Bem Estar em Anestesiologia

Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Conselho Federal de Medicina
Bem-estar
ocupacional em
anestesiologia
Editor
Gasto F. Duval Neto
Braslia
2013
Copyright 2013 - Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Sociedade Brasileira de Anestesiologia
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Conselho editorial
Antnio Fernando Carneiro
Desir Carlos Callegari
Hammer Nastasy Palhares Alves
Ronaldo Laranjeira
Suporte institucional
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA)
Conselho Federal de Medicina (CFM)
Confederao Latino-Americana de Sociedades de Anestesiologia (Clasa)
World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA)
Superviso editorial Paulo Henrique de Souza
Copidesque/revisor Napoleo Marcos de Aquino
Projeto grfico e diagramao Leandro Rangel
Tiragem - 5.000 exemplares
Catalogao na fonte: Rameque Figueiredo (CRB 1 Regio/2653)
Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Bem-estar ocupacional em anestesiologia / Editor: Gasto F. Duval Neto.
Braslia: CFM, 2013.
476 p.
ISBN 978-85-87077-33-2
1- Sade ocupacional e princpios. 2- Responsabilidades institucionais e
mdicos. 3- Riscos biolgicos. 4- Aspectos interdisciplinares e sade ocupacional. I Duval Neto, Gasto F. II Ttulo.
CDD 617.96
CDU 362:617.96
Sumrio
Apresentao .................................................................................
Prefcio da SBA .............................................................................. 9

Prefcio da WFSA .......................................................................... 11
Introduo ...................................................................................... 15
Parte 1 Princpios e fundamentos em sade
ocupacional .................................................................................... 17
Avaliao do bem-estar ocupacional dos
anestesiologistas em diferentes partes do mundo ......................... 19
Gustavo Calabrese Torchiaro
O estresse mdico causado por situaes de

emergncia: a fadiga e sua correlao com doenas,
suicdios e erros mdicos ............................................................................... 55
Flvio Veintemilla Sig-T
Fatores envolvidos no desenvolvimento da

dependncia qumica em anestesiologistas ....................................... 89
Roger Moore Addison
Sndrome de burnout em anestesiologistas:

a realidade atual ............................................................................................... 155
Pratyush Gupta, Florian Nuevo
Medindo o bem-estar profissional em

anestesiologistas: estruturas conceituais e atributos do
instrumento ........................................................................................................ 189
Getlio Rodrigues de Oliveira Filho
Residentes de anestesiologia: importncia do bemestar ocupacional ............................................................................................ 201

Helena Maria Arenson-Pandikow, Florentino Fernandes Mendes
O bem-estar profissional dos anestesiologistas ............................. 227

Pirjo Lindorsf
Parte 2 Responsabilidades institucionais

com o bem-estar ocupacional de mdicos
(anestesiologistas) ................................................................... 263
Correlao entre bem-estar ocupacional do anestesiologista
e a segurana do paciente cirrgico ..................................................... 265
Gasto Fernandes Duval Neto
Parte 3 Riscos biolgicos e sade ocupacional .......... 307

Radioproteo para os anestesiologistas ........................................... 309
Antnio Fernando Carneiro, Onofre Alves Neto
Riscos mecnicos ocupacionais em anestesiologia ...................... 319

Antenor Muzio Gripp, Luiza Alves Castro Arai
Riscos ergonmicos ocupacionais ......................................................... 333

Luiz Alfredo Jung
O anestesiologista e os riscos biolgicos ........................................... 357

Antnio Fernando Carneiro, Fabiana A.P. Bosco Ferreira
Exposio a anestsicos inalatrios ...................................................... 373

Maria Angela Tardelli, Carlos Rogrio Degrandi Oliveira, Edno Magalhes
Exposio a agentes qumicos .................................................................. 391

Rogean Rodrigues Nunes, Cristiane Gurgel Lopes Farias
Acidentes perfurocortantes: orientao para

o anestesiologista ............................................................................................ 411
Oscar Csar Pires
Parte 4 Aspectos interdisciplinares na sade

ocupacional ............................................................................... 415
Dependncia qumica entre anestesiologistas ............................... 417
Hammer Nastasy Palhares Alves, Luiz Antonio Nogueira Martins, Daniel Scrates, Ronaldo Laranjeira
Aspectos ticos e jurdicos das situaes de

m-prtica mdica .......................................................................................... 447
Apresentao
A sade e o bem-estar ocupacional dos mdicos brasileiros so
pontos de preocupao do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Na atualidade, vivemos um tempo de grandes transformaes sociais, culturais, econmicas e polticas que impactam diretamente
na relao mdico-paciente, no modo como fazer medicina e na
vida pessoal e profissional dos colegas que cumprem sua misso
nos hospitais, prontos-socorros, ambulatrios e postos de sade.
De forma geral, a ausncia de polticas pblicas que valorizem
o papel do mdico na assistncia e a falta de investimentos na
sade acabam por produzir um quadro de desestmulo e presso
sobre o profissional que, infelizmente, em algumas situaes se
torna vtima desse descaso. Em meio s necessidades reais dos
pacientes e indiferena dos gestores, o mdico tem sido empurrado rumo brutalizao de sua postura, ao estresse fsico e
emocional e busca de solues equivocadas para atenuar suas
dificuldades dirias.
Entre os anestesiologistas, esse problema assume proporo relevante, por conta de caractersticas da especialidade. Contudo,
o fenmeno no isolado e deve ser combatido. Atento gravidade implcita a esse fato, o CFM em parceria indita com a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) criou uma Comisso
Nacional para Assistncia tica e Mdica do Paciente Mdico com
Dependncia Qumica, anunciada no trmino do I Simpsio Internacional de Sade Ocupacional dos Anestesiologistas, realizado
em Braslia, em setembro de 2013.
Este livro um dos primeiros produtos deste grupo. Os artigos
compilados oferecem dados relevantes para a formulao de um
diagnstico do problema e apontam caminhos para futuras estratgias de enfrentamento. Num primeiro momento, os anestesiologistas compem o grupo focal, mas breve se espera estender
esses benefcios e servios gerados pela abordagem classe mdica como um todo.
Sociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
Como ocorreu com iniciativa similar, conduzida no mbito do

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), que serviu de espelho para a proposta atual, o CFM e a
SBA esto confiantes de que podem contribuir de forma decisiva
para ajudar os mdicos em crise, dando-lhes nova oportunidade.
Assim, nossas entidades faro a diferena, sendo ponto de apoio
para a reconstruo de vidas e carreiras.
Roberto Luiz dAvila
Presidente do CFM
Bem-estar ocupacional em anestesiologia

1 secretrio do CFM
Prefcio da SBA
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) municia seus associados e a literatura mdica com esta obra sobre as condies
laborais necessrias para garantir um elevado grau de segurana
e qualidade de vida no trabalho, alertando sobre a necessidade
imperiosa da proteo da sade dos mdicos, ensinando a promover o bem-estar fsico, mental, social e moral, bem como a preveno, deteco, condutas de abordagem/tratamento e controle
dos acidentes e/ou doenas decorrentes da prtica da medicina,
possibilitando, assim, a reduo das condies de riscos.
Podemos dizer que a Comisso de Sade Ocupacional da SBA
atinge sua maioridade no momento em que consegue ultrapassar os permetros internos da anestesia e, em associao com o
Conselho Federal de Medicina, Confederao Latino-Americana
de Sociedades de Anestesiologia e Federao Mundial de Sociedades de Anestesiologistas, idealiza, projeta e executa a descrio
de diversos temas pertinentes sade da classe mdica, em uma
nica obra, publicada em trs idiomas portugus, espanhol e
ingls.
Temos efetiva conscincia da importncia deste trabalho, motivo
pelo qual se tornou to prazeroso. Esperamos suscitar no leitor
o entendimento sobre a necessidade de uma mudana de atitude pessoal, especialmente no tocante a seu comportamento nos
hospitais, clnicas e no prprio lar, possibilitando-lhe, a partir das
recomendaes constantes nesta publicao, que o bem-estar
proporcione realizao profissional, aliada felicidade pessoal.
Airton Bagatini
Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Prefcio da WFSA
Todas as pessoas experimentaro estresse durante suas vidas. Estresse, afinal, concomitante com a vida moderna e seja qual for
o seu tipo de trabalho provvel que experimente momentos de
estresse extremo. Infelizmente, na atualidade, o estresse parece
estar comeando na infncia, quando, na escola, presses so
exercidas para que o aluno tenha sucesso (saia-se bem), sendo
capaz de pintar, ler, tocar um instrumento musical e atuar em uma
pea teatral e tudo isto antes que complete 6 anos de idade. A
vida se torna, assim, fantasticamente competitiva, de forma que
os pais procuram forar seus filhos e gabar-se sobre as metas impossveis atingidas, que, em paralelo, aumentam o estresse em
outros.
O estresse naturalmente relacionado a ganhos, moradia, educao, trabalho, percepo de sucesso e, ento, doena e morte.
s vezes, para muitos, no parece haver escapatria e isto verdadeiro em todas as partes do mundo e na maioria das culturas.
Portanto, se a isto adicionarmos o estresse de ser quase totalmente responsvel pela vida de algum (como o anestesiologista frequentemente o !), no ser realmente surpreendente que muitas
pessoas de nossa profisso sucumbam s pressas deste estresse.
Seres humanos so falveis por definio e, por isto, todos cometemos erros. A vida moderna no permite que erremos, haja
vista que tudo o que d errado deve ser atribudo a uma falha
de algum ou de uma organizao, e estes devem pagar por seu
engano. Fato que aumenta o estresse de indivduos que, frequentemente, sem razo bvia erram.
Assim, ao aceitar que todos os anestesiologistas vivem sob estresse de vrias intensidades, temos que encontrar meios para
reconhec-lo e, a partir da, lidar com esta condio. Minha experincia a de que algumas pessoas saem e tocam violino, alguns
tentam punir uma bola de squash amassando-a contra uma parede e outros encontram almas gmeas com as quais podem falar e
11
explorar a situao em que esto colocados. Outros, erroneamente, negam a si mesmos esta trgua e a ignoram ou voltam-se para
o lcool ou para as drogas intentando remover o problema. Isto
nunca funciona a mdio e longo prazo. Bem mais preocupantes
so as culturas, que podem ser nacionais ou apenas institucionais,
que consideram fraqueza a verbalizao de experincias estressantes, causando inibio e terrveis problemas futuros.
Nas ltimas dcadas, mais e mais anestesiologistas tm procurado meios de mitigar o estresse em si prprios e em seus colegas.
Este agora um tpico comum em conferncias internacionais de
anestesiologia e diversos artigos tm sido publicados. Infelizmente, isto no suficiente e h ainda uma taxa inaceitvel de fadiga
extrema ou mesmo suicdio em nossa profisso.
Gasto Duval Neto, que preside o Comit de Sade Ocupacional
da World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA),
com a ajuda da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, da Confederao Latino-Americana de Sociedades de Anestesiologia e da
WFSA criou um livro maravilhoso para tentar ajudar nossa profisso. Juntou os mais reconhecidos lderes na rea, que escreveram
captulos cuidadosamente pesquisados e que mostraro como o
estresse pode ser reconhecido, convivido e, finalmente, vencido.
Mas esta publicao vai alm de apenas examinar o estresse e inclui o todo que caracteriza o bem-estar profissional em todas as
suas formas.
Esperamos que seu contedo seja lido pelos colegas, esposas,
maridos, gerentes e integrantes de outras disciplinas mdicas, o
que lhes permitir viso mais abrangente e atual sobre os estresses passveis de ocorrncia em nossa profisso.
Lembro um colega mais velho me dizer, quando iniciei meu treinamento em anestesia, que anestesia ou tremendamente simples ou
simplesmente tremenda! Apesar de declarao banal, contm certa verdade bsica, contudo o mais preocupante a facilidade de
substituir a palavra vida por anestesia nessa declarao. Este ,
12
portanto, tema que exige cuidadosa anlise por todos os que trabalham na rea da anestesiologia, com vistas a garantir que eventos
na vida pessoal ou no trabalho no prejudiquem os profissionais
envolvidos nem tampouco os pacientes sob seus cuidados.
Esperamos que este lanamento permita as pessoas perceberem
que no esto ss nestes estressantes tempos difceis, que a ajuda
est disponvel e que, ao utiliz-la, tal fato no ser deletrio para
sua carreira futura ao contrrio, poder salv-la.
David J. Wilkinson
Presidente da World Federation of Societies of Anaesthesiologists
13
Introduo
A publicao Bem-estar ocupacional em anestesiologia baseia-se
na definio do termo, emitida pela Organizao Mundial da Sade em 2005: a percepo de um indivduo sobre a sua posio
na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais
est inserido e em relao s suas metas, expectativas, padres e
preocupaes.
O principal objetivo deste trabalho abordar os distrbios
patolgicos da situao de bem-estar ocupacional em anestesiologistas (diagnstico, prevalncia, profilaxia e abordagens teraputicas), baseado em evidncias epidemiolgicas publicadas
na literatura atual, as quais afetam de maneira complexa e, por
vezes, gravemente, a sade fsica e psquica, as crenas pessoais e
as relaes sociais do anestesiologista, alm de evidenciar direta
correlao com a segurana dos pacientes anestsico-cirrgicos
submetidos a seus cuidados clnicos. Seu contedo foi desenvolvido em trs sesses bsicas: princpios e fundamentos em sade
ocupacional, responsabilidades institucionais com o bem-estar
ocupacional de mdicos (anestesiologistas), riscos biolgicos e
sade ocupacional e aspectos interdisciplinares na sade ocupacional.
importante salientar que o estudo das alteraes patolgicas
da situao de bem-estar ocupacional em anestesiologia, em ambiente laboratorial ou clnico, altamente complexo e difcil devido a sua natureza multifatorial, principalmente no que se refere
fadiga ocupacional e suas consequncias, as quais variam ao longo do tempo em diferentes indivduos (carter de individualidade
da patologia), e pela sobreposio de outras condies associadas
a mesma, tais como depresso/estresse psicognico, sndrome de
burnout, dependncia qumica, idealizao suicida, entre outras.
de vital importncia a conscientizao de que os mdicos, entre
eles os anestesiologistas, so treinados para exercer sua prtica
voltados para a sade do seu paciente, sendo que frequentemente
15
ignoram a prpria sade, bem como as condies de seu bem-estar ocupacional.

Para os anestesiologistas esta obra deve ser considerada como um
grande passo para o equacionamento dos problemas de sade
ocupacional consequentes s alteraes do seu estado de bemestar ocupacional, os quais esto solicitando atitudes e solues,
baseado na premissa de que: Estar ciente do problema o primeiro
passo para resolv-lo.
Portanto, este livro visa estimular o desenvolvimento de aes
efetivas, por parte das entidades mundiais envolvidas com a anestesiologia, em prol da sade ocupacional dos anestesiologistas e
da segurana dos pacientes anestsico-cirrgicos.
Na oportunidade agradeo Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), ao Conselho Federal de Medicina (CFM), Confederao Latino-Americana de Sociedades de Anestesiologia (Clasa) e
World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), que
perceberam a importncia deste projeto e dispensaram total suporte ao seu desenvolvimento.
Ao trabalho voluntrio e de elevada competncia de todos os autores que enfrentaram o desafio proposto. elevada qualidade
do trabalho desenvolvido pela equipe de editorao e informtica
da SBA, sob a liderana de sua gerente, Mercedes Azevedo, bem
como equipe do CFM responsvel pela impresso deste livro.
excelncia da reviso dos textos e respectivas tradues, sob
responsabilidade do prof. dr. Getlio Rodrigues de Oliveira Filho.
Gasto F. Duval Neto
Editor
16
Parte 1
Princpios e fundamentos em
sade ocupacional
Avaliao do bem-estar ocupacional dos

anestesiologistas em diferentes partes do
mundo
Gustavo Calabrese Torchiaro
Presidente da Confederao Latino-Americana de Sociedades de Anestesiologia
(Clasa), coordenador da Comisso de Riscos Profissionais da Clasa
1. Introduo
Os riscos ocupacionais e estilo de vida relacionados com a prtica da
anestesiologia so motivo de preocupao na comunidade internacional de anestesiologia representada pela World Federation of
Societies of Anaesthesiologists (WFSA) e suas filiais, sobre os riscos
ocupacionais e estilo de vida relacionados prtica da anestesiologia. Por isso, o Comit de Bem-estar em Anestesiologia da WFSA
realizou uma pesquisa mundial Proffessional Wellbeing Work Party
para alertar anestesiologistas sobre os riscos a que so expostos e
elaborar estratgias para melhorar sua qualidade de vida.
2. Evoluo histrica
No incio do sculo XX, a maior preocupao relacionada aos riscos ocupacionais em anestesia eram os incndios e exploses em
sala de cirurgia, ocasionados pelo uso de agentes inalatrios inflamveis. Mais tarde, a contaminao do ambiente cirrgico e a
inalao crnica dos gases anestsicos ganharam destaque.
A partir da dcada de 80, os riscos de exposio a agentes biolgicos e a dependncia qumica entre anestesiologistas tornaram-se o foco das pesquisas. Atualmente, muitos so os fatores de
risco ocupacionais estudados, incluindo risco biolgico, abuso de
opioides, estresse ocupacional, sndrome de burnout e padres de
trabalho exigidos. A realidade atual dos anestesiologistas ilustrada por jornadas de trabalho excessivas em ambientes estressantes, grandes presses para maior produtividade e exposio
19
frequente a variados fatores de riscos fsicos, qumicos, biolgicos

e ergonmicos.
Essas situaes resultam em danos sade, segurana e rendimento do profissional, alm de afetarem a sua qualidade de vida
e a de seus familiares. Motivo pelo qual, entre todas as reas da
sade, a anestesiologia apresenta alto risco ocupacional
3. Classificao
Atualmente, classificam-se os riscos ocupacionais em anestesiologia de acordo com o tipo de agente ou situao desencadeante,
destacam-se 1:
Riscos relacionados natureza da prtica da anestesiologia

Estresse ocupacional crnico
Transtornos psicossociais
Dependncia de frmacos
Ergonomia
Riscos relacionados aos agentes biolgicos

Infeces transmitidas pelos pacientes portadores dos seguintes patgenos: vrus: hepatite B, hepatite C, HIV, bactrias, fungos, outros.
Riscos relacionados a agentes fsicos e segurana

Radiao ionizante (RX)
Radiao no ionizante (laser)
Rudos e vibraes
Temperatura
Ventilao
Iluminao
Cargas eltricas de alta e baixa voltagem
Incndios
Gases comprimidos (cilindros)
20
Riscos relacionados ao planejamento de trabalho (organizacionais)

Organizao e teor do trabalho
Modelo de trabalho
Calendrio, carga horria, densidade de tarefas
Violncia
Riscos relacionados a agentes qumicos

Alergia ao ltex
Exposio aos anestsicos inalatrios (riscos reprodutivos)
4. Quais desses fatores causam maior impacto na realidade do anestesiologista, atualmente?

A pesquisa Proffessional Wellbeing Work Party 2 realizada pelo Comit de Bem-estar em Anestesiologia da WFSA, liderado pelo brasileiro professor dr. Gasto Duval Neto, relata a realidade mundial
dos problemas ocupacionais enfrentados pelos anestesiologistas
e identifica diferenas regionais, destacando o estresse ocupacional, incluindo a sndrome de burnout, e problemas relacionados
forma de organizao do trabalho.
Do you believe that Physician Burnout Syndrome is a problem of
concern in your society?
21
Are the members of your Society aware of the concep of

Working Time Regulations?
Do you believe that substance abuse is a substantial problem

amorg anesthesiologists in your Society?
Does your Society have a particular group working on the subject

Professional Wellbeing of Anesthesiologists?
22
Estresse ocupacional crnico

Estresse ocupacional crnico definido como as reaes fsicas
e emocionais que ocorrem quando as exigncias profissionais
excedem a capacidade, recursos e necessidades do anestesista 3. O
estresse excessivo que ultrapassa a tolerncia do organismo pode
ocasionar graves consequncias, como piora no desempenho
profissional, com repercusso na segurana do anestesista e de
seu paciente, desgaste da sade e comprometimento da vida familiar 3-6.
Incidncia
A incidncia de estresse ocupacional na populao mdica de
28% 7 e entre os anestesiologistas essa incidncia claramente
mais alta, situando-se em 50% na Europa 8 e em 59% at 96% na
Amrica Latina 9-11. Resultados semelhantes foram encontrados
em outras pesquisas que relacionam o estresse ocupacional a diversos aspectos da complexa atividade profissional do anestesiologista. A falta de controle sobre sua jornada de trabalho foi citada
em 83% dos casos, o comprometimento da vida familiar em 75%,
os aspectos mdicos e legais em 66%, os problemas de comunicao em 63% e os problemas clnicos em 61% 12.
O sistema de trabalho foi citado em 58%, o manuseio de pacientes crticos em 28%, as situaes de crise em anestesiologia/decises de emergncia em 23%, o lidar com a morte em 13%9, problemas relacionados a forma de organizao do trabalho em 42%,
responsabilidades administrativas em 41%, conflitos pessoais em
35%, conflitos nas relaes profissionais em 25%, conflitos fora
do ambiente de trabalho em 23% e problemas mdico-legais em
2,8% 13.
Entre os residentes de anestesiologia, os maiores problemas foram relacionados ao manuseio de pacientes crticos, bito de pacientes, dificuldades de equilibrar a vida pessoal e as exigncias
profissionais 14,15.
23
Mecanismo de ao
Ciclo do estresse
O estresse ocupacional crnico se instala de forma dinmica e o
ciclo contnuo de estresse degrada o organismo de modo gradual
e permanente 3. Muitos fatores podem desencadear o ciclo de estresse ocupacional do anestesiologista, destacando-se 5-6,16-21:
tipo de especialidade;
complexidade do trabalho;
ambiente estressante;
falta de controle sobre a prpria rotina;
comprometimento da vida familiar;
possveis problemas mdico-legais;
desequilbrio das expectativas profissionais;
insegurana no trabalho.
Impacto do estresse ocupacional

Quando os fatores estressantes previamente citados acumulamse e ultrapassam a tolerncia do organismo, o estresse excessivo e
nocivo se instala e pode ocasionar impacto importante na sade,
vida profissional e familiar 5,6.
Impacto sobre a sade

O impacto do estresse ocupacional na sade produz um desgaste gradual e permanente dos sistemas biolgicos e pode causar
doenas fsicas, transtornos psquicos, distrbios comportamentais e alteraes intelectuais 3,5,6.
a) doenas fsicas: destacam-se a fadiga crnica, lcera gastroduodenal, gastrite, hipertenso, arritmia, angina, doenas musculoesquelticas, doenas neurolgicas, diminuio da imunidade, distrbios reprodutivos e aumento do risco de abortos
espontneos 3,5,6.
24
Na Amrica Latina, os efeitos mais prevalentes ocorrem em nvel 9:

trato gastrointestinal, com destaque para a gastrite, com incidncia de 45% e lcera gastroduodenal, com 11%;
cardiovascular, com destaque para hipertenso em 23%, arritmia em 13%, angina em 5%, infarto agudo do miocrdio em
3% 9.
b) transtornos psquicos: deteriorao psquica emocional, como a
ansiedade em 19%, angstia em 43% e depresso em 31%. Situaes que podem aumentar o risco de suicdio 9.
Destaca-se que a incidncia de depresso entre anestesiologistas
e residentes da rea maior que a presente na populao em geral, sendo registradas incidncias de 11%, 31% e 40%, respectivamente 9.
c) distrbios comportamentais: alcoolismo em 44%, consumo de
psicofrmacos em 16%, abuso de drogas em 1,7% e comportamento agressivo 9.
d) alteraes intelectuais: dificuldades de concentrao, diminuio da capacidade de viglia, qualidade do desempenho alterada.
Impacto familiar
caracterizado por dificuldades para equilibrar a vida familiar,
isolamento, falha no relacionamento com os filhos, dificuldades
no relacionamento conjugal, falta de apoio emocional, divrcio e
destruio da famlia 1-4.
Impacto no emprego
Entre outras caractersticas, destacam-se a falta de interesse no
trabalho, absentesmo, insatisfao, m qualidade de trabalho e
possibilidade de erros mdicos, que podem ocorrer por negligncia e resultarem problemas legais. Todas essas situaes denigrem
a imagem do profissional e, por vezes, ocorre o abandono ou mudana de especialidade mdica, aposentadoria prematura e, em
25
casos extremos, problemas jurdicos civis ou penais que podem

levar ao suicdio 3,5,6.
O que podemos fazer a partir de agora em relao ao estresse ocupacional?

O diagnstico precoce, tratamento mdico e psicolgico, quando
necessrios em casos sintomticos, so essenciais.Devem-se visar
alteraes significativas na qualidade de vida, incluindo mudana
de hbitos alimentares, sono, descanso, relaxamento, satisfao
e oportunidades de maior participao no trabalho. So instrumentos para alcanar essas mudanas: cronogramas de trabalho
adequados, equilbrio entre a vida familiar, profissional e social,
exigncia de infraestrutura adequada, proteo ocupacional e humanizao do ambiente de trabalho.
Recomendaes
Para a reduo da prevalncia de estresse ocupacional crnico
e suas consequncias recomendam-se medidas preventivas em
relao aos fatores estressantes. Considera-se uma doena ocupacional quando gerada por uma responsabilidade compartilhada, e a preveno deve ser realizada a partir de trs perspectivas:
nvel pessoal, nvel da equipe, nvel institucional 15.O conceito de
preveno primria eliminar e/ou reduzir estressores; a preveno secundria a tentativa de deteco precoce da depresso e
ansiedade; e a terciria envolve a reabilitao e recuperao de
pessoas que sofreram 3,5,6,15.
Nvel individual 15
Recomenda-se um processo pessoal de adaptao s expectativas dirias:
sem negao da situao;
evitar isolamento;
diminuir a intensidade da vida;
26
encontrar um equilbrio entre a famlia, os amigos, o descansar e o trabalho;

se necessrio, buscar aconselhamento psicolgico profissional.
Nvel de equipe 15
Os colegas de trabalho so a chave para o diagnstico e apoio.
Deve-se exigir que as empresas contratantes apresentem um programa de sade ocupacional para o anestesiologista, um espao
para conversas e discusses entre os profissionais com apoio profissional para melhorar as relaes interpessoais, buscar um ambiente de trabalho mais humano e solidrio, menos competitivo.
Nvel institucional 15
As empresas devem possuir um programa de sade ocupacional
para o anestesiologista que inclua a preveno de fatores estressantes, apoio psicolgico, apoio a doenas fsicas, preveno e
tratamento de possveis alteraes comportamentais, abuso de lcool e drogas, alm de um programa de sade mental especfico15.
Atitudes positivas da instituio:
certificar-se de que a quantidade de trabalho est em equilbrio com as habilidades e recursos do anestesiologista;
observar que as atividades realizadas possuam um significado. Para tanto, deve-se estimular e criar oportunidades para
que os profissionais utilizem todas as suas habilidades;
definir claramente os papis e responsabilidades do anestesiologista;
permitir que os anestesiologistas participem do processo de
deciso de alteraes que influenciam seu trabalho;
melhorar a comunicao;
reduzir as incertezas, ter clareza nos planos de carreira e
oportunidades de emprego no futuro;
27
proporcionar oportunidades para a interao social entre os

trabalhadores;
estabelecer horrios de trabalho compatveis com as demandas e responsabilidades dos seus anestesiologistas;
viabilizar o equilbrio entre os momentos de trabalho, vida
familiar e social;
melhorar as medidas de proteo dentro do centro cirrgico;
melhorar a infraestrutura de trabalho.
Sndrome de burnout
Diversas doenas fsicas e mentais podem ser associadas ao estresse ocupacional. A sndrome de burnout (anglicanismo bem
estabelecido) ou ser queimado, definida como a resposta fsica e
emocional ao estresse ocupacional 8,22-24, se destaca no panorama
atual. Burnout afeta a qualidade de vida e desempenho do profissional. Os anestesiologistas podem ser includos na lista de profissionais acometidos pela sndrome de burnout 1,8,24-34, caracterizada pela exausto emocional, despersonalizao, sentimentos de
incompetncia profissional e no cumprimento de metas5,6,24-34.
Fatoresderisco
A sndrome de burnout est associada ao desequilbrio crnico e
cumulativo entre as demandas psicolgicas e profissionais, alm de
outros fatores relacionados organizao laboral, tais como 22-34:
sobrecarga de trabalho;
injustia;
falta de reconhecimento pelo trabalho realizado;
conflitos de valores;
dificuldades de relacionamentos entre os profissionais da
equipe;
perda do controle sobre as tarefas executadas;
burocracia excessiva e outras particularidades institucionais,
ambientais e pessoais.
28
Motivos causais
No perfil de fatores estressores presentes no estresse ocupacional
destacam-se o vnculo empregatcio de 7-10 anos, extensas jornadas de trabalho, plantes noturnos, sobrecarga de trabalho 35-40,
comprometimento, atuao em tarefas que exigem grande responsabilidade (fator de grande preocupao dos chefes de servios de
anestesiologia, uma vez que leva a um aumento em 51% na incidncia de sndrome de burnout 33), falta de controle sobre sua rotina, sua vida pessoal e familiar, relaes interpessoais inadequadas e
fadiga crnica de trabalho24-34.
Como se desenvolve?
O processo ocorre de forma insidiosa, progressiva, cumulativa
e crnica com tendncia negao. Em sua evoluo, ocorre o
desgaste do idealismo pela falta de reconhecimento e realizao
profissional, levando exausto emocional, despersonalizao e
desvalorizao e indiferena profissional que afeta a qualidade de
vida dos profissionais e a qualidade do atendimento ao paciente24-34.
Nesse processo de burnout h certa ironia, porque o profissional
que antes apresentava entusiasmo, ideias inovadoras, esforo,
energia e grandes expectativas ao deparar-se com as dificuldades
e ausncia de resultados por perodos prolongados levado
frustrao e ao desenvolvimento de variados efeitos fsicos, psicolgicos, comportamentais, profissionais e pessoais.
Efeitos24-34
Entre os sintomas da sndrome de burnout, destacam-se:
Fsicos: fadiga, distrbios do sono, cefaleia, impotncia, distrbios gastrointestinais;
Psicolgicos: irritabilidade, ansiedade, depresso, desesperana;
29
Comportamentais: agressividade, conduta defensiva, cinismo, abuso de drogas;

Profissionais: absentesmo, queda do desempenho, descomprometimento;
Pessoais: comunicao deficiente, isolamento e dficit de
concentrao.
Com a evoluo da sndrome de burnout, graves consequncias
podem ocorrer, tais como:
- acidentes automobilsticos relacionados pesada jornada de trabalho, principalmente durante a madrugada;
- diversos transtornos psicolgico-psiquitricos, destacando-se a depresso, ansiedade e angstia;
- abuso de drogas como mecanismo de fuga;
- ideao suicida.
A prevalncia de suicdio em pacientesem estgios avanados da
sndrome de burnout seis vezes maiordo que na populao em
geral, consequncia grave e temida 6.
Recomendaes
Considera-se uma doena ocupacional quando gerada por uma
responsabilidade compartilhada, e a preveno deve ser realizada a partir de trs perspectivas: nvel pessoal, nvel da equipe,
nvel institucional 15.
Nvel pessoal 15
A preveno pessoal realizada por meio do conhecimento, educao, antecipao e controle dos fatores de estresse. A negao
deve ser evitada para no retardar o diagnstico e a interveno. muito importante diminuir a intensidade da vida cotidiana,
aprender a dizer no, aprender a delegar. Deve-se ter em mente
que a principal dificuldade a resistncia, por parte do mdico,
em admitir que existe um problema emocional e/ou psicolgico,
para posterior aceitao do papel de paciente.
30
Alm disso, devem-se buscar alteraes na qualidade de vida, incluindo a mudana de hbitos alimentares, sono, descanso, lazer
e famlia, fatores essencialmente protetores contra a sndrome de
burnout.
Nvel da equipe 15
Colegas de trabalho possuem um papel importante:
1. So os nicos capazes de realizar diagnstico precoce da situao, pois geralmente so os primeiros a notar, antes mesmo
do prprio indivduo;
2. Podem oferecer apoio e compreenso, uma vez que vivenciam situaes semelhantes;
3. Podem estimular o hbito da reflexo e prestar assistncia
dentro e fora do ambiente de trabalho.
Nvel institucional 15
Empresas que tenham anestesiologistas em seu quadro de funcionrios devem desenvolver programas de sade ocupacional
que incluam um programa de sade mental, e oferecer aconselhamento psicolgico para os profissionais que apresentarem sintomas da sndrome de burnout.
A instituio deve traar estratgias para o reconhecimento e
diagnstico precoce dos indivduos em risco, e oferecer tratamento mdico e psicolgico, em casos sintomticos.
Organizao do trabalho
O cenrio de trabalho dos anestesiologistas sofreu grandes mudanas nos ltimos tempos, devido aos efeitos da globalizao
econmica, das novas regras e tendncias de mercado e dos modelos de gesto em administrao de sade 41,42. Nesse contexto,
os riscos ocupacionais relacionados com a organizao do trabaSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
31
lho tornam-se mais importantes, com destaque para os horrios

de trabalho 1,37-40.
Fator de risco
Os fatores de risco ligados aos horrios de trabalho inadequados
evidenciam um desequilbrio entre a carga horria de trabalho e o
tempo para descanso e lazer1,15,37-40.
Fatores causais
A jornada de trabalho do anestesiologista marcada pelo excesso
de horas trabalhadas por dia/semana, no perodo diurno e noturno, horas extras, jornada prolongada, plantes noturnos seguidos
por trabalho durante todo o dia, levando a intensa sobrecarga de
trabalho, sem ambientes adequados para descanso mdico1,37-40.
Efeitos
Horrios de trabalho inadequados podem desencadear distrbios do ritmo circadiano, distrbios do sono, fadiga, alteraes
cardiovasculares, digestivas e interferir na vida familiar; portanto,
podem causar impactos principalmente sobre a sade do profissional, fato que mais tarde se refletir em seu desempenho e
na segurana ocupacional e do paciente 43,45. Alteraes no ritmo
circadiano levam a alteraes da digesto, sono, temperatura corporal, secreo de adrenalina, presso sangunea e frequncia cardaca e alteraes comportamentais 46.
A fadiga pode afetar a sade, causando transtornos do humor, depresso, cefaleias, tonturas, perda de apetite e problemas digestivos 46,47. Podem tambm causar problemas ginecolgicos, como
irregularidades menstruais, trabalho de parto prematuro 48-50, restrio do crescimento intrauterino resultando em PEG (pequeno
para a idade gestacional 51), doena hipertensiva especfica da gestao 52.
32
A fadiga afeta a segurana, levando a respostas inadequadas, com

tendncia a selecionar alternativas de comportamentos mais arriscados que aumentam as chances de erro humano 1, situao
de grande relevncia na anestesia porque o erro humano esteve
envolvido em situaes de insegurana para o paciente em 83%
dos casos 53,54, sendo que o cansao contribuiu para 50% dos erros
mdicos 55, 60% dos erros na prtica da anestesia 56 e 86% dos erros no gerenciamento da anestesia 43. Alm disso, o cansao foi relacionado em 2% 53, 3% 57 e 6% 58 com incidentes crticos em anestesia e em 10%, com erros de administrao de medicamento 54.
As alteraes nos padres e horrios de dormir e despertar geram
distrbios do sono. A privao de sono acumulada e reduo da
durao do sono REM, o sono reparador, pode levar queda na
qualidade do sono, que pode progredir para dficit de sono e,
em seguida, para privao de sono 59. Fato que pode afetar a sade por causar distrbios imunolgicos 60, gastrointestinais 61, endocrinolgicos (hidratos de carbono) 62, queda no desempenho
psicomotor 63 e contribuir para o erro humano causando impacto sobre a segurana dos pacientes 46. importante salientar que
existem picos de vulnerabilidade ao sono entre as 2 e as 7 da manh 64, so esses os momentos-chave, nos quais a alterao do padro do sono e/ou sua privao, padres de trabalho irregulares e
interrupes constantes do sono durante um planto noturno em
anestesiologia apresentam maior vulnerabilidade e aumentam a
tendncia humana de cometer erros.
A fadiga tambm pode estar associada a leses e acidentes ocupacionais durante os plantes noturnos, aumentando em 50% o
risco de exposio a sangue contaminado (HIV, hepatite B e C) 65.
Recomendaes
Aplicar normas que regulem limites de horas de trabalho na prtica anestsica, como limites de horas por dia, horas contnuas ou
com intervalos para descanso, horas extras e horas trabalhadas no
perodo noturno, rodzio de plantes, momentos para descanso
entre os plantes, folgas semanais, frias anuais 1,66.
33
Pode-se recomendar aos anestesiologistas que voluntariamente

iniciem os seguintes cuidados 1,15,66:
trabalhar entre 48-50 horas/semanais ou menos;
no trabalhar mais do que 5 ou 6 horas sem intervalos breves
para descanso;
no trabalhar mais que 10 horas consecutivas no dia;
equilibrar a durao dos turnos de trabalho com o convvio
familiar;
evitar mais de dois plantes noturnos de 12 horas por semana;
distribuir adequadamente os dias de folga;
no trabalhar por dois turnos consecutivos;
no assumir outro turno sem que haja um intervalo de pelo
menos 10 horas entre os turnos;
aps a realizao de plantes de 24 horas, o anestesiologista
deve descansar e restaurar seu sono nas 24 horas seguintes;
em um turno de 8 horas deve haver um intervalo de 30 minutos;
em turnos de 12 horas, dois descansos de 30 minutos em
que um deles possa corresponder a um intervalo para refeio
adequada;
evitar manter os plantes noturnos aps os 55 anos;
tirar frias anuais de 15 dias a cada 4 meses;
ter sala de descanso bem estruturada, que possa ser utilizada para um cochilo nos intervalos, e um refeitrio e local para
leitura com condicionamento do ar, sem rudos e poluio ambiental 66.
Abuso de drogas
Nos ltimos anos a comunidade internacional de anestesiologia
apresenta efetiva preocupao com relao ao bem-estar ocupacional, evidenciada pela pesquisa Professional Wellbeing Working
Party conduzida pelo Comit de Bem-estar em Anestesiologista
da WFSA, que demonstrou que 42,9% das sociedades de aneste-
34
siologia consideram o bem-estar do profissional um grande problema.Na Amrica Latina, os problemas relacionados ao uso de
drogas, abuso, vcios, dependncia qumica e dependncia de
frmacos e substncias psicoativas so crescentes entre mdicos,
principalmente entre anestesiologistas 67.
O abuso de drogas entre anestesiologistas um problema grave
e complexo, que envolve a dependncia das drogas utilizadas na
prtica anestsica, as mesmas que o profissional administra em
seus pacientes 67-73.
Incidncia
Nos ltimos anos, os problemas de consumo de drogas entre anestesiologistas ganharam destaque. Estudos como os de Barreiro relatam maior tendncia dos anestesiologistas em comparao aos
clnicos para o consumo de drogas e substncias psicoativas 74. Hughes e Paris relatam que o consumo de opioides mais comum
entre os anestesiologistas que em outras especialidades 75,76. Estatsticas reais sobre o abuso, vcio e dependncia qumica entre
mdicos e, especialmente, entre os anestesiologistas so difceis de
obter. Por isso, as informaes so extradas em sua maior parte dos
estudos retrospectivos e/ou dos dados fornecidos por programas
de tratamento em estudos prospectivos.
Em diferentes estudos retrospectivos desenvolvidos nos Estados
Unidos da Amrica (EUA), a incidncia de abuso de drogas entre
anestesiologistas variou de 1% a 5% 77-79. Nos EUA, apenas 4% dos
mdicos so anestesiologistas. No entanto, representavam de 12
a 14% dos mdicos internados em programas de tratamento para
dependncia qumica 80. Destes, 50% tinham menos de 30 anos,
um tero era composto por residentes e os opioides eram a droga
preferida, sendo o fentanila mais utilizada 80.
Um estudo que contemplou 133 programas de residncia mdica
em anestesiologia nos EUA mostrou incidncia de abuso de 1%
entre os especialistas e de 1,6% entre os residentes 81.
35
Entre os mdicos em tratamento por abuso de drogas, 33,7% so

residentes de anestesiologia. Assim, a incidncia nesse grupo
7,4 vezes maior que a dos residentes de outras especialidades mdicas 82.
As caractersticas marcantes no perfil dos anestesiologistas farmacodependentes so: 50% tm menos de 35 anos, com altas taxas
entre os residentes, 67%-88% so do sexo masculino, 75%-96%
so da raa branca, 76%-90% apresentam dependncia de opiceos como droga principal e em 35%-50% dos casos ocorre associao de frmacos ou uso de mltiplas drogas, 33% tm histria
familiar de abuso de drogas e 65% estavam associados a departamentos acadmicos 83.
Estudo realizado pela Clasa, em 2000, revelou que 16% dos anestesiologistas da Amrica Latina fazem uso de drogas ilcitas, 1,3%
sofrem de abuso de opiceos e 0,4% utilizam sedativos e hipnticos 9.Relatrio recente (2013) do Comit de Riscos Ocupacionais
da Clasa mostra que foram registrados em seu banco de dados
156 casos de abuso de drogas nos ltimos 10 anos, sendo 121 relacionados com opiceos, 20 com sedativos e 15 com hipnticos 84.
Foram tambm registradas 140 consultas por abuso de drogas,
principalmente do consumo de opiceos 84.
Fatores de risco
O abuso de drogas uma situao complexa, afetada por diversos
fatores gerais e especficos.
Fatores gerais
So aqueles que se relacionam com qualquer tipo de dependncia
de drogas e esto relacionados com a predisposio gentica, fatores psicossociais, biolgicos, histria pessoal e/ou familiar de
abuso de drogas 71-73. A predisposio gentica contribui para a
progresso da dependncia, momento em que se estabelece uma
base bioqumica cerebral relacionada com alteraes no circuito
neurolgico e mediada por receptores dopaminrgicos 71-73. A hist-
36
ria pessoal caracterizada pela utilizao experimental, que aumenta o risco de evoluir para o vcio.A histria familiar fator importante, pois representa uma suscetibilidade para o abuso 71-73.
Fatores especficos
No caso dos anestesiologistas, os fatores especficos so 71-73:
1. A especialidade tem um ritmo de trabalho intenso, que altera o estilo de vida do profissional e causa importante desgaste
fsico e mental, caracterizado pelo sofrimento diante de grandes presses e jornadas excessivas de trabalho, pela fadiga e
privao do sono, causando estresse ocupacional crnico e,
possivelmente, sndrome de burnout;
2. Disponibilidade, facilidade de acesso e falta de controle sobre as drogas;
3.Opiceos so frmacos potentes e viciantes;
4.Falta de controle sobre as medicaes psicoativas;
5.Curiosidade em experimentar seus efeitos;
6.Falta de autoestima;
7.Negao da situao.
Consequncias
Deve-se entender a evoluo do problema desde o consumo da
droga, abuso da droga, drogadio at que a dependncia qumica torna-se uma realidade na vida do anestesiologista, que, deteriorado, pode se envolver em graves problemas pessoais, familiares, profissionais e legais 71-73.
Consequncias pessoais
Consequncias pessoais so muito importantes e graves em alguns casos, levando a uma deteriorao progressiva de suas
37
condies de vida e sade, sndrome de abstinncia, possibilidade de uma recada, comorbidades com transtornos psiquitricos,
principalmente ansiedade e depresso e morte por overdose ou
suicdio 71,73,85-88.
Morte e suicdio
As recadas so frequentes entre anestesiologistas com histria prvia de dependncia de opiceos, bem maiores que entre
os viciados em drogas no opioides e lcool 89. A incidncia de
recadas em anestesiologistas que retornam s atividades variou
de 19% para 26% 90 at 40% 91, sendo a morte o desfecho da primeira recada em 16% 92 dos casos.
O risco especfico de morte por suicdio relacionado overdose
de drogas foi duas vezes mais elevado entre os anestesiologistas,
e o risco de morte relacionado droga foi trs vezes maior entre
os anestesiologistas quando comparados aos clnicos, especialmente nos primeiros 5 anos de residncia 93.
O relatrio de 2013 do Comit de Riscos Profissionais da Clasa revelou, por meio de sua base de dados, que nos ltimos 10 anos, na
Amrica Latina, 141 mortes foram relacionadas a drogas, sendo
94 suicdios e 47 overdoses; 6 mortes pelo uso de propofol e 135
por opiceos 84. Das 135 mortes por opiceos, 118 foram entre especialistas e 15 entre residentes 84.
Essa realidade semelhante a encontrada em pases saxes, que
mediante levantamentos realizados durante 10 anos observaram
285 mortes, sendo 10% relacionadas overdose 94. Num levantamento de 5 anos, foram 16% dos 44 casos 92; e em dois anos foram
26 mortes no New York Hospital 95.Recentemente, na Austrlia e
NovaZelndia foram registrados 44 casos de abuso de opiceos,
sendo que 24% tiveram a morte como desfecho 88. Em ltima anlise, o suicdio por overdose ou morte relacionada a drogas so
hoje um dos riscos ocupacionais mais significativos em anestesiologia 1.
38
Consequncias familiares
As consequncias tambm afetam a vida familiar, com altas taxas
de divrcio, que chegam a 24% em anestesiologistas deteriorados
pelas drogas, em comparao aos 5% nos no usurios de drogas.
O uso de drogas entre familiares de anestesiologistas mais frequente nos casos em que o profissional drogadito 71-73,95.
Consequncias do trabalho
Devemos tambm observar que este problema pode afetar a capacidade de trabalho e impedir que o profissional desempenhe
suas funes dirias, alm de oferecer menor segurana ao paciente, com maior incidncia de acidentes anestsicos e erros por
negligncia. A dependncia pode exigir o abandono da especialidade, com difcil retorno 71-73,95.
Consequncias legais
As consequncias legais para o anestesiologista so polmicas,
pela complexidade da doena e pelas diferenas legislativas entre
os pases. As leis de determinados pases consideram o profissional
com abuso ou viciado em drogas como no capacitado e exigem
a mudana de especialidade mdica, aps se submeterem a um
processo de recuperao. Se um anestesiologista apresentar tratamento bem-sucedido, com boa recuperao, mantendo controles
normais, o empregador no pode negar-lhe um emprego 71-73.
Comportamentos 15, 96,97

Que comportamentos tomar ante uma suspeita?
Quando se suspeita que um profissional apresenta drogadio,
deve-se obter informaes administrativas, clnicas e farmacuticas para abordar o profissional a ser investigado. A seguir, aps
confirmao da dependncia, efetuada ainterveno, pois o indivduo apresenta uma doena e necessita de tratamento. Esse
39
passo deve ser realizado por uma comisso hospitalar e uma comisso da sociedade ou federao de anestesia para introduo
do profissional em programas de tratamento.
O tratamentodeve ser realizado por equipe multidisciplinar: psiquiatra, clnico geral, neurologista, nutricionista especialista em
dependncia, assistente social etc.,envolvendo o viciado e sua famlia.Esta etapa pode levar meses ou anos, dependendo do caso
e da famlia.
Retorno ao trabalho
Esta fase crucial, pois nela ocorre a deciso sobre o restabelecimento das atividades profissionais.Este processo de reinsero
contempla diferentes cenrios simultaneamente: trabalho, famlia
e sociedade.O retorno controverso, sendo um processo difcil
para o anestesista quimicamente dependente de opiceos e que
ainda est em recuperao. Portanto, os casos devem ser individualizados 86, 96.
Recomendaes15,96,97
O que fazer a partir de agora?
No h como garantir que o abuso de substncias psicoativas no
causa dependncia. Por isso, a nica forma de proteo absoluta
evitar o uso de quaisquer drogas ilcitas. Para tanto, uma estratgia
global envolvendo anestesistas, sociedades e/ou associaes de
anestesiologia, autoridades de sade e empregadores crucial.
Polticas preventivas
Os programas devem se basear nas estratgias de preveno conjunta:
educao, informao, divulgao,
identificao dos anestesiologistas em risco potencial de
drogadio,
40
gesto do estresse ocupacional,

adaptao dos cronogramas de trabalho,
controle rgido e contnuo das medicaes psicoativas,
polticas de respaldo para o anestesiologista e sua famlia.
Concluses
Estamos diante de uma dura e preocupante realidade para os
anestesiologistas, que leva deteriorao de suas condies de
vida e sade, lesa sua famlia e causa danos irreparveis, motivo
pelo qual devemos assumir aresponsabilidade compartilhadaa
partir de trs perspectivas:
1. O anestesiologista deve atualizar-se sobre os temas referentes sade ocupacional.
2. As instituies mdicas devem apresentar programas de
preveno e proteo com o objetivo de identificar potenciais
viciados, controlar os fatores de risco e a distribuio dos frmacos.
3. As sociedades de anestesiologia devem assumir o papel de
protagonistas mediante polticas integrais sobre os temas:
informao e educao;
proteo do colega doente;
programa de reabilitao;
respaldo econmico para o colega e sua famlia.
Alm disso, o Programa de Sade Ocupacional para os especialistas indispensvel.
Reflexes
O vcio uma doena para toda a vida, seus efeitos agudos podem ser superados, mas suas consequncias deixam suas marcas
permanentes em cada vtima.
41
Apesar dos avanos significativos no entendimento sobre o abuso

de drogas, do apoio tecnolgico e da abordagem teraputica utilizada atualmente para lutar contra esta doena, ela ainda representa um grande problema ocupacional para anestesiologista 96.
5. Estratgias
A pesquisa Professional Wellbeing Working Party realizada pelo Comit de Bem-estar em Anestesiologia da WFSA evidencia a falta
de estratgias institucionais relacionadas ao bem-estar do anestesiologista, onde 81% no tm comits ou grupos de trabalho
dedicados a esses temas.Por isso, sugere-se que as sociedades de
anestesiologia ou federaes desenvolvam uma poltica institucional por meio de um comit ou comisso de sade ocupacional,
capaz de estudar os problemas referentes ao tema e planejar estratgias para sua melhoria.
1. Cada sociedade ou federao de anestesiologia deve contar
com um comitou comisso de sade ocupacional 15, 98
Estratgia principal visa identificar os fatores de risco sade,
quantificando-os, desenvolver estratgias para melhor-los ou
interromp-los, estabelecer polticas de educao/ preveno, estabelecer acordos para o tratamento e, se possvel, organizar um
fundo de ajuda ao anestesista e sua famlia e prover recursos econmicos para o tratamento.
2. Programa Integrado de Sade Ocupacional 98
O ProgramaIntegradode Sade Ocupacional tem como objetivo
programar aes para atingir as condies de trabalho adequadas para garantir o bem-estar e a sade dosanestesiologistas. As
aes devem ser realizadas pelas comisses de sade ocupacional de cada sociedade ou federao de anestesia, e executadas
por cada instituio respeitando suas particularidades de trabalho e do pas onde est inserida.
42
Deve ter comoobjetivo geralpromover o mais alto grau de bemestar fsico, psicolgico e social ao anestesiologista, controlando
e prevenindo a ocorrncia de acidentes e/ou doenas ocupacionais.
E comoobjetivos especficos:
1. Estudar as condies de trabalho e sade do anestesiologista
para identificar os fatores de risco a que est exposto em seu trabalho dirio;
2. Desenvolver e atualizar um mapeamento dos fatores de risco
para reconhecer fatores causais, nmero e tempo de exposio;
3. Estabelecer vigilncia e controle de riscos, de acordo com as
prioridades estabelecidas pelo mapeamento,erealizar exame mdico uma vez por ano, obrigatoriamente;
4. Estabelecer um sistema de levantamento peridico de informaes estatsticas;
5. Planejar e organizar as atividades de trabalho de acordo com os
fatores de risco prioritrios, considerando a ateno ao ambiente
de trabalho e as pessoas nele envolvidas. Diretrizes que orientem
sobre horas de trabalho e descanso, anlise de infraestrutura ambiental e segurana;
6. Organizar atividades de capacitao de acordo com os fatores
de risco presentes na instituio;
7. Compartilhar responsabilidades entre os diferentes nveis de
organizao para assegurar um processo de melhoria contnua na
sade e segurana;
8. Avaliar o impacto das aes sobre a incidncia de acidentes e
doenas ocupacionais;
9. Definir atividades preventivas, visando melhorar as condies
de trabalho, sade e qualidade de vida para o anestesiologista.
Polticas de profilaxia com orientaes claras sobre preveno e
proteo, alm de protocolos especficos de gesto de risco, so
necessrias;
43
10. Criar padres de segurana e vigilncia para ajudar a prevenir

acidentes de trabalho e doenas ocupacionais;
11. Planejar, organizar e desenvolver eventos para treinamento.
Programa de educao para o anestesiologista e famlia;
12. Procurar ateno mdica adequada e oportuna diante de acidentes de trabalho, doenas ocupacionais ou desenvolvimento
de outros transtornos. Importncia dos acordos entre instituies
mdicas para cuidados relacionados sade mental, toxicodependncia etc.
Reflexo final
Apesar das melhorias nos padres de segurana, tecnologia de
ponta e novas drogas, os anestesiologistas continuam sofrendo
os danos causados pelos riscos ocupacionais de sua especialidade. Deve haver uma preocupao genuna e conscincia coletiva
em relao a essas questes ocupacionais para que estratgias
efetivas sejam estabelecidas, priorizando a educao contnua,
polticas de preveno, proteo e apoio, aplicao de normas e,
em ltima anlise, exerccio digno da especialidade, com o objetivo final de sade e qualidade de vida adequadas para os anestesiologistas. Assim,mdicos se especializam para contribuir com
os cuidados da sade dos pacientes, mas muitas vezes esquecem
de cuidar da prpria sade 1,2,96,99.
44
Referncias
1. Calabrese G. Riesgos profesionales. In: Aldrete JA. Texto de
Anestesiologa terico practico. 2.ed. Mxico: Manual Moderno, 2004. p.1477-98.
2. Calabrese G. A que riesgos profesionales estamos expuestoslos anestesilogos? Rev Anest Mex [internet]. 2004;16(3):1717. Disponvel em: <http://www.anestesiaenmexico.org/RAM3/
indexRAM3.html>.Acesso em: 2004.
3. Jackson SH. The role of stress in anaesthetists health and wellbeing. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583-602.
4. Calabrese G. Influencia del estilo de vida laboral del anestesilogo en la salud. En: Gerra LFH. Anestesilogos mexicanos
en internet [internet]. Mxico, 1997. Disponvel em: <http://
www.anestesia.com.mx/index.html>. Acesso em: out 2004.
5. Calabrese G. Estrs crnico en el anestesilogo actual. Actas
Peruanas. 2001;14(1):10-13.
6. Calabrese G. Impacto del estrs laboral en el anestesilogo.
Rev Col Anest. 2006;34(4): 233-40.
7. Firth-cozens J. The psychological problems of doctors. In: Firth-Cozens J, Payne R, eds. Stress in health professionals: psychological and organizational causes and interventions. London: Wiley, 1999.
8. Nyssen AS, Hansez I, Baele P, Lamy M, de Keyser V. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br JAnaesth.2003;90(3):333-7.
9. Calabrese G. Informe CLASA 2000. Encuesta de Riesgos Profesionales del Anestesilogo en Latino amrica. Em: Confederacin Latino americana de Sociedades de Anestesiologa.
Comisin de Riesgos Profesionales. Actas de la XXI Asamblea
de delegados de CLASA. Congreso Latino americano de Anestesiologa, 26., 2001; San Salvador. San Salvador, 2001.
45
10. Triana MA, Huergo JR.Estudio de estrs en los anestesilogos

de La Habana. Rev Esp Anest Rean.1994;41:273-7.
11. Calabrese G. Trastornos psquicos relacionados al trabajo del
anestesilogo. En: Congreso Sudamericano de Anestesiologa, 4, 1996. Actas del IV Congreso Sudamericano de Anestesiologa. Montevideo, 1996.
12. Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and
burnout in Australian specialist an aesthetists. Anaesthesia.
2003;58(4):339-45.
13. Kam PC. Occupational stress in anaesthesia. AnesthInten Care.
1997;25(6):686-90.
14. Abdelmalak B. Stress in american anesthesiology residencies.
ASA Newsletter [internet].1999;12. Disponvel em: <www.
asahq.org/Newsletters/1999/12_99/resident1299.html>.
Acesso em: 2004.
15. Calabrese G. Gua de prevencin y proteccin de los riesgos profesionales del anestesilogo. AnestAnalgRean.
2006;20(2):4-40.
16. Chassot PG. Stress in european operating room personnel. En:
Congreso Mundial de Anestesiologa, 12, 2000, Montreal. Actasdel XII Congreso Mundial de Anestesiologa.p. 63-4.
17. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the
work environment: California anesthesiologists attitudes and
experiences. Anesthesiology. 1994;81(2):488-500.
18. Seeley HF. The practice of anaesthesia: a stressor for the middle-aged? Anaesthesia 1996;51(6):571-4.
19. Curry SE. Stress and the anesthesiolgist. Anestesiology Report.
1990;2:375-80.
20. Granger CE, Shelly MP. Stressing out, or outing stress? Eur J
Anaesthesiol. 1996;13(6):543-5.
46
21. Axelsson G, Ahlborg G JR, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives.
Occup Environ Med. 1996;53(6):374-8.
22. Freudenberger HJ. The issues of staff burnout in therapeutic
communities. J Psychoactive Drugs. 1986;18(3):247-51.
23. Malasch C, Jackson SE, Leiter MP. Malasch Burnout Inventory
Manual. 3rd. ed. Palo Alto, CA: Consult Psychology Press, 1996.
burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia.
2003;58(4):339-45.
25. Coomber S, Todd C, Park G, Baxter P, Firth-Cozens J, Shore S. Stress in UK intensive care unit doctors. Br J Anaesth.
2002;89(6):873-81.
26. Mcmanus IC, Winder BC, Gordon D. The causal links between
stress and burnout in a longitudinal study of UK doctors. Lancet. 2002;359(9323):2089-90.
27. Lederer W, KinzlJF, TrefaltE, Traweger C, Benzer A. Significance
of working conditions on burnout in anesthetists. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(1):58-63.
28. Fernndez TB, Roldn PLM, Guerra VA, Roldn RT, Gutirrez A,
De Las Mulas BM. Prevalenciadel sndrome de burnout en los
anestesilogos del Hospital Universitario Virgen Macarena de
Sevilla. Rev Esp Anestesiol Rean. 2006:53:359-62.
29. Morais A, Maia P, Azevedo A, Amaral C, Tavares J. Stress and
burnout among portuguese anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(5):433-9.
30. Lindfors PM, Nurmi KE, MereToja OA, Luukkonen RA, Viljanen
AM, Leino TJ et al. On-call stress among finnish anaesthetists.
Anaesthesia. 2006;61(9):856-66.
31. Palmer-Morales LY, Gmez-Vera A, Cabrera-PivaralC, Prince-Vlez R, Searcy-Bernal R. Prevalenciadel sndrome de agotamiento
profesional en mdicos anestesilogos en la ciudad de Mexicali, Baja California, Mexico. Gac Med Mx.2005;141:181-3.
47
32. Hyman SA, Michaels DR,Berry JM, Schildcrout JS, Mercaldo ND, Weinger MB. Risk of burnout in perioperative clinicians: a survey study and literature review. Anesthesiology.
2011;114:194204.
33. De Oliveiras JR, Ahmad S, Stock MS, Harter RL, Almeida MD,
Fitzgerald PC. High incidence of burnout in academic chairs
of anesthesiology: should we be taking bettercare of our leaders? Anesthesiology. 2011;114:18193.
34. Shanafelt T. Burnout in anesthesiology: a call to action [editorial]. Anesthesiology. 2011;114:1-2
35. Kinzl JF, KnotzerH, Traweger C, Lederer W, Heidegger T, Benzer
A. The influence of working conditions on job satisfaction in
anaesthesiologists. Br J Anaesth. 2005;94:211-15
36. Kazuyoshi K, Miho S, Tatsuro I, Imanaka Y. Work stress and
workload of full-time anesthesiologists in acute care hospitals
in Japan. J Anesth.2009;23(2):23541.
37. Calabrese G. Impacto de los calendarios laboral es del anestesilogo en la salud, el rendimiento y la seguridad. Rev Arg
Anestesiol. 2004;62(5):356-63.
38. Calabrese G. Riesgos profesionales relacionados a la organizacin laboral. Rev Anest Mex [internet]. 2004;16(Supl 1). Disponvel em: <http://www.anestesiaenmexico.org/SUPLEMENTO/Sup1/009.pdf>. Acesso em: out 2013.
39. Calabrese G. Implicaciones laborales en el anestesilogo. RevCol Anest [internet]. 2005;33(3). Disponvel em: < http://www.
scielo.org.co/pdf/rca/v33n3/v33n3a07.pdf>. Acesso em: 6
maio 2006.
40. Calabrese G. Impacto de las horas de trabajo en la salud del
anestesilogo. Congreso Virtual Mexicano de Anestesiolga. 3,
diciembre, 2002. Anestesiol Mex Internet , 2002.
41. Calabrese G. Escenario laboral del anestesilogo en Latinoamrica [internet]. CLASA. Comisiones. Disponible en: <http://www.
clasa-anestesia.org./serch/comisiones/proyecto_escenario_laboral%202003.pdf>. Acesso em: out. 2013.
48
42. Calabrese G. Condiciones laborales del anestesilogo en Latinoamrica [internet]. Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa. Comisin de Asuntos Laborales.
Disponible en: <http://www.clasa-anestesia.org./serch/comisiones/condiciones_laborales%20.pdf>. Acesso em: outubro
2013.
43. Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J. Hours of work and
fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists.
Anaesth Intensive Care. 2000;28(2):178-83.
44. Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ. Fatigue in anesthesia: implications and strategies for patient and provider safety. Anesthesiology. 2002;97(5):1281-94.
45. Howard S, Healtzer JM, Gaba DM. Sleep and work schedules
of anesthesia residents: a national survey. Anesthesiology.
1997;87(3):A932.
46. National Occupational Health and Safety NOHS. NOHS Implications of shiftwork and irregular hours of Work. Guidelines
for Managing Shiftwork [internet]. Canberra, AU:NOHS,2005.
Disponible en: <http://www.nohsc.gov.au/researchcoordination/shiftwork/contents.htm>.
47. Canadian Centre for Occupational Health and Safety CCOHS.
OSH Answers: extended workday: health and safety Issues.
[internet]. Ontario,CA: CCOHS, 1999. Disponible en: <www.
ccohs.ca/oshanswers/work_schedules/workday.html>. Acesso em: outubro 2013.
48. Mozurkewich EL, Luke B, AvniM, Wolf FM. Working conditions
and adverse pregnancy out come: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000; 95(4): 623-35.
49. Phelan ST. Pregnancy during residency: II obstetric complications. Obstet Gynecol 1988;72(3 Pt 1):431-36.
50. Klebanoff MA, Shiono PH, Rhoads GG. Outcomes of pregnancy in a national sample of resident physicians. N Engl J Med.
1990;323(15):1040-5.
49
51. Miller NH, Katz VL, Cefalo RC. Pregnancies among physicians:
A historical cohort study. J Reprod Med 1989; 34(10):790-6.
52. Grunebaum A, Minkoff H, Blake D. Pregnancy among obstetricians: a comparison of births before, during, and after residency. Am J Obstet Gynecol. 1987;157(1):79-83.
53. Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P,
Russell WJ, et al. The australian incident monitoring study:
an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care.
1993;21(5):520-8.
54. Williamson JA, Webb RK, Sellen A, Runciman WB, Van Der Walt
JH. The australian incident monitoring study, human failure:
an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care.
1993;21(5):678-83.
55. Gaba DM. Human error in anesthetic mishaps. Int AnesthesiolClin. 1989;27(3):137-47.
56. Gravenstein JS. APSF survey reveals long work hours in
anesthesia 60% of respondents admit fatigue caused errors. APFS Newsletter [internet].1990-91;5(4). Disponibleen:
<http://www.apsf.org/resource_center/newsletter/1990/winter/#art10>. Acceso em: 23mayo 2006.
57. Morris GP, Morris RW. Anaesthesia and fatigue: an analysis of
the first 10 years of the Australian Incident Monitoring Study
1987-1997. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):300-4.
58. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, Mcpeek B. Preventable
anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49(6):399-406.
59. Dinges DF, Pack F, Williams K, Gillen KA, Powell JW, Ott GE, et
al. Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep
restricted to 4-5 hours per night. Sleep. 1997;20(4):267-77.
60. Dinges DF, Douglas SD, Hamarman S, Zaugg L, Kapoor S. Sleep
deprivation and human immune function. Adv Neuroimmunol. 1995;5(2):97-110.
50
61. Vener KJ, Szabo S, Moore JG. The effect of shift work on
gastrointestinal (GI) function: a review. Chronobiologia.
1989;16(4):421-39.
62. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet. 1999;354(9188):1435-9.
63. Krueger GP. Sustained work, fatigue, sleep loss and performance: a review of the issues. Work Stress. 1989;3(2):129-141.
64. Van Dongen HPA, Dinges DF. Circadian rhythms in fatigue,
alertness, and performance. In: Kryger MH, Roth, T, Dement
WC. Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2000. p. 391-9.
65. Parks DK, Yetman RJ, Mcneese MC, Burau K, Smolensky MH.
Day-night pattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiol
Int.2000;17(1):61-70.
66. Calabrese G. Directivas de horas de trabajo y descanso CLASA
[internet]. Disponible em: <www.clasa-anestesia.org./serch/
comisiones/tmp.pdf>. Acceso em: oct. 2013.
67. Calabrese G. Frmaco dependencia en los anestesilogos de
latinoamrica: una problemtica preocupante y en aumento
[internet]. Confederacin Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiologa. Comisin de Riesgos Profesionales. Disponible em: <<www.clasaanestesia.org./serch/comisione/proyecto_farmacondependenci_2003.pdf>. Accesso em: out. 2013.
68. Calabrese G. Visin actual de la frmaco dependencia en anestesilogos. Rev Arg Anest. 2004;62(2):106-13.
69. Calabrese G. Frmaco dependencias en anestesilogos: realidad preocupante. Rev Anest Mex [internet]. 2004;16(Supl 1).
Disponvel em: <http://www.anestesiaenmexico.org/SUPLEMENTO/Sup1/index.htm>.
70. Calabrese G. Frmaco dependencia en anestesilogos latinoamericanos: realidad preocupante [editorial]. Boletn Virtual de
CLASA 2005. Disponvel em:<www.clasaanestesia.org./serch/
boletn_virtual_007.htm>.
51
71. Calabrese G. Frmaco dependencia en anestesilogos: un grave

problema ocupacional actual. Rev Col Anest. 2006;34:103-111.
72. Calabrese G. Anestesilogos adictos a drogas que tiene la responsabilidad de administrar. Rev Paraguaya Anest. 2007:11-21.
73. Calabrese G: Abuso de drogas en anestesilogos: una realidad
preocupante. Rev. Mex. Anest. Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010
pp S206-S208
74. Barreiro G, Benia W, Francolino C, Dapueto J, Ganio M. Consumo de sustancias psicoactivas: estudio comparativo entre
anestesilogos e internistas en Uruguay. Anest Analg Rean.
2001;17(1):20-5.
75. Hughes PH, Storr CL, Brandemburg NA, Balwin DC Jr. Physician
sustance use by medical specialty. J Addict Dis. 1999;18(2):23-7.
76. Paris RT, Canavan DI. Physician substance abuse impairment:
anesthesiologists vs other specialties. J Addictive Diseases.
1999;18:1-7.
77. Ward CF. Drugs abuse in anaesthesia training programs: survey 1970-1980. JAMA.1983;250:922-5.
78. Gravenstein J S. Drug abuse by anaesthesia personnel. Anaesth Analg. 1983;62:467-72
79. Lutsky I, Hopwood M, Abram SE, Jacobson GR, Haddox JD,
Kampine JP. Psychoactive substance study use among american anaesthesiologists: a 30 year retrospective study. Can J
Anaesth. 1993;40:915-21.
80. Gallegos K V. Addition in anaesthesiologists: drug access and
patterns of substance abuse. QRB. 1988;14:11
81. Booth J. Sustance abuse among physicians: a survey of Academic Programs. Anesth Analg. 2002;95:1024-30.
82. Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, Porter TL. The Medical
Association of Georgias impaired physicians program review of the first 1,000 physicians: analysis of specialty. JAMA.
1987;257:2927-30.
52
83. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Chemical Dependence. Model curriculum on drug abuse and addiction for residents in anesthesiology [internet].Disponvel
em:<http://www.uthscsa.edu/gme/documents/ModelCurriculumonDrugAbuseandAdditionforResidentsinAnesthesiology.pdf>. Acesso: out. 2013.
84. Calabrese G. Reporter 2013 de la Comisin de Riesgos Profesionales de CLASA [internet]. Disponvel em: <www.clasa-anestesia.org./serch/comisiones/tmp.pdf>. Acesso em: out. 2013.
85. Rose GL, Brown RE. The impaired anesthesiologist: not
just about drugs and alcohol anymore. J Clin Anesth.
2010;22:379-84.
86. Bryson EO, Silverstein JH. Addiction and substance abuse in
anesthesiology. Anesthesiology. 2008;109:905-17.
87. Arnold W. Task force on chemical dependence in anaesthesiologists: what you need to know when you need to know it.
Illinois: ASA; 1998.
88. FRY RA. Substance abuse by anaesthetists in Australia and
New Zealand. Anaesth Intensive Care 2005; 33(2): 248-55.
89. Domino KB, Hornbein TF, Polissar NL, Renner G, Johnson J, Alberti S, et al. Risk factors for relapse in health care professionals
with substance use disorders. JAMA. 2005;293(12):1453-60.
90. Pelton C, Ikeda RM. The California Physicians Diversion Programs experience with recovering anesthesiologists. J Psychoactive Drugs. 1991;23(4):427-43.
91. Paris RT, Canavan DI. Physician substance abuse impairment: anesthesiologists vs. other specialties. J Addict Dis.
1999;18(1):1-7.
92. Menk EJ, Baumgarten RK, Kingsley CP, Culling RD, Middaugh R. Success of reentry into anesthesiology training programs by residents with a history of substance abuse. JAMA.
1990;263(22):3060-2.
53
93. Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, Domino KB. Causespecific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology.
2000;93(4):922-30.
94. Ward CF, Ward GC, Saidman LJ. Drug abuse in anesthesia training programs: a survey, 1970 through 1980. JAMA.
1983;250(7):922.
95. Silverstein JH, Silva DA, Iberti TJ. Opioid addiction in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79(2):354-75.
96. Calabrese G. Frmaco dependencia en anestesilogos. Em:
Flores JR. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
drogas. Mxico: Editorial Alfil, 2009.p. 473-89.
97. CalabreseG. Gua de manejo de abuso de drogas en anestesilogo de CLASA [internet]. Disponvel em: <www.clasa-anestesia.org./serch/comisiones/tmp.pdf>. Acesso: out. 2013.
98. Calabrese G. Programa de salud ocupacional de anestesilogo de CLASA [internet]. Disponvel em: <www.clasa-anestesia.
org./serch/comisiones/tmp.pdf>. Acesso em: out. 2013.
99. Calabrese G. Enfermedades profesionales del anestesilogo.
En: Morera LMT. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid:
Arn Ediciones, 2012.p. 32-7.
54
O estresse mdico causado por situaes de

emergncia: a fadiga e sua correlao com
doenas, suicdios e erros mdicos
Flavio Veintemilla Sig-T
Departamento de Anestesiologia,
Grupo Hospitalar Kennedy, Guayaquil, Equador
Introduo
Os pacientes devem ser atendidos por equipes mdicas bem preparadas, capazes de atuar da melhor forma possvel para o desfecho adequado do caso.
A grande diferena da anestesiologia em relao s demais especialidades mdicas est na ateno constante para possveis
emergncias e urgncias, preocupao refletida na sade ocupacional dos anestesiologistas, pressionados a exercerem sua atividade sem margem para erros.
O mdico deve possuir todo o conhecimento, habilidades prticas, destreza e atitude profissional para exercer a medicina, mesmo em situaes adversas, a qualquer hora do dia, mantendo
constante o padro de qualidade de atendimento exigido pelos
pacientes e pela instituio.
Manter a ateno constante para situaes de urgncia difcil, e
durante plantes de 12 ou 24 horas o grau de ateno do anestesiologista varivel. Porm, existe uma preocupao mundial em
relao segurana do paciente, e o anestesiologista assume um
compromisso de manter-se alerta e capaz de conduzir qualquer
situao de crise presente na sala de cirurgia. Esse alto nvel de
exigncia profissional se reflete em danos sade ocupacional e
o objetivo principal deste captulo encontrar meios de oferecer
aos pacientes o melhor atendimento possvel sem prejuzos sade dos profissionais.
55
Fadiga na prtica mdica

O anestesiologista um profissional altamente capacitado, treinado para tomar decises importantes e realizar procedimentos
complexos de forma rpida. Atualmente, o anestesiologista dispe de recursos tecnolgicos avanados para diagnstico e tratamento de pacientes. O rendimento do anestesiologista deve manter-se constante, independentemente da hora do dia e da jornada
de trabalho pesada, objetivo difcil quando o profissional est sobrecarregado e permanece de sobreaviso por longos perodos, no
hospital ou em casa.
A sndrome de burnout foi definida pelo psiclogo e psicanalista
Freudenberger e por Maslach 1 como a associao da fadiga, desgaste emocional e despersonalizao 2,3 relacionados especificamente ao trabalho, diferente da depresso, que est relacionada
com a vida profissional e pessoal do indivduo.
Os lderes de diferentes reas de atuao, como os preceptores
em residncias de anestesiologia, esto expostos a diversas formas de estresse ocupacional que podem desencadear a sndrome
de burnout. Pesquisa realizada com 102 anestesiologistas afirma
que, desses, 28% j apresentaram burnout e, baseados no questionrio de Human Services Survey, uma verso do Maslach Burnout
Inventory (MBI-HSS) 4-7, 59% dos entrevistados apresentaram alto
risco de burnout 8. Esses profissionais apresentam grande predisposio ao estresse ocupacional, possivelmente muitos deles no
exercem mais aclnica da anestesiologia, porm existem outros
diversos fatores estressantes, tais como: necessidade de melhorar os cuidados ao paciente, salrios cada vez menores, cortes no
oramento de estmulo ao ensino e pesquisa, recursos limitados e
maiores exigncias profissionais, riscos legais, formao de profissionais que buscam a excelncia, equipes despreparadas ou falta
de pessoal e falta de compreenso das autoridades administrativas.
Em comparao com outras especialidades, como ginecologiaobstetrcia 5, otorrinolaringologia e oftalmologia 9, os anestesio-
56
logistas apresentam maior cansao, risco de despersonalizao e

exausto emocional.
A fadiga considerada um estado fsico, emocional e psicolgico
influenciado por fatores incontrolveis pelo mdico, pois alm dos
pacientes o anestesiologista tambm lida com grupos de indivduos, sejam eles funcionrios do hospital, administrativo ou familiares. Essas relaes interpessoais levam ao desgaste pelo grande
nmero de pessoas envolvidas no processo de comunicao e por
seu comportamento heterogneo. A fadiga tambm pode ser definida como sintoma de uma doena aguda ou crnica 10.
TABELA 1. Fadiga e suas causas na equipe mdica
Fadiga
Causas intra-hospitalares
Grupos humanos
Recursos tecnolgicos
Falta de medicamentos
Falta de treinamento
Instabilidade no emprego
Excesso de trabalho: horas e qualidade
Causas extra-hospitalares
Instabilidade familiar
Influncia dos amigos
Insatisfao com a moradia
Atualmente, promove-se a busca do xito constante, causando

grande ansiedade aos mdicos, que se questionam qual o real significado do sucesso: boa remunerao, jornada intensa de trabalho, status acadmico e social ou tima relao mdico-paciente.
Na realidade, o mdico bem-sucedido aquele com competncias tcnicas, atitudes e habilidades, inclusive a de gerenciar com
respeito e responsabilidade sua equipe, criando um ambiente de
trabalho saudvel que se reflete em melhores relaes interpessoais, reduo do desgaste laboral e, consequentemente, reduo
do risco de fadiga.
57
Ao avaliar fatores qualitativos e quantitativos, alm da subjetividade humana, percebe-se que no so necessrias horas para a
realizao de um trabalho difcil, mas mesmo pequenos esforos
quando realizados por perodos prolongados podem se tornar um
trabalho rduo. Esta situao ocorre em anestesiologia, onde os
plantes so estressantes pela extensa carga horria de trabalho
que pode ou no ser intensificada pela gravidade dos pacientes.
Porm, a forma como o mdico encara suas horas de planto tambm importante. Para mdicos menos experientes, com menor
capacidade tcnica para resolver situaes de crise, os plantes
so mais estressantes, pois h grande preocupao com a no
maleficncia. Assim, a fadiga e estresse emocional gerados pelos
plantes so maiores, independentemente das horas trabalhadas.
indiscutvel que as inovaes e descobertas cientficas
aprofundaram os conhecimentos sobre as cincias biolgicas.
Os conceitos de genoma humano 11, clonagem 12, cirurgia robtica 13,14e diversos outros fizeram da tecnologia uma ferramenta
essencial no trabalho mdico. Anestesistas podem e devem
utilizar da tecnologia a seu favor para exercer suas atividades,
porm nada substitui o slido conhecimento mdico, haja vista
que so muitas as situaes onde faltam recursos tecnolgicos,
medicamentos e ambiente adequado para o atendimento mdico eficiente, o que gera estresse profissional, desencadeando, por
sua vez, fadiga e indiferena. Indivduos com elevada autoestima,
criatividade e capacidade de resolver problemas podem tornar a
adversidade uma inspirao. Mesmo assim, a longo prazo as situaes adversas e a escassez de recursos podem levar fadiga e
depresso, com consequncias imprevisveis.
Existem trs formas reconhecidas de fadiga15:
a. transitria:causada por restrio do sono ou por perodos de
ateno prolongados;
b. cumulativa:causada por restries moderadas de sono ou
por horas extras de ateno durante dias consecutivos;
58
c. circadiana:h reduo do rendimento profissional durante a

noite, especificamente dependente do ciclo circadiano.
A fadiga, em todas as suas formas de apresentao, est diretamente ligada segurana no transporte terrestre, areo, martimo, espacial e no trabalho em indstrias qumicas e nucleares16-19.
Existem muitos exemplos desastrosos das grandes consequncias
causadas por erros humanos.Em 1920, Stiles, psiclogo do sono,
descreveu que a fadiga era uma alterao do equilbrio entre a
destruio e renovao 20, sendo resultado transitrio, mas limitante, de maus hbitos.
Na pesquisa realizada por meio de questionrios enviados a 647
anestesiologistas, 49% relataram ter cometido um erro mdico
atribudo fadiga; desses, 63% sugeriram que esse erro seria resultado do excesso de trabalho, que influenciou na ausncia de
uma avaliao pr-anestsica adequada em 14% dos casos 21.
Para a realizao de um procedimento de alto risco, o profissional
deve estar em suas melhores condies fsicas e mentais. Porm,
o debate a respeito da fadiga mdica no deve ser realizado apenas em relao a procedimentos de alto risco, pois procedimentos
de baixo risco realizados por profissionais acometidos pela fadiga
podem tornar-se muito perigosos. Para o melhor desempenho
profissional necessrio que o crebro e o corpo estejam bem e
em harmonia. Em 20% dos acidentes com transportes terrestres
o condutor apresentava fadiga, incidncia essa que ultrapassa os
nmeros de acidentes causados por uso de lcool e drogas 22.
Conhecendo os diferentes tipos de fadiga, sabe-se que mesmo
que no ocorra excesso na carga de trabalho apenas a alterao
do ciclo circadiano e alteraes nas horas de descanso e sono
podem levar fadiga. O sono apresenta efeito sistmico e est
envolvido na liberao de hormnios e enzimas, no processo de
memorizao, viglia, ateno, deciso, observao, comunicao
e percepo 23-28, que afetam diretamente a capacidade de anlise, formulao do pensamento e tomada de deciso. Alm disso,
59
a integrao do raciocnio e habilidades prticas afetada pela

reduo da agilidade ou preciso nos procedimentos.
Uma forma de tentar reduzir os efeitos da fadiga e privao do
sono reduzir o ritmo da execuo das tarefas, numa atitude conhecida como compensao velocidade-preciso 29, porm isso
no garante a manuteno da qualidade e segurana do servio.
Esse mecanismo de compensao estudado pela neurocincia
e descreve o efeito da alta velocidade na qualidade de execuo
dos trabalhos como exemplo, uma corrida automobilstica na
qual um piloto visualiza uma curva acentuada e enfrenta o dilema: diminuio (opo 1) ou manuteno da alta velocidade
(opo 2). A anlise levanta dois extremos com seu custo-alvo: na
opo 1 os movimentos lentos atrasam a realizao do objetivo,
mas oferecem maior segurana, enquanto na opo 2 o objetivo
alcanado rapidamente s custas de maiores riscos de perda de
controle do veculo 30, sendo menos segura. Neste caso, a escolha
realizada ao pesarem-se os riscos e as consequncias.
Aplicada medicina, essa situao pode ser evidenciada pelas
presses administrativas, econmicas e psicolgicas para que o
profissional, mesmo na vigncia de fadiga e privao do sono,
mantenha a sua produtividade, atendendo um maior nmero de
pacientes e casos complexos para provar sua capacidade, s expensas da segurana do paciente e da sade fsica e mental do
prprio anestesiologista.
As ofertas de trabalho podem ser aceitas por vantagens financeiras ou relacionadas aos horrios. O ciclo de sono e viglia uma
funo fisiolgica do organismo, essencial para a manuteno da
eficincia cognitiva, porm os indivduos apresentam diferenas
em seus relgios biolgicos (horrios de dormir e despertar), padres cognitivos, endocrinolgicos e de expresso gentica que
afetam seu estilo de vida. Os indivduos podem ser classificados
de acordo com seu cronotipo, existindo aqueles que preferem
exercer suas atividades cedo (CE), tarde (LC) ou intermedirios
(IC); caso essa particularidade no seja respeitada durante a esco-
60
lha do trabalho, o anestesiologista enfrentar uma incompatibilidade fisiolgica intensificada pela carga de trabalho excessiva 31,32.
Suicdio entre a populao mdica

A medicina uma profisso nobre e intensa, com o ideal de preservar e melhorar a vida humana, mas, paradoxalmente, tornouse uma profisso de risco para o indivduo que a executa. A incidncia de suicdio entre a populao mdica supera a incidncia
da populao em geral 33,34.O prprio mentor da anestesiologia
moderna, o dentista Horace Wells, que defendia o uso de
clorofrmio como analgsico, suicidou-se em 1848 35.
O suicdio, assim como o burnout, o resultado de uma cadeia de
eventos que seguem um processo lgico iniciado com ideias suicidas seguidas pela ideao suicida, planos de suicdio, preparao do suicdio e, finalmente, tentativa de suicdio e/ou morte36.A
tendncia suicida diferente entre as profisses. Na Inglaterra,
nos perodos entre 1979-1980 e 1982-1983 as maiores incidncias
de suicdio estavam entre os mdicos, veterinrios, farmacuticos, dentistas e agricultores. Aps 2005 ocorreu grande alterao
nessa incidncia e os ndices mais altos encontram-se atualmente
entre os profissionais que realizam trabalhos manuais, mostrando
a influncia das foras econmicas em sua determinao 37.
Durante a escolha profissional, alunos que pretendem estudar
medicina aps vivenciarem uma doena prpria ou de um familiar
tm maior risco de apresentar em burnout em relao aos alunos
que fazem sua escolha baseada no altrusmo, curiosidade intelectual, autonomia profissional e interesse nas relaes humanas 38.
Os estudantes de medicina, em razo do complexo e prolongado
estudo, associado s presses econmicas, apresentam mais sintomas relacionados exausto que os estudantes de outras reas
de formao 39-42.
Estudar medicina um negcio arriscado e caro, sendo que muitos acadmicos precisam trabalhar em outras reas para pagar sua
61
faculdade e exibiro exausto ainda nesse perodo. Geralmente, o

que ocorre uma predisposio que se manifesta durante a faculdade, associada aos fatores estressantes ao longo da vida profissional, podendo resultar em graves consequncias (Figura 1) .
Figura 1. A corrida do burnout
Como ilustrado na corrida do burnout, do seu incio at a possibilidade de desfechos fatais existem vrias etapas sensveis e vulnerveis, e o reconhecimento do problema em suas fases iniciais
permite interveno precoce. Durante a faculdade de medicina, a
incidncia de ideias suicidas varia de 10,7% a 31,4%39-44, apresentando maior risco de suicdio entre as mulheres 45, com tendncia
de aumento da incidncia ao longo dos anos de vida mdica41,
mas em geral os alunos esto cientes e apresentam controle sobre
esses pensamentos.
Normalmente, os alunos no procuram ajuda por medo do julgamento da famlia, sociedade ou universidade. Durante a faculdade a influncia familiar atua como fator protetor, porm com
a graduao e incio da residncia mdica, imersos no ambiente
hospitalar, os mdicos podem apresentar maior tendncia suicida
e menor capacidade de reconhecimento sobre o que est acontecendo. Alm disso, nesse momento as expectativas financeiras e
62
pessoais em relao ao fim da especializao mdica e o medo de

ser julgado por seus chefes como incapaz de concluir a residncia
fazem com que os mdicos, nesse perodo, no procurem ajuda.
Outro elemento importante a facilidade na obteno e uso de
frmacos, que pode levar o mdico a explorar seus conhecimentos
a respeito dos efeitos, doses e vias de administrao para planejar
uma morte sem sofrimento, o que o difere da populao em geral,
que utiliza outros mtodos para suicdio.
At 1995, as medicaes mais utilizadas por mdicos para cometer suicdios eram os barbitricos, desde ento os opioides so
as drogas mais utilizadas, especialmente por anestesiologistas 46.
Outro fator importante que um em cada 15 anestesiologistas
sofrem de abuso de drogas ou lcool, sendo a drogadio mais
comum em residentes e chefes de reas47,48.
Torre et al, aps uma anlise de 40 anos, constatou que todas
as causas de morte apresentam menores ndices na populao
mdica em relao geral, exceto uma, o suicdio. A populao
mdica apresenta maior risco de suicdio, sendo 70% maior entre
homens e 250% a 400% maior entre as mulheres mdicas 37 em
relao populao em geral 49.
Mdicos suscetveis a esse fenmeno devem ser reconhecidos e
avaliados, pois existem vrios fatores possivelmente envolvidos.
Como todos os estudos a esse respeito so retrospectivos ainda
existem muitas lacunas no conhecimento a respeito desse tema.A
presena de fatores de risco antes mesmo do incio da faculdade,
como doenas mentais, fatores psicossociais e traos de personalidade podem moldar o perfil do mdico em risco de cometer suicdio(Figura 2) 50,51.Alteraes no humor e depresso associados
ao abuso de lcool e drogas so pontos a serem considerados.
63
Figura 2.Suicdio na populao mdica e seus fatores predisponentes
Fatores psicossociais como estresse ocupacional e conflitos existenciais podem fazer o mdico questionar sua escolha profissional, gerando grande ansiedade, o que exige o apoio no meio familiar e profissional.As mulheres so mais suscetveis ao conflito
entre trabalho e famlia, pois em muitos casos precisam abrir mo
dos cuidados com os filhos e com a casa em nome da profisso; se
a isso forem somadas demandas crescentes na profisso e remunerao inadequada, a situao pode tornar-se insustentvel e ela
pode optar por abandonar a profisso em benefcio do bem-estar
familiar.
Anestesiologistas apresentam maior risco de morte porque seu
trabalho realizado em circunstncias mpares, como: exposio
a gases anestsicos, radiao ionizante, medicamentos controlados, estresse, plantes noturnos, exposio a fluidos e secrees
64
corporais, longas horas de trabalho e privao de sono.Na tentativa de comparar os riscos entre mdicos anestesiologistas e outras
especialidades que atuam fora do centro cirrgico, Alexander et
al52analisaram dados de mais de 80 mil mortes. No houve diferena significativa entre cncer e doenas cardacas como causas
ou riscos de mortalidade, porm para os anestesiologistas houve maior risco de suicdio (risco relativo [RR] = 1,45; intervalo de
confiana de 95% [IC] = 1,07-1,97), abuso de drogas (RR = 2,79, IC
95% = 1,87 - 4,15), morte por doena cerebrovascular (RR = 1,39,
IC 95% = 1,08-1,79) e outras causas (RR = 1,53, IC 95% = 1,05-2,22).
A capacidade de resolver os problemas presentes ao longo da
vida pessoal e profissional depende, entre outros fatores, da personalidade do mdico. Assim, existem tipos de personalidade que
aumentam o risco de suicdio, como as disritmias e os transtornos
obsessivos compulsivos, autoculpa, introverso, ansiedade e vulnerabilidade 53.Profissionais que se consideram autossuficientes e
passam uma imagem de confiana para o mundo externo, porm
internamente esto cientes de seus conflitos, embora os neguem
e no busquem ajuda, so os mais vulnerveis ao suicdio.
Estresse como parte da anestesiologia

