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Setembro de 2011
II
RESUMO
A heminegligncia visuo-espacial uma sndrome neurolgica que normalmente
ocorre aps acidente vascular cerebral (AVC) no hemisfrio direito. Este fenmeno consiste
na incapacidade do doente em atender aos estmulos vindos do lado contralateral leso e
considerado um dfice na capacidade de vigilncia e dos sistemas atencionais. O
diagnstico da heminegligncia assume grande importncia para o processo de reabilitao
global do doente mas a sua deteco nem sempre imediata, especialmente quando o
dfice ligeiro. Neste contexto, torna-se importante a procura de medidas capazes de
diagnosticar eficazmente os casos de heminegligncia, para que este conhecimento possa
ser integrado na abordagem global do doente. Sendo as provas da Behavioural Inattention
Test (BIT; Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) as mais utilizadas no diagnstico e
investigao internacional da heminegligncia, foi realizado um trabalho cujo objectivo
central foi o de avaliar a capacidade desta bateria para detectar a heminegligncia num
grupo de doentes com AVC direito e diagnosticados com a sndrome.
No presente trabalho realizaram-se dois estudos. No primeiro estudo procedeu-se
adaptao dos materiais da BIT para a populao portuguesa. No segundo estudo, os
objectivos foram (1) comparar os resultados da BIT numa populao clnica e numa
populao saudvel; (2) avaliar os ndices de lateralidade nas provas de corte de estmulos;
e (3) analisar as estratgias de explorao visual usadas pelos doentes e pelos controlos.
Avaliaram-se 31 participantes, organizados em dois grupos: doentes com heminegligncia
clinicamente diagnosticada (n = 11) e controlos (n = 20). Os resultados mostraram que os
grupos diferem significativamente nas pontuaes das diferentes provas, sendo que o
desempenho do grupo clnico foi sistematicamente inferior. Apenas nas provas
comportamentais Leitura do menu, Leitura do texto, Referir e acertar as horas e Cpia da
frase e endereo, no foram observadas diferenas entre grupos. Uma vez que a BIT
muito extensa e morosa, testaram-se conjuntos de provas tendo em conta a sua eficcia na
deteco da heminegligncia, para que funcionem como uma verso reduzida. Neste
trabalho, o conjunto que melhor identificou a heminegligncia foram as provas Corte de
linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas e Leitura do menu. A anlise
complementar do ndice de lateralidade e da estratgia de explorao visual colocou em
destaque a relevncia de que esta informao pode fornecer pistas adicionais na deteco
da heminegligncia, pelo que se sugere a sua utilizao na avaliao neuropsicolgica
desta sndrome.
III
SUMARY
Visual neglect is a neurologic syndrome that normally occurs after right hemisphere
stroke. This phenomenon consists in an inability to respond or attend to stimulus coming
from the contra lateral side of the lesion and is consider being a deficit in vigilance capacity
and in attention system. Neglect diagnosis assumes an important role in the global
rehabilitation process of the patient. However neglect it isnt always easy to identify,
especially in its subtle forms. It becomes important to search for measures capable of
effectively diagnose the cases of visual neglect, so that this knowledge can be integrated into
the global approach of the patient. As conventional tests of Behavioural Inattention Test (BIT;
Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) are the most used in the diagnosis and international
researches of the visual neglect, we conducted a study to evaluate the BIT capacity to detect
visual neglect in a group of right hemisphere stroke patients with diagnosed neglect
syndrome.
The present study was divided in two studies. The first study concerned the
translation and adjustment of the BIT materials to the Portuguese population. In the second
study, the objectives were (1) to compare BIT scores in a clinical population and a healthy
population, (2) to assess the laterality index in cancellation tests and, (3) to analyze visual
exploration strategies used by patients and controls. We assessed 31 participants, organized
into two groups: patients with visual neglect clinically diagnosed (n = 11) and controls (n =
20). The results showed that the groups differ significantly in BIT tests and the performance
of the clinic group was systematically lower. Only the behavioural tests Menu reading, Article
reading, Telling and settinf the time and Address and sentence copying, didnt show
differences between groups. Since BIT is a very extensive and time-consuming battery, we
tested several sets of tests to identify the most efficient set in detecting neglect. The set
that best identified neglect cases was the combination of Line crossing, Letter cancellation,
Star
cancellation,
Line
bisection
exploration
and
Menu
reading. A further
strategy gave
relevant
analysis
information
of
that
the
may
provide additional clues in the detection of visual neglect. In this sense, we suggest their
use in neuropsychological assessment of neglect syndrome.
IV
RSUM
L hmingligence visuo-spatial est un syndrome neurologique qui normalement
surgit aprs un accident vasculaire crbral (AVC) dans lhmisphre droit. Ce phnomne
consiste dans lincapacit du malade rpondre aux stimulus venus du cot oppos la
lsion et est considr comme un dficit de la capacit de vigilance et des systmes
dattention. Le diagnostique de lhmingligence assume une extrme importance pour le
processus de rhabilitation globale du malade mais sa dtection nest pas toujours
immdiate, spcialement quand le dficit est lger. Dans ce contexte, il devient important de
rechercher des mesures capables de diagnostiquer dune forme efficace les cas
dhmingligence, pour que cette connaissance puisse tre intgrer dans un abordage
global du malade. Comme les mesure conventionnelles du Behavioural Inattention Test (BIT;
Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) sont les plus utilises pour le diagnostique et
linvestigation international de lhmingligence, il a t ralis une tude dont lobjectif
principal a t dvaluer la capacit de cette batterie pour dtecter lhmingligence parmi
un groupe de malades dAVC droit et diagnostiqus avec ce syndrome.
Dans ce travail, il a t ralis deux tudes. Dans la premire tude, on a procd
ladaptation des matriaux de la BIT pour la population portugaise. Dans la deuxime tude,
les objectifs ont t (1) comparer les rsultats de la BIT parmi une population clinique et
parmi une population saine ; (2) lvaluation des indices de latralit pour les preuves de
coupe de stimulus ; et (3) lanalyse des stratgies de lexploration visuelle utilises par les
malades et par les contrles. Il a t valu 31 participants, organis en deux groupes :
malades avec hmingligence cliniquement diagnostiqus (n=11) et contrles (n=20). Les
rsultats ont montr que les groupes diffrent dune forme significative pour les ponctuations
des diffrentes preuves, la performance du groupe clinique fut systmatiquement infrieur.
Seulement les preuves comportementales Lecture du menu, Lecture de texte, Mentionner
et indiquer les heures et Copie de phrase et adresse , nont pas observ de diffrences entre
les groupes. Comme la BIT est extrmement vaste et lente, il a t test des groupes
dpreuves en prenant en compte leur efficacit pour la dtection de lhmingligence, pour
quelle fonctionne comme une version rduite. Pour ce travail, le groupe dpreuves qui a le
mieux identifier lhmingligence ont t les preuves Coupe de lignes, Coupe de lignes,
Coupe dtoiles, Bissection de lignes et Lecture du menu. Lanalyse complmentaire de
lindice de latralit et la stratgie de lexploration visuelle a mis en vidence la pertinence
que cette information peut fournir des pistes supplmentaires pour la dtection de
lhmingligence, on suggre donc son utilisation pour lvaluation neuropsychologique de
ce syndrome.
AGRADECIMENTOS
Mas encontrei a quem tenho muito a agradecer. Pelo incentivo, pela disponibilidade, pela
pacincia, pelo conhecimento, pela amizade
A todos aqueles que, de uma maneira ou de outra, me ajudaram a ser quem sou.
VI
NDICE
CAPTULO I
Caracterizao da heminegligncia visuo-espacial
Introduo
12
CAPTULO II
Estudo 1: Adaptao da BIT para a populao portuguesa: Estudo exploratrio.
16
Introduo
17
Mtodo
17
Resultados
22
CAPTULO III
Estudo 2: Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuo-espacial
26
Introduo
27
Mtodo
28
Resultados
30
Discusso
40
CAPTULO IV
Concluso geral
48
Referncias bibliogrficas
51
Anexos
ndice Quadros
Quadro 1. Exemplos de comportamentos dirios observados em doentes com heminegligncia.
Quadro 2. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao da idade e escolaridade dos participantes
do grupo clnico e de controlo. Apresenta-se informao relativa ao tempo decorrido entre AVC e
administrao da BIT no grupo clnico.
Quadro 3. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos resultados obtidos pelo grupo clnico de
controlo nas provas da BIT na verso portuguesa.
Quadro 4. Correlaes de Spearmans entre as variveis idade e escolaridade e as provas da BIT no
grupo de controlo.
Quadro 5. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos ndices de lateralidade obtidos pelo
grupo de controlo e clnico nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.
ndice Figuras
Figura 1. Mdia dos resultados obtidos nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo
grupo de controlo do presente estudo e pelo grupo de controlo na verso inglesa.
Figura 2. Percentagem de participantes do grupo clnico classificados com e sem defeito nas provas
convencionais.
Figura 3. Percentagem de doentes identificados com e sem defeito nas provas comportamentais.
Figura 4. Nmero de participantes com o ndice de lateralidade classificado de acordo com Halligan e
colaboradores (1991).
Figura 5. Percentagens das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico nas provas
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.
Figura 6. Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de linhas, Corte de letras
e Corte de estrelas no grupo de controlo.
CAPTULO I
Caracterizao da heminegligncia visuo-espacial
Introduo
O acidente cerebrovascular, ou acidente vascular cerebral (AVC) a terceira causa
de morte e de incapacidade crnica nos pases ocidentais. Em Portugal, a primeira causa
de morte e de internamentos hospitalares (Pereira, Coelho & Barros, 2004). Segundo dados
da Direco Geral de Sade (2001), a incidncia do AVC de 1 a 2 por 1000
habitantes/ano, ocorrendo mais de 20 000 internamentos por ano, sendo o aumento da
idade o principal factor de risco. Contudo, existem outros factores de risco relacionados com
o aumento da ocorrncia de AVC, nomeadamente, o tabagismo, o alcoolismo e a presena
de outras doenas, como as cardiopatias, diabetes e dislipidmias (Pires, Gagliardi, &
Gorzoni, 2004). Os AVCs so do tipo isqumico (determinando enfartes) ou hemorrgico
(ruptura do vaso sanguneo, provocando derrames). Os AVCs isqumicos ocorrem com
maior frequncia do que os hemorrgicos, numa relao de 85% para 15% respectivamente.
