GUIA PARA LA ELABORACION DEL PAMEC

SEGURIDAD DEL PACIENTE SISTEMAS DE INFORMACION

1. INTRODUCCION
1.1 QUE ES EL PAMEC?
El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como el mecanismo sistemtico y continuo
de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atencin de
salud que reciben los usuarios; y establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud, PAMEC es la forma a travs de la cual la institucin implementar el
componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.
Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institucin pone en marcha, operativiza o implementa
el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud.
2. OBJETIVO GENERAL
2.1 POR QUE CONSTRUIR EL PAMEC TENIENDO EN CUENTA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
SISTEMAS DE INFORMACION?
La Secretara Distrital de Salud, en su esfuerzo por mejorar y garantizar la atencin segura en los prestadores
de servicios de salud privados, sugiere trabajar el PAMEC con enfoque en la Seguridad del paciente y Sistema
de informacin para la Calidad que dentro del marco del componente Tecnolgico Cientfico del Manual de
Estndares del Sistema nico de Habilitacin contemplado en la Resolucin 2003 del 28 de mayo de 2014 se
hace obligatorio contar con el Programa de Seguridad del Paciente; el sistema de informacin se constituye a
su vez en la base de elaboracin y construccin del PAMEC para los prestadores. De esta forma el prestador
definir estrategias de mejoramiento continuo que irn ms all de la norma y se convertirn en estrategias
institucionales de seguimiento y monitore contnuo a travs de la implementacin de esta metodologa de
PAMEC.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

Los prestadores debern garantizar la prestacin de los servicios de manera oportuna y segura mediante el
seguimiento y el anlisis respectivo de cada uno de los riesgos y eventos presentados, por el equipo
multidisciplinario, y estos sern discutidos en el Comit de Seguridad del Paciente para tomar las acciones de
mejora pertinentes a cada caso. Las metodologas de anlisis sugeridas a implementar para cada grupo de
prestadores son el AMFE y Protocolo de Londres respectivamente.
La Seguridad del Paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin en salud o de mitigar sus consecuencias.
La Poltica Nacional de Seguridad del Paciente, expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la Proteccin
Social, es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. La orientacin
hacia la prestacin de servicios de salud ms segura, requiere que la informacin sobre Seguridad del Paciente
est integrada para su difusin, despliegue y generacin de conocimiento con el fin de estimular a los
diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en las lneas de accin y el logro del objetivo
propuesto.
2.2 PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA

Enfoque de atencin centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos
en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.

Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben
darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la
comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho
ambiente.

Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. La

poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud, y es transversal a todos sus componentes.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y multicausal en el

cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes actores.

Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologas y herramientas prcticas, soportadas en

la evidencia cientfica disponible.

Alianza con el paciente y su familia. La poltica de seguridad debe contar con los pacientes y sus
familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

Alianza con el profesional de la salud. La poltica de seguridad parte del reconocimiento del carcter
tico de la atencin brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo
cual contar con la activa participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados.

2.3 OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin en salud hacia la
promocin de una atencin en salud segura

Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el despliegue
de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud.

Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atencin, que se evidencien
en la obtencin de resultados tangibles y medibles.

Homologar la terminologa a utilizar en el pas.

Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden
potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que son sujetos.

Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los principios de la poltica de seguridad del
paciente

Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los
diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

3. ALCANCE
3.1 A QUE PRESTADORES VA DIRIGIDO? A todos los Prestadores privados no Acreditados que necesitan
fortalecer los procesos de atencin Segura en su institucin. Se dividieron en tres grupos de acuerdo a los
siguientes criterios:
1. Prestadores privados que participaron en el estudio de investigacin de la Secretara Distrital de Salud en
convenio con la Universidad de la Sabana, para evaluar el grado de avance en los 4 componentes del
SOGCS, quienes obtuvieron un Nivel Medio -Bajo en la construccin e implementacin del PAMEC. El
estudio de investigacin se realiz a finales de 2012.

