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Autopsia cognitiva de un caso clnico

Hay otras formas de analizar a un paciente? Una propuesta: discutir el


caso al mismo tiempo que las modalidades de pensamiento que el
cerebro clnico emplea para pensar en l.
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Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed

"Los mdicos aplican la filosofa todos los das aunque ellos no lo sepan", Mario Bunge

Desde hace ms de veinte aos nos reunimos todos los sbados al medioda con
un grupo de colegas. Discutimos casos clnicos, tomamos decisiones complejas de
un modo compartido, comentamos algn trabajo cientfico y damos una clase de
actualizacin del tema al que nos hemos referido. Dentro de ese espacio funciona
un cerebro colectivo que nos rescata de la soledad del consultorio. Ya se ha
demostrado que el trabajo grupal puede generar propiedades emergentes en el
conocimiento que superan la suma de las individualidades. El cerebro es un
rgano social pero el modelo de atencin mdica lo confina al aislamiento y a la
falta de interaccin entre pares. Es una contradiccin que quienes ms conocen
acerca de esas propiedades cognoscitivas no las apliquen en su labor cotidiana.
Poco a poco fuimos creando un nuevo dispositivo asistencial basado en dos
premisas bsicas:

1. Transformamos la consulta tradicional de un acto (nico y aislado) en


un proceso (continuo y sistemtico), los enfermos asisten tres veces a la semana.
2. Desarticulamos el modelo solitario y de falsa autosuficiencia de la atencin de
un mdico a un paciente por uno grupal.
Hemos asimilado lo que afirma Mario Bunge: Los seres humanos ocupan diversos
niveles de organizacin desde lo fsico a lo social. No pueden ser entendidos
atendiendo a un solo nivel. Es por ello que vamos desde las clulas a la sociedad
inventando creativamente formas de articular esa estratificacin. Nos reunimos con
las familias de nuestros enfermos, discutimos las estrategias considerando sus
propios valores, sus posibilidades y deseos. Los actores del abordaje clnico se
han ampliado a varias disciplinas, a los vnculos fundamentales, a las condiciones
y estilos de vida de la gente. Procuramos intervenir en la compleja red de
interacciones donde nuestros pacientes viven y que es, al mismo tiempo, una de
las causas de su enfermedad y un recurso de su tratamiento. Vamos desde las
molculas a las narrativas, desde la biologa a la biografa.
Han pasado tantas personas, hemos visto tantas cosas impensadas y
contraintuitivas que poco a poco nos dimos cuenta de que nuestros pronsticos
evolutivos se equivocaban cuando el enfermo era integrado a este esquema, pero
acertaban cuando seguamos atendindolos fuera de l ya que siempre hicimos
ambas cosas simultneamente. Los pacientes mejoran de un modo que ninguna
estadstica epidemiolgica menciona. Rompen la inercia y la resignacin con que
los mdicos abordamos enfermedades crnicas como la diabetes, la obesidad, la
hipertensin arterial o la enfermedad coronaria. Pero no quera hablarles de eso en
esta oportunidad, solo aportar el contexto donde estas reuniones ocurren.
Nunca faltamos, es un compromiso casi sagrado entre nosotros. Somos muy
pocos, pero muy fieles. La austeridad es espartana: tenemos fro en invierno y
calor en verano. No disponemos del lujo vulgar de los congresos cientficos en
hoteles five stars, ni mingitorios inteligentes, ni coffe break hipercalrico; apenas
mate, caf y galletitas de oferta en el supermercado. No tenemos Internet, ni
videoconferencias. Usamos un enorme pizarrn verde y algunas diapositivas
desangeladas y sin efectos especiales. Nadie nos paga, pero todos salimos ms
ricos.
A veces se suman alumnos o amigos, se entusiasman, participan, traen sus
propios casos. Pero al poco tiempo se van. Otros entusiasmos u otras obligaciones
los reclaman y desaparecen. Lo entendemos, pero tambin nos entristece un poco
y nos llena de nostalgia por un tiempo donde el pensamiento y la reflexin
compartida eran recompensas en s mismas. La era de la anhedonia y de la
bsqueda de recompensas sin esfuerzo nos priva de lo importante y nos condena
a la trivialidad. Disfrutamos de ese ejercicio intelectual, nos hace bien, nos estimula
y nos reconforta. Pero sabemos que es algo infrecuente y minoritario, con un aire
de secta clandestina. Nos sentimos raros, viejos y orgullosos. Pero tampoco de
esto quera hablarles.
El cerebro clnico

Desde hace muy poco tiempo comenzamos a modificar la estructura de los


ateneos en lo que a falta de una denominacin mejor- llamamos por ahora:
autopsia cognitiva de un caso clnico. Presentamos la historia de un paciente y
vamos detenindonos en cada paso para analizar cmo funciona el pensamiento
mdico para construir las representaciones de lo que vamos viendo. Analizamos
los fundamentos filosficos, epistmicos y cognitivos que se aplican en cada
momento. Hacemos visibles, en la medida de nuestras posibilidades, los
silenciosos y a veces automticos- procesos que arman la prctica mdica en
nuestro cerebro clnico (metacognicin).

