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Josep Davins .

Gestin de la Mejora de la Calidad

Gestin de la Calidad y estilos de Organizacin

Metodologa en calidad asistencial


Conceptos
Josep Davins Miralles
Mdico de familia.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

METODOLOGA MEJORA DE LA CALIDAD

El concepto de calidad y de mejora continuada de la calidad, y los


distintos componentes que la integran. ................................................................. 4
[1] La calidad como resultado de la atencin: calidad tcnica,
calidad de servicio y calidad de las personas.................................................. 5
[1.1] La calidad tcnica (o calidad de producto): la calidad de la
cartera de servicios...................................................................................................... 5
[1.1.1] Criterios tcnicos de calidad: normas de calidad basadas en la
evidencia cientfica. ....................................................................................................... 5
[1.2] La calidad de servicio: aspectos de la atencin sanitaria que
valora el cliente. ............................................................................................................. 6
[1.2.1] Orientacin del servicio al cliente. ........................................................... 6
[1.2.2] La satisfaccin del cliente: aspectos de la atencin sanitaria que
valora el cliente............................................................................................................... 6
[1.3] Calidad de las personas: aspectos de la atencin sanitaria
que valora el profesional. ......................................................................................... 7
[2.] Del control de calidad, hasta la excelencia, pasando por la
cultura de la evaluacin. .............................................................................................. 8
[2.1] El control de calidad: la auditora........................................................... 8
[2.2] La garanta de la calidad: el ciclo evaluativo y los
componentes de la calidad. ..................................................................................... 9
[2.2.1.] El ciclo evaluativo. La evaluacin y el conocimiento del error
como mtodo de mejora. ............................................................................................ 9
[2.2.2] Los componentes de la calidad. ................................................................ 9
[2.3] La mejora continuada de la calidad. El camino hacia la
gestin global de la calidad o excelencia asistencial. ........................... 10
[2.3.1] Aprendizaje. .................................................................................................... 10
[2.3.2] Innovacin....................................................................................................... 10
[2.3.3] Mejora continua............................................................................................. 11
[2.4] La excelencia como modelo de calidad: principios de
excelencia. ....................................................................................................................... 11
[2.4.1] La calidad de los procesos: la gestin por procesos y hechos. .. 11
[3.] La acreditacin....................................................................................................... 12
Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la calidad. ........... 12
[1.] Planteamiento y organizacin de un plan de mejora
continuada. ......................................................................................................................... 13
[1.1] Misin y visin de un plan de mejora continuada de la
calidad................................................................................................................................ 13
[1.2] Lneas estratgicas y actividades de un plan de mejora
continuada de la calidad. ........................................................................................ 13

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

[1.3] Organizacin de un plan de mejora continuada de la calidad.


................................................................................................................................................ 13
[2.] Los proyectos de mejora continuada: el ciclo de calidad y sus
fases. ...................................................................................................................................... 14
[2.1] Seleccionar la oportunidad de mejora: identificacin y
priorizacin. Instrumentos cuantitativos y cualitativos para la
deteccin de situaciones mejorables............................................................... 14
[2.1.1] Identificacin de oportunidades.............................................................. 14
[2.1.2] Herramientas para la identificacin de oportunidades. ................. 15
[2.1.2.1] Lluvia de ideas........................................................................................ 15
[2.1.2.2] Grupo nominal de Delbecq. ............................................................... 15
[2.1.2.3] Grupo focal de discusin. ................................................................... 16
[2.1.2.4] La comunicacin del profesional. .................................................... 16
[2.1.2.5] La escucha activa y la observacin directa................................. 16
[2.1.2.6] Las encuestas de satisfaccin y opinin....................................... 17
[2.1.2.7] Anlisis de las reclamaciones y sugerencias. ............................. 17
[2.1.2.8] Entrevistas. .............................................................................................. 18
[2.1.2.9] Monitorizacin con indicadores. ....................................................... 18
[2.1.3] Priorizacin de oportunidades.................................................................. 18
[2.1.4] Herramientas para la priorizacin de oportunidades. .................... 19
[2.2] Escoger el grupo: seleccin del equipo de mejora ..................... 19
[2.2.1] Aprendizaje prctico .................................................................................... 20
[2.3] Centrar el proceso a mejorar. ................................................................. 20
[2.4] Analizar las causas......................................................................................... 20
[2.4.1] Herramientas para el anlisis de oportunidades.............................. 21
[2.5] Escoger las acciones ..................................................................................... 23
[2.6] Monitorizar. ........................................................................................................ 23
[2.6.1] Herramientas para la monitorizacin .................................................... 24
TABLAS Y FIGURAS ........................................................................................................... 25
Lecturas recomendadas. ................................................................................................ 32
Bibliografa............................................................................................................................. 33
Pginas en Internet sobre calidad........................................................................... 34

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El concepto de calidad y de mejora continuada de la


calidad, y los distintos componentes que la integran.
La calidad es un conjunto de caractersticas o atributos de los productos o servicios que,
cuando es alta, denota superioridad en su gnero. Cuando decimos que un producto es de
alta calidad reconocemos que tiene alguna caracterstica superior que la que tienen otros
productos similares. Esta caracterstica es fcil de distinguir cuando estamos hablando de un
producto tangible. Por ejemplo, un coche lo podemos catalogar de alta calidad por tener
sistemas de seguridad ms sofisticados que otro de menos categora, como airbag frontales
y laterales, frenos antibloqueo y carrocera reforzada. Es fcil comparar las especificaciones
y caractersticas del producto que compramos o consumimos con otros similares.
Un servicio, a pesar de que es intangible, presenta tambin unas caractersticas que, como
clientes, podemos percibir y, basndonos en esto, emitir un juicio de calidad. Por ejemplo,
nos quejamos si nos hacen esperar en un restaurante o si, en nuestra peluquera habitual,
no nos atienden por haber llegado cinco minutos tarde a la cita previa. Incluso, como
clientes, habremos puesto alguna reclamacin por algn incidente con algn profesional que
no nos ha tratado correctamente. Y por el contrario, hemos quedado satisfechos de la
atencin recibida en el ltimo hotel en que hemos estado, estamos complacidos de que nos
traigan la compra del supermercado a casa y nos satisface poder hacer trmites por telfono
en lugar de tener que hacerlos en persona.
Del mismo modo, en el mbito sanitario, la asistencia prestada por un profesional a un
cliente puede tener distintos niveles de calidad. Adems, una misma actuacin sanitaria
puede satisfacer a un cliente y, en otro, generar una queja. Esto es debido, en parte, a que
la satisfaccin del cliente no slo es consecuencia del servicio, sino que, al mismo tiempo,
est influenciada por otros factores, como la severidad de la enfermedad, su nivel sociocultural, sus necesidades y sus expectativas previas, por citar algunos de los ms
relevantes.
Existen muchas definiciones de calidad. El Institute of Medicine americano propuso, en
1974, una definicin de calidad basada en el resultado de la atencin: la atencin sanitaria
de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfaccin
de la poblacin, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinarle. De
esta definicin y desde un punto de vista de resultado de una organizacin sanitaria, ya se
precisaban dos tipos de calidad: la calidad del producto sanitario como tal o calidad tcnica,
y la calidad percibida por el cliente o calidad de servicio.
Adems de estos dos tipos de calidad (tcnica y de servicio), los modelos actuales de
gestin global de la calidad y de la excelencia asistencial importados del mundo empresarial
aaden como resultado la calidad de las personas de la organizacin y la calidad social
(resultados en la comunidad). De hecho, estos modelos se basan en que para obtener
buenos resultados en nuestra organizacin (calidad tcnica), en nuestros clientes (calidad
de servicio), en la comunidad (calidad social) y en los profesionales (calidad de las
personas) se debe gestionar un conjunto de agentes facilitadores de los resultados y que se
definen en la calidad de la direccin, de la gestin de los profesionales, de las asociaciones,
de los procesos y de la adaptacin (figura 1).
En este captulo se trata la calidad desde la perspectiva de tres resultados clave en atencin
primaria: calidad tcnica, calidad de servicio y calidad en las personas. Adems se revisa la
evolucin del concepto calidad en estos ltimos 50 aos para llegar hasta los principios de la
excelencia. Se comenta, en especial, la gestin por procesos, por su importancia en la
gestin de la calidad y la mejora continuada. Finalmente, se dedica una parte importante del
captulo a la descripcin del plan de mejora continuada, que se concreta en los proyectos de
mejora basados en el ciclo de la calidad.

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[1] La calidad como resultado de la atencin: calidad tcnica, calidad


de servicio y calidad de las personas.
Los modelos de gestin global definen como resultado excelente el que se consigue
mediante el equilibrio ptimo entre calidad tcnica, calidad de servicio y calidad de las
personas.

[1.1] La calidad tcnica (o calidad de producto): la calidad de la cartera de


servicios.
En el sector industrial, la calidad del producto se cuantifica mediante indicadores basados en
las especificaciones que, desde un punto de vista tcnico, deben tener los productos. En
empresas ms orientadas a servicios, se hace referencia a calidad de producto cuando se
habla de la calidad desde un punto de vista tcnico. En los servicios sanitarios, la calidad del
producto tiene que ver con la realizacin de las actividades e intervenciones, adecuada a los
criterios cientficos ms aceptados en el momento.
De esta forma, la calidad tcnica del producto sanitario hace referencia a la intervencin y
mejora del nivel de salud de la poblacin y viene determinada por la competencia
profesional (uno de los componentes de la calidad de las personas) y el funcionamiento de
los procesos clave de la organizacin (calidad de los procesos).
Se entiende por competencia profesional la adecuacin de las actividades que realiza el
profesional a las especificaciones basadas en evidencias cientficas. Estas recomendaciones,
en muchas ocasiones, se resumen en guas de prctica clnica o se basan en normas o
consensos de sociedades cientficas o grupos de expertos.
Para medir la calidad tcnica de un profesional o de una organizacin, en primer lugar se
debe definir cul es su producto. En una organizacin sanitaria, el producto viene definido
por las diferentes intervenciones y actividades realizadas para la mejora de la salud de los
clientes, que se concretan en la cartera de servicios del equipo.
Una vez concretado el producto sanitario en forma de cartera de servicios, estaremos en
disposicin de medir el nivel de calidad tcnica. Al definir la asistencia sobre la base de
especificaciones en la forma de proceder, tendremos la herramienta que nos permitir medir
la calidad de nuestras actuaciones: los criterios tcnicos de calidad.

[1.1.1] Criterios tcnicos de calidad: normas de calidad basadas en la evidencia


cientfica.
Se entiende por criterios tcnicos de calidad a las normas basadas en la evidencia cientfica
existente, establecidas por sociedades cientfico-profesionales o por grupos de consenso,
referidas a los procesos asistenciales clave. De esta forma, para determinar una parte
importante de nuestra calidad asistencial, deberemos evaluar el nivel de adecuacin de
nuestra competencia profesional a las recomendaciones aceptadas en funcin del mejor
conocimiento existente en el aspecto medido. Estas recomendaciones, en formato de
calidad, son los criterios tcnicos (lectura recomendada 1). Por ejemplo, ante un paciente
que presenta dolor precordial opresivo se debe realizar un electrocardiograma inmediato. La
ausencia de esta exploracin denota un nivel inaceptable de calidad asistencial, pues, la
evidencia cientfica ha demostrado que la probabilidad de presentar patologa coronaria es
elevada en los pacientes con dolor precordial opresivo y que una exploracin accesible,
inocua y efectiva para detectar isquemia, como la prctica de un electrocardiograma

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inmediato, es obligada. Pero no siempre las intervenciones sanitarias se apoyan en estudios


de rigor cientfico y eso dificulta la definicin de calidad tcnica.
Una fuente habitual de los criterios de calidad tcnica son las guas de prctica clnica, ya
que establecen la conducta diagnstica y teraputica adecuada a cada patologa a partir de
la evidencia cientfica disponible. Las guas de prctica clnica son declaraciones
desarrolladas de forma sistemtica, para ayudar a los profesionales y a los clientes en la
toma de decisiones en unas circunstancias clnicas concretas. Sera el equivalente al manual
de especificaciones de calidad de un producto.

[1.2] La calidad de servicio: aspectos de la atencin sanitaria que valora el


cliente.
Adems de la calidad tcnica, el servicio sanitario comporta otra calidad especial para el
cliente: la que mide el cmo se hace o calidad de servicio. Se pueden realizar las cosas
adecuadas desde un punto de vista tcnico, pero de una manera incorrecta. Podemos ser
buenos tcnicos y curar una neumona al administrar el tratamiento adecuado y dar un mal
servicio al cliente, al hacerlo esperar para la visita o no explicarle lo que tiene, ni por qu le
damos tratamiento. La mala educacin, los retrasos, las listas de espera, el desinters, las
prisas, la falta de accesibilidad son algunos ejemplos de aspectos que tambin tienen que
ver con la calidad asistencial y que son valorados negativamente por los clientes. La calidad
de servicio se basa en las percepciones que tiene el cliente del servicio recibido.

