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Criterio
Talento Humano
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Infraestructura
Criterio
2. Monitoria de EKG.
3. Mtodos avanzados en manejo de va area.
4. Sedacin.
5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.
Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con
certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del
medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la
respuesta a la sedacin
Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema
nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida,
con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn
medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a
un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de
servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea
asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios
debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o
ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
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Criterio
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo
ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de
frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e
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Dotacin
Criterio
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio
de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos
en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que
incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios
quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan
con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma
previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social
y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la
Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de
sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a
transfundir.
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se
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Criterio
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema
de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda
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Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Criterio
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo
(informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial
para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad
que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de
medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los
medicamentos homeopticos,
fitoteraputicos,
productos biolgicos,
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida),
reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems
insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos
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Procesos
Prioritarios1
Criterio
los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su
registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos
para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional
para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo
indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin
parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin,
expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su
contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por
el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida
til.
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
prestador de servicios de salud, segn aplique.
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X
Criterio
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Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
No
Cumple
No Aplica
Criterio
separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no
estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia
nacional o internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la
Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en
entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o
desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la
revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo
de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:
acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
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Criterio
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo
identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de
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Criterio
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la
prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo
las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los
protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para
el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de
riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de
control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.
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X
Criterio
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II,
cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con
caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con
obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del
alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron
efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta
externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que
incluya como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las
vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la
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Cumple
No Aplica
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Criterio
gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud
para las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de
violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de
sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los
servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento
de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a
las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de
pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las
solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad,
cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin
inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la
trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete
de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos
(unidades peditricas), para que sean fcilmente identificados por el
personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que
realice la transfusin.
La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad,
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Historia Clnica
y Registros
Criterio
identificacin de la unidad, tipo de componente sanguneo y del paciente
receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega
a enfermera.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para
analizar las causas.
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No
Cumple
No Aplica
Criterio
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin
en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como
mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusin.
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No Aplica
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Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que
se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado
y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que
las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de
conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud
y Proteccin Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica,
cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn
delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin
de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente.
Aplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo
definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012, las normas que las
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
Grupo
Proteccin especfica y deteccin temprana
Grupo: Proteccin especfica y deteccin temprana
Dotacin
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Grupo
Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No aplica.
X
X
Consulta Externa
Grupo
Consulta externa
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa especialidades mdicas
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.
Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio
ofertado.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados y sealizados:
1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
2. Consultorios.
Disponibilidad de unidad sanitaria.
El consultorio cuenta con:
1. rea para entrevista.
2. rea para examen cuando aplique.
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta
con unidad sanitaria.
Cumpl
e
X
X
X
X
X
No
cumple
No aplica
Grupo
Servicio
Consulta externa
Dotacin
X
X
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
La institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud
pblica, segn la oferta de servicios de salud.
2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al
programa que requiera, segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505
de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje tiene definidos en un
manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia
que realice. Este manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada procedimiento cuenta con el soporte cientfico
de organizaciones nacionales o internacionales.
Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos
cuenta con:
1. La relacin de procedimientos que se realizan.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se
pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
RES
21/83
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los
programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.
En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con
servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin
durante su especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan
establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina
general.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente
de Golmann.
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos:
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de
pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla
milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
Cumpl
e
X
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de consulta externa general.
Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante renal deber:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los
mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes
aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del
paciente.
2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red de
Donacin y Trasplantes.
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de
servicios.
Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de
Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontolgico cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad
sanitaria no se exige lavamanos adicional.
3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el
lavado de instrumental.
4. rea independiente para disposicin de residuos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Dotacin
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Imagenologa.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen
procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
X
X
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo
en su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultra diluidos, previamente
experimentados en el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la
rehabilitacin de la enfermedad.
Medicina Tradicional China: es un sistema mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios, basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud,
prevencin, curacin y la rehabilitacin de la enfermedad; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y
comunitaria tales como la herbolaria, la acupuntura, la moxibustin, las ventosas, las sangras y otras. Permite la definicin de un
diagnstico y conducta teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura y procedimientos asociados
consisten en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con
agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar,
aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias
naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas
en investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional.
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en
un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de
sabor) y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de
microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Medicinas Alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura.
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una
de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de
formacin especfico.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con
desage, la cual debe ser de fcil limpieza.
Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Medicinas Alternativas
Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
No aplica.
Urgencias
Grupo
Urgencias
Grupo: Urgencias
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias mediana y alta complejidad
Servicio: Urgencias baja complejidad
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
En zonas dispersas, disponibilidad de:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Cuenta con:
1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de
servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un
ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria
exclusiva para este fin.
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:
1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Iluminacin natural y/o artificial.
5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Lavamanos.
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
X
X
X
X
X
Grupo
Urgencias
Prioritarios
Servicio
X
X
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
X
X
Grupo: Urgencias
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En mediana complejidad: cuenta con mdico general o mdico especialista en
medicina de urgencias o medicina familiar.
Disponibilidad de mdicos especialistas, segn oferta.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades
ofertadas, con apoyo de mdicos generales.
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.
Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana
complejidad cuentan con certificado de formacin para soporte vital avanzado.
Todo el personal mencionado, excepto los mdicos, debe contar con certificado de
formacin en soporte vital bsico.
Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de
reanimacin con:
1. Camilla rodante con mecanismo de freno.
2. Mesa auxiliar rodante.
3. Aspirador de secreciones.
4. Adecuado sistema de iluminacin.
5. Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva, oximetra de pulso,
electrocardiografa, frecuencia respiratoria y temperatura.
6. Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas
sincronizadas.
7. Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer
conectado, y cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplican para el
consultorio donde se atiende la urgencia ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar.
Bombas de infusin.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
X
Grupo: Urgencias
X
Aplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
Para mediana complejidad, disponibilidad de:
1.
Radiologa.
2.
Laboratorio Clnico.
3.
Hospitalizacin.
4.
Ciruga.
5.
Transporte asistencial.
6.
Proceso de esterilizacin.
