instrumentos de medicin q implican la percepcin del sujeto.
En la concepcin de salud aparecen distintas categorizaciones: a) las q
destacan su carcter de horizonte o estado ha alcanzar; b) las q la
caracterizan no como un resultado final, sino como un proceso en el
cual esta implcito el afrontamiento de situaciones vitales; c)
caracterizan salud y enfermedad como estados discretos o discontinuos;
y d) considerado un proceso progresivo donde se observa ausencia de
patologas en un extremo y la situacin de mxima patologa en el otro.
La regin europea de la OMS define la salud como el grado en q
alguien es capaz de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades, y de enfrentarse adecuadamente al ambiente. La salud
debe considerarse como un recurso ms de la vida cotidiana, y no como
un objetivo de la vida: es un concepto positivo q engloba tanto recursos
personales como capacidades fsicas.

Las tcnicas q recolectan informacin acerca de lo q est presente en la

comunidad, dan cuenta de cules son las enfermedades, ms q el
estado de salud de las personas. Esto dificulta la identificacin de las
condiciones o determinantes q se sabe, estn asociados con un mayor
nivel de salud y bienestar en el nivel colectivo.
Definicin de salud de la ctedra I, Salud pblica y salud mental
I: situacin de relativo bienestar fsico, psquico, social y ambiental, el
mximo posible en cada momento histrico y circunstancia socio
cultural determinada, considerando q dicha situacin es producto de la
interaccin permanente y recprocamente transformadora entre las
personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos
(entidad psicosociocultural, bio-fsico-qumica y econmica-poltica),
teniendo en cuenta q estos componentes integran a su vez el complejo
sistema de la trama de la vida.
Fenmeno multi dimensional: en sus emergentes y determinantes se
distinguen variables e indicadores de naturaleza biolgicapsicolgica-cultural-social.
Fenmeno contextual en distintos niveles de complejidad y
jerarquizacin, c/u exhibe propiedades emergentes, q no son
reductibles a las partes q las componen.
La salud es relativa, ya q est condicionada por factores o atributos q
le otorgan singularidad en cada momento histrico.
Implica una situacin de equilibrio inestable, manifestndose en
distintos grados, desde un polo utpico de mxima salud, hasta un
polo de mxima enfermedad.
Es axiolgicamente positiva, ya q desde la filosofa y la religin en
todas las culturas se considera como un bien personal y social. Se
asocia a un derecho humano q la misma sociedad debe esforzarse
por garantizar o promover.
Salud y Salud mental: las nuevas corrientes de pensamiento plantean
al proceso salud-enfermedad desde un enfoque multidimensional, cuyas
manifestaciones se expresan en diversos niveles, y cuya diversidad de
concepciones est relacionada con el sistema axiolgico q prevalece en
cada cultura y momento histrico. De acuerdo con esta lgica de
pensamiento se encuentra la salud mental, q como especialidad se
toma como manifestacin patolgica.
Qu involucra la salud mental?: desde Esquirol y Pinel, se llev a los
locos al mbito psiquitrico y de la medicina. Hay definiciones
discriminatorias sobre lo mental q llevan a sostener los hospitales
psiquitricos y perpetuar los manicomios.

No hay manifestacin del proceso de salud q pueda ser nomental en su etiologa, en su evolucin, y en su desenlace.
Se comienza a pensar a la mente ya no como una cosa, sino un proceso
de cognicin. El cerebro no es la nica estructura q opera en el proceso
de cognicin.
Una experiencia sana de uno mismo es una experiencia de todo el
organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades mentales muchas
veces son resultado de la incapacidad de integrar los distintos
componentes de este organismo. En la prctica, todos los trastornos son
psicosomticos, suponen una continua interaccin entre mente y
cuerpo, en su origen, en su desarrollo, y en su curacin.
Desde la medicina social y la psicologa social se abri el camino para
pensar
las
problemticas
sanitarias
desde
la
perspectiva
epistemolgica de la complejidad, modelo q recoge los aportes de
las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de ofrecer una
respuesta a los determinantes de la salud y la enfermedad.
Salud mental o lo mental en la salud?: si se formula salud
mental se estara designando un servicio hospitalario o sanatorial, en
cambio formulando lo mental en la salud, se abren posibilidades para
detallar y fundamentar los espacios y problemticas del proceso de
salud, donde la psicologa pueda hacer sus aportes.
Los programas asistenciales se focalizan en los destinatarios y el
contenido de las acciones, diferenciando por ejemplo, programas de
asistencia materno infantil, de programas q trabajan sobre el campo de
lo mental (depresin, alcoholismo, adicciones).
El campo de aplicacin de la psicologa a la salud: el papel
fundamental de la psicologa est en el campo de la salud, y no en el de
la enfermedad; especficamente en el campo de la proteccin y
promocin de la salud.
Los efectos del comportamiento, en tanto modulador del impacto
biolgico de las circunstancias ambientales, afectan a la vez, el nivel de
inmunocompetencia individual; el medio ambiente es mbito de
contacto directo e indirecto con factores de riesgo medio ambientales;
el comportamiento tiene efectos en tanto proteccin o degradacin del
medio ambiente. Si se tiene en cuenta q casi todo lo q ocurre en cuanto
a problemas ambientales, depende o es consecuencia del
comportamiento humano, y q los estilos de vida son sustancia
psicosociocultural, se deduce q el peso ms importante de los

determinantes de las condiciones de salud, son factores de naturaleza

psicosocial y cultural.
Hay 2 razones por las q no prospera esta lnea de pensamiento:
trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud: 1) choca con
el dualismo cartesiano y hay una gran resistencia al cambio de
paradigma de los cientficos; y 2) desemboca indefectiblemente en
acciones de proteccin y promocin de la salud, lo cual debilita el
modelo asistencialista q toma como objeto de estudio al individuo
descontextualizado, yacente y entendido como reservorio de la
enfermedad.
Es a partir de estos enfoques protectivos-promocionales, q se
orientan un conjunto de polticas pblicas, cuyo eje sera la inclusin de
lo mental en la salud. Para su planificacin, evaluacin, y ejecucin sera
necesario estructurar equipos multidisciplinarios, y aportar una visin
alternativa a la q hoy resulta hegemnica y reduccionista. La psicologa
debera hallarse plenamente integrada, no slo desde dispositivos de
interconsulta, sino formando parte estable como psiclogos de la salud
y psiclogos sanitaristas de los equipos de trabajo. Deben formar parte
de 3 subsistemas (pblico, privado y de la seguridad social), participar
de las decisiones de polticas y programas a travs de los cuales los
gobiernos de las 3 jurisdicciones (nacional, provincial y municipal),
aplican los dineros pblicos para la atencin de la poblacin.
Enfoques protectivo-promocionales: para formularlo se recurre a la
parbola del ro: Porq no evitamos q las personas se caigan al ro, y en
vez de disponernos fallidamente a tratar de socorrerlos, siendo cada
vez ms ellos y nosotros cada vez ms agotados.
Todos los sistemas de salud de nuestro pas funcionan pasivamente, y
se activan por iniciativa de la demanda: si los usuarios no golpean las
puertas de los consultorios, los profesionales no tienen nada q hacer. A
los q padecen dolencias se los subdivide en: a) enfermedades
totalmente evitables y personas pseudoenfermas (malestares sin
patologa). Detrs, puede haber problemas de violencia, desocupacin,
etc; b) personas enfermas con patologas q si bien son evitables,
lograrlo implica una mayor complejidad de procesos y tiempos; y c)
30% restante involucra a enfermedades inevitables.
Se requiere trabajar con la poblacin sana en funcin de las
mencionadas estrategias y tcnicas de proteccin y promocin de la
salud, con el denominado movimiento de promocin de la salud. As
se lograra reducir significativamente la poblacin q padece
enfermedades evitables.

10

Supuestos razonables acerca de las vinculaciones sobre la psicologa y

la salud:
Las actividades protectivas y promocionales son de bajsimo costo;
Para respuestas eficaces se necesitan configurar equipos
multidisciplinarios;
Es necesario reducir el gasto en atencin de la enfermedad;
La poblacin no enferma debe ser atendida sin ser patologizada,
implica brindar asesoramiento;
Para todo, es esencial el aporte de la psicologa, ya q ella humaniza
la medicina y la educacin de los polticos en la comprensin del
factor humano.
Francisco M. Calatayud. Introduccin a la Psicologa de la
salud. Cap. 1
Proceso salud-enfermedad. Componentes objetivos y subjetivos.
Dimensin individual y colectiva. Creencias, representaciones y estilos
de vida. Concepto de causalidad, evolucin.
El completo bienestar de la definicin de salud (OMS), describe a la
salud como un valor general q dificulta una operacionalizacin para su
reconocimiento y promocin. La enfermedad no dispone de una
definicin aceptada. El campo de la salud es hoy en da, uno de los q
ms atencin reclaman, por lo cual es imprescindible disponer de:
1) Informacin sobre evolucin del pensamiento sobre salud y
enfermedad:
Hay 2 momentos q marcaron las definiciones: uno en la 1 mitad del
siglo, al hacerse evidente la subordinacin de la medicina a la biologa y
la dependencia de la salud de las condiciones de vida y de la ecologa
humana. El otro en la 2 mitad, cuando la salud se comienza a concebir
como un proceso dinmico y variable de equilibrio y desequilibrio entre
el organismo humano y su ambiente. Se habla entonces del proceso
salud-enfermedad.
Para San Martn, la salud es una nocin relativa q reposa sobre
criterios objetivos y subjetivos (adaptacin biolgica, mental y social), y
q aparece como un estado de tolerancia y comprensin fsico,
psicolgico, mental y social, fuera del cual todo otro estado es percibido
por el individuo, como la manifestacin de un estado mrbido. La salud
engloba aspectos subjetivos (bienestar mental, social) aspectos
objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales
(adaptacin y trabajo productivo). Se define a la enfermedad como un
desequilibrio biolgico, ecolgico y social, o como una falla de los

