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Mtodos em reabilitao neuropsicolgica*

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Gigiane Gindri
Thirz Baptista Frison
Camila Rosa de Oliveira
Nicolle Zimmermann
Tnia Maria Netto
J. Landeira-Fernandez
Maria Alice de Mattos Pimenta Parente
Perrine Ferr
Yves Joanette
Rochele Paz Fonseca

Introduo 1*

A importncia da reabilitao neuropsicolgica como uma das intervenes possveis


aps o diagnstico de dficits cognitivos derivados de quadros neurolgicos e/ou psiquitricos vem sendo cada vez mais abordada nas literaturas nacional e internacional. Corresponde a complexo conjunto de procedimentos e tcnicas aplicados em busca de melhorar a qualidade funcional do paciente em seu cotidiano, luz de pressupostos tericos e abordagens
metodolgicas das neurocincias e reas afins. Esto envolvidos neuropsiclogo e paciente, demais profissionais da equipe interdisciplinar e cuidadores/familiares. Neste captulo,
procura-se revisar e refletir sobre aspectos histricos, pressupostos tericos e abordagens
metodolgicas da reabilitao neuropsicolgica, trazendo como ilustrao o planejamento
de um programa de reabilitao de componentes comunicativos.
Aspectos Histricos da Reabilitao Neuropsicolgica

O interesse pela reabilitao tem origem na Antiguidade, sendo que com o incio da
Idade Moderna teve tambm origem o interesse pelo estudo sistemtico do sistema nervoso.
Por exemplo, Andreas Vesalius (1514-1564) publicou um tratado com cerca de 700 pginas
sobre anatomia humana, grande parte era dedicada ao crebro. Suas dissecaes e investi-

* Agradecimentos aos fomentos de pesquisa da Fundao de Amparo Pesquisa do Rio Grande do Sul [Fapergs (edital
ARD)], do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico [CNPq (edital Humanas)], da Fundao de
Amparo Pesquisa do Rio de Janeiro (Faperj) e do CNPq (JLF).

