ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (II)

C. Mndez Perles, J.L. Andreu Snchez, B. Garca-Magalln y C. Sangesa Gmez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad grave que causa destruccin articular, una prdida
de funcin y muerte prematura. El objetivo del tratamiento es la induccin de la remisin o, en el
caso de pacientes con una enfermedad de larga evolucin, al menos un estado de baja actividad.
Entre los ndices compuestos que se emplean para valorar la actividad, DAS28 y SDAI son los ms
utilizados. En este artculo se resume la posologa e indicaciones de los frmacos empleados en el
tratamiento de la AR, as como su manejo en diferentes situaciones clnicas. Asimismo se resumen
las indicaciones quirrgicas en la AR.

- Frmacos modificadores de
la enfermedad
- Terapias biolgicas
- Ciruga

Keywords:

Abstract

- Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis (II)

- Disease-modifying
anti-rheumatic drugs
- Biologic therapies
- Surgery

Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of
function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in
patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite
indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. This
article summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their
use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.

Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune
sistmica, inflamatoria y crnica que afecta fundamentalmente a las articulaciones diartrodiales, aunque no infrecuentemente presenta manifestaciones extraarticulares como
serositis, sndrome de Sjgren secundario, vasculitis, escleritis, ndulos subcutneos, afectacin del sistema nervioso perifrico o neumopata intersticial. Antao considerada una
enfermedad de curso favorable, hoy da se sabe que, sin tratamiento modificador de enfermedad, la mayora de los pacientes presentarn un deterioro estructural, funcional y social muy relevante durante el curso de la AR, asocindose a
una reduccin de la supervivencia global. El paradigma actual en el manejo de la AR contempla un diagnstico precoz,
un tratamiento modificador de enfermedad precoz, la completa y rpida supresin de la actividad inflamatoria y el con-

trol estrecho de la respuesta teraputica, con cambios dinmicos de la terapia dirigidos a inducir una remisin completa de
la enfermedad.
Se considera que existe una ventana temporal de oportunidad teraputica1 en los primeros meses de evolucin de la
enfermedad. Durante este periodo sera posible inducir una
modificacin trascendente de la evolucin de la AR mediante un control lo ms completo y rpido posible de las manifestaciones inflamatorias de la enfermedad.
Recientemente se ha elaborado la estrategia treat to target2, encaminada a alcanzar resultados ptimos en el tratamiento de la AR mediante el planteamiento de unos objetivos
teraputicos prefijados. El objetivo principal en el tratamiento de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida del
paciente a travs del control de los sntomas, la prevencin
del dao estructural y la normalizacin de la funcin y participacin social.

1850Medicine. 2013;11(30):1850-5

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1850

20/03/13 11:49

ARTRITIS REUMATOIDE (II)

La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisin

clnica, definida por la ausencia de signos y sntomas de enfermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presenta
ninguna articulacin tumefacta ni dolorosa tanto en reposo,
como con la movilizacin pasiva o con la presin. En pacientes con una enfermedad de larga evolucin, podra aceptarse
como un objetivo teraputico alternativo el estado de baja
actividad de la enfermedad.

Tratamiento dirigido a objetivos

en la artritis reumatoide

se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad con

el frmaco empleado, se debe modificar el tratamiento mediante el uso de otros FAME convencionales o de agentes
biolgicos. Diversos ensayos clnicos han intentado esclarecer el papel de la terapia combinada con FAME convencionales en la AR5,6. Las terapias combinadas ms utilizadas en
la prctica clnica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.

