METRORRAGIAS EN I, II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO

DEFINICIN: Metrorragias del I semestre: Corresponde al sangrado genital que se produce

durante las primeras 12 semanas de gestacin.
EPIDEMIOLOGA: Prevalencia de 10 a 30%
ETIOLOGA: Aborto espontneo, Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblstica gestacional,
Amenaza de aborto, Metrorragia de implantacin.

Aborto: interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas y que resulta en la

expulsin de un feto inmaduro (menos de 500 gr), no viable, o de otro producto de
gestacin de cualquier peso o edad gestacional absolutamente inviable (huevo no
embrionado, mola hidatiforme, etc.). Incidencia de los abortos clnicamente
reconocidos en el primer trimestre se estima en un 15%.
FR: multiparidad, edad avanzada, antecedente de abortos previos, ACO, tabaco, alcohol,
patologas maternas (DM, infecciosas), uso de DIU.
Etiologa suele ser casi siempre desconocida. Factores ovulares, maternos, ambientales,
implicados en su produccin.
Clnica: Metrorragia, dolor hipogstrico, amenorrea. Dependiendo del tipo, puede haber
contracciones uterinas, dilatacin del crvix, eliminacin de tejido.
Clasificacin: Amenaza de aborto, Inevitable, Incompleto, Completo, Retenido.
Diagnstico: test de embarazo y ecografa para evaluar viabilidad fetal.
Tratamiento: Dependiendo del tipo, se puede realizar legrado bajo anestesia general, o
evacuacin farmacolgica con misoprostol.
Embarazo ectpico: la anidacin y el desarrollo del producto de concepcin se producen
fuera de la cavidad uterina. Localizacin ms frecuente es la trompa (ampolla). Otras: crvix,
cavidad abdominal, ovario.
Una de cada 500 gestaciones normales se presenta como un embarazo ectpico. Primera
causa de mortalidad materna en el primer trimestre.
Causas: factores ovulares, factores tubricos, factores extratubricos.
Tipos: no complicado y complicado (rotura de la trompa)
Clnica: metrorragia escasa e intermitente, amenorrea, dolor abdominal, lipotimia, vrtigo.
Dolor a la movilizacin cervical/anexial, palpacin de tumoracin plvica anexial. Pueden
haber signos de shock, abdomen agudo.
Diagnstico: Eco transvaginal, niveles seriados de B-hCG estables.
Tratamiento: Quirrgico (laparoscopa o laparotoma), o mdico con metrotexato.
Enfermedad trofoblstica gestacional: Corresponde a toda expresin anormalmente
prolongada de la actividad trofoblstica secundaria a un evento fecundante anormal. Abarca
una amplia gama de lesiones (benignas y malignas). Trofoblasto invade endometrio en busca
de oxgeno (hiperplasia y displasia). Existe tumefaccin vesicular de los espacios vellosos de
la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto. Incidencia de 1/1000 embarazos.
Segn su comportamiento biolgico se clasifican en: Lesin trofoblstica benigna no
neoplsica, Mola hidatidiforme, Neoplasia trofoblstica gestacional.
FR: Abortos espontneos a repeticin, dficit de vitamina A y grasas animales, antecedentes
de enf. trofoblstica, edades extremas.

Clnica: Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color rojo, asociado a amenorrea

