C A P T U LO 4 2

978-85-7241-625-2

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa

Miofascial
Maciel Murari Fernandes

Cludio Dias Patricio

Introduo
A cinesioterapia essencial no sucesso teraputico da sndrome
dolorosa miofascial (SDM). Consiste na aplicao de procedimentos que visam a melhorar o desempenho muscular e o potencial de fora e resistncia fadiga; auxiliar os
pacientes a identificar e corrigir as posturas antlgicas e
compensatrias; permitir ao corpo realizar suas tarefas cotidianas no ambiente domstico, de trabalho e na prtica
desportiva de maneira adequada e com menor risco de
sobrecarga ou leso ao sistema msculo-esqueltico.
A prescrio da cinesioterapia to importante quanto
a prescrio de medicamentos, pois quando esta executada adequadamente, torna-se um agente teraputico
muito eficaz na reabilitao dos pacientes com dor msculoesqueltica. Os critrios, as adaptaes e as adequaes
constituem os requisitos bsicos para iniciar um programa de cinesioterapia e so determinados a partir de
uma avaliao personalizada e modulada em funo das
atividades prprias de cada paciente. Por exemplo, o
funcionamento dos membros superiores de um pedreiro distinto de um violinista: a fora, a leveza e a destreza so distintas, pois preenchem funes diferentes8;
isso ocorre com a regio lombar: no pedreiro, mais
dinmica, no violinista, mais esttica. Em cada caso h
necessidade de se adotar critrios especficos de avaliao e conduta, mesmo que a sintomatologia seja similar. Portanto, a cinesioterapia no pode ser comum a
todos os pacientes, pois as causas so peculiares.
Avaliar o corpo como um todo, com a observao analtica
do indivduo e integrando as caractersticas segmentares
ao conjunto das funes corporais, durante a avaliao
esttica e a dinmica, permitir realizar o diagnstico fisioterpico e a partir deste estabelecer os objetivos do
tratamento e os recursos a serem empregados. Na realizao de gestos cotidianos, como vestir-se, pentear-se,
mudar de decbito e de posturas, atividades domsticas
e profissionais, o paciente deve ser avaliado quanto s
habilidades em preparar e realizar as tarefas, se as realiza com uma boa integrao e coordenao dos diversos
segmentos do corpo, dentro de um perodo de tempo adequado e consumo energtico razovel16. Alm disso,
preciso identificar as estruturas que esto comprometidas, estabelecendo a relao entre as queixas dolorosas,
os mecanismos causais e/ou perpetuantes e os achados
do exame fsico.

A cinesioterapia estimula o sistema sensrio-motor

para que os pacientes identifiquem os padres habituais
de tenso e, por meio desse reconhecimento no prprio
corpo, consigam resgatar o sinergismo muscular, permitindo realizar gestos do cotidiano com eficincia, economia, fluncia e menor risco de leso10.

Conceitos Bsicos
de Cinesioterapia
Diversos autores e estudiosos do assunto propuseram
mtodos que estimulavam esse sistema neuropsicomotor,
com os seguintes conceitos bsicos:
Kabat 14 baseou-se nos trabalhos de Sherrington e
desenvolveu a facilitao neuromuscular proprioceptiva
(FNP). Aplicou as leis da inervao recproca e sucessivas indues de tcnicas de exerccios teraputicos.
Iniciava a contrao de agonistas com relaxamento
inibio de antagonistas. Sugeriu que o movimento
voluntrio do msculo podia ser facilitado pela ao
de outros e assim obtinha a melhora da coordenao,
facilitava a estabilizao proximal e o ganho funcional progressivo.
Moshe Feldenkrais10 fundamentou seu trabalho na
sensibilidade cinestsica, explorando o potencial de
movimento para que uma nova configurao sensorial e uma nova organizao neuromotora pudessem
ser aprendidas. Assim, alterava os padres de movimentos defeituosos aumentando a percepo deles.
Acreditava que padro motor e sentimento formavam
uma s funo, e que a atitude motora que acompanha cada sentimento muito especfica e diferente
da outra.
Brunkow7 recomendava automatizao dos movimentos
normais e co-contraes dos msculos dos membros
para facilitar a estabilizao dos msculos do tronco,
s vezes com estimulao de mecanorreceptores
cutneos. A instruo era de distal para proximal, o
que ativava cadeias musculares inteiras.
Janda7 afirmava que a atividade reduzida e a fraqueza resultante de alguns msculos podiam decorrer de
padres de movimento alterados, regulao motora e
desempenho motor alterados. Considerava a progra-

522

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Ofuscamento
direto

Ofuscamento
por reflexo

Figura 42.1 (A C) Exemplos de situaes em que os reflexos ofuscam a viso.

Susanne Klein-Vogelbach7 desenvolveu o conceito de

cintica funcional baseando-se na observao, anlise
e ensino do movimento humano; integrou o uso da
bola, utilizando padres complexos de movimentos,
estimulando receptores articulares, musculares e
tendneos.
Godelieve Denys-Struyf17 desenvolveu um mtodo de
leitura da postura, dos gestos e formas do corpo segundo uma viso psicocomportamental, por meio da
anlise da forma humana na posio ereta, na sua pulso
global, evidenciando as diversas maneiras que cada
indivduo encontra para lidar com as imposies da
gravidade, em diferentes arranjos e deslocamentos das
massas corporais. A partir de um comportamento preferencial e repetitivo, ou melhor, com a repetio da
mesma atitude neuromuscular, o corpo, com o tempo,
torna-se portador de certas marcas que, se forem excessivas e fixadas, provocaro distrbios funcionais, desencadeando o quadro lgico. Conceituou seis cadeias
de tenso miofasciais correspondentes a linhas de tenso
ao longo do corpo, definidas pelo termo Cadeias Msculo-aponevrticas.

Figura 42.2 (A D) Situaes em que o material

consultado est fora do alcance adequado.