Agentes empleados en el tratamiento

farmacolgico de la artritis reumatoide
Antiinflamatorios no esteroideos

Tanto en la evaluacin inicial como en el seguimiento de la

AR se debe realizar una valoracin sistemtica para determiLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan
nar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcomo agentes modificadores de sntomas. Se recomienda su uso
cional y el dao estructural residual. La utilizacin de ndices
al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo
compuestos es un procedimiento til y vlido en la evaluaFAME y, puntualmente, cuando persisten sntomas aislados
cin de la actividad de la enfermedad. Entre los ms utilizano controlados15. El AINE debe utilizarse en dosis plenas
dos destacan el Disease Activity Score basado en el recuento de
durante al menos una semana antes de considerar que existe
28 articulaciones (DAS28) y el Simplified Disease Activity Inun fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los
dex (SDAI)3. El DAS28 se calcula a travs de una compleja
AINE deben utilizarse en la dosis mnima eficaz e idealmenfrmula que incluye el nmero de articulaciones tumefactas
te suspenderse.
(NAT), nmero de articulaciones dolorosas (NAD), velocidad de sedimentacin globular (VSG) y evaluacin global de
la enfermedad efectuada por el paciente sobre una escala
Frmacos convencionales modificadores
analgica visual con valores correspondientes de 0 (muy
de enfermedad
bien) a 100 (muy mal). El SDAI es otro ndice compuesto
similar que se calcula mediante la suma aritmtica del NAD
y NAT (sobre 28 articulaciones), valoracin global del paGlucocorticoides
ciente y del mdico (medidos de 0 a 10) y la concentracin
Se ha demostrado slida y consistentemente el papel de los
en mg/dl de la protena C reactiva (PCR). Los autores recoGC como agentes modificadores de enfermedad14. En la AR
miendan utilizar el SDAI, ya que el punto de corte de remide menos de dos aos de evolucin enlentecen la progresin
sin en el DAS28 es demasiado laxo y
TABLA 1
no refleja adecuadamente el concepto
Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide de reciente comienzo
de remisin que se pretende obtener
en la AR de corta evolucin. Se han esCombinaciones
Ensayos clnicos
Grupos teraputicos
Resultados
tablecido diferentes puntos de corte en
GC+MTX+SSZ
Menor deterioro radiolgico en el grupo
GC+MTX+SSZ
Boers et al.7

(pauta cobra)
de terapia combinada a la semana 80
ambos ndices para considerar remi
SSZ Mayor eficacia clnica en el grupo de la terapia
sin clnica4. La tendencia actual es
combinada a la semana 40
considerar que existe remisin clnica
GC+MTX+SSZ+HCQ
Mottonen et al.8
GC+MTX+SSZ+HCQ
Mayor eficacia clnica y radiolgica

SSZ de la terapia combinada frente a monoterapia
con un DAS28 menor de 2,6 o un
secuencial
SDAI inferior a 3,3. Los puntos de corMTX+SSZ+HCQ
Goekoop-Ruiterman MTX
Mejora clnica y radiolgica en el grupo

et al.9
MTX+SSZ+HCQ
de pauta cobra como de IFX +MTX, respecto
te para el estado de baja actividad son

(adicin escalonada)
a las otras dos estrategias

PAUTA COBRA
de 3,2 para el DAS28 y de 11 para el
MTX+IFX
SDAI.
GC: glucocorticoide; HCQ: hidrocloroquina; IFX: infliximab; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.
El objetivo teraputico en la AR de inicio es la remisin. Para alcanzar rpidaTABLA 2
mente un estado de remisin, debe
Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide evolucionada
instaurarse de forma inmediata un frmaco modificador de la enfermedad
Combinaciones
Ensayos clnicos
Grupos teraputicos
Resultados
(FAME), de eleccin el metotrexato
MTX+SSZ+HCQ
ODell et al.10
MTX+SSZ+HCQ
Triple terapia es clnicamente superior

SSZ+HCQ
a doble terapia y monoterapia
(MTX), asociado a glucocorticoides (GC)
MTX
en dosis de 7,5-10 mg al da de predniMTX+ LF
Kremmer et al.11
LF+MTX
Doble terapia es superior a monoterapia
MTX
sona. Hasta alcanzar la remisin, el traMTX+ CQ
Ferraz et al.12
MTX + CQ
Doble terapia es superior a monoterapia
tamiento debe ajustarse cada mes, in MTX
crementando la dosis de MTX hasta
MTX+ Sales de oro
Lehman et al.13
Sales de oro+ MTX
Mayor eficacia de terapia combinada
alcanzar un mximo de 30 mg/semana
MTX
por va subcutnea. Si en ese plazo no
CQ: cloroquina; HCQ: hidrocloroquina; LF: leflunomida; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.
Medicine. 2013;11(30):1850-51851

