LOS SISTEMAS PACS

Martnez M. A.,Jimnez A.J.R,

Medina B. V. Azpiroz L. J.

ANTECEDENTES
En el ambiente hospitalario, la fuente ms comn de
imgenes radiolgicas son los estudios de R-X con
aproximadamente el 70%. Sin embargo actualmente
se producen imgenes de radiografa computada (CR),
tomografa computada (CT), resonancia magntica
(MRI), ultrasonido, medicina nuclear (NMI) y
angiografa de substraccin digital (DSA), entre otras,
que ocupan el 30% restante.
La gran cantidad de imgenes producidas para
diagnstico, ha hecho complicado su manejo,
principalmente cuando deben imprimirse y archivarse.
Una alternativa es el manejo de imgenes digitales en
forma eficiente, a travs de dispositivos conectados en
red, que en conjunto ofrecen una serie de servicios
que dan soporte a la operatividad de un rea
(radiologa en este caso). Sin embargo, para obtener
una buena aceptacin en el medio clnico, se deben
considerar la facilidad, rapidez, seguridad en el acceso
d e imgenes y la calidad en su presentacin. Adems
se pueden aprovechar las facilidades de la tecnologa
actual para ofrecer funciones adicionales como:

mostrar varias imgenes en una misma pantalla,

procesamiento de imgenes para corregirlas o
mejorarlas, grabacin de voz correspondiente al
diagnstico y diagnstico asistido por computadora,
entre otras.
Cabe sealar que la transmisin de imgenes a travs
de una red de computadoras, no es exclusivo para el
rea mdica; existen otras reas que requieren de la
manipulacin de grandes cantidades de imgenes,
como en la Geologa, Geografa o el Estudio de
Fenmenos Atmosfricos, en donde basicamente se
utilizan imgenes de percepcin remota.
Consideraciones.
Actualmente existen sistemas que realizan el manejo
de imgenes, conocidos como PACS (Picture Archiving
and Communications Systems), en donde la
comunicacin en ambiente de red es la parte medular
para el diseo de aplicaciones. Para el caso de las
reas de radiologa en los hospitales, tambin es
importante tener una idea clara de la forma de operar,
basada en las necesidades del hospital para poder
integrar un sistema de este tipo. Los puntos a explorar
en este sentido son:

Los diferentes mecanismos de admisin y registro

de pacientes.

Los tipos y nmero de pacientes que se atienden

en el servicio de radiologa.

La informacin relacionada al paciente,

considerada como relevante para el hospital.

Las diferentes modalidades de imgenes mdicas

que se manejan en el rea.

Los diferentes ambientes en la obtencin de

imgenes (por ejemplo, radionclidos en
imgenes de medicina nuclear).

La existencia de otros sistemas de informacin en

el hospital.

El mecanismo de peticin de estudios al servicio

de radiologa.

La forma en que el servicio de radiologa

programa los estudios de pacientes.

El mecanismo de interpretacin y diagnstico de

los estudios realizados.

Las diferentes reas del hospital que requieren

consultar imgenes.

La ubicacin fsica de las diferentes reas

involucradas.

La forma de manejar la informacin a donde es

requerida.

La utilidad que se le da a la informacin, en cada

servicio.

Problemas de prdida de informacin.

Localizacin final de la informacin cuando el

paciente abandona el hospital.

La forma de organizar la informacin al ser

almacenada.

Consultas posteriores a la informacin.

Intercambio de informacin con otros hospitales.

Para cubrir estas necesidades se requiere de un

conjunto de dispositivos, cuyas responsabilidades son
el ofrecer todos los elementos operativos demandados
por el rea de radiologa y reas dependientes, dentro
de un hospital. Estas demandas incluyen: Adquisicin
de Imgenes, Almacenamiento de Informacin,
Distribucin de Imgenes, Visualizacin de Imgenes
(consulta, interpretacin o diagnstico), Registro de
Resultados, Interfaz con Otros Sistemas,
Comunicacin Remota, Seguridad del Sistema.