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gaes neuroanatmicas resultaram em uma srie de desenhos que permanecem ainda hoje
como uma das melhores ilustraes nessa rea. O interesse pela neuroanatomia fez com
que a teoria ventricular proposta por Galeno fosse contestada, passando ento as diferentes
estruturas cerebrais a ocupar lugar de destaque no controle das funes mentais.
Durante o sculo XIX, grande quantidade de pesquisa tentou estabelecer possveis relaes entre funes mentais superiores e estruturas cerebrais. Este tipo de pesquisa deu
origem a um dos debates mais intensos da histria da neuropsicologia, conhecido como
estrutura versus funo, e levou formao de dois grandes grupos tericos rivais. De um
lado encontravam-se os localizacionistas, que propunham que as diferentes funes intelectuais estariam associadas atividade de estruturas neurais especficas. Do outro lado,
estavam os antilocalizacionistas, denominados holistas ou globalistas, propunham que o
crebro participaria como um todo na execuo das diferentes funes mentais.
Franz Joseph Gall (1758-1828) deu origem a esse debate com a proposio da doutrina da
frenologia, termo criado por seu aluno e colaborador Johann Gaspar Spurzheim (1776-1832).
A frenologia (do grego, frenos, mente) partiu do princpio de que diferentes regies cerebrais
teriam funes mentais especficas. Para investigar tais relaes, o movimento frenolgico
desenvolveu uma metodologia denominada cranioscopia, cujo propsito era o de descobrir
correspondncias entre caractersticas psicolgicas, tais como traos de personalidade ou
habilidades cognitivas, com salincias ou reentrncias especficas do crnio. O fato de no
existir nenhuma relao entre crnio e estruturas cerebrais, somadas falta de uma definio
sistemtica das caractersticas mentais, fez com que a frenologia casse em total descrdito.1
Concomitantemente ao desmoronamento da frenologia, surgiram vrios neurologistas
que passaram a contestar a doutrina localizacionista proposta por Gall. Entre eles destacam-se Pierre Flourens (1794-1867) e Friedrich Leopold Goltz (1834-1902). Trabalhando com
leses cerebrais em animais perceberam que os prejuzos causados pela leso eram recuperados com o tempo. Alm disso, no havia associao direta entre a extenso da leso e os
dficits motores. Esses resultados, portanto, no demonstravam nenhuma evidncia para a
localizao de estruturas neurais associadas a funes mentais especficas.
Entretanto, a perspectiva localizacionista voltou cena. David Ferrier (1843-1928),
calcado em experimentos anteriores realizados por Eduard Hitzig (1839-1907) e Gustav
Fritsch (1838-1927), realizou uma srie de estudos com macacos, demonstrando que a estimulao eltrica de determinadas reas corticais era capaz de ativar funes sensoriais e
motoras muito bem localizadas no crtex cerebral.
Alm dessas descobertas com animais, Pierre Paul Broca (1824-1880), aluno de Jean
Baptiste Bouillaud (1796-1881), fervoroso defensor da frenologia, fez uma descoberta em
seres humanos que impulsionou de forma decisiva a perspectiva localizacionista. Ao empregar o mtodo anatomoclnico, o qual busca associar eventuais leses cerebrais avaliadas post
mortem a quadros neurolgicos avaliados durante a vida, em um paciente afsico, Broca
descobriu, em 1861, uma estreita relao entre uma regio localizada na terceira circunvoluo do giro frontal inferior esquerdo (rea de Broca) e aspectos motores da linguagem. Para
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muitos, esta descoberta marca o incio da neuropsicologia.2 Pouco tempo depois, em 1874,
Carl Wernicke (1848-1905) identificou, na poro superior do lobo temporal esquerdo, a
rea de Wernicke, relacionada compreenso da linguagem. Tais achados fortaleceram a
hiptese de que existem diferentes reas cerebrais, localizadas no hemisfrio esquerdo, especializadas para a execuo de funes lingusticas.
Defensores da posio globalista ou holista da poca, como John Hughlings Jackson
(1835-1911), Sigmund Freud (1856-1939) e principalmente Pierre Marie (1853-1940),
questionaram essas concluses, postulando que a linguagem, graas a seu aspecto dinmico, no teria representao circunscrita ao crtex cerebral. De acordo com esta abordagem,
a funo lingustica dependeria da ao integrada do crebro como um todo. Evidncias
experimentais tambm levantaram crticas perspectiva localizacionista. Por exemplo, Karl
Spencer Lashley (1890-1958), trabalhando com animais em situao de aprendizagem de labirintos, concluiu que o crtex cerebral no apresenta nenhuma especializao na aquisio
desse tipo de aprendizagem. A esse princpio, Lashley denominou equipotencialidade, ou
seja, qualquer rea cerebral tem a mesma potencialidade para executar determinada funo.
Lashley cunhou tambm outro termo, denominado ao macia, para expressar a ideia de
que a eficincia de determinada funo depende exclusivamente da quantidade de rea cortical recrutada para a execuo dessa funo.
Em paralelo ao debate estrutura versus funo, ocorreram, tambm no incio do sculo
XIX, as primeiras tentativas de auxiliar pacientes com leses cerebrais por meio de intervenes conhecidas hoje como tcnicas de reabilitao neuropsicolgica. Em 1833, Jonathan
Osborne descreveu um caso de um paciente afsico que foi submetido a um procedimento
sistemtico de repetio de palavras com objetivo de melhorar seu dficit lingustico. Esse
procedimento, denominado reeducao, partiu do princpio de que era possvel ensinar uma
pessoa a utilizar de forma mais eficiente uma funo residual que se encontrava prejudicada.
Broca tambm empregou este tipo de reabilitao em pacientes afsicos sem grande sucesso.