11

mecanismos de adaptacin del organismo, y falta de reaccin a los

estmulos exteriores; proceso q produce perturbacin de la fisiologa y
anatoma.
En estas definiciones subyace la idea de lo normal o lo normativo y
la de adaptacin. No obstante, estn inmersos en una postura
ecolgica, con la idea de q existe un continuo desde la salud a la
enfermedad, reconociendo puntos intermedios, mientras haya
capacidad de identificar la situacin del sujeto y sus relaciones.
2) Anlisis sobre la evolucin histrica de la interpretacin
causal de la salud y de las enfermedades y del criterio q
predomina en la actualidad.
Las explicaciones sobre la causalidad en el proceso salud-enfermedad
se han dirigido siempre al polo negativo, hacia la situacin de
enfermedad. Los primitivos tenan explicaciones mgicas para las
enfermedades. En Grecia hubo 2 corrientes: la de Hipcrates estableci
q c/ enfermedad tiene su causa natural, y q la existencia del organismo
est determinada por 4 humores, siendo la salud consecuencia del
equilibrio de ellos. A Hipcrates se lo considera el padre de la medicina,
an hoy se considera su nocin de equilibrio como base de la salud. La
corriente representada por Platn estableci q la salud y la enfermedad
se determinan por un principio no material, el alma divino (pneuma); los
procesos patolgicos se producen por las modificaciones del pneuma en
los organismos y su influencia sobre los rganos. La enfermedad es un
castigo enviado por el cielo, por lo tanto, los medicamentos no tienen
efecto, sino slo los ritos, los himnos y la msica. Los cambios de clima,
incumplimiento de dieta y reglas de higiene, se sealaban tambin
como causales, factores relacionados con el ambiente o con el modo de
vida, q an siguen vigentes.
Para explicar la salud-enfermedad, los rabes sostuvieron enfoques
materialistas: se mantena la salud o apareca la enfermedad de
acuerdo al equilibrio o desequilibrio de 6 principios: aire puro,
moderacin en el beber y el comer, descanso-trabajo, vigilia-sueo,
evacuacin de lo superfluo y reacciones emocionales.
En el siglo XIX el esquema una causa-un efecto-un tratamiento result
til para combatir algunas enfermedades infecciosas, pero no poda ser
aplicado a todos los casos. Se comenz a poner atencin en la relacin
q poda tener las enfermedades con las condiciones materiales de vida
y trabajo. Sin embargo, al finalizar el siglo estos conceptos eran
opacados por el auge de la unicausalidad y el biologicismo.

12

En el nuevo siglo se va imponiendo una tendencia ms racionalista,

orientada hacia la multicausalidad. La naturaleza del hombre es
esencialmente social, no se puede atribuir a las causas de las
enfermedades, lo biolgico o lo natural, exclusivamente. Son muchos
los factores q interactan a nivel del ambiente humano, q determinan q
una enfermedad se desarrolle. Estos puntos de vista ampliaron la
concepcin sobre la causalidad de la salud y la enfermedad,
orientndose hacia una perspectiva ecolgica. En esta concepcin, se
ha postulado un modelo de 3 componentes: agente (factores
responsables de la enfermedad), husped (sujeto de la enfermedad) y
medio ambiente (sitio donde ocurre la interaccin los otros 2). El buen
estado de salud y la enfermedad se pueden asociar a mltiples causas,
entre ellas las de carcter social y las relativas al comportamiento. El
carcter activo del husped humano debe ser entendido en su
dimensin psicolgica, dentro del conjunto de sus relaciones sociales. El
ambiente no es slo un medio donde se establece la relacin agente y
husped, sino tambin, un generador de causas q puede afectar al
individuo. El grado de resistencia a la enfermedad no est determinado
slo por su carcter biolgico, las variables psicolgicas juegan un
importante papel.
3) Un panorama de los problemas de salud frecuentes y su
distribucin.
El enfoque multicausal y ecolgico de la salud y la enfermedad postula
q los problemas de salud ms frecuentes varan dependiendo de las
variaciones del ambiente, de la concentracin de agentes nocivos, y de
la frecuencia en q estn presentes determinados grados de
susceptibilidad-resistencia.
Estas
variaciones
siguen
diferentes
patrones; uno de evolucin temporal, otro de distribucin
econmica-regional, y un 3 etreo (expectativa de vida). Sin
embargo, no se pueden establecer relaciones lineales entre ingresos y
patrn de mortalidad, tal es el caso de Cuba, q con pocos recursos
econmicos, dispone de un excelente servicio de salud y justicia social.
El psiclogo de la salud orientado hacia el trabajo preventivo debe partir
de una lectura o interpretacin de la realidad, conocer cules son en
ese contexto los problemas de salud ms frecuentes, y cules son sus
determinantes, y a partir de estos datos, establecer las prioridades para
su trabajo. La estrategia debe ser trabajar para modificar el
comportamiento individual, y hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de
conductas pertinentes para obtener el mejor nivel de salud.
4) Descripcin de las principales disciplinas q participan en el
estudio y la atencin de los problemas de la salud.

13

Una de las disciplinas mdicas q ms representa la orientacin hacia lo

social, es la Epidemiologa, con sus estadsticas de enfermedades
infecciosas y nutricionales. San Martn la defini: disciplina fundada en
la ecologa, en la estadstica, y en el mtodo cientfico de anlisis
(hipottico-deductivo). Describe las caractersticas del fenmeno, su
distribucin en la sociedad, su tendencia en el espacio y el tiempo;
considera los mecanismos biolgicos-ecolgicos, los factores de riesgo
asociados a la salud-enfermedad, y los orgenes sociales del fenmeno.
Esta disciplina tiene relacin con la demografa, el estudio de las
colectividades humanas. La sociologa ha sido importante al contribuir
en la caracterizacin y explicacin de los fenmenos sociales
pertinentes a la salud, la adopcin e interjuego de roles significativos
(enfermo, mdico), y las expectativas en relacin con ellos. La
antropologa social ha contribuido en el esclarecimiento de la
formacin de creencias, valores, hbitos y prcticas culturales, q
influyen en problemas de salud. Otras disciplinas q hacen
contribuciones relevantes son: la geografa, la pedagoga y la
informtica.
5) Una caracterizacin de Salud pblica y algunos de sus
problemas.
En el capitalismo la prctica de la medicina privada se ha basado en el
modelo individualista-reduccionista, apoyado en la clnica. Al
incrementarse los recursos tecnolgicos, la atencin se hace ms cara y
menos accesible a sectores populares. En pases con mayor voluntad
poltica se ha avanzado en la concepcin de salud pblica. En nuestra
poca, segn Terris, estamos en la 2 revolucin epidemiolgica, ya
no son problemas las infecciones, los contagios, sino las enfermedades
no infecciosas. La prevencin de enfermedades del corazn,
cerebrovasculares, pulmonares, hepticas, depende de las medidas de
salud pblica, y la generacin de comportamientos ms saludables.

Saforcada, de Lellis y Mozobancyk. Psicologa y Salud Pblica.

Nuevos aportes desde la perspectiva del factor humano. Cap. 8
Ejes de la promocin de la salud: acciones polticas, ambientales,
comunitarias, educativas y de reorganizacin de los servicios de salud.
La psicologa en la promocin de la salud: El enfoque de
Promocin de la salud (PS), enfatiza los determinantes colectivos y
propone estrategias y herramientas de intervencin socio-culturales y
polticas, las q operan mediatizadas por variables psicolgicas y
psicosociales, ya q tienen como fuente y destino al factor humano. Por

14

lo tanto, el enfoque de PS abre para los psiclogos Sanitaristas un

campo de intervencin amplio y variado. Hay q identificar las variables
psicolgicas y psicosociales q intervienen en las acciones de PS para
aportar las de mayor eficacia.
PROMOCION DE LA SALUD: su acepcin ms general es mantener,
proteger e incluso fomentar la salud individual y colectiva.
Una de las influencias q impuls el desarrollo del concepto de PS fue la
propuesta del modelo de Campo de salud en 1974, utilizado por el
ministro Lalonde de Canad, el cual basado en datos epidemiolgicos,
mostraban q los principales factores q determinan la salud no estn
vinculados con la prestacin de servicios de salud, sino con los estilos
de vida y el medio ambiente en q viven, factores q aparecan
ntimamente relacionados con las enfermedades de mayor prevalencia,
q causaban a su vez las mayores tasas de mortalidad. Paradjicamente,
el presupuesto destinado a incidir sobre estos determinantes era nfimo,
mientras q la mayor parte se destinaba a sostener los servicios
asistenciales. Con estos datos se propuso zanjar esta incoherencia, los
servicios de salud no podan ser ya entendidos como la principal meta
de la salud pblica, sino q deba orientarse a mejorar los determinantes
de la salud.
Otra influencia fue la formulacin de la OMS en 1978, de la estrategia
de Atencin Primaria de la Salud (APS), q concibe la salud como un
objetivo de desarrollo nacional y como un derecho de la poblacin,
enfatizando el criterio de equidad. Destaca la importancia de los niveles
locales de atencin de la salud, la participacin comunitaria, la
intersectorialidad, y la educacin para la salud.
El concepto fue definido en 1986 en la Carta de Ottawa para la PS,
durante la 1 Conferencia Internacional de PS: proceso q permite a las
personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y
en consecuencia mejorarla. Las acciones de salud pblica orientadas
por PS estn dirigidas a modificar los determinantes de la salud. Ubica a
la fuente y el objeto de dicha acciones en las personas, quienes a partir
de aumentar su percepcin respecto de los factores y procesos q
afectan su salud, pueden comprometerse y participar ms activamente
en la toma de decisiones para la transformacin de los mismos.
Los determinantes de la salud desde una aproximacin
psicolgica: los programas sanitarios se han enfocado sobre aspectos
parciales de la estrategia, sin tomar en cuenta su integridad. Se
confunde a PS como sinnimo de modificacin de estilos de vida, sin
atender a los cambios ambientales q lo posibilitan. Hay 2 corrientes, c/u

15

elige una dimensin de la PS para focalizarse; una prioriza

intervenciones individuales (EEUU), y otra, intervenciones socio
polticas, defendiendo experiencias multisectoriales e integradas
(Europa y Canad).
Se debe tanto el individuo como la sociedad, como parte de una
dialctica constructiva permanente, debido a q su objeto de
intervencin es la salud colectiva, y su accionar se ubica en el marco de
interacciones sociales, a partir de las q se construyen valores,
percepciones, creencias, representaciones sociales, culturales. De este
modo los cambios en los ambientes fsicos y sociales producen efectos
en los sujetos, y los cambios en las relaciones intersubjetivas, originan
modificaciones en los ambientes.
Estilos de vida
Comportamientos compartidos por un grupo social en un contexto
especfico, con componentes ideolgicos q dependen de situaciones
de mercado.
Forma en q los grupos sociales traducen las condiciones materiales
de vida en pautas de comportamiento (pautas de consumo,
procreacin).
Desde la perspectiva psicolgica, son patrones de comportamientos
complejos, coherentes y estables a lo largo del tiempo, q tienen un
impacto sobre la salud, y pueden convertirse tanto en factores de
riesgo como en factores protectores.
Tienen una dimensin individual y una colectiva;
Emergen como producto de la interaccin con los contextos sociales;
Fuertemente determinados por las condiciones materiales y sociales
de la vida;
Sus aspectos estn modelados por factores polticos, econmicos,
sociales y culturales.
Tanto el estilo de vida como el ambiente son trminos de un mismo
proceso dialctico de produccin / reproduccin.
La psicologa comunitaria de perspectiva ecolgica o contextual
reconoce la influencia de variables ambientales (fsicas y sociales) en
los comportamientos, y postula la interdependencia persona/ambiente,
entendiendo a estos 2, como una unidad de funcionamiento en
permanente cambio e intercambio. De all la concepcin de q es mejor
intervenir sobre los ambientes para hacerlos saludables, antes q
intentar curar a los individuos en forma aislada. Esta perspectiva
dinmica del ambiente constituye la visin sistmica, q concibe a las
sociedades humanas como sistemas abiertos en constante