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS PACS

Como puede inferirse de las necesidades antes
planteadas, los sistemas PACS, utilizan varios
componentes (hardware y software) con funciones
especficas. Estos componentes son: Digitalizadores
laser para placas de R-X, digitalizadores de video,
estaciones de trabajo con diferentes caractersticas,

estaciones de consulta, medios de almacenamiento

ptico y magntico, servicios de impresin,
infraestructura para servicios de red, servidores de
imgenes, servidores de bases de datos, dispositivos
que generan i mgenes mdicas digitales y servicios
de comunicacin a sistemas remotos externos, entre
otros.
Como se observa en la figura No. 1, estos
componentes se integran en un esquema
Cliente/Servidor en una red de cmputo, para ofrecer
los diferentes servicios demandados por el rea de
radiologa de un hospital y asi cumplir con sus
requerimientos operativos.

Figura No. 1. Componentes de un Sistema PACS, en

un Ambiente Cooperativo Cliente/Servidor.

ESTANDARIZACIN
En las unidades de radiologa de los hospitales, es
muy comn encontrarse con equipos de varios
fabricantes, para las diferentes modalidades de
imgenes que se generan; el tratar de integrar todos
ellos en un sistema que los manipule es practicamente
imposible. En base a esto surgi la necesidad de
estandarizar el manejo y transmisin de imgenes
mdicas digitales. Este trabajo se inici en 1983, con
la integracin de un comite formado por el "American
College of Radiology" (ACR), representando a la
comunidad de radilogos y la "National Electrical
Manufacturers Association"(NEMA), representando a la
industria en el rea de radiologa, de acuerdo a los
procedimientos establecidos por NEMA. Los objetivos
iniciales fueron trabajar con los diferentes problemas
de compatibilidad, con el fin de interfazar los
ambientes propietarios de las diferentes modalidades
de imgenes.
Especficamente:
1.

Promover la comunicacin entre imgenes

digitales independientemente del fabricante que
las produjo.

2.

Ofrecer mayor flexibilidad a los sistemas de

almacenamiento y comunicacin de imgenes.

3.

Facilitar la creacin y consulta a sistemas de

diagnstico por diferentes dispositivos y en
diversos lugares locales o remotos.

Los primeros resultados en los trabajos de

estandarizacin fueron publicados en 1985, ACRNEMA Versin 1.0, teniendo como base ideas
obtenidas de formatos ya existentes. Por ejemplo, la
definicin de elementos de datos de longitud variable
identificados con etiquetas (formato de etiquetas), fu
adoptada de un estandar para grabar imgenes en
cinta magntica, desarrollado por la Asociacin
Americana de Fsicos en Medicina (AAPM). Sin
embargo, como todas las primeras versiones, se
detectaron varios errores y el comit encargado
(ACR/NEMA) autoriz a los grupos de trabajo
involucrados, la realizacin de dos revisiones en
Octubre de 1986 y en Enero de 1988, que produjeron
una segunda versin, ACR-NEMA Versin 2.0, en
1988.
En esta nueva versin se conservaron prcticamente
las mismas especificaciones de interfaz con hardware
definidas en la versin 1.0, pero se agregaron nuevos
elementos de datos y se corrigieron varios errores e
inconsistencias. En esta versin se especific la
comunicacin punto a punto entre dispositivos, un
grupo de comandos por software y varios formatos de
datos correspondientes a los nuevos elementos.

En el tiempo que se di a conocer la segunda versin,

surgi la demanda de interfaz entre dispositivos
involucrados en la generacin y manejo de imgenes y
redes de cmputo, sin embargo, el estandar no ofrecia
ningn soporte de comunicacin en red. La respuesta
a estas demandas implicaba grandes cambios a lo ya
establecido, considerando como restriccin principal el
mantener la compatibilidad con las versiones
anteriores, lo cual fu un gran reto para los grupos de
trabajo. De esta forma, a partir de 1988 se comenz a
trabajar en una tercera versin, en donde el proceso
de diseo sufri un cambio radical adoptando modelos
para simular el mundo real, modelos de capas o pila
para comunicacin entre sistemas heterogneos
utilizando protocolos de comunicacin en red y el
modelo de cmputo Cliente/Servidor para establecer
asociaciones entre dispositivos compatibles, a travs
de envio de mensajes.
Despus de tres aos de esfuerzo, se di a conocer la
versin ACR/NEMA DICOM (Digital Imaging and
Communications in Medicine) llamada tambin DICOM
3.0, en la que participaron tambin varias instituciones
de la comunidad internacional como JIRA (Japanese
Industry Radiology Apparatus) y CEN (Comit
Europen de Normalisation). Esta versin es
considerada como un estandar completo, compatible
con las versiones anteriores.
Las principales caractersticas de DICOM son:

