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www.elsevier.es/medicinaclinica

Artculo especial

Cribado precoz e intervencin breve en el consumo perjudicial de

alcohol para mejorar el tratamiento de la hipertensin arterial en
atencin primaria
Early screening and brief intervention in alcohol misuse to improve the treatment of
hypertension in primary care
Antoni Gual a, , Jos Zarco b , Joan Colom Farran c y Jrgen Rehm d,e , en representacin del Grupo para el
Estudio de la Hipertensin y Trastorno por Consumo de Alcohol
a

Unidad de Alcohologa, Servicio de Psiquiatra, Instituto de Neurociencias, Hospital Cli

nic, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espa
na
Centro de Salud Ibiza, Servicio Madrileno de Salud, Madrid, Espa
na
Subdireccin General de Drogodependencias, Agencia de Salud Pblica de Catalu
na, Departamento de Salud, Generalitat de Catalu
na, Barcelona, Espa
na
d
Unidad de Investigacin Epidemiolgica, Psicologa Clnica y Psicoterapia, Universidad Tecnolgica de Dresde, Dresde, Alemania
e
Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canad
b
c

informacin del artculo

Historia del artculo:
Recibido el 26 de mayo de 2015
Aceptado el 16 de julio de 2015
On-line el xxx

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha denido un marco
de trabajo internacional para realizar el seguimiento de los avances en prevencin y control de las principales enfermedades no
transmisibles (ENT; enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y diabetes) y sus factores de riesgo,
como son el tabaquismo, la inactividad fsica, las dietas no saludables o el exceso de alcohol1,2 . En la Asamblea de 2012, la OMS
2025 el objetivo mundial de reducir en un 25% la
j para el ano
mortalidad asociada a las ENT3 . Entre los objetivos de aplicacin
voluntaria establecidos para alcanzarlo en el mundo se propuso la
reduccin relativa de al menos un 10% del consumo perjudicial de
alcohol y del 25% en la prevalencia de hipertensin arterial (HTA)4 .

Se estima que un tercio de los adultos espanoles

padece HTA
y, de ellos, un 75% no la tienen controlada adecuadamente5 . Por

otro lado, el 4,1% de la poblacin adulta espanola

(4,5% en varones
y 3,5% en mujeres) son bebedores de riesgo6 , y menos del 15% de

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: TGUAL@clinic.ub.es (A. Gual).

Los nombres de los componentes del Grupo para el Estudio de la Hipertensin

y Trastorno por Consumo de Alcohol estn relacionados en el anexo.

la poblacin que necesita una intervencin por un trastorno por

consumo de alcohol (TCA) recibe tratamiento7 .
La implantacin de un cribado del consumo de alcohol entre
los pacientes con HTA en atencin primaria (AP) seguida de una
intervencin breve para tratar el consumo perjudicial de alcohol
constituye una de las estrategias principales que el Ministerio de
ha establecido para
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad espanol
alcanzar el objetivo marcado8 . El abordaje integral en AP del consumo perjudicial de alcohol en personas con HTA mediante una
estrategia comn tambin podra contribuir a alcanzar el objetivo
de la OMS.
Relacin entre consumo de alcohol e hipertensin arterial
Se ha demostrado la existencia de un solapamiento signicativo
entre los TCA y la HTA en los pacientes atendidos en AP (g. 1). El
20,6% de los varones y el 7,2% de las mujeres hipertensas entre 40 y
de edad presentan un TCA, y el 16,7% de los varones y el 5,8%
64 anos
de las mujeres con HTA presentan dependencia del alcohol9 . Tambin se estima que los pacientes que presentan un TCA tienen, en
funcin de las cantidades consumidas, un riesgo 1,5-4 veces mayor
de tener HTA10 . La mayor parte de los estudios publicados muestran un efecto hipertensivo del consumo crnico de alcohol cuando
se sobrepasan los 60 g diarios1113 .

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.014
S.L.U. Todos los derechos reservados.
0025-7753/ 2015 Elsevier Espana,

Cmo citar este artculo: Gual A, et al. Cribado precoz e intervencin breve en el consumo perjudicial de alcohol para mejorar el
tratamiento de la hipertensin arterial en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.014

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se encuentra el consumo de sustancias que elevan la PA, como es

el caso del alcohol15,27 .

CE

Barreras para la deteccin precoz y la intervencin breve en

alcohol en Espana

HTA

Figura 1. Solapamiento entre el consumo de riesgo de alcohol, el trastorno por el

consumo de alcohol y la hipertensin en pacientes de atencin primaria (diagrama
de Venn basado en los datos del estudio APC)14 .
CE: consumo excesivo; HTA: hipertensin arterial; TUA: trastorno por uso de alcohol.