16

transformacin. De all se desprende el enfoque de escenarios para la

salud, como los ambientes privilegiados para implementar estrategias
de PS.
Determinantes de la salud: conjunto de factores personales, sociales,
econmicos y ambientales q determinan el estado de salud de los
individuos.
Problemtica de alimentacin en Argentina: las acciones q tienen
por objeto modificar hbitos alimenticios nocivos y la problemtica de
sobrepeso infantil, son polticas nacionales desde 2007 dentro del Plan
Nacional Argentina Saludable, cuyo objetivo es prevenir el sobrepeso y
obesidad, y favorecer hbitos de alimentacin saludable en edades
tempranas, planteando la articulacin de sectores de salud, educacin y
desarrollo social, contando con la participacin de otros actores claves.
Son 3 estrategias: Acuerdo con la Industria Alimentaria (mejorar la
calidad nutricional); Acuerdo de cooperacin con los supermercados,
(acciones de informacin al consumidor); y realizacin de Acciones de
Educacin Alimentaria y Actividad fsica.
Las tareas del psiclogo son mltiples: con el aporte de la psicologa
comunitaria, contribuir en la democratizacin y legitimacin del ciclo de
las polticas pblicas, promoviendo mayor acceso a grupos sociales en
la toma de decisiones, y mejorando su capacidad autogestiva para q
mejoren su rol de gestores de polticas. A su vez, brindar evidencia
cientfica q avale la formulacin de polticas pblicas, como por ejemplo
las q regulan la publicidad de alimentos dirigidos a los nios.
Estrategias de trabajo en promocin de la salud: la Carta de
Ottawa identifica 3:
1-Abogaca por la salud; acciones destinadas a hacer visible algn
problema sanitario y buscar apoyo poltico (medios de comunicaciones,
movilizaciones)
2-Fortalecimiento para la salud, apunta a q todas las personas puedan
desarrollar su mximo potencial de salud (informacin sanitaria,
desarrollo de habilidades, incentivo a la participacin).
3-Mediacin en favor de la salud, proceso mediante el cual el Estado y
los gobiernos interceden en pro de aquella, cuando hay intereses
encontrados en la sociedad.
Estas se articulan en 5 reas de accin prioritarias q se retroalimentan
entre s.

17

1. Establecer una poltica pblica saludable: las polticas pblicas

tienen como finalidad crear entornos necesarios para q puedan
desarrollarse estilos de vida saludables, haciendo q las opciones ms
saludables sean las ms fciles de elegir. Los determinantes q tienen
mayor influencia sobre la salud se encuentran en reas como
educacin, vivienda, alimentacin, derechos humanos, empleo,
ingresos, seguridad, ambiente, transporte, etc. Por tanto, la salud debe
figurar, de modo articulado, en la agenda poltica de todos los sectores
y todos los niveles del gobierno. A esta inclusin transversal de la
preocupacin por la salud se la denomina poltica pblica saludable, q
posibilita la articulacin intersectorial. Un aspecto central para su xito
es la creacin de alianzas estratgicas entre el sector pblico, el privado
y los distintos sectores sociales, quienes utilizaran las mencionadas
estrategias de abogaca por la salud, mediacin por la salud y
fortalecimiento comunitario para la formulacin de dichas polticas.
2 Crear ambientes favorables para la salud: objetivo principal de
las polticas pblicas saludables. Tiene q ver con los escenarios y
entornos fsicos y psico-sociales sobre los q es importante trabajar en
relacin con las problemticas especficas. La proteccin, tanto de los
ambientes naturales como artificiales, y la conservacin de los recursos,
debe formar parte de todas las estrategias de PS.
3 Fortalecer la accin comunitaria para la salud: el desarrollo de la
comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con q se
cuenta para estimular la independencia y el apoyo social, as como para
desarrollar sistemas flexibles q refuercen la participacin pblica y el
control de las cuestiones sanitarias, lo q requiere un constante acceso a
la informacin y a la instruccin sanitaria, as como a la ayuda
financiera. Esto implica una colaboracin intersectorial, articulando
conocimientos tcnicos y populares, y movilizando recursos
institucionales y comunitarios, pblicos y privados, para su desafo y
resolucin. Ej. ley de obesidad conceptualizada como enfermedad.
La participacin comunitaria es necesaria, no slo para las acciones de
abogaca de la salud, sino en todo el proceso de formulacin de polticas
y planificacin. La comunidad participa por medio de sus organizaciones
y sus miembros, y de espacios de inclusin para la poblacin general
interesada en la problemtica.
4 Desarrollar habilidades personales: facilitar la adopcin
voluntaria de formas de vida saludables, promoviendo cambios en los
comportamientos, a travs de periodismo sanitario, abogaca por la
salud, mensajes masivos, marketing social.

18

La PS favorece el desarrollo personal y social en tanto q proporcione

informacin, educacin sanitaria, y perfeccione las aptitudes
indispensables para la vida. De este modo, se incrementan las opciones
disponibles para q la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia
salud, y sobre el medio ambiente.
A la hora de disear programas eficaces de educacin, deben ser
tenidos en cuenta 2 aspectos: motivar cambios de comportamiento, y
desarrollar las habilidades necesarias para ponerlos en prctica.
5 Reorientar los servicios de salud: implica nueva direccin del
financiamiento sectorial, ms coherente con los determinantes de la
salud, realizando deteccin y tratamiento precoz de la enfermedad, e
intervenciones preventivas. Adems, la re-estructuracin de los propios
servicios, a fin de q puedan sostener y acompaar la puesta en prctica
de dichos programas, lo q implica realizar cambios valorativosactitudinales en los profesionales.
Gua para el desarrollo de Programas escolares de Promocin de la
alimentacin saludable: en relacin con el tema de problemticas
alimentaras, las escuelas son escenarios ideales para realizar acciones
de PS, porq de ellas se llega a la mayor parte de los nios y
adolescentes. Adoptar una poltica escolar de promocin de
alimentacin saludable coordinada, q conjugue la educacin nutricional
en el aula con un ambiente escolar q lo sustente. Elaborar un currculo
de educaron nutricional y brindar educacin nutricional. Capacitar al
personal escolar, participacin activa de los docentes. Integrar los
servicios de alimentacin escolar y la educacin nutricional; el comedor,
mensajes de alimentacin saludable. Promover la participacin de la
familia y la comunidad. Construccin de quioscos saludables.
Aportes q le caben al psiclogo Sanitarista en el desarrollo de
ambientes promotores de la alimentacin sana se pueden clasificar en
los siguientes ejes:
-Intervencin, a lo largo del proceso de planificacin (diagnsticoformulacin-ejecucin y evaluacin)
-Aportes psicolgicos especficos, q contribuyan al desarrollo de hbitos
saludables.
-Modificacin del
organizacional.

ambiente,

desde

el

punto

de

vista

fsico

19

Davini, M. Cristina. Educacin Permanente en salud

Modelos y opciones pedaggicas para la formacin del personal
de las instituciones de salud: la verdadera formacin es la q
promueve el desarrollo personal, profesional y social de los sujetos, as
como la autonoma de pensamiento y accin. Para ello, es necesario q
los trabajadores tengan dominio de su ciencia y de su tcnica, y acten
con iniciativa propia y de manera reflexiva. Para tal fin, es necesario una
capacitacin q desarrolle un comportamiento solidario y transformador,
un slido conocimiento profesional, y una actitud reflexiva frente a la
prctica.
Toda prctica pedaggica se asienta en determinados supuestos
respecto del significado q tiene ensear y aprender.
Toda accin pedaggica supone la opcin de un determinado modelo de
enseanza-aprendizaje.
Toda prctica de capacitacin produce ciertos efectos, muchas veces no
previstos o deseados.
Existen 3 modelos pedaggicos, c/u apoyado en hiptesis y supuestos
propios, con estrategias de accin prctica y estilo de trabajo diversos:

20

Pedagoga de la transmisin: se simboliza como el modelo de la

nutricin. Modelo de corte intelectual, con una relacin asimtrica y de
dependencia, q refuerza la pasividad del sujeto.
Pedagoga del adiestramiento: puede ilustrarse con el ejemplo del
reflejo condicionado, usado para el adiestramiento en comportamientos
mecnicos. Su objetivo es lograr la eficacia. Estimulo----respuesta----premio/castigo; Repeticin. Se aplica con frecuencia en la capacitacin
en servicio del personal de salud.
Pedagoga de la problematizacin: se puede encontrar en el modelo
de la catlisis qumica. Este modelo muestra puntos de inters para la
formacin de los trabajadores de los servicios de salud.
Se muestra ms fecundo para la transformacin efectiva del trabajo y
de las instituciones, permite generar un nuevo conocimiento puesto q el
grupo, al relacionar, indagar y buscar informacin adecuada para el
problema y el contexto en el q acta, evita la transferencia
indiscriminada de soluciones generadas en otros contextos.

