La tuberculosis en el embarazo

autores
Lloyd N Friedman, MD
Lynn T Tanoue, MD
editores de la seccin
C Fordham von Reyn, MD
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto
Elinor L Baron, MD, DTMH

INTRODUCCIN - A nivel mundial, la carga de la enfermedad de la

tuberculosis (TB) en mujeres embarazadas es sustancial. En 2011, se estim
que se produjeron ms de 200.000 casos de tuberculosis activa entre las
mujeres embarazadas a nivel mundial; las mayores cargas estaban en frica
y el Sudeste de Asia [1].

El cuidado prenatal presenta una oportunidad nica para la evaluacin y

tratamiento de la tuberculosis latente y activa en las mujeres embarazadas
[2]. La deteccin de rutina prueba de la tuberculina (TST) no est indicado
para todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, los individuos con un
mayor riesgo de la tuberculosis pueden buscar atencin mdica slo
durante el embarazo (como personas de origen extranjero dentro de los
cinco aos de la inmigracin procedente de los pases con tuberculosis
endmica o individuos con infeccin por VIH) [3]. (Ver "Epidemiologa de la
tuberculosis".)

La patognesis de la infeccin tuberculosa y la enfermedad en mujeres

embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas [4,5]. No hay
evidencia firme de que el riesgo de una nueva infeccin o reactivacin de la
tuberculosis en las mujeres embarazadas es significativamente diferente de
los controles emparejados. Sin embargo, la tuberculosis en mujeres
embarazadas puede presentar insidiosa, ya que los sntomas de malestar y
la fatiga pueden ser atribuidos a embarazo en lugar de la enfermedad [6].
Adems, durante el embarazo, puede ser difcil de reconocer la prdida de
peso. (Ver "Historia natural, la microbiologa, y la patognesis de la
tuberculosis".)

Puesto que el embarazo no se ha demostrado que aumenta el riesgo de la

tuberculosis, la epidemiologa de la tuberculosis en el embarazo es un
reflejo de la incidencia general de la enfermedad [7]. Esto tambin es cierto
en las mujeres infectadas por el VIH, como se muestra en un grupo de

mujeres embarazadas infectadas por el VIH en su mayor parte en la ciudad

de Nueva York durante 1991 a 1992, donde la tasa de tuberculosis fue de
94,8 por cada 100.000 partos [8].

Los temas relacionados con el diagnstico y el tratamiento de la infeccin

tuberculosa latente y la enfermedad de tuberculosis activa en las mujeres
embarazadas sern revisados aqu. Las cuestiones relacionadas con la
gestin de la tuberculosis latente y activa en pacientes no embarazadas se
discuten en detalle por separado. (Ver "El diagnstico de la infeccin
tuberculosa latente (deteccin de la tuberculosis) en adultos no infectados
por VIH" y "El diagnstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes no
infectados por VIH" y "El tratamiento de la tuberculosis pulmonar en adultos
no infectados por el VIH".)

TB latente - El embarazo no se ha demostrado que influyen en la

patognesis de la tuberculosis (TB) o la probabilidad de progresin de la
enfermedad latente a activo ni se ha demostrado que afectan a la respuesta
al tratamiento [9,10].

Diagnstico - Las pruebas de rutina para la tuberculosis latente en las

mujeres embarazadas no est indicado. La prueba debe realizarse durante
el embarazo slo si hay una indicacin para el tratamiento oportuno de la
infeccin tuberculosa latente (ITL); la decisin de la prueba presupone una
decisin de tratar con prontitud si la prueba es positiva. Sin embargo, el
contacto con el sistema de salud durante el embarazo es una oportunidad
para identificar pacientes con riesgo de infeccin latente que debe ser
evaluado an ms tras el embarazo. grupos adecuados para las pruebas
incluyen aquellos con alto riesgo de progresin de la infeccin latente de la
enfermedad activa, especialmente aquellos que estn
inmunocomprometidos significativamente (por ejemplo, infeccin por VIH, la
terapia inmunosupresora) o aquellos que han sido infectados con
tuberculosis recientemente [11]. (Ver "El diagnstico de la infeccin
tuberculosa latente (deteccin de la tuberculosis) en adultos no infectados
por el VIH".)