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1851

20/03/13 11:49

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

del dao radiolgico. En ningn caso deben sustituir el tratamiento con FAME convencionales, sino aadirse al mismo.
No existe evidencia de superioridad de ningn preparado
corticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/da de prednisona o equivalente durante los dos primeros aos de la enfermedad. Dada la asociacin del uso de GC
con la prdida de masa sea, se recomienda la utilizacin
conjunta de vitamina D con calcio y la evaluacin de otros
tratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilizacin
de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena
respuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podran
utilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como terapia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan su
accin teraputica.
Metotrexato
Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato
reductasa15 que impide la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de purinas. Su accin en las enfermedades reumticas es dual, como inmunosupresor y antiinflamatorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento
farmacolgico de la AR y es el tratamiento inicial de eleccin. Est
contraindicado en la insuficiencia heptica o renal graves,
hepatopata alcohlica, discrasias sanguneas, sndromes de
inmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganismos vivos o atenuados. Es altamente teratognico. Tanto el
varn como la mujer deben usar mtodos anticonceptivos
eficaces hasta 3 meses despus de haber suspendido el tratamiento con MTX. Se excreta en la leche y est contraindicado en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosis
nica semanal por va oral o subcutnea. Se deben administrar 5 mg por semana de cido flico para reducir la frecuencia de efectos secundarios. La va subcutnea asegura la biodisponibilidad del producto cuando se administra en dosis
superiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundarios
ms frecuentes se encuentran las nuseas y vmitos (dependiendo de la dosis, en caso de aparecer estos sntomas se
recomienda fraccionar la dosis semanal), lceras orales, elevacin de enzimas hepticas, citopenias y neumopata intersticial. La monitorizacin de la toxicidad se realiza mediante
un hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia a
los 15 das y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Posteriormente se har cada 8 semanas.
Leflunomida
Es un derivado isoxazlico que inhibe la sntesis de pirimidinas a travs de la inhibicin de la enzima dihidroorotato deshidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Se
administra por va oral. La posologa inicial recomendada en
ficha tcnica de 100 mg/da durante 3 das es muy mal tolerada, por lo que los autores recomiendan una dosis de carga
inicial de 40 mg diarios durante 5 das. Posteriormente, la
dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al da en dosis
nica. Las contraindicaciones son superponibles a las que
presenta MTX (ver ms arriba). La hepatotoxicidad es uno
de los efectos secundarios ms frecuentes, especialmente si se
administra con otros agentes hepatotxicos. La toxicidad
hematolgica es frecuente en pacientes con discrasias san-

guneas previas. Otras reacciones adversas son las cutneas

fundamentalmente la estomatitis ulcerativa, infecciones
y neumonitis. La monitorizacin de toxicidad se realiza determinando hemograma, creatinina, transaminasas y albu
minemia mensualmente durante los primeros 6 meses de
tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es altamente teratognica. En caso de deseo de embarazo, aparicin de efectos secundarios graves o sustitucin de la LF por
otro frmaco modificador de la enfermedad no slo debe
suspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del frmaco con resin-colestiramina o carbn activado.
Sulfasalazina
Es un aminosalicilato derivado de mesalazina que acta
como antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibacteriano. Se administra por va oral en dosis de 500 mg diarios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hasta
alcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarse
un incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque la
tolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) est contraindicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicilatos, as como en obstruccin urinaria o intestinal, porfiria
aguda intermitente y dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas,
anorexia, dolor abdominal y disgeusia. Tambin puede asociarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus,
tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuentes sus interacciones medicamentosas, produciendo una reduccin en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina,
neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica tambin el
metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se recomienda una estrecha monitorizacin de los mismos. La
monitorizacin del tratamiento se realiza con un hemograma
y funcin heptica basales. Durante los tres primeros meses
se harn controles mensuales y posteriormente cada 3 meses.
Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, debern tomarse precauciones, particularmente en el caso de nios prematuros.
Antipaldicos
Tanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienen
accin lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de antgenos. Ejercen su funcin inmunomoduladora sin producir
inmunosupresin. Se administran por va oral, en el caso de
la CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con
200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto teraputico deseado. Despus se puede mantener una dosis de 200 mg al da.
Sus principales efectos secundarios son la aparicin de depsitos corneales y la maculopata pigmentaria. Se recomienda
una valoracin oftalmolgica previa al tratamiento en pacientes mayores de 65 aos, y una revisin oftalmolgica
cada 6-12 meses durante el tratamiento crnico con antipaldicos. La aparicin de la maculopata est en relacin con
la dosis administrada y se detiene con la suspensin del frmaco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectos
adversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otros
efectos secundarios son erupciones cutneas, sntomas gastrointestinales y neurolgicos menores, en raras ocasiones
citopenias, miopata, exacerbacin o precipitacin de la por-