1.

Intercambiabilidad de objetos en redes de

comunicacin y en medios de almacenamiento a
travs de protocolos y servicios, manteniendo sin
embargo, independencia de la red y del
almacenamiento fsico. Todo esto a travs de
comandos definidos por una sintaxis y una
semntica, a los que se les asocian datos. Las
versiones anteriores slo ofrecian comunicacin
punto a punto.

2.

Especificacin de diferentes niveles de

compatibilidad. Explcitamente se describe como
definir un determinado nivel de compatibilidad,
para escoger slo opciones especficas de
DICOM. En las versiones anteriores se especifica
un nivel mnimo nicamente.

3.

Informacin explcita de Objetos a travs de

estructuras de datos, que facilitan su manipulacin
como entidades autocontenidas. Los Objetos no
son nicamente imgenes digitales y grficas,
sino tambin estudios, reportes, etc.

4.

Identidad de objetos en forma nica, como

instancias con operaciones permitidas definidas a
travs de clases.

5.

Flexibilidad al definir nuevos servicios.

6.

Interoperabilidad entre servicios y aplicaciones a

travs de una configuracin definida por el
estandar, manteniendo una comunicacin eficiente

entre el usuario de servicios y el proveedor de los

mismos.
7.

Representacin de aspectos del mundo real,

utilizando objetos compuestos que describen un
contexto completo, y objetos normalizados como
entidades del mundo real.

8.

Sigue las directivas de ISO en la estructura de su

documentacin multi-partes. De esta forma facilita
su evolucin, simplificando la adicin de nuevas
partes.

Los beneficios obtenidos de estos servicios son el

poder interfazar los diferentes sistemas de informacin
en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de
informacin de radiologa RIS (RIS: Radiology
Information Systems) y sistemas de informacin
administrativos HIS (HIS: Hospital Information
Systems). En los sistemas PACS es donde su
aplicacin tiene mayor relevancia, dado que los
servicios ofrecidos por DICOM pueden ser utilizados
por los diferentes ambientes que generan y utilizan
imgenes mdicas de diagnstico, manteniendo
interoperabilidad entre ellos.
Para cumplir eficientemente con los requerimientos
operativos, cada uno de los componentes del sistema
debe especificarse utilizando el estandar DICOM. Para
DICOM cada componente de un sistema PACS, debe
definir una o ms entidades de aplicacin (Aplication
Entity: AE), que deben mantener cierto nivel de

compatibilidad, de acuerdo a responsabilidades

especficas. El objetivo es: evitar problemas de
comunicacin originados por errores de interpretacin
en la informacin.
Especificaciones para comunicacin en red.
Para la comunicacin en ambiente de red, DICOM
utiliza el modelo de capas para representar conexiones
virtuales entre ambientes heterogneos (diferentes
plataformas de cmputo), utilizando protocolos de
comunicacin. Cada capa mantiene cierta
responsabilidad en el manejo de la comunicacin entre
aplicaciones en la misma o en distintas mquinas.
Para establecer una conexin virtual, los dispositivos
que pretenden comunicarse deben utilizar los mismos
protocolos en cada capa, para poder "hablar en el
mismo idioma''. En las versiones anteriores a DICOM,
se hizo la especificacin para comunicar dispositivos
punto a punto. DICOM agrega la posibilidad de
conexin en red utilizando como base los protocolos
TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet
Protocol) y los propuestos por ISO/OSI (International
Standards Organization/Open Systems
Interconnection). De esta forma se aprovechan los
protocolos definidos en las capas inferiores tanto de
TCP/IP como de ISO/OSI y define los pr otocolos
necesarios en las capas superiores para soportar la
comunicacin entre aplicaciones en forma eficiente.
En el caso de ISO/OSI, aprovecha los servicios de las
primeras 6 capas, adems de los elementos de