Si est indicado, se prefiere la prueba de infeccin latente antes del

embarazo (si es posible); esto permite la oportunidad para el asesoramiento
sobre el riesgo de convertirse en tratamiento durante el embarazo [12]. Si
se inicia el tratamiento para la infeccin latente de TB y el paciente se
queda embarazada, posteriormente, el tratamiento debe continuarse [13].
En ausencia de los principales factores de riesgo para la progresin de la
infeccin activa durante el embarazo, pruebas y tratamiento para la
infeccin latente en aquellos para los que dirige la prueba est indicada
debe retrasarse hasta tres meses despus del parto para minimizar el riesgo
de efectos adversos de los medicamentos. (Ver 'Toxicidad y seguimiento' a
continuacin).

Herramientas de diagnstico para la tuberculosis latente incluyen la prueba

cutnea de la tuberculina (TST) y ensayos de liberacin de interfern
gamma (IGRA). prueba de la tuberculina puede realizarse con seguridad en
mujeres embarazadas, y el embarazo no altera la respuesta a la TST
[11,14]. Las definiciones de pruebas cutneas positivas se resumen en la
tabla (Tabla 1). ensayos de liberacin de interfern-gamma tambin son
seguros durante el embarazo y probablemente tan eficaz para el
diagnstico de la infeccin latente de TB en el embarazo como en otras
circunstancias; los datos son limitados [15-18]. (Ver "ensayos de liberacin
de interfern-gamma para el diagnstico de la infeccin tuberculosa
latente".)

Los pacientes con LTBI resultados positivos de deteccin (tabla 1) deben

someterse a una evaluacin clnica para descartar tuberculosis activa. Esto
incluye la evaluacin de los sntomas (por ejemplo, fiebre, tos, prdida de
peso) y el examen radiogrfico del trax (con blindaje apropiado). (Ver
"ensayos de liberacin de interfern-gamma para el diagnstico de la
infeccin tuberculosa latente".)

Tratamiento - Pruebas y tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

deben llevarse a cabo durante el embarazo slo si hay una indicacin para
la pronta gestin de la ITL (por lo general en la infeccin reciente o
huspedes inmunocomprometidos); la decisin de la prueba presupone una
decisin de tratar con prontitud si la prueba es positiva (incluso durante el
primer trimestre). Por lo tanto, los pacientes adecuadamente orientados
para la deteccin de infeccin latente de TB con resultados positivos TST
deben iniciar el tratamiento durante el embarazo [11]. Si el tratamiento
para la infeccin latente se inicia antes del embarazo para las indicaciones
habituales observadas en los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) Declaracin [11] y el paciente se queda embarazada,
posteriormente, el tratamiento debe continuarse [13]. (Ver "diagnstico"
arriba y "El diagnstico de la infeccin tuberculosa latente (deteccin de la
tuberculosis) en adultos no infectados por el VIH".)

Sin embargo, si una prueba de piel se ha realizado en ausencia de una

indicacin para la gestin de la ITL rpido y es positivo, una radiografa de
trax (con blindaje) debe llevarse a cabo, independientemente de la edad
gestacional; stas se pueden aplazar si el parto es inminente. El retraso de
la terapia es apropiada para los pacientes con PT positiva en ausencia de un
factor de riesgo para la progresin de la enfermedad activa (es decir,
infeccin reciente o inmunosupresin). La terapia puede iniciarse tres meses
despus del parto para minimizar la preocupacin por la hepatitis en el
perodo posparto. Si el tratamiento para la infeccin latente se aplaza hasta
despus del parto, repetir la evaluacin de la enfermedad activa, incluyendo
la radiografa de trax, se debe realizar para confirmar que la tuberculosis

activa no se desarroll en el tiempo transcurrido entre el diagnstico y el

tratamiento. (Ver 'Toxicidad y seguimiento' a continuacin).

La adherencia puede sufrir cuando los pacientes identificados con infeccin

latente de TB durante el tratamiento demora embarazo. En un estudio de
evaluacin de 393 mujeres con infeccin latente durante el embarazo que
retrasa el tratamiento hasta que el periodo posparto, slo el 42 por ciento
asisti a una visita de seguimiento en la clnica de TB y slo el 18 por ciento
completado el tratamiento [19]. Por lo tanto, se requiere un seguimiento
cercano.