generalmente. Expulsin de vesculas (infrecuentes pero patognomnicas). Crecimiento
uterino mayor a EG estimada. Dolor plvico, Anemia, Hipermesis, Hipertiroidismo,
Preeclampsia (antes de 20 sem de gestacin). Ausencia de LCF y de partes fetales. Quistes
ovricos bilaterales.
Diagnstico: clnica + ecografa (patrn panal de abejas) + determinacin de B-hCG y
seguimiento seriado (excesivo aumento)
Tratamiento: aspiracin o el legrado y, en el caso de degeneracin celular, la extirpacin del
tero (histerectoma). No se permitir un nuevo embarazo durante el ao siguiente, por la
posibilidad de reactivacin de la enfermedad.
Seguimiento: determinaciones semanales de B-hCG hasta remisin completa. Luego
mensuales, por 6 meses, luego bimensual por 6 meses. Exploracin clnica cada 2 semanas
hasta remisin completa. Rx de Tx al evacuar mola.
Metrorragias de segunda mitad de embarazo (II y III trimestre): Aparicin de sangrado en la
regin genital proveniente de la cavidad endometrial que se produce despus de las 20
semanas de gestacin. Afecta entre 2 y 5 % de las embarazadas.
Causas: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI); Placenta Previa
Oclusiva (PPO); Rotura Uterina; Rotura de vasa previa; Rotura prematura de membranas;
Tapn mucoso hemorrgico; Lesiones del canal de parto.
Placenta previa: Placenta implantada total o parcialmente en el segmento inferior del utero,
de modo que esta tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento
del parto. Incidencia de 0.3-0.7%.
Etiologa desconocida, condicin multifactorial.
FR: Maternos gran multiparidad, > 35 aos, cicatrices uterinas, malformaciones uterinas,
embarazo multiple, miomas, legrado, antecedente de placenta previa, tabaquismo, HTA cr.
Clasificacin: Oclusiva total (33%), Oclusiva parcial (33%), Marginal, Insercin baja.
Clnica: Metrorragia roja, indolora, insidiosa, intermitente, proporcional grado de afectacin
con magnitud de sangrado. Distocia de presentacin, Dinmica uterina con tono conservado,
Sufrimiento fetal agudo es infrecuente.
Diagnstico: Clnica, ecografa transabdominal (93%), ecografa transvaginal (98-99%). No
realizar tacto vaginal.
Tratamiento: Hospitalizacin si es sintomtica. Medidas generales de soporte materno y
monitorizacin de LCF. Tocolsis y corticoides para maduracin pulmonar. Definir momento de
interrupcin segn magnitud de metrorragia y de EG. Decidir va de parto dependiendo de si
es oclusiva o no.
Desprendimento prematuro de placenta normoinserta: Separacin total o parcial de la
placenta (ubicada correctamente en el tero) desde su insercin en la pared uterina, antes de
la salida del feto.
FR: Antecedente de DPPNI anterior, SHE, HTA cr, >45 , Gran multiparidad, sobredistencin
uterina, malformaciones uterinas, OH y tabaquismo, cocana, trombofilias, carencias
nutritivas, iatrogenia. Traumatismo de gran magnitud, Disminucin brusca de volumen
uterino.
Cuadro clnico: Metrorragia, dolor hipogstrico, contractura uterina, sensibilidad abdominal,
modificacin cervical, compromiso HD a veces, desaceleraciones de la FCF.

Diagnstico: fundamentalmente clnico. Ecografa se usa para descartar placenta previa; se

puede visualizar hematoma retroplacentario.
Clasificacin: Grado I, II y III, segn cantidad de hemorragia, volumen de hematoma
retroplacentario, estado materno y fetal.
Complicaciones: Shock hemorrgico, CID, AKI, Hemorragia post parto.
Tratamiento: Evaluar bienestar fetal, y hemodinamia materna. Hospitalizacin. Dependiendo
de la estabilidad materno/fetal, se puede interrumpir embarazo y realizar cesrea de urgencia,
manejo expectante y maduracin pulmonar para luego interrumpir embarazo a una EG
apropiada, o en caso de indemnidad de UFP y bienestar materno, se puede dar de alta sin
induccin de embarazo.

Miomas uterinos
Son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a los
tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30%
en las mujeres mayores de 35 aos (40% en las mujeres de 40 aos) y es la causa ms
frecuente de ciruga mayor ginecolgica.
Etiologa en su mayora desconocida. Fisiopatolgicamente son tumores monoclonales, en
donde existen mutaciones somticas de clulas miometriales e interaccin de esteroides
sexuales con factores de crecimiento, que propician el crecimiento de los miomas.
FR: menarqua temprana, 3-5 dcada de edad, raza negra, obesidad, antecedente familiar,
consumo de carnes rojas.
Clasificacin: Subseroso (10 a 15%), Submucoso (15 a 25%), Intramural (60 a 70%), Cervical
(8%), Parsito, Pediculado, Intraligamentoso.
Clnica: generalmente asintomtico. 20-40% son sintomticas, y dependen del tamao,
ubicacin, y nmero de miomas, as como los cambios degenerativos y complicaciones que
puedan haber. Hipermenorrea, Anemia, Fatiga, limitacin de actividades de vida diaria,
distencin abdominal, sensacin de pujo rectal, constipacin, poliaquiuria, urgencia miccional,
hidrouretronefrosis, dolor plvico, sensacin de presin plvica, puede haber infertilidad,
abortos espontneos. tero aumentado de tamao, mvil con contornos irregulares a la
exploracin bimanual
Diagnstico: clnica + ecografa transvaginal (95%-100% sensibilidad) para detectar,
histerosonografa permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar
su relacin con el miometrio. Resonancia magntica para tener una visin total del nmero de
miomas y su ubicacin (para programar ciruga).
Tratamiento: asintomticos se manejan de manera expectante. El tratamiento depender del
tamao del mioma, su localizacin, sintomatologa, edad e historia reproductiva y obsttrica.
Inicialmente es mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y
Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las
arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los
miomas tienen indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas
uterinos son la miomectoma y la histerectoma.

