Historia clnica familiar orientada a problemas

Autores:

Ciuffolini Beatriz
Jure Humberto
Didoni Marisa

Una de las herramientas fundamentales en el desempeo de la medicina familiar

es la Historia Clnica Familiar orientada a problemas.
La medicina de familia postula un abordaje de los problemas de salud desde una
perspectiva que considera al proceso salud-enfermedad como un proceso
histrico y social, en el cual la familia representa el mbito biopsicosocial mas
prximo en el que se juegan diferentes aspectos de las condiciones de salud de
un individuo y una familia. Por otro lado,
la medicina de familia propone un desplazamiento del foco o unidad de atencin
del individuo aislado hacia la familia como unidad de cuidado. Conforme a esta
perspectiva de abordaje es necesario que el instrumento de registro que utilice el
mdico de familia debe tener la capacidad de dar cuenta de la mltiples variable
que debemos contemplar al considerar un problema de salud.
El propsito de recoger informacin es que esta sea til para la toma de
decisiones, de esta forma la HCFP debe hacer posible:
9 Hacerse cargo de la atencin de un grupo de convivencia en su conjunto.
9 Evitar el registro reiterado de datos comunes al grupo de convivencia
(condiciones socioeconmicas, estructura familiar, sucesos familiares
crticos, etc.)
9 Contar con datos bsicos previos (como los anteriormente mencionados)
que pueden ser de utilidad para valorar un problema de salud de un
miembro de la familia que consulta por primera vez.
9 La continuidad de la atencin: la historia clnica supone el recuento escrito
de los anteriores contactos del paciente con el sistema de salud. Esto lo
podemos entender dentro de un mismo episodio de enfermedad (por
ejemplo las consultas de diagnstico y seguimiento de una bronquitis
aguda), as como en el seguimiento de enfermedades crnicas ( las
modificaciones en la evolucin y tratamiento de una paciente hipertenso por
ejemplo). Una caracterstica distintiva de la historia clnica familiar es que
hace posible la continuidad tambin en lo que a intervenciones preventivas
se refiere, a tal fin es conveniente la existencia en la historia clnica de
algn elemento que sirva de gua recordatoria de las prcticas de
prevencin y deteccin precoz de patologas segn sexo y edad (por
ejemplo inmunizaciones segn edad, toma de PAP, etc).
9 Un acceso rpido y actualizado de los problemas de salud de un individuo:
la historia clnica debe contar con un elemento, por ejemplo el listado de

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problemas que posibilite la identificacin rpida y resumida de los

problemas de salud de un individuo.
9 La integralidad de la atencin: el registro de datos debe dar cuenta de los
aspectos sociales, econmicos, culturales, educacionales y familiares que
intervienen en el proceso salud-enfermedad de la familia
9 Sistematizar la tareas de prevencin y promocin de la salud: a travs de la
elemento que sirva de registro sistematizado.
9 Ser un instrumento adecuado para la evaluacin de la calidad de atencin.
9 Ser una fuente de datos vlidos para la investigacin.
9 Ser instrumento nico de registro de todo el equipo de salud: debe servir de
registro de la informacin necesaria y las actividades de todo el equipo.

TIPOS DE INSTRUMENTOS:
1- Histroria Clnica Familiar.
2- Fichero por edad y sexo.
3- Libros de registro de mortalidad y de actividades.

LA HISTORIA CLNICA DEBE HACER POSIBLE:

1- La continuidad de la atencin.
2- La integralidad de la atencin.
3- La integracin de actividades preventivas.
4- La toma de decisiones segun problemas.
5- La evaluacin de calidad del servicio, la docencia y la investigacin.
6- Ser instrumento nico del equipo de salud.

