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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
PREFACE
La Rpublique dHati au cours de ces dix dernires annes a ralis des efforts
considrables dans le domaine de la Prise en Charge. En effet, de 33.000.00 patients en
2011, le pays a actuellement plus de 50,000.00 patients sous traitement et si nous
considrons les normes actuelles de Prise en Charge avec la mise sous traitement partir
dun compte de CD4 350, nous pouvons dire que nous sommes proches de laccs
universel. Les dfis malgr tout, restent de taille car actuellement on assiste une
fminisation beaucoup plus marque et une ruralisation de lpidmie. De plus, certains
groupes vulnrables comme les TS et les HSH accusent un taux de prvalence trs lev.
Cet tat de fait interpelle le Ministre de la sant Publique et pousse intensifier les
activits de prvention et de traitement. Ce dernier doit tre bien suivi pour viter les
rsistances et atteindre la suppression virale. Cest pourquoi, en tenant compte des
avances scientifiques qui ont eu lieu ces dernires annes et du souci d'uniformiser les
normes de prise en charge clinique des adultes et des femmes enceintes sropositives, le
PNLS a procd une quatrime rvision de ce document. Par cette dernire, le MSPP a
voulu faire le point sur certains aspects de la prise en charge tels: l'ligibilit de la femme
enceinte aux ARV indpendamment de l'ge de la grossesse, l'initiation de l'INH en
prvention de la Tuberculose chez les patients sropositifs et surtout le rgime de
sauvetage pour les patients qui sont en chec thrapeutique sur un rgime de deuxime
ligne.
Le Ministre de la Sant Publique prsente ses remerciements tous ceux qui ont rendu
possible cette rvision et exhorte tous les acteurs s'approprier de ce manuel en vue de
l'amlioration de la qualit des soins fournis aux patients afin de diminuer les risques de
transmission du VIH au bnfice de la population.
Notre Mission tant de sauver des vies, attelons-nous la tche.
Dr Florence Guillaume
Ministre de la Sant
Publique et de la Population
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AES
AINS
Anti-inflammatoires non-strodien
CDV
CMV
Cytomgalovirus
CNLS
CPK
Cratinine phosphokinase
CS
Centre de sant
DOSS
DOTS
DPM-MT
FHI
GHESKIO
HAART
Hb
Hmoglobine
HBV
Hpatite B Virus
HCR
HD
Hpital dpartemental
HS
Hpital spcialis
HU
Hpital universitaire
INH
Isoniazide
INNTI
INTI
IO
Infections opportunistes
IP
Inhibiteur de protase
IRM
IST
IVA
IVG
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LCR
Liquide cphalo-rachidien
LEMP (PML)
MAC
Mycobacterium avium
MESI
MSPP
NFS
ONU
ONUSIDA
OPS/OMS
PCIMAA
PEPFAR
PEV
PF
Planification familiale
PNLS
PNLT
PPD
PROMESS
PTME
PVVIH
RPR
SCMS
SGOT/SGPT
SIDA
SNC
SP
Soins palliatifs
SSPE
TAR
Traitement antirtroviral
TGP
TMS
Trimtoprime-Sulfametoxazole
TPM+/-
TRO
UAS
VIH
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I
V
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TABLEAUX
VIII
FIGURES
VIII
IX
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XI
XI
XI
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15
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FIGURES ET TABLEAUX
TABLEAUX
FIGURES
FIGURE 2: PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VIH+ ..............................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 3 : ALGORITHME DE PRVENTION DE GROSSESSE ............................................................................................... 49
FIGURE 4 : ALGORITHME POUR LA PRVENTION ET LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES .....ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 5 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE TOUX AVEC DYSPNE CHEZ UN PVVIH ........ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 6 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR LES INFECTIONS
OPPORTUNISTES ..................................................................................................................................................... 58
FIGURE 7 : CONDUITE TENIR DEVANT UNE DIARRHE - NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE .......... 73
FIGURE 8 : CONDUITE TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CRBRALE ......... 74
FIGURE 9 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN ZONA CHEZ UN PVVIH ................................................. 76
FIGURE 10 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DE LSIONS HERPTIQUES CHEZ UN PVVIH
................... 77
................................. 78
FIGURE 12 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN PRURIGO CHEZ UN PVVIH ........................................ 79
FIGURE 13 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DERMATITE SBORRHIQUE CHEZ UN PVVIH .... 80
FIGURE 14 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN SARCOME DE KAPOSI CHEZ UN PVVIH .................... 81
FIGURE 11 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DYSPHAGIE CHEZ UN PVVIH
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UCP/PNLS
PSI
PIH
SDSH-2007/MSH
UCP/PNLS
GHESKIO
AidsRelief
Fondation Clinton
I-Tech
PIH
MSH/SCMS
UCP/PNLS
Dr Kesner Franois
Dr Yves Lambert
Dr Dur Daniel
Dr Darwin Dorestan
Dr Marc Arthur
Dr Salnave Etienne
Dr Ermane Robin
Aude Wilhelm
Dr Patrice Severe
Dr Patrice Joseph
MSPP/PNLS
UEH/Itech
PIH/ZL
IHV/UM
IMIS/Gheskio
SDSH
SDSH
CHAI
GHESKIO
GHESKIO
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1. JUSTIFICATION
2. OBJECTIF GNRAL
Standardiser la prise en charge des adultes et adolescents vivant avec le VIH au niveau national en
tenant compte des ralits du pays.
3. OBJECTIFS SPCIFIQUES
1. Fournir aux prestataires un outil de rfrence rvis, adapt aux avances scientifiques actuelles et
lvolution du contexte hatien, leur permettant dassurer une bonne prise en charge des PVVIH.
2. Introduire de nouveaux protocoles thrapeutiques en tenant compte des recommandations de
lOMS, de la disponibilit des nouvelles combinaisons dose fixe dARV et des risques dmergence
de rsistance.
3. tablir des protocoles standardiss pour la prise en charge du VIH/SIDA et des co-infections
TB/VIH et VIH/HBV.
4. RSULTATS ESPRS
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De la mise en application de nouvelles directives du manuel par les prestataires de services sur
toute ltendue du territoire rsulteront :
5. CHAMPS DINTERVENTION
Lapplication de ces normes se fera dans toutes les institutions du systme de sant nationale rparties
dans les niveaux oprationnels dfinis par le MSPP dans la politique nationale de sant (juillet 2012):
1er echelon
CCS
2eme echelon
CS
3eme echelon
HCR
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UAS
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CS:
Les centres de sant ne possdant pas de structure de laboratoire ou disposant dun laboratoire de
base
Niveau
Tertiaire :
Hpitaux
Universitaires
et spcialiss
Niveau secondaire:
Hpitaux
dpartementaux
disposant
de
laboratoire
Niveau primaire :
1er, 2me et 3me chelon ou HCR
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Un nouvel algorithme est labor pour la prvention et le traitement des IO. Ch 3 Section 1
Une seule lame directe positive peut suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH surtout si
la clinique est vocatrice. Ch 3 Section 3.3
Dans le questionnaire du dpistage de la TB, le PPD a t enlev et remplac par la recherche de ganglions
cervicaux et axillaires douloureux. Annexe 6
La Rifabutine est recommande pour le traitement de la TB chez les patients recevant un rgime
antirtroviral contenant un IP
Diagnostic diffrentiel cholera /VIH. Ch 3 Section 4.6
Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
La prise en charge clinique et thrapeutique se module selon ltat gnral de la PVVIH, son bilan biologique,
de la dcouverte dinfections opportunistes, de son consentement clair. Le VIH/sida ntant pas seulement
un problme biomdical, mais aussi un phnomne psychosocial pluridimensionnel, lapproche
multidisciplinaire est un facteur dterminant dans la prise en charge du patient. Toutefois, les lments
fondamentaux suivants doivent tre pris en compte dans tous les cas de figure et tous les niveaux du
systme de sant.
1.2. ACCUEIL
Laccueil sera organis de faon gnrale pour lensemble des usagers de linstitution. Ce service fournira aux
patients toutes les informations prvues dans le calendrier des sances dducation sanitaire de routine. Les
PVVIH seront canaliss vers un service de soins intgrs soccupant des maladies infectieuses incluant les
IST, la tuberculose, dautres pathologies connexes et de la prise en charge psychosociale.
Le temps dattente doit tre raisonnable compte tenu de certaines conditions spcifiques aux PVVIH.
1.3. CONFIDENTIALIT
Toutes les conditions doivent tre runies pour mettre en confiance le patient et lui assurer une
confidentialit. Les dossiers seront codifis et les numros de code seront utiliss pour les demandes
dexamen de laboratoire et dautres procdures para-cliniques. Il sera remis chaque patient son numro de
code prsenter au service daccueil en vue du dclassement des dossiers chaque visite subsquente. Si le
patient perd son numro de code, il en fera la notification la section denregistrement en rappelant son nom
de famille ainsi que son lieu de rsidence pour faciliter le dclassement de son dossier. Une nouvelle carte lui
sera donc remise.
En cas de rfrence dun niveau lautre ou vers un spcialiste priv, le patient aura droit une copie de son
dossier mdical sil en fait la demande. LInstitution ne sera donc pas responsable de la divulgation
dinformations rsultant dune mauvaise gestion du dossier par son dtenteur. Linformation sur la situation
srologique du PVVIH ne pourra tre partage avec son partenaire ou un membre de sa famille sans son
consentement.
Lindividu doit tre inform de faon claire et prcise de sa situation srologique, des implications sur sa
sant, et sur son partenaire, des possibilits thrapeutiques actuelles et des exigences de suivi mdical. Tous
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les aspects de traitement seront abords au cours de lentretien en vue de dboucher sur un consensus quant
lacceptation du rgime ARV propos, de sa dure, de son efficacit et de ses limitations. Le PVVIH doit
participer de faon consciente la prise de dcisions sur le choix du rgime ARV aprs avoir t inform sur
les avantages et les inconvnients.
Dans aucun cas le mdecin ou tout autre prestataire ne sera autoris initier une thrapie si efficace quelle
soit sans en discuter avec la PVVIH, ou dfaut avec une personne dsigne par celui-ci, ou avec un tuteur
lgal sil sagit dun mineur ou dune personne nayant pas toutes ses facults mentales.
Dans le cas de la recherche fondamentale, des essais cliniques ou vaccinaux, le PVVIH doit, avant tout
enrlement, signer un contrat crit attestant quil est imbu de la nature des produits exprimenter, de leur
innocuit, des risques ventuels, des avantages attendus sur la sant collective et des procdures
dindemnisation dans la perspective dinvalidit ou daccident mortel.
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3. De ladhrence du patient
4. Des plus rcentes IO
5. Des pathologies associes
6. De diffrents rgimes utiliss, les causes des ventuels changements oprs et le rgime actuel de
traitement
7. De la dernire charge virale effectue (si disponible)
8. Des contacts avec le mdecin traitant
La mise en place dun systme efficace de rfrence/contre-rfrence comporte les tapes suivantes :
a. Faire un diagnostic de la situation du systme de rfrence/contre-rfrence au niveau de lUnit
sanitaire (Disp SSPE HCR- HD);
b. Avoir une bonne connaissance des services offerts et des ressources disponibles au niveau de
linstitution o lon rfre (CDV-SP-PTME-ARV);
c. Mettre jour des informations de base de manire continue et sassurer de leur diffusion tous les
niveaux du systme;
d. Crer une Unit de Coordination du systme de rfrence/contre-rfrence avec pour mission de :
sassurer que laccs aux services soit ralis dans un temps raisonnable,
Les quipes mdicale et paramdicale ne pourront elles seules assurer la prise en charge intgrale
du PVVIH. Les groupes de support, les associations de PVVIH doivent encadrer les personnes
infectes en vue de vaincre lisolement et tous les problmes lis lannonce de la sropositivit. Les
leaders communautaires doivent jouer un rle important dans la mobilisation sociale en vue
daugmenter la frquentation des centres de CDV et de rpercuter linformation sur la prvention
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des IST/VIH travers les diffrentes organisations locales. Ils interviendront aussi dans la diffusion
des messages et fourniront lencadrement psychosocial au PVVIH. Le SIDA tant dabord un
phnomne de socit, lengagement de la communaut facilitera lmergence dune atmosphre de
tolrance sans laquelle la prise en charge accuse des dficits aux incidences ngatives sur la sant
physique et mentale des PVVIH.
Le suivi des patients par niveau de soins est dcrit en Annexe 1 et la liste des examens disponibles par niveau
en Annexe 5.