Isabel Valadez Figueroa, Marta Farias. Educacin para la salud

(EpS): la importancia del concepto
El concepto de EpS no puede explicarse aislada del contexto histrico y
social determinado donde se produce, y deben considerarse sus lmites
de tiempo y espacio.
La educacin es un fenmeno caracterstico del hombre, una realidad
social permanente, una funcin vital de la sociedad. De igual manera la
salud-enfermedad constituye un proceso vital humano de carcter
histrico, determinado social y econmicamente, y condicionado por los
procesos de trabajo y consumo, traducido en las diferentes formas de
insercin y participacin en el funcionamiento general de la sociedad,
en la apropiacin del espacio, del tiempo, de los bienes y servicios q la
sociedad produce.
Articulacin de educacin y salud: ambas son resultado de una
revolucin filosfica y social. Durante mucho se desarrollaron como 2
disciplinas paralelas pero aisladas, adoptando distintas formas y
prcticas, producto de sus desarrollos histricos. En el S.XVIII se
comienzan a sobrepasar las barreras del paradigma mtico mgico, y del
paradigma naturalista. Las primeras leyes de la gentica, y el
descubrimiento de los microorganismos, orientaron el camino de la
causalidad de las enfermedades. Pero en esa poca no se permita la

21

integracin de estos conocimientos con la actividad econmico-social y

psicolgica para entender su papel en el condicionamiento de la salud y
la enfermedad (paradigma biologicista de la medicina). A fin del siglo
XVIII, se aceptaron los factores externos vinculados a las actividades
cotidianas del hombre, tales como caractersticas del trabajo y modo de
vida, calidad del agua de consumo, caractersticas de vivienda, y
desigualdades econmicas, jurdicas y sociales de los trabajadores.
Con este avance en el conocimiento, surge un nuevo paradigma en las
Ciencias Mdicas, el modelo mdico-social, q facilit el nacimiento de
la Epidemiologa y de la Higiene Social, la Medicina Social y la Salud
Pblica, disciplinas q fueron aportando nuevos conocimientos sobre la
determinacin social de la salud.
La EpS y las distintas concepciones en su articulacin histricosocial: El trmino Educacin para la Salud se ha usado para describir y
proporcionar informacin y conocimientos relativos al mantenimiento y
promocin de la salud.
Histricamente la Educacin para la Salud pas por diferentes etapas o
enfoques, dependiendo del contexto en el q se desarrollaba.
Se distinguen 2 grandes etapas o perodos en la evolucin del concepto
y contenido de la Educacin para la Salud, q transcurren paralelamente
con los cambios sociopolticos y con la evolucin de la nosologa y los
factores de riesgo.
Consideraciones finales: La informacin en salud puede contribuir a
dar solucin a algunos problemas, pero la principal razn de la EpS no
es informativa. Su importancia debe radicar en generar elementos
positivos q potencialicen la lucha social por el bienestar y la salud
individual y colectiva.
La conceptualizacin de la EpS q se asuma tiene implicaciones directas
en dos instancias importantes: la prctica educativa en salud y la
formacin de recursos humanos. Es a partir de la postura asumida como
se determinan los componentes curriculares y cules son los principios,
contenidos, estrategias y metodologas de aprendizaje q se consideran
relevantes en la formacin del recurso humano.

GRAFICO

22

Escuelas Promotoras de la Salud. Cap. 4

La Iniciativa Regional tiene como meta el fortalecimiento del desarrollo
humano de nios, nias y adolescentes en el mbito escolar, con 2
bases principales: las Declaraciones y Orientaciones de PS, q brindan el
marco de referencia de la propuesta EPS; y las consideraciones sobre
salud, educacin y otros sectores sociales, el contexto y experiencias de
pases de Amrica Latina, los programas de salud escolar, incluyendo
teoras, modelos y acciones q identifiquen prcticas apropiadas y
eficaces para el desarrollo de programas integrales de salud escolar.
Las estrategias y lneas de accin propuestas durante el perodo 20032012, se sustenta en el trabajo mediante redes y la participacin
comunitaria.
Escuela Promotora de la Salud: El modelo de EPS difundido desde
1995 por la OPS a travs de la Iniciativa Regional, es una estrategia de

23

promocin de la salud en el mbito escolar, fundamentado en el

desarrollo de 3 componentes principales: Educacin para la salud con
enfoque integral; Creacin y mantenimiento de entornos y ambientes
saludables; Provisin de servicios de salud, nutricin sana y vida activa.
Educacin para la salud con enfoque integral: Los sistemas de
educacin formal son escenario ideal para realizar acciones educativas
en las etapas formativas. La intervencin debe tener en cuenta la
diversidad de factores q influyen en el comportamiento, y basarse en
una visin integral, q incluya el anlisis de factores sociales, polticos y
econmicos q afectan la vida cotidiana.
Este componente de la estrategia busca fortalecer la capacidad de los
nios mediante procesos educativos, q les facilite adquirir
conocimientos, actitudes, valores, habilidades y competencias
necesarias para la promocin y proteccin de su salud, y q fortalezca los
principios de respeto de los derechos humanos, la equidad y los valores
solidarios, con autoestima, autonoma, conciencia y compromiso social.
Los programas de educacin para la salud en las escuelas son integrales
cuando:
Consideran la salud una fuente de bienestar y no la ausencia de
enfermedad.
Utilizan las oportunidades disponibles para desarrollar procesos de
EpS.
Fortalecen la capacidad de los estudiantes "empoderamiento" para
transformar las condiciones determinantes de la salud.
Promueven interaccin entre escuela, comunidad, padres y servicios
de salud.
Promueven el desarrollo y conservacin de ambientes escolares
saludables.
El enfoque de Habilidades para la Vida, tiene como objetivo, el
desarrollo y fortalecimiento de un grupo genrico de habilidades
psicosociales: 10 son relevantes en cualquier contexto sociocultural:

24
Conocimiento de s mismo (a)
Empata
Comunicacin efectiva (asertiva)

Relaciones interpersonales

Toma de decisiones

Solucin de problemas

Pensamiento creativo

Pensamiento crtico

Manejo de emociones y sentimientos

Manejo de tensiones y estrs

Esta sola intervencin permite abordar mltiples objetivos, intereses y

prioridades comunes a diversos sectores sociales, como la PS, la
prevencin de problemas psicosociales y la promocin del desarrollo
humano integral.
Un programa integral de EpS requiere el diagnstico de necesidades; el
desarrollo curricular; la preparacin de material didctico; la formacin,
capacitacin y actualizacin de docentes; la investigacin; el
seguimiento y evaluacin; y la difusin de la informacin. Dichos
programas deben:
Integrar un currculo escolar concebido en trminos de conocimientos,
actitudes, valores y habilidades necesarias para desarrollar estilos de
vida saludable
Hacer nfasis en factores protectores de la salud, y prcticas y
factores de riesgo.
Incluir el componente de educacin en habilidades y competencias
psicosociales (habilidades para la Vida).
Aplicar nuevos mtodos de EpS q complementen el aprendizaje,
mediante el refuerzo transcurricular y las actividades en el mbito
escolar y la comunidad.
Creacin y mantenimiento de entornos y ambientes saludables:
fundamental en el mbito escolar; involucra 2 dimensiones diferentes y
complementarias:
Dimensin fsica: el entorno fsico con condiciones mnimas de
seguridad y saneamiento ambiental favorece la salud, el bienestar y el
desarrollo de la comunidad educativa, y puede tener un efecto
reforzador o contradictor.
Dimensin psicosocial: construccin de un clima de interaccin
armnica, amable, respetuosa de los derechos humanos, equitativa, a
travs de la enseanza de la tolerancia, democracia y solidaridad.
Provisin de servicios de salud, nutricin sana y vida activa: De
acuerdo con las polticas, mecanismos, modelos y contenidos q
responden a las necesidades de los escolares, y los recursos previstos
en cada caso. En este sentido, una EPS:

25

Orienta para q se acceda a las acciones de prevencin y tratamiento.

Organiza la prestacin directa de servicios de salud dentro de la
escuela.
Ejerce auditora de calidad y oportunidad de los servicios de salud q se
otorgan.
Informa y educa sobre derechos y deberes de los miembros de la
comunidad.
Participa en la vigilancia epidemiolgica de las condiciones de riesgo y
factores protectores para la salud a q est expuesta la comunidad
educativa.
Declaraciones Internacionales y Enfoques Tericos en q se
fundamenta la iniciativa Regional. ESCUELAS PROMOTORAS DE
SALUD
La PS ampla el marco operativo de la estrategia de atencin primaria y
contribuye a alcanzar los objetivos de "Salud para Todos". La promocin
se inspira en los planteamientos de la Carta de Ottawa (1986) y otras
conferencias regionales: La salud se crea y se vive en el marco de la
vida cotidiana: en los centros de enseanza, de trabajo y de recreo. Es
el resultado de los cuidados q uno se dispensa a s mismo y a los
dems, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y
de asegurar q la sociedad ofrezca a todos sus miembros la posibilidad
de gozar de un buen estado de salud.
En una Conferencia del ao 2000, se propuso desarrollar las siguientes
acciones:
Situar la PS como prioridad fundamental de polticas y programas de
salud, locales, regionales, nacionales e internacionales.
Ejercer un papel de liderazgo para asegurar la participacin activa de
todos los sectores y de la sociedad civil en la aplicacin de medidas de
PS.
Apoyar la preparacin de planes de accin en el mbito nacional para
la PS.
Establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales q
promuevan la salud.
Para alcanzar los objetivos de PS, la Carta de Ottawa propuso q las
acciones de promocin se fundamenten en el desarrollo de 5 reas
estratgicas:
1) Formulacin de polticas pblicas q promuevan la salud en todos
los sectores y niveles de la sociedad (polticas pblicas saludables).
2) Creacin de entornos favorables (ambientes fsicos, sociales,
econmicos, polticos, culturales) para la salud y el bienestar.

26

3) Fortalecimiento de acciones comunitarias y participacin de la

gente en las decisiones y las acciones de PS.
4) Desarrollo de aptitudes personales necesarias para vivir una vida
saludable.
5) Reorientacin de servicios de salud para conceder mayor
importancia a la PS.
La aplicacin de este marco estratgico general ha servido para guiar el
desarrollo de propuestas internacionales de salud pblica, como las de
"ciudades o municipios saludables" y "escuelas saludables o promotoras
de la salud".
La PS se nutre de una diversidad de teoras y modelos con fundamento
en la investigacin cientfica originada en distintas disciplinas y
latitudes.

Enfoques tericos ms importantes, y su relacin con las reas de PS:

Marco de referencia
Teoras polticas sobre
desarrollo
comunitario participativo

Redes de apoyo social de

base
comunitaria
Teoras sobre desarrollo
cognitivo
centrado en quien aprende

Enfasis
Explican el fortalecimiento de
la capacidad, la organizacin
democrtica y los estilos de
administracin
Facilitan la comunicacin
interpersonal y el consenso
sobre estilos de vida saludable
Describen y explican el
proceso de adquisicin y
actualizacin de valores,
conocimientos y habilidades
Describen y explican el
proceso de adopcin de estilos
de vida saludable a nivel
individual y comunitaria

Area estratgica de la PS
Creacin de entornos o
ambientes de apoyo a la vida
saludable

Fortalecimiento de la accin
comunitaria

Desarrollo de aptitudes o
habilidades
necesarias para una vida
saludable

Teoras sobre modificacin del

Comportamiento

Teoras polticas sobre desarrollo comunitario participativo: el

empoderamiento es un concepto fundamental en la prctica de la
organizacin comunitaria y el desarrollo participativo. Se refiere a la
capacidad para tomar decisiones y llevar a cabo acciones, e implica
acceso y control sobre los recursos necesarios. Sus caractersticas son
la autoestima, la confianza, control para lograr una meta o inters