978-85-7241-625-2

mao nervosa motora central comprometida como

uma das pr-condies mais importantes para o desenvolvimento de sndromes de dor crnica. Salientava,
tambm, a importncia da restaurao da propriocepo,
pois informaes alteradas da periferia resultam em
informaes alteradas provenientes do sistema nervoso central (SNC).
Marie Madelene Bziers4 aperfeioou o conceito de
coordenao motora segundo um princpio de organizao fundamental do movimento e da forma do
organismo vivo da espcie humana. Descreveu o percurso do movimento, desde a sua previso gentica
at a sua efetivao na relao com o objeto, o espao
e com os outros seres.
Lily Ehrenfried9 realizou um trabalho de conscientizao corporal por meio do movimento, fazendo agir
simultaneamente a respirao, o equilbrio e a tonicidade
para melhorar as funes do indivduo em seu todo
psicossomtico. Empreendeu uma reeducao integral do comportamento fsico conhecida como ginstica
holstica, tornando perceptvel sensao o que h
de defeituoso nos movimentos e nas atitudes.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

978-85-7241-625-2

Vclav Vojta19 adotou uma linha teraputica de diferenciao da funo muscular nos dois padres de
locomoo reflexa (o rastejar reflexo e o rolar reflexo) que corresponde diferenciao da funo muscular da ontognese motora humana ideal. Procurou
estimular aferentes sensitivos e motores para obter
uma adequada resposta eferente durante a locomoo reflexa e automtica.
Todos esses mtodos proporcionam impulsos para o
sistema nervoso central (SNC) e estimulam neurnios
espinhais e do SNC quiescentes ou pouco usados. Os
neurnios motores e os neurnios sensoriais vizinhos
so sensveis a impulsos provenientes da periferia e podem
se adaptar durante o treinamento, contribuindo para a
recuperao da funo espontnea das sndromes dolorosas msculo-esquelticas7.
Os gestos cotidianos apresentam, muitas vezes, padres
de movimentos prejudiciais ao corpo e por isso tornam-se
os grandes responsveis pelo desencadeamento e perpetuao do quadro doloroso. Realizar tores com o tronco dissociado da pelve durante o movimento de pegar
objetos de um lado do corpo e passar para o outro lado;
flexionar o tronco sem fletir os joelhos e o quadril; levantar da cadeira sem um bom apoio dos ps so alguns
exemplos de movimentos inadequados adotados pelos
indivduos nas atividades dirias no lar e no trabalho.
A conquista de um gesto adequado, seja no cotidiano ou na prtica desportiva, depende de um trabalho de
cinesioterapia que vise criar referncias sobre a localizao de estruturas corporais, tocando-se e percebendo
a forma da regio do corpo a ser movimentada, descobrir como os segmentos se movem, quais msculos envolvidos e segundo quais padres de movimentao.
necessrio reunir os fundamentos de base para o exerccio, da mesma forma que antes preciso se posicionar
corretamente no interior de um veculo para depois acionlo2. Deve-se preparar o corpo antes de us-lo3. Sherrington
(1907), nos seus trabalhos de neurofisiologia, concluiu
que todo corpo humano se prepara antes de executar
cada movimento e que os movimentos servem para integrar os diferentes elementos do corpo5.
As pessoas fazem os mesmos gestos, mas cada um
os faz sua maneira, como escrever, segurar o garfo,
andar e subir uma escada, e correspondem s caractersticas pessoais4. Dessa maneira, formam-se hbitos e
o corpo tende a assumir as posies e posturas, como
tambm a se acomodar s atividades que desempenha.
A eficincia de um gesto pode ser medida por trs critrios bsicos: se ele alcana sua finalidade, o gasto energtico e sua organizao interna11.
De acordo com os critrios de investigao que se
determina o tratamento cinesioteraputico e, por essa
razo, os temas a seguir cervicobraquialgia e lombalgia so exemplos selecionados, com enfoque na funo, para se discutir esses critrios neste captulo.

523

70 a 80cm

Figura 42.3 Alcance ideal representado pelo tracejado de

raio menor, medido a partir do cotovelo mo. Alcance
mximo representado pelo tracejado de raio maior, medido
do ombro mo.

das em estaes de trabalho apresentam uma freqncia de cervicalgia e de dor nos ombros 13 vezes superior s dos outros trabalhadores sentados. Isso decorre
do fato de que, na informtica, essas pessoas ficam muito
concentradas nas tarefas, permanecendo em posturas s
vezes inadequadas e prolongadas18.
A coluna cervical encontra-se em posio ideal quando
suas curvaturas originais so preservadas. Em posio
sentada, a cabea tende a se posicionar de acordo com
o local em que se encontra o objeto que estiver sendo
olhado, pois os olhos se fixam sempre onde ocorre a
ao, qualquer que seja a atividade, e muitas vezes as
curvaturas da coluna espinhal no so respeitadas. Alm
disso, freqentemente as pessoas que trabalham na frente
do computador tm que forar a vista ou deslocar o corpo
para evitar reflexos (Fig. 42.1) ou iluminao excessiva
e essas aes levam a um esforo maior da musculatura
ocular e cervical, causando dores de cabea (cefalia
60 a 70cm

A
B

Cervicobraquialgia
A vida moderna estimula e impe que as pessoas passem grande parte do dia sentadas e se isso no for feito
adequadamente possvel haver graves conseqncias
sade e qualidade de vida. Segundo Grandjean13, as
pessoas que executam funes com computador senta-

Figura 42.4 (A e B) A distncia mnima do monitor medida com o membro superior estendido. (C e D) A altura do
monitor deve ter como referncia o nvel dos olhos.

524

Figura 42.5 (A C) As duas situaes representadas provocam desvios no alinhamento da coluna cervical.