Como no AVC isqumico h uma diminuio significativa do fluxo de sangue ao encfalo ou,
no caso de um AVC hemorrgico, uma sbita paragem da circulao sangunea (Garcia &
Coelho, 2009), ocorrem diferentes alteraes cognitivas consoante a regio cerebral
atingida. Entre as alteraes neuropsicolgicas mais comuns aps leso no hemisfrio
direito (e.g., apraxia construtiva, desorientao espacial e topogrfica, anosognosia)
encontra-se a heminegligncia (Krishner & Mark, 2009).
A heminegligncia consiste numa incapacidade do doente atender ou responder aos
estmulos apresentados no lado oposto leso cerebral, sendo que esta incapacidade no
atribuda existncia de dfices motores ou sensoriais (Heilman, Watson, & Valenstein,
2003). A literatura tem vindo a referir que se trata de uma dificuldade em manter o estado de
alerta e detectar alvos que se encontram num dos lados do espao, tendo sido associada a
um dfice na capacidade atencional e na vigilncia (Corbetta, Kincade, Lewis, Snyder, &
Sapir, 2005). Considera-se que o campo visual se encontra dividido em dois hemiespaos, o
esquerdo e o direito. O hemiespao que corresponde ao mesmo lado da leso cerebral,
denomina-se de ipsilateral, enquanto que no lado oposto se designa de contralateral
(Parkn, 1999). Tambm comum estes doentes apresentarem heminegligncia no lado
ipsilateral leso, embora com menor gravidade (Bailey, Riddoch, & Crome, 2000). A
incidncia da heminegligncia varia entre 13% a 82% aps leso hemisfrica direita, e entre
15% a 65% aps leso no hemisfrio esquerdo (Plummer, Morris, & Dunai, 2003). A
prevalncia desta sndrome aps AVC varia consoante os diferentes estudos, pois os
resultados dependem da natureza das provas de avaliao, do tempo decorrido entre o AVC
e a avaliao neuropsicolgica, dos critrios de seleco dos doentes e da prpria extenso
da leso cerebral (Bailey et al., 2000). Os doentes com heminegligncia podem apresentar
em simultneo outras sndromes que, embora distintas, parecem ocorrer associadas
heminegligncia. Essas sndromes so a anosognosia, a hemiplgia, a hemiparsia e a
4
hemianopsia. Tipicamente, os doentes com leso hemisfrica direita perdem a noo do seu
dfice, fenmeno apelidado de anosognosia. Observa-se este fenmeno quando se pede ao
doente com heminegligncia que levante ambos os braos e este apenas levanta o brao
direito, negando a incapacidade de levantar o brao esquerdo. Noutras ocasies, o doente
parece desinteressado dos seus dfices visuo-espaciais e motores, fenmeno conhecido
como anosodiaforia (Krishner & Mark, 2009). Doentes com hemiplgia podem apresentar
em simultneo a heminegligncia associada anosognosia, sendo a presena da
anosognosia um forte preditor do insucesso da reabilitao em hemiplgicos com
heminegligncia. Isto devido extrema dificuldade em motivar os doentes para reabilitar os
membros hemiplgicos, sobretudo quando estes se recusam a admitir a existncia da
debilidade motora (Gialanella, Monguzzi, Santoro, & Rocchi, 2005). Estes pacientes podem
ainda manifestar hemianopsia, ou seja, a perda do campo visual devido s leses no
geniculoestriado. Sendo esta uma perturbao sensorial primria, crucial perceber se o
doente com suspeita de heminegligncia no atende ao estmulo contralateral leso
devido presena da hemianopsia. Existem alguns princpios comportamentais que podem
ajudar na distino entre dfice do campo visual e heminegligncia: 1) a existncia do
fenmeno da extino (o doente extingue o estmulo do lado esquerdo quando o mesmo
estmulo surge simultaneamente em ambos os lados), assim como a ocorrncia deste
fenmeno em diferentes modalidades sensoriais (viso, audio, tacto e olfacto); 2) os
doentes com heminegligncia podem melhorar o seu desempenho atravs de pistas directas
que focam a ateno para o lado contralateral (Manly & Mattingley, 2004).
A heminegligncia, quando presente, encontra-se associada ao fracasso da
recuperao funcional aps AVC (Manly & Mattingley, 2004), estando relacionada com
quedas frequentes e, consequentemente, com uma permanncia hospitalar mais prolongada
(Kortte & Hillis, 2009). Esta sndrome apresenta uma boa recuperao espontnea (isto ,
sem interveno teraputica) durante os 3 meses seguintes ao AVC (Kerkhoff & Rossetti,
2006). A primeira semana o perodo mais crtico pois, nesta altura, ocorrem mudanas
dramticas ao nvel celular (Lundervold, Bergmann, & Wootton, 2005). Ao longo dos 3
meses aps o AVC ocorrem reorganizaes dos circuitos neuronais, potenciadas pela
neuroplasticidade, permitindo a recuperao funcional assim como uma boa resposta
reabilitao. Apesar da recuperao espontnea observada em grande parte dos casos,
alguns doentes apresentam manifestaes da heminegligncia anos aps o AVC (Kerkhoff
& Rossetti, 2006).
A heminegligncia apresenta diferentes manifestaes clnicas que passamos a
descrever em seguida.
investigadores pediram aos doentes que imaginassem e descrevessem uma praa familiar,
neste caso a Praa Duomo em Milo, em duas situaes distintas: 1) como se estivessem
de frente para a catedral; 2) como se estivessem de costas para a catedral. Em ambos os
cenrios imaginados, os doentes omitiram detalhes do lado esquerdo da praa. O lado
direito da praa descrito na primeira situao imaginada (de frente para a catedral), foi
omitido quando o doente mudou a perspectiva imaginada (de costas para a catedral).
Podemos observar a heminegligncia representacional pedindo ao doente que descreva a
sua prpria casa em diferentes perspectivas. Nesta situao, a tendncia para
negligenciar o lado esquerdo, independentemente da perspectiva imaginada em que o
sujeito se encontra para a descrever. Pedir ao doente que desenhe algo com recurso
memria (e.g., desenho do relgio), permite avaliar as distores relacionadas com a
imaginao.
Normalmente,
estes
doentes
desenham
apenas
figura
no
lado
correspondente leso (Manly & Mattingley, 2004). A omisso dos estmulos provenientes
do lado esquerdo tambm atinge o prprio corpo. Estes doentes tendem a ignorar a metade
do corpo que corresponde ao lado contralateral da leso a heminegligncia pessoal.
Nestes casos, os doentes tendem a pentear ou vestir apenas o lado direito do corpo
(Plummer et al., 2003). Noutras situaes, o doente pode no reconhecer os prprios
membros contralaterais. Nos casos mais ligeiros, os doentes podem reconhecer que os
membros lhes pertencem, contudo referem-se a estes como se fossem objectos (Heilman et
al., 2003).
A forma mais frequente de heminegligncia aps AVC hemisfrico direito , no
entanto, a visuo-espacial. Na heminegligncia visuo-espacial o doente ignora os estmulos
apresentados no lado esquerdo do espao. Por sua vez, foca a ateno nos estmulos
localizados no lado direito do espao, reflectindo uma dificuldade em alternar a ateno para
o lado esquerdo (Polanowska, Seniw, Paprot, Leniak, & Czonkowska, 2009). Esta forma de
heminegligncia pode manifestar-se em termos peri-pessoais e/ou extra-pessoais. Designase por peri-pessoal quando as manifestaes comportamentais da heminegligncia ocorrem
no espao prximo, como por exemplo, quando o doente no come os alimentos situados
na metade contralateral do prato. A extra-pessoal refere-se ao facto do doente ignorar o lado
contralateral no espao mais alargado. Um exemplo desta forma de heminegligncia visuoespacial observa-se quando o doente colide com a moblia que se encontra no seu lado
esquerdo (Plummer et al., 2003). No entanto, alguns investigadores tm vindo a questionar
sobre qual a metade ignorada pelos doentes. De facto, a heminegligncia visuo-espacial
pode manifestar-se em termos de orientao egocntrica ou alocntrica (ou ambas as
orientaes espaciais). Na heminegligncia com orientao egocntrica, os doentes ignoram
todos os estmulos localizados no lado esquerdo do espao (e.g., quarto), por sua vez na
orientao alocntrica, os doentes percepcionam todo o espao, mas omitem a metade
esquerda de cada objecto observado (e.g., prato) (Kleinman, Newhart, Davis, Heidler-Gary,
7
Quadro 1
Exemplos de comportamentos dirios observados em doentes com heminegligncia
(adaptado por Robertson & Halligan, 1999, p. 11).
Aumento do nmero de acidentes enquanto caminha ou conduz a cadeira de rodas.
Dificuldade em atravessar a rua, transferncia para a cadeira de rodas, telefonar, ver
televiso e durante as refeies.
Dificuldade em ver as horas num relgio anlogo.
Incapacidade em vestir e lavar o lado esquerdo do corpo.
No comer os alimentos que esto no lado esquerdo do prato.
Falhar a leitura do lado esquerdo das palavras ou frases quando esto a ler um texto.
Escrever apenas no lado direito da folha.
Desenhar apenas o lado direito das figuras.
Colidir com mveis ou pessoas enquanto caminham ou conduzem a cadeira de rodas.
Perdem-se nos corredores dos hospitais porque no reconhecem o lado direito do caminho
no regresso.
Ignoram familiares e amigos que se encontram no lado afectado.
Queixas de que perdem objectos localizados no lado esquerdo.
et
al.,
2009).