La prise en charge au niveau du CS est surtout symptomatique, palliative et supportive. Le prestataire devra
utiliser la classification de lOMS pour situer le stade clinique du patient en attendant que le taux de CD4 soit
connu. noter que tout patient sropositif doit bnficier dune valuation mdicale initiale.
Une personne qui est dpiste comme VIH+ sera classe cliniquement selon les 4 stades cliniques de lOMS
(voir Annexe 2).
En attendant que le personnel du niveau primaire(1,2) soit form la Prise en Charge intgre des maladies
de lAdulte et de lAdolescent (PCIMAA) en vue dassurer le suivi adquat du PVVIH, lusage de molcules
antirtrovirales est recommand ce niveau seulement titre prophylactique et de courte dure dans les cas
dagression sexuelle, dexposition accidentelle au sang. Une trousse durgence sera mise cet effet la
disposition du personnel soignant et un aide-mmoire permettra au prestataire de cet chelon dadministrer
ces produits en urgence avant de procder la rfrence de la victime de viol ou de laccident.
Les infirmires cliniciennes peuvent initier le TAR quelque soit le niveau.
A. NORMES GNRALES
Le PVVIH rfr ou se prsentant de son plein gr, muni de son statut srologique est accueilli par le
personnel du CS qui prpare un dossier codifi dont le numro est remis lindividu qui est ensuite orient
vers le service dassistance-conseil.
Une sance dassistance-conseil sera ralise dans un espace adquat garantissant la confidentialit et la
cration dune atmosphre de confiance entre le patient et le prestataire.
Le paquet minimum de services, pour le CCS, doit comprendre les lments suivants :
Sances dassistance/conseil
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Conseil nutritionnel
B. NORMES SPCIFIQUES
Des sances dassistance-conseil doivent se raliser dans les conditions optimales de confidentialit par
lauxiliaire, linfirmire ou dfaut par un agent de sant form. Au cours de lentretien, du matriel ducatif
et prventif sera distribu chaque PVVIH. Des conseils sur son rgime alimentaire lui sont aussi prodigus.
(Voir les normes de conseil/dpistage volontaire)
Les mthodes de planification familiale sont proposes au PVVIH pour prvenir les grossesses non dsires.
Outre le prservatif et la double protection, labstinence est une option considrer.
Le prestataire accordera le temps ncessaire pour aider le PVVIH matriser les principes de ngociation du
prservatif avec son/sa/ses partenaire(s). Il faut galement la convaincre dviter de transmettre le virus et de
sexposer au risque de surinfections qui peuvent avoir des consquences nfastes sur sa sant.
LANAMNSE
Lanamnse permettra de dterminer lexistence des facteurs de risque du VIH (sexuel, transfusionnel), les
antcdents mdicaux (IST, TB ou autres), familiaux (statut matrimonial), la situation socio-conomique et la
prsence des signes ou symptmes dune infection. Lentrevue sera suivie de lvaluation somato
fonctionnelle.
LEXAMEN PHYSIQUE
Le statut pondral
La temprature
Les adnopathies
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En plus des services offerts au niveau du SSPE, lencadrement psychologique est fourni tous les patients
sropositifs par une quipe multidisciplinaire compose dun psychologue et dassistants sociaux, dinfirmires
ou dauxiliaires, formes en assistance-conseil. Ce support doit prcder toute valuation clinique ou
biologique.
Ex : Counseling de suivi
Evaluation psychologique
Stigmatisation
Nouveau Problme
Pr ARV
Support psychologique
Suivi
Rechute
Evaluation sociale
Informations dmographiques (niveau dducation, ge, sexe, religion etc)
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La situation familiale et socio-conomique (relation avec lentourage, relation avec la famille, vie sociale, appui
social et niveau conomique)
Pratique sexuelle
Notification des partenaires sexuels, types de rapport sexuel etc
Informations sur laccompagnateur
Evaluation du support et obstacles au suivi
Remarques et plan daction par rapport aux problmes identifies.
EXAMEN PHYSIQUE
Lexamen physique comprend, outre les procdures habituelles, la recherche systmatique des signes
suivants :
Hpatomgalie
Splnomgalie
Troubles neurologiques
Troubles du transit
Impotence fonctionnelle
Troubles visuels
Troubles mentaux
EXAMEN GYNCOLOGIQUE
Un examen gyncologique devrait tre pratiqu pour la dtection prcoce de tumeurs noplasiques. Il sagit
dune inspection visuelle du col utrin lacide actique (IVA) ou dune cytologie cervicale.
BILAN BIOLOGIQUE
Le bilan biologique initial porte sur les examens suivants :
Hmogramme
Chimie sanguine
Transaminases hpatiques
Cratinine
CD4
PPD
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SUIVI
Dans les six premiers mois suivant lexamen initial, des visites de suivi doivent tre programmes tous les
mois en vue de maximiser le degr de motivation du patient et de prvenir toute complication. la suite de
cette priode de six mois, les visites de suivi doivent tre programmes tous les trois mois. Le contrle des
CD4 se fera tous les six mois.
Enceinte ou Allaitante
Au stade 3 ou 4 de l'OMS
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Les exprimentations thrapeutiques ralises ces dernires annes indiquent que certaines molcules sont
mieux appropries que dautres et mettent la disposition des prestataires de nouvelles opportunits de
repenser les choix en cours. Ce dveloppement accru des sciences mdicales oblige trouver des stratgies
thrapeutiques de plus en plus adaptes aux diffrentes pathologies. Toutefois, on doit tenir compte des
facteurs dinfluence suivants pour mieux articuler la prise en charge :
Les pratiques ataviques comme lautomdication qui est une cause de rsistance
La prparation de la communaut
Linitiation de toute thrapie antirtrovirale dpendra des facteurs dinfluence ci-dessus mentionns et du
statut clinique et immunologique du patient
La dure du traitement antirtroviral est illimite, mais la rponse immunitaire ainsi que la diminution de la
charge virale peuvent tre obtenues aprs 4 6 mois de traitement.
Quand commencer le traitement ARV?
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Le traitement antirtroviral doit tre initi pour toute PVVIH dont le compte lymphocytaire
CD4 est 500cellules/mm 3, cependant les patients ayant un taux de CD4 350 devraient
tre priorises.
-Tuberculose active
-Hpatite B ncessitant un traitement
-Femmes infectes par le VIH enceintes et allaitantes
-Couples serodiscordants
-Age avanc (suprieur 50ans)
La prise en charge thrapeutique se divisera en prise en charge long terme comprenant les soins aux
adolescents et adultes et en prise en charge court terme regroupant les approches prophylactiques dans les
cas daccident dexposition au sang (AES) et dagression sexuelle.
NB : La prvention de la transmission mre-enfant (PTME) ainsi que la prise en charge des nourrissons et
enfants exposs au VIH ou porteurs du virus ne sont pas abordes dans le prsent manuel et ont fait lobjet
de deux autres manuels spars traitant spcifiquement de ces thmatiques.
Cette section concerne les adolescents et les adultes admissibles une thrapie antirtrovirale de longue dure
et comprend les soins au patient symptomatique et asymptomatique.
Le PVVIH symptomatique se dfinit comme tout patient adulte infect au VIH et prsentant des signes
cliniques (voir stades cliniques en Annexe 2). Le patient symptomatique peut prsenter une ou des infections
opportunistes.
Tout patient se prsentant aux stades 3 ou 4 de lOMS est admissible au traitement antirtroviral mme quand
le compte lymphocytaire des CD4 nest pas disponible.
Tout PVVIH prsentant une Tuberculose active devra tre plac sous traitement antirtroviral aussitt que
possible, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Le traitement antirtroviral commencera entre 2 et 8
semaines aprs le dbut du traitement pour la Tuberculose.
Tout PVVIH prsentant une Hpatite B ncessitant un traitement devra tre plac sous traitement
antirtroviral, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Il en sera de mme en cas de Nphropathie
VIH et pour tout PVVIH de plus de 60 ans ou toute femme enceinte sropositive.
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Le PVVIH asymptomatique est tout individu infect au VIH, mais qui ne prsente pas de symptmes ou de
signes cliniques.
Le traitement aux ARV sera initi pour tout patient de plus de 50 ans, toute femme enceinte sropositive ou
tout PVVIH dans un couple srodiscordant.
Pour les autres patients, la conduite tenir ainsi que le choix thrapeutique adopter seront dtermins par
lvolution de linfection et le niveau des CD4 qui demeure un repre important pour initier le traitement
comme lindiquent les hypothses suivantes :
CD4 350/mm3
N.B : En labsence du taux de CD4, le traitement antirtroviral doit tre diffr pour un patient en stade 1 ou
2.
Avant de commencer le traitement antirtroviral, la dcision du clinicien quant au choix des molcules
dpendra du bilan clinique et biologique du patient.
A. BILAN CLINIQUE
Le bilan clinique permettra de situer le stade de la maladie et dvaluer globalement le patient. Il comprendra
aussi un bilan psychologique du patient.
B. BILAN BIOLOGIQUE
Taux dhmoglobine
Transaminases hpatiques
Glycmie
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Cholestrolmie
Urine
Compte T4 (CD4)
PPD
Crachats, si ncessaire
Il est noter que cette liste nest pas exhaustive, car lutilisation de certaines molcules peut commander le
recours dautres tests spcifiques.
Avant dlaborer un protocole, il faut sassurer de la disponibilit des molcules qui seront utilises dans les
diffrents schmas proposer. La slection des molcules dpend des critres suivants :
Les pathologies intercurrentes notamment la Tuberculose qui est de loin linfection opportuniste la
plus prvalente en Hati
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Les schmas thrapeutiques dcrits dans les paragraphes 3.6 3.8 reprsentent les principales alternatives
pour le choix du rgime offrir au patient en fonction de son tat. Trois facteurs fondamentaux sont retenus
pour la slection des ARV recommands :
Voici les principes fondamentaux qui ont guid le choix des rgimes de premire ligne et de ceux de
deuxime ligne en cas dchec la premire ligne :
Le rgime de premire ligne doit tre facile prendre pour encourager ladhrence du patient et aussi
facile administrer afin que les travailleurs de soins ayant un minimum de formation clinique
puissent ladministrer.
Les nouvelles donnes scientifiques dmontrent le risque rduit de toxicit et de rsistance associ au
rgime TDF+3TC+EFV par rapport au rgime AZT+3TC+EFV.
La liste des ARV recommands figure en Annexe 8, la posologie ainsi que les principaux effets secondaires de chaque
ARV apparaissent en Annexe 9.
Le rgime prfrentiel fait rfrence aux molcules juges les plus pertinentes par rapport la tolrance, aux
risques moindres de rsistance, la diminution rapidement notable de la charge virale et lefficacit prouve
sur le long terme.
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV est le rgime de premier choix prconis chez tout
PVVIH naif aux ARV.
Les rgimes TDF sont les seuls rgimes conseills dans une co-infection
lhpatite B. La discontinuation des molcules (TDF,3TC ou FTC) ayant une activit contre le
virus de lhpatite B peut causer dimportants dommages au niveau du foie rsultant une
ractivation de lhpatite B (phnomne de rebond).Le patient devra tre inform du danger dune
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mauvaise observance et la ncessite dun suivi troit en prsence dune interruption du traitement.
Tout patient co-infect (HIV/HBV) ncessite un suivi mdical spcialis.
Cependant, tenant compte du TDF, il nest pas recommand dutiliser ces rgimes chez les patients
prsentant des antcdents de nphropathie ou faisant usage concomitant dagents
nphrotoxiques. Une valuation initiale et un suivi des paramtres rnaux sont
obligatoires avant et durant un rgime contenant le TDF.
En raison du risque important deffets secondaires (ruption cutane, toxicit hpatique), lutilisation
de la Nvirapine pour les femmes prsentant un taux de CD4 suprieur 250/mm3 ncessite un suivi
rapproch.
Dans certains cas particuliers lis ltat du patient ou son intolrance certaines molcules, les rgimes
prfrentiels ne peuvent pas tre prescrits. Il est alors possible de placer le patient sous un rgime alternatif.
La liste de ces rgimes est donne dans le tableau ci-dessous :
TABLEAU 1:
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Le tableau du rgime alternatif sera utilis dans le cas o les patients prsenteraient des intolrances et/ou des
toxicits une (ou aux) molcule(s) des rgimes prfrentiels et dans certains cas particuliers.
Ces situations peuvent tre, entre autres :
Les schmas du rgime alternatif ne seront pas utiliss si le patient prsente une rsistance aux
molcules du rgime prfrentiel.