Figura 42.6 Situao em que a altura do travesseiro ocupa

todo o espao entre a cabea e a cama sem que altere o alinhamento da coluna.

cervicognica) ou outros sintomas, podendo tornar o

trabalho mais lento e comprometer a preciso e a qualidade. A rea de alcance dos objetos a serem consultados no ambiente de trabalho e/ou de estudo (Figs. 42.2
e 42.3), uso do telefone, distncia e altura do monitor
(Fig. 42.4) so de fundamental importncia para evitar
posturas e gestos lesivos ao corpo. Sendo assim, importante orientar o paciente quanto aos aspectos ergonmicos, como local do objeto de leitura, iluminao e
presena de reflexos. Esclarecer e estimular o paciente
para que no fique muito tempo em uma s posio so
medidas profilticas relevantes, pois trabalhadores que
adotam posturas inadequadas e contrao esttica podem apresentar dor e fadiga crnica dos msculos da
cintura escapular e dos antigravitrios.

Outra medida profiltica importante a utilizao adequada do travesseiro ao dormir, pois a altura e o tipo de
material deste influenciam diretamente a coluna cervical.
Considerando o decbito lateral, travesseiro alto ou baixo
provoca inclinao da cabea (Fig. 42.5) desalinhando
e sobrecarregando as estruturas periarticulares da coluna
cervical, distendendo msculos e seus anexos de um lado,
comprimindo outros do lado contralateral. Nesse caso,
a altura do travesseiro deve ocupar o espao entre a cabea
e a cama de maneira que a coluna cervical fique em posio neutra, ou seja, alinhada com a coluna dorsal, evitando
a inclinao (Fig. 42.6). Considerando o decbito dorsal,
ainda que esta posio no seja a mais indicada para
dormir, o travesseiro alto favorece a retificao ou at
mesmo inverso da lordose cervical fisiolgica (Fig. 42.7);
o travesseiro baixo acentua a lordose. Nesse caso, o travesseiro deve preencher o espao entre a nuca e a cama,
respeitando a curvatura fisiolgica da cervical, observando-se a regio supra e infra-hiidea e a posio da
mandbula em relao ao trax (Fig. 42.8). Quanto ao
material do travesseiro, recomenda-se que ele tenha uma
resistncia ao peso da cabea de maneira a no exercer
muita presso sobre ela, mas que seja suficiente para
no ceder demais ao peso.
O tratamento cinesioterpico das cervicobraquialgias
deve visar a restaurao de uma boa funo ombro/pescoo. Mas para que isso ocorra fundamental a restaurao de uma boa postura, pois um tronco alinhado e
estvel serve como base slida para a cintura escapular
e o pescoo. A cintura escapular requer essa base slida
para evitar a criao de qualquer sobrecarga, desequilbrio e padres de movimentos alterados nos msculos
ao redor do ombro7. White e Sahrman20 observaram que
alinhamento incorreto e/ou transmisso de fora defei-

Figura 42.7 (A B) Situao

em que o travesseiro est muito
alto.

978-85-7241-625-2

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

525

Figura 42.8 (A B) Posio

ideal do travesseiro em decbito dorsal.

tuosa no sistema msculo-esqueltico acarretam m adaptao dos componentes do sistema. Essa m adaptao,
muitas vezes, a grande responsvel pela instalao de
pontos dolorosos miofasciais.

Lombalgia

978-85-7241-625-2

Desequilbrio da ao muscular na pelve, como nos atos

de sentar e levantar da cadeira, caminhar, subir e descer
escadas, e na manuteno da postura em p e sentada ,
muitas vezes, a principal causa de lombalgia. Nesses
casos, preciso dar nfase reeducao muscular, em
busca de equilbrio e harmonia dos movimentos. Para
isso, deve-se intervir nas articulaes vizinhas pelve,
pois possuem papel importante na manuteno da dinmica msculo-esqueltica12.
As disfunes sacroilacas podem gerar dor referida na regio lombar e podem ocorrer em resposta a
sobrecargas repetitivas ocasionadas pela postura incorreta.
Ficar em p com apoio unilateral, por muito tempo,

Figura 42.9 Posio inadequada dos membros inferiores

em decbito lateral.

Figura 42.10 Posio inadequada dos membros inferiores

em decbito lateral.

resultar em foras torsionais na pelve, assim como

ao se deitar em decbito lateral com um quadril fletido
e outro estendido (Fig. 42.9), ou com joelhos desalinhados (Fig. 42.10). Sentar cruzando as pernas, sem
um bom apoio da pelve (Fig. 42.11), tambm provoca
tores na pelve. Essas foras de toro, quando constantes, podem provocar disfunes sacroilacas com
conseqente quadro de mialgia tensional e formao
de pontos-gatilho (PG) miofasciais. Portanto, orientar
e principalmente criar condies para que o corpo do
paciente adote as posturas corretas, torna-se parte integrante no programa de cinesioterapia. Por exemplo,
sentando sobre os squios e verticalizando o ilaco (Fig.
42.12), apoiando os ps (Fig. 42.13), utilizando travesseiros adequadamente, entre os joelhos e tornozelos, frente do trax abraando-os com os membros
superiores (Fig. 42.14) e evitando o uso de colcho duro
demais ou macio demais.

Figura 42.11 (A B) Situaes inadequadas na posio

sentada.

526

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.14 Posio ideal em decbito lateral.

B
squios

squio

Figura 42.12 (A B) Posio adequada da pelve ao sentar,

deixando o osso ilaco na vertical.