Asimismo, el consumo perjudicial de alcohol ha demostrado ser

una de las causas ms frecuentes de HTA reversible y contribuye a
la aparicin de otras enfermedades cardiovasculares13 . Finalmente,
el alcohol, junto con la no adherencia al tratamiento, es una de las
causas ms frecuentes de HTA resistente15 .
El alcohol y la hipertensin arterial desde una perspectiva
clnica
Mientras que la HTA es un factor de riesgo asociado principalmente con enfermedades cardiovasculares, el consumo de
alcohol est relacionado con ms de 200 enfermedades recogidas en la dcima versin de la Clasicacin Internacional de
Enfermedades16 .
El incremento en la utilizacin de antihipertensivos en los lti en Espana
ha permitido grandes avances en el control
mos 10 anos
de la presin arterial (PA)17 . Sin embargo, este control sigue estando
lejos de ser el ptimo18 . Aproximadamente un tercio de la pobla
padece HTA (PA 140/90 mmHg)
cin espanola
mayor de 18 anos
o se encuentra bajo tratamiento actual con antihipertensivos, pero
tan solo el 22,7% presenta una PA bien controlada5 .
Por otro lado, el consumo de alcohol est muy arraigado en la
cultura mediterrnea. Consumos inferiores a 10 g al da de alcohol
(equivalentes a una unidad de bebida estndar) en mujeres y hasta
20 g en varones16 se asocian con un descenso de mortalidad global, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuciencia cardaca
congestiva e ictus19 . Sin embargo, la frontera entre los efectos beneciosos y perjudiciales del consumo de alcohol es muy difusa20 , ya
que el riesgo de producir una enfermedad cardiovascular aumenta
dependiendo de la dosis. En este sentido, por encima de una o 2 unidades de bebida estndar al da, cada bebida adicional incrementa
la PA aproximadamente en 1,5 mmHg13 .
Adems, el consumo de riesgo de alcohol puede ser clave para
detectar una HTA no controlada. Los pacientes hipertensos que consumen alcohol en exceso (> 4 unidades al da en varones o > 3 en
mujeres) presentaban un riesgo 1,52 veces mayor de tener una PA
no controlada que los abstemios21 . Se ha demostrado, adems, que
el consumo regular de alcohol aumenta la PA en pacientes hipertensos tratados19,22,23 , y que la HTA inducida por alcohol remite
a las 2-4 semanas de abstinencia o de reduccin sustancial de su
consumo24,25 .
de Monitorizacin Ambulatoria
Los datos del Registro Espanol
de la Presin Arterial revelan que la prevalencia de HTA resistente

en la poblacin hipertensa espanola

tratada es de aproximadamente el 12-14%26 . Con base en estos datos, la gua de prctica
clnica de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa recomienda que el hallazgo de una PA elevada
siempre debe llevar al mdico a investigar las causas, entre las que

es de 1,4% en varones y de
La prevalencia del TCA en Espana
0,3% en mujeres, lo que equivale a 320.112 personas afectadas28 .
A pesar de la relativa buena organizacin del sistema sanitario

con una red de profesionales especializados en el trataespanol,

miento de adicciones bien formados y con acceso a la informacin
y los mtodos necesarios para llevar a cabo intervenciones sobre
el consumo de alcohol (tabla 1), se estima que menos del 15% de
los pacientes que necesitan una intervencin por consumo prolongado de alcohol son tratados7 , y que en el mbito de AP no se han
implementado sistemticamente los programas de cribado, intervencin breve y derivacin a tratamiento de pacientes con TCA.
Incluso en las comunidades autnomas donde se han alcanzado
se observan disparidatasas ms altas de cribado, como Cataluna,
des importantes en la prctica clnica: aproximadamente un tercio
de los mdicos de AP no somete a sus pacientes a este cribado,
mientras que el 40% criba a ms del 75% de ellos (g. 2).
Para los pacientes es difcil reconocer en pblico la necesidad
de cambiar los hbitos de consumo de alcohol. Los resultados del
Tabla 1
Materiales y mtodos para la realizacin de intervenciones en el mbito del consumo
de alcohol

Estn disponibles en Espana?