Toute dcision de transition vers un rgime de deuxime ligne devra tre prise par un comit de slection au
niveau du site et approuv par le comit du rseau. Ce dernier pourra solliciter lavis des experts du comit
national en cas de besoin.
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Linhibiteur de la protase (IP) constitue llment essentiel du rgime de deuxime ligne. Cependant le choix
des molcules dpend de celles qui ont t utilises en premire ligne et les schmas du rgime de deuxime
ligne recommands par le MSPP apparaissent dans le tableau ci-dessous.
Catgories de patients
Conditions d'application
Si AZT, d4T ou ABC ont t utiliss TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r(rgime prfrentiel)
en 1re ligne
TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
Si TDF a t utilis en 1re ligne
TOUT PATIENT EN
ECHEC
THERAPEUTIQUE EN
1ere LIGNE
Si la
Rifabutine
n'est pas
disponible
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Il existe jusqu' date trs peu de donnes sur lefficacit des rgimes de 3eme ligne, cependant des tudes de
cohorte dmontrent une forte mortalit chez les patients en chec de 2eme ligne. Do la ncessit de mettre
en place une politique nationale de prise en charge des patients en chec de 2eme ligne.
Le PNLS a jug bon dadopter les recommandations de lOMS sur le choix du rgime de 3eme ligne et a
choisi les molcules dans un souci de balancer notre politique dexpansion du TAR avec le besoin rel et
palpable dun guide sur le rgime considrer en cas dchec du rgime de 2eme ligne.
Cette dcision a t guide par les principes suivants:
1. La ncessit dtablir une politique nationale de prise en charge des patients en chec du rgime de
2eme ligne
2. Les critres dchec du rgime de 2eme ligne sont les mmes que ceux du rgime de 1ere ligne.
3. Les options de rgime de 3eme ligne doivent inclure des molcules, telles que les inhibiteurs
dintgrase, les INNTI de 2eme gnration et les IP, susceptibles dentrainer un minimum de
rsistance croise par rapport aux rgimes auxquels le patients ont dj t exposs.
4. Le rgime empirique de 3eme ligne est le DRV/r + RAL + ETV ****
5. Les patients en chec de 2eme ligne nayant aucune option de traitement antirtroviral peuvent
continuer le mme rgime de traitement jusqu' ce que de nouvelles options thrapeutiques soient
disponibles.
**** les tudes ont montr que Chez les patients ayant une souche multi rsistante du VIH et des options limites de traitement
antirtroviral, la combinaison RAL + ETV + DRV/r tait non seulement bien tolre mais aussi associe un taux de suppression de la
charge virale comparable celui des patients nafs au traitement antirtroviral.
Des rapports de pharmacovigilance ont nanmoins indiqu un taux plus lev dhypersensibilit lETV par rapport ce qui a t
prcdemment rapport. Ainsi, la combinaison ETV + RAL est fortement dconseille chez les moins de 16 ans. Il existe trs peu de
donnes sur lutilisation de ces nouvelles molcules chez les nouveau-ns, les enfants, et les femmes enceintes.
Toute dcision de transition vers un rgime de troisime ligne devra tre prise par le comit technique
national de prise en charge.
Le prestataire prendra le soin de bien documenter l'chec au rgime de 2eme ligne en remplissant le
formulaire prpar a cet effet (voir annexe 9) et soumet le cas au comit technique du rseau qui son tour le
soumettra au comit technique national de prise en charge pour la dcision finale.
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o
o
o
o
Visites rapproches et/ou DOT pendant 3 mois puis visite bimensuelle pendant 3 mois puis chaque
mois.
Suivi clinique chaque semaine durant les 3 premiers mois, chaque 2 semaines pour les 6 prochains
mois puis chaque mois.
Fournir un appui psychosocial chaque visite.
Responsabilit de lquipe multidisciplinaire :
o
o
o
En cas de co-infection TB/VIH, le rgime anti-TB devra contenir de la Rifabutine. Il en est de mme chez
la femme enceinte. Lutilisation dune dose additionnelle de Ritonavir ou dun Inhibiteur de Protase double
dose est dconseille cause dun risque majeur d hpato-toxicit et de troubles digestifs importants.
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Dans le cas des femmes ayant t exposes aux antirtroviraux travers un programme de PTME, certaines
prcautions doivent tre prises en raison dventuelles rsistances aux molcules prescrites antrieurement.
Les dtails sont prsents dans le tableau ci-dessous :
Les progrs raliss ces dernires annes par les laboratoires pharmaceutiques permettent dsormais
lutilisation massive de combinaison dARV la place dassociation de molcules simples. Ces nouvelles
formulations facilitent grandement la dispensation et augmentent ladhrence des patients aux traitements en
rduisant nettement le nombre de pilules journalires. En consquence, le MSPP recommande la dispensation
de ces formulations autant que possible. Cependant, il est important de conserver des stocks de molcules
simples pour grer certaines situations particulires (rgimes atypiques, induction la Nvirapine, etc.).
Les principales formulations combines approuves par lOMS lintention des PVVIH adultes sont les
suivantes :
- AZT/3TC/NVP
300/150/200mg
- TDF/3TC/EFV
300/300/600mg
- TDF/FTC/EFV
300/200/600mg
- d4T/3TC/NVP
30/150/200mg
- AZT/3TC
300/150mg
- TDF/3TC
300/300mg
- TDF/FTC
300/200mg
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- d4T/3TC
30/150mg
Cette liste voluera au fur et mesure que de nouvelles combinaisons seront approuves par lOMS.
Le MSPP appuie les recommandations de lOMS (Rvision en 2010) concernant la prise en charge des effets
secondaires ou toxiques des antirtroviraux.
Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les recommandations de lOMS :
Grade I : Gne lgre ou transitoire; pas de limitation des activits; pas dintervention mdicale ni de
traitement requis
Grade II : Limitation lgre ou modre des activits; une assistance peut tre ncessaire; pas
dintervention mdicale ni de traitement requis (ou intervention mdicale ou traitement minime)
Grade III : Limitation marque de lactivit; assistance habituellement requise; intervention mdicale
ou traitement requis; hospitalisation possible
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Dyslipidmie
d4T
NVP, EFV
(rarement)
Anmie et neutropnie
AZT
Si svre (Hb <7.0 g/dl et/ou ANC <750 unit/mm3), remplacer par
un ARV prsentant une toxicit moindre pour la moelle osseuse (ex:
TDF ou d4T) et envisager une transfusion sanguine.
Hpatite
Acidose lactique
Lipoatrophie et lipodystrophie
Changements
neuropsychiatriques (troubles
du sommeil et de la
concentration,
dpression,
changements de comportement
et de la personnalit)
EFV
TDF
Neuropathie priphrique
d4T
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TABLEAU 5 : CONDUITE TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES (GRADES III ET IV) DES
ANTIRTROVIRAUX
Molcule
ARV
AZT
Ostomalacie
Raction d'hypersensibilit
Syndrome de Stevens-Johnson
Rash
Toxicit hpatique
EFV
NVP
Toxicit svre et persistante du CNS (dpression,
IP si double intolrance NVP, EFV
confusion)
Triple INTI en dernier recours
Hyperlipidmie
Gyncomastie masculine
Risque de tratognicit (chez une femme enceinte
durant le 1er trimestre de grossesse ou chez une femme
en ge de procrer n'utilisant pas de mthode de
contraception adquate)
NVP
Raction d'hypersensibilit
Syndrome de Stevens-Johnson
ruptions cutanes
Toxicit hpatique
Hyperlipidmie
EFV
IP si double intolrance NVP, EFV
Triple INTI en dernier recours
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Molcule
ARV
Hyperbilirubinmie indirecte
Jaunisse clinique
Intervalle PR prolong Bloc AV symptomatique de
premier degr chez certains patients
ATV/r
Hyperglycmie
LPV/r
Hyperglycmie
ATV/r
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ETV ou RAR
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Molcule
ARV
RAR
ETV
Nause
Cphale
DRV ou ETV
Diarrhe
Pyrexie
lvation de la cratinine phosphokinase (CPK)
Ractions dhypersensibilit caractrises par des
ruptions cutanes, et des fois la dfaillance
DRV ou RAR
multiviscrale
Nause
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Type d'chec
Dfinition
Commentaires
L'tat doit tre diffrenti du syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (SIRI)
chec clinique
chec immunologique
Chute de 50 % du taux de
CD4 par rapport au taux le En l'absence d'infection simultane pouvant provoquer une
plus lev de la priode de baisse temporaire du niveau de CD4
traitement OU
Persistance du niveau de
CD4 en dessous de
100/mm3
chec virologique
Lchec thrapeutique est tabli lorsquau moins deux des trois types dchec (clinique,
immunologique, virologique) sont reconnus mais l'OMS a prioris l'chec virologique pour
dterminer l'chec thrapeutique.
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Au moment dinitier une thrapie antirtrovirale, le prestataire aura soin den prciser les limitations et de
prvenir le patient des probabilits de changement du protocole qui lui est propos.
En cas de toxicit ou dintolrance non grave, la molcule incrimine sera remplace par une autre de
classification similaire ( TDF par AZT dans le cas d'insuffisance rnale).
Si lintolrance met la vie du malade en danger, changer le rgime. (ex : Pancratite aigue / d4T)
Il ne faut jamais rduire les doses des mdicaments ou passer de la trithrapie la bithrapie pour
tenter dattnuer des effets indsirables ou pour des raisons dordre conomique.
En cas de non-adhrence, le patient bnficiera de sances intensives de counselling, de visites domiciliaires
organises par des auxiliaires, des agents de sant, des volontaires communautaires et des PVVIH pour
lencourager adhrer au traitement.
En absence de moyens spcifiques dinvestigation des cas de rsistance, lvolution clinique sera
considre comme principal repre pour la prise de dcisions concernant les modifications des
protocoles.
Le traitement de rattrapage sera fonction du traitement initial. La molcule incrimine sera remplace par une
nouvelle au cas o la rsistance spcifique a t prouve, ou dfaut en se basant sur des critres cliniques et
immunologiques tout le protocole sera modifi.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
DFINITION :
LAES est une exposition accidentelle du sang (ou un liquide biologique) lors :
-
d'une effraction cutane due une piqre avec une aiguille ou une coupure avec un objet
tranchant
d'un contact avec du sang ou du liquide contamin sur une plaie, une peau non intacte ou une
muqueuse, permettant la pntration de l'agent infectieux.
Ces accidents sont surtout lis la pratique professionnelle et lusage des instruments souills
(comme les rasoirs, seringues, etc.)
Linstitution o se produit laccident a la responsabilit de la prise en charge de laccident. La notification formelle de tout cas
positif dexposition accidentelle au sang doit se faire dans les 24 heures qui suivent le dpistage lexposition en accord avec le
Circulaire du MSPP sur la Notification Obligatoire des Cas de VIH du 14 octobre 2009, dabord sur la fiche de notification
manuelle, puis sur MESI une fois les informations individuelles du sujet expos positif collectes.
Disposer dune trousse durgence contenant des doses appropries dantirtroviraux et dantiseptique
pour initier la chimio-prophylaxie durgence dans les 72 premires heures qui suivent lexposition.
Au-del de 72 heures, la prophylaxie nest plus aussi efficace.
tablir en urgence par des tests rapides ne ncessitant aucune rfrigration et par consentement
clair le statut srologique du patient source quand son statut nest pas connu.
Prvenir le ttanos chez laccident en tablissant son statut vaccinal pour dcider de ladministration
ou non du vaccin antittanique selon les procdures nationales.
Fournir un encadrement psychologique au sujet expos et lui prciser les limites de lapproche
thrapeutique. Il faudra aussi lencourager utiliser une double protection contraceptive.
Rfrer le sujet expos au niveau suprieur dans les meilleurs dlais, c'est--dire avant 72 heures.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Si le patient source est srongatif au VIH, il est dconseill de placer la victime sous prophylaxie.
Toutefois, tenant compte de la fentre srologique, du niveau dexposition et dans la mesure du
possible, il serait intressant dtablir le niveau de comportement risque de la source pour aider le
sujet expos dans la prise de dcision. Le dpistage du sujet expos sera ralis 3 mois aprs
lexposition.
Instituer le traitement antirtroviral au sujet expos dans les premires heures suivant
lexposition. La dure du traitement est de 28 jours.
Assurer un suivi mdical rigoureux chelonn sur 12 mois en vue de dterminer le statut
srologique du sujet expos.
B. CONDUITE TENIR IMMDIATEMENT
En cas de piqre ou de blessure cutane : nettoyer immdiatement leau courante et au savon la zone
atteinte, ensuite rincer, puis dsinfecter.