O msculo transverso do abdome um estabilizador

da coluna vertebral, sua ao est ligada funo do
diafragma, dos msculos do assoalho plvico e fscia
toracolombar1. Esse msculo forma um espartilho interno juntamente com a ao do msculo multfido do
lombo. Esse padro de controle motor est comprometido em pacientes com lombalgia. O resgate desse controle depende da relao sinrgica entre os msculos
abdominais e os do assoalho plvico.
Freqentemente, nos pacientes com lombalgia, os
msculos quadrado do lombo, iliopsoas, glteos mnimo
e mdio, adutores do quadril e piriforme apresentam-se
em estado de tenso excessiva, encurtados, retrados e
com comprometimento na sua funo. Restabelecer o
comprimento de repouso desses msculos por meio do
alongamento e restaurar fora e trofismo muscular pelo
fortalecimento so as condutas comumente realizadas
nesses pacientes. Mas necessrio verificar se aps essa
interveno houve melhora da funo, pois esses msculos encontram-se nesse estado por serem hipersolicitados,
hiperprogramados e reativos. Se esses msculos, aps
o restabelecimento do comprimento, da fora e do trofismo,
continuarem a ser solicitados de forma inadequada, o
quadro doloroso permanecer.
Nos casos em que o doente permanece sentado vrias horas por dia e de maneira incorreta, realiza atividade fsica como carregar peso usando alavancas indevidas
(Figs. 42.15 e 42.16), faz atividades domsticas sem
orientao (Fig. 42.17) e possui maus hbitos (Fig. 42.18),
no suficiente dizer ou mostrar a ele como deve proceder nas atividades de vida diria, mas, sim, lev-lo a

vivenciar situaes em seu corpo, para que perceba suas

dificuldades e, a partir desse reconhecimento, trabalhar
com exerccios que o auxiliem a estar em uma posio
correta com mais conforto. possvel caminhar para
uma mudana de comportamento gestual se houver uma
reestruturao da biomecnica da qual esses doentes fazem
uso (Fig. 42.19).
A diferena de comprimento nos membros inferiores pode levar a uma assimetria rebaixando a pelve de
um lado e elevando-a de outro. Por exemplo, se um paciente
tem o membro inferior direito curto, a pelve cair para
a direita e, como o indivduo procura adequao ptica,
pode ocorrer uma curva compensatria da coluna lombar esquerda. Essa posio assimtrica conduz a foras no fisiolgicas atravs de coluna e pelve, aumentando,
no lado cncavo, o suporte de peso nas facetas articulares, estreitando o formen intervertebral e colocando
sob risco o disco intervertebral no lado convexo. Alm
disso, os msculos do lado convexo tendem a se alongar e enfraquecer, ao passo que os msculos do lado
cncavo tendem a se encurtar12.
A estrutura femoral pode influenciar a mecnica plvica.
Se o paciente tem coxa vara, a pelve tende a ser trazida

A
978-85-7241-625-2

Figura 42.13 Apoio adequado para os ps na posio

sentada.

B
Figura 42.15 (A) Posio incorreta e (B) posio correta para
elevar objetos do cho.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

527

A
A

978-85-7241-625-2

Figura 42.16 (A D) Ao segurar objetos, deve-se procurar

mant-los prximos ao corpo.

Figura 42.17 (A e B) Ao varrer, manter o alinhamento da

coluna. (C e D) Nas atividades domsticas, observar a altura
da mesa.

Figura 42.18 (A B) Maus hbitos posturais.

para uma posio de retroverso, o que levaria a uma

perda da lordose lombar. O oposto verdadeiro na coxa
valga, na qual a pelve tende a uma anteverso com um
aumento da lordose lombar. O flexum ou recurvatum
dos joelhos tambm influenciaro na retroverso ou
anteverso da pelve. A biomecnica alterada produz tenso
e trao em desequilbrio e forma de utilizao inadequada da cintura plvica18.
Quando h um desequilbrio da funo muscular, no
exemplo da pelve em anteverso, o sistema msculoesqueltico pode desenvolver compensaes. Os msculos flexores da articulao coxofemoral so colocados
em posio de menor tenso e pode ocorrer o encurtamento dos extensores do lombo. Reciprocamente, os msculos glteos e abdominais esto em posio de estiramento,

Figura 42.19 (A C) Representao de um gesto ideal ao

pegar objetos no cho.

528

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Tratamento
Os pacientes com diagnstico de SDM apresentam
msculos reativos e adquirem com a cronicidade averso e medo quanto ao movimento. Adotam padro comportamental de evitao dor, formando, assim, um ciclo
vicioso: dor-inatividade fsica-dor. O corpo se submete
a funes que exigem maior ou menor grau de complexidade, fora, resistncia, flexibilidade, percepo corporal e propriocepo, sendo o movimento a expresso
da relao entre corpo e funo.
Na falta de adequao entre os diversos componentes do sistema msculo-esqueltico est primariamente
o movimento, que, quando executado, pode organizar
ou desorganizar esse sistema. O que define uma ou outra

situao a qualidade com que ele acontece perante as

funes a que esse corpo se submete diariamente.
Ao se elaborar um programa de cinesioterapia funcional, imprescindvel que ele esteja ancorado em uma
avaliao que investigue todas as funes que o paciente
realiza em sua rotina, quais so as demandas dessas funes
e se o paciente tem potencial biomecnico para realizlas adequadamente. Com essas respostas, o tratamento
tem objetivos claros e consistncia nos resultados.
As propostas de intervenes discutidas neste captulo mostram uma direo na avaliao e no tratamento
que busca resgatar a capacidade de adaptao do paciente perante os estmulos com que se depara nos diferentes ambientes e tarefas do seu cotidiano.

Cinesioterapia Aplicada
Interveno Inicial
Massoterapia do tecido conjuntivo uma das tcnicas
utilizadas para disponibilizar o tecido miofascial. Algumas manobras para cintura escapular e cintura plvica so mostradas nas Figuras 42.20 a 42.24. Observar
o sentido das mos do fisioterapeuta.
A escovao da pele com diferentes texturas um recurso
utilizado para informar a direo da tenso que se espera
do msculo durante o movimento. Promove calor e melhora da percepo no local (Fig. 42.25). A escolha da
direo, da fora e do grupo muscular trabalhado depender da informao que o fisioterapeuta quer despertar
(Fig. 42.26).
Dessensibilizao dos pontos-gatilho miofasciais por
meio de digitopresso sobre o PG at promover, para a
mesma presso, diminuio da dor inicial. Concomitantemente, associar a aproximao das inseres musculares
(ir no sentido da tenso) (Figs. 42.27 a 42.36).
As manobras de liberao miofascial so ferramentas
do Rolfing e visam a manipulao do tecido conjuntivo (esqueleto fibroso), para com isso possibilitar a adequao das relaes entre os diferentes segmentos corporais
(Figs. 42.37 a 42.45).