No cotidiano da sociedade, inmeras pessoas desempenham as
mais diferentes tarefas e exercem diversas profisses, muitas vezes expondo sua vida a riscos ocupacionais. O Instituto Nacional
de Sade e Segurana Ocupacional (Niosh), agncia federal norte-americana responsvel pela pesquisa e recomendaes para a
preveno de doenas ou leses relacionadas ao trabalho, considera que a integrao das caractersticas trabalho-trabalhador
a principal causa de estresse ocupacional quando a capacidade,
recursos e necessidades do trabalhador em seu trabalho no coincidem 54.Niosh prope um modelo sobre como os fatores envolvidos no estresse ocupacional levam a leses e doenas (Figura 3).
65
Figura 3.Niosh modelo de estresse ocupacional
Existem profisses que, por suas caractersticas especficas, esto

mais relacionadas a elevados riscos de estresse ocupacional e risco de vida, dentre elas:
esportes: mergulhadores, paraquedistas, pugilistas, lutadores, toureiros, alpinistas;
segurana pessoal e industrial:guardas, policiais;
transporte:motoristas, pilotos, tcnicos em aeronavegao;
sade: mdicos e enfermeiros, principalmente quando
trabalham em centros cirrgicos, unidades de emergncia e
cuidados intensivos;
administrativo:gerentes, contadores, executivos, corretores
da bolsa de valores;
indstria:operrios na linha de produo, construo;
vrios:atividades que exigem o confinamento, como os trabalhadores no alto-mar, militares.
A escolha profissional individual depende de vrios fatores, sendo
os mais importantes a afinidade com a profisso, associada ca-
66
pacidade, habilidade e identidade. Essa escolha est muito ligada

personalidade e modo de trabalhar. Assim, algumas pessoas se
identificam com profisses com altos nveis de exigncias e altas
presses, e se forem alocadas em atividades de menor intensidade no apresentaro o mesmo desempenho e interesse, podendo
at mesmo apresentar sintomas de depresso; para uma empresa,
a pior coisa que pode acontecer um funcionrio infeliz com sua
funo, pois em uma fbrica, por exemplo, a qualidade do produto pode cair, exigindo controles mais rgidos; em um hospital os
pacientes no recebero a ateno e atendimento que esperam
dos profissionais que no esto satisfeitos.
A liberao de cortisol, catecolaminas e outras substncias endgenas est relacionada com o ritmo circadiano; da mesma forma, a distribuio das tarefas profissionais ao longo do dia no
homognea. Existem momentos em que, normalmente, os nveis
hormonais e de catecolaminas estaria reduzido, porm devido ao
estresse laboral e a ateno necessria para a execuo de determina tarefa ocorre a descarga de mais catecolaminas, para contrabalancear. Esse efeito tambm pode ser alcanado pelo uso de
substncias estimulantes.
O estresse um mal necessrio em determinados momentos do
trabalho para obteno do melhor desempenho. Porm, caso a
intensidade ou durao do estresse seja excessiva, o mdico pode
reduzir seu nvel de ateno e apresentar fadiga, o que repercute
negativamente em suas capacidades tcnicas e no tcnicas. Os
momentos de maior estresse para o anestesiologista so variveis,
mas estudos relatam que 5% dos anestesiologistas encontram-se
em condies de estresse constante 55,56. O mdico estressado no
, necessariamente, um mau mdico, contudo em situaes de
crises ele pode perder o controle 55.
Qualquer atividade profissional est sujeita a certo nvel de
estresse, independentemente de julgamentos individuais. No entanto, existem profisses onde mesmo pequenas atividades apresentam nvel de estresse to elevado que no podem ser compaSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
67
radas com outras. O nvel de estresse profissional est relacionado

ao nvel de responsabilidades57-62, e mdicos que atuam em procedimentos cirrgicos so mais suscetveis. Embora todas as atividades devam ser realizadas com responsabilidade, quando existem
vidas em risco, seja a do profissional ou a daquele que recebe o servio, as consequncias de cada ao so mais graves e isso deve ser
considerado quando se estuda a fadiga (Figura 4) 63-65.
Figura 4. Estresse nas profisses de maior risco
Cientes da existncia de profisses que realmente apresentam

maior grau de estresse, medidas preventivas para atenuar esse
efeito devem ser tomadas. Isso pode ser feito mediante melhor
informao e atualizao dos profissionais em relao s suas atividades, organizao e distribuio do tempo de forma adequada
e melhoria do grupo de trabalho, tornando a atividade mais eficiente e reduzindo a incidncia de erros (Figura 5).
68
Figura 5.Estresse e fatores atenuantes
Uma profisso com riscos ocupacionais semelhantes medicina,

devido s exigncias de formao, capacidade de deciso, ateno e eficincia, a dos pilotos aeronuticos; ambas apresentam
riscos inerentes profisso e devem ter, inclusive, remunerao
semelhante (Tabela 2). Recursos humanos e materiais so o apoio
necessrio diante do estresse, bem como fundamental a construo de um ambiente de trabalho adequado66-69.
Tabela 2.Anestesiologistas x pilotos
Pergunta
Nmero de residentes
Quem salva mais vidas, pilotos ou

mdicos? 60, 63
Pilotos e mdicos devem ter

remuneraes semelhantes? 64
61
Foque na misso de ambos, pilotos

e mdicos, para analisar aqueles
que possuem mais vidas sob sua
responsabilidade. 75% disseram que
os mdicos salvam mais vidas.
H uma percepo de que so
profisses relacionadas a riscos,
responsabilidades e dinheiro. A
tendncia que a remunerao
mdica seja maior.
69
Pilotos morrem, mdicos no
62, 65
Sugere-se a utilizao de uma lista

de verificao na medicina, como
a utilizada pelos pilotos, a fim de
reduzir a incidncia de erros.
Qual trabalho melhor, do piloto ou

do mdico? 63, 66
O uso de uma lista de verificao para

os pilotos obrigatria; por questo
de segurana tambm deve ser
obrigatria em determinadas reas
da medicina.
Os pilotos usam checklists, por que os

mdicos no? 64, 67
O treinamento de cada um deve ser

analisado e avaliaes de controle
devem ser feitas para garantir suas
habilidades e atualizao.
O que os mdicos podem aprender

com os pilotos? 65, 68
Argumenta-se que a remunerao

dos pilotos no est de acordo com
a responsabilidade e os riscos dos
pilotos.
Quem mais profissional, um piloto

ou um mdico? 66, 69
Analisa-se o interesse dos pilotos em

melhorar a segurana da aviao e
compara-se o interesse mdico em
realizar o mesmo.
Plantes e o estresse
A assistncia hospitalar um servio contnuo que pode ser comparado com as atividades que requerem ateno 24 horas por dia,
tais como: geradores de energia, militares, policiais, fornecedores
de combustveis, bombeiros, comunicaes, transportes etc. O
exerccio dessas atividades exige mudanas fisiolgicas dos profissionais.A luz o sincronizador mais potente do sistema nervoso central (SNC), funciona como um estmulo na retina, seguindo
atravs da via espinotalmica at o ncleo supraquiasmtico do
hipotlamo, o centro regulador do ritmo circadiano 70, 71, permitindo ao SNC perceber se dia ou noite para sincronizar a liberao
de hormnios, atividade digestiva, funo imunolgica 72,73,50,51,
humor, nveis de viglia e desempenho profissional.Os trabalhadores de sade que exercem sua profisso dentro dos hospitais
devem ser capazes de trabalhar dia ou noite; a equipe mdica
70
precisa trabalhar durante turnos noturnos para os quais no est

fisiologicamente preparada, pois o SNC est programado para reduzir a viglia e o desempenho durante esse perodo.
Durante a noite, quando o SNC est programado para o descanso
do corpo, tambm ocorre maior incidncia de acidentes automobilsticos. Numa casustica de 12.535 acidentes, a maior incidncia
foi relacionada com a populao jovem, fadiga (15%) 22 e com as
primeiras horas da madrugada, sem que houvesse relao com
o uso de lcool 74,75. Se a esses fatores forem somadas a elevada
carga horria de trabalho prvia e a alta responsabilidade em suas
profisses, os riscos se elevam.
Os plantes geram certa ansiedade no mdico, relacionada aos
perigos e ameaas possveis no trajeto at o trabalho (Tabela 3) e,
principalmente, a necessidade de realizar atendimentos mdicos
a qualquer hora. Essas preocupaes desencadeiam alteraes
fisiolgicas, como diminuio da modulao simptica cardaca
durante a noite, alta ansiedade, depresso e desateno 76, dados
confirmados por um estudo que acompanhou internos durante
trs meses, cuja rotina era realizar 10 plantes de 33,5 horas por
ms, sendo cada planto seguido por dois dias de folga.
Atualmente, existe preocupao em relao ao nvel de estresse
entre os residentes de anestesiologia, que podem vivenciar estresse maior do que o vivenciado pelos demais componentes do staff,
possivelmente pela rdua jornada de trabalho associada preocupao em relao a sua curva de aprendizado terico e prtico. Os
preceptores de programas de residncia tambm so mais afetados pelo estresse; sua capacidade de liderana muito exigida nas
atividades de docncia, gerenciamento do programa e manuseio
clnico do paciente 5. A sndrome de burnout composta pela trade fadiga/queda do desempenho, desgaste emocional e despersonalizao, e apresenta incidncias semelhantes entre residentes e
preceptores, chefes de residncias mdicas 77,78. Os residentes, por
estarem em processo de treinamento e aprendizado e serem mais
jovens, so considerados capazes de tolerar maior carga horria
71
semanal, o que, associado ao consumo de lcool e exausto,

contribui para o desenvolvimento de burnout 79-81.
Os mdicos so muito sensveis ao ambiente de trabalho. As caractersticas psicossociais desse local (Figura 6) influenciam o seu
desempenho. Esses profissionais espelham suas vidas, autoestima
e satisfao em seu trabalho; por isso, locais imprprios geram insatisfao e possivelmente isolamento dos funcionrios, por um
gerenciamento inadequado do ambiente de trabalho 80.
Figura 6.O ambiente de trabalho e sua influncia sobre o burnout
indiscutvel que um hospital no o melhor ambiente de

trabalho, pois existem ameaas contnuas sade dos profissionais
(Tabela 3), s quais se pode adicionar: convvio com doentes terminais, acidentes, sofrimento, morte e tentativas de tratamento
sem sucesso, responsabilidade sobre as decises que definem a
qualidade de vida de seus pacientes. Todos esses fatores afetam
72
significativamente a vida dos mdicos; muitos, por suas caractersticas de personalidade, conseguem sozinhos atenuar os efeitos
desses fatores. No entanto, outros procuram meios externos de
compensao para tolerar ou assimilar melhor essas adversidades, sendo o abuso de drogas, fumo e lcool os recursos frequentemente utilizados na tentativa de relaxar 82,83.
Tabela 3.Ameaas nosocomiais ao mdico
Ameaas
Biolgicas
Vrus, bactrias, fluidos
Mecnicas
Hematomas, cortes, colises
Qumicas
Vapores, gases, alrgenos
Fsicas
Pessoais
Sons, luzes, temperatura, raios x, laser, eletricidade,

m postura
Abuso de drogas, fadiga, estresse
Existem condies consideradas de risco para o desenvolvimento

de burnout nos mdicos, como indivduos que apresentam expectativas profissionais que ultrapassam os limites reais; profissionais
jovens e solteiros; pessoas com baixa autoestima ou que se consideram vtimas em relao a seus colegas podem diminuir gradualmente sua eficincia e esto em perigo iminente.O local de
trabalho tambm pode ser considerado como fator de risco para
burnout, a presena de hierarquias rgidas e altas exigncias por
parte do empregador so fatores negativos.
Ao mdico devem ser oferecidas as melhores condies de trabalho possveis, pois a satisfao com o trabalho afeta a relao
mdico-paciente e a qualidade do atendimento. Sabe-se que
existe uma relao direta entre exausto, qualidade de vida dos
profissionais e erros mdicos por nveis inadequados de ateno.
Shanafelt et al realizaram estudo com 7.905 cirurgies e descobriram que 15% deles reconheceram ter cometido erro mdico
significativo. Desses, 70% atriburam o erro a um fator individual,
como falta de tempo na tomada de decises, estresse, burnout,
falta de concentrao ou fadiga84. Portanto, o bem-estar deve ser
organizacional e pessoal.
73
Em um hospital, alm dos atendimentos prestados populao

tambm se desenvolvem atividades de ensino, docncia ou tutoriais, realizados em horrios variveis. A fadiga e privao do
sono tem impacto negativo nos alunos 85-89, ou seja, aps uma carga horria extenuante a capacidade de memria e aprendizado
dos mdicos est comprometida 90-92 e, por isso, as informaes
transmitidas no sero armazenadas de forma adequada, gerando uma situao difcil onde o preceptor acredita que seus alunos
captaram a informao e a utilizaro para o bem de seus pacientes, mas na realidade o conhecimento no foi absorvido. Alm
disso, os horrios em que acontecem as aulas e discusses clnicas
tambm podem afetar a qualidade da ateno, pois o corpo humano geneticamente programado para dormir quase fora no
ciclo circadiano, das 3 s 7 horas da manh e das 13 s 16 horas
da tarde 93,94, e apresenta os maiores nveis de viglia das 9 s 11
horas e das 21 s 23 horas. Qualquer atividade que realizamos no
hospital pode ser afetada pela fadiga, sono e alterao do ciclo
circadiano, e o nico tratamento para a fadiga o sono 95.
Comparando atividades no relacionadas profisso mdica,
como a conduo de veculos, a American Automobile Association (AAA) publicou, em 2010, relato onde 27% dos motoristas
entrevistados revelaram ter, no ltimo ms, dirigido com sono,
com dificuldade em manter os olhos abertos; desses, 41% adormeceram em algum momento e dos entrevistados 10% relataram ter adormecido ao volante pelo menos uma vez no ltimo
ano 96. Dirigir cansado como dirigir sob a influncia de lcool
em concentraes sanguneas muito prximas aos nveis legalmente permitidos97.Esses exemplos ensinam indiretamente que,
independentemente da capacidade, a fadiga e a privao do sono
podem levar perda da ateno, percepo e viglia. No caso dos
profissionais de sade, o trabalho por noites consecutivas retarda
a anlise de monitores98 e existe um momento no qual, por maior
que seja a experincia e conhecimento do profissional, quando o
cansao fsico e mental superar a capacidade de manter-se alerta,
perde-se o controle da situao.
74
As situaes crticas vivenciadas pelos anestesiologistas na sala

de cirurgia podem ser comparadas s situaes vivenciadas pelos
pilotos, considerados os aspectos humanos, econmicos e monetrios52,63-69.
Erros, moral, tica e o mdico

A prtica da medicina difcil e complexa, sabe-se que a palavra
erro aplicada prtica mdica gera impacto profundo, com consequncias significativas. Erro mdico o ato de imprudncia,
impercia ou negligncia que causa consequncias graves ou potencialmente graves para o paciente, e que ou foi julgado como
errado por profissionais com conhecimento e capacidade tcnica 99.O erro mdico diferente da complicao, evento adverso
evitvel, porm de risco previamente conhecido aps tratamento
mdico ou procedimento cirrgico 100-102.
O erro, da mesma forma que o sucesso, o resultado de uma
sequncia de eventos e qualquer fator que afete a sequncia
afetar tambm o resultado. Quando se fala em erro mdico, se
considera apenas a situao do paciente, e no as circunstncias
vivenciadas pelo mdico, que podem ter afetado seu julgamento.
Em medicina nem todos os erros levam a consequncias fatais.
No entanto, h especialidades em que o erro no permitido, a
anestesiologia e a cirurgia so bons exemplos.
No relatrio de Kohn (1999), utilizado como referncia em relao
aos erros mdicos, consta que cerca de 100 mil pacientes morreram por complicaes que poderiam ter sido evitadas 103. Somado
a isso, estudos relatam que a fadiga e o sono em residentes foram
as principais causas de erros mdicos 103-108.
Para a prtica clnica da anestesiologia, o mdico deve estar em
suas melhores condies fsicas, psquicas e emocionais para conseguir integrar e aplicar todos os seus conhecimentos, destrezas
e habilidades. Um profissional que apresente fadiga, burnout,
privao do sono e indiferena em relao ao paciente est mais
75
propenso a erros.Residentes e especialistas esto cientes de que

o nmero de plantes, carga de trabalho e condies de trabalho
no hospital podem ser fatores decisivos para a qualidade do desempenho do anestesiologista em situaes crticas. Assim, necessria a anlise dos motivos (obrigatoriedade pela instituio,
falta de organizao, motivos financeiros ou pessoais) pelos quais
os anestesiologistas aceitam essa pesada rotina.
Em algumas instituies, os plantes so uma forma de remunerao adicional e, por isso, os mdicos optam por sobrecarregarem
sua agenda com vistas a maior retorno financeiro, s custas de queda na qualidade do atendimento mdico e exausto pessoal. Outros mdicos fazem plantes no por razes financeiras, mas por
vontade prpria, ligada a traos de personalidade e estilo de vida
o excesso de trabalho faz parte de sua realidade. Por sua vez, a
falta de organizao em relao aos recursos disponveis por parte
da administrao hospitalar e departamentos das especialidadescontribuem para maior desgaste emocional no trabalho.
Portanto, os anestesiologistas no devem trabalhar em condies fsicas, mentais ou organizacionais inadequadas, vez que existe o compromisso do mdico para com o paciente de oferecer o tratamento
adequado, com todos os cuidados necessrios e conhecimento baseado em evidncias. A vida humana considerada um bem.
Alfred Sauvy em seu livro O custo e o valor da vida humana109,110relata os critrios relacionados vida quando avaliadas caractersticas sociais, religiosas, raciais, polticas, econmicas e profissionais.Uma carga horria pesada e suas responsabilidades podem
ser negociadas para aumentar a disponibilidade de tempo em
famlia 111-113 e para melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes.
Concluses
Vidas humanas so salvas a cada dia graas a novas descobertas
nas cincias mdicas e biolgicas. Os anestesiologistas devem se
76
esforar diariamente para ampliar seu conhecimento e entender

melhor tudo o que ocorre com o seu paciente. Estudos em fsica,
qumica e cincias da computao so importantes para a rea
mdica e conhecimentos sobre formas de liderana e administrao hospitalar vm modificando conceitos e diretrizes para
melhor orientar os mdicos. Os mdicos sabem mais sobre seus
pacientes do que sobre si mesmos, no reconhecem a situao de
risco ocupacional em que se encontram e confundem deveres e
obrigaes com a fadiga latente que os levar, em algum momento, a um desfecho previsvel. Por isso, necessrio intervir e alterar o comportamento dos mdicos e seus colaboradores, visando
maior qualidade de vida para os profissionais e melhor qualidade
de atendimento e segurana para os pacientes.
77
Referncias
1. Freudenberger HJ. The staff burn-out syndrome in alternative institutions. Psychotherapy: theory, research, and practice.
1975;12:73-82.
2. Freudenberger HJ. Burn-out: occupational hazard of the child
care worker. Child Care Q. 1977;6:90-9.
3. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev
Psychol. 2001;52:397- 422.
4. Felton JS. Burnout as a clinical entity: its importance in health
care workers. Occup Med. 1998;48:23750.
5. Gabbe SG, Melville J, Mandel L, et al. Burnout in chairs of obstetrics and gynecology: diagnosis, treatment and prevention.
Am J Obstet Gynecol. 2002;186:601-12.
6. Golub JS, Johns MM, Weiss PS, et al. Burnout in academic faculty of otolaryngology-head and neck surgery. Laryngoscope. 2008;118:1951-6.
7. Barger L, Cade B, Ayas N. Extended Work Shifts and the
Risk of Motor Vehicle Crashes among Interns. N Engl J Med.
2005;352:125-34.
8. De Oliveira GS, Ahmad S, Stock MC, et al. High incidence of
burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better care of our leaders? Anesthesiology.
2011;114:181-93.
9. Cruz OA, Pole CJ, Thomas SM. Burnout in chairs of academic departments of ophthalmology. Ophthalmology. 2007;114:2350-5.
10. Ream E. Richardson A. Fatigue: a concept analysis. Int J Nurs
Stud. 1996;33:519-29.
11. Searle R, Hopkins PM. Pharmaco genomic variability and
anaesthesia. Br J Anaesth. 2009;103:14-25.
12. Wilmut I, Schnieke AE, McWhir J, Kind AJ, Campbell KH. Viable
off spring derived from fetal and adult mammalian cells. Nature. 1997;385:810-3.
79
13. Kwoh Y. S., Hou J. Jonckheere EA, et al. A robot with improved
absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain
surgery. IEEE Trans Biomed Eng.1988;35:153-161.
14. McConnell PI, Schneeberger EW, Michler RE. History and development of robotic cardiac surgery. Problems in General Surgery. 2003;20:2030.
15. Flight crew member duty and rest requirements. FAA NPRM
Docket no FAA-2009-1093; Notice no 10-11, Federal Register 16
Sep 2010 Aviation Medicine Advisory Service - NBAA 2010.
16. National Transportation Safety Board: grounding of US
tankship Exxon Valdez on Bligh Reef, Prince William Sound
Near Valdez, AK, March 24, 1989. Washington, DC, National
Transportation Safety Board, 1990.
17. Moss TH, Sills DL. The three mile island nuclear accident: lessons and implications. New York: New York Academy of Sciences; 1981. p. 341.
18. Report on the accident at the Chernobyl nuclear power station. Washington: Government Printing Office; 1987.
19. Report of the presidential commission on the space shuttle
challenger accident. Washington: US Government Printing Office; 1986.
20. Stiles P. Types of fatigue. Am J Public Health. 1920;10:653-56.
work environment. In: California anesthesiologists attitudes
and experiences. Anesthesiology. 1994;81:488-500.
22. Akerstedt T. Consensus statement: fatigue and accidents in
transport operations. J Sleep Res. 2000;9:395.
23. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997;388:235.
24. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS. The effect of fatigue on the performance of a simulated anesthetic monitoring
task. J Clin Monit. 1987;3:224.
80
25. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss.
N Engl J Med. 1971;285:201-3.
26. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Buccino KR, Dinges DF, et
al. Rotating shiftwork schedules: can we enhance physician
adaptation to night shifts? Acad Emerg Med. 1997;4:951-61.
27. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, et al. Relationship of
day versus night sleep to physician performance and mood.
Ann Emerg Med. 1994;24:928-34.
28. Craig A, Condon R. Speed-accuracy trade-off and time of day.
Acta Psychol. 1985;58:115-22
29. Schmidt R, Lee T. Motor Control and Learning. In: A Behavioral
Emphasis. 3rd. Champaign: Human Kinetics; 1999.
30. Nagengast AJ, Braun DA, Wolpert D. Risk sensitivity in a
motor task with speed-accuracy trade-off. J Neurophysiol.
2011;105:2668-74.
31. Rosenberg J, Maximov II, Reske M, et al. Early tobed, early to
rise: diffusion tensor imaging identifies chronotype-specificity. Neuroimage. 2013;1053-81.
32. Juda M, Vetter C, Roenneberg T. Chronotype modulates sleep
duration, sleep quality, and social jet lag in shift-workers. J Biol
Rhythms. 2013;28:141-51.
33. Shanafelt TD, Balch CM, Dyrbye L, et al. Suicidal ideation
among American surgeons. Arch Surg. 2011;146:54-62.
34. Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis).
Am J Psychiatry. 2004;161:2295302.
35. Goebert D, Thompson D, Takeshita J, et al. Depressive symptoms in suicide of dr. Horace Wells, of Hartford, Connecticut,
U.S. Surgical Journal. 1848;12:3056.
36. Kachur SP, Potter LB, Powell KE, Rosenberg ML. Suicide: epidemiology, prevention, and treatment. Adolesc Med. 1995;6:17182.
81
37. Hampton T. Experts address risk of physician suicide. JAMA.

2005;294:1189-91.
38. Pagnin D, De Queiroz V, De Oliveira Filho MA, et al. Burnout
and career choice motivation in medical students. Med Teach.
2013;35:388-94.
39. Khokher S, Khan MM. Suicidal ideation in pakistani college
students. Crisis. 2005;26:125-7.
40. Alexandrino-Silva C, Pereira ML, Bustamante C, et al. Suicidal ideation among students enrolled in healthcare training programs: a
cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31:338-44.
41. Schwenk TL, Davis L, Wimsatt LA. Depression, stigma, and suicidal ideation in medical students. JAMA. 2010;304:1181-90.
42. Curran TA, Gawley E, Casey P, Gill M, et al. Depression, suicidality and alcohol abuse. Ir Med J. 2009;102:249-52.
43. Tyssen R, Vaglum P, Grnvold NT, Ekeberg O. Suicidal ideation
among medical students and young physicians: a nation wide
and prospective study of prevalence and predictors. J Affect
Disord. 2001;64:69-79.
44. Okasha A, Lotaif F, Sadek A. Prevalence of suicidal feelings in
a sample of non consulting medical students. Acta Psychiatr
Scand. 1981;63:409-15.
45. Linderman S, Laara E, Hakko H, et al. A systematic review on
gender specific mortality in medical doctors. Br J Psychiatry.
1996;168:274-9.
46. Hawton K, Clements A, Simkin S, et al. Doctors who kill themselves: a study of the methods used for suicide. Monthly Journal of the Association of Physicians. 2000;93:351-7.
47. Thomas I; Carter JA. Occupational hazards of anaesthesia.
Educ Anaesth Crit Care Pain. 2006;6:182-7.
48. Berry CB, Crone IB, Plast M. Substance misuse among anaesthetists in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia.
2000;55:946-52.
82
49. Torre DM, Wang NY, Meoni LA, et al. Suicide compared to other
causes of mortality in physicians. Suicide Life Threat Behav.
2005;35:146-53.
50. DeSole DE, Singer P, Aronson S. Suicide and role strain among
physicians. Int J Soc Psychiatry. 1969;15:294-301.
51. Doyle JP, Frank E, Saltzman LE, McMahon PM, et al. Domestic
violence and sexual abuse in women physicians: associated
medical, psychiatric, and professional difficulties. J Womens
Health Gend Based Med. 1999;8:955-965.
52. Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, Domino KB. Causespecific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology.
2000;93:922-30.
53. Sansone RA,Sansone LA. Physician suicide: a fleeting momentof despair. Psychiatry. 2009;6:18-22.
54. DHHS Stress... At Work Booklet. 1999;99-101.
55. The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland, 9
Bedford Square, London WC1B 3RA, UK. Stress in Anesthetists.
September 1997.
56. Hawton K, Clements A, Sakarovitch C et al. Suicide in doctors:
a study of risk according to gender, seniority and specialty in
medical practitioners in England and Wales, 1979-1995. J Epidemiol Community Health. 2001;55:296-300.
57. Garbarino S, Cuomo G, Chiorri C, et al. Association of work-related stress with mental health problems in a special police
force unit. BMJ Open. 2013;3:1-27.
58. Cooper CL, Marshall J. Occupational sources of stress: a review
of the literature relating to coronary heart disease and mental
ill health. J Occup Psychol. 1976;49:11-28.
59. Bourbonnais R, Malenfant R, Vezina M, Jauvin N, Brisson I.
Les caracteristiques du travail et lasante des agent sen service de detention. Revue Epidemiologique Sante Publique.
2005,53:127-42.
83
60. Dewa CS, McDaid D, Ettner SL. An international perspective on

worker mental health problems: who bears the burden and
how are costs addressed? Can J Psychiatry. 2007, 52:346-56.
61. Cullen FT, Link BG, Wolfe NT, Frank J. The social dimensions of
correctional officer stress. Justice Quarterly. 1985;2:505-533.
62. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP: Job burnout. Annual Revue of Psychology. 2001;52:397-422.
63. Answerbag. Who do you think saves more lives - airline pilots or doctors MD-? [internet]. Disponvel em: http://www.
answerbag.com/polls/saves-lives-airline-pilots-doctors-md
-_2400794#ixzz2eAn7Zxps. Acesso em: set. 2013.
64. Nease J. Should pilots make as much as doctors? [internet].
Disponvel em: http://articles.sun-sentinel.com/1997-03-04/
business/9703030310_1_american-airlines-pilot-american-spilots-physicians. Acesso em: set. 2013.
65. The patient safety initiative. In: Doctors dont die, pilots
do (sometimes) and parachutes work. [internet]. Disponvel em: http://www.thepatientsafetyinitiative.com/doctorsdon%e2%80%99t-die-pilots-do-sometimes-and-parachutes
-work. Acesso em: set. 2013.
66. Ask. Which is the better job: pilot or doctor? [internet]. Disponvel em: http://uk.answers.yahoo.com/question/index? qid =
20110123115936AAyPftK. Acesso em: set. 2013.
67. Mahar M. Pilots use checklists. Doctors dont. Why not?
[internet]. Disponvel em: http://www.healthbeatblog.
com/2007/12/pilots-use-chec/? Acesso em: set. 2013.
68. A healthy blog. What doctors can learn from pilots. [internet].
Disponvel em: http://blog.hcfama.org/2009/01/27/whatdoctors-can-learn-from-pilots/. Acesso em: set. 2013.
69. Just about flying. Who is more professional... a doctor or pilot?
[internet]. Disponvel em: http://www.askcaptainlim.com/index.php?option=com_content&view=article&id=764:who-ismore-professional-a-doctor-or-pilot&catid=48:becoming-apilot&Itemid=68. Acesso em: set. 2013.
84
70. Lydic R, Schoene WC, Czeisler CA, Moore-Ede MC. Suprachiasmatic regionof the human hypothalamus: homolog to the primate circadian pacemaker? Sleep. 1980;2:35561.
71. Czeisler CA, Cajochen C, Turek FW. Melatonin in the regulation of sleep and circadian rhythms, principles and practice of
sleep medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores. 3rd.
Philadelphia: Saunders, 2000. p. 4006.
72. Dinges DF, Douglas SD, Hamarman S, Zaugg L, Kapoor S. Sleep
deprivation and human immune function. Adv Neuroimmunol. 1995;5:97-110.
73. Rogers NL, Szuba MP, Staab JP, Evans DL, Dinges DF. Neuroimmunologic aspects of sleep and sleep loss. Semin Clin Neuropsychiatry. 2001;6:295-307.
74. Akerstedt T, Kecklund G. Age, gender and early morning highway accidents. J Sleep Res. 2001;10:105-10.
75. Akerstedt T, Kecklund G, Horte LG. Night driving, season, and
the risk of highway accidents. Sleep. 2001;24:401-6.
76. Lin YH, Kuo TB, Ho YC, et al. Physiological and psychological
impacts on male medical interns during on-call duty. Stress.
2012;15:21-30.
77. De Oliveira GS Jr., Ahmad S, Stock MC, et al. High incidence
of burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better care of our leaders? Anesthesiology
2011;114:18193.
78. De Oliveira GS Jr., Almeida MD, Ahmad S, et al. Anesthesiology residency program director burnout. J Clin Anesth.
2011;23:176-82.
79. Broome KM, Knight DK, Edwards JR, et al. Leadership, burnout,
and job satisfaction in out patient drug-free treatment programs. J Subst Abuse Treat. 2009;37:16070.
80. Chan AO, Huak CY. Influence of work environment on emotional health in a health care setting. Occup Med. 2004;54:207-12.
85
81. Balch CM, Shanafelt TD, Dyrbye L, Sloan JA, Russell TR, Bechamps GJ, Freischlag JA. Surgeon distress as calibrated by hours worked and nights on call. J Am Coll Surg. 2010;211:609-19.
82. De Oliveira GS, Chang R, Fitzgerald PC, et al. The prevalence of
burnout and depression and their association with adherence to dafety and practice standards: a survey of United States
anesthesiology trainees. Anesth Analg. 2013;117:182-93.
83. Oreskovich MR, Kaups KL, Balch CM, et al. Prevalence of alcohol use disorders among American surgeons. Arch Surg.
2012;147:168-74.
84. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, et al. Burnout and medical
errors among American surgeons. Ann Surg. 2010;251:995-1000.
85. Graves L, Pack A, Abel T. Sleep and memory: a molecular perspective. Trends Neurosci. 2001;24:237-43.
86. Maquet P. The role of sleep in learning and memory. Science.
2001;294:1048-52.
87. Stickgold R. Sleep-dependent memory consolidation. Nature.
2005;437:1272-8.
88. Ellenbogen JM, Hulbert JC, Stickgold R, et al. Interfering with
theories of sleep and memory: sleep, declarative memory, and
associative interference. Curr Biol. 2006;16:1290-4.
89. Walker MP, Stickgold R. Sleep, memory, and plasticity. AnnuRev Psychol. 2006;57:139-66.
90. Karni A, Tanne D, Rubenstein BS, et al. Dependence on REM
sleep of overnight improvement of a perceptual skill. Science.
1994;265:67982.
91. Stickgold R, James L, Hobson JA. Visual discrimination learning
requires sleep after training. Nat Neurosci. 2000;3:12378.
92. Ferrara M, Iaria G, De GL, et al. The role of sleep in the consolidation of route learning in humans: a behavioural study. Brain
Res Bull. 2006;71:49.
93. Van Dongen HP, Dinges DF. Circadian rhythms in fatigue, alertness, and performance, principles and practice of sleep medi-
86
cine. Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores. 3rd. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 391-9.
94. Czeisler CA, Khalsa SB. The human circadian timing system and
sleepwake regulation, principles and practice of sleep medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores. 3rd. Philadelphia:
Saunders; 2000.p. 353-75.
95. Caldwell, J.A. Fatigue in the aviation environment. An overview of the causes and effects as well as recommended countermeasures. Aviat Space and Environ Med. 1997;68:932-8.
96. American Automobile Association Foundation for Traffic Safety. Asleep at the wheel: the prevalence and impact of drowsy
driving. [internet]. Disponvel em: http://www.aaafoundation.
org/pdf/2010DrowsyDrivingReport.pdf. Acesso em: set. 2013.
97. Powell NB, Schechtman KB, Riley RW, et al. The road to danger:
the comparative risks of driving while sleepy. The Laryngoscope. 2001;111:887-93.
98. Weinger MB, Ou JC, Vora S, et al. Further evaluation of the effects of nighttime work onmood, task patterns, and workload
during anesthesia care. Anesthesiology. 2001;95:1196.
99. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al. Do house officers learn
from their mistakes? JAMA. 1991;265:2089-94.
100. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. In: Results of the Harvard medical practice study. N Engl J Med.
1991;324:370-376.
101. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The canadian adverse
events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004;170:1678-1686.
102. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse
events in hospitalized patients. In: Results of the Harvard
Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324:377-384.
103. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: building
a safer health system. Committee on quality of health care in
America. Washington: National Academy Press; 1999.
87
104. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of reducing interns work hours on
serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med.
2004;351:1838-48.
105. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer
FE, et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med.
2006;3:e487.
106. Lockley SW, Barger LK, Ayas NT, Rothschild JM, Czeisler CA,
Landrigan CP, et al. Effects of health care provider work hours
and sleep deprivation on safety and performance. Jt Comm J
Qual Patient Saf. 2007;33(11):7-18.
107. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D,
Chiang VW, et al. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ.
2008;336:488-91.
108. Sargent MC, Sotile W, Sotile MO, Rubash H, Barrack RL. Quality of life during orthopedic training and academic practice:
part 2: spouses and significant others. J Bone Joint Surg Am.
2012; 3;94:e145(1-6).
109. Hakim C. Women, careers, and work-life preferences. British
Journal of Guidance & Counselling, 2006:34,279-94.
110. Sauvy, Alfred. Costo y valor de la vida humana. Buenos Aires:
Emec Editores; 1980.
111. Murtha Y. Perspectives of being spouse, parent, surgeon. J Orthop Trauma. 2013. [Epub ahead of print].
112. Wang Y, Liu L, Wang J, Wang L.Work-family conflict and burnout among chinese doctors: the mediating role of psychological capital. J Occup Health. 2012;54:232-40.
88
Fatores envolvidos no desenvolvimento da

dependncia qumica em anestesiologistas
Roger Moore Addison
Profissional Wellbeing Committe e of WFSA
Associate Professor of Anesthesiology, University of
Pennsylvania and Chair Emeritus,
Department of Anesthesiology, Deborah Heart and Lung Center
O problema
Por vrias razes, as discusses sobre o possvel uso e abuso de
medicamentos por anestesistas e outros profissionais da rea mdica tm sido geralmente silenciadas e contidas. Infelizmente, o
pblico est se tornando ciente deste problema por meio de fontes independentes de notcias sobre os quais a profisso mdica
tem pouco ou nenhum controle 1,2. bvio que nenhuma profisso gostaria de chamar a ateno negativa, especialmente na
viso dos rgos pblicos. Paralelamente, se o problema existe,
uma intencional falta de ateno pode desestimular o desenvolvimento de mtodos de interveno e estratgias de tratamento.
Portanto, como primeiro passo, a negao deve ser posta de lado
e faz-se necessrio responder a pergunta diretamente: anestesiologistas apresentam um problema? Dcadas de literatura parecem fornecer resposta definitiva para esta questo.
Um importante estudo publicado em 1974 3 pesquisou as causas de
morte de 211 anestesiologistas que eram membros da Sociedade
Americana de Anestesiologia e viviam nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e Canad. Esta pesquisa foi simplesmente parte de uma
srie de estudos de natureza semelhante para avaliar quaisquer
aberraes nas causas de morte entre anestesiologistas 4,5. No
surpreendentemente, cada pesquisa teve resultados semelhantes.
A mortalidade dos anestesiologistas, em comparao com uma
coorte do pblico em geral, mostrou uma taxa de morte reduzida
em todas as categorias, incluindo doenas cardiovasculares, acidentes e doenas malignas. No entanto, quando os suicdios foSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
89
ram avaliados, os anestesiologistas mostraram uma taxa de morte

trs vezes maior do que a coorte da populao normal. Mortes
por overdose de drogas no foram separadas de suicdios.
Estudo recente 6 comparou a mortalidade dos anestesiologistas
com uma coorte de internistas entre 1979 e 1995. Os resultados
mostraram nveis significativamente mais elevados de mortalidade para os anestesiologistas em quatro reas diferentes: 1) os
acidentes vasculares cerebrais, 2) infeces virais da imunodeficincia humana e hepatite viral para anestesiologistas masculinos, 3) suicdio e 4) duas vezes e meia maior taxa de mortalidade
relacionada s drogas. Em relao aos bitos devido s drogas,
anestesistas estavam em maior risco durante os cinco anos aps a
faculdade de medicina, mas a taxa de mortes de drogas em anestesiologistas continuou a exceder internistas ao longo de suas carreiras. As concluses do estudo foram: O abuso de substncias
e suicdio representam riscos ocupacionais significativos para os
anestesiologistas 6.
Alm da tragdia pessoal da perda de vidas, o estudo tambm
aponta a perda pessoal e econmica produzida por essas mortes.
Algo em torno de 1.583 anos de vida profissional foram perdidos
devido ao suicdio e 2.108 anos de vida profissional foram perdidos devido s mortes por drogas. Em pesquisa nos programas de
residncia mdica em anestesiologia dos EUA, entre 1997 e 2001,
80% dos programas apresentaram pelo menos um residente com
problemas de abuso de substncias e quase 20%, uma morte 7.
Certamente, muitos outros relatos existem tanto para anestesiologistas quanto para enfermeiros anestesistas, que tambm apresentam problemas com drogas e taxas de suicdio mais elevadas
do que o pblico em geral. raro um profissional de anestesiologia que no sabe de pelo menos um colega que morreu por suicdio ou drogas. Obter um valor exato sobre o percentual absoluto
de profissionais afetados pelo abuso de drogas difcil e pode variar bastante, dependendo do estudo analisado 8.
Um relatrio em um programa de tratamento de abuso de drogas
para mdicos descobriu que, enquanto os residentes de aneste-
90
sia compem apenas 4,6 % de todos os residentes nos EUA, estes

foram responsveis por mais de 33 % dos mdicos no tratamento 9. Em paralelo, outro estudo descobriu que a taxa de abuso de
medicaes entre anestesistas foi de apenas 1% e 1,6% para os
residentes (ver Tabela 1 para substncias abusadas)10. Seja qual for
a percentagem real, o que pode variar de ano para ano, a perda
de at um mdico representa uma tragdia pessoal e profissional. Dentre as drogas mais comumente abusadas, no listado
o lcool, devido legalidade do seu consumo e a dificuldade em
quantificar o abuso. Entretanto, a dependncia de lcool to importante quanto as outras drogas, especialmente entre a populao mais velha de anestesiologistas.
Tabela 1. Nmeros brutos de profissionais com abuso de drogas
e as drogas de escolha para os residentes e docentes, como relatado em uma pesquisa em anestesia (adaptado da ref. 2).
Droga
Nmero de residentes
Nmero de docentes
FENTENIL
73
16
SUFENTENIL
12
COCANA
OXIDO NITROSO
MEPERIDINA
MIDAZOLAM
DIAZEPAM
KETAMINA
HALOTANO
PROPOFOL
OUTROS
23
Todos os estudos citados relatam avaliaes de anestesiologistas

nos EUA e Canad. Portanto, pode-se argumentar que o suicdio,
dependncia de drogas e burnout so apenas um problema isolaSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
91
do na Amrica do Norte. No entanto, quando se avalia a literatura

internacional, estes resultados so universais entre anestesiologistas e outros prestadores de cuidados de anestesia. A Finlndia
tem sido um pas com grande capacidade em apontar a questo
do suicdio entre os anestesiologistas 11-13, embora a discriminao entre suicdio e mortes por overdose acidental de drogas de
abuso no tenha sido realizada. Na verdade, a falta de separao
entre suicdio, overdose de drogas destinadas a profissionais e
dependentes de drogas no normalmente disponvel em estudos de mortalidade mais retrospectivos. Dinamarca e Sucia 14,15
tambm tm tido interesse na mortalidade do anestesiologista.
No Paquisto 16 estes problemas esto sendo reconhecidos na
populao mdica em geral, especialmente em mdicos do sexo
feminino. Frana 17, Canad 18 e Gr-Bretanha/Irlanda 19 tambm
alertam com relao para essas questes. A Associao Mdica do
Canad, ao reconhecer este problema, desenvolveu um guia detalhado para o bem-estar mdico18. A lista de pases que reconhecem oficialmente a existncia de um problema com seus mdicos
anestesiologistas tambm inclui a Austrlia/Nova Zelndia 20, o Brasil 21 e a China 22. Na verdade, o problema da fadiga com burnout
contribuindo para a dependncia de drogas e suicdio mdico
est finalmente sendo reconhecido em todo o mundo.
Com tais estatsticas alarmantes, de se esperar que pudesse
haver um alerta mundial sobre este problema. No entanto, o seu
reconhecimento uma etapa inicial de desenvolvimento de medidas eficazes para aliviar as causas que levam a tais resultados. A
World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) est
tomando um papel de liderana em chamar a ateno para esses
problemas e garantir tanto a segurana como a sade de nossos
pacientes por meio de mecanismos para melhorar a sade e segurana dos nossos anestesistas 23.
Em 2010, o Professional Wellbeing Work Party da WFSA realizou
uma pesquisa dentre os 120 profissionais da WFSA objetivando
identificar a incidncia de problemas de sade ocupacional entre
os membros das sociedades nacionais e avaliou as intervenes
92
que cada sociedade tinha adotado para tratar a sade ocupacional do anestesiologista. Embora os resultados mostrem amplo
reconhecimento de um problema, com mais de 90% das sociedades nacionais relatando a sndrome de burnout em seus membros, apenas 14% haviam desenvolvido algum tipo de estratgia
de enfrentamento para combater esta sndrome 23. evidente que
o primeiro passo para atacar este problema descobrir os principais fatores que podem fazer com que um anestesista se torne um
usurio de substncias.
Fatores genticos
A gentica, durante a ltima dcada, tem se tornado cada vez
mais importante para a anestesiologia por vrias razes. Agora
j podemos reconhecer uma ligao gentica para o desenvolvimento de hipertermia maligna. Muitas variaes genticas tm
sido relacionadas a uma predisposio para o aparecimento desta enfermidade, sendo a mutao gentica mais comum a que
ocorre no gene 1 Ryanodine Type (RYR1) do cromossomo 19 24,25.
Do mesmo modo, a ocorrncia de vmitos ps-operatrio 26, insuficincia renal 27, hemorragia 28 e acidente vascular cerebral 29
pode ter uma conexo ampla de variaes genticas. O efeito dos
agentes anestsicos sobre os pacientes , em parte, modulada
por meio do controle gentico. Existem diferenas conhecidas na
sensibilidade anestesia entre os mamferos, com base nas diferenas da composio gentica. Em particular, uma srie de estudos realizados com ratos mostram que variaes de um nico
gene podem produzir diferenas significativas no estado hemodinmico anestsico e sensibilidade ao propofol 30,31. Diferenas
na sensibilidade da anestesia foram tambm observados com administrao intravenosa 32 e por via intratecal de fentanil 33, bem
como com remifentanil intravenosa 34.
Embora exista informao contraditria na literatura, parece que
pacientes ruivos podem ter uma variao recessiva no gene conhecido como o gene do receptor de melanocortina-1, que pode
estar relacionado com a resistncia a anestesia 35-37, embora nem
93
todos os estudos apoiem essa observao 38. O grande objetivo na

genmica prever a resposta de um paciente ao uso de um agente antes mesmo deste ser utilizado, e isso pode estar no horizonte
dos novos achados.
Na verdade, j em 2003 39 um editorial sobre o uso da genmica
em anestesia apontou a direo para onde se est indo. Seus autores afirmam: Genmica perioperatria procura aplicar abordagens de genmica funcional para revelar as razes biolgicas por
que pacientes similares podem ter significativamente diferentes
resultados clnicos aps a cirurgia. Para o mdico, estes resultados
podem traduzir-se em breve num perfil genmico de risco identificando possveis marcadores da resposta inflamatria, trombose
vascular e neurolgica, ao estresse perioperatrio, com implicaes que vo desde individualizao, testes pr-operatrios, otimizao fisiolgica, perioperatrio e tomada de deciso, as opes de abordagens, de monitorizao e utilizao de recursos de
cuidados intensivos 39 no entanto, tambm apontam os riscos e
preocupaes ticas associadas a esta nova fronteira.
Vendo a importncia da genmica no presente e no futuro da
anestesiologia, no deve haver nenhuma surpresa quando este
avano desempenhar a pr-seleo dos profissionais da rea que
podem apresentar maior risco para o desenvolvimento de abuso
de drogas e dependncia. Uma expectativa de que a gentica
possa ser responsvel por mais de 50% de predisposio de um
indivduo para o desenvolvimento de dependncia ao lcool 40-43,
ao mesmo tempo que tambm pode desempenhar significativo
papel na dependncia nicotina 44,45 e outras drogas 46,47.
Genmica do vcio baseado em estudos com gmeos e

familiares
O primeiro indcio de uma possvel ligao gentica para o vcio
veio de estudos populacionais comparativos, e dos resultados de
estudos com gmeos bivitelinos e univitelinos. O objetivo desses estudos foi determinar a concordncia do alcoolismo em um
94
dos gmeos com a taxa de ocorrncia de alcoolismo no outro. Se

o alcoolismo estava ligado a fatores genticos, os conjuntos de
gmeos monozigticos podem vir a ter uma taxa de concordncia maior do que os gmeos dizigticos. Os resultados positivos
neste sentido apontariam para a possibilidade da presena de
genes com um papel no abuso de substncias 40,48-50. No entanto,
continuou a existir divergncia no que diz respeito importncia
relativa da natureza (gentica ) versus alimentar (ambiente) no desenvolvimento da dependncia 51.
Atualmente, a concluso que o vcio decorre de uma interao
de fatores e que, quanto mais estvel for o ambiente, menos efeito
tem a predisposio gentica para o desenvolvimento de dependncia. A principal limitao em fazer afirmaes definitivas sobre
a importncia dos genes e do ambiente que h uma infinidade
de variveis de confuso, que podem estar relacionadas com a
composio do indivduo e com o ambiente fsico e psicossocial
no qual vive. Outro mtodo utilizado para avaliar o possvel papel
dos genes na dependncia foi a utilizao de estudos de famlia.
Nesses estudos, famlias identificadas com um nmero de membros viciados de mltiplas geraes tm comparaes feitas entre
a taxa de dependncia na nova gerao e estimativas de compartilhamento gentico do mesmo genoma entre as geraes 52,53.
Mais uma vez, os fatores ambientais dificultam a separao entre
os fatores puramente genticos, mas, apesar desta dificuldade, os
resultados apontam para forte ligao gentica com o vcio.
Os estudos em animais tambm apontam para o envolvimento
gentico na predisposio para o vcio. Ratos mutantes com um
nico ponto de mutao que torna os receptores de acetilcolina
mais sensveis nicotina, produziram uma resposta elevada mesmo com doses baixas de nicotina e uma tendncia para dependncia 54. Este estudo forneceu evidncias de que para aqueles
indivduos geneticamente predispostos, ao abusar de uma substncia, mesmo com baixo nvel de exposio, este uso poderia induzir um padro de dependncia. Sabe-se que uma vez que um
frmaco usado, ocorrem alteraes na fisiologia e bioqumica
cerebral 55.
95
A predisposio gentica pode ser responsvel por induzir essas

mudanas em um momento anterior na vida e com menos exposio droga, o que poderia explicar por que algumas pessoas
podem abusar de uma droga sem se tornar dependentes, enquanto outras se tornam dependentes quase que imediatamente.
No entanto, vrios outros fatores tambm esto em jogo, servindo tanto para aumentar as chances de vcio como proteger contra
o vcio. Os mais recentes trabalhos sobre variaes genticas em
roedores est comeando a descobrir as razes para as diferenas
na resposta aos agentes anestsicos 30,31.
Genmica na dependncia ao lcool

A descoberta de uma ligao gentica para o vcio, baseada em
estudos de gmeos e familiares, levaram a grande avano na
determinao da predisposio gentica para o vcio a busca
para o gene ou genes que causam a dependncia. Mtodos de
sequenciamento de genes tm evoludo muito e melhorado ao
longo da ltima dcada, permitindo que as pesquisas sobre a gentica do vcio tornem-se mais esclarecedoras. No entanto, apesar
destes mtodos para investigao, ainda estamos numa fase inicial de descoberta nesse campo. Com as melhorias na tecnologia
e na capacidade de sequenciar todo o genoma tambm ocorre o
aumento na dificuldade em analisar as enormes quantidades de
dados gerados. Talvez algumas claras evidncias de um vnculo
gentico direto ao abuso de substncias vem da pesquisa sobre a
gentica do alcoolismo 56,57.
Os estudos sobre a ligao gentica com a dependncia de lcool
tm tomado uma srie de diferentes direes. Uma abordagem
baseada na realizao de anlises genticas em membros da
famlia, tanto as com alta taxa de abuso de substncias como as
que parecem estar livres do alcoolismo. Outro foco a anlise de
DNA com base em partes do genoma possivelmente envolvidos
no vcio, e suas variaes genticas, que podem aumentar o risco
de dependncia. Como seria de se esperar, achar esta agulha no
96
palheiro difcil, mas mesmo assim h avano na identificao

de variaes no genoma, mais frequentemente encontradas em
pessoas com vcios.
Uma abordagem semelhante foi tomada numa base individual,
em que um nico gene foi avaliado comparativamente em grupos de pessoas com e sem dependncia, independentemente das
taxas de similaridade familiar. Como seria de se esperar, a dificuldade desta abordagem tem sido a necessidade de predeterminar
os genes para avaliar, ou seja, quais so suspeitos de estar relacionados ao vcio. O valor destes estudos parece ser maior para
os genes envolvidos no metabolismo do lcool, os quais sero
adiante discutidos.
Anlises mais amplas de todo o genoma esto sendo realizadas,
porm todos os trs bilhes de nucleotdeos que compem o genoma humano no esto sendo testados. Ao invs disso, grandes
partes do genoma so sequenciadas 58,59, permitindo uma identificao mais especfica das variaes genticas, denominadas
polimorfismos de nucleotdeo nico, que predispem ao desenvolvimento de dependncia. Com base nestes mtodos, foram localizados muitos stios genticos que parecem desempenhar um
papel no desenvolvimento da dependncia 56,57.
Para o alcoolismo sozinho, vrios stios de genes esto envolvidos
(ver Tabela 2), tanto de forma direta quanto indiretamente por
meio de traos neurofisiolgicos 60. Na realidade, pode haver at
100 ou mais genes que podem influenciar o risco de dependncia
e a interao sutil destas variaes genticas em combinao
com fatores ambientais e outras que, finalmente, determina a predisposio de um indivduo. Portanto, no h uma exata variao
gentica que efetivamente levar ao vcio, mas esse subgrupo gentico pode estar em maior risco em determinadas circunstncias.
Isto particularmente importante salientar, vez que pode haver a
possibilidade de avaliao individual de cada anestesiologista. Ter
predisposio gentica para a dependncia no o mesmo que
ter a dependncia e suas consequncias.
97
Tabela 2. Alguns dos muitos genes envolvidos na dependncia

do lcool. A interao complexa de diversos traos genticos em
combinao com outros fatores parece ser o determinante principal que conduz a um indivduo se tornar viciado em comparao
com o outro. Os genes mais fortemente implicados no desenvolvimento ou proteo do alcoolismo so os envolvidos no metabolismo do lcool lcool desidrogenase e aldedo desidrogenase.
Em menor medida, genes que codificam para o cido gama-aminobutrico, neurotransmissor (Gaba) e seus receptores e subunidades esto ligadas ao alcoolismo (adaptado da referncia 69).
ALGUNS ALELOS LIGADOS AO ALCOOLISMO
GENES DO METABOLISMO DO LCOOL ALGUNS SO PROTETORES
ADH1B
ADH1B
ADH1A
ADH4
ADH1C
ADH5
ADH6
ADH17
ALDH2
GENES DE CODIFICAO PROTEICA
GABRA2
GABRG1
GABRA1
GABRG3
GABRR1
GABRR2
GABRR3
98
Genes no metabolismo do lcool

Como indicado na Tabela 2, existe uma relao muito prxima entre as variaes de sequncias genticas, metabolismo do lcool
e alcoolismo. As duas principais enzimas envolvidas no metabolismo do lcool so a lcool-desidrogenase (ADH) e o acetaldedo
desidrogenase (ALDH). O metabolismo do lcool mostrado na
Figura 1.
Figura 1. Esquema simplificado do metabolismo do etanol. Etanol
convertido para acetaldedo, utilizando a enzima lcool-desidrogenase (ADH) em conjunto com uma coenzima, a nicotinamida
adenina dinucleotdeo (NAD+). O acetaldedo oxidado a cido
actico, com a ajuda da enzima acetaldedo de sidrogenase.
O primeiro passo a converso da molcula de lcool para o acetaldedo, por meio da utilizao de lcool-desidrogenase (ADH) e
coenzima nicotinamida adenina dinucleotdeo (NAD+). A seguir, o
metabolismo do acetaldedo ocorre com a sua converso em cido
actico, utilizando o gene controlador da enzima NAD+. Os genes
que desempenham um papel importante nesta sequncia metablica tm profundo impacto sobre a proteo de um indivduo ao
alcoolismo. A maioria das pessoas tem um alelo chamado ADH1B
que provoca uma converso lenta de lcool para acetaldedo, mas
alguns grupos da populao, tais como os asiticos, bem como
muitos indivduos, tm um alelo variante denominado ADH1B*2,
que aumenta a taxa de converso e conduz a um aumento rpido
de acetaldedo alelo variante muito comum em pessoas com ascendncia da sia Oriental e nos povos do Oriente Mdio 61-63.
O alelo ADH1B*2 tambm tem sido encontrado em menor percentagem de ancestrais de africanos e europeus, mas, como ocorSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
99
reu com as populaes asiticas, os indivduos que tm a variao

gentica mostraram um efeito protetor muito significativo contra
o desenvolvimento do alcoolismo 64. A presena do alelo s no
foi associada com uma menor quantidade de lcool consumido,
definido como o nmero mximo de bebidas consumidas durante um perodo de 24 horas, mas tambm com uma diminuio
global no risco de desenvolver a dependncia ao lcool .
A maioria das pessoas utilizam um tipo de ALDH chamada ALDH2
para metabolizar o acetaldedo a cido actico de forma rpida e
eficiente. No entanto, em certas populaes, como os asiticos,
um alelo variante do acetaldedo desidrogenase normal (ALDH2),
do gene chamado ALDH2*2, produzido, porm apenas 8% to
eficiente quanto ALDH2 na converso de acetaldedo em cido
actico. Na verdade, cerca de 50%-70% da populao japonesa
tem essa variao gentica, tambm encontrada em populaes
europeias e africana , embora menos comum 63,65. Em um estudo
desenvolvido com homens chineses alcoolistas, apenas 12% tiveram o alelo ALDH2*2, enquanto 48% dos homens chineses no
alcoolistas tiveram a variante protetor66.
O acetaldedo txico para os seres humanos, de modo que para
os indivduos com os alelos ADH1B*2 e ALDH2*2 o efeito do consumo de lcool a produo de altos nveis sricos de acetaldedo, que por sua vez produzem a sndrome do flush, na qual o
rosto fica hiperemiado e os sintomas desagradveis de nusea,
vmito, palpitaes e cefaleia ocorrem 63. Estes sintomas servem
para proteger o indivduo do alcoolismo, pois reforam negativamente o uso do lcool. Na verdade, um efeito semelhante produzido com a droga antialcoolismo Antabuse ou Dissulfiram, que
produz rpida elevao de acetaldedo aps o consumo de lcool.
Estas predisposies genticas que protegem contra o alcoolismo
podem ser superadas por influncias sociais para as pessoas com
um nico alelo ALDH2*2 em seu genoma 62. No entanto, quando o
indivduo tem dois alelos ALDH2*2, as chances de se tornar alcoolista so praticamente zero, devido a graves sintomas sistmicos
do acetaldedo no metabolizado.
100
Embora os alelos ADH1B*2 e ALDH2*2 sejam as variantes genticas primrias encontradas para a proteo contra o alcoolismo,
outras variantes tambm desempenham um papel possivelmente menor. A maioria destas variaes genticas ocorrem nos genes fechados, associados com o ADH e os genes ALDH, e acreditase que tm a funo, principalmente, de alterar a expresso ativa
destes genes, em vez de um efeito direto independente. Alguns
dos genes relacionados a tal atividade so ADH4, ADH1C, ADH5,
ADH6 e ADH7. Curiosamente, contrariamente aos alelos ADH1B*2
e ALDH2, estas variaes genticas esto ligadas a uma predisposio para o desenvolvimento da dependncia ao lcool 67-69.
Genes que afetam o alcoolismo atravs da codificao de

protenas
Embora alguns genes que afetam o metabolismo do lcool tenham efeito importante sobre o risco de desenvolver o alcoolismo, outras variaes genticas que codificam as subunidades
de neurorreceptores que respondem ao neurotransmissor cido
-aminobutrico (Gaba) tambm tm sido implicadas como tendo
um papel no risco de alcoolismo e outros vcios 70-74. A lista das
variantes do gene do Gaba que tm sido associadas com vcios
so listadas na Tabela 2. Parte da dificuldade em determinar se
uma variao gentica protetora ou coloca um indivduo em
maior risco de dependncia se confunde com a observao de
que os receptores do Gaba podem ser submetidos a mudanas
no paciente viciado tanto molecularmente como em resposta
fisiolgica.
Outros sistemas de neurotransmissores tm tambm sido implicados na dependncia, incluindo a dopamina, a serotonina e a
acetilcolina, mas o envolvimento complexo e no claro neste
momento. Por exemplo, sabe-se que a dopamina, que serve como
um neurotransmissor dentro do sistema lmbico, ativa no sentido de reforar comportamentos viciantes, devido ao efeito sobre
os centros de prazer do crebro. Em ratos, o comportamento de
busca aumentado quando uma subunidade do receptor de aceSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
101
tilcolina nicotnico lmbico est presente, mas o comportamento

de procura da droga est ausente quando uma variante gentica
faz com que no haja subunidade no neurnio dopaminrgico.
Nos seres humanos uma variao de um receptor muscarnico
colinrgico, que est envolvido na memria e cognio, tambm
pode aumentar o risco de alcoolismo, bem como outras dependncias de drogas e desordens psiquitricas 75-79.
Genmica na dependncia de opiceos e outros vcios a

drogas
Embora a evidncia de uma ligao gentica para o vcio ao lcool seja muito forte, no h evidncias de forte predisposio
gentica aos vcios de outras substncias. Para opioides, como
acontece com o lcool, estudos com gmeos tm sido realizados para fornecer evidncias indiretas de uma ligao gentica
para a dependncia de narcticos. A premissa de um estudo 80
foi baseada na observao de que alguns dos efeitos colaterais
dos narcticos so desagradveis. Os doentes que eram geneticamente semelhantes, tal como gmeos, puderam ser previstos
em uma concordncia semelhante nos seus efeitos secundrios.
Alm disso, os indivduos que perceberam o efeito de um opiceo como uma experincia negativa podem tambm estar protegidos contra o desenvolvimento de um vcio, de maneira similar
ao lcool, para aqueles que tm os alelos ADH1B*2 e ALDH2. Os
resultados do estudo foram ligeiramente turvos, indicando que
no apenas existe hereditariedade significativa para os efeitos
colaterais, como depresso respiratria (30%), nusea (59%), sensao desagradvel a droga (36%), como tambm que os fatores
familiares desempenham um papel nos efeitos secundrios de sedao (29%), prurido (38%) e sensao agradvel droga (26%).
As concluses gerais dos autores 80 e editor 81 eram as de que a
gentica afeta a resposta dos indivduos aos opioides, mas que
o ambiente e os fatores demogrficos tambm desempenharam
papel fundamental. Os fatores genticos poderiam ser responsveis por at 50% dos efeitos colaterais como nuseas, e esse efeito
adverso pode muito bem ser protetor contra o desenvolvimento
102
de uma dependncia. Outros estudos tambm apoiam um papel

na predisposio gentica para o desenvolvimento da dependncia de drogas opioides 82,83. Os genes envolvidos em respostas a
opioides so mostrados na Tabela 3, apesar de a correlao dessas
variantes genticas com uma predisposio para desenvolver dependncia do opioide no ser to forte quanto a ligao gentica
encontrada com o alcoolismo.
Tabela 3. Alguns dos genes que poderiam desempenhar um papel na dependncia de opiceos. Mltiplos fatores, incluindo a
demografia ambiental e interao com fatores genticos, atuam
de forma obscura para produzir a predisposio para dependncia de narcticos.
GENES POSSIVELMENTE ENVOLVIDOS NA RESPOSTA A OPICEOS
OPRM1 FORTE ASSOCIAO MODULAO DO RECEPTOR MU
UGT2B7
ABCB1 GENE P-GLICOPROTENA
HTR3B
COMT
POMC
OPRK1 TAMBM ASSOCIADO COM A DEPENDNCIA AO LCOOL
MODULAO KAPPA
O gene OPRM1 acopla a protena G no receptor opioide mu, que,

por sua vez, o alvo principal de todos os opiceos. Variaes nesse gene parecem ser responsveis, pelo menos em parte, pelas
variaes individuais observadas na dependncia de opiceos
e capacidade de resposta 83. A importncia do polimorfismo do
OPRM1 no que se refere relao sinrgica de propofol utilizado
com o remifentanil para anestesia foi explorado em um grupo de
pacientes submetidos a sedao para endoscopia 84.
Os resultados foram importantes e os pacientes que tinham um
nico polimorfismo de nucleotdeos (A118G) no gene de mu 1
(OPRM1) no foram capazes de mostrar resposta sinrgica ao reSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
103
mifentanil, quando adicionado a uma infuso de propofol. Apesar

da importncia da modulao dos receptores mu em efeitos de
opioides, a modulao gentica do receptor opioide kappa pode
tambm desempenhar papel importante na gentica da responsividade e dependncia de opiceos. Os receptores de opioides
kappa so encontrados no sistema lmbico neuronal dopaminrgico e constituem os centros de reforo de prazer do crebro.
Como indicado anteriormente, este sistema pode tambm estar
envolvido no risco de dependncia do lcool. No entanto, a importncia deste sistema e do receptor kappa no clara neste
momento e exige mais estudos para elucidar a sua importncia.
Alm disso, a dependncia de cocana e propofol pode muito
bem estar ligada s variaes genticas que afetam este sistema.
Viso geral gentica

Com a evidncia cientfica continuamente em evoluo, a importncia da gentica na predisposio de um indivduo para o
abuso de substncias no pode ser menosprezada. Obviamente,
os fatores no genticos podem distorcer alguns desses estudos,
mas, em geral, a gentica considerada como tendo papel significativo. Todo o estudo de fatores genticos em vcios ainda est
no seu incio, mas as pesquisas apontam para uma predisposio
gentica definida para muitos indivduos. Acredita-se que 50% da
predisposio de um indivduo a tornar-se viciado em uma substncia est baseado em fatores genticos. No entanto, deve ser
salientado desde o incio que a predisposio gentica no fator
causal direto para o desenvolvimento de dependncia.
Simplificando, a gentica por si s importante modificador que
pode aumentar ou diminuir as chances de um indivduo tornar-se
viciado. Gentica no um absoluto no que diz respeito ao saber
se certos genes vo proteger completamente ou causar a drogadio. Apesar dessa incerteza, medida que mais informaes
sobre a importncia da gentica na predisposio para o vcio se
acumulam, maiores sero as presses para realizar exames e veri-
104
ficar os mdicos que possivelmente podem estar predispostos ao

vcio e redirecionar suas escolhas.
Figura 2. Existem fatores genticos comuns, bem como fatores
genticos especficos (SGF) que influenciam o vcio de cada substncia. Junto com os fatores genticos, h alterao substancial
das influncias genticas por fatores ambientais e demogrficos
(adaptado da referncia 85).
Quando a nossa compreenso rudimentar da gentica relacionada ao vcio comea a se solidificar, um modelo que parece fazer
sentido mostrado na Figura 2, adaptado a partir de um artigo de
Edwards 85. Isto indica grosseiramente a esquematizao da nossa
compreenso atual a respeito de como os genes desempenham
importante papel no desenvolvimento da dependncia. Existem
grandes fatores genticos comuns que predispem para todos
os tipos de comportamentos de dependncia, e os cdigos genticos que fornecem essa predisposio generalizada parecem
existir perto dos alelos que tambm predispem um indivduo a
ser de risco.
As variveis genticas secundrias trabalham em conjunto com o
principal variante gentico para vcios especficos, como o lcool,
105
opioides e nicotina. Os fatores genticos especficos (SGF) ou afetam o metabolismo da substncia alvo ou afetam a forma como a
substncia interage com o receptor final. Finalmente, deve ser enfatizado que, alm da predisposio gentica, outros fatores so
importantes no componente de qualquer pessoa, em particular
para o abuso de drogas e dependncia qumica. Fatores genticos
podem ter at 50% da predisposio causal, mas os outros 50%
so diretamente atribuveis capacidade de enfrentar e suportar as muitas tenses encontradas no ambiente do indivduo. No
caso do anestesiologista, esses fatores de estresse so comuns no
trabalho e na sala de operao moderna.
Fatores de estresse profissional o ciclo vicioso

H um ciclo vicioso na rotina do anestesista que tende a derrubar os mecanismos de enfrentamento e aumentar as chances de
o profissional fazer m utilizao de uma substncia a fim de lidar
com o estresse. O ciclo comea tipicamente com a fadiga fsica, o
que parece ser parte integrante da prtica anestsica moderna. A
fadiga leva a erros mdicos, que, por sua vez, por meio da autorrecriminao e/ou um processo de impercia, levam ao estresse e
aumento da fadiga emocional (ver Figura 3). Qualquer um desses
fatores pode levar um anestesista a procurar uma maneira de aliviar o estresse. Com a disponibilidade de drogas, um caminho que
, infelizmente, selecionado, muitas vezes se torna abuso de drogas, que por sua vez leva a uma espiral de vcio. O papel de cada
um destes fatores ser discutido individualmente.
Figura 3. Fadiga leva ao aumento do risco de cometer um erro
mdico. Erros mdicos levam a um estado de estresse elevado e
podem resultar em aes judiciais de negligncia mdica, que
tambm produzem alta tenso. Estresse provoca fadiga emocional e predispe para a realizao de mais erros. Sem o apoio
adequado e mecanismos de enfrentamento no local para quebrar
este ciclo, a reao disfuncional do anestesiologista pode ser abuso de substncias, neutralizao ou suicdio.
106
Fadiga
A fadiga, para o anestesiologista, pode ter origem fsica, mental
ou emocional. No raro todas as trs tm importante papel causador da sndrome de burnout. Embora o ciclo vicioso de fadiga,
erro mdico, impercia e estresse possa ser inserido em qualquer
ponto, a origem mais comum para este ciclo a fadiga.
Na ltima dcada, o papel da fadiga na causa de erro humano durante a prestao de cuidados de sade tornou-se cada vez mais
reconhecida. Nos EUA, a preocupao de que os residentes mdicos sobrecarregados de trabalho podem causar danos ao paciente grave e at mesmo a morte foi responsvel pelo fato de o
Conselho de Acreditao de Ps-Graduao em Educao Mdica
por em prtica limitaes rigorosas sobre as horas de trabalho dos
residentes em 2003. Desde este ano, as normas para as horas de
servio foram refinadas e elementos-chave, a partir de julho de
2011, so apresentados na Tabela 4 86.
Apesar de os cortes das horas de trabalho de residentes estarem
sendo postos em prtica, o mesmo no ocorre para os anestesiologistas experientes. A falta de regras de trabalho para o anesteSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
107
siologista torna-se ainda mais preocupante quando vista no contexto dos maiores nmeros de anestesiologistas mais antigos que
continuam a praticar ativamente. Uma excelente reviso da fadiga
em pontos de anestesia para o risco de fadiga na especialidade de
anestesiologia baseada no s na falta de sono, mas tambm na
perturbao do ritmo circadiano, quando h mudanas de turno
de trabalho entre o dia e a noite 87.
Tabela 4. Elementos do Conselho de Acreditao de Ps-Graduao em Educao Mdica. Restries sobre mdicos residentes versus horas de servio. Regras adicionais fornecem
modificaes dessas regras com base em ano de residncia.
Efetivo: 1 de julho de 2011 (adaptado: http://www.acgme.org/
acgmeweb/tabid/271/GraduateMedicalEducation/DutyHours.
aspx).
ACGME - NORMAS DE TRABALHO DOS RESIDENTES
1) NMERO MXIMO DE HORAS DE TRABALHO POR SEMANA 80 HORAS
POR 4 SEMANAS
2) HORAS DE PLANTO CONTAGEM DE AT 80 HORAS
3) PELO MENOS UM DIA LIVRE NA SEMANA
4) MXIMO PERODO DE FUNCIONAMENTO NO DEVE EXCEDER 16 HORAS
NO PRIMEIRO ANO
5) MXIMO PERODO DE SERVIO DE 24 HORAS NO SEGUNDO ANO OU
ACIMA
6) MNIMO DE 8 HORAS LIVRES ENTRE UM TURNO E OUTRO
7) SOBREAVISO NO MAIS FREQUENTE QUE CADA TRS NOITES
Fadiga e falta de sono

A documentao do efeito adverso que a falta de sono tem
sobre o desempenho reconhecida tanto na rea da sade 88-90
como na literatura industrial 91,92. As principais preocupaes que
cercam o efeito da fadiga no desempenho so as que apresentam
deficincia de vigilncia e tempo de reao, ambas fundamentais
para a prestao de cuidados de anestesia segura 93,94. Apesar
108
da anestesia segura exigir agilidade contnua e ateno com a

capacidade de reagir rapidamente em caso de problemas, a fadiga
prejudica no s o tempo de reao, mas tambm a capacidade
de manter uma atitude de alerta95,96.
Embora o ambiente da sala de operao seja normalmente calmo e os pacientes geralmente estveis, isso funciona contra o
anestesiologista cansado, permitindo o desenvolvimento de falsa
sensao de segurana e diminuio do estado de alerta. Quando surge um problema, a fadiga atrapalha o reconhecimento de
sua existncia e diminui as respostas necessrias para corrigi-lo.
Quando os anestesiologistas tiveram privao do sono e foram
comparados com anestesistas descansados durante um simulador de atendimento ao paciente por mais de 4 horas, houve redues marcantes no desempenho psicomotor, humor e nvel de
alerta nos mdicos privados do sono 97.
Um estudo comparou o desempenho neurocomportamental em
grupos de residentes aps uma noite de grande carga de trabalho no planto, depois de uma noite de tranquila carga de trabalho no planto, e aps a ingesto de lcool 98. Os resultados no
foram surpreendentes: uma noite pesada de planto produziu o
mesmo comprometimento no desempenho como se um nvel de
0,05% de lcool no sangue. Da mesma forma, outros encontraram
o mesmo nvel de lcool no sangue (0,05%), equivalente a 17 horas sem dormir para medies de desempenho. Se a privao de
sono for alargada para 24 horas, a leso equivalente a um nvel
de 0,1% de lcool no sangue 99. Apesar do desempenho ficar significativamente comprometido a partir da descoberta de um nvel
de lcool no sangue equivalente aos encontrados nestes estudos,
nenhuma preocupao semelhante foi tomada em relao proteo do paciente e do atendimento prestado por um profissional
que vem trabalhando continuamente por mais de 24 horas.
Para o anestesiologista mais velho, o desafio de privao de sono
e fadiga em seu desempenho clnico pode ser agravado. Um estudo de anestesiologistas com mais de 65 anos, sobre a incidncia
de aes judiciais de negligncia, indica que o anestesista mais
109
velho tem maior risco de ser processado 100. Os fatores causais

no foram elucidados, mas houve a sugesto de que algum dos
mesmos detrimentos de desempenho que ocorrem com a fadiga
pode tambm desempenhar um papel no processo de envelhecimento. Para agravar, o prejuzo adicional de fadiga pode ser causa
de crescente preocupao para o anestesiologista idoso. Na verdade, o estresse autorreconhecido de ser obrigado a participar de
plantes foi fator primordial para muitos anestesiologistas idosos
decidirem se aposentar 101,102.
Da fadiga e do ritmo circadiano

A fadiga no causada apenas por falta de sono, mas tambm por
interrupo do ciclo sono/viglia, ou ciclo circadiano normal. Uma
vez que a maioria dos anestesistas trabalha durante a noite, a perturbao do ritmo circadiano quase normal. O ritmo circadiano
um ciclo interno modulado pelo ncleo supraquiasmtico do
hipotlamo, que por sua vez diretamente afetado pela secreo
de melatonina pela glndula pineal. Secreo de melatonina estimulada pela luz e pela falta de escurido, que como a sincronizao entre o ritmo circadiano e o ciclo de dia/noite ocorre.
O sistema circadiano mantm processos bioqumicos, fisiolgicos e comportamentais do corpo em um ciclo de cerca de 24
horas. Tais parmetros, como a temperatura do corpo e alterao
da presso arterial durante um perodo de 24 horas, tm base no
ciclo circadiano. Em indivduos com um ciclo normal de vigliasono do ritmo circadiano, o corpo pode se antecipar hormonal e
fisiologicamente a mudanas ambientais regulares. No entanto, a
alterao do calendrio do ciclo viglia-sono em face de um ritmo
circadiano estabelecido, o que ocorre com os anestesiologistas
quando periodicamente realizam deveres de planto noturno,
pode ser prejudicial para a funo normal do corpo e a capacidade de prestar o melhor atendimento ao paciente. A razo pela
qual a interrupo do ciclo circadiano importante o desenvolvimento de fadiga ao mdico anestesista, pois quando o ciclo
normalmente mais baixo, entre 2h e 4h, a vigilncia e o desempenho tambm so mais baixos 103.
110
A sonolncia, tambm regida pelo ritmo circadiano, est em seu

pico durante a noite, entre 1h-7h da manh e no incio da tarde.
O ciclo pode ser a causa da diminuio observada na capacidade de os mdicos de emergncia intubarem rpida e eficazmente
os doentes durante a noite, em comparao com o dia 104,105. Da
mesma forma, a colocao de cateter peridural por anestesiologistas resultou em mais perfurao da dura-mter durante a noite,
principalmente depois da meia-noite, se comparada com o dia106.
Por isso, os mdicos de mudana do turno diurno para o noturno
encontram uma forma de jetlag, que pode ter efeitos adversos
significativos sobre o seu desempenho psicofisiolgico, com particular nfase para o estado de alerta e vigilncia.
No que diz respeito ao abuso de substncias por anestesistas, o
ciclo circadiano parece ter um envolvimento significativo. Durante certas pores do ciclo circadiano, a busca de lcool e drogas
aumenta. No s o consumo de lcool modulado pela hora do
dia com base no ritmo circadiano 107 como tambm aumentado em indivduos cujo ritmo circadiano tem sido perturbado por
trabalho de turnos diversos ou de fuso horrio aps viagens 108,109.
Ao mesmo tempo que o lcool e outras drogas modulado pelo
ciclo circadiano, as drogas tambm tm efeito direto sobre o ciclo
circadiano normal ao suprimir os nveis de corticosterona no plasma, por meio da interrupo da funo do eixo hipotlamo-hipfise.
Acredita-se que o efeito do lcool e das drogas sobre este eixo
possa ser mediado pelos chamados genes relgio que regulam
o ciclo circadiano 110,111.
Os genes relgio tambm podem ser crticos para controlar a
propenso a consumir lcool para aliviar o estressa112,113. Da mesma forma, os opioides e a cocana tambm tm efeitos diretos
sobre o alvio do estresse 114-117. Assim, as respostas de estresses
normais, que so exagerados durante certos perodos do ciclo
circadiano ou quando o ciclo interrompido, so aliviados em
parte por meio do uso de drogas e lcool. A reduo do estresse
associado com abuso de substncia serve como um reforo positivo que estimula ainda mais droga, comportamento de busca e
atrapalha ainda mais o ritmo circadiano normal. Para o anestesioSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
111
logista cansado que tem um ciclo circadiano interrompido devido

mudana de dia/noite e que encontra estressores adicionais, durante a prestao de cuidados clnicos de anestesia, voltar-se para
o abuso de substncias pode ser o mecanismo inadequado para
aliviar o estresse.
Fadiga e erros mdicos

A associao entre a fadiga em anestesiologistas e as chances de
que cometam um erro de julgamento ou prtica firmemente estabelecida em cerca de 50% dos anestesiologistas pesquisados,
admitindo que eram responsveis por cometer um erro mdico
se estivessem cansados 118-121. O reconhecimento do alto risco de
cometer um erro levou as sociedades nacionais em todo o mundo
a fazer recomendaes especficas para formas de reduzir o trabalho excessivo gerador de fadiga e consequente dano ao paciente.
Os EUA 122, a Austrlia e a Nova Zelndia 20, o Canad 18, bem como
a Gr-Bretanha e Irlanda 123, foram os lderes tanto em reconhecer
o problema como em tentar lidar com o mesmo. No entanto, desde a implementao de mecanismos para evitar a fadiga, as medidas so tomadas em um nvel local e a aderncia das recomendaes tem sido varivel. A preocupao com os danos potenciais
aos pacientes levou a Fundao de Segurana do Paciente em
Anestesia a dedicar um boletim inteiro para diferentes aspectos
deste problema 124.
De particular interesse a fadiga em programas de residncia, vez
que mesmo com a reduo de horas de trabalho a privao do
sono comum em muitos estgios 125. No s h uma perda da
funo cognitiva com a perda de sono durante um nico perodo
de 24 horas, mas tambm um efeito cumulativo com a privao
de sono 126-128. Representando grande preocupao para os anestesiologistas, uma das deficincias mais importantes que acompanham a fadiga da perda de sono foi a de vigilncia. A perda de
vigilncia em anestesia traduz-se em erros mdicos e danos potenciais ao paciente. Em um estudo com 380 mdicos residentes,
112
houve associao direta entre o reconhecimento de que existiu a

fadiga e a ocorrncia de grandes erros mdicos 89. Alm disso, o
mesmo estudo constatou que o reconhecimento de um residente com relao ao sofrimento emocional foi fator independente
associado com a ocorrncia de erro mdico. O estresse emocional comum quando um residente comete um erro mdico 129
e, portanto, um ciclo vicioso interno gerado, no qual um erro
cometido por causa de fadiga leva ao sofrimento, o que aumenta
as chances de que outro erro ser feito. O resultado final um alto
nvel de estresse e depresso que pode levar dependncia de
drogas ou ao suicdio para alvio do sofrimento.
Fadiga e burnout
O conceito de burnout, originalmente usado para descrever os
usurios de drogas que haviam atingido o fundo do seu vcio, foi
expandido para incluir as pessoas que trabalham e que responderam negativamente ao trabalho crnico pleno de tenses emocionais e interpessoais 130,131. As trs dimenses principais que
definem o burnout so exausto, cinismo e ineficcia profissional.
O elemento-chave que leva ao esgotamento, considerado como
o mais importante, um estado de exausto que ocorre nos nveis fsico, emocional e mental 132. a combinao de carga de
trabalho e exigncias emocionais no trabalho, que servem como
geradores de estresse e que levam burnout 131.
Estes mesmos fatores de estresse tambm tm sido associados
a vrias formas de abuso de drogas e dependncia qumica. As
populaes mais jovens, abaixo de 30 anos de idade, parecem estar em maior risco de esgotamento em relao aos trabalhadores
mais idosos 131. Portanto, no surpreendente encontrar uma alta
taxa de burnout e ideao suicida na populao de estudantes de
medicina altamente estressados 133.
Entre os profissionais de anestesia, so os estagirios, residentes
e anestesiologistas recm-formados os mais suscetveis burnout
e a voltarem para as drogas como um mecanismo de enfrentamento. Esta descoberta foi comprovada por pesquisa concluda
113
em 1.508 residentes de anestesiologia nos EUA 134. Quarenta e um

por cento dos formandos em anestesia foram considerados com
alto risco de burnout. Alm disso, os fatores que pareciam estar
mais estreitamente relacionados com o risco de burnout foram ser
do sexo feminino, trabalhar mais de 70 horas por semana e beber
mais de cinco doses de bebida alcolica por semana. De grande
preocupao para a segurana do paciente foi a constatao de
que 33%, com altas pontuaes de burnout, tambm admitiram
vrios erros em prescrever medicaes, em oposio aos formandos com baixa pontuao de burnout que tinham apenas uma
taxa de erro de medicao (0,7%) 134. O risco de um erro mdico
por nossos colegas cirurgies tambm maior quando esto em
estado de exausto 135, fazendo com que um erro mdico por
si s provoque estresse significativo e fadiga, que em seguida
pode predispor a mais erros mdicos. A comparao dos estagirios que tiveram melhores resultados ao dar anestesia, em relao
s normas de cuidados em anestesia, mostrou significativa correlao inversa entre os formandos em anestesia, com altos escores
de burnout e suas pontuaes (ver Figura 4).
114
Figura 4. Residentes em anestesiologia que tinham as maiores

pontuaes de burnout tambm tiveram as notas mais baixas
(adaptada das referncias 134 e 138).
Apesar de alguma proteo contra o burnout com a idade, todos

os mdicos parecem estar em risco 136, com uma estimativa
de que 35% mostram sinais de esgotamento 137. Um grupo de
anestesiologistas mais velhos, que parece estar em risco especial
para o cansao, so os mdicos chefes acadmicos. Em pesquisa
com 93 destes profissionais, apenas 32% relataram elevada
satisfao no trabalho, enquanto 28% preencheram os critrios
para burnout e outros 31% estavam com nvel moderado 138.
Vinte e oito por cento tambm relataram estar pensando em
deixar o cargo no ano seguinte ou em dois anos. Tais resultados
indicam uma crise na liderana em anestesiologia. A sade da
profisso depende de encontrar uma maneira de ajudar todos os
anestesiologistas a lidarem com as condies de trabalho cada
vez mais difceis. Certamente, abordagens alternativas, construtivas, para lidar emocionalmente com o estresse do trabalho deSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
115
vam ser encontradas para evitar que os nossos colegas entrem no

grupo de abuso de drogas e suicdio 139.
Erros mdicos
Quando um novo mdico faz o juramento de Hipcrates, fica claro
que sua principal preocupao ao cuidar de um paciente ser a de
no fazer nenhum mal: Por Apolo, o mdico (...) Eu vou manter
esse juramento. Eu vou seguir aquele sistema de regime que, de
acordo com a minha capacidade e julgamento, considero para o
benefcio de meus pacientes, abstendo-me de tudo o que nocivo e malicioso.
Como mdicos, o conceito de no fazer mal evoluiu para um nvel
de autoimposio de perfeccionismo que no tolera erros. Claro
que errar humano, mas assumindo o estado de perfeccionismo,
livre de erros, um mdico adota uma filosofia fadada ao fracasso. Esforar-se para o perfeccionismo um objetivo nobre e que
os pacientes esperam. Alcanar o perfeccionismo praticamente
impossvel, apesar desta expectativa. A prestao de cuidados em
anestesia, por sua prpria natureza, baseada em uma combinao de arte e cincia. A grande variabilidade clnica na resposta de
um paciente a uma droga, ou interveno, nem sempre pode ser
prevista e h um momento na carreira de cada anestesista no qual
uma previso incorreta ser feita e o dano ao paciente ir ocorrer.
Para o mdico, que s quer o melhor para seu paciente, cometer
esse erro um dos maiores fatores de estresse que encontrar na
vida. O estresse agravado se o anestesiologista percebe que o erro
resultou de prpria culpa, devido ao cansao ou por ter esquecido
uma parte bvia de informaes. Quando isso ocorre, o mdico tem
de enfrentar a realidade de que no perfeito, o que compromete
sua autoimagem de imunidade e pode ser devastador para sua autoconfiana. Na verdade, o mdico com mais autocrtica pode estar
em risco particularmente elevado de cometer um erro 140.
A perda da autoimagem pode destruir a prpria base do mdico,
e at mesmo lev-lo a abandonar o tratamento clnico. Portanto,
116
no surpreendente que esta situao tem sido rotulada como a

sndrome da segunda vtima 141. A vtima principal o sofrimento do paciente, mas este sofrimento tambm transmitido ao
mdico. Na tentativa de lidar com o prprio sofrimento e culpa,
o mdico pode muito bem se render ao uso de lcool ou outras
substncias e, eventualmente, at mesmo ao suicdio. Na verdade,
o abuso de drogas e alcoolismo em circunstncias de maior estresse ou depresso, aps a ocorrncia de um erro mdico, pode
muito bem ser a causa principal no aumento da taxa de suicdio
nos mdicos e especificamente em anestesistas 142.
Muitas vezes, o mdico que ruma para o abuso de drogas e suicdio toma essa atitude se no encontra outro caminho frente e
nem ajuda para lidar com o erro. Ter empatia e compreenso com
os colegas, discutir o erro de forma no acusatria e profissional,
so de grande valia para fazer com que o mdico consiga lidar
com o problema. A interveno dos colegas especialmente til
se as discusses esto centradas sobre as formas de aprender com
os erros, e como evitar erros semelhantes no futuro 140.
Ao tomar medidas positivas para atacar o erro, a autoacusao e
recriminao podem ser silenciadas. No entanto, apesar das recomendaes para uma interveno imediata aps uma catstrofe
intra-operatria 143, h poucas evidncias cientficas que sustentam a necessidade de tal medida 144,145. A falta de evidncia do benefcio a longo prazo de um interrogatrio precoce deve impedir
tal orientao, vez que no permite a ventilao da ansiedade, a
raiva e a preocupao de que poderia ser potencialmente incapacitante 146.
To importante quanto ter discusses abertas com os colegas
ter uma conversa cara a cara com o paciente prejudicado ou sua
famlia. Talvez, no mbito emocional, uma conversa com o paciente ou sua famlia seja um dos momentos mais difceis que um mdico pode suportar. Os mdicos, muitas vezes, sentem que expor
o seu erro no s diminui sua imagem aos olhos do paciente, mas
tambm aumenta o risco de um processo por impercia. Muito
117
pelo contrrio! Um processo por impercia bem mais provvel

quando o mdico evita o paciente e a famlia, pois ser visto como
distante e indiferente. Alm de admitir abertamente o erro, tanto para ele como para o paciente, o mdico realiza uma proteo
contra a culpa, que difcil de se atingir. Sem a absolvio aberta e
a aceitao interior de ter cometido um erro, os mdicos sensveis
e reflexivos podem encontrar formas disfuncionais de lidar com
sua culpa, como o abuso de drogas e o suicdio 141.
As consequncias emocionais em um mdico, ao cometer um
erro, podem ser duradouras e profundas. Evidncias da ligao
entre a ocorrncia de um erro mdico e o desenvolvimento de
repercusses emocionais e profissionais para anestesiologistas foram relatadas em uma pesquisa com 300 anestesistas na Inglaterra, depois de experimentar uma morte no intraoperatrio 147. Dos
251 anestesiologistas que responderam, cerca de 92% j haviam
experimentado uma morte intraoperatria. Embora a maioria
dessas mortes fossem esperadas e no evitveis, muitos dos anestesiologistas ainda sentiam altos nveis de estresse. Apesar da tenso logo aps o ocorrido, continuaram o turno e a dar anestesia
para outros pacientes. Na continuao do trabalho, mais de 10%
tiveram a sensao de que suas habilidades profissionais foram
comprometidas pela experincia. Alm disso, cerca de 35% indicaram um sentimento de responsabilidade pessoal para a morte.
A pesquisa revelou que 71% dos anestesiologistas acharam prudente cessar a prestao de cuidados a outros pacientes por 24
horas aps uma morte intraoperatria mas, na realidade, menos
de 25% conseguiram. A concluso do estudo foi a de que a perda
de um paciente no intraoperatrio, esperada ou no, foi um evento altamente estressante para muitos anestesiologistas e ateno
deve ser dada prestao de apoio psicolgico e descontinuao
de seu trabalho 147. Outra pesquisa com 1.600 anestesiologistas
britnicos e irlandeses 148 encontrou resultados semelhantes: 40%
dos anestesiologistas que tiveram uma catstrofe intraoperatria
possuam um senso de responsabilidade pessoal, o que foi agravado se um erro de julgamento possivelmente possa ter contri-
118
budo para a catstrofe; 24% sentiram que o tempo de recuperao levou dias, mas, motivo de maior preocupao, cerca de 7%
tiveram sentimentos de culpa por vrios anos e 1% abandonou a
especialidade de anestesiologia.
A pesquisa mais recente sobre o impacto de catstrofes perioperatrias em anestesiologistas nos EUA fornece evidncia adicional
de longo prazo e impacto emocional profundo que um evento
adverso pode produzir 149: a American Society of Anesthesiologists (ASA) enviou, para 1.200 membros escolhidos ao acaso, um inqurito que teve taxa de resposta de 56%. Dos respondentes, 84%
estiveram envolvidos em pelo menos uma catstrofe intraoperatria, geralmente uma morte inesperada ou ferimentos graves.
Mais de 70% reviveram o acontecimento com os sentimentos de
culpa e ansiedade (ver Figura 5).
Figura 5. Percentagem de anestesiologistas que mostram
impacto emocional aps uma catstrofe intraoperatria (figura
adaptada da referncia 149).
Em menor grau, o estresse de ter uma experincia adversa levou

depresso, insnia e medo de possvel processo. Fato de grande
preocupao que mais de 10% dos participantes consideraram
119
mudar de carreira e 5% foram para o lado do abuso de substncia,

como ajuda para lidar com o problema. As concluses so dramticas. A ocorrncia de significativo evento adverso no intraoperatrio leva a um efeito devastador sobre o anestesista. No entanto,
no apenas existe um impacto imediato de experimentar uma
catstrofe intraoperatria, haja vista que para muitos anestesiologistas a marca emocional de longa durao 149,150.
O tempo necessrio mais indicado para a recuperao emocional,
nesta pesquisa, foi de uma semana, embora cerca de 12% tenham
declarado no ter sido de todo modo afetados (ver Figura 6). Na
outra extremidade da escala, 19% dos participantes indicaram
que nunca se recuperaram totalmente. Colocando em perspectiva, um em cada cinco anestesiologistas que experimentaram
um episdio adverso continuou a remoer o estresse e a culpa associada com aquela catstrofe por um perodo bastante prolongado. Quando outros estressores so adicionados ao estresse j
preexistente, sem adequados mecanismos de enfrentamento, o
abuso de drogas pode ser visto como uma medida para lidar com
a turbulncia emocional.
O reconhecimento pela Associao de Anestesistas da Gr-Bretanha e Irlanda deste problema profundo levou a uma importante monografia que est sendo desenvolvida a respeito de como
grandes catstrofes na prtica da anestesia devem ser tratadas 151.
Recomendaes sobre a melhor forma de lidar com um significativo evento adverso intraoperatrio so detalhadas considerando-se o grande impacto que um evento como esse tem sobre o
estado emocional do anestesista.
120
Figura 6. O tempo que demorou para conseguir a recuperao

emocional depois de ter experimentado uma catstrofe intraoperatria (figura adaptada da referncia 149).
evidente, a partir do estudo de Gazoni 149, que 5% dos anestesiologistas incorreram no abuso de substncias como uma maneira
de lidar com um desastre mdico. Com base nestes resultados, algumas recomendaes foram sugeridas para ajudar o anestesista
a lidar com isso 152.
Em primeiro lugar, uma avaliao sria deve ser realizada por grupos de anestesiologia e organizaes de cuidados de sade
sobre como lidar com a programao operacional da assistncia
ao mdico imediatamente aps este ter experimentado uma catstrofe intraoperatria. Devido ao abalo emocional e distrao
produzida por um evento do tipo, o profissional deve fazer uma
pausa que pode ajudar a evitar uma terceira vtima resultante
dessas circunstncias infelizes. A terceira vtima pode ser o prximo paciente do anestesiologista, que neste momento se apresenta distrado e estressado.
Em segundo lugar, os grupos de anestesia e organizaes de sade precisam ser pr-ativos na criao de um sistema de apoio
para o anestesiologista, bem como fornecer apoio no mbito de
sade mental para evitar que o praticante se volte para os mecanismos disfuncionais intentando lidar com a perturbao emocioSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
121
nal. Em terceiro lugar, como parte de um programa de bem-estar, o departamento de anestesia e organizao de sade precisa
acompanhar o estado mental de cada profissional, pois o comprometimento psicolgico e o abuso de drogas so dois resultados duradouros significativos de um evento adverso. Parte deste
programa de monitoramento a longo prazo deve ser a oferta de
programas educacionais voltados para os mtodos de como lidar
com o estresse. Finalmente, uma avaliao formal da eficcia e do
impacto sobre o profissional deve ser feita, com dicas e recomendaes sobre a forma crtica que o incidente deve ser encarado.
No momento, h indcios de que tais atividades podem ser teis,
mas falta comprovao cientfica 152.
Devido ao impacto a longo prazo de um erro mdico ou catstrofe intraoperatria no anestesista tpico, pode-se esperar certa
hesitao para que relate um evento como esse. Um estudo descobriu que havia barreiras na atitude e no carter emocional para
relatar um evento adverso 153. Quando apresentado um cenrio de
paciente com reao anafiltica, por exemplo, devido a um erro
do anestesista, h mais barreiras em relatar o incidente se comparado com a reao anafiltica quando no h culpa sentida pelo
profissional.
As principais barreiras nos estudos eram o receio de se meter em
encrencas, a ao disciplinar, sendo responsabilizado por colegase
no querendo que o caso seja discutido em reunies 153. O aumento
da reticncia em relatar uma catstrofe intraoperatria pode causar
ao anestesiologista um isolamento, tornando-o ainda mais introvertido e culpado. A ausncia de mecanismos de enfrentamento
e uma resposta disfuncional pode ser o resultado. A maioria dos
anestesiologistas gostaria de fazer parte da divulgao do erro mdico e envolver-se mais na equipe, porm esse tipo de sistema
raro 154. De fato, evidncias indicam que, mesmo quando um mdico incompetente reconhecido na prtica, outros mdicos relutam
em relatar as suas preocupaes s autoridades 155.
A situao de um anestesiologista em admitir um erro de julgamento ou habilidade a um paciente ou a famlia deste parece ser a
122
forma mais ativa de lidar com tal situao. Este treinamento deve
ser incorporado em cada programa de residncia mdica. Adicionalmente, com o intuito de prevenir o abuso de substncias ou o
suicdio como um modo de lidar com a culpa e ansiedade, a educao sobre como lidar com os erros mdicos deve fazer parte de
todo programa de treinamento. Cada instituio deve possuir um
sistema de apoio no local, para ajudar o profissional nestes tempos difceis.
Processos mdicos
O processo de negligncia um resultado infeliz e emocionalmente desgastante para um profissional envolvido com um erro
mdico, levando dano ao paciente 156. No apenas o sentimento
de superar a culpa de ter cometido algum erro, ou ter tido um
resultado adverso, mas o estresse de lidar com um processo de
acusao. Uma resposta tpica, vista em mais de 95% dos mdicos
que recebem a notificao de um processo de negligncia pendente, o sofrimento emocional grave que se intensifica medida que o processo avana 157. De fato, a sensao inicial de raiva e
pavor equivalente a qualquer grande evento negativo de vida,
como a perda de um cnjuge ou de um emprego 158.
A tenso amplificada por respostas psicolgicas secundrias, tais
como insnia, depresso, sentimentos de insegurana, sentimento de inadequao, intensificao dos sintomas fsicos de doenas j existentes, desenvolvimento de novas doenas e o abuso
de lcool ou outras substncias para reduo da tenso. Sem um
sistema psicologicamente favorvel de lidar, o profissional utiliza
a famlia, amigos e colegas de trabalho para tentar aliviar estes
sentimentos. , portanto, compreensvel que as tenses possam
muito bem acabar em vcio e/ou suicdio 159.
Infelizmente, os anestesiologistas parecem estar particularmente
em risco para estes resultados psicolgicos adversos, provavelmente devido s suas personalidades. Na verdade, anestesiologistas envolvidos em processos mdicos tm sido apontados como
123
estando em maior risco de suicdio do que outras especialidades

mdicas. Em um estudo, cerca de 2,2% cometeram ou tentaram
cometer o suicdio 160. Quando comparados a outros mdicos,
anestesiologistas no so processados mais frequentemente 161.
De fato, as descobertas indicam que, numa base anual de especialidades, enquanto 7,4% de todos os mdicos tinham um processo
por impercia e 1,6% necessitou fazer um pagamento de indenizao, os anestesiologistas detinham menos processos e pagamentos menos frequentes. No montante mdio pago em processos de
negligncia, o dos anestesistas foi pouco menos de US$ 100 mil
e o de outras especialidades, pouco menos de US$ 300 mil 161. Assim, o maior risco de suicdio e abuso de substncias no pode ser
atribudo a uma maior taxa de processos judiciais ou pagamentos
mais altos.
Os anestesiologistas idosos constituem um subgrupo especial
para o risco de processos. Em uma pesquisa com anestesiologistas de vrias idades, os com mais de 60 anos geralmente tinham
semanas de trabalho mais curtas do que seus colegas mais jovens,
embora 5% deles continuassem a trabalhar de 70 a 79 horas por
semana. No houve diferena estatisticamente significativa nas
horas trabalhadas entre homens e mulheres. Alm disso, os anestesiologistas mais velhos pareciam prestar atendimento a casos
menos complexos 101. Portanto, com menos quantidade e complexidade nos casos pode-se esperar que o nmero de processos
diminuiria para o anestesiologista mais velho. Mas os resultados
expressaram o oposto, como revela um estudo no Canad 100 que
demonstrou existir uma correlao entre o anestesista com idade
superior a 65 anos e a ocorrncia de processos em tribunal. Tanto
o risco de um processo de negligncia quanto a maior gravidade
da leso ao paciente foram os achados nos cuidados prestados
por um anestesista mais velho. Apesar desses resultados, a maioria dos processos por erro mdico contra anestesiologistas infundada 162,163.
124
Figura 7. A relao entre os processos legais a cada ano, entre