La pauta de eleccin para el tratamiento de la ITL es isoniazida (5 mg / kg

hasta 300 mg al da) durante nueve meses (tabla 2). Esto se debe combinar
con la administracin de suplementos de piridoxina (25 mg diarios) [11].
interrupciones menores en terapia son aceptables, siempre y cuando las
dosis 270 se completan dentro de 12 meses. Un rgimen de seis meses de
isoniazida diaria tambin ofrece proteccin, pero es menos deseable,
aunque en el ajuste de dificultad con la adherencia, los proveedores pueden
preferir concentrar los esfuerzos en asegurar seis meses de tratamiento
[11].

Otra opcin para el tratamiento de la ITL es rifampicina (al da durante

cuatro meses) (tabla 2) [11]. La rifampicina se debe utilizar para los
pacientes que no toleran la isoniazida o que se supone que tienen la
infeccin por cepas resistentes a la isoniazida, rifampicina sensible de la
tuberculosis. Tambin puede ser til en el ajuste de dificultad con la
adherencia. (Ver "El diagnstico de la infeccin tuberculosa latente
(deteccin de la tuberculosis) en adultos no infectados por el VIH".)

La toxicidad y monitoreo - El embarazo y el perodo postparto temprano

puede conferir un mayor riesgo de hepatotoxicidad isoniazida [20-23]. Entre
3681 mujeres embarazadas y posparto con infeccin latente, la isoniazida
se asoci con un aumento de 2,5 veces en la hepatitis fulminante y un
aumento de cuatro veces en la mortalidad en comparacin con las mujeres
no embarazadas, aunque estos datos no alcanzaron significacin estadstica
[20].

Las mujeres embarazadas y posparto deben tener las transaminasas

hepticas pre-tratamiento y pruebas de funcin bilirrubina y, si es normal, la
isoniazida se puede iniciar con las evaluaciones y exmenes de sntomas de
seguimiento cada mes. Inicialmente, las pruebas de funcin heptica se
deben obtener todos los meses durante al menos dos meses, hasta que se
muestra a permanecer dentro de los lmites normales. La evaluacin de las
mujeres embarazadas y posparto que reciben el TIT (isoniacida o
rifampicina) tambin debe incluir la prueba de VIH, hepatitis B y C, y una

evaluacin general de la enfermedad heptica crnica, el consumo de

alcohol y la exposicin a otras toxinas hepticas. Si hay una leve elevacin
de las transaminasas, puede ser necesario un seguimiento ms frecuente
hasta que se establezca la estabilidad.

Los pacientes deben recibir instrucciones explcitas para interrumpir el

tratamiento inmediatamente y pngase en contacto con su proveedor de
atencin mdica sobre el desarrollo de los sntomas que son consistentes
con la hepatitis. La isoniazida se debe suspender si el paciente es
sintomtico y de la alanina aminotransferasa (ALT) es ms de tres veces el
lmite superior normal [24]. Se debe interrumpirse en pacientes
asintomticos cuando la ALT es ms de cinco veces el lmite superior normal
[24].

Otros efectos secundarios de la isoniacida incluyen erupciones cutneas,

trastornos neuropsiquitricos como la depresin, mana, y la prdida de la
memoria, la pelagra, neuritis perifrica y convulsiones [25].

efectos adversos debido a la rifampicina son la hepatitis, trombocitopenia,

anemia hemoltica, y fiebre y erupcin cutnea. (Ver "Las rifamicinas
(rifampicina, rifabutina, rifapentina)" y "medicamentos de primera lnea" a
continuacin).

TB activa - El embarazo no se ha demostrado que influyen en la patognesis

de la tuberculosis (TB) o la probabilidad de progresin de la infeccin latente
de la enfermedad activa ni se ha demostrado que afectan a la respuesta al
tratamiento [9,10]. infeccin materna activa puede conducir a la infeccin
congnita por diseminacin hematgena a travs de la placenta, aunque la
infeccin congnita es muy raro. (Ver 'y la tuberculosis congnita neonatal'
a continuacin).