Estes dois
sistemas
dorsais esto
desconectados na
de
corte
de
estmulos,
possivelmente
devido
alteraes
executivas,
lesionadas,
causam
aparecimento
da
heminegligncia
visuo-espacial
procura visual, ou seja, qual o ponto de incio (esquerda ou direita) que o doente utiliza para
comear a assinalar os estmulos-alvo. esperado que os sujeitos saudveis iniciem a
procura dos estmulos pelo lado esquerdo da prova. Contrariamente, os doentes com
heminegligncia visuo-espacial tendem, em geral, a iniciar este processo de busca pelo lado
direito da prova (Nurmi, Kettunen, Laihosalo, Ruuskanen, Koivisto, et al., 2010).
Tambm o teste bisseco de linhas (line bisection), amplamente utilizado na
avaliao da heminegligncia visuo-espacial. Neste teste, o doente assinala o centro de
uma linha impressa numa pgina A4. Enquanto as tarefas de corte de estmulos dependem
da procura visual dos estmulos-alvo, na bisseco de linhas necessrio recorrer ao
julgamento do tamanho da linha (Ferber & Karnath, 2001). Nestes doentes, a tendncia
para assinalarem o centro da linha com um desvio para a direita, ou seja, fazerem um
julgamento errneo da localizao correcta do meio da linha. A desvantagem desta prova
que os doentes com hemianopsia sem heminegligncia podem apresentar o mesmo
desempenho, podendo induzir erradamente a presena da heminegligncia visuo-espacial
(Barton & Black, 1998). As provas de cpia de figuras e desenhos espontneos tambm so
tradicionalmente utilizadas e, tal como o nome sugere, consistem em copiar figuras
geomtricas (e.g., estrela, cubo, cruz) ou desenhar figuras espontaneamente (e.g., flores,
casa). O desempenho tpico dos doentes, em situaes de tarefas de desenho espontneo
ou cpia, a omisso de detalhes de um dos lados das figuras (Kinsella, Packer, Ng, Olver,
& Stark, 1995). Por sua vez, o teste do desenho do relgio (clock drawing task), muitas
vezes usado como instrumento de avaliao da heminegligncia. Geralmente assume-se
que os erros de produo grfica, como colocar os nmeros apenas num dos lados do
crculo, podem indicar a presena da sndrome. No entanto, a apraxia construtiva pode coocorrer com a heminegligncia visuo-espacial, exacerbando estes erros cometidos. Este
facto deve ser considerado quando se utilizam as tarefas de desenho como medida de
avaliao da heminegligncia visuo-espacial (Smith, Gilchrist, Butler, & Harvey, 2006). As
provas tradicionais de papel e lpis, embora fceis e rpidas de administrar, apresentam a
desvantagem de no avaliarem as implicaes que a heminegligncia visuo-espacial tem no
dia-a-dia destes doentes. Embora sejam, em geral, suficientes para diagnosticar a presena
da heminegligncia visuo-espacial, a avaliao comportamental tem-se revelado mais
pertinente para a elaborao do plano de reabilitao. O teste Catherine Bergego Scale
(CBS; Azouvi, Olivier, Montety, Samuel, Louis-Dreyfus, et al., 2003), usado maioritariamente
em contexto de enfermagem e reabilitao, avalia o comportamento heminegligente e a
anosognosia. Consiste numa escala de 10 itens e baseia-se, essencialmente, na
observao directa do doente em 10 situaes do funcionamento dirio, tais como, barbear,
vestir ou movimentar a cadeira de rodas. Os mesmos itens, sob forma de questes, so
aplicados ao doente e ao cuidador e, atravs da comparao da resposta de ambos,
calcula-se uma estimativa do grau de anosognosia.
13
heminegligncia. Neste contexto, foi elaborado um estudo dividido em duas fases: (1) fase
de estudo prvio, exploratrio, de adaptao dos materiais da BIT para o portugus europeu
(Estudo 1) e, (2) fase de anlise do desempenho na BIT pelos doentes com AVC isqumico
na artria cerebral mdia direita, com heminegligncia clinicamente diagnosticada, para
avaliao da capacidade da BIT em detectar os casos que apresentem defeito (Estudo 2).
Apresenta-se uma anlise das pontuaes em cada prova, tal como proposta no manual da
BIT, complementada com as anlises da lateralizao dos desempenhos e do ponto de
incio nas provas de corte, tal como propem Halligan e colaboradores (1991) e Weintraub e
Mesulam (1988), respectivamente.
O presente trabalho insere-se num projecto financiado pela Fundao da Cincia e
Tecnologia (PTDC/SAU-NEU/102075/2008) desenvolvido no Centro Hospitalar de Entre o
Douro e Vouga E.P.E., Hospital de S. Sebastio. O projecto consiste no desenvolvimento e
validao clnica de um instrumento vibratrio na reabilitao de doentes com AVC, tendo a
neuropsicologia o papel de avaliao e caracterizao dos dfices cognitivos destes
doentes.
15
CAPTULO II
Estudo 1: Adaptao da BIT para a populao portuguesa: Estudo
exploratrio.
16
Introduo
O objectivo central deste trabalho avaliar a capacidade das provas da BIT em
detectar a heminegligncia. Uma vez que para este instrumento no so conhecidas
publicaes sobre os dados normativos para a populao portuguesa, realizmos um
primeiro estudo de adaptao dos materiais que compem a BIT nossa cultura, seguida
da sua administrao a um grupo de sujeitos saudveis. Dado o carcter exploratrio deste
estudo, pretende-se que seja um ponto de partida para trabalhos futuros, no que concerne
recolha de dados normativos da BIT para a populao portuguesa.
Mtodo
Material
O material usado na preparao da verso portuguesa da BIT foi a bateria
constituda por 15 provas, organizadas em dois grandes grupos: seis provas convencionais
e nove provas comportamentais. As provas convencionais so compostas por trs tarefas
de corte de estmulos (explorao visual), uma tarefa de cpia de figuras, uma de bisseco
de linhas e uma tarefa de desenho com recurso memria. Deste modo, as provas
convencionais so constitudas pelas seguintes provas: 1) Line crossing, 2) Letter
cancellation, 3) Star cancellation, 4) Figure and shape copying, 5) Line bisection e, por
ltimo, 6) Representational drawing. Os autores da BIT propem a administrao das provas
convencionais, como rastreio na avaliao da heminegligncia.
Em relao s provas comportamentais, estas envolvem tarefas que requerem
capacidades que os sujeitos usam no dia-a-dia, sendo aconselhada a sua administrao
para uma compreenso mais detalhada no impacto da heminegligncia no quotidiano destes
doentes. As nove tarefas que constituem as provas comportamentais so as seguintes: 1)
Picture scanning, 2) Telephone dialling, 3) Menu reading, 4) Article reading, 5) Telling and
setting the time, 6) Coin sorting, 7) Adress and sentence copying, 8) Map navigation e, 9)
Card sorting.
Os critrios propostos pelo manual da BIT para diagnosticar a heminegligncia visuoespacial so os seguintes: a) nmero de erros e omisses de detalhes nos desenhos
(espontneos e/ou cpia) e, b) localizao lateralizada das omisses (esquerda ou direita).
O grau de severidade da sndrome, baseada no nmero de provas convencionais onde so
detectados a heminegligncia de acordo com os critrios mencionados, varia desde a
heminegligncia ligeira, detectada numa s prova, at heminegligncia severa, indicada
nas seis provas convencionais (Halligan, Cockburn, & Wilson, 1991). Salienta-se que se
trata de uma avaliao grosseira que no informa detalhadamente sobre os quadros
17
Provas Convencionais
1. Line crossing. Prova constituda por 40 linhas (25 mm de comprimento cada)
distribudas numa folha de tamanho A4. A distribuio das linhas aparentemente
desestruturada, embora se organizem em seis colunas (trs colunas esquerda e trs
colunas direita). O objectivo desta prova consiste no doente assinalar todas as linhas. A
cotao o nmero total de linhas assinaladas, sendo a pontuao mxima de 36 pontos
(18 esquerda, 18 direita). As quatro linhas da coluna central no so contabilizadas, pois
so consideradas para exemplo.
2. Letter cancellation. Prova constituda por cinco linhas de letras (34 letras por
linha), organizadas na horizontal numa folha tamanho A4. O objectivo desta prova consiste
no doente assinalar as letras /E/ e /R/, estando estas misturadas com outras letras. A
pontuao o nmero total de letras /E/ e /R/ assinaladas. A cotao recorre ajuda de
uma transparncia que divide a prova em quatro seces: duas esquerda e duas direita.
A pontuao mxima de 40 (20 esquerda e 20 direita).
3. Star cancellation. Prova constituda por 52 estrelas grandes, 13 letras, 10 palavras
curtas e 56 estrelas pequenas, distribudas por uma folha de tamanho A4 de forma pseudoaleatria. O objectivo desta tarefa consiste no doente assinalar as estrelas pequenas. A
cotao o nmero total de estrelas pequenas assinaladas. As duas estrelas pequenas
imediatamente acima da seta no so contabilizadas, pois so exemplificaes. Na cotao
utiliza-se uma transparncia que divide a prova em seis seces para analisar se as
omisses esto lateralizadas esquerda ou direita. A pontuao mxima de 54 pontos
(27 esquerda, 27 direita).
4. Figure and shape copying. Prova dividida em duas partes, com tarefas distintas: a)
cpia de trs desenhos, um de cada vez, situados numa coluna vertical na esquerda da
folha: uma estrela, um cubo e uma flor; b) cpia de trs figuras geomtricas apresentadas
numa folha separada em tamanho A4. Em relao cotao, na tarefa a) atribui-se 1 ponto
para cada desenho correctamente copiado, sendo o mximo de 3 pontos. Na tarefa b),
atribui-se 1 ponto se esto presentes as 3 figuras geomtricas correctamente copiadas.
Atribui-se 0 pontos se o doente omitir algum detalhe dos desenhos nas tarefas a) e b). A
pontuao mxima no total desta prova de 4 pontos.