Pour dsinfecter, il est recommand dutiliser :
De la polyvidone iode solution dermique pure avec un temps de contact dau moins de 5
minutes ou, dfaut,
En cas de projection sur une muqueuse ou sur les yeux : rincer abondamment avec du srum physiologique
ou leau pendant au moins 5 minutes.
2) VALUATION DU RISQUE DINFECTION :
Cette valuation sera assure chaque fois que cela sera possible en liaison avec lquipe clinique qui a en
charge le patient source. Elle tiendra compte du fait que la plupart des accidents dexposition au sang
contamin ne conduisent pas une infection. Le risque dinfection par le VIH lors dun AES est faible, de
lordre de 0,3 % lors deffraction cutane, 0,09 % en cas de projection sur une muqueuse.
Le niveau de risque dpendra :
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
de la quantit de sang incrimine; une aiguille creuse prlvement est plus risque quune
aiguille creuse injection, elle-mme plus risque quune aiguille pleine utilise pour les sutures.
du stade clinique et de la charge virale du patient source au moment de laccident. Dans le cas o
il est connu comme sropositif, il est important de se renseigner sur le stade de son infection,
cest dire son taux de CD4, son stade clinique (primo-infection, SIDA). Si le statut de la
personne source nest pas connu ou ne peut pas tre dtermin, la prophylaxie sera envisage.
Le risque dinfection est faible en cas dexposition superficielle une petite quantit de sang peu virmique.
Le risque dinfection est lev en cas dexposition importante un sang fortement virmique (inoculation
profonde, par une aiguille creuse, dune quantit notable de sang charge virale leve).
Trois niveaux dexposition sont tablis : minime, modre, massive :
TABLEAU 7 : NIVEAUX DEXPOSITION EN CAS DAES
3) TESTS SROLOGIQUES :
Une fois tabli le niveau dexposition, on procdera lexamen srologique de la personne source et de
lindividu accident. Laccident doit tre test au moment de la notification, ce, pour viter tout biais.
Lexamen srologique se fera dans les heures qui suivent lexposition. Si le patient source est ngatif, il faut
arrter immdiatement le traitement initi, mais si son test est positif la prophylaxie antirtrovirale sera
administre la personne accidente en tenant compte du niveau de risque.
En cas de sroconversion observe chez laccident le protocole conventionnel de prise en charge des
PVVIH lui sera appliqu. Dans tous les cas, un paquet de services comprenant le counselling pr-test et posttest et le support psychologique sera offert tant la personne source qu lindividu expos.
Le suivi clinique et biologique stendra sur une priode de six mois. Laccident sera test J0 puis 3 mois et
6 mois aprs lexposition.
la suite du counseling et des tests immdiats de srologie, lindividu sera plac sous prophylaxie :
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, dbuter le plus tt possible aprs laccident
sans dpasser 72 heures
Cas particuliers:
Si insuffisance rnale: AZT/3TC/EFV en dose standard pendant 28 jours,
Suspicion de rsistance (patient source trait et en chec thrapeutique):
TDF ou AZT+3TC+Inhibiteur de Protase en dose standard pendant 28 jours
PREMIER CHELON :
Nettoyage aseptique de la zone affecte avec lune des solutions suivantes : Dakin,
Polyvidone, Alcool. Sil sagit dune muqueuse, le lavage se fera avec du srum
physiologique ou de leau
Dclaration de laccident
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Dclaration de laccident
Toute personne victime dun AES doit recevoir le vaccin contre lHpatite B
La femme enceinte victime dun AES doit suivre la mdication antirtrovirale prvue en
cas dAES, mais lventualit de son admissibilit au protocole relatif la transmission
verticale sera voque au cours de lentrevue.
E. PRCAUTIONS UNIVERSELLES
La prvention des accidents dexposition au sang repose sur lobservation systmatique par le personnel de
sant et de soutien des prcautions universelles :
Dcontaminer les surfaces souilles par du sang avec de leau de Javel dilue 10 % ou
avec un autre dsinfectant appropri
Former le personnel soignant sur la prvention des AES et sur la conduite tenir en cas
daccident
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
DFINITION :
Tout acte de pntration sexuelle (cest ce qui diffrencie le viol des autres agressions sexuelles) de quelque
nature quil soit (cest dire toute pntration sexuelle: vaginale, anale, orale ou pntration par la main ou des
objets) commit sur la personne dautrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu,
appartenant ou non la famille) par violence, contrainte, menace ou surprise (moyens utiliss par lagresseur
pour imposer sa volont, au mpris du consentement de la victime).
La dclaration de lagression se fait dans la plus grande confidentialit dans les heures qui
suivent la perptration du forfait.
Un encadrement psychologique est fourni au moment de la dclaration.
Les antcdents sexuels doivent tre tablis au cours de lvaluation clinique en vue de prciser une ventuelle
corrlation entre lagression et le statut srologique de la victime.
Lanamnse doit renseigner sur les points suivants :
Nombre dagresseurs
Lieu de lagression
Ces informations doivent tre collectes dans une fiche spcifique aux cas de viol, disponible au niveau de
linstitution.
Lexamen consiste rechercher les lsions ou traces de violence au niveau du corps, des organes gnitaux et
de lanus.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Un test rapide VIH est pratiqu aprs consentement clair de la victime. Indpendamment du rsultat,
labstinence ou lusage constant du prservatif ou une double protection est fortement recommand par le
prestataire.
Le prestataire est autoris initier la prophylaxie antirtrovirale dans les heures qui prcdent la rfrence vers
le 2e chelon/niveau suprieur en vue dune prise en charge globale.
PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2 E CHELON), SECONDAIRE ET
TERTIAIRE :
Une attention particulire est accorde au traitement syndromique des IST les plus courantes notamment la
syphilis, la gonorrhe, la chlamidiase, les trichomonases, le chancre mou.
Le test VIH est effectu J0, M3, M6.
Le traitement antirtroviral est administr la victime pendant 4 semaines.
Si aprs 90 jours, le patient ayant reu une thrapie dantirtroviraux de 4 semaines, sroconvertit, il sera suivi
selon les normes de prise en charge du PVVIH asymptomatique
Toute personne victime dagression sexuelle doit recevoir le vaccin contre lHpatite B.
La femme enceinte viole doit suivre la mdication antirtrovirale prvue en cas dagression sexuelle, mais
lventualit de son admissibilit au protocole relatif la transmission verticale sera voque au cours de
lentrevue.
A) PRVENTION DE GROSSESSE
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Test de grossesse
larrive
Oui
La patiente tait dj
enceinte au moment de
lagression
Non
Commencer le traitement
contraceptif* dans les 72h
qui suivent lagression
Option 2 : Progestatif seul: Levonorgestrel 0,75 mg 1co stat, puis 1 co 12 heures aprs
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C) PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH TOUS LES NIVEAUX (PRIMAIRE,
SECONDAIRE ET TERTIAIRE)
Pnicilline Benzathine
2.400.000U stat
Ciprofloxacine
500 mg stat
Mtronidazole
2 gr stat
Doxycycline
100 mg 2 fois/jr/7jours
Prvention du VIH :
Estimation
du risque
Le risque est estim < 1 %, mais il peut tre plus lev dans certaines circonstances :
Plus dun agresseur sexuel
Blessures
Rapport anal
Premier rapport sexuel
Rapport pendant les rgles
Prophylaxie
la suite du counselling et des tests immdiats de srologie, lindividu sera plac sous
prophylaxie :
TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, dbuter le plus tt
possible aprs laccident sans dpasser 72 heures
Cas particuliers :
Si insuffisance renale: AZT +3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours
Suspicion de rsistance (patient source trait et en chec thrapeutique): TDF ou AZT + 3TC + IP
en dose standard pendant 28 jours
Suivi
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Les agressions sexuelles, spcialement le viol, chez tout individu, quelque soit son statut social, ses
antcdents, son itinraire de vie entranent des consquences physiques et psychologiques immdiates et/ou
long terme.
Le personnel soignant est trs souvent le premier recours auquel sadresse une victime de violence sexuelle. Il
a donc un rle primordial dans le processus de la prise en charge pluridisciplinaire, pas seulement comme
dispensateur de soins, mais encore et surtout comme personne ressource qui saura accueillir cette victime de
faon adquate et laccompagner, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignit et
l'estime de soi lui permettant de se rinsrer dans sa communaut. Tout faux pas peut compromettre
lensemble du processus.
Adopter la conduite adquate quant aux signes dune atteinte psychologique observe au moment de
laccueil et de lexamen mdical.
B) ACCUEIL
Le personnel soignant qui reoit la victime devra donc tre capable de mener avec elle un premier entretien
fond sur la comprhension empathique et dadopter la conduite adquate face aux signes dune atteinte
psychologique au moment de laccueil et de lexamen mdical.
C) SUIVI ET RFRENCE DE LA VICTIME
Il est extrmement important que le personnel soignant puisse amener la victime accepter laide qui peut lui
tre offerte et les avantages qui en dcoulent. Par la suite, lui et ses collgues assureront le suivi de la victime
sur le plan mdical et le plan psychologique selon les capacits de linstitution laquelle ils sont affects. Ils
devront galement avoir un rseau de rfrences capable de prendre en charge tous les aspects qui dpassent
les capacits de linstitution ou qui ne relvent pas delle : mdical, communautaire (hbergement), social,
psychologique, lgal.
Les diffrents aspects de la prise en charge devront tre considrs : la scurit immdiate et moyen terme
de la victime, l'accompagnement lgal, un support financier, les rfrences ncessaires capables de prendre la
relve dans tout domaine dpassent les capacits de l'institution.
Il faudra aussi accorder une attention particulire et le support ncessaire lentourage de la victime :
partenaire, enfants, etc.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Le personnel soignant doit donc apprendre reconnatre les signes immdiats de latteinte
psychologique lors de la premire visite et les squelles moyen ou long terme lors des visites
mdicales subsquentes.
Agit(e)
Agressif (-ve)
Autre
Troubles de la mmoire
Dni (ex : cache les vnements traumatiques lentourage par peur de ntre plus respect(e)
par le/la partenaire, les parents et/ou la famille
Autres
Le plus souvent ces squelles sont accompagnes de la peur de la grossesse et/ou du VIH, exprime ou pas.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Rfrences:
QUAND INITIER LES ARV
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Page 55
Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Lune des particularits du virus de lImmunodficience humaine rside dans sa capacit dtruire le
systme immunitaire. Ce travail de destruction du systme de dfense de lhte explique la survenue
dinfections opportunistes diverses. Elles sont considres comme des maladies vocatrices de
linfection VIH et constituent des repres pour lagent de sant, linfirmire ou le mdecin gnraliste
ne disposant pas de support para-clinique permettant de faire un diagnostic tiologique du SIDA. Le
traitement et la prvention des infections opportunistes conditionnent lvolution du SIDA mme en
absence dune thrapie antirtrovirale. Des procdures thrapeutiques simplifies et adaptes au
systme national de sant devraient fournir aux prestataires de soins des diffrents niveaux les lments
indispensables une prise en charge efficace des patients se prsentant avec une infection
opportuniste.
Les infections opportunistes dcrites dans ce manuel sont les plus courantes en Hati et sont classes
selon les localisations anatomiques suivantes :
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Afin de prvenir les infections opportunistes, toute PVVIH doit tre place sous prophylaxie
au Cotrimoxazole vie.
Posologie :
1er choix : TMS 400/80mg, 1 comprim par jour
2e choix : TMS 800/160mg, 3 comprims par semaine
Le dpistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH se fait laide dun algorithme
clinique bas sur la recherche des symptmes suivants : toux, fivre, sueurs nocturnes, amaigrissement
(Voir Annexe 6). La probabilit dune tuberculose active est trs faible en labsence de ces symptmes.
La chimioprophylaxie lINH est administre toutes les personnes infectes au VIH quelle que soit
le degr dimmunosuppression, aux malades recevant le traitement antirtroviral, aux personnes traites
antrieurement pour la tuberculose et aux femmes enceintes. LINH est co-administre chaque jour
avec la vitamine B6 pendant 6 mois selon la posologie suivante :
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Dans les pays forte prvalence de la tuberculose, linfection par le VIH est le facteur le plus
important qui rend une personne susceptible de dvelopper la tuberculose maladie.
On estime au moins 1/3 le nombre de patients sropositifs qui auront dvelopper la tuberculose.
