Abordaje de lquidos y electrolitos

- Se deben asegurar las necesidades basales por va oral, o intravenosa

si es necesario.
- En pacientes con cardiopata clnicamente significativa puede ser
precisa la restriccin hdrica (2/3) y emplear diurticos.
- Una tercera parte de los pacientes puede presentar hiponatremia (<
135 mEq/l),que se atribuye a una secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH)
- Para prevenir el desarrollo de hiponatremia en nios hospitalizados
con NAC, se recomienda la administracin de lquidos isotnicos.
Fisioterapia respiratoria
- Se recomienda una postura
expansin pulmonar.

semiincorporada

para

facilitar

la

Nutricin
- La malnutricin empeora el pronstico.
- Los pacientes con mala tolerancia oral podran precisar alimentacin
mediante sonda nasogstrica
Corticoides
- En adultos parecen acortar el tiempo de enfermedad.
- En nios, 2 pequeos ensayos clnicos, los corticoides
demostrado acortar la enfermedad

han

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Tratamiento antibitico en nios hospitalizados sin enfermedad de
base
o
-

Neumona adquirida en la comunidad tpica de origen

neumoccico sospechado o confirmado
La causa ms frecuente es el
Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae), que presenta un perfil de sensibilidad excelente frente
a betalactmicos como penicilina, amoxicilina y ampicilina.
En nios mayores de 3 meses con NAC de caractersticas tpicas que
precisen hospitalizacin, con sospecha o confirmacin de la etiologa
neumoccica, el antibitico de eleccin es ampicilina o penicilina G
sdica, por va intravenosa, a dosis altas, dada su excelente
tolerancia.
Se recomienda una duracin total del tratamiento de 7-10 das.

TRATAMIENTO ANTIBITICO RECOMENDADO

Sin derrame
pleural
paraneumnico

Con derrame
pleural
paraneumnico

Opciones igualmente vlidas:

Ampicilina iv: 150-200 mg/kg/da, cada 6 h
(mximo 12 g/da)
Penicilina G sdica iv: 250.000-300.000 UI/kg/da,
cada 4 h (mximo 24 millones UI/da)
Opciones igualmente vlidas:
Ampicilina iv: 250-300 mg/kg/da, cada 6 h
(mximo 12 g/da)

 Penicilina G sdica iv: 300.000-400.000 UI/kg/da,

cada 4 h
(mximo 24 millones UI/da)

Neumona adquirida en la comunidad tpica relacionada con

otros patgenos

Menores de 6 meses

Nios no vacunados frente

a
Haemophilus
influenzae
tipo b
Sospecha de
Streptococcus
pyogenes
Sospecha de
Staphylococcus
aureus sensible a
meticilina

Absceso pulmonar y
neumona
necrosante
Sospecha de neumona
aspirativa
Alrgicos a betalactmicos

Tratamiento antibitico recomendado

Menores de 3 meses: ampicilina iv (200
mg/kg/da, cada 6 h) + cefotaxima iv (200
mg/kg/da, cada 6 h)
De 3 a 6 meses: amoxicilina-cido clavulnico iv
(proporcin 10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h
Opciones:
Amoxicilina-cido clavulnico iv (proporcin
10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 2 g
cada 6 h)
Cefuroxima iv: 150 mg/kg/da, cada 6-8 h
Penicilina G sdica iv (250.000 UI/kg/da, cada 4 h)
+ clindamicina iv
(30-40 mg/kg/da, cada 6 h)
Opciones:
Cloxacilina iv (150-200 mg/kg/da, cada 6 h) +
cefotaxima iv (200 mg/kg/da, cada 4-6 h)
Amoxicilina-cido clavulnico iv (proporcin
10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 2 g
cada 6 h)
Cefuroxima iv: 150 mg/kg/da, cada 6-8 h
Cefotaxima iv (200 mg/kg/da, cada 6 h) +
clindamicina iv (30-40 mg/kg/da,
cada 6-8 h)
Amoxicilina-cido clavulnico (proporcin 10:1) iv:
150 mg/kg/da, cada 6 h
(mximo 2 g cada 6 h)
Alergia, no anafilaxia: cefalosporinas,
preferiblemente cefuroxima, oral o iv
Anafilaxia:
NAC leve-moderada: levofloxacino o
glucopptidos
NAC grave: glucopptidos + levofloxacino o
macrlidos