1993-2002, e as faixas etrias dos anestesiologistas. Os anestesiologistas com mais de 65 anos tiveram maior propenso, em seguida, seus colegas mais jovens (figura adaptada da referncia100).
Para os anestesiologistas mais velhos (ver Figura 7), o aumento do

nmero de aes judiciais pode apontar para mais erros que esto sendo cometidos. No possvel estabelecer as causas exatas
desta diferena. Fadiga e disfuno cognitiva podem ser as causas, mas at que isso seja provado a corrida para aposentar anestesiologistas mais velhos prematura164. No entanto, preciso
reconhecer que os anestesiologistas mais velhos tambm esto
em risco de suicdio e abuso de substncias quando enfrentam
processos, e, como seus colegas mais jovens, precisam de sistemas de apoio no local para ajud-los a lidar com as tenses mais
frequentes de um processo.
Fatores que facilitam o consumo de drogas

Ao avaliar as drogas de escolha que os anestesiologistas fazem
uso (ver Tabela 1), evidente que so facilmente obtidas na prtica da anestesia e mais frequentes que as drogas de rua ilegais.
Alm disso, novas drogas so introduzidas anualmente na prtica
anestsica, e tambm includas na lista de drogas de abuso. Um
caso em questo o propofol, que tem se tornado uma droga
abusada por anestesistas 165-167. H muito se suspeita que o fator
principal relacionado ao abuso de drogas por anestesiologistas
125
sua fcil acessibilidade na prtica diria normal 168,169. Portanto,

no seria inesperado que a droga encontrada comumente usada por anestesistas em suas prticas dirias. Em alguns programas
de residncia, dcadas atrs, o uso pessoal do agente anestsico
foi incentivado como uma maneira de entender melhor o que o
paciente apresentou. Obviamente, com o conhecimento atual
dos efeitos de dependncia, tais prticas so inaceitveis.
Existem essencialmente dois mtodos para evitar que uma medicao de uso dirio se torne um fator de dependncia em anestesiologistas: 1) o rgido controle na liberao de medicamentos; 2)
o teste de drogas de toda a equipe. No so infalveis, mas cada
um pode ter certas vantagens. No que diz respeito ao controle de
distribuio de droga, j existem sistemas automatizados 170, tais
como o estojo Med-station, que dispensam uma droga s aps o
praticante inserir uma senha individualizada. Tambm requer um
segundo mdico para digitar sua senha pessoal, visando comprovar o testemunho da eliminao da droga no utilizada no final
de um caso. A reviso da utilizao de drogas comparada com os
registros de anestesia ir transformar quaisquer discrepncias que
precisem ser investigadas 171.
Um mtodo alternativo a assinatura de um profissional especfico a cada vez que uma substncia viciante for utilizada, e devolvida
farmcia, se no usada. As comparaes entre o documentado
na ficha de anestesia e a quantidade de frmaco libertado indicariam discrepncias que poderiam apontar uso e abuso de substncias 172-176. No entanto, com qualquer sistema desta natureza, o
viciado pode efetivamente esconder a quantidade de drogas que
desviou. Uma das formas mais insidiosas de desviar drogas para
uso pessoal por substituio de uma soluo no anestsica, tal
como soro fisiolgico. O paciente, portanto, no recebe a droga
documentada e deve sofrer as consequncias, que podem incluir
a conscincia transoperatria ou dor ps-operatria 177. A menos
traumtica para o paciente a indicao de que mais de uma droga est sendo usada para um determinado doente do que real-
126
mente informado, mas esses padres relativamente maiores de

uso de drogas podem ser descobertos se bem investigados 178.
A outra abordagem proposta para diminuir o abuso de substncias entre anestesistas o teste de drogas. Apesar de muitas indstrias usarem rotineiramente este teste para os empregados,
uma ideia semelhante de teste de drogas para mdicos em alto
risco de abuso no tem sido aceita 179. Devido a questes importantes sobre o abuso de substncias em anestesistas mais jovens,
particularmente os residentes em treinamento, algumas instituies comearam a instituir o teste de urina aleatria, como um sinal de alerta e como um impedimento 180,181. A eficcia do teste de
drogas como um elemento repressor tem sido comprovada para
profissionais sob vigilncia para o abuso de drogas no passado
principalmente por causa das consequncias adversas graves de
ter um teste de urina positivo 182,183.
Os programas de residncia mdica do Hospital Geral de Massachusetts 180 e da Cleveland Clinic 181 usaram esta ferramenta, baseada na crena de que os residentes informados sobre o efeito
que um teste positivo pode ter em sua carreira profissional evitariam ativamente qualquer forma de abuso de substncias. O
resultado da experincia do Hospital Geral de Massachusetts foi
a reduo da taxa de abuso de substncia antes do estudo, de
1-2% para 0%. Apesar da existncia de questes metodolgicas
no estudo, concluiu-se que o custo de US$ 50 mil da implementao deste teste era mnimo quando comparado com o custo de
vidas perdidas ou produtividade de profissional/ano em um nico
residente. Essa avaliao particularmente relevante quando se
pensa no contexto de aumento da preocupao de que uma vez
viciado, especialmente para narcticos, um anestesista deve ser
redirecionado para longe da prtica da anestesiologia 184.
No importa qual eventual mecanismo seja encontrado para evitar o abuso de drogas dentro de nossa rea, no h dvida de que
pelo menos alguns profissionais se tornem dependentes, principalmente graas ao fcil acesso e falta de prestao de contas
dos medicamentos que esto sendo utilizados.
127
Fatores psicolgicos pessoais

Embora a gentica e muitos outros fatores desempenhem papel
importante no desenvolvimento do abuso de substncias, assim
como na ideao suicida, traos de personalidade preexistentes
desempenham significativo papel. Questes relativas gentica,
em oposio a fatores ambientais e demogrficos no desenvolvimento da dependncia de drogas, tm significativa importncia
no desenvolvimento dos traos de personalidade. Na anlise final,
ambas desempenham papis importantes. Quando os indivduos
com abuso de substncias so avaliados, mais de 50% parecem
ter algum transtorno de personalidade 185. O fato de que as pessoas com transtorno de personalidade tm essa alta incidncia de
abuso de drogas tem levado a algumas hipteses de que o abuso
de drogas simplesmente uma forma de automedicao, reforada por melhorias no estado psicopatolgico interno 186.
A depresso frequentemente encontrada como comorbidade
nos mdicos em risco de abuso de drogas e suicdio, mas a dificuldade consta em avaliar se foi a depresso que levou ao vcio ou
se o inverso 187,188. No entanto, tal como em estudos de gentica,
a depresso significativamente maior quando existe uma histria familiar de depresso 189,190. Alm disso, os mdicos em geral
tendem a ter comportamentos especficos, o que os torna mais
vulnerveis depresso (ver Tabela 5) 159. A falta de sono levando
fadiga j foi discutida em relao sade em geral, mas a m
nutrio, a falta de tempo para a rotina de exerccios, o uso de
cafena frequente, bem como o isolamento social, devido a um
desejo de ser deixado sozinho para se recuperar quando de folga,
tudo conspira para produzir cansao e fazer com que o indivduo
recorra ao uso de substncias.
128
Tabela 5. Comportamentos listados que acredita-se aumentar

a probabilidade de um mdico se voltar s drogas para aliviar o
estresse e burnout. A maioria dos comportamentos so resultado
direto de antecipar os desejos dos pacientes previamente aos do
profissional.
Contador de comportamentos mdicos produtivos
Falta de sono
Falta de nutrio adequada
Falta de exerccios fsicos
Falta de interao social positiva
Dependncia a estimulantes, como cafena
Questes de higiene ignoradas por perodo prolongado
Alm disso, os traos psicolgicos pessoais tambm podem influenciar um mdico a abusar de substncias. Os mdicos, muitas
vezes, se escondem atrs de uma sndrome de perfeccionismo, que
no permite a possibilidade de cometer erro algum. Quando os erros inevitavelmente acontecem e a mscara do perfeccionismo
destruda, ele tem a desagradvel tarefa de enfrentar a realidade
de sua vulnerabilidade, o que para alguns intolervel 191. Alm disso, um viciado mdico tem a viso de sua dependncia como algo
controlvel e profissional, sem consequncias 192. S depois que sua
carreira, reputao e vida pessoal tenham sido arruinadas, o profissional percebe que o controle que pensou ter era imaginrio. O
anestesista tambm desenvolve a sndrome do perfeccionismo e
adota uma abordagem nica para o atendimento ao paciente.
esta conscincia que, em parte, levou mortalidade de pacientes
submetidos a cuidados de anestesia durante as ltimas trs dcadas. No entanto, tal atitude tambm provoca a necessidade inexorvel de nunca relaxar a vigilncia, o que, por sua vez, exige longas
horas de trabalho na sala de cirurgia, fadiga e burnout.
129
Os anestesiologistas tambm querem ter o controle completo,

mas em ambiente de sala de operao, onde somente uma parte da equipe, o controle dividido. Discusses sobre a temperatura do ambiente, nvel de rudo na sala, quando devem ser realizadas transfuses e uma infinidade de outras questes que surgem
diariamente tendem a corroer as relaes interpessoais suaves.
Quanto maior o estresse, maior a tendncia para neutralizao.
Independncia e isolamento tambm integram a composio
psicolgica de muitos anestesiologistas. A capacidade de agir de
forma independente e ter autonomia pode muito bem ter sido
um dos motivos pelos quais os estudantes de medicina so atrados para a profisso de anestesiologia. No entanto, essa mesma
independncia e isolamento torna difcil para o anestesiologista
estender a mo e pedir ajuda. Se os mecanismos de enfrentamento internos no esto no lugar, o anestesista conturbado pode recorrer a outras formas de lidar com o estresse.
Exposio crnica subteraputica e indireta a drogas

Embora altamente controverso, outro fator que pode aumentar as
chances de um anestesista se tornar viciado a exposio crnica a
nveis subteraputicos das drogas anestsicas utilizadas na prtica,
principalmente por poder sensibilizar as vias cerebrais que causam
dependncia, em seguida, predispor a comportamento de busca
destas drogas 193. Como exemplo, est bem estabelecido que a
exposio a drogas causa alteraes nas vias neuronais 194-196. Muitas substncias so abusadas devido aos seus efeitos em diminuir
o estresse ou aumentar os sistemas de recompensa neurais. Estes
efeitos so modulados por meio da induo da alterao dos nveis
normais de neurotransmissores, tais como cido gama-aminobutrico, dopamina e serotonina. No entanto, mais obscura a possibilidade de que nveis muito baixos de exposio aos frmacos
podem tambm induzir mudanas semelhantes e predisposio
para o abuso.
Ao produzir mudanas no nvel dos neurotransmissores, a falta
de exposio por um perodo poderia se manifestar com sinto-
130
mas de abstinncia 197,198. Especificamente o propofol e o fentanil,

exalados pelo paciente em quantidades moleculares e inalados
pelo anestesiologista, so considerados possvel causa de predisposio para o vcio. Exposio prolongada de agentes inalatrios
exalados pelo paciente podem tambm ativar outra vias neuronais dormentes que causam dependncia. H toda uma rea da
medicina que estuda a dependncia, chamada de epigentica,
que est explorando o conceito de que a exposio a drogas pode
afetar ativamente a expresso gentica de alelos, que por sua vez
aumentam a predisposio ao vcio.
Epigentica foi originalmente discutida em 1942 199, como forma
com que as vrias drogas podem alterar a expresso genmica
sem alterar a sequncia de DNA. Pensa-se que as drogas agem
sobre a expresso genmica por meio de dois mecanismos metilao de ADN existente, que altera a funo de modificao de
DNA e das protenas que cercam o ADN, o que, por sua vez, altera
a expresso do genoma 200,201. Se a substncia de abuso pode alterar a qumica cerebral via expresso genmica, de modo que a
falta da droga produza sintomatologia, pode-se compreender as
origens do vcio. Quando isso ocorre com a exposio indireta a
nveis subteraputicos de agentes anestsicos, pode-se entender
as preocupaes levantadas em relao sade e segurana do
anestesista.
Comportamento de procura de drogas em face dos sintomas de
abstinncia simplesmente uma tentativa de restabelecer a qumica do crebro normal, que foi alterada a partir de exposio ao
frmaco anterior. Para o anestesiologista que foi involuntariamente exposto repetidamente e no se sentiu bem, os sintomas de
abstinncia podem no ser identificados. Pode-se compreender
que mesmo uma nica exposio a substncias que restabelecem
a normalidade poderia desencadear um comportamento viciante. Atualmente, a ocorrncia de predisposio viciante a exposio subteraputica para agentes anestsicos permanece hipottica, mas plausvel.
131
Resumo
Abuso de substncias, vcio, burnout e suicdio so os riscos ocupacionais dos anestesiologistas. Embora estes problemas sejam
reconhecidos h dcadas, alguns pases tomaram medidas construtivas para intervir e evitar a perda de vidas, a perda de profissionais, de horas de trabalho e de trauma emocional. A causa para a
espiral descendente multifatorial. A gentica cada vez mais reconhecida como fator crtico para o desenvolvimento de dependncia. Os resultados de familiares e estudos populacionais sugerem que a contribuio da gentica pode ser to elevada quanto
50% para a predisposio e o desenvolvimento de dependncia
de substncias.
A gentica tambm tem importante papel na proteo contra a
dependncia, seja por metabolismo de substncias de abuso, seja
por alterao na forma que as substncias interagem com os receptores neuronais. No entanto, ter uma predisposio gentica
no faz com que uma pessoa se torne um viciado. Muitos fatores
demogrficos, ambientais e individuais podem modificar tanto a
predisposio quanto os efeitos protetores da gentica . A investigao sobre esta complexa interao da gentica e o abuso de
substncias deve progredir ativamente, devendo ser melhor entendido nos prximos anos.
Alm das variaes genticas, muitos outros aspectos podem
levar os anestesiologistas dependncia, incluindo os diversos
estressores encontrados na sala de cirurgia moderna. Tambm
causa de estresse a expectativa de perfeio, parte central da
formao mdica. As longas horas de trabalho e o cansao fsico,
mental e emocional servem para reduzir a resistncia de um anestesista e sua capacidade de enfrentamento.
A fadiga forte fator independente que aumenta a probabilidade de um erro mdico, o que acrescenta ainda mais tenso. Alm
disso, as ocorrncias catastrficas na sala de cirurgia, devidas a
erro mdico ou no, tm grandes efeitos, e de longo prazo, sobre o anestesista. Se ocorrer um processo por impercia, os anes-
132
tesiologistas parecem ser desproporcionalmente afetados, com

consequente comportamento de busca s drogas e ao suicdio.
Parcelas dessas respostas podem em parte ser atribudas a traos
de personalidade, muitas vezes encontrados em anestesiologistas, como o perfeccionismo, isolamento e independncia. Parte
dessas respostas podem tambm ser devidas falta de sistemas
de apoio institucionais, de modo que as drogas so vistas como a
nica sada para o estresse.
Finalmente, como causa ainda no provada que predispe ao
abuso de substncias entre os anestesistas, constante exposio
indireta de drogas exaladas pelo paciente. Fentanil, propofol e todos os agentes inalatrios so exalados por pacientes em pequenas quantidades, quando se recuperam dos efeitos da anestesia.
Embora as concentraes dos frmacos sejam em dose subteraputica, tem sido proposto que estes frmacos secundariamente
inalados pelo anestesista podem induzir vias neuronais e predispor comportamentos viciantes e, talvez mesmo, sintomatologia
de abstinncia. Embora plausvel, essa explicao necessita maiores esclarecimentos.
O problema da fadiga, abuso de drogas e suicdio entre os anestesistas est finalmente recebendo a ateno em todo o mundo.
A Federao Mundial de Sociedades de Anestesiologistas est
assumindo um papel ativo em apontar que esse problema no
isolado a naes especficas, mas sim universal. Somente pelo
reconhecimento do problema podero ser desenvolvidos passos
para intervir e prevenir sua ocorrncia.
133
Referncias
1.
Zengerle J. Going Under. The New Republic. 2008. p. 21-25.
2. McDougall C. The junkie in the O.R. (Part 3). Mens Health.

2006. p. 187-193.
3. Bruce D, Eide KA, Smith N, et al. A prospective survey of
anesthesiologist mortality, 1967-1971. Anesthesiology.
1974;41:71-74.
4.
Lew EA. Mortality experience among anesthesiologists 19541976. Anesthesiology. 1979;51:195-199.
5.
Bruce D, Eide KA, Linde HW, Eckenhoff JE. Causes of death

among anesthesiologists: a 20 year survey. Anesthesiology.
1968:29:565-569.
6.
Alexander B, Checkoway H, Nagahama S, Domino K. Cause

specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology.
2000;93:922-930.
7.
Collins GB, McCallister MS, Jensen M, Gooden TA. Chemical

dependency treatment outcomes of residents in anesthesiology: results of a survey. Anesth Analg. 2005;101:14571462.
8.
Bryson EO, Silverstein JH. Addiction and substance abuse in

anesthesiology. Anesthesiology. 2008;109:905917.
9.
Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, Porter TL. The medical
association of Georgias impaired physicians program review of the first 1000 physicians: analysis of specialty. JAMA.
1987;257:29272930.
10. Booth JV, Grossman D, Moore J, et al. Substance abuse among

physicians: a survey of academic anesthesiology programs.
Anesth Analg. 2002;95:10241030.
11. Lindfors PM, Meretoja OA, Luukkonen RA, Elovainio MJ, Leino
TJ. Suicidality among finnish anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:102735.
12. Ohtonen P, Alahuhta S. Mortality among finnish anesthesiologists from 19842000. Acta Anaesthesiol Scand.
2002;46:11961199.
135
13. Casey P, Dunn G, Kelly BD, et al. The prevalence of suicidal

ideation in the general population: results from the outcome
of depression international network (ODIN) study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43:299304.
14. Juel K, Husum B, Viby-Mogensen J, Viskum S. Mortality
among anesthesiologists in Denmark, 197395. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:12035.
15. Svardsudd K, Wedel H, Gordh T Jr. Mortality rates among
Swedish physicians: a population-based nationwide study
with special reference to anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:118795.
16. Shiwani MH. Health of doctors: a cause of concern. J Pakistan
Med Soc. 2009;59:194-5.
17. Beaujouan L, Czernichow S, Pourriat JL, Bonnet F. Prevalence and risk factors for substance abuse and dependence
among anaesthetists: a national survey. Ann Fr Anesth Rea.
2005;24:471-479.
18. Canadian Medical Association. Guide to physician health and
well-being: facts, advice and resources for Canadian doctors.
The Canadian Medical Association. 2003;1-36.
19. Great Britain/Ireland Hawton K, Clements A, Sakarovitch C,
Simkin S, Deeks JJ. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners
in England and Wales, 19791995. J Epidemiol Community
Health. 2001;55:296300.
20. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Statement on fatigue and the anaesthetist PS43. 2007.
21. Moore RA, Gupta P, Neto, GFD. Occupational fatigue: impact
on anesthesiologists health and the safety of surgical patients. Rev Bras Anestesiol. 2013;63:1-3.
22. Peckman C. Medscape internal medicine. [internet]. Disponvel em: http://www.medscape.com/internalmedicine.
Acesso em: 15 maio 2013.
136
23. Neto GD. Report of the professional wellbeing work party

of WFSA (PWWP): it is time to reflect on, and do something
about the anesthesiologists occupational health. WFSA
Newsletter; 2011.
24. Yang T, Riehl J, Esteve E, et al. Pharmacologic and functional characterization of malignant hyperthermia in the R163C
RyR1 knock-in mouse.Anesthesiolog.2006;105:116475.
25. Gillard E, Otsu K, Fujii J, et al. A substitution of cysteine for arginine 614 in the ryanodine receptor is potentially causative
of human malignant hyperthermia. Genomics. 199;11:7515.
26. Rueffert H, Thieme V, Wallenborn J, et al. Do variations in the
5-HT3A and 5HT3B serotonin receptor genes (HTR3A, HTR3B)
influence the occurrence of postoperative nausea and vomiting (PONV)? Anesth Analg. 2009;109:14421444.
27. Stafford-Smith M, Podgoreanu M, Swaminathan M, et al.
Association of genetic polymorphisms with risk of renal injury after coronary bypass graft surgery.Am J Kidney Dis.
2005;45:519-530.
28. Welsby IJ, Podgoreanu MV, Phillips-Bute B, et al. Genetic basis for bleeding after cardiac surgery a preliminary report. J
Thromb Haemost.2005;3:1206-1213.
29. Grocott HP, White WD, Morris RW. Genetic polymorphisms and the risk of stroke after cardiac surgery. Stroke.
2005;369:1854-8.
30. Stadnicka A, Contney SJ, Moreno C. Mechanism of differential cardiovascular response to propofol in dahl salt-sensitive, brown norway, and chromosome 13-substituted
consomic rat strains: role of large conductance Ca2+ and
voltage-activated potassium channels. J Pharmacol Exp
Ther.2009;330:72735.
31. Sonner JM, Gong D, Eger EI 2nd. Naturally occurring variability in anesthetic potency among inbred mouse strains.
Anesth Analg.2000;91:7206.
137
32. Landau R, Kern C, Columb MO, et al. Genetic variability of the

mu-opioid receptor influences intrathecal fentanyl analgesia
requirements in laboring women. Pain. 2008;139:514.
33. Fukuda K, Hayashida M, Ide S, et al. Association between
OPRM1 gene polymorphisms and fentanyl sensitivity in patients undergoing painful cosmetic surgery.Pain.
2009;147:194201.
34. Kosek E, Jensen KB, Lonsdorf TB, et al. Genetic variation
in the serotonin transporter gene (5-HTTLPR, rs25531)
influences the analgesic response to the short acting opioid
remifentanil in humans. Mol Pain.2009;5:37.
35. Mogil JS, Wilson SG, Chesler EJ, et al. The melanocortin-1
receptor gene mediates female-specific mechanisms
of analgesia in mice and humans. Proc Natl Acad Sci.
2003;100:4867-72.
36. Liem EB, Lin CM, Suleman MI, et al. Anesthetic requirement is
increased in redheads.Anesthesiology.2004;101:279-83.
37. Xing Y, Sonner JM, Eger EI, Cascio M, Sessler DI. Mice with a
melanocortin 1 Receptor mutation have a slightly greater
minimum alveolar concentration than control mice. Anesthesiology. 2004; 101:544-6.
37. Doufas AG, Orhan-Sungur M, Komatsu R, et al. Bispectral
index dynamics during propofol hypnosis is similar in redhaired and dark-haired subjects. Anesth Anal. 2013,116:319326.
38. Donahue BS, Balser JR. Perioperative genomics: venturing
into uncharted seas. Anesthesiology. 2003;99:7-8.
39. Heath AC, Bucholz KK, Madden PA, et al; Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: Consistency of findings in women and
men; Psychological Medicine; 1997; 27:1381-1396.
40. McGue M. The behavioral genetics of alcoholism. Current directions in psychological Science; 1999;8:109-115.
138
41. Prescott CA, Kendler KS. Influence of ascertainment strategy

on finding sex differences in genetic estimates of twin studies of alcoholism. Am J Med Genet. 2000;96:754-761.
42. Hansell NK, Agrawal A, Whitfield JB et al. Long-term stability and heritability of telephone interview measures of alcohol consumption and dependence. Twin Res Hum Genet.
2008;11:287-305.
43. Vink JM, Willemsen G, Boomsma DI. Hereditability of smoking initiation and dependence Behav. Genet. 2005:397-409.
44. Broms U, Madden PA, Heath AC, et al. The nicotine dependence syndrome scale in finnish smokers. Drug Alcohol Depend. 2007;89:42-51.
45. Kendler KS, Prescott CA. Cannabis use, abuse and dependence in a population-based sample of female twins. Am J
Phychiatry. 1998;155:1016-1022.
46. Tsuang MT, Lyons MJ, Meyer JM, et al. Co-occurrence of abuse
of different drugs in men: the role of drug specific shared vulnerabilities. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:967-972.
47. Kendler KS, Jacobson KC, Prescott CA, Neale MC. Specificity
of genetic and environmental risk factors for use and abuse/
dependence of cannabis, cocaine, hallucinogens, sedatives, stimulants, and opiates in male twins. Am J Psychiatry.
2003;160:687-695.
48. Kendler KS, Prescott CA, Myers J, Neale MC. The structure of
genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women. Arch
Gen Psychiatry. 2003;60:929-937.
49. Malone SM, Iacono WG, McGue M. Drinks of the father: fathers maximum number of drinks consumed predicts externalizing disorders, substance use, and substance use disorders in preadolescent and adolescent offspring. Alcoholism:
Clinical and Experimental Research. 2002;26:18231832.
50. Donovan JE, Molina BS. Childhood risk factors for early onset drinking. Journal of Studies on Alcohol and Drugs.
2011;72:741-751.
139
51. Edenberg HJ, Foroud T.The genetics of alcoholism: identifying specific genes through family studies. Addiction Biology.
2006;11:386396.
52. Holmans, P. Statistical methods for pathway analysis of genome-wide data for association with complex genetic traits.
Advances in Genetics. 2010;72:141179.
53. Tapper AR, McKinney SL, Nashmi R, et al. Nicotine activation
of 4* receptors: sufficient for reward, tolerance, and sensitization. Science. 2004;306:10291032.
54. Mohn AR, Yao WD, Caron MG. Genetic and genomic approaches to reward and addiction. Neuropharmacolog.
2004;47:101110.
55. Hiroi N, Agatsuma S. Genetic susceptibility to substance dependence. Mol Psychiatry. 2005;10:336344.
56. Kreek MJ, Nielsen DA, La Forge KS. Genes associated with addiction: alcoholism, opiate, and cocaine addiction. Neuromolecular Med. 2004;5:85108.
57. Stranger BE, Stahl E.A, Raj T. Progress and promise of genome-wide association studies for human complex trait genetics. Genetics. 2011;187:367383.
58. Manolio TA. Genome wide association studies and assessment of the risk of disease. NEJM. 2010;363:166176.
59. Edenberg HJ. Genes contributing to the development of alcoholism - an overview. Alcohol Research: Current Reviews.
2013;201;336-338.
60. Li D, Zhao H, Gelernter J. Strong association of the alcohol
dehydrogenase 1B gene (ADH1B) with alcohol dependence
and alcohol-induced medical diseases. Biological Psychiatry.
2011,70:504512.
61. Higuchi S, Matsushita S, Imazeki H, et al. Aldehyde dehydrogenase genotypes in Japanese alcoholics. Lancet.
1994;343:741742.
62. Shen C, Fan JH, Edenberg HJ, et al. Polymorphism of ADH and
ALDH genes among four ethnic groups in China and effects
140
upon the risk for alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1997;21:12721277.
63. Bierut LJ, Goate AM, Breslau N, et al. ADH1B is associated
with alcohol dependence and alcohol consumption in populations of European and African ancestry. Molecular Psychiatry. 2012;17:445450.
64. Edenberg HJ. The genetics of alcohol metabolism: role of
alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase variants. Alcohol Research & Health. 2007;30:513.
65. Thomasson HR, Edenberg HJ, Crabb DW, et al. Alcohol
and aldehyde dehydrogenase genotypes and alcoholism in Chinese men. American Journal of Human Genetics.
1991;48:677681.
66. Luo X, Kranzler HR, Zuo L, et al. ADH4 gene variation is associated with alcohol dependence and drug dependence in
european americans: results from HWD tests and case-control association studies. Neuropsychopharmacology.
2006;31:10851095.
67. Macgregor S, Lind PA, Bucholz KK, et al. Associations of ADH
and ALDH2 gene variation with self-report alcohol reactions,
consumption and dependence. An integrated analysis Human Molecular Genetics. 2009;8:580593.
68. Edenberg HJ, Xuei X, Chen HJ, et al. Association of alcohol
dehydrogenase genes with alcohol dependence: a comprehensive analysis. Human Molecular Genetics. 2006;15:1539
1549.
69. Agrawal A, Edenberg HJ, Foroud T, et al. Association of GABRA2 with drug dependence in the collaborative study
of the genetics of alcoholism sample. Behavior Genetics.
2006;36:640650.
70. Enoch MA. The role of GABA (A) receptors in the development of alcoholism. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior. 2008;90:95104.
141
71. Lappalainen J, Krupitsky E, Remizov M, et al. Association between alcoholism and gamma-amino butyric acid alpha2 receptor subtype in a Russian population. Alcoholism: Clinical
and Experimental Research. 2005;29:493498.
72. Dixon CI, Rosahl TW, Stephens DN. Targeted deletion of the
GABRA2 gene encoding alpha2-subunits of GABA (A) receptors facilitates performance of a conditioned emotional response, and abolishes anxiolytic effects of benzodiazepines
and barbiturates. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior.
2008;90:18.
73. Boehm SL, 2nd, Ponomarev I, Jennings, AW, et al. Gamma-Aminobutyric acid A receptor subunit mutant mice: new
perspectives on alcohol actions. Biochemical Pharmacology.
2004;68:15811602.
74. Wang JC, Hinrichs AL, Stock H, et al. Evidence of common and
specific genetic effects: association of the muscarinic acetylcholine receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence
and major depressive syndrome. Human Molecular Genetics.
2004;13:1903-1911.
75. Luo X, Kranzler H.R, Zuo L, et al.CHRM2 gene predisposes to
alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: results from an extended case-control structured association study. Human Molecular Genetics. 2005;14:2421
2434.
76. Bowirrat A, Oscar-Berman M. Relationship between dopaminergic neurotransmission, alcoholism, and reward deficiency syndrome. American Journal of Medical Genetics. Part B,
Neuropsychiatric Genetics. 2005;132B:2937.
77. Gelernter J, and Kranzler H. D2 dopamine receptor gene
(DRD2) allele and haplotype frequencies in alcohol dependent and control subjects: no association with phenotype
or severity of phenotype. Neuropsychopharmacology.
1999;20:640649.
142
78. Le Foll B, Gallo A, Le Strat Y, et al. Genetics of dopamine receptors and drug addiction: a comprehensive review. Behavioural Pharmacology. 2009;20:117.
79. Angst MS, Lazzeroni LC, Phillips NG, et al. Aversive and reinforcing opioid effects a pharmacogenomics twin study. Anesthesiology. 2012;117:22-37.
80. Fillingim RB. Genetic contributions to opioid side effects. Anesthesiology. 2012;117:6-7.
81. Ho MK, Goldman D, Heinz A, et al. Breaking barriers in the genomics and pharmacokinetics of drug addiction. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:779-791.
82. Yuferov V, Levran O, Proudnikov D, et al. Search for genetic
markers and functional variants involved in the development of opiate and cocaine addiction, and treatment. Ann N
Y Acad Sci. 2010;1187:184-207.
83. Borrat X, Troconiz IF, Valencia JF, et al. Modeling the influence
of the A118G polymorphism in the OPRM1 gene and the noxious stimulation on the synergistic relation between propofol
and remifentanil. Anesthesiology. 2013;118:1395-1407.
84. Edwards AC, Svikis DS, Pickens RW, Dick DM. Genetic influences on addiction. Primary Psychiatry. 2009;16:40-46.
85. ACGME. Accreditation council for graduate medical education. [internet]. Disponvel em: http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/271/GraduateMedicalEducation/DutyHours.
aspx
86. Howard SK, Rosekind MR, Katz, JD and Berry AJ. Fatigue in
anesthesia.Anesthesiology. 2002;97:1281-1294.
87. Parker JB. The effects of fatigue on physician performance:
an underestimatedcause of physician impairment and increased patient risk. Can J Anaesth. 1987;34:48995.
88. West CP, Tan AD, Habermann TM, et al. Association of resident
fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA.
2009;296:1294-1300.
143
89. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive
care units. N Engl J Med. 2004;351:1838-1848.
90. Dinges DF. An overview of sleepiness and accidents. J Sleep
Res. 1995;4:414.
91. Akerstedt T. Consensus statement: fatigue and accidents in
transport operations. J Sleep Res. 2000;9:395.
92. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS. The effect of fatigue on the performance of a simulated anesthetic monitoring task. J Clin Monit. 1987;3:224.
93. Weinger MB, Englund CE. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance
in the operating room environment. Anesthesiology;
1990;73:9951021.
94. Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis. Sleep. 1996; 19:31826.
95. Doran SM, Van Dongen HP, Dinges DF. Sustained attention
performance during sleep deprivation: evidence of state instability. Arch Ital Biol. 2001;139:25367.
96. Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al. Simulation study of
rested verses sleep-deprived anesthesiologists. Anesthesiology. 98:1345-1355.
97. Arnedt JD, Owens J, Crouch M, et al. Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol
ingestion. JAMA. 2005;294:1025-1033.
98. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment (scientific correspondence). Nature. 1997;388:235.
99. Tessler MJ, Shrier I, Steele RJ. Association between anesthesiologist age and litigation. Anesthesiology. 2012;116:574-579.
100. Travis KW, Mihevc NT, Orkin FK, Zeitlin GL. Age and anesthetic
practice: a regional perspective. J Clin Anesth. 1999;11:17586.
101. Katz JD. Issues of concern for the aging anesthesiologist.
Anesth Analg.2001;92:148792.
144
102. Van Dongen HP, Dinges DF. Circadian rhythms in fatigue,

alertness, and performance, principles and practice of sleep
medicine. 3rd. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores.
Philadelphia: Saunders; 2000. p 3919.
103. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Buccino KR, Dinges DF, Moser
RP. Rotating shiftwork schedules: can we enhance physician
adaptation to night shifts? Acad Emerg Med. 1997;4:95161.
104. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, Buccino KR. Relationship of day versus night sleep to physician performance and
mood. Ann Emerg Med. 1994;24:92834.
105. Aya AG, Mangin R, Robert C, Ferrer JM, Eledjam JJ. Increased
risk ofunintentional dural puncture in night-time obstetric
epidural anesthesia. Can J Anaesth. 1999;46:6659.
106. Spanagel R, Rosenwasser AM, Schumann G, Sarkar DK. Alcohol consumption and the bodys biological clock. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2005;29:15501557.
107. Rosenwasser AM, Clark JW, Fixaris MC, et al. Effects of repeated light-dark phase shifts on voluntary ethanol and water
intake in male and female fischer and lewis rats. Alcohol.
2010;44:229237.
108. Trinkoff AM, Storr CL. Work schedule characteristics and substance use in nurses. American Journal of Industrial Medicine. 1988;34:266271.
109. Dong L, Bilbao A, Laucht M, et al. Effects of the circadian
rhythm gene period 1 (per1) on psychosocial stress-induced alcohol drinking. American Journal of Psychiatry.
2011;168:10901098.
110. Logan RW, O Connell S, Levitt D, et al. The involvement of
clock gene per2 in mediating stress-induced alcohol drinking behavior in fetal-alcohol exposed mice. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2011;35:107.
111. Comasco E, Nordquist N, Gktrk C, et al. The clock gene per2
and sleep problems: association with alcohol consumption
145
among swedish adolescents.Upsala Journal of Medical Science. 2010;115:4148.

112. Zghoul T, Abarca C, Sanchis-Segura C, et al. Ethanol self-administration and reinstatement of ethanol-seeking behavior
in per1(Brdm1) mutant mice. Psychopharmacology (Berl);
2007; 190:1319.
113. Zhou Y, Spangler R, Maggos CE, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal activity and pro-opiomelanocortin mRNA levels in the hypothalamus and pituitary of the rat are differentially modulated by acute intermittent morphine with or
without water restriction stress. Journal of Endocrinology.
1999;163:261267.
114. Jarjour S, Bai L, Gianoulakis C. Effect of acute ethanol administration on the release of opioid peptides from the mid brain
including the ventral tegmental area. Alcoholism: Clinical
and Experimental Research. 2009;33:10331043.
115. Rasmussen DD, Boldt BM, Wilkinson CW, Mitton DR. Chronic
daily ethanol and withdrawal: 3. Fore brain pro-opiomelanocortin gene expression and implications for dependence,
relapse, and deprivation effect. Alcoholism: Clinical and Experimental Research.2002;26:535546.
116. Sweep CG, Van Ree JM, Wiegant VM. Characterization of beta-endorphin-immunoreactivity in limbic brain structures
of rats self-administering heroin or cocaine. Neuropeptides.
1988;12:229236.
117. Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J. Hours of work and
fatigue related error: a survey of New Zealand anaesthetists.
Anaesth Intensive Care. 2000;28:17883.
work environment: California anesthesiologists attitudes
and experiences. Anesthesiology. 1994;81:488500.
119. Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK. Work and rest cycles in
anesthesia practice. Anesthesiology. 1990;72:73742.
146
120. Morris GP, Morris RW. Anaesthesia and fatigue: an analysis of

the first 10years of the australian incident monitoring study
19871997. Anaesth Intensive Care.2000;28:3004.
121. Holtzman RS. White paper - the wellness initiative task force
on physician wellness American Society of Anesthesiologists. Committee on Occupational Health. 2009.
122. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,Fatigue and Anaesthetists. 2004:1-25.
123. Fatigue and the Practice of Anesthesiology. APSF newsletter
The Official Journal of the Anesthesia Patient Safety Foundation. 2005;20:1-22.
124. Veasey S, Rosen R, Barzansky B et al. Sleep loss and fatigue in
tesidency training. JAMA. 2002;288:1116-1123.
125. Carskadon M, Dement WC. Cumulative effects of sleep restriction
on daytime sleepiness. Psychophysiology. 1981;18:107-113.
126. Blagrove M, Alexander C, Horne JA.The effects of chronic
sleep reduction on the performance of cognitive tasks sensitive to sleep deprivation. Appl Cogn Psycho. 1994;9:21-40.
127. Dinges DSF, Pack F, Williams K, et al. Cumulative sleepiness,
mood disturbance, and psychomotor vigilance performance
decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours
per night. Sleep. 1997;20:267-277.
128. West CP, Huschka MM, Novotny, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy.
JAMA. 2006;296:1071-1078.
129. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev
Psychol. 2001;52:397422.
130. Campbell C, Rothmann S. A psychometric assessment of the
Maslach Burnout inventory (General Survey) in a customer-service environment. Management Dynamic. 2005;14:16-28.
131. Schaufeli WB, Greenglass ER. Introduction to special issues on
burnout and health. Psychology and Health. 2001;16:501-510.
147
132. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med.
2008;149:334 41.
133. De Oliveira GS, Chang R, Fitzgerald PC, et al. The prevalence of
burnout and depression and their association with adherence
to safety and practice standards: a survey of United States anesthesiology trainees. Anesth Anal. 2013;117:182-193.
134. Shanafelt TD, Balch C, Bechamps G, et al. Burnout and medical
errors among american surgeons. Ann Surg. 2010;251:10012.
135. Hyman SA, Michaels DR, Berry JM, et al. Risk of burnout in
perioperative clinicians. Anesthesiology. 2011;114:194-204.
136. Cassella CW. Burnout and the relative value of dopamine. Anesthesiology. 2011;114:213-217.
137. De Oliveira GS Jr, Ahmad S, Stock MC, et al. High incidence
of burnout in academic chairs of anesthesiology: should
we be taking better care of our leaders? Anesthesiology.
2011;114:18193.
138. Shanafelt T. Burnout in anesthesiology - A call to action. Anesthesiology. 2011;114:1-2.
139. Vincent, C. Understanding and responding to adverse events.
NEJM. 2006;348:1051-1056.
140. Wu AW. Medical error: the second victim. BMJ. 2000;32:726727.
141. Schernhammer E. Takingtheir own lives the high rate of
physician suicide. NEJM. 2005;352:2473-2476.
142. Cooper J, Cullen D, Eichhorn J, Philip J, Holzman R. Administrative guidelines for response to an adverse anesthesia
event. In: The risk management committee of the Harvard
medical schools department of anaesthesia. J Clin Anesth.
1993;5:79-84.
143. Deahl M. Psychological debriefing: controversy and challenge. Aust NZ J Psych. 2000;34:929-39.
148
144. Van Emmerik A, Kamphuis J, Hulsbosch A, Emmelkamp P.

Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet. 2002;360:766-71.
145. Smith I, Jones M. Surgeons attitudes to intraoperative death:
questionnaire survey. Brit Med J. 2001;322:896-738.
146. White S, Akerele O. Anaesthetists attitudes to intraoperative
death. Eur J Anaesth. 2005;22:938-41.
147. Wee M. Catastrophes in anaesthetic practice survey AAGBI
members in 2005. Anaesthesia News. 2006;224:2-3.
148. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM Durieux ME.The impact of
perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a
national survey. Anesth Anal; 2012;114:596-603.
149. Gazoni FM, Durieux ME, Wells L. Life after death: the aftermath of
perioperative catastrophes. Anesth Analg. 2008;107:591600.
150. Catastrophes in anaesthesia practice dealing with the aftermath. The Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. 2005. p. 1-30.
151. Martin TW, Roy RC. Cause for pause after a perioperative catastrophe: one, two, or three victims? Anesth Anal.
2012;114:485-487.
152. Gaylene C, Heard GC, Sanderson PM, Thomas RD. Barriers
to adverse event and error reporting in anesthesia. Anesth
Anal. 2012;114:604-614.
153. Souter KJ, Gallagher TH. The disclosure of unanticipated outcomes of care and medical errors: what does this mean to
Anesthesiologists? Anesth Anal; 2012; 114:615-621.
154. DesRoches CM, Rao SR, Fromson JA et al. Physicians perceptions, prepared ness for reporting, and experiences related to
impaired and incompetent colleagues. JAMA. 2010;304:187193.
155. Jones JW, Barge BN, Steffy BD, et al. Stress and medical malpractice: organizational risk assessment and intervention. J
Appl Psychol. 1988;73:72735.
149
156. Charles S. Coping with a medical malpractice suit. West J

Med. 2001;174:55-8.
157. Charles SC, Wilbert JR, Kennedy EC. Physicians self-reports
of reactions to malpractice litigation. Am J Psychiatry.
1984;141:563-565.
158. Holtzman RS. The wellness initiative: evolution, current challenges and future vision: task force on physician wellness
committee on occupational health of the american society
of anesthesiologists. 2009.
159. Birmingham P, Ward R. A high-risk suicide group: the anesthesiologist involved in litigation. Am. J. Psychiatry.
1985;42:1225-1228.
160. Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A. Malpractice risk
according to physician specialty. NEJM. 2011;365:629-636.
161. Edbril SD, Lagasse RS. Relationship between malpractice litigation and human errors. Anesthesiology. 1999;91:84855.
162. Liang BA, Cullen DJ. The legal system and patient safety:
charting a divergent course. Anesthesiology. 1999;91:609
11.
163. Warner MA. More than just taking the keys away. Anesthesiology. 2012;116:501-503.
164. Earley PH, Finver T. Addiction to propofol: a study of 22 treatment cases. J Addict Med. 2013;7:169-176.
165. Bonnet U, Scherbaum N. Craving dominates propofol addition of an affected physician. J Psychoactive drugs.
2012;44:186-190.
166. Wischmeyer PE, Johnson BR, Wilson JE, et al. A survey of
propofol abuse in academic anesthesia programs. Anesth
Analg. 2007;105:106671.
167. Farley WJ, Talbott GD. Anesthesiology and addiction. Anesth
Analg. 1983;62:465466.
150
168. Kintz P, Villain M, Dumestre V, Cirimele V. Evidence of addiction by anesthesiologists as documented by hair analysis. Forensic Sci Int. 2005;153:8184.
169. Epstein RH, Gratch DM, Grunwald A. Development of a scheduled drug diversion surveillance system based on an analysis
of atypical drug transactions. Anesth Analg. 2007;105:1053
1060.
anesthesiology. Anesthesiology. 2008;109:905-917.
171. Silverstein JH, Silva DA, Iberti TJ. Opioid addiction in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79:354375.
172. Adler GR, Potts FE III, Kirby RR. Narcotics control in anesthesia
training. JAMA. 1985;253:31333136.
173. Moleski RJ, Easley S, Barash PG. Control and accountability of
controlled substance administration in the operating room.
Anesth Analg. 1985;64:989995.
174. Shafer AL, Lisman SR, Rosenberg MB. Development of a
comprehensive operating room pharmacy. J Clin Anesth.
1991;3:156166.
175. Schmidt KA, Schlesinger MD. A reliable accounting system
for controlled substances in the operating room. Anesthesiology. 1993;78:184190.
176. Berge KH, Dillon KR, Sikkink KM, Taylor TK, Lanier WL. Diversion of drugs within health care facilities, a multiple-victim
crime: patterns of diversion, scope, consequences, detection,
and prevention. Mayo Clin Proc.2012;87:674682.
177. Epstein RH, Gratch DM, McNulty S, Grunwald Z. Validation of
a system to detect scheduled drug diversion by anesthesia
care providers. Anesth Anal. 2011;113:160-164.
178. Scott M, Fisher KS. The evolving legal context for drug testing
programs. Anesthesiology. 1990;73:1022-1027.
151
179. Fitzsimons MG, Baker KH, Lowenstein E, Zapol WM. Randomdrug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results from one program. Anesth
Analg. 2008;107:6305.
180. Tetzlaff J, Collins GB, Brown DL, Pollock G, Popa D. A strategy
to prevent substance abuse in an academic anesthesiology
department. J Clin Anesth. 2010;22:143150.
181. Jacobs WS, Repetto M, Vinson S, Pomm R, Gold M. Random
urine testing as an intervention for drug addiction. Psychiatric Ann. 2004;34:7814.
182. Shore JH. The Oregon experience with impaired physicians on probation. An eight-year follow-up. JAMA.
1987;257:29314.
183. Collins GB, McAllister MS, Jensen M. Chemical dependency
treatment outcomes of residents in anesthesiology: results
of a survey. Anesth Anal. 2005;101:1457-1462.
184. Nace EP, Davis CW, Gaspari JP. Axis II comorbidity in substance abusers. Am J Psychiatry. 1991;148:118120.
185. Markou A, Kosten TR, Koob GF. Neurobiological similarities in
depression and drug dependence: a self-medication hypothesis. Neuropsychopharmacology. 1998;18:135174.
186. Hawton K, Clements A, Simkin S, Malmberg A. Doctors who
kill themselves: a study of the methods used for suicide. Q J
Med. 2000;93:351-7.
187. Schernhammer E, Colditz G. Suicide rates among physicians:
aquantitative and gender assessment (meta-analysis). Am J
Psychiatry. 2004;161:2295302.
188. Luo X, Kranzler HR, Zuo L, et al. CHRM2 gene predisposes to
alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: results from an extended case-control structured association study. Hum Mol Genet. 2005;14:24212434.
189. Shortt S. Psychiatric illness in physician. Can Med Assoc J.
1979;121: 283-288.
152
190. Peters M, King J. Perfectionism in doctors. BMJ. 2012;344:10.

191. McCracken CB. Intellectualization of drug abuse. JAMA.
2010;303:1894-1895.
192. Gold MS, Byars JA, Frost-Pineda K. Occupational exposure
and addictions for physicians: case studies and theoretical
implications. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:745753.
193. Sekine Y, Minabe Y, Ouchi Y, et al. Association of dopamine
transporter loss in the orbitofrontal and dorso lateral prefrontal cortices with methamphetamine-related psychiatric
symptoms. Am J Psychiatry. 2003;160:16991701.
194. Malison RT, Best SE, Wallace EA, et al. Euphorigenic doses of
cocaine reduce [1231] beta-CIT SPECT measures of dopamine transporter availability in human cocaine addicts. Psychopharmacology. 1995;122:358362.
195. Heinz A, Ragan P, Jones DW, et al. Reduced central serotonin
transporters in alcoholism. Am J Psychiatry. 1998;155:1544
1549.
153
Sndrome de burnout em
anestesiologistas: a realidade atual
Pratyush Gupta
Membro do Comit de Bem-Estar Ocupacional da WFSA
Florian Nuevo
Membro do Comit de Bem-Estar Ocupacional da WFSA
Bem-estar dos anestesiologistas

A intrigante relao entre trabalho e vida pessoal pode se manifestar positivamente em um indivduo, resultando em bom engajamento no trabalho e uma vida plena de prazer. Ou, em paralelo,
pode negativamente impactar na vida social e bem-estar psicolgico e resultar em estresse e sndrome de burnout. Com presente
interesse em Weingologia, que a cincia que estuda o bem-estar, esperamos entender mais dessa intrigante relao entre trabalho e vida pessoal.
Neste captulo, gostaramos de revisar o bem-estar pessoal dos
anestesiologistas, focando na sndrome de burnout. esperado
dos anestesiologistas que evitem os nveis de estresse nos pacientes em procedimentos diagnsticos e teraputicos. Ironicamente,
com o passar do dia, o profissional exposto a estresse indevido
graas aos diversos riscos inerentes de qualquer ato anestsico e
procedimento cirrgico, agravado com a presso para produzir e/
ou falta de recursos no ambiente de trabalho.
O incremento dos princpios econmicos no cuidado sade
no final do sculo XX e incio do XXI inevitavelmente direciona
a introduo de prticas para aumentar a eficincia dos anestesiologistas 1. A presso da competitividade econmica em crescimento e a necessidade de fazer mais com reduzida fora de trabalho esto associadas com a emergncia de mais casos difceis.
Esta transformao tem impactado no bem-estar ocupacional do
anestesiologista 2.
155
A anestesiologia uma especialidade mdica que nas ltimas

dcadas tem se diferenciado com grandes avanos no cuidado
com a segurana do paciente. Graas a inovao na farmacologia,
monitorizao e abordagens clnicas, tanto taxas de morbidade
como mortalidade tiveram significante melhora. Porm, danos
secundrios cometidos aos pacientes, por erros ocasionados por
anestesiologistas, continuam a existir apesar desses vrios avanos. Uma causa de erro bem documentada na literatura mdica
o nvel de fadiga do profissional 3.
Assim, visamos criar um alerta sobre a sndrome de burnout entre
a comunidade mdica e, especialmente, discutir sua prevalncia
entre os anestesiologistas em diferentes partes do mundo. Literatura disponvel foi revisada,bem como a magnitude do problema,
seus fatores causais, efeitos no trabalho e na vida dos anestesiologistas globalmente e os seus vrios mecanismos. A maioria dos
trabalhos disponveis focaram nos aspectos negativos do estresse
e burnout no ambiente de trabalho.
Gostaramos, ainda, de incentivar uma mudana de foco para futuras pesquisas em anestesia sobre os traos positivos de envolvimento com o trabalho/engajamento e os prazeres no trabalho.
Tentamos levantar vrias preocupaes no trabalho do anestesiologista e como ele poderia lidar melhor com isso.
Em tica a Nicmaco 4, escrita em 350 A.C., Aristteles cita sua eudaimnica teoria da felicidade. Afirma que a felicidade (e tambm
o bem-estar) a nica coisa que os humanos desejam como propsito, e no riqueza, honra, sade e amizade. Observou que a
busca por riqueza, honra ou sade tem como nico objetivo ser
feliz. E acreditava que a virtude traz realizao, e a realizao traz
felicidade.
Aristteles tambm acreditou na importncia de certos bens e
sorte na aquisio de bem-estar. Em relao virtude (moral e
excelncia intelectual) e bem-estar fisiolgico (ex.: sade), que
considerou bens interiores (ex.: eles existem no indivduo), a
busca da felicidade tambm requer bens externos como amigos,
156
riqueza, poder poltico e segurana (o que Aristteles chama de

prosperidade externa). Prosperidade externa e bem-estar fisiolgico dependem de certa maneira da fortuna, o que significa que
a felicidade de um indivduo pode ser minada, em at certa extenso, por m sorte 5. Com este plano histrico, podemos achar
qualquer paralelo no qual os anestesiologistas de hoje buscam
bem-estar no trabalho?
Um novo termo, Weingologia, tem sido proposto com o objetivo de promover o bem-estar no trabalho. Esperamos que estudos
cientficos e estudos clnicos futuros nos ajudem a criar conscincia e interesse neste tpico, permitindo desenvolver uma especialidade independente ou, mesmo, ser parte importante nos currculos de medicina.
O que a sndrome de burnout

Burnout um termo psicolgico que se refere exausto prolongada e queda no interesse no trabalho. especfico para o trabalho e ocorre em indivduos que no tiveram nenhuma psicopatologia preexistente e comumente encontrada em profisses que
demandam doao e cuidado. O termo burnout, em psicologia, foi
criado por Herbert Freudenberger em artigo de 1974, intitulado
Staff burnout 6, presumivemente baseado no romance A burnt-out
case, de Graham Greene, publicado em 1960 e que descreve um
protagonista que, sofrendo de exausto, deixa seu trabalho e se
aventura na floresta africana.
Muitas definies e teorias arriscam descrever o burnout e os sintomas associados que coletivamente so chamados de sndrome
de burnout. Tem sido difcil descrever a sndrome, vez que composta por sintomas subjetivos e difceis de objetivar. Simplesmente, a sndrome de burnout um estado de ser, no qual os indivduos so incapazes de lidar com as demandas do ambiente de
trabalho, sentimento de falta de energia e perda de interesse no
resultado de seus trabalhos. O quanto um profissional pode chegar no estado de burnout depende de sua capacidade individual
de lidar com o estresse.
157
A avaliao mais amplamente aceita para quantificar o burnout

o Maslach Burnout Inventory (MBI), desenvolvido por Maslach
e Jackson em 19817. Eles definiram a sndrome de burnout como
tendo trs dimenses: exausto emocional, despersonificao e
sentimento de falta de realizao pessoal 8.
Exausto emocional (EE) o componente central desta sndrome
e, para fins prticos, o termo burnout sinnimo de experincia
de exausto.
Despersonificao (DP) a tentativa de colocar distncia entre o
indivduo e o servio, ignorando ativamente as qualidades que o
fazem pessoas nicas e engajadas. caracterizada por uma atitude negativa e indiferente frente aos seus pacientes. Sentimento
de falta de realizao pessoal (RP) aparece quando a eficincia
comprometida pela falta de capacidade adequada de lidar com a
situao. Um alto nvel de burnout definido pelo alto nvel de EE,
alto nvel de DP e baixo nvel de RP.
Na dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID
10) o termo burnout foi descrito no cdigo Z.73.0 como esgotamento 9. A ocorrncia de sndrome de burnout em diversas
ocupaes, por exemplo, servio social, professores, enfermeiros,
trabalhadores de laboratrio, terapeutas, mdicos e dentistas, policiais e oficiais prisionais, administradores, aeromoas e mesmo
governantas, estudantes e pessoas desempregadas tambm foi
descrita 10. Na maioria dessas profisses, a combinao entre cuidado, aconselhamento, cura e proteo tem importncia central.
Fatores de estresse ocupacional, psicossocial e psicomental para
a etiopatogenia do burnout tm sido discutidos, como presso no
trabalho, carga horria elevada, falta de autonomia e agressividade, presses econmicas e mltiplas tarefas como trabalho, famlia e atividades de lazer. Alm disso, a importncia dada a competncia pessoal, particularmente no chamado setor tercirio, est
continuamente aumentando (ex.: comunicabilidade, capacidade
de trabalho em equipe, tolerncia frustrao, orientao sexual
e flexibilidade).
158
O clima na medicina tambm est mudando: a presso na produo faz com que haja diminuio no tempo de contato mdicopaciente, aumento no trabalho burocrtico, diminuio do gasto
do governo, diminuio em recursos mdicos e aumento no valor
das faculdades de medicina 11. Concomitantemente, os pacientes
exigem maiores demandas, apresentando maiores expectativas e
no mais tendo o mesmo respeito que tinham com os mdicos.
Todos esses fatores no s contribuem para a baixa satisfao no
trabalho, mas podem tambm causar uma queda na autonomia e
perda de controle de mdicos.
Indubitavelmente, uma alta satisfao no trabalho pode se tornar grande aliada contra o desenvolvimento de burnout. Quando
os mdicos investem em seu trabalho no qual inclui tempo,
esforo, empatia ou ateno recebem a gratido dos pacientes
e apreciao aps consulta. Quando h xito no tratamento, os
ganhos e perdas so balanceados e igualmente existem. A falta de
retribuio contribui para a perda deste equilbrio.
De acordo com o modelo de tenso no trabalho 10, consagrado na
medicina ocupacional por muitos anos como estresse um alto
nvel de tenso pode resultar no acmulo de estresse psicomental/psicossocial e baixo nvel de tolerncia a estresse, que neste
conceito pode ser considerado como estresse negativo. Quando
esse estresse negativo se torna crnico e no lidado adequadamente, h efeitos adversos na sade. No s fatores sociais e
psicolgicos tm um papel, mas tambm fatores bioqumicos e
biolgicos. Mudanas endocrinolgicas e hormonais, particularmente um aumento permanente nos nveis de cortisol e distrbio no sistema de controle do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal,
tambm esto sendo avaliados.
Risco de burnout entre mdicos

O risco de burnout influenciado no somente por fatores
estressantes e dficits em recursos pessoais, mas acima de tudo
por um sistema de suporte social e estratgias de defesa.
159
As caractersticas primrias de personalidade que levam a burnout

incluem: idealismo, perfeccionismo, timidez, insegurana, instabilidade emocional, incapacidade de relaxar.
Os fatores negativos que influenciam na tolerncia individual ao
estresse so: falta de estratgias ou estratgias inadequadas para
lidar com o estresse, expectativas desapontantes/experincias
negativas, suporte inadequado devido falta de relaes sociais,
falta de gratido do paciente e risco de litgio.
Um estudo de Reeve et col.12 distingue dois tipos de residentes
em anestesia julgados como exitosos ou no exitosos, baseado
na avaliao de anestesistas experientes e comparando suas caractersticas pessoais. Os residentes de sucesso demonstraram ter
mais desapego, rapidez mental, determinao, estabilidade, alto
padro, autossuficincia, abertura e autocontrole caractersticas
pessoais que podem proteger contra a percepo do estresse.
Acredita-se que o suporte social pode proteger contra uma vida
laboral estressante. Entretanto, quando h menos tempo para
gastar com a famlia, a oportunidade de ajudar o companheiro
se torna limitada. O tempo fora do trabalho tem sido identificado
como contribuinte na reduo do burnout, como demonstrado
em clnicos gerais de meio expediente que tm menos efeitos de
esgotamento quando comparados aos de perodo integral13.
Diferenas entre os gneros neste contexto merecem comentrios. Mdicas podem estar envolvidas na organizao da casa e
da famlia em maior grau que seus parceiros do sexo masculino.
Logo, podem ter maior apoio social, mas tambm maior sobrecarga no trabalho e menos tempo para si mesmas. A questo do
gnero, contudo, no foi demonstrada como forte preditor de
burnout14. Maslach 8 pesquisou 2.247 homens e 3.421 mulheres
durante a implementao do modelo do MBI e concluiu no haver
diferena significante.
Os mdicos so os menos capazes de admitir que esto sobre
estresse 11. O autocuidado no integra o seu treinamento profis-
160
sional e est tipicamente mais baixo em sua lista de prioridades.

De fato, muitos mdicos no tm seus prprios clnicos gerais. A
precoce deteco dos problemas previne a deteriorao futura de
sua sade fsica e mental e, mais especificamente, o desenvolvimento de burnout.
Manifestaes da sndrome de burnout

Sintomas da sndrome de burnout incluem distrbios na concentrao e memria (perda de preciso, desorganizao), perda de
autonomia e mudanas na personalidade (perda no interesse,
cinismo e agressividade). Distrbios severos so compostos por
ansiedade e depresso que pode culminar em suicdio. A presena de drogadio (ex.: lcool, medicamentos) tambm tem sido
associada com burnout 15,16.
A tendncia sobre abuso lcool, drogas e medicaes pode
afetar at 10% dos profissionais de sade em algum momento de
suas vidas. O acesso a medicaes e o autotratamento da dor aumentam o risco de vcio 17,18.
Sintomas depressivos so frequentemente consequncia da sndrome de burnout, com possvel desfecho desastroso, como o suicdio 19. O acesso a drogas em combinao com estes sintomas
pode explicar porque esta tragdia mais prevalente entre profissionais da rea da medicina do que em outros profissionais. Os
sintomas somticos comuns 10 so cefaleia, distrbios gastrintestinais (sensibilidade estomacal, diarreia) ou distrbios cardiovasculares como taquicardia, arritmia e hipertonia.
Consequncias sociais se manifestam como resultado do desgaste no local de trabalho, bem como problemas sexuais e isolamento social. Pela perspectiva social, h um risco aumentado para
perodos de ausncia do trabalho e invalidez precoce. Tudo isso
coloca no s o indivduo em risco, mas tambm compromete a
segurana do paciente.
161
A despersonificao e reduo do comprometimento pessoal

pode ter efeitos devastadores. Uma atitude mais cnica pode resultar em diminuio na preocupao com a empatia em relao
aos pacientes, uma perda no comprometimento com o trabalho,
irritabilidade e perda da pacincia 11.
O sentimento de falta de competncia que vem associado com o
burnout pode resultar em decrscimo subjetivo e objetivo na avaliao da performance em mdicos e enfermeiros. Os pacientes
tm menor aderncia aos conselhos dos mdicos quando estes
apresentam baixa satisfao no trabalho, ou so tristes, cnicos ou
irritveis.
Contudo, mdicos com baixa satisfao no trabalho foram associados com prescrio inapropriada de medicamentos e conduta
fsica antitica, como relaes sexuais com pacientes, violao da
confidencialidade do paciente ou prescrio para si mesmo.
Diagnstico diferencial
Se torna necessrio separar as desordens psiquitricas primrias.
Por exemplo, aquelas independentes do meio externo do esgotamento. Alm do mais, doenas somticas crnicas, como infeces
(ex.: hepatite viral), endocrinopatias (ex.: desordens tireoidianas,
doena de Addison), doenas autoimunes, tumores ou a chamada
sndrome da fadiga crnica (SFC) devem ser consideradas.
A diferenciao entre burnout e SFC pode, entretanto, se tornar
impossvel pelos sintomas similares e o curso comparvel da
doena 10. Entretanto, consideramos que burnout especificamente relacionado com o trabalho (diferentemente das outras
desordens que podem preexistir ou no apresentam relao com
trabalho). A sndrome de burnout no reversvel imediatamente
ao afastamento das atividades estressantes laborais, e requer
ferramentas de reabilitao de cunho emocional/social para
retornar a normalidade (o oposto do SFC, que revertido com o
descanso adequado e o afastamento das atividades estressantes).
162
Novamente, o burnout parece ser um fenmeno qualitativo, enquanto o SFC parece ter natureza mais quantitativa.
Prevalncia
Muitos estudos relataram altos nveis de burnout entre mdicos,
com uma morbidade psicolgica atingindo valores de 19% a
47% quando comparados com uma taxa de 18% em trabalhadores na populao em geral 11. Para mdicos de famlia ou clnicos
gerais, a maioria dos estudos relata grau moderado de burnout,
especialmente relacionado exausto de dimenso emocional.
Estudos em diversos pases da Europa ocidental, incluindo Sua, Itlia e Frana, reportaram prevalncia de 20% a mais de 50%.
Anestesiologistas tambm apresentam nvel moderado de burnout, com alta satisfao no trabalho compensando os aspectos
negativos estressores. Entretanto, a literatura no consistente
acerca de quais especialidades mdicas apresentam maiores percentuais de burnout.
Preveno
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), os nveis
de preveno podem ser divididos em primrios (evitar contato/
remover os fatores que podem levar os pacientes doena), secundrios (deteco precoce interveno a doenas manifestadas)
e tercirios (lidar com as consequncias da doena reabilitao
e profilaxia da recada). Esses conceitos de comportamento para
preveno so mostrados na literatura como o foco da preveno
primria e so os mandantes da psicologia 10,11.
Medidas para melhorar a administrao do estresse incluem 10,11,20-23:
aconselhamento e aprendizagem de tcnicas de relaxamento;
delegao de responsabilidades (aprender a dizer no);
hobbies (esporte, cultura e natureza);
autocuidado (exerccio, nutrio e medicao);
163
manter relacionamentos sociais estveis, gastando tempo

com a famlia e amigos;
profilaxia da frustrao (reduzindo falsas expectativas).
Destaque-se que a religio e a espiritualidade podem apresentar
funo potencialmente protetora.
Medidas no local de trabalho:
criao/manuteno de um ambiente saudvel
programao do tempo,
liderana baseada na comunicao,
valores, motivaes e objetivos;
motivao e orientao para indivduos aprenderem e aumentarem suas capacidades;
reconhecimento de performance apreciao, programas de
recompensa, dinheiro;
treinamento de administradores (papel chave do chefe em
preveno de burnout).
Estratgias de orientao pessoal:
realizar testes de aptido antes do treinamento para o trabalho;
criar grupos de apoio, conduzindo programas especficos,
acompanhando as pessoas do grupo de risco (ex.: grupos para
mdicos e professores);
manter ocupao adequada monitoramento mdico/psicolgico (ex.: estabelecimento de checape especial relacionado
com o estresse no trabalho e deteco precoce do problema).
O engajamento 24 representa o objetivo desejado para qualquer
interveno para burnout. Isso promove um sistema no qual h
melhora na energia dos trabalhadores, no seu vigor e resilincia,
bem como no envolvimento e absoro com as tarefas do trabalho, assegurando a dedicao e sucesso no mesmo.
164
Um processo estrutural, Cret (civilidade, respeito e engajamento

no trabalho) 25, demonstrou aumento na civilidade entre os trabalhadores, transformando em melhorias no cinismo dimensional
de burnout, satisfao, engajamento e confiana no trabalho. Avaliaes regulares de bem-estar em empregados geram evidncia
de melhoria na sade e bem-estar na organizao, adicionalmente servindo como indicador de reas de deficincias e possveis
problemas.
Burnout mais que somente exausto. H cinco mais possveis
fatores de estresse no trabalho alm da sobrecarga que pode afetar o desenvolvimento de burnout. Nestas condies, um checape
organizacional efetivo caminho para mostrar outras possveis
causas.
Maslach et col. 8 propuseram seis reas de trabalho individual:
carga horria sustentvel, possibilidade de escolha e controle, recompensa e reconhecimento apropriados, comunidade de trabalho acolhedora, justia e trabalho digno. Este modelo foca no grau
de sintonia e dessintonia entre a pessoa e o ambiente de trabalho.
Quanto maior o distanciamento ou dessintonia entre a pessoa e o
trabalho, maior a probabilidade de desenvolver burnout.
Apesar de parecer que a carga horria pode ser o fator primrio
para burnout, isso no verdade em todos os casos outras reas,
como justia, controle, coleguismo, podem se tornar o ponto crtico! Pesquisas clnicas e projetos tm por objetivo avaliar a interao dessas seis reas com a contribuio, o desenvolvimento
futuro e expanso da Weingologia.
Estudos sobre burnout entre anestesiologistas

Na Romnia, uma pesquisa 26 acerca da prevalncia de sndrome
de burnout foi desenvolvida com mdicos intensivistas anestesistas cuja mdia de trabalho era de 70 horas. Altos nveis de burnout
usando a escala MBI foram achados em 29,85% dos participantes,
com nveis moderados em 53,03% e baixos nveis em 17,12%. Alto
165
nvel de EE foi achado em 34,2%; DP, em 38,4% e baixo nvel de RP,

em 37,7% dos integrantes da pesquisa. Foi observada significncia estatstica (p=0,027) de maior EE em anestesiologistas mulheres (mdia de 23,82) quando comparadas com mdicos do sexo
masculino (mdia de 19,53).
Carga horria, especfico trabalho de anestesiologia/intensivismo
e aborrecimentos dirios foram achados como preditores de desenvolvimento de EE. O trabalho administrativo entre intensivistas foi achado como forte preditor de DP. Os pontos chaves da
dificuldade no trabalho foram relacionados principalmente no
trabalho com pacientes crticos (vtimas de trauma, sepse, exposio a contaminao, queimados e morte enceflica), no trabalho sobre presso,no fato de estar alerta e ativo todo o tempo,nas
expectativas de bons resultados na questo de salvar vidas, no
manter-se atualizado com novas tecnologias e tratamentos modernos,no ter tempo para continuar os estudos mdicos e no estar sempre perto dos pacientes, parentes e colegas.
Os mdicos atendentes tiveram maiores quantidades de horas
trabalhadas por semana que os residentes, porm o nvel de estresse no foi significantemente diferente. Tirando o fato de os
mdicos intensivistas/anestesistas romenos trabalharem mais
horas por semana que outros especialistas, no foi observada a
relao entre essa independente varivel e o burnout.
A exausto um resultado de fadiga fsica, mental e emocional. E
a pesquisa lista vrias causas de exausto: demandas de trabalho
(severidade dos problemas dos pacientes), falta de comunicao
com diferentes pessoas em diferentes nveis da escala profissional
(chefes mdicos, subordinados, colegas e pacientes), recompensas injustas ou insatisfatrias, muita responsabilidade e pouco
suporte, e a necessidade de prontamente adquirir novas habilidades e conhecimentos.
Todos esses achados reforam a necessidade de maior nmero
de mdicos romenos anestesistas/intensivistas objetivando
166
reduzir a carga horria , bem como educao mdica continuada

e educao do controle do estresse. Uma limitao deste estudo
foi que somente 15% dos mdicos estudados foram pesquisados.
Portanto, os resultados podem no ser representativos de toda a
populao mdica romena de anestesistas/intensivistas.
Um estudo com mdicos franceses intensivistas achou maior incidncia de burnout 27quando comparado com o estudo romeno retromencionado. Usando o MBI, um nvel alto de burnout foi identificado em 46,5% dos estudados, 23,3% reportaram um nvel baixo
de burnout e 30,2% indicaram um nvel moderado. Cerca de 50%
dos intensivistas com alto nvel de burnout expressaram o desejo
de abandonar seus trabalhos. Entretanto, para os que desejavam
ficar, burnout levava a menos produtividade e efetividade no trabalho. Consequentemente, isso foi associado com a diminuio
da satisfao e a reduo do comprometimento com o trabalho e
a organizao. Conflitos com colegas de trabalho (com outro intensivista ou enfermeiro) estavam associados com alto nvel de
burnout. Em contraste, a boa qualidade das relaes com a equipe
da enfermagem estava associada com baixos ndices de burnout.
A prevalncia de estresse e burnout em anestesiologistas da Universidade da Blgica foi estudada por Nissen et col. 28 Usando a escala Psychological State of Stress Measure (PSSM-A) 29, revelaram
moderado nvel de estresse em anestesistas, no maior que em
outros grupos profissionais (a mdia de estresse em anestesistas
foi de 50,6; em policiais, 50,6; em executivos, 51,3; nveis maiores
que 60,0 representam estresse severo). Quase 17,9% dos anestesistas estavam no grupo de alto estresse e 72,8% e 9,3%, respectivamente, nos grupos de mdio e baixo estresse. Os residentes
do terceiro ano em anestesia mostraram alto nvel de estresse
(este ano de treinamento particularmente crtico, pois quando os residentes comeam a trabalhar sem superviso na sala de
operao, chamando por ajuda quando os problemas aparecem).
Os problemas de sade mais frequentemente reportados (escala
de sade fsica 30, para identificar algumas consequncias negaSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
167
tivas de sade) foram cefaleia (15%), dor estomacal (12,5%), dor

intestinal (7%) e lceras (6%). A mdia do escore de burnout (MBI
Emotional Exhaustion Subscale) foi 27 (variao de 1059), o que
corresponde a moderado nvel de acordo com os resultados normativos. Dos anestesistas, 40,4% foram alocados no alto nvel de
burnout e 44,4% e 15,2%, respectivamente, nos grupos de mdio
e baixo burnout.
Surpreendentemente, anestesiologistas abaixo dos 30 anos de
idade mostraram os maiores nveis de burnout. A falta de autonomia e falta de suporte/qualidade de superviso, diminuindo a capacidade do indivduo de lidar com situaes estressantes, pode
explicar os altos nveis de exausto emocional achados neste grupo de jovens anestesistas. A utilizao do Questionrio de Controle e Condies de Trabalho (WOCCQ) 31 revelou que os anestesistas sentiram falta de controle principalmente na administrao de
seu tempo (horas extras, dificuldade de dar uma pausa e planejar
questes no clnicas como aulas, pesquisas cientficas etc.), planificao do trabalho (dificuldade em evoluir nos compromissos do
dia, frequentes mudanas durante a jornada) e os riscos.
Foi tambm achada correlao negativa entre estresse e controle
do estresse. Os homens indicaram maior autonomia e controle sobre os riscos. As situaes problemticas mais frequentes (Problematic Job Situations Questionnaire, desenvolvido pelos mesmos
autores do WOCCQ) relacionam-se organizao do trabalho:
35% (ex.: compromissos no preditos, falta de coordenao com a
equipe, durao dos dias de trabalho, superviso inapropriada); s
situaes difceis inerentes ao trabalho: 25% (ex.: difcil intubao
ou extubao); s relaes conflituosas interpessoais:17% (ex.: falta de comunicao com a equipe, com o cirurgio etc.); s dvidas
ou presso na responsabilidade: 16% (ex.: medo do erro humano
ou competncia inapropriada) e s preocupaes na carreira: 7%.
As situaes problemticas no trabalho e os caminhos para lidar/
resolver tais obstculos sero tambm citadas no decorrer deste
trabalho.
168
Interessantemente, anestesiologistas sentem-se mais confiantes

sobre seu futuro quando comparados a outros trabalhadores. Os
autores discutem que os nveis de estresse podem ser diminudos
com uma maior autoridade e alta satisfao no trabalho 32,33. No
estudo, anestesistas reportaram nveis altos de satisfao, desafios, comprometimento e autonomia no trabalho, o que pode tornar os nveis de estresse mais moderados. Na concluso, propem
que a maioria dos estressores revelados no estudo eram fatos que
o hospital e o departamento administrativo poderiam manejar de
alguma forma, vez que os aspectos mais importantes foram a administrao do trabalho e do tempo.
Consultores especialistas podem dar apoio aos residentes quando os problemas surgirem. Conferncias sobre acidentes e incidentes, nos quais os anestesiologistas apresentam situaes crticas por eles encontradas, poderiam dar a oportunidade para
descarregar essa sobrecarga e o estresse emocional. O simulador,
que cada vez mais usado para o treinamento do manejo de crise,
pode ser utilizado para melhorar a comunicao e as estratgias
de resoluo de problemas.
Na ustria, Lederer et col. 34 tentaram avaliar a relao entre o local
de trabalho e burnout em 89 anestesiologistas de hospitais universitrios. As condies de trabalho foram investigadas por meio
do Instrument for stress-relatedjobanalysis 35 (Ista, verso 5.1,
verso curta, VdfHochschulverlag AG, ETH Zurique, Sua). Neste
estudo, alta carga de trabalho foi verificada em 45 (50,6%) anestesistas, moderadamente alta em 32 (36%) e baixa em 12 (13,5%).
Trs (3,4%) anestesistas dois do sexo masculino e um do sexo
feminino foram diagnosticados com a sndrome de burnout.
Todos estavam no mesmo grupo etrio (31-40 anos). Essa faixa
etria lida com o estresse no somente no local de trabalho (alta
presso na performance-carreira/promoo/menos experincia),
mas tambm em esferas privadas (ex.: confrontamento com o
crescimento das crianas, busca por bens e propriedades, morte
de parentes). Pessoas de meia idade so facilmente suscetveis a
desenvolver uma grande sede pela vida, conectada ao medo de
169
perda de algo importante. Adicionalmente, 25% (23 de 89) dos

participantes foram classificados com risco de desenvolver a sndrome de burnout.
Anestesistas com risco para burnout tinham mais queixas fsicas,
maior insatisfao com o trabalho e falta estatisticamente significante de perda de PA. E tambm reportaram diminuio na habilidade de resolver problemas. Anestesistas fora do risco de desenvolver a sndrome mostraram significantemente maior regulao
das possibilidades no seu local de trabalho, estando aptos para
lidar, ao mesmo tempo, com altas complexidades sem perder o
controle.
De acordo com o Ista, a disponibilidade de recursos, bem como a
influncia do indivduo no local de trabalho e escala de trabalho,
e a habilidade para contatar e comunicar com outros integrantes da equipe, pareceram importantes protetores contra o desenvolvimento da sndrome de burnout, alm de tambm ter forte
influncia na satisfao no trabalho. Importante notar que, com
pertinncia interpretao da DP, os autores afirmam que a despersonificao serve inicialmente como mecanismo protetor para
evitar fadiga emocional, mas subsequentemente afeta a relao
mdico-paciente.
Concluem com a noo de que o ambiente de trabalho e suas implcitas condies contribuem para o desenvolvimento de sndrome de burnout de uma forma maior do que a estrutura pessoal.
Portanto, a preveno nas caractersticas do local de trabalho(ex.:
mudana nas condies) tem efetiva importncia na preveno
da sndrome e significante maior relevncia quando comparada
com a preveno comportamental ex.: maiores comportamentos saudveis em indivduos 36.
Na Turquia, pesquisa baseada no MBI e na Perceived Stress Scale 38, com 159 residentes em anestesiologia 37, foi conduzida para
identificar a razo da maior incidncia de suicdio e burnout entre
os residentes (14 cometeram suicdio nos cinco anos anteriores ao
170
estudo). Foi revelado que o estresse maior nos primeiros anos de

residncia.
Como na Turquia o nmero de anestesiologistas estava muito
abaixo do necessrio, enfermeiros anestesistas e tcnicos predominavam no pas. Apesar do treinamento, esses enfermeiros e
tcnicos tiveram maior capacidade de lidar com situaes mais
crticas, sem a ajuda do residente. A falta de controle entre os residentes estava causando sentimentos de inadequao e baixos
escores de sucesso pessoal.
O estresse percebido foi decaindo com idades mais elevadas. Os
idosos e o sexo feminino foram associados com menos exausto
emocional e despersonificao, respectivamente, e ambos foram
associados com alta realizao pessoal. Interessantemente, ter
dois ou mais filhos foi associado com realizao pessoal maior,
menor despersonificao e exausto emocional.
Na Austrlia, foi conduzida uma pesquisa com 422 anestesistas39
para avaliar os nveis de estresse e satisfao no trabalho. Os
maiores nveis de estresse reportados ocorreram na faixa etria
de 41-50 anos. Anestesistas com idades entre 30-60 anos tiveram
maior capacidade de priorizar a questo casa/trabalho que os
mais jovens ou mais velhos. Anestesiologistas do sexo feminino
reportaram maior nvel de estresse na escala analgica visual e
tendiam a reagir a situaes estressantes com mais raiva e delrio
que os homens. Priorizavam a problemtica casa/trabalho de
melhor forma que os anestesiologistas homens e consideravam
que um grupo unido era o elemento mais importante para reduzir
o estresse no trabalho.
O tempo restrito (presso de deixar tudo em tempo, chegar cedo
para avaliao pr-anestsica, trabalhar horas incertas) foi o fator
que mais contribuiu para o estresse, bem como o enfrentamento
de problemas com colegas e parceiros ou o fato de estar irritado.
Ter assistentes experientes e melhor organizao no trabalho foi
avaliado como o melhor mtodo para reduzir o estresse no amSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
171
biente de trabalho. Numa escala de 0 a 10, a pesquisa encontrou

mdia do nvel de estresse de 4,1 e nvel de satisfao no trabalho
de 7,1.
Os componentes de satisfao na especialidade foram a prestao
de servios de alto padro e o imediatismo de efeitos e praticidade.
No entanto, a percepo sobre a importncia do seu trabalho tem
sido cada vez mais inexistente. A falta de reconhecimento de colegas cirurgies e o ser considerados como desnecessrios, ao invs
de ativos, tambm por equipes de gesto do hospital, foram citados por muitos como reas de descontentamento. O estudo identificou que o burnout no era incomum no grupo de anestesistas
australianos. Entretanto, foi notado que os anestesistas tiveram
indicadores de burnout considerados consistentes com outros
grupos clnicos, mas na extremidade inferior da escala de burnout.
Exausto emocional alta, nveis elevados de despersonificao e
baixos nveis de realizao pessoal foram observados, respectivamente, em 20%, 20% e 36% dos entrevistados.
Na ndia 40, cerca de 41,7% dos anestesistas (num total de 115 entrevistados) sentiram-se sobrecarregados na maioria das vezes e
29,6%, s vezes. Cerca de 50% sentiam estar estressados, embora as horas dirias de trabalho mdia variassem entre 5-12 horas.
Apesar de 47,2% estarem satisfeitos com seus ganhos, apenas
1,7% afirmaram receber excelente remunerao, e 26,1% acreditam receber remuneraes inadequadas. Quase 60% dos anestesistas tinham bom relacionamento com os cirurgies e quase
metade sentiram que no recebiam o devido reconhecimento por
seus servios.
Sessenta e um anestesistas relataram passar tempo de qualidade
com a famlia, apesar dos apertados horrios de trabalho. Independentemente do estresse, excesso de trabalho e sacrifcios pessoais,
alto nmero de profissionais (82,6%) gostava do prprio trabalho.
Sintomas somticos foram reportados, como dor nas costas (n =
19), doena do refluxo (n = 14), hipertenso (n = 12), diabetes mellitus (n = 8), depresso (n = 4) e doena coronariana (n = 2).
172
Os autores concluram que as boas relaes interpessoais, habilidades de comunicao e alto quociente emocional so necessrios para os anestesistas, alm de prosperar e sair de frias peridicas com a famlia. A limitao deste estudo foi a de que foi
realizado com participantes de uma conferncia regional. Portanto, no pode ser representativo de toda a populao.
Na Nigria, 55 anestesistas foram pesquisados 41
para avaliar os
nveis de satisfao no trabalho e estresse. Dos 46 participantes,
no houve diferenas de gnero na satisfao ou insatisfao no
trabalho, porm os entrevistados mais velhos (faixa etria de 4049 anos) tiveram maior satisfao. No geral, 27 (58,7%) dos anestesiologistas estavam satisfeitos (grau 3-5 na Likert Scale) com o
seu trabalho; 8,7% estavam muito satisfeitos (grau 5) e 6,5%, muito insatisfeitos (grau 1). As horas gastas no trabalho por semana
por anestesiologistas, abaixo do nvel do consultor contabilizaram 75h-88h. No ltimo ano, 54,3% tinham sado de frias e apenas 34,8% praticavam, de alguma forma, uma atividade esportiva.
A presso para fazer as coisas em tempo (causa principal), as longas horas de trabalho com quantidade de sono insuficiente e a
situao de emprego (mdicos chefes, residentes e idosos que
tiveram trabalho futuro incerto) foram os principais estressores
identificados. preocupante o fato de que 21,4% (6 de 28) dos
participantes consideraria optar por sair do programa de residncia em anestesiologia, enquanto 32,6% estavam prontos para
buscar outra carreira se lhes tivesse sido dada nova oportunidade.
O estresse foi aliviado com base na religio ou ajuda espiritual. Os
autores concluem sugerindo que ter um tempo definido aumentaria a satisfao no trabalho.
Foi realizada uma pesquisa na Finlndia 42 para medir o grau de
estresse e burnout entre 550 anestesistas (dos quais 328 responderam), bem como as consequncias do estresse entre eles. O
Occupational Stress Questionnaire modificado 43, MBI e uma srie de outros questionrios foram utilizados. A mdia de idade do
grupo foi de 47 anos. Sessenta e oito por cento dos anestesistas
173
sentiram-se estressados. O estresse percebido aumentou com a

carga de trabalho (p = 0,02). Os principais motivos de estresse foram: trabalho (em 64%), trabalho e a famlia combinados (48%),
sade (17%), famlia (16%), relaes pessoais (13) e questes financeiras (12%).
Limitaes de tempo, sobrecarga de trabalho, questes de organizao e do medo de causar prejuzo aos pacientes foram as
principais preocupaes no trabalho. Sintomas relacionados
com estresse incluram cansao, irritao, bocejos, distrbios do
sono, sensao de frio, distrbios de memria e cefaleia. No
surpreendentemente, verificou-se queda estatisticamente significativa nestes sintomas aps um perodo de duas semanas de
frias. Sexo feminino e faixa etria mais jovem tinham nveis mais
elevados de estresse. Carga de trabalho de planto afetou significativamente os nveis de EE e burnout, com EE relatado por 32%
de menor carga de trabalho e 68% nas categorias mais altas de
cargas de trabalho, enquanto o burnout foi observado em 18% e
45%, respectivamente.
No foram registradas diferenas estatisticamente significativas
de gnero em relao a burnout. Estar de planto foi a razo
mais frequentemente relatada para a privao de sono.
Alarmantemente, quase 25% dos entrevistados (o que na
populao em geral gira em torno de 10%) tiveram o pensamento
de suicdio, enquanto 2% o planejaram. Anestesistas tiveram altos
nveis de eficcia profissional, explicados por suas longas carreiras
e boas habilidades profissionais, diminuindo, assim, o indicador
de burnout.
Os autores citam que na Finlndia o suicdio (17%) e os acidentes
(11%) foram causas importantes de morte entre anestesistas, em
comparao com outros mdicos e a populao em geral. O cronograma de um anestesista continua ainda a depender dos horrios de cirurgies e outras questes, diminuindo seu controle
profissional e eficcia.
174
O estudo conclui propondo que intervenes so necessrias

para encurtar o perodo de trabalho de planto, limitar o turno da
noite e monitorar os nveis de estresse relacionados ao trabalho,
mediante mtodos que possam realizar uma deteco precoce.
Nos Estados Unidos da Amrica 44 um estudo transversal em todo
o pas, com 117 cadeiras de especializao em anestesiologia, foi
realizado para identificar potenciais fatores de estresse e a incidncia de burnout. Quase 59% das matrias estavam em risco de
gerar a sndrome de burnout. Os fatores principais foram a preocupao com a reteno de conhecimento e a questo financeira.
Dos 93 entrevistados, 34% relataram alta satisfao com o trabalho atual, embora a mesma tenha cado significativamente nos
ltimos cinco anos. Quando o equilbrio na vida profissional foi
avaliado, 44% manifestaram insatisfao moderada a alta, e apenas 13% afirmaram o mesmo nvel de insatisfao com seu salrio.
Os participantes demonstraram nvel moderado de controle sobre suas vidas profissionais e uma viso favorvel sobre esta questo. Das 93 matrias de anestesiologia, 26 (28%) preencheram os
critrios para alto nvel de burnout, com um adicional de 29 (31%)
na categoria moderada a alta de burnout. Idade, sexo, tempo da
matria, tempo de trabalho semanal e eficcia percebida no diferiram entre as matrias no alto risco, quando comparadas com
as categorias de menor risco.
Os profissionais com cargos mais elevados relataram risco maior
de deixar o cargo nos prximos dois anos, demonstrando menores escores de eficcia pessoal e baixa satisfao no trabalho atual,
sendo os mais afetados por estressores enfrentados pelo departamento. Pontuaes de apoio do cnjuge tambm foram significativamente menores no grupo de alto risco de burnout, pela falta
de compreenso s horas extras de trabalho exigidas. Diminuio
da satisfao do trabalho atual e baixo apoio do companheiro foram identificados como preditores independentes de risco elevado de burnout neste estudo.
175
O estresse relacionado com preocupaes oramentrias e as

questes de acreditao/confiana associados com o programa
de residncia estavam entre as maiores fontes de estresse. Representa especial preocupao, aqui, o fato de que as cadeiras de
anestesiologia exibiram maior taxa de burnout em comparao
com as de ginecologia/obstetrcia 45, otorrinolaringologia 46 e oftalmologia 47, em estudos semelhantes. O grau de despersonificao e exausto emocional foi maior em cadeiras de anestesiologia
do que em cadeiras desses outros departamentos. A importncia
da orientao adequada de lidar com o estresse e os desafios administrativos tambm foi discutida 48.
Os autores sustentam a ideia de que os mdicos que cultivam o
bem-estar pessoal e profissional so menos propensos a desenvolver burnout ou, pelo menos, a diminuir o seu impacto sobre
suas vidas 49. O desenvolvimento do bem-estar deve ser estimulado ao longo da carreira, sempre tomando cuidado para minimizar a gratificao prorrogada utilizada com tanta frequncia por
mdicos 50.
No Canad, um estudo de 945 anestesiologistas foi realizado 51
para avaliar a satisfao geral com o trabalho. A atitude dos cirurgies e pacientes perante os anestesiologistas tambm foi analisada. Dos entrevistados, 75% classificaram sua satisfao como
alta (classificao 4 e 5 na Likert Scale). Dos anestesiologistas,
10% estiveram totalmente satisfeitos, enquanto 1% da amostra
ficou totalmente insatisfeita. A mdia de horas de trabalho por
semana foi de 59 12 horas.
A satisfao no trabalho entre os anestesiologistas foi significativamente associada com o estmulo intelectual, a boa qualidade do atendimento aos pacientes e a interao com os mesmos.
Comparando anestesiologistas, funcionrios e residentes, os residentes estavam mais satisfeitos em geral. No houve diferenas
significativas na satisfao entre os sexos ou entre mais velhos
e mais novos anestesistas. Engajamento em qualquer subespecialidade de anestesia, por exemplo, dor crnica, UTI etc. no
176
foi associado com aumento significativo na satisfao global de

emprego.
Apenas 45% dos participantes se sentiram altamente reconhecidos pelos cirurgies, afetando significativamente a satisfao no
trabalho. Os que se sentiram altamente reconhecidos por seus colegas cirurgies relataram 87% de satisfao geral em comparao com 65% dos que no o fizeram (P = 0,001). Dos entrevistados,
63% relataram reconhecimento dos pacientes do anestesiologista
como mdico. O reconhecimento, pelo paciente, do anestesiologista como mdico resultou em maiores nveis de satisfao no
trabalho global (82% contra 63%, P = 0,001).
Os autores concluem que o constante estmulo intelectual permite maior qualidade de atendimento, melhorando a relao com os
pacientes, e a prestao de assistncia adequada na sala de cirurgia deve aumentar a satisfao no trabalho. Isso se traduziria em
reduo da incidncia de burnout entre os anestesiologistas canadenses 28,32,33. Melhorar a forma como os anestesiologistas so
reconhecidos por cirurgies, ajudando a comunicao, identificando as reas de insatisfao e corrigi-las tambm deve, a longo
prazo, contribuir para o aumento da satisfao profissional entre
esses profissionais.
No Brasil, um estudo 52 foi realizado no Rio Grande do Sul para
avaliar e comparar a percepo de qualidade de vida entre anestesistas e mdicos no anestesistas que trabalham na capital,
bem como nos diferentes hospitais da cidade. Foram utilizados
trs questionrios especficos, incluindo o World Health Organization-Quality of Life Group (WHOQOL-BREF) 53.
Anestesistas tiveram nveis no WHOQOL-BREF significativamente mais baixos em comparao com os no anestesistas nos seguintes aspectos: fsico, psicolgico, social, relacionamento, meio
ambiente e qualidade de vida geral. Evidenciou-se que a sua
qualidade de vida foi inferior em muitos aspectos da anlise. A
participao reduzida em eventos cientficos, pior relacionamenSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
177
to com os colegas e menos tempo de graduao foram fatores

significativos observados na pesquisa.
O estudo destacou significativo impacto da atitude do cirurgio
perante o anestesiologista e sua satisfao profissional resultado tambm observado no estudo anterior 51. Relaes sociais
(mais tempo de leitura, fazer amigos, relaes familiares) tambm
foram demonstradas 54 como ferramentas para reduzir o estresse,
haja vista que a confiana dos anestesiologistas em suas relaes
e competncias pessoais e intelectuais para lidar com demandas
dirias superam at mesmo o apoio dos colegas ou patres.
Na Sucia 55, um estudo qualitativo foi realizado para verificar as
dificuldades no trabalho a partir da prpria perspectiva dos anestesistas e examinar como lidam com situaes percebidas como
difceis e potencialmente estressantes.
Curiosamente, a pesquisa revelou duas maneiras principais de
como os anestesistas lidam com as dificuldades. O primeiro mtodo consistiu em tentar resolver efetivamente o problema, enquanto o segundo visou encontrar uma estratgia para minimizar
o estresse, apesar do problema no ser resolvido. Os principais
problemas identificados foram as dificuldades inerentes anestesia, como casos ou situaes difceis, tomar decises eticamente
difceis e falta de respeito por parte de outros mdicos/cirurgies.
Vrias estratgias para a resoluo de problemas descritos foram
simplificadas, comeando a partir da tarefa mais bvia e simples
a busca de apoio de colegas , delegao de trabalho e boa comunicao com os cirurgies e funcionrios. As estratgias de enfrentamento foram abordadas em aceitar situaes difceis, como
parte integrante do trabalho, reconhecendo as prprias limitaes (competncia individual e do sistema de sade), dizendo
no a exigncias excessivas e limitando as tarefas quelas que
podem ser feitas com segurana.
Os autores concluem haver ampla evidncia de que o trabalho dos
anestesistas difcil e potencialmente muito estressante. Por isso,
178
precisam de estratgias de enfrentamento para o bom funcionamento. Anestesistas, especialmente os jovens (tempo de trabalho
limitando sua exposio clnica total, em seus anos de formao),
s vezes podem no ter a experincia necessria para alguns dos
casos mais difceis que porventura encontraro. Por conseguinte,
devem desenvolver a capacidade de lidar com a incerteza e o erro,
qualidade pessoal que pertence ao profissionalismo 56. Jovens
mdicos tambm devem ser ajudados a se tornar especialistas satisfeitos com o prprio trabalho, consequentemente desfrutando
dos frutos de seu trabalho e possibilitando o bem-estar e segurana de seus pacientes 57.
O Comit de Bem-Estar Profissional (CBP) da World Federation of
Societies of Anaesthesiologists (WFSA) est ativamente envolvido
em pesquisa e desenvolvimento de metodologias para promover
o bem-estar no trabalho entre anestesistas em todo o mundo.
Na primavera de 2010 a CBP realizou uma investigao 2 envolvendo 120 sociedades da WFSA, por meio de um questionrio
cujo objetivo era identificar a incidncia de problemas de sade
ocupacional entre os membros de determinada sociedade e as
abordagens utilizadas por aquelas sociedades para tratar a sade
ocupacional dos anestesiologistas. Os resultados mostraram que
mais de 90% das sociedades nacionais de anestesia consideraram a sndrome de burnout como efetivo problema entre os seus
membros, mas apenas 14% haviam desenvolvido algum tipo de
estratgia para enfrent-lo.
O CBP da WFSA tambm organizou uma sesso especial sobre
Bem-estar profissional em anestesistas no Congresso Mundial
de Anestesiologia realizado em 2012 em Buenos Aires, Argentina. Os tpicos abordados incluram suicdio, dependncia qumica, envelhecimento e desgaste entre os anestesistas. Existe a
necessidade de criar a conscincia sobre burnout e estresse em
nossa profisso, bem como utilizar as leis/recomendaes/legislaes com o suporte de organizaes mundiais e rgos executivos (WFSA, OMS, ASA, governos centro-provinciais etc.).
179
Concluso
A sndrome de burnout em anestesistas est rapidamente se tornando grande desafio, com prevalncia considerada em torno de
20%-50% em todo o mundo. Burnout tem sido preferencialmente
vista em profisses envolvidas com o cuidado humano. Os anestesiologistas, por condicionamento profissional, parecem ser um
grupo vulnervel. Eles se sentem obrigados a atender a maioria
das necessidades de assistncia ao paciente no perodo perioperatrio, raramente obtendo benefcios para si mesmos. As crescentes demandas de trabalho em face da gratido no atendida
dos pacientes, bem como dos colegas mdicos, pode se manifestar como estresse e burnout entre os anestesistas.
A despersonificao tem sido utilizada como importante componente de burnout por Maslach e colaboradores na elaborao do
MBI. No entanto, sentimos que existe uma linha tnue entre ser
atencioso para com a segurana dos nossos pacientes, por um
lado, e em ir alm, sendo ligado excessivamente com o trabalho
em benefcio ao paciente, por outro.
A espera de recompensa ou gratido aps envolvimento ntimo
vem naturalmente, e tambm o estresse das expectativas no satisfeitas. Ser rgido, cnico, sincero demais, perfeccionista e emocionalmente apegado com os pacientes sob nossos cuidados
pode realmente resultar em personalizao e se tornar, com o
passar do tempo, um espectro de burnout. Assim, at certo ponto,
ser seguro no trabalho e trabalhar com uma abordagem neutra
para um e todos aqui proposto como um dos meios para combater o burnout.
proposto ter uma resposta imparcial, impessoal, na maior parte do trabalho de anestesia, incluindo avaliao pr-operatria,
planejamento, execuo, procedimentos, gesto de ps-operatrio e tratamento de situaes crticas, sem infligir negativamente
dano ao paciente. Quando o cuidado composto pela ausncia
de emoes, ego, autoestima ou orgulho, os resultados podem
realmente se tornar melhores para o paciente, bem como para o
mdico assistente.
180
Uma limitao para essa teoria de personalizao pode ser a observao da alta incidncia de burnout em jovens residentes em
anestesia, que podem no ter ainda trabalhado durante tempo
suficiente para acumular estresse. A combinao de baixa realizao pessoal, incidentes crticos e falta de apoio social/profissional
adequado pode precipitar um esgotamento mais rpido nesta
populao.
A falta de maturidade (recursos pessoais de enfrentamento) nos
jovens residentes e a responsabilidade de fazer tarefas complexas de forma independente podem, frequentemente, empurr-los para situaes de alto risco, somando-se a seus nveis de
estresse e, finalmente, burnout. Por isso, defendemos ser a hora de
afastar-se do modelo personalizao para, na verdade, um dos
despersonalizao. Desenvolvimento de ferramentas e pesquisas com correlao negativa de altos ndices de personalizao
como um componente de burnout, em vez de despersonalizao,
seria uma medida adequada nesse sentido.
A maioria dos estudos surpreendentemente revelou que os anestesistas tm alta satisfao no trabalho e que so muito contentes.
No entanto, a falta de controle sobre o trabalho e a falta de organizao no local de trabalho gera significativo estresse e burnout
entre os anestesistas. O papel da comunicao, o trabalho em
equipe/camaradagem com os colegas e pessoal de enfermagem,
a disponibilidade de assistncia especializada e, mais importante,
a interveno de gesto de pessoas para melhorar e organizar as
condies de trabalho para os anestesistas parecem ser algumas
medidas recomendadas.
Os homens parecem ter maior nvel de autonomia e controle sobre os riscos, enquanto as mulheres so vistas como tendo maior
incidncia de exausto emocional, com maior tendncia de burnout. Se qualquer especialidade, por exemplo, a anestesia, tende
a ter maioria de mulheres em comparao com o nmero de homens que nela militam, isto poderia inclinar os nmeros em favor
de uma maior incidncia. Por isso, pode ser prudente direcionar
mais recursos, apoio social e iniciativas para a reabilitao de
181
anestesistas do sexo feminino, e impedir o aumento da prevalncia de burnout em nossa especialidade.
Resumo
Um novo termo Weingologia foi cunhado para promover a importncia deste assunto no ambiente de trabalho atual. A Weingologia se refere, praticamente, em se afastar de um modelo de
burnout negativo e se aproximar de um saudvel e encorajador
engajamento no trabalho. Estudos que podem nos ajudar a guiar
as intervenes necessrias para reduzir os aborrecimentos dirios permitem que tenhamos maior controle sobre o nosso tempo
e trabalho, bem como promovem um ambiente positivo de engajamento. A teoria da personalizao tem sido proposta como um
obstculo liberdade para trabalhar, e a despersonalizao pode
realmente ser benfica. Polticas nacionais para prevenir e tratar a
sndrome de burnout e patologias relacionadas no profissional de
sade devem ser desenvolvidas.
182
Referncias
1.
Wikipedia. History of general anesthesia.[internet].Disponvel em: http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_general_

anesthesia. Acesso em: 21 jun. 2013.
2.
Neto GD, Bonnet F, Howard S, Gupta P, et al. Professional wellbeing work party of WFSA: it is time to think and take action
regarding the occupational health of anesthesiologists. Rev
Bras Anestesiol. 2011;61:4:389-396.
3.
Moore R, Gupta P, Neto GD. Occupational fatigue: impact on

anesthesiologists health and the safety of surgical patients.
Rev Bras Anestesiol. 2013;63(2):167-169.
4. Wikipedia. Nicomachean Ethics. [internet]. Disponvel em:

https://en.wikipedia.org/wiki/Nicomachean_Ethics. Acesso
em: 1 jul. 2013.
5. Bergen Community College. Notes on Aristotle. [internet].
Disponvel em: http://www.bergen.edu/faculty/gcronk/aristotlenotes. html. Acesso em: 1 jul. 2013.
6.
Freudenberger H J. Staff burnout. J Soc Issues.1974;30:159-165.
7.
MaslachC, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory

Manual. 3rd. Palo Alto: Consult Psychol; 1996.
8.
Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu. Rev

Psychol. 2001;52:397-422.
9. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Factors influencing health status
and contact with health services. [internet]. Disponvel em:
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/
Z70-Z76. Acesso em: 20 jul. 2013.
10. Weber A, Reinhard AJ. Burnout syndrome: a disease of modern societies? Occup Med. 2000;50(7):512-517.
11. De Valk M, Oostrom C. Burnout in the medical professioncauses, consequences and solutions. Occupational Health at
Work. 2007;3(6).
183
12. Reeve PE, Vickers MD, Horton JN. Selecting anaesthetists: the
use of psychological tests and structured interviews. J R Soc
Med. 1993;86:400-403.
13. Kirwan M, Armstrong D. Investigation of burnout in a
sample of British general practitioners. Br J Gen Pract.
1993;45(394):259-260.
14. Walt NVD. Burnout: when there is no more fuel for the fire.
South Afr J Anaesth Analg. 2013;19(3):135-6.
15. McNamee R, Keen RI, Cockhill CM. Morbidity and early retirement among anaesthetists and other specialists. Anaesthesia. 1987;42:133-40.
16. Gravenstein JS, Kory WP, Marks RG. Drug abuse by anesthesia
personnel. Anesth Analg. 1983;62:467-72.
17. Gundersen L. Physician burnout. Annuals of Internal Medicine. 2001;135:145-148.
18. Weeks AM, Buckland MR, Morgan EB, Myles MR. Chemical
dependence in anaesthetic registrars in Australia and New
Zealand. AnaesthIntens Care. 1993;21:151-5.
19. Helliwell PJ. Suicide among anaesthetists in training. Anesthesia. 1983;38:1097.
20. Isaksson KE, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for
burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. Br
Med J. 2008;337(7679):1146-1149.
21. Peterson U, Bergstrm G, Samuelsson M, et al. Reflecting
peer support groups in the prevention of stress and burnout:
randomized controlled trial. J Adv Nurs. 2008;63(5):506-516.
22. Jackson SH. The role of stress in anaesthetists health and wellbeing. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583-602.
23. Fields AL, Ceurdon TT, Brasseux CO, et al. Physician burnout in pediatric critical care medicine. Crit Care Med.
1995;23(8):1425-1429.
184
24. Maslach C. Burnout and engagement in the workplace: new perspectives. The European Health Psychologist.
2011;13(3):44-47.
25. Osatuke, K, Mohr, D, Ward, C. Civility, Respect, Engagement
in the Workforce (CREW): nation wide organization development intervention at veteranshealth administration. Journal
of Applied Behavioral Science. 2009;45,384-410.
26. Hagau N, Pop RS. Prevalence of burnout in Romanian anaesthesia and intensive care physicians and associated factors. J
Rom Anest Terap Int. 2012;19:117-124.
27. Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of Burnout
in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir
Crit Care Med. 2007;175:686-692.
28. Nyssen AS, Hansez I, Baele P, et al. Occupational stress and
burnout in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia.
2003;90(3):333-7.
29. Lemyre L, Tessier R, Fillion M. Mesure de Stress Psychologique (MSP): manuel dutilisation. Canada: Universite de Laval;
1990.
30. Etienne A-M. Impact de la readaptioncardiaque sur les patientsayantsubi un pontageaorto-coronarien. [Thease de
doctorat]. Belgique: Universite de Liege; 1997.
31. Hansez I, De Keyser V. El WOCCQ: una nueva herramienta en
el estuche de instrumentos contra los estresores laborales. El
caso de los trabajadores de servicios publicos en Belgica. Rev
Psicol Trabajo Y de las Organizaciones. 1999;15:173-98.
32. Karasek RA. Job demands, job decision latitude and mental
strain: implication for job redesign. Adm Sci Q. 1979;24:285308.
33. Payne R. Stress in surgeons. In: Stress in Health Professionals.
Payne R, Cozens LF, editores. UK: John Wiley & Sons, 1987;89106.
185
34. Lederer W, Kinzl JF, Trefalt E, et al. Significance of working

conditions on burnout in anesthetists. Acta Anaesthesiol
Scand. 2006;50:58-63.
35. Semmer N, Zapf D, Dunckel H. Instrument zurStressbezogenenTatigkeitsanalyse [Instrument for Stress related Job
Analysis]. Dunckel H, editor. Handbuchpsychologischerarbeitsanalyseverfahren. Zurich: VdfHochschulverlag AG;
1995:179-204.
36. Ramirez AJ, Graham J, Richards MA, Cull A, Gregory WM.
Mental health of hospital consultants: the effects of stress
and satisfaction at work. Lancet 1996;347:724-8.
37. Abut YC, Kitapcioglu D, Erkalp K. Job burnout in 159 anesthesiology trainees. Saudi J Anaesth. 2012; 6(1):4651.
38. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health SocBehav. 1983;24:38596.
2003;58:339-345.
40. Koshy RC, Ramesh B, Khan S, et al. Job satisfaction and stress
levels among anaesthesiologists of south India. Indian J
Anaesth. 2011;55(5):513517.
41. Rukewe A, Fatiregun A, OladunjoyeAO, et al. Job satisfaction
among anesthesiologists at a tertiary hospital in Nigeria.
Saudi J Anaesth. 2012;6(4):341-343.
42. Lindfors PM, Nurmi KE, Mertoja OA, et al. On-call stress
among Finnish anaesthetists. Anaesthesia. 2006;61:856-866.
43. Toyry S, Rasanen K, Hirvonen M, et al. LaakarienTyoolotjaKuormittuneisuus.In: Working conditions and work strain
among physicians. Helsinki: SuomenLaakariliitto; 2000.
44. Oliveira GSD, Ahmad S, Stock C. High incidence of Burnout
in academic chairpersons of anesthesiology. Anesthesiology.
2011;114:181-93.
186
45. Gabbe SG, Melville J, Mandel L, Walker E. Burnout in chairs of

obstetrics and gynecology: diagnosis, treatment and prevention. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:601-12.
46. Golub JS, Johns MM 3rd, Weiss PS, Ramesh AK, Ossoff RH.
Burnout in academic faculty of otolaryngology-head and
neck surgery. Laryngoscope. 2008;118:1951-6.
47. Cruz OA, Pole CJ, Thomas SM.Burnout in chairs of academic departments of ophthalmology. Ophthalmology.
2007;114:2350-5.
48. Bates GW, Blackhurst DW. Leadership qualities of obstetrics
and gynecology department chairmen of United States medical schools. Am J Obstet Gynecol.1992;166:1102-11.
49. SpickardAJr, Gabbe SG, Christensen JF. Mid-career burnout in
generalist and specialist physicians. JAMA. 2002;288:1447-50.
50. Shanafelt TD, Sloan JA, Habermann TM. The well-being of
physicians. Am J Med. 2003;114:513-9.
51. Jenkins K, Wong D. A survey of professional satisfaction among Canadian anesthesiologists. Can J Anesth.
2001;48(7):637-645.
52. Arenson-Pandikow HM, Oliviera LT, Bortolozzo CR, Petry S,
Schuch TF. Perception of quality of life among anesthesiologists and non-anesthesiologists. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2012;62(1):48-55.
53. The WHOQOL Group. Development of the world health organization WHOQOL. In: Quality of Life Assessment. Psychol
Med. 1998;28:551-558.
54. Kinzl JF, Traweger C, Trefalt E, et al. Work stress and genderdependent coping strategies in anesthesiologists at a university hospital J Clin Anesth, 2007;19:334-338
55. Larsson J, Rosenqvist U, Holmstrom I. Enjoying work or burdened by it? How anaesthetists experience and handle difficulties at work: a qualitative study. British Journal of Anaesthesia.2007;99(4):4939.
187
56. Kearney R. Defining professionalism in anaesthesiology. Med

Educ. 2005;39:769-76.
57. Matalon A, Granek-Catarivas M, Rabin S. The pleasures of
doctoring through reflections in Balint groups. In: Salinsky J,
Otten H, editores. Proceedings of the Thirteenth International Balint Congress. The Doctor, the Patient and Their Wellbeing WorldWide. Berlin: The International Balint Federation; 2003. p. 5862.
188
Medindo o bem-estar profissional em

anestesiologistas: estruturas conceituais e
atributos do instrumento
Getlio Rodrigues de Oliveira Filho
TSA/SBA, instrutor corresponsvel pelo CET Integrado da SES
do Estado de Santa Catarina
Bem-estar subjetivo como um estado afetivo

A definio clssica de bem-estar subjetivo inclui os conceitos de
felicidade e satisfao com a prpria vida. Em sentido mais amplo, o bem-estar subjetivo depende de experincias prazerosas,
baixos nveis de humores negativos (ansiedade, frustrao, depresso, por exemplo) e altos nveis de satisfao com a prpria
vida. As experincias positivas englobadas pelo conceito clssico
de bem-estar so os elementos que tornam a vida uma experincia gratificante. Neste captulo, o foco das medidas de bem-estar
subjetivo ser o bem-estar ocupacional.
Seguindo o conceito clssico, Diener e colaboradores desenvolveram uma escala com cinco itens destinados a medir a satisfao
com a vida 1, com escores possveis entre 5 e 35 pontos. Em pesquisa envolvendo cidados estadunidenses, pontuaes acima
de 25 pontos demonstraram nveis de satisfao com a prpria
vida maiores do que a maioria dos indivduos.
As pesquisas baseadas no conceito clssico mostraram que viver
em um pas rico e possuir recursos para atingir objetivos pessoais
so fatores preditivos de maior felicidade. Tambm so fatores
determinantes de bem-estar subjetivo o temperamento caracterizado por baixos nveis de preocupao, o desenvolvimento de
objetivos realistas e significativos, as relaes sociais slidas e as
perspectivas pessoais positivas 2. As pesquisas sobre o bem-estar
subjetivo identificaram diversos componentes, agrupados em domnios 3 listados no Quadro 1.
189
Conclui-se, portanto, que o bem-estar subjetivo, mais que felicidade e satisfao com a prpria vida, inclui diversas facetas, agrupadas em, pelo menos, quatro domnios. Alm disso, o conceito
de bem-estar tambm pode ser visto sob o ponto de vista de
diferentes atividades e situaes pessoais do indivduo, como o
trabalho, a vida em famlia, suas prprias aspiraes de bem-estar,
sua sade, finanas etc. esta estrutura complexa que caracteriza
o conceito de bem-estar subjetivo como amplo e multifacetado.
Isto significa, em termos de mensurao, a necessidade de uso de
diferentes instrumentos destinados a medir os diversos subconstrutos englobados no construto de bem-estar subjetivo.
Quadro 1. Componentes do bem-estar subjetivo
Afeto
prazeroso
Afeto
desprazeroso
Satisfao
com a vida
Satisfaes
especficas
Alegria
Culpa e vergonha
Desejo de mudar
de vida
Trabalho
Jbilo
Tristeza
Satisfao com a
vida atual
Famlia
Ansiedade e
preocupao
Satisfao com o
passado
Lazer
Sade
Raiva
Satisfao com o
futuro
Finanas
Depresso
Percepes
de pessoas
significativas em
relao vida do
indivduo
Prpria
Contentamento
Orgulho
Felicidade
xtase
Inveja
Grupal
Bem-estar ocupacional
Ao contrrio da viso clssica de bem-estar subjetivo como um
processo puramente afetivo, outros investigadores incorporaram dimenses no afetivas ao conceito de bem-estar. Estas dimenses, como o comportamento e a motivao, aumentaram
o espectro do construto do bem-estar subjetivo e permitiram a
derivao de modelos conceituais para o bem-estar subjetivo
190
ocupacional. Os principais modelos a incorporar dimenses no

afetivas ao conceito de bem-estar subjetivo foram os de Ryff e colaboradores 4 e de Warr e colaboradores 5, brevemente descritos
a seguir.
O modelo de bem-estar de Ryff

O modelo de bem-estar de Ryff e colaboradores caracteriza-se por
ser independente do contexto. Foi elaborado a partir de estruturas conceituais multidimensionais de funcionamento psicolgico
positivo e identifica seis dimenses para o bem-estar:
1. autoaceitao: possui uma atitude positiva em relao a si mesmo; reconhece e aceita mltiplos aspectos seus, incluindo boas e
ms qualidades; sente-se positivo em relao s suas experincias
de vida;
2. relacionamentos interpessoais positivos: possui relaes satisfatrias de confiana com os outros, est preocupado com o
bem-estar dos outros, capaz de forte empatia, afeto e intimidade;
entende o dar e o receber prprios das relaes humanas;
3. autonomia: autodeterminado e independente, capaz de resistir s presses sociais para pensar e agir de determinadas maneiras, regula o comportamento a partir de convices interiores,
avalia-se por padres pessoais;
4. domnio ambiental: tem senso de domnio e competncia na
gesto do ambiente, controla o conjunto complexo de atividades
externas, faz uso efetivo das oportunidades que o cercam, capaz
de escolher ou criar contextos adequados s suas necessidades e
valores pessoais;
5. Objetivos na vida: tem objetivos e um senso de direcionamento, sente que h um significado para sua vida presente e para o
seu passado, tem crenas que do propsito de vida, tem metas e
objetivos para sua existncia;
191
6. crescimento pessoal: possui sentimento de desenvolvimento

contnuo, v a si mesmo como um ser em crescimento e expanso, est aberto a novas experincias, tem objetivo de concretizar
seus potenciais, v melhora em sua pessoa e em seu comportamento ao longo do tempo, est em constante mudana, de forma
a refletir imagem de mais autoconhecimento e eficcia.
O modelo de bem-estar ocupacional de Warr

Warr e colaboradores 6 focaram a criao de seu modelo de bemestar em um domnio especfico: o ocupacional. Para estes autores, o conceito de bem-estar ocupacional confunde-se com o de
sade mental no trabalho e possui quatro dimenses primrias:
bem-estar afetivo, aspiraes, autonomia e competncia. Uma
quinta dimenso secundria, o funcionamento integrado, abrange as dimenses primrias e reflete o funcionamento da pessoa
como um todo.
Figura 1. Eixos principais para a medida do bem-estar afetivo

O bem-estar afetivo limita-se aos sentimentos expressos como
sentir-se bem ou mal. Uma outra dimenso foi identificada em
alguns estudos e nomeada excitao 7. Das diversas facetas do
bem-estar afetivo, o eixo prazer-desprazer parece ser o mais
influente. A excitao no se correlaciona com os demais eixos
do construto 8, de forma que no levada em considerao
nas medidas de bem-estar afetivo. A aspirao um conceito
relacionado com motivao intrnseca e refere-se ao interesse
do indivduo por seu trabalho. Em sua forma mais positiva,
192
caracteriza-se pela disposio do indivduo em buscar desafios

crescentes no mbito ocupacional. Em sua forma mais negativa,
representada pela apatia e conformidade com o status quo do
ambiente ocupacional. A autonomia refere-se capacidade de
o indivduo manter e seguir suas opinies e crenas dentro do
ambiente ocupacional, resistindo a presses contrrias s suas
convices viscerais. A competncia refere-se capacidade do
indivduo em lidar com os problemas do ambiente ocupacional e
de manter-se eficaz, apesar das adversidades.
Fatores ambientais tambm influenciam a sade mental ocupacional. Nove grupos foram identificados por Warr e colaboradores 6:
1. oportunidade para controle do prprio trabalho;
2. oportunidade para uso de habilidade prprias;
3. metas geradas externamente;
4. variedade do contedo e da localizao do trabalho;
5. clareza de informaes no ambiente de trabalho;
6. disponibilidade de dinheiro e de recursos materiais;
7. segurana fsica;
8. oportunidades para relacionamentos interpessoais;
9. valorizao social e profissional.
Esses fatores ambientais, segundo Warr, atuam como promotores de sade mental no ambiente de trabalho at determinado
ponto, a partir do qual o efeito se torna constante. Alguns fatores,
quando operando em intensidade maior que a desejvel, podem
influir negativamente na sade mental do trabalhador. Em uma
analogia com vitaminas, Warr exemplifica fatores como as vitaminas A e D, que tomadas em excesso podem ter efeitos colaterais
graves, em contraste com as vitaminas C e E cujas doses, mesmo
altas, no predispem o indivduo a reaes de toxicidade. Dentro deste conceito, os fatores AD (tambm iniciais de additional
decrement) e CD (constant effect) determinam a forma no linear
193
das curvas sade-mental fator ambiental. Dos fatores acima relacionados, apenas a disponibilidade de dinheiro e recursos materiais, a segurana fsica e a valorizao social e profissional no
influenciam negativamente a sade mental quando em excesso.
Na Figura 2, representa-se uma curva tpica dos efeitos de fatores
ambientais sobre a sade ocupacional.
O modelo de bem-estar ocupacional de van Horn e

colaboradores
Van Horn e colaboradores 9 elaboraram um modelo conceitual
baseado nos modelos de Ryff e Warr. Testado em uma coorte de
professores, este modelo possui cinco dimenses: afetiva, profissional, social, cognitiva e psicossomtica. A anlise fatorial confirmatria mostrou que essas dimenses traduzem um conceito
subjacente mais geral. Baseados neste modelo, os autores concluem que o bem-estar ocupacional , na verdade, um conceito
amplo constitudo de diferentes facetas que formam o ncleo
conceitual.
Medindo o bem-estar-ocupacional
Em medicina, a pesquisa sobre o bem-estar ocupacional tem sido
direcionada principalmente investigao da prevalncia de distrbios mentais entre profissionais de sade. Depresso, uso de
drogas e lcool, distrbios do humor, tendncias suicidas e sn-
194
drome de fadiga extrema (burnout) tm se mostrado prevalentes entre mdicos e demais profissionais de sade em geral 10 e,
especialmente, entre anestesiologistas e mdicos residentes de
anestesiologia 11. Faltam, entretanto, instrumentos para a medida
do construto do bem-estar ocupacional do anestesiologista. Esta
seo pretende descrever os principais elementos do desenvolvimento de medidas de bem-estar ocupacional.
O planejamento da pesquisa
O processo de planejamento deve envolver quatro fases, cada
qual representada por uma pergunta 12:
1. necessidades do pesquisador: que dvidas fundamentais devem
ser resolvidas pela pesquisa? nesta fase, o usurio da pesquisa
dever determinar que construto, conceito abstrato ou varivel
latente constituir o foco da medida;
2. anlises: que tipo de anlises estatsticas sero aplicadas aos dados para obter as respostas desejadas? nesta fase, o pesquisador
deve determinar que tipo de anlises sero mais apropriadas. Esta
etapa de fundamental importncia, vez que a partir dela que
se determinam os tipos de escalas, o tamanho da amostra e as
covariveis pertinentes;
3. extrao dos dados: que tipo de dados devem ser extrados e tabulados para permitir as anlises propostas? nesta fase, os tipos
de variveis e respectivas escalas devem ser determinadas, bem
como eventuais transformaes programadas para permitir o uso
dos dados de forma a obter resultados vlidos e confiveis nas
anlises programadas;
4. itens: que questes precisam ser criadas para elucidar os dados
necessrios para a soluo das questes principais do estudo?
esta fase crucial e deve ser realizada com tcnicas apropriadas,
como os grupos de foco 13 e o mtodo Delphi 14-17.
195
Indicadores psicomtricos
Duas facetas devem ser obrigatoriamente estimadas quando da
descrio de uma ferramenta de avaliao: a confiabilidade e a
validade.
Confiabilidade
A confiabilidade assume diferentes formas:
a) consistncia interna, ou reprodutibilidade. Os resultados so
reproduzveis quando aplicados a amostras semelhantes. O coeficiente alfa de Cronbach uma medida clssica da consistncia
interna de um instrumento de avaliao;
b) confiabilidade teste-reteste garante que a medida estvel
quando aplicada em momentos distintos;
c) confiabilidade entre examinadores: a medida no dependente das pessoas que a aplicam, produzindo resultados altamente
correlacionados quando aplicados por diferentes examinadores
simultaneamente;
d) confiabilidade paralela, verificada pela correlao entre duas
formas de um mesmo instrumento, aplicadas a populaes distintas.
Validade
Alm das validades de face e de contedo determinadas a partir
da anlise do instrumento por especialistas antes de sua aplicao, outras formas de validade podem ser estimadas:
a) validade convergente: o instrumento produz medidas fortemente correlacionadas com as obtidas por outro instrumento
destinado a medir o mesmo construto;
b) validade discriminante: o instrumento capaz de discriminar
entre construtos distintos;
196
c) validade preditiva: a medida produzida pelo instrumento capaz de predizer desfechos.

A robustez do instrumento de medida tanto mais forte quanto
mais robustos forem os seus indicadores de validade e confiabilidade.
Concluses
O bem-estar ocupacional parece ser um construto nico, composto por facetas relacionadas a afeto, competncia social, sade fsica e motivao intrnseca. O bem-estar de anestesiologistas ainda
no pode ser medido, dada a inexistncia de ferramentas especficas que abordem todas as facetas identificadas do construto
bem-estar ocupacional. A construo de tal instrumento deve seguir os procedimentos tcnicos preconizados para a produo de
instrumentos de avaliao de construtos psicossociais.
197
Referncias
1. Diener E, Emmons RA, Larsen R, Griffen S. The satisfaction with
life scale. Journal of Personality Assessment. 1985;49:71-5.
2. Diener E. Subjective well-being: the science of happiness
and a proposal for a national index. american psychologist.
2000;55(1):34-43.
3. Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well-being:
three decades of progress. Psychol Bull. 1999;125(2):276-302.
4. Ryff CD, Keyes CL. The structure of psychological well-being
revisited. J Pers Soc Psychol. 1995;69(4):719-27.
5. Warr PB. A conceptual framework for the study of work and
mental health. Work and Stress. 1994;8:84-7.
7. Warr PB. The measurement of well-being and other aspects of mental health. Journal of Occupational Psychology.
1990;63:193-2.
8. McCormick IA, Walkey FH, Taylor AJW. The stress-arousal checklist: an independent analysis. Educational and Psychological
Measurement. 1985;45:143-7.
9. Van Horn JE, Taris TW, Schaufeli WB, Schreurs PJG. The structure of occupational well-being: a study among Dutch teachers.
Journal of Occupational and Organizational Psychology.
2004;77:365-75.
10. Reinhardt T, Chavez E, Jackson MCM. Survey of physician wellbeing and health behaviors at an Academic Medical Center.
Med Educ Online. 2005;10(6):1-9.
11. Duval Neto GF, Niencheski AH. Analysis of brain hemometabolism behavior during carotid endarterectomy with temporary
clamping. Rev Bras Anestesiol. 2004;54(2):162-77.
12. OECD. OECD guidelines on measuring subjective well-being:
OECD publishing; 2013. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.1787/9789264191655-en.
199
13. Glitz B. The focus group technique in library research: an introduction. Bull Med Libr Assoc. 1997;85(4):385-90.
14. Stewart J. Is the Delphi technique a qualitative method? Med
Educ. 2001;35(10):922-3.
15. Helayel PE, da Conceicao DB, da Conceicao MJ, Boos GL, de
Toledo GB, de Oliveira Filho GR. The attitude of anesthesiologists and anesthesiology residents of the CET/SBA regarding upper and lower limb nerve blocks. Rev Bras Anestesiol.
2009;59(3):332-40.
16. De Oliveira Filho GR, Dal Mago AJ, Garcia JH, Goldschmidt R.
An instrument designed for faculty supervision evaluation by
anesthesia residents and its psychometric properties. Anesth
Analg. 2008;107(4):1316-22.
17. De Oliveira Filho GR, Schonhorst L. The development and
application of an instrument for assessing resident competence during preanesthesia consultation. Anesth Analg.
2004;99(1):62-9.
200
Residentes de anestesiologia: importncia

do bem-estar ocupacional
Helena Maria Arenson-Pandikow,
Ph.D., prof. dra. associado IV do Departamento de Cirurgia
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Florentino Fernandes Mendes
Ph.D., prof. dr. adjunto III de Anestesiologia do Departamento de Clnica Cirrgica
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre,
Hospital Santa Casa de Porto Alegre
Introduo
As questes ligadas qualidade de vida representam, hoje, uma
prioridade para os profissionais de pases desenvolvidos. No Brasil,
a literatura do mundo leigo e, em especial, a mdia, vm difundindo
e popularizando a importncia da mudana de hbitos nocivos de
vida. Da, resultarem programas inovadores e sistemticos na busca
pela valorizao da sade e bem-estar coletivo 1,2. Nesse processo,
a sade ocupacional dos profissionais mdicos tambm vem recebendo enfoques preventivos institucionais, uma vez que o desgaste fsico e mental, inerente s atividades assistenciais, compromete
a qualidade do seu desempenho junto comunidade.
Contudo, no mbito da anestesiologia e por mais que se aponte
a prevalncia continuada de doenas psicopatolgicas ligadas ao
exerccio da atividade, elas no causam o devido impacto. Para a
maioria dos nossos profissionais existe um abismo entre as preocupaes mais prementes no espectro de vida profissional e familiar e um futuro incerto. Novas reas de prtica tornam o mercado de trabalho na especialidade muito estimulante e vantajoso.
Assim, uma recompensa oferecida agora ser prontamente aceita
em detrimento da promessa por algo maior em futuro remoto. No
entanto, e apesardessa momentosa realidade, a qualidade de vida
dos nossos profissionais, comparativamente, permanece aqum
dos mdicos de outras especialidades 3. Por conseguinte, o jovem
em formao pega o jeito de atuar da equipe na qual deseja fazer
201
parte e incorpora padres e cultura vigente. Considerando que o

prazer no trabalho se traduz em felicidade e bem-estar, o objetivo
deste captulo discutir princpios e fundamentos relacionados
com o bem-estar do mdico, especificamente, residente de anestesia.
Desenvolvimento
Impacto do problema e causas determinantes
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), qualidade de
vida a percepo que cada indivduo tem no contexto da cultura
e do sistema de valores em que vive, levando em conta suas metas, suas experincias, seus padres. O perodo de especializao
em anestesiologia incorpora mudanas abruptas comportamentais nos indivduos as quais, dependendo do grau de imaturidade
emocional do mdico residente e/ou portador de baixa resilincia,
podem provocar graves crises de sade fsica e mental. O Quadro
1 apresenta os desencadeantes, sendo que as repercusses do esforo de adaptao esto representadas na Figura 1.
Quadro 1. Fatores causais
Jornadas longas/sobrecarga de atividades
Pacientes complexos/cirurgias de grande porte
Atividade NO condizente com o nvel de formao e valores
Princpios ticos discutveis nas relaes de trabalho
Erro mdico/o mdico residente como segunda vtima
Falta de apoio de preceptores/nfase na formao de profissionais
operacionais
Processo de reciclagem dos preceptores insuficiente/repasse de ritmos e
lgica de trabalho alheia residncia mdica
Sade: distrbios do sono e alimentares, resfriados/gripe de
repetio, gastrite, LER (leses por esforo repetitivo)/Dort(distrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho)/ferimentos das mos, entorses
do tornozelo e do p, fraturas do p, do tornozelo e do antebrao
Mecanismos de segurana inapropriados/ergonmicos/acidentes
Exposio a agentes nocivos: fsicos (luz, rudo, temperatura, umidade,
radiaes);qumicos(substncias orgnicas, inorgnicas, resduos, volteis);
biolgicos (vrus, bactrias, protozorios)
202
Hbitos digitais como norma de vida. Troca do real pelo virtual (redes
sociais como forma de aproximao, de resgate, de compartilhamento);
Dificuldade na concentrao/lapsos de memria
Dvidas quanto escolha da especialidade/incertezas sobre o futuro e
onde trabalhar; incapacidade para reagir/sofrimento psquico (estresse,
ansiedade, depresso, drogadio, estafa, burnout)
Sentimento de injustia/desmoralizao
Morte do prazer no trabalho com predomnio do senso de obrigao
Fonte:referncias 1, 3 a 5.
Posto que o atributo resilincia seja entendido como a capacidade

de adaptao de um indivduo ao estresse de forma saudvel, significa que deva ser voltado para que os objetivos pessoais sejam
alcanados, com um custo fsico e psicolgico mnimos. Segundo vrios autores, recomendvel instituir critrios para a deteco precoce de riscos emergentes de fadiga aguda e crnica
e dos nveis de estresse ocupacional durante a prtica clnica dos
anestesiologistas, nos programas de treinamento de residentes 6 ,
na identificao de medidas capazes de promover a resilincia 7 e
o bem-estar do mdico 8.
Figura 1. Efeitos do estresse e repercusses do esforo de adaptao
Fonte: referncias 9 a 11.
203
Comportamentos e sintomas emocionais identificveis requerem

reconhecimento e tomada de providncias cabveis. Porm, preciso priorizar uma reviso acurada do nosso modelo de trabalho
e de convivncias para modificar fatores que podem aumentar o
prazer pelo trabalho e, paralelamente, mitigar a conjuno das
crises vigentes em reas econmicas, social, ambiental, poltica e
de valores pessoais.
A Figura 2 oferece uma representao dos principais determinantes do modus operandi do anestesiologista. Idealmente, numa
primeira abordagem cada leitor deveria eleger um cunho de sua
preferncia e assumir iniciativas e mudanas preventivas para minimizar riscos biopsicossociais em sua equipe de trabalho.
Figura 2. Nexo tcnico epidemiolgico de bem-estar e sade do
mdico em especializao em anestesiologia
Burnout
uma sndrome que se refere a um tipo de estresse crnico ocupacional e institucional integrado por atitudes e sentimentos
negativos (Quadro 2), sendo prerrogativa dos profissionais que
mantm uma relao constante e direta com outras pessoas, sobretudo quando a atividade considerada de ajuda (mdicos, enfermeiros, professores, juzes e policiais).
204
Primeiramente, foi denominada por Freundenberg 12, sob a perspectiva social-psicolgica de Christine Maslach 13, autora do Inventrio Maslach Burnout.A sndrome de burnout um construto
em investigao que integra problemas relacionados ao trabalho e campos profissionais. No existe ainda uma definio para
esta sndrome; mas h consenso em consider-la quando a relao indivduo-trabalho bloqueada. A associao entre condies de trabalho e a ocorrncia de doenas fsicas e transtornos
mentais vem sendo objeto de estudo desde a metade do sculo
passado, porm, o reconhecimento clnico de tal relao ainda
pequeno.Segundo reviso de Benevides-Pereira 14, a incidncia
de burnout (traduzida como queimar-se ou incndio interno)
varia entre 30% a 47%, sendo que no Brasil a ocorrncia aparece
apenas na faixa de 10%, o que pressupe falta de pesquisa ativa,
ou seja,no foi estudado/no pode ser achado!
Quadro 2. Burnout - Trade de dimenses
I - Exausto emocional
Fadiga intensa/colapso emocional
Nvel de exigncia percebido alm de seus limites
Extino da resistncia ao estresse
II - Despersonalizao
Distanciamento emocional/baixa coeso social
Indiferena pelo trabalho/usurios; queda do respeito pelo paciente
Olhar desfocado de quem perdeu o rumo
Baixa coeso social
Perda da identidade (armadura da sade mental)
III - Eficcia profissional
Falta de perspectiva para o futuro
Frustraes frequentes
Sentimentos de incompetncia
Baixa autoestima
Fonte: referncias 9 a 11.
Burnout e depresso
Facilmente se rotula como deprimido o indivduo que portador
de fadiga crnica. De fato, na constelao sintomtica depressiva
205
pode haver sobreposio de fatores de ansiedade-estresse-depresso-burnout 15,16.

Sabe-se da intensificao de quadros depressivos em conexo
com as exigncias do mundo contemporneo que pede velocidade, gente bem-sucedida e bonita, gozo pleno e felicidade facilmente ao alcance. O que poderia/deveria ser uma possibilidade
vira quase obrigao 1. Ou seja, preciso saber fazer da vida uma
festa e desconversar finitude e limites. E o depressivo que recusa
essa festa vive numa bolha psicossocial se sentindo rejeitado. O
sofrimento dobra ao sentir-se jogado mais fundo na imobilidade.Nesse cenrio, preciso cultivar uma srie de sensibilidades
para evitar a lgica da produo do sempre h mais um na lista
de atendimentos do centro cirrgico.
Diferenas entre burnout, estresse e depresso

No burnout a depresso seria temporria e orientada para
uma situao precisa na vida (trabalho). Pode ser o resultado de
estresse incessante, porm no significa que se instala devido
ao estresse em demasia. O indivduo estressado pode manter as
coisas sob controle e consegue, ao finalizar tarefas, se sentir refeito. Dessa forma, o jovem estabelece um padro de vida que o
fora para dentro de uma linha de atuao. A sua formao profissional tambm se faz apressada e incompleta e, dependendo
da pessoa, o quadro gera muito sofrimento psquico.
Na depresso vigoram sentimentos de culpa que afetam todas as reas da vida do indivduo. A insnia acontecena fase
terminal do sono.
No burnout, se existe algum sentimento de culpa, tende a ser
realista; o indivduo atribui sua indeciso e inatividade fadiga;
a insnia tende a ser no incio do sono. Assim, a instalao
da depresso, embora precoce, sutil e lenta. Os sintomas
e sinais no aparecem de forma linear e, na sua maioria, so
subestimados, surpreendendo aos que convivem quando
eclodem. A demora no reconhecimento do problema torna
difcil o diagnstico diferencial 15,16.
206
A frustrao no trabalho abre brechas para o isolamento e alienao mental, grande causa, e no consequncia, de sentimentos
de infelicidade.Segundo Turkle 17, quanto mais solitria e individualista a pessoa se torna, tanto mais idealiza as possibilidades
de interao pela internet o atualmente grande recurso dos
juntos-sozinhos. A internet representa, na atualidade, o grande
espelho para refletir desejos, interesses e inclinaes de muitos
internautasafastando-os de sua comunidade fsica.
Iacovides e colegas 18 afirmam que burnout parece no estar
relacionado a profisses especficas, mas sim maneira como se
organiza o trabalho, independentemente da atividade exercida.
Outros 19 sustentam que o determinante fundamental parece ser
a impossibilidade encontrada por pessoas profundamente empenhadas em atingir um ideal (aqui representado por engajamento
completo no trabalho) para alcanar determinada meta. Assim, o
entendimento do conceito de vulnerabilidade 20 torna-se necessrio para qualificar risco psicossocial.
Vulnerabilidade
O risco de estar exposto a situaes de crise (exposio);
O risco de no ter recursos necessrios para lutar contra estas
situaes (incapacidade);
O risco de estar sujeito a srias consequncias como resultado das crises (potencialidade).
207
Estes espaos esto superpostos e acabam por reforar a vulnerabilidade individual, ou seja, os indivduos no tm a mesma vulnerabilidade em diferentes contextos (Figura 3).
Figura 3. Fatores determinantes da vulnerabilidade
Fonte: adaptado segundo referncias 18 a 20.
Padro organizacionalno trabalho/instituio

Os mdicos residentes, no seu relacionamento de aprendizagem,
so interagentes do estresse vivido nas atividades do perioperatrio. O modelo de conexo real incorpora atitudes e hbitos de
seus preceptores 21, 22 e demais profissionais atuantes na rea. Assim, cabe considerar que os desafios e os problemas, inevitveis
no perodo de formao, encontrem solidariedade, inclusive recursos humanos qualificados para classificar a situao e dar respaldo apropriado.
Contudo, a adeso s recomendaes para detectar precocemente a presena nefasta do estresse ocupacional indica que a deciso pela estratgia precisa ser unanimemente acatada por todos
os componentes da equipe de trabalho.
208
Existe, em contrapartida, a negao cultural explcita e implcita

de muitos profissionais de que cabe chefia do servio ou
coordenao da residncia mdica o controle pelo todo (gesto,
ensino e assistncia).
A ocorrncia da negao de problema mrito das instituies
excessivamente burocratizadas, que geram assistncia burocratizada e com vis tico ditado pela racionalizao, que impe critrios na escolha dos frmacos, solicitao de exames, recursos
humanos disponveis, complexidade, prtica ambulatorial, hospitalizao abreviada, entre outros. As caractersticas fsicas e de
organizao do trabalho em anestesia, dependendo do contexto 20,
reforam a vulnerabilidade.
O desenvolvimento de processos avaliativos vital para fortalecer
a imagem profissional do anestesiologista e para estabelecer uma
viso de crescimento do conjunto de necessidades qualitativas
indissociveis da segurana e confiana no seu trabalho. Dados
obtidos em oficinas, simpsios e levantamentos sucessivos, realizados em nosso meio, apontaram para fatores intervenientes
na qualidade do convvio e do trabalho no perioperatrio. A valorizao desses, ao longo do exerccio de sucessivas lideranas,
promoveu aes corretivas nos aspectos organizacionais (equipamentos), ambientais (infraestrutura para convvio) e os ligados ao
relacionamento (equipes assistenciais e pacientes) e de ensino.
As figuras 4 a 6 sumarizam os elementos avaliados e retornos obtidos em levantamentos de dados, simpsio e grupos de trabalho 23,24.
209
Figura 4. Oficina de atualizao da inter-relao do perioperatrio
APA (avaliao pr-anestsica), APO (avaliao ps-anestsica)

SR (sala de recuperao), CTI (centro de tratamento Intensivo)
Nota: fatores preponderantes, vinculados aos baixos escores, esto relacionados
organizao do trabalho e melhoria na diviso de tarefas, tempos/ritmos/durao das
jornadas e estrutura hierrquica.
Fonte: referncias 23 e 24.
210
Figura 5. Simpsio: Otimizao da inter-relao do perioperatrio resultado geral. Proposta para mudanas de responsabilidade
compartilhada em cada setor
APA (avaliao pr-anestsica), APO (avaliao ps-anestsica).Escala de avaliao de 0-10.

TI Tecnologia da informao. Escala de avaliao de 0-10.
Fonte: referncia 24.
A oficina foi uma rodada intensiva para criar uma moldura dos
problemas que afetam a qualidade do trabalho no perioperatrio.
No pentgono esto alinhados seis pontos de consenso para buscar maior equilbrio interno.
A Figura 6 apresenta dados sobre os pareceres dos anestesistas
(2006) diagramados segundo Ishikawa na poro superior da espinha. No eixo inferior, em etapa subsequente da enquete, ficaram definidas as principais aes corretivas do sistema organizacional vigente, multidisciplinar e outras necessrias para balizar
prospectivamente servios seguros, sustentveis e satisfatrios
nos diversos setores do perioperatrio.
211
Figura 6. Reforma prospectiva embasada nos comentrios

crticos das enquetes
APA- Avaliao pr-operatria ambulatorial. UBC- Unidade bloco cirrgico. CCA- Centro
cirrgico ambulatorial. CO- Centro obsttrico. RX Radiologia. HD- Hemodinmica. UrpaUnidade de recuperao ps-anestsica. Radio- Radioterapia.
Fonte: referncia 23.
A utilizao de questionrios e a realizao de oficinas multidisciplinares diminuram os espaos de desconhecimento entre servios, determinaram reformas relevantes para a melhoria da qualidade de vida dos profissionais e aumentaram a legitimidade da
presena do anestesiologista no perodo perioperatrio.
Entretanto, outro fator no menos importante a assinalar prosseguiu desatendido: o conhecimento sobre o bem-estar dos mdicos residentes de anestesia. No geral, os recursos disponveis de
avaliao mensuram o desenvolvimento dos residentes (Figura 7),
aes tcnicas e as humanas (interacionais no trabalho).
212
Figura 7. Critrios utilizados para balizar prospectivamente o processo formativo dos mdicos residentes nas diferentes reas de
treinamento
As pontuaes qualitativas, culturais, comportamentais e de atitude representam um somatrio interligado das reas de treinamento e ensino sob superviso de mdico anestesista, da medicina interna, da enfermagem e do setor administrativo.
Fonte: Frum de ensino: como avaliar e aprender anestesiologia nos tempos atuais.
Mediante enquete local e entrevistas personalizadas (Anexo 1) foi

feita uma abordagem complementar com foco no desempenho e
percepo de qualidade. Dessa forma, e segundo a tica dos entrevistados, obtivemos um desenho que retratou a atual residncia de anestesia no HCPA.
Em sntese, as no conformidades mais frequentes, detectadas
nas entrevistas realizadas com mdicos residentes, esto bem
relacionadas com o mundo do trabalho: sobrecarga de tarefas,
fadiga extrema, relacionamento precrio com cirurgies, muita
ansiedade, pouco tempo livre para o estudo, horas de repouso,
lazer e sono insuficientes, alimentao inadequada.
213
Outro estudo (Quadro 3) identificou o nvel de estresse ocupacional e as condies de trabalho de mdicos residentes brasileiros.
Quadro 3. Estudo das relaes entre nvel de estresse ocupacional
e condies de trabalho em programas de ensino e treinamento
em anestesiologia no Brasil
O segundo ano de treinamento em anestesiologia apresentou os maiores
ndices de estresse ocupacional em relao aos outros nveis de formao
e a seus preceptores
Os nveis de estresse ocupacional foram mais elevados no gnero feminino
A faixa etria de maior nvel de estresse ocupacional foi a entre 25 e 35
anos
O menor nvel de estresse foi evidenciado no grupo de casados em relao
a solteiros e divorciados
O nmero de hospitais em que entrevistados desempenham as suas
atividades clnicas no influiu no nvel de estresse ocupacional
O alcoolismo mostrou-se altamente prevalente nos residentes e
preceptores brasileiros
O nvel de controle sobre a dinmica de trabalho, analisado em cinco
dimenses, mostrou um nvel menor e estatisticamente significante
quando comparados os profissionais brasileiros.
Fonte: referncia 6.
Posta a nossa realidade, profundas mudanas para o desenvolvimento do aprendiz seguem ocorrendo graas incorporao de
ferramentas pedaggicas modernas disponibilizadas em laboratrios, online ou por simulao em manequins. Mltiplas possibilidades so disponibilizadas para expandir habilidades cognitivas,
psicomtricas e procedurais de impacto no processo de avaliao
e formao do anestesiologista25,26.
Outra dimenso de competncia vem merecendo empenho de
outros pesquisadores internacionais. Est ligada ao nvel de inteligncia emocional, comportamentos e atitudes atributos necessrios, sobretudo, para o jovem profissional aprender a lidar
com situaes crticas e/ou presses decorrentes da alta demanda assistencial 27. Todavia, falta reequacionar problemas bsicos
existentes na programao da residncia brasileira. Muitas distores decorrem da falta de definio em termos de superviso, do
214
exerccio de virtudes pessoais, de humanidades e de como ajudar

nossos jovens na interlocuo de seus problemas comportamentais e existenciais 28.
De fato, o reconhecimento de risco fsico-mental precisa ser enfatizado e deve fazer parte da programao de capacitao do
prprio mdico em especializao e, sobretudo, dos seus preceptores21,22,29, para romper a inevitvel evoluo de um crculo vicioso cujo impacto negativo decorre das variveis inter-relacionadas
sumarizadas no Quadro 1.
Conforme mencionado anteriormente, mais importante do que
estabelecer um modelo estruturar um processo, a comear pela
valorizao do trabalho de preceptoria. O preceptor ou supervisor e continua sendo o elo fundamental para detectar precocemente episdios de comportamentos repetitivos, presena ou
ausncia de robustez fsica, psquica e moral que possibilitem ao
iniciante articular a heterogeneidade de condies intangveis
que permeiam reaes emocionalmente deletrias e geradoras
de riscos de doena e acidentes de trabalho. Acresce a presena
de liderana para o desenho de modelos prprios de superviso,
bem alm do atual disponvel modelo nico, como se as pessoas
fossem iguais. Elaborar um sistema de apoio mltiplo se torna essencial, principalmente nas fases de transio iniciais de 1 e 2
anos e terminal no 3 ano da residncia mdica. O encerramento
de ciclo nas etapas de formao s pode ser efetivo aps anlise
do planejado e do realizado.
Apesar do reconhecido potencial de risco biopsicossocial do mdico em especializao, pouco se tem feito na prtica profissional.
Na falta de preceptores qualificados, a transio do jovem para
o mundo profissional se faz em moldes predominantemente tecnicistas com carncia em habilidades tanto do conhecimento
como afetivo-culturais. Restando lembrar que o ensino eminentemente prtico gera poucos formadores de opinio.
Se, de fato, no houver uma real preocupao para controlar o
meio adverso existente nas residncias de anestesia, sobremaneiSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
215
ra carentes de recursos humanos e culturalmente despreparadas

para zelar pelo bem-estar coletivo, dificilmente poderemos acompanhar o desenho anunciado do futuro tecnolgico e suas possibilidades ilimitadas em termos de superviso 30.
Recomendaes
Mobilizar coordenadores de residncia mdica para redefinio de atributos concorrentes e complementares dos responsveis e corresponsveis para a abordagem de problemas
comportamentais.
Na presena de sintomas clssicos de exausto, preciso
criar estratgias para analisar a frequncia com que ocorrem
e as causas psicossociais subjacentes nos sintomas dos indivduos.
No zelo por cuidados preventivos com a sade dos jovens
colegas, preciso implementar medidas capazes de promover
nveis pessoais compatveis de resilincia.
Criar frum para debate sobre o tema, respeitando carga limite de trabalho e infraestrutura de acordo com as normas de
segurana ocupacional.
A aplicao de questionrios e entrevistas para identificar
vantagens, desvantagens, preferncias e dificuldades no trabalho deveria ser peridica e incorporar a tica dos preceptores. O Anexo 2 alinha os itens dirigidos para os preceptores.
Em avaliao, muitos esforos acabam se dissipando sem
deixar rastros positivos. Sabe-se, no entanto, que o sucesso da
formao profissional est diretamente relacionado importncia dada nas avaliaes aos atributos pretendidos.
Dar e receber feedbacks uma forma de desenvolvimento
profissional que no uma simples crtica pela crtica. Visa tornar o profissional mais capacitado para reconhecer e apontar
falhas e vulnerabilidades no trabalho.
Em tempos de crescente demanda pela formao profissional mais abrangente, os processos avaliativos devem contem-
216
plar parmetros vinculados ao bem-estar rapidamente visveis,

reprodutveis e efetivos.
Intervenes para atender as queixas elevam o nvel de satisfao laboral e aumentam a segurana no trabalho.
Integrar preceptores de diferentes faixas etrias para adequao do antigo s necessidades atuais, sem desmerecer o
original, porm, enxergando os benefcios da tendncia de ver
e lidar melhor com o mais jovem (Figura 8).
Figura 8. Perfil do mdico anestesiologista
Tradicional
Atual
Lealdade instituio
Busca estabilidade
Nvel mdio de confiana em si
Foco no salrio e no cargo
Plano de carreira de longo prazo
Sonho com vida equilibrada
Medo das mudanas
Resistncias s novas tecnologias
Longa jornada de trabalho
Dependente da chefia
Acostumado a ser regido pela
hierarquia
Lema: trabalho duro versus xito
Liderana organizacional: conceitos
intuitivos
Estresse fsico-emocional, com
mudanas sociais e/ou polticas
Lealdade a si mesmo
Busca empregabilidade
Alta confiana em si
No espera permanecer no mesmo
emprego por muito tempo
Foco no crescimento pessoal, na
oportunidade financeira
Necessidade de vida equilibrada
Mudanas fazem parte de sua
evoluo
Uso de novas tecnologias como
segunda natureza
Que ser avaliado por resultados
Exige chefia coerente/consistente
Sem chefia competente abandona
o cargo
Trabalhar bem, desfrutar o trabalho,
superar-se
Formao em gesto hospitalar
Lida melhor com estabilidades
prprias dos novos tempos*
Fonte: * referncia 29.
217
Lembrando que:
Nenhuma gerao dona da verdade e da mentalidade de
um servio. Idealmente, seus componentes devem sempre seguir construindo, j que a finalidade do servio de anestesia
no termina com eles.
O valor agregado do conhecimento e de novas ideias decorre da simbiose produtiva entre juventude e experincia.
A consistncia em anlise de qualidade de vida gera indicadores que podem ser utilizados pela Comisso de Sade
Ocupacional da SBA na defesa de nossos interesses junto s
entidades mdicas e agncias acreditadoras.
Campanhas devem ser institudas nos hospitais para minimizar agentes estressores que, por no serem tangveis, imediatos e/ou visveis no dia a dia no esto no topo das prioridades.
A integrao com as equipes multidisciplinares deve ser melhorada para tornar regra de ouro as adaptaes necessrias
aos novos tempos em nossa prxis; sobretudo, cultivar ambiente de trocas com colegas de outras especialidades. Uma
nova atitude, mais aberta, pode vir a ser um ingrediente fundamental no apenas para criar parcerias profissionais assertivas
e com maior alinhamento cultural, mas tambm fomentar a
desejvel formao de um corpo clnico diferenciado e portador de alta autoestima.
Concluses
O objetivo deste captulo no causar alarde em funo da vulnerabilidade biopsicossocial do anestesiologista. Mas propor ao leitor uma reflexo do que pode estar acontecendo em seu ambiente de trabalho, para onde pode estar evoluindo e quem poder
ser afetado. De qualquer modo, hora para que toda a comunidade educativa das sociedades de anestesiologia busque intervir de
maneira conjunta, harmnica e convergente, pois faz-se necessrio considerar que as exigncias da atualidade, impulsionando os
profissionais a atender mais e em menos tempo, podem tornar-se
218
o ingrediente para perpetrar distores na fase de formao do

profissional anestesista.
A utilizao de mdicos residentes para suprir a carncia de massa
crtica assistencial no fechamento de agendas deve ser coibida.
A escola de anestesia brasileira prima por guardar acentuada homogeneidade, que deriva da circunstncia de, em mais de meio
sculo, manter convvio profcuo entre as diferentes geraes, ligando-as por meio de vnculos culturais, responsveis e ticos, a
despeito das imensas transformaes do mundo. Portanto, cabe
zelar pela sustentao desse crescimento para seguir sendo uma
entidade nacional de expresso internacional, o que denota ser
uma atividade geradora de prazer e bens psicossociais extensivos
fase de formao de seus profissionais.
219
Anexo I
Anlise qualitativa sobre o bem-estar do mdico residente de anestesia: abordagem em entrevista estruturada e
individualizada, feita com discrio.
Como anda seu desenvolvimento na vida?
Descreva como v o seu clima de trabalho e nvel decomunicao?
E quanto preceptoria?
E no que se refere aquisio de habilidades tcnicas?
E as cognitivas?
Qual(is) o(s) tpico(s) mais expressivo(s) no domnio do conhecimento?
Como vai o seu sistema emocional e nvel de satisfao?
E a capacidade de concentrao?
Qual repertrio de tcnicas anestsicas domina e se sente
confiante?
E em termos de monitorao?
Descreva como v os valores, normas e expectativas dentro
daresidncia mdica?
Como avalia o seu preparo e recursos para enfrentar situaes crticas?
E no manejo e disponibilidade de equipamentos em anestesia?
Qual o balano entre o trabalho supervisionado e o independente?
Com relao ao julgamento da qualidade da residncia mdica, voc a considera boa, estimulante, aflitiva, prazerosa, satisfatria, organizada, com sequncia lgica de assuntos?
Tpico livre para sugestes e crticas do entrevistado;
220
Prezado colega
Esta enquete se prope, semelhana da realizada com os residentes de anestesia, buscar junto aos nossos preceptores subsdios para ampliar recursos tcnico-pedaggicos e psicossociais no processo de formao profissional do mdico
anestesista.
I- Objetivos
Refletir sobre prticas correntes de ensino e abordagens preferenciais na
residncia mdica;
Identificar pontos fortes (que tornaram a experincia positiva) e os problemas na progresso dos treinamentos oferecidos em diferentes reas assistenciais da programao formal;
Reconhecer facetas do inter-relacionamento/convvio com os componentes do corpo clnico que acrescentam resultados curriculares;
Comparar os resultados, sempre que possveis, com outros centros; utilizar
feedbacks de cunho multicntrico para crtica efetiva dos centros participantes.
II- Questes para refletir (no h resposta certa)
Na condio de preceptor de anestesia da residncia mdica:
1. O que acha mais gratificante na funo?
2. O que considera mais difcil?
3. Liste exemplos para caracterizar dificuldades com os mdicos residentes e
em que etapas/reas da formao?
4. Quais so as habilidades tcnicas de ensino que o fazem sentir-se melhor a
respeito? E as cognitivas?
5. Que habilidades de preceptor voc gostaria mais de seguir desenvolvendo?
6. Faa um crculo em suas preferncias metodolgicas (casos, seminrios,
aula expositiva, filmes)
Outra(s);_________________________________________________
III- Graduar os elementos P (presente) ou N/A (no se aplica) no desenvolvimento de seus tpicos/aulas e convvio interdisciplinar dentro da residncia mdica
Tempo adequado? ( )
Ateno da plateia?( )
Horrios, espao adequado, acomodao/conforto? ( )
Desempenho dos mdicos residentes no trabalho com pacientes? ( )
Idem para o inter-relacionamento em equipe? ( )
Ambiente de confiana/coleguismo entre os instrutores? ( )
221
Diversidade de pacientes e reas assistenciais? Biblioteca, internet? ( )

Residentes avaliam seus instrutores? Objetivos formulados pelos instrutores a
cada sesso de ensino? Feedbacks construtivos para os seus residentes? ( )
IV- Na sua percepo, graduar a evoluo atual dos mdicos residentes
Nvel de cordialidade
Comunicao
Depresso
ATRIBUTOS
ESCASSO
MDIO
SUFICIENTE
N/A
Cansao
R1 R2 R3
R1 R2 R3
R1 R2 R3
R1 R2 R3
R1 R2 R3
Distrbio do humor
Perda de energia
Sabem pedir ajuda
Disciplinados
Organizados
Respeitosos
ticos
Comprometidos
Confiveis
V- Assinale abaixo
Voc busca informaes sobre o nvel
de desenvolvimento de cada residente /
capacitao tcnica e interesses antes de
iniciar qualquer sesso de ensino?
SIM
NO
JAMAIS
A sesso de ensino comea com voc fazendo perguntas? ou afirmaes?

Voc estimula o potencial do aprendiz
para liderana poltica/educacional e pesquisa na especialidade?
VI- Por favor, liste sugestes para aumentar
O nvel de confiana e credibilidade do aprendiz pelo seu mentor.
O estmulo/colaborao dos demais componentes do servio de anestesia nos
assuntos de formao profissional.
222
Referncias
1. ISMA-BR. International stress management association no Brasil. [internet]. Disponvel em: http://www.ismabrasil.com.br/
2. Journal of Consumer Psychology. 2011;21(2):126-30.
3. Arenson-Pandikow HM, Oliviera LT, Bortolozzo CR, Petry
S, Schuch TF. Perception of quality of life among anesthesiologists and non-anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol.
2012;62(1):48-55.
4. West CP, Ian AD, Haberman TM, et al. Association of resident
fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA
2009;302:1294-1300.
5. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who
makes a mistake needshelp too. BMJ. 2000;320:726-727.
6. Duval Neto G F, Bonet F, Howard S, et al. Professional wellbeing work party da WFSA: hora de refletir e agir em relao sade ocupacional do anestesiologista. Rev Bras Anest.
2011;61:4:389-396.
7. Epstein RM, Krasner MS. Physician resilience: what it means,
why it matters, and how to promote it. Acad Med. 2013;88:301303.
8. Shanafelt TD, Sloan JA, Habermann TM. The well-being of physicians. The Amer J Med. 2003;114:513-518.
9. Samuelsson M, Gustavsson JP, Petterson IL, et al. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1997;32(7):391-397.
10. Soares JJ, Jabloska B. Psychosocial experiences among primary care patients with and without musculoskeletal pain.
European Journal of Pain. 2004;8:79-89.
11. Girgis A, Hansen V, Goldstein D. Are australian oncology health professionals burning out? A view from the trenches. Aust
Health Rev. 2002;25:109121.
223
12. Freudenberger HJ. Staff burnout. J Soc Issues. 1974;30:159-65.

13. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annual Review of Psychology. 2001;52:397-422.
14. Benevides-Pereira AMT. O processo de adoecer pelo trabalho.
In: Benevides-Pereira AMT, organizadores. Burnout: quando o
trabalho ameaa o bem-estar do trabalhador. So Paulo: Casa
do Psiclogo.
15. Brasil. Ministrio da sade. Portaria n 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999. Define doenas relacionadas ao trabalho.
16. Thoresen CJ, Kaplan SA, Barsky AP, Warren CR, de Chermont
K. The affective underpinnings of job perceptions and attitudes: a meta-analytic review and integration. Psychol Bull.
2003;129(6):914-495.
17. Turkle S. Alone together: why we expect more from technology and less from Each Other. Basic Books; 2011. [internet].
Disponivelem: http://www.sternsourcebook.com/sherryturkle.php.
18. Iacovides A, Fountoulakis KN, Kaprinis S, Kaprinis G. The relationship between job stress, burnout and clinical depression.
J Affect Disord. 2003;75:209-221.
19. Ahola K, Honkonen T, Isomets E, et al. The relationship between job-related burnout and depressive disorders - results from the finish health 2000 study. J Affect Disord.
2005;88(1):55-62.
20. Delor F, Hubert M. Revisiting the concept of vulnerability.
Social. Science and Medicine. 2000;50:1557-1570.
21. De Oliveira GS Jr, Almeida MD, Ahmad S, et al. Anesthesiology residency program director burnout. J Clin Anesth.
2011;23(3):176-182.
22. De Oliveira GS Jr, Ahmad S, Stock MC, et al. High incidence of
burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better care of our leaders? Anesthesiology.
2011;114(1):181-93.
224
23. Weissheimer M, Arenson-Pandikow HM. Etapa da II avaliao

da qualidade no servio de anestesia e medicina perioperatria do HCPA-SAMPE. Rev HCPA. 2008:28:7.
24. Arenson-Pandikow HM, Caumo W, Homrich PHP, et al. Oficina
otimizao. A inter-relao no perioperatrio. [Parte I Panorama Geral]. Rev HCPA 2009;29:14-15.
25. Larsson J, Holmstrm I. Understanding anesthesia training and
trainees. Curr OpinAnesthesiol. 2012,25:681-85.
26. De Oliveira Filho GR, Dal Mago AJ, Garcia JH, et al. An instrument designed for faculty supervisionevaluation by anesthesiologists and its psychometric properties. AnesthAnalg.
2008;107:1316-22.
27. Talarico JF, Varon AJ, Banks SE, et al. Emotional inteligence and
the relationship to resident performance: a multi-institutional
study. J Clin Anesth. [internet]. Disponvel em: http://dx.doi.
org/10.1016/j.jclinane. Acesso em: 8 set. 2012.
28. De Oliveira Filho GS. Frum de ensino: mostrando a realidade,
buscando solues. Anestesia em Revista. 2012;62:23-25.
29. Yaegashi SFR, Benevides-Pereira AMT. Profisso docente, estresse e burnout: a necessidade de um ambiente de trabalho
humanizador. In: Chaves M, Setoguti RI, Moraes SPG, organizadores. A formao de professores e intervenes pedaggicas
humanizadoras. Curitiba: Instituto Memria. p. 185-202.
30. Smallman B, Dexter F, Masurky D, et al. Role of communication
systems in coordinating, supervising anesthesiologists activities outside of operating rooms. Anesth Analg. 2013;116:898903.
31. Diagrama de Ishikawa. Significado de diagrama de Ishikawa.
[internet]. Disponvel em: http://www.significados.com.br/
diagrama-de-ishikawa/
32. Vitola JOC.Terceira idade: tendncia atualizante e sentido de
vida. [Dissertao de mestrado em Psicologia]. Porto Alegre:
PUCRS; 1997.
225
O bem-estar profissional dos

anestesiologistas
Pirjo Lindfors
MD, Ph.D., Universidade de Helsinque, Finlndia
Este artigo baseia-se na dissertao do meu mdico: Lindfors P. Bem-estar relacionado com o trabalho de anestesiologistas finlandeses. People andwork,ResearchReports 88, do Instituto Finlands de Sade Ocupacional, Helsinque, 2010
1. Contexto do bem-estar profissional dos anestesiologistas

Viso holstica e multidimensional de bem-estar e sade
O bem-estar de um indivduo pode ser entendido como a somatria de fatores biopsicossocioculturais positivos e negativos.
A mente e o corpo humano so, neste contexto, entendidos de
forma holstica, sem uma diviso dualista em termos psicolgicos ou fsicos. Esta compreenso apoiada por estudos da ltima
dcada, utilizando imagens do crebro e microscopia eletrnica,
que mostram que os fenmenos mentais se correlacionam com
alteraes neuroqumicas e vice-versa. No entanto, por motivos
de pesquisa, as variveis so classificadas como fsica, mental, social e cultural.
A relao entre o bem-estar e a sade pode ser definida de diversas maneiras. Tais como:
1 . Sade, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS,
1948), um estado de bem-estar fsico, mental e social completo
e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade. Este estado ideal , no entanto, irrealista para ser atingido portanto, s
pode ser almejado.
2 . Antonovsky (1979) introduziu uma orientao salutogentica
para a sade, o senso de coerncia (SOC), segundo o qual a sade de uma pessoa determinada, em grande medida, pela forma
227
como experimenta o mundo como significativo, compreensvel e

controlvel. Isto pode ser visto como um paradigma no discurso
da sade de um modelo centrado na doena da patognese de
um recurso salutogentico dirigido para a preveno (Bengels et
col., 1999). Acordos de SOC com a viso holstica da sade estimulam o indivduo a fortalecer os aspectos saudveis de seu organismo, mesmo quando sofre os sintomas da doena. E enfatizam a
importncia da cultura especialmente a moral, a tica e as normas para o bem-estar e sade: atuar contra os valores de um
indivduo pode afetar a sua sade.
3. A norma estatstica da sade determinada pela frequncia de
uma caracterstica do organismo: os desvios em relao aos valores mdios so considerados como indicativos de doena (Bengels et col., 1999).
4 . A sade tambm pode ser entendida como norma funcional:
a capacidade de a pessoa cumprir o seu papel na sociedade (Erben et col., 1989). A perspectiva mdica puramente ocidental ignora dimenses importantes da condio do indivduo, tais como
a capacidade de realizar e trabalhar, e a satisfao com a vida e
bem-estar.
Nesse contexto, a sade entendida como um conceito multidimensional, incluindo sentimento positivo do corpo, ausncia
de queixas ou sinais de doenas, presena de alegria, felicidade,
trabalho e satisfao com a vida, desempenho, autorrealizao e
senso de significado. A sade depende (Bengel et col., 1999) da
forma como o profissional lida com o estresse e tenso, que apresentam reflexos diretos sobre a mesma.
Carga, estresse e tenso
O conceito de estresse complicado, apresentando distintas definies. Os primeiros estudos sobre o estresse tiveram por base
a fisiologia, mas desde 1950 diferentes modelos psicolgicos surgiram.
228
Abordagem baseada em estmulo

A palavra estresse vem do latim stringere, que significa desenhar
apertado. Definies de tenso e carga utilizadas na fsica passaram
a expressar como o estresse afeta os indivduos. De acordo com este
modelo, as foras externas (carga) so vistas como exercendo presso sobre um indivduo, produzindo tenso (Arnold et al., 1995).
Abordagem baseada na resposta
Um segundo conceito define estresse como a resposta de uma
pessoa a um distrbio. Cannon (1930) estudou a reao de luta
ou fuga em animais e humanos e observou que nestas situaes
principalmente no frio, na falta de oxignio e alterao de emoo
a concentrao excretada de adrenalina se eleva. Este fato foi
descrito nos indivduos como estando em situao de estresse.
Selye (1946) criou outro conceito de estresse: uma situao em
que a pessoa se sente tensa, ansiosa, nervosa, inquieta e tem
dificuldades para dormir, haja vista que as coisas estressantes so
muito problemticas. E descreveu a sndrome de adaptao geral
(SAG), com trs etapas cronolgicas da resposta a uma ativao
prolongada do estresse:
1 . Reao de alarme: baixa resistncia seguida de um contrachoque, durante o qual os mecanismos de defesa tornam-se ativos;
2. Resistncia: a fase da adaptao mxima e, esperanosamente,
o retorno bem-sucedido ao equilbrio do indivduo; 3. Exausto:
quando mecanismos adaptativos entram em colapso.
Posteriormente, Selye (1974) separou os conceitos de estresse
e distresse: uma quantidade adequada de estresse necessria
para o bem-estar do organismo. Durante o estresse ideal, o estado
de alerta e conscientizao melhoram, bem como muitas funes
vitais, e os mecanismos fisiolgicos que aumentam a sensao de
bem-estar tornam-se ativados.
Abordagem interacional
Teorias mais recentes enfatizam a interao entre a pessoa e seu
ambiente. Em Quadro ciberntico, de Cummings e Cooper (1979),
229
o foco sobre o ciclo do estresse: os eventos sequenciais que

representam a interao contnua entre a pessoa e o meio ambiente. De acordo com isso, as pessoas tentam manter seus pensamentos, emoes e relaes em um estado de equilbrio. Existe
uma gama de estabilidade (homeostase) em que os indivduos
se sentem confortveis. Quando essa estabilidade rompida, o
indivduo tem de fazer ajustes ou ativar as estratgias de enfrentamento, com o objetivo de manter ou novamente alcanar a estabilidade. De acordo com esses autores, o estresse qualquer
fora que empurra um fator fsico ou psicolgico para alm do seu
limite de estabilidade, produzindo tenso no indivduo. No ajuste
do modelo pessoa e ambiente de Caplan (1987), o foco sobre o
grau das habilidades dos empregados, necessidades e expectativas de atender s demandas e disposio do empregador.
Abordagem transacional
Na abordagem transacional de Lazarus, o estresse pode ser entendido como um processo: uma falta de equilbrio entre um indivduo e seu ambiente particular (Lazarus e Folkman, 1984). Indivduos, de acordo com esta teoria, fazem uma avaliao cognitiva
das ameaas que vm do ambiente. O grau em que as pessoas
avaliam o estresse como sria ameaa revela o nvel de estresse
percebido. Neste modelo, mais nfase colocada sobre as diferenas individuais do que nos modelos interativos.
Na maioria dos estudos sobre o estresse no trabalho foram considerados os seguintes fatores para seu embasamento terico:
presena de estressores, processo de avaliao e resposta. Porm,
no h consenso quanto definio de estresse, nem quanto ao
processo de formao do estresse no trabalho.
Alostase e carga alosttica
A adaptao em situaes estressantes envolve a ativao de mecanismos neuroimunoendcrinos. Esta adaptao, de acordo com
Sterling e Eyer (1988), chamada de alostase, o que significa que
um organismo recuperou nova estabilidade por meio da mudana. A alostase essencial para manter a homeostase. No entanto,
230
em situaes estressantes excessivamente elevadas e de longa

durao, que causam tenso, os sistemas alostticos podem tornar-se mais estimulados e deixarem de funcionar normalmente.
Essa perturbao no sistema alostase chamada de carga alosttica ou o preo da adaptao (McEwen e Stellar, 1993). Peso alosttico leva a perturbaes no sistema de defesa do organismo,
provocando alteraes nas vias neuroimunoendocrinolgicas e
dor ao longo do tempo, o que pode levar a doenas (McEwen,
1998, 2002, 2007). No entanto, os efeitos deletrios do estresse
crnico podem ser abordados mediante apoio aos pontos fortes
do indivduo, permitindo que ele funcione de acordo com seu
sistema de valores e expectativas, aumentando o apoio social, a
promoo de comportamentos saudveis (exerccios fsicos, alongamento, ginstica, nutrio ideal, sono ideal e descanso, consumo moderado de lcool, no fumar etc.), otimizando a ergonomia
e reduzindo a tenso relacionada a aspectos psicossocioculturais
no local de trabalho (Antonovsky, 1979; Hyypp et col.,1991; Marmot et col.,1997; Bengel et col., 1999; Elovainio et col.,2002: Kalimo
et col.,2003a; Heponiemi et col., 2006, 2007; McEwen, Lindfors et
col.,2009).
Ao modelar o nosso processo de estresse, importante considerar todo o ambiente do anestesiologista, incluindo a organizao,
os pacientes, a famlia, a vida social, os eventos de vida e as demandas pessoais (Lindfors P, 2010, p. 35, fig. 1).
Burnout
Burnout refere-se a uma consequncia crnica negativa do estresse relacionado ao trabalho (Maslach et col., 2001). Modelos
tericos de esgotamento individual podem ser caracterizados por
sua origem interpessoal, organizacional e social. Muitos compartilham a suposio de uma discrepncia crnica entre as expectativas de um funcionrio e a realidade das condies de trabalho
desfavorveis. O desenvolvimento do burnout ocorre pelas diversas formas disfuncionais de lidar (Schaufeli e Enzmann, 1998). Estudos tm demonstrado que neuroticismo, alexitimia, fragilidade
231
e baixo senso de coerncia esto relacionados vulnerabilidade

burnout (Schaufeli e Enzmann, 1998; Kalimo et col., 2003a).
De acordo com Maslach (1996), burnout definido como uma sndrome psicolgica tridimensional incluindo exausto emocional,
cinismo e reduo da eficcia profissional. E tambm engloba o
processo de esgotamento de energia no trabalho, ao invs de reduzir o burnout a um estado de fadiga (Schaufeli e Taris, 2005). Pontuaes mais altas para a exausto, cinismo e baixos escores de eficcia
profissional indicam burnout (Maslach, 1996). Kalimo e colaboradores (2003) desenvolveram o Maslach Burnout Inventory (MBI) e
formaram um ndice de esgotamento finlands, o que possibilita
avaliar a experincia de burnout de uma forma mais exata.
Durante a ltima dcada, o foco tambm tem sido no compromisso, a anttese positiva de burnout, que deu novas perspectivas
sobre as intervenes para aliviar o burnout (Maslach et col. 2001;
Hakanen J, 2009).
As condies de trabalho
As condies de trabalho podem ser caracterizadas como as condies fsicas e mentais relacionadas com o ambiente de trabalho.
So conhecidas por serem fontes potenciais de estresse, riscos
sade e doenas, mas tambm podem aumentar o bem-estar, a
capacidade de trabalho e a satisfao com a vida. Adicionalmente,
podem moldar comportamentos de sade (Stansfeld et col., 1998;
Kouvonen et col.,2007; Heponiemi et col., 2008). Contudo, as diferenas individuais ligadas ao sexo, gentica, ambiente de vida,
eventos de vida, modelos de lidar com o estresse e situaes reais
de vida desempenham papel crucial na cadeia etiolgica entre
as condies de trabalho, bem-estar e sade (Antonovsky, 1979;
Cummings e Cooper, 1979; McEwen, 2002, 2007). Adicionalmente,
fatores individuais podem tornar uma pessoa mais propensa a se
abater na doena ou mesmo mant-la.
Carga de trabalho fsico
Condies fsicas se referem carga de trabalho, tal como a exigncia de exerccio fsico e exposio a ameaas fsicas e qumicas
232
(Cox e Rial-Conzlez, 2000). A carga de trabalho fsico pode ser conectada sade por meio das vias fsicas mediadas pelo estresse
(nociceptiva),ou pelas vias psicolgicas (Cox e Rial-Conzlez 2000;
McEwen 2007). A carga de trabalho fsico dependente da ocupao (Hemstrm, 2001) e tem sido relacionada principalmente ao
trabalho manual e de classe social baixa (Suadicani et col., 1995),
mas os trabalhadores de colarinho branco, ao realizarem o trabalho burocrtico por meio da utilizao de computadores, tambm
experimentam uma carga de trabalho fsico esttica e repetitiva.
O trabalho do anestesista pode consistir de esforo fsico como a
elevao de pacientes pesados, movimentos repetitivos, trabalho
muscular esttico, mantendo a mesma posio, sem ser capaz de
se mover, posies de trabalho difceis, como levantar, caminhar
e da exposio ao frio, calor, umidade, secura do ar, ar-condicionado, raios X, magnetismo, produtos qumicos (citostticos,
cimento para prteses, gs, vestgios de medicamentos no ar, formaldedo), rudo, luz, agentes infecciosos (tuberculose, influenza,
HIV, hepatite etc.), ferimentos, violncia e/ou agresso.
Carga de trabalho mental
A carga de trabalho mental pode ser entendida como fator psicossociocultural relacionado com o trabalho, afetando o bem-estar e
a sade. Constitui um conceito guarda-chuva , que inclui cultura
organizacional, funes na organizao, justia organizacional,
controle de trabalho, ambiente de trabalho, segurana no trabalho e apoio social (Karasek, 1979; Sherbourne e Stewart, 1991;Elovainio et col., 2001, 2002, 2003, 2005).
Na profisso de anestesista,todos os fatores a seguir relacionados
podem trazer estresse prejudicial: turnos excessivamente longos
de trabalho; quando de planto, trabalhar sem pausas; carga de
trabalho excessiva; procedimentos demasiado difceis;medo de
prejudicar os pacientes; demandas emocionais quando enfrentam a dor dos pacientes, o sofrimento e a morte; ambiente de trabalho hostil; falta de possibilidades educacionais, ou ambientes
de trabalho ergonomicamente mal projetados; falta de controle
profissional e de tomada de deciso; possibilidades de confliSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
233
tos ideolgicos no local de trabalho (kerstedt et col., 2002; van

Amelsvoort et col., 2003; Shanafelt et col., 2003; Cole e Carlin, 2009;
Wallace et col., 2009). Estressores extra trabalho tambm podem
enfraquecer a prpria administrao do estresse relacionado com
o trabalho.
Modelos de fatores psicossocioculturais que afetam a sade
Foram testados trs modelos que definem os fatores psicossociais
estressantes que afetam a sade: o modelo de trabalho sob tenso, o modelo de apoio social e o modelo de justia organizacional. Todos estes modelos tm ganhado algum suporte emprico
para a previso de problemas de sade e podem ser considerados
como modelos complementares concentrando-se em diferentes
aspectos do ambiente de trabalho percebido. O modelo de trabalho sob tenso centra-se em fatores situacionais de trabalho; o
modelo de apoio social, sobre a qualidade da cooperao e interao social no trabalho; e o modelo de justia organizacional, em
processos de tomada de decises e prticas gerenciais (Karasek,
1979, 1990; Sarason et col., 1987, 1990; Theorell, Elovainio et col.,
2001; Kivimki et col., 2003a; Lindfors et col., 2009c).
A tenso no trabalho Modelo de Karasek de demanda-controle
A discrepncia entre as demandas, expectativas, capacidades, foras e necessidades pode levar ao estresse nocivo (Karasek, 1979;
Muntaner et col., 2006). Karasek criou um modelo para estudar os
efeitos do estresse no trabalho, no mbito psicossociocultural (Karasek, 1979). De acordo com o modelo demanda-controle (DC),
a tenso do trabalho definida pela relao entre duas entradas
independentes: as demandas de trabalho e o controle da situao de trabalho. A primeira se refere ao estresse psicolgico ou a
exigncia do trabalho, ou ambos, ou presso do tempo ou interrupes esta ltima envolve a autoridade dos funcionrios para
tomar decises sobre os seus empregos atuais e o uso de suas habilidades em relao variedade de tarefas e opes para desenvolver e aprender coisas novas. De acordo com este modelo, alta
tenso no trabalho, resultado de situaes com altas demandas
234
de trabalho e controle, gera sada do emprego. Karasek definiu

esses dois fatores como os mais importantes determinantes do
bem-estar e sade relacionados com o trabalho (Karasek, 1979).
Ressalte-se que o modelo DC centra-se na organizao, e no no
individual.
Modelo de apoio demanda-controle social
Refinando o modelo DC, Karasek e Theorell formularam novo modelo de organizao do trabalho e seus efeitos psicofisiolgicos.
Neste, aqueles que experimentam alto apoio social apresentam
menos risco em situao de alta tenso do que aqueles que experimentam o baixo apoio social (Theorell 1990; Karasek,1990).
Este modelo tem sido criticado por sua relevncia para a homogeneidade do trabalho, estabilidade ao longo do tempo e conceituao. Trabalhar com seres humanos, como na profisso de
sade, diferente e mais complexo do que trabalhar com objetos.
Exigncias emocionais (enfrentar a doena, a dor, o sofrimento)
e os conflitos entre os objetivos e a realidade so inexistentes a
partir dos conceitos. O modelo tambm tem sido criticado pela
interdependncia dos dois conceitos bsicos: um trabalhador realizado com bom poder de deciso sobre seu trabalho capaz de
diminuir essas demandas, o que no se encaixa no modelo. O modelo de tenso no trabalho tornou-se, no entanto, mais aplicvel a
organizaes que trabalham com seres humanos, quando o apoio
social foi adicionado (Sderfeldt, 1996).
Apesar das crticas, este modelo, com sua modificao, foi validado em vrios estudos epidemiolgicos (Bosma et col., 1998).
Algumas meta-anlises tm indicado que o modelo de Karasek
est relacionado com os resultados inconclusivos de sade ocupacional e aumento na doena coronria, em particular, o que
no explicado por exposies fsicas ou qumicas no local de
trabalho (Kivimki et col., 2006). Estudos Whitehall II revelaram
que o controle reduzido no trabalho fator que une baixo estado
socioeconmico com maior mortalidade por mortes cardiovasculares (Marmot et col., 1997). Estudo recente sugere que o modelo
235
demanda-controle-apoio prev no s a tenso do trabalho, mas

tambm a satisfao no trabalho e comprometimento organizacional (Rodwell et col., 2009).
Avaliaes individuais e de grupos so importantes quando se
estuda as associaes entre esses fatores psicossociais e a sade.
Em adio, quando se estuda a percepo do trabalho na viso do
empregado tambm devem ser consideradas as relaes sociais
extra trabalho. Normas organizacionais que regem o desempenho no trabalho e nas relaes sociais e conflitos na relao trabalho-famlia tm significativo papel no estresse relacionado ao trabalho (Hammer, 2004). A combinao mais deletria a presena
de altas demandas de trabalho, baixo controle no trabalho e falta
de apoio social dos colegas e supervisores (Karasek, 1990).
Abordagens para o apoio social
O apoio social tem sido definido de muitas maneiras. Pode ser
entendido como apoio no relacionado ao trabalho,por exemplo, dos membros da famlia, amigos e outras pessoas importantes, bem como formas de apoio relacionadas ao local de trabalho, onde se pode citar colegas e chefes (Sarason et col., 1987).
Tambm pode significar oportunidades de interagir com outras
pessoas ou ter algum presente (Karasek, 1990). A interao pode
ocorrer na forma de feedback e na de proporcionar a capacidade
de controle e crticas a um profissional (Caplan, 1974). Pode, alm
disso, mostrar a importncia de serintegrante de uma rede social,
recebendo compaixo e respeito (Cobb, 1976). Vrios estudos tm
mostrado que as pessoas com maior apoio social se adaptam melhor s mudanas de vida do que as com menos apoio (Antonovsky, 1974; Caplan, 1974; Bell et col., 1982; Lindfors et col., 2009a,
2009b, 2009c). De acordo com Hobfoll (1988), o apoio social se refere s relaes das pessoas que vo levar a uma verdadeira ajuda
e vo lig-las ao sistema social acreditado para dar acolhimento,
carinho e a sensao de estar ligado a um grupo social baseado
no respeito (2005). Os estudos de Brugha sugerem um mnimo de
quatro pessoas para a rede primria de suporte adequado para
proporcionar o bem-estar e sade.
236
As relaes sociais permitem uma transferncia de cultura. O

apoio da famlia e dos amigos parece ser mais eficaz do que a dos
colegas de trabalho e chefes no sentido de diminuir os efeitos do
estresse no trabalho e fora dele. De acordo com uma meta-anlise, o apoio social tem trs efeitos: reduzir a carga, o estresse e a
tenso (Viswesvaran et col., 1999 ).
Justia organizacional
A justia organizacional refere-se ao grau como os funcionrios so
tratados de forma justa pelo seu trabalho. Inclui um componente
processual ( medida que as tomadas de deciso incluem formas
justas e consistentes podem suprimir esse vis, tornando-se precisas e ticas) que tem se mostrado importante preditor de atitudes
organizacionais, tais como comprometimento e envolvimento, e
tambm dos sentimentos e comportamentos dos empregados
(Cropanzano et col., 2001). Vrios estudos suportam a ligao da
baixa justia organizacional e o aparecimento de problemas de
sade (Elovainio et al., 2001, 2002; Kivimki et al. 2003b, 2003c).
A justia organizacional , muitas vezes, sugerida para representar uma experincia compartilhada entre os funcionrios na mesma unidade de trabalho. Alguns estudos, porm, mostram que a
percepo individual que essencial para a justia organizacional
no que diz respeito a afetar a sade individual (Cropanzano et col.,
2001). Ambiente de trabalho de baixa justia, caracterizado por
polticas organizacionais injustas, prticas e procedimentos, , de
acordo com alguns resultados, um risco maior para a sade do
que o tratamento injusto de um supervisor. Um elevado sentido
de justia organizacional parece estar ligado sade, especialmente entre pessoas altamente educadas, com empregos exigentes, status e responsabilidade elevados (Elovainio et col., 2002).
Abordagens para a cultura organizacional
A organizao informal essencial para o sucesso de funcionamento da organizao formal (Barnard, 1938). Cultura pode ser
definida como o conjunto de significados, normas de comporSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
237
tamento, valores e prticas dos membros de determinada sociedade, e como constroem sua viso nica do mundo. Como tal, a
cultura profundamente informa todos os aspectos da vida e da
sade. Intervenes eficazes para restaurar e promover a sade
podem, assim, ser melhoradas por meio de uma anlise de contextos culturais (Mezzich, 2009).
Neste captulo, o seguinte conceito de cultura organizacional foi
adotado: aprender formas de pensamento e comportamento entre os membros da organizao com o objetivo de desenvolver o
crescimento e adaptao individual e social. um conceito complexo, que compreende o conhecimento, moral, normas, costumes,
significados e formas de comportamento transmitidos socialmente
(Tylor, 1871; Keesing, 1981; Schein, 1985). Um membro da organizao cresce na cultura e torna-se dependente dela. Cada indivduo
cria e refora a cultura (Tylor, 1871; Keesing, 1981). Cdigos de conduta no local de trabalho asseguram o compromisso, identidade,
coerncia e um senso de comunidade (Barnard, 1938).
De acordo com Louis (1980): O no dito em uma organizao
mais poderoso do que o falado. O indivduo gradualmente comea a sentir a sensao de um local de trabalho, e a forma de
trabalhar. A cultura organizacional tambm pode ser considerada
como o personagem de uma organizao, o seu clima, ideologia
e imagem.
As origens do conceito de cultura organizacional vm da antropologia. O foco de sua pesquisa decorre desde a dcada de 1990,
no ncleo nico integrador e fenomenolgico do sujeito, em que
o entrelaamento dos indivduos em uma comunidade local de
trabalho acontece, e nas noes de significado, emergncia e funo (Louis, 1980). A pesquisa em campo foi realizada a partir de
perspectivas em semitica, cognio e interao. De acordo com
Smircich (1985), a cultura pode servir como um paradigma para a
compreenso das organizaes e de ns mesmos. A cultura est
em constante fuso dinmica e no deve ser reduzida a mais uma
varivel em um modelo esttico de vida no trabalho. Pesquisa
238
cultural contribui para a compreenso, melhoria ou potenciao

e para responder s perguntas: qual deve ser o papel do trabalho?
Como os indivduos podem contribuir e receber? Como devem
ser organizados os esforos?
Quadro para o bem-estar profissional dos anestesiologistas
No quadro, as condies de trabalho so abordadas a partir da
perspectiva de percepo da carga de trabalho fsico e mental,
relacionado ao dever de planto e privao de sono e fatores psicossocioculturais da atmosfera de trabalho. Pode-se tambm citar
o controle do trabalho, a justia organizacional, o apoio social no
trabalho e em casa e a interface de sua ligao com a tenso do
trabalho.
Os conceitos de carga, estresse e tenso so adotados combinando essas teorias. O foco a tenso que o anestesista sente quando
a carga de trabalho gera estresse. Satisfao com a vida, satisfao no trabalho, capacidade para o trabalho, volume de trabalho
e ausncia de doena so resultados de tenso contra o modo de
lidar com o estresse, refletindo o equilbrio entre o indivduo e o
ambiente particular. Cultura organizacional incluindo injustia
organizacional, controle de falta no emprego, falta de apoio social
no trabalho e atmosfera hostil no local de trabalho e estar de
planto so vistos como os maiores fatores de estresse ou fatores
de carga de trabalho. O estresse pode ser visto, por um lado, como
a fora que surge quando a carga de trabalho do anestesista causa dano. Por outro, a carga, causando tenso via estresse, pode
ser intrnseca, relacionada s demandas pessoais. No entanto, a
carga intrnseca no mostrada no quadro como tal. Se a presso for muito alta ou de longa durao, ou ambas, mecanismos
de enfrentamento falham e o anestesista acaba com uma carga
alosttica. Burnout e suicdio so resultados desta carga.
Famlia (sua consistncia, estabilidade, interao), amigos (nmero, qualidade e proximidade), e os eventos de vida (protetores ou
traumticos) podem ser vistos como fatores pessoais que interagem com este equilbrio. A estrutura pode ser vista na Figura 1.
239
Figura 1. Quadro do estudo: o bem-estar relacionado ao trabalho

dos anestesiologistas finlandeses
2. Apresentao de problemas no bem-estar profissional

dos anestesiologistas
Breve reviso dos problemas entre os anestesiologistas
Mdicos so conhecidos por viverem mais tempo do que a populao geral (Tyry, 2005), mas anestesiologistas parecem ser
uma exceo, haja vista que, de acordo com estudos internacionais, muitas vezes morrem mais cedo do que seus colegas (Wright
e Roberts, 1996; Khaw, 1997; Svrdsudd et col., 2002). Os nveis
de estresse que experimentam so maiores, em conjunto com
os cirurgies, quando comparados com outros mdicos (Payne
e Rick, 1986; Cooper et col., 1999; Jackson, 1999; Lindfors et col.,
2006; Nyssen e Hansez, 2008; Lindfors 2010). No entanto, anestesiologistas sofrem de estresse momentneo ainda maior do que
os cirurgies (Rick Payne, 1986), devido elevada carga de planto, e muitas vezes continuam em um esquema de planto at a
240
aposentadoria ao contrrio da maioria de outros especialistas