Sugesto de Manobras Miofasciais

para Cintura Escapular e Regio
Cervical
Para uma boa execuo das manobras miofasciais fundamental que o terapeuta tenha domnio da tcnica e sensibilidade suficiente para dosar a intensidade, que est
muitas vezes vinculada ao limiar da dor.
A princpio, o terapeuta conduz o segmento a um
tensionamento. importante entender que a palavra tenso
no quer dizer trao. O terapeuta alonga lenta, regular
e progressivamente somente aquilo que a fscia cede.
vai apenas ao limite da elasticidade fisiolgica.
Em seguida, o momento de manuteno da tenso.
Nessa fase o terapeuta retm a fscia durante alguns segundos, o tempo de sentir sua mo sendo tracionada para
o ponto inicial e dever conservar essa sensao durante
toda a terceira parte de retorno com expiraes relaxantes.

978-85-7241-625-2

situao no tima de contrao. Os msculos cronicamente encurtados podem perder flexibilidade passiva e
ser ativamente levados a um estado mais alto de contratilidade, tornando-se progressivamente tensos. De forma
similar, o alongamento crnico pode inibir neurologicamente os componentes ativos, tornado os msculos menos
efetivos na produo de tenso11.
A mecnica corporal adequada pode influenciar nas
tarefas mais comuns do dia a dia. Quando um paciente
necessita se agachar e os msculos isquiotibiais encontram-se encurtados, haver dificuldade da pelve em manterse em um alinhamento relativamente neutro em razo
da trao desses em suas inseres nas tuberosidades
isquiticas. Durante a flexo coxofemoral ocorrer um
tracionamento nas tuberosidades isquiticas, levando a
pelve a uma retroverso. Em outra situao, em que o
paciente for elevar o membro superior acima da cabea
e o msculo grande dorsal estiver encurtado, a pelve
ter que anteverter para facilitar o gesto11.
Com todos os dados da avaliao esttica e acessando
a mecnica corporal do paciente, observando como ele
entra ou sai do carro, como carrega os objetos pesados,
o modo de sentar, de agachar e sua posio no trabalho
pode-se iniciar uma interveno mais precisa com resultados satisfatrios na cinesioterapia.
O equilbrio das tenses entre os msculos da cintura plvica importante no apenas por razes posturais,
mas tambm pelo papel crucial na habilidade da pelve
de receber e transmitir apropriadamente as foras que
lhe so devidas.
Embora a mecnica corporal seja dinmica e a postura parea esttica, uma verdadeiramente a extenso
da outra. Quando o corpo se move atravs do espao,
foras gravitacionais esto presentes, variando de direo e intensidade. O corpo adapta-se constantemente a
essas foras, porm o indivduo desinformado no consciente das posturas potencialmente eficientes e seguras
que so adequadas para suportar foras externas. Assim, imperativo observar o paciente em movimentos
funcionais, averiguando a mecnica do movimento para
identificar manobras ineficientes e perigosas.
Freqentemente, a biomecnica comprometida no
apenas com a falta de compreenso de um desempenho
funcional seguro, mas tambm por uma limitao fsica
que torna impossvel uma performance apropriada. O
fisioterapeuta com um olhar mais crtico deve atentar
para tais compensaes e procurar visar tanto as limitaes fsicas quanto as funcionais.

529

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.21 Trapzio inferior/grande dorsal.

978-85-7241-625-2

Figura 42.22 Levantador da escpula/trapzio superior/

suboccipitais.

Figura 42.23 Rombides/trapzio mdio.

C
Figura 42.20 (A C) Massoterapia do tecido conjuntivo.

Figura 42.24 Esternocleidomastideo.

530

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.25 Escovao com diferentes texturas. (A) Glteo mximo. (B) Trato iliotibial. (C) Semitendneo/semimembranceo/
bceps femoral. (D) Quadrado lombar/paravertebrais/aponeuroses.

978-85-7241-625-2

Figura 42.26 (A D) A direo e a fora aplicadas a certo grupo muscular dependem do que a fisioterapeuta quer despertar.

531

978-85-7241-625-2

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.27 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do rombide maior. (B) Aproximao das inseres dos rombides
(aduo da escpula).

Figura 42.28 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do levantador da escpula. (B) Aproximao das inseres do
levantador da escpula (elevao da escpula).

Figura 42.29 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do redondo maior. (B) Aproximao das inseres do redondo
maior (extenso e conduo da rotao interna da glenoumeral, lentamente).

Figura 42.30 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do trapzio superior. (B) Aproximao das inseres do trapzio
superior (elevao da escpula).

532

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.31 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do esternocleidomastideo. (B) Aproximao das inseres do
esternocleidomastideo (inclinao e rotao da cabea).

Figura 42.32 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do quadrado lombar. (B) Aproximao das inseres do quadrado lombar (pelve na direo das ltimas costelas).

A
Figura 42.33 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do glteo mximo. (B) Aproximao das inseres do
glteo mximo (abduo e rotao externa da coxofemoral).

978-85-7241-625-2

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

533

A
Figura 42.34 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do glteo mdio. (B) Aproximao das inseres do
glteo mdio (abduo e rotao externa).

978-85-7241-625-2

Figura 42.35 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do adutor longo. (B) Aproximao das inseres do adutor longo
(flexo e aduo da coxofemoral).