5. Line bisection. Prova constituda por trs linhas horizontais (204 mm cada)
impressas numa folha A4. O objectivo da prova consiste no doente assinalar o centro de
cada linha. Para a cotao recorre-se a uma transparncia que indica o desvio (esquerda ou
direita) em relao ao centro da linha assinalado pelo doente. A cada linha so atribudas as
18
seguintes pontuaes: 3 pontos (pontuao mxima) quando o doente faz uma estimativa
correcta do centro da linha; 2 pontos, quando assinala o centro da linha com um desvio para
a direita ou esquerda em relao ao real meio da linha; 1 ponto, quando assinala o centro
com dois desvios em relao ao real meio da linha; 0 pontos, quando assinala o centro com
trs ou mais desvios. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
6. Representational drawing. A prova consiste na elaborao de trs desenhos com
recurso memria: a) mostrador de um relgio, b) figura de uma pessoa e, c) borboleta. Na
cotao atribui-se 1 ponto por cada desenho completo. Atribui-se 0 pontos se o doente
omitir algum detalhe importante (e.g. braos, pernas, ptalas) dos desenhos. A pontuao
mxima desta prova de 3 pontos.
Provas Comportamentais
1. Picture scanning. A prova consiste na apresentao, uma de cada vez, de trs
imagens: 1) prato com refeio, 2) lavatrio e, 3) quarto de um hospital. O objectivo consiste
no doente apontar e nomear cada alimento/objecto que observe em cada fotografia. So
contabilizados o nmero de omisses de itens em cada fotografia. Erros de nomeao no
so contabilizados, pois no indicam heminegligncia. A pontuao depende do nmero de
omisses para cada imagem: 3 pontos, pontuao mxima quando o doente no omite
itens; 2 pontos, quando h omisso de um item; 1 ponto, quando h omisso de dois itens; 0
pontos, quando h omisso de trs ou mais itens. A pontuao mxima desta prova de 9
pontos.
2. Telephone dialling. A prova consiste na apresentao de trs cartes, um de cada
vez, com nmeros telefnicos impressos. O objectivo consiste no doente digitalizar cada
nmero num telefone. A pontuao atribuda depende do total de nmeros omitidos durante
a marcao telefnica. No primeiro carto a pontuao distribuda da seguinte forma: 3
pontos (pontuao mxima) quando o doente no omite nmeros; 1 ponto, quando h
omisso de um nmero; 0 pontos, quando h omisso de dois ou mais nmeros. No
segundo e terceiro carto, a pontuao distribuda de acordo com os seguintes critrios: 3
pontos, pontuao total quando o doente no omite nmeros; 2 pontos, quando o doente
omite um nmero; 1 ponto, quando h omisso de dois nmeros; 0 pontos, quando h
omisso de trs ou mais nmeros. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
3. Menu reading. A prova consiste na leitura de um menu pelo doente. O menu
constitudo por quatro colunas, com seis palavras cada coluna. Para a cotao da prova,
procede-se inicialmente contabilizao do nmero de palavras total ou parcialmente
omitidas (isto , omisso dos incios ou finais das palavras). A pontuao total depende do
nmero de palavras omitidas (total e parcial) e atribuda da seguinte forma: 9 pontos
(pontuao mxima) quando o doente l correctamente todas as palavras; 7 pontos, quando
19
h uma a duas omisses; 5 pontos, quando h trs a quatro omisses; 3 pontos, quando h
cinco a oito omisses; 1 ponto, quando h nove a 13 omisses; 0 pontos, quando h 14 ou
mais omisses. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
4. Article reading. A prova consiste na leitura de uma notcia, dividida em trs
colunas. A pontuao baseia-se na percentagem de palavras omitidas nas trs colunas. So
contabilizadas as palavras total ou parcialmente omitidas e substituies de palavras. A
pontuao mxima depende da percentagem de palavras omitidas (total e parcial) e
atribuda da seguinte forma: 9 pontos, pontuao total onde a percentagem de palavras
omitidas varia entre 0-2%; 7 pontos, a percentagem de palavras omitidas varia entre 3-7%; 5
pontos, a percentagem de palavras omitidas varia entre 8-15%; 3 pontos, a percentagem de
palavras omitidas varia entre 16-20%; 1 ponto, a percentagem de palavras omitidas varia
entre 21-29%; 0 pontos, a percentagem de palavras omitidas igual ou superior a 30%. A
pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
5. Telling and setting the time. Esta prova composta por trs partes: a) leitura das
horas num relgio digital, b) leitura das horas num relgio de ponteiros e, c) acertar os
ponteiros do relgio de acordo com as instrues do examinador. A pontuao total
depende do nmero de omisses ou substituies e atribuda da seguinte forma: 3 pontos
(pontuao mxima) quando o doente no omite nmeros; 2 pontos, quando o doente omite
um nmero; 1 ponto, quando h omisso de dois nmeros; 0 pontos, quando h omisso de
trs ou mais nmeros. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
6. Coin sorting. A prova consiste em trs filas de moedas dispostas numa
determinada ordem (conforme indicado na folha de resposta). O examinador pede ao doente
que aponte as moedas de acordo com a ordem apresentada na folha de resposta. A cotao
baseia-se no nmero de omisses ou identificaes incorrectas das moedas. A pontuao
total atribuda de acordo com os seguintes critrios: 9 pontos (pontuao mxima) onde o
doente indica correctamente todas as moedas; 7 pontos, quando h uma a duas
omisses/identificaes errneas; 5 pontos, quando h trs a quatro omisses/identificaes
errneas; 3 pontos, quando h cinco a seis omisses/identificaes errneas; 1 ponto,
quando h sete a nove omisses/identificaes errneas; 0 pontos, quando h 10 ou mais
omisses/identificaes errneas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
7. Adress and sentence copying. A prova consiste em duas tarefas: a) cpia de um
endereo, b) cpia de uma frase. A cotao total calculada atravs do nmero de letras
omitidas em cada tarefa. A pontuao final da cpia do endereo atribuda da seguinte
forma: 4 pontos (pontuao mxima), quando nenhuma ou uma letra so omitidas; 3 pontos,
presena de duas a trs letras omitidas; 2 pontos, presena de quatro a cinco letras
omitidas; 0 pontos, presena de seis ou mais letras omitidas. A pontuao final da tarefa
cpia de uma frase atribuda de acordo com os seguintes critrios: 5 pontos (pontuao
mxima), apresenta nenhuma ou uma letra omitidas; 4 pontos, presena de duas a trs
20
letras omitidas; 2 pontos, presena de quatro a cinco letras omitidas; 0 pontos, presena de
seis ou mais letras omitidas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos (soma das
pontuaes finais das tarefas).
8. Map navigation. A prova constituda por um mapa, cujas rotas iniciam e
terminam com letras. O objectivo consiste no doente indicar com o dedo os trs percursos
que unem determinadas letras mencionadas pelo examinador. A cotao baseia-se no
nmero de percursos indicados incorrectamente em cada sequncia de letras. A pontuao
final da primeira rota atribuda da seguinte forma: 3 pontos (pontuao mxima), o doente
indica o percurso correctamente; 1 ponto, presena de um percurso incorrecto; 0 pontos,
presena de dois ou mais percurso incorrectos. As pontuaes finais da segunda e terceira
rota obedecem aos seguintes critrios: 3 pontos (pontuao mxima), o doente indica o
percurso correctamente; 2 pontos, presena de um percurso incorrecto; 1 ponto, presena
de dois percursos incorrectos; 3 pontos, presena de trs ou mais percursos incorrectos. A
pontuao mximo desta prova 9 pontos (soma das pontuaes totais nas 3 rotas).
9. Card sorting. A prova consiste em quatro filas de cartas de jogo que so dispostas
em frente ao doente, apresentadas sob determinada ordem, conforme indicado na folha de
respostas. O examinador pede ao doente que aponte as cartas de acordo com o indicado na
folha de resposta. A cotao baseia-se no nmero de cartas incorrectamente identificadas.
A pontuao total atribuda de acordo com os seguintes critrios: 9 pontos, (pontuao
mxima) quando o doente indica correctamente todas as cartas; 6 pontos, quando h uma a
duas identificaes errneas; 3 pontos, quando h trs a quatro identificaes errneas; 1
ponto, quando h cinco a sete identificaes errneas; 0 pontos, quando h oito ou mais
identificaes errneas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
Procedimento
Nem todas as provas foram adaptadas para o portugus europeu, devido
universalidade de alguns materiais (e.g., cpia de figuras geomtricas, corte de estmulos).
Contudo, h materiais verbais e visuais que foi necessrio adaptar para o portugus
europeu. Relativamente ao material verbal (e.g., palavras isoladas ou pequenos textos),
foram utilizados os seguintes critrios: 1) permanncia das caractersticas estruturais,
nomeadamente o nmero e localizao das palavras e extenso grafmica; 2) quando a
traduo directa da palavra violava a extenso das palavras (e.g., /men/ por /homem/),
optou-se por seleccionar novas palavras tendo em conta a classe gramatical, a frequncia
das palavras na lngua portuguesa e sua extenso, tendo-se recorrido base lexical
CORLEX (Bacelar do Nascimento, Casteleiro, Marques, Barreto, & Amaro, s.d.). Os textos
alterados obedeceram ao nmero de palavras e estrutura, assim como o mesmo grau de
dificuldade. No que diz respeito ao material visual, algumas imagens foram alteradas devido
21
de
estrelas
(Star
cancellation)
foi
adaptada
ao
portugus.
Nos
testes
Provas Convencionais
No total de seis provas convencionais, a nica prova em que houve necessidade de
proceder a alteraes para o portugus europeu foi a prova Corte de estrelas (Star
cancellation).