[1.2.1] Orientacin del servicio al cliente.


La incorporacin del enfoque al cliente pasa por entender que, adems de un producto
(intervencin sobre problemas de salud), damos un servicio a unas personas (la manera
como hacemos la intervencin). El cliente tiene ms capacidad para emitir un juicio de valor
en aquellos aspectos referentes a la manera cmo se produce la actuacin sanitaria que en
los relacionados a la competencia profesional. La calidad tcnica, en principio, se presupone
que est y para el cliente es difcil de evaluar, a no ser que sea muy deficitaria. La dificultad
de los clientes para percibir si se les atiende con una buena calidad tcnica es una dificultad
aadida en el mbito sanitario. Una buena comunicacin puede paliar este problema.
En empresas orientadas al servicio, como es el caso de los servicios sanitarios (sin un
producto tangible), las dimensiones de la calidad con enfoque al cliente adquieren una
especial relevancia (lectura recomendada 2). El objetivo de las organizaciones sanitarias es
la satisfaccin de las necesidades de salud y expectativas de sus clientes, mediante un
proceso tcnicamente adecuado y una relacin satisfactoria. Conocer las necesidades y
expectativas de los clientes, actuales y futuras, disear y prestar los servicios de acuerdo
con ellas, y tenerles correctamente informados, son claves para dar un servicio de calidad.
Esto requiere disponer de un sistema de medida y anlisis de la perspectiva del cliente
(encuestas de satisfaccin, entrevistas con clientes, anlisis de las reclamaciones), adems
de una cultura organizativa que integre este valor.
El cliente es el rbitro final de la calidad de un servicio, adems de su razn de ser: sin
cliente, no hay servicio. Si nuestra actividad y organizacin no estn pensadas para las
personas a las que van dirigidas, es posible que stas no entiendan, valoren, acepten ni
sigan nuestras actuaciones. El control de la anticoagulacin oral, las infiltraciones y la
ciruga menor son ejemplos de servicios que, en muchos centros de salud se asumen
pensando en las necesidades de los clientes.

[1.2.2] La satisfaccin del cliente: aspectos de la atencin sanitaria que valora el


cliente.

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Existen diversos modelos tericos sobre la satisfaccin del cliente. El ms aceptado es el del
grupo dirigido por A. Parasuraman con usuarios de diferentes empresas de servicios no
sanitarios (Zeithalm, 1993). Este estudio define la calidad de servicio como la discrepancia
entre las expectativas y las percepciones de los usuarios (figura 2). Es decir, el cliente est
ms satisfecho si sus percepciones sobre el servicio recibido superan las expectativas que en
l tena depositadas.
El modelo de Parasuraman nos explica el fenmeno del ajuste de expectativas al servicio
percibido. Segn ste, el cliente ajusta las expectativas de un contacto futuro con la
organizacin al servicio percibido en los ltimos contactos. Al mejorar el servicio, mejora la
percepcin que tiene el cliente de ste, y adapta sus nuevas expectativas al logro y cada
vez, ms exigente con el proveedor, le empuja a la mejora continuada del servicio.
Como ejemplo, en estos ltimos aos, y a pesar de haber mejorado la accesibilidad a los
servicios sanitarios, el cliente exige ms accesibilidad, como poder escoger hora de visita y
puntualidad. Antes de la reforma de la atencin primaria el cliente se conformaba con el
escaso margen horario de atencin de su profesional y no tena ninguna aproximacin de la
hora probable de visita y, en general, lo aceptaba.
Adems de las experiencias previas que ha tenido el cliente en otros contactos con el
servicio, las expectativas de ste vienen determinadas por sus necesidades y caractersticas
individuales, la comunicacin y la transmisin oral de otros clientes y la imagen externa que
tiene la organizacin. El estado de salud, el contexto social y personal y otros factores de
tipo emocional del cliente pueden modificar la percepcin de la calidad de los servicios
recibidos.
Cuando las expectativas no son adecuadas, es obligacin de los profesionales, como
responsables de salud de los clientes, convertirlas en adecuadas. Esta conversin es posible
cuando el servicio es percibido como bueno. Aqu entran en juego las habilidades del
profesional, como la capacidad de obtener la confianza del cliente, la cortesa, la seguridad,
la credibilidad, la empata, la dedicacin y el inters. Ser ms fcil convencer a un cliente
de que esa exploracin o tratamiento que nos exige no es el adecuado, en un marco de
empata, comunicacin, confianza y cordialidad.
El estudio de Parasuraman ha contribuido a definir los aspectos valorados por los clientes e
identifica los diez criterios generales, o aspectos de evaluacin, que stos utilizan para
valorar la calidad de un servicio. Estos criterios agrupados en cinco, constituyen lo que
Cottle denomina tarjeta de evaluacin invisible: fiabilidad, elementos tangibles, capacidad
de respuesta, profesionalidad (que engloba seguridad, competencia profesional,
confidencialidad, cortesa y credibilidad) y empata (que engloba accesibilidad, comunicacin
y comprensin del cliente). En 1998, el grupo de calidad de la Societat Catalana de Medicina
Familiar i Comunitria aade la longitudinalidad por ser un aspecto importante en la
atencin primaria (tabla 1).

[1.3] Calidad de las personas: aspectos de la atencin sanitaria que valora


el profesional.

En las empresas orientadas al servicio, las personas (los profesionales) son el principal
activo y el nico elemento capaz de generar una ventaja sostenible en el tiempo (lectura
recomendada 3). La organizacin necesita conocer las necesidades y expectativas de sus
profesionales, su motivacin y satisfaccin con respecto a aspectos de participacin,
responsabilidad y formacin. El desarrollo de cada una de las personas de la organizacin es
mximo en un entorno de valores compartidos, una cultura basada en la confianza, la
asuncin de responsabilidades y la implicacin de todos. Adems, cuidar de las personas de

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la organizacin previene el burn-out de los profesionales, que se caracteriza por un desgaste


y desmotivacin por cualquier aspecto relacionado con su vida laboral.
La calidad de vida profesional tiene que ver con valores como la comunicacin, la
autonoma, la creatividad, la flexibilidad, la amabilidad, la confianza y el empowerment
(cesin del poder). La percepcin de la importancia del propio trabajo es uno de los recursos
para prevenir el desgaste profesional y el burn-out, y promover el desarrollo de las personas
dentro de la organizacin. El reconocimiento del esfuerzo hace que el profesional se sienta
valorado, reconocido y aumente su grado de satisfaccin.
Con el empowerment se cede la gestin de un proceso a un profesional ms cercano al
cliente (propietario del proceso). ste asume la responsabilidad sobre la efectividad y la
eficiencia del proceso, por lo que se convierte en un elemento importante para la
organizacin. Adems, le permite participar en su organizacin, analizando las
oportunidades de mejora y los puntos fuertes del proceso. El empowerment exige trabajo en
equipo, participacin e implicacin en las actividades organizativas, y facilita que las
propuestas hechas por las personas se escuchen y se apliquen, por lo que se convierte en
otro recurso efectivo para prevenir el desgaste profesional y propiciar el desarrollo de las
personas y la mejora en su grado de satisfaccin.
Los resultados referentes a la satisfaccin de las personas se pueden obtener con encuestas
sobre opinin, satisfaccin o calidad de vida profesional. Las dimensiones ms relevantes de
la calidad de las personas son la capacitacin, la motivacin intrnseca, el empowerment, la
participacin y la implicacin en la organizacin. Entre los instrumentos que se han utilizado
para medir la calidad de vida profesional, destaca el cuestionario QVP-35, diseado por S.
Garca y validado en atencin primaria por C. Cabezas (lectura recomendada 4).

[2.] Del control de calidad, hasta la excelencia, pasando por la


cultura de la evaluacin.
La calidad es un concepto dinmico. La manera de entender la calidad ha ido evolucionando
en el tiempo. A modo de ejemplo, sin necesidad de retroceder mucho en el tiempo, desde
que se inici la reforma sanitaria, el tipo de asistencia ha ido variando y el nivel de exigencia
de su calidad tambin. Se ha pasado de un profesional que trabajaba solo, a una persona
que forma parte de un equipo. Se ha aumentado la accesibilidad y la capacidad de
resolucin. Se ha introducido el concepto de cliente y se ha producido un cambio de
orientacin hacia ste. El nivel de exigencia de nuestros clientes tambin ha ido en
aumento.
Si bien existen experiencias o actividades realizadas antes del siglo XX que se podran
encuadrar en el contexto de la calidad asistencial, stas son anecdticas y no es hasta
mediados del siglo pasado en que se producen algunas aportaciones que marcan el inicio del
concepto de calidad asistencial tal y como se entiende en nuestros das. De hecho, la forma
de entender y gestionar la calidad asistencial ha experimentado una evolucin significativa
en estos ltimos 50 aos que se sintetiza en tres fases:

[2.1] El control de calidad: la auditora.


A principios del siglo XX, en pleno desarrollo industrial, cuando el xito dependa del
producto, la industria se preocup por asegurar la calidad de ste. Sin embargo, este inters
slo se dio en el sector industrial, sin afectar al de servicios, donde el producto, al ser
intangible, era ms difcil de definir. Este inters por el producto propici la aparicin en el
mundo empresarial del control de calidad.

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La calidad en el sector de los servicios sanitarios evolucion de forma paralela, aunque un


poco rezagada, al desarrollo de la calidad en el sector industrial. A mediados del siglo
pasado, Paul Lembcke, cirujano de la John Hopkins University Medical School, introdujo la
metodologa de la auditora de historias clnicas. Preocupado por la variabilidad de los
resultados, estableci la metodologa para el desarrollo de criterios explcitos que permitan
la comparacin entre centros y entre profesionales, y aportaba una sistemtica de recogida
de informacin. Esta tcnica, basada en la revisin de registros de forma retrospectiva,
evala la adecuacin del proceso seguido por un profesional a los criterios tcnicos. Es decir,
atribuye una valoracin a una situacin respecto a un patrn que se considera ideal o
criterio de calidad. Es la medida o control de la calidad.

[2.2] La garanta de la calidad: el ciclo evaluativo y los componentes de la


calidad.
Del control de la calidad se evolucion hacia la garanta de la misma. Se introduce la
evaluacin para la mejora y se aprende del error como fuente de oportunidades de mejora.
En el ao 1966 A. Donabedian, establece las bases del ciclo evaluativo de la calidad.
Inspirado en el modelo industrial en el que, con unos recursos (inputs) y un procedimiento
(process), se obtiene un producto o resultado (outputs), propone clasificar las actividades
dirigidas a la calidad asistencial segn se orienten a medir:

la estructura (recursos materiales y personales),

el proceso (interaccin entre profesional y cliente) o

el resultado (mejora en salud o satisfaccin del cliente).

[2.2.1.] El ciclo evaluativo. La evaluacin y el conocimiento del error como mtodo


de mejora.
H. Palmer, inspirada en la auditora clnica y en el ciclo plan-do-check-act (PDCA) de W.
Shewhart, impulsa la metodologa del ciclo evaluativo, que introduca la mejora despus de
la medicin y que, posteriormente, dara lugar al ciclo de mejora (figura 3). Se produce el
paso del control y medida de la calidad (inspeccin, auditora) a la garanta (evaluacin para
la mejora).
En el ciclo evaluativo se utilizan los criterios tcnicos de calidad como gold estndar. En
general, los estudios de evaluacin se enfocan a los aspectos tcnicos del proceso
asistencial. Despus de analizar los resultados de la medicin, se acta e interviene sobre
las causas, en definitiva, se busca la mejora.

[2.2.2] Los componentes de la calidad.


La mayora de los autores que utilizan el mtodo basado en el ciclo evaluativo, siguiendo a
H. Palmer, categorizan la calidad en los siguientes componentes (tabla 1):

La competencia profesional.

La accesibilidad.

La satisfaccin o aceptacin.

La efectividad.

La eficiencia.

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HV. Vuori, en el ao 1982, aada la adecuacin y PA. Nutting, en el 1987, la coordinacin o


continuidad. En un intento de agrupar las diferentes dimensiones, la Joint Commission on
Acreditation of Health Care Organizations define la calidad asistencial como aquella que se
realiza de forma continuada, con eficacia, efectividad y eficiencia, adecuada a las
necesidades de los clientes, accesible y aceptada por stos, y todo ello, segn el estado
actual de conocimiento.