(Saunders, 2006; Lindfors et col., 2006). O planto pode ser estressante por muitas razes: a privao do sono, as limitaes de
tempo, a falta de possibilidades de consulta, o medo de prejudicar os pacientes, a responsabilidade para os casos de emergncia
imprevisveis e um ambiente desconhecido de trabalho (Lindfors
et col.,2006 , Malmberg et col., 2007; Gander et col., 2008). Especialmente quando de planto, o anestesista serve como um guardio
para manter o paciente vivo at que outros especialistas possam
assumir. O anestesiologista ter de tomar decises rpidas e fazer
os procedimentos hbeis, porm arriscados.
A privao de sono tem sido associada a maior risco de acidente,
aos sintomas de doena grave, morbidade por doenas relacionadas com o estresse e at mesmo a morte em uma idade mais
precoce, de cncer ou problemas cardiovasculares (Meier-Ewert
et col., 2004; Dembe et col., 2005; Dinges et al., 2005; Megdal et al.,
2005; Van Cauter, 2005; Lindfors et al., 2006). Muito provavelmente, as causas de estresse do trabalho de planto adicionam efeitos
negativos na sade ocupacional do anestesiologista, principalmente a privao de sono.
At recentemente, os anestesistas trabalharam como assistentes
dos cirurgies e tiveram controle limitado sobre o seu trabalho
dirio. Problemas organizacionais, incluindo mudanas estruturais, com demisses, separao de equipes, mudanas na unidade
de trabalho, lderes sem rosto e pensamento empresarial, juntamente com as crises econmicas, podem aumentar ainda mais a
carga de planto e estresse sobre o anestesiologista (Kalimo et col.
2003b;Vahtera et col., 2004; Lindfors et col., 2006,2007,2009a,b,c).
Uma vez que mais mulheres esto trabalhando como anestesiologistas hoje na Finlndia, a combinao de trabalho, plantes e
vida familiar tornou-se uma questo ainda mais importante (Lindfors et col., 2006, 2007; Lindfors, 2010).
O suicdio tem sido mais frequente entre os mdicos do que entre outros profissionais e a populao em geral (Lindeman, 1997;
Schernhammer e Colditz, 2004; Wallace et col., 2009). Entre os mSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
241
dicos, os anestesistas parecem estar mais suscetveis ao suicdio

(Lew, 1979; Seeley, 1996; Hem et col., 2000; Alexander et col., 2000,
Hawton et col., 2001; Ohtonen, 2002; Schernhammer, 2005; Lindfors et col., 2009b). Anestesiologistas so conhecidos por terem
uma taxa mais elevada de abuso de substncias especialmente de opioides do que outros mdicos (McAuliffe et col., 2006;
Skipper et col., 2009). lcool (Lindfors et col., 2009b) e abuso de
drogas (Baird et Morgan, 2000a; Gold et col., 2005) esto ligados
ao suicdio entre anestesiologistas.
O reconhecimento de bem-estar relacionado ao trabalho do
anestesiologista escasso e contraditrio: de acordo com alguns
estudos, os anestesiologistas tm nveis mais elevados de estresse
do que os outros mdicos (Dickson, 1996; Lindfors et col., 2006).
E as razes para o seu estresse esto relacionadas com o fato de
estar de planto (Cooper, 1999, Lindfors et col., 2006). Entretanto,
outros estudos demonstraram que os nveis de neutralizao so
inferiores aos de outros mdicos, e sua satisfao no trabalho
muito maior (Kluger et col., 2003, Lindfors et col., 2006).
Esses fatos nos desafiam a aprofundar o estudo do bem-estar dos
anestesiologistas como um exemplo de uma especialidade mdica, experimentando um trabalho de alta tenso, com o intento de
melhorar o bem-estar de todos os mdicos.
Principais concluses do estudo do bem-estar entre os anestesiologistas
Com base em minha dissertao sobre o bem-estar, relacionada
com o trabalho dos anestesiologistas finlandeses (Lindfors, 2010),
o estudo do indivduo o esforo mais compreensvel para tentar
entender os problemas em nosso bem-estar. Por isso, chego s
principais concluses.
O estresse no trabalho deriva da alta carga de trabalho, estar
de planto, do ambiente de trabalho e os problemas organizacionais. Sendo que estar de planto pode ser perigoso
Estresse e exausto relacionada ao trabalho so comuns entre os
anestesiologistas (Lindfors et col., 2006; De Oliveira et col., 2011,
242
Rama-Maceiras et col., 2012; Lindfors, 2012). As causas mais importantes de estresse so o trabalho e como o conciliar com a
vida familiar. As maiores preocupaes no trabalho so da carga
de trabalho e tempo de restries gerais, o ambiente de trabalho,
os problemas organizacionais e o medo de prejudicar os pacientes. Sendo o planto uma das causas mais importantes de nosso
estresse, anestesiologistas muitas vezes tm a maior carga entre
os mdicos. Ao contrrio de outros especialistas, frequentemente
continuam a ter o compromisso de estar de planto at a idade da
aposentadoria. O compromisso de fazer planto a maior razo
para nossa privao de sono percebida. Estar de sobreaviso significativamente correlacionado com vrios sintomas de estresse,
tais como nuseas, distrbios de coordenao, cansao, tonturas,
dificuldades na compreenso da fala e tremores. Esses sintomas
esto associados aceitao de licena mdica. As mulheres parecem ser mais afetadas pelo estresse do que os homens. Alto
controle do trabalho e justia organizacional podem atenuar os
efeitos do estresse (Lindfors et col., 2009c).
Satisfao no trabalho depende da cultura organizacional e
ambiente de trabalho
Anestesiologistas apesar de altamente estressados desfrutam de satisfao moderada ou bastante elevada do emprego,
capacidade em desempenhar o trabalho e satisfao com a vida
(Lindfors et col., 2007; Lindfors, 2010). Controle do trabalho, justia organizacional e ambiente de trabalho so as variveis mais
importantes do bem-estar relacionados com o trabalho dos anestesiologistas (Lindfors, 2010; Rama-Maceiras e Kranke, 2013).
Anestesiologistas do sexo feminino esto em um trabalho menos
vantajoso de relao trabalho/famlia (contrato de trabalho, controle de trabalho, carga de trabalho domstico) do que os seus colegas do sexo masculino. No entanto, as diferenas entre os sexos
parecem surgir nos nveis de satisfao no trabalho, capacidade
para o trabalho ou satisfao com a vida, apesar de fatores relacionados ao trabalho serem os determinantemente mais importantes (Lindfors et col., 2007). Trabalhadores mais velhos parecem estar mais satisfeitos do que os mais jovens (Hagopian et col., 2009).
243
O trabalho clnico parece causar menos estresse (Kluger et col.,

2003). Alm disso, o significado de ser capaz de ajudar os pacientes, de receber um feedback imediato e o respeito demonstrado
profisso do mdico parecem resguardar o estresse relacionado
ao trabalho (Kluger et col., 2.003, Van Ham et col., 2006). A satisfao no trabalho crucial na manuteno da sade do mdico
(Williams e Skinner, 2003; Faragher et col., 2005).
Baixo apoio social a causa dos altos ndices de suicdio
Um quarto dos anestesiologistas relataram j ter considerado a
hiptese de suicdio. Fatores relacionados ao trabalho so citados,
como conflitos com colegas de trabalho e superiores, a falta de justia no local de trabalho e o estar de planto. Fatores familiares e
pessoais, como baixo suporte social, problemas familiares, acontecimentos traumticos da vida, falta de amigos, abuso de lcool e
tabagismo podem levar a problemas de sade. Fatores familiares
e pessoais parecem ser riscos mais relevantes do que os fatores relacionados ao trabalho. A acumulao de fatores de risco aumenta
consideravelmente o risco de suicdio (Lindfors et col., 2009b).
Concluso
O estresse no trabalho entre os anestesiologistas alto quando
medido por uma srie de indicadores, como o nvel de estresse, a
carga de permanncia no servio, sintomas de estresse, burnout,
licena mdica, privao do sono, ideao suicida e baixo comprometimento com o trabalho. No entanto, os anestesiologistas
tm boa satisfao no trabalho e com a vida o que pode depender de seus bons mecanismos de enfrentamento de situaes
estressantes.
Os fatores relacionados ao trabalho e mais associados ao bem-estar so: fazer planto, controle do ambiente de trabalho, justia
organizacional e relaes sociais no trabalho. A situao de trabalho das mulheres em comparao com os homens desvantajosa. Entre os anestesiologistas femininos, fatores extra trabalho so
mais importantes do que nos homens.
244
A carga horria do planto, o controle do trabalho, a tomada de

deciso e as relaes interpessoais devem ser os elementos focais
no objetivo de aumentar o bem-estar relacionado com o trabalho
dos anestesiologistas.
Desafios de hoje na profisso mdica: desumanizao da medicina
Uma vez que nossos estudos apontaram a importncia da cultura mdica no bem-estar dos anestesiologistas, gostaria de trazer
um assunto delicado em discusso: a desumanizao da cultura
mdica.
Ultimamente, uma discusso contnua vem ocorrendo na comunidade mdica: durante as ltimas dcadas, juntamente com o
desenvolvimento da medicina moderna, o trabalho do mdico
tornou-se mais desumanizado. Novas tecnologias e mudanas organizacionais, aliadas a uma maior responsabilizao, alteraram a
relao mdico-paciente. Mdicos subespecializados sabem mais
sobre menos. Os mdicos tratam as doenas, ignorando a doena. A medicina baseada em evidncias muitas vezes no leva em
considerao o sofrimento individual do paciente. As escolas mdicas ensinam cincia, mas ignoram a arte da medicina e da compreenso moral. A burocracia assume grande parte da pesquisa, e
a competio por financiamento aumenta. Os sistemas de sade
so muitas vezes injustos e quebrados. Muitos hospitais tornaramse enormes, frios mercados, onde menos pessoas devem cuidar
de mais pacientes (Edwards et col., 2002; Shanafelt et col., 2003; Cole
e Carlin, 2009; Wallace et col., 2009). Os mdicos tambm enfrentam regulamentaes crescentes e uma base de conhecimento
em expanso (Shanafelt et col., 2003). Adicionalmente, os mdicos,
especialmente os anestesistas, trabalham em situaes emocionalmente carregadas, associadas com sofrimento, medo, fracasso e
morte o que pode culminar em interaes difceis com pacientes,
familiares e equipe mdica (Wallace et col., 2009).
Em adio, a medicina acadmica tem sido acusada de ser desatenta aos valores humanistas, o que tem causado problemas nas
245
faculdades de medicina (Lieff, 2009). O desenvolvimento profissional tem sido atribudo falta de significado, propsito e realizao
profissional, e as possibilidades de refletir sobre essas questes.
De acordo com Cole e Carlin (2009): A medicina est repleta de
muitas pessoas de boa vontade, integridade e compromisso,que
se esforam para fornecer o cuidado compassivo e eticamente
aceitvel, ensinar e orientar os alunos, manter os padres cientficos da prtica, manter-se atualizado com as recentes literaturas de
campo e realizar pesquisas biomdicas. Mas as condies atuais
impedem os mdicos de viver de acordo com suas necessidades
e ideais. Esse conflito nasce quando as organizaes ignoram as
condies de trabalho existentes e rigidamente impem regras
morais, fazendo violncia tica (Cole e Carlin, 2009): Isso pode
provocar uma dissonncia cognitiva entre os mdicos, levando
desiluso, insegurana, mal-estar e abandono de ideais.
O fato contraditrio de que muitos mdicos tm perdido de vista
o seu prprio bem-estar e pensar que a doena no tem nada
a ver com eles pode piorar sua situao. Eles trabalham quando
esto doentes e esperam que os colegas faam o mesmo. Alm
disso, com a inteno altrusta, os mdicos muitas vezes colocam
responsabilidades profissionais acima dos entes queridos (Shanafelt et col., 2003; Wallace et col., 2009). Esse tipo de comportamento tem sido ligado a certos traos de personalidade, como o perfeccionismo, neuroticismo, conscincia, ambio (Schernhammer
e Colditz, 2004; Tyssen et col., 2007; Wallace et col., 2009). O efeito
de fatores pessoais e profissionais sobre o bem-estar dos mdicos
exacerbado pela tendncia de esconder alguma deficincia perante os colegas (Wallace et col., 2009). Wallace e colaboradores
(2009) concluram em sua reviso: A cultura da profisso mdica
tem sido reconhecida como um fator-chave que poderia impedir
os mdicos de cuidar de si mesmos.
Nesse contexto, no de se estranhar que os mdicos sofram malestar: as taxas de estresse, esgotamento, ansiedade, depresso e
suicdio foram relatadas como maiores do que entre a populao em geral (Schernhammer e Colditz, 2004; Cole e Carlin, 2009;
246
Wallace et col., 2009). Adicionalmente, os mdicos debilitados

tambm foram apontados por apresentarem riscos na prestao
de assistncia ao paciente e afetarem negativamente os sistemas
de cuidados de sade (Wallace et col., 2009).
Essas tendncias desumanizantes so mundialmente evidentes,
em especial na cultura da medicina ocidental, e tambm afetam
o bem-estar dos anestesiologistas, cujo trabalho mais tcnico e
menos humano do que o de outros mdicos.
Recomendaes para a melhoria do bem-estar profissional
dos anestesiologistas
Intervenes organizacionais
Para reduzir o estresse ocupacional dos anestesiologistas em intervenes em nvel de organizao, faz-se necessrio limitar a
carga de trabalho de planto, melhorar a cultura organizacional
especialmente a atmosfera do local de trabalho, a justia organizacional e o controle de trabalho e torn-la possvel para conciliar o trabalho com a famlia e a vida social.
O fardo do planto pode ser mais reduzido, limitando o nmero de
turnos e encurtando o perodo de trabalho. Arranjos de trabalho,
como a limitao do trabalho noturno s para emergncias e a
melhoria das possibilidades de consulta, tambm podem reduzir
o estresse de planto. A liberao dos anestesiologistas mais velhos aps certa idade (50 anos), e pessoas com graves problemas
de sade, de qualquer obrigao de planto seria recomendvel.
Os conflitos no local de trabalho podem ser reduzidos pela adoo
de vrias medidas para estabelecer a confiana, o compromisso
mtuo, a comunicao eficaz e a construo de relacionamentos
individuais. Oferecer apoio social, mostrando respeito e gratido,
ser flexvel, maximizando a utilizao das capacidades de cada indivduo e as foras reais, podem ajudar a alcanar essas metas.
O controle do anestesiologista no trabalho se refere ao fato de
que este tem o poder de deciso sobre o fim das tarefas, uso do
247
tempo, ritmo e mtodos de trabalho, diviso de tarefas e decises

sobre colegas de trabalho por meio de consenso. Todas as tarefas
precisam de descries adequadas. A quantidade de trabalho e
horas de trabalho devem ser limitadas em relao resistncia humana. A necessidade individual para o descanso deve ser respeitada, e organizada uma rede de apoio suficiente. A previsibilidade
das tarefas deve ser maximizada e as interrupes, minimizadas.
A experincia do anestesista na justia organizacional pode ser maximizada se as decises forem tomadas com base em informaes
precisas. Decises incorretas podem ser alteradas, todos podem
expressar opinio sobre a tomada de decises relacionadas com o
trabalho, as decises tomadas so consistentes, os efeitos das decises so investigadas, informaes sobre os efeitos entregues e
informaes adicionais sobre os motivos das decises, disponveis.
Oportunidades para uma integrao flexvel do trabalho com a
vida familiar, tempo para a vida pessoal e recuperao do estresse
relacionado ao trabalho tambm so essenciais para garantir alto
grau de satisfao de vida dos anestesiologistas. Isto requer a promoo de uma cultura de trabalho mais flexvel e opes de meio
expediente. O que merece maior ateno a melhoria da situao
dos anestesiologistas sobre o controle de trabalho, os contratos de
trabalho permanentes, a carga de trabalho domstico e a tenso.
A nfase deve ser colocada sobre a melhoria das competncias
das lideranas superiores. Conversas, orientao e aconselhamento externo com apoio de um sistema de cuidados de sade devem formar parte natural do trabalho.
A avaliao regular anual de satisfao com a vida, bem como de
nveis de estresse e percepo de sade, relaes entre superiores
e colegas, envolvimento com a tomada de decises e da carreira
necessria no local de trabalho. Os empregadores poderiam tornar-se mais motivados em organizar essas avaliaes e possveis
intervenes, se o seu foco estivesse no bem-estar mdico como
um indicador do sistema de cuidados de sade (Wallace et col.,
2009).
248
Sade ocupacional e intervenes profissionais

O sistema de sade dos mdicos precisa ser organizado de modo
que se torne de alta resolubilidade, de forma confidencial, e esteja
disponvel para todos os mdicos, independentemente do local
de trabalho, tempo de trabalho, contrato de trabalho ou a posio
hierrquica. A sade pr-emprego, que seria o check-up por um
mdico do Trabalho, e exames de sade peridicos (a cada 5 anos),
com frequncia cada vez maior com o avanar da idade (a cada 3
anos), disponibilizados para todos os mdicos, mas especialmente para os anestesiologistas, por conta de seu trabalho altamente
estressante. Seria de extrema importncia para os profissionais de
sade reconhecer os mdicos suicidas. Um questionrio de triagem de sade, incluindo ideao suicida, juntamente com fatores
de risco conhecidos, incluindo os relatados neste estudo, poderiam ser utilizados em todos os check-ups de sade ocupacional e,
quando necessrio, durante outras visitas ao mdico do Trabalho.
O foco deve ser sobre qualquer acumulao de fatores de risco.
A avaliao de risco no local de trabalho no deve se concentrar
apenas na exposio a produtos qumicos ou problemas ergonmicos. Muito mais nfase necessria na carga mental ligada a
conflitos e problemas na cultura organizacional.
O desenvolvimento das prticas de sade ocupacional poderia
envolver um projeto em coordenao com a organizao da segurana no trabalho, visando sensibilizar os mdicos tanto no nvel
organizacional como individual para perceber, discutir e ajudar a
resolver os problemas de sade tanto prprios como dos colegas.
Grupos de discusso de casos poderiam promover a conscientizao e reflexo sobre os problemas relacionados ao ambiente de trabalho, atendimento ao paciente ou a prpria sade.
Testes psicolgicos antes de entrar na faculdade de medicina podem ser considerados para o rastreio adequado e monitorizao da
profisso mdica, que sabidamente estressante, ou identificar os
que necessitam de intervenes teraputicas. Isso pode ser repetido durante o ltimo ano do curso, para ajudar os mdicos na escolha de suas especialidades futuras. Cursos de filosofia e psicologia,
249
para melhorar a autoconscincia e manter sua integridade, trabalho em equipe, educao, habilidades e gerenciamento do estresse
devem ser considerados obrigatrios para estudantes de medicina,
alm de cursos de reciclagem para mdicos especialistas.
Intervenes pessoais
Tratamento adequado incluindo o tratamento no mbito cognitivo-comportamental e tcnicas de relaxamento deve, quando
necessrio, ser recomendado para cada indivduo, sem prejudicar
o emprego e sem violar a confidencialidade do paciente. O fortalecimento dos vnculos civil, familiar e amigos refora as necessidades do indivduo. Essas terapias, nos mdicos, se mostraram
mais bem-sucedidas do que na populao em geral (Wallace et
col., 2009).
Intervenes organizacionais, profissionais e pessoais bem-sucedidas podem melhorar dramaticamente a sade e o bem-estar
dos anestesiologistas e reduzir seus nveis de estresse, depresso
e intenes de cometer suicdio.
250
Referncias
1.
Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, Domino KB. Cause specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology.2000;93:92230.
2. Antonovsky A. Conceptual and methodological problems

in the study of resistance resources and stressful life events.In: Dohrenwend BS, Dohrenwend BP, editors. Stressful life
events: their nature and effects. New York, NY: Wiley, 1974. p.
24558.
3.
Antonovsky A. Health, stress and coping: new perspectives

on mental and physical well-being. San Fransisco: JosseyBass, 1979.
4.
Arnold J, Cooper CL, Robertson IT. Work psychology: understanding human behavior in the workplace. London: Pitman
publishing, 1995.
5.
Baird WL, Morgan M. Substance misuse amongst anaesthetists. Anaesthesia. 2000;55:9435.
6.
Barnard C. The functions of the executive. Cambridge, MA:

Harvard University Press, 1938.
7.
Bell RA, LeRoy JB, Stephenson JJ. Evaluating the mediating

effects of social support upon life events and depressive
symptoms. J Community Psychol. 1982;10:32540.
8. Bengel J, Strittmatter R, Willmann H. What keeps people

healthy? The current state of discussion and the relevance of
Antonovskys salutogenic model of health. Cologne: Federal
Centre for Health Education, 1999. (Research and practice of
health promotion, v. 4).
9.
Bosma H, Peter R, Siegrist J, Marmot M. Two alternative job

stress models and the risk of coronary heart disease.Am J Public Health. 1998;88:6874.
10. Brugha TS, Weich S, Singleton N, Lewis G, Bebbington PE,

Jenkins R et al. Primary group size, social support, gender
251
and future mental health status in a prospective study of

people living in private households throughout Great Britain. Psychol Med. 2005;35:70514.
11. Cannon WB. The autonomic nervous system: an interpretation. Lancet. 1930;1:110915.
12. Caplan G. Support Systems and Community Mental Health.
New York, NY: Behavioral Publications, 1974.
13. Caplan RD. Person-environment fit theory and organizations:
Commensurate dimensions, time perspectives, and mechanism. J Vocat Behav.1987;31:24867.
14. Cobb S. Presidential Address1976: social support as a moderator of life stress. Psychosom Med. 1976;38:30014.
15. Cole TR, Carlin N. The art of medicine: the suffering of physicians. The Lancet. 2009;374:141415.
16. Cooper CL, Clarke S, Rowbottom AM. Occupational stress,
job satisfaction and well-being in anaesthetists. Stress Med.
1999;15:11526.
17. Cox T, Rial-Conzlez E. Research on Work-Related Stress. Luxembourg: European Agency for Safety and Health at Work,
2000.
18. Cropanzano R, Byrne ZS, Bobocel DR, Rupp DE. Moral virtues,
fairness heuristics, social entities, and other denizens of organizational justice.J VocatBehav. 2001;58:164209.
19. Cummings TG, Cooper CL. Cybernetic framework for studying
occupational stress. Human Relations. 1979;32:395418.
20. Dembe AE, Erickson JB, Delbos RG, Banks SM. The impact of
overtime and long work hours on occupational injuries and
illnesses: new evidence from the United States. Occup Environ Med. 2005;62:58897.
21. De Oliveira GS Jr, Ahmad S, Stock MC, Harter LRL, Almeida
MD, Fitzgerald PC et al. High incidence of burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better care of our leaders? Anesthesiology.2011;114(1):181-93.
252
22. Dickson DE. Stress. Anaesthesia. 1996;51:5234.

23. Dinges D, Rogers N, Baynard M. Chronic sleep deprivation. In:
Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2005.
24. Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J.Unhappy doctors:what
are the causes and what can be done? BMJ. 2002;324:8358.
25. Elovainio M, Kivimki M, Helkama K. Organization justice
evaluations, job control, and occupational strain. J Appl Psychol. 2001;86:41824.
26. Elovainio M, Kivimki M, Vahtera J. Organizational justice:
evidence of a new psychosocial predictor of health. Am J Public Health. 2002;92:1058.
27. Elovainio M, Kivimki M, Vahtera J, Ojanlatva A, Korkeila K,
Suominen S et al. Social support, early retirement, and a retirement preference: a study of 10,489 Finnish adults. J Occup
Environ Med.2003;45:4339.
28. Elovainio M, van den Bos K, Linna A, Kivimki M, Ala-Mursula
L, Pentti J et al. Combined effects of uncertainty and organizational justice on employee health: testing the uncertainty
management model of fairness judgments among Finnish
public sector employees. Soc Sci Med. 2005;61:250112.
29. Erben R, Franzkowiak P, Wenzel E. Die kologie des krpers.
Konzeptuelle uberlegungen zur gesundheitsfrderung.
In: Wenzel E, editor. Die kologie des krpers. Frankfurt:
Suhrkamp, 1989. p. 13120.
30. Faragher EB, Cass M, Cooper CL. The relationship between
job satisfaction and health: a meta-analysis. Occup Environ
Med. 2005;62:10512.
31. Gander P, Millar M, Webster C, Merry A. Sleep loss and performance of anaesthesia trainees and specialists. Chronobiol
Int. 2008;25:107791.
32. Gold MS, Frost-Pineda, Melker RJ. Physician suicide and drug
abuse. Am J Psychiatry. 2005;162:1390.
253
33. Hagopian A, Zuyderduin A, Kyobutungi N, Yumkella F. Job

satisfaction and morale in the Ugandan health workforce.
Health Aff (Millwood). 2009;28:86375.
34. Hakanen J. Do engaged employees perform better at work?
The motivating power of job resources and work engagement on future job performance. Working papers, Nordic
project Positive factors at work. Helsinki: Finnish Institute of
Occupational Health, 2009.
35. Hammer TH, Saksvik PO, Nytro K, Torvatn H, Bayazit M. Expanding the psychosocial work environment: workplace norms and work-family conflict as correlates of stress and health.
J Occup Health Psychol. 2004;9:8397.
36. Hawton K, Clements A, Sakarovitch C, Simkin S, Deeks JJ. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority
and specialty in medical practitioners in England and Wales,
19791995. J Epidemiol Community Health. 2001;55:296300.
36. Hem E, Gronvold NT, Aasland OG, Ekeberg O. The prevalence
of suicidal ideation and suicidal attempts among Norwegian
physicians. Results from a cross-sectional survey of a nation
wide sample. Eur Psychiatry. 2000;15:1839.
37. Hemstrm O., 2001. Working conditions, the work environment and health. Health in Sweden: The National Public Health Report 2001. Scand. J. Public. Health. Suppl. 58, 167184.
38. Heponiemi T, Elovainio M, Kivimki M, Pulkki L, Puttonen S,
Keltikangas-Jrvinen L. The longitudinal effects of social support and hostility on depressive tendencies.SocSci Med.
2006;63:137482.
39. Heponiemi T, Kouvonen A, Vnsk J, Halila H, Sinervo T, Kivimki M et al. Effects of active on-call hours on physicians
turnover intentions and well-being. Scand J Work Environ
Health. 2008;34:35663.
40. Hobfoll SE. The ecology of stress.New York: Hemisphere Publishing Corporation, 1988.
254
41. Hotchkiss N, Early S. The difference in keeping both male

and female physicians healthy.The Health Care Manager.
2009;28(4):299310.
42. Hyypp MT, Kronholm E, Mattlar CE. Mental well-being of
good sleepers in a random population sample. Br J Med Psychol. 1991;64(Pt 1):2534.
43. Jackson SH.The role of stress in anaesthetists health and
well-being. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:583602.
44. Kalimo R, Pahkin K, Mutanen P, Toppinen-Tanner S. Staying
well or burning out at work: work characteristics and
personal resources as long-term predictors. Work Stress.
2003;17:10922.
45. Kalimo R, Taris TW, Schaufeli WB. The effects of past and anticipated future downsizing on survivor well-being: an equity
perspective. J Occup Health Psychol. 2003;8:91109.
46. Karasek RA. Job demands, job decision latitude, and
mental strain: implications for Job redesign. AdmSci Q.
1979;24:285308.
47. Karasek R. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books, 1990.
48. Keesing R. Cultural Anthropology. A Contemporary Perspective. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1981.
49. Khaw KT. Which doctors die first? Lower mean age at death in
doctors of Indian origin may reflect different age structures.
BMJ. 1997;314:1132.
50. Kivimki M, Elovainio M, Vahtera J, Virtanen M, Stansfeld SA.
Association between organizational inequity and incidence
of psychiatric disorders in female employees. Psychol Med.
2003;33:31926.
51. Kivimki M, Head J, Ferrie JE, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot
MG. Sickness absence as a global measure of health: evidence from mortality in the Whitehall II prospective cohort study. BMJ. 2003;327:364.
255
52. Kivimki M, Vahtera J, Elovainio M, Pentti J, Virtanen M. Human costs of organizational downsizing: comparing health
trends between leavers and stayers. Am J Community Psychol. 2003;32:5767.
53. Kivimki M, Virtanen M, Elovainio M, Kouvonen A, Vnnen
A, Vahtera J. Work stress in the etiology of coronary heart disease: a meta-analysis. Scand J Work Environ Health. 2006;32:
43142.
2003;58:33945.
55. Kouvonen A, Kivimki M, Vnnen A, Heponiemi T, Elovainio M, Ala-Mursula L et al. Job strain and adverse health
behaviors: the Finnish Public Sector Study. J Occup Environ
Med.2007;49:6874.
56. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York:
Springer, 1984.
57. Lew EA. Mortality experience among anesthesiologists,
19541976. Anesthesiology. 1979;51: 1959.
58. Lieff SJ. The missing link in academic career planning and development: pursuit of meaningful and aligned work. Academic Medicine. 2009;84 (10):13838.
59. Lindeman S. Suicide among physicians [dissertation]. Oulu:
University of Oulu, 1997.
60. Lindfors PM, Nurmi K, Meretoja OA, Luukkonen RA, Leino TJ,
Viljanen A-M et al. On-call stress among Finnish anaesthetists. Anaesthesia.2006;61:85666.
61. Lindfors PM, Meretoja OA, Tyry SM, Luukkonen RA, Elovainio MJ, Leino TJ. Job satisfaction, work ability and life satisfaction among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol
Scand. 2007;51:81522.
62. Lindfors PM, Meretoja OA, Luukkonen RA, Elovainio MJ, Leino TJ. Attitudes to job turnover among Finnish anaesthetists.
Occup Med (Lond).2009;59:1269.
256
63. Lindfors PM, Meretoja OA, Luukkonen RA, Elovainio MJ,

LeinoTJ. Suicidality among Finnish anesthesiologists. Acta
Anaesthesiol Scand. 2009;53:102735.
64. Lindfors PM, Heponiemi T, Meretoja OA, Leino TJ, Elovainio MJ.
Mitigating on-call symptoms through organizational justice
and job control: a cross-sectional study among Finnish anesthesiologists. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009;53:113844.
65. Lindfors P. Work-related well-being of Finnish anesthesiologists: people and work. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health, 2010. (Research reports, 88).
66. Lindfors P. Reducing stress and enhancing well-being at
work: are we looking at the right indicators? European Journal of Anaesthesiology. 2012;29(7):309-10.
67. Louis MR. Organizations as culture-bearing milieu. In: Pondy
LR, Frost P, Morgan G, Dandridge T, editors. Organizational
symbolism. Greenwich, CT: JAI, 1980.
68. Malmberg B, Persson R, Jonsson BA, Erfurth EM, Flisberg B,
Ranklev E, Orbaek B. Physiological restitution after night-call
duty in anaesthesiologists: impact on metabolic factors. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007;51(7):82330.
69. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H, Brunner E, Stansfeld
S. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet.
1997;350:2359.
70. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev
Psychol. 2001;52:397422.
71. Maslach C. Maslach Burnout Inventory Manual, 3rd ed. Palo
Alto, California: Consulting Psychologists Press, 1996.
72. McAuliffe PF, Gold MS, Bajpai L, Merves ML, Frost-Pineda K,
Pomm RM et al. Second-hand exposure to aerosolized intravenous anesthetics propofol and fentanyl may cause sensitization and subsequent opiate addiction among anesthesiologists and surgeons. Med Hypotheses. 2006;66(5):87482.
257
73. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and

allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998;840:3344.
74. McEwen BS. Sex, stress and the hippocampus: allostasis,
allostatic load and the aging process. Neurobiol Aging.
2002;23:92139.
75. McEwen BS. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiol Rev. 2007;87:873904.
76. McEwen BS, Stellar E. Stress and the individual: mechanisms
leading to disease. Arch Intern Med. 1993;153:20932101.
77. Megdal SP, Kroenke CH, Laden F, Pukkala E, Schernhammer
ES. Night work and breast cancer risk: a systematic review
and meta-analysis. Eur J Cancer. 2005;41:202332.
78. Meier-Ewert HK, Ridker PM, Rifai N, Regan MM, Price NJ, Dinges DF et al. Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am CollCardiol.
2004;43:67883.
79. Mezzich JE, Caracci G, Fabrega jr H, Kirmayer LJ. Cultural formulation guidelines. Transcultural Psychiatry.
2009;46(3):383403.
80. Mion G, Ricouard S. Rest for safety: which stakes? [in French].
Ann Fr Anaesth Reanim. 2007;26(78):63848.
81. Muntaner C, Benach J, Hadden WC, Gimeno D, Benavides FG.
A glossary for the social epidemiology of work organisation:
part 1, terms from social psychology. J Epidemiol Community Health. 2006;60:9146.
82. Nyssen A-S, Hansez I. Stress and burnout in anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology. 2008;21:406411.
83. Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep dissatisfaction in Finland. J Sleep Res. 2002;11:33946.
84. Ohtonen P, Alahuhta S. Mortality among Finnish anesthesiologists from 19842000. Acta Anaesthesiol. Scand.
2002;46:11969.
258
85. Payne RL, Rick JT. Heart rate as an indicator of stress in surgeons and anaesthetists. J Psychosom Res. 1986;30:41120.

Rama-Maceiras P, Parente S, Kranke P. Job satisfaction, stress

and burnout in anaesthesia: relevant topics for anaesthesiologists and healthcare managers? European J Anaesthesiol.2012;29(7):311-9.
86. Rama-Maceiras P, Kranke P. Working conditions and professional wellbeing: a link easy to imagine but difficult to prove.
European J Anaesthesiol. 2013;30(5):213-15.
87. Rodwell J, Noblet A, Demir D, Steane P. The impact of the
work conditions of allied health professionals on satisfaction,
commitment and psychological distress. Health Care Manage Rev. 2009;34:27383.
88. Sarason IG, Sarason BR, Shearin EN, Pierce GR. A brief measure of social support: practical and theoretical implications.
Journal of Social and Personal Relationships. 1987;4:497510.
89. Saunders D. The older anaesthetist. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20:64551.
90. Schaufeli WB, Enzmann D. The burnout companion to study and practice: a critical analysis. London: Taylor & Francis,
1998.
91. Schaufeli WB, Taris TW. The conception and measurement of
burnout: common grounds and worlds apart. Work Stress.
2005;19:25662.
92. Schein EH.Organizational culture and leadership. San Fransisco: Jossey-Bass, 1985.
93. Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis).
Am J Psychiatry. 2004;161:22952302.
94. Schernhammer E. Taking their own lives: the high rate of physician suicide. N Engl J Med. 2005;352:247376.
95. Seeley HF. The practice of anaesthesia; a stressor for the middle-aged? Anaesthesia. 1996;51: 5714.
259
96. Selye H. The general adaptation syndrome and the diseases

of adaptation. J Clin Endocrinol.1946;6:117230.
97. Selye H. Stress without Distress. New York: Lippencott, 1974.
98. Shanafelt TD, Sloan JA, Habermann TM. The well-being of physicians. Association of Professors of Medicine. 2003;114:5139.
99. Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey.
Soc Sci Med. 1991;32:70514.
100. Skipper GE, Campbell MD, Dupont RL. Anesthesiologists with
substance use disorders: a 5-year outome study from 16 state
physician health programs. Anesth Analg. 2009;109(3):6934.
101. Smircich L. Is the concept of culture a paradigm for understanding organizations and ourselves? In: Frost JP, Moore LF,
Louis MR, Lundberg CC, Martin J, editors. Organizational culture.Newbury Park, California: Sage, 1985. p. 5572.
102 Stansfeld SA, Bosma H, Hemingway H, Marmot MG. Psychosocial work characteristics and social support as predictors of
SF36 health functioning: the Whitehall II study. Psychosom
Med. 1998;60:24755.
103. Sterling P, Eyer J.Allostasis: A New Paradigm to Explain Arousal Pathology. In: Fisher S, Reason J, editors. Handbook of life
stress, cognition and health. New York: J. Wiley, 1988. p. 631.
104. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Do physical and chemical working conditions explain the association of social class with ischaemic heart disease? Atherosclerosis.
1995;113:639.
105. Svrdsudd K, Wedel H, GordhJrT. Mortality rates among Swedish physicians: a population-based nationwide study with
special reference to anesthesiologists. Acta Anaesthesiol
Scand. 2002;46:118795.
106. Sderfeldt B, Sderfeldt M, Muntaner C, O`Campo P, Warg L-E,
Ohlson C-G. Psychological work environment in human service organizations: a conceptual analysis and development of
the demand-control model. Soc Sci Med.1996;42(9):121726.
260
107. Theorell T, Orth-Gomer K, Eneroth P. Slow-reacting immunoglobulin in relation to social support and changes in job strain:
a preliminary note. Psychosom Med. 1990;52(5):5116.
108. Tyry S. Burnout and Self-Reported Health among Finnish
Physicians.Kuopio: University of Kuopio, 2005.
109. Tylor E. The primitive culture: researches into the development of mythology, philosophy, religion, language, art and
custom. London: John Murray, 1871.
110. Tyssen R, Hem E, Gude T, Gronvold NT, Ekeberg O, Vaglum
P. Lower life satisfaction in physicians compared with a general population sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
2007;44:4754.
111. Vahtera J, Kivimki M, Pentti J, Linna A, Virtanen M, Virtanen P, Ferrie JE. Organisational downsizing, sickness absence, and mortality: 10town prospective cohort study. BMJ.
2004;328:555.
112. Van Amelsvoort LG, Kant IJ, Bultmann U, Swaen GM. Need
for recovery after work and the subsequent risk of cardiovascular disease in a working population. Occup Environ Med.
2003;60 (Suppl 1): i837.
113. Van Cauter E.Endocrine physiology. In: Kryger MH, Roth T,
Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,2005. p. 26682.
114. Van Ham I, Verhoeven AA, Groenier KH, Groothoff JW, De
Haan J. Job satisfaction among general practioners: a systematic literature review. Eur J Gen Pract. 2006;12(4):17480.
115. Viswesvaran C, Sanchez JI, Fisher J. The role of social support
in the process of work stress: a meta-analysis. J Vocat Behav.
1999;54:31434.
116. Wallace JE, Lemaire JB, Williams AG. Physician wellness: a
missing quality indicator. Lancet. 2009;374:171421.
117. WHO. Official Records of the World Health Organization n 2.
1948. p. 100.
261
118. Williams ES, Skinner AC. Outcomes of physician job satisfaction: a narrative review, implications, and directions for future research. Health Care Manage Rev. 2003;28(2):11940.
119. Wright DJ, Roberts AP. Which doctors die first? analysis of
BMJ obituary columns. BMJ.1996; 313:15812.
120. kerstedt T, Fredlund P, Gillberg M, Jansson B. Work load and
work hours in relation to disturbed sleep and fatigue in a large representative sample. J Psychosom Res. 2002;53: 5858.
262
Parte 2
Responsabilidades institucionais
com o bem-estar ocupacional de
mdicos (anestesiologistas)
263
Correlao entre bem-estar ocupacional do

anestesiologista e a segurana do paciente
cirrgico
Gasto F. Duval Neto
TSA, Ph.D.
Professor titular da disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Pelotas, presidente da Comisso de Sade Ocupacional da
SBA, Chairman of the Professional Wellbeing Committee of WFSA
Introduo
A correlao entre a sade ocupacional de anestesiologistas e a
incidncia de incidentes crticos em anestesiologia clnica est
bem evidenciada na literatura atual, sendo a fadiga do profissional, nessa rea da medicina, um dos principais fatores responsveis pela elevao da prevalncia desse tipo de complicao 1-5.
Elevado nmero de publicaes como ser visto no texto indica que a prtica clnica diria excessiva (horas rotineiramente
trabalhadas, principalmente plantes) de mdicos, entre eles os
anestesiologistas, contribui relevantemente para a gerao de
elevados nveis de fadiga e significante reduo de sua produtividade e performance profissional. Esses fatos resultam em evidente
elevao de incidentes crticos em pacientes cirrgicos, incluindo
o erro mdico compromissando a segurana dos mesmos.
Deve ser entendido que mltiplos fatores contribuem para o estabelecimento de fadiga ocupacional, como tambm de seus desdobramentos, como sndrome de burnout, dependncia qumica,
depresso psquica, idealizao de suicdio, entre outros.
O presente captulo visa discutir a relao de responsabilidade
entre as instituies mdicas que controlam a qualidade da prtica clnica e da formao em medicina, com a possibilidade do
controle dos fatores etiolgicos das situaes patolgicas que alteram a sade ocupacional de anestesiologistas e, consequentemente, a segurana do paciente cirrgico .
265
Tabela I. Nveis de evidncias e recomendaes mdicas

(adaptado de Levels of Evidence of the Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine)
Recomendaes
Classe I: existe consenso e evidncia em favor da indicao
Classe IIa: existe divergncia, mas a maioria aprova
Classe IIb: existe divergncia e diviso de opinies
Classe III: no se recomenda
Evidncias
Nvel A: mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados
Nvel B: um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos
no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados
Nvel C: sries ou relatos de casos
Nvel D: consenso de especialistas
Todas as afirmativas constantes neste captulo so baseadas em

trabalhos classificados como grau de evidncia B, C ou D.
Embora seja tema difcil de abordar, em 2005 a Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu o bem-estar ocupacional como 6: A
percepo individual de sua posio na vida, includa em um contexto cultural e em um sistema de valores no qual sejam ponderadas
as suas relaes de gratificaes, expectativas, conceitos e crticas
pessoais.
Essa conceituao pode ser alterada por uma gama complexa de
situaes, entre as quais o estado fsico ou mental do profissional,
suas crenas pessoais e relao socioprofissional com fatos significantes oriundos do seu universo de convivncia, dentre os quais
o ambiente de desempenho de suas atividades clnicas.
Desses conceitos tericos surge uma questo de ordem prtica
e real: como me sinto mental e fisicamente a cada momento de
todos os dias com pertinncia a minha atividade profissional, minhas relaes e ao meu ambiente de trabalho?
266
A maneira de responder a essa questo pode ser por meio de

uma anlise introspectiva sobre as suas individuais dificuldades
e frustraes no manejo das situaes ocupacionais consideradas
como estressantes ou, em paralelo, se voc j est evoluindo para
uma sndrome depressiva psicognica por constantemente submeter-se a condies ocupacionais vividas como estressantes especificamente por voc (carter de individualidade na capacidade
de percepo do estresse ocupacional).
O professor Hans Hugo Selye, em sua abordagem sobre a
capacidade individual de estabilizao adaptativa, descreveu
o estresse como representando a prpria destruio insidiosa,
resultado de acumulativa fonte de depresso interna. Dessa
maneira, essencial entender que cada um de ns possui o seu
limiar interno de capacitncia para lidar, de maneira saudvel, com
esse fenmeno. Alm disto, torna-se importante compreender com
profundidade que, por essa capacidade possuir caractersticas de
individualidade, no comparativa com a de outros indivduos
submetidos mesma situao (atitudes gerais de estabelecimento
de condutas em relao a atividade clnica devem respeitar esse
tipo de caracterstica de individualidade do profissional submetido
s mesmas) 6.
Com frequncia, os anestesiologistas tendem a escolher a especialidade por obter gratificao mediante o curto, mas intenso,
contato com pacientes, pelo desenvolvimento de capacidades
tcnicas manuais individuais, pelo conhecimento e manuseio de
alta tecnologia, pelo contato entre diferentes especialidades e
pelo cuidado perioperatrio de pacientes cirrgicos com observao imediata dos resultados de suas aes mdicas. Paralelamente, existe frequente preo a pagar no enfrentamento dessa
realidade profissional, o que pode resultar em perda do controle
autnomo do indivduo, fato que, para alguns, significa a transio
do estresse positivo para uma situao patolgica descrita como
distresse psicognico (Figura 1). O distresse ou estresse negativo
o estresse em excesso, que ocorre quando a pessoa ultrapassa
seus limites e esgota sua capacidade de adaptao.
267
Figura 1 Correlao entre estresse/ansiedade ocupacional e

performance/eficincia profissional
A situao de bem-estar ocupacional de um profissional da rea

da sade o entendimento individualizado do efeito positivo ou
negativo de fatores a que o profissional mdico est submetido
durante a rotina de sua prtica clnica.
A psique e o corpo humano devem ser entendidos holisticamente, sem a possibilidade de diviso dualstica. Esse entendimento
suportado por estudos utilizando imagens radiolgicas cerebrais
elaboradas e microscopia eletrnica que mostram que o fenmeno mental est intimamente relacionado com alteraes neuroqumicas centrais, e vice-versa.
Uma das principais causas de erro mdico, bem documentada na
literatura mdica, o nvel de estresse ocupacional do mdico e
suas consequncias (fadiga, burnout, dependncia qumica, depresso psquica etc.), situao que muitas vezes se estabelece de
maneira insidiosa e frustra, tendo caractersticas acumulativas 7,8.
268
A fadiga ocupacional (tambm chamada de exausto, cansao,

letargia, estafa, apatia, prostrao, esgotamento e lassido) pode
ser diferenciada em nvel fsico e psquico.
A fadiga fsica pode ser definida como a incapacidade de manter
o pleno funcionamento de suas habilidades tcnico-cientficas
normais e, geralmente, torna-se claramente visvel durante o exerccio intenso da prtica clnica, podendo variar de um estado geral de letargia para uma sensao especfica de grande exausto
fsica 3. Em paralelo, a fadiga mental (disfuno cognitiva) vista
como o principal agente causador de erro mdico e/ou incidentes
crticos entre os anestesiologistas.
A fadiga psicognica se manifesta como sonolncia, com incapacidade de concentrao, redundando, consequentemente, em incapacidade de realizar avaliaes clnicas e tomar decises rpidas frente a situaes muitas vezes emergenciais. Na atualidade,
esse o estado psquico que est causando impacto no desempenho dos mdicos anestesiologistas e, de maneira direta, colocando a segurana dos pacientes cirrgicos em risco 9.
Cuidadosa anlise sobre informaes relativas sade ocupacional do mdico, particularmente do anestesiologista, provoca
concluso muito perturbadora, e at mesmo alarmante, de que os
sistemas institucionais de apoio efetivo s patologias ocupacionais so quase inexistentes no mundo (ver pesquisa PWC/WFSA).
Informaes importantes na rea de apoio sade ocupacional
do mdico so fornecidas por meio de um sistema canadense, o
Programa de Sade do Mdico, da Associao Mdica de Ontrio.
A Figura 2 mostra a casustica desse centro, evidenciando significante desproporo entre as patologias somticas e psiquitricas atendidas nesse sistema, ressaltando o ntido predomnio de
doenas psiquitricas em relao s somticas tratadas nesse especfico local 10.
269
Figura 2 - Casustica do Programa de Suporte Sade do Mdico

Canadense
No Brasil, na Universidade de So Paulo, um departamento ligado abordagem de mdicos dependentes qumicos (Unidade de
Pesquisa em lcool e Drogas/Uniad) apresentou uma casustica,mostrada na Tabela I, incluindo 57 anestesiologistas com evidncias clnicas de drogadio tratados no departamento(dados de
informao interna).
A Tabela II mostra a frequncia de comorbidades psiquitricas entre os anestesiologistas dependentes qumicos tratados na Uniad.
Existe evidente correlao entre as patologias psicognicas desenvolvidas durante a prtica do mdico anestesiologista e o estabelecimento da dependncia qumica.
270
Tabela II - Prevalncia de comorbidades em dependentes qumicos da Uniad - Unifesp (So Paulo)

Diagnstico de patologias psquicas (CID 10)
Total de casos de comorbidades
Depresso (F32 e F33)
Distrbios de personalidade (F60)
Distrbios bipolares (F31)
Distrbios de ansiedade (F41)
Esquizofrenia (F20)
24
12
6
5
4
1
42,1
21,0
10,5
8,7
7,0
1,7
Os agentes mais frequentemente utilizados por esse grupo de pacientes foram opioides (53%), benzodiazepnicos (30%) e lcool
(23%). A dependncia qumica em anestesiologistas evidencia forte prevalncia dos opioides em relao s outras drogas, circunstncia que aumenta significativamente a dificuldade na prestao
de suporte mdico-psiquitrico e tratamento aos especialistas em
anestesiologia quando o tratamento visa uma reabilitao eficaz,
principalmente devido ao elevado risco de recada e de morte por
suicdio ou overdose (alterao de codificao gentica).
Outra dificuldade de reabilitao enfrentada no caso dos anestesiologistas dependentes de opioides a grande disponibilidade
desse grupo de droga nas salas de operaes, salas de recuperao e unidades de cuidados ps-operatrios, fato que permite o
fcil acesso desses profissionais a esse tipo de droga (Tabela III).
271
Tabela III - Casustica da Uniad - Unifesp (So Paulo), Centro de

Tratamento de Mdicos (Uniad - Unifesp)
Drogas mais utilizadas
Drogas
lcool
Benzodiazepnicos
Opioides
Cocana e crack
Marijuana
Anfetaminas
Inalantes
Total
Uso alarmante
n (%)
Dependncia
n (%)
20 (35,1)
20 (35,1)
34 (59,6)
3 (5,2)
6 (10,5)
6 (10,5)
1 (1,8)
7 (12,3)
3 (5,2)
4 (7,0)
3 (5,2)
4 (7,0)
2 (3,5)
1 (1,8)
12 (22,8)
17 (29,8)
30 (52,6)
0 (0)
2 (3,5)
4 (7,0)
0 (0)
Sumrio - Na atualidade, a situao de bem-estar ocupacional do

mdico anestesiologista, bem como a prevalncia de suas alteraes e consequncias (fadiga, estresse, depresso psquica, dependncia qumica, idealizao suicdio, entre outras), est bem estabelecida na literatura especializada sobre o tema. Esse fato indica
a necessidade da conscientizao e de atitudes institucionais no
sentido de abordar o problema nos seus mais variados aspectos.
Situao atual do bem-estar ocupacional na formao

mdica (estudantes de medicina e residentes)e na prtica
clnica anestesiolgica
O bem-estar ocupacional reflexo direto da satisfao psquica
no ambiente de trabalho, interferindo de maneira marcante na
qualidade de vida do mdico anestesiologista e pondo em risco
a sua sade, como tambm a segurana de seus pacientes. Certamente, o encontro de uma soluo saudvel integrando as condies de trabalho com a qualidade de vida do mdico, com vistas
a lhe proporcionar um equilbrio psquico e satisfao pessoal,
resultar na obteno de uma situao ideal de elevado nvel de
bem-estar ocupacional.
As alteraes patolgicas da situao de bem-estar ocupacional
apresentam significante prevalncia em medicina, inclusive ini-
272
ciando-se de maneira precoce ainda na formao mdica bsica

(estudantes de medicina), como veremos adiante.
Durante a formao bsica, os mdicos residentes em anestesiologia, e tambm os seus preceptores, deveriam ser alertados pelas instituies responsveis por sua formao (escolas mdicas e
centros de ensino e treinamento clnico) quanto aos riscos de alteraes patolgicas em seu bem-estar ocupacional e suas consequncias , incluindo alterao da performance clnica, aumento
de risco da segurana dos pacientes sob sua responsabilidade e
risco de morte decorrente da dependncia qumica.
Essa medida de conscientizao e da necessidade de estruturao dos sistemas de suporte extremamente vlida, principalmente para os estagirios, residentes e seus preceptores, os quais
j apresentam acentuado risco de desenvolver essa dependncia
qumica a exemplo dos portadores de nveis elevados de estresse psicognico e depresso psquica.
O estudo sobre fadiga ocupacional em mdicos, em ambiente experimental ou clnico, altamente complexo devido sua natureza
multifatorial, variao ao longo do tempo em pessoas psiquicamente diferentes e sobreposio de outras condies associadas,
tais como elevado nvel de estresse ocupacional, sndrome de burnout, dependncia qumica e a idealizao de suicdio. Contudo,
a necessidade de estudar o fenmeno da fadiga ocupacional e as
melhores formas de control-la nas prticas mdicas de fundamental importncia para a manuteno da sade ocupacional do
anestesiologista e para a segurana do paciente cirrgico.
Os mdicos so treinados para exercer sua prtica exclusivamente
voltada para o paciente, significando que, muitas vezes, ignoram
a prpria sade e o seu estado de bem-estar ocupacional. Porm,
deve ser conscientizado que a sade dos profissionais tem impacto direto na segurana do paciente, razo pela qual a ateno
institucional deve ser tambm focada na sade ocupacional dos
profissionais desta rea. Esse tipo de ateno deve ser especifiSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
273
camente enfatizado em relao fadiga ocupacional do mdico

anestesiologista e suas consequncias, para que essa ameaa, muitas vezes latente, no evolua para danos ao paciente cirrgico 11.
A literatura mdica tem evidenciado significativa maior prevalncia na incidncia de alteraes patolgicas de bem-estar ocupacional, como a sndrome de burnout, em mdicos e enfermeiras
quando comparados com a populao em geral, nos EUA. Os mdicos que desempenham suas atividades na linha de frente do
atendimento mdico (unidade de terapia intensiva e atendimento de emergncias) so mais predispostos a desencadear esse
tipo de complicao 12.
A natureza e intensidade do trabalho executado pelos anestesiologistas foram modificadas drasticamente nas ltimas dcadas.
O advento de novas tecnologias expandiu o horizonte cirrgico,
alm de ter permitido as intervenes cirrgicas em condies
mdicas mais desafiadoras. Esses fatos, associados ao surgimento
de casos mais difceis, de presso psquica crescente, de constante competitividade econmica e a necessidade de se fazer mais
com uma fora de trabalho reduzida elevam significantemente
a incidncia de situaes de estresse e distresse ocupacional na
prtica clnica da anestesiologia, acompanhadas de todas as suas
consequncias.
Estudos epidemiolgicos atuais sobre a sade ocupacional dos
mdicos esto focados principalmente na anlise da prevalncia
de patologias somticas e/ou psicolgicas, tais como patologias
degenerativas, cardiovasculares, txicas e infecciosas, cansao
e esgotamento, depresso psquica e dependncia qumica 13,14.
Paralelamente, bem evidente o quo pouco tem sido feito em
relao preveno desses problemas ocupacionais adversos
sade do mdico e manuteno contnua do bem-estar ocupacional dos mesmos.
Essas alteraes patolgicas da situao de bem-estar ocupacional apresentam incio precoce na vida profissional dos mdicos,
principalmente na formao mdica bsica isto , na faculdade.
274
Reviso sistematizada avaliando artigos de reviso, bem como artigos sobre a incidncia de depresso, ansiedade e sndrome de
burnout entre acadmicos de medicina nos EUA e Canad, concluiu que o curso de medicina ,na vida do indivduo,um perodo
de intenso estresse ocupacional, chegando frequentemente a situaes patolgicas como o distresse psicognico.
Infelizmente, as informaes cientficas atuais so insuficientes
em qualidade metodolgica e nmero para o estabelecimento
de diagnsticos das causas e para o perfeito estabelecimento
de condutas institucionais em relao a essa situao. Para tanto, faz-se necessrio o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos, principalmente os multicntricos, prospectivos de coorte,
com adequada anlise estatstica, para identificar os fatores exclusivamente individuais e/ou consequentes especificamente
formao mdica e que interfiram, de maneira significante, no desenvolvimento de sndromes depressivas, ansiognicas e burnout
entre estudantes de medicina.
A partir da, estudar com profundidade a relao entre as situaes de distresse psicognico e o regime de formao universitria (por exemplo, reviso de currculo do curso de medicina e de
residncias mdicas). Certamente, esse um nicho de responsabilidade institucional com a qualidade da formao mdica bsica,
principalmente indicando o momento exato para o desenvolvimento de atitudes que visem ao estabelecimento de diagnsticos e implantao de mecanismos de suporte a esse grupo de
mdicos em formao 15.
O distresse psicolgico caracterizado como fato bastante prevalente entre estudantes de medicina. Assim sendo, as estruturaes
curriculares e as exigncias intrnsecas de avaliao de progresso
dentro das estruturas universitrias podem ser extremamente importantes na modificao do estado da sade ocupacional desse
grupo de seres em formao.
Estudo recente avaliou as relaes entre estruturas curriculares
e graus de exigncias de diferentes universidades com a sua
275
repercusso no bem-estar ocupacional dos estudantes de

medicina. Essa pesquisa incluiu acadmicos de mltiplas entidades
de ensino mdico nos EUA (12 faculdades de medicina) utilizando
os questionrios Perceived Stress Scale (PSS), o Maslach Burnout
Inventory (MBI), o Medical Outcome Study Short Form (SF-8) e o
Quality of Life (QQL) para a avaliao, respectivamente, de estresse
ocupacional, burnout e qualidade de vida. Sua concluso revelou
que:
a metodologia pela qual os estudantes so avaliados durante
o curso mdico tem o maior impacto sobre a sua sade ocupacional quando comparada com o especfico tipo de currculo
adotado pela estrutura de ensino (importncia do tipo de tcnica adotado na avaliao de progresso);
as reformas curriculares devem valorizar as formas e nveis
de aprovao ou reprovao do estudante desta rea, salientando a responsabilidade institucional sobre a sade ocupacional desse grupo de estudantes16.
Recente estudo epidemiolgico de coorte evidencia que a sndrome de burnout, evidentemente prevalente em residentes e mdicos, muitas vezes tem sua origem etiolgica durante o curso de medicina. Este estudo envolveu estudantes de medicina (n =1.098)que
cursavam o terceiro ano de uma faculdade em Minnesota (EUA), os
quais foram avaliados em relao presena da sintomatologia sugestiva da sndrome de burnout, nvel de qualidade de vida, presena de depresso psicognica e uso abusivo de lcool.
De um total de 545 respondentes (50% do universo de estudantes questionados), os resultados evidenciaram que 45% apresentavam sintomatologia sugestiva de uso excessivo de lcool,
mantendo correlao estreita com o nvel de adiantamento dos
estudantes. Os baixos nveis de qualidade de vida mantiveram significante correlao com o risco da incidncia de burnout (p<0,03
em anlise multivariada).
O estudo concluiu que a sndrome de burnout uma situao
patolgica frequente em estudantes de medicina nos EUA, ele-
276
vando-se com o nvel de escolaridade. Apesar da noo de que

essa sndrome est ligada primariamente ao nvel de estresse ocupacional, a influncia das vivncias prvias dos pesquisados demonstrou estreita correlao com o desencadeamento dessa sndrome durante a formao mdica bsica, a residncia mdica e a
prtica da medicina aps a residncia. Esses autores sugerem que
tanto os fatores pessoais como os curriculares esto intimamente
relacionados com a incidncia dessa sndrome, e que todo o tipo de
abordagem mesma deve considerar os dois tipos de elementos 17.
Os programas de residncia mdica propiciam imensa gama de
gratificaes, apesar dos mdicos em formao estarem constantemente submetidos a doenas graves e irreversveis, ao sofrimento humano e morte de seus pacientes. Nesse sentido, foi
publicado um editorial com o ttulo Quem est doente: pacientes
ou residentes?, sugerindo que a sade ocupacional dos residentes pode estar gravemente comprometida.
Na literatura mdica existe crescente nmero de estudos que
identificam que os programas de residncia mdica podem alterar o estado de bem-estar psquico ocupacional do mdico, reafirmando que o mesmo j pode estar alterado desde a sua formao
mdica bsica. A modificao dessa realidade configura-se como
uma responsabilidade institucional dos rgos responsveis pela
formao mdica bsica e de sua prtica clnica 18.
Collins e colaboradores analisaram residentes de anestesiologia
norte-americanos por um perodo de 10 anos e concluram que
70% dos residentes portadores de dependncia qumica conseguiam retornar medicina aps um programa de reabilitao
bem-sucedido. Entretanto, somente 60% dos que retornaram
conseguiram prosseguir com sucesso o treinamento em anestesiologia, sendo que 9% tiveram morte prematura (overdose, suicdio). Os autores concluram que o residente de anestesiologia que
desencadeia dependncia qumica durante sua formao pode
obter melhor resultado se escolher uma especialidade mdica de
menor risco para transtornos psicognicos 19.
277
Estudo comparando a prtica rotineira de atividades extracurriculares (exerccios fsicos, atividades culturais extramdicas, entre
outras) desenvolvidas por parte dos residentes com as desenvolvidas por estudantes de medicina e/ou por mdicos aps a
residncia mdica evidencia que os primeiros apresentam significante baixo nvel dessas atividades derivativas em relao aos
dois ltimos. Essa apurao pode ser um dos fatores contribuintes para o estabelecimento de sndromes psicopatolgicas, como
burnout, durante a realizao da residncia mdica 20.
A literatura demonstra consistente elevao na prevalncia da sndrome de burnout (diagnstico com questionrio MBI) em programas de residncia mdica de vrias especialidades, entre as quais
Medicina Interna (76%), Obstetrcia-Ginecologia (90%), Pediatria
(74%), Otorrinolaringologia e Medicina de Famlia (27%). Alm
disso, os ndices de incidncia so significantemente mais elevados nos mdicos em formao do que em seus preceptores21.
A situao acima descrita no diferente da que ocorre na rea da
anestesiologia: um estudo realizado na Blgica, abordando a incidncia da sndrome de burnout em residentes e preceptores de
anestesiologia (n=318), evidenciou significativa prevalncia dessa
sndrome principalmente em jovens residentes, isto , 40,4% dos
observados mostraram nveis entre moderados e severos de sintomatologia da sndrome em pauta (Tabela IV) 22.
Tabela IV - Nvel de Burnout em relao s idades dos anestesiologistas - Br J Anaesth. 2003;90(3):333-373
Nveis de Burnout
Idades
Anos
Moderado
Alto
<30
30-35
35
4
8
11
34
21
12
24
12
15
A literatura mdica sugere a existncia de significante nmero de

sinais preditores ou possveis mediadores que contribuem para o
estabelecimento de sndromes secundrias s alteraes da situa-
278
o de bem-estar ocupacional do mdico jovem anestesiologista,

entre os quais podem ser citados o nmero de horas trabalhadas,
o nvel de estresse ocupacional no trabalho, os sinais negativos
de personalidade, como o pessimismo intenso, a perda de confiana em si prprio, a falta de suporte social e tcnico, e os sintomas de burnout. Alm disso, foram adicionados outros fatores
em associao aos acima enunciados, tais como um perfil de personalidade instvel e desorganizada e a ausncia de uma regular
avaliao do tipo feedback de sua performance profissional, fatos
que contribuem para o desencadeamento de sndromes psiquitricas nesse grupo de mdicos.
Recente estudo evidenciou que a sndrome de burnout, a depresso psicognica e a idealizao do suicdio apresentam-se muito
prevalentes em residentes de anestesiologia; em adio, os efeitos deletrios do burnout e da depresso na sade psquica do
residente afetam a segurana de pacientes cirrgicos submetidos
aos seus cuidados 23.
Desde 2000, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) tem
demonstrado crescente interesse em relao sade ocupacional
do anestesiologista. Portanto, tenta entender, alertar e influenciar
nesse tipo de situao, que possui importncia significativa na
vida do anestesiologista e dos pacientes sob sua superviso. As
aes desenvolvidas por essa sociedade foram apoiadas pelo Comit de Sade Ocupacional da entidade e pela World Federation
of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), por meio de seu Professional Wellbeing Work Party (PWWP/WFSA).
O Comit de Sade Ocupacional da SBA desenvolveu uma pesquisa epidemiolgica que objetivou avaliar o nvel de estresse
ocupacional e o grau de adaptabilidade s condies de trabalho dos residentes e de seus preceptores nos programas de treinamento em anestesiologia ligados prpria SBA e ao Ministrio
de Educao, alm de compar-los com os resultados obtidos em
pesquisa realizada com anestesiologistas belgas cujos principais
resultados esto resumidos na Tabela V 24.
279
Tabela V - Concluses do Study of Relationship Among Occupational Stress Level and The Work Conditions: in anesthesiology Training
Programs in Brazil
2 ano de treinamento em anestesiologia apresentou os maiores ndices
de estresse ocupacional em relao aos outros nveis de formao e a seus
preceptores.
Os nveis de estresse ocupacional foram mais elevados no sexo feminino.
A faixa etria de maior nvel de estresse ocupacional foi entre 25 e 35 anos.
O menor nvel de estresse foi evidenciado no grupo de casados em relao
a solteiros e divorciados.
O nmero de hospitais em que entrevistados desempenham as suas atividades clnicas no influiu no nvel de estresse ocupacional.
O alcoolismo mostrou-se altamente prevalente nos residentes e preceptores brasileiros.
O nvel de controle sobre a dinmica de trabalho, analisado em cinco dimenses, mostrou um nvel menor e estatisticamente significante quando
comparados os profissionais brasileiros com os anestesiologistas belgas.
Realidade atual da correlao entre fadiga e erro mdico

(responsvel por incidentes crticos)
Como dito anteriormente, uma das principais causas de erro mdico, bem documentadas na literatura mdica, o nvel de fadiga
desses profissionais durante a sua prtica clnica. Esse fato configura um alerta real para a responsabilidade institucional sobre a
atividade clnica mdica 25,26.
A fadiga ocupacional considerada fator latente de erro mdico,
propiciando a ocorrncia de incidentes crticos que, ocasionalmente, resultam em consequncias graves e frequentemente evitveis.
Caractersticas atuais inerentes prtica clnica do anestesiologista podem resultar em certas correlaes com patologias psicolgicas. Os riscos emergentes de fadiga aguda e crnica e os elevados nveis de estresse ocupacional devem ser observados durante
a prtica clnica dos anestesiologistas, bem como nos programas
de treinamento de residentes (responsabilidade institucional).
280
Recentemente, o professor Olli Meretoja publicou um artigo intitulado Ns deveramos trabalhar menos noite, no qual conclui
que: Existe cada vez mais evidncias de que o desempenho dos
mdicos torna-se inferior se os mesmos trabalharem em plantes
excessivamente prolongados ou no perodo da noite. Esses padres
de trabalho diminuem a qualidade e a segurana do atendimento
mdico, aumentando os custos operacionais da assistncia mdica.
Alm disso, trabalhadores com atividade noturna apresentam
elevados riscos a sua sade ocupacional devido a seus turnos
de trabalho no apresentarem condies fisiolgicas, como, por
exemplo, o no respeito ao ciclo circadiano. As formas eficazes de
se reduzirem as consequncias gerais de fadiga e desta condio
de trabalho incluem minimizar a quantidade de trabalho conduzido no perodo citado e estabelecer regras do nmero mximo de
horas para cada turno de trabalho 27.
Para o perfeito entendimento do tema que correlaciona o bemestar ocupacional do anestesiologista com a segurana do paciente cirrgico e a responsabilidade institucional nessa rea, torna-se necessrio iniciar com trs definies: estresse, distresse e
fadiga ocupacional 1-3.
Estresse - a tenso fsica ou psquica (emocional) que ocorre na
presena de um desequilbrio entre as demandas exigidas para
um ser humano e suas condies para suport-las.
Distresse - a presena de sintomatologia psquica intensa em
resposta s alteraes do bem-estar ocupacional de profissionais,
no caso, dos ligados rea da sade, associados principalmente
com sintomas de depresso e ansiedade. Na literatura a presena dessa sintomatologia evidencia significante correlao com a
queda na performance profissional do mdico submetido a essa
situao (estudantes de medicina, residentes, profissionais clnicos e enfermagem).
Fadiga ocupacional - a sensao subjetiva da necessidade de
repouso (dormir), acompanhada de intenso esforo para a manuSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
281
teno de um estado de viglia, e de significante perda da condio de cognio psquica, com repercusso direta na performance
profissional do anestesiologista, bem como da segurana do paciente cirrgico.
Vista de outra forma, a fadiga representa a incapacidade de o indivduo continuar a exercer, de maneira efetiva, as suas potencialidades mentais (cognitivas) e fsicas. Como anteriormente visto, a
fadiga tem caractersticas de individualidade e expressa como
fenmeno de difcil e inequvoca identificao, consequentemente, de difcil avaliao e abordagem clnica.
Ciclo circadiano - um ritmo natural do organismo humano, associado com o fenmeno de dormir/despertar do indivduo. Este ciclo envolve um padro de sono/viglia, um caracterstico regime de
atividade digestiva e secreo humoral, alm de um estado psquico de humor que influencia os nveis de ateno e de performance
psquica e motora (ocupacionais) durante um perodo de 24 horas 3.
Est bem evidenciado que sua alterao gera uma situao patolgica no desempenho clnico do mdico anestesiologista.
Na literatura mdica cresce o nmero de trabalhos cientficos
que correlacionam de maneira substancial as alteraes psquico-patolgicas dos mdicos, residentes e enfermagem (p. ex: elevado nvel de estresse ocupacional e suas consequncias) com a
potencial gerao de incidentes crticos (erro mdico) 4-9.
Na atualidade, existe parcial concordncia no referente definio de erro mdico. A maioria dos consensos o considera como
uma situao na qual o profissional mdico escolhe e adota uma
atitude mdica inapropriada e/ou a executa de maneira incorreta. Dessa forma, o erro mdico descrito como um erro humano
inserido na abordagem clinica sade de pacientes. Entretanto,
essa definio passvel de discusso, desde que existem erros de
pequena e grande monta, sendo que o resultado especfico dos
mesmos , frequentemente, pouco quantificado e notificado. Torna-se importante salientar que o erro mdico do anestesiologista
est frequentemente ligado aos incidentes crticos perioperat-
282
rios, os quais podem alterar significantemente a morbidade e, por

vezes, a mortalidade do paciente cirrgico.
A fadiga ocupacional pode ser entendida de maneira prtica como
um fator latente caracterizado como pr-condio, independente
ou no, com potencialidade de influenciar na incidncia de erros
mdicos, podendo elevar a ocorrncia de incidentes mdicos crticos devido s suas caractersticas acumulativas e, muitas vezes,
com caractersticas sintomatolgicas insidiosas28.
Um estudo prospectivo de coorte avaliando a prevalncia de erro
mdico com a administrao de medicamentos, relatados espontaneamente por residentes portadores de depresso psquica
ou portadores de sndrome de burnout, foi publicado no British
Medical Journal em 2008. O estudo em pauta concluiu que a depresso psicognica e a sndrome de burnout so situaes muito
prevalentes em mdicos residentes, sendo que os residentes
depressivos relatam incidncia de erro mdico significantemente
mais elevada do que os portadores de burnout10 (Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Incidncia de erros de mdicos residentes com medicao depressivos/no depressivos
Fahrenkopf A M et al. BMJ 2008;336:488-491

283
Figura 4 - Relato espontneo de residentes portadores ou no de

burnout e depressivos ou no depressivos em relao a incidncia
de erro mdico
Fahrenkopf A M et al. BMJ 2008;336:488-491
Um estudo demonstrou que o risco de um acidente (erro mdico)

aumenta de maneira exponencial a cada hora aps nove horas
consecutivas de trabalho. Em 24 horas de viglia sustentada, o
comprometimento da funo psicomotora nos mdicos pode ser
equivalente a uma concentrao de 0,1% de lcool no sangue, o
que igual ou superior ao limite legal para dirigir na maioria dos
estados dos EUA 29.
Estudos epidemiolgicos atuais sobre a sade ocupacional dos
mdicos esto focados principalmente na descoberta e anlise da
prevalncia de patologias somticas e/ou psicolgicas, tais como
patologias degenerativas, cardiovasculares,txicas e infecciosas,
cansao e esgotamento, depresso e dependncia qumica 1,2. Em
paralelo, evidente o quo pouco tem sido feito em relao preveno desses problemas ocupacionais adversos e manuteno
contnua do bem-estar ocupacional dos mdicos.
284
Demandas crescentes por causa da presso no trabalho, aliadas

aos compromissos pessoais e sociais, podem ser carga muito
pesada para alguns indivduos,muitas vezes resultando,por conseguinte, na sndrome de fadiga em anestesiologistas clnicos.
Curiosamente, a fadiga (tambm chamada de exausto, cansao,
letargia, estafa, apatia, prostrao, esgotamento e lassido) pode
ser diferenciada nas categorias fsica e mental.
A fadiga fsica pode ser definida como a incapacidade de manter
o exerccio de suas habilidades normais, fato claramente visvel
durante o exerccio intenso, podendo atingir um estado de intensa letargia, a qual interfere de maneira significante na segurana
dos pacientes cirrgicos 3.
Embora os anestesiologistas possam experimentar fadiga fsica
durante um dia de trabalho intenso, a fadiga psicognica vista como o principal agente causador de erro mdico (gerao de
incidentes crticos) entre os praticantes de anestesia. Pode manifestar-se como sonolncia, com incapacidade de concentrao
ou de realizar avaliaes e tomar decises rpidas em situaes
emergenciais.
Recentemente, na rea de sade ocupacional do anestesiologista,
o conhecimento sobre os riscos de patologias somticas e/ou psicolgicas, agravadas pelo estresse da prtica clnica, melhorou o
diagnstico, a preveno e o gerenciamento dessas condies adversas 3,4. Entretanto, ainda muito importante que os anestesiologistas estejam cientes dos aspectos de sua prtica clnica que mais
lhe causam estresse (ou distresse), bem como conscientizar quais
as adequadas condies de trabalho que podem ser estabelecidas
em prol da manuteno saudvel de sua sade ocupacional.
Os conselhos mdicos institucionais, as sociedades de especialidades nacionais e internacionais e os rgos comprometidos
com a formao mdica (faculdades de medicina ou programas
de treinamento clnico), que controlam a formao e a prtica
mdica no mundo, geralmente definem o erro mdico como a
285
conduta profissional inadequada que supe uma inobservncia tcnica, sendo capaz de produzir um dano vida ou sade de outrem,
caracterizada por impercia, imprudncia ou negligncia 10. Nesse
tpico devem estar includas todas as causas que resultem em
alteraes patolgicas do bem-estar ocupacional do anestesiologista, as quais podem ter importncia significante para a sade
(fsica e psquica) do profissional mdico e, consequentemente,
para a segurana do paciente cirrgico, sendo portanto includas
no rol de responsabilidades das instituies inicialmente citadas.
Esses fatos so confirmados por estudos epidemiolgicos.
Em 1999, The North American Institute of Medicine, em sua publicao To err is human: building a safer health system, apontou que
mais de 98 mil mortes de pacientes foram causadas por erro mdico, tornando esse tipo de situao a sexta das oito causas mais
prevalentes de morte dentro dos EUA, sendo potencialmente
mais letal que o cncer de mama, a aids e as mortes por acidentes
de trfego. Dessa forma, esse tipo de situao configura-se como
um problema mundial e no parece ser abordada de maneira efetiva at o momento atual 30.
O mesmo instituto acima citado publicou em 2006 um trabalho
abordando o tema Sleep disorders and deprivation: un met public
health problem e concluiu que os defeitos do sono (insnia e/ou
privao de sono) apresentam efeito acumulativo, caracterstica
que evidencia o carter crnico dessa potencial patologia31.
Estudo realizado na Harvard University (EUA) avaliando a prevalncia de leses geradas em pacientes internados nos servios de
emergncia mdica em 51 hospitais na cidade de Nova York, englobando 30.121 pronturios, observou que no grupo estudado a
incidncia de leses causadas por atitudes mdicas inapropriadas
foi de 3,7%, das quais 69% resultaram de erros mdicos 32.
Outro estudo revisando a qualidade do sistema de sade australiano (utilizando a mesma metodologia do estudo anterior), incluindo 14.179 internaes em 28 hospitais, observou incidncia
286
de 16,6% de efeitos adversos (incidentes crticos) sade desses

pacientes, dos quais 13% resultaram em incapacidade permanente e 4,9%, em morte. importante salientar que 51% desses fatos
foram identificados como de causa potencialmente evitvel (erro
tcnico e/ou administrao inadequada de medicao) 33.
Estudos baseados em revises detalhadas objetivando a deteco
de leses causadas por condutas mdicas inadequadas revelam
que a maioria no descrita, de maneira rotineira, nos pronturios hospitalares (omisso de informao).
A utilizao de um modelo computadorizado de notificao mdica compulsria, utilizado para a identificao de eventos adversos (incidentes crticos) aps a administrao de medicaes,
mostrou que os mesmos ocorrem em uma incidncia de 1,6%
dos pacientes internados em hospitais de Salt Lake City, em Utah
(EUA) 16. Paralelamente, a avaliao da incidncia de reaes adversas por uso inadequado de drogas, baseada na descrio do
mdico e por pronturios eletrnicos, ocorreu em 6,5% dos pacientes internados em dois hospitais em Boston (EUA). As reaes
adversas a medicamentos em 28% dos casos foram secundrias
a erros mdicos, das quais 7,3% resultaram em sequelas graves e
potencialmente evitveis 34.
Sumrio - As instituies envolvidas com a formao mdica (escolas de medicina e programas de treinamento clnico), junto
com as instituies controladoras da prtica mdica, incluindo a
proteo da sade ocupacional do mdico e sua repercusso na
segurana do paciente, devem ser conscientizadas no somente
para a sua responsabilidade com o bem-estar ocupacional do estudante de medicina, do residente e dos profissionais mdicos,
como tambm das suas reais possibilidade de modificar situaes
da sade ocupacional de mdicos anestesiologistas e da segurana de pacientes.
287
Responsabilidade institucional sobre bem-estar ocupacional do anestesiologista e a segurana do paciente

cirrgico
Os captulos anteriores identificam dois pontos de suma importncia relacionados com o bem-estar ocupacional do anestesiologista e os seus reflexos diretos sobre a sade ocupacional do
mdico anestesiologista e a segurana do paciente cirrgico.
Existe estreito elo entre a existncia de fadiga ocupacional em mdicos anestesiologistas e a prevalncia de eventos adversos durante o tratamento de pacientes cirrgicos. Esse fato est bem documentado em nmero substancial de trabalhos que alertam para a
prtica excessiva de horas trabalhadas e a gerao de uma entidade psicopatolgica caracterizada como fadiga ocupacional, a qual
resulta em queda significante da qualidade, eficincia, produtividade e da segurana da prtica clnica dessa especialidade mdica1-6.
importante ressaltar, novamente, que o fenmeno da fadiga
apresenta uma caracterstica acumulativa.
Os estudos supracitados mostram que a fadiga ocupacional favorece a elevao do risco do paciente cirrgico e do prprio mdico por meio de mltiplos fatores, entre os quais destacam-se:
lapsos de ateno e a incapacidade de fixao em fatos clnicos durante os procedimentos pelos quais est responsvel;
reduo da motivao laboral;
confuso mental;
irritabilidade;
lapsos de memria;
dificuldade de comunicao;
lento processamento de ideias, concluses e atitudes mdicas;
latncia das respostas psicomotoras elevada;
indiferena afetiva e perda de empatia.
288
Existem fatos que contribuem para a elevao da incidncia de

fadiga ocupacional do mdico, entre os quais podem ser citados
os plantes excessivamente prolongados, tanto em tempo trabalhado como em frequncia semanal, que alteram a qualidade do
sono dos profissionais a eles submetidos, possibilitando queda
significante na sua performance profissional, consequentemente
alterando tanto a segurana do atendimento mdico como tambm a sua prpria segurana 25,26.
Dados epidemiolgicos documentados pela Associao Mdica
de Ontrio demonstram aumento no nmero de doenas psicopatolgicas relacionadas prtica mdica em comparao com
as patologias estritamente somticas, resultantes de problemas
como infeces, irradiaes, contaminaes e inalaes de gs,
como evidenciado na Figura 2.
Com base na ateno dispensada sade ocupacional, especificamente ao bem-estar do mdico no Canad, o dr. Michael Myers,
professor clnico de Psiquiatria na University of British Columbia,
editou um livro, por meio da Associao Mdica Canadense, alertando sobre os fatores de risco para o desencadeamento de patologias ocupacionais. Com esse trabalho, arrecadou fundos para o
diagnstico, tratamento e apoio de doenas ocupacionais, no Canad. Certamente, essa uma iniciativa a ser seguida por outras
instituies mdicas no mundo 35.
Christopher P. Landrigan (do Sleep and Patient Safety Program of
the Brigham and Womens) mencionado no texto da American
Joint Commission Sentinel Event Alert (Comisso Mista Americana
de Sentinela de Alerta para Eventos Mdicos, geralmente crticos)
por enfatizar a importncia do tema por meio da seguinte afirmativa: Ns, anestesiologistas, temos uma cultura de longas horas
ininterruptas de trabalho, sendo o impacto da fadiga ocupacional
sobre a nossa sade pouco conscientizado como um fato real.
Esse autor e outros enfatizam a necessidade de regulamentao
da carga horria exercida por mdicos anestesiologistas e enfermagem (plantes e jornada diria/semanal rotineiras) por parte
289
das instituies mdicas, principalmente as com atividade efetiva

e executiva sobre o controle da qualidade do atendimento mdico
e da formao mdica, alm de estimular a expanso da pesquisa
epidemiolgica nesse setor. importante salientar a correlao
direta entre as alteraes do sono e do ciclo circadiano com as
alteraes de performance cognitiva profissional do mdico 36-38.
Por sua vez, o relatrio do The North American Institute of Medicine To err is human: building a safer health system (Errar humano: construindo um sistema de sade seguro) revela que os erros mdicos contribuem para muitas mortes hospitalares e graves
eventos adversos em pacientes cirrgicos 39.
Hoje, existe a premente necessidade do estabelecimento de medidas profilticas efetivas para as patologias psquicas, que resultam de alteraes do bem-estar ocupacional de mdicos anestesiologistas, por parte de instituies responsveis pelo controle
da formao mdica bsica (faculdade de medicina, ministrios
da Educao e da Sade), programas de treinamento clnico (residncias mdicas sociedades de anestesiologia nacionais) e de
prtica clnica da anestesiologia.
Devido aos crescentes riscos existentes para a sade ocupacional de anestesiologistas (fadiga, estresse, distresse, burnout, dependncia qumica, idealizao de suicdio etc.), a anestesiologia
sendo uma especialidade mdica caracterizada epidemiologicamente como um grupo vulnervel a esse tipo de patologia, deve
receber ateno diferenciada dessas Instituies no sentido de
elevar a qualidade da sade do profissional e incrementar o nvel
de segurana aos pacientes cirrgicos no perodo perioperatrio.
Na rea de sade ocupacional do anestesiologista, o conhecimento sobre os riscos de patologias somticas e/ou psicolgicas, agravadas pelo estresse da prtica clnica, melhorou em diagnstico,
preveno e gerenciamento dessas condies adversas 3,4.
Entretanto, muito importante que os anestesiologistas estejam cientes dos aspectos de sua prtica individual que mais lhe
290
causam estresse ocupacional, bem como saber como melhores

condies de trabalho poderiam ser estabelecidas em prol da manuteno de uma prtica clnica saudvel. A necessidade de tais
melhorias se torna mais evidente ao ser levado em conta se sistemas de avaliao e suporte para anestesiologistas potenciais ou
reais portadores de alguma deficincia foram estabelecidos pelas
associaes e instituies mdicas de defesa profissional, por organizaes governamentais, por universidades ou por outras estruturas envolvidas nessa rea mdica.
Os riscos emergentes de fadiga aguda e/ou crnica e os elevados
nveis de estresse ocupacional devem ser estreitamente observados durante a prtica clnica dos anestesiologistas, bem como nos
programas de treinamento clnico de residentes.
Em 2005, o Professional Wellbeing Committee da WFSA, na ocasio o Work Party Professional Wellbeing, elaborou e realizou um
estudo epidemiolgico prospectivo de coorte sobre a sade ocupacional do anestesiologista no mundo, abordando, mediante
questionrio, os presidentes das sociedades-membros da WFSA
(n = 103), com o resultado de 57% de respostas completas.
Para a questo Os membros efetivos de sua sociedade de anestesiologia esto conscientes da necessidade de regulamentao de horas trabalhadas pelo anestesiologista?, a resposta foi 36,7% no e
63,3% sim.
291
Para a questo Voc acredita que a sndrome de burnout um problema significante nos membros de sua sociedade?, a resposta foi
10,4% no e 89,6% sim.
Para a questoVoc acredita que a dependncia qumica um problema significante em sua sociedade?, a resposta foi 57,1% no e
42,9% sim.
292
Para a questo Em sua sociedade existe algum grupo de trabalho

atuando na rea de sade ocupacional do anestesiologista?, a resposta foi 81,2% no e 18,2% sim.
Essa pesquisa evidenciou a discrepncia existente entre o reconhecimento da prevalncia das patologias psicognicas consequentes de alteraes na sade ocupacional dos anestesiologistas por parte das sociedades nacionais da especialidade e as
medidas teraputicas ou profilticas tomadas pelas mesmas em
relao a essa constatao epidemiolgica. O estudo, realizado
pelo Professsional Wellbeing Committee da WFSA encontra-se em
fase de realizao do segundo perodo de coorte.
O estudo da fadiga ocupacional, em ambiente laboratorial ou clnico, altamente complexo e difcil devido a sua natureza multifatorial, isto , variao ao longo do tempo de diferentes tipos de
personalidade e da sobreposio de outras condies associadas,
tais como sndrome de burnout, dependncia qumica, idealizao de suicdio e estresse elevado. Contudo, a necessidade de estudar o referido fenmeno e as melhores formas de control-la
em nossa prtica mdica de fundamental importncia.
Conforme visto, os mdicos so treinados para exercer sua atividade clnica voltados somente para o paciente. Isso significa que
muitas vezes ignoram a sua prpria sade e a qualidade do seu
293
bem-estar ocupacional. Porm, como a sade psquica do mdico tem impacto direto no bem-estar do paciente, devemos voltar
nossa ateno para ns mesmos. Em relao fadiga, isso significa que devemos aprender a reconhec-la e encontrar formas de
atenuar seus efeitos malficos, para que essa ameaa latente no
evolua para danos ao paciente 11.
Quanto fadiga e s longas horas de trabalho, alguns pases esto
tomando medidas para corrigir esse problema. Por exemplo, a Associao de Anestesiologistas da Irlanda e Gr-Bretanha produziu
um documento com 25 laudas especificamente para lidar com o
problema da fadiga em seus membros e fez recomendaes sobre
as questes de segurana da equipe e dos pacientes 40. Da mesma
forma, o Colegiado Australiano e Neozelands de Anestesiologistas tambm produziu uma declarao sobre a fadiga ocupacional na qual os princpios e as responsabilidades especficas so
individualmente definidos para anestesiologistas e instituies
responsveis sobre o desempenho mdico, entre os quais os departamentos de anestesia e direes clnicas e tcnicas de hospitais, com o objetivo de reduzir a fadiga e, tambm, os erros mdicosdela resultantes 41.
A carga horria (plantes e rotina) exercida por residentes tem
sido motivo de vrios estudos. Com pertinncia, o Conselho de
Acreditao para Educao Mdica de Graduao Americano
implementou restries em carga horria de mdicos em treinamento clnico bsico (residncias mdicas), limitando os plantes
em, no mximo, 30 horas e a jornada de trabalho semanal em 80
horas. Em estudos subsequentes a essa atitude ficou evidenciado
que os riscos para a segurana dos pacientes cirrgicos e pessoais
para o mdico continuaram elevados, principalmente para os residentes com plantes superiores a 24 horas 36,42.
Em setembro de 2010, o conselho acima referido publicou uma
verso final das novas diretrizes, que se tornaram efetivas nos EUA
em julho de 2011(www.acgme-2010standards.org) 43.
294
Em artigo publicado em novembro de 2007 no Joint Commission