22
A prova Corte de estrelas consiste numa pgina tamanho A4 que contm 52 estrelas
grandes, 13 letras, 10 palavras curtas e 56 estrelas pequenas distribudas aleatoriamente. A
tarefa do sujeito consiste em cortar as estrelas mais pequenas. Nos materiais que figuram
nestas provas, apenas as palavras curtas foram alvo de alteraes. Procedeu-se
inicialmente traduo das palavras (n = 10) para o portugus. Todas as palavras que,
quando traduzidas, no violavam a extenso da palavra foram mantidas. As palavras
inglesas Day, Her, Ten e Read, foram traduzidas directamente para Dia, Ela, Dez e
Ler. No entanto, constatou-se que a traduo directa de algumas palavras da verso
original (n = 4) como Man, Star, Leg e Get para Homem, Estrela, Perna e Obter,
tornava a palavra graficamente extensa. Optou-se por seleccionar palavras portuguesas a
partir da base lexical CORLEX (Bacelar de Nascimento et al., s.d.). O principal critrio na
seleco das novas palavras foi a extenso devido ao espao que ocupa na prova. Assim,
em substituio das palavras inglesas Man, Star, Leg e Get, foram seleccionadas as
palavras Mar, Sopa, Par, e Gato. As novas palavras so mono e disslabos, de uso
frequente e familiar assim como optou-se por palavras que iniciam com a mesma consoante
da palavra original de forma a manter alguma homogeneidade entre a verso original e a
adaptada ao portugus, com a excepo da palavra Par. Em relao palavra inglesa Are,
foi substituda pela sua classe gramatical Ser. A disposio das palavras obedece, sempre
que possvel, ordem da verso original. Com excepo da palavra Ler, correspondente
palavra original Read, que foi deslocada de forma a obedecer extenso grafmica da
prova original. Assim, a palavra Ler foi movida para a localizao da palavra original Men,
e a palavra portuguesa Sopa foi deslocada para a localizao da palavra original Read (cf.
Anexo A)1.
Provas comportamentais
Na totalidade das nove provas comportamentais, apenas foram alteradas seis
provas: Observao de imagens (Picture scanning), Leitura do menu (Menu reading), Leitura
do texto (Article reading), Seleco das moedas (Coin sorting), Cpia de frase e endereo
(Address and sentence copying) e Indicao no mapa (map navigation).
As provas Seleco das moedas e Indicao no mapa as alteraes realizadas
foram mnimas. Na primeira prova, as moedas na verso original so provenientes de
diferentes pases, motivo pela qual na verso portuguesa optou-se pela utilizao do Euro
(2, 5, 10, 20, 50 cntimos e 1 euro). Na segunda prova, a verso portuguesa substituiu a
letra /K/ da verso original pela letra /L/, devido sequncia alfabtica (cf. Anexo B)2. Para
mais informaes sobre as provas no alteradas, consultar a seco do Mtodo deste
1, 2
3, 4
direita esto dispostos os livros, as flores, o cesto, o sof, a almofada e a planta (cf. Anexo
E)5.
2. Leitura do menu (Menu reading). Esta prova consiste na leitura de um menu. Na
verso portuguesa, alguns alimentos contidos na lista original foram traduzidos directamente
(e.g., a palavra original Ice cream por gelado), enquanto outros foram substitudos por
alimentos que se aproximam da cultura portuguesa. Na seleco dos alimentos substitutos
manteve-se a extenso grafmica das palavras (e.g., substituio da palavra inglesa
grapefruit pela palavra portuguesa costeletas) e as palavras compostas (e.g., substituio
de tomato soup por batatas fritas). A disposio das palavras mantm-se, dentro do
possvel, verso original. As deslocaes de algumas palavras obedecem ao critrio de
manter na mesma posio palavras compostas ou com a mesma extenso grafmica da
verso original (cf. Anexo F)6.
3. Leitura do texto (Article reading). Consiste, tal como o nome indica, na leitura de
um texto. Na verso portuguesa, optou-se pela escolha de um texto prximo da cultura
portuguesa, utilizando uma notcia do Jornal de Notcias. A estrutura do texto manteve-se
semelhante verso original, respeitando o nmero de palavras por coluna (cf. Anexo G)7.
4. Cpia de frase e endereo (Address and sentence copying). pedido ao sujeito
que copie um endereo e uma frase, apresentados separadamente. O endereo e frase
originais foram adaptados para o portugus, tendo em conta a mesma estrutura e nmero
de palavras (cf. Anexos H e I)8.
A verso portuguesa da BIT foi posteriormente aplicada a um grupo de controlo e a
um grupo de doentes com heminegligncia, que ser descrito no estudo 2.
5, 6, 7, 8
25
CAPTULO III
Estudo 2: Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuoespacial
26
Introduo
Uma vez que a heminegligncia visuo-espacial relativamente comum aps AVC,
com forte impacto no processo de reabilitao fsica e nas actividades de vida diria do
doente, torna-se pertinente avaliar a ocorrncia desta sndrome e seleccionar meios de
deteco mais sensveis para as formas ligeiras da heminegligncia visuo-espacial. Como
referido anteriormente, os testes tradicionais de papel e lpis tm vindo a ser criticados por
no serem totalmente fidedignos em detectar a heminegligncia, sobretudo nos casos
ligeiros a moderados. Investigao recente tem chamado a ateno sobre as vantagens de
uma avaliao qualitativa do desempenho, essencialmente tendo em conta a anlise do
ponto em que o doente inicia a procura dos estmulos na folha de resposta e o ndice de
lateralidade.
O ndice de lateralidade proposto por Halligan e colaboradores (1991), calculado
com base nas provas de corte de estmulos da BIT, e consiste em dividir o nmero de itens
correctamente detectados no lado esquerdo de cada prova de corte de estmulos pelo
nmero total de itens assinalados em todo o teste. Atravs deste mtodo obtm-se uma
amplitude que varia entre 0 e 1. Os valores que se aproximam das extremidades 0 e 1
indicam a presena de uma heminegligncia contralateral ( esquerda) ou ipsilateral (
direita), enquanto os valores prximos de 0.5 indicam um desempenho simtrico, ou seja,
sem a lateralidade caracterstica da heminegligncia. Segundo os investigadores, estas
divises indicam aos clnicos qual o dfice atencional predominante em cada doente.
Atravs deste mtodo, Halligan e colaboradores (ibd.) identificaram quatro padres de erros
espaciais obtidos pelo ndice de lateralidade: (1) heminegligncia contralateral (HC) em que
o doente omite todos os itens do lado esquerdo da prova, sendo o ndice de lateralidade de
0; (2) inateno de predomnio esquerdo (IPE) em que grande parte das omisses se
encontram no lado contralateral, situando-se o ndice de lateralidade entre os valores 0.1 e
0.47; (3) inateno no-lateralizada (INL) em que as omisses esto distribudas em ambos
os lados da prova, no se identificando uma lateralidade no dfice de ateno, situando-se o
ndice de lateralidade entre os valores 0.48 e 0.52; e (4) inateno de predomnio direito
(IPD) em que as omisses se encontram em maior nmero no lado direito da prova
(ipsilateral) e o ndice de lateralidade igual ou maior do que 0.53.
Uma vez que a avaliao deste quadro clnico importante na reabilitao global dos
doentes e tendo em conta que os instrumentos de avaliao nem sempre so sensveis para
detectar a
sndrome,
nomeadamente a
numa populao diagnosticada com heminegligncia e num grupo de controlo; (2) explorar a
capacidade das provas convencionais e comportamentais da BIT na deteco da
heminegligncia mesmo nas formas mais ligeiras; 3) avaliar os ndices de lateralidade
propostos por Halligan e colaboradores (1991) e a anlise das estratgias de explorao
visual referidas por Weintraub e Mesulam (1988) como formas complementares na
avaliao da heminegligncia.
Mtodo
Participantes
Participaram neste estudo um total de 31 participantes, organizados em dois grupos:
um grupo clnico com diagnstico de heminegligncia visuo-espacial (n = 11) e um grupo de
controlo de adultos saudveis e independentes na comunidade (n = 20). A constituio e
caracterizao dos referidos grupos descrita de seguida.
1. Grupo Clnico
Para o presente trabalho, os critrios de incluso no grupo clnico basearam-se nos
critrios adoptados por Wilson e colaboradores (1987) e por Kutlay e colaboradores (2008):
(1) presena de AVC isqumico; (2) territrio vascular lesionado na rea da artria cerebral
mdia direita; (3) ausncia de deteriorao cognitiva ou outra doena neurolgica (actual ou
prvia) que possa comprometer o funcionamento cognitivo; (4) ausncia de defeitos visuais
acentuados; (5) ausncia de dfices na compreenso da linguagem; (6) ausncia de AVCs
prvios; e (7) diagnstico mdico da presena de heminegligncia.
O recrutamento do grupo clnico realizou-se no servio de Neurologia do Centro
Hospitalar de Entre o Douro e Vouga (internamento e consulta externa), Hospital de S.
Sebastio. Surgiram a este servio 20 doentes com AVC e com diagnstico mdico de
heminegligncia no perodo de 10 meses (Janeiro a Outubro de 2010). Um doente foi
excludo por apresentar tumor cerebral. Assim, 19 doentes realizaram avaliao
neuropsicolgica (cf. seco Material). Destes, oito doentes foram excludos do grupo pelos
seguintes motivos: cinco doentes apresentaram uma pontuao no Mini Mental State
Examination (MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) abaixo do ponto de corte definido
para a populao portuguesa (Guerreiro, Silva, Botelho, Leito, Castro Caldas et al., 1994),
podendo indiciar a presena de possvel deteriorao cognitiva; dois participantes revelaram
problemas visuais acentuados (e.g., cataratas) e um apresentou defeito na compreenso da
linguagem.
O grupo clnico foi assim reduzido a 11 participantes com diagnstico clnico de
heminegligncia, 8 homens e 3 mulheres, todos destros, com uma idade mdia de 58.8
28
anos (DP = 11.7, Amplitude = 37 78) e escolaridade mdia de 3.7 anos (DP = 1.4,
Amplitude = 0 6; cf. Quadro 2). O diagnstico da heminegligncia foi estritamente mdico,
realizado por mdicos neurologistas. O tempo mdio decorrido entre o AVC e avaliao
neuropsicolgica com a BIT no contexto do presente estudo foi de 4.7 meses (DP = 3.5,
Amplitude = 0.5 13). Dos 11 doentes avaliados, apenas 1 apresentava diagnstico de
hemianopsia.
2. Grupo de Controlo
O grupo de controlo foi constitudo por 20 sujeitos saudveis e independentes na
comunidade, seleccionados por convenincia tendo em conta a idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico (10 homens e 10 mulheres), todos destros, sem histria de
problemas neurolgicos ou psiquitricos. Como indicado no Quadro 2, a idade mdia foi de
54.5 anos (DP = 11.8, Amplitude = 35 77) e a escolaridade mdia do grupo de 4.4 anos
(DP = 2.06, Amplitude = 0 9). No foram encontradas diferenas significativas entre os
participantes do grupo clnico e os participantes do grupo de controlo em relao idade e
escolaridade (p > .05).