[2.3] La mejora continuada de la calidad. El camino hacia la gestin global


de la calidad o excelencia asistencial.
Un salto conceptual importante referente a la gestin de la calidad se produjo en la ltima
dcada del siglo pasado: la importacin de las teoras empresariales de la excelencia y la
mejora continua a los servicios sanitarios.
DM. Berwick public en 1990 the National Demonstration Project in Quality Improvement in
Health Care, la primera experiencia en la que se demostraba que las herramientas de la
mejora continuada de las teoras del mbito industrial pueden funcionar en el mbito
sanitario. La gestin global de la calidad, la mejora continuada y la gestin de la excelencia
son conceptos enriquecidos en estos ltimos aos con las teoras de Deming, Juran, Crosby,
Albrecht, Ishikawa, Berwick, Marszalek-Gaucher y Roth, entre otros autores. Este hecho
permite teorizar un nuevo enfoque: la mejora continuada de la calidad asistencial.
A partir de estas experiencias se produce un cambio en el concepto de calidad de la
atencin: se promueve una filosofa de mejora continuada orientada a los clientes y a los
profesionales, fundamentada en informacin analtica de los procesos, que fomenta el
trabajo en equipo, y estructurada en una organizacin estable (lectura recomendada 4).
La organizacin debe evolucionar y adaptar su producto o servicio al entorno y sus nuevas
necesidades. Para que esta evolucin se realice de forma adecuada es necesario que las
personas actualicen sus conocimientos y habilidades, la organizacin su tecnologa y que
todos trabajen para la mejora continuada de la calidad. La organizacin llega a su mximo
rendimiento cuando gestiona y comparte su conocimiento en el marco de una cultura de
aprendizaje, innovacin y mejora continua.

[2.3.1] Aprendizaje.
La formacin es el elemento clave del aprendizaje. La evidencia cientfica cambiante nos
obliga a la actualizacin constante de nuestros conocimientos y habilidades. Las personas de
la organizacin tienen el derecho y el deber de recibir la formacin que les facilite un nivel
adecuado de competencia profesional. La formacin se debe planificar en funcin de las
necesidades formativas de las personas y la mejora de los procesos clave de la
organizacin. La direccin debe gestionar, detectar necesidades formativas, planificar y
facilitar la formacin de sus empleados. Una organizacin que limita la formacin y
expansin profesional de sus empleados o que invierte escasos recursos en ella, no ser
sostenible en el tiempo.
En el aprendizaje, adems de la formacin, es importante el concepto de benchmark o
aprender de los mejores. La organizacin puede enriquecerse de la experiencia de otras
entidades similares. Ahorra esfuerzos y previene errores que otros ya han experimentado.

[2.3.2] Innovacin.
Innovar quiere decir hacer realidad una idea, crear un producto o un servicio que no exista,
o crear un proceso de produccin o servicio completamente diferente al actual. La

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11

innovacin necesita personas con una mente creativa, que tengan ideas, pero tambin
personas que las lleven a cabo, que asuman su coste y el riesgo que comportan.

[2.3.3] Mejora continua.


La mejora continua es una metodologa estructurada y sistemtica dirigida a obtener un
rendimiento mayor del proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el coste de la
obtencin de actividades que ya desarrollamos de forma habitual. La mejora continua se
concreta en los denominados proyectos de mejora, basados en la metodologa del ciclo de
mejora. Dada su relevancia en los equipos de atencin primaria se trata en profundidad en
el apartado correspondiente al plan de mejora continuada..

[2.4] La excelencia como modelo de calidad: principios de excelencia.


En la actualidad, la forma ms global de definir la calidad es mediante los principios de la
excelencia. La calidad del siglo XXI en atencin primaria se considera, ms que una
metodologa, una forma de vida de las organizaciones. Es la calidad de la excelencia,
caracterizada por su globalidad conceptual. Los componentes de la calidad quedan
superados por las teoras de la excelencia. sta, como modelo de calidad, se basa en unos
principios en los que la gestin global de la calidad se puede parcelar (lectura recomendada
5).
Se consideran principios de la excelencia la orientacin a los resultados, la orientacin al
cliente, el liderazgo y la constancia en los objetivos (planificacin), la gestin por procesos y
hechos, el desarrollo e implicacin de las personas de la organizacin, el aprendizaje, la
innovacin y la mejora continua, el desarrollo de alianzas y la responsabilidad social
La excelencia se alcanza mediante una filosofa de la organizacin orientada a obtener los
mejores resultados posibles que satisfagan los intereses y las necesidades de todos los que
intervienen en ella: clientes y sociedad, profesionales, administracin, proveedores y otras
organizaciones que trabajan con la misma poblacin. Para la European Foundation for
Quality Management (EFQM), institucin europea que otorga premios a la excelencia
empresarial, la calidad excelente es aquella que obtiene los mejores resultados posibles
(calidad de los resultados) para todos los que tienen algn inters en la organizacin
mediante un liderazgo y planificacin previa (calidad de direccin), con una orientacin al
cliente (calidad de servicio), obteniendo el desarrollo e implicacin de las personas (calidad
de las personas), mediante el aprendizaje, la innovacin y la mejora continua (calidad de
adaptacin), la gestin por procesos y hechos (calidad de los procesos), el desarrollo de
alianzas (calidad de asociacin) y la responsabilidad social (calidad social).
De los tipos de calidad en que se puede dividir la calidad global (figura 1), en el apartado
anterior se han definido la calidad de las personas, la calidad tcnica y la calidad de servicio.
A continuacin se comenta la calidad de los procesos por su relevancia en los planes de
mejora continuada y los proyectos de mejora. El resto (la calidad social, de adaptacin, de
asociacin, de direccin) no se tratan en este captulo, al escaparse de los objetivos del
mismo.

[2.4.1] La calidad de los procesos: la gestin por procesos y hechos.


Una organizacin no es ms que un grupo de personas (proveedores) haciendo cosas
(procesos) para servir a las necesidades de otras personas (clientes). Una organizacin es
mucho ms efectiva cuando los procesos que la forman se gestionan con una filosofa de
mejora continua. Identificar los procesos, analizarlos y mejorarlos debe formar parte de las
actividades habituales de todas las personas de la organizacin. Se denomina gestin por

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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procesos al conjunto de filosofa, estrategia y metodologa basado en la sistematizacin de


los procesos.
Un proceso es una cadena de actividades dirigida a conseguir un resultado capaz de
satisfacer las necesidades o demandas del cliente. En un proceso existen tres componentes:
las personas, el propio procedimiento y el cliente. En todas nuestras actividades siempre
hay alguien que hace algo para otro.
Se pueden identificar diferentes tipos de procesos en una organizacin: clave, estratgicos y
de soporte (tabla 2). Los procesos clave, en los que se contacta con el cliente externo, son
los que desarrollan la misin de la organizacin. Para ello necesita de la ayuda de procesos
de soporte (que facilitan los recursos) y la direccin de los procesos estratgicos (directrices
estratgicas, guas de calidad de producto/servicio).
En la gestin por procesos se habla de proceso en control cuando la misin del proceso
est definida y alineada con la misin de la organizacin, existe un propietario del proceso,
estn bien descritos todos sus pasos, identificados los clientes y proveedores y estn
descritos los indicadores para poder medir su efectividad y eficiencia.
La misin o el propsito del proceso coincide con la actividad clave del proceso que da
respuesta a un requerimiento del cliente del proceso. Por ejemplo, el proceso de informacin
en recepcin del centro tiene la misin de informar (actividad clave) a los clientes
desinformados (requerimiento del cliente).
Todo proceso debe disponer de un propietario o gestor del proceso. El propietario del
proceso es aquella persona cuya actividad es esencial para el resultado global del mismo y
tiene la responsabilidad de mejorarlo de forma continuada. Para ello necesita formacin,
compromiso directivo e informacin sobre el proceso. En el ejemplo anterior, es el personal
administrativo.
La gestin por procesos constituye un elemento estratgico de la excelencia, genera
sistematizacin, disminuye la variabilidad de la asistencia y profundiza en el conocimiento
del proceso mediante una metodologa que permite su mejora continuada.

[3.] La acreditacin.
Acreditar es otorgar un nivel de calidad. Existen organismos oficiales que garantizan un nivel
de calidad de una entidad o empresa mediante la acreditacin. La acreditacin se realiza
mediante la comprobacin de un conjunto de criterios predeterminados. stos se debern
cumplir para obtener un sello de calidad. Los sistemas de acreditacin ms aplicados en
atencin primaria son las normas ISO y los criterios de la Joint Commission on Acreditation
of Health Care Organizations (JCAHO). Otra experiencia bastante extendida en atencin
primaria es la utilizacin de criterios para acreditar tutores de la especialidad de medicina
familiar y comunitaria.

Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la


calidad.
Uno de los principios de la excelencia es la mejora continuada de la calidad. De esta
manera, los modelos de excelencia incluyen entre sus planes uno para la gestin de la
calidad asistencial de los equipos de atencin primaria: el plan de mejora continuada basado
en los proyectos de mejora.

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Uno de los conceptos clave de la mejora continuada de la calidad es que la calidad de la


atencin sanitaria siempre se puede mejorar. La mayora de los procesos asistenciales son
susceptibles de mejora. No resulta difcil encontrar aspectos concretos (proyectos de
mejora) que nos permitan aumentar la calidad de nuestra actuacin.

[1.] Planteamiento y organizacin de un plan de mejora continuada.


Para implantar un plan de mejora continuada de la calidad se debe definir su misin, visin,
lneas estratgicas, actividades a realizar, organizacin en el equipo, metodologa y
herramientas que se utilizarn (lecturas recomendadas 6 y 7).

[1.1] Misin y visin de un plan de mejora continuada de la calidad.


El plan de mejora continuada es un conjunto de actuaciones planificadas, continuadas en el
tiempo e integradas en las actividades del equipo, dirigidas a obtener un nivel cada vez ms
alto de calidad en todas sus dimensiones. De esta definicin se deduce la misin y la visin
del plan de mejora. La misin es el abordaje de problemas, aspectos, reas y procesos
susceptibles de mejora en la asistencia que recibe el cliente de un centro de salud, de forma
sistemtica, con una planificacin y continuidad en el tiempo, e integracin de estas
actividades en las tareas propias de los profesionales de forma que abarquen todos los
componentes de la calidad asistencial. La visin es la obtencin de un nivel cada vez ms
alto de calidad asistencial recibida por los clientes en todas sus dimensiones que repercuta
en una mejora de su nivel de salud y de su satisfaccin.
En la atencin a la salud no existe la calidad como un valor absoluto. Conseguir niveles cada
vez ms altos de calidad de los servicios y mantenerlos, cuesta esfuerzo. Es necesario un
sistema organizativo que permita llevar a trmino las actividades necesarias en atencin
primaria. El plan de mejora continuada se basa, en gran parte, en los proyectos de mejora.
Un proyecto de mejora consta de varias fases: seleccionar un problema, centrar el proceso
afectado, analizar las causas, escoger las soluciones y monitorizar la mejora.
La mejora continuada de la calidad proporciona la oportunidad de aumentar la calidad de
procesos que estn funcionando, pero que se pueden mejorar y estara indicada ante
situaciones concretas de defectos en el proceso asistencial o ante oportunidades de mejora
bien definidas.

[1.2] Lneas estratgicas y actividades de un plan de mejora continuada de


la calidad.
Las lneas estratgicas de un plan de mejora continuada son los principios de excelencia. De
ellos, los ms relevantes son la orientacin al cliente y al profesional, a los resultados, a los
procesos, a la informacin y a la medida para la mejora.
Las actividades de un plan de mejora continuada se concretan en las reuniones del grupo de
calidad y en los proyectos de mejora o intervenciones realizadas para la mejora de la calidad
asistencial. stos se basan en el ciclo de la calidad.

[1.3] Organizacin de un plan de mejora continuada de la calidad.


En un equipo de atencin primaria es recomendable que las actividades de mejora
continuada estn centralizadas en un grupo de personas del equipo. Se trata del grupo de
calidad, formado por personas de diversos colectivos del centro, en nmero inferior a ocho,
que se renen peridicamente para analizar el funcionamiento del equipo, y utilizan la
metodologa del ciclo de la calidad.

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La participacin del profesional se fomenta mediante la participacin en equipos y proyectos


de mejora (grupos de personas que se constituyen para analizar problemas y proponer
mejoras).

[2.] Los proyectos de mejora continuada: el ciclo de calidad y sus


fases.
Un proyecto de mejora consta de las siguientes fases:

seleccin de oportunidades de mejora (identificacin de problemas),

escoger el grupo de mejora,

centrar el proceso,

analizar las causas,

escoger las acciones para mejorar (intervenciones),

monitorizar (evaluar la intervencin).

Los proyectos de mejora son esenciales para el abordaje sistematizado de situaciones que
afectan a procesos concretos. Por este motivo, el primer paso del proyecto es la identificacin,
definicin y priorizacin de las reas a mejorar. Una vez seleccionada la oportunidad o
problema, se estudian las causas de su mal funcionamiento. A continuacin, se analizan las
posibles alternativas y, una vez implantadas, la mejora conseguida debe mantenerse. Lo ms
importante no ser resolver un problema concreto sino que cualquier persona sea capaz de
utilizar este mtodo.

[2.1] Seleccionar la oportunidad de mejora: identificacin y priorizacin.


Instrumentos cuantitativos y cualitativos para la deteccin de situaciones
mejorables
Para mejorar es necesario identificar las situaciones susceptibles de mejora. La primera fase
del proyecto de mejora es la seleccin de la situacin. Es decir, identificar errores, con lo que
se aprende y, en consecuencia, se mejora.