2. Prestadores que son redireccionados a partir de las visitas realizadas por las comisiones de Habilitacin.
3. Prestadores con un nmero relevante de quejas en el proceso asistencial, que son redireccionados a
travs del aplicativo SIGUEME.
Estos prestadores se dividieron en 3 grupos:
GRUPO I: Hospitalarios, Ambulatorio con Quirfano y Ciruga Plstica.
GRUPO II: CAD, TAB, Odontologa, Terapias y Ambulatorio sin Quirfano.
GRUPO III: Hospitalizacin Domiciliaria, Apoyo Diagnstico.
COMO INICIAR?
Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos tcnicos:

Decreto 1011 de 2006

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

Resolucin 2003 de 2014.

Resolucin 2082 y Decreto 903 de 2014.

Resolucin 1446 de 2006.

Resolucin 1445 de 2006 y 123 de 2012. Manuales de Estndares Sistema nico de Acreditacin.

Lineamientos Poltica Nacional de Seguridad del Paciente. Observatorio de Calidad. Ministerio de la

Proteccin Social.

Los anteriores documentos constituyen el principal marco normativo y tcnico, a tener en cuenta por parte de la
o las personas encargadas de la IPS para la formulacin del PAMEC.
TENGA EN CUENTA

La Autoevaluacin incluida en los Pasos de la Ruta Crtica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente
al de Autoevaluacin para Habilitacin.

El PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende Soluciones y Haga Seguimiento. El
documento del PAMEC que debe adjuntar al Inscribir su Institucin en el Registro nico de Prestadores de
Servicios de Salud, corresponde a la etapa de Planear.

Durante la visita de verificacin de cumplimiento de los estndares de Habilitacin, los verificadores

evaluaran la implementacin del PAMEC, esto es, las fases de: Ejecucin, Recomendar Soluciones y
Seguimiento.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personera jurdica, pueden presentar al
momento de inscripcin de las diferentes sedes, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y
metodologa son comunes. Sin embargo, los resultados de la implementacin sern evaluados de manera
independiente en cada sede.

DISEO Y FORMULACION DEL PAMEC

El diseo y formulacin del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un
documento que registra en detalle lo que la Institucin va a implementar como Programa de mejoramiento
continuo. Documento que se adjunta a la Inscripcin ante el Ente territorial y del que se espera incluya como
mnimo la siguiente informacin:
El PAMEC comprende 2 etapas importantes, una es la elaboracin del cronograma, donde se planea la ejecucin
del PAMEC a travs de la metodologa 5 w1h y la otra es la ejecucin del PAMEC, a continuacin se presenta un
modelo de cronograma.

SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA A TENCION DE SALUD
Normatividad y Documento de referencia: Decreto N 1011 de 2006; Resolucin N 2003 de 2014; Resolucin
1446 de 2006; Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin N 1445 del 8 de mayo de 2006: Manual de estndares de
Sistema nico de Acreditacin; Resolucin 123 de 2012, Poltica Nacional de Seguridad del Paciente.

DATOS GENERALES:
INSTITUCION
Escriba el Nombre completo de
su institucin como aparece en
el Formulario de Inscripcin al
Registro nico de Prestadores de
Servicios de Salud que est
presentando.
1 Gua PAMEC Prestadores.doc

FECHA

Ingrese la fecha de elaboracin del

documento original del PAMEC.

RESPONSABLE

CARGO

Escriba el nombre de la persona

designada por el nivel directivo
como responsable del PAMEC en
su institucin
Escriba el cargo de la persona
designada por el nivel directivo
como responsable del PAMEC en
su institucin

VERSION

Escriba el nmero de la versin del

PAMEC que est presentando.