Chez tout patient VIH+, il est recommand de rechercher la tuberculose selon les tapes successives
suivantes :
1) Bacilloscopie directe :
Elle est souvent positive. Cependant, cette positivit est moins frquente chez les patients infectes au
VIH que celle enregistre chez les patients immunocomptents . Une seule lame directe positive peut
suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH surtout si la clinique est vocatrice.
2) Radiographie du thorax :
Les lsions radiologiques dpendent du stade de limmunodficience.
-
3) Culture :
Elle est indispensable pour confirmer la souche mycobatrienne de la tuberculose. Elle nest pas
indispensable pour initier le traitement anti TB
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Le dpistage du VIH doit tre systmatique chez tous les symptomatiques respiratoires. Tout patient
diagnostiqu tuberculeux devrait bnficier dune sance de counseling pour le porter se faire tester.
Si le patient refuse de se faire tester lors de la premire visite, le prestataire de soin sefforcera au cours
des visites subsquentes de dterminer les raisons du refus tout en mettant lemphase sur limportance
du test au VIH. Il prsentera au patient la possibilit dune infection au VIH et le bienfait dune prise
en charge de cette co-infection.
Comme pour les patients VIH-, les malades VIH+ peuvent prsenter une tuberculose pulmonaire ou
extra pulmonaire. La forme pulmonaire est la plus frquente; cependant le pourcentage de cas avec
crachats ngatifs est plus lev comparativement aux patients non infects au VIH.
Les formes les plus communes de Tuberculose extra pulmonaire chez le patient infecte au VIH sont
les ganglions, lpanchement pleural). Une forme grave comme la mningite ou la miliaire peut tre
observe. Parfois, on observe une septicmie svre pouvant entraner une mort rapide si le traitement
nest pas immdiatement institu et surtout si le diagnostic est tardif.
Les formes cavitaires riches en bacilles sont plus rares en cas dimmunodpression et les examens de
crachats sont alors le plus souvent ngatifs.
Le terrain sur lequel survient linfection tuberculeuse (dnutrition, co-infections) explique en grande
partie la surmortalit observe en cas de co-infection VIH/TB.
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Le taux de rechute peut tre jusqu' 10 fois plus lev en cas de co-infection par le VIH. Ces rechutes,
linverse de ce qui se produit chez le patient indemne dinfection VIH, sont, chez les patients infects
par le VIH, le plus souvent dues des rinfections par une nouvelle souche de Mycobactries.
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Les patients VIH positifs tuberculeux prsentent un risque plus lev de dvelopper une tuberculose
multirsistante compars aux patients VIH ngatifs, do la ncessit dinsister sur ladhrence au
traitement antituberculeux.
Cette prise en charge doit tre pluridimensionnelle, prenant en compte plusieurs paramtres tels que :
-Ltat gnral du patient
-Le type de TB
-Les rsultats de la bacilloscopie
-Lenvironnement immdiat du patient
-Prsence ou non dautres facteurs de co-morbidit
-Lexistence dune structure offrant le DOT
-La charge virale voire mme le rgime ARV en cours(par ex. un patient TB avec un regime ARV de
2e ligne )
Dune sance dducation spcifique :
Tout malade co-infect doit recevoir une ducation approprie ces deux maladies portant sur les
notions telles : ladhrence au traitement, les mesures prventives pour empcher lvolution et la
dissmination du VIH et de la tuberculose, le bnfice dune prise en charge intgre de la co-infection
TB/VIH , les effets secondaires des mdicaments.
Dun examen clinique approfondi :
Tout patient co-infect doit tre compltement examin (voir fiche technique en Annexe 3). chaque
visite, le patient est valu en vue de rechercher des infections opportunistes, des pathologies associes
ou des ractions dues aux mdicaments et aussi si lvolution est favorable.
Dexamens para-cliniques :
Les examens biologiques suivants constituent le minimum indispensable pratiquer lors du diagnostic :
-
Hmogramme
CD4
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SGOT SGPT
Creatinine
Lors du suivi des patients co-infects particulirement, sils reoivent des ARV les examens
biologiques suivants constituent le minimum :
Pour les patients VIH+ et PPD+ (infects au Mycobacterium tuberculosis mais non malades, sans lsion
radiologique), le risque de faire une TB active est de 40 % aprs exposition un cas actif et il est
prouv que 10 % des personnes VIH+/PPD+ deviennent actives dans lanne. Le traitement
antirtroviral diminue le risque de Tuberculose de beaucoup chez ces patients, mais, il reste important
compar aux patients VIH-. LINH combin aux ARV sest montr trs efficace diminuer le risque
de TB active.
Lvidence de TB latente et les indications pour la prophylaxie se basent sur le risque de TB et/ou la
dimension de linduration du PPD. Si le PPD est 5mm, ou si le patient VIH+ a t en contact avec
un cas prouv de TB active, le patient doit tre mis sous prophylaxie lINH (sans souci du PPD ou de
prophylaxie antrieure) en absence de symptmes de la TB.
Il faut toujours liminer une TB active avant dopter pour une TB latente : faire une Radiographie du
Thorax si PPD+ puis faire des crachats que le patient soit symptomatique ou non, car les patients
VIH+ peuvent tre asymptomatiques ou mme anergiques ce qui rend la dtection de la TB active
difficile. Tous les patients VIH+ doivent avoir un test PPD au premier examen de contact puis chaque
anne aprs la dernire prophylaxie, moins que le risque de contact ne soit grand dans son
environnement.
Traitement :
INH 5mg/kg (300 mg max) orale 1x/ jour + Pyridoxine (B6) 50 mg 1x/jour, x 6 mois
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Note : Sassurer quil ny a aucune possibilit de TB active. Il ne faut jamais traiter une TB
active avec la RIF seulement.
pour le risque accru de toxicit hpatique chez ces patients (VIH+, Hpatite connue,
alcooliques, femmes enceintes ou < 3 mois de post-partum)
pour ladhrence ncessaire au traitement prophylactique afin dviter toute progression vers
une TB active
pour sassurer que le patient comprenne limportance dviter tout contact suspect mme sous
prophylaxie.
Pour minimiser le risque deffets ngatifs des programmes de prophylaxie lisoniazide sur les
programmes de lutte contre la TB, les critres minimums de base suivants doivent tre remplis :
Lintgration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au cotefficacit, car cela permet dassurer que les patients qui adhrent aux programmes peuvent
en tirer des bnfices, sans tenir compte de leur admissibilit ou de leur capacit achever
la prophylaxie. Cest particulirement vrai pour les services de sant qui dveloppent la
fois des activits TB/VIH et des soins continus du VIH/SIDA.
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Les tuberculeux VIH+ reoivent les mmes schmas thrapeutiques que les patients non coinfects.
Lvaluation clinique du patient doit tre plus rgulire parce que les ractions secondaires aux
drogues antituberculeuses sont plus frquentes chez les PVVIH. Elle permet galement de dtecter
prcocement les infections opportunistes et les pathologies associes.
Quand le patient reoit une thrapie antirtrovirale, il faut tenir compte de linteraction de cette
catgorie de drogues avec les mdicaments antituberculeux surtout la Rifampicine.
Un test rapide pour dterminer la sensibilit la rifampicine et lINH est fait pour tous les
malades VIH positifs prsentant une TB pulmonaire. Le test molculaire permet galement le
diagnostic bactriologique. Cette intervention est justifie par le taux de mortalit trs leve chez
les malades co-infects qui dveloppent une tuberculose multirsistante non traite prcocement.
Les patients prsentant une Tuberculose active devront tre placs sous traitement antirtroviral,
quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Compte tenu des interactions et toxicits, il est souvent
prfrable de retarder le dbut du traitement ARV et, de toute faon, de ne le commencer quune fois
que le traitement de la tuberculose soit bien tolr. Le traitement antirtroviral dbutera entre deux et
huit semaines aprs le dbut du traitement pour la Tuberculose. Certains patients (dnutris,
CD4<100/mm3) ont une mortalit leve durant le premier mois de traitement et justifient une mise
en route prcoce du traitement (au cours de la phase intensive soit ds la 2e semaine).
Aprs 8 semaines de traitement antituberculeux, un patient devrait subir des examens pour valuer
lefficacit du rgime anti-TB choisi. Le patient doit avoir des tests de crachats, et si disponible et
ncessaire, des cultures et des tests rapides de rsistance au Rifampin.
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Les activits dIEC doivent tre menes dans tous les tablissements de sant, dans la communaut et
travers les diffrents mdias. Elles sont destines faciliter le dpistage prcoce des cas,
particulirement ceux frottis positif qui reprsentent les sources de propagation de la maladie et
encourager la rgularit du traitement. Ces activits viseront galement rechercher les malades coinfects parmi les tuberculeux en les portant accepter le test au VIH pour une prise en charge
intgre.
A. DPISTAGE PRCOCE
OBJECTIFS DUCATIONNELS :
Les connaissances que le malade doit avoir sur la tuberculose et/ou le VIH
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CONNAISSANCES :
les dangers que reprsentent les cas de tuberculose pulmonaire non traits pour euxmmes et pour la communaut
ATTITUDES :
Percevoir le VIH comme une maladie vitable et bien contrlable par un traitement vie
Reconnatre les avantages de se faire soigner dans un centre proche de leur domicile
COMPORTEMENTS :
Les patients suspects de tuberculose et/ou du VIH/SIDA devront se rendre dans le centre de
diagnostic et de traitement o ils se sentent plus confortables a condition quils soient toujours
compliants et adhrents. Le suivi devra se faire dans le centre le plus proche de leur domicile ds
lapparition des symptmes.
STRATGIES :
B. RGULARIT DU TRAITEMENT
La communication avec le malade est de la plus haute importance, afin de sassurer de sa collaboration
au traitement. Des sances dinformation et de motivation doivent tre organises pour tous les
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malades, afin de les aider comprendre les diffrents aspects de la maladie, son mode de transmission,
la valeur du traitement et les consquences de labandon.
Tout nouveau tuberculeux, co-infect ou non, et son accompagnateur doivent bnficier dun entretien
avec un membre du personnel mdical sur la maladie et son traitement. Cette activit sera poursuivie
pendant toute la dure du traitement.
CONNAISSANCES :
ATTITUDES :
Les malades co-infects doivent se rappeler quun traitement antituberculeux bien suivi
associ une bonne prise en charge pour le VIH prolonge la vie
COMPORTEMENTS :
Emmener tous les enfants de moins de 5 ans et les adultes ayant des symptomatiques
respiratoires dans leur entourage pour les examens de dpistage
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Les germes les plus couramment rencontrs sont lIsospora belli (Isosporose) et le Cryptosporidium
(cryptosporidiose) (voir figure 7).
Cliniquement, isosporose et cryptosporidiose sont indiscernables. La premire est de diagnostic
parasitologique et de traitement ais. La seconde est de diagnostic et de traitement difficiles Si la
reconnaissance de la premire est utile, celle de la seconde est peu utile.
Lapproche consiste assurer la rhydratation orale dans tous les cas de diarrhes chroniques.
NIVEAU PRIMAIRE (2 E ET 3EME ECHELON) SECONDAIRE ET TERTIAIRE :
N.B. Il faut souligner que seul un traitement symptomatique est recommand dans les cas de
Cryptosporidium. Il comprendra spcifiquement la rhydratation orale ou intraveineuse et les soins
dhygine. Chez tout patient prsentant une diarrhe chronique, il faut liminer toute cause
mdicamenteuse avant dinstituer un traitement spcifique aux coccidies comme le montre la figure 7.
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LE TRAITEMENT CURATIF DE RFRENCE EST lassociation pyrimtaminesulfadiazine pendant 6 semaines. en cas dintolrance aux sulfamides, la sulfadiazine
sera remplace par la clindamycine la dose de 600 mg, quatre fois par jour.
3e choix : TMS (800/160mg), 2 comprims t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase aige
Elle rside dans la poursuite du traitement doses rduites : Pyrimthamine 25mg/jour associe 25
mg x dacide folinique + sulfadiazine (2g/jour) ou clindamycine (1.2g/jour). Cette prophylaxie est
maintenue jusqu ce que le taux de CD4 soit suprieur 200/mm3. Il faut reprendre cette prophylaxie
si le taux de CD4 chute en dessous de 100/mm3.
4.3. CRYPTOCOCCOSE
Le point dentre usuelle est le poumon, et certains patients peuvent prsenter des pneumonites. La
prsentation clinique est habituellement une mningite subaige avec fivre, cphale et malaise gnral
chez un patient ayant un taux de CD4<100/mm3. Certains patients sont asymptomatiques, et dautres
peuvent prsenter des manifestations dermatologiques type de papules ou de vsicules simulant un
molluscum.
