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Fadiga Crnica

Autor:
Carlos Henrique Sartorato Pedrotti
Mdico do Pronto Socorro do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da USP
ltima reviso: 07/03/2010
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INTRODUO E DEFINIES
Fadiga um sintoma extremamente comum na prtica clnica, com uma
prevalncia de at 7,5% na populao geral. Estima-se que at 30% dos pacientes
que procuram servios de sade apresentem fadiga significativa.
Entende-se como fadiga a sensao de exausto durante ou aps as atividades
cotidianas, com sensao de falta de energia, aliando sintomas fsicos e psquicos
pouco especficos, comumente relatados pelo paciente como cansao exagerado.
Usa-se o termo fadiga crnica para sintomas que persistem por mais de 6 meses.
Em grande parte das situaes, a fadiga no queixa isolada nem prioritria, casos
nos quais devem-se seguir os algoritmos especficos.
O paciente portador de fadiga crnica com frequncia j visitou vrios mdicos,
sendo importante valorizar os seus sintomas, demonstrar empatia e respeito por sua
queixa e extrair uma histria correta e abrangente, alm de realizar um exame fsico
completo solicitando exames complementares adequados.
Aqui ser abordada a fadiga com mais de 6 meses de durao como sintoma
principal do paciente, na qual a excluso de diagnsticos alternativos meta prioritria
no atendimento. Ser dada ateno especial sndrome da fadiga crnica (SFC) e
fadiga crnica idioptica (FCI), entidades nosolgicas com critrios diagnsticos
especficos e cujo diferencial envolve a abordagem da fadiga crnica lato sensu.
ACHADOS CLNICOS
Histria Clnica
A histria clnica a parte mais importante do atendimento ao paciente com
fadiga crnica. Inicia-se com a abordagem correta dos sintomas, passando pela
caracterizao precisa da fadiga em si, excluso de outros sintomas no inicialmente
apresentados e pesquisa de doenas psiquitricas concomitantes.
Abordagem Geral dos Sintomas
de extrema importncia formar uma relao positiva na aliana teraputica
com o paciente, que comumente j visitou diversos mdicos e dificilmente recebeu
ateno adequada aos seus sintomas. Reassegurar o paciente de que o que ele sente
verdadeiro e debilitante extensamente apoiado pela literatura como um fator que
aumenta a adeso do paciente ao tratamento, levando consequentemente a melhores
resultados. Um rtulo psiquitrico costuma significar no apenas que os sintomas no
so reais, mas tambm que o paciente o culpado por eles. Muitas vezes, a simples
sugesto de que os sintomas so psiquitricos percebida como uma agresso e
pode destruir a relao mdico-paciente. Demonstrar compreenso com as
dificuldades do paciente, com o fato de ele j ter recebido muitas opinies conflitantes
e explicaes vagas sobre as possveis causas de seus sintomas, de grande valia.
Caracterizao da Fadiga
Nesse momento, prioritrio diferenciar fadiga de sintomas como dispneia,
sonolncia e fraqueza muscular, a fim de evitar confuses em relao aos sintomas e