Un hombre de 45 aos de edad consulta por que siente disnea al caminar 200 metros lo que lo
obliga a detenerse.
Cmo hace nuestro razonamiento para ir desde una consecuencia disnea- a las
causas posibles? Cmo seleccionamos algunas de esas posibilidades y no otras?
Qu diferencia una descripcin de una explicacin? En fin, cmo comienza el
arduo proceso de convertir un relato clnico en un problema, y en uno de un tipo
muy particular: un problema inverso (que remonta de efectos a causas, del
presente al pasado, de conclusiones a premisas).
Partimos de un supuesto o hiptesis tcita: todo conjunto de sntomas o signos
sealan una enfermedad que los causa y de la que son indicadores. Cmo
construimos conjeturas clnicas? Qu es plausibilidad? Qu hace que una
conjetura sea ms razonable (plausible) que otras? Cmo seleccionamos entre
las diversas patologas que podran manifestarse con idntica sintomatologa?

El paciente es sedentario y obeso (IMC: 31) con distribucin adiposa central. No fuma. Su padre
falleci a los 58 aos de edad por un infarto de miocardio. Tiene antecedentes de hipertensin
arterial desde los 39 aos por lo que recibe tratamiento con dos drogas (Enalapril e
Hidrclorotiazida) y, desde hace dos aos, presenta cifras de glucemia alterada en ayunas. Nunca
logr adherir a propuestas de modificaciones en su estilo de vida.
De qu modo sus antecedentes pueden articularse con la clnica de forma
coherente? Adoptamos una hiptesis dogmtica o escptica? En el primer caso
identificamos directamente al sntoma con la enfermedad, en el segundo
admitimos la posibilidad de que ms de una enfermedad se presente de modo
similar (ausencia de relacin unvoca entre sntoma y enfermedad).
Sabemos que la enfermedad coronaria se manifiesta en ocasiones a travs de la
disnea de esfuerzo. Pero nuestro problema no es directo sino inverso, no va desde
la enfermedad al sntoma sino del sntoma a la enfermedad (que es como se nos
presentan los enfermos). En este ltimo caso las posibilidades nunca son nicas
sino mltiples. Cmo evitar caer en falacias o sesgos cognitivos? Qu es el
problema de la induccin? Cmo defendernos del hechizo de la sirena
probabilstica? Cmo relacionar el conocimiento de la epidemiologa
(poblaciones) con el caso individual (personas)?

Se decide solicitar estudios complementarios, cules?


Cmo seleccionar los exmenes de acuerdo a la hiptesis planteada? De qu
modo evitar el peligroso error de solicitar estudios con la ingenua idea de que ello
nos permitir crear una hiptesisa posteriori, cuando lo lgico es hacerlo antes?
Vamos en busca de datos que confirmen o refuten una primera conjetura pero
nuestro cerebro clnico sabe que los datos no son conocimiento revelado sino que
requieren de una explicacin que los haga inteligibles y les otorgue significado.
Pero, cmo evitar la irrelevancia clnica, la futilidad y el sobrediagnstico en la era
delincidentaloma? Cundo dos hechos tienen una relacin causal y no una mera
correlacin? Qu variables son pertinentes y cules son accesorias? Cul es el
criterio que gua la exploracin complementaria? Cmo guiar la investigacin
impidendo la acumulacin indiscriminada de datos en un vaco terico? Cmo
diferencias un hecho de un dato? Por qu solo los hechos son causas pero nunca
las cosas? Se puede escapar de la tentacin de reemplazar lo indicado por su
indicador? Es la enfermedad que presenta nuestro paciente una propiedad
emergente de un sistema complejo cuyos componentes son la gentica, la
hipertensin, la disglucemia, la obesidad y el ambiente?
Si nuestra hiptesis es que el paciente padece una enfermedad coronaria en razn
de sus antecedentes y sntomas: Cules son los mecanismos que podran
explicar de qu modo se pasa de unos a otros? Cmo convertir una caja negra
en una translcida haciendo explcitos los modos mediante los cuales la gentica,
obesidad, hipertensin y disglucemia pueden producir ateroesclerosis coronaria?
Cmo transformar el problema inverso (de sntomas a causas y mecanismos) en
uno directo (de causas y mecanismos a sntomas)? Cmo evitar caer en el error
de quedar atrapados en las primeras impresiones (intuitivas)?
Cules son los pasos que nos guan desde las primeras impresiones hasta la
toma de decisiones clnicas?