7.
Transfusin sangunea.
8.
Servicio Farmacutico.
9.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
10.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1.
Hospitalizacin.
2.
Ciruga.
3.
Cuidado Intensivo adulto o peditrico o neonatal, segn la oferta.
4.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
5.
Servicio farmacutico.
6.
Radiologa.
7.
Laboratorio Clnico.
8.
Transfusin sangunea.
9.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
X
X
X
Grupo: Urgencias
Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Grupo
Servicio
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007, o
las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las
recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos
mdicos.
En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o
medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido para
las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente.
Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con
las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de
conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
Dotacin
Criterio
una IPS.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin,
adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena
de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin
de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos
que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.
Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia, en
caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.
Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las
condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se
almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, proceso que debe estar
debidamente documentado y gestionado.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos.
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No aplica
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, cuenta
con un manual de procedimientos para el sistema de distribucin de
medicamentos en dosis unitaria.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
No aplica.
X
Servicio: Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
supervisin por parte del odontlogo. Esta supervisin implica que el odontlogo
desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, no implica la supervisin
directa de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del
odontlogo.
La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo.
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria.
Las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para
el equipo de rayos X de uso odontolgico, segn la oferta. Toda fuente emisora
de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente,
expedida por la autoridad competente.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, segn la oferta.
2. Delantal plomado, segn protocolos y especificacin del equipo.
X
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la
operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos
especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido
los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico,
del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para
establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a
sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.
La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones
establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica
radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia
radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico,
ni la presencia permanente del especialista.
La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico
especialista.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y
sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones
contra radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad
Departamental o Distrital de Salud, el servicio cuenta con:
1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los
procedimientos diagnsticos.
2. Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se
especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que
impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea
realizada nicamente por el mdico especialista.
4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.
5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal
expuesto. La empresa prestadora de servicios de dosimetra individual,
cuenta con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa o su
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
delegado.
6. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen,
vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la
Institucin.
Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, y nombre
del estudio realizado.
Registro de placas daadas y posibles causas.
Nmero de estudios rechazados por el mdico especialista y sus causas.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen
procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
X
X
X
X
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Criterio
Cumpl
No
No aplica
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Talento Humano
Infraestructura
cumple
X
X
X
X
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
X
X
X
X
X
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Ultrasonido
X
X
X
X
Ultrasonido
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Infraestructura
X
X
X
X
X
X
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad
vigente.
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y
detectores de radiacin y de procedimientos.
2. Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general. Adems, incluir: protocolo de
desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los
radiofrmacos o radionclidos para gammagrafas o estudios PET.
Cuando se realicen terapias, cuenta con:
1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Servicio: Radioterapia
Radioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa
radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender
urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa
de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico
especialista, tecnlogo en radioterapia y profesionales con ttulo de
posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin
radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de
material radiactivo.
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida
por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de
equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de
equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la
sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al
proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Dotacin
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los
casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Cuenta con:
1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que
incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y
tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento
curacin / paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempovolumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la
posicin de los campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la
verificacin de la exactitud.
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Interdependenci
a
Servicio: Quimioterapia
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Servicio: Quimioterapia
Infraestructura
Servicio: Quimioterapia
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Servicio: Quimioterapia
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Servicio: Quimioterapia
Interdependenci
a
Diagnstico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial,
pletismografia, tilt test.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia
con baln, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos,
implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes
diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del
procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista
(hemodinamista) o radiologa intervencionista o neuroradiologa
intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su competencia,
encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes,
reas o espacios:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
2. Sala de recuperacin, que puede ser la misma de procedimientos si el
protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo
permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben
contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar
contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y contar con procesos de
decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de
alcantarillado).
Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo
12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo
de electrocardiograma, de mnimo 3 canales. Impresora para el registro de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin.
X
X
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
2. Proceso de esterilizacin.
3. Cuidado Intensivo.
4. Ciruga.
Servicio: Electrodiagnstico
Electrodiagnstico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u
otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento
en el rea de electrodiagnstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para
procedimientos.
Aplica lo de todos los servicios.
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo cuenta
con especificaciones de:
1. Ser porttil.
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas.
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de oxgeno.
4. Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los
procedimientos.
Electrodiagnstico
Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica.
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En alta complejidad: cuenta con bacterilogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacterilogo o convenio con un Banco
de Sangre para la realizacin de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de
transfusin sangunea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. rea para neveras.
2. Iluminacin natural y/o artificial.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con:
1. Manual de procedimientos tcnicos.
2. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustado a las
caractersticas del servicio.
3. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
4. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Cuenta con:
1. Registros de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
2. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
Interdependencia
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Cuenta con:
- Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
- Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de
formacin en toma de muestras.
Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisin por parte del
bacterilogo, esta no implica la supervisin directa de cada procedimiento, ni la
presencia permanente del bacterilogo.
Cuenta con:
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para
este fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material, cuando
aplique. En ste no debe haber tela o madera expuesta, debe estar
cubierto con materiales lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Cuenta con los equipos necesarios, segn las muestras que se tomen.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y
administrativa, almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los
dispositivos mdicos y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de
muestras, adems de tener el control de existencias a entradas, salidas y mximos y
mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento, cuando aplique.
X
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras
del laboratorio clnico.
3. Manual de gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades, ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio
clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar
los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico, si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto
la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el
nombre de la persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con
el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realiz.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente de salud, adems de lo anterior, cuenta con registro
Interdependenci
a
diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que
los realizar.
Cuenta con contrato o convenio vigente con el o los laboratorios donde se procesarn
las muestras.
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
Talento Humano
Infraestructura
Cuenta con:
1. Bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en
una de las reas del laboratorio clnico.
2. Personal profesional, si aplica, con certificado de formacin de las actividades
relacionadas con el laboratorio clnico.
3. Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
4. En zonas rurales dispersas cuenta con personal para el desarrollo de los
programas para diagnstico y control de enfermedades transmitidas por vectores,
con el certificado de formacin correspondiente.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo
anterior con bacterilogos especializados o con certificado de formacin del
procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio.