erros ao direcionar incorretamente a abordagem. Deve-se, de incio, adotar uma


postura aberta em relao aos sintomas do paciente, deixando-o relat-los com suas
prprias palavras, de forma a evitar sugestion-lo. Questionamentos amplos como o
que voc quer dizer com fadiga? e por favor, descreva o que voc sente so muito
teis. Uma descrio clara do que o paciente refere como fadiga ou cansao
fundamental.
Pacientes com doena orgnica geralmente associam seus sintomas a
atividades que no conseguem completar, enquanto pacientes com fadiga geralmente
esto cansados o tempo todo. A fadiga no est necessariamente relacionada ao
esforo, nem costuma melhorar com repouso.
Histria da Doena
Deve-se caracterizar o tempo da fadiga (os consensos consideram crnica a
fadiga presente por 6 meses ou mais), o momento de incio (sbito ou insidioso), o
curso da doena (progressivo ou estvel) e o quanto ela influencia nas atividades
cotidianas do paciente. Para tanto, necessria tambm uma histria da vida prmrbida do indivduo. importante ainda saber sobre mtodos de que o paciente se
utiliza para lidar com a fadiga (coping strategies), como evitar constantemente
qualquer tipo de esforos, o que pode trazer um grave descondicionamento fsico.
Sugere-se pesquisar tambm os tratamentos prvios, a fim de evitar novos insucessos
teraputicos.
Embora este no seja o objetivo deste texto, vale mencionar que existem
diversas escalas e questionrios para averiguar e acompanhar a evoluo e a
intensidade da fadiga.
Sono
Alteraes do sono so extremamente comuns em pacientes com fadiga
crnica. importante saber quo restaurador o sono, pesquisar a presena de
sonolncia diurna excessiva e alteraes sugestivas de apneia obstrutiva. A adequada
caracterizao dessas alteraes ajuda na escolha da opo teraputica e no
diagnstico diferencial.
Interrogatrio sobre os Diversos Aparelhos e Sistemas
O interrogatrio deve ser abrangente e detalhado, abordando tegumento, pares
cranianos, aparelho cardiovascular, trato gastrintestinal, trato geniturinrio, membros,
funes motora e sensitiva de forma sistemtica, a fim de abordar todos os sintomas
possivelmente desconsiderados pelo paciente, porm de potencial importncia para
um diagnstico alternativo.
Alm disso, a presena de outros sintomas somticos aliados fadiga
requerida em diversas definies e critrios diagnsticos, e incluem dor muscular, dor
articular, linfonodos dolorosos, dor de garganta, cefaleia, entre outros.
Drogas
Medicaes como betabloqueadores, anti-histamnicos, benzodiazepnicos e
muitas outras podem ser responsveis pela fadiga apresentada pelo paciente. Uma
lista detalhada das medicaes em uso deve ser obtida, assim como as previamente
utilizadas. O abuso de bebidas alcolicas ou substncias ilcitas deve ser
obrigatoriamente pesquisado.
Exame Psquico Sumrio
Essa fase da abordagem destacada pela sua grande importncia, j que a
confuso e a superposio de diagnsticos psiquitricos so to frequentes quando
desafiadoras. Doenas psiquitricas ainda mais prevalentes na populao que a

prpria fadiga, como depresso e ansiedade, so causa e consequncia do sintoma


abordado neste texto. Assim, o diagnstico dessas doenas de suma importncia, j
que a conduta tende a ser bastante diferenciada.
Transtornos depressivos devem ser sempre cogitados no diagnstico do
paciente com fadiga. Como muitos sintomas so superponveis, devem-se ressaltar os
mais relevantes na diferenciao de tais sndromes. Anedonia, ou seja, a perda do
prazer em realizar atividades previamente prazerosas, costuma ser bastante
especfica para transtornos depressivos, assim como humor gravemente deprimido na
maior parte do dia e pensamentos de morte ou tentativas de suicdio. Convm lembrar,
entretanto, que no incomum o paciente apresentar ambos os diagnsticos de
depresso e sndrome da fadiga crnica, o que de difcil abordagem.
Por outro lado, so sintomas especficos para transtornos ansiosos a descrio
espontnea de preocupao excessiva, apreenso e tenso. Particularmente,
interessante procurar por transtornos fbicos e pnico neste contexto. Ressalta-se
tambm a elevada prevalncia de transtornos somatoformes, que so bastante
complexos, pois envolvem sintomas mltiplos em geral no explicados por nenhum
diagnstico mdico.
Exame Fsico
O exame fsico deve ser completo e detalhado. Apesar de dificilmente levar a um
diagnstico preciso, de extrema importncia na construo da relao mdicopaciente, na segurana do paciente no mdico e, consequentemente, na adeso ao
tratamento. Alguns pontos especiais:
avaliao completa de linfadenopatias, considerando a hiptese de
infeces crnicas ou neoplasias malignas;
palidez cutnea, taquicardia e sopro ejetivo sistlico pode sugerir anemia;
uma palpao cuidadosa da tireoide pode sugerir alteraes endcrinas
importantes;
procurar sinais de cardiopatia ou doena pulmonar crnica;
palpar os tender-points caractersticos de fibromialgia;
pesquisar dficits de fora muscular e alteraes neurolgicas que
podem simular fadiga.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os principais diagnsticos diferenciais esto apresentados na Tabela 1.
Tabela 1: Diagnstico diferencial da sndrome da fadiga crnica e fadiga crnica
idioptica
Infecciosas
Hematolgicas
Infeco crnica pelo vrus EpsteinBarr
Anemia
Influenza
Linfoma
Infeco pelo HIV
Neoplasia oculta
Outras doenas virais
Reumatolgicas
Tuberculose
Fibromialgia
Doena de Lyme
Sndrome de Sjgren
Neuroendcrinas
Polimialgia reumtica
Hipo/hipertireoidismo
Arterite de clulas gigantes
Doena de Addison
Polimiosite/dermatomiosite
Insuficincia adrenal
Outras