[2.1.1] Identificacin de oportunidades.


Existen diversos mtodos que facilitan la identificacin de aspectos mejorables. stos se basan
tanto en el estudio de la opinin del cliente (interno y externo) como en el estudio del proceso
(y a veces, del resultado) o de la interaccin entre ambos. Se clasifican en dos grupos:
cualitativos (subjetivos, basados en percepciones) y cuantitativos (objetivos, numricos).
Entre los mtodos cualitativos destacan los grupales como la lluvia de ideas o brainstorming, el
grupo nominal de Delbecq y el grupo focal de discusin; las comunicaciones del profesional
(problem report); la escucha y la observacin activa; las encuestas de satisfaccin de pregunta
abierta; el anlisis de reclamaciones y sugerencias del cliente; las entrevistas; y la opinin de
profesionales externos al centro de salud.
Entre los mtodos cuantitativos destacan las encuestas de opinin y satisfaccin pregunta
cerrada, la monitorizacin con indicadores y los mtodos indirectos como el anlisis de
diferentes aspectos como el incumplimiento del tratamiento, de las visitas o de cambio de
mdico.

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Antes de decidirnos por uno u otro mtodo, hay que considerar una serie de caractersticas,
como la efectividad para identificar una oportunidad de mejora real (pocos falsos positivos), la
eficiencia (cantidad de recursos que requiere) y la complejidad del mtodo, la experiencia y
aceptabilidad por parte de los profesionales y la disponibilidad de los datos requeridos.
No existe ningn mtodo ideal y, en lneas generales, se complementan entre ellos. Lo
deseable sera utilizarlos todos (o el mayor nmero posible), ya que cada uno de ellos identifica
problemas desde diferentes perspectivas o dimensiones de la calidad.
Una vez identificada la oportunidad de mejora o problema, se realiza un informe siguiendo una
serie de criterios con el fin de reducir las posibilidades de trabajar sobre temas errneos. El
informe debe presentar datos consensuados y propuestas claras, adems de procurar no
mencionar las causas ni las soluciones. Se definirn las oportunidades de mejora y procesos
que estn a nuestro alcance, si es posible cuantificando la situacin basal mediante algn
indicador.

[2.1.2] Herramientas para la identificacin de oportunidades.


En este apartado se describen las herramientas ms utilizadas en atencin primaria para la
identificacin de problemas:
[2.1.2.1] Lluvia de ideas.
El brainstorming o lluvia de ideas, por su sencillez, es uno de los sistemas ms utilizados para
recabar informacin. Para su realizacin existen dos puntos esenciales: obtener las ideas de
calidad a partir de la cantidad de ellas y no hacer juicios de valor. El grupo debe estar formado
por profesionales conocedores del tema en un nmero no superior a 10. Un moderador o
responsable del grupo expone la situacin escribindola en un lugar visible. Al inicio de la
sesin se recuerda las reglas del mtodo: los profesionales pueden intervenir siempre que
quieran; aportan una sola idea cada vez; no pueden hacerse comentarios ni crticas sobre
ellas; unas ideas estimulan la aparicin de otras por asociacin, por lo que, cuantas ms haya
tanto mejor; no se coaccionar la libertad de los participantes ni se dificultar un proceso
creativo que puede ser incompatible con un juicio crtico previo. Durante los episodios de
silencio, el responsable del grupo puede aportar nuevas ideas o variaciones sobre el tema. Un
secretario registrar la informacin anotando en un lugar visible los distintos conceptos que
vayan apareciendo. La duracin aproximada de la sesin puede estar entre los 30-60 minutos.
Se obtendr un listado de todas las ideas. La principal ventaja de este mtodo es que no
requiere una preparacin previa y es fcil de utilizar. Sin embargo, tiene el inconveniente de no
priorizar. Es una herramienta til cuando no hay mucha experiencia en la toma de decisiones
en grupo.
[2.1.2.2] Grupo nominal de Delbecq.
El grupo nominal de Delbecq es una tcnica similar a la anterior pero ms estructurada. No
slo sirve para identificar problemas sino que permite al grupo su priorizacin. Entre sus
ventajas destaca que permite la participacin de personas con experiencias diversas, pueden
expresarse las opiniones sin necesidad de competir y aparecen muchas ideas sin estudios
complicados. Su estructuracin puede ser de gran ayuda para evitar la presin de los
miembros dominantes del grupo. Entre sus inconvenientes est la identificacin de problemas
muy generales, el enfrentamiento de posiciones extremas y la subjetividad del propio mtodo.
Puede realizarse en 2 sesiones, con un perodo de reflexin para la priorizacin individual.
Existe un moderador y un secretario que recoge la informacin. La secuencia es (120-210
minutos):

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1) Introduccin. El moderador explica la mecnica de trabajo al grupo y describe, de forma


clara, el enunciado de la pregunta. Con el fin de ganar tiempo es aconsejable que sta se
conozca con anterioridad. Debe estar escrita en lugar visible durante la reunin. (10-15
minutos).
2) Listado individual de problemas. Los participantes realizan, en silencio, una lista individual
de problemas (de uno a 3 problemas) que responda a la pregunta planteada (20-30
minutos).
3) Puesta en comn de los listados. Se realizan diversas rondas en las que cada participante
enuncia un problema de su lista. Los problemas se escriben con las mismas palabras por el
secretario. No se permite hacer ningn comentario o gesto ante las diversas cuestiones que
se plantean. Es conveniente establecer un lmite en el nmero de problemas aportados por
cada miembro para evitar el mayor peso especfico de alguno de ellos, hecho que facilitara
una intervencin ms frecuente en fases posteriores (20-30 minutos).
4) Discusin y elaboracin de la lista de grupo. En esta fase se clarifican los enunciados de
aquellos problemas que resultan ambiguos, se eliminan los que no responden a la pregunta
realizada y se agrupan aquellos que son similares, pudiendo desglosar alguno de ellos en 2
problemas distintos. De esta fase se obtiene un listado definitivo que debe ser sentido
como propio por todos los miembros del grupo (20-30 minutos).
5) Priorizacin individual. Cada participante prioriza los distintos problemas mediante un
mtodo de priorizacin preestablecido, segn la importancia que otorgue directamente a
cada problema, en funcin de unos criterios determinados (10-20 minutos).
6) Suma de las prioridades. El moderador suma los valores otorgados por los miembros del
grupo a cada problema (5-10 minutos).
7) Discusin de las prioridades. Se discuten aquellas puntuaciones con mayor discrepancia,
analizando las causas (30-75 minutos).
8) Lista de prioridades del grupo. Se vuelve a sumar la puntuacin otorgada por cada
miembro obtenindose el listado final de problemas (5-10 minutos).
[2.1.2.3] Grupo focal de discusin.
El grupo focal de discusin es una herramienta grupal utilizada sobretodo para obtener
informacin cualitativa de los clientes externos. Se basa en la obtencin de informacin
cualitativa de un grupo de clientes (entre 7 y 12) mediante una sesin estructurada. Los
participantes del grupo son seleccionados en funcin del aspecto abordado. Se graba la sesin
y, posteriormente, el moderador analiza la informacin. Tiene la ventaja de ser una
herramienta cualitativa que aporta mucha informacin si se seleccionan los clientes adecuados,
y el inconveniente de que se trata de una tcnica compleja, que requiere la participacin de un
profesional entrenado en la conduccin de grupos y el anlisis de informacin cualitativa.
[2.1.2.4] La comunicacin del profesional.
La comunicacin del profesional es un mtodo efectivo. El profesional est en relacin directa
con el proceso de la atencin y es el mejor situado para identificar oportunidades de mejora.
Es fundamental que exista una predisposicin a buscar situaciones que puedan mejorarse,
estar alerta para detectar errores, en definitiva, implicarse en la mejora de los procesos. Se
vehiculizan estas detecciones con un circuito estable de recogida, anlisis y respuesta (siempre
por escrito) de las notificaciones realizadas mediante una hoja especfica de comunicacin de
oportunidades de mejora en la que cualquier miembro del centro de salud puede comunicar un
posible problema. Es una de las herramientas que favorece la participacin del profesional en la
gestin de calidad. Tiene el inconveniente de la subjetividad y el posible uso con intereses
personales ocultos.
[2.1.2.5] La escucha activa y la observacin directa.

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La escucha activa de la opinin del profesional y del cliente es un mtodo sencillo y barato de
obtencin de oportunidades de mejora. Los clientes explican espontneamente sus
expectativas, percepciones y decepciones cuando estn en el centro de salud. Muchos son
reacios a escribir sus motivos de insatisfaccin, pero los verbalizan. Lo mismo sucede con los
profesionales, que manifiestan opiniones, quejas o sugerencias tanto en las conversaciones
informales como en las reuniones del equipo. Se trata de recoger incidentes, opiniones,
reclamaciones y sugerencias orales tanto de los profesionales como de los clientes, producidos
durante el proceso asistencial (en sala de espera, extracciones, consulta, urgencias,
recepcin). La escucha activa requiere personal sensibilizado ante la mejora de la atencin al
cliente, que est atento a los incidentes y comentarios de los clientes y profesionales, y recoja
esta informacin. Una simple hoja de registro puede ser de gran utilidad para recoger las
opiniones de aquellos que no las expresan por escrito. La principal ventaja es la simplicidad del
mtodo. El inconveniente, su subjetividad.
La observacin directa es un mtodo similar al anterior. La observacin directa de lo que le
ocurre a un cliente durante su recorrido por los procesos de la atencin permite recoger
informacin cualitativa sobre aspectos de mejora. Se puede poner un observador que siga a un
cliente, sentarse en una sala de espera a observar o pasar por la experiencia de ir a nuestro
mdico de cabecera. Al igual que el mtodo anterior, es sencillo. Es ms objetivo. Pero tiene
el inconveniente de la necesidad del recurso del tiempo del observador.
[2.1.2.6] Las encuestas de satisfaccin y opinin.
Las encuestas al profesional, adems de permitir la monitorizacin de la satisfaccin del cliente
interno, son tiles para identificar oportunidades de mejora en aspectos concretos de la
atencin. Igual sucede con la monitorizacin de la opinin y satisfaccin del cliente externo.
Las encuestas de satisfaccin y opinin pueden estar formadas por preguntas cerradas o
abiertas. Las preguntas cerradas son tiles como indicadores en la monitorizacin de la opinin
y satisfaccin. Las preguntas abiertas aportan informacin cualitativa sobre los aspectos que
requieren un anlisis ms profundo y necesitan un laborioso proceso de anlisis y agrupacin
de las respuestas, por lo que es recomendable limitar el nmero de cuestionarios a menos de
100.
Se puede disear una encuesta nueva, si bien por la complejidad, es aconsejable adaptar a las
caractersticas y necesidades de cada centro de salud, una ya existente y validada. Sin
embargo, debemos ser cautos al adaptar encuestas, ya que un cuestionario til en una zona
puede no serlo en otra. Si se decide construir una encuesta es importante conocer el punto de
vista de los clientes, por lo que es til realizar estudios cualitativos previos (entrevistas, grupos
focales de discusin, estudio de reclamaciones y sugerencias).
Las encuestas aportan informacin del resultado de nuestra atencin. El inconveniente, la
laboriosidad del mtodo y el que las encuestas auto administradas slo las responden los
clientes que saben leer, lo que implica un sesgo de seleccin. Para minimizarlo, un profesional
puede ayudar a leer preguntas y transcribir respuestas.
[2.1.2.7] Anlisis de las reclamaciones y sugerencias.
Una reclamacin traduce insatisfaccin. El anlisis de las reclamaciones de los clientes es uno
de los mtodos ms conocido para identificar oportunidades de mejora en los servicios. No slo
debe eliminarse la idea de que las reclamaciones representan un arma punitiva en contra de
los profesionales, sino que se debe estimular su uso para conocer las quejas de los clientes y
poder identificar aspectos mejorables.
Si poner una reclamacin es sinnimo de insatisfaccin, las sugerencias son opiniones de
situaciones que no han generado la insatisfaccin suficiente como para derivar en una