27

personal, organizacin social, contactos y alianzas entre grupos de

presin.
Dentro del marco de PS, el trmino "empoderamiento" se refiere al
proceso de accin social q promueve la participacin de las personas,
organizaciones y comunidades hacia metas de incremento del control
individual y comunitario, eficacia poltica, mejora de la calidad de la vida
en comunidad y justicia social.
Redes de apoyo social de base comunitaria: desempean una
funcin vital en la promocin de estilos de vida saludable, estimulando o
desalentando el comportamiento. Se usan para la identificacin de
lderes naturales, de grupos de alto riesgo; la comprensin de patrones
comunitarios; y para involucrar a los miembros en la evaluacin de
necesidades y q emprendan acciones necesarias para mejorar la calidad
de vida y crear ambientes de apoyo en la comunidad.
Teoras sobre desarrollo cognitivo centrado en quien aprende: la
experiencia humana involucra el pensamiento, lo cognoscitivo, la
accin, lo psicomotriz y lo afectivo. Al considerar estas dimensiones en
conjunto, el aprendizaje tiene sentido, enriquece y "empodera" al
individuo. Los modelos de educacin basados en la pedagoga crtica, se
centran en el empoderamiento de los miembros, para q puedan
identificar problemas e implementar soluciones. Se asume q una
persona bien motivada q est aprendiendo puede beneficiarse de
experiencias de vida. En consecuencia muchos programas enfatizan la
importancia de un clima de respeto mutuo, colaboracin, reciprocidad,
confianza, apoyo, franqueza y autenticidad.
Teoras sobre la modificacin del comportamiento: sostienen q
adoptar comportamientos saludables es un proceso en el q se avanza a
lo largo de varias etapas hasta q el nuevo comportamiento llega a
formar parte de la vida cotidiana.
Las teoras y modelos de la persuasin ofrecen un marco de referencia
para la comprensin del comportamiento humano y sus determinantes.
Se destacan 2:
El Modelo de Creencias en Salud: formulado a partir de una
experiencia de participacin pblica en un programa de tamizaje para la
tuberculosis. Se presume q, al tener acceso a informacin sobre la
gravedad de una enfermedad y su susceptibilidad hacia condiciones q
puedan producirla, se actuar de manera racional, cuando se perciba q
el comportamiento recomendado es efectivo. El anlisis dio origen al
desarrollo del modelo, q se basa en 3 factores esenciales:

28

La disponibilidad para considerar cambios en el comportamiento con

el fin de evitar la enfermedad o reducir al mximo los riesgos para la
salud.
La presencia de fuerzas en el entorno, q impulsan el cambio y lo
facilitan.
Los comportamientos en s mismos.
La Teora del Aprendizaje Social de Bandura: sugiere q las
personas se comprometen en la modificacin del comportamiento
siempre y cuando:
Consideren q son competentes para adoptar el nuevo
comportamiento, es decir, se perciben a s mismas como individuos
eficientes.
Crean q los resultados del comportamiento sern positivos.
El Modelo PRECEDE-PROCEDE: usado en programas de PS y EpS en
el mbito escolar, dando nfasis al desarrollo de habilidades y
destrezas. Enfatiza q la salud y las conductas estn determinadas por
mltiples factores, y q las acciones multisectoriales y multidisciplinarias
son fundamentales para lograr cambios de conductas. Consta de 5
fases de diagnstico, 1 fase de ejecucin y 3 de evaluacin. Las fases
de diagnstico incluyen:
1. Diagnstico social de necesidades, deseos y percepciones.
2. Diagnstico epidemiolgico de la situacin y problemas de salud
frecuentes.
3. Diagnstico de conductas y del entorno.
4. Diagnstico de las condiciones de conductas predisponentes
(conocimientos, actitudes, creencias, valores y percepciones q
facilitan o limitan el proceso de cambio), q refuerzan (recompensas
y retroalimentacin), q facilitan y afectan el comportamiento
(habilidades sociales, recursos disponibles, barreras q pueden
favorecer la conducta deseada y limitar la indeseada).
5. Diagnstico del ambiente administrativo y poltico, q evala la
capacidad organizacional, gerencial y los recursos disponibles para
el desarrollo e implementacin de programas q pueden influenciar
en la conducta deseada.
El gran desafo para quienes trabajan en PS en el mbito escolar
consiste en la aplicacin creativa de estos marcos tericos, as como de
muchos otros, para el mejoramiento de la calidad de vida y las
oportunidades para el aprendizaje y el desarrollo saludable de la
poblacin en edad escolar.

29
Una Escuela Promotora de la Salud:
Implementa polticas q apoyan la dignidad y el bienestar individual y colectivo y
ofrecen mltiples oportunidades de crecimiento y desarrollo para nios, nias y
adolescentes, dentro del contexto de aprendizaje y xito de la comunidad escolar
(incluidos docentes, estudiantes y sus familias).
Pone en marcha estrategias q fomentan y apoyan el aprendizaje y la salud,
utilizando todos los medios y recursos disponibles e involucrando personal del
sector salud y educacin en el desarrollo de actividades escolares planificadas.
Involucra a todos los miembros de la escuela y la comunidad en la toma de
decisiones y la ejecucin de las intervenciones para la promocin del aprendizaje,
el fomento de estilos de vida sana y la realizacin de proyectos comunitarios de
promocin de la salud.
Tiene un plan de trabajo para el mejoramiento del ambiente escolar fsico y
psicosocial y sus alrededores, tratando de dar ejemplo mediante la creacin de
ambientes escolares saludables y el desarrollo de actividades q se proyecten
fuera del mbito escolar hacia la comunidad.
Implementa acciones para evaluar y mejorar la salud de estudiantes, comunidad
educativa, familias y miembros de la comunidad en general y trabaja con los
lderes de la comunidad para asegurar el acceso a nutricin, actividad fsica,
consejera, servicios de salud y de referencia.
Ofrece entrenamiento relevante y efectivo y material educativo a docentes y
estudiantes.
Tiene un comit local de educacin y salud en el q participan activamente las
asociaciones de padres, organizaciones no gubernamentales y otras
organizaciones en la comunidad.

de Lellis, Mozobancyk. El proceso salud-enfermedad y sus

emergentes desde una perspectiva compleja.

30

Determinantes de la salud y la enfermedad: paradigmas de la

complejidad. Implicancias en el campo de la salud pblica. Efectos de la
degradacin de los ecosistemas humanos, la pobreza, y la inequidad
sobre la salud. Concepto de causalidad.
El paradigma cartesiano: los paradigmas son emergentes de todo un
contexto y proceso de desarrollo histrico-cultural-social.
El pensamiento cientfico nace en los primeros siglos de la modernidad,
con el surgimiento del capitalismo. Este hecho sumado al
descubrimiento de Amrica, y luego la revolucin industrial, plantearon
demandas especficas a la ciencia y a la tecnologa. El mtodo cientfico
consista en descomponer los problemas en problemas ms simples, y
resolver c/u en forma independiente: la solucin del todo es
equivalente a la solucin de la suma de las soluciones de sus partes
(reduccionismo). Los aportes de la mecnica de Newton configuraron el
paradigma reduccionista mecanicista, q postulaba la visin del mundo
como un mecanismo de relojera, gobernado por leyes matemticas
exactas y universales. La estabilidad y previsibilidad de los fenmenos
permiten su prediccin, mediante la explicacin causa-efecto, esquema
conocido como determinismo.
Nuevo paradigma emergente: el nuevo paradigma emerge en el
contexto de la posmodernidad y el proceso de globalizacin econmica
y cultural. Se comienzan a estudiar los fenmenos q no podan ser
descritos por el modelo mecanicista, ya q muchos de ellos, no lograban
explicarse por modelos lineales precisos y simples. A partir de Einstein y
su Teora de la relatividad general, se revoluciona el mundo cientfico.
La teora cuntica acab con la idea de los objetos slidos. Las
caractersticas de los fenmenos atmicos dependen de la perspectiva
q adopte el observador.
Paradigma de la complejidad: se nutre de ideas tales como
complejidad, autoorganizacin, emergencia de la novedad e
incertidumbre. La teora general de los sistemas, elaborada en 1901,
cambi el eje de interpretacin de los fenmenos de las partes al
todo, lo q resulta relevante para los sistemas vivos y sociales. De
acuerdo a esta visin, los sistemas son totalidades integradas, q no
pueden ser reducidas a sus partes individuales.
La Complejidad se entiende como una trama de constituyentes
heterogneos recprocamente relacionados. Es un tejido de eventos,
acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares, q
constituyen nuestro mundo fenomnico. El paradigma de la complejidad
es hoy, todava, un conjunto fragmentado de teoras, principios

31

cientficos y epistemolgicos, q conforman un campo heterogneo, en

proceso de construccin y desarrollo.
El paradigma de la complejidad y la Salud Pblica: Saforcada
diferencia 2 paradigmas de concepciones y prcticas en salud:
Paradigma
individual
restrictivo
(clnico):
tributario
del
pensamiento biomdico. Visin simplificada de los problemas de la
salud; bsqueda de las causas simples q los determinan, a partir de un
reduccionismo biolgico; toma al ser humano descontextualizado de sus
marcos socio-ecolgicos y opera desde posiciones valorativas
hegemnicas y principistas.
Paradigma social expansivo (sanitarista): tributario de la medicina
social. Visin amplia o compleja de los problemas de salud; bsqueda
de las tramas causales q los determinan, integrando en la solucin, los
aportes de distintos campos disciplinarios; asume el respeto por la
diversidad cultural y el derecho a la autodeterminacin de las
comunidades. Afinidad con el pensamiento ecolgico y hace suyos, los
principios postulados por el paradigma de la complejidad.
Nocin de proceso: en el paradigma de la complejidad seala una
concatenacin de eventos dados a lo largo del tiempo, q introducen la
categora de historicidad, la q destaca el papel del pasado en el
desarrollo de procesos de carcter irreversible. La historia pasada
condiciona y posibilita la evolucin futura de un sistema.
Nocin de proceso en el campo de la salud pblica:
Proceso salud-enfermedad: Cada individuo manifiesta distintos
grados de salud y enfermedad, proceso q est determinado por su
propia estructura psicofsica en interaccin con un medio q le presenta
desafos adaptativos.
Los problemas de salud emergentes en el mbito de la salud pblica,
son emergentes de un proceso histrico q anuda diferentes procesos
sociales, econmicos, polticos, culturales, q dan por resultado distintos
niveles de salud en cada grupo social, en cada momento histrico
definido.
Proceso de planificacin en salud: el concepto de la planificacin
estratgica es solidario de la nocin de proceso; tanto del proceso
previo q desemboc en la situacin objeto de la planificacin, como del
proceso en q est inmersa la planificacin misma. Desde el paradigma
de la complejidad y para entender el proceso de planificacin
estratgico, hay q comprender el contexto del cual emerge la realidad