Quadro 2
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao da idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico e de controlo. Apresenta-se informao relativa ao tempo
decorrido (meses) entre AVC e administrao da BIT no grupo clnico.
Grupo clnico
Grupo de controlo
DP
Amplitude
DP
Amplitude
Idade
58.8
11.7
37 78
54.5
11.8
35 77
Escolaridade
3.7
1.4
06
4.4
2.1
09
Meses ps-avc
4.7
3.5
0.5 13
--
--
--
29
Procedimento
A administrao dos testes no grupo de controlo foi realizada no domiclio de cada
participante, enquanto no grupo clnico se realizou em contexto hospitalar (regime de
internamento e consulta externa). Os sujeitos foram informados acerca do tema de
investigao e objectivo de estudo, sendo assegurada a confidencialidade dos dados. O
consentimento informado foi obtido em todos os participantes. A aplicao da bateria
decorreu numa nica sesso, com uma durao aproximada de 60 minutos no grupo de
controlo e 90 minutos no grupo clnico. As instrues foram transmitidas oralmente e atravs
de exemplos especficos, de acordo com as recomendaes do manual de aplicao da BIT.
O protocolo de avaliao (cf. Anexo 2) foi administrado pela seguinte ordem: MMSE, provas
convencionais e provas comportamentais da BIT na verso adaptada ao portugus. Referese ainda que cinco doentes do grupo clnico no realizaram as tarefas da bateria completa.
Foram vrios os motivos que levaram interrupo da administrao da BIT,
nomeadamente: fadiga, sonolncia e a extenso da bateria. Sempre que o examinador
verificava que no havia condies para continuar a administrao da bateria, foi
interrompida a sua aplicao.
Resultados
A anlise estatstica dos resultados foi realizada com o Statistical Package for the
Social Sciences SPSS (verso 17.0). Para comparao de mdias entre os grupos clnico
e de controlo em cada uma das provas da BIT foi usado o teste Mann-Whitney. Para
analisar a correlao entre as variveis idade e escolaridade e o desempenho dos grupos
em cada uma das provas da BIT realizaram-se correlaes de Spearmans. A mesma
anlise foi realizada para analisar a correlao entre o tempo decorrido desde o AVC e o
desempenho nas provas, no grupo clnico. Para avaliar a capacidade de cada prova para
identificar os doentes com a sndrome recorreu-se a uma anlise de frequncias. Para
analisar o conjunto de provas que melhor detectaram a heminegligncia recorreu-se
anlise discriminante.
De seguida so apresentados os resultados obtidos em cada prova da BIT, a anlise
do ndice de lateralidade e das estratgias de explorao visual usadas pelos grupos.
- 2.505, p < .05]. Na prova Seleco de cartas, o resultado mdio foi de 8.2 (DP = 1.6) no
grupo clnico e nos controlos foi obtida a pontuao mxima de 9, observando-se diferenas
estatisticamente significativas [Z = - 2.633, p < .01]. Na pontuao total das provas
comportamentais, o grupo clnico obteve uma mdia de 54.8 (DP = 21.3) e os controlos
obtiveram 80.2 (DP = 1.0), sendo significativamente diferentes [Z = - 3.689, p < .01].
Quadro 3
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos resultados obtidos pelo
grupo clnico e de controlo nas provas da BIT na verso portuguesa. Apresentam-se os
valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos em cada prova.
Acrescentou-se a pontuao mxima e o ponto de corte para cada prova, disponibilizados
por Wilson e colaboradores (1987).
Grupo clnico
Provas
Pont
mx
Ponto
corte
DP
Corte de linhas
36
34
35.0
1.8
Corte de letras
Corte de estrelas
40
32
28.4
54
51
50.5
Bisseco de linhas
Desenho representacional
Total
146
Observao de imagens
Grupo de controlo
Amp.
DP
Amp.
31-36
36.0
0.0
36
.016
10.8
6-38
38.9
1.5
36-40
.000
6.4
32-54
53.5
0.7
52-54
.014
3.0
0.8
2-4
3.7
0.8
1-4
.002
7.0
2.8
1-9
8.8
0.4
8-9
.015
2.3
0.8
1-3
3.0
0.0
.001
129
124.6
22.3
77-141
143.9
1.6
141-146
.000
6.3
1.4
4-8
7.6
1.3
5-9
.049
Marcao telefnica
6.8
3.5
1-9
9.0
0.0
.012
Leitura do menu
6.3
3.0
3-9
8.6
0.5
8-9
.265
Leitura de texto
8.6
0.5
8-9
9.0
0.0
.102
9.0
0.0
9.0
0.0
1.000
7.0
3.6
0-9
9.0
0.0
.012
6.0
4.6
0-9
8.8
0.4
8-9
.379
Indicao no mapa
8.3
1.0
7-9
9.0
0.0
.012
8.2
1.6
5-9
9.0
0.0
.008
Total
81
67
54.8
21.3
32-78
80.2
1.0
78-81
.000
Provas convencionais
Provas comportamentais
Nota: recorda-se que nas provas comportamentais, o grupo clnico foi constitudo por seis
doentes.
se
pode
observar,
provas convencionais e
32
portugus e ingls, poder indicar que as alteraes introduzidas nos materiais de BIT (cf.
Estudo 1) foram adequadas.
60
Figura 1
Pontuaes obtidas nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo grupo de
controlo (n = 20) do presente estudo e pelo grupo de controlo (n = 50) na verso inglesa.
33
.29
-.49*
.44
-.14
-.56*
.37
.31
Escolaridade
-.34
.50*
.25
.72**
.42
.35
.27
Legenda. *p < .05; ** p < .01. CL = Corte de linhas; CLe = Corte de letras; CE = Corte de estrelas;
CFF = Cpia de figuras e formas; BL = Bisseco de linhas; ObIm = Observao de imagens; LT =
Leitura do texto; CFE = Cpia de frase e endereo. As restantes provas apresentaram um efeito de
tecto.
Sendo a heminegligncia facilmente detectada na fase aguda, o decorrer do tempo aumenta a probabilidade de
uma recuperao espontnea desta sndrome, principalmente durante os primeiros 3 meses aps AVC (Kerkhoff
& Rossetti, 2006).
34
% de sujeitos identificados
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sem defeito
Com defeito
Figura 2
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuoespacial, nas provas convencionais.
mesma
anlise
qualitativa,
caso
caso,
foi
usada
para
as provas
% de sujeitos identificados
Sem defeito
Com defeito
Figura 3
Percentagem (%) de sujeitos do grupo clnico identificados com e sem dfice visuoespacial, nas provas comportamentais.
35
Como j mencionado, foi realizado uma anlise discriminante para cada prova da BIT
mas, dado o reduzido nmero de participantes do grupo clnico, nomeadamente nas provas
comportamentais, optou-se pela anlise qualitativa e remeteu-se a anlise discriminante
para anexo (cf. Anexo 3). No entanto, uma vez que as anlises discriminantes em anexo
obteveram resultados semelhantes anlise qualitativa, caso a caso e descrita acima, e
dado que se pretende minimizar a BIT para uma verso reduzida, optou-se em seguir com
uma anlise discriminante para testar quais os conjuntos de provas que melhor detectaram
a heminegligncia no grupo clnico.
A BIT muito morosa, pois envolve 15 provas no total. Por isso, alguns
investigadores tm proposto verses reduzidas da BIT. Uma dessas verses foi proposta no
contexto do estudo de Jehkonen, Ahonen, Dastidar, Koivisto e Laippala (1998), e foi
constituda pelas provas Corte de linhas, Corte de estrelas e Bisseco de linhas. No
presente estudo, o mesmo conjunto de provas classificou correctamente 80% dos
participantes [F(3,26) = 3.37; Wilks Lambda = 0.72, p < .05]: 100% dos controlos e 40% dos
elementos do grupo clnico. No grupo de participantes com a sndrome, 6 foram
considerados controlos e 4 foram assinalados como tendo defeito. Explorou-se outras
combinaes de provas, nomeadamente o conjunto das trs provas de corte de estmulos:
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. A combinao destas provas classificou
correctamente 88% dos casos [F(3,22) = 14.04; Wilks Lambda = 0.34, p < .01]: 100% dos
controlos e 63% dos clnicos. Nos participantes com heminegligncia, 5 casos em 8 foram
identificados como pertencentes ao grupo clnico. Outro conjunto testado foi a combinao
de todas a provas convencionais associadas prova leitura do menu, que classificou
correctamente 100% dos casos [F(7,14) = 30.70; Wilks Lambda = 0.06, p < .01]. No entanto,
retiraram-se as provas cpia de figuras e formas e desenho representacional, devido forte
influncia que a capacidade construtiva exerce nos resultados. Assim, a combinao das
provas Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, bisseco de linhas e leitura do
menu, classifica correctamente 92% dos casos [F(5,18) = 8.99; Wilks Lambda = 0.29, p <
.01]: 100% dos controlos e 67% dos doentes. No grupo clnico, 4 participantes em 6 foram
identificados como tendo defeito.
Corte de letras e Corte de estrelas. Assim, foi usado o clculo do ndice de lateralidade
descrito por Halligan e colaboradores (1991) nas provas referidas, de forma a obter uma
medida quantitativa da distribuio das omisses e erros nestas provas. Recorda-se que
estes autores classificaram a lateralidade numa amplitude que varia de 0 e 1, sendo que os
valores entre 0.48 e 0.52 indicam ausncia de lateralidade dos erros e omisses, ou seja,
esto distribudos pela prova. O Quadro 5 mostra a mdia dos ndices de lateralidade dos
participantes do grupo clnico e de controlo nas trs provas de corte de estmulos.
Considerando a classificao do ndice de lateralidade proposto por Halligan e
colaboradores (1991), verifica-se que as mdias obtidas em ambos os grupos se situam
num desempenho no-lateralizado. Contudo verificam-se diferenas significativas entre
grupos nas provas Corte de linhas [Z = - 2.415, p < .05] e Corte de estrelas [Z = - 2.446, p <
.05].