Las manifestaciones clnicas - Las pacientes embarazadas con tuberculosis

pulmonar suelen tener las mismas manifestaciones clnicas como pacientes
no embarazadas. Sin embargo, la tuberculosis en mujeres embarazadas
puede presentar insidiosamente, desde malestar y fatiga puede atribuirse a
embarazo en lugar de la enfermedad [23]. Adems, durante el embarazo,
puede ser difcil de reconocer la prdida de peso. En el contexto de la
enfermedad extrapulmonar, los sntomas pueden ser especialmente vago y
el diagnstico se puede retrasar de manera significativa [26-28]. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar".)

Diagnstico - La evaluacin de la tuberculosis activa en las mujeres

embarazadas debe proceder como en mujeres no embarazadas, incluyendo

la radiografa de trax, con la proteccin adecuada del feto [29]. La

evaluacin de la enfermedad extrapulmonar debe guiarse por los sntomas
clnicos y / o hallazgos radiolgicos. El diagnstico de la tuberculosis
tambin induce una evaluacin para la infeccin por VIH. (Ver "El
diagnstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes no infectados por el
VIH" y "aguda e infeccin por VIH temprana: Tratamiento".)

TRATAMIENTO DE TB activa - El tratamiento de la tuberculosis en el contexto

de embarazo debe ser iniciado si la sospecha de la enfermedad activa es de
moderada a alta (como un infiltrado del lbulo superior persistente y tos en
un individuo de alto riesgo y / o una positiva cido-alcohol resistentes frotis
de bacilos o prueba de amplificacin de cido nucleico), ya que la
enfermedad no tratada representa un mayor riesgo para la madre y el feto
que la terapia antituberculosa. Los principios de tratamiento de la
tuberculosis activa en pacientes embarazadas no infectadas por el VIH son
los mismos que para los pacientes no embarazadas, con excepcin de la
exclusin de ciertos medicamentos [30]. pacientes infectados por el VIH se
tratan en detalle por separado, y las decisiones sobre la terapia en estos
individuos deben hacerse en consulta con un experto. (Ver "El tratamiento
de la tuberculosis pulmonar en adultos no infectados por VIH" y "El
tratamiento de la tuberculosis pulmonar en adultos infectados por el VIH".)

El mtodo de tratamiento tambin incluye la consideracin de las

cuestiones relacionadas con el transporte, incluida la separacin de la
madre del recin nacido en determinadas circunstancias. (Ver "El control de
la transmisin" a continuacin).

Los frmacos de primera lnea - El rgimen de tratamiento inicial (para la

enfermedad sensible a los frmacos presunta) para la TB activa durante el
embarazo en los Estados Unidos por lo general consiste en isoniazida,
rifampicina y etambutol administrados durante dos meses seguidos de
isoniazida y rifampicina durante siete meses, para una total de nueve meses
[5,9,16,30,31]. Si los resultados de los estudios de sensibilidad de drogas
estn disponibles y el organismo se sabe que es susceptible a la isoniazida y
rifampicina, etambutol y luego puede ser interrumpido despus de un mes.

La pirazinamida no es absolutamente necesario, como parte de un rgimen

de primera lnea y, debido a los datos limitados de seguridad, no se utiliza
rutinariamente para las mujeres embarazadas en los Estados Unidos. Sin
embargo, la pirazinamida es recomendado por la Organizacin Mundial de la
Salud como parte de un rgimen estndar para el tratamiento de la
tuberculosis en las mujeres embarazadas [32,33]. En circunstancias como la
coinfeccin por el VIH, meningitis tuberculosa, enfermedad muy extensa, y
cualquier forma de resistencia a los medicamentos, sera prudente
considerar el uso de pirazinamida [16,34]. La ausencia de pirazinamida

partir de los resultados de rgimen de tratamiento de una duracin de

tratamiento de nueve meses en lugar de seis meses.