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reclamacin. Suelen ser annimas y depositarse en buzones especficos, que deben ubicarse en
un lugar adecuado y evitar los lugares de paso. Si el cliente se identifica es aconsejable
responder por escrito y agradecer su colaboracin. Ventaja, la sencillez. Inconveniente, la
subjetividad y el poco hbito de realizar sugerencias en nuestro entorno.
Es necesario informar de la posibilidad de realizar reclamaciones y sugerencias mediante
carteles en lugares visibles y ayudar a transcribir la queja en los casos de clientes que tengan
problemas para expresarse por escrito. Es obligado analizar todas las reclamaciones para
identificar reas de mejora. Se debe responder de dicho anlisis al cliente que reclama (por
escrito o en entrevista). Adems del estudio individual de cada reclamacin es til realizar un
anlisis global del conjunto de las reclamaciones del centro de salud. Al codificar y agrupar por
diferentes reas de atencin se facilita la identificacin de situaciones susceptibles de mejora.
Sin embargo, en muchos centros de salud, el nmero de reclamaciones es pequeo por lo que
este anlisis suele ser poco significativo. Es un mtodo sencillo pero con el inconveniente de
que las reclamaciones no justificadas identifican falsos positivos.
[2.1.2.8] Entrevistas.
Las entrevistas son una inestimable fuente de datos cualitativos y un instrumento muy vlido
en la evaluacin. Captan la perspectiva de la persona entrevistada sobre aspectos concretos y
objetiva cmo ve, vive y siente el cliente los servicios del centro de salud. Identifica problemas
percibidos y recoge sugerencias. Es una herramienta til para obtener gran cantidad de
informacin cualitativa desde la perspectiva del cliente sobre aspectos concretos. Como
inconvenientes destaca la necesidad de un profesional entrenado en tcnicas de entrevista, que
el anlisis de la informacin que genera es complejo y que requiere un coste en tiempo
considerable.
Segn el grado de flexibilidad de la entrevista, se puede clasificar en: a) informal (las
preguntas surgen en el contexto normal de la conversacin, sin determinar temas a tratar; b)
semiestructurada (preguntas decididas y redactadas mediante gua; el entrevistador tiene
libertad para cambiar la secuencia o profundizar en alguna de las respuestas), c) estructurada,
la secuencia y formulacin de las preguntas est preestablecida y a todos los entrevistados se
les formula las mismas preguntas y en el mismo orden.
[2.1.2.9] Monitorizacin con indicadores.
La monitorizacin con indicadores es un mtodo cuantitativo de identificacin de oportunidades
de mejora. Monitorizar es medir de forma peridica un aspecto de la atencin, para lo que se
utilizan los indicadores clnicos (criterios o normas con los que se compara una actuacin o
proceso). Deben monitorizarse (medirse) los aspectos ms importantes de la atencin de un
centro de salud para identificar situaciones mejorables. Los aspectos a monitorizar pueden
priorizarse segn su frecuencia, gravedad y complejidad. Cuando alguna de las medidas
(ndice) supera un umbral predeterminado (estndar) indica que se est ante una posible
situacin mejorable que requerir un anlisis ms profundo. La monitorizacin identifica de
forma objetiva el nivel de calidad alcanzado. Para que un sistema de monitorizacin sea
efectivo, debe ser completo, por lo que el coste en tiempo para la recogida de datos y su
anlisis es elevado.

[2.1.3] Priorizacin de oportunidades


Una vez identificadas diversas situaciones mejorables es importante seleccionar por cul
empezar. Con los numerosos mtodos de identificacin se detectarn, probablemente, un gran
nmero de problemas que, por cuestiones logsticas, no se podrn abordar a la vez.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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La determinacin de prioridades es un proceso de toma de decisiones. Aunque la decisin


puede tomarse de forma individual, el consenso en torno al problema priorizado es esencial
para favorecer la implicacin de los profesionales afectados en su posterior resolucin. Hacer la
priorizacin en grupo ayuda a tener en cuenta diversos matices y a tomar una decisin mejor y
ms consensuada. Por ello, en general, se utilizan mtodos grupales para decidir prioridades.

[2.1.4] Herramientas para la priorizacin de oportunidades.


Existen muchos mtodos de priorizacin. Se comentan 3 de los ms utilizados en atencin
primaria: la ordenacin simple, la comparacin por parejas y la priorizacin segn criterios. Los
dos primeros, ms simples y rpidos, son adecuados para acotar el nmero de oportunidades
de mejora a un mximo de 10, que permita la aplicacin del tercero. La priorizacin segn
criterios, aunque ms complejo, es ms exacto, pues introduce la valoracin segn diversos
aspectos acordados.
La ordenacin simple es til para una primera seleccin entre muchas situaciones, para
quedarse entre 5 y 10, que puedan priorizarse por otro mtodo ms exacto. Es la ordenacin
simple, por intuicin, de las situaciones mejorables detectadas, desde la que creemos ms
prioritaria hasta la que menos. Es sencillo, pero es el que ms riesgo tiene de priorizacin
errnea.
La comparacin por parejas: si bien es ms estructurado que el anterior, es tambin sencillo y
rpido de aplicar. Permite reducir a un nmero menor los problemas identificados para poder
priorizarlos con mtodos ms exactos y fiables. Compara por pares los problemas detectados.
Es decir, cada problema se compara con todos los dems. Se utiliza la matriz que permite la
comparacin entre pares (figura 4). Se asigna una letra a las diversas situaciones mejorables.
En cada una de las celdas de la matriz se coloca la letra de la situacin que se considera
prioritaria de las dos que se entrecruzan correspondientes a la lnea y columna de dicha celda.
El nmero total de veces que se ha escogido cada situacin se anota en el diagonal mayor de
la matriz. La situacin escogida en ms ocasiones es la ms prioritaria. Si la priorizacin se
hace en grupo, se suma el nmero de veces que cada individuo ha seleccionado una situacin
mejorable para obtener el orden de prioridad del grupo. Es sencillo y rpido. Pero menos
preciso que la priorizacin segn criterios.
La priorizacin segn criterios requiere un poco ms de reflexin que la comparacin por
parejas, si bien es un mtodo ms exacto. Es recomendable utilizarlo con pocos problemas
(menos de 10). La priorizacin segn criterios es muy til en los grupos nominales. Consiste en
valorar, para cada situacin, unos criterios preestablecidos. El grado de cumplimiento de estos
criterios (que puede ser ponderado o no) permitir clasificar los problemas por orden de
prioridad. De los tres mtodos comentados, es el que aporta una priorizacin ms fiable, pero
su coste en tiempo es superior. Existen diferentes mtodos basados en la priorizacin segn
criterios.
Clsicamente, en el mtodo de Hanlon (tabla 3) se combinan criterios de importancia del
problema (magnitud y severidad del problema) con criterios sobre la capacidad para su
resolucin (eficacia de la solucin y factibilidad de la intervencin). En cada una de las
situaciones priorizadas se determina el grado de cumplimiento de estos criterios con una
valoracin subjetiva de una escala predeterminada. Despus se aplica la ecuacin: (magnitud
+ severidad) * eficacia * factibilidad. A ms puntos, ms prioritaria es la situacin a mejorar.
Sin embargo, en el momento de la priorizacin, los problemas todava no han sido analizados y
es posible que se desconozca la factibilidad de mejora. Si se incluyen criterios de factibilidad,
stos pueden no corresponderse con la realidad. As, la Societat Catalana de Medicina Familiar i
Comunitria recomienda que se utilicen slo criterios de importancia del problema (tabla 4).

[2.2] Escoger el grupo: seleccin del equipo de mejora

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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La mayora de oportunidades de mejora requieren de un anlisis ms profundo. Implicar en la


mejora de procesos a los profesionales que mejor los conocen es uno de los puntos clave en la
gestin de la calidad. Una vez se ha identificado y seleccionado una oportunidad de mejora,
debe escogerse a un grupo de individuos cercanos al proceso para que lo estudien. A este
grupo de profesionales se les denomina equipo de mejora.
El equipo de mejora tiene la misin de transformar en resultados las oportunidades de mejora
seleccionadas previamente. Estn integrados por individuos conocedores o implicados en el
proceso, interesados y motivados por la mejora, comprometidos con la participacin y la
dinmica de las reuniones, con capacidad de dilogo, tolerancia, respeto, perseverancia y con
estabilidad en el trabajo. El nmero de integrantes est entre 3 y 8 individuos (para asumir
cierta carga de trabajo). Suelen ser grupos temporales que existen mientras se aplica un
proyecto de mejora concreto, aunque tambin pueden ser fijos, si se trata de procesos
complejos. Es aconsejable que sean multidisciplinarios, formados por personas de diversos
colectivos del centro de salud e implicados en el tema a mejorar. La participacin en un equipo
de mejora es obligatoria, pues forma parte de las responsabilidades inherentes al trabajo en
equipo. Sin embargo, es recomendable conseguir la participacin de los profesionales de forma
voluntaria, ya que su implicacin en el proyecto es mayor. El grupo no est cerrado, por lo que
se permiten altas y bajas por desmotivacin o aportacin escasa.

[2.2.1] Aprendizaje prctico


Los componentes del grupo de mejora requieren un aprendizaje prctico. Este se realiza tanto
con la formacin terica necesaria en cada caso (sobre los principios de la mejora, tcnicas y
herramientas para definir y solucionar problemas y habilidades para comunicarse y trabajar en
equipo), como con la posibilidad de aplicar estos conocimientos en el terreno prctico,
mediante la participacin en el proyecto de mejora. Con el aprendizaje prctico aumenta la
actitud positiva ante el cambio; la aptitud para realizarlo; la motivacin para hacerlo en
equipo; a corto plazo, se consigue abordar y/o mejorar un tema real; a medio plazo, se
potencia un grupo de personas para que irradien esta nueva capacidad de la organizacin.

[2.3] Centrar el proceso a mejorar.


Una vez identificado el problema y seleccionado el equipo de mejora es necesario centrar el
proceso a mejorar, definirlo y encontrar el problema clave. Se trata del diagnstico del
problema, es decir, el estudio de como se realiza el proceso para encontrar los puntos dbiles:
a) identificar los procesos afectados y estimar su influencia en la situacin, b) identificar el
proceso clave, en el que conviene centrar la mejora, c) ver posibilidades de accin y
priorizacin, y d) determinar un indicador que permita mantenerlo bajo control durante el
estudio.
Es frecuente cometer el error de definir la oportunidad de mejora como una solucin, en lugar
de hacerlo como un sntoma. Es conveniente un diagnstico exacto de la situacin antes de
aplicar cualquier solucin. Para definir el problema podemos ayudarnos del grfico de recogida
de datos, el diagrama de Pareto, el diagrama de flujo y otras representaciones grficas
descritas en este captulo. Mejorar el proceso clave identificado debe estar a nuestro alcance.
Debemos poder influir de forma significativa en la situacin mejorable. Al final de esta etapa
debe quedar claro el objetivo del equipo de mejora, la situacin actual y el proceso a abordar.

[2.4] Analizar las causas


Una vez definida la situacin y el proceso que se debe analizar, deben buscarse las causas que
producen su mal funcionamiento, lo que se conoce como identificar y aislar la raz del
problema. Un mismo sntoma puede estar producido por mltiples causas. Es conveniente
identificarlas y medir la influencia de cada una de ellas para tratar aquellas ms frecuentes. La

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

21

mayora de oportunidades de mejora presenta ms de una causa, que pertenece a alguno de


estos tipos: causas que dependen de los clientes externos, del profesional, de la organizacin
interna, por falta de recursos y estructurales, de la organizacin externa.
Para el anlisis de las causas pueden utilizarse las herramientas que se describen en el
siguiente apartado (diagrama de Ishikawa, diagrama de flujos, diagrama de Pareto). Se debe
ser capaz de responder a las preguntas: qu est fallando?, dnde? y cmo lo sabemos?
Para facilitar el anlisis de las posibles causas es til clasificarlas en los grupos siguientes:
Causas que dependen de los clientes: son las debidas al cliente, de forma exclusiva, sin
factores que dependan del profesional o de la organizacin. Tienen que ver con el nivel cultural
y socioeconmico de la poblacin, su capacidad de auto cura y su estado de salud.
Accin de mejora: Son causas con un abordaje difcil, pero a las que nos podemos adaptar. Es
necesario revisarlas y determinar si slo dependen del cliente.
Causas que dependen del profesional: suelen ser por dos motivos: dficit de actitud o de
competencia del profesional (falta de conocimientos o habilidades). En ocasiones, cuando
afectan a un grupo de personas, es difcil saber si dependen de ellas o de la organizacin.
Accin de mejora: Las causas por falta de conocimientos o habilidades tcnicas se solucionan
con formacin y entrenamiento. El dficit de actitud es de solucin ms complicada. A pesar de
que reconocer su existencia puede generar conflictos dentro del equipo, se deben afrontar con
dilogo, justificaciones razonadas, buen entendimiento y paciencia. Las medidas punitivas o
incentivadoras no son comunes en nuestro sistema sanitario pblico.
Causas que dependen de la organizacin interna: estrategias internas, protocolos y
procedimientos consensuados, distribucin de funciones y responsabilidades, circuitos
organizativos, horarios y adecuacin de los servicios a las necesidades de la poblacin.
Accin de mejora: Las causas organizativas son las ms frecuentes y de solucin ms
asequible. Aunque puede costar implantar un cambio organizativo, una vez se ha conseguido
dura ms en el tiempo. Es frecuente que se asocien a otras de actitud, complicando su
solucin.
Causas por falta de recursos y estructurales: Son las causas por dficit de estructura o de
recursos materiales (dietas, recetas, instrucciones escritas, material diagnstico, de oficina,
sistemas de registro, material clnico fungible, etc.).
Accin de mejora: Es necesario saber si se puede o no modificar estas causas. Es frecuente
hallar algn dficit que se supone estructural y, en realidad, deberse a un desaprovechamiento
de los recursos existentes en el centro de salud por causas organizativas, inadecuacin o mal
estado de lo que se tiene. En la mayora de centros de salud es difcil diferenciar estas causas
de las de organizacin externa que, en definitiva, es la que decide comprarlos o financiarlos.
Causas que dependen de la organizacin externa: estrategias, procedimientos o circuitos
organizativos de otros niveles de la organizacin sanitaria (servicio de atencin primaria,
servicios centrales, hospital, profesional de referencia, etc.).
Accin de mejora: por definicin, no se pueden solucionar desde el propio equipo de atencin
primaria ya que dependen del exterior. An as, estas causas deben comunicarse a quien tenga
la responsabilidad de decisin de la situacin y proponer soluciones.