Quadro 5
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos ndices de lateralidade
obtidos pelo grupo clnico de controlo nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de
estrelas. Apresentam-se valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos
em cada prova.
Grupo clnico
Provas
Grupo de controlo
DP
Amp.
DP
Amp.
Corte de linhas
0.51
0.03
0.50 0.58
0.50
0.00
0.50
.016
Corte de Letras
0.49
0.02
0.46 0.53
0.50
0.01
0.49 0.53
.428
Corte de Estrelas
0.51
0.02
0.46 0.53
0.50
0.01
0.50 0.51
.025
Nota. Recorda-se que o ndice de lateralidade calculado atravs da diviso do nmero de itens
correctamente assinalados no lado esquerdo da prova pelo nmero total de itens assinalados em
toda a prova.
Contralateral
Inateno esq.
Inateno no lateralizada
Inateno direita
Nmero de participantes
10
8
6
4
2
0
Corte de linhas
Corte de letras
Corte de estrelas
Figura 4
Nmero de participantes do grupo clnico que apresentaram o ndice de lateralidade de
acordo com as categorias de Halligan e colaboradores (1991): contralateral (ndice de 0),
inteno esquerda (ndice de 0.1 a 0.47), inateno no lateralizado (ndice de 0.48 a
0.52) e inateno direita (ndice superior a 0.53).
grupo clnico
verificou-se
que a estratgia
de explorao
visual foi
predominantemente no sentido da direita para a esquerda (cf. Figura 5). Este padro foi
mais evidente na prova Corte de estrelas, onde 77.8% dos doentes observados utilizaram
esta estratgia exploratria, enquanto os restantes 22.2% usaram o lado esquerdo como
ponto de partida para a procura das estrelas. Numa anlise mais detalhada das restantes
provas, verificou-se que na prova Corte de linhas, 55.6% dos doentes iniciaram a explorao
da prova no sentido direita-esquerda e 44.4% no sentido esquerda-direita. Na prova Corte
de letras, 42.9% dos doentes iniciaram a procura dos estmulos pelo lado esquerdo, 28.6%
pelo lado direito e, por fim, 29% dos doentes apresentaram uma estratgia exploratria
desestruturada (dispersa).
38
% de participantes
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estratgias:
Disperso
Direita - Esquerda
Esquerda - Direita
Figura 5
Percentagens (%) das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico (n = 11)
nas provas Corte de Linhas, Corte de Letras e Corte de Estrelas.
Na Figura 6 documenta-se o facto da estratgia de explorao visual predominante
do grupo de controlo ser no sentido da esquerda para a direita, nas trs provas
convencionais. Assim, na prova Corte de linhas, verifica-se que 80% dos sujeitos avaliados
apresentam uma estratgia de explorao visual no sentido da esquerda para a direita,
enquanto que os restantes 20% iniciaram a procura dos estmulos pelo lado direito. Na
prova Corte de letras, todos participantes, usaram a estratgia de explorao visual da
esquerda-direita. Por fim, na prova Corte de estrelas, 70% dos sujeitos iniciaram pelo lado
esquerdo da folha e 30% usaram o lado direito como ponto de incio na procura das
estrelas. Salienta-se a ausncia de sujeitos que utilizaram a estratgia de explorao visual
% de participantes
na categoria disperso.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estratgias:
Disperso
Direita - Esquerda
Esquerda - Direita
Figura 6
Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de Linhas, Corte de
Letras e Corte de Estrelas, no grupo de controlo (n = 20).
39
Discusso
Dado o impacto significativo da condio de heminegligncia visuo-espacial no
processo de reabilitao aps AVC e, naturalmente, a necessidade de uma deteco eficaz
da sndrome mesmo na sua forma mais ligeira, pretendeu-se com este trabalho dar um
contributo inicial para futuros estudos na avaliao e compreenso da heminegligncia.
Sendo as provas da BIT as mais utilizadas na clnica e na investigao internacional, tornase pertinente explorar a capacidade desta bateria em detectar esta sndrome, mesmo nas
formas subtis, assim como mtodos complementares de diagnstico como o clculo do
ndice de lateralidade e a anlise da estratgia de explorao visual usada por estes
doentes. Passamos de seguida discusso dos resultados descritos na seco anterior.
defeito detectaram (n = 22). Contudo, os mesmos autores fazem uma ressalva a estes
resultados, devido subjectividade na interpretao dos desempenhos. Alm disso, so
provas que envolvem a capacidade construtiva e estando esta funo relacionada com o
hemisfrio direito, as classificaes obtidas podem reflectir falsos positivos no sentido das
pontuaes poderem estar inflacionadas pela presena de uma apraxia construtiva, e no
pela presena da heminegligncia visuo-espacial (Smith et al., 2006). Motivo para serem
consideradas por diferentes estudos como pouco fiveis no diagnstico da heminegligncia
(e.g., Parton et al., 2004). Desta forma, para o presente estudo os resultados destas provas
no foram considerados como uma mais-valia na deteco da heminegligncia.
A prova Corte de letras identificou 50% dos casos (quatro em oito doentes). A
literatura tem mostrado resultados contraditrios em relao capacidade desta prova em
detectar a heminegligncia. Concordante com os nossos resultados encontra-se o estudo de
Halligan, Wilson e Cockburn (1990), ao referirem esta prova como uma das provas que
melhor detectam a heminegligncia. J no estudo de Lindell e colaboradores (2006), esta
prova no surge como a mais sensvel, detectando apenas 32% dos casos (11 em 34
doentes). No trabalho de Loureiro (2003), a prova Corte de letras identificou 18.5% dos
casos. Contudo, para o presente estudo, esta prova revelou ser uma das provas mais
promissoras na deteco da heminegligncia, com metade dos casos clnicos identificados.
Na prova Bisseco de linhas, 30% dos casos clnicos (trs em sete participantes)
apresentaram um desvio na sinalizao do centro de cada linha. Nos resultados da
investigao realizada por Lindell e colaboradores (2006), esta prova detectou 38% (13 em
34 doentes) e no estudo de Loureiro (2003) identificou 27.6% das heminegligncias. J no
estudo de Bailey e colaboradores (2000), a prova Bisseco de linhas foi uma das sensveis
na deteco desta sndrome, com 69% de casos de heminegligncia identificados.
Concordante com a literatura, a prova Corte de linhas apresentou uma baixa
capacidade na deteco dos casos clnicos com 27% de doentes detectados (trs em 11
doentes). Nos mesmos estudos j referidos anteriormente, verificou-se que apenas 26%
(nove em 34) das heminegligncia foram detectadas no trabalho realizado por Lindell e
colaboradores (2006), e na investigao de Loureiro (2003) apenas 13.8% dos casos foram
reconhecidos, com esta prova. Esta baixa capacidade em detectar a heminegligncia devese possivelmente simplicidade dos estmulos (assinalar linhas).
No presente estudo, a prova Corte de estrelas foi a prova convencional que mostrou
menor capacidade na identificao da heminegligncia, com apenas 18.2% de casos
detectados (dois em 11). Este resultado vai contra o que referido amplamente pela
literatura, onde a prova Corte de estrelas considerada como uma das mais sensveis na
deteco da heminegligncia. No estudo de validade da BIT de Fong e colaboradores
(2007), esta prova foi considerada a mais fivel para detectar a heminegligncia, com cerca
de 50% dos casos detectados. Na investigao de Lindell e colaboradores (2006) a mesma
42
estrelas. O objectivo deste ndice o de obter uma medida quantitativa da distribuio das
omisses e erros nestas provas. Os investigadores classificaram a lateralidade numa
amplitude que varia entre 0 e 1, sendo que os valores entre 0.48 e 0.52 indicam ausncia de
lateralidade dos erros e omisses, ou seja, esto distribudos pela prova. O ndice de
lateralidade revelou diferenas entre o grupo de controlo e clnico nas provas Corte de linhas
e Corte de estrelas. Uma possvel explicao prende-se ao facto de nestas duas provas, os
estmulos (linhas e estrelas, respectivamente) surgirem numa estrutura desorganizada,
podendo induzir a falhas atencionais no grupo clnico. Para quantificar o nmero de
participantes por ndice de lateralidade, foram realizadas anlises descritivas. Nesta anlise,
so de salientar os seguintes pontos: (1) nenhum doente apresentou um desempenho de
heminegligncia contralateral puro, ou seja, no omitiram todos os estmulos no lado
esquerdo da prova; (2) o desempenho de inateno no-lateralizada predominante nas
trs provas, ou seja, a maioria dos doentes no apresentou uma assimetria nas omisses
dos estmulos. Este padro de resultados sugere que, no grupo clnico, predominou uma
defeito de ateno generalizado e no uma heminegligncia e; (3) este ndice permitiu
identificar dois doentes com um grau ligeiro de heminegligncia (e.g., inateno esquerda)
na prova Corte de letras e um doente na prova Corte de estrelas. Comparativamente aos
resultados brutos da BIT, o clculo do ndice de lateralidade permitiu distinguir os doentes
com e sem heminegligncia atravs das omisses dos estmulos nestas trs provas, que de
outro modo no seriam identificados, sendo este calculo considerado uma mais-valia na
identificao da heminegligncia. Embora o nmero de heminegligncia tenha sido de
apenas dois casos, especula-se que numa amostra maior, possivelmente o nmero de
doentes detectados aumentaria. semelhana deste estudo, tambm van Kessel, van Nes,
Brouwer, Geurts e Fasotti (2010), conseguiram identificar os doentes em situaes onde as
pontuaes brutas das provas Corte de letras e Corte de estrelas no identificavam os
casos de heminegligncia.
de salientar, no entanto, que o facto da heminegligncia no se manifestar no
desempenho em todas as provas da BIT, consistente com resultados obtidos em estudos
que indicam que estes doentes podem obter pontuaes normais nestas provas, ainda que
a heminegligncia se manifeste nas actividades do dia-a-dia (Azouvi et al., 2006). Uma
possvel
explicao
para
esta
discrepncia
entre
os
resultados
nas
provas
participantes poderiam conseguir focar a ateno para as tarefas e obter assim pontuaes
normais nas provas.