Esteroides para manifestaciones como la meningitis y la pericarditis se

deben utilizar como se discute por separado [30]. (Ver "la tuberculosis del
sistema nervioso central" y "La pericarditis tuberculosa").

isoniazida se considera aceptable para su uso en el embarazo y no se

considera que es un teratgeno humano, aunque el riesgo de hepatitis y la
neurotoxicidad perifrica se puede aumentar en el perodo de periparto
[30,31,35,36]. En general, el beneficio de la isoniazida (dada su importancia
para el tratamiento de la tuberculosis activa) justifica el riesgo potencial
para el feto. La piridoxina (25 mg / da) se debe administrar a mujeres
embarazadas que reciben isoniazida (y a sus bebs la lactancia materna,
incluso si el beb no est recibiendo tratamiento con isoniazida) [11,30].
La rifampicina se considera aceptable para su uso en el embarazo; Se han
reportado casos raros de anomalas fetales y la enfermedad hemorrgica
[11,13,30,36,37]. La rifabutina se utiliza a menudo como una alternativa a la
rifampicina en pacientes con infeccin por el VIH con medicamentos
antirretrovirales. No hay informacin de seguridad insuficiente en relacin
con el uso de rifapentina en el embarazo (categora C). (Ver "El tratamiento
de la tuberculosis pulmonar en adultos infectados por el VIH".)
El etambutol se considera aceptable para su uso en el embarazo
[30,35,36].
La pirazinamida no es universalmente considerado aceptable para su uso
en el embarazo; los efectos adversos de pirazinamida en el embarazo no
estn seguros. Dado que los datos de teratogenicidad detallados no estn
disponibles para este agente, no se utiliza rutinariamente para las mujeres
embarazadas en los Estados Unidos ya que no es absolutamente necesario,
como parte de un rgimen de primera lnea [10,30].
regmenes de dosificacin para el tratamiento de la tuberculosis se
describen por separado. (Ver "El tratamiento de la tuberculosis pulmonar en
adultos no infectados por el VIH".)

medicamentos de segunda lnea - Las mujeres embarazadas con

tuberculosis resistente a los medicamentos o que tienen dificultades para
tomar medicamentos de primera lnea deben ser administrados en consulta
con un experto en el tratamiento de la tuberculosis. En el contexto de
monorresistencia, puede ser aceptable para tratar con frmacos de primera
lnea durante el embarazo, especialmente si se realiza una determinacin
de que es aceptable el uso de pirazinamida.

En el ajuste de la resistencia a mltiples agentes, puede haber ms remedio

que utilizar un rgimen con cierta toxicidad potencial para el feto; las
mujeres deben ser aconsejadas en consecuencia. Ha habido varios casos en
los que las madres con tuberculosis resistente a mltiples frmacos (MDRTB) han sido tratados con agentes de segunda lnea y entregados a trmino;
la mayora de estos bebs fueron entregados sin evidencia de efectos
adversos [38-41].

Los agentes que deben evitarse - estreptomicina (categora D) es un

teratgeno conocido; interfiere con el desarrollo del odo interno y puede
causar sordera congnita [36]. Entre 40 mujeres embarazadas tratadas con
estreptomicina, 17 por ciento de los bebs tena daos en los nervios octava
con dficits van desde la prdida de audicin leve a la sordera bilateral [42].
Teniendo en cuenta este riesgo y la disponibilidad de alternativas eficaces y
menos txicos, estreptomicina no debe usarse para el tratamiento de la
tuberculosis en el embarazo.

Kanamicina (categora D) y amikacina (categora D), presumiblemente

comparten este potencial de toxicidad y no debe administrarse durante el
embarazo, aunque hay poca informacin especfica sobre los efectos fetales
de estos frmacos. Capreomicina (categora C), que se supone que tienen
octavo nervio y la toxicidad renal en los fetos, tambin debe ser evitado.

Agentes a tener en cuenta - Estos agentes deben utilizarse durante el

embarazo slo cuando no existen alternativas adecuadas para el
tratamiento (por ejemplo, debido a la resistencia a los medicamentos o los
efectos adversos de los frmacos ms seguros) y slo en consulta con un
experto en el tratamiento de la tuberculosis.

