(SLGHPLRORJtD&OtQLFD2Q/LQH

3URI/XLV)9DOHUR-XDQ

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(9$/8$&,1'(/$9$/,'(=,17(51$'(81$358(%$
',$*167,&$&859$6&25

Contenido:
1. Introduccin
2. Establecimiento de la validez interna de una prueba diagnstica.
4. Curvas COR.
5. Cmo elaborar curvas COR.
6. Bibliografa


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En el procedimiento diagnstico nos interesa disponer de pruebas vlidas que nos

clasifiquen correctamente a los enfermos como enfermos y a los sanos como sanos, de
forma que aumenten nuestra certeza diagnstica.
Entre los parmetros de validez de una prueba diagnstica, la Sensibilidad y la
Especificidad son ndices de YDOLGH]LQWHUQD. Como ya hemos comentado, dependen del
valor del resultado de la prueba, a partir del cul vamos a considerar al paciente como
enfermo o sano.
Por ejemplo, vamos a suponer que en la prueba de sobrecarga de glucosa en el
diagnstico de la diabetes, consideramos como 110mg/100 ml nivel de glucemia de
separacin entre lo que es normal y lo que es patolgico (por encima de este valor
vamos a considerar a los pacientes como enfermos y, si dan un resultado inferior, como
sano).
Antes de determinar el punto de corte, se debe analizar como cambia la sensibilidad y la
especificidad, si aumentamos (por ej; a 120mg/100 ml) o disminumos (ej:
90mg/100ml) dicho punto. En este analisis, se tienen en consideracin las
consecuencias que pueden tener los pacientes mal clasificados (falsos positivos y
negativos). Por ejemplo, una prueba muy sensible detecta a muchos enfermos como
enfermos, pero tambin se asocia a muchos falsos positivos (sanos que van a ser
considerados como enfermos), imaginemos que es una enfermedad cuyo nico
tratamiento es la amputacin de un miembro; si cometemos muchos falsos positivos
estamos tratando de forma incorrecta, y con una repercusin importante, a muchos
pacientes.
Teniendo en cuenta estos aspectos es fundamental que conozcamos como influye, en la
sensibilidad y especificidad, los cambios en el punto de corte entre lo normal y lo que
vamos a considerar como patolgico.

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Cmo se pueden analizar tantos puntos como valores pueda tomar la variable respuesta,
tendremos que realizar tantas tablas de contingencia y anlisis como posibles valores de
corte se puedan utilizar, cada uno de ellos con su sensibilidad y su especificidad. Para
facilitar el anlisis, podemos hacer una representacin grfica de los valores de S y E de
cada uno de estos puntos de corte, son las denominadas curvas COR que podemos
realizar con la ayuda de un ordenador.
8QD YH]HVWDEOHFLGRHVWH QLYHO GH VHSDUDFLyQHQWUH OR TXHFRQVLGHUDUHPRV QRUPDO \
SDWROyJLFR HO YDORU GH OD 6 \ GH OD ( SHUPDQHFH ILMR DILUPDFLyQ TXH YDPRV D
FRQVLGHUDUFRPRWDOSHURTXHQRHVGHOWRGRFLHUWD


Para entender estos aspectos y seguir mejor el contenido de los puntos siguientes, puede
visualizar el tutorial sobre punto de corte y validez interna de una prueba diagnstica,
incluido en el material prctico.
(67$%/(&,0,(172'(/$9$/,'(=,17(51$'(81$358(%$