46
47
CAPTULO IV
Concluso geral
48
de
heminegligncia,
principalmente
porque
vrios
doentes
apresentaram
desempenhos dentro do normal. No grupo clnico, foi a prova convencional Corte de letras
que identificou 50% dos doentes com heminegligncia, sendo a prova que melhor detectou
a sndrome. Relativamente s provas comportamentais, foi a prova Leitura do menu que
identificou a maior percentagem de doentes (50% de casos identificados). Dada a extenso
da BIT, outros estudos tm explorado conjuntos de provas para uma verso reduzida desta
bateria. Uma dessas verses reduzidas da BIT foi formada pelas provas convencionais
Corte de letras, Corte de estrelas e Bisseco de linhas, e foi proposta por Jehkonen e
colaboradores (1998). Esta combinao foi testada no presente estudo, tendo revelado uma
baixa capacidade em detectar os casos clnicos, no ultrapassando os 40%. Neste contexto,
exploramos outros conjuntos de provas que se mostrassem mais eficazes na identificao
dos casos clnicos. Assim, o conjunto de provas que melhor identificou a heminegligncia
neste estudo foi: Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas e
Leitura do menu com uma percentagem de 67% casos identificados.
49
da
normalidade
(no-lateralizado).
Esta
suposta
50
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55
ANEXOS
56
Anexo 1
Modelo proposto por Heilman (1980, cit in Greene, 2005) para explicar que as leses no
hemisfrio direito provocam heminegligncia visuo-espacial esquerda.
Hemisfrio
direito
Hemiespao
direito
Hemisfrio
esquerdo
Hemiespao
esquerdo
57
Anexo 2
Escolaridade: _____________________________
Profisso: ________________________________________
Idade: ________________
Mo dominante: Esquerda Direita
Situao da avaliao: Consulta externa
DIAGN S TI CO
Internamento
REAS
__________________________________________
DE FI CIT RIAS
Linguagem: Sim No
Nota: ___________________________________________________________
Hemiparsia: Sim No
Nota: __________________________________________________________
Hemianopsia: Sim No
Nota: __________________________________________________________
Descrio:____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
58
PRA_______
GATO _______
BOLA _______
Nota: _______
ATENO E CLCULO (1 ponto por cada resposta correcta. Se der uma resposta errada mas depois continuar a subtrair
bem, consideram-se as seguintes como correctas. Parar ao fim de 5 respostas).
Agora peo-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e depois ao nmero encontrado volta a tirar 3 e repete assim at eu
lhe dizer para parar.
27 _____
24 _____
21 _____
18 _____
15 _____
Nota: _______
PRA_______
GATO _______
BOLA _______
Nota: _______
b.
Nota: _______
Nota: _______
c.
Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mo direita, dobre-a ao meio e ponha sobre
a mesa. Dar a folha segurando com as duas mos.
Pega com a mo direita _______
Dobra ao meio _______
Coloca onde deve _______
Nota: _______
59
d.
Leia o que est neste carto e faa o que l diz. Mostrar o carto com a frase bem legvel, FECHE OS
OLHOS; aos analfabetos l-se a frase.
FECHE OS OLHOS
Nota: _______
e.
Escreva uma frase inteira aqui. Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido. Os erros gramaticais no
prejudicam a pontuao.
Frase:
Nota: _______
HABILIDADE CONSTRUTIVA (1 ponto pela cpia correcta)
Deve copiar um desenho. Dois pentgonos parcialmente sobrepostos. Cada um deve ficar com 5 lados, dois dos
quais intersectados. No valorizar tremor ou rotao.
Nota: _______
TOTAL (mximo de 30 pontos): ______
60
4. CPIA DE FIGURAS E
FORMAS
a) Cpia de figuras
1 ponto por cada figura
completa.
Ponto de incio:
10
2. CORTE DE LETRAS
Cotar o nmero total de Es e
Rs assinaldos em cada
coluna.
3. CORTE DE ESTRELAS
Cotar o nmero de estrelas
pequenas assinaladas em
cada coluna [no incluir as
duas
estrelas
situa-se
imediatamente acima da
seta].
TOTAIS
10
Estrela
11
40
54
Flor
b) Cpia de formas
1 ponto se todas as figuras
forem
completamente
desenhadas.
6. DESENHO
REPRESENTATIVO
1 ponto por cada desenho
completo.
36
Esquerda direita
Direita esquerda
Disperso
Cubo
10
Esquerda direita
Direita esquerda
Disperso
11
Ponto de incio:
Esquerda direita
Direita esquerda
Disperso
10
Ponto de incio:
Linha
esquerda
Relgio
Linha
central
Pessoa
Linha
direita
Borboleta
146
PROVAS COMPORTAMENTAIS (N = 9)
N. de omisses
1. OBSERVAO DE IMAGENS
Cotao
Alface
Tomate
Batatas fritas
Bife
Salsichas
Pepino
Ovo estrelado
Imagem 2
LAVATRIO
Imagem 3
SALA
N de
omisses
PONTOS
3
Cenouras
Copo
Torneira
Champ
Lmina
Ralo
Escova
Pasta dentes
Tampo
Sabonete
Jarra de flores
Cortina
Jarra flores
Telefone
Mesa
Livros
Cadeira
Carpete
Cesto
Guitarra
Almofada
Jarro
Sof
Quadro
Planta
PONTUAO TOTAL
2. MARCAO TELEFNICA
[A cotao baseia-se no n. de omisses ou erros feitos
na sequncia marcada, de acordo com a tabela direita].
N. de omisses
0
N. telefone 1
N. telefone 2
N. telefone 3
Omisses
Cotao
N. telefone 1
N. telefone 2
N. telefone 3
TOTAL
62
3. LEITURA DO MENU
N. de omisses ou leitura incorrecta
0 1-2 3-4 5-8 9-13 14
N. de
omisses
Cotao
TOTAL
4. LEITURA DO TEXTO
[A pontuao baseia-se na percentagem de
palavras omitidas total ou parcialmente o
texto, de acordo com a tabela direita].
21 29%
30%
PONTUAO
N=151 pal.
N. palavras lidas
incorrectamente
% de palavras
lidas incorrect.
Lateralidade
erros
Esq.
Dir.
Esq.
Dir.
Esq.
Dir.
TOTAL
63
N. de omisses
Cotao
Segundo
Omisses
Pontuao
Terceiro
a) Horas digitais
2.25
7.40
11.55
b) Horas no relgio
10.45
7.10
1.20
c) Acertar as horas
4.10
6.50
2.40
TOTAL
N.
erros
0.05
0.02
0.50
0.10
0.05
0.10
0.20
0.50
0.02
0.50
0.05
0.02
0.20
0.10
Pontos
9
TOTAL
64
0-1
2-3
4-5
a) Cotao do endereo
b) Cotao da frase
Pontuao
omitidas)
65 palavras
(a) Endereo
82 palavras
(b) Frase
TOTAL
8. INDICAO NO MAPA
N. de omisses
Rota n. 1
Rota n. 2
Rota n. 3
N erros
Pontos
3
Rota n. 1
BC
CE
EA
AB
3
Rota n. 2
BE
EG
GH
HE
EA
AB
3
Rota n. 3
BC
CG
GH
HE
EF
FA
AB
9
TOTAL
65
Cotao
12
3-4
5-7
N.
erros
10
Dama
Rei
Dama
10
10
Rei
Dama
Dama
10
Rei
Pontos
9
TOTAL
66
Anexo 3
Anlise da capacidade discriminativa das provas da BIT
Com o objectivo de analisar a capacidade de cada prova da BIT para discriminar
entre os dois grupos em estudo, foram realizadas anlises discriminantes com a
classificao em grupos como factor (controlo e clnico) e a pontuao obtida em cada prova
como varivel dependente.
No grupo das provas convencionais, verificou-se que a pontuao no Corte de linhas
classificou correctamente 74% dos casos [F(1,29) = 6.05; Wilks lambda = 0.83, p < .05]:
100% dos controlos e 27% dos clnicos, onde apenas 3 em 11 doentes foram classificados
como tendo a sndrome. A pontuao na Corte de letras classificou correctamente 85% dos
casos [F(1,24) = 17.09; Wilks Lambda = 0.58, p < .01]: 100% dos controlos e 50% dos
doentes, sendo que 4 em 8 doentes foram classificados como tendo defeito visuo-espacial.
A pontuao na Corte de estrelas classificou correctamente 71% dos casos [F(1,29) = 4,04;
Wilks Lambda = 0.88, p < ,05]: 100% dos controlos e 18% dos doentes, onde apenas 2 em
11 participantes com heminegligncia foram classificados como tendo dfice. Assinala-se
que a pontuao na cpia de figuras e formas classificou correctamente 84% dos casos
[F(1,23) = 15,85; Wilks Lambda = 0.59, p < .001]: 88% dos controlos e 71% dos doentes. No
grupo de controlo, 2 participantes em 18 foram classificados como doentes, enquanto que
no grupo clnico 5 em 7 participantes foram classificados como tendo heminegligncia. A
pontuao na bisseco de linhas classificou correctamente 77% dos casos [F(1,28) = 8,04;
Wilks' Lambda = 0.78, p < .01]: 100% dos controlos e 30% dos clnicos, com 3 dos 7
participantes clnicos classificados como tendo defeito. A pontuao no desenho
representativo classificou correctamente 88% dos casos [F(1,23) = 17,25; Wilks Lambda =
0.57, p < .01]: 100% dos controlos e 57% dos doentes. No grupo de participantes com
heminegligncia, 4 dos 7 participantes foram considerados com defeito. A pontuao total
das provas convencionais, classificou correctamente 84% dos casos [F(1,23) = 14.29; Wilks
Lambda = 0.62, p < .01]: 100% dos controlos e 50% dos doentes. Do grupo clnico, 4
participantes foram considerados controlos e 3 foram correctamente assinalados. Na Figura
2 podem ser analisadas as percentagens dos participantes do grupo clnico com e sem
defeito detectado em cada prova convencional da BIT (cf. Figura 6).
67
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sem dfice
Com dfice
Figura 6
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuoperceptivo, nas provas convencionais.
Sem defeito
Com defeito
Figura 7
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuoperceptivo, nas provas comportamentais.
69