Doena de Cushing
Diabetes
Psiquitricas
Transtorno afetivo bipolar
Esquizofrenia
Demncias
Anorexia/bulimia
Transtornos depressivos
Transtornos ansiosos

Obstruo nasal anatmica, alrgica ou por


sinusite
Doena crnica
Efeitos colaterais de medicaes
Abuso de lcool ou drogas
Exposio e toxicidade a metais pesados
Distrbio importante do peso corpreo

Sndrome da Fadiga Crnica (SFC) e Fadiga Crnica Idioptica (FCI)


A SFC uma doena clinicamente definida e caracterizada por fadiga crnica,
intensa e debilitante, associada a diversos sintomas comuns a sndromes
neuropsicolgicas, como dor muscular, articular e alteraes do sono. No possui
etiologia definida. Diversos critrios diagnsticos j foram elaborados, sendo a
definio do Center for Diseases Control and Prevention (CDC) norte-americano
revisada em 1994 a mais aceita no momento (Tabela 2).
Tabela 2: Critrios diagnsticos de fadiga crnica segundo o CDC, revisados em
1994
Possui incio definido (no pela vida toda)
No o resultado de esforo em andamento
No substancialmente aliviada pelo repouso
Fadiga crnica persistente ou Resulta em reduo importante das atividades
recorrente
inexplicada, ocupacionais, educacionais, sociais ou pessoais
clinicamente avaliada, que:
em relao aos nveis anteriores doena
Deteriorao da memria de curto prazo ou da
capacidade de concentrao relatada pelo prprio
paciente, intensa o suficiente para causar reduo
substancial
das
atividades
ocupacionais,
educacionais, sociais ou pessoais prvias
Dor de garganta
Linfonodos axilares ou cervicais dolorosos
A ocorrncia concomitante de Dor muscular
4 ou mais dos seguintes Dor poliarticular sem edema ou eritema
sintomas, todos presentes por
Cefaleia de novo padro, tipo ou gravidade
pelo
menos
6
meses
consecutivos, sendo que no Sono no restaurador
devem anteceder a fadiga:
Exausto ps-exerccio durando mais de 24 horas
Exclui-se o paciente com as ndice de massa corprea maior ou igual a 45
seguintes
situaes,
que Condio mdica ativa que possa explicar a
explicam satisfatoriamente a fadiga, como hipotireoidismo no tratado
fadiga crnica:
Condies mdicas prvias no resolvidas
totalmente, como antecedentes de cncer ou
hepatite B ou C crnicas
Qualquer transtorno psiquitrico ou psictico com
elementos
melanclicos,
como
transtornos
bipolares ou afetivos, esquizofrenia, transtornos