servicio OSI para la manipulacin de asociaciones

(ACSE).Para el caso de TCP/IP, especifica un
protocolo de capa superior DUL (DUL: DICOM Upper
Layer). Para ambos casos se definen un protocolo
para aplicaciones DICOM, que permite la portabilidad
entre ambos ambientes sin afectar las aplicaciones ya
realizadas.
DICOM especifica la forma de comunicacin, a travs
de asociaciones, estableciendo un ambiente
cooperativo entre varias entidades en donde algunas
juegan un papel de cliente, otras de servidor y otras de
ambos, definiendo as un esquema Cliente/Servidor.
La forma de definir las reglas de cliente y servidor, es a
travs de la especificacin de servicios especficos
pertenecientes a entidades de aplicacin que definen
el nivel de compatibilidad deseado.
DICOM establece dos tipos de servicios bsicos:
Usuario de servicios de clase (Service Class User:
SCU) que juegan las reglas de cliente y Proveedor de
servicios de clase (Service Class Provider: SCP) que
juegan las reglas de servidor. En cada caso, las reglas
son definidas durante la asociacin. El establecimiento
de asociacin corresponde a la primera fase de
comunicacin entre dos AE's compatibles con DICOM,
que una vez lograda, negocia los tipos de objetos a
intercambiar y la forma de codificarlos.

CODIFICACIN Y COMPRESIN DE IMGENES.

El objetivo de la compresin de imgenes es el reducir

la cantidad de informacin suficiente, que permita
reproducir una imagen fielmente. Cuando el
almacenamiento y la transmisin de las imgenes
biomdicas se hace de forma digital, se comienzan a
ver las ventajas de las tcnicas de compresin en este
campo.
Las tcnicas de compresin de imgenes se basan en
algoritmos que pueden desarrollarse tanto en
hardware como en software.El rendimiento de un
algoritmo de compresin de imgenes se mide en
funcin de sus caractersticas de compresin de datos,
por la distorsin inducida en las imgenes y por la
complejidad de la implantacin de este algoritmo. Un
sistema de compresin puede modelarse como una
secuencia de 3 operaciones, tal como se muestra en la
figura No. 2. La transformacion (o "mapeo") efecta
una t ranslacin del conjunto de pixels hacia otro
dominio, donde el cuantificador y el codificador pueden
utilizarse eficazmente. El cuantificador efecta la
operacin de clasificar los datos transformados en
clases, para obtener un nmero ms pequeo de
valores. El codificador produce un tren binario que
contiene los valores cuantificados en un cdigo de talla
generalmente variable para disminuir el nmero de bits
a transmitir o a almacenar.
Figura No 2. Modelo de un codificador de imgenes.
La mayor parte de los trabajos actuales sobre la
compresin se dedican a las dos primeras partes del

sistema y utilizan tcnicas conocidas, como los

cdigos Huffman o la codificacin por lneas en la fase
final.
En el campo de las imgenes mdicas, la compresin
resuelve parcialmente los problemas de espacio de
almacenamiento y de velocidad de transferencia en un
medio ambiente PACS. Una vez que la imagen ha sido
adquirida, sta puede comprimirse antes de su
almacenamiento o su transmisin para reducir tanto el
espacio de almacenamiento como el tiempo de
transmisin.
Tcnicas de compresin.
Existen dos tipos posibles de compresin: la
compresin exacta y la compresin irreversible. En el
primer caso, las tcnicas actuales permiten una tasa
de compresin de 3:1 como mximo, mientras que en
promedio no pasan de una tasa de 1.5:1. Estas
tcnicas se utilizan frecuentemente en sistemas como
en la tomografa axial computada. En el caso de la
compresin irreversible, las tasas de compresin son
mucho ms elevadas, pero las imgenes reconstrudas
presentan prdida de informacin o diferencias, con
respecto a las imgenes originales. Sin embargo,
muchos mtodos de compresin irreversible se
estudian en la actualidad dentro del dominio de las
imgenes mdicas.
Mtodos Irreversibles. Los mtodos irreversibles de
compresin de imgenes pueden clasificarse en