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera o los
auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en toma de muestra.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con
certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.
Cuenta con:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes
de salud, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
X
X
X
X
X
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
Dotacin
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa.
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad: adems de los ambientes, reas o espacios y
caractersticas del laboratorio de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de
elementos (no se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin
que garantice el servicio).
3. Depsito de materiales y reactivos.
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
5. Ambiente para metodologas radiactivas. En caso de realizar este tipo de pruebas,
se debe contar con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por
la Autoridad Reguladora Nuclear.
Baja, mediana y alta complejidad:
Todos los laboratorios clnicos cuentan con equipos manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
Alta complejidad:
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, cuenta con cabina de bioseguridad.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos
utilizados, cuenta con:
- Cabina de bioseguridad, cuando aplique.
- Termociclador automtico, cuando aplique.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios, si preparan medios de cultivo.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
4.
5.
6.
7.
Historia Clnica y
Registros
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y
financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo
solicite.
normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Interdependenci
a
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Cuenta con:
- Citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo.
Talento Humano
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma
de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
3. Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios
de salud pblica.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes realizados y resultados de los mismos.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
5. Registro de control de calidad interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
le aplique.
7. Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo
y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Interdependenci
a
No aplica.
Criterio
Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes,
reas o espacios:
- rea para histotecnologa.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
rea independiente para lavado.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de reporte de resultados.
3. Registro de control de calidad.
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
5. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio,
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado
por la normatividad vigente.
No aplica.
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Disponibilidad de:
-Histotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
- rea para histotecnologa.
- rea para macroscopa.
- Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular.
2. Material de diseccin: procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del
laboratorio de citologa cervico-uterina.
3. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
5. Registro de control de calidad Interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
No aplica.
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos
diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
2. rea de procedimientos endoscpicos.
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
5. rea para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. Entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el
reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado
manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados
Cumpl
e
X
X
X
No
cumple
No
aplica
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Infraestructura
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
Sillas.
Equipos de hemodilisis.
Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para
pacientes seropositivos para hepatitis B.
- Mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B (si atiende
pacientes con Hepatitis B).
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en
el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo
efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de
la mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo
no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Para todo el servicio, se cuenta con:
1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza.
Sala de procedimientos de unidad renal cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara de pie o de techo.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos Prioritarios
4. Oxgeno.
Dilisis peritoneal cuenta con:
1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal).
3. Bscula para pacientes.
Disponibilidad de oxgeno.
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural, cuenta con: equipos
dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o
plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad fsico-qumico y
bacteriolgico; as como contar con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento
recomendadas por el fabricante que garanticen la seguridad del tratamiento.
El prestador cuenta con la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin
del paciente.
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber garantizarse
que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento previo adecuado y de
ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de agua cuya caracterstica sea
nicamente potable.
Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo para:
1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el
cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad, seguimiento a
riesgos y prevencin de la infeccin cruzada y actividades de entrenamiento al
personal.
2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en salas de
hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la bacteriloga del
laboratorio de referencia, que permita garantizar las condiciones seguras para el
paciente y confiables en la muestra.
3. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
X
X
X
X
X
Bioenergtica: es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin
de energas biolgicas (bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos
teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red
de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros, se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la
funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
Bioenergtica: es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin
de energas biolgicas (bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos
teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red
de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros, se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la
funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
X
Infraestructura
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada
X
disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares),
X
adems cuenta con algunos de los siguientes elementos:
Dotacin
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden
ser filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
Medicamentos,
X
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos
X
Aplica lo de todos los servicios.
Prioritarios
Historia Clnica y
X
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependencia
No aplica.
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del
trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con
certificado de formacin para la realizacin de los estudios.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
7. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea
de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada
uno y si el volumen de pacientes lo permite.
8. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
9. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para
recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Disponibilidad de oxgeno.
Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de
imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
Servicio: Hemodinamia
Hemodinamia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Hemodinamia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
X
X
X
Hemodinamia
Estndar
Criterio
3.
4.
5.
6.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Ciruga.
Transfusin sangunea.
Proceso de esterilizacin.
Servicio farmacutico.
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso, se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio
deber existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o
Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Internacin
Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin Hospitalaria e Internacin Parcial para la
atencin al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Grupo
Servicio
Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantizan como mnimo 24
horas de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos
o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad
sanitaria exclusiva para este fin.
Condiciones de reas comunes:
1. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes
del inicio y al final, y con protecciones, si existen espacios libres.
2. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas;
en edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo
construido, existen ascensores con puertas, con ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas o
camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio
libre delante de la puerta de la cabina.
3. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico.
2. Radiologa.
3. Transporte Asistencial.
4. Proceso de esterilizacin.
5. Servicio Farmacutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento).
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el
control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en
oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del
onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
El servicio cuenta con:
- Enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado integral del paciente
oncolgico.
- Auxiliar de enfermera con certificado de formacin para el apoyo al cuidado al
paciente oncolgico.
Disponibilidad de:
Infraestructura
Criterio
1. Psicologa.
2. Trabajo social.
3. Nutricionista.
4. Fisioterapia o terapia respiratoria.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta
hospitalizacin peditrica, cuenta con:
1. Ventanas con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que
los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
Cuenta con:
1. Ambiente de trabajo para procesos sucios.
2. Ambiente de trabajo para procesos limpios.
3. Ambiente de trabajo para procesos estriles.
4. Mesn de trabajo que incluye poceta.
5. Lavamanos.
6. Pisos, cielorasos y paredes lisos, impermeables y lavables.
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de
oncologa peditrica.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en
evidencia cientfica.
6. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual se debe
utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social 4 y el manual de
hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud.
7. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la administracin
de antineoplsicos.
8. Protocolos de deteccin y manejo de dolor.
9. Protocolos de manejo de cuidados paliativos.
10. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de manejo.
11. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad coordinadora de
control y asesora sobre la enfermedad.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Grupo: Internacin
Criterio
Talento Humano
Disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Infraestructura
Criterio
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Cuenta con:
Auxiliar en enfermera.