FECHA
ULTIMA
VERSION

Ingrese la fecha de la ltima revisin

realizada cuando la versin presentada
corresponde a la segunda (2 ) o mas

INTRODUCCION:
Haga una corta introduccin donde resuma las caractersticas ms importantes de su Institucin: Nivel de
complejidad, servicios prestados, zona de influencia, etc. Y la importancia de implementar el programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC).
MARCO OPERATIVO:
Relacione la normatividad aplicable al diseo, elaboracin e implementacin del PAMEC; as como polticas,
directrices, documentos tcnicos, otros programas, etc., que incidan de manera directa en el desarrollo del
PAMEC propuesto.
OBJETIVOS:
Defina los objetivos (general y/o especficos) del Programa de Auditoria para el mejoramiento -PAMEC-, estos
corresponden a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de atencin en salud, con
enfoque de riesgo.
METODOLOGIA:
Teniendo en cuenta los pasos de la ruta crtica para el desarrollo e implementacin del Programa de Auditoria
para el mejoramiento de la calidad, determine:
1 Gua PAMEC Prestadores.doc

QU

COMO

Corresponde a cada
uno de los nueve
pasos de la ruta
crtica
que
determinan
las
actividades a realizar

Describa
los
mtodos
medios y
estrategia
s para la
realizacin
de
la
actividad.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

POR QUE

Escriba el o
los
propsitos
de
la
actividad

DONDE

QUIEN

Coloque
el
rea,
servicio,
proceso
responsable
de
la
actividad.

Cargo de la
persona
responsable
de
la
ejecucin de
la actividad

CUNDO
INICIO
FIN

Indique
la
fecha de inicio
de la actividad
(DD/MM/AAAA

Indique
la
fecha
programada
para cumplir
con
la
actividad
(DD/MM/AAAA

AUTOEVALUACION
La Autoevaluacin
para el PAMEC es
el
diagnstico
bsico
para
identificar
problemas o fallas
de calidad que
afectan
la
organizacin, o de
1
los aspectos que,
en funcin del
concepto
de
monitoreo de la
calidad,
tienen
determinante
importancia para
la organizacin y
son susceptibles
de mejoramiento.
SELECCION
DE
PROCESOS
A
MEJORAR.
Es la generacin
de un listado de
2
procesos que son
factibles
de
intervenir
por
parte
de
la
organizacin.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

La
autoevaluacin
se
realizar
con base en
fallas
y/o
problemas de
calidad
relacionados
con Seguridad
del Paciente y
en indicadores
de Calidad.

Porque
el Consulta
de
PAMEC, debe Medicina General
estar
encaminado a
solucionar los
problemas de
Calidad
que
estn afectando
de
manera
directa a los
Usuarios, en la
medida en que
no se obtiene la
satisfaccin de
sus necesidades
y expectativas y
no se obtiene el
resultado
esperado
en
dicha atencin.

Porque
es
necesario
concertar
y
concretar
los
Procesos que
van a ser objeto
de mejoramiento
Asistenciales o elaborar un
y Atencin al listado concreto
de las fallas
Usuario.
identificadas
Se realiza un
listado de los
procesos de
Calidad que
son objeto de
mejoramiento

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo de
Auditora

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo
de
Auditora

PRIORIZACION DE
PROCESOS.
Es la aplicacin
de
una
herramienta y/o
metodologa
para ordenar los
3 procesos
a
mejorar segn la
relevancia
e
impacto
que
generan
en
la
calidad
de
la
atencin de la
institucin.
DEFINICION DE LA
CALIDAD
ESPERADA.
Es
la
determinacin
del
nivel
de
4
calidad
esperado
a
lograr por cada
uno
de
los
procesos
priorizados.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

La
priorizacin
de
los
Procesos se
realiza con la
metodologa
de
Acreditacin,
es
decir
utilizando la
matriz
de
Priorizacin
con
las
variables
riesgo, costo
y volumen.

La definicin
de
metas
normadas
y
/o
estableciend
o metas de
acuerdo a las
necesidades
del paciente.

Porque
es
importante
priorizar cules
procesos
o
cules fallas de
Calidad son las
que
mayor
impacto
le
causan
al
Usuario, para de
esa
manera
trabajarlas en el
PAMEC.

Porque
es
importante
definir cul es el
nivel que quiero
alcanzar, hasta
donde
quiero
llegar, es decir,
establecer los
estndares para
garantizar
al
Usuario
la
prestacin de
los Servicios con
las condiciones
ptimas
de
Calidad.