Segundo ele, era mais difcil reeducar um afsico para recuperar sua funo lingustica do
que ensinar uma criana a falar. Entretanto, estudos clnicos subsequentes demonstraram
que, alm de tcnicas que envolviam o treinamento progressivo e sistemtico de repetio
de palavras, aspectos motivacionais que buscassem a iniciativa do paciente eram fundamentais para o sucesso da reabilitao.3,4
Os primeiros programas sistemticos de reabilitao neuropsicolgica surgiram na Alemanha, durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918). Walter Poppelreuter (1886-1939)
e Kurt Goldstein (1878-1965) foram os principais precursores desses programas. Popelreuter foi responsvel pela publicao do primeiro livro sobre reabilitao neuropsicolgica
(1917). Nesta obra, encontram-se descries de vrias intervenes empregadas com soldados que apresentavam distrbios de orientao visuoespacial. Entre essas intervenes,
destaca-se a tcnica hoje denominada reabilitao vocacional, na qual o paciente com perda
ou limitaes em certas habilidades, buscava adquirir uma nova atividade de trabalho e
assim recuperar sua produtividade.
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Goldstein, por sua vez, reconheceu a importncia do estado fenomenolgico do paciente para lidar com o que chamou de reao catastrfica.5 Dessa forma, alm do foco no
dficit em aspectos cognitivos, Goldstein chamou a ateno para as consequncias da leso
cerebral sobre a personalidade do paciente. Aspectos sociais, especialmente aqueles relacionados capacidade do paciente de voltar s suas atividades profissionais, foi outra contribuio significativa que Goldstein incorporou ao processo de reabilitao neuropsicolgica.
Durante a Segunda Guerra Mundial (1939-1945) observou-se tambm grande avano
na reabilitao neuropsicolgica. Nos Estados Unidos, teve incio o uso sistemtico e psicometricamente fundamentado de testes neuropsicolgicos com o objetivo de auxiliar o
processo de diagnstico de disfunes cognitivas, bem como o de avaliar os progressos observados ao longo da interveno neuropsicolgica. Durante esse mesmo perodo, Alexander Romanovich Luria (1902-1977), trabalhando no Hospital do Exrcito da antiga Unio
Sovitica, dedicou-se pesquisa com soldados com leses cerebrais. Desses estudos surgiu
uma srie de conceitos tericos que fundamentam at hoje grande parte da rea de reabilitao neuropsicolgica. Luria posicionou-se de forma intermediria em relao ao debate
estrutura versus funo, opondo-se assim s perspectivas localizacionistas e antilocalizacionistas. De acordo com o seu modelo, o funcionamento normal do crebro depende de
trs grandes sistemas funcionais que interagem de forma hierrquica e recproca. Leses em
determinadas regies cerebrais levariam desorganizao aguda dos sistemas funcionais.
Intervenes neuropsicolgicas, por sua vez, seriam responsveis por um processo de reorganizao desses sistemas funcionais. Nessa perspectiva, Luria desenvolveu tambm o conceito de adaptao funcional, em que uma habilidade j bem estabelecida pode ser utilizada
para compensar a perda de outra funo.
Os perodos que seguiram s guerras mundiais aumentaram a demanda por reabilitao de adultos que lutaram e apresentavam vrias sequelas decorrentes de leso cerebral
adquirida. As equipes mdicas iniciavam a interveno de forma emprica e, aos poucos, os
estudos foram progredindo, e a teoria pde evoluir com a empiria, no contexto de mudanas tecnolgicas e de cuidado com a sade. Guerras mais recentes, envolvendo o Estado de
Israel a Guerra dos Seis Dias (1969) e a Guerra do Yom Kippur (1973) , fizeram com que
novas perspectivas acerca da reabilitao neuropsicolgica pudessem surgir. Com o apoio
do Departamento de Reabilitao do Ministrio da Defesa de Israel, Yehuda Ben-Yishay,
um aluno de Goldstein, empreendeu um programa de reabilitao neuropsicolgica com
soldados com traumatismo craniano. Como resultado desta experincia, Ben-Yishay, em
Israel, e Leonard Diller, em Nova York, deram incio a um programa inicialmente chamado
therapeutic milieu,6 conhecido hoje como comunidade teraputica, que adota um modelo
holstico de reabilitao. De acordo com esta abordagem, os aspectos emocionais e sociais
causados pela leso cerebral, tal como preconizado por Goldstein, so levados em considerao no planejamento da reabilitao. Dessa forma, reorientao/reabilitao vocacional,
psicoterapia em grupo com familiares e outros pacientes, alm de treinamento cognitivo,
so tcnicas comuns nessa abordagem.
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Atualmente, a reabilitao neuropsicolgica encontra-se em estgio de profundo crescimento. Tcnicas de interveno utilizadas por todo o mundo esto cada vez mais amparadas em slido e rigoroso processo de diagnstico graas ao crescente desenvolvimento
de instrumentos que permitem a avaliao cuidadosa de diferentes sistemas cognitivos,
emocionais e motivacionais. A origem e o aprimoramento de novas tcnicas de neuroimagem funcional tm possibilitado tambm o entendimento jamais antes imaginado acerca
da relao entre funcionamento cerebral e atividade mental. Nesse esprito interdisciplinar,
a rea da reabilitao neuropsicolgica vem desenvolvendo novos parmetros intelectuais
que fundamentam cada vez mais a atividade clnica.
A teoria e a prtica so parte da reabilitao que precisam ser congruentes. A base de
conhecimentos deve ser aplicada para que se consolide cada vez mais como uma cincia.
Hoje, a reabilitao tem base terica slida que sustenta a prtica e os recursos de evidncia
dos seus efeitos so promissores. Dessa forma, ensaio e erro podem ser evitados.
Pressupostos Tericos da Reabilitao Neuropsicolgica: Pluralidade
Conceitual