distintos tipos. Un grupo trata de los mtodos donde

existe una eliminacin de la redundancia de
informacin en la imagen. Esta redundancia est
ligada a las caractersticas estocsticas de los datos.
Muchos algoritmos de compresin de datos
representan a un conjunto de datos {ui,j} por otro
conjunto {ei,j} sin redundancia y de una forma tal que
{ui,j} pueda determinarse en forma nica a partir de
{ei,j}. Las tcnicas de modulacin DPCM y otros tipos
de codificacin predictiva pertenecen a este mtodo.
En la segunda clase de mtodos, la compresin se
lleva a cabo a partir de transformaciones que
conservan la energa de la imagen y que producen un
conjunto de datos con un nmero mnimo de muestras.
Estas tcnicas se conocem como codificacin por
transformacin, de las cuales la transformada discreta
cosenoidal es la mas empleada.
Existen mtodos hbridos de compresin combinan los
mtodos de prediccin y de transformacin para
aprovechar la velocidad de los clculos en la parte
predictiva, con el rendimiento de la codificacin por
transformacin.
Las caractersticas de la visin humana y los modelos
de sta, producto de estudios fisiolgicos como los de
Hubel & Wiesel, han sido empleados para desarrollar
otro grupo de mtodos de compresin (llamados por
algunos autores, mtodos de segunda generacin),
que muestran posibilidades de alcanzar tasas

elevadas de compresin. Existen otros mtodos que

no pueden clasificarse bajo alguno de los tipos
mencionados con anterioridad, sino de manera
indirecta, como sera el caso del empleo de fractales.
Codificacin. La ltima etapa de un sistema de
compresin de imgenes es frecuentemente una
codificacin exacta o reversible. La informacin que ya
est comprimida se puede agregar a un tren binario de
datos que puede contener ya sea la informacin que
se debe transmitir, o los cdigos de proteccin y de
identificacin de las imgenes. Para emplear un
nmero mnimo de bits, es deseable emplear la
codificacin con longitud variable. Cuando aparecen
varios valores ms seguido que otros, se pueden
emplear cdigos cortos para los valores ms
frecuentes y cdigos ms largos para los valores que
tienen una menor probabilidad de ocurrencia. Este
esquema produce un tipo de codificacin muy
eficiente. Entre los mtodos ms empleados, se puede
mencionar a la codificacin por lneas, que se emplea
principalmente para comprimir fuentes binarias como
en la impresin de documentos grficos y la
transmisin faxsimilar.
La codificacin Lempel-Ziv es un tipo de mtodo que
transforma las muestras de longitud variable en
cdigos de longitud fija de manera adaptiva. Este es el
mtodo ms empleado para la compactacin de datos
alfanumricos. Otros mtodos, como los cdigos B y
los cdigos S producen cdigos de longitud variable

que son fcilmente implantables pero con un cierto

grado de ineficiencia comparado con otros.
Los cdigos de Huffman producen informacin
compacta que se puede construir al ordenar los
valores probabilsticos de entrada de acuerdo con sus
amplitudes. Las dos probbilidades ms dbiles se
combinan para formar un nuevo conjunto de
probabilidades, que tiene un nivel menor al
precedente. El nuevo conjunto se ordena en forma
decreciente de sus probabilidades y se repite el paso
anterior iterativamente hasta que las probabilidades
resultantes se reducen a 2. Las palabras de cdigo se
generan a partir de la primera etapa y descienden
hasta el inicio. Se asigna un cero a una de las dos
ltimas probabilidades y un uno a la otra.
Normas para la Compresin de las Imgenes
Se han desarrollado tres tipos de normas para la
compresin de imgenes: JPEG (Joint Photographic
Experts Group) para las imgenes fijas de cmaras
digitales, equipos de faxsmil, impresoras y
fotocopiadoras; MPEG (Motion Picture Experts Group)
para las imgenes en animacin, las aplicaciones
multimedia y la televisin a alta definicin. Estas dos
normas se han establecido bajo el patrocinio de los
organismos ISO y CCITT. La tercer norma, CCITT
H.261 ha sido desarrollada para los sistemas
visiophone y de videoconferencia. En particular,
DICOM incluye especificaciones para la norma JPEG.