Le diagnostic est tabli en ralisant la culture de spcimen sanguin ou du liquide cphalo-rachidien
(LCR); ou par la prsence du C. neoformans dans le LCR mis en vidence par lencre de Chine; ou par
la raction positive du srum lantigne de la cryptococcose.
Le traitement consiste en trois phases :
UNE PHASE DINDUCTION ( 2 SEMAINES) :
*Amphotricine tant trs toxique, il faut faire une surveillance stricte de la fonction rnale et avoir une
quipe capable de prendre en charge les complications rnales.
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4.4. PNEUMOCYSTOSE
A. INFECTIONS CANDIDA
Lutilisation de Bleu de Mthylne ou de Miconazole suspension est recommande chez les enfants
prsentant une moniliase buccale ou muguet.
NIVEAU PRIMAIRE (2 E CHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :
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CANDIDOSE BUCCALE
Les premiers pisodes sont traits par antifongiques en bain de bouche : Nystatine suspension,
Miconazole, gel buccal, Fluconazole. Le traitement curatif chez ladolescent et ladulte comprend :
3e choix : Clotrimazole oral 10 mg, 5 fois par jour pendant 7-14 jours
CANDIDOSE VAGINALE
Le traitement est local par ovules gyncologiques dazols (miconazole, nystatine) avec recours en cas
dchec au Fluconazole par voie orale :
CANDIDOSE SOPHAGIENNE
Le traitement de premire intention est le Fluconazole par voie orale la dose de 200mg par jour
pendant 14 21 jours. Elle peut tre augmente jusqu 400 mg/jour en cas de rsistance clinique.
LItraconazole, lAmphotricine B sont des traitements de deuxime intention :
La prophylaxie primaire nest pas recommande. La prophylaxie secondaire nest pas recommande en
premire intention et doit tre discute au cas par cas. La prvention des rechutes la plus efficace est la
reconstitution immunitaire induite par le traitement antirtroviral.
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Diarrhe
Examen
des selles
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-Hmogramme
-Test de malaria
-PL (si syndrome mning)
-Scanner, si disponible
Si CD4 200 :
Toxoplasmose
envisager dabord et
traiter
Rechercher autres
causes :
-Encphalite herptique
-Lymphome crbral
Si Neuropaludisme
Traiter avec de la
quinine
Traiter avec de la
quinine
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Si cphale svre +
fivre + lthargie
Penser une
cryptococcose
Traiter au Fluconazole,
200mg par jour
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Zona :
Lsions vsiculeuses unilatrales regroupes intressant un territoire
nerveux
Zona ophtalmique
Hospitalisation et valuation
ophtalmologique
Zona NonOphtalmique
Lsions voluant
Lsions voluant
Traitement
symptomatique
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Herps :
Lsions vsiculeuses groupes en bouquet
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Dysphagie :
Gne la dglutition
Candidose
Buccosophagienne?
Cause
Non
mdicamenteuse?
Traitement dpreuve
par
Oui
antimycosique :
Fluconazole 200mg/j x 14 jours
OUI
TRAITEMENT :
Arrt des mdicaments responsables
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Prurigo :
Lsions papuleuses prurigineuses aux membres et sur le tronc
Lotion de Calamine
Alcool iode 2%
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Dermatite sborrhique :
Lsions squameuses fines sur base rythmateuse localises au niveau du cuir chevelu,
visage (sourcils, plis nasogniens et rtro auriculaires)
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Sarcome de Kaposi :
Lsions type de plaques violaces ou bruntres, infiltres localises le plus
souvent au niveau du visage, tronc, membres. Des localisations au niveau du
palais de la cavit buccale ne sont pas rares.
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1. Pape JW, Liautaud B, Thomas F, Mathurin J-R, St. Amand M-M, Boncy M, Pean V, Pamphile M,
Laroche AC, and Johnson WD Jr. Malnutrition or AIDS in Haiti? New Engl J Med 1984; 310:111920. (letter)
2. DeHovitz JA, Pape JW, Boncy M. and Johnson WD Jr. Clinical manifestations and therapy of Isospora belli
infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1986; 315:87-90.
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J Trop Med & Hyg 1987; 36:333-7.
4. Deschamps M-M, Pape JW, Verdier RI, DeHovitz J, Thomas F, and Johnson WD Jr. Treatment of
candida esophagitis in AIDS patients. Am J Gastroenterol 1988; 83:20-1
5. Liautaud B, Pape JW, DeHovitz JA, Thomas F, Laroche AC, Verdier RI, Deschamps M-M. Johnson WD
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10. Pape JW, Verdier RI, Boncy M, Boncy J, Johnson WD Jr. Cyclospora infection in adults infected with
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12. Fitzgerald D, Pape JW. Cyclosporiasis. Current Treatment Options in Infect Dis 2001; 345-349.
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Le patient sropositif, non encore ligible pour un traitement antirtroviral, sera revu en consultation,
sur une base trimestrielle ou au besoin selon les motifs et les trouvailles de la consultation antrieure.
Il est important de prvenir et de surveiller de faon systmatique la manifestation de toute infection
opportuniste et de porter une attention particulire sur la courbe de poids. Ces deux paramtres
peuvent expliquer lvolution de la pathologie et contribuer la dtermination du stade clinique de la
maladie.
B. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
Elle repose essentiellement sur le suivi des lymphocytes CD4 au moins tous les 6 mois, intervalle
adapt en fonction de lvolution clinique ou de la courbe de CD4 du patient. Dautres examens de
laboratoire peuvent tre raliss sur une base rgulire ou demands en fonction de ltat clinique du
patient et/ou des signes et symptmes voqus au cours de la visite de suivi, par exemple : un bilan
hpatique ou rnal, une glycmie jeun ou encore un test de grossesse.
C. . SANCES DDUCATION
Ces sances ont pour objectif une participation active et portent sur le changement de comportement :
toujours insister, chaque visite mdicale, sur la ncessit davoir des rapports sexuels
protgs, mme si le patient affirme ne plus tre sexuellement actif et/ou ne pas avoir de
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partenaires. Ainsi lors dun retour une activit sexuelle rgulire, survenant gnralement
aprs une amlioration de ltat gnral, il sera inform des avantages de lutilisation dun
prservatif pour viter les risques de transmission sexuelle par suite de rapports sexuels non
protgs.
les notions dhygine de base (lavage des mains, nettoyage des fruits et lgumes avant toute
utilisation, consommation deau potable) pour viter toute infection ou une nouvelle rinfestation par des parasites, susceptibles de provoquer ou prolonger des troubles digestifs, en
particulier la diarrhe.
une bonne hygine alimentaire, ncessaire pour maintenir un statut nutritionnel satisfaisant,
pour rpondre suffisamment aux besoins journaliers et pour assurer une fonction plus efficace
du systme immunitaire.
Il conviendrait dinsister sur les avantages dune relation stable et fidle, des rapports sexuels protgs
et les consquences dun comportement irresponsable et haut risque (partenaires multiples, usage de
drogues intraveineuses ou de seringues contamines, exposition un virus mutant ou rsistant,
primaire ou secondaire un traitement aux antirtroviraux ultrieur ou en cours chez le partenaire,
possibilit de contracter dautres IST).
Le prestataire de service de sant doit orienter le patient vers le prservatif plus une autre mthode de
planification familiale, le motiver dans ladoption dune double protection. Le choix du prservatif
masculin ou fminin doit tre prioritaire et son utilisation rgulire et continue encourage, mme si le
client opte pour une autre mthode.
Un counselling spcifique, adapt chaque tape du suivi et selon les difficults rencontres, doit tre
propos chaque patient. Si une consultation psychologique savre ncessaire et, en cas de nondisponibilit au niveau de la structure, rfrer auprs dun tablissement disposant des services dun
psychologue.
Il faudra sassurer, chaque visite, de lapprovisionnement du patient en mdicaments, en particulier en
mdicaments prophylactiques comme le Cotrimoxazole.
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Le niveau primaire doit travailler en rseau avec un centre de niveau plus lev. Obligation est faite
ces institutions de rfrer tous les 6 mois ou au besoin tout patient VIH+, quelque soit le stade OMS,
sous traitement antirtroviral ou non, pour un bilan clinique et para-clinique par un prestataire
expriment du centre ARV le plus proche. Un rapport de lvaluation doit alors tre dress par le
mdecin ARV et envoy au mdecin du SSPE ou de lHCR pour une meilleure coordination du suivi.
Ce rapport doit prciser les trouvailles de lexamen clinique (infections opportunistes en particulier), le
stade OMS de la maladie (si changement de stade ou non), le bilan para-clinique effectu (volution
des CD4), le traitement institu (prventif ou curatif), lvolution de la pathologie (progression ou
stabilisation), souligner les ventuelles modifications apportes et formuler les recommandations pour
assurer un meilleur suivi. Le mdecin ARV doit galement dterminer la date du prochain bilan.
La phase intensive du traitement antirtroviral englobe les trois premiers mois de traitement. Elle
stend de linitiation aux antirtroviraux (J0) jusquau troisime mois (M3), priode caractrise par un
risque de mortalit lev, survenue des effets secondaires insupportables, du syndrome de
reconstitution immunitaire.
La survenue dinfections opportunistes et dautres affections de stade 3 ou 4 ou de tumeurs lies au
VIH aprs les 6 premiers mois doit faire penser un ventuel chec thrapeutique.
Le dbut du traitement antirtroviral est marqu par un bilan initial qui servira de rfrence aux
examens ultrieurs. Ce bilan initial comporte les examens suivants :
Test PPD
Test CD4
Fonction hpatique :
Chimie sanguine :
-
Glycmie
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B. PREMIRE VALUATION
de dtecter des difficults dadhrence, par exemple lies une trop grande complexit du schma
thrapeutique ou des difficults pour le patient intgrer ses prises mdicamenteuses dans son
rythme de vie quotidienne
de vrifier la tolrance initiale, la survenue deffets indsirables prcoces pouvant tre graves ou
tre responsables dune mauvaise adhrence thrapeutique.
Selon le schma de traitement prescrit, on recherchera de faon particulire une ruption cutane sous
Nvirapine ou Efavirenz, qui peut tre bnigne (grade 1-2) et ne ncessite quune surveillance clinique.
Toutefois, interdiction absolue daugmenter la posologie de Nvirapine de 1 2 comprims par jour
(habituellement ralise au 15e jour de traitement) tant que lruption na pas rgress.
En cas de signes de gravit (ruption intense, urticaire, atteinte muqueuse ou signes gnraux), il est
impratif darrter tout le traitement et de substituer la molcule incrimine par une autre de la mme
classe, une fois ltat du patient stabilis. La Nvirapine peut ainsi tre remplace par lEfavirenz.
Cependant, une raction allergique avec ce dernier impose dcarter lautre, vu la plus grande frquence
des ruptions cutanes avec la Nvirapine. Aucune mesure prophylactique ni curative (AINS, strodes,
antihistaminiques) nest recommande. Cependant en cas de prurit plus ou moins intense, certains mdicaments
sont prescrits de faon attnuer les symptmes et conserver ladhrence du patient.
C. CONSULTATIONS ULTRIEURES
Le patient sera ensuite revu en clinique toutes les semaines ou tous les quinze jours selon la tolrance
aux antirtroviraux (en fonction de lintensit et de la frquence des effets indsirables), son adhrence
ou son tat gnral, pour sassurer dune bonne intgration du traitement dans son rythme de vie
quotidienne et reprer la survenue dun Syndrome de reconstitution immunitaire.
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A. PRINCIPES GNRAUX
partir du troisime mois, si le patient affiche une parfaite adhrence au traitement, une bonne
tolrance des nouvelles molcules et une volution clinique satisfaisante, il est conseill de revoir le
patient sur une base mensuelle pour maintenir une bonne adhsion et dpister au plus tt la survenue
dventuelles infections opportunistes ou dun chec prcoce.
La frquence des consultations ultrieures est fonction des plaintes du patient au cours de la visite
prcdente, de son tat clinique et galement de ses difficults avec le traitement (effets secondaires,
adhrence). Une sance de counselling doit tre effectue chaque visite pour renforcer les acquis
dune bonne adhrence au traitement.
Le prescripteur doit constamment rappeler au patient les limites de la thrapie antirtrovirale, entre
autres, la non-radication du virus et la ncessit dune prise rgulire et continue des mdicaments
pour une meilleure efficacit. Il doit aussi sassurer, au terme de chaque visite mdicale, dun
approvisionnement rgulier du patient en mdicaments antirtroviraux et prophylactiques tels le
Cotrimoxazole et/ou lIsoniazide (si ncessaire).