32

sobre la q se va a intervenir, la estructura actual de la misma y el

proceso histrico q le dio origen, ya q ambos dan cuenta de las
posibilidades y lmites del sistema, eso permitir implementar
soluciones viables a los problemas. Una idea clave como estrategia es
la planificacin como proceso no-lineal; el proceso de planificacin est
sujeto a la ocurrencia de fenmenos no previstos, y a distintos
mrgenes de incertidumbres. No podemos predecir el futuro pero
podemos prepararlo.
Niveles de anlisis: en los sistemas humanos se podran definir los
siguientes niveles de anlisis: individuo, familia, instituciones y grupos
de pertenencia, comunidad de base territorial, agregados sociales,
sociedad global.
El grado de desarrollo q puede alcanzar una persona, est condicionado
por las caractersticas de los ecosistemas humanos en q evolucionan,
los q tienen una estructura jerrquica (set de muecas rusas q encajan
unas dentro de otras). Hay 4 niveles de sistemas: Micro, Meso, Exo y
Macrosistema. C/u est compuesto por elementos q interactan entre s
(subsistemas), y c/u se entiende como un nivel de organizacin
determinado: a c/u le corresponde un distinto nivel de complejidad, con
propiedades emergentes q son las q manifiesta un sistema en un nivel
de organizacin concreto.
Los emergentes del proceso de saludenfermedad pueden y deben ser analizados en distintos niveles de
anlisis.
El tabaquismo es una problemtica actual de enorme magnitud y
gravedad:
A nivel biolgico individual: el problema ha sido estudiado en relacin a
los efectos q causan las sustancias qumicas q contiene el cigarrillo a
nivel celular.
A nivel bio-psquico: la nicotina es altamente adictiva.
En el plano de los sistemas humanos puede ser estudiado en distintos
niveles. A nivel del sistema familiar: hijos de padres fumadores tienen
ms predisposicin a fumar.
El grupo de pares es otro microsistema psicosocial relevante, en tanto
mediador de las influencias del medio, como de las caractersticas
individuales de cada adolescente.
A nivel de las instituciones, tienen un papel importante: promover o
desalentar el consumo. Las polticas escolares tienen un fuerte impacto.
Otras instituciones como las empresas y establecimientos pblicos

33

deben de ser considerados como sistemas q pueden retroalimentar

positiva o negativamente las prcticas de fumar.
En un nivel de anlisis local y de las comunidades de base territorial
puede haber diferencias: cuestiones como aceptacin del fumar,
respeto de aquel q no fuma.
En un anlisis provincial polticas dispares, debido a la autonoma de las
provincias.
A nivel Nacional: la situacin epidemiolgica de c/pas en relacin a las
enfermedades asociadas al tabaquismo, est determinada por las
polticas sanitarias de control de tabaco.
A nivel de anlisis global: el tabaquismo est considerado una epidemia
q se ha constituido en la principal causa de muerte prematura evitable
en el mundo. Las estrategias sanitarias q apuntan a manejar
simultneamente el problema en sus distintos niveles de anlisis, han
demostrado ser mucho ms efectivas.
Las estrategias de promocin de la salud proponen intervenir sobre las
problemticas de la salud en distintos niveles simultneamente;
individual-comunitario y polticas locales.
Causalidad compleja: implica la intervencin de circuitos de
retroalimentacin q involucran elementos del mismo y de diferentes
niveles de anlisis, lo que da por resultado, mltiples interretroacciones, interferencias, sinergias, establecindose multiplicidad de
relaciones.
El abordaje de las problemticas a partir de una concepcin de sistemas
complejos, demanda 2 tareas bsicas: identificar y comprender las
relaciones causales ms importantes; y comprender la dinmica del
sistema. Es importante el anlisis de las fuerzas q generan el
comportamiento del sistema, incluyendo la investigacin de qu
componentes y procesos interactan funcionalmente (sinrgicamente),
para generar las respuestas del sistema.
Causalidad compleja en el campo de la Salud Pblica: la
Epidemiologa es la disciplina q identifica los determinantes del
proceso salud-enfermedad y sus relaciones, y q con base en el
paradigma cartesiano, se aboc a mediados del S.XIX a la bsqueda de
causas nicas y simples para los fenmenos de la salud. A mediados del
S.XX, con la aparicin de patologas nuevas (enfermedades crnicas y
degenerativas), se fueron desarrollando esquemas ms complejos,
como el actual causas mltiples-efectos mltiples.

34

En los aos 40 los resultados de un estudio poblacional, destinado a

identificar las causas de enfermedades cardiovasculares, mostraron q
no poda identificarse causa nica para dichas enfermedades, sino q
podan ser varias, pero ninguna suficiente para determinar por s sola la
aparicin de la enfermedad. Surgi entonces la idea de factores de
Riesgo, para referirse a esas variables q incrementaban la posibilidad
de padecer dichas enfermedades, pero q no la determinan. Hoy se sabe
q el mismo conjunto de factores de riesgo puede determinar distintas
enfermedades. De modo q para analizar las enfermedades crnicas se
requiere un modelo de esquema causas mltiplesefectos mltiples.
En los aos 70, se propuso un marco conceptual basado en la teora
marxista, para relacionar los factores de la macroestructura social, los
factores intermediarios del microsistema, y los emergentes individuales
del proceso salud-enfermedad. Se interesaron en comprender cmo los
modos y relaciones de produccin distribuyen los riesgos y emergentes
de modo inequitativo.
Hay trabajos q muestran q las sociedades ms inequitativas son las q
tienen peores indicadores de salud, lo q revela q los indicadores de
salud de un grupo social empeoran segn aumenta el grado de
inequidad, en el modo en q est distribuida la riqueza en la sociedad a
la q pertenecen. En relacin a este tema se han formulado varias
hiptesis, una de ellas afirma q la inequidad opera por va de reducir el
gasto social en el sector ms carenciado, impactando directamente
sobre la salud individual. Otra afirma q la inequidad erosiona el capital
social, es decir, las caractersticas q facilitan el beneficio mutuo. De
este modo, la diferencia entre quienes tienen y quienes no tienen,
conduce a conflictos sociales e incrementan los niveles de desconfianza
social. Otra hiptesis afirma q la inequidad se relaciona con la mala
salud individual, ya q eleva el nivel de frustracin de quienes menos
tienen, q no logran alcanzar el modelo de estilo de vida imperante. El
estrs psicosocial q produce la comparacin constante, acta
directamente sobre la salud.
Recientemente la OMS afirm q la mala salud de los pobres, el
gradiente social de salud dentro de los pases, y las grandes
desigualdades sanitarias, estn provocadas por una distribucin
desigual a nivel mundial, del poder, los ingresos, los bienes y los
servicios, y por las injusticias q afectan a las condiciones de vida de
forma inmediata, y a la posibilidad de tener una vida prspera. Los
determinantes estructurales y las condiciones de vida constituyen los
determinantes sociales de la salud.

35

Saforcada sostiene q la pobreza estructural es en s misma, una

entidad nosolgica compleja, o una forma de polimorbilidad sistmicosinrgica transmisible. Esta nocin hace referencia a q, el nacer y vivir
experimentando nicamente la situacin de pobreza, implica un
conjunto de daos en los distintos planos, q se retroalimentan,
potencindose unos a otros, y aumentan la gravedad del problema.
Este dato es acumulativo y tiene efecto multiplicador; adems se
incrementa de generacin en generacin, haciendo c/vez ms difcil
revertir el crculo vicioso; la pobreza de una generacin, reduce las
posibilidades de un nacimiento saludable, a la vez q brinda un contexto
ambiental desventajoso, creando un pronstico desfavorable.
La pobreza no slo influye en las condiciones materiales de vida, sino en
el ambiente humano (psicosocial) en q las personas se desarrollan y
viven; fractura los vnculos familiares, debilita las redes sociales,
desorganiza la vida comunitaria y corroe el capital social.
Polticas Sanitarias: al intentar ofrecer soluciones ms integradas y
eficaces, cobra fuerza el discurso de intersectorialidad, q apunta a
disolver los lmites de las polticas sectoriales, para reemplazarlos por
puentes de colaboracin intersectorial. El concepto de Polticas
Pblicas Saludables, elemento central de la estrategia de PS, es el q
mejor refleja esta tendencia. Reconoce q los principales factores
determinantes de la salud son sociales y ambientales; el ingreso
econmico, la equidad social, la paz, la educacin, alimentacin, la
vivienda, un ecosistema saludable. Por lo tanto mejorar la salud implica
mejorar estos determinantes, accionar q requiere la cooperacin entre
los distintos sectores del gobierno, haciendo necesaria la articulacin
entre las polticas sanitarias, de desarrollo social, educativas,
ambientales, econmicas, de empleo, urbansticas, etc.
En el caso de las polticas contra la pobreza, q no es posible revertirla
abordando uno slo de sus aspectos, es necesario el abordaje integral.
Este enfoque es consistente con la nocin de causalidad circular
compleja, q postula el paradigma de la complejidad. Debido al principio
de acoplamiento de los sistemas, las intervenciones pueden definirse en
varios niveles sistmicos, a fin de maximizar los impactos y, dado los
mltiples circuitos de retroalimentacin, las intervenciones realizadas
en un nivel pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, o en
otros niveles. Adems, es posible pensar en intervenciones igualmente
eficaces, partiendo de entradas en distintos puntos del sistema. Esta
comprensin compleja de la causalidad multiplica las posibilidades de
intervencin y flexibiliza las estrategias.

36

Autoorganizacin en el Campo de la Salud: todos los emergentes

del proceso salud-enfermedad, pueden ser considerados fenmenos
autoorganizados.
Como los sistemas sociales son altamente inestables, los fenmenos
observados en estos sistemas son turbulencia y caos. Los actores
sociales involucrados en los proyectos, necesitan tener habilidades y
herramientas para manejarse en medio de la turbulencia y la
emergencia de la novedad. Desde la perspectiva de la complejidad, se
menciona el aporte del Sistema Total de Salud, con 3 subsectores q lo
conforman: pblico, de la seguridad social y privado.
Existe un enfoque de gestin denominado Sistemas Adaptativos
Complejos q consiste en la identificacin y aplicacin de reglas bsicas
simples, q permiten la toma de decisiones a los agentes, dejando los
detalles a la autoorganizacion espontnea del sistema. Postula q es
mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento, y permitir q las
soluciones emerjan espontneamente a partir de la autoorganizacin de
los agentes.
La diversidad en el campo de la Salud Pblica: desde el paradigma
de la ecologa, la diversidad biolgica se considera un valor intrnseco
de la vida, y por eso debe ser preservada. La diversidad cultural es la
expresin de una evolucin histrica de cada pueblo y comunidad, y
como tal, debe ser respetada por lo q representa.
Diversidad significa distinto tipo de relaciones, distintos modos de
enfrentarse al mismo problema. Si la comunidad es consciente de la
interdependencia de sus miembros, la diversidad enriquecer las
relaciones y por lo tanto a la comunidad entera, as como a c/u de sus
individuos. Una comunidad humana diversa es una comunidad
resistente, capaz de adaptarse a situaciones complejas y cambiantes.
El concepto de diversidad se fundamenta en un principio relativista
cultural q valora y respeta las distintas concepciones y prcticas en
salud. Es necesario incorporar este principio en el trabajo con las
comunidades, apreciando las distintas perspectivas existentes en c/u de
ellas, respecto a necesidades, prioridades, normas, valores, creencias y
prcticas.
Pobreza, Inequidad y Salud: el proceso de consolidacin de una
economa de mercado neoliberal, ha generado una situacin mundial,
regional y nacional, de altas inequidades en salud.
El nivel de salud de una poblacin est fuertemente relacionado con el
tipo de vivienda q habita, el saneamiento ambiental del barrio, su nivel