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo
de
Auditora

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo
de
Auditora

10

MEDICION INICIAL
DEL DESEMPEO
DE
LOS
PROCESOS.
Es el desarrollo
de
los
5
procedimientos
de
auditora
operativa
ms
adecuados para la
medicin de los
procesos
PLAN DE ACCION
Y/O
PLAN
DE
MEJORAMIENTO
PARA PROCESOS
SELECCIONADOS.
Es la elaboracin
de un plan de
accin detallado
capaz de bloquear
6
las causas y de
solucionar
el
efecto no deseado
o el problema,
creando adems
unos indicadores
para
evaluar
posteriormente
los resultados de
su aplicacin.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

La medicin
inicial
de
desempeo
se realiza a
travs de los
Indicadores
previamente
establecidos,
con
su
respectiva
ficha tcnica.
Realizar
monitoreos
peridicos.
De Acuerdo a
las
Estrategias
de
Mejoramiento
Contnuo se
utilizar
la
matriz 5w1h,
en la cual se
plasmarn
las
actividades
para
la
ejecucin de
las
metas
con
sus
respectivos
responsables
y
cronograma
de
seguimiento.

Porque
es
importante llevar
a
cabo
un
monitoreo y un
seguimiento con
el fin de verificar
el grado de
desarrollo de las
actividades
programadas.

Porque a travs
del Plan de
mejora se puede
visualizar
el
proceso
de
mejora que se
inicia, a partir de
los problemas o
fallas
identificadas.

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo
de
Auditora

Gerente
Jefe de Calidad
Grupo
de
Auditora

11

EJECUCION
DEL
PLAN DE ACCION.
Una vez elaborado
el plan de accin
7 se deber iniciar
la ejecucin de
las actividades
contenidas
en
ste.
EVALUACION DEL
MEJORAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
CON COMITES.
Es la evaluacin
del cumplimiento
y efectividad de
8
las
acciones
ejecutadas y el
seguimiento a la
implementacin
de las mejoras por
parte
de
los
diferentes
comits.
9 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL.
Hace relacin a la
toma
de
decisiones
definitivas,
realimentacin y
estandarizacin
de mejoras de los
procesos.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

La ejecucin
se realiza de
acuerdo a las
actividades
descritas en
el plan de
mejora.

La
evaluacin
se realiza a
travs de una
Auditora
encaminada
a verificar el
cumplimiento
de
las
actividades
planteadas.

Se
realiza
una reunin
de
cierre
donde se dan
a conocer los
resultados de
la
implementaci
n
del
PAMEC, con
el objetivo de
tomar
decisiones,
estandarizar

Porque es la
forma en la cual
se operativiza
realmente
el
Programa
de
Auditora para el
Mejoramiento de
la Calidad
Porque
es
necesario
verificar
el
cumplimiento y
efectividad del
desarrollo de las
actividades, de
igual forma se
hace
seguimiento a
las
mejoras
implementadas
a travs de los
diferentes
comits.
Porque
es
necesario
entrenar
y
capacitar
las
personas de la
Organizacin en
la obtencin de
Estndares
sobre los cuales
se
realice
seguimiento
permanente

Todos
los
colaboradores

Gerente
Jefe de Calidad

Gerente Todos
los colaboradores

12

procesos. Se
da cierre al
PAMEC de
esa vigencia
y se toman
decisiones
para
la
elaboracin
de un nuevo
PAMEC.

para
prevenir
que se produzca
una
nueva
brecha entre la
Calidad
esperada y la
Calidad
Observada.

ANEXOS:
Relacione los formatos para captura de informacin, papeles de trabajo, etc. Que harn parte del PAMEC de su
institucin.
BIBLIOGRAFIA:
Relacione los documentos, citas, normas, libros, etc. consultados y/o referenciados en la elaboracin del PAMEC.