Le clinicien doit galement senqurir des nouveaux paramtres pouvant compromettre ladhrence du
patient (absence de support familial, stigmatisation, dpression, anxit, inquitudes par rapport au
futur, migration, perte demploi, effets secondaires) et/ou des comportements risque (nouveau
partenaire, rapports sexuels non protgs, dsir de grossesse, etc.).
Il importe de rappeler que ladhrence est un processus fragile et dynamique, et quil est
ncessaire den discuter avec le patient pour dceler un ventuel phnomne de lassitude.
Il est indispensable de noter de faon rgulire, le poids du patient chaque visite, et de raliser le trac
de la courbe de poids. Une courbe de poids descendante, en dehors de certains paramtres (perte de
poids volontaire, insuffisance alimentaire, etc.), peut tre le premier indice dchec clinique.
La prvention de lchec thrapeutique doit tre une proccupation constante ds la mise en route du
traitement. Une bonne surveillance de lvolution clinique et parfois biologique se rvle dune grande
importance puisque le dbut du traitement est souvent marqu par un risque de mortalit trs lev, d
quelques fois lapparition dinfections opportunistes latentes.
Toute perturbation du bilan hpatique ou rnal peut entraner un rajustement des doses dune ou des
molcules du schma thrapeutique en cours. En cas de bilan hpatique anormal, carter dabord un
processus hpatique infectieux (p.ex : hpatite virale en cours) avant dincriminer une molcule du
schma de traitement.
Les examens raliss lors du bilan initial seront rpts ( lexception du PPD) tout au long du
traitement selon le calendrier suivant :
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J0
(bilan
initial)
Tuberculose
Bacilloscopie
M1
M3
M6
M12
Tous
les 6
mois
CD4
Numration de la
Formule Sanguine
Fonction Hpatique
Chimie Sanguine
ALAT ou SGPT
x1
ASAT ou SGOT
x1
Bilan rnal
(Cratinine, ure ou
azote de l'ure, Na+,
K+)
Glycmie
x2
Cas particuliers :
-
x1 : Un examen hpatique supplmentaire sera effectu au troisime mois (M3) pour les
patients qui prennent des molcules prsentant des risques dhpatotoxicit (ex : EFV, NVP).
Linformation du patient, avant la mise en route dun traitement, sur la nature, la frquence et la gravit
potentielle des effets indsirables est essentielle afin de faciliter la prise en charge prcoce de ces
derniers et damliorer ladhrence par une meilleure information de la personne concerne.
RECHERCHE DES EFFETS SECONDAIRES :
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substitution dune molcule dARV mal tolre peuvent aboutir une suppression de la charge virale.
Dans dautres, il est dj trop tard et des rsistances aux ARV se sont dveloppes.
Une mauvaise adhrence peut influencer la dcision de changer de rgime. Il est donc ncessaire
dobtenir la garantie dune bonne adhrence avant dinitier tout nouveau rgime.
La dcision de changer de rgime thrapeutique requiert du clinicien une certaine expertise dans la
prise en charge des patients sous antirtroviraux. Toute dcision de transition vers un rgime de
deuxime ligne devra tre prise par un comit de slection. Ce comit pourra solliciter lavis des experts
en cas de besoin.
E. INDICATIONS DES MODIFICATIONS DU RGIME THRAPEUTIQUE
En cas de toxicit
Survenue dune TB active (Rifampicine) : si le patient est plac sous un rgime contenant une
molcule telle que les Inhibiteurs de protase (IP) ou la Nvirapine, pouvant interagir avec la
rifampicine
Grossesse ou dsir intense de grossesse : en cas de rapports non protgs volontaires, ou de dsir
intense de grossesse, et si la patiente reoit de lEfavirenz dans son rgime thrapeutique, il est
prudent de procder une substitution molculaire (substituer par la Nvirapine si pas de contreindication) pour viter les effets nfastes de cette molcule sur la grossesse.
Le patient sropositif, sous traitement antirtroviral ou non, qui requiert des soins dans une autre
structure sanitaire, quelque soit le motif de son transfert (suspicion dchec, migration ou changement
dadresse), doit remettre au mdecin de sa structure daccueil, une lettre de rfrence manant du
mdecin (voir section 1.1.6)
Ds rception de la lettre de rfrence, le mdecin est tenu den informer le mdecin rfrant de
larrive destination du patient transfr.
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A. NIVEAU INSTITUTIONNEL
Toute institution voulant dispenser les ARV se doit dlaborer un plan dadhrence (voir Annexe 4).
Ce plan dadhrence devra rpondre lensemble des points suivants :
1) PREMIER CHELON :
RESSOURCES HUMAINES
Un prestataire form la surveillance des patients sous ARV et au suivi clinique des
personnes infectes par le VIH
Une infirmire ou auxiliaire forme la surveillance des patients sous ARV et au suivi
clinique des personnes infectes par le VIH
Un technicien de laboratoire
Un aide-pharmacien
Dun plan de formation en ayant soin de prciser les rfrences des formations reues ainsi
que les centres ayant assur ces formations.
Le centre devra dcrire de faon schmatique les diffrentes tapes de la prise en charge (dpistage,
bilans cliniques, visites mdicales, consultations dadhrence, etc.)
LE PLAN DE PHARMACIE
Il devra prciser :
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Les dispositions mises en place pour la surveillance des dates de validit des mdicaments
LES LOCAUX
Un laboratoire
Un local pharmacie
Les guides dentretien utiliss pour prparer les personnes avant leur dbut de traitement.
Cette prparation comprendra 2 3 sances de counselling incluant ou non une simulation de
traitement.
Les guides utiliss pour le soutien des personnes en traitement. La premire anne de
traitement, le soutien comprendra une sance de conseil thrapeutique chaque dlivrance
mensuelle des mdicaments. Les annes suivantes, le soutien des personnes en traitements
pourra tre effectu tous les 3 mois.
Il est fortement conseill dimpliquer des PVVIH formes dans les activits de conseil et de soutien.
LES INSTITUTIONS DE RFRENCE
Selon loffre de service de chaque institution et afin dassurer une prise en charge de qualit des
PVVIH, les centres de sant dispensateurs dARV choisiront :
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Un centre de sant de rfrence pour laide la dcision, les situations durgence mdicale, les
AES et les victimes de violence sexuelle.
Une association de PVVIH dont les coordonnes seront systmatiquement proposes toute
personne dtecte positive.
LE SUIVI MDICAL
Le centre prcisera :
Les modalits dacheminement des prlvements sanguins ainsi que les matriels ncessaires
au transport et la protection des coursiers (thermos; gants, etc.)
Les personnes responsables de la collecte des donnes journalires et mensuelles seront formes et
clairement identifies par le responsable du centre.
2) TROISIME CHELON
Les institutions de 3e chelon devront rpondre aux mmes exigences que celles du premier chelon
auxquelles sajoutent, si possible :
Un prestataire form la prescription des ARV et au suivi clinique des patients sous ARV
3) NIVEAU SECONDAIRE
Mmes exigences que prcdemment auxquelles sajoute lhospitalisation des PVVIH qui le
ncessitent.
NIVEAU COMMUNAUTAIRE
Toute activit lie laccompagnement et au soutien des personnes sous ARV devra tre dveloppe
en coordination avec le niveau institutionnel.
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les associations de PVVIH assureront la formation de leurs membres qui dsirent simpliquer
dans les activits de soutien et de support
Une prise en charge intgrale des PVVIH exige une bonne coordination des interventions, une
amlioration de loffre et de la qualit des services, mais aussi une disponibilit de ressources
essentielles quil convient de rsumer comme suit :
Tests rapides
Matriel ducatif
Aide-mmoires
Prservatifs
Les commandes doivent se faire partir de la liste qui existe dans les Normes du MSPP ou des
laboratoires de production dARV certifis par lOMS.
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Toutes les nouvelles molcules doivent faire lobjet dun enregistrement sanitaire. Le permis
dimportation doit tre accord au niveau des Organisations charges de lapprovisionnement.
chaque commande, une copie du certificat danalyse du mdicament doit tre transmise la Direction
du Mdicament du MSPP dans le cadre de lassurance qualit du produit. Les dlais
dapprovisionnement doivent tre pris en compte.
3.3 ENTREPOSAGE
Le stockage se fait au niveau Central notamment au niveau de PROMESS, de SCMS, des Agences
Prives et des Organisations nationales ou Internationales.
Le stockage (au niveau central et au niveau des sites) doit se faire en rfrence aux Normes et
Procdures de la Direction de Pharmacie et du Mdicament. En consquence, la planification des
enrlements devra prendre en compte la capacit de stockage. Chaque site doit toujours avoir 3 mois
de stock dARV.
3.4 DISTRIBUTION
On doit se rfrer aux Normes de distribution des mdicaments (DPM/MT-MSPP). La mise en place
du rseau national de distribution des intrants aidera latteinte de ces objectifs.
La dispensation doit se faire selon les critres daccrditation tablis par le MSPP. Ces critres devront
faire partie intgrante du manuel de Normes. Lutilisation des mdicaments doit se faire strictement
dans le respect des protocoles tablis et des rgimes autoriss. Les rquisitions doivent se faire en
fonction de lutilisation. Les sites doivent fournir des rapports dutilisation. Toute dispensation doit
tre suivie dune assistance-conseil continue. Il est fortement recommand que le profil du
dispensateur et du gestionnaire soit un pharmacien.
Les sites de VCT doivent tre pourvus de ractif en quantit suffisante pour 6 mois renouvelables. La
direction du laboratoire national et de la DOSS est responsable du contrle de qualit et de
lapprovisionnement des diffrents sites en intrant biologique.
La stricte application de la rgulation en matire de mdicament constitue une garantie majeure pour la
russite des programmes de sant et la prise en charge efficace des PVVIH.
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
La ncessit dune gestion rationnelle des mdicaments en gnral et en particulier des intrants des
programmes de VIH/SIDA facilite la coordination des actions du MSPP et permet dviter une
multiplication des interventions pouvant tre un obstacle la prise en charge des PVVIH.
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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
En Hati, il est important de prendre en charge les patients atteints dinfection VIH. laide
dexamens simples et de mdicaments, il est possible dassurer une survie prolonge et confortable aux
malades.
Ce manuel est destin aux prestataires de soins, en particulier aux mdecins, aux infirmires et aux
auxiliaires, chacun en ce qui le concerne et en fonction de lchelon considr au niveau du systme de
sant. Il sera rvis priodiquement en tenant compte de lvolution de la recherche scientifique, de la
disponibilit de nouvelles molcules antirtrovirales et du changement au niveau de la lgislation.
En vue de rationaliser le systme de prise en charge, il conviendrait de mettre en place des mcanismes
pour :
Garantir une meilleure qualit des services tout en prvoyant leur extension
tablir des liens entre les sites de CDV et les institutions de soins
Le MSPP dispose dun comit dexperts nationaux qui sont le cas chant assists de consultants
internationaux en vue de la rvision annuelle des protocoles thrapeutiques en raison des nouvelles
donnes technologiques et des rsultats obtenus de lanalyse des patients placs sur traitement
antirtroviral. Des rencontres extraordinaires de ce comit peuvent tre organises en vue de proposer
des amendements au protocole en vigueur.