Los efectos adversos de la cicloserina (categora C) en el embarazo no

han sido probados. Este agente atraviesa la placenta y se debe utilizar para
las mujeres embarazadas slo cuando no hay alternativas adecuadas [36].
Los efectos adversos del cido para-aminosaliclico (PAS); categora C en
el embarazo no son ciertas. No parece haber ninguna evidencia de
teratogenicidad en los bebs cuyas madres recibieron isoniazida con el PAS
[31,36]. PAS se debe utilizar durante el embarazo solamente cuando no
existen alternativas adecuadas.
La etionamida (categora C) atraviesa la placenta y es teratognico en
animales de laboratorio [36]. Se debe utilizar durante el embarazo
solamente cuando no hay alternativas adecuadas.
Las fluoroquinolonas (categora C) se han asociado con artropatas y
deben utilizarse durante el embarazo slo cuando no hay alternativas
adecuadas [36].

Seguimiento - El tratamiento debe ser administrado por la terapia

directamente observada (DOT). Para mejorar la adherencia y para evaluar la
toxicidad de los medicamentos, los pacientes deben ser vistos y examinados
todos los meses. Un experto en tuberculosis debe ser consultado para
interrupciones de ms de dos semanas para la adherencia o espordica,
sobre todo en los dos primeros meses de tratamiento [30]. (Ver "La
adherencia al tratamiento de la tuberculosis".)

Como se seal anteriormente, el seguimiento clnico cuidadoso para la

hepatitis es especialmente importante para las mujeres embarazadas y
posparto; transaminasas hepticas antes del tratamiento y pruebas de
funcin bilirrubina seguido de la prueba mensual de las enzimas hepticas
deben ser obtenidas, y los pacientes deben ser instruidos para llamar
inmediatamente si aparecen sntomas o signos de hepatitis. En general, se
debe suspender la isoniazida para las mismas indicaciones que para el
tratamiento de la ITL. (Ver 'Toxicidad y seguimiento' ms arriba).

LACTANCIA - La lactancia materna no est contraindicada si la madre est

recibiendo tratamiento para la tuberculosis (TB) activa o infeccin
tuberculosa latente (ITL) con agentes de primera lnea habitual, ya que las
pequeas concentraciones de estos frmacos en la leche materna no
producen efectos txicos en la enfermera infantil (es decir,
aproximadamente el 20 por ciento o menos de una dosis recin nacido
normal) [11,30,36,43].

Todos los recin nacidos que recibieron isoniazida (ya sea a travs de la
leche materna o como terapia dirigida) deben recibir piridoxina
suplementario. Si el nio ya est recibiendo tratamiento con isoniazida, a
continuacin, la lactancia aumentar la exposicin diaria total del infante a
la isoniazida. No existen recomendaciones especficas sobre este u otros
frmacos antituberculosos, y sera difcil de realizar ajustes precisos de la
dosis diaria para compensar la cantidad recibida en la leche materna.

No se recomienda la lactancia materna en el contexto de la rifabutina o

fluoroquinolonas [30,36]. Las decisiones acerca de la lactancia materna con
otros agentes de segunda lnea deben hacerse en consulta con un experto.
Las decisiones relativas a la eleccin de estos agentes deben ser
individualizados en consulta con un experto [36].

CONGNITO y neonatal TB - La tuberculosis congnita (TB) es muy rara; una

revisin 1980 observ que slo 24 casos han sido descritos en la literatura
desde la introduccin de la isoniazida en 1952 [44]. TB congnita se asocia
con la infeccin materna por VIH, endometritis tuberculosa y tuberculosis
miliar [30]. El ndice de sospecha debe aumentarse en regiones con alta
prevalencia de VIH, tanto materna y la tuberculosis [45]. Puede ocurrir

hematgena a travs de la placenta y la vena umbilical o por aspiracin

fetal (o ingestin) de lquido amnitico infectado [9]. Las manifestaciones
clnicas de la tuberculosis congnita incluyen dificultad respiratoria, fiebre,
hepatomegalia, esplenomegalia, falta de apetito, letargo, irritabilidad, bajo
peso al nacer, y los bajos ndices de Apgar [44,46]. La evaluacin clnica del
recin nacido en el contexto de la tuberculosis congnita sospecha debe
incluir la evaluacin de rutina, adems de puncin lumbar y la evaluacin de
la placenta con el examen histolgico (incluyendo tincin cido-alcohol
resistentes bacilo [AFB]) y la cultura AFB [35]. La prueba de la tuberculina
en el beb ms a menudo es negativo.