Revisamos las evidencias disponibles, repasamos los conceptos de hiptesis


indicadora, de subrogante, nos prevenimos de desvos cognitivos como la ilusin
de causalidad o el sesgo de confirmacin. Tratamos la informacin con un
escepticismo moderado y tctico. Nos repetimos como un mantra que las
evidencias cientficas no se autointerpretan, que la prctica mdica consiste en
elaborar una opinin que relacione el conocimiento general con la circunstancia
individual. El juicio clnico evala la interpretacin en relacin a otras posibles, es
necesariamente argumentativo. No est dado, es siempre construido activamente.
Intentamos aplicar el pensamiento crtico despus de aos de rendirnos a la
molicie de seguir las guas con el acatamiento dcil del primate en la manada.
Siempre supimos que las recomendaciones eran insumos para pensar y no
sustitutos del pensamiento, pero muchas veces no supimos cmo evitar es
claudicacin. A medida que avanzamos en esta forma de analizar nuestra prctica
fuimos tomando el coraje para contradecir las guas en ms de una oportunidad.
Crecimos, ganamos autonoma y aplicamos a la informacin un criterio crtico y
una autonoma madura que devolvi al centro de la escena -de donde nunca debi
haber salido- al enfermo y no a la enfermedad. Hicimos "medicina", es decir una
prctica personalizada e individual y no un ejercicio profesional gobernado por la
tristemente clebre "obediencia debida".

Raros, como encendidos


No es mi propsito describir en detalle esta autopsia cognitiva de un caso clnico
en esta columna (no me faltan ganas sino talento para hacerlo) sino presentar la
propuesta -todava inmadura- de una modalidad diferente de abordar la discusin.
Un experimento. Vamos configurando poco a poco, con aciertos y errores, un
formato diferente de ateneo clnico donde, al mismo tiempo, procuramos averiguar
qu padece nuestro paciente y cmo funcionan nuestros recursos de pensamiento
para averiguarlo. Nos importa tanto encontrar la mejor decisin teraputica como
desentraar los mecanismos ntimos mediante los cuales tomamos esas
decisiones. Ponemos en la mesa de diseccin al caso y al juicio clnico que intenta
resolverlo. Nos discutimos a nosotros mismos mientras discutimos a nuestros
enfermos.
A medida que pasan los das el espritu de nombres que hasta poco nos sonaban
ajenos visita nuestras reuniones: el sabio maestro Mario Bunge, Pierce, Popper,
Groopman, Osler, Gonzalo Casino y muchos otros. Ponemos un pie en territorio
desconocido. Hablamos de lo que no sabemos, que es nuestro modo impertinente
de aprenderlo. Nos apropiamos con tozudez y desparpajo de lo que no nos
perteneca pero necesitbamos saber. Leemos, conversamos, pensamos juntos.
Volvemos una y otra vez sobre cosas acerca de las que creamos no tener dudas.
Entonces dudamos, sin vergenza, con una alegra infantil y desprejuiciada.
Miramos hacia atrs y nos vemos repletos de errores acerca de los que nunca
nadie nos advirti antes. Vamos de la certeza a la incertidumbre, de la comodidad

al desasosiego. Pero esa desazn es tambin una paradoja: es al mismo tiempo


angustiante y feliz. Nos abre a un horizonte que no imaginbamos. Nos devuelve
el entusiasmo por aprender, nos rescata de la mediocridad de la certidumbre. Cada
sbado algo se ilumina. Nos vamos repletos de preguntas; extraos y distintos. No
nos decimos nada. Apenas nos miramos al despedirnos. Pero a todos nos pasa
algo parecido. Mientras regresamos a casa, nos sentimos raros, como
encendidos

PD: les debo un agradecimiento y mi homenaje, ellos me hacen todos los das un mejor mdico porque me
hacen una mejor persona, por eso quiero nombrar a mis compaeros: Laura Bochatay, Alberto Brondino, Lzaro
Spalanzani, Teresa Bvaro, Eduardo Turkieltaub, Martn Arzel, Anala Maisterra, Esteban Penino, Pablo Tapia.