delirantes, assim como demncias, anorexia e


bulimia nervosa
Abuso de lcool ou outra substncia nos ltimos 2
anos antes do incio da fadiga ou em qualquer
tempo aps
Qualquer condio definida primariamente por
sintomas que no podem ser confirmados por
exames complementares, como fibromialgia,
transtornos depressivos, ansiosos, somatoformes
etc.
Qualquer condio cujo tratamento adequado
suficiente para aliviar todos os sintomas relativos a
esta, como hipotireoidismo com nveis atuais
normais de hormnio tireoestimulante ou asma
com prova de funo pulmonar normal.
Qualquer condio, como doena de Lyme ou
sfilis, previamente tratada por completo antes do
desenvolvimento de sequelas crnicas
No se excluem pacientes Qualquer achado de exame fsico, laboratorial ou
com as seguintes alteraes, de imagem inexplicvel e isolado que insuficiente
que, por sua vez, no explicam para confirmar uma condio que explique a fadiga
a fadiga crnica por completo: por si.
A prevalncia da SFC na populao de 0,7 a 2,6%, sendo um pouco maior nas
populaes que procuram os servios de sade. Dessa forma, importante ressaltar
que a SFC constitui apenas uma pequena parcela dos pacientes com fadiga,
considerando como portadores de fadiga crnica idioptica os pacientes cujos
sintomas no preenchem os critrios para SFC. Em ambas, o tratamento e o
prognstico so semelhantes, sendo a diferenciao mais usada para
homogeneizao de grupos de estudos epidemiolgicos e de ensaios clnicos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Diversos consensos apontam diversos exames complementares como
essenciais no diagnstico diferencial da fadiga crnica. Deve-se ressaltar que, aps
uma histria bem extrada e exame fsico e psquico detalhados, apenas cerca de 5%
dos casos de fadiga crnica so esclarecidos por exames complementares. De todo
modo, os exames funcionam tambm como grandes aliados na formao do elo entre
o mdico e o paciente. A seguir, so listados os exames indicados como screening
bsico; testes adicionais podem ser indicados conforme suspeita clnica individual:

hemograma completo;
velocidade de hemossedimentao (VHS);
eletrlitos (sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio sricos);
glicemia;
ureia e creatinina sricas;
hormnio tireoestimulante (TSH);
protenas totais e fraes;
enzimas hepticas e canaliculares;
urina I;
PPD.

TRATAMENTO
O tratamento da SFC e da FCI semelhante, igualmente prolongado e de pouca
eficincia comprovada, sendo o prognstico de ambas geralmente desfavorvel. No
h tratamento farmacolgico que traga benefcio baseado em evidncias clinicamente
aprovadas por grandes estudos e meta-anlises; assim, drogas devem ser usadas
com base apenas nos sintomas alternativos apresentados pelos pacientes e nas
doenas concomitantes (p.ex., fibromialgia). A teraputica baseia-se na garantia de
que o paciente no possui algo orgnico que possa lev-lo morte, mas uma doena
clinicamente definida, real e debilitante, associado a dois mtodos no farmacolgicos
com boa evidncia de trazer benefcio significativo:
1.

Terapia cognitivo-comportamental: consiste em sesses de 1 hora de


durao designada para rever as crenas do paciente sobre a sua doena e
ajustar as atividades ou comportamentos que podem agravar a enfermidade
ou retardar a reabilitao. um mtodo formalmente elaborado e protocolado
com obteno excelentes resultados.
2. Exerccio gradual: o descondicionamento fsico inerente fadiga crnica
exacerba os sintomas e diversos mtodos de exerccios de esforo
gradualmente progressivo tm mostrado bons resultados.
TPICOS IMPORTANTES
o Fadiga crnica um sintoma extremamente comum, porm pouco
valorizado pelos mdicos.
o A abordagem baseia-se em histria, exame psquico e exame fsico
detalhados com nfase no diagnstico diferencial, que, por sua vez,
extremamente amplo, com grande prevalncia de doenas
psiquitricas.
o A sndrome da fadiga crnica, cujo diagnstico baseado na excluso
de distrbios orgnicos concomitantes, a marca da fadiga crnica
isolada.
o No possui etiologia definida.
o O tratamento prolongado e ineficaz, sendo o prognstico, em geral,
desalentador.
O Algoritmo 1, baseado nas definies do CDC revisadas em 1994 para o
diagnstico de SFC e distrbios correlatos.
ALGORITMO
Algoritmo 1: Abordagem da fadiga crnica.

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HMG = hemograma completo; VHS = velocidade de hemossedimentao; ALT =
alaninoamino-transferase; FFA = fosfatase alcalina; PTF = protenas totais e fraes;
U/C = ureia e creatinina; TSH = hormnio tireoestimulante; UI = Urina I.
BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorizao, do livro Clnica Mdica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnstico e Tratamento. Barueri:
Manole, 2007.
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