S

Materiales, mtodos, herramientas de

cribado
Intervenciones: se utilizan y promueven en
la prctica
Nmero de proveedores de servicios que
realizan intervenciones en alcohol
(gubernamentales/no gubernamentales)
Frmacos: autorizados y disponibles
Intervenciones psicolgicas disponibles
Formacin del personal de los proveedores
de servicios
Promocin de protocolos o herramientas
para realizar intervenciones en alcohol
ecaces
Revisin nacional de la ecacia del
tratamiento, o normas asistenciales
nacionales publicadas
Intervenciones por Internet
Recursos para profesionales disponibles a
travs de Internet

Profesionales sanitarios que criban (%)

TUA

S
S

S
S
S
S

S
S

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0%

0%- < 50%

50%- < 75%

75% +

Distribucin de
Figura 2. Datos basales de la Comunidad Autnoma de Cataluna.
las tasas de cribado del consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol y
asesoramiento breve obtenidos del proyecto ODHIN29 .

Cmo citar este artculo: Gual A, et al. Cribado precoz e intervencin breve en el consumo perjudicial de alcohol para mejorar el
tratamiento de la hipertensin arterial en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.014

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Tabla 2
Elementos que dicultan y facilitan la intervencin precoz en alcohol segn los mdicos de atencin primaria
Motivos de baja intervencin

media (desviacin
Espana,
estndar)

Modelo centrado en la
enfermedad ms que en la
prevencin
7,1 (1,8)a

Qu fomentara una mayor intervencin

No considerar que la
prevencin es una
responsabilidad mdica
6,1 (1,7)a

Disponer de materiales y
formacin

Disponer de incentivos
econmicos

12,8 (1,9)b

6,9 (2,3)a

A mayor puntuacin, mayor es el grado de acuerdo con la armacin.

Fuente: Anlisis factorial del proyecto ODHIN30 .
a
Las puntuaciones varan entre 3 y 12, siendo 7,5 el valor neutro.
b
Las puntuaciones varan entre 4 y 16, siendo 10 el valor neutro.

estudio EUROPREVIEW mostraron que aproximadamente un 24%

de los varones y un 9% de las mujeres eran bebedores de riesgo
(denidos como aquellos con episodios de consumo intensivo
[ 5 bebidas alcohlicas al da], bebedores de riesgo [ 20 bebidas
alcohlicas al da a la semana] o dependientes [puntuacin en el
cuestionario CAGE > 1])31 . Asimismo, se observ que un tercio de
los varones (33%) y ms de una cuarta parte de las mujeres (28%)
tenan diagnstico de HTA. El 22% de los varones y el 6% de las
mujeres padecan HTA con consumo de riesgo de alcohol. Cuando
se les pregunt sobre la necesidad de cambiar su estilo de vida,
solo el 30,5% de los bebedores de riesgo armaron que tenan que
hacerlo, en contraposicin con el 64% de los fumadores, el 73,5%
de los pacientes con hbitos alimentarios poco saludables y el
73% de personas sedentarias. Los bebedores de riesgo tambin
armaron que el mdico de familia comentaba con ellos en menos
ocasiones el tema del alcohol (42%) que el del tabaco (63%), los
hbitos alimentarios (59%) o la actividad fsica (55%)31 .
De acuerdo con el estudio europeo AMPHORA Alianza de Investigacin sobre la Salud Pblica y el Alcohol, las principales barreras
para el cribado y el tratamiento de los TCA consisten en la falta
segn el estudio
de tiempo e incentivos econmicos7 . En Espana,
ODHIN, la barrera ms importante a superar es que los mdicos de
AP se centran ms en tratar la enfermedad que en su prevencin30 .
Entre los elementos que fomentan una mayor intervencin precoz
en alcohol estn los incentivos econmicos y la formacin mdica
continuada (tabla 2). En este sentido, un ensayo clnico aleatorizado
realizado en 120 centros de AP de 5 pases europeos mostr que las
tasas de cribado e intervencin breve en alcohol se incrementaban
de forma signicativa en los grupos que reciban formacin mdica
continuada y en los que perciban un modesto incentivo econmico,
existiendo, adems, una clara accin sinrgica entre incentivos y
formacin (Anderson et al., datos no publicados).

Tabla 3
Intervencin en funcin del tipo de consumo
Tipo de
consumo

Criterios

Intervencin

Papel del EAP

Consumo de
bajo riesgo

28 UBE/semana
(varones)
< 17 UBE/semana
(mujeres)
> 28 UBE/semana
(varones)
17 UBE/semana
(mujeres)
fsicos o
Danos
mentales
relacionados
con el consumo
de alcohol
CIE-10

Prevencin
primaria

Educacin,
apoyo y
modelado

Intervencin
breve

Identicacin,
asesoramiento,
consejo breve y
seguimiento

Tratamiento
especializado

Identicacin,
asesoramiento,
derivacin y
seguimiento

Consumo de
riesgo

Consumo
perjudicial

Dependencia
del alcohol

CIE-10: dcima versin de la Clasicacin Internacional de Enfermedades; EAP:

equipo de atencin primaria; UBE: unidad de bebida estndar (corresponde a 10 g
de alcohol puro).
Fuente: Anderson et al.36 .