1852Medicine. 2013;11(30):1850-5

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1852

20/03/13 11:49

ARTRITIS REUMATOIDE (II)

firia y psoriasis. Debe administrarse con precaucin en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y en
pacientes con trastornos neurolgicos. Aunque atraviesan la
barrera placentaria y se excreta en la leche materna, son seguros tanto en el embarazo como durante la lactancia.
Aurotiomalato sdico
Es una sal de oro que se fija a los macrfagos impidiendo la
fagocitosis y la actividad enzimtica lisosomal, con lo que
evita la liberacin de los mediadores de la inflamacin. Actualmente casi ha cado en desuso, pero puede ser de utilidad
en casos refractarios a otros tratamientos modificadores de
enfermedad. Se administra por va intramuscular semanalmente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tolerancia. La segunda dosis ser de 25 mg y la tercera y siguientes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumulada
de 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o aumentar el intervalo de administracin para mantenerlo en
25-50 mg durante 2-4 semanas segn la evolucin clnica.
Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuentra la insuficiencia renal o heptica grave, las discrasias sanguneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante o
la dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutneos
son los ms frecuentes. En segundo lugar los gastrointestinales, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarse
en rango nefrtico. No se recomienda su administracin en
el embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta de
hemograma y urinoanlisis basal, quincenal durante tres meses y posteriormente antes de cada inyeccin.

Agentes biolgicos
Anakinra
Es un antagonista recombinante del receptor humano para la
interleucina 1(IL-1). Prcticamente ha cado en desuso en el
tratamiento de la AR por la necesidad de administrarse diariamente, y por la existencia de alternativas ms eficientes.
Debe administrarse en combinacin con MTX, en una dosis
de 100 mg diarios en inyeccin subcutnea. Est contraindicado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad si
existe hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y protenas derivadas de E. coli. El efecto adverso ms frecuente es la
reaccin en el lugar de la inyeccin, que en ocasiones obliga
a suspender el tratamiento. Tambin se asocia a un aumento
del riesgo de infeccin y neutropenia. Debe monitorizarse
mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6
meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramiento
de creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con
vacunas con agentes vivos. Tambin se desaconseja tanto en
el embarazo como en la lactancia.
Agentes anti-TNFa
Actualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosis
tumoral alfa (anti-TNFa). Tres de ellos son anticuerpos monoclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab).
Etanercept es una protena de fusin del receptor soluble del
TNFa y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab
pegol es un fragmento Fab anti-TNFa pegilado. Todos ellos

se unen al TNFa soluble bloqueando su accin biolgica. Se

utilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, tpicamente MTX en monoterapia o en combinacin con otros
FAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de forma
conjunta con MTX. Las principales contraindicaciones son
las infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insuficiencia cardaca moderada o grave. Se desaconseja su uso en
pacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cncer, salvo cncer de piel queratinoctico adecuadamente tratado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes de
proceso desmielinizante o neumopata intersticial. Los efectos secundarios ms frecuentes son las reacciones locales a la
administracin. Infliximab se ha asociado a reacciones agudas relacionadas con la perfusin que incluyen shock anafilctico y reacciones de hipersensibilidad tarda. Estas reacciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente a
infliximab. Tambin se ha observado una asociacin entre el
desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reduccin
de la duracin de la respuesta. Antes de iniciar el tratamiento
con un agente anti-TNFa debe evaluarse la existencia de
infeccin tuberculosa activa y latente. Esta evaluacin deber
incluir una detallada historia clnica, la realizacin de la
prueba de Mantoux con efecto booster y radiografa de trax.
Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el
tratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baciloscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis latente, se iniciar isoniacida 5 mg/kg/da (dosis mxima de 300
mg/da) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar una
determinacin de la serologa del virus de la hepatitis B. Los
portadores del VHB que precisen tratamiento con agentes
anti-TNFa deben estar estrechamente controlados. Los pacientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo.
No se recomienda la administracin simultnea de vacunas
con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias significativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso de
la aparicin de anomalas hematolgicas significativas confirmadas, debe considerarse la interrupcin del tratamiento.
No existen datos suficientes sobre su seguridad durante el
embarazo.
Abatacept
Es una protena de fusin moduladora de la activacin de los
linfocitos T. Debe administrarse en combinacin con MTX,
segn la ficha tcnica. Se administra mediante infusin intravenosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mg
mensuales), aunque en breve estar disponible su formulacin para la administracin subcutnea. Tras la dosis inicial,
se debe administrar entre 2 y 4 semanas despus de la primera infusin y posteriormente cada 4 semanas. Est contraindicado en pacientes con infecciones graves y no controladas.
Las reacciones adversas ms frecuentes son las alrgicas a la
infusin, cefaleas y nuseas. La monitorizacin de toxicidad
es la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igual
que con los agentes anti-TNFa, debe realizarse un cribado
inicial de infeccin tuberculosa latente, as como una determinacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No
deben administrarse vacunas vivas simultneamente o antes
de 3 meses desde su interrupcin. No existen datos suficientes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.
Medicine. 2013;11(30):1850-51853