En general, la compresin de una imagen emplea seis

procedimientos: la transformada cosenoidal discreta
(DCT), la cuantificacin, el filtrado, la codificacin a
longitud variable (VLC), la estimacin y compensacin
de movimiento y la correccin de errores. Para la
norma JPEG, la imagen se divide en sub-bloques de 8
x 8 pixeles. Enseguida, la DCT se aplica a cada subbloque para concentrar la energa de la sub-imagen en
algunos coeficientes que representen las frecuencias.
Las frecuencias superiores, invisibles al ojo, se
eliminan mientras que las inferiores se conservan. Este
procedimiento efecta la mayor parte de la
compresin. Los coeficientes de las frecuencias se
cuantifican para reducir su amplitud y finalmente se
aplican cdigos de Huffman y codificacin con longitud
de palabra variable para reducir an ms la talla del
archivo resultante. La descompresin sigue el proceso
inverso, y dado que el algoritmo es simtrico, el tiempo
de clculo para la descompresin es el mismo que
para la compresin.
Medidas de Distorsin
Existen criterios cuantitativos y cualitativos para
establecer la distorsin en imgenes comprimidas. Las
medidas cuantitativas no pueden considerarse como
buenos indicadoras de la eficiencia de los mtodos de
la compresin. Para poder obetner un nidce ms
representativo, es necesario llevar a cabo
evaluaciones subjetivas de la calidad visual de la
imagen.Las medidas cuantitativas se emplean
frecuentemente para comparar distintos tipos de

procesadores o de algoritmos. Las medidas ms

utilizadas se calculan alrededor del error cuadrtico
medio y la relacin seal/ruido.
Para el uso de criterios cualitativos, es necesario
conseguir un grupo de observadores expertos que
comparen las imgenes originales y las imgenes
procesadas en un orden indeterminado,
proporcionando su opinin sobre la calidad visual de
las imgenes. Se ha establecido expresar los
resultados en una escala que va del 7 para una
imagen sin degradacin perceptible, a 1 para una
imagen con una calidad extremadamente mala.
Aceptacin Clnica
En la actualidad no existe un mtodo de compresin
que sea aceptado por completo por la comunidad de
radilogos, y en algunos lugares como los Estados
Unidos, la legislacin impide que se empleen
algoritmos de compresin irreversible en imgenes
mdicas. Sin embargo, la proliferacin de sistemas de
informacin y los volmenes tan grandes de imgenes
que se pretende utilizar obligar al uso de algunas de
estas tcnicas aunque se trate de informacin
complementaria.
Dentro de este esquema el tipo de compresin
irreversible s tiene un papel importante que jugar. De
hecho, en la actualidad existen algoritmos que se
adaptan al tipo de imagen en cuestin y que tienen

tasas de compresin variables, dependiendo del uso

que se tendr.
El anlisis de expertos de estos distintos tipos de
compresin se hace a travs de un estudio
comparativo que se denomina estudios ROC, donde
se determina a travs de un panel de expertos, s las
imgenes comprimidas tienen diferencias perceptibles
cuando se comparan con la imagen original. Los
algoritmos ms avanzados permiten emplear tasas
altas de compresin, mientras se mantiene una calidad
de imagen alta con diferencias casi imperceptibles.

CONVENIOS DE COLABORACIN
En el Laboratorio de Investigacin en Computacin y
Procesamiento Digital de Seales e Imgenes,
estamos desarrollando un sistema PACS utilizando la
norma DICOM, en colaboracin con la Universit de
Technologie de Compigne en Francia.