Evaluacin de unidad feto placentaria (Estado fetal no tranquilizador)

Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del
intercambio gaseoso, desarrollo, crecimiento, caractersticas genticas, y maduracin
pulmonar del feto durante el embarazo.
Es un aspecto fundamental del control prenatal, ya que puede detectar oportunamente
factores de riesgo, con el fin de tomar acciones preventivas o teraputicas. Por tanto tiene
como objetivo final el disminuir la mortalidad perinatal.
Mtodos clnicos: Determinacin de EG, Medicin de la altura uterina, Estimacin del peso
fetal, Estimacin del lquido amnitico, Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal,
Cuantificacin de los movimientos fetales orientados a la evaluacin de la condicin
nutricional y respiratoria del feto. La monitorizacin materna de movimientos fetales es una
interpretacin subjetiva til en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si
est alterada, debemos solicitar otra prueba ms especfica.
Pruebas diagnsticas complementarias: no se usan de modo rutinario en todo embarazo.
Estn indicadas en caso de alguna alteracin pesquisada en los mtodos clnicos, en caso de
embarazo de alto riesgo, o en caso de demostracin de patologa materna y/o fetal. Abarca el
RBNE, Test de tolerancia fetal a las contracciones, perfil biofsico fetal, velocimetra doppler
fetal, amniocentesis, amnioscopia, cordocentesis, entre otros.
El Registro Basal No Estresante evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en
relacin a los movimientos espontneos fetales: registro reactivo. Requiere indemnidad de
centro cardiorregulador (sobre las 28 semanas). Es la variable biofsica ms sensible a la
Acidosis. Es til desde las 32 semanas.
El TTC es una prueba confirmatoria, y se realiza si otras pruebas de evaluacin de la UFP son
sugerentes de hipoxia. til desde las 32 semanas. Analiza la respuesta de la FCF en relacin a
las contracciones inducidas por una infusin continua de occitocina; si presenta
desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales (LCF, movimientos
fetales, movimientos respiratorios, tono fetal, lquido amnitico), que entrega un puntaje de 010. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4 son altamente
sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo independiente de la edad
gestacional. En resumen mide respuesta adaptativa del feto a la hipoxia o acidemia, aguda o
crnica.
La flujometra doppler evala la velocidad con que los glbulos rojos. se movilizan en los
vasos sanguneos maternos y fetales. Permite estimar el flujo sanguneo y la resistencia en el
territorio distal al vaso estudiado. El territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical, pero
tambin se puede evaluar la arteria cerebral media, y las arterias uterinas maternas; si el flujo
en distole es ausente (FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la
resistencia placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin. Evala cambios hemodinmicos asociados a hipoxia y su repercusin en
territorio fetal. Marcador de insuficiencia placentaria.
Monitorizacin fetal intraparto: consiste en evaluar los cambios de la FCF en relacin a las
contracciones uterinas durante el trabajo de parto y su objetivo es detectar precozmente
aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia. Esto es posible, ya que en respuesta a la
hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente
bradicardia.

Monitorizacin electrnica fetal intraparto: Corresponde a un monitoreo electrnico y un

registro continuo de la FCF y contractilidad uterina manteniendo un registro grfico en un
papel termosensible. Se basa en la descripcin de 5 parmetros: contracciones uterinas,
frecuencia cardiaca basal, variabilidad de la FCB, aceleraciones y desaceleraciones, para
luego realizar una conclusin del trazado, clasificando al feto en alguna categora (I, II, III).
Estado fetal no tranquilizador: En presencia de un MEFI alterado (categora II y
III), en presencia de meconio espeso, se establece este diagnstico. Expresa que no es posible
certificar el bienestar fetal y se debe tomar acciones. Se implementan las maniobras de
reanimacin uterina. Si estas no logran normalizar el MEFI, se procede a la atencin del parto
por la va ms expedita.