3.1. Una buena prueba diagnstica es aquella que tiene una sensibilidad y una
especificidad elevadas. Una prueba diagnstica es ms vlida cuanto mayor sea la RV+
(mayor de 1) y cuanto menor sea la RV- (menor de 1).
3.2. La sensibilidad y la especificidad son caractersticas propias de la prueba y por lo
tanto constantes, una vez validada, e independientes de la poblacin en la que se aplican
(prevalencia de la enfermedad en esa poblacin); afirmacin que no es del todo correcta
pero que vamos a asumir como verdadera.
3.3. La sensibilidad y la especificidad de una prueba dependen de el punto de corte o
nivel de separacin elegido para decidir si el resultado de una prueba es positivo
(enfermo) o negativo (sano).
Para su entendimiento y explicacin vamos a seguir los resultados de un estudio de
validacin de la determinacin de CK en sangre como prueba diagnstica de infarto de
miocardio. En la tabla siguiente tenemos los resultados del estudio; en ella vemos que
para cada nivel de corte se dan el nmero de infartados y no infartados que tienen esas
cifras de CK. Por ejemplo, hay 13 infartados y 26 sanos que tenan cifras de CK en
sangre de 40-79 ui/l.

5HVXOWDGR&.

'HVDUUROODQ

1RGHVDUUROODQ

,8/

,QIDUWRGH0LRFDUGLR

,QIDUWRGHPLRFDUGLR

2
13
118
97
230

88
26
15
1
130

1LYHOHVGHFRUWH

1-39
40-79
80-279
>280
Total

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Nota: Intente hacer una tabla de contingencia y calcular la validez para los
diferentes niveles de corte (hay tres posibles niveles de corte).

Nosotros vamos a analizar las dos situaciones siguientes:

a) Situacin 1. Si consideramos como nivel de corte cifras de CK superiores a 4079 vamos a considerar como enfermos a 215 (118+97) de las personas que
realmente tienen infarto (verdaderos positivos) y a 16 (15+1) de los no
infartados (= falsos positivos). La sensibilidad de la prueba sera de 93,5% y su
especificidad de 87,7%.
Prueba de referencia
Cateterismo
Prueba diagnstica
CK(40-79 ui/l)
-------------------Positivo
Negativo
-------------------Total

Enfermos
--------215
15
--------230

Sanos
--------16
114
--------130

Total
--------231
129
--------360

b) Situacin 2. Si consideramos como nivel de corte cifras de CK superiores a 280

vamos a considerar como enfermos a 97 personas con infarto (verdaderos
positivos) y a 1 de los no infartados (= falsos positivos). La sensibilidad de la
prueba sera de 42,2% y su especificidad de 99,2%.
Prueba de referencia
Cateterismo
Prueba diagnstica
CK(>280 ui/l)
-------------------Positivo
Negativo
-------------------Total

Enfermos
--------97
133
--------230

Sanos
--------1
129
--------130

Total
--------98
262
--------360

3.4. &yPRLQIOX\HHODXPHQWRGHOQLYHOGHFRUWHGHXQDSUXHEDHQODVHQVLELOLGDG\OD
HVSHFLILFLGDG?. Tenga en cuenta los resultados del punto 3.3 y observe como al
aumentar el nivel de corte de una prueba:
- Disminuye la sensibilidad y el nmero de falsos positivos y
- Aumenta la especificidad y el nmero de falsos negativos

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3.5. &yPRLQIOX\HHOGHVFHQVRGHOQLYHOGHFRUWHGHXQDSUXHEDHQODVHQVLELOLGDG\OD
?. Tenga en cuenta los resultados del punto 3.3 y observe como al
disminuir el nivel de corte de una prueba:

HVSHFLILFLGDG

- Aumenta la sensibilidad y el nmero de falsos positivos y

- Disminuye la especificidad y el nmero de falsos negativos

3.6. (OHFFLyQ GHO SXQWR GH FRUWH. La eleccin de dicho punto depende de criterios
clnicos, principalmente de las consecuencias negativas que tengan para la salud los
falsos positivos y los falsos negativos.
A la vista de los resultados de los puntos anteriores, observamos que si queremos tener
una elevada sensibilidad (menos FN y ms FP) asumimos la perdida de especificidad
(menos FP y ms FN) y viceversa; el aumento de un ndice condiciona el descenso del
otro.
A la hora de decidir el punto de corte se tiende a elegir el punto con mayor sensibilidad
y especificidad. Para conocerlo tendramos que hacer tantas tablas de contingencia
como puntos de corte queramos considerar (en el ejemplo hemos considerado dos
situaciones, pero pueden ser tantas como puntos de corte existan). Se puede calcular
manualmente o por medio de la elaboracin de curvas COR empleando programas
informticos.