Figura 42.36 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do reto femoral. (B) Aproximao das inseres do reto femoral
(flexo coxofemoral).

534

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.37 Foras: perpendicular no trapzio superior e

tangencial na direo da mesa.

Figura 42.41 Foras: perpendicular na direo do trato

iliotibial (logo aps sua passagem pelo trocanter maior) e
tangencial na direo do joelho.

Figura 42.38 Foras: perpendicular na direo dos rombides e tangencial na direo da pelve.

Figura 42.42 Foras: perpendicular na direo do glteo

mximo (logo aps sua passagem pelo trocanter maior) e
tangencial na direo do sacro.

Figura 42.39 Foras: perpendicular na direo das inseres do esternocleidomastideo e tangencial na direo do
esterno.

Figura 42.43 Foras: perpendicular na direo dos adutores

e tangencial na direo de suas inseres.

978-85-7241-625-2

Figura 42.40 Foras: perpendicular na borda interna da

espinha da escpula (infra-espinal) e tangencial na direo
do ngulo inferior.

Figura 42.44 Foras: perpendicular na direo dos posteriores da coxa e tangencial na direo do squio.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

535

Figura 42.48 Manobra miofascial para o levantador da escpula. Uma das mos do fisioterapeuta colocada na espinha
da escpula e a outra, na base do occipital. O tensionamento
acontecer com o afastamento das duas mos.
Figura 42.45 Foras: perpendicular na direo dos anteriores da coxa e tangencial na direo de suas inseres.

978-85-7241-625-2

As Figuras 42.46 a 42.57 apresentam algumas manobras

miofasciais utilizadas conjuntamente com a dessensibilizao dos PG miofasciais, em uma interveno inicial.

Figura 42.49 Manobra miofascial para os rombides. Uma

das mos colocada no bordo medial da escpula e a outra
exerce uma pequena resistncia no cotovelo. O tensionamento
acontecer com a trao em abduo da escpula e contraresistncia do cotovelo mo do fisioterapeuta.

Figura 42.46 Manobra miofascial para esternocleidomastideo (ECM). O terapeuta coloca uma das mos na insero
do ECM no osso esterno e a outra na insero do mastide.
O tensionamento ocorrer por uma fora da mo que est
sobre o esterno para baixo, que acompanha uma expirao
do paciente.

Figura 42.47 Manobra miofascial para trapzio superior.

O terapeuta apia uma das mos no ombro e a outra na base
do crnio. A tenso obtida pelo afastamento das mos.

Figura 42.50 Manobra miofascial para o redondo maior. O

terapeuta posiciona um dos membros do paciente em rotao externa e flexo, fazendo um ponto fixo com a outra mo
no ngulo inferior da escpula e parte das costelas. A tenso
se dar com o afastamento das duas mos.

536

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

978-85-7241-625-2

Figura 42.51 Manobra miofascial para glteo mximo. Uma

das mos do fisioterapeuta colocada no ilaco, mantendoo estvel, e a outra conduz a coxofemoral em aduo e leve
rotao interna.

Figura 42.53 Manobra miofascial para semitendneo,

semimembranceo e bceps femoral. O fisioterapeuta ir
conduzir o membro inferior flexo e solicitar ao paciente
que mantenha seu sacro apoiado no cho. O tensionamento
acontecer com a trao da mo do fisioterapeuta contra a
manuteno da pelve no cho.

Figura 42.52 Manobra miofascial para piriforme. O terapeuta apia uma das mos na face posterior do trocanter
maior e mantm esse apoio, enquanto a outra mo mantm
o joelho a 90. A tenso ser obtida pela rotao interna da
coxofemoral e manuteno do apoio no trocanter maior.

Figura 42.54 Manobra miofascial para quadrceps e sleo.

Uma das mos se posiciona no tero distal do quadrceps e
a outra promove a flexo dorsal do tornozelo. O tensionamento
ocorrer com a trao do tecido miofascial pela mo inferior e a flexo dorsal com flexo do joelho pela mo superior.
Observar o alinhamento da pelve do paciente durante a manobra miofascial.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

537

Exerccios de Alongamento para

Membros Superiores e Cintura
Escapular
Ver Figuras 42.62 a 42.67.

Figura 42.55 Manobra miofascial para adutores da

coxofemoral. O terapeuta posiciona suas mos nas espinhas
ilacas ntero-superiores para fixar a pelve. A tenso ocorrer com o afastamento das pernas pela fora dos cotovelos.

978-85-7241-625-2

Figura 42.58 Para alongar e mobilizar os adutores da escpula , possvel iniciar com o posicionamento da pelve contra
o cho dos membros inferiores contra a parede. O terapeuta
deve utilizar uma das mos para proporcionar apoio s costelas
e a outra para auxiliar o paciente a conduzir sua escpula
abduo. A bola pode ajudar na direo do membro superior.

Figura 42.56 Manobra miofascial para quadrado lombar. O

terapeuta apia as suas mos nas inseres do quadrado lombar; a tenso ser alcanada com o movimento em oposio.

Figura 42.57 Manobra miofascial para lombossacral. O

terapeuta posiciona uma das mos na insero superior do
quadrado lombar e a outra na insero inferior de bceps
femoral, semitendneo e semimembranceo. A tenso ocorrer com o afastamento das mos.

Figura 42.59 Para o alongamento do grande dorsal e redondo maior pode-se, a partir do bom posicionamento da
pelve e dos membros inferiores, dar um ponto fixo escpula
inferiormente e conduzir o membro superior rotao externa e abduo. Cuidado com a inclinao lateral do tronco
e a projeo das costelas anteriormente.

538

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Exerccios de Alongamento para

Cintura Plvica e Membros
Inferiores
Ver Figuras 42.62 a 42.67.