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Estructura de la historia clnica familiar

Cada equipo de salud debe disear su historia clnica familiar de acuerdo a las
necesidades de su comunidad y conforme a los objetivos, posibilidades y
caractersticas del equipo.
Presentamos a continuacin un modelo tentativo de historia clnica familiar:
9 Datos bsicos de la familia: contiene informacin acerca de las
caractersticas de la vivienda, quienes y en que trabajan, nivel de
escolaridad. Estos datos permiten hacer una estimacin del nivel
socioeconmico, lo que va a determinar condiciones y estilo de vida que
van a influir en forma positiva o negativa en el proceso salud-enfermedad
de la familia. Estas pueden requerir intervenciones especficas de
prevencin, as como determinar las posibilidades y modalidad mas
convenientes de resolver un problema.
Dentro del conjunto de datos bsicos deben figurar tambin la investigacin
de factores de riesgo, considerando como tales a aquellas patologas que
por tener un componente hereditario (DBT, algunas neoplasias),
infectocontagioso (chagas, TBC), psicosocial (alcoholismo, maltrato) o por
ser de alta prevalencia (HTA, coronariopatias), pueden afectar la salud
familiar y requerir una intervencin preventiva o teraputica del equipo de
salud.
9 Genograma: es la representacin grfica de la estructura y dinmica
familiar, que permite en la historia clnica familiar el acceso rpido y conciso
a una serie de datos relevantes en el abordaje familiar de los problemas de
salud, entre los que podemos destacar:
- conocer la estructura familiar, el tipo de familia y los subsistemas que
en ella interaccionan.
- Determinar la etapa del ciclo vital por la que est atravesando.
- Permite reconocer pautas generacionales repetidas (por ejemplo
alcoholismo, maltrato).
- Reconocer la presencia de acontecimientos vitales estresantes
(prdidas, embarazos, etc.)
- Establecer el patrn de comunicacin e interaccin entre los distintos
miembros.
9 Datos bsicos del adulto: esta seccin de la historia clnica consta de: el
listado de problemas, la hoja de evolucin, la grilla de control peridico de
salud.
El listado de problemas
La historia clnica orientada a problemas fue desarrollada a fines de la
dcada del 60 por el Dr. L. Weed. Hablar de problemas en lugar de
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diagnstico es ms conveniente en Atencin Primaria porque muchas

veces las consultas no concluyen con el reconocimiento de una entidad
nosolgica determinada y adems, en general las conclusiones de nuestras
consultas no se limitan al reconocimiento de un padecimiento fsico, sino
que se extienden a problemas de orden psicolgico, familiar o social, que
exceden la definicin de diagnstico.
Se considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomala dentro
del campo biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de
atencin por parte de los profesionales de la salud (Zurro, M. 1994).
La construccin del listado de problemas se realiza a partir de los datos
bsicos y de los datos recavados en la entrevista, examen fsico y estudios
complementarios en las sucesivas consultas.

Son problemas
No son problemas
Un antecedente importante (Ca. De Una sospecha diagnstica (probable
mama)
lcera gstrica)
Un factor de riesgo (tabaquismo)
Algo a descartar ( descartar litiasis
vesicular)
Una
intervencin
quirrgica Un trmino vago
(histerectoma)
Una enfermedad ( lcera gstrica)
Un sndrome (Insuficiencia Cardaca
Congestiva)
Un sntoma (Tos)
Un signo (hepatomegalia)
Un
dato
de
un
estudio
complementario
anormal
(
hiperglucemia)
Un trastorno social (desocupacin)
Una
alteracin
familiar
(crisis
normativas, violencia familia)
Un trastorno psicolgico (trastorno
depresivo)
Una situacin no patolgica ( control
de embarazo, control de salud)
Una alergia o un efecto adverso de
una droga
Una incapacidad o minusvala
La lista de problemas constituye una forma de presentacin resumida y de
rpido acceso de la situacin del paciente. Como es un registro dinmico
los problemas se clasifican como activos o inactivos, se los enumera para
facilitar el seguimiento y van acompaados de la fecha de inicio y de
resolucin. Se puede adems clasificarlos como agudos o crnicos segn
su duracin sea menor o mayor a seis meses.