Cuenta con los siguientes ambientes o reas, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de trabajo de parto, cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno.
Succin.
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro. Bao para
personal.
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro.
5. Puesto de control de enfermera.
6. rea con lavamanos quirrgico.
7. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilizacin anexa al servicio.
8. Ambiente de extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
2. Bao.
3. Antecmara a manera de filtro que incluye mesn de trabajo con poceta y
lavamanos.
4. rea para recuperacin del recin nacido.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos cuenta
con:
1. Lmpara quirrgica porttil o cieltica.
2. Mesa de atencin de parto.
3. Equipos de atencin de partos.
4. Equipo de episiotoma y episiorrafia.
Para el rea de adaptacin de recin nacido, cuenta con:
1. Mesa para atencin del recin nacido.
2. Lmpara de calor radiante o equivalente.
3. Bscula para beb.
4. Infantmetro.
5. Cinta mtrica.
6. Fuente de oxgeno con mezclador.
7. Oxmetro de pulso.
8. Fonendoscopio.
9. Catteres para vena umbilical.
10. Reanimador pulmonar manual con accesorios para control del lmite de presin y
manmetro.
Disponibilidad de:
-Incubadora de transporte.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guas de:
1. Atencin del parto.
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin.
4. Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del
recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
Criterio
exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la
prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser
conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso
que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin
donde ofrezcan atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los
lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente
para la atencin segura del binomio madre hijo:
- Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes.
- Definir e implementar polticas institucionales donde se establezcan los
requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin del binomio
madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto.
- Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atencin del
binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85%.
- Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna e
integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
- Identificar a todo recin nacido institucionalmente.
- Verificar con lista de chequeo, si se dispone de los insumos necesarios para el
manejo inicial de las emergencias obsttricas (kit para el manejo de la
emergencia obsttrica).
- Verificar, con lista de chequeo, que se cuenta con todos los insumos y
dispositivos necesarios para la atencin del parto.
- Implementar una lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la
mujer en el postparto inmediato, para equipos mdicos y de enfermera, segn
estado.
- Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y contra
referencia para asegurar al binomio madre hijo el transporte y la atencin en
los diferentes niveles de complejidad de los servicios que requieran.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Grupo: Internacin
No
cumple
No
aplica
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico especialista en ginecoobstetricia.
2. Mdico general.
3. Enfermera.
4. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con
la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal, tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo
con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentesis, bombas de
infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte
que puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obsttrico con cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores
de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
5. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con:
Criterio
Prioritarios
Cumpl
e
Interdependenci
a
No
aplica
No
cumpl
e
X
X
X
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial.
3. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Para Alta complejidad, adicional a lo anterior cuenta con:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Cuidado Intensivo de Adultos.
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del
paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial
no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio neonatal.
Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilizacin.
X
X
X
Criterio
3.
4.
5.
6.
7.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Servicio Farmacutico.
Laboratorio Clnico.
Radiologa.
Cuidado Intensivo Neonatal.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Grupo: Internacin
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general con certificado de formacin en el control del paciente en salud mental, con
supervisin por parte del mdico psiquiatra.
2. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas:
Cuenta con terapeuta ocupacional.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajador social.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Criterio
Para hospitalizacin parcial en otras patologas, cuenta con el recurso humano requerido de
acuerdo con la oferta de servicios.
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental
de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con
las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras,
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no
deben tener seguro.
Cuenta con:
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Cuenta con:
1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en
salud mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en
la institucin.
3. Procedimiento para la canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo
ambulatorio.
5. Gua para el manejo de paciente agitado.
6. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
7. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin
en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social. Para esto, las guas contemplan la descripcin de los
criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
realizar y de los que no se pueden realizar.
8. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumental, si se
utilizan en el servicio.
10. Criterios explcitos y documentados de:
- Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con
problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental, acorde
a las condiciones del usuario.
11. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la
referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la
alta complejidad.
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar,
por la condicin clnica del usuario.
Aplica la de todos los servicios.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
1. Urgencias.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial.
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Talento Humano
En Mediana Complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar en enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin para atencin al paciente de salud mental,
excepto el psiquiatra.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con mdico psiquiatra.
- Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de
anestesilogo para la realizacin del procedimiento.
- El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de
formacin en soporte vital avanzado.
Para mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o
consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
Dotacin
Criterio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Criterio
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de
internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas
por el Ministerio para esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios
explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y
de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de
atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia
de sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la
mediana complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias
psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como
para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los
contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar su atencin en la
institucin, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud
mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de
hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y los
que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de
hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del
usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y
los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los
contrarremitidos de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Alimentacin.
2. Laboratorio clnico.
3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
4. Transporte Asistencial.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
No
cumple
No
aplica
X
X
Grupo: Internacin
Descripcin del Servicio:
1. Internacin Hospitalaria: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de
desintoxicacin y deshabituacin, bajo la modalidad de internacin hospitalaria.
2. Internacin Parcial: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de deshabituacin
y resocializacin, bajo la modalidad de internacin parcial (internacin diurna o nocturna.
Criterio
Talento Humano
Internacin Parcial
Cuenta con alguno de los siguientes profesionales:
- Psiclogo o Terapeuta ocupacional.
- Talento humano adicional, de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de:
- Psiclogo o Terapeuta, si no cuenta con alguno de estos profesionales.
- Mdico especialista en psiquiatra.
- Trabajador social.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Infraestructura
Dotacin
Criterio
talleres ocupacionales.
8. reas para el desarrollo de actividades de aprovechamiento y ocupacin del tiempo
libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los
usuarios.
9. Disponibilidad de reas al aire libre para recreacin.
10. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la
cual podr ser la misma rea de consultorio.
11. rea para el desarrollo de actividades de terapia ocupacional.
12. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo bsico de reanimacin.
4. Electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
8. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institucin sean valorados por
psiquiatra.
3. Protocolos de reanimacin cardiopulmonar.
4. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Manual de procesos y procedimientos en Salud Mental para la atencin a los
consumidores de sustancias psicoactivas.