Neumona adquirida en la comunidad complicada con derrame

pleural paraneumnico

Con derrame
pleural

Opciones igualmente vlidas:

Ampicilina iv: 250-300 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 12

paraneumnico

o
-

g/da)
Penicilina G sdica iv: 300.000-400.000 UI/kg/da, cada 4 h
(mximo 24 millones UI/da)
Se recomienda pasar a va oral cuando el paciente lleve 48 h afebril
Prolongar la duracin del tratamiento entre 2 y 4 semanas,
dependiendo del agente causal.
Neumona adquirida en la comunidad atpica
Principalmente causado por infecciones virales
En menores de 4-5 aos, no precisan ingreso hospitalario ni
antibiticos.
En mayores de 4-5 aos, donde la etiologa por Mycoplasma
pneumoniae es ms frecuente, y en mucha menor medida por
Chlamydophila pneumoniae, se recomienda el empleo de macrlidos
por va oral, y si no es posible, por va intravenosa.

Nombre
Azitromicina
Claritromicina

o
-

Posologa
10 mg/kg cada 24 h (dosis mxima: 500
mg/da
15 mg/kg/da, cada 12 h (dosis mxima:
1 g/da)

Duracin
3 das
7 das

Neumona adquirida en la comunidad grave que precisa

ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
El espectro etiolgico es ms amplio: S. pneumoniae, S. aureus, S.
pyogenes, entre otros.

NAC tpica

NAC intersticial

Cefotaxima (200-300 mg/kg/da, cada 6 h) + uno

de los siguientes:
Cloxacilina iv (150-200 mg/kg/da, cada 6 h)
o
Clindamicina iv (30-40 mg/kg/da, cada 6-8
h),
Vancomicina iv (60 mg/kg/da, cada 6 h)
+
Macrlido iv (eritromicina 40 mg/kg/da cada 6 h, o
claritromicina 15 mg/kg/da, cada 12 h; o
azitromicina 10 mg/kg/da, cada 24 h)
Cefotaxima (200 mg/kg/da) + macrlido iv
(eritromicina, claritromicina o azitromicina)
+
Cotrimoxazol iv (20 mg de trimetoprima/kg/da,
cada 6 h)

Tratamiento antibitico en pacientes con enfermedades de base

- Estas neumonas presentan caractersticas especiales: gran variedad
de microorganismos potencialmente implicados, coinfecciones
frecuentes, amplia diversidad de hallazgos clnicos y gravedad
potencial incrementada.
Enfermedad
de Principales
agentes Tratamientos ms

base
Inmunodeficienci
a
humoral

Inmunodeficienci
a
combinada

Infeccin VIH

Trasplante de
Progenitores
Hematopoyticos

TOS

Sndrome
nefrtico
Enfermedad
reumtica o
antiinflamatoria

etiolgicos
S. pneumoniae, H.
influenzae
Menos frecuentes:
Salmonella, Pseudomonas,
S.
aureus,
Enterovirus
Bacterias encapsuladas,
Listeria, P. aeruginosa,
Stenotrophomonas,
Burkholderia cepacia,
Legionella, Nocardia
VVZ, rubeola, VHS, CMV,
adenovirus, VRS,
influenza, parainfluenza,
MTPh
MAC, M. fortutitum,
BCG, otras
micobacterias
oportunistas.
Reactivacin de M.
tuberculosis
Pneumocystis jirovecii,
Aspergillus, C. albicans,
Cryptococcus
S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus.
Micobacterias.
Pneumocystis. CMV, VHS
Mltiples. Depende del
momento del trasplante,
existencia de EICH,
tratamiento IS y profilaxis
Antimicrobiana. Siempre
bacterias encapsuladas
Mltiples. Depende del
momento del trasplante,
tratamiento IS y profilaxis
antimicrobiana.
Siempre bacterias
encapsuladas
S. pneumoniae, H.
influenzae, enterobacterias.
Virus respiratorios
S. pneumoniae, H.
influenzae y otras bacterias
encapsuladas
P. aeruginosa, S. aureus,

empleados
Amoxicilina-clavulnico,
cefotaxima

Cefotaxima, cefepima,
cotrimoxazol, aciclovir,
antifngicos (fluconazol,
voriconazol, anfotericina
B liposomal)