978-85-7241-625-2

Figura 42.60 Para o alongamento do trapzio superior, solicita-se ao paciente que permanea com a pelve contra o
solo, os membros inferiores contra a parede e com uma suave
presso contra a bola, caso tenha tendncias abduo dos
membros. Deve-se pedir a inclinao lateral da cabea e, em
seguida, sustent-la com uma das mos, medida que o ombro desce suavemente em direo pelve. A inclinao lateral
da coluna lombar no pode ocorrer; observar os espaos entre
ilacos e costelas flutuantes.

Figura 42.62 Para o alongamento do quadrado lombar, os

ilacos devem estar alinhados. Em seguida, deve-se dar um
ponto fixo aos ilacos e conduzir a inclinao lateral do tronco.
Pode-se, nesse exerccio, acrescentar o membro superior em
abduo e rotao externa e, com isso, trabalhar o grande
dorsal e o redondo maior.

Figura 42.61 Para o alongamento do esternocleidomastideo, solicitar ao paciente que permanea com a pelve contra
o solo, os membros inferiores contra a parede e com uma
suave presso contra a bola, caso tenha tendncias abduo. Deve-se pedir a rotao da cabea e a descida do esterno
nas expiraes, contrao dos abdominais para posicionar
costelas, alm do esterno.

Figura 42.63 Para o alongamento dos rotadores externos,

solicita-se ao paciente que regule a aproximao do tronco
parede, pois quanto mais perto dela estiver, mais aumentar o grau de dificuldade. Em seguida, observar se os ombros
esto na direo da pelve, o alinhamento dos ilacos e o posicionamento de sacro e squios na direo do cho.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

539

978-85-7241-625-2

Figura 42.66 Para o alongamento dos adutores, o paciente

deve manter o sacro contra o cho, a contrao dos msculos abdominais para estabilizar a coluna lombar e os joelhos
alinhados com os ps. Com os ajustes, possvel afastar os
membros inferiores para modular a intensidade.

Figura 42.64 Para o alongamento dos glteos, deve-se iniciar com o paciente prximo da parede, com sacro e squios
na direo do cho, ombros na direo da pelve, membro
de apoio na parede em semiflexo de joelho e dorsiflexo
do tornozelo. O terapeuta dar apoio e direo ao ilaco,
medida que aduz a coxofemoral.

Figura 42.67 Para o alongamento do iliopsoas e adutores

da coxofemoral, posiciona-se o paciente com o joelho do
membro inferior que est frente flexionado em 90 e faz-se
a rotao externa da coxofemoral do membro inferior que
est atrs. necessrio que o paciente mantenha os ombros
na direo da pelve e os ilacos alinhados. A seta grossa indica o alinhamento do tronco com a pelve.

Construo do Movimento de
Extenso e Flexo da Coxofemoral
com Estabilidade do Tronco
Figura 42.65 Para o alongamento dos posteriores de bceps femoral, semitendneo e semimembranceo, deve-se
posicionar um dos membros inferiores apoiado na parede
em 90 de flexo da coxofemoral. Solicitar ao paciente que
mantenha o sacro contra o cho, o squio contra a parede, a
flexo dorsal do p que est na parede e a contrao dos
msculos abdominais para estabilizar a regio lombar. Aps
todos os ajustes, iniciar a conduo do calcanhar na direo
do teto, sem perder os controles.

Cada fase executada com o propsito de auxiliar o

paciente a identificar como o seu corpo se estrutura
para o movimento. A partir desse reconhecimento, so
sugeridos caminhos alternativos para o melhor aproveitamento de sua biomecnica. Esse gesto freqentemente solicitado durante as atividades de vida diria e
profissional, sendo responsvel, quando bem executado, pela preveno do sistema msculo-esqueltico
dos membros inferiores, cintura plvica e coluna lombar (Figs. 42.68 a 42.77).

540

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

978-85-7241-625-2

Figura 42.68 Solicitar ao paciente que alinhe os joelhos com

os ps, mantenha a cintura escapular na direo da pelve
(por meio da ao do grande dorsal) e estabilize o tronco
pela contrao dos abdominais. O fisioterapeuta coloca suas
mos na coxofemoral do paciente, induz a flexo com todos
os controles, pede ao paciente que faa fora com os ps contra o cho e que mantenha essa sensao por alguns segundos,
retornando posio inicial.

Figura 42.69 Mantendo todas as sensaes anteriores, o

fisioterapeuta pode dar referncias sobre o alinhamento das
costelas e solicitar a ao dos msculos responsveis.

Figura 42.70 Nesse momento, o paciente comea a aliviar

o peso da pelve sobre a bola com a ajuda do fisioterapeuta.
Ficar nessa posio por alguns segundos e retornar posio inicial.

Figura 42.71 Nessa fase, os membros superiores no estaro apoiados nos membros inferiores e a cintura escapular
dever permanecer na direo da pelve (ao do grande
dorsal). Solicitar que o paciente alivie o peso da pelve na bola
e permanea na posio por alguns segundos.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Figura 42.74 Nesse exerccio, o paciente se posiciona em

flexo e extenso da coxofemoral em isometria. O fisioterapeuta inicia os ajustes no membro inferior em extenso,
solicitando ao paciente que pressione o p contra o cho, e
observa como essa fora transmitida at a pelve, o tronco,
os membros superiores e a cabea. A bola um parmetro
para paciente e fisioterapeuta sobre a intensidade da descarga de peso do tronco sobre os membros superiores. Quanto
mais presso do tronco sobre a bola, menos fora exercida
pelos membros superiores.

978-85-7241-625-2

Figura 42.72 Aps ter vivenciado cada fase e obtido respostas no aprendizado, o fisioterapeuta pode solicitar ao
paciente que faa o movimento de flexo e extenso da
coxofemoral com estabilidade do tronco de forma isotnica.
Repetir algumas vezes, lentamente.

