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. Sexo
. Fecha de nacimiento :
. Lugar de nacimiento :
. Numero de hermanos :
. Lugar entre hermanos :
. Grado de instruccin :
. Ocupacin
. Religin
. Domicilio
. Estado civil
. Informante
. Fecha de evaluacin :
. Entrevistador
se
est
sintiendo
en
los
ltimos
das?
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desde cundo se siente as? _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estaba usted bien, completamente bien antes de esta fecha? _________________________
Recuerda usted cundo sinti el primer sntoma? ________________________________
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Dnde estaba usted entonces? ________________________________________________
Qu estaba haciendo? ______________________________________________________
Qu haba hecho el da anterior? _____________________________________________
Qu hizo entonces? ________________________________________________________
No le dio importancia? _____________________________________________________
Le dio tanta importancia que abandon el trabajo, estudios, se puso en cama?
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Cmo sigui? ____________________________________________________________
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Qu materia prefera?, _____________________________________________________
Por qu?, ________________________________________________________________
Qu hubiera querido ser?, ___________________________________________________
Por qu? ________________________________________________________________
Ha seguido estudiando despus que abandon el colegio? _________________________
VI. TRABAJO
Cul fue su primer trabajo? _________________________________________________
Le gustaba?, _____________________________________________________________
Por qu lo eligi?, ________________________________________________________
Cunto tiempo estuvo con l?, _______________________________________________
Por qu lo abandon? Averiguar lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta
la actualidad, _________________________________________________________
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Sus condiciones de trabajo? (Enfermedades profesionales) _________________________
Le gusta su trabajo actual?, _________________________________________________
Por qu? _______________________________________________________
Est usted contento con l?, _________________________________________________
Por qu? _______________________________________________________
Cules son sus aspiraciones? ________________________________________________
Cunto gana actualmente?, __________________________________________________
Est contento con su salario? Comentar cordialmente las condiciones de vida, ver la
actitud frente a ellas, despntense preocupaciones econmicas, tensiones emocionales,
traumatismos psquicos, etc.__________________________________________________
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VII. CAMBIO DE RESIDENCIA.
Cundo sali por primera vez de su ciudad natal? ________________________________
Por qu realiz ese viaje? ___________________________________________________
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Cmo le fue en su nueva residencia? (Adaptacin a situaciones y ambientes nuevos)
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VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
a. Averiguar antecedentes con sus efectos sobre la salud. (Tipo de personalidad)
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b. Condiciones de ocurrencia, relacin al momento psicolgico en que tuvieron lugar,
reacciones ante ellos, invalidez. _______________________________________________
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c. Enfermedades padecidas durante toda la vida, procesos patolgicos y la reaccin
del paciente frente a ello (Actitud frente a situaciones obligadas)_____________________
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d. Enfermedades venreas. ___________________________________________________
IX. VIDA SEXUAL
En los hombres:
a. Ha sido usted muy mujeriego? _____________________________________________
b. Cundo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? Recuerdos previos, episodios
infantiles. ________________________________________________________________
Reaccin familiar frente a ello?, ______________________________________________
Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?, ______________________________________
Presencio actividades de ese gnero?, _________________________________________
Cundo percibi diferencia entre los sexos?, ____________________________________
Qu pens de ella?, ________________________________________________________
Qu crea acerca de dnde vienen los nios?, ___________________________________
Del matrimonio? __________________________________________________________
c. A qu edad comenz a masturbarse? ________________________________________
d. Se masturba todava algunas veces? _________________________________________
e. Fue su primera relacin sexual con un hombre o con una mujer? Si hay prcticas
homosexuales: ____________________________________________________________
Haba tenido usted prcticas homosexuales con hombres?, _________________________
Las ha tenido despus? Si es afirmativo averiguar detalles. ________________________
f. Cundo tuvo usted esa primera relacin sexual? ________________________________
Con quin fue? (Prostituta, enamorada, sirvienta), _______________________________
Cmo fue? (Impulsado por los amigos, por iniciativa propia, seducido, etc), __________
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Cmo le pareci? _________________________________________________________
g. Cmo ha continuado usted sus prcticas sexuales? ____________________________
Historia sexual hasta la fecha: ________________________________________________
h. Cmo son ellas en la actualidad?, __________________________________________
b. Estaba usted preparada o se asust cuando se le present por primera vez?, _________
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No saba nada respecto al sexo antes?, S:Cmo lo supo? _________________________
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c. Cmo ha sido su menstruacin?- Si es soltera, periodos de amenorrea ______________
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Ha tenido muchos enamorados?, _____________________________________________
Siempre los ha tenido? _____________________________________________________
Cundo tuvo el primero?, ___________________________________________________
Es usted afectuosa o fra?. __________________________________________________
d. Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?, ___________________________________
Presencio actividades de ese gnero?, _________________________________________
Cundo percibi diferencia entre los sexos?, ____________________________________
Qu pens de ella?, ________________________________________________________
Qu crea acerca de dnde vienen los nios?, ___________________________________
Del matrimonio? __________________________________________________________
e. Si es solteraTiene usted enamorado ahora?
Si es casada se averigua las caractersticas del proceso hasta el matrimonio.
Por qu se cas?. _________________________________________________________
Cmo le impresion su noche de bodas?- ______________________________________
No ha pensado que podra ser feliz con otro hombre?, ____________________________
No lo ha intentado? ________________________________________________________
Qu piensa usted de los hombres? ____________________________________________
Matrimonio
Cmo conoci al hombre que fue su esposo?, ___________________________________
Por qu le gust?, _________________________________________________________
Cunto tiempo lo enamor?, ________________________________________________
Por qu se cas?, _________________________________________________________
Se pelea usted mucho con su esposo? (Causa de los disgustos, la importancia de ellos
hasta tener el concepto claro real de la situacin familiar) __________________________
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Tiene usted hijos?, S- NO
Por qu?, ________________________________________________________________
Medidas anticonceptivas?, __________________________________________________
Cules? ________________________________________________________
clase
de
libros
lee?,
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Por qu?,________________________________________________________________
En qu ocupa sus das libres? ________________________________________________
b. Tiene usted amigos, ntimos?, _____________________________________________
Qu hace en compaa de ellos?, _____________________________________________
sino los tiene, Por qu? _____________________________________________
c. Es usted religioso? ______________________________________________________
d. Bebe usted mucho?, _____________________________________________________
Aperitivos?, _____________________________________________________________
Bebidas en las comidas?, ___________________________________________________
Fuera de ella?, ___________________________________________________________
En fiestas?, ______________________________________________________________
A menudo?, _____________________________________________________________
Le causa dao? ___________________________________________________________
e. Fuma mucho? (Nmero de cigarrillos por da) ________________________________
f. Otras drogas? (Caf, te, son drogas confesadas) ______________________________
g. Qu ideas polticas tiene? _________________________________________________
h. Concepciones filosficas? ________________________________________________
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
a. Con quin vive usted? ___________________________________________________
1. Si es soltero: Con sus padres? _____________________________________________
Si es negativo, Por qu?, ___________________________________________________
Con quin vive?, __________________________________________________________
Por qu? _______________________________________________________