[2.4.1] Herramientas para el anlisis de oportunidades.


Para analizar problemas se utiliza el diagrama causa-efecto, el de flujos y el de Pareto.
El diagrama causa efecto de Ishikawa sirve para desplegar una gran cantidad de informacin
sobre un problema (efecto) de forma condensada y organizada e identificar las causas o
factores que contribuyen a l agrupndolos en categoras o clases. Debido a su representacin
grfica tambin se denomina diagrama en espina de pez (figura 5).

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

22

Entre sus ventajas destaca el que ayuda al trabajo de equipo, los puntos de vista de unos
pueden sugerir otros a los dems, profundizando en el conocimiento del proceso al ser
estudiado de forma global. El diagrama de causa-efecto ayuda a generar de forma
estructurada las teoras acerca de las causas de error en el proceso. El principal inconveniente
es que no cuantifica, es subjetivo.
Para crear el diagrama: Se pone el efecto a la derecha de la espina principal. Se escriben las
categoras escogidas en las espinas secundarias. Mediante una lluvia de ideas con implicados
en el proceso se generan opiniones sobre las posibles causas que se ordenan en el diagrama
de Ishikawa en la categora correspondiente. Debemos preguntarnos el "por qu" de las causas
para no quedarnos en puntos intermedios, lo que se conoce como peeling the onion. Si hace
falta, se aaden o se retiran ramas de la espina inicial con objeto de identificar todas las
causas posibles. Una vez desplegado se escogen las causas o grupo de causas que deben
eliminarse (si es un problema), o ser puestas en marcha (si es una iniciativa de mejora).
Posteriormente se establece un plan de comprobacin y recogida de datos y se analiza la
informacin recogida y priorizada sobre la base de facilitar la correccin del problema
estudiado.
Un diagrama de flujo es un grfico en el que se representa de forma estructurada la secuencia
de todos los pasos que constituyen un proceso. Nos dice cmo, cundo y quin lo realiza, y
dnde se produce cada paso especfico. Sirve para identificar puntos conflictivos y
oportunidades de mejora. Es una de las herramientas ms tiles en la mejora de procesos, ya
que aporta una visin al detalle de cada uno de los pasos y/o acciones que los forman. Los
pasos a seguir son: formacin de un equipo de mejora que lo conozca a fondo, es decir, que lo
integren miembros de todos los colectivos implicados; delimitar inicio y final del proceso.
Cuanto ms largo, sea ms complejo ser su anlisis; hacer primero un esquema general del
proceso y despus uno detallado de todos los pasos que se producen en l; buscar aquellos
que no sean necesarios y reducir el tiempo de cada uno de ellos. En general, se eliminarn
aquellos que no sean operaciones.
Diagrama de Pareto: se basa en el principio de Pareto: "Aunque un gran nmero de factores
individuales contribuye a un efecto, relativamente pocos de ellos ocasionan la mayor parte del
efecto". Este pequeo grupo de causas responsables de la mayor parte del efecto se denomina
"pocos vitales" (vital few), para diferenciarlos del resto, los "muchos tiles" (useful many). Se
conoce como la ley del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los problemas. Es
decir, si solucionamos este pequeo porcentaje, habremos resuelto la mayor parte de los
problemas, rentabilizando al mximo los recursos disponibles. Es un mtodo grfico para
priorizar desde un punto de vista cuantitativo, pero requiere datos (tiempo para recogerlos).
Los pasos a seguir: a) seleccionar las distintas causas que contribuyen al problema, b)
cuantificar la importancia de cada una de ellas, c) con el valor relativo sobre el total de causas,
construir un diagrama de barras ordenando las causas de ms a menos frecuencia, d) por
encima del diagrama de barras crear un diagrama lineal, suma de las distintas frecuencias
relativas hasta llegar al 100% (figura 6) y e) priorizar las causas que contribuyen a una
frecuencia relativa superior a 60-80%.
Las hojas de recogida de datos: los datos son valores numricos que reflejan hechos y las
decisiones deben tomarse sobre datos concretos, fiables y objetivos. Los datos se deben
recoger y anotar con una finalidad definida y evitar recoger datos de forma indiscriminada.
Deben recogerse de forma ordenada y clara, en plantillas e impresos diseados de forma
adecuada, con instrucciones claras que eviten posibles interpretaciones errneas, de forma que
se anoten los datos para que se facilite el anlisis posterior. No es aconsejable pasar los datos
a limpio, ya que es una prdida de tiempo y una fuente de errores. Vale ms un dato
aproximado a tiempo que muy exacto demasiado tarde. Es importante, no obstante, evitar
recoger informacin que no se utiliza para nada, es una prdida de tiempo y dificulta la
localizacin de datos tiles.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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Otras representaciones grficas son los histogramas (cuando se trata de representar la


variabilidad que presentan unos datos), el diagrama de sectores (representa un conjunto de
datos segn su origen o categora), el diagrama de barras (se pueden utilizar con la misma
finalidad que el diagrama de sectores y son tiles cuando se trata de comparar dos situaciones
diferentes) y el diagrama lineal que se utiliza en la monitorizacin (indicadores de calidad).

[2.5] Escoger las acciones


Una vez se tienen las causas identificadas se debe escoger la accin que las neutralice o
solucione. Para ello es necesario considerar las distintas soluciones y alternativas,
implementarlas y probarlas, prevenir las averas y valorar las ayudas y resistencias al cambio.
Para implementar las acciones es preciso implicar a todo el personal afectado, forme o no parte
del equipo de mejora, dejar el tiempo que sea preciso, mantenerse concentrado a lo largo del
tiempo, trabajar estrechamente junto al lder del grupo y tratar siempre a la gente de forma
digna.
Es importante que los cambios inducidos por los equipos hagan que los procesos sean estables,
que se reduzca su variabilidad y que el resultado obtenido mejore los resultados anteriores.

[2.5.1] Herramientas para la implantacin de acciones para la mejora


El anlisis de soluciones alternativas sirve para escoger la solucin adecuada a cada causa
identificada. Se obtiene una lista de posibles soluciones mediante lluvia de ideas. Se puede
utilizar una matriz similar a la descrita en la seleccin de oportunidades de mejora para la
priorizacin por criterios (tabla 4). En la primera columna se colocan las causas por orden de
frecuencia de presentacin. En la siguiente columna, al lado de cada causa, se colocan las
soluciones propuestas, una solucin por celda. En la siguiente columna, al lado de cada
solucin se registran las acciones a realizar. Se pondera cada solucin (escala de 1 a 4) en
funcin de los siguientes criterios: efectividad de la solucin: qu potencial tiene la solucin
para eliminar la causa?; eficiencia de la solucin: los beneficios que se obtendrn superan el
coste de la solucin (en dinero, en esfuerzo, en tiempo para la adaptacin, en caos)?;
factibilidad de la solucin: es posible en nuestro centro, tenemos los recursos necesarios, es
racional y legal?; aceptabilidad de la solucin: lo aceptarn los clientes, profesionales y
direccin? Se obtiene la priorizacin multiplicando los cuatro nmeros de cada solucin. Es un
mtodo simple de aplicar. Pero se tiende a no utilizar esta fase y aplicar las mejoras de forma
intuitiva.
El anlisis de averas sirve para anticiparse a los problemas que pueden presentar las
soluciones escogidas y prevenirlos mediante una estrategia planificada (accin prevista). En
general, siempre se puede aplicar. Se puede utilizar una matriz en la que se colocan las
soluciones escogidas en la primera columna. Mediante una lluvia de ideas o revisando la
experiencia previa, se determinan qu problemas (averas) pueden presentarse en algn
momento de la implantacin de cada solucin. Se decide las acciones a realizar cuando suceda
la avera.
El anlisis de ayudas y resistencias al cambio sirve para identificar todas las fuerzas que se
oponen o favorecen cada una de las soluciones identificadas. Esto permite establecer una
estrategia que potencie las fuerzas positivas y neutralice las negativas. La ventaja es que es
muy simple de aplicar y el inconveniente es que puede tener un alcance limitado. Los pasos
son: a) identificar la solucin, b) obtener las fuerzas a favor y en contra mediante lluvia de
ideas, c) clasificarlas segn su potencia en alta mediana o baja, d) aparejar las que son
similares en una matriz de dos columnas, e) preparar una estrategia para neutralizar las
fuerzas negativas y potenciar las positivas. En general, resulta ms efectivo neutralizar fuerzas
negativas de resistencia al cambio.

[2.6] Monitorizar.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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La monitorizacin es el ejemplo de una mejora de la calidad sin punto final, donde siempre se
puede mejorar, incluso lo que hacemos bien.
La mejora de la calidad no finaliza con la
implantacin de las soluciones. Falta comprobar el efecto del proyecto de mejora mediante el
seguimiento o monitorizacin de la oportunidad seleccionada, para aseguramos que tenemos el
proceso bajo control y que las acciones escogidas son las adecuadas.
Es importante informar peridicamente de la situacin para el conocimiento del resultado de
nuestro esfuerzo. Los procesos tienden a empeorar si no adoptamos las medidas necesarias
para mantener los beneficios obtenidos. Para hacerlos duraderos es necesario comprobar el
funcionamiento del nuevo proceso y preguntarnos si la solucin a la que hemos llegado a partir
del anlisis del proceso, es aplicable a travs del tiempo a la realidad del da a da?. Para ello
es necesario monitorizar. En este punto pasamos del concepto de "proceso de mejora de la
calidad" al de "control de la calidad", es decir, del esfuerzo de mejorar los procesos al de
mantenerlos estables y predecibles en los niveles de mejora conseguidos. La funcin del
control ser hallar los primeros indicios de zozobra y descubrir aquellas causas de variacin
impredecibles.

[2.6.1] Herramientas para la monitorizacin


La monitorizacin se realiza mediante unos parmetros denominados indicadores que son
criterios o normas con los que se compara una actuacin o proceso.
Los indicadores son valores que miden el nivel de calidad alcanzado en un producto o proceso
determinado a lo largo del tiempo. Sirven para seguir la evolucin del nivel de calidad de una
forma cuantificada y objetiva. De esta forma se puede saber si se est mejorando, o al
contrario, no se obtienen buenos resultados. Es necesario establecer unos objetivos de calidad
para poder comparar la evolucin de los indicadores. Es aconsejable que los objetivos sean
alcanzables (para evitar frustraciones) pero tambin estimulantes (que alcanzarlos requiera
cierto esfuerzo). Tienen la ventaja de la objetividad y el inconveniente de la subjetividad.
Es necesario identificar una medida fiable (indicador) de la evolucin del problema que se est
tratando. Se deben establecer los procedimientos de medida, la periodicidad, cmo se
presentan los resultados a lo largo del tiempo y a quin distribuir esta informacin. Se
determina un umbral o estndar que debe cumplir el indicador. En caso de incumplimiento, nos
indica una posible oportunidad de mejora que requerir un anlisis ms profundo.
La evolucin del indicador en el tiempo nos indicar la existencia, o no, de un proceso estable,
y nos alertar cuando pueda estar producindose una causa extrasistmica (externa al sistema
o proceso analizado) que dispare la actividad del indicador.
Cada proceso tiene un porcentaje de errores como consecuencia de sus caractersticas. En
estas ocasiones, para conseguir mejorar se debe revisar el proceso, en su globalidad.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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TABLAS Y FIGURAS
Organizacin

Comunidad

CALIDAD DE
ASOCIACIN

CALIDAD DE
RESULTADOS
CLAVE

Resultados
CALIDAD DE
SERVICIO

CALIDAD DE
LA DIRECCIN

Resultados
CALIDAD DE
LAS PERSONAS

CALIDAD
TCNICA

CALIDAD
SOCIAL

CALIDAD DE
ADAPTACIN
CALIDAD DE
LOS PROCESOS

Figura 1. Gestin global de la calidad: gestin de los principios de


excelencia.
Los principios de la excelencia expresados como partes de la calidad global: la calidad de los
resultados de la organizacin, la calidad de servicio, la calidad de asociacin (relaciones con
otras organizaciones), la calidad social, la calidad de la direccin, la calidad de los procesos, la
calidad de las personas, la calidad de la adaptacin y evolucin.
EN VERDE: La calidad tcnica viene determinada por la calidad de los resultados, de los
procesos clave y la calidad de las personas (competencia profesional).
EN ROJO: Los resultados de la calidad tienen que ver con la calidad tcnica, la calidad de
servicio (y social) y la calidad de las personas.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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a.
Calidad de
servicio
(satisfaccin)

Servicio
percibido
(percepcin)

Servicio
percibido
(percepcin)

Servicio
percibido
(percepcin)

Expectativas
previas

b.