RUTA CRTICA DE AUDITORIA PARA EL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIN EN SALUD.
RUTA CRTICA

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

13

AUTOEVALUACIN

SELECCIN DE PROCESOS
A MEJORAR

PRIORIZACIN DE PROCESOS

APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
DEFINICIN DE LA CALIDAD
ESPERADA
EVALUACIN DEL
MEJORAMIENTO

EJECUCIN DEL PLAN DE

ACCIN

PLAN DE ACCIN PARA

PROCESOS
SELECCIONADOS

MEDICIN INICIAL DEL

DESEMPEO DE PROCESOS

4. DEFINICIONES

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD: Es el mecanismo sistemtico

y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la
atencin de salud que reciben los usuarios.

AUTOEVALUACION: La Autoevaluacin para el PAMEC es el diagnstico bsico para identificar

problemas o fallas de calidad que afectan la organizacin, o de los aspectos que, en funcin del concepto
de monitoreo de la calidad, tienen determinante importancia para la organizacin y son susceptibles de
mejoramiento.

SELECCION DE PROCESOS A MEJORAR: Es la generacin de un listado de procesos que son

factibles de intervenir por parte de la organizacin.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

14

PRIORIZACION DE PROCESOS: Es la aplicacin de una herramienta y/o metodologa para

ordenar los procesos a mejorar segn la relevancia e impacto que generan en la calidad de la
atencin de la institucin.

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Es la determinacin del nivel de calidad esperado

a lograr por cada uno de los procesos priorizados.

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS: Es el desarrollo de los

procedimientos de auditora operativa ms adecuados para la medicin de los procesos.

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Es la

elaboracin de un plan de accin detallado capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto no
deseado o el problema, creando adems unos indicadores para evaluar posteriormente los resultados de
su aplicacin.

EJECUCION DEL PLAN DE ACCION: Una vez elaborado el plan de accin se deber iniciar la
ejecucin de las actividades contenidas en ste.

EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES: Es la evaluacin del

cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas y el seguimiento a la implementacin de las
mejoras por parte de los diferentes comits.

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Hace relacin

realimentacin y estandarizacin de mejoras de los procesos.

la

toma

de

decisiones

definitivas,

5. DESARROLLO

AUTOEVALUACION: Describa de manera especfica como su Institucin efectu el proceso de

Autoevaluacin, el cual implica un diagnstico y/o evaluacin de la institucin frente a estndares de
calidad de la atencin superiores a los que establece el Sistema nico de Habilitacin.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

15

En este caso frente a:

-

Fallas y/o problemas de calidad de Seguridad del Paciente y Sistemas de Informacin para la Calidad.

Relacione los cargos de los colaboradores de su institucin que participaron de este diagnstico y consigne
los resultados de la autoevaluacin:

fortalezas de la institucin,
fallas de calidad evidenciadas, (estrategias de mejoramiento).
oportunidades de mejora identificadas,

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el mtodo escogido por la institucin para

seleccionar los procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.

Consigne el listado de procesos que requieren mejorar en su Institucin, recordando que se deben incluir
como mnimo aquellos definidos en el Decreto 1011 de 2006:
1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para
evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el punto de vista del
cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente
decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con
respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

PRIORIZACION DE PROCESOS: Describa la herramienta o mtodo aplicado en su Institucin para

ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, segn la relevancia e impacto que conllevan
en la calidad de la atencin en salud.
En este caso:

Matriz de priorizacin. Riesgo, Costo y Volmen.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

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Registre el listado de las fallas de calidad priorizadas que sern objeto de mejora, este listado debe incluir
como mnimo:
1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud
2. Atencin al Usuario

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los procesos priorizados en el paso
anterior, determine el estndar o meta a alcanzar, esto es la calidad esperada. En su documento de
PAMEC, especifique la metodologa aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso
priorizado.