Journal on Quality and Patient Safety, concluiu que as evidncias
mdicas sugerem de maneira enftica que as jornadas de trabalho e plantes prolongados em durao elevam de maneira significante a incidncia de fadiga ocupacional, com consequente diminuio na performance profissional do mdico e queda de sua
prpria segurana, bem como do paciente cirrgico. Esse artigo
relatou que os residentes que trabalham em regimes tradicionais,
isto , plantes recorrentes de 24 horas, evidenciaram que 44-48:
causaram 36% a mais de eventos adversos prevenveis
quando comparados com os que trabalharam em regime de
no mais de 16 horas consecutivas;
apresentaram 5 vezes mais erros diagnsticos em relao
aos outros;
apresentaram o dobro de fugas de ateno no desempenho
de sua atividade clnica durante a noite;
sofreram 61% mais de acidentes perfurocortantes aps a sua
20a hora consecutiva de planto;
experimentaram 1,5 a 2 desvios standards negativos em sua
performance quando comparados a prpria performance em
repouso;
reportaram intensa fadiga no momento do estabelecimento
dos eventos crticos que resultaram na morte do paciente.
Em 2009, outro estudo identificou elevao no nmero de complicaes durante a execuo noturna de procedimentos mdicos
por profissionais com menos de seis horas de sono contnuo49.
Baseados nas informaes cientficas acima descritas, os membros da Joint Commission recomendam algumas atitudes para as
instituies responsveis pelo controle da qualidade da prtica
mdica, visando, principalmente, diminuir os riscos correlatos
com a presena de fadiga nesse grupo de profissionais (regime rotineiro de trabalho e caractersticas dos plantes), entre os quais
os incidentes crticos e erros mdicos prevenveis, protegendo de
forma objetiva os pacientes cirrgicos.
295
Recomendaes 37-39, 50-54:

Alertar os diretivos das instituies de assistncia mdica, de
maneira protocolar e com base epidemiolgica cientfica, para
os riscos da fadiga ocupacional. Inclusive salientando a necessidade de adequao de jornadas de trabalho e plantes, tanto na periodicidade como na extenso em horas ininterruptas
trabalhadas, respeitando os limites da sade ocupacional de
cada indivduo e elevando a segurana do paciente tratado em
sua instituio mdica;
Enfatizar, em todas as oportunidades possveis, a correlao,baseada cientificamente na literatura atual, entre a fadiga
ocupacional com estresse psicognico e todas as suas consequncias;
Estimular a participao efetiva de todos os membros da
equipe para, democraticamente, estabelecerem caractersticas
de jornada de trabalho rotineiro e plantes. Essa forma permite projetar regimes de trabalho, minimizando a prevalncia de
fadiga ocupacional e suas consequncias.
Criar, nas estruturas de trabalho mdico, um plano de ateno s situaes de fadiga ocupacional de seus componentes,
tal como 51-53:
estabelecer fruns de discusso;
estabelecer mecanismos que resultem em aes reais e efetivas sobre o tema;
diminuir o uso constante de cafena durante o atendimento
mdico;
estabelecer, de forma rotineira, pequenos perodos de repouso durante o atendimento mdico (no mais de 45 minutos);
valorizar para a equipe mdica a importncia sobre higiene
do sono (qualidade). Sugerindo a prtica de yoga ou da leitura
extramdica antes de dormir e evitando as bebidas alcolicas,
caf, nicotina, alimentao excessiva, as quais evidenciam impacto significante na qualidade do sono;
promover oportunidades para os membros da equipe mdica (anestesiologistas) expressarem a sua impresso e pro-
296
postas em relao qualidade da sade ocupacional dos seus

ambientes de trabalho;
criar sistemas de avaliao sistemtica para os nveis de estresse ocupacional, como tambm de suporte especializado
para profissionais com alteraes nessa rea da sade profissional do mdico (anestesiologista);
criar sistemas de apoio financeiro no caso do impedimento temporrio para a prtica mdica por problemas de sade
ocupacional e de suas consequncias sobre a sade do profissional mdico.
Concluses
A literatura mdica tem evidenciado ao longo do tempo que o
ambiente de trabalho dos profissionais da rea da sade, incluindo os mdicos anestesiologistas, apresenta nvel de estresse bem
mais elevado quando comparado com o ambiente de outras atividades profissionais.
Esse grupo de profissionais est constantemente exposto a situaes ocupacionais com elevado nmero de fatores estressantes,
tais como sobrecarga de trabalho, presses sociais intensas, perda
do papel claro de suas funes e limites, clamor afetivo constante
do enfermo, possibilidade de acidentes no desempenho de suas
funes (acidentes perfurocortantes), contaminaes com doenas infectocontagiosas, geralmente sem a devida valorizao de
suas opinies e reivindicaes. Esses fatores estressantes fsicos
ou psquicos resultam em elevao no desencadeamento de situaes de erro mdico e incidentes crticos no atendimento mdico por parte dos profissionais dessa rea. Frequentemente, esse
fato tem como fator etiolgico as alteraes psquicas patolgicas
do profissional, com consequentemente diminuio da segurana do paciente cirrgico.
Por sua vez, tem sido evidenciada a importncia da interveno
de instituies ligadas ao atendimento mdico e dos prprios mdicos no sentido de mudar essa situao, ou seja, diminuir o eleSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
297
vado estresse ocupacional e suas patolgicas consequncias. Embora a interveno institucional deva ser a preferencial no sentido
de modificao da situao em pauta, a ao combinada entre
as instituies e os profissionais da rea (mdicos e enfermagem)
mostram resultados positivos mais consistentes e permanentes,
tanto no diagnstico como na profilaxia e tratamento de seus
componentes.
Com o objetivo de reduzir o estresse ocupacional de anestesiologistas, em nvel institucional, as principais intervenes de seus
diretivos devem estar focadas na necessidade de limitar rotinas de
trabalho excessivas, frequncia e durao de plantes noturnos
que estejam fora de padres aceitveis e implementar uma cultura organizacional que vise ao estabelecimento de um ambiente
de trabalho saudvel baseado em justia organizacional e participao efetiva dos mdicos anestesiologistas na implantao de
seus prprios regimes de trabalho possibilitando, dessa forma,
uma associao saudvel entre trabalho, famlia e vida social.
Essas possibilidades visam criao e manuteno de um ambiente laboral que possibilite uma situao de bem-estar ocupacional do anestesiologista.
As instituies devem observar alguns tpicos no sentido da
construo de uma atividade e ambiente laboral mais prximo da
normalidade:
os plantes noturnos devem ser reduzidos em nmero e durao, devendo ser efetivados arranjos diretivos institucionais
que possibilitem somente os atendimentos emergenciais durante a noite, evitando nesse perodo os atendimentos considerados eletivos;
muito recomendvel que os anestesiologistas, aps certo limite de idade (>60 anos), sejam liberados das atividades noturnas;
os conflitos desencadeados no ambiente de trabalho devem
ser evitados ou reduzidos por meio de vrias medidas, entre as
quais o estabelecimento da verdade, da discusso mtua das
situaes conflitantes criadas, propiciando uma efetiva forma
298
de comunicao e construo de real e saudvel inter-relao

pessoal no ambiente de trabalho;
as instituies devem oferecer algum tipo de suporte social,
demonstrando respeito e gratido aos profissionais mdicos,
ser flexveis em suas decises e diretrizes e maximizar o uso
das capacidades individuais, possibilitando que os mdicos
atinjam seus objetivos profissionais sem estresse ocupacional
patolgico;
as instituies devem valorizar ao mximo a opinio e o sentimento do mdico anestesiologista em relao s decises
sobre o seu regime de trabalho, respeitando a capacidade individual do profissional para desempenh-lo.
Como a situao de estresse ocupacional pode ser controlada
pela participao institucional nacional ou internacional, visando
a melhoria da sade e performance profissional de mdicos anestesiologistas e, consequentemente, melhoria na segurana do
atendimento anestsico-cirrgico?
Com base na experincia descrita nos tpicos anteriores, surgem
duas recomendaes:
1a) Estruturao de uma agenda internacional de pesquisa cooperativa desenvolvida e financiada com o principal objetivo de gerar
informaes sobre custos e efetividade de diferentes estratgias,
com vistas melhoria da performance ocupacional de mdicos,
enfermagem e estudantes de medicina, com especial nfase na
escolha das melhores abordagens nesse sentido, adaptadas para
diferentes questes de pesquisa em distintas reas da sade ocupacional desse grupo de profissionais. Essa agenda dever ser
composta por trs setores:
a) Pesquisar fatores que modificam a performance profissional, principalmente objetivando o desenvolvimento de teorias
testveis que possam esclarecer os problemas especficos da
sade ocupacional durante a prtica mdica na rea de sade;
b) Estabelecer uma rigorosa estratgia metodolgica de controle da relao custo/efetividade dos estudos epidemiolgiSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
299
cos ocupacionais para manter uma elevada qualidade cientifico-assistencial dos mesmos;
c) Iniciar um trabalho de documentao, contendo resultados
dos estudos, desenvolvendo e implementando propostas de
modelos de diretrizes sobre sade ocupacional mdica.
Essa abordagem dever ser praticada por meio de revises constantemente atualizadas, produo de peer-reviewed em revistas
especializadas e liberao de acesso s bibliotecas eletrnicas
para o contato direto de executivos de instituies e profissionais
dessa rea com os estudos cientficos epidemiolgicos, muitas vezes ainda no publicados.
Os resultados dessa estratgia, incluindo os detalhes das intervenes propostas, devero ser divulgados para todos os setores
interessados no tema, por via internet e publicaes do tipo peerreviewed.
2a) Desenvolver campanhas com vistas a responsabilizar os ministrios da Sade e da Educao dos diferentes pases junto s organizaes nacionais e internacionais relacionadas com a formao
e prtica mdica, objetivando a transformao dos resultados das
pesquisas epidemiolgicas em aes efetivas, que visem a plena
performance dos mdicos anestesiologistas, com consequente
elevao da qualidade de atendimento e segurana dos pacientes
cirrgicos, e tambm elevar a qualidade de seu bem-estar ocupacional. A World Federation of Societies of Anaesthesiologists
(WFSA), a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (Unicef ), entre outras entidades de
similar importncia, devero ser includas nesse tipo de atividade.
300
Referncias
1. Institute of Medicine. Sleep disorders and sleep deprivation:
an unmet public health problem. [internet]. Disponvel em:
http://www.iom.edu/Reports/2006/Sleep-Disorders-and-Sleep-Deprivation-An-Unmet-Public-Health-Problem.aspx.
Acesso em: 21 mar. 2006.
2. Institute of Medicine. Resident duty hours: enhancing sleep,
supervision, and safety. [internet]. Disponvel em: http://www.
iom.edu/Reports/2008/Resident-Duty-Hours-Enhancing-Sleep-Supervision-and-Safety.aspx. Acesso em: 15 dez. 2008.
3. Institute of Medicine. Keeping patients safe: transforming the
work environment of nurses. [internet]. Washington: National
Academy Press; 2003. Disponvel em: http://iom.edu/Reports/2003/Keeping-Patients-Safe-Transforming-the-Work-Environment-of- Nurses.aspx.
4. Philibert I. Sleep loss and performance in residents and nonphysicians: a meta-analytic examination. Sleep.2005;28:1392-1402.
5. Levine AC, Adusumilli J, Landrigan CP. Effects of reducing or
eliminating resident work shifts over 16 hours: a systematic
review.Sleep. 2010;33:1043-1053.
6. Alexander JA. Striving for Wellness: managing stress and recognizing Burnout. ASA Newsletter. 2013;77(4):34-35.
7. Kain ZN, Chan KM, Katz JD, Fleisher L, Doler J, Rosenfeld LE.
Anesthesiologists and acute perioperative stress: a cohort study. Anesth Analg. 2002;95:177-83.
8. Lindfors PM, Nurmi KE, Meretoja OA, et al. On-call stress among
finnish anaesthetists. Anaesthesia. 2006;61:856-866.
9. Institute of Medicine. Keeping patients safe: transforming
the work environment of nurses. [internet]. Washington:
National Academy Press; 2003. Disponvel em: http://iom.edu/
reports/2003/Keeping-Patients-Safe-Transforming-the-workEnviroment-of-Nurses.aspx.
301
10. Fahrenkopf A M. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ.
2008;336:488-491.
11. Park CS. Fatigue: not just a problem for residents. ASA Newsletter. 2012;76(10):22-24.
12. Shanafelt TD. Burnout and satisfaction with work-life balance
among US physicians relative to the general US population.
Arch Intern Med. 2012;172(18):1377-1385.
13. Institute of Medicine. Sleep disorders and sleep deprivation:
an unmet public health problem. [internet]. Disponvel em:
http://www.iom.edu/Reports/2006/Sleep-Disorders-and-Sleep-Deprivation-An-Unmet-Public-Health-Problem.aspx.
Acesso em: 21 mar. 2006.
14. Institute of Medicine. Resident duty hours: enhancing sleep,
supervision, and safety. [internet]. Disponvel em: http://www.
iom.edu/Reports/2008/Resident-Duty-Hours-Enhancing-Sleep-Supervision-and-Safety.aspx. Acesso em: 15 dez. 2008.
15. Shanafelt TD. Academic Medicine. 2006;81(4):354-373.
16. Reed DA. Academic Medicine. 2011;86(11):1367-13.
17. Shanafelt TD. Personal life events and medical students burnout:
a multicenter study. Academic Medicine. 2006;81(4):374-384.
18. Clever LH. Who is sicker: patients or residents? Ann Int Med.
2002;136:391-393.
19. GB Colllins. Chemical dependency treatment out comes of residents in anesthesiology: results of a survey. Anesth Analg.
2005;101:145762.
20. Hull SK. Prevalence of health-related behaviour among physicians and medical trainees. Acad Psychiatry. 2008;32:31-38.
21. Lefebvre D. Resident physician wellness: a new hope. Acad
Med. 2012;87:598-602.
22. Nyssen AS. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br
J Anaesth. 2003;90(3):333-373.
23. De Oliveira Junior GS. Anesth Analg. 2013;117(1):182-198.
302
24. Duval Neto GF. Professional well-being work party of WFSA: it is

time to think and take action regarding the occupational health
of anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:4:389-396.
25. Rogers AE, et al. The working hours of hospital staff nurses and
patient safety. Health Affairs.2004;23(4):202-212.
26. Trinkoff AM, et al. Work schedule, needle use, and needlestick
injuries among registered nurses. Infection Control and Hospital Epidemiolog. 2007;28:156-164.
27. Meretoja OA. We should work less at night. Acta Anaesthesiol
Scand. 2009;53:277-279.
28. Reason JT. Human Err. Cambridge: Cambridge University
Press; 1990.
29. Howard SK, Rosekind MR, Katz JD et al. Fatigue in anesthesia.
Implications and strategies for patient and provider safety.
Anesthesiology. 2002;97:1281-1294.
30. Kohn LT. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Washington: National Academy Press.
31. Colten HR. Sleep disorders and sleep deprivation: an unmet
public health problem. Committee on Sleep Medicine and Research Board on Health Sciences Policy. Washington: National
Academy Press.
32. Brenann TA.Incidence of adverse events and negligence in
hospitalized patients: results of the Harvard medical practice
study I. Qual Saf Health Care. 2004;13:145-151.
33. Brennan TA, Localio AR, Leape LL, et al. Identification of adverse events suffered by hospitalized patients: a cross-sectional
study of litigation, quality assurance, and medical records at
two teaching hospitals. Ann Intem Med. 1990;112:221.
34. Hiatt HH, Barnes BA, Brennan TA, et al. A study of medical
injury and medical malpractice: an overview. N Engl J Med.
1989;321:480-485.
35. Myers M. CMA guide to physician health and wellbeing: facts,
advices, and resources for canadian doctors. Ottawa: Canadian Medical Association, 2003.
303
36. Landrigan CP, et al. Interns compliance with accreditation council for graduate medical education work-hour limits. Journal
of the American Medical Association. 2006;296:1063-1070.
37. Czeisler, CA. The gordon Wilson lecture: work hours, sleep and
patient safety in residency training. Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 2006;117.
38. Czeisler, CA. Medical and genetic differences in the adverse
impact of sleep loss on performance: ethical considerations
for the medical profession. Trans Am Clin Climatol Assoc.
2006;117:159-188.
39. Statement of fatigue and the anaesthetist. Australian and New
Zealand College of Anaesthetists;jul. 2004.
40. ANZCA. Statement on fatigue and the anaesthetist- 2007. [intetnet]. Disponvel em: http://www.anzca.edu.au/resources/
professional-documents/documents/professional-standards/
professional-standards-43.html
41. Landrigran CP, et al. Effects of the Accreditation Council for
Graduate Medical Education duty hour limits on sleep, work
hours, and safety. Pediatrics. 2008;122:250-258.
42. ACGME. Quality Care and Excellence in Medical Education. [internet]. Disponvel em: http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/287/GraduateMedicalEducation/DutyHours/Archive.aspx
43. Lockley SW, et al. Effects of health care provider work hours and sleep deprivation on safety and performance. The
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.
2007;33(11)7-18.
44. Landrigan CP, et al. Effect of reducing interns work hours on
serious medical errors in intensive care units. New England
Journal of Medicine. 2004;351:1838-1848.
45. Lockley SW, et al. Effect of reducing interns weekly work hours
on sleep and attentional failures. New England Journal of Medicine. 2004;351:1829-1837.
304
46. Ayas NT, et al. Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. Journal of the American Medical Association. 2006;296:1055-1062.
47. Barger LK, et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PloS Medicine. 2006;3:e487.
48. Rothschild JM, et al. Risks of complications by attending physicians after performing nighttime procedures. Journal of the
American Medical Association. 2009;302:1565-1572.
49. Blum AB, et al. Implementing the 2009 Institute of Medicine
recommendations on resident physician work hours, supervision, and safety. Nature and Science of Sleep. 2011;3:1-39.
50. Rosekind, MR, et al. Fatigue counter measures: alertness management in flight operations. Natio nal Aeronautics and Space Administration, Southern California Safety Institute Proceedings. [internet]. Califrnia; 1994. Disponvel em: http://
human-factors.arc.nasa.gov/zteam/fcp/pubs/scsi.html
51. Rosekind, MR, et al. Crew factors in flight operations XIV: alertness management in regional flight operations education
module. National Aeronautics and Space Administration. [internet]. Disponvel em: http://human-factors.arc.nasa.gov/
zteam/PDF_pubs/REGETM_XIV.pdf. Acesso em: fev. 2002.
52. Agency for Healthcare Research and Quality.Patient Safety
and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. [internet]. AHRQ Publication; 2008. Disponvel em: http://www.
ahrq.gov/qual/nurseshdbk/
53. Rowe AK . How can achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resourses settings? The Lancet. 2005;366:1026-1035.
54. Kain ZN, Chan KM, Katz JD, Fleisher L, Doler J, Rosenfeld LE.
Anesthesiologists and acute perioperative stress: a cohort study. Anesth Analg. 2002;95:177-83.
305
Parte 3
Riscos biolgicos e sade
ocupacional
Radioproteo para os anestesiologistas

TSA-SBA,doutor, chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Gois, diretor do Departamento de Defesa Profissional da
SBA, especialista em Medicina Intensiva
Onofre Alves Neto
TSA-SBA, doutor, professor associado de Anestesiologia da Universidade Federal de Gois
Introduo
Nos anos 70 a poluio ambiental dos anestsicos representava a
principal preocupao dos anestesiologistas, com especial ateno toxicidade dos anestsicos inalatrios e, principalmente, de
seus metablicos 1. O estudo de efeitos de anestsicos e de seus
metablitos no organismo, tanto do paciente quanto dos profissionais que aplicam anestesia e trabalham em centros cirrgicos,
era objeto de preocupao sempre presente nos principais livrostexto 2-3. Os anos 80 representaram, para a sade ocupacional dos
anestesiologistas, a preocupao principal com agentes infecciosos como a transmisso do HIV e da hepatite. Atualmente, um
sem-nmero de riscos ocupacionais esto presentes e so constantemente descritos em diversas publicaes.
Cada vez mais, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) se
preocupa com a sade ocupacional dos anestesiologistas, sendo
frequente a publicao de artigos, normas e resolues a respeito 4.
Longe vai o tempo em que os anestesiologistas eram ocasionalmente expostos radiao ionizante, quando se fazia raios X em
aparelhos portteis, geralmente associados a procedimentos de
ortopedia. Atualmente, os anestesiologistas esto aumentando
muito a sua exposio a radiaes ionizantes, principalmente enquanto exercem o seu trabalho, facilitando o diagnstico e tratamento em muitos locais, como na medicina intervencionista, na
medicina da dor, em UTIs e durante procedimentos vasculares 5.
A expanso no uso de fluoroscopia significativa e cada vez mais
309
especialistas mdicos a utilizam, inclusive os prprios anestesiologistas, especialmente em procedimentos de colocao de cateteres venosos, peridural e em outros locais do organismo.
A utilizao da radiao ionizante a base para o diagnstico e
tratamento em vrias situaes, mas tambm representa um risco, pela transferncia de energia que provoca.
A prpria SBA, preocupada com a sade ocupacional dos seus
componentes, criou a Comisso de Sade Ocupacional para, dentre outros assuntos, estudar amatria e oferecer informaes da
profilaxia das complicaes advindas do trabalho do anestesiologista.
Radioproteo, termo cada vez mais conhecido dos anestesiologistas, pode ser definida como um conjunto de medidas que
visam proteger o homem, seus descendentes e o meio ambiente
contra possveis efeitos indevidos causados pela radiao
ionizante.
Tipos de radiao
As radiaes eletromagnticas podem ser classificadas como ionizantes e no ionizantes:
a) radiao ionizante possui energia suficiente para ionizar os
tomos e as molculas com os quais interage, sendo as mais conhecidas as dos raios X e as dos istopos radioativos. Liberam
raios gama ou partculas alfa e beta. Nesta radiao h liberao
de energia, podendo formar, nos tecidos atingidos, radicais livres
e molculas ionizadas, com destruio celular, alm da possibilidade de alteraes cromossmicas, com o crescimento maligno
de tecidos;
b) radiao no ionizante no possui energia suficiente para
ionizar os tomos e as molculas com os quais interage. Como
exemplos, o micro-ondas de aquecimento e o laser.
310
Radiao ionizante
Os efeitos da radiao ionizante no organismo podem se classificar em somticos se aparecerem no indivduo exposto e em hereditrios. Podem, ainda, ser classificados de outras formas:
1. efeitos probabilsticos ou estocsticos: so aqueles tanto mais
provveis quanto maior a quantidade de radiao recebida. Ainda
que no existam certezas absolutas, aceita-se que por menor seja
a quantidade de radiao recebida, poder ocorrer algum tipo de
efeito, o qual, uma vez surgido, ser sempre grave;
2. efeitos determinsticos ou no estocsticos: so aqueles que s
ocorrem quando a dose de radiao excede determinado valor ou
limiar e cuja gravidade depende da dose e do tempo de exposio. Os rgos e sistemas mais afetados so os olhos (cataratas),
a pele (queimaduras), o couro cabeludo (alopecia) e os rgos reprodutores (infertilidade).
A exposio radiao ionizante comumente descrita em unidades REM (Roentgen Equivalents Man). Existem, obviamente,
raios ionizantes de ocorrncia natural, sendo que a quantidade
de exposio radiao de forma natural varia, dependendo da
localizao geogrfica. A mdia nos Estados Unidos da Amrica
(EUA) de 80 a 200 milirems (mrem)/ano. A radiao natural vem
principalmente de raios csmicos (cerca de 40 mrm ao nvel do
mar, com aumento medida que se eleva em relao ao nvel do
mar, bem como de compostos radioativos encontrados no solo,
ladrilhos e concreto).
Acredita-se que a radiao por exposio ocupacional (pessoas
que trabalham em radiologia) no atinja mais do que 10% da dose
mxima de 5 REM, onde a maior fonte de radiao a fluoroscopia.
Deve-se ressaltar que a exposio radiao para se tirar um raios
X de trax expe o paciente a cerca de 25 mrem, quantidade mnima para nveis txicos. A quantidade de radiao gerada durante
a fluoroscopia depende do tamanho do tubo de raios X, de onde
se reflete a luz da radiao.
311
Fsicos da radiao recomendam que a exposio radiao deve

ser a mais baixa necessria e, obviamente, seguir os mtodos recomendados de radioproteo, principalmente do ponto de vista
de sade ocupacional 6.
Quando o anestesiologista executa procedimentos minimamente
invasivos guiados por fluoroscopia, o nvel de radiao maior do
que o medido em outros profissionais, devido proximidade da
fonte geradora dos raios 7.
A dose mxima de radiao permitida pela Comisso Internacional
de Proteo Radiolgica, expressa em unidades REM, corresponde
a 100 mrem/semana e 5 rem/ano. As doses recebidas de radiao
so indicadas por dosmetro, de uso individual, em unidades gray.
Geralmente, o anestesiologista no est includo na equipe de risco, no o possuindo, a no ser, modernamente, quando os mesmos
anestesiologistas ficam todo o tempo expostos radiao em salas
de procedimentos hemodinmicos, por exemplo.
Os raios X podem ser refletidos pelas superfcies nas quais incidem, aumentando a exposio ocupacional radiao, e seus
efeitos so cumulativos no corpo humano.
Os malefcios principais da radiao ionizante incluem: leucemia,
cncer de tireoide, formao de catarata e, nas mulheres, alteraes genticas no embrio e no feto, aumentando a possibilidade
de malformaes. A ttulo de recomendao para proteo contra
a radiao, fundamental a obedincia s normas tcnicas, como
o uso de aventais apropriados, pesados e desconfortveis, a blindagem adequada dos aparelhos e abrigo das radiaes primrias
e secundrias e o maior afastamento possvel da fonte geradora
de raios, pois a intensidade da radiao inversamente proporcional ao quadrado da distncia por ela percorrida. Mesmo com
essas recomendaes, tem-se a exposio da pele e dos olhos, os
quais no so protegidos adequadamente8.
Idealmente, a nica pessoa a receber radiaes deve ser o paciente. Dez minutos de visualizao a 1,5 mAmp equivalem a 69 radio-
312
grafias de trax, sendo que 0,27 REM a dose mdia recebida a

cada radiao9.
Radiao no ionizante
Representada na prtica mdica principalmente pelo laser, a radiao no ionizante por ele induzida pelo produz luz infravermelha, visvel, ou ultravioleta. Embora a radiao produzida seja
no ionizante, potencialmente perigosa por sua intensidade e
por causa da matria liberada pelos tecidos durante sua utilizao
(como em cortes ou na destruio tecidual) 10.
Internacionalmente11, os aparelhos de laser so classificados em:
Classe I - fontes que no excedem a MPE (exposio mxima
permitida), para os olhos;
Classe II - somente na situao de feixes de lasers visveis;
fontes de mais de 1 mW; olhos protegidos pelo reflexo de piscar com tempo de 0,25 segundo;
Classe IIIa - relaxamento da classe II de 5 mW de radiao,
fazendo a expanso do seu feixe de forma que o olho est protegido pelo reflexo de piscar;
Classe IIIb - fontes de at 0,5 W. A viso direta perigosa;
Classe IV - fontes de mais de 0,5 W. Extremamente perigosas.
Ressalte-se que a maioria dos aparelhos de laser utilizados em salas de cirurgia pertence classe IV.
As leses do globo ocular, por exposio direta luz ou por radiao refletida, so as que ocorrem com maior frequncia no pessoal
que trabalha com laser. Por exemplo, queimaduras da crnea e da
retina, leso do nervo ptico e catarata. Por isso, deve-se sempre
utilizar protetores oculares com filtros especiais e adequados para
a radiao produzida pelo laser.
Diferentemente da radiao ionizante, na no ionizante a distncia no diminui significativamente a intensidade da radiao 12.
313
Embora a pele humana seja menos vulnervel s leses do que os

olhos, exposies s radiaes de altas intensidades podem produzir queimaduras, alm de serem potencialmente mutagnicas 13.
A nvoa ou fumaa que se forma durante a cirurgia com utilizao de laser resultante da vaporizao tecidual ao contato com
o laser. Habitualmente, malcheirosa e pode contar partculas infecciosas como DNA de vrus, alm de mutagnica, semelhante
fumaa de cigarro. Por isso, importante a evacuao e a renovao contnua do ar da sala de operao.
Um risco adicional para a anestesia o fato que pode ser causado
pelo enriquecimento com oxignio no ambiente local onde o laser
est sendo usado, ocorrendo principalmente em cirurgias otorrinolaringolgicas, mas tambm quando o laser inadvertidamente direcionado em volta dos campos sobre os quais altas concentraes
de oxignio e de xido nitroso podem estar presentes.
Assim, precaues devem ser tomadas, como a no utilizao de
agentes anestsicos inflamveis; utilizao de instrumentos no
refletores (pretos); no utilizar concentraes de oxignio maiores
do que 25%, se possvel; e utilizar tubos endotraqueais no inflamveis, usando materiais especiais ou tapando-se (cobrindo-o) o
tubo endotraqueal com faixa de alumnio 11.
Radioproteo em anestesia
Salas de ultrassonografia e ressonncia magntica
Nestes locais no so necessrios mtodos de proteo radiolgica, haja vista que tais equipamentos no emitem nenhuma radiao ionizante.
Aparelhos portteis de radiologia convencional

(Rx) em UTIs ou centro cirrgico
So aparelhos de baixa miliamperagem e quilovoltagem utilizados em pacientes, no leito. Normalmente, possuem controle re-
314
moto distncia (fio eltrico longo, em torno de 2 metros). Se o

profissional de sade se posicionar a mais de 2 metros do equipamento, no se faz necessria a proteo radiolgica.
Salas de tomografia computadorizada

Tomgrafos computadorizados so, por natureza, grandes aparelhos de raios X e, portanto, emissores de radiao ionizante quando em funcionamento. Todo profissional de sade que necessite
ficar na sala (baritada) durante a realizao do exame dever utilizar capote de chumbo e protetor de tireoide, alm de se posicionar o mais longe possvel da fonte de emisso de radiao, como,
por exemplo, anestesiologistas que estejam acompanhando pacientes intubados.
Salas de hemodinmica/radiologia intervencionista

So salas que funcionam como extenso do centro cirrgico e necessitam de cuidado com relao a mtodos de limpeza e desinfeco.
Os aparelhos de raios X da hemodinmica emitem continuamente radiao ionizante durante a realizao do exame.
Quando no interior da sala, o profissional de sade deve sempre
utilizar capote de chumbo e protetor de tireoide. Nos casos de circulantes e mdicos anestesistas, estes devem se posicionar o mais
longe possvel do tubo de raios X, para diminuir a exposio.
Salas em que se usa o laser

O laser se caracteriza, principalmente, pelo direcionamento do
feixe e elevada energia incidente por unidade de rea. O anestesiologista , com frequncia, chamado para os procedimentos
dermatolgicos e/ou oftalmolgicos que precisam de sedao e/
ou anestesia geral. Os efeitos negativos no organismo ocorrem
sobretudo no globo ocular e na pele. imprescindvel o uso de
equipamento de proteo individual (culos com proteo em
todo o redor, vesturio e luvas adequadas).
315
O controle da radiao ionizante

Como princpios gerais de radioproteo, todas as atividades que
envolvem exposio radiao ionizante necessitam:
que seja evitada a exposio ou contaminao desnecessria
de pessoas e do meio ambiente;
que os nveis de exposio sejam sempre to baixos quanto
possvel e inferiores aos valores-limite fixados por lei;
que as condies de exposio (habituais ou acidentais) sejam avaliadas;
de autorizao prvia, licenciamento e parecer favorvel
para o uso de fontes radioativas;
de determinao das doses-limite;
de proteo coletiva e individual e de acompanhamento da
dosimetria individual, que dever ser da responsabilidade de
tcnicos especialistas na matria, qualificados pelo Ministrio
da Sade;
da aplicao da legislao vigente: Decreto-lei n 348/89, de
12/10/89, que estabelece normas e diretivas de proteo contra as radiaes ionizantes, e Decreto Regulamentar n 9/90, de
19/4/90, alterado pelo Decreto Regulamentar n 3/92, que estabelece a regulamentao das normas e diretivas de proteo
contra a radiao ionizante.
316
Referncias bibliogrficas
1. Alves Neto O. Biotransformao relacionada toxicidade de
anestsicos inalatrios. Rev Bras Anestesiol. 1986;36:6:459475.
2. Collins VJ. Hazards in anesthesia practice. Principles of anesthesiology. Thegeneral and regional anesthesia. 3 ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. p.1149-1178.
3. Xavier L. Segurana e anestesia. In: Cremonesi E. Temas de
Anestesiologia. So Paulo: Sarvier; 1987. p. 369-376.
4. Carneiro AF. Sade ocupacional: princpios bsicos de radioproteo. Anestesia em Revista. 2001.
5. Taylor J, Chandramohan M, Simpson KH. Radiation safety for anaesthetists. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain.
2013;13(2):59-62.
6. Nicholau D, Arnold III WP. Environmental safety including chemical dependency. In: Miller RD Millers Anesthesia. 7 ed.
Churchill Livingstone, Elsevier.2010;(3):3053-3073.
7. Anastasian Z, Strozyk D, Gaudet J, et al. Anesthesiologists at
risk for significant radiation exposure during neurointerventional procedures. J Neurointervent Surg. 2009;1(1):78-79.
8. Katz JD. Radiation exposure to anesthesia personnel: the
impact of an electrophysiology laboratory. Anesth Analg.
2005;101(6)1725-6.
9. De Paolis MV, Cotrell JE. Miscellaneous hazards: radiation infections disease, chemical and physical hazards. Inten AnesthClin. 1981;19:131.
10. Milam DF. Physical principles of laser energy. In: Smith Jr JA,
Stein BS, Benson RC. Laser in urological surgery. 3 ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994. p. 1-9.
11. Moyle JTB, Davey A, Ward C. Equipamentos em anestesia de
Ward. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p. 449-452.
317
12. Pashayan AG. Lasers and laser safety. In Kirby RR, Gravenstein
N, editors. Clinical anesthesia practice. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 370-9.
13. Braz JRC, Vane LA, Silva AE. Risco profissional do anestesiologista. In: Saesp Tratado de anestesiologia. 7 ed. So Paulo:
Atheneu; 2011.
318
Riscos mecnicos ocupacionais em

anestesiologia
Antenor Muzio Gripp
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia (UnB)
Membro da Comisso de Sade Ocupacional da SBA
Luiza Alves Castro Arai
Mestre em Cincias da Sade pela UnB e coordenadora da residncia de anestesiologia da Universidade Federal do Tocantins
Os mdicos anestesiologistas so submetidos a uma srie de riscos ocupacionais em decorrncia do local de trabalho e atividade
profissional, tais como toxicidade de gases anestsicos, exposio ocupacional a sangue e secrees (risco de doenas infecciosas), alergia ao ltex e risco de exposio s radiaes ionizantes.
Outros riscos envolvem a eletrocusso, fogo e exploso. E novos
riscos tm sido identificados: drogadio e burnout. No fcil
mensur-los, podendo os mesmos ter srias consequncias para
o anestesiologista 1.
Em geral, os anestesiologistas so conhecedores dos riscos qumicos, biolgicos, fsicos e psicossociais, pois j amplamente divulgados. Porm, quando o assunto aborda os riscos mecnicos,
h apenas sua citao de forma breve, o que leva o profissional
anestesiologista a no reconhec-los, a no valoriz-los.
Segundo o dicionrio Houaiss:
Mecnico a, 1 relativo mecnica (fenmeno m.) 2 que produz
movimento (energia m.) 3 acionado, executado por mquina ou
mecanismo 4 preciso, rigoroso, como se feito por mquina 5 fig.
maquinal, automtico (gestos m.) 6 FIL m.q. mecanicista (adj.) 7
PET m.q. clstico 8 aquele que monta, conserva e conserta mquinas e motores 2.
Ocupacional adj. 2g 1 relativo a ocupao 2 PSIC que prescreve
ocupaes selecionadas para fins teraputicos ou de reabilitao
(diz-se de terapia) 2.
319
Os riscos mecnicos ocorrem em funo das condies fsicas (do

ambiente fsico do trabalho) e tecnolgicas imprprias, capazes
de provocar acidentes, colocando em perigo a integridade fsica
do trabalhador e danos materiais em mquinas e instalaes, e
doenas profissionais 3.
So considerados riscos geradores de acidentes: mquinas e
equipamentos sem proteo, equipamentos defeituosos, arranjo fsico inadequado, ferramentas inadequadas ou defeituosas,
eletricidade, animais peonhentos, movimentao de materiais,
armazenamento inadequado, vasos sob presso e outros riscos
operacionais podem desencadear acidentes do trabalho, desgaste fsico, fadiga, curto-circuito, choque eltrico, incndio ou exploso, doenas do trabalho 3.
Dentre os fatores de risco de acidentes mecnicos apresentados,
o risco de contato eltrico (43,10%), seguido de leso perfurocortante (33,30%) e choque contra objetos/mveis (33,30%) 4.
O centro cirrgico requer grande aporte estrutural e de equipamentos que acabam por predispor pacientes e profissionais a riscos diversos, como incndio, agravado pela combinao de uso
de diversos equipamentos base de eletricidade e intensa rede
de oxignio; sobrecarga fsica pelo manuseio de equipamentos
e materiais muitas vezes pesados, como intensificadores de imagem e bandeja; equipamentos diversos que demandam conhecimento e atualizao quanto ao seu manuseio 4.
O risco de acidentes na sala de operaes aumentou consideravelmente nos ltimos anos por causa do aumento do uso de equipamentos eltricos e eletrnicos e da expanso da eletrocirurgia 5.
A maior parte desses acidentes causada por correntes mal vedadas e por descargas eltricas estticas 6.
Existe tambm a possibilidade de incndios e exploses, pois materiais inflamveis como a borracha e o plstico, em atmosfera de
gases inflamveis como o oxignio e o xido nitroso, podem entrar em combusto provocada por fascas eltricas 6. Alm disso,
320
podemos citar casos onde houve a troca do gel condutor por lcool gel, provocando exploso com queimaduras no profissional.
A segurana dos equipamentos eltricos envolve 7: servio de
manuteno com reviso peridica dos aparelhos; cabos intactos
com trs fios; conexo ao fio terra; evitar o uso de cabos de extenso e adaptadores mltiplos; observar a no retirada do terceiro
pino (terra), para permitir a sua conexo tomada da sala de operaes, e observar a existncia de tomadas em altura adequada,
em nmero suficiente e de boa qualidade.
No Brasil, houve recentemente uma mudana nas tomadas e plugues eltricos. A partir de agosto de 2007, foi adotada nacionalmente a norma NBR 14136, determinando que os contatos eltricos das tomadas fiquem recuados em relao face externa do
plugue, incluindo um rebaixamento da tomada, alm de implantar a obrigatoriedade do terceiro pino, realizando o aterramento
da instalao 8 detalhe que aumenta a segurana contra acidentes 6.
A intensa utilizao de equipamentos eltricos, como aspiradores,
bisturis eltricos e tomadas, expe frequentemente os profissionais deste ambiente a choques eltricos. Essa situao se torna
mais grave com a falta de manuteno preventiva peridica e desgaste dos equipamentos 4.
O frequente levantamento de peso para movimentao e transporte de pacientes e equipamentos, a postura inadequada e flexes de coluna vertebral em atividades de organizao e assistncia podem causar problemas sade do trabalhador, tais como
fraturas, lombalgias e varizes. Tais fatores causais esto relacionados a agentes ergonmicos, que so aqueles que incidem na
adaptao entre o trabalhador-trabalho: o desenho dos equipamentos, do posto de trabalho, a maneira como a atividade laboral
executada, a comunicao e o meio ambiente 9.
O equipamento de trabalho do anestesiologista, ou seja, o aparelho de anestesia, tem vrias conexes, traqueias, tubos de silicoSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
321
nes e extensores corrugados. Alm destes que so prprios dos

aparelhos de anestesia, ainda temos, a eles sobrepostos, vrios
outros instrumentos, como monitores, com seus cabos, seus transdutores, suas conexes eltricas, cabos de oxmetros, de capngrafos, do cardioscpio, do sensor BIS, transdutores de presses
invasivas, PVC, PAM, DC e outros conforme a indicao de cada
caso, o que faz com que, s vezes, funcione como uma armadilha,
principalmente nas urgncias, podendo provocar a queda destes
sobre o profissional anestesiologista.
No ambiente de trabalho do anestesiologista existem vrios fatores que podem desencadear acidentes mecnicos, como, por
exemplo, materiais perfurocortantes no acondicionados adequadamente, deixados sobre as bancadas de trabalho, o ato de
quebrar uma ampola de vidro, as adaptaes eltricas, as extenses eltricas ligadas a vrios equipamentos, a m iluminao das
salas e do campo operatrio por lmpadas queimadas, os fios eltricos no cho, o nvel de pernas, levando ao risco de quedas, os
tubos dos aspiradores lanados diretamente ao cho.
Dentre os riscos mecnicos, esto as leses causadas pela manipulao de objetos cortantes e penetrantes, e as quedas. O frequente levantamento de peso para movimentao e transporte
de pacientes e equipamentos, a postura inadequada e flexes de
coluna vertebral em atividades de organizao e assistncia podem causar problemas sade do trabalhador, tais como fraturas, lombalgias e varizes. Tais fatores causais esto relacionados a
agentes ergonmicos10.
Dentre estes fatores de riscos de acidentes mecnicos tambm
devemos relacionar aqueles referentes ao vesturio, isto , uma
pessoa neste ambiente repleto de equipamentos, macas, mesas
cirrgicas, aspiradores, quando em uso de roupa de numerao
maior do que a adequada, corre o risco de se enroscar em algum
equipamento e cair.
Podemos tambm citar aqueles acidentes que ocorrem no transporte de pacientes. Geralmente, o paciente transportado grave,
322
em ventilao assistida, monitorado, em uso de oxignio. Uma

maca, um paciente, materiais e equipamentos sobrepostos a ela,
de uma forma no fixa, podem cair. Adicionalmente, no devemos
esquecer que em muitos casos o profissional que est ajudando
no transporte, na pressa de lev-lo a outro local, sempre se esquece do mdico que presta a assistncia ao paciente, comprimindoo contra as paredes, principalmente em corredores com curvas.
Entre os profissionais anestesiologistas comum o aparecimento de hematomas ao nvel das coxas, decorrentes de trauma direto provocado pelas manivelas das mesas cirrgicas, quando do
atendimento ao paciente, principalmente nos casos de urgncias,
onde a velocidade, isto , o tempo, o fator preponderante nos resultados e neste momento nos esquecemos de nossa segurana.
De forma geral, grande parte das contaminaes infectocontagiosas ocorridas em ambiente hospitalar decorre primariamente de
uma leso mecnica. Leso essa devida falha humana, falta de
educao preventiva, isto , perfurar o dedo com uma agulha
um acidente mecnico, como tambm cortar o dedo ao quebrar
uma ampola de medicamento.
Digno de nota que os riscos nas unidades hospitalares so decorrentes, de maneira especial, da assistncia direta prestada pelos profissionais de sade a pacientes em diversos graus de gravidade, assistncia essa que implica no manuseio de equipamentos
pesados e materiais perfurantes e/ou cortantes, na responsabilidade pelo preparo e administrao de medicamentos, no descarte de materiais contaminados no lixo hospitalar, nas relaes
interpessoais de trabalho e produo, no trabalho em turnos, na
tenso emocional advinda do convvio com a dor, o sofrimento e,
muitas vezes, da perda da vida, entre outros 11,12.
Quando da formao do anestesiologista nos centros de ensino e
treinamento, nos preocupamos em torn-los eficientes e eficazes
no trabalho como anestesiologistas clnicos, porm no fomos
formados para sermos eficientes e eficazes com a nossa proteo,
323
nossa segurana, e muito menos torn-los conhecedores dos riscos ao exercerem a atividade diria.
Medidas de controle
Necessidade de educao e treinamento em segurana do trabalho para anestesiologistas.
A preveno de riscos mecnico-ocupacionais inclui o reconhecimento precoce da situao pelos profissionais da equipe, melhoria nas condies de trabalho e no reconhecimento profissional1.
A principal medida para prevenir os acidentes por riscos mecnicos realizar programas de inspees de segurana. Por meio do
exame criterioso de todas as mquinas e instalaes, possvel
evitar acidentes e reparar as situaes de risco potencial. Para eliminar os riscos mecnicos de acidente, a manuteno preventiva
eficiente e sistemtica a melhor opo 3.
Antes de iniciar o trabalho, o anestesiologista usualmente faz um
checklist de todos os materiais e equipamentos necessrios para
a segurana do paciente. Mas tambm deve integrar a esta lista o
checklist de riscos mecnicos, verificando sua rea de trabalho, se
h muitos equipamentos ligados a um nico ponto eltrico, se os
cabos e fios eltricos no esto bloqueando as reas de circulao, se os monitores no esto instveis.
Definio de segurana no trabalho

Destina-se conscientizao de todos acerca da importncia de
medidas para reconhecer, avaliar, controlar e reduzir as condies
e atos inseguros nos ambientes de trabalho, visando evitar acidentes e prejuzo sade do trabalhador. A segurana no trabalho estuda todos os riscos do local de trabalho que possam afetar
fisicamente o trabalhador, diminuindo sua capacidade de labor.
A segurana do trabalho um conjunto de recursos empregados
para prevenir acidentes; isso leva a entender que a segurana do
324
trabalho meio preventivo, e a preveno dos acidentes o fim a

que se deseja chegar.
Para que as medidas de controle em segurana no trabalho sejam
eficientes, faz-se necessrio que os anestesiologistas conheam
as normas oficiais de segurana no trabalho.
Para tanto, citaremos alguns pontos de algumas das Normas Regulamentadoras (NR).
Normas regulamentadoras
As Normas Regulamentadoras de Segurana e Medicina do Trabalho foram aprovadas a partir da Portaria n 3.214, de 8/6/1978,
pelo Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) (Brasil, 1978).
Torna-se necessrio aos empregadores e empregados o conhecimento sobre os fatores de risco no trabalho (denominados riscos
ocupacionais) para que o controle possa ser realizado 13.
NR-1 Disposies gerais

De acordo com o MTE (Brasil, 2002), Normas Regulamentadoras,
relativas segurana e medicina do trabalho, so de observncia
obrigatria pelas empresas privadas e pblicas e pelos rgos pblicos de administrao direta e indireta, bem como pelos rgos
dos poderes Legislativo e Judicirio que possuem empregados
regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT).
1.1.1. As disposies contidas nas Normas Regulamentadoras
NR aplicam-se, no que couber, aos trabalhadores avulsos, s
entidades ou empresas que lhes tomem o servio e aos sindicatos representativos das respectivas categorias profissionais.
1.7 Cabe ao empregador:
a) Cumprir e fazer cumprir as disposies legais e regulamentares
sobre segurana e medicina do trabalho;
325
b) Elaborar ordens de servio sobre segurana e medicina do trabalho, dando cincia aos empregados, com os seguintes objetivos:
I- prevenir atos insalubres no desempenho do trabalho;
II- divulgar as obrigaes e proibies que os empregados devem conhecer e cumprir;
III- dar conhecimento aos empregados de que sero passveis
de punio, pelo descumprimento das ordens de servio expedidas;
IV- determinar os procedimentos que devero ser adotados
em caso de acidente de trabalho e doenas profissionais ou
do trabalho;
V- adotar medidas determinadas pelo TEM;
VI- adotar medidas para eliminar ou neutralizar a insalubridade
e as condies inseguras de trabalho.
c) Informar aos trabalhadores:
I - os riscos profissionais que possam originar-se nos locais de
trabalho;
II - os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela empresa;
III - os resultados de exames complementares de diagnstico
aos quais os prprios trabalhadores forem submetidos;
IV - os resultados de avaliaes ambientais realizadas nos locais de trabalho.
d) Permitir que os representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalizao dos preceitos legais e regulamentares sobre
segurana e medicina do trabalho.
1.8. Cabe ao empregado:
a) Cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho, inclusive as ordens de servio
expedidas pelo empregador;
b) Usar o EPI fornecido pelo empregador;
326
c) Submeter-se aos exames mdicos previstos nas Normas Regulamentadoras NR

d) Colaborar com a empresa na aplicao das Normas Regulamentadoras NR.
NR-5 Comisso Interna de Preveno de Acidentes Cipa

Do objetivo
5.1 A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa) tem
como objetivo a preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a promoo da
sade do trabalhador.
NR-6 Equipamento de proteo individual EPI

6.1 Para fins de aplicao desta Norma Regulamentadora NR,
considera-se Equipamentos de Proteo Individual (EPI) todo
dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar
a segurana e a sade no trabalho.
NR-9 Programa de Preveno de Riscos Ambientais

9.1 Do objeto e campo de aplicao
9.1.1 Esta Norma Regulamentadora NR estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao, por parte de todos
os empregadores e instituies que admitam trabalhadores
como empregados, do Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA, visando a preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, atravs da antecipao, reconhecimento, avaliao e consequente controle da ocorrncia de riscos
ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de
trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais.
327
NR-10 Segurana em instalaes e servios em

eletricidade
10.1 Objetivo e campo de aplicao
10.1.1 Esta Norma Regulamentadora NR estabelece os requisitos e condies mnimas objetivando a implementao de
medidas de controle e sistemas preventivos, de forma a garantir a segurana e a sade dos trabalhadores que, diretamente
ou indiretamente, interajam com instalaes eltricas e servios com eletricidade.
10.1.2 Esta NR se aplica s fases de gerao, transmisso, distribuio e consumo, incluindo as etapas de projeto, construo,
montagem, operao, manuteno das instalaes eltricas
e quaisquer trabalhos realizados nas suas proximidades, observando-se as normas tcnicas oficiais estabelecidas pelos
rgos competentes e, na ausncia ou omisso destas, as normas internacionais cabveis.
10.2 Medidas de controle
10.2.1 Em todas as intervenes em instalaes eltricas devem ser adotadas medidas preventivas de controle do risco
eltrico ou de outros riscos adicionais, mediante tcnicas de
anlise de risco, de forma a garantir a segurana e a sade no
trabalho.
10.9 Proteo contra incndio e exploso
10.9.1 As reas onde houver instalaes ou equipamentos eltricos devem ser dotadas de proteo contra incndio e exploso, conforme dispe a NR-23.
10.9.2 Os materiais, peas, dispositivos, equipamentos e sistemas destinados aplicao em instalaes eltricas de ambientes com atmosferas potencialmente explosivas devem ser
avaliados quanto a sua conformidade, no mbito do Sistema
Brasileiro de Certificaes.
328
10.14 Disposies finais

10.14.1 Os trabalhadores devem interromper suas tarefas exercendo o direito de recusa, sempre que constatarem evidncias
de riscos graves e iminentes para sua segurana e sade ou
de outras pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu
superior hierrquico, que diligenciar as medidas cabveis.
NR-12 mquinas e equipamentos

12.1 Instalaes e reas de trabalho
12.1.1 Os pisos dos locais de trabalho onde se instalam mquinas e equipamentos devem ser vistoriados e limpos, sempre
que apresentarem riscos provenientes de graxas, leos e outras substncias, que tornem os pisos escorregadios.
12.1.2 As reas de circulao e os espaos em torno das mquinas e equipamentos devem ser dimensionados de forma que
o material, os trabalhadores e os transportadores possam movimentar-se com segurana.
12.1.3 Entre partes mveis de mquinas e/ou equipamentos
deve haver uma faixa livre varivel de 0,70m (setenta centmetros) a 1,30m (um metro e trinta centmetros), a critrio da autoridade competente em segurana e medicina do trabalho.
NR-32 Segurana e sade no trabalho em servios de

sade
32.1 Do objetivo e campo de aplicao
32.1.1 Esta Norma Regulamentadora NR tem por finalidade estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de
medidas de proteo segurana e a sade dos trabalhadores
dos servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia sade em geral.
329
32.1.2 Para fins de aplicao desta NR entende-se por servios

de sade qualquer edificao destinada prestao de assistncia sade da populao, e todas as aes de promoo,
recuperao, assistncia, pesquisa e ensino em sade em qualquer nvel de complexidade.
330
Referncias
1. Oliveira CRD. Exposio ocupacional a resduos de gases anestsicos. Rev Bras Anestesiol. 2009;59:110-24.
2. Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Grande Dicionrio Houaiss
da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva; 2008.
3. Segurana no Trabalho. Riscos mecnicos. [internet]. Disponvel em: http://pc Moraes.md.comunidades.net/ndex.php?pagina=1671589459. Acesso em: 4 abril 2013.
4. Canedo RCR. Acidentes de trabalho no centro cirrgico do
Hospital do Cncer II HCII Inca. [Dissertao]. Rio de Janeiro:
Fundao Oswaldo Cruz; 2009.
5. Sousa FMS. Condies de trabalho de ambiente cirrgico e a
sade dos trabalhadores de enfermagem [dissertao]. Rio de
Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2011.
6. Silva DEF. O desgaste do trabalhador de enfermagem: relao
trabalho de enfermagem e sade do trabalhador. [tese]. So
Paulo: Universidade do Estado de So Paulo; 1998.
7. Litt L, Ehrenwerth J. Eletrical safety in the operating room:
important old wine, disguised new bottles. Anesth Analg.
1994;78(3):417-9.
8. Braz JRC, Vane LA, Silva AE. Risco profissional do anestesiologista. Tratado de Anestesiologia Saesp. 7 ed. So Paulo: Atheneu; 2011. v. 7. p. 76-77.
9. Torres MLA, Mathias RS. Complicaes com o uso de monitorizao. Segurana no uso do equipamento eletro-mdico. Rev
Bras Anestesiol. 1992:42(2):91-101.
10. ABNT. Norma NBR14136. Plugues e tomadas para uso domstico e anlogo at 20A/250A em corrente alternada Padronizao, 2002; verso corrigida, 2008.
11. Scco IAO, Robazzi MLCC, Gutierrez PR, Matsuo T. Acidentes
de trabalho e riscos ocupacionais no dia a dia do trabalhador
hospitalar: desafio para a sade do trabalhador. [internet]. DisSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
331
ponvel em: ccs.uel.br/espao para sade-/doc/hospitais.doc/.

Acesso em: 4 abril 2013.
12. Barbosa A. Riscos ocupacionais em hospitais: um desafio aos
profissionais da rea de sade ocupacional. [Dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 1989.
13. Segurana e Medicina do Trabalho. 59 ed. So Paulo: Editora
Atlas; 2006. p. 11-46.
332
Riscos ergonmicos ocupacionais

Luiz Alfredo Jung
TSA, SBA
Introduo
Independentemente de fatores externos, por si s a administrao
de anestesia exige intensa atividade fsica e cognitiva ao envolver
tarefas manuais complexas, vigilncia contnua, monitorizao
intensiva e tomadas de decises pontuais e precisas. Em paralelo, em funo de vrios fatores, na atualidade a anestesiologia se
destaca como especialidade mdica capaz de oferecer nveis considerveis de segurana.
Ante tal constatao, no deixam de ser perturbadores dois fatos
ligados sua prtica: o alto nmero de pacientes que sofrem as
consequncias de falhas em um ou mais aspectos das tarefas do
anestesiologista 1 e o nmero destes profissionais cuja sade fsica e/ou psquica se degradou em funo da atividade 2.
Os anestsicos e os opioides, cujos perfis farmacolgicos so hoje
considerados favorveis, so tambm muito potentes; os monitores, por vezes, fornecem sobrecarga de informaes; as salas de
operaes possuem caractersticas especiais e o grupo de pessoas
que nelas circulam heterogneo. Portanto, a necessidade do
emprego de ateno sustentada (vigilncia) uma consequncia
bvia e ajuda a definir uma das caractersticas da especialidade.
No bastasse isto, muitas vezes quem a exerce coagido a atuar
sob a presso do tempo, para maximizar a utilizao das salas de
cirurgia. Assim, se obriga a desenvolver longas jornadas de trabalho; convive com restries relacionadas a custos; trabalha dentro
de um sistema de complexidade crescente e, querendo ou no,
atingido pela realidade poltica, econmica e social do meio em
que vive. A fadiga, deste modo, sua potencial companheira e a
ela tem sido concedida especial ateno na literatura da especialidade 3,4. Distingui-la de outras condies que frequentemente a
333
acompanham, como a sndrome de burnout, a dependncia qumica, a depresso ou simplesmente o estresse foge dos objetivos
deste captulo, mas com certeza o descaso com aspectos funcionais da prtica da anestesia auxilia o desenvolvimento e a manuteno de todas elas.
Definida como a situao em que as demandas sobrecarregam ou
suplantam os recursos fsicos ou psquicos de um profissional, o
burnout e a sndrome depressiva dele decorrente acometem parcela considervel de profissionais da anestesia. Referindo-se sndrome, Myers, psiquiatra e membro da Sociedade Canadense de
Medicina, recomenda a humanizao do local de trabalho como
mtodo profiltico 5. Termo amplo essa humanizao: a preocupao com a mesma, no entanto, deve estar presente em cada
etapa da construo de um espao de trabalho saudvel.
Sejam quais forem os motivos para a ocorrncia de um erro humano em anestesia, seus efeitos sobre quem o produziu ou acompanhou podem ser devastadores e, com certeza, esto presentes
na origem de muitas doenas ocupacionais. Precisam, por isso,
ser considerados. Pelo estudo da atuao dos profissionais envolvidos, a ergonomia se prope a diminuir suas chances de errar.
Na realidade, a maioria das salas de cirurgia so projetadas com
mnimas consideraes a respeito das necessidades prprias da
especialidade. E quando se trata dos setores de diagnstico ou
pequenos procedimentos ambulatoriais, fora do centro cirrgico,
este quadro se acentua. Mas no s por isso que a expresso
ergonomic malpractice 6 tem sido empregada com frequncia.
Alm do espao de trabalho, sua luminosidade e nvel de rudos,
outros aspectos da prtica precisam ser pensados, como as relaes com o aparelho de anestesia, com os diversos monitores e
com os numerosos equipamentos. At mesmo faz-se necessria a
anlise das condies de conforto para a execuo de atividades
manuais, como a obteno de vias areas ou punes, pelos riscos
possveis ao sistema msculo-esqueltico. Em princpio, toda a rotina que antecipe o surgimento ou amplie a magnitude da fadiga
fsica ou psquica deve ser revista.
334
Neste captulo sero destacados diversos aspectos da atividade

do anestesiologista em sala de cirurgia, que se no forem melhor
entendidos podero causar, a mdio ou longo prazo, decrscimo
em suas capacidades, seu possvel adoecimento e, em paralelo,
queda nos cuidados aos pacientes.
A ergonomia e o trabalho do anestesiologista

A ergonomia a disciplina que busca informaes sobre as necessidades do homem, suas caractersticas, habilidades e limitaes,
e as utiliza na criao, desenvolvimento, fabricao e testagem de
equipamentos, instrumentos, sistemas, rotinas e protocolos 6. Sua
meta principal o aperfeioamento da interface entre os homens,
e entre o homem e as mquinas. Aplicada anestesia, trata de
otimizar o ambiente no qual ela se realiza, melhorando o desempenho de quem a executa ao oferecer-lhe bem-estar fsico
e mental 7.
A preocupao com estes aspectos uma adio recente ao espao de trabalho do anestesiologista 8. At bem pouco tempo, novos equipamentos e monitores eram simplesmente empilhados
sobre os j existentes, sem considerar o conforto e a facilidade
para seu pleno uso.
Para alcanar seus objetivos a ergonomia utiliza a anlise de tarefas especficas, estudos sobre a quantidade de trabalho necessria para a execuo de cada tarefa, anlise de incidentes crticos,
estudos sobre a ateno e a vigilncia e o papel da automao e
novas tecnologias 6.
Estudos sobre as tarefas do anestesiologista

Um dos primeiros estudos analisando as atividades do anestesiologista em sala de operaes foi o de Albert Drui, engenheiro mecnico da Universidade de Washington, em Seattle. Por meio de
uma srie de vdeos, ele as decomps em 24 categorias diferentes. A seguir, avaliou o tempo necessrio, a importncia, o grau de
335
conhecimento e o grau de destreza manual para que cada uma

fosse executada. As tarefas foram classificadas como de baixa,
mdia ou alta relevncia e agrupadas conforme a prioridade em
recri-la. Disto resultaram sugestes como a criao da ficha de
anestesia automatizada, uma nova localizao para o esfigmomanmetro e novo desenho para o aparelho de anestesia, pois ficara
provado que eram consumidos cerca de 42% do tempo em tarefas afastadas do paciente e do campo cirrgico 9.
Depois deste, uma srie de trabalhos com os mesmos objetivos
mostraram resultados similares. Apontavam para a quantidade
significativa de tempo gasto em tarefas s indiretamente ligadas
ao paciente e para uma distribuio delas, influenciadas pela etapa do procedimento. Suas consequncias prticas foram variveis, devido s diferentes respostas das indstrias de equipamentos e dos prprios profissionais, muitas vezes com dificuldade de
se adaptar a mudanas de paradigmas 10-14.
Com a introduo de equipamentos para a preveno de incidentes em anestesia, como os alarmes de desconexo, a oximetria de
pulso, a capnografia e o medidor automtico de presso arterial,
o perfil de atuao do anestesiologista vem se modificando. McDonald et col., em 1989, refizeram um trabalho anterior sobre este
tema, desenvolvido em seu prprio servio, no incio dos anos
1980. Mediante vdeos, este segundo estudo revelou um acrscimo no tempo dedicado observao do paciente e ao campo
operatrio, de maneira direta (44,8%) ou por meio dos monitores
(14,3%). No entanto, o registro de informaes na ficha de anestesia, feito manualmente, ainda ocupou de 10% a 12% do tempo 15.
A atividade do anestesiologista envolve graus variveis de habilidades, experincia e conhecimentos, alm de tempos diferentes
para sua execuo. Desde a simples puno venosa extubao
traqueal, desde o preparo para um bloqueio de nervo at a monitorizao da profundidade anestsica, cada tarefa consome uma
quantidade varivel de trabalho fsico e/ou mental e produz certo
grau de estresse psicolgico. Levando em considerao estes as-
336
pectos, foi solicitado a um grupo de profissionais que graduassem

em trs nveis (baixa, mdia e alta) a dificuldade para a execuo
de uma srie de tarefas. Foi desenvolvido, assim, um fator de carga de trabalho para cada uma 16. A multiplicao deste fator especfico pelo tempo gasto para sua realizao forneceu a densidade
de tarefas por fases da anestesia e, hoje, se constitui em um dos
mtodos para a medida do trabalho em sala de operaes.
Estudos sobre a carga de trabalho do anestesiologista

Carga de trabalho (workload) uma expresso criada para descrever a quantidade de recursos fsicos ou cognitivos que um operador consome para executar determinada atividade 17. Acess-la e
analis-la tem o mrito de permitir o desenvolvimento de equipamentos com desenhos mais ergonmicos, propor mudanas de
rotinas e protocolos e sugerir modificaes no ambiente de trabalho. A formatao das atuais telas dos monitores, integrando
informaes e as localizando em pontos visualmente mais favorveis, os sistemas de alarmes inteligentes, as bombas de infuso
com controles em ala fechada, so alguns dos frutos desta vertente 18. Avali-la tambm permite mensurar a reserva cognitiva e
fsica do anestesiologista e, portanto, sua aptido para a execuo
de tarefas adicionais. Sua valorao considera fatores cognitivos,
psicolgicos e fsicos e pode ser sentida pelo profissional como
sobrecarga de percepo, de comunicao, de intermediao ou
motora 6. Dentre os mtodos para sua quantificao, destacam-se
os que avaliam o desempenho quando a tarefa primria modificada, ou quando acrescentada uma atividade secundria.
A um grupo de residentes executando uma tarefa primria (administrar e controlar anestesia) foram apresentados, em diversos
momentos, problemas matemticos simples (tarefa secundria).
Gaba e Lee, os autores, observaram que o desempenho na tarefa
secundria foi comprometido em 40% das amostras, porque foi
simplesmente omitida ou porque o profissional apresentou um
excesso de latncia para a resposta. Estes achados foram mais frequentes durante a induo e a superficializao da anestesia, duSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
337
rante a realizao de tarefas manuais e durante conversaes com

o preceptor, mostrando, assim, que pelo menos nestes momentos
os principiantes estavam sobrecarregados pela atividade primria, enquanto os mais experientes mantinham maior capacidade
de vigilncia 19.
Outros trabalhos associaram tcnicas para estudar o desempenho
em tempo real. Weinger 20 utilizou a anlise de tarefas primrias
prprias de cirurgias de porte mdio sob anestesia geral. Introduziu uma tarefa secundria (teste para avaliao da vigilncia
visual), acessou a carga de trabalho (opinio subjetiva dos anestesiologistas envolvidos e a de um observador externo) e mediu
a densidade de tarefas para a execuo de uma anestesia. O estudo foi realizado com dois grupos de profissionais: residentes sob
superviso, com duas a oito semanas de experincia (11 anestesias gerais com entubao traqueal para cirurgias de pequeno ou
mdio porte e durao de at 4 horas), e residentes do terceiro
ano ou enfermeiras anestesistas sob superviso limitada (11 cirurgias semelhantes). A tarefa secundria foi avaliada pela medida do tempo para identificao de um sinal luminoso colocado
junto ao monitor de ECG, acionado, peridica e aleatoriamente,
pelo observador. A cada dez minutos foi mensurada a carga subjetiva de trabalho por meio de uma escala numrica de 6 (sem
esforo) at 20 (esforo mximo exigido). O estudo mostrou que
os anestesistas inexperientes realizavam menos tarefas primrias
por minuto (menor densidade de tarefas); para quase todas as tarefas dispendiam mais tempo; acusavam carga maior de trabalho;
conversavam mais tempo com seu supervisor ou com as demais
pessoas da sala de cirurgia e apresentavam maior latncia para a
identificao da ativao do sinal luminoso (menor capacidade de
vigilncia). Os momentos de maior sobrecarga corresponderam
menor vigilncia.
Neste estudo especfico a maior carga de trabalho foi sentida antes da entubao traqueal, mas pode variar em intensidade ou
extenso, segundo a fase ou o tipo de cirurgia. At o presente
momento, os achados sugerem que durante uma anestesia para
338
procedimentos cirrgicos tpicos esta carga pesada em 20% a

30% do tempo e muito baixa em 30% a 40% do tempo. No perodo restante, o anestesiologista est fsica e mentalmente ativo e
capaz de responder introduo de tarefas adicionais 6.
A carga de trabalho tambm pode ser mensurada por alteraes
fisiolgicas causadas no anestesiologista. Weinger, em 2004 17,
procurou aferi-las em dois grupos de profissionais com ou sem a
possvel sobrecarga causada pela necessidade de ensino concomitante. Em 12 cirurgias de pequeno e mdio porte, os preceptores eram acompanhados por residentes com diferentes experincias clnicas. Em outros 12 casos o profissional investigado no
possua tarefas de ensino. Para aferir a carga de trabalho, foi acrescentada s medidas utilizadas em estudo anterior 15 a medida
das variaes da frequncia cardaca do provedor da anestesia,
por meio do monitor Holter. Os resultados sugeriram que tarefas
de ensino intra-operatrias sobrecarregam o instrutor (avaliadas
a sobrecarga psicolgica e as ligadas diretamente s tarefas) e
apresentam o potencial de reduzir-lhe a capacidade de vigilncia. No entanto, embora a frequncia cardaca tenha se elevado
significativamente durante a induo e a extubao em ambos os
grupos, no houve diferena significativa entre eles. Novamente,
ficou evidenciada uma queda na densidade de tarefas e na carga
de trabalho durante a fase de manuteno da anestesia, nestas
cirurgias de baixa complexidade.
Estes estudos chamam a ateno para os diversos perfis de atividades intraoperatrias entre anestesiologistas com diferentes nveis de experincia clnica. Tambm a carga de trabalho sentida
de maneira diferente por eles. Se, durante os perodos de induo
e superficializao da anestesia, a quantidade de tarefas mais
elevada, diminuindo-lhes, de modo geral, a capacidade de vigilncia, em outros momentos do transoperatrio esta carga pode
cair, na dependncia de vrios fatores, sobressaindo-se a tcnica
anestsica escolhida, a complexidade da cirurgia, sua durao e o
estado fsico do paciente. Entre estes dois perodos, por exemplo,
profissionais mais experientes ocupam mais tempo observando
339
o campo cirrgico 20. Uma pergunta que precisa ser respondida

se esta tarefa, na atualidade, tem a mesma importncia. No se
est aqui a afirmar que no seja valiosa e que o anestesiologista
no precise saber, a cada momento, o andamento do ato cirrgico. Mas ser que a comunicao verbal frequente com a equipe
no pode substituir temporariamente esta observao individual,
prolongada e s vezes montona, permitindo-lhe a execuo de
outras tarefas mais importantes, ou mesmo escolher, com sabedoria, certos momentos para um curto descanso?
O papel das novas tecnologias

O impacto na carga de trabalho exercida pelas novas tecnologias
outro aspecto que necessita ser considerado. Weinger e Gaba16
estudaram o efeito da utilizao de uma ficha eletrnica de anestesia e da monitorizao com a ecocardiografia transesofgica sobre a distribuio de tarefas, a carga subjetiva de trabalho, a densidade desta carga 6 e a capacidade de vigilncia, desde a induo
da anestesia at o incio da circulao extracorprea (CEC) em 20
casos de cirurgia cardaca. Em dez deles, os registros foram feitos
manualmente e em outros dez, por meio de um sistema eletrnico. Durante a induo no houve diferenas entre os grupos com
relao ao nmero de tarefas e ao tempo gasto em cada uma. Em
16 dos vinte casos, neste perodo, no houve registros na ficha
de anestesia em ambos os grupos. Quando os dois grupos foram
analisados em conjunto, a ventilao manual sob mscara ocupou 24,8% deste tempo, a observao dos monitores, 18,6% e a
administrao de medicamentos, 9,0%. No restante do estudo,
ambos os grupos diferiram muito pouco com relao s tarefas
realizadas e ao tempo dispensado a cada uma. O grupo em que os
registros foram feitos por meios eletrnicos utilizou menos tempo
nesta tarefa e no ajuste ou observao de imagens da ecocardiografia, e mais tempo atento aos monitores. Quando novamente
analisados em conjunto os dois grupos, 24,7% do tempo foi utilizado para a observao dos monitores, 11,5% para registros, 8,1%
para ajustes de tubos e infuses intravenosas e 7,7% para ajustes
ou observao do ecocardiograma. A medida subjetiva da carga
340
de trabalho no apresentou diferena significativa, quer avaliada

pelo prprio profissional ou por um observador. Entre os grupos
tambm no houve diferena, mas foi maior no perodo da induo/entubao traqueal. Relativamente vigilncia, os anestesiologistas de ambos os grupos apresentaram latncia maior para
perceber a lmpada acesa durante a induo (tempo mdio de
57 segundos) do que aps a intubao e at o fim do perodo de
estudo (31 segundos; P<0,001). A seguir, os autores compararam
a capacidade de vigilncia de ambos os grupos enquanto realizavam as quatro tarefas mais comuns do perodo pr-CEC. Durante
a realizao de registros no houve diferena, mas quando realizavam ajustes no ecocardiograma transesofgico, examinavam
suas imagens ou trabalhavam nas linhas intravenosas, ela foi significativamente reduzida em ambos os grupos.
Com relao ao uso de mtodos eletrnicos para registros e documentao do ato anestsico, existem duas correntes de opinio opostas sobre sua validade e vantagem 6. Por um lado, sua
utilizao estimulada, pois ao diminuir a carga de trabalho do
anestesiologista tende a aumentar sua eficincia para a realizao de outras tarefas, bem como lhe permite melhor observao
do paciente e dos monitores e at pode lhe oferecer algum tempo para relativo descanso 21,22. Por outro, esta tecnologia tende a
remover o profissional, com sua cognio, da ala de informao
paciente-monitores-anestesiologista, distanciando-o do primeiro
e diminuindo sua percepo de alguns dos diversos elementos
que compem o universo da anestesia 23. Ao buscar informaes,
manualmente, nos diversos monitores, a perodos regulares, para
registr-las na ficha de anestesia, obrigado a tomar conscincia
do estado do paciente naquele momento e, assim, pode antecipar eventos e fazer correes de tendncias indesejadas.
Na tentativa de auxili-lo na conduo da anestesia, de manterlhe a capacidade de vigilncia e de ajud-lo na tomada de deciso,
tm sido desenvolvidos softwares que analisam em tempo real as
propriedades estatsticas de mltiplos processos fisiolgicos dinmicos (frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, SaO2,
341
EtCO2, volume corrente, volume minuto) e identificam mudanas

em seus padres 22. Por meio da monitorizao sensvel ao contexto, em que so consideradas as fases da anestesia e informaes a respeito do estado prvio do paciente, as variaes desses
parmetros so integradas e o anestesiologista informado. As
informaes so categorizadas como artefato (variao brusca da
frequncia cardaca causada pelo uso do cautrio), clinicamente
insignificante (elevao da presso arterial sistlica de 110 mmHg
para 120 mmHg), clinicamente significativa (elevao da frequncia cardaca de 50 bpm para 90 bpm) ou informao que exige
imediata tomada de deciso (queda da SaO2 de 100% para 90%).
Esta tecnologia, que parece promissora, atualmente encontra-se
em desenvolvimento e estudos esto sendo feitos para identificar o momento em que as informaes devem ser fornecidas ao
profissional.
Fadiga causada pelos alarmes

A proliferao de monitores e a utilizao crescente de bombas
de infuso trouxeram para a sala de cirurgia o rudo dos incontveis alarmes, o que pode ser incapacitante a longo prazo ou,
pelo menos, importante fonte de distrao. Tais alarmes, essenciais para prover segurana e idealmente auxiliares da vigilncia,
trazem para a ergonomia desafios e oportunidades de desenvolvimento. Ao produzir sons semelhantes ou quando os limites
desencadeadores do seu acionamento no so adequadamente
ajustados, sendo ativados de maneira indevida, podem levar
sua desconsiderao e no tomada de decises 24. estimado que
85% a 99% dos alarmes acionados no requerem interveno clnica, porque foram ajustados dentro de faixas demasiadamente
estreitas; os limites padres no foram substitudos por outros,
adaptados ao paciente ou a uma populao; os sensores foram
mal posicionados; houve movimentao dos mesmos ou ocorreu
interferncia com outros equipamentos eltricos da sala 25. Estes
fatos, somados a uma incipiente estandardizao pelos rgos fiscalizadores das atividades mdicas e pelos fabricantes de equipamentos, fazem com que certos alarmes s sejam ativados quando
342
o paciente j est deteriorando ou quando tudo est correndo

bem. E isto ocorre por meio de uma cacofonia diria de sons de
sinos, bips e buzinas. Como consequncia, o profissional dessensibiliza-se aos sons e sobrecarrega-se de informaes inteis. Em
resposta, reduz o volume dos alarmes, desliga-os ou ajusta-os em
valores que no so seguros 24. Cada ativao, no entanto, corresponde a um estmulo sentido consciente ou inconscientemente
pelo anestesiologista, com o respectivo consumo de energia evocado. Incapaz de distinguir um falso alarme de um verdadeiro, ou
acaba fatigado ou se arrisca a sofrer as consequncias psquicas
do erro e da consequente culpa, se os desconsidera.
O sistema de alarme ideal deve: 1) prover um aviso luminoso ou
sonoro, antes que uma situao de risco para a vida ocorra; 2)
quando isto ocorrer, deve ser acionado, quer o limite ultrapassado seja devido ao paciente ou a outro fator externo; 3) poder diferenciar e informar alarmes disparados por alteraes no paciente
dos disparados pelos equipamentos; 4) fornecer alguma informao diagnstica ou fisiolgica que explique o acionamento 21. Seu
valor preditivo negativo e sua sensibilidade para situaes de risco de vida devem ser muito prximas de 100%. O valor preditivo
positivo baixo e especificidade baixa so ainda seus problemas
mais comuns.
Estudos de incidentes crticos

Incidentes crticos (IC) so situaes em que ocorre erro humano
ou falha em equipamento e que, se no descobertos e corrigidos
a tempo, podem levar, ou mesmo levam, a desfechos indesejveis,
variveis desde um tempo mais prolongado de hospitalizao at
morte 26. Quando so relatados, sua anlise pode resultar em
mudanas nos processos, em novas concepes de equipamentos, em mais ou melhor treinamento e em outras intervenes
que elevam a segurana do ato anestsico e tendem a melhorar as
condies de trabalho. Em outras reas de atividades isto j vem
sendo feito h muito, como a aviao, por exemplo 27. Baseia-se
em tcnicas de entrevistas aplicadas voluntria e anonimamenSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
343
te s pessoas envolvidas em procedimentos julgados inseguros.

Na anestesia, foi Cooper 26, em 1978, quem primeiro a aplicou na
busca de incidentes crticos. Foram 359 IC relatados de maneira
retrospectiva por 47 anestesiologistas, residentes e enfermeiras
anestesistas de um nico hospital de Boston que constituiu a base
de seu estudo. Posteriormente, em nova publicao, foi estendido
a outros cinco hospitais da mesma cidade, elevando o nmero de
profissionais envolvidos para 139 e o de IC relatados para 1.089 28.
Neles, Cooper apontou a falha humana como causa principal em
aproximadamente 70% dos IC analisados. Sessenta e sete deles
resultaram em dano importante ao paciente; 28 envolveram erros tcnicos; 23, erros de julgamento e 13, erros na vigilncia. Ao
final, sugeriu a normatizao da identificao de seringas e medicamentos, a reavaliao dos circuitos de anestesia para a preveno de desconexes e dos fluxmetros, para evitar o uso de concentraes perigosamente baixas de oxignio. Alm disso, foram
apontadas como acompanhantes comuns dos IC a comunicao
inadequada entre os membros das equipes envolvidas, a distrao e a queda nas precaues. Assim, cerca de 20 anos antes do
American Institute of Medicine publicar To err is human: building
a safer health system 1, no qual se afirmava que mais comumente
so os sistemas, os processos e os diversos aparelhos, propensos
a falhas, que levam o homem a cometer enganos ou falhar em
preveni-los, Cooper j apontava nessa direo 29.
Posteriormente, uma srie de estudos envolvendo a descrio de
incidentes crticos, relatados logo aps sua ocorrncia, mostraram
padro e forma de desenvolvimento semelhantes, sugerindo novamente a presena do erro humano na sua origem ou evoluo 30-32. A
aplicao de checklists e o desenvolvimento de protocolos especficos foram recomendados 33, bem como a substituio de aparelhos
de anestesia antigos por novos e a discusso formal de IC dentro
dos departamentos de anestesia.
A partir do final dos anos 1970, a coincidncia de mltiplos fatores
levou a mudanas significativas na prtica da anestesia, incluindose a criao de instituies em nveis nacional (Anesthesia Patient
344
Safety Foundation, em 1985, nos Estados Unidos da Amrica/EUA)

e continental (Australian Patient Safety Foundation, em 1988, na
Austrlia e Oceania, e o Safety Committee of the Association of
Anaesthetists of Great Britain & Ireland, em 1974). Essas instituies, embora orientadas primariamente para a segurana do paciente, tambm levam em considerao as condies de trabalho
e de sade do anestesiologista. Em 1993, a instituio australiana
publicou suas concluses sobre os primeiros 2.000 incidentes crticos coletados em 90 hospitais daquele pas e da Nova Zelndia 34.
O erro humano, acreditaram os autores, esteve envolvido em 83%
deles e em 17% uma melhor interao com os equipamentos em
uso os teria prevenido. Foram ento apresentadas 111 sugestes
de alteraes em sistemas, processos e equipamentos, as quais se
encontram, em geral, includas nas atuais prticas anestsicas.
Ateno e vigilncia
A ateno definida como o esforo consciente para permanecer
alerta e poder perceber e selecionar informaes e a vigilncia,
como um estado de ateno sustentada 35. Em anestesia, ela pode
ser percebida como um estado de conscincia clnica no qual alteraes ou condies perigosas so antecipadas ou reconhecidas 35.
Junto com a memria e a necessidade de tomadas de decises, a
vigilncia compe um dos aspectos mais vulnerveis da atividade
mental, pois sabe-se que o homem no um bom vigilante. Sua
capacidade de manter-se atento decresce rapidamente e em cerca
de 30 minutos de monitorizao contnua ela se encontra esgotada, o que se deve, em parte, necessidade de identificao de sinais ou fenmenos relativamente infrequentes 35.
Como em outras reas de atividade, a vigilncia afetada por fatores ambientais (nvel de rudo e outras poluies), fatores pessoais (fadiga, privao do sono, tdio, estresse, doenas e uso de
medicaes) e pelas interfaces com as mquinas.
Enorme massa de conhecimentos sobre os atributos da atividade cerebral vem se acumulando a partir da criao da chamada
345
dcada da mente, iniciativa global que a partir de 2007 36 tem

estimulado o estudo multidisciplinar das suas diversas funes.
Preocupada com os aspectos cognitivos dos usurios de equipamentos, a Sociedade dos Fatores Humanos e Ergonomia criou um
grupo multidisciplinar para o estudo das trocas de informaes
entre o homem e a mquina e das tomadas de decises que delas
decorrem 37. Para a anestesia, onde as tarefas so mais mentais
do que fsicas e a relao com os diversos monitores e aparelhos
estreita, esta preocupao plenamente justificada e tem fornecido as bases para a criao, entre outros, dos sistemas integrados
de monitorao do paciente e do aparelho de anestesia 38.
A monitorizao em sala de cirurgia, uma das tarefas da vigilncia, executada principalmente pelos sentidos da audio e da
viso. A vigilncia auditiva, pesquisada em um estudo de Cooper
e Cullen 39, mostrou-se mais eficiente que a visual, investigada por
Loeb 40. A ocluso do estetoscpio precordial realizada a perodos
aleatrios foi percebida num tempo mdio de 34 segundos (de
2 a 457 segundos) 39 enquanto a identificao visual de um discreto sinal luminoso junto ao monitor do ECG ocorreu em 61
61 segundos 40. Os valores superiores de identificao por ambos
os mtodos correlacionaram-se com a execuo de outras tarefas,
com conversaes e com as fases de induo e superficializao.
Estudos recentes sobre a cincia da viso mostram as importantes
limitaes do homem para a execuo de tarefas visuais simultneas: a) apenas alguns poucos itens concomitantes, em movimento, podem ser observados e seguidos; b) a aparncia de objetos
ou eventos inesperados pode ser perdida ou passar despercebida;
c) alteraes, mesmo que grandes, repetidas e esperadas, podem
passar despercebidas; d) um observador no consegue ver duas
alteraes ao mesmo tempo 41.
Disso se infere que a maneira de apresentao das informaes
pelas telas dos diferentes monitores e aparelhos de anestesia
pode ter influncia na capacidade de percepo e de diagnstico.
Agrupar informaes que, quando visualizadas em conjunto, per-
346
mitem a tomada de decises com maior presteza e menor consumo de energia um dos objetivos perseguidos na atualidade.
Esta e outras otimizaes, no entanto, somente so conseguidas
pela anlise da atuao dos operadores, bem como pela troca de
ideias sobre suas dificuldades. Essas limitaes devem ser consideradas precocemente pelos fabricantes, ainda no processo de
criao de um novo modelo. Normas emanadas de agncias reguladoras da fabricao de equipamentos mdicos 42 devem ser
observadas e publicaes com orientaes que levam em considerao o fator humano j se encontram disponveis 43. Por tudo
isto, e at mesmo por sua conceituao, a ergonomia e a cincia
dos fatores humanos se confundem.
No desenvolvimento de qualquer aparelho a interface com o
usurio deve, antes de mais nada, transmitir de maneira clara
seus propsitos, modos de operao e aes para seu controle
tornando essas aes facilmente visveis e intuitivas. De maneira
natural ou mediante aprendizado rpido, cada ao precisa ser internalizada, idealmente at a sua automatizao. Paralelamente,
formas lgicas de restringir as opes de aes do usurio, orientando-o para a melhor ou nica resposta a dar, tambm devem
fazer parte de um bom projeto. Por fim, deve ser dada especial
ateno s diversas possibilidades de erro por quem opera 6. O
cumprimento dessas recomendaes assume importncia vital
quando, durante uma anestesia, surgem eventos crticos.
No preparo de medicaes e infuses ou na disposio do material necessrio para tarefas manuais, como as punes, a ateno
novamente assume grande importncia pois a troca de medicao, de seringa ou de via de administrao foi responsvel por
23% dos incidentes crticos catalogados por Cooper em 1978 26. O
uso de rtulos especficos para cada frmaco ou grupo deles, com
cores e formatos padronizados e a criao de uma sequncia individual ou institucional de preparo e diluies de medicamentos,
auxilia na preveno desse tipo de erro.
A criao cuidadosa de protocolos para a indicao e realizao
de tcnicas especializadas que demandam atividades manuais
347
muito especficas, como a instalao de bloqueios nervosos centrais ou perifricos, as punes arteriais e venosas centrais ou o
manuseio da via area difcil, alm de favorecer o desempenho do
anestesiologista, oferece-lhe a salvaguarda institucional.
Assim como desejvel o planejamento e a criao de rotinas
bem estabelecidas para as fases em que h sobrecarga de atividades, tambm devem ser estabelecidas rotinas para os momentos
eventualmente tediosos da anestesia. Nestes perodos em que
predominam diminuio na carga de trabalho, subestimulao
e queda nos desafios, a criao de tarefas secundrias ou a mudana na sequncia de tarefas podem manter a capacidade da
vigilncia 44. Tambm deve ser mencionado o papel dos departamentos de anestesia em possibilitar a substituio, por curtos
perodos, do profissional eventualmente entediado ou fatigado.
As solues encontradas, isoladamente ou em grupo, para ultrapassar com segurana estes perodos crescem em importncia, porque se forem programadas e empregadas com inteligncia permitem que se desenvolva uma espcie de poupana de
capacidades para o enfrentamento de novas situaes. Essas
situaes, por vezes complexas, podem surgir abruptamente e
requerem a passagem muito rpida da vigilncia para a utilizao imediata das chamadas habilidades no tcnicas, dentre as
quais salientam-se a ateno dividida, o planejamento por meio
de mapas mentais preestabelecidos, a priorizao de atitudes, a
conscincia global da situao (situation awareness) e a tomada
de deciso 45.
Conscincia da situao
Estar consciente do que acontece em torno de si e entender o significado de cada informao recebida, permitindo prever e preparar os prximos momentos, constitui a base para o conceito
deste tpico 46 que descreve a habilidade de um indivduo manter adequada representao interna do estado do ambiente em
situaes complexas e dinmicas, nas quais a constante de tem-
348
po pequena e as condies mudam em bem pouco tempo. A

conscincia da situao se desenvolve em trs nveis hierrquicos:
percepo (nvel I), compreenso (nvel II) e projeo (nvel III) 47 e
considerada como uma habilidade no tcnica que embasa as
demais. Gaba a introduziu na anestesia em 1995 48 e sua aplicao
provm do trabalho interdisciplinar de vrios ramos de atividades,
nos quais se destacam a ergonomia e a psicologia. Das suas observaes e experimentos realizados em simuladores realsticos,
resultaram vrias constataes, sempre apontando para a relativa
incapacidade dos profissionais em manusear toda a gama de informaes provenientes de diversas fontes. Alm disso, segundo
Gaba, em situaes de crise a alocao dinmica da ateno, bem
como o compartilhamento desta ateno com outros profissionais, so atitudes crticas e recomendveis.
Consideraes finais
A anestesia, em seus cerca de 170 anos de existncia, desenvolveu
a imagem indesmentvel de que capaz de oferecer nveis muito
altos de segurana. No entanto, para que isto seja obtido, diversas
vezes so ultrapassadas as capacidades de muitos dos seus profissionais. Efetivamente, os anestesiologistas enfrentam, h muito,
altos nveis de estresse o que lhes tem sido danoso em variadas
propores. Do estresse fadiga e ao estabelecimento de doena
fsica ou psquica, este um caminho no necessariamente longo.
Alm disso, por razes as mais variadas, eles, como os mdicos
em geral, so reconhecidamente maus cuidadores de si prprios e
dificilmente procuram ajuda quando sobrecarregados 49. Justificase, assim, a atual preocupao com a sade desses profissionais,
pois ela lhes cara e vital segurana de seus pacientes 50.
A ergonomia uma das cincias que se dispem a auxiliar nesta
misso. No s aperfeioando o espao de trabalho ao torn-lo
mais prtico e confortvel, mas tambm oferecendo informaes
acerca do paciente, de maneira amigvel e coerente. Sua atuao
pode ser percebida em praticamente todos os aspectos da prtica diria. Ao receber orientaes valiosas sobre o seu trabalho,
349
sugestes de protocolos para atividades especficas ou as bases

para a racionalizao de suas tarefas, o anestesiologista desfruta
diversos tipos de vantagens da sua aplicao anestesia.
Por tudo isso, bom que sejam mantidas abertas as portas para
a ergonomia se quisermos praticar uma anestesia segura para os
pacientes e termos uma profisso saudvel e de longa durao.
350
Referncias
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy
Press, 1999. p. 1-223.
2. Howard SK, Rosekind MR, Katz JD et al. Fatigue in anesthesia:
implications and strategies for patient and provider safety.
Anesthesiol. 2002;97(5):1281-94.
3. Ward ME, Bullen K, Charlton E, Coley T, DAuria D, Dickson D et
al. Fatigue and anaesthetists: expanded web version. London:
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,
2005. p. 1-28.
4. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Statement on fatigue and the anaesthetist. Melbourne: Australian
and New Zealand College of Anaesthetists, 2007. 4p. Disponvel
em: <http://www.anzca.edu.au/resources/professional-documents/documents/professional-standards/pdf-files/PS43.pdf>.
Acesso em: out. 2013.
5. Myers M. Getting better at being well [editorial]. In: Myers M.
Canadian Medical Association guide to physician health and
well-Being. Ottawa, ON: Canadian Medical Association Publisher, 2003. p. 3-4.
6. Loeb RG, Weinger MB, Berry JM. Ergonomics of the anesthesia
workspace. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM. Anesthesia equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier&Saunders, 2013. p. 485-506.
7. Wiklund ME, Weinger MB. General principles. In: Weinger MB,
Wicklund ME, Gardner-Bonneau DJ. Handbook of human factors in medical device design. Boca Raton, FL: Taylor & Francis,
2011. p. 2-22.
8. Katz JD. Occupational health considerations for anesthesiologists: from ergonomics to economics. ASA Refr Courses in
Anesthes. 2011;39:65-71.
9. Drui AB, Behm RJ, Martin WE. Predesign investigation of
the anesthesia operational environment. Anesth Analg,
1973;52(4):584-91.
351
10. Cooper JB, Newbower RS, Moore JW et al. A new anesthesia

delivery system. Anesthesiol, 1978;49(5):310-8.
11. Blum LL. Equipment design and human limitations. Anesthesiol, 1971;35(1):101-2.
12. Ward CS. The prevention of accidents associated with anaesthetic apparatus. Brit J Anaesth, 1968;40(9):692-701.
13. Eger EI, Epstein RM. Hazards of anesthetic equipment. Anesthesiol, 1964;25(4):490-504.
14. Cooper JB, Newbower RS. The anesthesia machine: an accident waiting to happen. In: Pickett RM, Triggs TJ. Human factors in health care. Lexington, Mass: Lexington Books, 1975. p.
345-358.
15. McDonald JS, Dzwonczyk R, Gupta B. A second time-study
of the anaesthetists intraoperative period. Brit J Anaesth.
1990;64(5):582-5.
16. Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM. The effect of electronic
record keeping and transesophageal echocardiography on
task distribution, workload, and vigilance during cardiac anesthesia. Anesthesiol. 1997;87(1):144-55.
17. Weinger MB, Reddy SB, Slagle JM. Multiple measures of anesthesia workload during teaching and nonteaching cases.
Anesth Analg. 2004;98(5):1419-25.
18. Saunders RJ, Jewett WR. System integration: the need in future anesthesia delivery systems. Med Instr. 1983;17:389-92.
19. Gaba DM, Lee T. Measuring the workload of the anesthesiologist. Anesth Analg. 1990;71(4):354-61.
20. Weinger MB, Herndon OW, Zornow MH et al. An objective methodology for task analysis and workload assessment in anesthesia providers. Anesthesiol. 1994;80(1):77-92.
21. Imhoff M, Kuhls S. Alarm algorithms in critical care monitoring.
Anesth Analg. 2006;102 (5):1525-37.
352
22. Ansermino JM, Daniels JP, Hewgill RT et al. An evaluation of

a novel software tool for detecting changes in physiological
monitoring. Anesth Analg. 2009;108(3):873-80.
23. Saunders RJ. The automated anesthetic record will not automatically solve problems in record keeping. J of Clin Monitoring.1980;6(4):334-7.
24. McKee A. Medical device alarm safety in hospitals and alarm
fatigue. The Joint Commission Sentinel Event Alert. 2013 Apr
8;50:1-3.
25. Konkani A, Oakley B, Bauld TJ. Reducing hospital noise: a review of medical device alarm management. Biomedic Instrumentation & Technology. 2012;46(6):478-87.
26. Cooper JB, Newbower RS, Long CD et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiol.
1978;49(6):399-406.
27. Flanagan JC. The critical incident technique. Psych Bull.
1954;51(4):327-58.
28. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management:
considerations for prevention and detection. Anesthesiol.
1984;60(1):34-42.
29. Pierce Jr EC. Looking back on the anesthesia critical incident
studies and their role in catalysing patient safety. Quality and
Safety in Health Care. 2002;11(3):282-3.
30. Craig J, Wilson ME. A survey of anaesthetic misadventures.
Anaesth. 1981;36(10):933-6.
31. Kumar V, Barcellos WA, Mehta MP et al. An analysis of critical incidents in a teaching department for quality assurance: a survey of mishaps during anaesthesia. Anaesth.
1988;43(10):879-83.
32. Jung LA, C ACO. Complicaes relacionadas com a anestesia.
Rev Bras Anest. 1986;36(3):441-8.
353
33. Jung LA, Jung DA, Oliveira C. Complicaes relacionadas

anestesia: influncia da presena de mdicos em treinamento.
Rev Bras Anest. 1993;43(2):113-7.
34. Runciman WB, Sellen A, Webb RK et al. Errors, incidents and
accidents in anaesthetic practice. Anaesth Intens Care.
1993;21(5):506-19.
35. Weinger MB, Berry JM. Vigilance, alarms, and integrated monitoring systems. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM. Anesthesia equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier & Saunders, 2013. p. 448-84.
36. Albus JS, Beckey GA, Holland JH et al. A proposal for a decade
of the mind initiative. Science. 2007;317(5843):1321.
37. Endsley MR, Hoffman R, Kaber D et al. Cognitive engineering
and decision making: an overview and future course. J Cogn
Eng and Dec Making. 2007;1:1-21.
38. Pfeffer S, Maier T, Stricker E et al. Cognitive ergonomics and
informatory load in anesthesia. Biomed Tech. 2012;57(Suppl
1):947-50.
39. Cooper JO, Cullen BF. Observer reliability in detecting surreptitious random occlusions of the monaural esophageal stethoscope. J Clin Monit. 1990;6(4):271-5.
40. Loeb RG. A measure of intraoperative attention to monitor displays. Anesth Analg. 1993;76(2):337-41.
41. Rensink RA. Perceptual limits on visual monitoring task. Conf
Procc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008;2008:1030-1.
42. Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI) . Human factors engineering: design of medical devices. Arlington, VA.: ANSI/AAMI HE, 2009.
43. Weinger MB, Wiklund M, Gardner-Bonneau D. Handbook of
human factors in medical device design. Boca Raton, Florida:
Taylor & Francis, 2011.
44. Weinger M, Englund C. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the
354
operating room environment. Anesthesiol. 1990;73(5):9951021.