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1853

20/03/13 11:49

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

rante los primeros meses debe evaluarse mensualmente al

paciente y realizar cambios dinmicos, aumentando la administracin de MTX hasta una dosis mxima de 25-30 mg/
semana. En caso de no inducir remisin con dosis mximas
subcutneas de MTX, puede utilizarse una terapia combinada con MTX+LF o con triple terapia de ODell (MTX + SSZ
+ HCQ) (fig. 1). Otra alternativa, de mayor coste econmico
pero de ms sencillo manejo clnico y de monitorizacin de
seguridad, es el uso de agentes biolgicos. Tanto los agentes
anti-TNFa como tocilizumab o abatacept tienen aprobado
en ficha tcnica su uso en AR con respuesta inadecuada a
MTX. La mayor experiencia clnica acumulada se ha obtenido con los agentes anti-TNFa que se llevan utilizando en la
AR desde finales de los aos 90 del siglo XX.
Se considera una AR evolucionada cuando han transcurrido ms de dos aos desde su diagnstico. El objetivo del
tratamiento es idealmente la remisin, pero es aceptable un
estado de baja actividad de la enfermedad. Durante esta fase
se deben realizar visitas cada 1-8 meses, atendiendo a si la
enfermedad se encuentra controlada y estable, si se est administrando la dosis de MTX de forma escalonada o si se
est valorando la respuesta a un nuevo agente. Dado que no
existe suficiente evidencia sobre el efecto ahorrador de estructura de los GC en esta fase de la enfermedad, estos deben
ser usados como frmacos antiinflamatorios de rescate, intentando pautas de descenso progresivo hasta su suspensin.
MTX contina siendo el frmaco de eleccin. En caso de no
controlar la enfermedad, se puede optar por el uso de otros
FAME en monoterapia o en combinacin (tabla 2), o elegir
un agente biolgico.
La AR del anciano es una entidad clnica que aparece en
mayores de 60 aos, cumple criterios de clasificacin de AR
y presenta una sintomatologa similar a la polimialgia reumtica. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, la tumefaccin y la rigidez articulares mediante el uso de la dosis
ms baja posible de prednisona. Este tratamiento debe mantenerse durante 1-2 aos y posteriormente se intentar su
suspensin. En casos corticodependientes, MTX es el frmaco de eleccin. Es de gran importancia prevenir la osteoporosis inducida por GC.

Tocilizumab
Es un AcM humanizado dirigido contra el receptor soluble
de la IL-6. Est indicado en combinacin con MTX o en
monoterapia en el tratamiento de la AR con respuesta inadecuada a MTX. Se administra mensualmente como perfusin
intravenosa en una dosis de 8 mg/kg de peso corporal, con
un mnimo de 480 mg. Est contraindicado en infecciones
graves y activas. Los acontecimientos adversos ms frecuentes son las infecciones en el tracto respiratorio superior, la
cefalea y la hipertensin. Tambin puede aparecer neutropenia, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas y alteraciones del perfil lipdico. Debe utilizarse con precaucin
en pacientes con antecedentes de ulceracin intestinal o diverticulitis, ya que se han comunicado casos asociados al tratamiento. Se recomienda monitorizar series hemticas, lpidos, creatinina y transaminasas cada 4-8 semanas los 6
primeros meses de tratamiento, y a partir de entonces cada
12 semanas. Debe realizarse un cribado inicial de infeccin
tuberculosa latente, y una determinacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultneamente. No existen datos suficientes sobre el uso de tocilizumab en mujeres
embarazadas, por lo que no se recomienda su uso.
Rituximab
Es un AcM quimrico murino/humano anti-CD20 que produce una profunda deplecin de los linfocitos B. Debe administrarse de forma conjunta con MTX. Se administra los das
1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusin intravenosa
asociado a premedicacin con metilprednisolona, paracetamol y dexclorfeniramina para reducir las reacciones a la infusin. Sus principales contraindicaciones son las infecciones
graves y activas y la insuficiencia cardiaca grave. Entre los
efectos secundarios, se han notificado casos fatales de leucoencefalopata multifocal progresiva. La monitorizacin de
rituximab se realiza con un control con hemograma mensual
durante los 3 primeros meses y posteriormente trimestral.
Las vacunaciones que se consideren necesarias deben haberse completado por lo menos cuatro semanas antes de la primera administracin. No se recomienda la administracin de
vacunas vivas. Tampoco debe pautarse
en el embarazo ni durante la lactancia.