En este caso problemas identificados de Seguridad del Paciente e indicadores de calidad para cada uno de los
servicios y/o procesos de la institucin.
Tambin se pueden apoyar en la definicin de indicadores (ficha tcnica de los indicadores y niveles de
referencia) incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.
Los resultados de la aplicacin de los anteriores cuatro pasos de la Ruta Crtica del componente de Auditoria
para el mejoramiento, deben aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC a radicar ante la
Secretaria de Salud.
Para los siguientes pasos de la Ruta Crtica, los resultados sern evaluados directamente en cada IPS al
momento de la visita por parte de la Comisin de Verificadores y/o grupo auditor de la Secretaria de Salud
Vigilancia y Control de la Oferta.
En el documento del PAMEC de su institucin debe describir la metodologa a aplicar para la implementacin de
los restantes pasos de la ruta crtica, incluyendo responsables y cronograma:

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS: Registre como su Institucin va a

realizar la medicin del desempeo de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo a los
Niveles de Auditoria aplicables a IPS Auditoria Interna y Autocontrol -.

Algunos ejemplos de mtodos posibles para la medicin del desempeo de los procesos son:
-

Proceso de Auditoria Interna.

Autocontrol

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

17

Medicin a travs de indicadores.

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Defina

cmo va su institucin a elaborar el plan de mejora o de accin de acuerdo a los hallazgos de la medicin
del paso anterior. Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a aplicar si la institucin cuenta ya con un
instrumento para este efecto.

La metodologa, mecanismos o proceso (COMO) para la formulacin de planes de accin y/o planes
de mejoramiento debe incluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos, fallas, problemas o no
conformidades evidenciadas, as como el responsable de esta actividad.
En este caso se sugiere utilizar:
-

rbol del Por qu

Ejemplos de instrumentos gua para la formulacin de planes de accin o de mejora son:

-

Matriz de 5W 1H
Matriz de Plan de Accin Sistema nico de Acreditacin MPS.

EJECUCION DEL PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO: Incluya en el documento de PAMEC los

procesos, mtodos o mecanismos que va a aplicar para el seguimiento de los planes de mejora; as como
el responsable de esta actividad (QUIEN).

Es importante realizar monitoreo y seguimiento de cada una de las actividades a travs de los Comits
institucionales.
Puede adjuntar el formato de Seguimiento y/o evaluacin a aplicar si la institucin cuenta ya con un
instrumento para este efecto.
Las opciones para realizar seguimiento a los planes de accin, corresponden a:
-

Medicin de los Indicadores previamente definidos

Inspeccin o verificacin ocular
Verificacin documental: Historia Clnica, Registros, planillas de asistencia, actas, etc.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

18

EVALUACION DEL PLAN DE ACCION: Registre y deje evidencia de los mtodos que utiliz para la
medicin del desempeo de los procesos, as como las estrategias de socializacin e implementacin de
actividades de evaluacin y cronograma de seguimiento de las metas propuestas.

Actas e informes de Auditoras realizadas

Tableros de control de indicadores
Evidencia de estrategias implementadas

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar

su institucin para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los
procesos prioritarios.

Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar

Organizacional en la Institucin son:
-

Aprendizaje

Retroalimentacin de los resultados

Estandarizacin y ajuste de procesos
Divulgacin de experiencias exitosas
Capacitacin y reentrenamiento del personal

ESTRATEGIAS DE DIVULGACION:
1. Garantizar que las versiones actualizadas se encuentren disponibles, para facilitar as el acceso oportuno
a todo el personal de la institucin.
2. Utilizar el correo electrnico interno como medio de comunicacin gil y efectivo para facilitar el
desarrollo del PAMEC, entre los profesionales y el equipo de trabajo de la institucin.
3. Elaborar boletines informativos as como el uso de carteleras, para el despliegue de la informacin al
cliente interno y externo.
6. ANEXOS
1 Gua PAMEC Prestadores.doc

19

1. Anexo 1. Estrategias desarrollo PAMEC 2015.

2. Anexo 2. Cronograma de trabajo PAMEC 2015.
3. Anexo 3. Formatos de trabajo para cada paso de la Ruta Crtica.
4. Anexo 4. Presentaciones de capacitacin.
5. Anexo 5. Evaluacin de capacitaciones. Pre test y Pos test.

1 Gua PAMEC Prestadores.doc

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