TB neonatal se desarrolla la exposicin siguiente de un beb a las

secreciones respiratorias en forma de aerosol de su madre. Esto es ms
comn que la tuberculosis congnita, y el diagnstico de la tuberculosis
neonatal puede conducir a la identificacin de diagnstico previamente no
reconocido de la tuberculosis en la madre [47]. Evaluacin clnica del nio y
la madre debe llevarse a cabo como se describe en detalle por separado.
(Ver "El diagnstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes no infectados
por el VIH".)

La mortalidad en el contexto de TB congnita y neonatal es de

aproximadamente 50 por ciento [9,44].

Control de la transmisin - Si la madre ha establecido o sospecha de

tuberculosis pulmonar activa (TB) en el momento de la entrega, ella y el
nio debe ser separado hasta que ambos se han evaluado completamente
[35]. Lo mismo es cierto para los contactos familiares de la beb.

Si se encuentran tanto en la madre (o el contacto domiciliario) e infantil de

tener tuberculosis activa y ambos se inici el tratamiento, la separacin no
es necesaria siempre y cuando ambos se adhieran al tratamiento. La madre
(o el contacto domiciliario) debe usar una mscara hasta que ya no
infecciosa.

Si la madre (o el contacto domiciliario) tiene la enfermedad activa y el nio

tiene una prueba cutnea positiva (en ausencia de evidencia de enfermedad
activa), la madre debe ser tratado por la enfermedad activa y el nio debe
ser tratado de una infeccin tuberculosa latente ( ITL). La separacin no es
necesario siempre que tanto adherirse al tratamiento. La madre (o el
contacto domiciliario) debe usar una mscara hasta que ya no infecciosa.

Si la madre (o el contacto domiciliario) tiene TB, pero el beb no tiene

tuberculosis activa o una prueba cutnea positiva, la madre debe ser

tratado por la enfermedad activa y el nio debe ser tratado por la ITL de tres
a cuatro meses, a la que una vez prueba de la piel se debe repetir. Si la
repeticin de la prueba es positiva, el nio debe ser reevaluado para la TB
activa y un ciclo completo de tratamiento para la tuberculosis latente o
activa debe producirse, en base al resultado de la reevaluacin. Si la
repeticin de la prueba de la piel es negativa y la madre ya no es
contagiosa, el TIT del beb puede ser descontinuado. La separacin no es
necesario siempre que tanto adherirse al tratamiento; la madre (o el
contacto domiciliario) debe usar una mscara hasta que ya no es infecciosa.

Si la madre ha conocido o sospechoso de tuberculosis pulmonar resistente a

los medicamentos y el recin nacido no tienen evidencia de infeccin activa
o latente, que deben permanecer separados hasta que la madre no es
infeccioso. La vacunacin rutinaria bacilo de Calmette-Gurin (BCG) al nacer
se justifica en los pases donde la tuberculosis es endmica [aplican
consideraciones especiales para los nios nacidos de madres infectadas por
el VIH como se analiza por separado (vase "La vacunacin con BCG")]. En
los pases donde la administracin de BCG no es de rutina, la vacuna BCG
debe ser considerada para el beb de una madre con tuberculosis en
consulta con un experto en tuberculosis. (Ver "La vacunacin con BCG").

La vacunacin con BCG no debe administrarse durante el embarazo para la

prevencin de la tuberculosis, ya que es una vacuna viva. (Ver "La
vacunacin con BCG").