541

Figura 42.73 As mos do fisioterapeuta no sacro e na base

do occipital informam sobre o alinhamento da pelve, do
tronco e da cabea durante o movimento de flexo e extenso da coxofemoral. Pedir ao paciente que integre todas as
sensaes e informaes vivenciadas na execuo do movimento.

Figura 42.75 Nesse exerccio houve um aumento da flexo

e da extenso da coxofemoral. Com isso, o tronco tende a
uma queda anterior mais acentuada e requer mais controle.
O fisioterapeuta ainda trabalha nas coxofemorais, observando
a passagem de tenso.

542

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

Concluso
Ao priorizar, no programa de reabilitao, movimentos
que respeitem a tipologia do doente e suas necessidades funcionais, aumentam as chances de modificar seu
padro gestual, evitando as recidivas que esses doentes
possam apresentar. O paciente dever ter condies de
desenvolver liberdade de movimento, sem tenso muscular excessiva, e de forma eficiente durante as atividades cotidianas; dever acessar de forma adequada a
mecnica corporal, como ao entrar ou sair do carro, carregar
objetos, na maneira de sentar, em seu posto de trabalho,
nas atividades fsicas dirias, esportivas e de lazer.
O sistema msculo-esqueltico necessita de movimentos
e estmulos permanentes para sua boa manuteno. No
cotidiano, uma seqncia de situaes imposta e induz a adaptaes necessrias. Se a forma como o indivduo consegue suas adaptaes o conduz a gestos
coordenados, eficientes e funcionais, passa a dar manuteno permanente ao sistema msculo-esqueltico, preservando e melhorando sua qualidade de vida. Portanto,
essa resultante deve ser a prioridade de um programa
de cinesioterapia.
Figura 42.76 Nesse momento, o fisioterapeuta intervm no
tronco em relao pelve, solicitando que o paciente mantenha todos os controles adquiridos anteriormente. Os ajustes
sugeridos devem respeitar a capacidade de aprendizado e a
necessidade de cada corpo.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos colegas Gutemberg
A. Gomes Jr., Patrcia S. Duro, Cludia M. Zerillo e
Mrio E. Gimenez pelos valiosos auxlios para a realizao deste captulo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

978-85-7241-625-2

Figura 42.77 O fisioterapeuta agora intervm na cintura

escapular e na cabea. Para que o paciente mantenha os
controles at aqui conquistados, ele utiliza uma faixa em direes previamente selecionadas, as quais iro estimular a
fora de reao em uma srie de grupos musculares. Com
isso, o fisioterapeuta conduz o paciente adequao e
integrao das estruturas durante a construo do gesto.

1. BANDY, W. D.; SANDERS, B. Therapeutic Exercise Techniques for

Intervention. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
2. BERTAZZO, I. Cidado Corpo identidade e autonomia do movimento.
2. ed., So Paulo: Summus, 1998.
3. BERTHERAT, T.; BERNSTEIN, C. O Corpo Tem Suas Razes. So Paulo: Martins Fontes, 1977.
4. BZIERS, M. M.; PIRET, S. Apresentao. In: A Coordenao Motora
aspecto mecnico da organizao psicomotora do homem. 2. ed., So
Paulo: Summus, 1992.
5. CAMPIGNION, P. Respiraes. So Paulo: Summus, 1998.
6. CAMPIGNION, P. Aspectos Biomecnicos, Cadeias Musculares e Articulares mtodo GDS. So Paulo: Summus, 2003.
7. CARRIERE, B. Bola Sua. So Paulo: Manole, 1999.
8. DUFOUR, M.; GNOT, C.; LEROY, A.; NEIGER, H.; PNINOU, G.;
PIERRON, G. Cinesioterapia princpios. So Paulo: Editora Mdica
Panamericana, 1989.
9. EHRENFRIED, L. Da Educao do Corpo ao Equilbrio do Esprito.
2. ed., So Paulo: Summus, 1991.
10. FELDENKRAIS, M. Conscincia pelo Movimento. So Paulo: Summus,
1977.
11. GAIARSA, J. A. Organizao das Posies e Movimentos Corporais.
3. ed., So Paulo: Summus, 1984.
12. GERMAIN-CALAIS, B.; LAMOTTE, A. Anatomia para o Movimento.
So Paulo: Manole, 1992.
13. GRANDJEAN, E. Ergonomics and Health in Modern Offices. London:
Taylor & Francis, 1984.
14. KABAT, H. Central mechanisms for recovery of neuromuscular function.
Science, 112: 23-24, 1950.
15. LEDERMAN, E. Fundamentos da Terapia Manual. So Paulo: Manole,
2001.
16. OSULLIVAN, S. B.; CULLEN, K. E.; SCHMTZ, T. J. Fisioterapia
tratamento, procedimentos e avaliao. So Paulo: Manole, 1987.

Cinesioterapia na Sndrome Dolorosa Miofascial

978-85-7241-625-2

17. STRUYF, D. G. Prefcio. In: Cadeias Musculares e Articulares o mtodo GDS. So Paulo: Summus, 1995.
18. VIEL, E. Lombalgias e Cervicalgias da Posio Sentada. So Paulo: Manole,
2000.
19. VOJTA, V.; PETERS, A. O Princpio Vojta. So Paulo: Manole, 2000.
20. WHITE, S. G.; SAHRMAN, S. A. A movement balance approach to
management of musculo-skeletal pain. In: GRANT, R. (ed.) Physical Therapy
of the Cervical and Thoracic Spine. New York: Churchill Livingstone, 1994.

543

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
BIENFAIT, M. Os Desequilbrios Astticos: filosofia, patologia e tratamento
fisioterpico. So Paulo: Summus, 1995.
BIENFAIT, M. Fscias e Pompagens: estudo e tratamento do esqueleto fibroso. So Paulo: Summus, 1999.
BIENFAIT, M. As Bases da Fisiologia da Terapia Manual. So Paulo: Summus,
2000.