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ANNEXES
ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS
NIVEAU PRIMAIRE
NIVEAU SECONDAIRE
NIVEAU TERTIAIRE
Prvention : IEC
ducation
Stratgies dadhrence
Soins supportifs
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Rfrer au site ARV le plus proche tout patient dpist VIH+ pour valuation initiale
(visite mdicale et bilan para-clinique)
Prvention des IO
Diagnostic & Traitement des IO mineures : Candidose buccale, Herps, Zona, Prurigo,
Diarrhe
SUIVI CLINIQUE :
Intervention PTME
Support psychosocial
Soins palliatifs
BILAN PARA-CLINIQUE :
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Prise en charge des cas dchec thrapeutique (Disponibilit ARV de seconde ligne)
Prise en charge des tats graves et svres mettant en jeu le pronostic vital
BILAN PARA-CLINIQUE :
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Stade clinique 1
Asymptomatique
Stade clinique 3
Stade clinique 4
Maladie modre
Maladie avance
SIDA
Poids
Cachexie VIH
Symptmes
Asymptomatique
Soigner les
infections
courantes et
opportunistes
conformment
aux directives
nationales
Lymphadnopathie
gnralise
persistante
Candidose buccale
persistante
Leucoplasie chevelue de la
cavit buccale
Tuberculose pulmonaire
(actuelle)
Infections bactriennes
graves (par exemple
pneumonie, empyme,
pyomyosite, infection
ostoarticulaire, mningite
ou bactrimie)
Stomatite ou gingivite
ncrosante aigu ou
parodontite ncrosante
aigu
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Pneumonie Pneumocystis
Pneumonie bactrienne rcurrente
Infection herptique chronique (buccolabiale, gnitale ou anorectale de dure suprieure un mois, ou viscrale quel que soit le
site)
Candidose oesophagienne (ou candidose trachale, bronchique ou
pulmonaire)
Tuberculose extra pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Infection cytomgalovirus (rtinite ou infection dautres organes)
Toxoplasmose crbrale
Encphalopathie VIH
Cryptococcose extra pulmonaire (y compris mningite)
Infection mycobactrienne non tuberculeuse dissmine
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Cryptosporidiose chronique
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Isosporose chronique
Mycose dissmine (coccidiodomycose ou histoplasmose)
Septicmie rcurrente (y compris Salmonella non typhodique)
Lymphome crbral ou lymphome non hodgkinien cellules B
Carcinome invasif du col de lutrus
Leishmaniose atypique dissmine
Nphropathie symptomatique associe au VIH ou
myocardiopathie symptomatique associe au VIH
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3.2 Observer
tudier le dossier. Contrler les donnes pour la TB, les Observer la pleur. Si pleur prsente,
autres infections opportunistes, les problmes chroniques.
contrler lhmoglobine.
Pour toutes les visites :
- Sueurs nocturnes?
- Fivre?
-
- Cphale?
- Fatigue ?
Avez-vous eu besoin de recevoir des soins mdicaux Prciser au patient que vous voulez
contrler sa mmoire.
durgence? Si Oui, demander des informations/le diagnostic.
Quels mdicaments prenez-vous et avec quelle frquence?
valuer ladhrence (si TAR, voir p.H36)
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Quels problmes avez-vous rencontrs lors de la prise des -est il/elle capable de les rpter? (Problme
mdicaments/comment les prenez-vous?
de mmorisation ?)
Prenez-vous dautres mdicaments? (Remdes traditionnels, Si oui, attendre 5 minutes et demander
nouveau : Pouvez-vous citer nouveau les
traitement de la TB, ARV, mdicaments illicites, etc.)?
3 objets? (Problme de mmoire
Comment se passe la vie la maison?
dvocation?)
Quelles activits physiques avez-vous lhabitude de
pratiquer?
Voulez-vous que nous abordions dautres sujets ensemble?
Avez-vous des questions?
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Accompagnement
du patient sous
ARV*
*Pour pallier au
problme daccs et
de double
approvisionnement
Suivi mdical
Plan de pharmacie
Gestion de
linformation
Gestion du
personnel
Assurance qualit
Minimum requis
pour le
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dveloppement dun
plan dadhrence
Personnel
Un mdecin
Un conseiller
Un agent de terrain
Un technicien de laboratoire
Une infirmire/auxiliaire
Un aide-pharmacien
Les locaux
Un laboratoire
Une salle de counselling confidentielle
Local pharmacie
Procdures de gestion des dchets
Formations
Counselling pr- et post test, counselling adhrence, dispensation des
ARV)
Normes de counselling :
Counselling pr test (au moins 10 minutes)
Counselling post test (au moins 15-20 minutes)
Counselling ladhrence comprenant 3 sances prparatoires (J-15, J-7,
J0) puis minimum 4 sances de soutien (J15, M1, M2, M3)
Cration de lien
-
association de PVVIH
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Hmogramme
Glycmie
CD4
PPD
Urine
Bilan rnal
Bilan hpatique
Bilan lipidique
Radiographie
Hmocultures, urocultures
Protinurie
Test de Pap
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: . /.../....
Tlphone du patient
:....
Adresse du Patient
: ...
Questions :
oui
Avez-vous eu un contact depuis moins dun an avec une personne avec TB active ?
Conduite Tenir :
Prophylaxie lINH
Continuer valuation TB
Si la rponse est Oui une des questions, le patient est suspect de TB pulmonaire. Il faut initier une
valuation de la TB immdiatement
Si la rponse est Non toutes les questions, le patient nest pas suspect dune TB active. Il faut initier
la prophylaxie lINH.
Rpter le questionnaire au moins une fois par an (2 fois /an pour les patients VIH+).
* Modifi partir du questionnaire de lInternational Center for AIDS Care and Treatment Program of the
University of Columbias Mailman School of Public health in New York City, USA.
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non
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DESCRIPTION
31
Fluconazole 100mg
Aciclovir 200mg
32
Fluconazole 200mg
Albendazole 400mg
33
Fluconazole 50mg
Amoxicilline 500mg
34
Flucytosine 25mg
35
Gentamycine 80mg/2ml
Ampicilline 1g
36
Grisofulvine 125mg
Azithromycine 500mg
37
Ibuprofne 400mg
38
39
Itraconazole 200mg
10
Calamine lotion
40
Ktoconazole 200mg
11
Carbamazpine 200mg
41
Lopramide 2mg
12
Ceftriaxone 1g ampoule
42
Mtoclopramide 10mg
13
Chlorure de Potassium
43
Mtronidazole 250mg
14
Chlorure de Sodium IV
44
Mtronidazole 500mg
15
Ciprofloxacine 500mg
45
Miconazole 10mg
16
Clindamycine 300mg
46
Miconazole crme 2%
17
Clindamycine 450mg
47
Multivitamine comprim
18
Clotrimazole crme 1%
48
19
49
Paractamol 500mg
20
Cloxacilline 500mg
50
Pnicilline Procaine
21
Cotrimoxazole 400/80mg
51
Podophylline 20%
22
52
23
Cotrimoxazole 800/160mg
53
Pyridoxine 50mg
24
Dapsone 100mg
54
Pyrimthamine 100mg
25
Dextrose 5%
55
Rehydration (SRO)
26
56
Ringer Lactate
27
Diazepam 10mg
57
Sulfadiazine 4g
28
Doxycicline 100mg
58
Sulfadiazine 8g
29
rythromycine 500mg
59
Violet de Gentiane
30
60
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INTI
ZIDOVUDINE
(AZT)
Lamividune (3TC)
Emtricitabine (FTC)
INtTI
FUMARATE
DE
TENOFOVIR
DISOPROXIL
(TDF)
EFAVIRENZ
(EFZ)
ATAZANAVIR/RIT
ONAVIR (ATV/r)
Nvirapine (NVP)
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
travirine (ETV)
Stavudine (d4T)
Darunavir/ritonavir
(DRV/r)
Abacavir (ABC)
Raltgravir (RAL)
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Annexe 9
Site :
Dpartement : _______________
ID du patient : _ ___________
Sexe : ( ) M
( )F
Age : _ ___
Dbut
Fin
Rgime Initial
Changement 1
Changement 2
Changement 3
Visite
Date
CD4
CV
Poids (lbs)
J0
M
M
M
M
M
M
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Evaluation
Dadhrence
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Notes:
_______________________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________
Prpar par: ___________________________
le: ________________
Recommandations du Comite
1_______________________________________________________________________________
2______________________________________________________________________________
3______________________________________________________________________________
4_____________________________________________________________________________
Date
Commentaires
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FORMULATIONS SIMPLES :
Molcules
Abrviation Dosage
Posologie
Abacavir
ABC
300mg
1 comp b.i.d
Hypersensibilit
Atazanavir/Ritonavir ATV/r
300/100mg
1 comp s.i.d
Hyperbilirubinmie indirect
Darunavir
DRV
300mg
2 comp b.i.d
Didanosine
ddI
400mg
(60kg)
250mg
(<60kg)
1 gel s.i.d
Pancratite, neuropathie
Efavirenz
EFV
600mg
1 gel s.i.d
Tratognicit
Etravirine
ETV
300mg
1 comp b.i.d
ruptions cutanes
Indinavir
IDV
400mg
2 gel q8h
Nphrolithiase
Lamivudine
3TC
150mg
1 comp b.i.d
Non commun
Lopinavir/Ritonavir
LPV/r
200/50mg
2 comp b.i.d
Diarrhe
Nvirapine
NVP
200mg
Raltegravir
RAL
400mg
1 comp b.i.d
Diarrhe, nause
Stavudine
d4T
30mg
1 comp b.i.d
Neuropathie priphrique
Tnofovir
TDF
300mg
1 comp s.i.d
(au cours du repas)
Nephrotoxicit importante
Zidovudine
AZT
300mg
1 comp b.i.d
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Abrviation
Dosage
Posologie
Doubles
Stavudine/Lamivudine
d4T/ 3TC
30mg/150mg
1 comp b.i.d
Tnofovir/Emtricitabine
TDF/FTC
300mg/200mg
1 comp s.i.d
Tnofovir/Lamivudine
TDF/3TC
300mg/300mg
1 comp s.i.d
Zidovudine/Lamivudine
AZT/3TC
300mg/150mg
1 comp b.i.d
Stavudine/Lamivudine/Nvirapine
Tnofovir/Emtricitabine/Efavirenz
Tnofovir/Lamivudine/Efavirenz
Triples
1 comp b.i.d
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Lamivudine
Emtricitabine
Stavudine
Zidovudine
Tenofovir
Efavirenz
Nvirapine
Indinavir
Aciclovir
Albendazole
Amoxicilline
Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Antiacide
concentration
ATV quand
administrer
simultanment..
Donner ATV au
moins 2h avant ou 1h
aprs prise dantiacide
ou pansement gastrique
ASA
Azithromycine
IDV
Considrer un autre
anticonvulsivant
LPV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant
Carbamazepine
ATV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant
Carbamazepine
Carbamazepine +
EFV : AUCs
27% et 36%,
respectivement
quand ils sont
associs.
Considrer un autre
anticonvulsivant
Cphalosporines
Chloroquine
Ciprofloxacine
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Abacavir
Lamivudine
Emtricitabine
Stavudine
Zidovudine
Tenofovir
Efavirenz
Nvirapine
Indinavir
Contraceptifs
oraux
Ethinyl estradiol
20%.
Ajouter ou utiliser
une autre methode
Ethinyl estradiol
42%
Utiliser ou ajouter une
autre mthode
Ethinyl estradiol
Progestin
Doit contenir au moins
35 g dethinyl
estradiol
Cotrimoxazole
3TC
Pas d'ajustement
rythromycine
Ethambutol
Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Fluconazole
Ibuprofen
IDV
Dose : IDV
600mg Q8H (sans
ritonavir);
Ne pas dpasser
200mg itraconazole
BID
Itraconazole
Ne pas dpasser
200mg
itraconazole/jr
Ne pas dpasser
200mg itraconazole/jr
Itraconazole
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Izoniazide
Ktoconazole
Abacavir
Lamivudine
Emtricitabine
Stavudine
Zidovudine
Tenofovir
Efavirenz
Nvirapine
Indinavir
Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Ktoconazole
63%, NVP 15%30%
Coadministration
non
recommande
ou LVP
Keto X3
Ne pas dpasser
200mg keto/jr
niveau Kto
Ne pas dpasser
200mg keto/jr
Metronidazole
La Solution orale
contient alcool
Effet disulfiram
(hypotension,
cphale, nause,
vomissement)
viter les solutions,
utiliser les capsules
Paracetamol
Phnobarbital
viter
Inconnu
IDV
Considrer un autre
anticonvulsivant
Phnobarbital
LPV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant
Promthazine
Pyrazinamide
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
Abacavir
Lamivudine
Emtricitabine
Stavudine
Zidovudine
Tenofovir
Efavirenz
Nvirapine
Indinavir
Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Rifabutin (ex. :
uvites)
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD
ATV (ex. :
uvites)
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD ou 300mg
3x/sem
Rifabutine
Rifabutin (ex. :
uvites)
IDV
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD ou 300mg
3x/sem et augmenter
la dose d'IDV
1000mg q8h
Rifampicine
EFV 25%
Dose : EFV
600mg/jr
NVP 20%58%
Ne pas coadministrer
viter
Doubler la dose
viter
Streptomycine
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida
BIBLIOGRAPHIE
MSPP. Manuel de Normes de Prise en Charge Clinique et Thrapeutique des Adultes et Adolescents
Vivant avec le VIH, Hati 2008
MSPP. Manuel de normes de prise en charge de la tuberculose, Hati, 2011
WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendation for a
public health approach, 2010 revision
Bartlett J, Gallant J. Medical Management of HIV Infection, 2010
Hoffman, Rockstroh. HIV 2010
International Center for AIDS Care and Treatment Program of the University of Columbias Mailman
School of Public Health in New York City, USA.
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