45. Fletcher GCL, McGeorge P, Flin RH et al. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. Brit J
Anaesth. 2002;88(3):418-29.
46. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF et al. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiol.
2013;118(3):729-42.
47. Endsley MR. Towards a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors. 1995;37(1):32-64.
48. Gaba DM, Howard SK, Small SD. Situation awareness in anesthesiology. Human Factors, 1995;37(1):20-31.
49. Arnetz BB. Psychosocial challenges facing physicians of today.
Social Science and Medicine. 2001;52(2):203-13.
50. Wallace JE, Lemaire J. Physician well being and quality of patient care: an exploratory study of the missing link. Psychol
Health & Medicine. 2009;14(5):545-52.
355
O anestesiologista e os riscos biolgicos

TSA-SBA, doutor, chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
Gois (UFG), diretor do Departamento de Defesa Profissional da SBA,
especialista em Medicina Intensiva
Fabiana A. P. Bosco Ferreira Bosco
TSA, doutora, professora adjunta da UFG
Muitas atividades profissionais podem favorecer o contato com

agentes biolgicos como bactrias, vrus, fungos, parasitas, protozorios. Esses agentes so capazes de provocar dano sade
humana por meio das infeces, reaes alrgicas, doenas autoimunes, bem como desencadear neoplasias ou malformaes.
A sala de operao e/ou de procedimentos mdicos invasivos
um cenrio onde a exposio do profissional de sade ao sangue
e secrees frequente, podendo ocasionar sua contaminao 1.
Um mdico cirurgio em atividade h dez anos tem 95% de chance de sofrer algum tipo de contaminao sob tal circunstncia 2.
Contudo, a utilizao de agulhas com algum tipo de proteo e o
uso do bisturi eltrico parecem diminuir a chance de contaminaes entre estes profissionais 3. Paralelamente, poucos autores estudaram a incidncia e a forma de ocorrncia de contaminaes
entre os anestesiologistas e outros profissionais do ambiente cirrgico por leses perfurocortantes ou contato com secrees.
Em estudo multicntrico, Greene et al. (1998) analisaram a incidncia de leses percutneas com material contaminado entre
anestesiologistas e relataram que 74% relacionavam-se com a
contaminao sangunea e 30% eram de alto risco, ocorrendo
com a insero de cateteres centrais ou durante coletas de sangue 4. Outro estudo destes mesmos autores apontou que a maioria das leses relatadas pelos anestesiologistas eram moderadas
ou graves, e mais frequentemente nas mos 5.
Em relao ao contato com sangue, lquidos corporais ou secrees, todo anestesiologista pode referir vrias situaes onde
357
suas faces, mos, ps e outras partes do corpo receberam respingos ou quantidades moderadas de sangue e/ou secrees e
tratam o evento como sem repercusso at mesmo em centros
com programas de biossegurana 2. Alm disso, em operaes
cardiovasculares com circulao extracorprea, em situaes de
comprometimento hemodinmico e/ou emergncia, em muitos
servios uma srie de erros e a intensa preocupao com a outra
vida aumentam os riscos de exposio ao material biolgico 6,7.
Ferimentos com agulhas, objetos perfurocortantes, contato com
lquidos corporais e/ou secrees so as causas mais comuns de
transmisso de doenas entre os anestesiologistas no ambiente de
trabalho e a hepatite C a doena mais frequentemente transmitida aos anestesiologistas mediante o contato com o sangue de
paciente contaminado 8, principalmente por meio da conjuntiva
ocular 9. Parece que os anestesiologistas no esto conscientes
em relao aos riscos de morte e sua segurana ameaa pela
contaminao biolgica em seu ambiente de trabalho, principalmente quando se considera que o paciente de alto risco esteja
infectado. Corroborando, ilustra-se ainda a ausncia de evidncia
do teste pr-operatrio para infeco por HIV em pacientes que
seriam submetidos cirurgia, em relao reduo da frequncia
da exposio acidental ao sangue pelos profissionais de sade 1.
Assim, alm de discusses em conferncias promovidas pelas sociedades da referida classe, faz-se necessrio inculcar as medidas
preventivas e as condutas diante de uma possvel contaminao
nos anestesiologistas em treinamento. Embora a preveno da
exposio ao sangue, secrees e lquidos corporais seja a medida
ideal para que as infeces ocupacionais sejam evitadas, a conduta apropriada ps-exposio tambm importante elemento na
segurana do profissional.
Riscos de transmisso ocupacional do vrus da imunodeficincia humana (HIV)

Os riscos para transmisso ocupacional do vrus HIV so descritos e variam com o tipo e gravidade/intensidade da exposio
358
do profissional 10. Em estudos prospectivos, o risco mdio para a

transmisso do HIV aps exposio percutnea ao sangue infectado com o vrus de aproximadamente 0,3% (0,2-0,5/IC: 95%) 11
e aps contato com mucosa, de 0,09% (IC= 0,006% - 0,5%) 10. Por
um lado, o risco para o contato em pele com leses parece ser o
mesmo daquele das mucosas; por outro, o risco de transmisso do
vrus por meio da exposio do profissional aos tecidos, fluidos ou
secrees de pacientes contaminados no est quantificado, mas
dever ser menor do que aquele proveniente do contato com o
sangue. Os fluidos considerados potencialmente infectantes so:
lquor, lquido sinovial, lquido pleural, lquido peritonial, lquido
pericrdico, lquido amnitico. Fezes, saliva, escarro, suor, lgrima,
urina e vmito no so considerados infectantes, exceto se contiverem sangue 11. Comparativamente s exposies aos vrus da
hepatite B ou C, a possibilidade de contgio por HIV bem menor.
Estudos epidemiolgicos e laboratoriais sugerem que mltiplos
fatores so responsveis pelo risco de transmisso do HIV aps exposio ocupacional. Em estudo retrospectivo, caso-controle de
profissionais de sade que tiveram contato por ferimento percutneo com o sangue contaminado com o HIV, o risco aumentado
estava associado com:
a contaminao visvel da agulha ou outro perfurocortante
com o sangue do paciente infectado;
a localizao intravenosa ou intra-arterial da agulha envolvida no acidente;
a profundidade da leso;
a contaminao com sangue de pacientes em fase terminal
da doena;
a quantidade do sangue contaminado.
A quantificao da carga viral plasmtica (RNA/HIV) reflete somente o nvel de clula livre do vrus no sangue perifrico. Clulas
com infeco latente podem transmitir a doena na ausncia de
viremia. Paralelamente, baixa carga viral (< 1500 RNA copias/ml)
ou abaixo dos limites de deteco provavelmente indicam expoSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
359
sio a baixos ttulos; contudo, no exclui a possibilidade de transmisso 10.

Deve-se considerar que como descrito por meio da comparao
com os riscos de infeco pela hepatite B ou C, apesar do risco
de infeco pelo HIV ser baixo, pela baixa resistncia do HIV aos
mtodos de esterilizao e pelos fatores referentes forma como
ocorre a contaminao, as caractersticas devastadoras da doena, a ausncia de vacina para a sndrome da imunodeficincia humana o profissional de sade deve ser rigoroso no tocante s
normas de preveno de contaminao veiculadas pelo Centers
for Disease Control (CDC), Atlanta (EUA) 10 e pelo Ministrio da
Sade, no Brasil 12:
usar luvas (duplas); as mos devem ser lavadas aps a remoo das luvas;
usar mscaras, culos, aventais e botas;
no reinsero de agulhas em capas, nem sua remoo; uma
vez montadas, coloc-las aps o uso em locais de descarte
apropriado;
reesterilizao de todo o material de anestesia em xido de
etileno ou hiperxido de hidrognio;
evitar ressuscitao boca-boca;
profissionais com leses exsudativas ou dermatites descamativas no devem ter contato com paciente ou material utilizado;
todo o material com sangue deve ser transportado em recipiente adequado, sem vazamento;
isolamento de substncias corpreas, usando-se barreiras.
Profilaxia aps a exposio do profissional de sade

Ocorrendo exposio percutnea ou de mucosas, algumas medidas devem ser realizadas:
lavar vigorosamente o local com gua e sabo/solues desinfetantes;
360
a conjuntiva ocular deve ser enxaguada com gua, soro fisiolgico e solues apropriadas para os olhos;
realizar teste sorolgico no paciente;
realizar teste sorolgico no profissional semestralmente, durante dois anos;
relatar comisso de infeco local.
Em relao profilaxia ps-exposio (PPE), o incio da terapia antirretroviral rapidamente aps a exposio pode prevenir ou inibir
uma infeco sistmica por limitar a proliferao do vrus nas clulas-alvo ou linfonodos 13. Aps estudos animais, apesar da dificuldade de interpretao (animais comparveis ao homem, escolha
da cepa viral, dimenso e rota de inoculao), a profilaxia parece
benfica 14,15. Apesar de poucos estudos em humanos, a soroconverso rara aps acidente ocupacional. Em estudo retrospectivo
caso-controle o uso de Zidovudine reduziu o risco de infeco em
81% (IC 95% = 42-94%) 16. Adicionalmente, em estudo multicntrico este mesmo medicamento, administrado a gestantes infectadas durante a gravidez, trabalho de parto e nascimento reduziu a
transmisso para o recm-nascido em 67% 17. Contudo, h relato
de falhas na preveno: em 16 casos com Zidovudine como nico
agente, em dois ele estava associado a Didanosine e em trs, a
trs classes de medicamentos. Essas falhas de tratamento foram
associadas a altos ttulos de carga viral, tamanho da inoculao,
incio tardio, curta durao, caractersticas do exposto (imunodeficincia), cepa viral 10.
Das cinco classes de medicamentos disponveis para o tratamento da infeco pelo HIV, somente os aprovados pelo Food and
Drug Administration (FDA) inibidores da transcriptase reversa
do nucleotdeo, inibidor da transcriptase reversa no nucleotdeo,
inibidores proteases esto disponveis para a profilaxia, e esta
feita de acordo com o risco da transmisso.
Em relao ao tipo de exposio, para as leses superficiais ou
com agulhas slidas recomenda-se PPE com duas classes de medicamentos quando o paciente infectado for tipo 1: assintomSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
361
tico ou com baixa carga viral (< 1.500 cpias de RNA/ ml); e trs
ou mais classes de medicamentos quando o paciente for tipo 2:
sintomtico, tiver a sndrome da imunodeficincia, soroconverso
aguda, alta carga viral, o incio da PPE deve ser imediata. Para acidentes sem sorologia (paciente falecido), no recomendvel a
PPE, mas esta pode ser realizada apenas com dois medicamentos, principalmente quando o paciente apresentar fatores de risco para HIV. Da mesma forma, quando a contaminao ocorre
com agulhas de containers a PPE deve ser discutida com a pessoa
exposta, bem como seus riscos e benefcios. Por sua vez, em acidentes que provoquem leses graves e/ou grande quantidade de
sangue, a PPE pode ser modificada pela incluso de trs classes de
medicamentos, mesmo quando a exposio ocorreu com sangue
de paciente infectado assintomtico ou com baixa carga viral 10.
Com pertinncia exposio de mucosas ou pele com leses ao
sangue contaminado, a PPE ser realizada de acordo com o volume (gotas versus grande quantidade). Para pequena quantidade
de sangue, considera-se duas classes de medicamentos aos expostos ao sangue de pacientes tipo 1 e recomenda-se o uso de
dois medicamentos para os expostos ao sangue de pacientes tipo
2. Para grandes quantidades, recomenda-se dois medicamentos
para os expostos ao sangue de pacientes tipo 1 e recomendase trs classes de medicamentos para os expostos ao sangue de
pacientes tipo 2. A PPE no recomendada para sangue de pacientes com sorologia negativa seja a contaminao ocorrida com
perfurocortantes ou contato com mucosas ou leses de pele10.
A PPE, se indicada, deve ser iniciada rapidamente aps a exposio, com reavaliao do exposto 72 horas aps a exposio, especialmente quando houver informaes adicionais. Administrar os
medicamentos por quatro semanas, se tolerados; diante de sorologia negativa, a PPE deve ser interrompida. Devido toxicidade
dos agentes utilizados, deve-se sempre pesar o risco/benefcio,
principalmente para a utilizao de trs classes de medicamentos.
Os expostos devem ser acompanhados e aconselhados. Aps a
exposio, realizar sorologias, pelo menos, uma vez aos seis me-
362
ses (6 semanas, 12 semanas e aos 6 meses) ou diante de quadro

de sndrome retroviral aguda, e avaliao mdica principalmente para os que estiverem recebendo profilaxia.
Riscos de transmisso ocupacional do virus da hepatite

BeC
As hepatites virais so grave problema de sade pblica no mundo e no Brasil. Segundo estimativas, bilhes de pessoas j tiveram contato com os vrus das hepatites e milhes so portadores
crnicos. O fgado o alvo preferencial desses agentes patognicos, sendo eventual a sistematizao da doena. Apesar das
semelhanas clnicas dessas hepatites virais, h diferenas fundamentais quanto etiologia, epidemiologia e fisiopatogenia 18.
As hepatites virais so designadas por letras do alfabeto: hepatite
A (VHA), hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), hepatite D (VHD) e
hepatite E (VHE). Existem outras viroses hepatotrpicas, hepatites
no A-no E (A-E) ainda no identificadas 19. Vrias outras viroses podem acometer o fgado, produzindo quadros de hepatites
de difcil diagnstico diferencial com as supracitadas. Entre elas,
as infeces por citomegalovrus, rubola, febre amarela, herpes
vrus e varicela 20.
A hepatite B uma doena causada por um vrus (VHB) que agride o fgado, podendo, alm do quadro agudo, causar infeco
crnica, cirrose heptica, hepatocarcinoma, insuficincia heptica
e morte 23. Atinge milhes de pessoas anualmente, sendo efetivo
e mundial problema de sade pblica, responsvel por cerca de
4.000 a 5.000 bitos a cada ano nos Estados Unidos da Amrica,
por cirrose ou cncer de fgado.
A transmisso de seu vrus feita por via parenteral, sexual, sendo
considerada uma doena sexualmente transmissvel. Dessa forma,
a hepatite B pode ser transmitida por soluo de continuidade
(pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings,
363
procedimentos odontolgicos ou cirrgicos etc.). A magnitude do

risco ocupacional com o vrus da hepatite B de 40% a 60% 21.
O vrus da hepatite C (HCV) era anteriormente conhecido por hepatite no A-no B, quando era responsvel por 90% dos casos de
hepatite transmitida por transfuso de sangue sem agente etiolgico reconhecido. O agente etiolgico um vrus RNA, da famlia
flaviviridae, podendo apresentar-se como infeco assintomtica
ou sintomtica. Em mdia, 80% das pessoas que se infectam no
conseguem eliminar o vrus, evoluindo para formas crnicas. As
restantes 20% conseguem elimin-lo dentro de um perodo de
seis meses do incio da infeco.
Em exposies com paciente fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o
acompanhamento do profissional de sade. O acidente ocupacional envolvendo o vrus da hepatite s transmitido de forma eficiente por meio do sangue. A incidncia mdia de soroconverso,
aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado
pelo HCV, de 1,8% (variando de 0% a 7%) 21.
Como o perodo de incubao da hepatite C dura, em mdia, sete
semanas e a grande maioria (>75%) dos casos agudos assintomtica, faz-se necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. Cerca de 70% a 85% dos casos de contaminao pelo HCV
evoluem para doena crnica.
O fluxograma para atendimento dos profissionais vtimas de acidentes ocupacionais com material biolgico deve ser aplicado e
notificado. Deve-se imediatamente interromper o procedimento
e solicitar um substituto, lavar o local com gua e sabo (pele) ou
soro fisiolgico (mucosa), identificar o paciente-fonte e comunicar superviso imediata. Em seguida, avaliar de forma individualizada o risco ocupacional 22:
1 passo: cuidados locais

Exposio percutnea ou cutnea;
364
Lavagem exaustiva com gua e sabo;

Soluo antissptica degermante (PVP-I ou clorexidina);
Exposio em mucosas;
Lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica.
So contraindicados os procedimentos que aumentam a rea
exposta: cortes, injees locais e solues irritantes (ter, hipoclorito ou glutaraldedo)
2 passo: avaliao da exposio

Material biolgico com HBV
Sangue: material com maiores ttulos de HBV. Leite materno,
lquido biliar, lquor, fezes, secrees nasofarngeas, saliva, suor
e lquido articular. Esses materiais no so bons veculos para
a transmisso do HBV.
Material biolgico com HCV
Sangue: nico veculo para transmisso eficiente do vrus da
hepatite C.
Outros materiais biolgicos: risco no quantificado. No significativo o risco de transmisso por superfcies contaminadas.
3 passo: avaliao da fonte

Paciente fonte conhecido com sorologias conhecidas ou disponveis para exame;
Paciente fonte com sorologias desconhecidas e no disponvel para exame;
Paciente fonte desconhecido.
4 passo: manejo especfico em relao hepatite B

Risco de transmisso aps exposio acidental a sangue:
a) c/HBeAg:
20%-30% hepatite clnica;
35%-60% evidncia sorolgica.
365
b) s/HBeAg:
1%-6% hepatite clnica;
20%-35% evidncia sorolgica.
Conduta em face de acidente com risco de HBV
Profissional no vacinado;
Fonte +: IgHAHB + iniciar vacinao;
Fonte -: iniciar vacinao;
Fonte desconhecida ou no testada: iniciar vacinao.
Profissional imune (anti-HBs > 10mUI/ml)
Fonte + ou fonte - ou fonte desconhecida ou no testada:
nenhuma medida especfica.
Carneiro et al. (2003) encontraram uma prevalncia da infeco pelo VHB entre os anestesiologistas de 8,9% (anti-HBc+).
Manejo especfico da vacina para HBV
Vacina muito eficaz (90% a 95%) (antiHBs+);
10% no respondem com trs doses: repetir esquema com
+ trs doses;
40% permanecem no respondedores: orientar;
Esquema: 0, 1 e 6 meses;
Vacina para todos os profissionais de sade como medida
pr-exposio;
Grvidas e lactantes podem ser vacinadas.
Manejo especfico para HCV
No h medidas profilticas ps-exposio;
O profissional deve ser aconselhado, testado e acompanhado clnica e sorologicamente;
No existe vacina.
366
Conduta em face de acidente com risco de hepatite C

Acompanhar com sorologia e transaminases;
O ideal avaliar o PCR/RNA com teste sensvel.
5 passo: acompanhamento clnico-sorolgico

Durao: 6 meses a 1 ano;
Orientaes: uso de preservativos, no doar sangue ou tecidos, evitar gravidez, suspender aleitamento.
Qualquer categoria profissional pode estar sob risco, sendo
que os profissionais da rea cirrgica (anestesiologistas), paramdicos e profissionais de setores de atendimento de emergncia so descritos como profissionais de alto risco de exposio a material biolgico.
Por fim, ressalte-se que o conhecimento das normativas de segurana e sua aplicabilidade devem ser rotina do anestesiologista na clnica diria.
367
Referncias
1. Gerberding JL, Littell C, Tarkington A, Brown A, Schecter WP.
Risk of exposure of surgical personnel to patients blood
during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J
Med. 1990;322:1788-93.
2. Jagger J, Perry J. Power in numbers: using EPINet data to promote protective policies for healthcare workers. J Infus Nurs.
2002;25:S15-20.
3. Lopez RA, Rayan GM, Monlux R. Hand injuries during hand
surgery: a survey of intraoperative sharp injuries of the hand
among hand surgeons. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33:661-6.
4. Greene ES, Berry AJ, Jagger J et al. Multicenter study of contaminated percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesthesiology. 1998;89:1362-72.
5. Greene ES, Berry AJ, Arnold WP, Jagger J. Percutaneous injuries
in anesthesia personnel. Anesth Analg. 1996;83:273-8.
6. Davies CG, Khan MN, Ghauri AS, Ranaboldo CJ. Blood and
body fluid splashes during surgery the need for eye protection and masks. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:770-2.
7. Chakravarthy M. Enhanced risk of needlestick injuries and exposure to blood and body fluids to cardiac anesthesiologists: need
for serious introspection. Ann Card Anaesth. 2010;13:1-2.
8. Jackson SH, Cheung EC. Hepatitis B and hepatitis C: occupational considerations for the anesthesiologist. Anesthesiol Clin
North America. 2004;22:357-77.
9. Mattner F, Tillmann HL. Proof of alleged transmission of hepatitis C virus by a conjunctival blood splash. Am J Infect Control.
2004;32:375-6.
10. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1-52.
369
11. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am J Med.
1997;102:9-15.
12. Filgueiras SL, Deslandes SF. Evaluation of counseling activities:
analysis of a person-centered prevention perspective. Cad
Sade Pblica. 1999;15(Suppl 2):121-32.
13. Spira AI, Marx PA, Patterson BK et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med. 1996;183:215-25.
14. Otten RA, Smith DK, Adams DR et al. Efficacy of postexposure
prophylaxis after intravaginal exposure of pig-tailed macaques to a human-derived retrovirus (human immunodeficiency virus type 2). J Virol. 2000;74:9771-5.
15. Bottiger D, Johansson NG, Samuelsson B et al. Prevention of simian immunodeficiency virus, SIVsm, or HIV-2 infection in cynomolgus monkeys by pre-and postexposure administration
of BEA-005. Aids. 1997;11:157-62.
16. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. A case-control study of
HIV seroconversion in health care workers after percutaneous
exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med. 1997;337:1485-90.
17. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1
with zidovudine treatment. Pediatric Aids Clinical Trials Group
Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331:1173-80.
18. Aach RD. Viral Hepatitis. In: Feigin RD, Cherry JD. Textbook of
pediatric infectious disease. Philadelphia: WB Saunders, 1981.
p. 513-32.
19.
Zukerman AJ. Alphabet of hepatitis viruses. Lancet.
1996;341:558-9.
20. Clemens SAC, Fonseca JC, Azevedo T et al. Soroprevalncia
para hepatite A e hepatite B em quatro centros do Brasil. Rev
Soc Bras Med Tropical. 2000;33:1-10.
370
21. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.

Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual de condutas em
exposio ocupacional a material biolgico. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
22. Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material
biolgico: HIV e hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade,
2000.
23. Carneiro AF, Daher RR. Soroprevalncia do vrus de hepatite B
em anestesiologistas. RBA. 2003;53(5):672-9.
371
Exposio a anestsicos inalatrios

Maria Angela Tardelli
Professora adjunta da disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva da Escola Paulista de Medicina/Unifesp, coeditora da Revista
Brasileira de Anestesiologia
Carlos Rogrio Degrandi Oliveira
Corresponsvel do CET da Santa Casa de Santos, responsvel pelo
Servio de Anestesia Cardaca da Santa Casa de Santos

Edno Magalhes
Mestre e doutor pela Escola Paulista de Medicina/Unifesp,
professor pesquisador da Universidade de Braslia (UnB),
I. Histrico
Ainda que a ao teratognica dos anestsicos inalatrios tenhasido inicialmente estudada em 1910 por Stockard 1, somente a
partir da segunda metade da dcada de 1960 a preocupao com
a exposio prolongada a resduos de anestsicos inalatrios, e os
seus possveis efeitos, surgiu entre anestesiologistas da Unio Sovitica, Dinamarca, Inglaterra e Estados Unidos da Amrica (EUA).
Em nosso pas, artigos publicados na Revista Brasileira de Anestesiologia, a partir da dcada de 1970, denotaram a crescente preocupao com o tema 2,3.
Em 1967, um estudo publicou o resultado de pesquisa realizada
na antiga Unio Sovitica, avaliando exames de sade de 198
anestesiologistas do sexo masculino e 110, do feminino 4. Todos
utilizavam em sua prtica diria ter, N2O e halotano. Foi relatado alto ndice de sintomas como cefaleia, fadiga e irritabilidade e,
pela primeira vez, os efeitos adversos sobre a reproduo humana. Em 31 gestaes, 18 resultaram em aborto espontneo e uma
malformao congnita. Neste mesmo ano, Fink demonstrou que
o N2O produziu efeitos adversos sobre a reproduo de ratos 5. Altas concentraes resultaram em incidncia aumentada de anormalidades esquelticas.
Em 1967, Parbrook relata pacientes normais que desenvolveram
depresso da medula ssea por exposio crnica ao N2O 6.
373
Em 1968, so analisadas as causas de bitos de 411 anestesiologistas americanos em um perodo de 20 anos, encontrando-se
baixa incidncia de neoplasia pulmonar, frequncia normal de
leucemia e maior incidncia de neoplasias linfticas 7.
Em 1973, um estudo mostrou que a incidncia de neoplasias entre enfermeiras anestesistas americanas era de 1,33%; maior que
o grupo controle (0,4%) 8.
Em 1981, a Sociedade Americana de Anestesiologistas publicou
o livreto Resduos de anestsicos no ar da sala de cirurgia: sugestes de um programa para a reduo da exposio 9.
Embora a experimentao animal tenha demonstrado exaustivamente a possibilidade de aes teratognicas e abortivas dos
anestsicos inalatrios, dados contraditrios so encontrados na
literatura considerando-se a variabilidade nas respostas individuais a diferentes agentes inalatrios. Da mesma forma, os trabalhos experimentais no poderiam suportar uma extrapolao
para a espcie humana e muitos dosresultados desses estudos
poderiam ser relacionados a outros fatores ambientais, e no necessariamente exposio s concentraes de resduos de anestsicos inalatrios.
II. Mecanismo de toxicidade dos anestsicos inalatrios

Efeitos diretos e indiretos
Apenas o N2O tem efeitos txicos diretos. Os outros anestsicos
inalatrios apresentam toxicidadederivada, primordialmente,dos
metablitos resultantes do seu metabolismo heptico e/ou renal
ou dos produtos de sua degradao no absorvedor de CO2.
Os anestsicos volteis podem produzir, em graus variveis, dano
metablico hepatocelular em humanos. Durante o metabolismo
destes anestsicos ocorre acetilao tecidual devida formao de
substncias reativas intermedirias. As protenas modificadas pela
acetilao podero levar formao de antgeno e induo de res-
374
posta imune. A probabilidade de um dano heptico no ps-operatrio depender do anestsico metabolizado e da taxa de metabolizao. Sendo consideravelmente maior com o halotano 10.
Concentraes plasmticas elevadas de fluoretos inorgnicos esto associadas nefrotoxicidade 10.
O sevoflurano interage com componentes dos absorvedores de
gs carbnico, levando degradao e formao de compostos
txicos em potencial. O composto A (fluorometil-2,2-difluoro-1(trifluorometil)-vinil-ter) produz nefrotoxicidade em ratos, mas
no leva a alteraes renais em humanos 11.
A exposio prolongada ao oxido nitroso leva oxidao irreversvel da vitamina B12, determinando depresso da atividade da
metionina sintetase e eritropoise megaloblstica 12.
Produtos do metabolismo
Os anestsicos volteis modernos apresentam grau de toxicidade
sistmica muito pequeno, resultante de mnima biodegradao.
A toxicidade do anestsico inalatrio tem correlao direta com a
solubilidade no sangue e em outros tecidos.
Cerca de 20% do halotano inalado metabolizado no fgado pelos citocromos P450 2E1 e 2A6. Na presena de oxignio so formados cido trifluoroactico e pequenas quantidades de flor,
cloro e bromo. Somente pequena parcela do halotano, aproximadamente 1%, metabolizada pela via redutiva atravs dos citocromos P450 2A6 e 3A4. Esta via se torna preferencial em situaes de hipxia e resulta na liberao de fluoretos e formao de
compostos orgnicos volteis 13.
O enflurano sofre biotransformao heptica em torno de 5%,originando o cido difluorometoxi-difluoroactico, um anlogo ao
cido trifluoroactico 14.
Os citocromos P450 2E1 e 3A contribuem para o metabolismo
do isoflurano, que de aproximadamente 0,3%. Sua metabolizaSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
375
o tambm resulta em formao de cido trifluoroactico como

composto intermedirio15. Da mesma forma, o desflurano metabolizado em fluoreto inorgnico e cido trifluoroactico, na
ordem de 0,02% 16.
O grau de metabolismo dos metiletil teres menor do que aquele apresentado pelo halotano. Consequentemente, os danos hepticos atribudos a estes anestsicos so muito raros.
O sevoflurano metabolizado pelo citocromo P450 2E1, na taxa
de 2% 15. Entretanto, diferentemente de outros agentes halogenados, no produz cido trifluoroactico. Os produtos da degradao so os fluoretos inorgnicos e o hexafluoroisopropanol. Este
ltimo rapidamente conjugado com glicorondeos e excretado
via renal. As concentraes de fluoretos inorgnicos so mais elevadas que as produzidas pelo uso do enflurano. Entretanto, a baixa solubilidade e a rpida eliminao fazem com que a exposio
total aos fluoretos inorgnicos seja menor aps a exposio ao
sevoflurano 17.
Produtos da reao com os absorvedores de CO2

Todos os anestsicos halogenados podem reagir com os componentes dos absorvedores de CO2. O hidrxido de potssio (KOH) e
o hidrxido de sdio (NaOH) so os principais componentes reativos. A alta temperatura do absorvedor e a dessecao catalisam
as reaes de degradao.
A formao de concentraes elevadas de monxido de carbono (CO) foi observada aps o contato do desflurano com absorvedores dessecados contendo KOH e NaOH. A formao de CO
tambm ocorre com outros halogenados, mas em quantidades
menores que com o desflurano 18.
A formao do composto A resulta da reao qumica do sevoflurano com o KOH e o NaOH dos absorvedores. Ocorre em sistemas
anestsicos com reinalao e potencializada pela utilizao de
baixos fluxos de gases. Correlaciona-se diretamente com a tempe-
376
ratura, quantidade de CO2 e as concentraes de KOH e NaOH do

absorvedor, e inversamente com a umidade 19.
Em contato com a cal sodada dessecada o sevoflurano produziu
quantidades significativas de metanol e formaldedo, detectados
no circuito respiratrio 20.
Toxicidade especfica nos rgos

Hepatotoxicidade
O halotano sofre uma biotransformao de 20% no fgado. O primeiro grande estudo retrospectivo sobre a associao do halotano com dano heptico mostrou incidncia de necrose heptica fatal de 1:35.000 anestesias 21. Este estudo tambm mostrou
o aumento do risco aps anestesias repetidas. Esta complicao
relativamente rara, e fatal, contrasta com uma forma de dano hepatocelular moderado observado em 20% dos pacientes que receberam halotano 22. Esses dados trouxeram a evidncia de que
a forma fulminante de hepatite induzida pelo halotano era mediada por uma resposta imune, resultado da ao de anticorpos
contra haptenos derivados da ligao entre compostos intermedirios e macromolculas.
Ainda que a disfuno heptica grave fosse associada ao halotano
poucos anos depois de sua introduo no mercado, o fator econmico fez com que este halogenado se mantivesse no mercado,
aliado ao argumento de que baixa a incidncia de complicao
heptica decorrente do seu uso.
O enflurano, isoflurano e o desflurano tambm podem ser responsveis pela forma fulminante de hepatite em pacientes suscetveis, porm sua ocorrncia ainda mais rara que aquela observada com o halotano 14,23,24.
O sevoflurano metabolizado de maneira distinta dos outros halogenados, sendo de administrao segura quanto possibilidade de hepatotoxicidade.
377
Nefrotoxicidade
O sevoflurano metabolizado no fgado e forma o hexafluoroisopropanol e fluoreto inorgnico. Em estudos animais, a concentrao srica de fluoretos inorgnicos aps anestesias com sevoflurano foi aproximadamente a metade da observada com o uso do
metoxiflurano 25.
O metoxiflurano foi associado precocemente a dano renal grave
dose dependente, o que resultou em sua retirada da prtica clnica.
Grande parcela do metoxiflurano permanecia no tecido adiposo
durante a anestesia, mantendo as concentraes sricas de fluoretos inorgnicos elevadas por horas aps a anestesia. Em contraste, o sevoflurano por apresentar baixa solubilidade no sangue
e outros tecidos, rapidamente eliminado.
Em ces, anestesias repetidas com sevoflurano em baixo fluxo no
resultaram em alterao da funo renal e as concentraes sricas de fluoreto normalizaram-se rapidamente 26.
III. Poluio das salas de operaes

A exposio ocupacional aos anestsicos inalatrios tem sido frequentemente associada a doenas, piora das funes psicolgicas e toxicidade na reproduo. Entretanto, as evidncias sobre
esta associao resultam de estudos epidemiolgicos que tm
sido criticados.
Fontes de poluio
Idealmente, todas as salas cirrgicas deveriam funcionar com
sistema de exausto do ar ambiente, em decorrncia das inmeras fontes de poluio resultantes da administrao da anestesia
inalatria. Fontes praticamente inevitveis incluem o vazamento
da mscara facial mal adaptada, da cnula traqueal sem balonete, da mscara larngea, do ventilador, dos sistemas respiratrios
peditricos, da amostragem dos analisadores de gases, do oxige-
378
nador da circulao extracorprea e do ar exalado pelo paciente

ao trmino do procedimento. Outras fontes evitveis seriam o
derramamento de lquido anestsico por ocasio do enchimento
do vaporizador e a falha em interromper o fluxo de xido nitroso
e/ou o vaporizador quando o ventilador no est conectado ao
paciente 27.
Nveis de exposio
O determinante da concentrao de anestsico inalatrio no ar
ambiente depende do escape de anestsico e da quantidade de
ar fresco introduzido no ambiente. Contudo, pode ocorrer variao espacial e temporal porque a mistura do anestsico inalatrio
no ar ambiente no imediata nem completa. As concentraes
costumam ser mais altas na rea do anestesiologista.
Nas salas cirrgicas sem e com sistema de ventilao com ar-condicionado a concentrao do N2O de 1000-3000 ppm e de 200500 ppm, respectivamente. A introduo de um sistema de exausto nestas salas reduziria essa concentrao para 100-300 ppm e
15-35 ppm, respectivamente 28.
Agncias governamentais tm recomendado padres de exposio mxima. Na Europa, o nvel mximo para o N2O 100 ppm
para 8 horas de trabalho/dia. Nos EUA, para a mesma carga horria, o nvel mximo de 50 ppm (American Conference of Governmental and Industrial Hygienists - ACGIH) e de 25 ppm quando
utilizado como nico agente durante a administrao da anestesia (National Institute for Occupational Safety and Health - Niosh).
Para os halogenados, considerando 8 horas de trabalho/dia, na
Europa o limite 10 ppm para o enflurano e 50 ppm para o isoflurano. A ACGIH considera 50 ppm para o halotano e 75 ppm para
o enflurano 28. Na Frana, os valores limites de exposio profissional so 25 ppm para o N2O e 2 ppm para os halogenados. De
modo geral, os valores limites mximos variam de 25 a 100 ppm
para o N2O e de 0,5 a 20 ppm para os anestsicos volteis, dependendo do halogenado, do tempo de exposio considerado e do
pas 29.
379
Monitorizao
A exposio ocupacional aos anestsicos inalatrios tem sido avaliada por cromatografia e espectrometria infravermelha do ar ambiente, coletados em dosmetro 27.
Medidas diretas, nos profissionais expostos, tm sido realizadas
por meio de cromatografia nas amostras de urina. Um mtodo
que analisa a exposio em tempo real a anlise do gs expirado
por meio de espectrmetro de massa de reao de transferncia
de prtons 30.
Controle da poluio
Sempre que possvel, minimizar os fatores j mencionados nas
fontes de contaminao. As salas devem ser equipadas com arcondicionado sem reinalao e sistema de exausto com fluxo de
suco alto.
A recomendao de renovao do ar das salas de 15 a 21 trocas
por hora, com um aporte mnimo de 50m3 por hora/pessoa.
IV. Possveis riscos e danos

Toxicidade de rgos
Anteriormente, foi apresentado que os principais rgos afetados
pelos anestsicos volteis so os rins e o fgado. Resumidamente,
a nefrotoxicidade, no tbulo proximal, ocorre pelo efeito de uma
olefina resultante da ao da beta-liase presente no rim sobre o
composto A e no duto coletor pela ao do on fluoreto. O limiar
de nefrotoxicidade do composto A 300 ppm.h-1 para o rato e 600
a 800 ppm.h-1 para o macaco, nos quais a atividade da beta-liase
30 e 1,5 vezes maior que a do homem, respectivamente. Durante
anestesia com sevoflurano e fluxo de gases frescos de 1L. min-1, a
concentrao plasmtica de composto A, na cal sodada, no ultrapassa 20 ppm. No tendo sido verificada disfuno renal quando
os nveis de on fluoreto eram inferiores a 50 M.L-1, postulou-se
380
que esse nvel seria um limiar de nefrotoxicidade para o fluoreto inorgnico31.Quanto hepatotoxicidade, evidncias sugerem
que a forma grave imunomediada e resultante da ao do cido
trifluoroactico, enquanto que a forma menos grave de hepatite
ocorre pela ao direta do halogenado no hepatcito.
Em relao exposio crnica, estudo que avaliou trs dosagens
de fluoreto inorgnico em 10 anestesiologistas, realizadas num
perodo de dois anos, encontrou nveis sricos que variaram entre
0,2 e 7,9 M.L-1. Estes profissionais atuavam em centros cirrgicos
com ar-condicionado sem recirculao e sistema de exausto com
12 trocas/hora 32. No Brasil, estudo de coorte avaliou dosagens seriadas de fluoreto inorgnico srico por um perodo de 18 meses
em anestesistas ASA I com idade entre 28 e 43 anos, tempo de
profisso entre 6 e 17 anos e exposio diria de 8 a 12 horas em
salas cirrgicas sem sistema de antipoluio. Os nveis de fluoreto
srico neste perodo apresentaram mdia de 7,24 M.L-1,com variao entre 6,17 a 12,95 M.L-1 e picos de concentrao at 40,82
M.L-1.. O valor mdio de fluoreto srico nos habitantes da cidade onde trabalham os profissionais estudados foi de 2,74 M.L-1.
Nestes profissionais, os nveis sricos de fluoreto no retornaram
aos nveis normais nem mesmo quando afastados por perodos
de at 30 dias 33. Estes mesmos anestesiologistas foram avaliados
aps cinco anos. A concentrao plasmtica mdia de fluoreto
permanecia inalterada (7,48 M.L-1) e os testes laboratoriais no
demonstraram disfuno tubular34.
Genotoxicidade
A genotoxicidade resultante da exposio ocupacional aos anestsicos inalatrios ainda discutvel. Entre os marcadores indicativos de genotoxicidade incluem-se a formao de aberraes
cromossmicas e de microncleos e a troca de cromtides irms.
O aumento de microncleos em linfcitos tem valor preditivo
para risco de cncer e a troca de cromtides irms est associada a malformaes fetais e abortos espontneos frequentes. Os
estudos demonstram elevao destes marcadores especialmente
a exposies acima dos nveis recomendados. Exposio a baixos
381
nveis de sevoflurano (0,2 ppm) ou isoflurano (0,5 ppm) aumentam o nvel de troca de cromtides irms, mas no de formao
de microncleos. Essas alteraes desaparecem com dois meses
de afastamento da sala cirrgica. Outros fatores, como estresse,
fumo e exposio ao xido de etileno, tambm geram esses tipos
de alteraes 29. Entre os no fumantes, as leses de cromossomas
so encontradas com mais frequncia naqueles expostos a anestsicos inalatrios. Entretanto, entre os fumantes a incidncia dessas alteraes alta e independe da exposio ao anestsico 35.
Carcinognese
Estudos no demonstram aumento na incidncia de cncer entre
os anestesiologistas. Em animais, no foi demonstrado risco carcinognico quando expostos, por dois anos, a baixas concentraes de N2O e halotano 28. Alguns estudos concluem que apenas
os anestsicos mais antigos, como o tricloroetileno, fluroxeno e
o clorofrmio, apresentam potencial carcinognico em roedores
quando administrados em concentraes elevadas 27,28.
Toxicidade na reproduo
Fertilidade - recente meta-anlise demonstrou haver risco aumentado de aborto espontneo e malformaes congnitas em
enfermeiras expostas a anestsicos inalatrios. Porm, a associao no foi to evidente entre os estudos bem conduzidos e a significncia dos achados foi limitada pelo nmero e heterogeneidade dos estudos includos 36.
Mutagenicidade - relaciona-se com a ao dos efeitos txicos durante a formao fetal. As evidncias sugerem que os anestsicos
inalatrios utilizados atualmente no so mutagnicos 28.
Teratogenicidade - relaciona-se com a ao dos efeitos txicos
durante o desenvolvimento fetal. O N2O o nico anestsico que
foi demonstrado ser teratognico em experimentos. Concentraes de 50% administradas por 2,4 e 6 dias ou de 70% por 24
horas em ratas grvidas durante o perodo da organognese e
382
concentraes baixas (0,1%) empregadas em ratas durante toda

a gravidez resultaram em aumentada incidncia de anormalidades viscerais e esquelticas. Entretanto, essas condies seriam
improvveis de ser reproduzidas nos seres humanos 27,37.
Entre os principais fatores relacionados com a teratogenicidade
do N2O destaca-se seu efeito inibitrio sobre a metionina sintetase e seus efeitos simpatomimticos. Contrariamente aos estudos
em animais, o potencial teratognico no tem sido bem estabelecido em humanos 37.
Efeitospsicofisiolgicos
A maioria dos estudos no mostra efeito significante nas funes
cognitivas ou motoras aps exposio a vrias concentraes de
N2O, com ou sem halotano, quando comparadas com as funes
antes da exposio ou com grupos controles no expostos 28.
V. Tipos de estudo e interpretao da causa-efeito

Os estudos epidemiolgicos avaliam a relao de causa-efeito, ou
causa-doena. O tipo de estudo epidemiolgico indicado depende do tipo de hiptese a ser testada. Na medicina ocupacional,
as avaliaes sequenciais so fundamentais, bem como a relao
causa-efeito. Uma causa classificada como suficiente quando
inevitavelmente produz ou inicia um desfecho, e necessria se o
desfecho no pode ocorrer na sua ausncia 38. Apesar da investigao quase sempre partir de uma doena em busca das causas,
possvel tambm comear com uma causa potencial, como poluio do ar, e investigar seus efeitos.
Para estudar a possvel ocorrncia de doena do trabalho, as pesquisas, necessria e obrigatoriamente, devem ter como foco principal a exposio crnica.
Em relao exposio crnica atmosfera de centros cirrgicos,
a maioria dos estudos so epidemiolgicos qualitativos descritivos e utilizam coleta de dados, entrevistas e leituras; so subSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
383
jetivos. Os estudos puramente descritivos falham na anlise de

possveis associaes entre exposies e efeitos. Outro fator a ser
considerado que as pessoas que desempenham atividades em
centros cirrgicos no esto expostas apenas a resduos de anestsicos, mas tambm a outros agentes qumicos, fsicos e biolgicos que podem interferir nos dados avaliados. Outros fatores de
vieses devem ser considerados na anlise dos dados, tais como
idade, estado nutricional, histria obsttrica, consumo de fumo e
lcool e quantificao da exposio.
Os estudos mais apropriados para anlise da exposio a resduos
de anestsicos na atmosfera de centros cirrgicos so aqueles
classificados na epidemiologia como quantitativos. Dentre esses,
so os estudos observacionais de pesquisas analticas dos tipos
caso-controle e de coorte. Os estudos de coorte so menos suscetveis a vieses e possuem grande capacidade para avaliar causalidade. Nestes estudos o pesquisador parte do fator de exposio
(causa) para descrever a incidncia e analisar associaes entre
causas da doena ao acompanhar grupos de indivduos ao longo do tempo com investigaes peridicas que vo agrupando
dados sobre cada indivduo. Geralmente, prospectivo e exige
longo perodo 38.
Considerando que a toxicidade dos anestsicos volteis se relaciona aos produtos de seu metabolismo ou degradao no absorvedor de CO2, as pesquisas devem orientar seus estudos na
intensidade e forma de metabolizao destes anestsicos. Preparao de clulas de dutos coletores de rins humanos expostos ao
fluoreto inorgnico concluiu que a mitocndria o alvo de ao
da nefrotoxicidade, responsvel pelos distrbios de sdio e gua
observados nesses pacientes. Os anestsicos fluorados modernos so metabolizados por isoformas do citocromo P450 que no
tm presena significativa no rim humano, diferente do metoxifluorano que apresentava defluorao intra-renal significativa. Na
avaliao dos danos renais dos anestsicos volteis, as pesquisas
demonstram que o tempo durante o qual os rins permanecem
expostos aos nveis altos de fluoreto inorgnico, rea sob a curva
384
srica de fluoreto inorgnico, tem importncia maior que os picos

de concentrao desse on isoladamente 39.
A avaliao da funo tubular renal deve incluir marcadores sensveis e especficos 40.
VI. Contribuio da farmacogenmica

consenso que a toxicidade um descritor de resultado adverso
de interao especfica entre uma droga e um hospedeiro.
O sequenciamento do DNA colocou em destaque a importncia
da farmacogenmica que estuda a influncia da variao gentica
na resposta a frmacos, correlacionando a expresso do gene ou
polimorfismo eficcia e/ou aos efeitos adversos de substncias.
A forma como uma exposio ambiental afeta um indivduo pode
depender de caractersticas individuais, entre as quais fatores genticos que podem torn-lo mais vulnervel.
Geralmente, existe algum componente gentico e ambiental em
cada mecanismo causal.
Em relao exposio crnica aresduos de anestsicos inalatrios, a possvel genotoxicidade continua em discusso. Os estudos publicados envolvem,em sua maioria dificuldades tcnicas de
mensurao e vieses at compreensveis quando se avaliam indivduos cronicamente expostos sem conhecimento do seu perfil
gentico anterior exposio.
O polimorfismo gentico altera o efeito dos anestsicos. Um
exemplo que pe em evidncia a possibilidade de predisposio
gentica aos possveis efeitos deletrios do N2O o relato de um
paciente que aps quase duas horas de anestesia com N2O 50%
apresentou mielopatia difusa com paresias dos membros superiores, paraplegia dos membros inferiores e distrbios neurolgicos
de bexiga. Os sintomas desapareceram com cido flico e vitamiSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
385
na B12. A anlise do DNA mostrou um polimorfismo da isoforma

5,10-metilenotetrahidrofolato redutase 41. Outros problemas tambm ligados a este polimorfismo incluem o cncer de tireoide,
ovrios e prstata, malformaes congnitas, incidncia de sndrome de Down, trombose e leucemia.
Assim, alm dos fatores ambientais o polimorfismo gentico dos
profissionais pode interferir no resultado dos efeitos da exposio
ocupacional a resduos de anestsicos inalatrios.
386
Referncias
1. Stockard CR. The influence of alcohol and other anesthetics on
embryonic development. Am J Anest. 1910;10:369-392.
2. Magalhes E. Risco profissional do anestesiologista. Rev Bras
Anestesiol. 1976;26:136-147.
3. Reis Jr A. Exerccio da Anestesiologia, inalao crnica de anestsicos e risco profissional: cancerognese. Rev Bras Anestesiol. 1978;28:439-447.
4. Vaisman AI. Working conditions in the operating room and
their effect on the health of anesthetists. Eksperimentalnaia
Khirurgiia I Anesteziologiia. 1967;12:44-49.
5. Fink BR, Shepard TH, Blandau RJ. Teratogenic activity of nitrous
oxide. Nature. 1967;214:146-148.
6. Parbrook GD. Leucopenic effects of prolonged nitrous oxide
treatment. Br J Anaesth 1967;39:119.
7. Bruce DL, Eide KA, Linde HW, et al. Causes of death among anesthesiologists: a 20-year survey. Anesthesiology. 1968;29:565.
8. Corbett TH, Cornell RG, Lieding K, et al. Incidence of cancer among Michigan Nurse-Anesthetists. Anesthesiology.
1973;38:260.
9. Waste anesthetic gases in operating room air: A suggested
program to reduce personnel exposure. In: Park Ridge, ilustrador. American Society of Anesthesiologists. 1981.
10. Reichle FM, Conzen PF. Halogenated inhalational anaesthetics. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.
2003;17:29-46.
11. Kandel L, Laster MJ, Eger EI, et al. Nefhrotoxicity in rats undergoing a one-hour expose to compound A. Anesth Analg.
1995;81:559-563.
12. Nunn JF. Clinical aspects of the interaction between nitrous
oxide and vitamin B12. Br J Anaesth. 1987;59:3-13.
387
13. Gourlay GK, Adams JF, Cousins MJ, et al. Time-course of formation of volatile reductive metabolites of halothane in humans
and an animal model. Br J Anaesth. 1980;52:331-336.
14. Christ DD, Kenna JG, Kammerer W, et al. Enflurane metabolism
produces covalently bound liver adducts recognized by antibodies from patients with halothane hepatitis. Anesthesiology. 1988;69:833-838.
15. Kharasch ED, Thummel KE. Identification of cytochrome P450
2E1 as the predominant enzyme catalyzing human liver microsomal defluorination of sevoflurane, isoflurane, and methoxyflurane. Anesthesiology. 1993;79:795-807.
16. Koblin DD. Characteristics and implications of desflurane metabolism and toxicity. Anesth Analg. 1992;75:10-S16.
17. Shiraishi Y, Ikeda K. Uptake and biotransformation of sevoflurane in humans: a comparative study of sevoflurane with halothane, enflurane, and isoflurane. J Clin Anesth. 1990;2:381-386.
18. Fang ZX, Eger EI, Laster MJ, et al. Carbon monoxide production from degradation of desflurane, enflurane, isoflurane, halothane, and sevoflurane by soda lime and Baralyme. Anesth
Analg. 1995;80:1187-1193.
19. Higuchi H, Adachi Y, Arimura S, et al. Compound a concentrations during low- fowsevoflurane anesthesia correlate directly
with the concentration of monovalent bases in carbon dioxide
absorbents. AnesthAnalg. 2000;91:434-439.
20. Funk W, Gruber M, Wild K, et al.Dry soda lime markedly degrades sevoflurane during simulated inhalation induction. Br J
Anaesth. 1999;82:193-198.
21. Bunker JP, Forrest WH, Mosteler F, et al. The national halothane
study: a study of the possible association between halothane
anesthesia and postoperative hepatic necrosis. Bethesda: U.S.
Government Printing Office; 1969.
22. Wright R, Eade OE, Chrisholm M, et al. Controlled prospective
study of the effect on liver function of multiple exposures to
halothane. Lancet. 19751:817-820.
388
23. Carrigan TW, Straughen WJ. A report of hepatic necrosis

and death following isoflurane anesthesia. Anesthesiology.
1987;67:581-583.
24. Martin Jl, Plevak DJ, Flannery KD. Hepatotoxicity after desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1995;83:1125-1129.
25. Cook TL, Beppu WJ, Hitt BA, et al. A comparison of renal effects
and metabolism of sevoflurane and methoxyflurane in enzyme-induced rats. AnesthAnalg. 1975;54:829-835.
26. Sun L, Suzuki Y, Takata M, et al. Repeated low-flow sevoflurane
anesthesia: effects on hepatic and renal function in beagles.
Masui. 1997;46:351-357.
27. Oliveira CRD. Exposio Ocupacional a Resduos de Gases
Anestsicos. Rev Bras Anestesiol. 2009;59:110-124.
28. Burm AGL. Occupational hazards of inhalational anaesthetics.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:147-161.
29. Wiesner G, Schiewe-Langgartner F, Lindner R, et al. Increased
formation of sister chromatid exchanges, but not of micronuclei, in anaesthetists exposed to low levels of sevoflurane.
Anaesthesia. 2008;63:861864.
30. Summer G, Lirk P, Hoerauf K, et al.Sevoflurane in exhaled air of
operating room personnel. Anesth Analg. 2003;97:1070-1073.
31. Cittanova ML, Ielongt B, Verpont MC, et al.Fluoride ion toxicity in human kidney collecting duct cells. Anesthesiology.
1996;84:428-435.
32. Rosenberg PH, Oikkonen M. Effects of working enviroment on the liver in 10 anaesthetists. Acta Anaesth
Scand.1983;27:131-134.
33. Magalhes E. Comportamento dos nveis sricos de fluoreto
inorgnico em profissionais expostos cronicamente a anestsicos fluorados. [tese]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina;
1993.
34. Magalhes E. Avaliao da funo tubular renal em profissionais expostos cronicamente a agentes anestsicos fluorados.
389
Tese apresentada Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo para obteno do ttulo de doutor em
Medicina. So Paulo; 1998.
35. Nilsson R, Bjrdal C, Andersson M, et al. Health risks and occupational exposure to volatile anaesthetics a review with a
systematic approach Journal of Clinical Nursing. 2005;14:173
186.
36. Quansah R, Jaakkola JJ. Occupational exposures and adverse
pregnancy out comes among nurses: a systematic review and
meta-analysis. J Womenss Health. 2010;19:1851-1862.
37. Fujinaga M. Teratogenicity of nitrous oxide. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2001;15:363-375.
38. Bonita R, Beaglehole R, Kjalbistran T. Epidemiologia bsica. 2
ed. Santos; 2011.
39. Goldberg ME, Cantillo J, Larijani GE, et al. Sevoflurane versus isoflurane for maintenance of anesthesia: are serum
inorganic fluoride ion concentrations of concern? Anesth
Analg.1996;82:1268-1272.
40. Kharasch ED, Frink EJ, Zager R, et al. Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of tubular toxicity. Anesthesiology. 1997;86:12381253.
41. Lacassie HJ, Nazar C, Yonish B, et al. Reversible nitrous oxide myelopathy and polymorphism in the gene encoding
5,10-methylenetetrahydrofolate reductase. Br J Anaesth.2006;96:222-225.
390
Exposio a agentes qumicos

Rogean Rodrigues Nunes
TSA/SBA, mestre e doutor em Anestesiologia, professor de Medicina da
Fachristus, ps-graduado em Engenharia Clnica
Cristiane Gurgel Lopes Farias
Anestesiologista do Hospital Cesar Cals e do Hospital Universitrio Walter
Cantdio, chefe do Servio de Anestesia do Instituto do Cncer/CE
Introduo
A prtica da anestesia est intimamente relacionada a exposio
a vrios fatores ambientais potencialmente prejudiciais sade.
So riscos fsicos, biolgicos, ergonmicos e de acidentes e qumicos 1. Desses, os ltimos ocupam o maior espao. Felizmente, nos
ltimos anos, com avanos tecnolgicos, farmacolgicos, com
protocolos e diretrizes operacionais, houve uma minimizao dos
prejuzos da exposio a agentes nocivos, embora as medidas
para proteo da sade dos profissionais ainda estejam longe de
ser ideais 2.
Normas regulamentadoras
O Ministrio do Trabalho, mediante normas regulamentadoras
(NRs), visa eliminar ou controlar os riscos ocupacionais. So 32
NRs, com destaque para a NR 32, direcionadas para o trabalho urbano, das quais algumas so de relevncia para o trabalhador de
sade 3,4:
NR 1- Disposies gerais;
NR 4- Servios especializados em engenharia de segurana e
medicina do trabalho - Sesmt;
NR 5- Comisso interna de preveno de acidentes - Cipa;
NR 6-Equipamento de proteo individual - EPI;
NR 7- Programa de controle mdico de sade ocupacional PCMSO;
391
NR 9 - Programa de preveno de riscos ambientais;

NR 15 - Atividades e operaes insalubres;
NR 16 - Atividades e operaes perigosas;
NR 17 - Ergonomia;
NR 24 - Condies sanitrias e de conforto nos locais de trabalho;
NR 26 - Sinalizao de segurana;
NR 31 - Segurana e sade em espaos confinados;
NR 32 - Segurana e sade no trabalho em estabelecimentos
de assistncia sade.
Mapa de risco
Mapa a representao grfica do reconhecimento dos riscos
existentes nos locais de trabalho, por meio de crculos de diferentes tamanhos e cores. um instrumento que pode ajudar a diminuir a ocorrncia de acidentes do trabalho, objetivo que interessa
aos empresrios e trabalhadores. O mapa de riscos feito pela
Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), aps ouvir
os trabalhadores de todos os setores produtivos, sob a orientao
do Servio Especializado em Engenharia e Segurana e Medicina
do Trabalho (Sesmt) da empresa, quando houver. importante
ter uma planta do local, mesmo que um desenho simplificado, esquema ou croqui. Os riscos de acidentes de trabalho podem ser
classificados de acordo com o Quadro I.
Neste quadro, que faz parte do anexo IV da Portaria Ministerial no
25, de 29 de dezembro de 1994, h cinco tipos de riscos que correspondero a cinco cores diferentes no mapa 5.
O mapa de riscos tem como objetivos: a) reunir as informaes
necessrias para estabelecer o diagnstico da situao de segurana e sade do trabalho na empresa e b) possibilitar, durante a
sua elaborao, a troca e divulgao de informaes entre os trabalhadores, bem como estimular sua participao nas atividades
de preveno.
392
Quadro I. Classificao dos principais riscos ocupacionais em grupos, de acordo com a sua natureza e a padronizao das cores
correspondentes
A intensidade do risco, de acordo com a percepo dos trabalhadores, deve ser representada por tamanhos diferentes de crculos
(Figura 1).
Os crculos podem ser desenhados ou colados. O importante

que os tamanhos e as cores correspondam aos graus e tipos. Cada
crculo deve ser colocado na parte do mapa que corresponda ao
lugar onde existe o problema. Caso existam, num mesmo ponto
393
de uma seo, diversos riscos de um s tipo, por exemplo, riscos

fsicos rudo, vibrao e calor , no necessrio colocar um crculo para cada um desses agentes. Basta um crculo apenas neste
exemplo, com a cor verde, dos riscos fsicos, desde que tenham o
mesmo grau de nocividade. Outra situao a existncia de riscos de tipos diferentes num mesmo ponto. Neste caso, dividese
o crculo, de acordo com a quantidade de riscos, em duas, trs,
quatro e at cinco partes iguais, cada qual com a sua respectiva
cor como mostra a Figura 2. Este procedimento chamado de
critrio de incidncia 6.
Os fatores qumicos presentes em um ambiente cirrgico podem

ser encontrados nas formas slida, lquida ou gasosa e classificam-se em 6 poeiras, fumaas, nvoas, gases e vapores.
As vias de penetrao dos agentes qumicos so a cutnea, respiratria ou digestiva. Vrios fatores podem influenciar a toxicidade
dos contaminantes ambientais e para avaliar esse potencial txico
devem ser considerados 6:
concentrao: quanto maior a concentrao, mais rpido e
intensamente seus efeitos nocivos manifestar-se-o no organismo;
ndice respiratrio: representa a quantidade de ar inalado
pelo profissional em sua jornada de trabalho;
394
sensibilidade individual: o nvel de sensibilidade varia entre

os indivduos;
toxicidade: o potencial txico da substncia no organismo;
tempo de exposio: perodo de tempo de contato do organismo com o agente txico.
Aps penetrar no organismo, os agentes qumicos podem causar
uma variedade de efeitos txicos, de instalao imediata (agudos),
ou efeitos a longo prazo (crnicos), dependendo da natureza do
produto qumico e da via de exposio. Os efeitos podem, ento,
ser classificados da seguinte forma 7:
irritantes, corrosivos ou ambos: provocam alteraes na pele
ou mucosas (cimento, cidos, bases);
sensibilizantes: produzem alergias (nquel, cromo);
asfixiantes: impedem o organismo de obter ou utilizar o oxignio do ar (monxido de carbono);
narcticos: produzem inconscincia (clorofrmio, ter, lcool);
neurotxicos: produzem alteraes do sistema nervoso
central (benzeno, solventes em geral);
carcingenos: produzem tumores malignos (benzeno, formol);
mutagnicos: produzem problemas hereditrios;
teratognicos: levam a malformaes no feto.
Anestsicos volteis
Apesar da inalao de ter dietlico, xido nitroso e clorofrmio
terem ocorrido a primeira vez em 1840,os riscos da exposio
ocupacional no tinham sido investigados at 1960, quando foi
descrita a relao de exposio a anestsicos com prejuzo sade, na literatura russa 2. Relatos de efeitos da exposio ambiental
crnica a anestsicos tm includo levantamentos epidemiolgicos, estudos in vitro, pesquisa celular e estudos experimentais. Os
objetivos so definir a potencial influncia de resduos de concentraes anestsicas sobre a incidncia na populao exposta,
395
causando: morte, infertilidade, abortamentos, doena heptica,

doena neurolgica, doena psicomotora e alteraes comportamentais.
Em 1967, relatou-se uma incidncia aumentada de abortamentos
entre mulheres anestesiologistas (18 abortamentos espontneos
em 31 gestaes) 2. Outros estudos tentaram evidenciar uma associao entre abortamentos espontneos, anormalidades congnitas, partos prematuros e exposio a anestsicos volteis.
Embora muitos tenham demonstrado a existncia dessa relao, a
maioria teve suas concluses contestadas, por falhas metodolgicas e de coleta de dados, bem como por utilizao de variveis de
confuso, como estado nutricional, histria obsttrica, ingesto
de bebidas alcolicas, tabagismo e exposio a metilmetacrilato
e radiao 2.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) acredita que no
h evidncias conclusivas sobre o assunto, mas, apesar disso, considera de bom-senso utilizar medidas que limitem a exposio
das profissionais a esses agentes qumicos 2.
Exposies a resduos anestsicos, mesmo por curtos perodos,
podem causar: cefaleia, irritabilidade, nusea, sonolncia, fadiga,
dificuldade de coordenao motora e de julgamento, alm de
aumentar o risco de doenas hepticas e renais, segundo o estudo de Trkan et al 8. Mesmo que os profissionais de sala tenham
uma exposio a concentraes menores dos anestsicos que os
pacientes, deve-se levar em considerao os longos anos dessa
exposio e essa condio pode estar relacionada a agravos
maiores na sade.
O estresse oxidativo um desequilbrio entre a produo de espcies reativas de oxignio e a defesa antioxidante. Agentes anestsicos volteis parecem ser capazes de aumentar o estresse oxidativo e esse desequilbrio levar a dano de molculas celulares como
DNA, leses de membrana celular e de organelas 8,9. Akbar et al.10
concluram que a exposio, mesmo a pequenas concentraes
396
de gases, aumenta a peroxidao lipdica e a quantidade de radicais livres de oxignio. A longo prazo, essas alteraes levam a
leses de tecidos e rgos.
Mas ainda h muitas controvrsias a respeito de efeitos mutagnicos dos gases anestsicos. Dados contraditrios so vistos na
literatura. Vrios estudos concluram no existir evidncias de repercusses clnicas ou patolgicas do uso dos anestsicos inalatrios, mesmo quando h exposio a doses mximas toleradas. Assim, somente o xido nitroso seria capaz de teratogenicidade em
animais. Concentraes elevadas (50% a 75%) em ratas grvidas
por perodos de 24 horas, durante o perodo da organognese,
e concentraes baixas (0,1%) em ratas durante toda a gravidez,
resultaram em aumentada incidncia de anormalidades viscerais
e esquelticas 11.
Prope-se que a teratogenicidade do N2O seja devida inibio
da atividade da metionina sintetase e consequente reduo do
tetraidrofolato em embries em desenvolvimento, o que levaria
a alteraes do DNA e anormalidades morfolgicas. Mas a teoria
de teratogenicidade do xido nitroso complexa e multifatorial.
Apesar de ser considerado um teratognico fraco em ratos e camundongos, os efeitos reprodutivos ocorrem somente aps exposio prolongada e a altas concentraes, improvveis de ser
encontradas na prtica clnica 12.
Em alguns pases, organizaes governamentais estabelecem limites de segurana para exposio a diferentes anestsicos volteis, mas algumas situaes clnicas so acompanhadas de um
risco maior de exposio a esses agentes, como na induo inalatria sob mscara facial, tubos traqueais sem cuffs, sistemas respiratrios peditricos, uso de analisadores de gases tipo side stream,
uso de mscaras larngeas, desconexo acidental dos circuitos,
broncoscopia rgida, entre outras.
O National Institute for Occupational Safety and Health (Niosh)
especifica que no possvel definir um nvel seguro e preciso de
exposio a resduos de agentes anestsicos volteis, recomenSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
397
dando uma reduo no contato, na maior medida possvel, determinando um limite de 2 ppm (partes por milho) para agentes
halogenado sem ar ambiente de sala de operaes e de 25 ppm
para xido nitroso. Quando utilizados em combinao, o limite de
halogenados reduz-se para 0,5 ppm.
A mxima concentrao de vapor de halotano, por exemplo, recomendado pela Niosh, muitas vezes menor que a menor concentrao de anestsicos que o olfato humano capaz de identificar,
sendo poucas as pessoas capazes de perceber concentraes de
33 ppm. Portanto, se o odor do anestsico pode ser percebido no
ambiente da sala cirrgica, porque sua concentrao est muito
acima do nvel recomendado. O risco ocupacional se estende a
salas de recuperao ps-anestsica, j que alguns estudos mostram que os pacientes continuam a exalar vestgios de anestsicos volteis por 5 a 8 horas aps finalizada a anestesia 2.
De acordo com o American Institute of Architects, as instalaes
mdicas devem seguir um padro de projeto e proporcionar trocas do ar do ambiente cirrgico em mdia de 15 vezes a cada hora 2.
O ar deve entrar no ambiente pela parte central do teto e sair por
ductos nas paredes laterais, prximo ao cho, para controle do
fluxo de partculas de poeira e contaminantes e, assim, manter o
campo operatrio estril 13.
O Niosh disponibiliza uma srie de recomendaes para reduo da exposio dos profissionais aos anestsicos volteis, entre
elas: estabelecimento de um programa de comunicao de riscos,
instalao de adequados sistemas de evacuao e renovao do
ar das salas de operaes, instalao de sistemas de suco dos
resduos de gases, instalao de sistemas de circulao e renovao do ar nas salas de recuperao ps-anestsicas, manuteno
de forma adequada dos aparelhos de anestesia, circuitos respiratrios, vaporizadores para minimizar os riscos de vazamentos,
treinamento de todos os profissionais para conscientizao dos
riscos, preveno e controle das exposies, desenvolvimento de
programa de monitoramento supervisionado por um profissional
398
experiente em cada unidade operacional, manuteno de registros dos resultados das amostras de ar coletadas pelos ltimos 30
anos, manuteno dos registros de exposio dos profissionais
por 30 anos aps o termino de seu trabalho, monitoramento das
funes hepticas e renais dos profissionais das salas de operaes, manuteno de pronturios mdicos.
No nosso meio, essas medidas ainda so precariamente aplicadas 14.
Hoerauf et al. 15 publicaram estudo evidenciando diversos nveis
de exposio ocupacional a anestsicos inalatrios (Tabela I).
Tabela I. Nveis de exposio ocupacional recomendados para
vapores anestsicos em vrios pases, em ppm
*Niosh: National Institute For Occupational Safety and Health

** ACGIH: American conference of governmental and industrial hygienists
Glutaraldedo
um lquido incolor, de odor forte, que foi muito utilizado no
ambiente hospitalar para a esterilizao de materiais sensveis ao
calor. Uma de suas principais desvantagens a toxicidade, principalmente pelo descuido dos profissionais com a proteo individual, motivo pelo qual seu uso tem sido substitudo por outras
substncias qumicas. Seus principais efeitos txicos se manifestam com 16:
dor e irritao na garganta;
asma e sintomas de dificuldade respiratria;
sangramento nasal;
ardncia ocular e conjuntivite;
rash-dermatite de contato ou alrgica;
399
manchas amarronzadas nas mos;

urticria;
cefaleia e nuseas.
ter etlico
Tambm chamado de ter sulfrico, um lquido extremamente
voltil, incolor, com odor caracterstico. Tem potencial explosivo. Os
efeitos danosos da intoxicao aguda podem ser a narcose com
um estado inicial de excitao seguido de torpor. Vmitos, palidez
facial, bradicardia e sialorreia tambm compem o quadro. um
irritante mdio das vias areas, mas se o lquido for aspirado pode
resultar em pneumonite qumica. Em contato com a pele, causa desidratao e leve irritao local, podendo levar a um aspecto gretado. A exposio crnica a altas concentraes da substncia pode
se manifestar por fadiga, nuseas, vmitos, cefaleia 17.
xido de etileno
Por suas propriedades bactericidas, esse gs incolor tem sido amplamente utilizado para esterilizar materiais mdicos que no podem ser submetidos a calor. Tem potencial explosivo e mantmse impregnado no material esterilizado, o que significa que este
deve ser subsequentemente ventilado para que sejam removidos
os resduos da substncia txica.
Os sintomas da intoxicao podem surgir muitas horas aps a exposio. Se ocorrer contato, podem surgir irritao, leses de pele,
conjuntivite, abraso da crnea e catarata se houver alta concentrao da substncia. Contatos repetidos podem levar sensibilizao alrgica e, ainda, nuseas, vmitos, irritao na garganta,
sonolncia, cefaleia, fraqueza, convulses18.
Ltex
O ltex um dos produtos ao qual os profissionais de sade costumam estar mais expostos em ambiente hospitalar. As protenas
400
do ltex natural ou processado constituem os alrgenos causadores da maioria das reaes aos derivados do ltex. Existem duas
causas de reao ao ltex: alrgicas ou imunolgicas (reaes
de hipersensibilidade tipos I e IV) e no alrgicas (irritantes). Na
reao tipo I, o quadro clnico pode variar desde edema localizado at choque e bito. Na reao do tipo IV, ocorre dermatite de
contato. Na reao ao ltex no imunolgica, o quadro clnico
cutneo pelo contato constante com derivado do ltex. As luvas
de ltex so consideradas os principais derivados 19.
Alm das mucosas, a absoro do ltex ocorre pelo trato respiratrio, veiculado pelo p das luvas e, at mesmo, pela pele ntegra.
Como medidas preventivas, importante 20:
evitar o uso de luvas com p e produtos com alto contedo
antignico;
rotular os produtos derivados do ltex na sala de operao;
pesquisar produtos alternativos;
reafirmar o papel das instituies em dar suporte e aconselhamento para readaptar o profissional.
Fumaa cirrgica
Muita ateno deve ser direcionada aos aerossis gerados pelo
uso dos bisturis eltricos, harmnicos e de argnio. O eletrocautrio foi popularizado em salas de operao em 1920 pelo neurocirurgio Harvey Cushing. Desde ento e com o surgimento de
outros tipos de equipamentos, a inalao de aerossis (fumaa)
passou a ser parte da rotina de cirurgies, anestesiologistas e outros profissionais da sala de operaes. O montante e o contedo
da fumaa gerada pelos bisturis podem variar, dependendo da
natureza e da patologia do tecido tratado, da tcnica cirrgica, do
tipo de energia e do tempo de aplicao. Alm de vrus intactos,
clulas tumorais viveis, algumas anlises tm encontrado numerosas substncias qumicas txicas em quantidades relevantes.
401
O estudo de Krones et al. 21 evidenciou que tanto as tcnicas de

corte como as de coagulao, utilizando diversos tipos de cautrio, foram capazes de produzir fumaa contendo compostos potencialmente prejudiciais sade. Altas temperaturas durante o
corte podem gerar maior quantidade de compostos txicos, tais
como: acetaldedo, formaldedo, benzeno, monxido de carbono,
cianeto de hidrognio e acrilamida. Algumas dessas substncias,
alm de carcinognicas, podem precipitar doena cardaca isqumica. O Niosh e a Association of Perioperative Registered Nurses
recomendam o uso de sistemas de suco para remover, da sala,
a fumaa gerada pelos bisturis, j que as mscaras no conferem
a proteo adequada.
Formol
Soluo aquosa de formaldedo, comumente utilizada para preservar amostras de tecidos a serem encaminhados para exame histopatolgico. Sua concentrao mdia durante a exposio 0,5
ppm. No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
publicou uma resoluo (RDC 37/2008) queprobe o uso de pastilhas contendo formol ou paraformaldedo nos processos de desinfeco e esterilizao de artigos, superfcies e equipamentos.
Devido a sua solubilidade em gua, o formol rapidamente absorvido no trato respiratrio e gastrointestinal, e metabolizado.
Embora ele e seus metablitos sejam capazes de penetrar a pele
humana, a absoro drmica mais leve, porm pode induzir dermatites de contato. Dependendo da concentrao da substncia
a que o indivduo exposto, os efeitos no organismo podem variar desde irritao nos olhos, nariz e garganta, lacrimejamento,
at edema pulmonar, pneumonia e risco de morte.
A International Agency for Researchon Cancer (Iarc) classificou, a
partir de 2004, o formaldedo como carcinognico e teratognico por produzir efeitos na reproduo humana. So associadas
exposio a essa substncia as neoplasias de nasofaringe e leucemias 22.
402
Metil metacrilato
O metil ster do cido 2-metilpropenico (MMA) um lquido
incolor, inflamvel e voltil temperatura ambiente. um
monmero amplamente utilizado em odontologia, neurocirurgia
e ortopedia, como cimento sseo. A principal via de exposio
ocupacional a inalatria. A maior parte dos estudos sobre sua
toxicidade avalia o trato respiratrio, mais especificamente a cavidade nasal e os pulmes, por serem esses os rgos responsveis
pela depurao inicial da enzima carboxilesterase, que converte
o metil metacrilato em cido metacrlico, um irritante e corrosivo
qumico.
Os achados pulmonares descritos na literatura so enfisema pulmonar, broncopneumonia, hemorragias, atelectasias, edema e
hiperplasia do epitlio bronquial. Nai GA et al 23, em estudo experimental, mostraram que existe potencial dano ao organismo
pela inalao crnica dos vapores de MMA. As alteraes clnicas
significativas foram enfisema pulmonar e esteatose heptica, detectadas precocemente, com 5 dias de exposio ao agente, sinalizando para um importante risco ocupacional e indicando a
necessidade de um adequado sistema de exausto dos vapores
durante o uso do MMA.
lcool (60% a 90%)

Os lcoois, em particular o etanol e isopropanol, foram utilizados
por muitos anos como agentes antimicrobianos e como transportadores para outros antimicrobianos insolveis em gua, como
iodo e fenis. Agem desnaturando as protenas, tm mnima toxicidade e podem causar ressecamento da pele 24.
Gluconato de clorexidina (0,5 com lcool; 2%, 4%)

A clorexidina foi aprovada para uso em escovas cirrgicas em meados dos anos 1970, e como colutrio a 0,12%, no final da dcada
de 1980. Para as lavagens cirrgicas, as solues de clorexidina a
403
4% so de ao rpida e altamente eficazes contra microrganismos gran-positivos e tm menos eficcia contra os gran-negativos. Possui toxicidade por contato direto com ouvidos e olhos
de recm-nascidos. No causa sintomas respiratrios e pouco
irritante para a pele, mas esporadicamente algumas pessoas podem apresentar suscetibilidade. Efeitos lesivos vo depender das
concentraes utilizadas e do tempo de exposio 25.
Quimioterpicos
A introduo e manuseio de quimioterpicos na sala de operao,
implantador com o advento da hipec (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy), que por sua vez realizada subsequentemente cirurgia citorredutora, deve determinar uma mudana de
hbitos dos profissionais envolvidos no procedimento. A cirurgia
citorredutora demanda longos perodos de resseco peritoneal
e visceral, utilizando eletrocautrio de alta voltagem, o que gera
quantidade importante de partculas aerossolizadas no ambiente da sala de operaes. Alm dos efeitos fsicos mais comuns, as
partculas ultrafinas e as substncias txicas liberadas esto associadas a disfunes pulmonares, alteraes cardiovasculares e
aumento da mortalidade. Os agentes citotxicos mais utilizados
nessa tcnica so mitomicina-C, cisplatina, doxorrubicina e oxaliplatina, administrados numa forma diluda. Embora a toxicidade
desses agentes esteja bem descrita para doses teraputicas, efeitos de longo prazo e exposio ocupacional repetida de baixas
doses continuam desconhecidos. Por essa razo, todas as medidas de proteo devem ser adotadas.
As vias de exposio aos frmacos durante a hipec so, principalmente, o contato direto e a inalao exposio essa mais frequente na tcnica aberta (Coliseu). Algumas recomendaes para
a proteo profissional so importantes26:
campo cirrgico: utilizao de campos impermeveis, descartveis;
404
sala de operaes: portas fechadas, restrio circulao de

pessoas, campos absorventes no cho para possveis derramamentos;
proteo pessoal: avental de punhos longos, descartvel, sapato impermevel, proteo ocular, mscara de proteo de
alta potncia (FFP3);
medidas ambientais: ventilao adequada, exaustor de fumaa;
manuseio dos resduos: contentores prova de vazamento
rotulados como agentes citotxicos.
Concluso
A exposio a que so submetidos os anestesiologistas pode resultar em importantes problemas de sade. Entretanto, a maior vigilncia dos rgos governamentais e maior conscientizao dos
profissionais tm resultado em melhores ndices relacionados
exposio profissional a agentes qumicos. A metodologia de preveno e eventuais efeitos associados exposio profissional a
agentes qumicos continuar sendo fundamentalmente baseada
na avaliao externa, haja vista que para a maioria das substncias qumicas os conhecimentos de toxicocintica e toxicodinmica no possuem marcadores biolgicos com especificidade e
sensibilidade validadas.
405
Referncias
1. Volquind D, Bagatini A, Monteiro GMC et al. Riscos e doenas
ocupacionais relacionados ao exerccio da anestesiologia.Rev
Bras Anestesiol. 2013;63:227-32.
2. Nicholau D, Arnold III WP. Environmental safety including chemical dependency, In: Miller RD et al. Millers anesthesia. 7th
ed. Churchil Livingstone, Philadelfia: Elsevier, 2010. p. 3053-73.
3. Mauro MYC, Mazi CD, Guimares RM et al. Riscos ocupacionais
em sade. Rev Enferm UERJ. 2004;12:338-45.
4. Segurana e medicina do trabalho. 67a ed. So Paulo: Atlas,
2011. p. 610-42.
5. Segurana e medicina do trabalho. 11 ed. atual. So Paulo:
Saraiva, 2013. p. 936-7.
6. Santos J. Introduo engenharia de segurana: mapa de
risco- FSA. Santo Andr, SP: Centro Universitrio FAENG. Engenharia de Produo, verso 1.0.8.8. Disponvel em: <http://
www3.fsa.br/localuser/Producao/arquivos/mapaderisco.
pdf>. Acesso em: 26 maio 2013.
7. Med& Seg.Riscos qumicos. Disponvel em:<http://medeseg.
com.br/acidentes.php?acidente=16>. Acesso em: 18 maio
2013.
8. Trkan H, Aydin A, Sayal A.Effect volatile anesthetics on oxidative stress due to occupational exposure. World J Surg.
2005;29:540-2.
9. Baysal Z, Cengiz M, Ozgonul A et al. Oxidative status and DNA
damage room personnel. Clin Biochem. 2009;42:189-93.
10. AkbarMalekirad A, Ranjbar A, Rahzani K et al. Oxidative stress
in operating room personel: occupational exposure to anesthetic gases. Hum Exp Toxicol. 2005;24:597-601.
11. Oliveira CRD. Exposio ocupacional a resduos de gases anestsicos. Rev Bras Anestesiol. 2009;59:110-24.
407
12. Fujinaga M, Mazzi R, Baden JM et al. Rat whole embryo culture: an in vitro model for testing nitrous oxide teratogenicity.
Anesthesiology.1988; 69:401-4.
13. Petre M. Enviromental safe. In: Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF et al. Anesthesiology. 2nd ed.New York:McGrawHill Companies, 2012. p. 371-388.
14. National Institute for Ocupational Safety and Health (Niosh).
Waste anesthetic gases: occupational hazards in hospitals.
DSSH (Niosh). Publication no 2007-151. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/niosh/docs/2001-115/>. Acesso em: 26 maio
2013.
15. Hoerauf KH, Waller T, Aka O et al. Exposure to sevoflurane and
nitrous oxide during four diferente methods of anesthetic induction. Anesth Analg. 1999;88:925-9.
Glutaraldehyde-Occupational Hazards in Hospitals. DHHS
(Niosh). Publication no 2001-115.
Pocket guide to chemical hazards: ethylether. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0277.html>. Acesso
em: 26 maio 2013.
18. Gestal JJ. Occupational hazards in hospital acidentes, radiation, exposure to noxious chemicals, drug addiction and psychic problems and assault. Br J Ind Med. 1987;44:510-20.
19. Mathias LAST, Botelho MFP, Oliveira LM et al. Prevalncia de
sinais/sintomas sugestivos de sensibilizao ao ltex em profissionais de sade. Rev Bras Anestesiol. 2006;58:137-46.
20.
Batti MACSB. Alergia ao latex. Rev Bras Anestesiol.
2003;53(5):555-60.
21. Krones CJ, Conze J, Hoelze F et al. Chemical composition of
surgical smoke produced by electrocautery harmonic scalpel
and argon beaming-a short study. Eur Surg.2007;39:118-21.
408
22. Instituto Nacional do Cncer (Inca). Formol ou formaldedo.

Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?!d=795_formolouformaldedo-INCA>. Acesso em: 26 maio
2013.
23. Nai GA, Parizi JLS, Batalha CF et al.Toxicidade pulmonar e heptica aos vapores do metil metacrilato:um estudo experimental em ratos. Rev Bras Toxic. 2007;20:47-53.
24. Antissepsia e antisspticos. Phmb.info [site]. Disponvel
em:<http://phmb.info/antissepsia_e_antissepticos.html>.
Acesso em: 26 maio 2013.
25. Pinto LP, Souza LB, Lagrange MBS. Estudo dos efeitos do gluconato de clorexidina a 0,5% e 5% na mucosa oral de ratos
Wistar. Rev Fac Odontol. 2002;43:3-7.
26. Moreno SG, Gonzlez- Bayon L, Ortega-Perez G. Hyperthermic
chemotherapy, methodology and safety considerations. Surg
Oncol Clin N Am. 2012;21:543-57.
409
Acidentes perfurocortantes: orientao para

o anestesiologista
Oscar Csar Pires
Doutor em Anestesiologia, mestre em Farmacologia, professor-doutor da
Universidade de Taubat, diretor do Departamento Cientfico da SBA
O anestesista est exposto a muitas doenas infecciosas transmitidas pelo sangue, com alto potencial de gravidade, incluindo a
hepatite B, a hepatite C e a sndrome da imunodeficincia adquirida (aids). Acidentes de trabalho no ambiente hospitalar devem
ser tratados como emergncia.
Profilaxia
Precaues universais que devem ser adotadas na assistncia a
todos os pacientes durante a manipulao de sangue, secrees
e excrees e o contato com mucosas e pele no ntegra (Quadro
1), bem como a utilizao de equipamento de proteo individual
EPI (Quadro 2).
Quadro 1. Precaues universais para a proteo profissional
contra transmisso de infeces
Lavagem frequente das mos
Utilizao de equipamento de proteo individual (EPI):
luva - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees,
excrees, mucosas ou reas no ntegras da pele;
mscara, gorro e culos de proteo - durante a realizao de
procedimentos nos quais haja a possibilidade de respingo de fluidos
corpreos e sangue com as mucosas da boca, do nariz e dos olhos;
avental (capote) - durante procedimentos com a possibilidade de contato
com material biolgico;
proteo dos ps - em locais midos ou com quantidade significante de
material infectante, como nos centros cirrgicos.
Descarte imediato de agulhas contaminadas sem que sejam reencapadas
Reesterilizao de equipamentos e instrumentais de reutilizao permitida
411
Transporte de material com sangue em recipiente adequado que no

permita vazamento
Indicao criteriosa de hemotransfuso
Vetar o contato de profissionais portadores de dermatite exudativa ou
mida com pacientes
Ateno especial s profissionais grvidas
Quadro 2. Precaues bsicas para a utilizao de EPI

Procedimento
Lavar as
mos
Exame de paciente sem

contato com sangue,
secrees, mucosas ou
reas no ntegras da pele
Exame de paciente com

contato com sangue,
secrees, mucosas ou
reas no ntegras da pele
Mscara
e culos
Luvas
Avental
Coleta de sangue, fezes e

urina para exame
Realizao de curativos
Aplicao parenteral de
frmacos
Puno ou disseco
venosa profunda
Aspirao das vias areas e

entubao traqueal
Endoscopias e
broncoscopias
Procedimentos dentrios
Procedimentos com o risco

de respingo de sangue e
secrees
**
**
* Uso em curativos de grande porte (grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito).
** Uso quando houver possibilidade de respingo ou para a aplicao de quimioterpicos.
412
Medidas aps acidente com exposio percutnea

Cuidados devem ser imediatamente iniciados, incluindo a limpeza local exaustiva, com gua e sabo. Solues antisspticas
degermantes, do tipo PVP-iodo ou clorexidina, podem ser teis,
embora sem evidncias objetivas de superioridade em relao ao
uso de sabo. Na contaminao da conjuntiva ocular, deve-se realizar o enxgue com soluo fisiolgica.
Em seguida, deve-se procurar a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) para que seja feita uma avaliao do estado
vacinal do paciente fonte e do profissional exposto, segundo normas estabelecidas (Quadros 3 e 4).
Quadro 3. Conduta sorolgica para o paciente fonte
Anti-HIV (teste rpido)
Anti-HVC e HbsAg (dispensado quando o profissional ferido apresenta
anti-HBs positivo)
Quadro 4. Conduta sorolgica adotada para o profissional

Anti-HIV I, II (Elisa) e anti-HCV
HbsAg (para profissional no vacinado ou que tenha esquema vacinal
incompleto, ou seja, < 3 doses)
Anti-HBs (para profissional que tenha recebido esquema vacinal
completo, porm no tenha imunizao comprovada ou tenha
apresentado anti-HBs negativo)
Nos acidentes graves, deve-se iniciar a profilaxia e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou mudana de tratamento. Caso, no
teste rpido, a sorologia do paciente seja positiva para HIV, o profissional deve receber os frmacos e iniciar a quimioprofilaxia para
um perodo de trs dias, aps o qual dever retornar CCIH para
acompanhamento.
Um resultado negativo do teste rpido no paciente fonte evita o
incio da quimioprofilaxia para o profissional de sade, mas no
definitivo para excluir o diagnstico de infeco no paciente.
413
Em acidente com material infectado pelo HIV ou com paciente

fonte desconhecido, o profissional exposto dever receber acompanhamento por seis meses. J se ocorreu exposio a paciente
fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do profissional acidentado ser indicado se o paciente fonte tiver sido exposto ao
HIV nos ltimos trs a seis meses, pelo raro, mas possvel, risco de
converso recente (janela imunolgica).
Embora seja de se esperar que todo profissional de sade seja vacinado contra a hepatite B, caso no a tenha recebido, diante de
exposio ocupacional, recomendaes para profilaxia esto bem
estabelecidas. No obstante, em relao hepatite C no h medida especfica eficaz para reduzir o risco de infeco aps exposio ocupacional, sendo a preveno da ocorrncia da exposio
percutnea ou de mucosa a sangue ou outro material biolgico
contaminado por sangue a nica medida pertinente que deve ser
adotada por todos os profissionais de sade para reduzir os riscos
de infeco em ambiente ocupacional.
414
Parte 4
Aspectos interdisciplinares na
sade ocupacional
Dependncia qumica entre

anestesiologistas
Hamer Nastasy Palhares Alves
Mdico psiquiatra, doutor em Cincias pela Unifesp,
pesquisador da Uniad/Unifesp
Luiz Antnio Nogueira-Martins
Livre docente, professor associado aposentado do Departamento
de Psiquiatria da Unifesp
Daniel Scrates
Mdico psiquiatra, doutorando do Departamento de Psiquiatria
da Unifesp. Pesquisador da Uniad/Unifesp
Ronaldo Laranjeira
Professor titular de Psiquiatria da Unifesp, coordenador da Unidade
de Pesquisa em lcool e Drogas (Uniad-Inpad/Unifesp)
Introduo
Por que importante que todo mdico conhea a sndrome de
dependncia?
Mdicos adoecem to frequentemente quanto a populao geral 1. No entanto, os problemas de sade mental e dependncias,
ainda que sejam os que mais frequentemente levam a problemas
trabalhistas e aposentadoria precoce, no so facilmente reconhecidos.
Tal adoecimento gera, alm de incontvel sofrimento emocional
para o paciente-mdico e sua famlia, perda de qualidade no
trabalho e possveis consequncias para os pacientes.
A dependncia qumica, assim, constitui-se, por excelncia, num
transtorno de natureza bio (envolvendo gentica e temperamento)
psico (comorbidades psiquitricas, expectativas, mecanismos
de enfrentamento) social (ambiente familiar, presso dos pares,
disponibilidade da droga).
417
Os dados da literatura sobre a dependncia entre mdicos apontam algo prximo epidemiologia da populao geral, mas com
maior prevalncia de drogas cujo acesso facilitado pela profisso (tais como benzodiazepnicos e opioides) 2, 3.
O diagnstico de dependncia
importante que os profissionais saibam fazer o diagnstico
correto dos problemas relacionados ao consumo de substncias.
A literatura mdica cita como um dever tico o cuidado com a
sade dos colegas. Assim, cabe a cada mdico alertar os seus colegas logo que perceba mudanas comportamentais que sugiram
problemas de sade mental, dependncias ou a necessidade de
uma consulta especializada.
A dependncia um quadro de instalao insidiosa, na maioria
das vezes. A partir do incio de consumo de uma droga, pode haver uma progresso no consumo, quando, ento, a pessoa atinge
uma fase de uso nocivo. Nesta fase, os sintomas de dependncia
ainda no esto instalados, mas ocorre uma transio do padro
de consumo experimental para um padro mais intenso. O consumo j traz consequncias biopsicolgicas, sem que, no entanto,
sintomas de tolerncia, abstinncia ou outros elementos da dependncia estejam presentes.
O conceito de dependncia, conforme hoje entendido, foi formulado h mais de trs dcadas 4 e permanece praticamente inalterado nas diversas classificaes internacionais, conforme exemplificado pelos critrios da CID 10 (2008), a seguir.
O diagnstico de sndrome de dependncia de substncias deve
ser considerado somente se trs ou mais requisitos esto presentes durante o ltimo ano:
a) forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
b) dificuldade em controlar o comportamento de consumir a
substncia em termos de seu incio, trmino ou nveis de consumo;
418
c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por sndrome de
abstinncia caracterstica para a substncia ou o uso da mesma
substncia (ou de uma substncia intimamente relacionada) com
a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia;
d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da
substncia psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros so
encontrados em indivduos dependentes de lcool e opiceos, que
podem tomar doses dirias suficientes para matar ou incapacitar
usurios no tolerantes);
e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em
favor de uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de
tempo necessrio para obter ou tomar a substncia ou para se recuperar de seus efeitos;
f) persistncia do uso da substncia, a despeito de evidncia clara
de consequncias manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforos
para determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extenso do dano.
O circuito dopaminrgico mesolmbico-cortical hipotetizado
como a via primria na aquisio, manuteno e reinstalao de
comportamentos de busca de substncias e coordena o reforo
comportamental, isto , o aumento da probabilidade de que uma
ao venha a se repetir no futuro 5, sendo via central na fisiopatologia das dependncias e comportamentos compulsivos. Neuroadaptaes nestes sistemas acabam por favorecer a perpetuao
do consumo em indivduos dependentes.
Apesar das crescentes evidncias dos mecanismos patolgicos
envolvidos no comportamento repetitivo que caracteriza a dependncia, ainda prevalece grande estigma com relao a quem
usa lcool e drogas, o que pode dificultar a busca por atendimento. Ademais, o prprio portador de uma dependncia ou transtorno mental acaba por se estigmatizar por isto 6.
419
Alm do forte estigma, h uma conspirao de silncio em torno do tema da dependncia de lcool e drogas entre mdicos.
Ningum quer tocar neste assunto, com receio de prejudicar o
profissional afetado pela patologia. O que revela que tal fato
algo bem mais complexo do que mecanismos psicolgicos individuais de negao do problema 7. Tal postura apenas retarda a
busca por um tratamento afetivo e emptico. Um dos critrios da
dependncia de lcool e drogas que o uso continuado apesar
da conscincia de problemas. Portanto, uma postura no intervencionista apenas vai manter ou agravar o padro de consumo.
Sugere-se, no entanto, que para ser efetiva, a interveno seja teraputica e no punitiva 7.
O problema da dependncia qumica entre anestesiologistas

Enquanto elementos como a toxicidade de gases anestsicos,
exposio a sangue e ferimentos, exposio radiao ionizante, alergia ltex so riscos profissionais bem estabelecidos para
anestesiologistas, um estudo francs identificou dois novos riscos
que tm sido recente e progressivamente mais reconhecidos: a
sndrome de burnout e a dependncia de drogas 8.
H um consenso na literatura internacional quanto ao fato de que
os anestesistas estejam hiper-representados nas amostras de mdicos que buscam tratamento para dependncias 9-14. A dependncia de drogas tem sido descrita como o principal problema
relacionado segurana e sade do anestesiologista 15.
H estudos que reportam um menor consumo de substncias ilcitas, como maconha e cocana, entre anestesistas 16. Mas o lcool,
ainda que no seja o problema que mais chama a ateno nesta
classe profissional, a droga mais consumida 2, 17.
A experimentao pode se dar especialmente por tentativa de automedicao de:
420
1. insnia (muitas vezes, m higiene ou privao de sono ou necessidade de dormir, isto , altera o desempenho);
2. continuum: burnout, ansiedade, depresso;
3. dor (enxaqueca, dores nas costas, tenso muscular), certamente
de intensidade menor do que justificaria o uso de medicamentos
injetveis.
Outra hiptese a curiosidade, uma vez que mecanismos semelhantes aos da populao geral tambm podem ocorrer entre
profissionais de sade, mormente entre os que iniciam o consumo durante a adolescncia. Outros mecanismos citados na literatura incluem 18-20:
possvel exposio ambiental droga (suficiente para gerar
sensibilizao de receptores, como ocorre para o tabagismo
passivo) 21,22;
observar o efeito e a descrio, pelos pacientes, do efeito da
droga;
sensao de que eu sei o que estou fazendo, conhecimento tcnico do manejo das dosagens e da aplicao precisa das
medicaes injetveis;
perda do tabu em relao a sangue, seringas e injees.
A natureza estressante da profisso tem sido considerada como
um fator de risco. Entre anestesistas, os ndices de burnout chegam a 40% dos entrevistados, com taxas mais elevadas entre residentes jovens 23.
Exposio ambiental a drogas volatilizadas

O problema da exposio ambiental a substncias volatilizadas
no centro cirrgico uma preocupao que surge na literatura
mdica h quarenta anos 24,25.
Fentanil e sulfentanil so drogas altamente potentes, da ordem
de 80 a 800 vezes mais fortes que a morfina 26. A exposio a parSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
421
tculas aerossolubilizadas de drogas anestsicas como propofol

e fentanil tem sido teorizada como um dos fatores de risco para
a dependncia desta classe de substncia. Um estudo observou
que h pequenas concentraes destas substncias no ar do centro cirrgico e, em especial, no ar exalado pelo paciente, ou seja,
prximo rea onde o anestesista trabalha por horas seguidas ao
longo dos anos. Tal hiptese poderia ser um dos componentes da
explicao do alto ndice de experimentao e dependncia entre
anestesistas 26,27, mesmo quando comparados a outras especialidades que tm acesso facilitado a opioides, como os oncologistas,
bem como alertar para um maior risco de recada, pelo fenmeno
de sensibilizao neurobiolgica 21.
Anestesistas utilizam diversas drogas, e no s opioides, apesar da
literatura mdica revelar que se um anestesiologista procura atendimento em servio especializado em dependncias, as chances
de dependncia de fentanila so por volta de 70%. Na sequncia,
as drogas mais utilizadas pelos anestesistas so opioides, benzodiazepnicos, drogas ilcitas, propofol e ketamina 28.
Estudo que comparou a mortalidade de anestesiologistas e internistas americanos entre 1979 e 1995 observou risco relativo de
aproximadamente duas vezes para morte por suicdio e quase trs
vezes maior para morte relacionada a drogas. Ademais, mortes
relacionadas hepatite C e HIV tambm foram significativamente maiores entre os anestesiologistas 29. Finalmente, a diferena
maior nos primeiros cinco anos aps a formao, corroborando
outros achados da maior vulnerabilidade deste perodo.
O problema do suicdio entre anestesiologistas tem sido reportado
como de alta prevalncia quando comparado a mdicos de outras
especialidades 30. Tal perfil de mortalidade remonta questo da
sade ocupacional do anestesista, bem como maior prevalncia
de dependncia de drogas nesta populao. Este ponto comeou a
ganhar ateno na literatura mdica h quarenta anos 31.
Desde ento, o interesse na sade mental do anestesista, especialmente no que concerne s dependncias e suicdio, tem aumen-
422
tado. Estudo britnico avaliou 304 departamentos de anestesiologia e notou que problemas com lcool e drogas so frequentes e
que os colegas,na maioria das vezes, no se sentem confortveis
ou aptos a lidar com estas situaes 13.
Residncia mdica em anestesiologia e sade mental

A residncia mdica considerada um dos mais aprimorados sistemas educacionais de capacitao profissional. Seu surgimento
ocorreu nos Estados Unidos da Amrica em 1889, sendo adotada
na maioria das escolas mdicas mundiais como o padro-ouro
de treinamento. No Brasil, foi implantada em 1944-45. Simultaneamente, um perodo muito estressante da formao mdica.
Contam para a dificuldade desta fase diversos dos seguintes fatores (geralmente agindo em sinergia) 32:
duplicidade de funes (aluno/profissional);
carga horria elevada e privao de sono;
carncias e limitaes institucionais;
situaes novas;
violncia psicolgica;
discriminao/assdio sexual;
medo de cometer erros;
lidar com pacientes com quadros clnicos graves, queixosos,
no aderentes ao tratamento.
Desta forma, o perodo de residncia mdica tem sido frequentemente associado a sentimentos de tristeza, ideias suicidas, raiva, retraimento emocional, consumo excessivo de lcool e outras
drogas, desenvolvimento de um irnico humor negro e cinismo.
Este um perodo em que a qualidade de vida significativamente impactada, sendo que o primeiro ano de residncia mais estressante que o segundo o qual, por sua vez, mais estressante
que o terceiro 33.
H divergncia na opinio de residentes e diretores dos programas sobre a reduo da carga horria. Mas ambos concordam que
423
a qualidade de vida dos profissionais melhorou com a reduo da

carga horria 34-36. Contudo, no fica claro se houve melhoras na
segurana dos pacientes e na qualidade da formao dos profissionais.
A dependncia de drogas entre anestesistas, indica a literatura,
ocorre a partir dos anos de residncia. Em 1997, foram acompanhados 133 programas de residncia, com 93% de taxa de resposta e prevalncia de 1,6% de dependncia entre residentes e 1,0%
entre os mdicos contratados 37.
A cada ano, 0,7% dos residentes ir desenvolver dependncia
qumica. No perodo de trs anos do programa de residncia, a
prevalncia de uso de opioides tem sido estimada entre 1,3% 38
e 2,1% 39.
Em contrapartida, a percepo da maioria dos residentes de anestesia a de que recebem poucas informaes sobre lcool e drogas, de que os controles sobre as medicaes do centro cirrgico
so falhos e de que os prprios supervisores tambm consomem
essas substncias de um modo que lhes confere maus exemplos 12.
Um estudo australiano revelou, de forma semelhante, que apenas
7% dos residentes recebiam algum treinamento sobre o risco de
dependncia de substncias de uso controlado 38.
O que acontece com o anestesista dependente qumico?

Estudos de prognstico
O primeiro estudo americano reportando o que aconteceu com
anestesistas dependentes qumicos observou que, dos 134 casos
notificados entre 1970 e 1980, incluindo residentes e instrutores,
as drogas mais abusadas foram fentanila e meperidina. O nmero
de profissionais falecidos em decorrncia de overdose foi de 30
casos e 71 conseguiram retornar profisso 40. Este estudo levantou a questo sobre o grande risco de retomada da prtica em
centro cirrgico. No entanto, as crticas recebidas se embasam
424
no fato de ter sido feito de modo retrospectivo, o que pode ter

alavancado o vis de memria, fazendo com que casos com pior
evoluo tivessem maiores chances de ser notificados.
Um estudo que avaliou os primeiros mil casos encaminhados para
o servio de ateno sade dos mdicos na Georgia, observou
que esses profissionais so uma populao de risco para a dependncia qumica, dentre os quais os anestesistas esto claramente
hiper-representados 10. Ademais, comparados aos demais mdicos, anestesiologistas tinham maiores chances de abusarem mais
de drogas que de lcool, de usarem opioides e de utilizarem a via
endovenosa como forma principal de administrao 11. Os autores
chamam a ateno para a necessidade de maior educao sobre o
assunto, bem como sobre deteco precoce e tratamento visando
a reabilitao.
Outro estudo sobre a evoluo de anestesistas dependentes de
drogas analisou dados de 180 mdicos residentes, dos quais 26
morreramem consequncia de overdose 41. Dos 180 mdicos, 113
foram autorizados a tentar retomar o treinamento de anestesiologia. No grupo dos que usavam opioides (79 casos), o ndice de
sucesso foi de 34% (27 casos). Houve 14 mortes por suicdio ou
overdose entre os residentes autorizados ao processo de reentrada na profisso (17%). Entre os mdicos que abusavam de outras
drogas (no opioides), o ndice de sucesso na retomada da profisso foi de 70% (16 de 23 casos). Os autores sugerem que o melhor
caminho para um anestesista que tenha enfrentado um problema
de dependncia de opioides seja a reabilitao, seguida de realocao para outra especialidade mdica.
Baseados em estudos que reportaram um prognstico ruim na
tentativa de retomada da anestesia como rea de atuao por
residentes que abusavam de opioides, um artigo sugeriu, como
conduta padro, a ideia One strike, youre out 14, ou seja, usou
drogas injetveis uma vez, voc est fora da anestesiologia. Este
trabalho gerou grande debate na sociedade americana de anestesiologia, vez que outros estudos reportaram melhores prognsSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
425
ticos quanto reentrada. Outra reviso de literatura d suporte

ideia de que, aps um curso de dependncia, mesmo aps o
tratamento para a dependncia, o melhor no retomar a profisso de anestesista 42. Contudo, tais autores relatam que alguns estudos menores observaram melhores prognsticos, geralmente
s custas de programas de monitoramento mais sistemticos e
possivelmente utilizando-se de antagonista opioide de depsito
(naltrexone).
A literatura revela que os anestesistas que continuam exercendo a
anestesiologia tm um risco de recada aumentado quando comparados aos que mudaram de especialidade 43. Segundo anlise
de amostra com 292 mdicos de um servio especializado em
Washington, aps o tratamento inicial bem-sucedido para desintoxicao os seguintes fatores relacionaram-se com risco elevado de recadas: histria familiar de dependncias (quase triplica
o risco de recadas), comorbidade psiquitrica e dependncia de
opioides (apenas na presena de comorbidade psiquitrica risco
quase seis vezes maior de recadas). Na presena dos trs fatores,
o risco de recadas quase 14 vezes maior 43.
Deste modo, sugere-se que a deciso acerca da reentrada no exerccio da anestesiologia deva ser feita caso a caso, considerando-se
variveis locais quanto capacidade de o servio absorver o mdico em um programa de reentrada, presena de histria familiar
e comorbidades psiquitricas, bem como aquiescncia com um
programa de ateno especializado, com monitoramento continuado 42.
Um estudo observou melhores resultados quanto possibilidade
de recuperao de anestesistas e mesmo de retorno profissional
com maior segurana que os anteriores 44.
Dos 16 programas americanos para tratamento de mdicos
dependentes de lcool e drogas, observou-se que anestesistas,
quando engajados no tratamento e altamente monitorados,
tinham ndices semelhantes de sucesso na retomada do trabalho,
contradizendo as publicaes anteriores, mesmo quando a droga
426
de abuso era da classe dos opioides 45. No houve diferena em

termos de recadas, mortalidade ou problemas profissionais
quando comparados a mdicos de outras especialidades.
O debate acerca da reentrada do anestesista que teve problemas
com opioides e outras drogas injetveis continua altamente controverso, especialmente por dificuldades quanto ao seguimento
dos casos identificados e ao grande ndice de mudanas geogrficas 46,47.
Como lidar com o colega com problemas com o uso de drogas

Muitos mdicos se deparam com situaes onde h um grau robusto de suspeio quanto ao comportamento de uso de substncias por um colega mdico.
Apesar de no haver sinais patognomnicos, algumas alteraes
podem ser sugestivas de problemas com drogas, especialmente
quando diversas destas coexistem, tais como alteraes comportamentais sbitas e imprevisveis, recusa de intervalos para lanche e refeies, desejo de trabalhar isoladamente, voluntariedade
para trabalho extra, quebra frequente de ampolas de anestsicos,
idas frequentes ao banheiro ou repouso mdico 48. Outros estudos sugerem a anlise da mdia de drogas utilizadas, por meio
de programas estatsticos sensveis a mudanas no padro de
prescrio, como formas teis de deteco de possveis sujeitos
abusadores 49,50.
Ademais, no caso da dependncia de opioides ou de outras drogas de centro cirrgico, pode ocorrer, inclusive, de o mdico enfermo buscar trabalhar mais para ficar prximo da fonte de consecuo da substncia. Isto, associado ao fato dos frequentes
multiempregos, pouco contato com a famlia e da posio geralmente autnoma do mdico, costumam dificultar o diagnstico
de um quadro de dependncia.
Da a necessidade de uma abordagem ao mesmo tempo firme e
compassiva. imprescindvel que se conheam as leis trabalhisSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
427
tas e as vias de encaminhamento para o tratamento, que diferem

em muito de pas a pas e de regio a regio. Independentemente
de diferenas nas leis, alguns ingredientes de uma abordagem de
caso envolvem:
mostrar interesse em ouvir a problemtica que o pacientemdico tem a expressar;
evitar o confronto, buscando motivar para uma avaliao especializada;
indicar profissional treinado para o atendimento de dependncias;
procurar garantir que, uma vez em tratamento, o emprego e
a remunerao sero preservados, bem como o anonimato. Se
o mdico no conseguir retornar ao trabalho como anestesista, o ideal que o servio o auxilie na transio para outra rea
de atuao dentro da medicina;
solicitar ao mdico responsvel pelo tratamento que encaminhe relatrios frequentes quanto manuteno e aderncia
ao tratamento;
a depender das variveis locais quanto ao sigilo e ao envolvimento ou no dos rgos reguladores do exerccio profissional, amostras de fio de cabelo negativas so requeridas para
o retorno atividade em centro cirrgico. Esta parece ser a
forma mais confivel de observar a cessao ou no do uso de
substncias.
Provavelmente, a droga que traz mais problemas para os anestesiologistas o lcool apesar de no ser a que mais os leva a
buscar atendimento.
Um dos paradoxos da preveno da dependncia entre anestesiologistas que a maioria dos casos atendidos no tem um perfil
de dependente. Muitos tm comportamento do tipo A, so competitivos, prestativos, muito dedicados ao trabalho e, frequentemente, sem sinais psicopatolgicos evidentes. Assim, estratgias
que tenham como foco todos os anestesiologistas (preveno
universal) podem fazer mais sentido e obterem melhores resulta-
428
dos que estratgias de preveno seletiva, apenas dirigidas para

grupos com maiores vulnerabilidades.
Assim, sugere-se que os programas dirigidos sade do anestesiologista tenham amplo leque de ao e no apenas o enfoque
na dependncia de substncias o que poderia, inclusive, macular a estratgia de divulgao do servio. Programas voltados
qualidade de vida e sade do mdico podem ser mais bem-vindos
e sofrer menos resistncia sua implementao e manuteno.
O que funciona e como deve ser o tratamento

Apesar de ser uma patologia crnica, h uma tendncia por parte
da maioria dos mdicos de perceber a dependncia como uma
condio aguda como uma fratura ou uma pneumonia pneumoccica , de modo que o tratamento pensado conforme tal
entendimento, geralmente considerando a desintoxicao como
o tratamento ideal. A recada vista mais como uma falha do tratamento do que como uma circunstncia inerente prpria patologia 51.
Mudanas nas vias cerebrais de neurotransmisso permanecem
por longos perodos aps a cessao do consumo de droga e tornam a se manifestar de modo rpido aps a retomada do consumo (reinstalao da sndrome de dependncia), o que leva ao
fenmeno de recada.
No h consenso internacional sobre como deva ser o tratamento
do anestesista dependente qumico. Ainda assim, algumas estratgias tm sido formuladas na literatura sobre o assunto.
Inicialmente, importante que os empregadores tenham um procedimento bem definido e compassivo quanto a como lidar com
um colega que desenvolva problemas relacionados s drogas.
Tambm claro que o tratamento deva ser feito por pessoal com
experincia para lidar com mdicos dependentes qumicos 52.
No se faz necessrio que o mdico seja suspenso de seu trabalho, desde que esteja em tratamento ainda que um afastamenSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
429
to inicial, nos casos de dependncia de drogas como propofol e

opioides, seja imprescindvel.
Um programa de monitoramento prolongado sugeriu que o tempo de afastamento inicial para um residente que tenha dependncia de opioides deva ser de, no mnimo, doze meses, para que
o mdico se concentre na sua recuperao 53. Aps este perodo, deve ser estabelecido um retorno gradual prtica, a comear por atividades com menor exposio a drogas, com alto grau
de monitoramento. A abordagem das frequentes comorbidades
psiquitricas essencial 54, haja vista que constituem significativo
fator de risco para recadas 43.
O importante guia Princpios do tratamento efetivo da dependncia, produzido pelo National Institute on Drug Abuse (Nida),
elenca as ferramentas teis e cientificamente comprovadas no
manejo clnico. Estudos de meta-anlise tm dado suporte validade destes princpios 55. Dentre estas ferramentas, importante
citar que o tratamento costuma ser longo, sendo que internaes
podem se fazer necessrias, alm da utilidade de abordagens em
grupo, psicoterapia e farmacoterapia. O tratamento da comorbidade psiquitrica, frequente nesta clientela (em torno de 50%),
tambm imprescindvel.
Manejo da abstinncia
Ainda que seja condio de grande sofrimento fsico e mental, raramente uma situao de risco para a vida. Em casos nos quais
se faa necessrio o uso de opioides de substituio, a droga que
encontra mais respaldo na literatura mdica a metadona. A dose
de metadona inicial varia de 20 mg a 120 mg por dia; no entanto,
na maioria das vezes, fica entre 30 mg e 60 mg por dia.
O mdico assistente deve fornecer um contato rpido por celular
para lidar com as dificuldades apresentadas pelo paciente-mdico e seus familiares.
O anestesiologista deve ser afastado de seu trabalho e de qualquer outra atividade mdica por um perodo inicial.
430
No necessria a internao, desde que o anestesiologista esteja

aderente ao tratamento e no apresente comorbidades psiquitricas graves que indiquem o contrrio. Lembrar que a internao,
alm de estigmatizante, costuma ser custosa e gera sensao de
que agora o problema est resolvido.
A famlia deve monitorar a tomada da medicao e contribuir para
a aderncia s diversas modalidades de tratamento propostas. Integrar a famlia ao tratamento tem se demonstrado pea-chave
na manuteno do tratamento ao longo dos anos.
A manuteno da metadona deve ser restrita ao perodo de transio para a abstinncia. Aps um perodo de pelo menos duas
semanas sem seu uso, recomenda-se instituir o e antagonista
opioide (naltrexone).
Estratgias de preveno de recadas: uso do naltrexone

O naltrexone, antagonista opioide, tem sido utilizado para reduzir a incidncia de recadas e para auxiliar na extino comportamental do abuso de opioides. H boa experincia internacional
no uso de naltrexone em decorrncia do tratamento de alcoolistas e este tem se revelado uma medicao segura e com baixo
perfil de efeitos colaterais 56.
Um estudo comparou 11 anestesistas que buscaram tratamento
por dependncia de opioides e tomaram naltrexone de forma supervisionada com outros 11 anestesistas que no tomaram a medicao. No primeiro grupo, apenas um caso apresentou recada,
ao passo que no segundo, 7 recaram e somente um conseguiu
retomar a profisso. Nove dos onze mdicos que tomaram naltrexone tiveram sucesso em seu retorno anestesiologia 57.
Entretanto, alguns cuidados devem ser considerados:
no deve ser administrado nos primeiros dias de abstinncia
(ou nas primeiras duas semanas de retirada da metadona, no
caso de transio de frmacos), pelo risco de supersndrome
de abstinncia;
431
o paciente deve assinar um termo de consentimento no uso

da medicao, uma vez que a parada do medicamento, seguida de recada no uso de opioides, aumenta em muito o risco de
overdose, por vezes fatal, por um processo de hipersensibilizao de receptores;
a famlia deve estar orientada e auxiliar o paciente a tomar a
medicao. Idealmente, deve manter o medicamento e administr-lo de forma supervisionada. Alternativamente, a tomada da medicao poder ser feita no prprio ambiente de trabalho, quando da chegada ao servio. Pode ser administrada
em duas tomadas semanais, aps um perodo de adaptao
por exemplo, trs comprimidos duas vezes por semana.
A literatura tem mostrado bons resultados, superiores ao naltrexone via oral, com o naltrexone de depsito, tomado uma nica vez
ao ms 58-60, ainda que esta estratgia no tenha sido documentada para mdicos dependentes de opioides. A grande diferena
relaciona-se com a aderncia maior a esta forma de administrao
(uma deciso por ms versus 30 decises por ms).
Retorno ao exerccio da anestesiologia

No h consenso sobre como deve ser o processo de reentrada
dos anestesistas autorizados a reassumir a atividade em centro
cirrgico. Recomenda-se que haja colaborao de todas as partes envolvidas (chefes de servio, familiares, paciente-mdico e
profissionais assistentes psiquiatra e equipe clnica). O mdico
deve assinar um termo de consentimento esclarecido, fornecer
amostras de fio de cabelo, evitar trabalho noturno, aos finais de
semana e excesso de trabalho. Por fim, sugere-se um perodo de
pelo menos um ano afastado do centro cirrgico, para melhor
considerar a escolha profissional 54.
Muitas pistas ambientais para a recada em populaes de centro
cirrgico (e no s anestesiologistas) ainda no so bem descritas e envolvem, provavelmente, estmulos olfatrios (compressas
com lcool, fumaa do eletrocautrio), ambientais (do prprio
432
centro cirrgico) e interpessoais 61. Tais elementos contribuiriam

com maiores ndices de recada entre anestesiologistas, vez que
no retorno ao trabalho os mdicos no teriam como evitar essas
pistas ambientais.
Bons resultados foram obtidos por meio de mudana de especialidade. Esse tipo de procedimento deve contar, no entanto, com a
colaborao do mdico. fundamental que conte, adicionalmente, com amparo legal, auxlio financeiro ao mdico durante o processo (o que muitas vezes pode requerer novo treinamento para
exercer outra rea da prtica mdica) e suporte da famlia.
Sobre os servios de tratamento para mdicos

Os servios para tratamentos especializados em mdicos apresentam nuances que decorrem de diversas realidades de financiamento, culturais e legais. De modo geral, preconiza-se que o acolhimento seja feito o mais breve possvel e que tenham uma caracterstica
de confidencialidade e sigilo, funcionando de modo independente
das instncias regulatrias do exerccio profissional.
Um ponto-chave fornecer orientao a familiares e a colegas do
paciente-mdico. Procura-se trabalhar com os colegas no sentido
de conscientiz-los de que o mdico est necessitando de ajuda e
de que lhe deve ser garantida a segurana econmica caso precise se afastar para tratamento. Tal elemento garantir o trabalho e/
ou remunerao queles colegas que se comprometerem ao tratamento essencial, pois o contrrio pode afugentar casos futuros
a procurar tratamento ou deixar os colegas pouco vontade ao recomendar que um anestesiologista com problemas busque ajuda.
A publicidade dos servios de ateno especializados deve ser feita
apenas entre os mdicos, evitando, assim, alarmismo na populao
geral e, por conseguinte, a desaprovao da prpria classe mdica.
Sugere-se a manuteno de um foco amplo e multiprofissional.
Com isto, depreende-se que o cuidado deva visar no apenas a
433
dependncia de drogas injetveis, mas de problemas de sade

mental e de sade ocupacional. possvel que a experimentao
de uma droga anestsica seja prevenida se outras formas iniciais
de sofrimento psquico forem detectadas 62.
Os servios de apoio a mdicos devem ser bem divulgados e
contar com o apoio dos rgos regulatrios da profisso, e treinamento especfico para lidar com as peculiaridades da dependncia qumica, especialmente com o manejo no caso de uso de
substncias injetveis, alm de conhecimento em relao dependncia qumica. Uma estratgia que pode ser adotada para
a facilitao do acesso a definio de uma hotline que possa ser
acessada por telefone.
Exames de rastreamento
Exames de fio de cabelo tm sido reportados como mais vlidos,
pois so mais difceis de sofrerem adulterao e tambm por contemplarem uma janela temporal mais ampla 48. Amostras de saliva
ainda carecem de validao 63. Em dependentes de opioides (populao geral no mdica) o monitoramento, tanto da evoluo
comportamental quanto dos exames aleatrios de rastreamento,
relaciona-se com um melhor prognstico 64.
Grupos de mtua ajuda

Grupos de mtua ajuda tm sido enfatizados como importante
estratgia para lidar com a dependncia entre mdicos. Em diversos pases, h grupos especficos apenas para mdicos ou para
mdicos e profissionais de sade. Tais grupos funcionam de forma autnoma em relao aos servios de atendimento a mdicos.
Preveno
A literatura sugere que formas eficientes de abordagem envolvam
preveno por meio da melhoria das condies de trabalho, me-
434
lhor reconhecimento destas patologias pelos prprios mdicos e

deteco precoce 8.
Ainda no estabelecido o que realmente funciona para prevenir
o consumo de lcool e drogas entre anestesistas. Sugere-se que
uma estratgia importante seja a de mudar a cultura de automedicao, haja vista que esse elemento pode ser um fator de risco
para a dependncia de drogas 3. Idealmente, cada mdico deve
ter o seu mdico de confiana.
O melhor controle da dispensao de frmacos e melhor monitoramento das fichas de procedimentos tm sido enfatizados como
estratgias potencialmente teis em lidar com o desvio dessas
substncias com fins de abuso 65. Apesar do maior controle em diversos programas de anestesiologia, no possvel correlacionar
tais estratgias com menores ndices de abuso 66. Ainda assim, o
melhor controle da dispensao de anestsicos relaciona-se com
maiores ndices de deteco precoce de abuso 67,68.
O treinamento de residentes de anestesiologia para o enfrentamento de questes de estresse profissional, dor, cansao, sobrecarga de trabalho, burnout, ansiedade e depresso, bem como
a busca por suporte social e reduo da sobrecarga de trabalho,
tm sido reportados como estratgias de melhoria de qualidade
de vida efetivas 69.
Portais online para treinamento e educao podem ser teis no
treinamento e educao continuada sobre sade mental, qualidade de vida e dependncias, tais como o portal http://www.ephysician.com
Considerando-se a residncia mdica como o perodo de maior
vulnerabilidade, o acesso a servios de atendimento ao residente, facilmente acessveis e confidenciais, para suporte emocional,
psicoterapia, tratamento psicofarmacolgico, bem como grupos
de apoio, podem ser ferramentas fundamentais para lidar com o
estresse durante o perodo da residncia mdica 1,70. Alguns estudos do suporte reduo da carga horria ou mesmo a folgas
435
ps-planto, vez que este um perodo onde a cognio pode

estar dificultada pela privao de sono 71.
Modelos multimodais de preveno, incluindo exames aleatrios,
mdulos educativos obrigatrios e continuados para todo o pessoal do setor de anestesia, controle reforado da dispensao de
substncias potencialmente geradoras de dependncia tm sido
propostos 15.
Exames aleatrios de urina para todos os residentes em treinamento nos programas de anestesiologia foram sugeridos com
base na premissa de que a especialidade, em respeito ao direito dos pacientes, deva ser totalmente isenta de qualquer uso de
substncia psicoativa 72, mas tm sido altamente questionados,
seja pela dificuldade de realizao, pelas questes ticas e de custo operacional 73 e, finalmente, pela possibilidade de adulterao
dos resultados 74. Diversos artifcios so utilizados para conseguir
as substncias, o que torna o monitoramento um processo complexo e intricado 75.
Inalantes
Ainda que menos estudados, levantamentos recentes tm observado significativa taxa de mortalidade por agentes inalantes entre
os anestesistas que abusam destas substncias, bem como baixa
frequncia de reingresso bem-sucedido ao desempenho profissional seguro 76.
Ketamina
O consumo de ketamina tem sido reportado entre anestesistas,
porm em menor frequncia 48,77.
Propofol
Os primeiros relatos de abuso de propofol apareceram na literatura mdica h aproximadamente 20 anos 78. Observa-se que o
436
propofol, em doses sub-anestsicas, tem potencial de gerar gratificao e reforo (aumento da possibilidade que o evento se repita no futuro), sendo que o estudo de seu potencial gerador de
dependncia deve ser mais bem compreendido 79.
H uma percepo de que o problema de abuso de propofol esteja aumentando: um levantamento apontou, em um perodo de
10 anos, que aproximadamente 18% do programas de residncia
americanos tiveram ao menos um relato de abuso desta droga 80.
Entre os que dela abusaram, a mortalidade decorrente foi de 28%,
a maioria, de residentes. Observou-se correlao entre a falta de
controle pela farmcia do hospital e a probabilidade de abuso
(p-0,048). O acesso facilitado, devido ao menor controle em relao aos opioides, pode explicar o aumento do abuso de ketamina
e propofol entre anestesistas 28.
Um estudo avaliou 16 residentes com dependncia de propofol,
seis dos quais faleceram; dos dez restantes, trs abandonaram a
medicina, cinco mudaram de especialidade e apenas dois permaneceram na anestesiologia 80.
Artigo americano demonstra uma srie de casos de abuso de propofol, utilizado para dormir, em profissionais que tiveram um
curso clnico rapidamente progressivo e descendente. Discute
o aumento de prevalncia do consumo de propofol nos ltimos
anos, segundo percepo dos servios de atendimento especializados em profissionais de sade. O primeiro sintoma do uso problemtico de propofol foi morte em 28% dos casos 81.
Consideraes finais
A dependncia entre anestesistas, alm de ser mais prevalente,
tem algumas nuances que a tornam distinta de outras formas de
adoecimento o profissional que sofre desta patologia geralmente no pode buscar ajuda, com medo de perder a profisso 39, e
necessita de um cuidado ps-tratamento bastante compassivo e
firme.
437
Diferentemente de outros mdicos, a busca por tratamento ocorre

principalmente por demanda prpria ou por indicao de colegas
ou chefes de servios 3. Este dado aponta para o fato de que este
possa ser um problema pouco visvel para a famlia. Da a necessidade de que os colegas e o prprio mdico estejam atentos para a
sade mental e o padro de consumo de qualquer substncia psicoativa. Tal postura, que tem o potencial de proteger tanto o mdico que precisa de auxlio quanto a clientela a ser atendida, deve
ser vista no somente como um gesto de cuidado e gentileza para
com os colegas, mas tambm como um padro de conduta tica.
438
Referncias
1. Nogueira-Martins LA, Stella RC,Nogueira HE.A pioneering experience in Brazil: the creation of a center for assistance and
research for medical residents (Napreme) at the Escola Paulista de Medicina, Federal University of So Paulo. So Paulo Med
J, 1997;115(6):1570-4.
2. Jungerman FS et al. Anesthetic drug abuse by anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol. 2012;62(3):375-86.
3. Palhares-Alves HN et al. Clinical and demographic profile of
anesthesiologists using alcohol and other drugs under treatment in a pioneering program in Brazil. Rev Bras Anestesiol.
2012;62(3):356-64.
4. Edwards G, Gross MM. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J. 1976;1(6017):105861.
5. Johnson BA et al. Effects of acute topiramate dosing on methamphetamine-induced subjective mood. Int J Neuropsychopharmacol. 2007;10(1):85-98.
6. Corrigan PW, Rao D. On the self-stigma of mental illness: stages, disclosure, and strategies for change. Can J Psychiatry.
2012;57(8):464-9.
7. Cohen S.The conspiracy of silence. Can Fam Physician.
1980;26:847-9.
8. Merat F, Merat S. Occupational hazards related to the practice
of anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(1):63-73.
9. Alves HN et al. Clinical and demographical aspects of alcohol and drug dependent physicians. Rev Assoc Med
Bras.2005;51(3):139-43.
10. Talbott GD et al. The Medical Association of Georgias Impaired
Physicians Program. Review of the first 1000 physicians: analysis of specialty. JAMA.1987;257(21):2927-30.
439
11. Gallegos KV et al. Addiction in anesthesiologists: drug access and patterns of substance abuse. QRB Qual Rev Bull.
1988;14(4):116-22.
12. Lutsky I et al. Substance abuse by anesthesiology residents.
Acad Med. 1991;66(3):164-6.
13. Baird WL, Morgan M. Substance misuse amongst anaesthetists. Anaesthesia. 2000;55(10):943-5.
14. Berge KH, Seppala MD, Lanier WL. The anesthesiology communitys approach to opioid-and anesthetic-abusing personnel: time to change course. Anesthesiology.2008;109(5):762-4.
15. Tetzlaff J et al. A strategy to prevent substance abuse in
an academic anesthesiology department. J Clin Anesth.
2010;22(2):143-50.
16. Gravenstein JS, Kory WP, Marks RG. Drug abuse by anesthesia
personnel.AnesthAnalg. 1983;62(5):467-72.
17.
Bruce DL. Alcoholism and anesthesia. Anesth Analg.
1983;62(1):84-96.
18. Beaujouan L et al. Prevalence and risk factors for substance
abuse and dependence among anaesthetists: a national survey. Ann Fr Anesth Reanim. 2005;24(5):471-9.
19. Kenna GA, Lewis DC. Risk factors for alcohol and other drug
use by healthcare professionals. Subst Abuse Treat Prev Policy.
2008;3:3.
20. Voltmer E et al. Psychosocial health risk factors and resources
of medical students and physicians: a cross-sectional study.
BMC Med Educ. 2008;8:46.
21. Merlo LJ et al. Fentanyl and propofol exposure in the operating room: sensitization hypotheses and further data. J Addict
Dis. 2008;27(3):67-76.
22. Gold MS, GrahamNA, Goldberger BA. Second-hand and third-hand drug exposures in the operating room: a factor in
anesthesiologists dependency on fentanyl. J Addict Dis.
2010;29(3):280-1.
440
23. Nyssen AS et al. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;90(3):333-7.
24. Gotell P, Sundell L. Anaesthetists exposure to halothane. Lancet.1972;2(7774):424.
25. Jenkins LC. Chronic exposure to anaesthetics: a toxicity problem? Can Anaesth Soc J. 1973;20(1):104-20.
26. Gold MS et al. Fentanyl abuse and dependence: further evidence for second hand exposure hypothesis. J Addict Dis.
2006;25(1):15-21.
27. McAuliffe PF et al. Second-hand exposure to aerosolized intravenous anesthetics propofol and fentanyl may cause sensitization and subsequent opiate addiction among anesthesiologists and surgeons. Med Hypotheses. 2006;66(5):874-82.
28. Maier C et al. Addicted anaesthetists. Anasthesiol Intensiv
med Notfallmed Schmerzther. 2010;45(10):648-54, 655.
29. Alexander BH et al. Cause-specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology. 2000;93(4):922-30.
30. Watterson DJ. Psychiatric illness in the medical profession: incidence in relation to sex and field of practice. Can Med Assoc
J. 1976;115(4):311-7.
31. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Report of an Ad Hoc Committee on the Effect of
Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel, American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology.
1974;41(4):321-40.
32. Cook DJ et al. Residents experiences of abuse, discrimination and sexual harassment during residency training.
McMaster University Residency Training Programs.
CMAJ.1996;154(11):1657-65.
33. Asaiag PE, PerottaB, Martins MA, Tempski P. Avaliao da qualidade de vida, sonolncia diurna e burnout em mdicos residentes. Rev Bras Educ Med. 2010;34(3):423-9.
441
34. Immerman I, Kubiak EN, Zuckerman JD. Resident work-hour

rules: a survey of residents and program directors opinions
and attitudes. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36(12):E1729; discussion E179.
35. Heller FR. Restriction of duty hours for residents in internal
medicine: a question of quality of life but what about education and patient safety? Acta Clin Belg. 2008;63(6):363-71.
36. Macedo PC et al. Health-related quality of life predictors during
medical residency in a random, stratified sample of residents.
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(2):119-24.
37. Booth JV et al. Substance abuse among physicians: a survey of academic anesthesiology programs. Anesth Analg.
2002;95(4):1024-30.
38. Weeks AM et al. Chemical dependence in anaesthetic registrars in Australia and New Zealand. Anaesth Intensive Care.
1993;21(2):151-5.
39. Farley WJ. Addiction and the anaesthesia resident. Can J
Anaesth. 1992;39(5 Pt 2):p. R11-7.
40. Ward CF, Ward GC, Saidman LJ. Drug abuse in anesthesia
training programs. A survey: 1970 through 1980. JAMA.
1983;250(7):922-5.
41. Menk EJ et al. Success of reentry into anesthesiology training
programs by residents with a history of substance abuse.
JAMA. 1990;263(22):3060-2.
42. Oreskovich MR, Caldeiro RM. Anesthesiologists recovering
from chemical dependency: can they safely return to the operating room? Mayo Clin Proc. 2009;84(7):576-80.
43. Domino KB et al. Risk factors for relapse in health care professionals with substance use disorders. JAMA. 2005;293(12):145360.
44. Pelton C, Ikeda RM. The California Physicians Diversion Programs experience with recovering anesthesiologists. J Psychoactive Drugs. 1991;23(4):427-31.
442
45. Skipper GE, Campbell MD, Dupont RL. Anesthesiologists with

substance use disorders: a 5-year outcome study from 16 state
physician health programs. Anesth Analg. 2009;109(3):891-6.
46. Bryson EO. Should anesthesia residents with a history of substance abuse be allowed to continue training in clinical anesthesia? The results of a survey of anesthesia residency program directors. J Clin Anesth. 2009;21(7):508-13.
47. Tetzlaff JE, Collins JB. Reentry of anesthesiology residents after
treatment of chemical dependency--is it rational?J Clin Anesth. 2008;20(5):325-7.
48. Kintz P et al. Evidence of addiction by anesthesiologists as documented by hair analysis. Forensic Sci Int. 2005;153(1):81-4.
49. Chisholm AB, Harrison MJ. Opioid abuse amongst anaesthetists: a system to detect personal usage. Anaesth Intensive Care.
2009;37(2):267-71.
50. Epstein RH, GratchDM, Grunwald Z. Development of a scheduled drug diversion surveillance system based on an analysis of
atypical drug transactions. Anesth Analg, 2007;105(4):1053-60.
51. OBrien CP, McLellan AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet. 1996;347(8996):237-40.
52. Saunders D. Substance abuse and dependence in anaesthetists. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(4):637-43.
53. Bryson EO, Levine A. One approach to the return to residency
for anesthesia residents recovering from opioid addiction. J
Clin Anesth. 2008;20(5):397-400.
anesthesiology. Anesthesiology. 2008;109(5):905-17.
55. Pearson FS et al. Meta-analyses of seven of the National Institute on Drug Abuses principles of drug addiction treatment. J
Subst Abuse Treat. 2012;43(1):1-11.
56. Killeen TK et al. Effectiveness of naltrexone in a community
treatment program. Alcohol Clin Exp Res. 2004;28(11):1710-7.
443
57. Merlo LJ, Greene WM, Pomm R. Mandatory naltrexone treatment prevents relapse among opiate-dependent anesthesiologists returning to practice. J Addict Med. 2011;5(4):279-83.
58. Miller PM, Book SW, Stewart SH. Medical treatment of alcohol dependence: a systematic review.Int J Psychiatry Med.
2011;42(3):227-66.
59. Brooks AC et al. Long-acting injectable versus oral naltrexone maintenance therapy with psychosocial intervention for
heroin dependence: a quasi-experiment. J Clin Psychiatry.
2010;71(10):1371-8.
60. Krupitsky EM, Blokhina EA. Long-acting depot formulations
of naltrexone for heroin dependence: a review. Curr Opin Psychiatry. 2010;23(3):210-4.
61. Wilson H. Environmental cues and relapse: an old idea that is
new for reentry of recovering anesthesia care professionals.
Mayo Clin Proc. 2009;84(11):1040-1; author reply 1041.
62. Brown SD, Goske MJ, Johnson CM. Beyond substance abuse: stress, burnout, and depression as causes of physician impairment and disruptive behavior. J Am CollRadiol.
2009;6(7):479-85.
63. Pil K,Verstraete A. Current developments in drug testing in
oral fluid.Ther Drug Monit. 2008;30(2):196-202.
64. Katz NP et al. Behavioral monitoring and urine toxicology testing in patients receiving long-term opioid therapy. Anesth
Analg. 2003;97(4):1097-102.
65. Moleski RJ et al. Control and accountability of controlled substance administration in the operating room. Anesth Analg.
1985;64(10):989-95.
66. Klein RL, Stevens WC, Kingston HG. Controlled substance dispensing and accountability in United States anesthesiology
residency programs. Anesthesiology. 1992;77(4):806-11.
67. Dexter F. Detecting diversion of anesthetic drugs by providers.
Anesth Analg. 2007;105(4):897-8.
444
68. Lecky JH et al. A departmental policy addressing chemical

substance abuse. Anesthesiology. 1986;65(4):414-7.
69. Saadat H et al. Wellness program for anesthesiology residents: a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand.
2012;56(9):1130-8.
70. Nogueira-Martins LA, Jorge MR. Stress nature and magnitude during medical residency training. Rev Assoc Med Bras.
1998;44(1):28-34.
71. Suozzo AC et al. Attention and memory of medical residents
after a night on call: a cross-sectional study. Clinics (So Paulo).
2011;66(3):505-8.
72. Fitzsimons MG et al. Random drug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results
from one program. Anesth Analg. 2008;107(2):630-5.
73. Brock MF, Roy RC. Random urine drug testing. Anesth Analg.
2009;108(2):676; author reply 676-7.
74. Jaffee WB et al. Is this urine really negative? A systematic review of tampering methods in urine drug screening and testing. J Subst Abuse Treat. 2007;33(1):33-42.
75. Cummings SM, Merlo L, Cottler L. Mechanisms of prescription drug diversion among impaired physicians. J Addict Dis.
2011;30(3):195-202.
76. Wilson JE et al. A survey of inhalational anaesthetic abuse in anaesthesia training programmes. Anaesthesia.
2008;63(6):616-20.
77. Moore NN, Bostwick JM. Ketamine dependence in anesthesia
providers. Psychosomatics. 1999;40(4):356-9.
78. Follette JW, Farley WJ. Anesthesiologist addicted to propofol.
Anesthesiology. 1992;77(4):817-8.
79. Zacny JP et al. Propofol at a subanesthetic dose may have
abuse potential in healthy volunteers. Anesth Analg.
1993;77(3):544-52.
445
80. Wischmeyer PE et al. A survey of propofol abuse in academic

anesthesia programs. Anesth Analg. 2007;105(4):1066-71.
81. Earley PH, Finver T. Addiction to propofol: a study of 22 treatment cases. J Addict Med. 2013;7(3):169-76.
446
Aspectos ticos e jurdicos das situaes de

m-prtica mdica
Membro da Comisso de Honorrios Mdicos,
1 secretrio do Conselho Federal de Medicina
Introduo
Os anestesiologistas so submetidos a uma srie de riscos ocupacionais em decorrncia do local de trabalho e de sua atividade profissional. Podemos citar danos fsicos, como a toxicidade
de gases anestsicos, a exposio ao sangue e secrees (meios
de transmisso de doenas infecciosas) e as radiaes ionizantes,
entre outras. Tambm existem os riscos relacionados aos danos
psquicos, como a drogadio e a sndrome de burnout, os quais
esto no foco deste captulo.
A anestesiologia, em particular, considerada como especialidade extremamente estressante e com fatores de agresso ocupacional. Dentre eles, podemos citar como exemplos as condies
de trabalho inadequadas, as longas jornadas de trabalho (muitas
vezes noturnas, com privao do sono), a sobrecarga de responsabilidades, a baixa remunerao e a necessidade de atualizao
constante. Em decorrncia desses fatores, este especialista est
sujeito ao risco de desenvolvimento de diversos transtornos de
ordem psquica.
O problema do ponto de vista psquico e fsico

Os problemas mais comuns so o estresse, as crises de ansiedade, as variaes do humor e as consequncias do consumo de
substncias psicoativas, com instalao do quadro de drogadio.
Tambm podem ocorrer comportamentos suicidas, a somatizao de quadros depressivos (com aparecimento de doenas fsicas, levando ao afastamento precoce ou at mesmo permanente
do trabalho), alm da sndrome de burnout. Percebe-se ainda uma
447
reduo do seu desempenho profissional, com impacto sobre sua

relao com pacientes e capacidade de vigilncia, o que abre brechas para a ocorrncia da m-prtica, ou seja, erros que podem
demandar processos ticos e judiciais.
A sndrome de burnout uma nosologia psquica relacionada ao
trabalho. Trata-se de um tipo de resposta prolongada a estresses
emocionais e interpessoais crnicos no trabalho. Manifestaes
clnicas so usualmente pouco especficas e incluem fadiga, transtornos alimentares e do sono, cefaleia e instabilidade emocional.
Podem evoluir para quadros de exausto emocional, com estado
mental confuso, baixa realizao pessoal e frustrao profissional,
podendo gerar despersonalizao. Se diagnosticada, necessita de
afastamento temporrio do trabalho, tratamento psiquitrico e
readaptao com melhores condies no trabalho.
A drogadio (vcio bioqumico) definida como uso abusivo e repetido de uma substncia, o que leva a um quadro clnico caracterizado por efeitos adversos significativos. Entre eles, destacam-se
sintomas de abstinncia e necessidade de progressivas quantidades do frmaco, o que acarreta crescente procura pelo agente e as
infrutferas tentativas do drogadito de autocontrolar seu uso. H
inmeros fatores que podem levar o profissional a fazer uso desse
tipo de substncia: agresses psicolgicas em decorrncia da atividade, facilidade na obteno de frmacos psicoativos, desejo de
experimentao, predisposio gentica, baixa autoestima e outros associados a transtornos psquicos preexistentes. As substncias mais detectadas so o lcool, os opioides (fentanil, sufentanil,
meperidina e morfina), maconha, cocana, benzodiazepnicos e o
propofol (em doses subanestsicas).
Na drogadio, existem distintas formas de estabelecimento de
dependncia. Uma delas a psicolgica, na qual o organismo tem
a necessidade da utilizao da substncia para uma sensao de
bem-estar ou alvio de tenses cotidianas. Geralmente, caracterizada pela busca repetitiva dos efeitos do incio de seu emprego
e manifesta-se no crebro produzindo reduo dos sintomas de
448
ansiedade, sensao de euforia, mudana agradvel de humor,

percepo dos sentidos alterada e sensao de aumento da capacidade fsica e mental.
Outra forma a dependncia fsica, na qual o organismo adaptase a certa substncia. Assim, se sua utilizao interrompida, o
usurio passa por distrbios fsicos e entra em estado de ansiedade. Fatores como carga gentica, constituio fsica do usurio e
modos de uso so variveis que podem influenciar no tempo de
uso da droga, o que tambm evidencia um aspecto da dependncia fsica.
Quando o organismo adapta-se a determinada substncia, se utilizada com bastante frequncia e em quantidades elevadas, cria
mecanismos de defesa. Quando o uso do frmaco interrompido,
o usurio entra em crise de abstinncia. Uma vez detectado o estado de drogadio, muitas vezes difcil de ser percebido, o profissional dever ser afastado de suas atividades e receber tratamento psiquitrico. Ressalte-se que o tratamento de difcil controle,
bem como a reintegrao do profissional especialidade.
Um estudo sobre a dependncia qumica entre os anestesiologistas

A Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas da Escola Paulista de
Medicina (Uniad EPM/Unifesp) conduziu trabalho com o objetivo de traar o perfil clnico e demogrfico de uma amostra de
mdicos em tratamento por dependncia qumica. Este estudo
envolveu a coleta de dados de 198 mdicos em tratamento ambulatorial por uso nocivo e dependncia qumica, por meio de
questionrio. Foram avaliadas as comorbidades psiquitricas e
suas consequncias associadas ao consumo de drogas. Os autores obtiveram os seguintes resultados: o perfil dos participantes
apontou que, na maioria, eram do sexo masculino (87,8%), casados (60,1%), com idade mdia de 39,4 anos (desvio padro=10,7
anos). Sessenta e seis por cento j tinham sido internados por conta do uso de lcool e/ou outras drogas. Setenta e nove por cento
449
possuam residncia mdica e as especialidades mais envolvidas

foram a clnica mdica, a anestesiologia e a cirurgia.
Comorbidade psiquitrica foi diagnosticada em 27,7% (Eixo I do
DSM-IV) e em 6% (Eixo II do DSM-IV). Quanto s substncias consumidas, a situao mais frequente foi uso associado de lcool e
drogas (36,8%), seguido por uso isolado de lcool (34,3%) e de
drogas (28,3%). Observou-se o intervalo de 3,7 anos em mdia entre a identificao do uso problemtico de substncias e a procura
de tratamento. Quanto busca por tratamento, 30,3% o fizeram
voluntariamente.
Com relao aos problemas sociais e legais relacionados, observou-se: desemprego no ano anterior em quase 1/3 da amostra,
problemas no casamento ou separao (52%), envolvimento em
acidentes automobilsticos (42%), problemas jurdicos (19%), problemas profissionais (84,8%) e 8,5% tiveram problemas junto aos
conselhos regionais de medicina. O referido trabalho conclui fazendo algumas consideraes de suma importncia:
1. Provavelmente, um melhor conhecimento da dependncia qumica e melhor educao nas escolas mdicas podem
antecipar o reconhecimento, bem como aumentar a procura
espontnea por tratamento. A viso que os mdicos tm da
dependncia qumica, aliada formao especfica deficiente,
leva a um senso comum de intratabilidade e desesperana. O
mdico teme o estigma, a falta de confidencialidade, a perda
da reputao e o desemprego. Ocorre, assim, uma conspirao do silncio: familiares e colegas tendem a negar ou no
abordar o problema, temendo as consequncias. A identificao feita de forma abrupta e tardia;
2. Medidas educativas e assistenciais devem ser tomadas para
reduzir a automedicao, pois este fator pode atrasar o diagnstico e o tratamento;
3. importante o treinamento das equipes mdicas para reconhecer, aconselhar e confrontar o dependente. A orientao
450
e encaminhamento para tratamento adequado configuram,

fundamentalmente, um compromisso tico. A interveno,
nestes casos, pode ser salvadora de vidas, tanto para o mdico quanto para pacientes, e o que costuma ser raiva e irritao pode se transformar em eterna gratido ao fim de um
tratamento bem-sucedido;
4. Servios especficos para atendimento dos mdicos dependentes qumicos devem ser implementados, o que auxiliaria
na triagem e deteco de casos, aumentando a adeso ao tratamento, protegendo o mdico e o pblico em geral. Segundo
a Associao Mdica inglesa, so necessrios servios especficos para mdicos com transtornos relacionados ao uso de
substncias, pois os tradicionais so ineficientes. Trs componentes so essenciais para seu bom funcionamento: em primeiro lugar, a entrada no tratamento deve ser simples, rpida
e bem divulgada. Em segundo, o cuidado mais bem exercido
por outros mdicos. Por fim, deve ser oferecido suporte em
longo prazo, com monitorao e superviso, com preveno
de recadas. A inexistncia de servios especficos pode deixar
os mdicos desamparados e os colegas sem argumentao
para abordarem o dependente;
5. O processo de reentrada, ou seja, mudana de especialidade por conta da dependncia qumica ocorreu em 4,5% da
amostra analisada pela Uniad EPM/Unifesp. Este aspecto merece ser mais bem pesquisado, pois abre a possibilidade de um
mdico mudar de uma especialidade de maior risco para outra
de menor risco de consumo de substncias (por exemplo, de
anestesiologia para o programa Sade da Famlia);
6. O ndice de problemas judiciais no relacionados ao exerccio da medicina (19%) revela que esta clientela necessita de
apoio e orientao jurdica com frequncia, e este aspecto no
deve ser negligenciado na assistncia aos mdicos com dependncia qumica;
7. So necessrios estudos de seguimento para determinar a
evoluo dos casos submetidos ao tratamento. O estudo dos
451
mdicos que recusam o tratamento pode providenciar importante conhecimento da histria natural e do curso clnico da
dependncia qumica entre mdicos. Estudos de prevalncia
bem desenhados metodologicamente so necessrios;
8. Exames de rastreamento de substncia (screening urinrio e
exame de fio de cabelo) podem ser teis em melhorar a confiabilidade do auto relato, melhorar o desempenho do mdico
em tratamento e garantir proteo legal quanto a acusaes
infundadas, logo, so indispensveis no seguimento.
Dependncia qumica: o enfrentamento do problema

No tocante suspenso cautelar do exerccio profissional e ao tratamento do mdico com distrbios de ordem psquica, o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp) foi
inovador ao adotar experincia realizada com sucesso no incio
da dcada. Em 6 de maio de 2002, a Rede de Apoio a Mdicos
Dependentes Qumicos foi consolidada.
Este esforo pioneiro no Brasil resultou de convnio entre o Cremesp e a Uniad/Unifesp, cuja meta facilitar o acesso ao tratamento, preservar a sade do mdico e o seu direito de exerccio
da profisso.
Este projeto surgiu da necessidade de abordar de forma consciente e madura o problema do uso nocivo e dependncia de lcool
e drogas, sem empurr-lo para debaixo do tapete ou deixar que a
sorte cuide daqueles que dele sofrerem. Ao se tornar dependente,
o mdico precisa de ajuda dos pares, pois pode se afastar de seus
amigos e familiares.
No h uma receita nica de como abordar o usurio de lcool
e drogas. Assim, caractersticas pessoais e contextuais devem ser
levadas em conta. No entanto, a experincia demonstra a importncia da ao firme e emptica, oferecendo alternativas, ao mesmo tempo em que atitudes de mudana so priorizadas. Tudo isso
452
dentro de um contexto onde no se exclui a participao do paciente-mdico no processo de tomada de deciso.

O acesso Rede de Apoio ocorre, inicialmente, por meio de uma
central de atendimento, com telefones disponibilizados. Em seguida, busca-se uma abordagem presencial, com a realizao de
entrevista no menor espao de tempo possvel (geralmente em 24
ou 48 horas aps o contato inicial). Nesta avaliao, realiza-se um
planejamento diagnstico e o encaminhamento para tratamento.
A partir de uma eventual indicao de apoio psicolgico e/ou
tratamento psiquitrico, se o paciente o desejar, as primeiras sesses (em geral, quatro) so oferecidas na Uniad EPM/Unifesp. As
consultas so gratuitas. Aps esta etapa, o paciente-mdico ser
encaminhado para uma rede de psiquiatras no estado, quando
discutir com o especialista de referncia questes como a necessidade de acompanhamento psicoterpico, afastamento das atividades profissionais e terapia ocupacional.
O Cremesp, com a ajuda de seu Servio Social, desenvolve aes de
acolhimento quando da instaurao de procedimento administrativo, para os casos de indcio de doena incapacitante para o exerccio da medicina. Uma dessas aes o encaminhamento rede.
Um ponto fundamental no processo que a colaborao de profissionais nesta rede voluntria. Como a maioria dos atendimentos se relaciona a problemas pelo uso de substncias qumicas,
a preferncia recai sobre psiquiatras que tenham experincia no
manejo destas situaes e conhecedores das particularidades da
profisso.
Um dos desafios para a consolidao da Rede de Apoio obter
melhor cobertura no interior. Para isso, buscam-se especialistas
nas cidades mais distantes da capital. Em vrios casos, mdicos
que atuam na parceria Uniad/Unifesp e Cremesp permanecem fazendo segmento paralelo ou superviso clnica. Os interessados
em se agregar voluntariamente ao grupo podem encaminhar currculo para as instituies de ensino parceiras no programa.
453
Aspectos ticos e jurdicos

A m-prtica do mdico anestesiologista, por meio de sua liberdade de agir, impe-lhe o dever de responder pelas consequncias
advindas de sua atividade profissional. O ordenamento jurdico
expresso em um conjunto de normas estabelece que esses especialistas podem ser penalizados por atos de violao dos direitos de outrem, seja por ao de indivduos ou da sociedade.
Em face de natureza da norma, tica, civil ou penal, teremos uma
atuao de ordem administrativa ou jurdica. Na norma tica, o
interesse da atividade violada de cunho administrativo e a responsabilidade pessoal do profissional que a praticou. A tica do
anestesiologista est condicionada ao Cdigo de tica Mdica
(CEM), bem como aos acrdos e s resolues dos conselhos federal e regionais de medicina.
Na norma civil, o interesse da atividade violada de cunho privado e a reao possibilitar a quem teve um direito violado ter reparao do dano sofrido. A ao civil est condicionada ao Cdigo
Civil e ao Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor.
No caso da norma penal, o interesse da atividade violada de
cunho coletivo, dando origem a um processo para apurao do
fato e da autoria. Diante de sua comprovao, ser gerada uma
sano em regra privativa da liberdade. A ao penal est condicionada ao Cdigo Penal.
A questo tica
Os conselhos de medicina foram criados pela Lei Federal n 3.268,
de 30/9/1957, assinada pelo presidente Juscelino Kubitschek. O
Decreto n 44.045, de 19/7/58, aprovou o regulamento do conselho federal e dos conselhos regionais de medicina, aos quais se
refere essa legislao federal.
O CEM sofreu sua ltima atualizao com a Resoluo CFM n 1.931,
de 17/9/2009. Contm as normas a serem observadas pelos mdi-
454
cos no exerccio de sua profisso, sendo composto por 25 princpios fundamentais, 10 normas relacionadas aos direitos profissionais e 118 normas que tratam do conjunto de deveres, princpios e
normas que devem ser seguidas pelos mdicos, cuja transgresso
sujeitar os infratores s penas disciplinares previstas.
Os anestesiologistas, devido s peculiaridades de sua especialidade, esto tambm sujeitos s normas e resolues editadas pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM), que oferecem parmetros a
ser seguidos. As regras tm o objetivo de proteger a vida do paciente submetido ao ato anestsico em ambiente hospitalar ou
fora dele, entre outros pontos.
As resolues do CFM esto sujeitas a alteraes e aprimoramentos implementados em consonncia com a evoluo da medicina
ou de modificaes das leis e dos costumes. A Cmara Tcnica de
Anestesiologia (CTA) do CFM reavalia as propostas de mudana e
acompanha a aplicabilidade destas normas, bem como a emisso
de pareceres a partir de questionamentos especficos.
Uma das regras mais importantes para a especialidade e que
dispe sobre a prtica do ato anestsico a Resoluo CFM n
1.802/06, atualizada pela CTA e aprovada pela plenria do CFM.
Ela baliza o exerccio da anestesiologia no pas, dos pontos de vista tico e tcnico. Outras normas e pareceres complementam a
legislao tica da especialidade, mas por sua importncia transcreveremos na ntegra esta resoluo, incluindo seus anexos documento disponvel ao final deste captulo.
Tambm transcrevemos outra resoluo de importncia, que a
Resoluo CFM n 1.990/12, que regulamenta a apurao do procedimento administrativo quanto existncia da doena incapacitante, parcial ou total para o exerccio da medicina. Esta resoluo trata da suspenso cautelar do exerccio profissional, que
permite ao mdico, no caso um anestesiologista, portador de
distrbios psquicos (por exemplo, a sndrome de burnout ou drogadio, entre outros), ser afastado de suas atividades enquanto
455
realiza seu tratamento, evitando, assim, a m-prtica do exerccio

profissional.
Responsabilidade civil
As aes por responsabilidade civil buscam a reparao integral
do dano injusto sofrido pela vtima. Imputada ao agente causador, ela pode ser de dois tipos, dependendo dos pressupostos implicados. Na forma subjetiva, necessrio observar se o ato praticado foi doloso ou culposo para justificar o direito reparao. Na
objetiva, no se cogita observar essa caracterstica.
A culpa ocorre quando o autor age deixando de observar os padres exigidos de cuidado, no tendo a necessria cautela, podendo atuar de forma imprudente, negligente e imperita. Na imprudncia, a falta de cautela em realizar uma conduta positiva;
na negligncia, a conduta omissiva e na impercia caracteriza-se
pela falta de habilidade. O dolo ocorre quando o autor age no sentido de praticar deliberadamente o dano, ou seja, a vontade do
agente em praticar o ato ilcito.
Em ambos os casos (responsabilidade subjetiva e objetiva) devem
estar presentes o dano e o nexo causal. Portanto, nas aes de
responsabilidade civil faz-se a distino entre os tipos objetivo e
subjetivo com base na culpa, que se encontra como pr-requisito
da obrigao de indenizar. Este elemento est presente quando
se trata da responsabilidade subjetiva e descartado na responsabilidade objetiva.
A responsabilidade mdica est enquadrada de acordo com o
art. 14, pargrafo 4 da Lei no 8.078/90, que estabelece o Cdigo
de Defesa do Consumidor. De acordo com esta regra, a responsabilidade de todos profissionais liberais ser apurada mediante a
verificao de culpa, por meio da responsabilidade subjetiva.
A responsabilidade civil, uma vez transitada e julgada, pressupe
a liquidao do dano. Para a quantificao do dano material, no
456
h maiores dificuldades. Assim, em relao aos danos materiais

existe a possibilidade de certa previsibilidade do valor indenizatrio, posto que se refere a um patrimnio existente e mensurvel.
Alm disso, se houver leso se pode propor o ressarcimento dos
gastos com medicamentos, hospitalares e novas cirurgias. Caso
o paciente no possa trabalhar por determinado perodo, o valor
da diria de seu trabalho tambm deve ser pago. Nos casos de
leses permanentes, deve-se incluir o valor que o paciente deixou de receber, quer a ttulo de salrio ou outra verba que receba.
Ocorrendo morte, a verba ser de 2/3 dos rendimentos da vtima,
pagos aos seus familiares.
Por sua vez, quanto ao dano moral no h meios ou frmulas seguros de se atribuir valores. A grande variao nos valores fixados
pelos juzes nos impede determinar com preciso uma mdia. O
Superior Tribunal de Justia (STJ) tem adotado, em geral, um parmetro de 500 salrios mnimos para aes deste tipo.
Responsabilidade penal
O profissional mdico, em especial o anestesiologista, no pode
trabalhar com a certeza do sucesso, pois vrios fatores externos
sua vontade podem mudar o curso dos fatos. Por exemplo, h
reaes diferentes a tratamentos semelhantes. Para alguns, um
determinado procedimento ou medicamento pode levar recuperao; para outros, pode ser o caminho para efeitos indesejveis e danosos.
Para ocorrer a responsabilizao criminal de um anestesiologista,
assim como no campo civil, ele deve, primeiramente, cometer um
ato descrito na lei como crime. O profissional precisa ter comprovada ao dolosa, isto , quando quis o resultado atingido ou assumiu o risco de produzi-lo (art. 18, I do Cdigo Penal). Tambm
lhe pode ser imputada atitude culposa, que ocorre quando o profissional deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou
impercia (art. 18, II do Cdigo Penal).
457
Outra caracterstica que deve ser observada a existncia de um

resultado (com excees) e de nexo causal, que a ligao entre a
conduta e o resultado. Deve ser ainda avaliado se o ato foi ilcito e se
feriu o direito, pois existem condies em que o prprio Cdigo Penal estabelece as excluses de ilicitude. Uma das situaes tpicas
em que isso ocorre a necessidade de legtima defesa e o estrito
cumprimento do dever legal ou no exerccio regular de direito.
Geralmente, a responsabilidade penal dos anestesiologistas se d
pela forma culposa, podendo ser por imprudncia, negligncia ou
impercia. A imprudncia definida pela atuao do mdico com
precipitao ou afoitamento e sem cautela. A negligncia a inrcia psquica acompanhada da indiferena do profissional, que faz
com que o indivduo no tome as cautelas necessrias por displicncia, ou seja, mesmo podendo adot-las. J a impercia a falta
de conhecimentos tericos e prticos da profisso.
Essas modalidades de culpa no so fceis de ser caracterizadas
num processo por responsabilidade criminal, principalmente a
impercia, ainda mais quando o mdico comprova sua participao em cursos especficos e sua habilitao pela sociedade de especialidade registrada no Conselho Regional de Medicina (CRM).
Porm, em qualquer das modalidades, se houver dano, nexo causal e culpa (alm do fato tpico e ilcito na atuao profissional), o
anestesiologista ser responsabilizado penalmente.
O profissional est sujeito a dois tipos de crimes: o crime comum,
produzido por qualquer pessoa, ou o crime prprio, decorrente
do exerccio profissional. O processo penal movido pela sociedade, cabendo ao Estado o dever de penalizar o mdico que, voluntria ou involuntariamente, gerar danos a outrem. Na responsabilidade penal h que se provar o dolo ou a culpa, no se admitindo
a culpa presumida.
A responsabilidade penal, uma vez julgada por sua atuao profissional, pode ser tambm qualificada como homicdio culposo.
Assim, a negligncia de um mdico pode lev-lo no apenas a
458
pagar indenizaes vultosas, mas tambm a uma pena de priso

de um a trs anos. No caso da conduta do mdico ser exageradamente arriscada, ele pode, inclusive, ser processado por homicdio doloso.
Isto pode ocorrer dado que se considera dolo no apenas a inteno de causar o dano (chamado de dolo direto). Tambm so
dolosas as condutas em que o mdico assume o risco de causar
o resultado (no chamado dolo eventual). Na prtica, considera-se
dolo eventual a imprudncia e a negligncia, que so to desmesuradamente graves que seria injusto punir o fato com a pena reduzida do crime culposo, sendo mais adequada a pena do crime
doloso, que no homicdio de 6 a 20 anos.
Os crimes considerados de menor potencial ofensivo so aqueles
cuja pena mxima igual ou inferior a dois anos, exceto o homicdio e as leses corporais graves e gravssimas, e somente conduzem priso em casos de reincidncia. Alguns deles podem ser
punidos apenas com multa e todos podem seguir um processo
simplificado que se resolve por meio de acordo indenizatrio,
pela suspenso condicional do processo ou pela imposio de
uma pena alternativa.
Atividade do anestesiologista
Pela doutrina majoritria, a natureza da obrigao do mdico
anestesiologista depende no sentido da contratualidade, ou no,
da relao mdico-paciente. No caso de atendimento particular
ou de convnio, existe carter contratual da relao. Diferentemente do anestesiologista que trabalha em hospitais do servio
pblico, que no tem feies contratuais.
No tocante ao entendimento tico, a natureza da obrigao de
qualquer ato mdico de meio, diferente no aspecto jurdico
onde h opinies contrrias. Com relao atividade do anestesiologista e a m-prtica, h um conjunto de obrigaes que, se
no cumpridas, podem dar origem ao dever de indenizar.
459
Para uma anlise desta responsabilidade, importante uma classificao baseada na diviso tcnico-cientfica da especialidade
das obrigaes assumidas pelo anestesiologista. A partir desses
parmetros, possvel avaliar as consequncias de sua no realizao. A classificao das atividades se divide em pr-anestsica,
anestsica e ps-anestsica.
Na fase pr-anestsica, as medidas adotadas visam diminuir a
ocorrncia de eventos adversos a partir de conhecimentos que o
profissional adquire de seu paciente, podendo fazer um planejamento anestsico mais seguro. A anestsica configura o principal
momento da atividade do anestesiologista, sendo tambm o lapso
temporal em que mais ocorrem acidentes, tornando-se importante
verificar a correta aplicao do anestsico e da tcnica adequada.
No ps-anestsico, a responsabilidade do profissional se encerra
aps a recuperao total do paciente e de seu dever de vigilncia,
que finda com a retomada da conscincia. Neste perodo, sugerese ao mdico preencher corretamente e com letra legvel a ficha
de evoluo pr, intra e ps-anestsica. Esta prtica configura ferramenta de proteo, prevenindo contra futuras demandas judiciais.
Termo de consentimento dos pacientes

Do ponto de vista biotico e jurdico, a obteno do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) junto ao paciente faz parte
do processo de respeito autodeterminao, ou seja, o livre arbtrio dos indivduos. imprescindvel que o mdico repasse-lhe
as informaes necessrias e pertinentes para torn-lo capaz de
tomar uma deciso autnoma e consciente.
Esse cuidado impe aos mdicos o dever de fornecer da maneira mais ampla e clara possvel os dados relacionados ao processo decisrio baseado no conhecimento. O TCLE deve conter os
seguintes itens: descrio dos procedimentos propostos; riscos e
efeitos colaterais possveis; procedimentos alternativos, com seus
respectivos riscos e benefcios; cincia ao paciente da possibilida-
460
de de requerer mais informaes e comunicao de sua liberdade

para desistir do procedimento a qualquer tempo.
No existe norma que torne obrigatrio o uso da forma escrita para
manifestao do consentimento, basta que ele ocorra. Todavia,
importante o documento firmado pelo paciente para que o anestesiologista possa se defender em eventual demanda jurdica.
Concluso
Os estudos e a prtica mdica tm sugerido que a anestesiologia
congrega quantidade significativa de profissionais submetidos a
riscos e expostos a problemas que os tornam vulnerveis ao aparecimento de problemas fsicos e psquicos. Situaes de estresse,
de crises de ansiedade e de consumo de substncias psicoativas,
com instalao do quadro de drogadio, ocorrem com relativa
frequncia.
Alm disso, em funo de sua atividade profissional, o anestesiologista est sujeito a comportamentos suicidas, a somatizao de
quadros depressivos e sndrome de burnout. Trata-se de contextos delicados, pois esto tambm relacionados percepo
de qualidade em seu desempenho, com repercusses na relao
mdico-paciente e no aumento da probabilidade de envolvimento com denncias por erro mdico ou m conduta profissional.
Ressalte-se que sobre os anestesiologistas pesa a responsabilidade
de responder pelas consequncias advindas de sua atividade profissional, podendo ser penalizados por atos que afetem os direitos
de terceiros. Do ponto de vista legal, isto significa dizer que estes
indivduos, em decorrncia de suas atividades, podem ser objeto
de processos civis, criminais ou ticos que, eventualmente, podem
resultar em penalizaes devidas a aes dolosas ou culposas.
So balizadores deste processo na esfera civil o Cdigo Civil e o
Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor. No campo penal,
esta ao est condicionada ao Cdigo Penal. Na esfera tica-proSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
461
fissional, cabe aos conselhos de medicina, amparados em seu Cdigo de tica Mdica, determinar as responsabilidades e respectivas sanes.
Para enfrentar este problema, estudos realizados sobre o tema
tm apontado a necessidade da adoo de medidas prticas tais
como: melhor conhecimento da dependncia qumica e melhor
educao nas escolas mdicas podem antecipar o reconhecimento; estmulo procura espontnea por tratamento; combate ao
estigma e ao preconceito relacionado ao tema da drogadio;
adoo de medidas educativas e assistenciais para reduzir a automedicao; treinamento das equipes mdicas para reconhecer,
aconselhar e confrontar o dependente; servios especficos para
atendimento dos mdicos dependentes qumicos devem ser implementados, o que auxiliaria na triagem e deteco de casos, aumentando a adeso ao tratamento e protegendo o mdico e o
pblico em geral.
Considerando a experincia inovadora do Cremesp, relacionada
suspenso cautelar do exerccio profissional e ao tratamento do
mdico com distrbios de ordem psquica, parece-nos pertinente
expandir essa estratgia para outros estados, constituindo, em nvel
nacional, uma Rede de Apoio a Mdicos Dependentes Qumicos.
A compreenso da relevncia do problema para o exerccio profissional do mdico, em especial do anestesiologista, chamou a
ateno do CFM, com apoio da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), que aprovou e designou comisso especfica para
elaborar o plano de criao e de implementao dessa Rede em
nvel nacional, a qual funcionar como meio de recuperao e
reinsero de indivduos em diferentes contextos: social, familiar,
acadmico e laboral. A referida comisso do CFM composta por
membros da Cmara Tcnica de Anestesiologia, que conta com
representantes da SBA, e da Cmara Tcnica de Psiquiatria. Tratase de um projeto piloto, que inicialmente ser direcionado aos
anestesiologistas, mas que dever ser estendido a todos os mdicos brasileiros.
462
RESOLUO CFM N 1.802/2006

(Publicada no D.O.U. de 10 de novembro de 2006, Seo I, pg. 102)
(Retificao publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seo
I, pg. 160)
Dispe sobre a prtica do ato anestsico.

Revoga a Resoluo CFM n 1.363/1993
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas

pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo
Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei n 11.000, de
15 de dezembro de 2004, e
CONSIDERANDO que dever do mdico guardar absoluto respeito pela vida humana, no podendo, em nenhuma circunstncia, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudic-la;
CONSIDERANDO que o alvo de toda a ateno do mdico a
sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o
mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que o mdico deve aprimorar e atualizar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso
cientfico em benefcio do paciente;
CONSIDERANDO que no permitido ao mdico deixar de ministrar tratamento ou assistncia ao paciente, salvo nas condies
previstas pelo Cdigo de tica Mdica;
CONSIDERANDO a Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa n
50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispe sobre o regulamento
tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao
de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, em
especial, salas de induo e recuperao ps-anestsica;
CONSIDERANDO o proposto pela Cmara Tcnica Conjunta do
Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira e SoSociedade Brasileira de Anestesiologia / Conselho Federal de Medicina
463
ciedade Brasileira de Anestesiologia, nomeada pela Portaria CFM

n 62/05;
CONSIDERANDO a necessidade de atualizao e modernizao
da prtica do ato anestsico;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sesso plenria de 4
de outubro de 2006,
RESOLVE:
Art. 1 Determinar aos mdicos anestesiologistas que:
I Antes da realizao de qualquer anestesia, exceto nas situaes de urgncia, indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente, cabendo ao mdico
anestesiologista decidir da convenincia ou no da prtica do ato
anestsico, de modo soberano e intransfervel.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliao
pr-anestsica seja realizada em consulta mdica antes da admisso na unidade hospitalar;
b) na avaliao pr-anestsica, baseado na condio clnica do
paciente e procedimento proposto, o mdico anestesiologista solicitar ou no exames complementares e/ou avaliao por outros
especialistas;
c) o mdico anestesiologista que realizar a avaliao pr-anestsica poder no ser o mesmo que administrar a anestesia.
II Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurana,
deve o mdico anestesiologista manter vigilncia permanente a
seu paciente.
III A documentao mnima dos procedimentos anestsicos dever incluir obrigatoriamente informaes relativas avaliao e
prescrio pr-anestsicas, evoluo clnica e tratamento intra e
ps-anestsico (Anexo I).
464
IV ato atentatrio tica mdica a realizao simultnea de

anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional.
V - Para a prtica da anestesia, deve o mdico anestesiologista
avaliar previamente as condies de segurana do ambiente, somente praticando o ato anestsico quando asseguradas as condies mnimas para a sua realizao.
Art. 2 responsabilidade do diretor tcnico da instituio assegurar as condies mnimas para a realizao da anestesia com
segurana.
Art. 3 Entende-se por condies mnimas de segurana para a
prtica da anestesia a disponibilidade de:
I Monitorao da circulao, incluindo a determinao da presso arterial e dos batimentos cardacos, e determinao contnua
do ritmo cardaco, incluindo cardioscopia;
II - Monitorao contnua da oxigenao do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;
III - Monitorao contnua da ventilao, incluindo os teores de
gs carbnico exalados nas seguintes situaes: anestesia sob via
area artificial (como intubao traqueal, brnquica ou mscara
larngea) e/ou ventilao artificial e/ou exposio a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV Equipamentos (Anexo II), instrumental e materiais (Anexo III)
e frmacos (Anexo IV) que permitam a realizao de qualquer ato
anestsico com segurana, bem como a realizao de procedimentos de recuperao cardiorrespiratria.
Art. 4 Aps a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala
de recuperao ps-anestsica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.
1 Enquanto aguarda a remoo, o paciente dever permanecer
no local onde foi realizado o procedimento anestsico, sob a ateno do mdico anestesiologista;
465
2 O mdico anestesiologista que realizou o procedimento

anestsico dever acompanhar o transporte do paciente para a
SRPA e/ou CTI;
3 A alta da SRPA de responsabilidade exclusiva do mdico
anestesiologista;
4 Na SRPA, desde a admisso at o momento da alta, os pacientes permanecero monitorados quanto:
a) circulao, incluindo aferio da presso arterial e dos batimentos cardacos e determinao contnua do ritmo cardaco, por
meio da cardioscopia;
b) respirao, incluindo determinao contnua da oxigenao do
sangue arterial e oximetria de pulso;
c) ao estado de conscincia;
d) intensidade da dor.
Art. 5 Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e frmacos que obrigatoriamente devem estar disponveis no
ambiente onde se realiza qualquer anestesia, e que integram esta
resoluo, sero periodicamente revisados.
Pargrafo nico Itens adicionais esto indicados em situaes
especficas.
Art. 6 Revogam-se todas as disposies em contrrio, em especial a Resoluo CFM n 1.363, publicada em 22 de maro de 1993.
Art. 7 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia/DF, 4 de outubro de 2006
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente
466
LVIA BARROS GARO

Secretria-geral
Anexo I
As seguintes fichas fazem parte obrigatria da
documentao da anestesia
1. Ficha de avaliao pr-anestsica, incluindo:

a) Identificao do anestesiologista;
b) Identificao do paciente;
c) Dados antropomtricos;
d) Antecedentes pessoais e famlia;
e) Exame fsico, incluindo avaliao das vias areas;
f ) Diagnstico cirrgico e doenas associadas;
g) Tratamento (incluindo frmacos de uso atual ou recente);
h) Jejum pr-operatrio;
i) Resultados dos exames complementares eventualmente
solicitados e opinio de outros especialistas, se for o caso;
j) Estado fsico;
k) Prescrio pr-anestsica;
l) Consentimento informado especfico para a anestesia.
2. Ficha de anestesia, incluindo:

a) Identificao do(s) anestesiologista(s) responsvel(is) e, se
for o caso, registro do momento de transferncia de responsabilidade durante o procedimento;
c) Incio e trmino do procedimento;
d) Tcnica de anestesia empregada;
e) Recursos de monitorao adotados;
f ) Registro da oxigenao, gs carbnico expirado final (nas
situaes onde foi utilizado), presso arterial e frequncia cardaca a intervalos no superiores a dez minutos;
467
g) Solues e frmacos administrados (momento de administrao via e dose);

h) Intercorrncias e eventos adversos associados ou no
anestesia.
3. Ficha de recuperao ps-anestsica, incluindo:

a) Identificao do(s) anestesiologista(s) responsvel(is) e, se
for o caso, registro do momento de transferncia de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperao psanestsica;
c) Momentos da admisso e da alta;
d) Recursos de monitorao adotados;
e) Registro da conscincia, presso arterial, frequncia cardaca, oxigenao, atividade motora e intensidade da dor a intervalos no superiores a quinze minutos;
f ) Solues e frmacos administrados (momento de administrao, via e dose);
g) Intercorrncias e eventos adversos associados ou no
anestesia.
Anexo II
Equipamentos bsicos para a administrao da
anestesia e suporte cardiorrespiratrio
1. Em cada sala onde se administra anestesia: seco de fluxo
contnuo de gases, sistema respiratrio e ventilatrio completo e sistema de aspirao;
2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutneo (incluindo gerador e cabo);
3. Recomenda-se a monitorao da temperatura e sistemas
para aquecimento de pacientes em anestesia peditrica e ge-
468
ritrica, bem como em procedimentos com durao superior a

duas horas, nas demais situaes;
4. Recomenda-se a adoo de sistemas automticos de infuso para administrao contnua de frmacos vasoativos e
anestesia intravenosa contnua.
Anexo III
Instrumental e materiais
1. Mscaras faciais;
2. Cnulas oronasofarngeas;
3. Mscaras larngeas;
4. Tubos traqueais e conectores;
5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartveis;
6. Laringoscpio (cabos e lminas);
7. Guia para tubo traqueal e pina condutora;
8. Dispositivo para cricotireostomia;
9. Seringas, agulhas e cateteres descartveis especficos para
os diversos bloqueios anestsicos neuroaxiais e perifricos.
Anexo IV
Frmacos
1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestsicos locais,
hipnoindutores, bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestsicos inalatrios e dantroleno sdico, opioides
e seus antagonistas, antiemticos, analgsicos no opioides,
corticosteroides, inibidores H2, efedrina/etil-efrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de clcio.
2. Agentes destinados ressuscitao cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina, amiodarona, sulfato de magnsio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato de sdio,
solues para hidratao e expansores plasmticos.
469
RESOLUO CFM n 1.990/2012

(Publicada no D.O.U. de 11 de junho de 2012, seo I, pg.103)
Regulamenta a apurao do procedimento administrativo quanto
existncia de doena incapacitante, parcial ou total, para o exerccio da Medicina.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies
conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, respectiva e posteriormente alterado pela Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e pelo Decreto n 6.821, de 14 de abril de 2009, e
CONSIDERANDO o disposto no inciso I das Disposies Gerais do
Cdigo de tica Mdica (CEM) aprovado pela Resoluo CFM n
1.931, publicada em 24 de setembro de 2009;
CONSIDERANDO a necessidade de regulamentar o procedimento administrativo previsto no inciso I das Disposies Gerais, Captulo XIV, da Resoluo CFM n 1.931/09, para os casos de indcio
de doena incapacitante para o exerccio da Medicina;
CONSIDERANDO a possibilidade de interdio cautelar nos termos da Resoluo CFM n 1.987/12;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sesso plenria de
10 de maio de 2012,
RESOLVE:
Art. 1 Cabe ao Conselho Regional de Medicina, mediante denncia formal ou de ofcio, apurar em procedimento administrativo,
com percia mdica, a existncia de doena incapacitante, parcial
ou total, para o exerccio da Medicina.
Pargrafo nico. O procedimento ocorrer em absoluto sigilo
processual.
470
Art. 2 Protocolada a denncia, ou tendo o Conselho Regional de

Medicina tomado conhecimento de indcios de doena incapacitante, o presidente do Conselho designar um conselheiro relator
para conduzir o procedimento administrativo.
Art. 3 Os conselhos regionais de Medicina podero interditar
cautelarmente o mdico submetido a procedimento administrativo para doena incapacitante desde que os atos decorrentes do
seu exerccio profissional estejam notoriamente prejudicando a
populao, ou na iminncia de faz-lo.
1 Nestes casos ser observado o rito previsto na Resoluo CFM
n 1.987/12, sem prejuzo do procedimento administrativo para
apurao de doena incapacitante.
2 Cessar a qualquer tempo a interdio cautelar, prevista na
Resoluo CFM n 1.987/12, transitada em julgado, com a concluso do processo administrativo.
Art. 4 Na apurao administrativa de doena incapacitante o
mdico indiciado dever ser intimado, mediante ofcio, a manifestar-se no prazo de 30 (trinta) dias contados da juntada do aviso de
recebimento (AR).
Art. 5 O conselheiro presidente designar percia mdica para
avaliar o mdico, fixando de imediato o prazo para a apresentao
do laudo.
1 O presidente do Conselho formular os quesitos que entender necessrios ao pleno esclarecimento dos fatos.
2 Incumbe ao mdico periciado, no prazo de 10 (dez) dias teis
contados a partir da intimao da nomeao da percia mdica,
apresentar quesitos e indicar assistente tcnico.
3 Na ausncia sem causa justificada do mdico periciado, ou
caso haja recusa do mesmo em submeter-se ao exame ordenado, o
julgamento ser realizado com os elementos de prova j colhidos.
471
Art. 6 Finda a avaliao, o conselheiro relator decidir sobre as

provas requeridas e determinar as diligncias necessrias para a
completa averiguao da verdade.
Art. 7 Encerrada a avaliao pela percia mdica constituda, o
mdico periciado dever ser intimado a apresentar manifestaes
sobre todo o procedimento adotado e as provas produzidas, no
prazo de 10 (dez) dias.
Art. 8 Protocolizadas as manifestaes, o relator ter o prazo de
30 (trinta) dias para concluir seu relatrio, que pode ser prorrogado por igual perodo, sempre em despacho fundamentado.
1 Concludo o prazo de que trata o caput deste artigo, o conselheiro relator remeter os autos ao presidente do Conselho, que determinar sua incluso na pauta da primeira plenria subsequente.
2 O mdico periciado e seu representante legal sero intimados
da data da avaliao com a antecedncia mnima de 10 (dez) dias.
Art. 9 O plenrio do CRM, em sesso sigilosa, apreciar o relatrio do conselheiro relator para somente ento decidir pelo arquivamento, suspenso parcial ou total do exerccio profissional.
Art. 10. Decidindo pela suspenso do exerccio profissional por
doena incapacitante, o Conselho Regional de Medicina dever
fixar o prazo de sua durao e os mecanismos de controle da incapacidade quando se tratar de suspenso por tempo determinado.
1 Concluindo pela incapacidade parcial, o Conselho Regional
de Medicina poder determinar a suspenso do exerccio em determinadas reas da Medicina.
2 A suspenso do exerccio da Medicina, na hiptese do pargrafo primeiro deste artigo, ficar sujeita superviso do Conselho Regional de Medicina, devendo o interditado submeter-se a
exames peridicos.
472
Art. 11. Os casos de incapacidade total e permanente dependem

de homologao pelo Pleno do Conselho Federal de Medicina.
Art. 12. Da deciso do plenrio do Conselho Regional caber recurso ao Conselho Federal de Medicina, no prazo de 30 (trinta)
dias, sem efeito suspensivo, a contar da data da intimao da deciso.
Art. 13. Recebido o recurso, o presidente do CFM designar um
conselheiro relator para, no prazo de 30 (trinta) dias, apresentar
seu relatrio.
Pargrafo nico. Se necessrio, o conselheiro relator designado
poder baixar os autos em diligncia, devendo, neste caso, solicitar prorrogao do prazo previsto no caput deste artigo.
Art. 14. A sesso de julgamento no Pleno do CFM seguir roteiro
previsto no CPEP.
Art. 15. As omisses existentes na presente resoluo sero sanadas pelo plenrio do Conselho Federal de Medicina.
Art. 16. Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao,
revogadas as disposies em contrrio, especialmente a Resoluo CFM n 1.646/02.
Braslia-DF, 10 de maio de 2012
ROBERTO LUIZ DAVILA
Presidente
HENRIQUE BATISTA E SILVA

Secretrio-geral
473
Referncias
1. Posso IP, Callegari DC. Resolues do Conselho Federal de Medicina de interesse para o anestesiologista. In: Cangiani LM,
Posso IP, Potrio GMB, Nogueira CS, Callegari DC, editores.
Tratado de anestesiologia. Saesp. 7 ed. So Paulo: Atheneu;
2011. p. 31-60.
2. Posso IP, Lima OS. Responsabilidade tica e legal do anestesiologista. In: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB, Nogueira CS,
Callegari DC, editores. Tratado de anestesiologia. Saesp. 7 ed.
So Paulo: Atheneu; 2011. p. 61-73.
3. Braz JRC, Vane LA, Silva AE. Risco profissional do anestesiologista. In: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB, Nogueira CS,
Callegari DC, editores. Tratado de anestesiologia. Saesp. 7 ed.
So Paulo: Atheneu; 2011. p. 75-84.
4. Duval Neto GF. Dependncia qumica e os anestesiologistas.
In: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad A, editores. Medicina perioperatria Saerj. Rio de Janeiro.
5. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro.
2006. p. 981-989.
6. Collins GB, McAllister MS, Jensen M, Gooden TA. Chemical dependency treatment out comes of residents in anesthesiology: results of a survey. Anesth Analg. 2005;101(5):1457-62.
7. Alves HNP, Surjan JC, Martins LAN, Marques ACPR, Ramos SP,
Laranjeira RR. Perfil clnico e demogrfico de mdicos com dependncia qumica. Rev. Bras. Med. Trab. 2004;2(4):310-316.
8. Serralheiro FC, Braga ALF, Garcia MLB, Grigio T, Martins LC. Prevalncia da sndrome de burnout em anestesiologistas de Instituio de Ensino Superior em Medicina. Arquivos Brasileiros
de Cincias da Sade. 2011;36(3): 140-143.
475
www.wfsahq.org
www.clasa-anestesia.org
www.sba.com.br
ISBN 978-85-87077-33-2
w w w.por talmedico.org.br

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