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El embarazo no es un factor de riesgo para la tuberculosis (TB) y no se ha

demostrado que influyen en la patognesis de la tuberculosis o la
probabilidad de progresin de la infeccin latente de la enfermedad activa.
Sin embargo, la infeccin materna puede conducir a la infeccin congnita o
infeccin neonatal. Adems, la tuberculosis en mujeres embarazadas puede
presentar insidiosamente ya que los sntomas de malestar y la fatiga
pueden ser atribuidos a embarazo en lugar de la infeccin. (Ver
"Introduccin" anterior).
La deteccin de la infeccin tuberculosa latente (ITL) se debe realizar
durante el embarazo slo para aquellas mujeres con alto riesgo de
progresin de la latencia de la enfermedad activa (por ejemplo, las mujeres
que han sido infectados recientemente y los que tienen el VIH o que son
significativamente inmunocomprometidos) (tabla 1). (Ver 'TB latente "arriba
y" El diagnstico de la infeccin tuberculosa latente (deteccin de la
tuberculosis) en adultos no infectados por el VIH ".)
El tratamiento de la ITL est reservado para las mujeres embarazadas con
alto riesgo de progresin de la infeccin latente de la enfermedad activa,
como una infeccin reciente, infeccin por VIH o la inmunosupresin. En

estas circunstancias, se recomienda la isoniazida para el tratamiento de la

ITL (tabla 2) (Grado 1B). Utilizamos el tratamiento diario durante nueve
meses; para pacientes con dificultades relacionadas con la adherencia,
duracin de seis meses y dos veces por semana la terapia directamente
observada / o alternativas. (Ver 'TB latente' ms arriba).
Se recomienda que el rgimen de tratamiento inicial para la TB activa en
el embarazo (para la enfermedad susceptible presunta droga) consiste en
isoniazida, rifampicina y etambutol administrados durante dos meses,
seguido por isoniazida y rifampicina durante siete meses para un total de
nueve meses (tabla 2 ) (Grado 1B). La pirazinamida no es absolutamente
necesario, como parte de un rgimen de primera lnea y, debido a los datos
limitados de seguridad, no se utiliza rutinariamente para las mujeres
embarazadas en los Estados Unidos. Sin embargo, la pirazinamida es
recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud como parte de un
rgimen estndar para el tratamiento de la tuberculosis en las mujeres
embarazadas. Puede ser importante tener en cuenta en la fijacin de la
coinfeccin por el VIH, meningitis tuberculosa, enfermedad extensa, y
resistencia a los medicamentos. (Ver "El tratamiento de la TB activa" ms
arriba).
No se recomienda utilizar la estreptomicina, kanamicina, amikacina,
capreomicina o para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo
(Grado 1A). La estreptomicina es un teratgeno conocido que interfiere con
el desarrollo del nervio octavo y puede causar sordera congnita.
Kanamicina y amikacina presumiblemente comparten este potencial de
toxicidad y, a pesar de que tambin son los aminoglucsidos, hay poca
informacin especfica sobre los efectos fetales de estos frmacos.
Capreomicina se supone que tiene octavo nervio y la toxicidad renal. (Ver
'Agentes para evitar el "ms arriba).
Los siguientes agentes pueden ser tiles cuando no hay alternativas
adecuadas, pero deben ser considerados en consulta con un experto en el
tratamiento de la tuberculosis: rifabutina, cicloserina, cido paraaminosaliclico (PAS), etionamida y fluoroquinolonas. (Ver 'Agentes de
considerar "ms arriba).
La lactancia materna no est contraindicada en mujeres que reciben
tratamiento para la tuberculosis activa o infeccin latente con agentes
estndar de primera lnea, ya que las pequeas concentraciones de estos
frmacos en la leche materna no producen efectos txicos en el lactante.
piridoxina suplementario debe administrarse a madres lactantes que
reciben isoniazida, as como a sus hijos, incluso si el beb no est tomando
tratamiento con isoniazida. Los pacientes que reciben tratamiento para la
tuberculosis resistente a los frmacos con agentes de segunda lnea no
deben amamantar. (Ver "La lactancia materna 'ms arriba).
TB congnita es muy raro y lo ms a menudo asociada con la infeccin
por VIH de la madre o miliar materna o la tuberculosis uterina. TB neonatal
es ms comn que la tuberculosis congnita, y el diagnstico puede
conducir a la identificacin de un diagnstico de la tuberculosis no
reconocido previamente en la madre. La mortalidad de TB congnita y

neonatal no tratado es de aproximadamente 50 por ciento. (Ver 'y la

tuberculosis congnita neonatal' ms arriba).
Problemas relacionados con la separacin de la madre y el beb para
controlar la transmisin son como se describe anteriormente. (Ver "El
control de la transmisin" ms arriba).

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