Consumo de
bajo riesgo

Consumo de
riesgo

Consumo
perjudicial

Sin
intervencin

Intervencin
breve

Tratamiento en
AP

Trastorno grave
T. especializado

Atencin primaria: el mejor escenario

Mayor consumo de alcohol

Los profesionales sanitarios de AP son los ms idneos para tratar tanto la HTA como el TCA. La HTA se detecta y se trata en AP, y
teniendo en cuenta la alta prevalencia del TCA y su impacto signicativo sobre la salud32 , es lgico pensar que muchos de los pacientes
que acuden a los centros de salud por cualquier motivo puedan
tambin padecer un TCA preexistente.

Las guas espanolas

para el tratamiento de la HTA recomiendan intervenciones conductuales antes de instaurar estrategias
farmacolgicas15,33 . En este sentido, limitar el consumo de riesgo
de alcohol es una de las medidas que han mostrado ser ecaces
para reducir la PA34 . Esta reduccin de la PA, y de los riesgos que
comporta, se asocia a una disminucin del uso de medicamentos
antihipertensivos y de los costes asociados35 . La necesidad de intervenciones ante un consumo de riesgo aumenta cuanto mayor es
dicho consumo (tabla 3).
Excepto los casos ms graves, todos los pacientes con consumo
de riesgo de alcohol pueden ser tratados con xito en AP (g. 3).

Figura 3. Intervenciones en consumo de riesgo de alcohol.

AP: atencin primaria.

En las guas de prctica clnica actuales se recomienda que el tratamiento del consumo de riesgo de alcohol se realice en AP37 .
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la

de Medicina de FamiSalud, promovido por la Sociedad Espanola

lia y Comunitaria, identic 3 mbitos de actuacin (consumo
de tabaco, ingesta de alcohol e HTA) y recomend estrategias de
cribado para la poblacin sana38 . Desde que se dieron recomendaciones claras para el cribado de la HTA y el consumo de riesgo
de alcohol, las tasas de cribado de ambos problemas aumentaron
de forma signicativa38,39 , incrementndose tambin las tasas de
diagnstico de HTA y TCA, detectando casos que antes pasaban
desapercibidos39 .

Cmo citar este artculo: Gual A, et al. Cribado precoz e intervencin breve en el consumo perjudicial de alcohol para mejorar el
tratamiento de la hipertensin arterial en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.014

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inici en el ano
2002 la implantacin del programa
Cataluna
Bebed Menos con el objetivo de dotar a los profesionales sanitarios de AP de los conocimientos, habilidades e instrumentos
necesarios para la identicacin precoz y las intervenciones breves
en bebedores de riesgo40 . Esta formacin increment la satisfaccin
de los profesionales sanitarios al trabajar con bebedores de riesgo,
sintindose ms preparados y experimentados, y considerando sus
intervenciones ms adecuadas41 . Desde la puesta en marcha del
programa, los niveles de cribado de alcohol aumentaron del 22%
en 2000 al 48% en 2012. Tambin se registr un aumento de las
derivaciones por parte de los profesionales de AP de los casos ms
graves a la Red de Atencin a las Drogodependencias, tratando de
mantener a los pacientes con dependencia leve en el circuito de AP.
Adems, este programa incluye actividades para concienciar a la
poblacin general, como la organizacin de la Semana del Cribado
para conmemorar el Da sin Alcohol42 .
Modelizacin del impacto del cribado y la intervencin en el
trastorno por consumo de alcohol sobre la hipertensin

arterial en Espana
Varios metaanlisis han demostrado que la intervencin para
reducir el consumo de alcohol disminuye de forma signicativa
la PA tanto en hipertensos como en normotensos10,20,35 . De esta
manera, se estim una reduccin media neta de la PA sistlica de
3,3 mmHg y de la diastlica de 2,0 mmHg35 . Basndose en estos
datos se ha estimado mediante un modelo que la implementacin
de un programa de este tipo podra reducir el nmero de casos de
hipertensin en un 9,2% en varones y un 6,5% en mujeres9 . Adems,
conllevara la reduccin de los gastos asociados a las enfermedades
desencadenadas por la HTA. Se estima tambin que entre el 14,1 y
el 16,1% de las mujeres y el 14,2% y el 19,8% de los varones atendidos en AP necesitan al menos una intervencin breve por consumo
de riesgo de alcohol. Este porcentaje aumenta cuando se incluye a
los pacientes que necesitan tratamiento formal (tabla 4).
Para limitar de forma signicativa el gasto del sistema de salud
pblica debera mejorarse en AP la deteccin de la HTA, como
el cribado precoz y las intervenciones breves ante un consumo
de riesgo y perjudicial de alcohol. Cuando se aplican de forma
simultnea ambas intervenciones, se consigue la reduccin de las
enfermedades cardiovasculares y la disminucin signicativa de la
morbimortalidad y los costes sanitarios.
Reexiones nales