37

nutricional, sus posibilidades de acceso a educacin, servicios de salud,

etc, es decir, con sus condiciones de vida. Dado q stas son un fuerte
determinante del nivel de salud q se puede alcanzar, el aumento de la
pobreza y la inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar
niveles aceptables de salud, por lo q su reduccin es la 1 meta q se
plantean las polticas de desarrollo humano y desarrollo sanitario.
Argentina es un pas de fuertes desigualdades en la distribucin de los
bienes materiales, q se distribuyen segn las distintas regiones
geogrficas, teniendo como consecuencia tambin, una muy distinta
distribucin de los indicadores sanitarios. La mitad de las familias no
disponen de ingresos seguros para acceder a una canasta bsica de
bienes y servicios.
Las enormes disparidades en las condiciones de vida y en los niveles de
salud, muestran una situacin compleja y de difcil solucin, puesto q
las presiones sobre los sistemas de salud aumentan, pero los recursos
para la salud siguen siendo escasos. Los actores responsables de los
procesos de formulacin de polticas pblicas, como procesos
constructores del futuro, tienen en esta rea su 1 prioridad y mayor
responsabilidad.

De Lellis, M., Casanova, P. La Estrategia de Atencin primaria

de la salud a casi tres dcadas de su formulacin
La estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Rol del psiclogo en el
1 nivel de atencin.

38

Contexto histrico, social y poltico de APS: en la dcada del 70

con la crisis del petrleo se agudizaban los problemas econmicos,
creca la urbanizacin, y Amrica Latina se caracterizaba por dictaduras
militares. En este marco comienza a gestarse una nueva corriente de
pensamiento y accin, q obliga a repensar el concepto de Salud, q ya no
estar asociada a la disponibilidad de servicios sanitarios, sino q estar
vinculada al bienestar, la calidad de vida, los entornos saludables, y las
polticas sociales q promueven la justicia social.
Los principales problemas en Amrica Latina eran los siguientes:
Estancamiento en el descenso de las tasas de Mortalidad y fuerte
incidencia de muertes evitables.
Se incrementaron las tasas de morbilidad por el paludismo.
Continuo incremento de la mortalidad por accidentes.
Incremento de problemticas tales como drogadiccin y alcoholismo.
Problemticas sanitarias q aumentan su virulencia (tuberculosis,
venreas).
Agravamiento de problemas de infraestructura bsica.
Atencin segmentada basada en desarrollo tecnolgico y la
especializacin.
Se asume la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios. Entre los
principales planteos q fundamentan la perspectiva vinculada a la APS:
- El enfoque acerca de los determinantes sociales en relacin al proceso
salud-enfermedad, y en particular, la distribucin inequitativa de los
recursos en funcin de las necesidades sanitarias.
- Concepcin en torno al compromiso q debera mantener la sociedad
para proteger el derecho a la salud, y la responsabilidad de los sujetos
en la adopcin de conductas saludables.
- Los servicios de atencin no slo debern asegurar atencin curativa,
sino adoptar medidas de promocin y proteccin de la salud.
La meta de Salud para todos en el ao 2000: los servicios de salud
no lograban beneficiar a toda la poblacin. Se propone como meta
asegurar la atencin de las poblaciones ms desprotegidas, y a partir de
eso varios pases desarrollaron Programas de ampliacin de coberturas
con servicios financiados por el estado. La APS y la participacin de la
comunidad son valiosas estrategias para acelerar el proceso de
extensin de la cobertura.

39

Definicin de APS: Un conjunto sistematizado de actividades

multisectoriales aplicadas al hombre y al medio ambiente, destinadas a
alcanzar un nivel cada vez mayor de salud para la comunidad, y a
satisfacer las necesidades de salud de los individuos q la forman.
Considerando esto, la Asamblea Mundial de Salud de la OMS acord en
1977, proponer la meta de Salud para todos en el ao 2000: se
pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el ao 2000
un grado de salud q les permita llevar una vida social y
econmicamente productiva.
Para suprimir los obstculos q se oponan a esta meta: malnutricin,
ignorancia, agua no potable, falta de profesionales, medicamentos, etc,
Salud Pblica desarrolla 2 estrategias fundamentales:
* La Atencin Primaria de la Salud (APS)
* La regionalizacin, a travs de los Sistemas locales de salud (SILOS),
Distritos de Salud o la determinacin de reas Programticas.
La estrategia de Atencin Primaria de la Salud: En 1978, en la
ciudad Alma Ata se realiz la Conferencia Internacional sobre APS,
donde se defini el reconocimiento internacional al concepto de APS
como estrategia para alcanzar la meta de Salud para Todos en el ao
2000 de la siguiente manera: la asistencia esencial, basada en
mtodos y tecnologas prcticas, puesto al alcance de todos, mediante
su plena participacin, y a un costo q se pueda soportar, en todas y c/u
de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad
o autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante, tanto
del sistema nacional de salud, del q constituye la funcin central y el
ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la
comunidad. Representa el 1 contacto del individuo con el sistema
nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al
lugar donde viven los individuos, y constituye el 1 elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.
Principios claves basados en la APS: los atributos q definen la
filosofa de la APS, pueden sintetizarse en 4 principios clave:
Universalidad: todo individuo debe tener acceso a los servicios de
salud.
Equidad: asegurar oportunidades de atencin diferentes en
respuesta a diferentes necesidades, y oportunidades de atencin
igualitarias.
Integralidad: acciones integradas, incluyendo la prevencin
primordial (promocin y proteccin de la salud), prevencin 1ria

40

(proteccin especfica y diagnstico precoz), 2ria (asistencia y

tratamiento),
y
3ria
(rehabilitacin),
abordando
la
multidimensionalidad de los factores q inciden en el proceso.
Continuidad: mantener la estrategia ininterrumpidamente ms all
de cambios polticos e institucionales, asegurando el logro de las
metas mnimas.

Componentes de la APS: 2 componentes esenciales

Componentes programticos: aluden a temas sustantivos sobre los q
se debe actuar prioritariamente (asistencia sanitaria esencial). Hay 8
actividades esenciales:
1. Educacin sobre principales problemas de salud, mtodos,
prevencin y lucha.
2. Suministro de alimentos, y promocin de nutricin apropiada.
3. Abastecimiento de agua potable y saneamiento ambiental bsico.
4. Asistencia materno-infantil.
5. Inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas.
6. Prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales.
7. Tratamiento y lucha contra traumatismos y enfermedades ms
comunes,
8. Suministro de medicamentos esenciales.
Componentes estratgicos: aluden a caminos seguidos para la
obtencin de las metas formuladas (reorganizacin del sistema de
salud):
1. Articulacin Sectorial: propuesta de trabajo intersectorial,
teniendo en cuenta factores ambientales, sociales y econmicos,
en su mutua interaccin.
2. Adecuacin del recurso humano: concepcin comprehensiva y
amplia acerca de quienes se consideran integrantes del equipo de
salud.
3. Participacin Comunitaria: autorresponsabilidad como requisito
indispensable. Ubicar al sujeto beneficiario en el rol de actor con
autonoma.
4. Reorientacin del Financiamiento Sectorial: reorientar el
gasto sectorial hacia intervenciones de menor costo y mayor
efectividad.
5. Tecnologas apropiadas: tecnologa sanitaria cientficamente
satisfactoria, ser econmicamente viable y culturalmente
aceptada.

41

6. Programacin
integrada
por
necesidades:
establecer
metodologa de trabajo q permita predecir las acciones en
respuesta a las necesidades.
7. Nuevas
modalidades
de
organizacin:
desarrollar
instrumentos de gestin y dispositivos asistenciales q permitan
mejorar los niveles de efectividad.
8. Cobertura total: acciones de baja complejidad, priorizando la
atencin sanitaria bsica y los cuidados primarios, y evitar
experiencias focales.
Cuatro perspectivas
histricamente

de

anlisis

sobre

APS:

destacadas

APS como Filosofa: se sustenta en la consagracin del derecho a

la salud, q supone: a) promover capacidades para asumir
responsablemente el cuidado de la salud; b) reorientar los recursos y
articular la respuesta preventiva y asistencial con otros sectores
sociales; c) actuar globalmente atendiendo todos los factores q
inciden en la enfermedad; d) considerar principios de equidad y
justicia distributiva en la asignacin de servicios.
APS como Estrategia: reorganizacin del sistema de salud en su
conjunto, basndose en las reales necesidades de los pacientes. Se
apoya en 3 pilares fundamentales: a) estimular el uso de servicios
bsicos con conductas de autocuidado; b) mejorar el acceso y la
utilizacin de los servicios; c) reasignar los recursos humanos con
capacitacin de profesionales y tcnicos.
APS como Nivel de asistencia: concebir el eslabn inicial de
contacto como la puerta de entrada al sistema. Interrelacin
continua entre profesionales e instituciones q ordene el nivel tcnicoadministrativo.
APS como Programa de actividades: extender la cobertura de los
programas y servicios a quienes manifiestan mayor grado de
privacin relativa.
La Regionalizacin: se propone un sistema regionalizado, con mxima
prioridad a la atencin bsica prestada a nivel local. La atencin de la
salud ser ms efectiva cuanto ms prxima se halle al mbito en el q
las personas viven y trabajan, y de acuerdo con las necesidades
caractersticas de c/regin geogrfica.
La atencin a la salud debe ofrecer el mximo nivel posible por el nivel
ms inferior del sistema, y los dems servicios ser utilizados de acuerdo
a las necesidades. Debe conformarse una red integrada de servicios, q
incluya al hospital, al Centro de Salud, la Unidad Sanitaria o bien
programas orientados a mejorar la cobertura de salud. Esto debe