Amoxicilina-cido
clavulnico, cefotaxima.
Cotrimoxazol. Aciclovir.
Igual que
inmunodeficiencia
combinada

Igual que
inmunodeficiencia
combinada

Amoxicilina-clavulnico,
cefuroxima o
cefotaxima
Amoxicilina-clavulnico,
cefuroxima o
Cefotaxima.
Levofloxacino
Amoxicilina-cido

Fibrosis qustica

Cardiopata

Burkholderia,
Stenotrophomonas. H.
influenzae. Aspergillus
(aspergilosis
broncopulmonar alrgica)

Patgenos comunes.
Virus respiratorios

clavulnicog
Ceftazidima, piperacilinatazobactam,
meropenem, ms un
aminoglucsido, o bien
ciprofloxacino.
Cloxacilina
Amoxicilina-clavulnico,
cefuroxima o cefotaxima

FRACASO TERAPUTICO
- Desarrollo de insuficiencia respiratoria
- Persistencia de taquipnea a las 72 h del inicio del cuadro
- Persistencia de fiebre o afectacin del estado general, 48-72 h tras el
ingreso
- Derrame pleural, neumona necrosante o absceso pulmonar
- Microorganismo no susceptible, fundamentalmente viral. Puede
valorarse iniciar un macrlido si existe sospecha de Mycoplasma. En
otras ocasiones, es la primera manifestacin de tuberculosis
- Incumplimiento teraputico o dosis insuficiente
- Problema de base conocido del paciente, como inmunodepresin,
desnutricin, asma, fibrosis qustica
- Diagnstico alternativo, como aspiracin de cuerpo extrao,
malformacin pulmonar o hernia diafragmtica

Drenaje pleural
Alrededor del 20-40% de nios hospitalizados con NAC presentarn
derrame pleural y hasta un 0,6% progresar hacia empiema.
Siempre que exista un derrame pleural moderado a grande, o dudas
de la existencia o tamao de un derrame pequeo en la radiografa,
se debe realizar una ecografa torcica.
Se deben especificar la cuanta y las caractersticas ecogrficas del
derrame, as como el punto o puntos ptimos para posible puncin
(5. y el 7. espacios intercostales a nivel de lnea axilar mediaposterior)
No se debe realizar puncin si el derrame es subpulmonar.
La toracocentesis se realizar en una sala equipada adecuadamente
(anestesia, UCIP o quirfano)
Se debe colocar un tubo pleural si el derrame presenta una o ms
caractersticas de empiema pleural o si ocasiona dificultad
respiratoria moderada-grave.
Un derrame complicado, con septos, precisa no solo drenaje pleural
con un tubo, sino tambin administracin de fibrinolticos y, si la
evolucin no es favorable, la realizacin de una videotoracoscopia
(VATS).
Est indicado un control radiogrfico para comprobar la posicin del
tubo y descartar neumotrax.
El tubo se conecta a un sistema de vaciado con flujo unidireccional,
que debe mantenerse siempre por debajo de la altura del trax del
paciente
Fibrinolticos

Primera opcin en el derrame pleural con septos, ya sean flotantes o

formando loculaciones o tabiques.
En cuanto al tipo de fibrinoltico, se recomienda uroquinasa, con ms
experiencia en nios.
Las dosis de uroquinasa empleadas es la siguiente:
Nios < 1 ao: 10.000 unidades en 10 ml de solucin salina al 0,9%.
Nios 1 ao: 40.000 unidades en 40 ml de solucin salina al 0,9%.
Se administra a travs del tubo intrapleural (mantenindolo pinzado
posteriormente durante 4 h), 2 veces al da, durante 3 das.
La administracin de fibrinolticos a travs del tubo intratorcico
puede causar molestias, por lo que deben aplicarse junto a una
analgesia adecuada. Igualmente, podra provocar un ligero sangrado
y, en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad inmediata.