Metotrexato 10 mg/semana + prednisona 7,5-10 mg/da

Tratamiento
farmacolgico de la
artritis reumatoide
Desde un punto de vista prctico, se
considera que una AR es de reciente comienzo cuando han transcurrido menos de
dos aos desde su diagnstico17. En estos
pacientes, el objetivo teraputico es la
remisin. La figura 1 muestra el diagrama de flujo recomendado para el
manejo de la AR de reciente comienzo.
El tratamiento de eleccin es MTX semanal y los GC orales en dosis bajas. Du-

Primer trimestre: visitas mensuales

Anamnesis, exploracin, RFA,

ndices de actividad
Escalar MTX hasta 25-30 mg/semana

Remisin?

S
Mantener MTX + GC

No

Terapia combinada
MTX+LF o MTX+HCQ+SSZ

Agentes biolgicos
Anti-TNF o TCZ o ABA

Fig. 1. Diagrama de flujo del manejo de la artritis reumatoide de reciente comienzo. ABA: abatacept; GC:
glucocorticoide; HCQ: hidroxicloroquina; LF: leflunomida; MTX: metotrexato; RFA: reactantes de fase aguda;
SSZ: sulfasalazina; TCZ: tocilizumab; TNF: factor de necrosis tumoral.

1854Medicine. 2013;11(30):1850-5

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1854

20/03/13 11:49

ARTRITIS REUMATOIDE (II)

Recomendaciones teraputicas generales

Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidas
higinico-dietticas. Entre otras, deben evitar el estrs fsico
y psquico, as como guardar un buen reposo nocturno. Es
aconsejable evitar esfuerzos fsicos adems de movimientos
repetitivos y esfuerzos de prensin con las manos. Los pacientes deben realizar ejercicio fsico regular, as como alcanzar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectacin
predominante en los miembros inferiores, debe utilizarse
calzado elstico pero firme, de puntera ancha y empeine lo
suficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe y
la antineumoccica cada 5 aos.

Terapia fsica
Desde el diagnstico, se recomienda un programa de ejercicio
fsico aerbico, inicialmente supervisado para individualizarlo
y adaptarlo al grado de preparacin fsica y a la afectacin especfica de la enfermedad. Los ejercicios aerbicos pueden
combinarse con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad y mejora de la coordinacin y destreza manual. Las
modalidades pasivas (lser de baja potencia y TENS), de forma aislada, son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. La
combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos
tambin parece eficaz frente al dolor. En fases de inflamacin
activa se pueden emplear ortesis estticas a tiempo parcial o,
en el caso de graves problemas funcionales, durante todo el da.
En fases avanzadas de la enfermedad, se debe valorar el uso de
ayudas tcnicas para las tareas ms relevantes.

Tratamiento quirrgico
Existe indicacin de ciruga3 en pacientes en los que hay un
deterioro articular, ante la persistencia de dolor incapacitante y complicaciones neurolgicas potencialmente graves. La
valoracin clnico-funcional prevalecer sobre la valoracin
radiolgica. Antes de realizar un tratamiento quirrgico,
debe considerarse la calidad del hueso, el grado de motivacin y las preferencias del paciente y la estimacin de la modificacin de la funcin e independencia del paciente. La
prtesis articular es el mtodo quirrgico ms eficaz para
detener la progresiva prdida de la capacidad funcional.
Debe realizarse de manera previa a la aparicin de deformidades irreductibles. La sinovectoma produce una mejora a
corto plazo en las articulaciones. La artrodesis es un buen
medio de control, pero ms limitante desde el punto de vista
funcional. Se emplea fundamentalmente en articulaciones
interfalngicas, el carpo y el tobillo.