7. Minuta patrn elaborado por nutricionista.
8. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales causas de
internacin al consumidor de sustancias psicoactivas.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Grupo: Internacin
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
5. Terapeuta ocupacional.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido
para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades,
contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la
misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno.
Aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal,
a excepcin de los especialistas en neonatologa.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con
cuidado intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas
de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas
comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Dotacin
Criterio
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:
Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos
vitales.
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin
arterial no invasiva, electrocardiografa.
4. Fonendoscopio neonatal.
5. Silla para el acompaante.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rayos X porttil.
2. Cmaras ceflicas.
3. Lmpara de fototerapia.
4. Bscula para bebs mecnica o electrnica.
5. Pesa paales.
6. Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que permita su impresin, si
no est incluida en el monitor de signos vitales.
7. Incubadora abierta calefactor por radiacin trmica infantil.
8. Equipo de rganos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal.
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Infraestructura
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio
peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cuna o cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
4.
5.
6.
7.
Grupo: Internacin
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio
adultos.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o
ciruga general o medicina de urgencias.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
No
cumple
No
aplica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dotacin
Cumpl
e
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
20. Dilisis peritoneal.
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico.
5. Servicio de transfusin sangunea.
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Cuenta con:
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al
paciente de cuidado intensivo neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
4. Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con ste recurso.
2. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Infraestructura
Dotacin
Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no
invasiva, electrocardiografa; para cada cubculo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Resucitador pulmonar manual con control de presin.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Disponibilidad de:
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de monitoreo central de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas o protocolos
para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con
procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los
lineamientos que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Grupo: Internacin
No
aplica
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Pediatra o mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico.
2. Enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
3. Auxiliar de enfermera.
4. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico cuenta con certificado de la formacin de la
gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la
siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Alarma para gases medicinales.
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico.
3. Monitor de gasto cardaco.
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
6. Marcapasos.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe
garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
intrahospitalario, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga peditrica.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magntica.
3. Transporte Asistencial Medicalizado.
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo o Anestesiologa o Medicina Interna o
Ginecobstetricia o Cirugia General o Medicina de Urgencias, segn la oferta de servicios.
2. Enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o certificado de
formacin del control del paciente de cuidado intensivo adultos.
3. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
4. Auxiliares de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con
dicho recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la
formacin de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la
materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Infraestructura
Dotacin
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
1.
2.
3.
4.
Criterio
3. Monitor de transporte.
4. Desfibrilador.
5. Marcapasos.
6. Alarma para gases medicinales.
7. Equipo de gases arteriales.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de central de monitoreo de los equipos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
9. Proceso de esterilizacin.
10. Alimentacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado.
2. Tomografa Axial Computarizada.
3. Resonancia Nuclear Magntica.
X
X
X
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias o cuidado intensivo o anestesia o
medicina interna para adultos o pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin
del cirujano plstico, con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
2. Mdico general con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
3. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
4. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
5. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
- Nutricionista.
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las
siguientes condiciones especficas del servicio:
1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria.
2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos.
3. Sala de procedimientos para curacin.
4. Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y desinfeccin (No es
exigible si el desbridamiento se efecta en quirfanos).
Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del servicio, cuenta
con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y disponibilidad de los siguientes
elementos:
1. Instrumental bsico de ciruga plstica.
2. Dermatomo manual o electrnico.
3. Expansor de injertos.
Aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente
durante todo el acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas
dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del
paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio
solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital.
3. Auxiliar en enfermera.
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en
zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.
En sala de recuperacin:
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Infraestructura
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Quirrgicos
Dotacin
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
2. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el
servicio.
4. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Cuenta con la siguiente dotacin:
1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, monitor de oxgeno
3.
Quirrgicos
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
insumos
Procesos
Prioritarios
Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Historia Clnica y
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Registros
Quirrgicos
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Servicio farmacutico.
3. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Radiologa e imgenes diagnsticas.
2. Laboratorio clnico.
3. Patologa.
4. Transporte Asistencial.
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Grupo: Quirrgicos
Infraestructura
Dotacin
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Pulsoxmetro y/o monitor cardaco.
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Bombas de infusin.
2. Estimulador de nervio perifrico.
3. Presin arterial invasiva y no invasiva.
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas
anestsicas con flujos bajos.
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en
trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
7. Equipo de gases arteriales.
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y
sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes
caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
Grupo: Quirrgicos
X
X
Grupo: Quirrgicos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
X
X
Grupo: Quirrgicos
Grupo: Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Ciruga ambulatoria
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Hospitalizacin.
2. Transfusin sangunea.
3. Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
4. Transporte asistencial.
5. Laboratorio clnico.
6. Patologa.
7. Servicio Farmacutico.
X
X
Grupo: Quirrgicos
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, y reportar los cambios que se presenten
en este recurso humano.
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos
como primer cirujano en la red de donacin y trasplantes, se entendern habilitados e inscritos para
esta actividad. Esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el
ltimo ao, trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado.
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:
Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formacin de trasplante.
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de
formacin de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser
el suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante.
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS
habilitada con servicio de trasplantes.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Infraestructura
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para
servicios quirrgicos de alta complejidad.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece.
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante
estudios de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de
Trasplante de rganos
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
Criterio
cada paciente de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de
trasplante que realiz el procedimiento u otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio,
mnimo durante los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este
periodo para el caso del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de
servicios de salud, segn lo descrito en consulta externa para especialidades mdicas.
5. Los lineamientos tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la
donacin que sern llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes
y las IPS generadoras, se regirn de conformidad con las normas que regulan la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la
informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan, a la Coordinacin Regional de la Red
de Donacin y Trasplantes, para lo cual deber garantizar que se cuenta con la tecnologa
para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin
oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de conformidad con las normas que
regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:
1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente trasplantado,
donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas,
registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del rgano con
respecto a la lista de espera de pacientes activos para el momento de trasplante. En ningn
caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna
informacin relacionada con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos
establecidos en la normatividad vigente.
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino
mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del proceso de
extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip
en todos los procedimientos.