Calidad de
servicio
(satisfaccin)

Expectativas
previas

c.

Calidad de
servicio
(satisfaccin)

Expectativas
previas

Figura 2. Calidad de servicio (satisfaccin del cliente). Ajuste de


expectativas.
a. La Satisfaccin es la discrepancia entre Percepcin y Expectativas
b. Al mejorar el servicio percibido (la Percepcin) se incrementa la Satisfaccin
c. Al siguiente contacto, las expectativas se igualan a la percepcin anterior. Si la nueva
percepcin no es igual, la satisfaccin disminuye.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

Tabla 1. Componentes de la calidad (de servicio, tcnica y de las


personas).
CALIDAD DE SERVICIO
(percepcin del cliente), (satisfaccin: medida en la que una determinada prctica cumple con
las expectativas del cliente)
Accesibilidad
Facilidad para obtener una determinada prctica
Capacidad de
resolucin
Empata
Fiabilidad

Elementos tangibles
Continuidad
Longitudinalidad

Disposicin para ayudar a los clientes y proporcionar un servicio


rpido. Se evala tambin accesibilidad. Capacidad de respuesta ante
situaciones habituales e imprevistas
Inters por conocer i entender al cliente y sus necesidades: inters
personal, comunicacin con el cliente, dedicacin (no tener prisa o
calidad del tiempo).
Capacidad de realizar el servicio de forma correcta i de cumplir lo
que prometemos: coherencia de la informacin, consistencia de las
actuaciones, puntualidad de la atencin, capacidad de decisin del
cliente
Elementos que el cliente puede ver y tocar: instalaciones, aparatos,
personal, impresos.
Seguimiento de la atencin al cliente y a sus problemas de salud a lo
largo del tiempo.
Medida en la que la atencin se realiza de forma longitudinal sin
interrupciones en el tiempo por los mismos profesionales y
coordinada en todos sus niveles

CALIDAD TCNICA
(calidad de producto, segn criterios o especificaciones)
Adecuacin

Eficiencia

Medida en la que una determinada prctica se realiza cuando est


indicada y se corresponde con las necesidades de la poblacin
Medida en la que una determinada prctica mejora el estado de salud
o satisfaccin de la poblacin.
Medida en que se consigue el mximo de efectividad al mnimo coste

Oportunidad

Medida en la que una prctica se realiza en el momento oportuno

Efectividad

CALIDAD DE LAS PERSONAS


(satisfaccin del profesional)
Participacin
Medida por la que los profesionales se implican en el enfoque, el
desarrollo, el anlisis y la mejora del equipo de atencin primaria.
Profesionalidad
Calidad cientfico-tcnica = conocimientos y habilidades. Capacidad
de dar un servicio con una competencia tcnica adecuada,
acompaada de un trato y relacin profesional-cliente tambin
adecuados. Profesionalidad= cortesa, sensacin de seguridad,
credibilidad, confidencialidad, competencia tcnica.
Empowerment
Medida por la que se cede el poder de decisin en otro profesional,
que est ms cercano al cliente.
Trabajo en equipo
Medida por la que los profesionales de un equipo tienen una misma
misin, visin y valores.
Motivacin
Medida por la que un profesional manifiesta una actitud de
compromiso con la organizacin en la que trabaja.
Figura 3. Ciclo de mejora continuada.

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Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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IDENTIFICACIN
1. Seleccin
2. Escoger el grupo

MONITORIZACIN
7. Monitorizacin

ANLISIS

CICLO DE
MEJORA

3. Centrar el
proceso
4. Anlisis de
causas

MEJORA
5. Escoger las soluciones
6. Implantar los planes
Tabla 2. Gestin por procesos: tipos de procesos y su definicin.
TIPO
DEFINICIN
PROCESOS
Clave

Es la actividad de la organizacin en la
que el cliente externo tiene un contacto
directo y obtiene un beneficio del
servicio.
Desarrollan la misin de la
organizacin.

Estratgico

Es la actividad que fija los objetivos y


las pautas de actuacin generales.
Tambin son los que obtienen
informacin de la satisfaccin del
cliente y del profesional

De soporte

Son los que facilitan los recursos


necesarios a los dems procesos de la
organizacin para que puedan llevar a
cabo su misin

Programacin
Atencin al cliente
Atencin domiciliaria
Atencin en el centro
Tcnicas de enfermera
Prestaciones
Derivaciones
Intervenciones comunitarias
Programa de atencin comunitaria
Programa de atencin al cliente
Programa de formacin
Objetivos de la organizacin
Contrato de servicios con
comprador
Guas para la prctica clnica
Laboratorio
Radiologa
Mantenimiento
Contratacin y Personal
Compras
Gestin de la documentacin

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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Figura 4. Comparacin por parejas


Problema

El problema A es escogido como ms


importante en un mayor nmero de
ocasiones al compararlo con el resto de
problemas u oportunidades de mejora y
priorizado en primer lugar.

Tabla 3. Criterios de priorizacin del mtodo de Hanlon


Magnitud del problema (M) (Puntos: 0-10)
Nmero de personas afectadas por el problema, en relacin a la poblacin total
Severidad del problema (S) (Puntos: 0-10)
Relacionado con mortalidad, morbilidad, incapacidad o riesgo para el cliente
Eficacia de la solucin (E) (Puntos: 0,5-1,5)
En funcin de lo fcil o difcil de la solucin
Factibilidad de la intervencin (F) (Puntos: 0 1 para cada uno de ellos)
Pertinencia, factibilidad econmica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad
ORDEN DE PRIORIDAD: (M + S) E x F

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Tabla 4. Priorizacin segn criterios. Tomada e la Societat Catalana


de Medicina Familiar i Comunitria. Se punta de 0 (no cumple el criterio) a 5 (cumple
en su conjunto), con posibilidad de puntuar 2, 3 4.
SITUACIONES MEJORABLES
CRITERIOS

Imprescindible
Volumen de actividad
Riesgo para el cliente
Coste directo
Coste indirecto
Coste social
Genera desconfianza al cliente
PUNTUACION TOTAL
ORDEN DE PRIORIDAD
Figura 5: Ejemplo de diagrama de Ishikawa: anlisis de la baja
cobertura antitetnica

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
CLIENTE

EXTERNO

Alrgico
Factores
externos no
controlables

Presin
asistencial

Falta de
vacunas en
el centro

Negacin

No
acudir
NO
VACUNACION
ANTITETANICA

Presin
asistencial
Desconocimiento
No registrar la
vacunacion en la
HCAP
Actitud

No existencia de sistema de
registro especfico sobre
VAT
No disponer de la
vacuna en la
consulta

PROFESIONAL

ORGANIZACION

Falta de sistema de recaptacin


activo de pacientes (correo,
telfono)
No existencia de un lugar de
registro y recordatorio consensuado
en la HCAP
No actualizar el estado
vacunal al pasar de Pediatra
a Adulto

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

Figura 6. Diagrama de Pareto

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Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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Lecturas recomendadas.
1. Comissi de Millora de la Qualitat. Criteris de Qualitat a lAtenci Primria. Barcelona: Societat Catalana de
Medicina Familiar i Comunitria, 1993.
Este libro contiene ms de 100 ejemplos de indicadores, muchos de ellos desarrollados segn el formato de la Joint
Commission.
2. Cottle D. El servicio centrado en el cliente. Madrid: Daz de Santos, 1991.
Imprescindible para comprender cules son los elementos de la calidad que esperan los receptores de los servicios;
qu percepciones utilizan para evaluar la calidad; qu caractersticas deben tener las organizaciones orientadas a los
clientes; y cmo se puede actuar para mejorar la percepcin que las personas tienen de la calidad de los servicios.
3. Albrecht K.. Servicio al cliente interno. Barcelona: Paids, 1992.
En muchas organizaciones, unidades como administracin, personal o informtica son percibidas por sus clientes
internos ms como un freno o una molestia que como un servicio que les aade valor. En este libro podemos
aprender cmo orientar los servicios que no tienen contacto con los clientes externos a servir a los que s tienen
dicho contacto a travs de un plan de servicio al cliente interno.
4. Garca S. La direccin por valores. Madrid: McGraw-Hill, 1997.
Recoge las tendencias ms recientes acerca de la direccin de las personas. Cmo conducir organizaciones a travs
de una direccin centrada en lo esencial y capaz de comprometer a las personas en un proyecto de futuro. Escrito en
un estilo muy dinmico, con muchos ejemplos prcticos reales y ejercicios intercalados, su lectura es casi una
diversin.
5. European Foundation for Quality Management. The EFQM excellence model. Bruselas: EFQM, 1999.
Se trata de un manual para realizar la autoevaluacin segn el modelo europeo de excelencia empresarial que la
European Foundation for Quality Management publica revisado peridicamente. Aqu se pueden encontrar los
criterios y subcriterios para hacer la evaluacin y los diferentes mtodos que se pueden utilizar para llevarla a cabo,
con sus ventajas e inconvenientes.
6. Comissi de Millora de la Qualitat de la SCMFiC. Implantacin de un Plan de Mejora de la Calidad en la
Atencin Primaria de Salud. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria, 1996.
Elaborada totalmente por profesionales clnicos de atencin primaria, es una gua en un tono sumamente informal,
que contiene herramientas y recomendaciones prcticas para desarrollar actividades de mejora continuada de la
calidad en los equipos de atencin primaria. Aporta los conocimientos bsicos para el funcionamiento de un plan de
mejora en un centro de salud. Contiene, adems, un programa informtico con criterios de calidad de organizacin y
entorno. Es un libro donde se describe la metodologa de la mejora continua basada en proyectos de mejora. Es de
lectura gil.
7. Centre Catal de Qualitat. Pla per a la millora continua. Cerdanyola: Centre Catal de la Qualitat, 1996.
Una maleta contiene el material necesario para dar soporte metodolgico a un plan de mejora continuada. Est
formado por un manual bsico, otro para el coordinador de calidad, otro para los participantes en los equipos de
mejora y ejemplos de proyectos realizados por empresas de distintos sectores.

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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Bibliografa.

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suppl 7: 53-68.
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del Mster de Metodologa de Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma de Barcelona 1998. Direccin: M
Carmen Viladrich.
Comissi de Millora de la Qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Provant de seure
a laltre cadira. La perspectiva del client. Barcelona: EDIDE, 1998.
Comissi de Millora de la Qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Criteris de
Qualitat a lAtenci Primria. Barcelona, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. EDIDE. 1993.
Comissi de Millora de la Qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Implantaci dun Pla
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Consumo. Madrid: Direccin General de Planificacin Sanitaria, 1989.
Roth AV. World class health care. Quality Management in Health Care 1993; 1: 1-9.
Vuori HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Masson. Barcelona, 1989.
Weisman CS, Nathason CA. Professional Satisfaction and Client Outcomes: A Comparative Organizational
Analysis. Med Care 1985; 23: 1179-1192.
Williamson JW. Formulating priorities for quality assurance activity: description of a method and it application.
JAMA 1978; 239: 631-637.
Zeithalm V, Parasuraman A, Berry L. Calidad total en la gestin de servicios. Madrid. Diaz de Santos, 1993.

Pginas en Internet sobre calidad


Grupo de centros de excelencia
www.centrosdeexcelencia.com
Pgina de un grupo de entidades y organismos de ocho comunidades autnomas, comprometidos
con la calidad. Permite enlazar con las pginas de estas entidades: el Centre Catal de la Qualitat
(http://www10.gencat.es/cidem/) que se comenta ms adelante; la Fundacin Valenciana de la
Calidad (http://turia.gva.es/fvq/) pgina muy recomendable que permite descargar documentos
en formato pdf (Adobe, Acrobat Reader) sobre muchos temas de calidad, como las
herramientas de mejora, la gestin de procesos, el trabajo en equipo y la direccin de reuniones,
el modelo EFQM y la certificacin ISO (http://turia.gva.es/fvq/cdcalidad/principal03.htm) y
tiene una completa lista de enlaces de instituciones relacionadas con la calidad; el Euskalit,
Fundacin Vasca para la Calidad (http://www.euskalit.net/) que ofrece documentos pdf similares
a la pgina anterior; la Fundacin Navarra para la Calidad (http://www.qnavarra.com/) que
facilita unos enlaces muy bien estructurados; el Instituto Aragons de Fomento
(http://www.iaf.es) con documentacin sobre calidad total; el Centro Andaluz para la Excelencia
en la Gestin (http://www.iat.es/excelencia/); la Asociacin Galega para a Calidade
(http://www.observatoriocalidade.org/); y el Institut dInnovaci Empresarial de les Illes
Balears (http://www.idi.es/qualitat/index.html). Tanto en la pgina central del grupo, como en la
mayora de sus entidades afiliadas se hace referencia de forma detallada al modelo de excelencia
de la EFQM. Tambin permiten, la mayora, descargar un cuestionario de autoevaluacin
simplificado del modelo EFQM, una gua para la realizacin de memorias de calidad y otra de
eliminacin del despilfarro. Existe el denominado Rincn ISO sobre normas y acreditacin y una
descripcin bastante detallada de 17 herramientas de la calidad. Tiene una pgina de enlaces de
calidad completa y muy bien clasificada. Es una pgina recomendable. Recoge bibliografa
clasificada por temas de calidad.