El resto de los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa

1. Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen

JS. Benefit of very early referral and very early therapy with diseasemodifying anti-rhematic drugs in patients with early rheumatoid
arthritis. Rheumatology. 2004; 43:906-14.
2.
Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas D,
Burmester G. Treating rhematoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-7.
3. SER. Gua de prctica clnica de la artritis reumatoide. Disponible en:
www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Menu0_Principal.php>
[Consultado 8/12/2012].
4. Van Tuyl L, Vlad SC, Felson DT, Wells G, Boers M. Defining
remission in rheumatoid arthritis: results of an initial American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
Consensus Conference. Arthritis Rheum. 2009;61(5):704-10.
5. Andru-Snchez JL, Sanz Sanz J, Muoz Carreo P, Silva Fernndez L.
Tratamientos combinados en la artritis reumatoide. Semin Fund Esp
Reumatol. 2005;6:151-61.
6. Andreu JL, Silva L, Sanz J, Muoz P. Optimizacin del tratamiento clsico
de la artritis reumatoide. Reumatologa Clnica. 2006;2Supl2:S1-8.
7. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R,
van Denderen JC, et al. Randomised comparison of combined step-down
prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazinealone in
early rheumatoid arthritis. Lancet. 1997;350:309-18.
8. Mttnen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H,
Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug
therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial
group. Lancet. 1999;353(9164):1568-73.
9.
Goekoop-Ruiterman YPM, De Vries-Bouwstra JK, Allaart CF,
Van Ze-ben D, Kerstens PJSM, Hazes JMW, et al. Clinical and radiographic out-comes of four different treatment strategies in patients
with early rheuma-toid arthritis (the BeSt study). Arthritis Rheum.
2005;52:3381-90.
10.
ODell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, Palmer W, Eckhoff PJ, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate
alone, sulfasa-lazine and hydroxychloroquine, or a combination of all
three medications. N Engl J Med. 1996;334:1287-91.
11. Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, Caldwell JR, Cush JJ, Furst
DE, et al. Concomitant leflunomide therapy in patients with active rheumatoid arthritis despite stable doses of methotrexate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2002;137:726-33.
12. Ferraz MB, Pinheiro GR, Helfenstein M, Albuquerque E, Rezende C,
Roimicher L, et al. Combination therapy with methotrexate and chloroquine in rheumatoid arthritis. A multicenter randomized placebo-controlled trial. Scand J Rheumatol. 1994;23:231-6.
13. Lehman AJ, Esdaile JM, Klinkhoff AV, Grant E, Fitzgerald A, Canvin J;
METGO Study Group. A 48-week, randomized, double-blind, doubleobserver, placebo-controlled multicenter trial of combination methotrexate
and intramuscular gold therapy in rheumatoid arthritis: results of the
METGO study. Arthritis Rheum. 2005;52:1360-70.
14. Silva L, Fernndez-Castro M, Andreu JL. Uso de glucocorticoides en la
artritis reumatoide cundo y cmo deben usarse los esteroides en la artritis reumatoide? Reumatologa Clnica. 2007;3:262-9.
15. Silva L, Andreu JL. Seccin I: los agentes teraputicos. En: rdenes de tratamiento en reumatologa. Madrid: Ed Farmalia Comunicacin; 2012. p. 54-138.
16. Tornero J, Sanmart R, Rodrguez Valverde V, Martn Mola E, Marenco J,
Gonzlez lvaro I, et al. Actualizacin del Documento de Consenso de la
Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el uso de terapias biolgicas en
la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010; 6:23-36.
17. Silva L, Andreu JL. Seccin II: Las situaciones clnicas. En: rdenes de tratamiento en reumatologa. Madrid: Ed Farmalia Comunicacin; 2012. p. 265-81.

Conflicto de intereses
El Dr. Jos Luis Andreu ha recibido honorarios de BMS,
MSD, Pfizer, Roche y UCB por la participacin en programas de formacin mdica continuada y asesoras cientficas.

Medicine. 2013;11(30):1850-51855

02 ACT 2 (1850-1855).indd 1855

20/03/13 11:49