Este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta
con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
3. Transfusin sangunea.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y
experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas.
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal, cuenta con:
1. Servicio de urologa y/o ciruga general y/o ciruga vascular.
2. Servicio de dilisis renal.
3. Servicio de nefrologa.
Para trasplante heptico, cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas.
2. Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
2. Hemodinamia.
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa.
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
3. Fibrobroncoscopia.
Para trasplante de pncreas, cuenta con:
1. Endocrinologa.
2. Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado pncreas rin: cuenta con
urologa y/o ciruga general.
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Grupo: Quirrgicos
Trasplante de tejidos
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
tejidos del exterior.
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el
almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo
para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante,
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems
X
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de
fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas
de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
especialidad del tipo de tejido trasplantado.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido
suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por el
INVIMA.
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del Banco
de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del tejido que
garanticen su trazabilidad.
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el
componente anatmico.
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Grupo: Quirrgicos
X
X
X
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico hematlogo o hematoonclogo.
2. Enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente trasplantado.
Si realiza trasplante peditrico cuenta con: pediatra con especialidad en hematologa o
hematooncologa.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y pisos de material
lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos alrededor de todas las uniones.
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada
habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
4. Suministro de gases medicinales centralizado.
5. Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/hora en cada habitacin y
presin de aire positiva.
Cuenta con:
Ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales, en el caso de servicios peditricos.
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado Intermedio Peditrico
y/o adulto.
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se
debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto celular. Las unidades de sangre de
cordn umbilical menor o igual a 120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a
menos 84 grados centgrados en el caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el
producto va a ser infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8
grados centgrados.
Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar
con certificados de calidad del producto.
Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica
de donante no relacionado stos debern provenir de un banco certificado por la autoridad
competente o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos del
exterior.
Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, adems cuenta
con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo
durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es alognico el control se realizar
mnimo 12 meses.
Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante, debern:
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de
coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de
tratamiento inmunosupresor del paciente.
2. Estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que
regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores, de conformidad con las
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber
garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de
Registro Nacional de Donacin y Trasplante, de conformidad con las normas que regulan la materia,
o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en
salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada marcacin y sellamiento que
incluya los datos del donante y los del receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos,
obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre,
segn la edad del paciente.
Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de
sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara de flujo laminar.
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del
donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas.
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del
receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip
en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la
Red de Donacin y Trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas en el servicio quirrgico, cuenta con:
1. Servicio farmacutico de alta complejidad.
2. Ciruga general y/o peditrica, segn el caso.
3. Terapia respiratoria.
4. Proceso de esterilizacin.
5. Hematologa y oncologa adulto y peditrico, segn la oferta.
6. Imgenes diagnsticas.
7. Nutricin.
8. Transfusin sangunea.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular y oferta de
inmunologa.
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes irradiados.
4. Patologa.
5. Psiquiatra y/o psicologa.
6. Medicina nuclear
Transporte asistencial
Grupo
Transporte
asistencial
Servicio
Transporte asistencial bsico
Transporte asistencial medicalizado
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en
enfermera, en cualquier caso, con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Para transporte terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de
trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con certificado de formacin en primeros auxilios.
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector
salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen las autoridades de trnsito
terrestre, fluvial o martimo.
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos.
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el servicio, con
ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos.
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos,
de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos
rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de
salud, debe encontrarse en un ambiente para el manejo temporal de residuos y cumplir con las
caractersticas definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios).
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin
visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura
til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el
bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre estas medidas
se autorizan variaciones mximas del 10 %.
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para
fracturarlas, en caso de necesidad.
- Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias
4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
medidas se autorizan variaciones mximas del 15 %).
- Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente.
- El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes
habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente
selladas.
- Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y
fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.
- La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo.
- La embarcacin destinada al servicio de transporte asistencial, est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.
- Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los
compartimientos del paciente, piloto y acompaantes.
- El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta,
luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para ubicacin de
lquidos parenterales y accesorios mdicos.
rea del paciente:
- Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su
respectivo espaldar.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO
SALVAVIDAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o
filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
Luces y otros elementos:
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para
su correcta operacin diurna o nocturna.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Talento Humano
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el
servicio, que podr ser mdico o enfermera.
Como tripulantes de ambulancia cuenta con:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria o Auxiliar de enfermera.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Criterio
Conductor con capacitacin en primeros auxilios.
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn
en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y
regulables.
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su
funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de
identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Sistema elctrico:
- Cuenta con fuente propia de energa o bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de
autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de
cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su
funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de
los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones.
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial
bsico terrestre y martimo o fluvial:
1. Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
peditrico), debe poseer modos de volumen y modos de presin, batera mnimo para 4
horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto,
indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de
la mquina y del paciente (respiracin espontnea). Debe contar con alarmas auditivas y
visuales de presin, volumen, apnea, presin de aire, oxgeno y batera baja. Sistema de
conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin.
Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera
mnimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos
Criterio
transcutneo., bateras mnimo para 4 horas.
Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
Un medidor de glicemia o dextrometer.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y
bateras de repuesto
10. Aditamento extragltico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico).
13. Guas de intubacin adulto y peditrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capngrafo.
Si es para traslado neonatal, adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado, cuenta con:
2. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecnico de transporte adulto / peditrico, el
ventilador neonatal debe contar con: control de flujo y tiempo inspiratorio.
3. Incubadora porttil.
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico) desde 3.0 a 8.0.
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo.
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Medicamentos:
Analgsicos, anticidos, cristaloides, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos), diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides y relajantes musculares.
Para el transporte de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Estndar
Criterio
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No
aplic
a
X
X
X
Otros servicios
Grupo
Otros servicios
No
cumpl
e
Servicio
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Atencin prehospitalaria.
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Infraestructura
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de fro.
X
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y
procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o
servicio. Cuenta con registros de los cuidados encargados a la familia.
Consulta domiciliaria:
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de:
1. Laboratorio clnico.
2. Transfusin sangunea.
3. Transporte asistencial.
4. Imagenologa simple.
5. Servicio farmacutico.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin
domiciliaria de paciente crnico sin ventilador.