42

concebirse como un proceso de descentralizacin administrativa,

tcnica y financiera, cuyo fin es el aumento de la accesibilidad a los
servicios. Se destacan 2 estrategias operativas fundamentales:
Los Sistemas locales de salud: gracias a las restricciones
econmicas y a la deficiencia en la distribucin de los recursos, se
propone el fortalecimiento de Sistemas Locales de salud (SILOS),
entendidas como unidades polticas-administrativas, basadas en un
principio de articulacin intersectorial, coordinan recursos de distintos
sectores sociales para conducir el desarrollo de la salud de una regin.
reas Programticas: mbito geogrfico de cobertura asignado a un
establecimiento sanitario, q pone en prctica el programa de atencin
mdica y saneamiento ambiental, segn capacidad de los servicios,
posibilidad de acceso, y relacin con otros centros asistenciales.
Balance de APS, 28 aos despus: la estrategia de APS gener un
conjunto de acuerdos, compromisos, definiciones conceptuales e
ideolgicas de gran impacto. Al cumplirse 25 aos de la conferencia de
Alma Ata, se renov el compromiso, respaldando la atencin primaria
como estrategia para lograr mayor equidad, debido a las profundas
brechas q subsisten en la calidad de la salud entre los diferentes grupos
de poblacin.
Los ltimo logros sociales en educacin y promocin de la salud:
nutricin, abastecimiento de agua, asistencia materno infantil,
prevencin de endemias, saneamiento, planificacin familiar,
inmunizaciones, acceso a medicamentos y mejoras en las acciones de
asistencia primaria de problemticas especficas, como la salud bucal y
la salud mental.
De frente al nuevo milenio: la APS tiene un gran potencial para
satisfacer 5 desafos q se le presentan al futuro de la salud:
1. Garantizar el estatuto de ciudadana en salud y la universalizacin
de acceso;
2. Priorizar salud de grupos menos privilegiados y reduccin de
desigualdades;
3. Reducir la mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza
de vida;
4. Salud eficaz q satisfaga a individuo y familia, y en la cual
participen todos;
5. Promover el desarrollo articulado de los distintos proveedores de
salud, el fortalecimiento de la infraestructura, y las capacidades
institucionales, para el desempeo adecuado de las funciones
esenciales de salud pblica.

43

Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las
naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas. Se han
acordado las siguientes metas a alcanzar para el ao 2015:

Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

Lograr la enseanza primaria universal
Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer
Reducir la mortalidad infantil
Mejorar la salud materna
Combatir el VIH/Sida, el paludismo y otras enfermedades
Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.

Calatayud, Francisco. Introduccin a la psicologa de la salud

Cap.5. La psicologa en la atencin primaria de la salud
Antecedentes y definiciones bsicas: la AP debe contemplarse
como uno de los momentos ms importantes entre todos los procesos
de atencin a la salud. La definicin expresada en Alma Ata lleva
implcitas muchas proposiciones: es un modo de organizar la atencin
de la salud, se hace lo ms cerca posible de la gente, y se lleva a cabo
desde instituciones q no son de alta complejidad, pero deben estar
concebidas con un sentido de alta eficiencia. Las acciones deber
orientarse al mximo nivel de accesibilidad y con el uso de tecnologa
apropiada. Los servicios deben organizarse en programas q puedan ser

44

evaluados, prestados ambulatoriamente, y con participacin activa de la

comunidad.
La identificacin de los problemas se hace a partir del diagnstico de la
situacin, y de una concepcin integral de promocin de salud,
prevencin y atencin de las enfermedades y otros problemas de salud.
Las prioridades en las acciones estarn determinadas por el equipo de
trabajo, y deben dirigirse a lograr mayor impacto en la calidad de vida y
el estado de salud, en un sentido positivo.
Las acciones de salud deben alcanzar a las familias consideradas como
unidad, a las instituciones, la comunidad, sus organismos
representativos y sus lderes, y al medio ambiente. Y deben ser llevadas
a cabo por equipos q integren el conocimientos y la tecnologa de
diferentes disciplinas y profesiones.
Hay 2 concepciones muy asociadas al de atencin primaria, q son:
La promocin de la salud: tom auge a partir del documento
producido en 1974 por Canad, q enfatizaba la PS como medio para
enfrentar los problemas ms significativos en la poblacin, y la defina
como el proceso para capacitar a las personas para aumentar el
control y mejorar su salud. Reformulada en 1986, en la Carta de
Ottawa: para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental
y social, un individuo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo, sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata de un concepto positivo
q acenta los recursos sociales y personales, as como las aptitudes
fsicas.
Las acciones pueden definirse como el conjunto de elementos bsicos
para realizar las polticas sanitarias orientadas a una estrategia
poblacional en salud. Deben tener carcter multisectorial (no
exclusivas del sector salud), y multidisciplinario (no exclusivas de la
medicina), e implicar compromisos de las autoridades polticas. Las
acciones se resumen en:

Elaboracin de una poltica pblica sana.

Creacin de ambientes favorables.
Reforzamiento de la accin comunitaria.
Desarrollo de las aptitudes personales.
Reorientacin de los servicios sanitarios.

45

La forma de ejecutar en la prctica las acciones de promocin, se

resumen en:

Determinar modelos de salud (slo hay modelos de enfermedad)

Fomentar estilos de vida sanos
Establecer estrategias de comunicacin social
Desarrollar tcnicas de trabajo comunitario

La promocin de la salud se origina en las ciencias q se ocupan del

comportamiento social. Las acciones promocionales necesitan apoyarse
en conceptos puramente psicolgicos tales como: hbitos, actitudes,
motivaciones, interacciones personales y familiares y habilidades. Se
hacen 6 recomendaciones para el trabajo de los psiclogos:
1) Identificar los problemas q requieren atencin prioritaria
2) Para esa identificacin, la informacin sobre la comunidad es la
fuente para la toma de decisiones, debindose usar datos
procedentes de registros
3) Trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas,
compartiendo el conocimiento
4) Evaluar los resultados siguiendo un modelo de intervencin, y con
grupos de control
5) Utilizacin de diferentes procedimientos con carcter creativo
6) Estimular la ms activa participacin de los miembros de la
comunidad
Estilo de vida: concepto q describe de manera resumida, el conjunto
de comportamientos q un individuo pone en prctica de manera
consistente y sostenida en su vida cotidiana, y q puede ser pertinente
para el mantenimiento de su salud, o q lo colocan en situacin de riesgo
para la enfermedad. Un estilo de vida saludable puede ser adoptado si
se tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello.
Para los psiclogos, es importante esclarecer la relacin entre el
ambiente y los comportamientos, y buscar medios para prevenir la
adopcin de aquellos q tienen un efecto negativo, as como para
modificarlo. Asimismo, identificar en el ambiente los determinantes de
esos comportamientos.
La prevencin y el control del riesgo de enfermar: la lnea
divisoria entre la promocin y la prevencin es difcil de precisar; en la
prctica las medidas en uno y otro sentido se llevan a cabo de manera
conjunta. Se han establecido factores de riesgo q se asocian a muchas
enfermedades, q no operan lineal o aisladamente, sino q en un

46

sinergismo en el cual las causas deben adquirir la condicin de

necesarias, pero tambin de suficientes.
Factores de riesgo: caracterstica o circunstancia determinada de
una persona q, segn los conocimientos q posee, asocia a los
interesados a un riesgo anormal un proceso patolgico o de verse
afectados desfavorablemente. A los psiclogos nos interesas los
riesgos asociados al comportamiento y a las circunstancias del
ambiente social q los favorecen.
Algunos factores de riesgo en relacin con problemas de salud
frecuente:
Riesgo psicosocial: concepto operacionalizado en 3 dimensiones,
siguiendo la lgica de los 3 niveles de determinacin de la salud: 1)
la macrosocial: referido a la sociedad en su conjunto, comprendiendo
caractersticas nacionales, culturales o religiosas; 2) la del
micromedio: incluye la familia, vida laboral, relaciones inmediatas; 3)
la individual: comprende al sujeto en tanto q orienta y regula su
comportamiento.
Los acontecimientos de la vida: eventos vitales. Aquellos
hechos, deseados o no, q ocurren en la vida del sujeto, q tienen tal
importancia, q ejercen impacto en trminos de vivencias
emocionales, o q introducen cambios en los hbitos y costumbres, y
q requieren de un esfuerzo adaptativo. Sin duda pueden ser
encontrados en la historia reciente de alguien q comienza a padecer
una enfermedad. Se puede entender como situaciones q poseen
contingencias potencialmente productoras de estrs. El impacto de
los acontecimientos debe ser entendido dentro de un contexto social
y psicolgico, q las consecuencias a largo plazo no son
necesariamente dainas, y q el hecho de q se desarrolle una
enfermedad no depende tanto del impacto del acontecimiento, sino
del patrn de bsqueda de ayuda para sus problemas.
Los programas preventivos deben tener la capacidad de identificar
en el ambiente social, aquellos acontecimientos q se presentan
frecuentemente, y realizar todas las acciones q puedan hacerse
sobre el ambiente determinado.
El estrs: aquellas respuestas del organismo ante cualquier evento
en el cual las demandas ambientales, las internas, o ambas, agotan
o exceden los recursos de adaptacin del sistema social u orgnico
del sujeto. La evaluacin q ste hace del estmulo, influir en la
intensidad de su respuesta.

47

El patrn de comportamiento Tipo A: supone q hay ciertas

personas ms vulnerables a desarrollar enfermedades coronarias;
son aquellas q mantienen un sentido de urgencia de tiempo, un
exagerado sentido de involucramiento, multiplicidad de metas,
hostilidad y competitividad en sus relaciones; son irritables,
impacientes, enrgicos y tensos. Los q no son as, son del Tipo B.
Las creencias de salud: describe cmo las creencias de un
individuo y el modo en q se estructuran, pueden orientar su
comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. Esto
depende de variables como el deseo de evitar la enfermedad; y la
creencia en una accin especfica q la prevenga o la mejore.
El aislamiento / apoyo social: las personas q viven aisladas o
disponen de pocos o malos contactos sociales, tienen ms riesgo de
enfermar o mala evolucin de su enfermedad.
Enfoques sobre prioridades de trabajo de psicologa en la
atencin primaria: se proponen 5 categoras de problemas
susceptibles de intervenciones psicolgicas en el nivel primerio de
atencin:
1. Problemas de ansiedad y estrs: ansiedad, fobias, ataques de
pnico, etc.
2. Trastornos de los hbitos: tabaco, obesidad, bulimia, alcoholismo,
drogas. etc.
3. Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales:
finalizacin de escuela, cambio de trabajo, jubilacin, etc.
4. Problemas interpersonales, sociales y maritales.
5. Ajuste psicolgico a la enfermedad fsica y a acontecimientos
significativos.
Con independencia de las caractersticas de cada comunidad y de la
especificidad de sus realidades, hay temas q generalmente aparecen
como prioritarios para la psicologa, debido a q se vinculan con las
variables psicolgicas q ms afectan el estado de salud. Cada uno de
estos temas se relaciona con aspectos biolgicos, psicolgicos y
sociales. A continuacin, algunos de esos temas prioritarios (ver
ejemplos de acciones q pueden ser realizadas por psiclogos en texto):

Salud
Salud
Salud
Salud
Salud

reproductiva
de los nios
de los adolescentes
de los adultos
de adultos mayores

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