A reabilitao neuropsicolgica pode ser conceituada de vrias formas, podendo ser


definida como um processo ativo de educao e capacitao, focado no manejo apropriado
de alteraes cognitivas adquiridas. O objetivo obter o melhor potencial fsico, mental e
social do indivduo, para que esse possa remanescer ou integrar-se em um meio social.7 Desse modo, a reabilitao neuropsicolgica almeja otimizar a mxima adaptao do funcionamento cognitivo, comunicativo e comportamental de pacientes com alteraes funcionais
consecutivas a um dano neurolgico ou psiquitrico.8,9 Durante esse processo, importante
o raciocnio clnico com o intuito de promover a manuteno das funes total ou parcialmente preservadas para o ensino de estratgias compensatrias, a aquisio de novas
habilidades e a adaptao s perdas permanentes.10,11 De acordo com Wilson,12 reabilitao
cognitiva refere-se qualquer estratgia de interveno ou tcnica, que torne clientes ou
pacientes e suas respectivas famlias capacitadas a conviver, manejar, ultrapassar, reduzir ou
aceitar dficits cognitivos causados por leses cerebrais.
Ainda, cabe enfatizar que a reabilitao neuropsicolgica mais ampla do que a reabilitao cognitiva, pois alm do interesse em melhorar as capacidades cognitivas, tambm
enfatiza os aspectos emocionais, psicossociais, comportamentais e fsicos, que possam estar
deficitrios aps a leso cerebral.13 Mesmo frente a esta diferena conceitual e de alcance,
muitas vezes reabilitao neuropsicolgica e cognitiva so consideradas sinnimas.
Mais especificamente, a reabilitao neuropsicolgica cognitiva por definio refere-se
ao uso de modelos do processamento normal como base para interveno. Tais modelos
contribuem como base para o desenvolvimento de tcnicas de avaliao, assim como para
definir o foco e mtodos especficos de tratamento.14 Isso porque as associaes e dissocia-

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es entre componentes cognitivos devem ser identificadas na avaliao neuropsicolgica