Cuenta con:
Hospitalizacin.
Disponibilidad de:
Transporte asistencial Medicalizado.
Consulta domiciliaria no aplica criterios de interdependencia.
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio
de traslado).
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equipos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o
sin acompaante (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Dispone de proceso de esterilizacin, si aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Psiquiatra, para valoracin de ingreso.
2. Servicio farmacutico, cuando administre metadona.
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Es el servicio de internacin en institucin no hospitalaria, para tratamiento y rehabilitacin a pacientes consumidores de sustancias
psicoactivas, que incluye pernoctada del usuario.
Criterio
Cuenta con:
En horario diurno:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento
del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental o postgrado en
farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
3. Trabajador social.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
En horario diurno:
1. Terapeuta ocupacional.
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en
primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no ms de 8 camas por ambiente. La
relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios,
su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo, con algn elemento
de separacin entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen
la privacidad de los usuarios.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica por sexo de
dormitorios y baos.
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y
baos no se podrn compartir con los adultos.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
segn modelo de atencin utilizado.
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan
de estructuracin del tiempo de los usuarios.
2. Muebles de comedor en nmero suficiente, de acuerdo a la organizacin de los
horarios, para la alimentacin.
3. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una
emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin, con su dotacin.
5. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institucin cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de
mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin,
si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones
fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y
desde el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Interdependencia
X
X
Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos,
con productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: recibo, lavado, armado, empacado, esterilizado, almacenaje, entrega de materiales
estriles y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
Esterilizacin
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
Modalidades de prestacin
Intramural
Extramural
Tipo
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
No
aplic
a
No aplica.
Modalidad
No
cumpl
e
Modalidad
Tipo
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Atencin en unidad mvil martima, fluvial o terrestre
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las
profesiones o especialidades formalmente reconocidas en el Estado, en el mbito de los servicios
a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, cumplen con lo definido en el mbito intramural que
se est ofertando.
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, cuenta con
habilitacin y mantiene las condiciones informadas en la autoevaluacin del servicio.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Disponibilidad de desfibrilador.
En el rea de recuperacin cuenta con: aspirador de succin, camillas, equipo bsico de
reanimacin, equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra y
desfibrilador.
Cuenta con equipo de esterilizacin, segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
X
Aplica lo exigido en todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y servicios quirrgicos.
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural cuenta con los
protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento
postoperatorio de los mismos.
Cuenta con un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan servicios de brigadas
o jornadas de salud en la modalidad institucional.
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, cuenta con los procedimientos para la
informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones
postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general,
las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos
quirrgicos sin hospitalizacin.
Si realiza transporte asistencial areo, terrestre o martimo, cuenta con guas para el transporte
de pacientes, segn corresponda.
Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de pacientes, cuando
el caso as lo requiera.
Cuenta con registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones
anestsicas.
El oferente del servicio, cuenta con guas, protocolos o manuales donde se determine la
posibilidad de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso que queden pacientes
hospitalizados o cuando la situacin del paciente amerite ser orientada por el profesional
responsable de la atencin, una vez la brigada termine. Igualmente cuenta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin, de acuerdo con los equipos e
instrumental que utilice.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, la historia clnica utilizada en la modalidad extramural
en institucin, deber ser archivada y custodiada por la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud donde se realiza la actividad.
Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, cuenta con
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Talento Humano
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del
talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
que participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, sern responsables de las
actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los
protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios, bajo la modalidad de
brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que reglamentan la tica mdica.
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no
superarn los posibles beneficios para el paciente.
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad
extramural, cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los residuos generados
en la atencin de salud y otras actividades.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Cuenta con la dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural, cuentan con los
protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento, cuando el
caso lo requiera.
El prestador cuenta con procedimientos para la gestin integral de los residuos generados en la
atencin de salud.
Aplica lo de todos los servicios.
La historia clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que
Criterio
Interdependenci
a
realiza la brigada.
De acuerdo con lo ofertado, cuenta con los servicios interdependientes para garantizar seguridad
en la atencin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
El vehculo cuenta con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que
determine la autoridad de trnsito terrestre, para su actividad.
El vehculo adems de los requisitos de salud, cumple con lo que para este tipo de servicios,
determine la autoridad de trnsito terrestre.
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los
vehculos ofertados.
No se podrn prestar servicios de internacin, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo
de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin responsable del vehculo cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con
una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan
convenios para la recuperacin de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea
donde se prestaron los servicios de salud.
El vehculo cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los
servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin, una vez el vehculo se retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio
que permita su ubicacin por parte de los usuarios.
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento.
El vehculo dispone de acceso al servicio de energa elctrica y cuenta con fuente de energa de
emergencia para los servicios ofertados.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo, en condiciones de rutina
o en condiciones de emergencia.
Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres.
Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir
el flujo de camillas y sillas de ruedas.
La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las
reas restringidas al acceso.
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de combustibles,
etc.), cuentan con mecanismos que impidan el ingreso de usuarios, mientras los mismos
permanezcan en el vehculo.
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo
garantizar en el manual, las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los
pacientes, para lavar instrumentos y utensilios.
La institucin responsable del vehculo cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el
almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud y
la autoridad de trnsito correspondientes.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se
presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de
la unidad mvil terrestre. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste
servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en
caso de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las Entidades
Departamentales o Distritales de Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental
que se utilicen en la atencin de pacientes.
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
salida.
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
La embarcacin cuenta con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda.
La tripulacin de la embarcacin cuenta con las licencias y permisos expedidos por la autoridad
competente.
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provista de la
respectiva patente de navegacin.
La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte
martimo o fluvial de servicios especiales, cuenta con el permiso otorgado por la autoridad
competente y cumple con los requisitos y condiciones para este tipo de embarcaciones, as como
tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad, para velar por el cumplimiento de
las normas sobre navegacin martima o fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e
higiene de cada una de las embarcaciones.