Este grupo de expertos, una vez analizada la situacin espanola,

considera que, con excepcin de los programas locales mencionados, es necesario mejorar la deteccin precoz y la intervencin
breve en el consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol en
AP, as como el tratamiento o la derivacin a otro nivel asistencial
de los pacientes hipertensos con dependencia del alcohol cuando
proceda.
Para alcanzar estos objetivos es necesario determinar la magnitud del problema a travs de estudios de prevalencia de la

comorbilidad entre la HTA y los TCA, y la realizacin de campanas

informativas para el pblico general para concienciar sobre la

importancia del consumo de alcohol en la HTA y los benecios derivados de la reduccin de su consumo. Es necesario, adems, que el
consumo de alcohol se registre en las historias clnicas como un
indicador de salud obligatorio, y que este registro se haga de forma
estandarizada con deniciones operativas de lo que se considera
consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol en varones y
mujeres. Es importante que los profesionales de AP amplen su formacin sobre el cribado del consumo de alcohol y la aplicacin de
intervenciones breves para reducirlo. Las administraciones deberan incluir incentivos econmicos en el contrato de prestacin de
servicios para que se registre el consumo de alcohol como indicador de salud y se realicen dichas intervenciones breves por parte
de los profesionales de AP. Finalmente, los programas de cribado
e intervencin breve sobre el consumo de alcohol deberan formar
parte de los planes de promocin de la salud y de atencin a las
enfermedades crnicas, tanto a nivel nacional como autonmico.
Conicto de intereses
Todos los autores son expertos en salud pblica, alcohol o hipertensin arterial. Se reunieron en Barcelona el 6 de mayo de 2014
para revisar la situacin actual respecto al tratamiento de la hiper y
tensin arterial y los trastornos por consumo de alcohol en Espana
establecer una va pragmtica para avanzar en la forma de abordar
estos aspectos. La reunin cont con el apoyo de Lundbeck y, con
la excepcin del Dr. Joan Colom, los miembros del grupo de trabajo
recibieron honorarios por asistir a la reunin. Ningn miembro del
grupo de trabajo recibi remuneracin por la preparacin de este
manuscrito.
El Dr. Gual ha recibido honorarios de consultora, docentes y
nanciacin de estudios de Lundbeck; honorarios de consultora
de D&Pharma; y honorarios por actividades docentes de AbbiVie
fuera del mbito del presente trabajo.
El Dr. Colom no tiene ningn conicto de inters en relacin con
el tema abordado en este manuscrito.
Los Dres. Bastida, Brotons, Nevado, Marcos, Zarco y Sierra han
recibido honorarios de consultara por parte de Lundbeck.
El Dr. Rehm ha recibido honorarios de consultora, docentes y
nanciacin de estudios de Lundbeck.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Nuria Escudero y Patricia Ortega
(Meisys, Madrid) su ayuda en la elaboracin de este manuscrito.
Esta ayuda ha sido nanciada por Lundbeck.
Anexo
El Grupo para el Estudio de la Hipertensin y Trastorno por Consumo de Alcohol est formado por Nria Bastida Basts, Carlos
Brotons, Joan Colom Farran, Antoni Gual, Miguel Marcos Martn,
Armando Nevado, Jrgen Rehm, Cristina Sierra y Jos Zarco.
Bibliografa

Tabla 4
Indicadores de consumo de alcohol en atencin primaria en los pacientes hiperten de edad
sos de 40-65 anos

Abstinentes, %
Necesidad de una intervencin breve
por consumo de riesgo, %
Necesidad de tratamiento formal, %
Fuente: Rehm et al.9 .

Varones

Mujeres

23,1
14,2-19,8

52,2
14,1-16,1

11,1-16,7

3,9-5,8

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Cmo citar este artculo: Gual A, et al. Cribado precoz e intervencin breve en el consumo perjudicial de alcohol para mejorar el
tratamiento de la hipertensin arterial en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.014