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La denominacin de cada problema est dada por lo que el agente de

salud conoce en ese momento del mismo. Por ejemplo en una primera
consulta se puede registrar como problema TA elevada, luego conforme a
la valoracin evolutiva se podr definir HTA como problema.
Habitualmente el listado de problemas se realiza en una hoja ordenada en
columnas. En la primera se registra el nmero de problema, en la segunda
la denominacin del problema, en la tercera la fecha de inicio o de registro
del problema y en la cuarta la fecha de resolucin.
Existen diferentes propuestas de diseo de la lista de problemas, cada
equipo de salud puede disearla segn sus necesidades. A continuacin
presentamos un ejemplo de listado de problemas.
N

problema

inicio

1
2
3
4

Madre fallecida por Ca. De mama

Infeccin urinaria baja
Ta elevada
Conflictos flia. en etapa de
contraccin
HTA

10/12/99
10/12/99
03/00
04/00

resolucin

20/12/99

09/00

Las notas de evolucin

Una caracterstica distintiva de la historia clnica familiar orientada a problemas
es la existencia de una estructura definida para construir las notas de
evolucin. Estas estn constituidas por cuatro apartados que forman la sigla
SOEP.
S (subjetivo) sntomas referidos por el paciente, registrados preferentemente
con los trminos utilizados por el paciente. Es el espacio reservado para
explorar la dolencia.
O (objetivo) se registran los signos del paciente y sus modificaciones y los
resultados de los estudios complementarios.
E (evaluacin) interpretacin y reevaluacin de los problemas del paciente.
P (plan) este apartado hace referencia a cuatro aspectos: plan diagnstico (
datos del interrogatorio al paciente y/o familiares y exmenes
complementarios), plan teraputico (medicamentos, cirugas, psicoterapia),
plan educacional (resumen de la informacin aportada al paciente y su familia
para la comprensin y manejo de su problema) y plan de seguimiento (datos
del examen fsico o de estudios complementarios que sern de utilidad para
valorar la evolucin de la enfermedad y la respuesta teraputica).
Ejemplo: 10/12/99

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S: Hace mucho tiempo que no me hago un control y adems desde hace unos
das tengo ardor al orinar
O: 53 aos. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical. No refiere fiebre, ni
leucorrea, ni antecedentes de infeccin urinaria previa. Menopausia a los 48
aos. Madre fallecida por Ca. de mama.
TA: 150/90. PPRB (-) Peso: 55 Kg., Talla: 1,63 cm.
E: 1- Antecedentes familiares de Ca. de mama.
2-Infeccin Urinaria baja.
3-TA elevada.
4- Control de salud
P: Pt: TMP/SMX 160/800 cada 12 hs. por tres das, ingesta abundante de
lquidos. Solicito glucemia y colesterol total, PAP, mamografa.
Pe: se informa a la paciente sobre la importancia de realizar rastreo de Ca. de
mama y rastreo de Ca. de cuello. Se explica importancia de reducir el consumo
de sal.
Ps: monitoreo de TA, investigar problemas asociados a estadio del ciclo vital
familiar.

Grilla de control peridico de salud

Consiste en un grfico de doble entrada en el que se indica en el eje horizontal
la edad y en el eje vertical una serie de datos a explorar. Constituye una gua
recordatoria de los aspectos a considerar en el examen de salud.
Los datos sealados incluyen:
-hbitos: alimentacin, adicciones, actividad fsica, etc.
-algunos aspectos del examen fsico: talla, peso, TA, etc.
-exmenes complementarios: PAP, mamografa, colesterolemia, etc.
Los apartados referidos las mujeres estn integrados por la lista de problemas,
la historia clnica perinatal base del CLAP, la hoja de evolucin y la grilla de
control de salud.
Los apartados para nios contienen la lista de problemas, una hoja
preconfigurada que contiene antecedentes perinatales y control de salud y la
hoja de evolucin.

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Bibliografa:
1. M. Zurro Atencin Primaria de la Salud 4 edicin Ed. Mosby. 1994
2. Programa de educacin mdica continua en Medicina Familiar Construir
Salud. 1998-1999.
3. Adolfo Rubinstein Medicina Familiar y Prctica ambulatoria Ed.
Panamericana 2001
4. Luis de la Revilla Conceptos e instrumentos de la Atencin Familiar Ed.
Doyma
5. R. Madoery, R. Nievas y col. Manual del mdico generalista FCM-UNCFMGPC 2000.

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