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias
existentes sobre la materia y a cumplir con los requisitos y las rdenes de carcter organizacional,
financiero, tcnico y de seguridad que fije el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en particular el
cumplimiento de los requisitos sobre: estar debidamente habilitado, disponer de embarcaciones de
bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y provistas de su correspondiente patente
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Criterio
de navegacin, o presentar un plan de adquisicin de las mismas, indicar las rutas, horarios y
frecuencias respectivos, cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin
por la autoridad martima o fluvial respectiva en la que se determine: aptitud para transporte de
pasajeros, condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va martima o fluvial,
instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, elementos de seguridad
naval, descripcin de los equipos de radio comunicacin, navegacin y su estado de operabilidad y
plizas de seguros.
No se podrn prestar servicios de internacin, de urgencias, ni atencin de partos en
embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre
y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan convenios para la recuperacin
de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de
salud. La embarcacin cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde
preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente cuanta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
La institucin responsable de la embarcacin cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para
el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades y con un
rea para el almacenamiento temporal de residuos al interior del medio de transporte, previa a su
llegada a tierra.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con la sealizacin y condiciones que
X
X
Criterio
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud, en las reas de influencia
donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que la embarcacin zarpe. El
proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad
sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con la
embarcacin, en caso de complicaciones.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la
localidad y la autoridad fluvial con competencia en las localidades a visitar.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se
presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de la
unidad mvil acutica. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste
servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso
de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las Entidades
Departamentales o Distritales de Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental que
se utilicen en la atencin de pacientes.
Interdependenci
a
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Talento
Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar
durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad
con integridad y continuidad en forma sincrnica o asincrnica segn sea el caso.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Criterio
cada equipo.
La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios
ofrecidos, de manera que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de
Referencia para realizar el diagnstico.
Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es
equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad
en condiciones comparables a la modalidad en atencin convencional.
Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la necesidad del
especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el odo o las membranas mucosas de los
sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o urinario, cuenta con oftalmoscopio, otoscopio o
los endoscopios que se requieran, segn el caso que permita la transmisin de la imagen. De igual
manera, para la prestacin de servicios de cardiologa, y de otros en los cuales el especialista del
centro de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares, fetocardia,
respiratorios, intestinales o de otra ndole, la Prestador Remisor debe contar con fonendoscopio o
cualquier otro equipo biomdico que cumpla con esta funcin requerida.
Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de alta resolucin
que garantiza el mnimo de 8 megapixeles con luz blanca.
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes cuentan con una distancia mxima de
0.25 mm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin
recibida.
Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas:
1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automticos de blanco.
3. Botn de congelamiento.
4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa.
5. Anillo de contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia mxima de 2,5
centmetros y tenga un contacto con la piel del paciente para seguridad del mismo.
6. Velocidad mxima de fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo est en la
capacidad de capturar y transmitir el vdeo con una velocidad de 30 imgenes por segundo.
Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta
modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien claramente los flujos, los
responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas y formas del relacionamiento con el
Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsable(s) de pago. Estos procedimientos son
conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se
van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de exmenes y o procedimientos si
hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y se realizan
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y
transmisin de la informacin; son conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de
datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para permitir el Diagnstico, segn la
Tabla de Valores Mnimos de Referencia para Imgenes.
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los
casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o mediante almacenamiento
envo.
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia
clnica correspondan al paciente.
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en
su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Interdependenci
a
El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su
uso en caso de fallas del sistema activo.
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a
la misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta requiere, y que
le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que presta bajo la modalidad de
telemedicina.
X
X
X
X
La prestacin de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deber ser estudiada y aprobada por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se
documente y evidencie su prctica segura y del personal con certificado de formacin correspondiente.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente crtico a travs de esta modalidad de servicios.
Criterio
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el
servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
El prestador cuenta con mdicos generales con certificado de formacin en el manejo de la atencin
por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado crtico, que incluya los siguientes
temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y
trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares
arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma cerrada.
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente crtico de mnimo
160 horas, que incluya los siguientes temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
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Infraestructura
Criterio
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinmico.
6. Interpretacin gases sanguneos.
7. Protocolo de sedacin.
8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico.
11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de lneas
arteriales, intubacin traqueal, manejo de marcapaso transcutaneo, toma de hemocultivo.
Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la atencin por
telemedicina de mnimo 40 horas en el cuidado del paciente crtico.
Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con certificado de formacin
en atencin por medio de telemedicina, de mnimo 60 horas, que incluya los siguientes temas:
1. Intubacin en induccin de secuencia rpida.
2. Inicio de ventilacin mecnica.
3. Extubacin programada.
4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria.
5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda.
6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluyendo
ventilacin no invasiva.
7. Anlisis de gases sanguneos.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio de cuidados intermedio
bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
1. Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del paciente critico las 24 horas
del da con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta y/o
transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con integridad y
continuidad en forma sincrnica (ancho de banda mnimo de 512 kbps, con reuso 2:1).
2. rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las instalaciones de la
institucin.
3. rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuestas de manera que
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
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Criterio
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
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X
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Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Procesos
prioritarios
Historia clnica y
registros
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los
siguientes medicamentos para uso por va endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone,
claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina,
bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofn y clemastina.
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador
pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de paro adecuadamente dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
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Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Interdependenci
a
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso
en caso de fallas del sistema activo.
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la
misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de
conectividad, servidores o equipos.
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institucin presta servicio de cuidado
intermedio bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con:
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de manera
presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a
distancia
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Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
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El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta
con certificado de formacin en el manejo de la tecnologa utilizada por el prestador.
El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de comunicarse
directamente con la Prestador Remisor para discutir el cuadro clnico y los hallazgos de un estudio
urgente con un diagnstico inesperado o con una patologa de rutina.
El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un mdico radilogo
que cuente con certificado de formacin del manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y
soporte tcnicocientfico.
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de comunicaciones para
garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El
mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo,
que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los
fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo.
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de
0.25 cm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin
recibida.
Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta resolucin o equipo
que se le asimile.
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Aplica lo exigido para todos los servicios.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
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Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y
el almacenamiento de datos, teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social.
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
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