&859$652&


Las curvas ROC o curvas de rendimiento diagnstico son una representacin grfica
de la sensibilidad y especificidad de cada uno de los posibles puntos de corte
considerados para una prueba diagnstica (figura 2). Da una idea global de la capacidad
de discriminacin de la prueba.
El rea que queda bajo la curva expresa la probabilidad de que si eligiramos al azar a
dos individuos, uno enfermo y otro sano, la prueba los clasificara correctamente. Por lo
tanto indica la capacidad para discriminar entre enfermos y sanos de la prueba.

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Especificidad
0,9

0,8

0,0

Se representa en un eje de coordenadas la sensibilidad y la especificidad para distintos

puntos de corte de una prueba diagnstica: en el eje de ordenadas se representa la
sensibilidad y en las abscisas la tasa de falsos positivos (1-especificidad).
El mejor punto de corte es el que est ms cerca del ngulo superior izquierdo de la
curva por ser el que tiene los valores de sensibilidad y especificidad ms elevados. El
ngulo superior izquierdo corresponde a la mxima capacidad de discriminacin de la
prueba: 1 o 100%; Representa el valor mximo de sensibilidad y especificidad.
Nota: observe que la diagonal de la curva corresponde a los valores en los que un
paciente tiene la misma probabilidad de ser considerado como enfermo o como sano
(50%), situacin en la que la prueba no discriminara entre enfermos o sanos.

Existen programas informticos que permiten su representacin grfica. Nosotros

emplearemos el programa Epidat 3.1. Para obtener la representacin grfica del ejemplo
anterior (apartado 3.3) vea el Documento Diagnstico 5: Prctica.

Nota: Si usted tiene inters en profundizar en el concepto y manejo de Curvas COR, lea el documento:
Lpez Ulibarri Galparoso I, Pita Fernndez S. Curvas ROC. Cad Aten Primaria. 1998; 5 (4): 229-35.
disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/curvas_roc/curvas_roc.htm (acceso el 1-092009).
El artculo, disponible en Internet, tiene un nivel elevado que excede el contenido del curso; podra ser
de su inters las generalidades.

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&202(/$%25$5&859$6&25

Existen programas informticos que nos permiten elaborar y analizar curvas COR.
Nosotros veremos como realizarlas con los dos programas que venimos manejando:
1. Epidat 3.1. Elaboracin a partir de datos tabulados. Documento prctico:
(ODERUDUFXUYDV&25FRQ(SLGDW

2. SPSS. Elaboracin a partir de una matriz de datos. Documento prctico:

(ODERUDUFXUYDV&25FRQ6366.

%,%/,2*5$)$

- Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, eds. Epidemiologa Clnica. Aspectos
Fundamentales. 2 ed. Barcelona: Masson; 1998.
- Irala Estvez J, Martnez Gonzlez MA. Epidemiologa clnica. Diagnstico precoz. En: Irala
Estvez J, Martnez Gonzlez MA, Segu Gmez M, eds. Epidemiologa Aplicada. Barcelona;
Ariel Ciencias Mdicas; 2003. p. 371-408.
- Lpez Ulibarri Galparoso I, Pita Fernndez S. Curvas ROC. Cad Aten Primaria. 1998; 5 (4):
229-35. disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/curvas_roc/curvas_roc.htm
(acceso el 1-11-2007).
- Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. Pruebas diagnsticas. Cad Aten Primaria. 2003; 10: 120-4.
Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/index.asp. (Acceso: 27-10-2007).

- Sackett, Haynes, Guyatt, Tugwell, eds. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la
medicina clnica. 2 ed. Argentina: Panamericana; 1994.
- Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, eds. Medicina
Basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE. 2 ed. Barcelona: Harcourt;
2001.

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