Centre dInnovaci i Desenvolupament Empresarial de la Generalitat de


Catalunya (CIDEM)
www.cidem.com
Pgina oficial del Centre dInnovaci i Desenvolupament Empresarial de la Generalitat de
Catalunya (CIDEM). Est en espaol, cataln e ingls. En el rea de calidad se extiende en la
certificacin ISO y en el apartado de excelencia explica de forma detallada las herramientas de la

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

35

calidad. Facilita el enlace con el Centre Catal de Qualitat (CCQ) y permite el acceso gratuito a
la Revista de Qualitat. Mediante la direccin www.gencat.es/cidem/publicacions.html puede
descargarse documentos o publicaciones del CIDEM en formato pdf. Entre ellas destacan como
muy interesantes un manual denominado Auditories de la qualitat, sobre la certificacin ISO y la
Guia de la qualitat ISO 9001:2000 intersectorial. Indstria i serveis, documento que facilita la
implantacin o adaptacin de los sistemas de gestin segn la norma ISO 9001 en su nueva
versin 2000. Tambin tiene una gua para la innovacin. Permite la realizacin de consultas.

Sociedad Espaola de Calidad Asistencial (SECA)


www.secalidad.org
Pgina oficial de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial (SECA), sociedad cientfica
fundada en 1983 para la promocin y difusin de la cultura de mejora de la calidad asistencial en
todos los mbitos de la asistencia sanitaria del pas. En espaol. El registro es gratuito. Permite el
acceso a algunos nmeros de la revista de la SECA, Calidad Asistencial de los aos 2000 y 2001.
Es de especial inters el monogrfico dedicado al modelo EFQM. Tambin se accede a la base de
datos RECAS de las entidades sanitarias espaolas certificadas o acreditadas con normas ISO,
EFQM o JCAHO. La pgina de enlaces es interesante, clasificada por instituciones, sociedades y
revistas de calidad.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)


www.jcaho.org
Es la pgina oficial de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO), sociedad americana que desde 1951 edita y acredita segn estndares de calidad
asistencial. No se tiene acceso directo a los estndares, aunque facilita su compra mediante la
direccin www.jcrinc.com/docView.aspx, adems de ofrecer otros productos y servicios. Se tiene
acceso a las modificaciones y novedades referentes a los estndares. Permite preguntas sobre los
mismos. Explica cmo acreditarse con los criterios de la JCAHO. Es necesario subscribirse para
acceder a los estndares y a sus revisiones completas. Tiene un apartado bastante completo sobre
indicadores centinela, seguridad del paciente y gestin del riesgo. Presenta una zona de acceso a
pacientes donde pueden comprobar la calidad de su institucin americana, hacer reclamaciones.

European Foundation for Quality Management (EFQM)


www.efqm.org
Pgina oficial de la EFQM, fundacin creada en 1988, donde se ofrece informacin detallada
sobre el modelo de excelencia. Permite la descarga de forma gratuita de informacin sobre el
modelo en espaol. Tambin permite el acceso a la revista EFQM Magazine. Facilita la compra
de material relacionado con el modelo. Indispensable como referente en la gestin de la calidad
total.

International Organization for Standardization (ISO)


www.iso.ch
Pgina oficial de la International Organization for Standardization, organismo internacional
fundado en 1947 que promueve la estandarizacin y sus actividades relacionadas. En ella se
ofrece informacin detallada sobre las normas ISO y su aplicacin. Permite la compra de los
manuales con los estndares.

Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin


www.aenor.es
Asociacin espaola de normalizacin y certificacin

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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Posibilidad de compra de catlogos de normas ISO, UNE,...


Formacin on line y COMPRA de productos on line

Programa EMCA
www.programaemca.org
El Programa EMCA es una iniciativa institucional, cuyo fin ltimo es el de potenciar la
implantacin de las actividades relacionadas con la gestin de la calidad en el Sistema de Salud.
El Programa EMCA responde a la cuestin de cmo conseguir poner en marcha las actividades
de evaluacin y mejora de la calidad como una funcin ms, rutinaria y sistemtica, de las
Instituciones Sanitarias. Tiene informacin sobre cursos de formacin en calidad, gratuitos para
la profesionales de instituciones de la regin Murciana. No mata.

TQM
www.tqm.es; www.tqm.es/TQM/ModEur/ModeloEuropeo.htm
Grupo de profesionales para asesoramiento y formacin en calidad orientado a la implantacin
del Modelo EFQM. Links de instituciones de calidad. Oferta cursos de formacin en EFQM.

FAD
www.fadq.org
Pgina web de la Fundacin Avedis Donabedian
Ofrece informacin sobre acreditacin, formacin, premios de la FAD, ISO e integracin de
modelos de acreditacin.

Infocalidad
www.infocalidad.net/
Es un portal temtico independiente y de carcter privado que ha desarrollado el Grupo de
Comunicacin Varenga. Revista informativa. Club Gestin de Calidad.
Infocalidad tiene como objetivo ofrecer informacin de los mercados profesionales del sector de
la Calidad. En este portal se pueden encontrar noticias, foro, agenda, debates sobre calidad.
Permite bajar documentos sobre excelencia y el modelo EFQM y sobre gestin de calidad,
mejora continua, gestin de procesos, benchmarking y certificacin ISO en formato word y pdf.

Romarsa Gestin y Calidad


www.romarsa-calidad.com
Pgina de Romarsa Gestin y Calidad, empresa consultora de Valencia cuyas especialidades son
la Gestin y Organizacin de la empresa, el mundo de la calidad, el medioambiente, la
prevencin de riesgos laborales, la innovacin y el marketing. Permite el acceso a temas de
calidad muy diversos. Se pueden bajar documentos en formato Word, Powerpoint y Pdf,
explicativos de un sistema de gestin de la calidad, las normas ISO, aplicacin de las mismas a la
gestin de calidad, documentos sobre herramientas de la calidad, anlisis DAFO, satisfaccin,
resolucin de problemas. Tiene una pgina con direcciones sobre calidad muy completo
clasificado por temas.

Asociacin Espaola para La Calidad


www.aec.es
Pgina de la Asociacin Espaola para la Calidad (AEC), entidad privada sin nimo de lucro,
fundada en 1961, orientada a la gestin de la calidad de las empresas en general. Tiene un
apartado de links interesante. Dispone de un apartado denominado Infoteca en el que
encontramos las direcciones electrnicas de entidades relacionas con la calidad. Requiere

Josep Davins . Gestin de la Mejora de la Calidad

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registrarse para la meyora de servicios. Es una pgina comercial, orientada a la venta de


servicios. Tambin dispone de un foro de discusin de acceso libre.

International Society for Quality in Health Care (Isqua)


www.isqua.org.au
Pgina oficial de la International Society for Quality in Health Care. Permite acceso a los
estndares ALPHA que propone la ISQua para la calidad asistencial.
Acceso a la revista International Journal for Quality in Health Care, revista oficial de la
Sociedad, requiere suscribirse a la misma para obtener los originales completos. Se tiene acceso a
los abstracts de forma gratuita. Pgina de links completa y clasificada.

Agency of Healthcare Research and Quality


www.ahcpr.gov
Pgina del Department of Health americano que permite bajarse documentos relacionados con la
calidad asistencial, la calidad de servicio, la seguridad del paciente e indicadores de calidad.
Tiene guas de prctica clnica y de informacin para pacientes que pueden bajarse en castellano
del National Library of Medicine.

Club Gestin de Calidad


www.clubcalidad.es/
El Club Gestin de Calidad se fund en 1991 por 21 empresas espaolas con el compromiso de
mejorar su competitividad, promoviendo la implantacin de sistemas de gestin basados en el
Modelo EFQM de Excelencia del que adems, ejerce de su representante oficial en Espaa.
Facilita las direcciones de todos los organismos europeos representantes de la EFQM. Permite la
compra de la mayora de publicaciones en castellano que tienen que ver con el modelo EFQM.
Ofrece la posibilidad de registro gratuito a revistas de gestin empresarial.

Universidad Miguel Hernndez de Elche (Alicante)


www.umh.es/calidad/left.htm
Pgina sobre calidad de la Universidad Miguel Hernndez de Elche (Alicante), en la que se
desarrolla on-line un Plan de Calidad docente, ofreciendo informacin completa swobre la
gestin de calidad universitaria. Es un buen ejemplo sobre gestin de calidad.
Inters relativo, solo como ejemplo de pgina web con aspectos de calidad aplicados a una
institucin. Tiene un documento de recomendaciones de trato al pblico (recepcin de
llamadas...).

Valor y Empresa
www.valoryempresa.com
Pgina de dnde se pueden bajar documentacin referente a certificacin ISO.

Monogrfico de la revista Calidad Asistencial


www.secalidad.org/mainframedemonografrevista.htm
Revista de la SECA (Sociedad Espaola de Calidad Asistencial) que dedica un monogrfico a
experiencias de Hospitales que han implantado el modelo.

Hospital de Zumrraga.
www.hospitalzumarraga.org/zumarraga/cas/info/quienes-datos.htm
Permite contactar con el hospital para pedir la memoria EFQM.

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Fundacin Signo
www.fundacionsigno.es/aula/cuerpo_0306.htm
Ponncies dunes Jornades dexperincies sobre EFQM en salut del mar 2003.

Revista electrnica Puntex.


www.puntex.es/todohospital/174/174fortuny.htm
Experincia de gesti de Qualitat de lHospital de Reus.

Aspects of excellence.
www.european-quality.co.uk/aoe99_www/aoe_model.html
Revista electrnica anglesa de lEFQM, que tracta aspectes sobre els premis EFQM.

Improven-consultores
www.improven-consultores.com/paginas/documentos_gratuitos/iso_efqm.php
Documento en una pgina web de unos consultores de calidad sobre las diferencies entre EFQM,
ISO. Hay otros artculos interesantes de gestin y marketing.

Otras direcciones sobre calidad


http://www.qualitydigest.com/ Suscripcin gratuita. Revista de calidad.
www.americanquality.com The American Quality Management Mall. Tiene una zona de enlaces
de inters interesante, sobretodo en aspectos de mejora continua, six sigma, ISO. Orientado a la
venta de productos.
www.iso9000easy.com down free
http://www.iso9000commerce.com/
http://www.iso1stop.com/htm/resourcelinks_01.htm links de recursos en internet bien
clasificados
http://www.worldtrans.org/comqual.html
http://www.curiouscat.com/guides/qlist.htm
http://www.teamflow.com/ Herramientas en procesos basados en Equipos.
http://www.quality.co.uk/qualres.htm quality resources in red
http://www.quality.co.uk/isores.htm iso resources in red
http://deming.eng.clemson.edu/pub/cqisoftware/ software gratis
http://www.quality.org/ Recursos sobre calidad.Pgina de enlaces.
http://www.goalqpc.com/retail/solutionsandproducts/tools.asp Breve descripcin de herramientas
de mejora continua.
www.bettycjung.net/index.htm Web dedicada a la Salud Pblica, en la que se dedica especial
atencin a la Calidad Asistencial. Zona de enlaces interesante. Entre los enlaces destacar los 2
siguientes:
www.6sigma.us/ResourceWebsites.html
http://equality.8m.com/q_index.htm
http://www.nqi.ca/english/index.html Mejora continua de Canad. Cursos, material, libros que se
pueden comprar referentes a diferentes aspectos de la calidad, sobretodo desde el punto de la
excelencia y la salud.
http://www.business.com/directory/management/operations_management/quality_management/a
ssociations/ Registrndose de forma gratuita envan informacin sobre la certificacin ISO.
http://www.qualitydigest.com/feb01/html/qmanager.html
http://bmj.com/cgi/content/full/322/7290/851 Article del BMJ sobre avaluaci externa on es
comenten aspectes de la certificaci ISO, EFQM...

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Link&db=PubMed&dbFrom=PubMed&fro
m_uid=10894197 Pubmed, pagines que tenen que veure amb els models davaluaci.
Y para termina este apartado sobre recursos de calidad en internet, recordar la enorme fuente
de informacin que podemos conseguir con un buen buscador, como por ejemplo
www.google.com y www.monografias.com, por ejemplo, buscando por la palabra calidad y el
aspecto concreto que interese. Esta ltima pgina permite acceder a un grupo elevado de
monografas sobre calidad, que van desde los modelos de certificacin ISO a la calidad de
servicio.
p.e.

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