para guiar o raciocnio clnico de planejamento teraputico.
Em casos em que no haja um quadro neurolgico ou psiquitrico causador de dficits
cognitivos, o processo de interveno conhecido como habilitao, que est relacionada
aquisio e ao desenvolvimento de habilidades perceptivas, lingusticas, motoras, entre
outras. Dessa forma, no mbito da neuropsicologia, a habilitao prope-se a auxiliar na
aquisio e no desenvolvimento de habilidades que no foram ainda adquiridas pelo indivduo ou que se encontram com desempenho fraco em suas tarefas dirias frente demanda
do ambiente.
A habilitao neuropsicolgica, geralmente, relacionada a crianas e jovens, pois
acometimentos congnitos (pr, peri ou neonatais) podem comprometer a aquisio e o
desenvolvimento de dada funo cognitiva, comunicativa e/ou comportamental. Assim, a
interveno peditrica destina-se, muitas vezes, habilitao de funes no desenvolvidas,
da o termo habilitar, em contraposio recuperao de funes afetadas tardiamente em
adultos por leses adquiridas, reabilitar. No entanto, deve-se salientar a demanda crescente
na fase adulta na clnica neuropsicolgica: necessidade de melhorar funes como memria, componentes executivos, ateno e comunicao para maior desempenho laboral, acadmico, entre outros contextos.
A reabilitao neuropsicolgica um termo que vem se consolidando no Brasil. No
entanto, em nvel internacional, mesmo que esta nomenclatura esteja sendo bastante usada, sendo inclusive nome de peridico cientfico (Neuropsychological Rehabilitation), muitas revises tericas e estudos empricos so ainda encontrados com diferentes descritores.
Destacam-se os termos associados a cognitivo(a) ou neuropsicolgico(a): reeducao,
readaptao, (re)treinamento, interveno, terapia, tratamento, remediao, entre outros,
como pode ser visto em revises sistemticas sobre reabilitao,15 nem sempre representando abordagens similares. De modo geral, todo o processo de interveno neuropsicolgica
em nvel tercirio de sade baseia-se no conhecimento da plasticidade cerebral ou neural.

Pressuposto terico neurolgico: plasticidade cerebral


Na dcada de 1970, o advento dos estudos de neuroimagem, especialmente da ressonncia magntica funcional (fMRI), contribuiu significativamente para a melhor compreenso
dos fenmenos plsticos que ocorrem no crebro no desenvolvimento normal e em quadros
neuropatolgicos. Atualmente h melhor compreenso dos mecanismos neurais que fundamentam as tcnicas e as abordagens que a neuropsicologia utiliza para reabilitar pacientes
com leso cerebral. Antes das cada vez mais reconhecidas pesquisas atuais com dados sobre
a eficcia da reabilitao neuropsicolgica com base em evidncias,16 os estudos de plasticidade cerebral foram introduzidos na neuropsicologia como um alicerce para a comprovao por meio de bases biolgicas da prtica em reabilitao neuropsicolgica.17

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O fenmeno de plasticidade cerebral, neural ou neuronal pode ser caracterizado como


a capacidade do sistema nervoso central em adaptar-se em resposta a mudanas ambientais,
da experincia, do comportamento ou de algum acometimento cerebral de modo duradouro,18,19 seja uma leso ou uma disfuno. Em casos de patologia neurolgica, pode ser
definido como a capacidade de reorganizar-se fisiologicamente e responder funcionalmente
aps algum quadro adquirido de forma sbita acidente vascular ou isqumico e traumatismo cranioenceflico (TCE), por exemplo] ou progressiva (esclerose mltipla, por exemplo).
Mais que isso, a plasticidade acompanha o desenvolvimento neurolgico durante todo o
ciclo vital. Estudos de neuroimagem recentes vm demonstrando que adultos idosos ativam
reas cerebrais distintas quando comparados aos jovens em algumas tarefas, mantendo, no
entanto, o mesmo desempenho.20,21 A reorganizao observada nas ativaes de reas cerebrais durante o envelhecimento normal um exemplo claro do mecanismo plstico natural
do crebro em desenvolvimento.
Kleim e Jones22 propuseram dez princpios da plasticidade cerebral relacionada experincia:
1. A utilizao das redes neurais essencial para a manuteno da funcionalidade.
2. O treino de determinada funo cerebral provavelmente a fortalecer.
3. A plasticidade cerebral pode ser restrita funo treinada, dependendo da abordagem
teraputica utilizada.
4. O treino repetido de tarefas necessrio para que a plasticidade ocorra.
5. A intensidade do treino deve tambm ser observada para a induo da plasticidade.
6. O tempo uma varivel importante na plasticidade cerebral, pois a intensidade e a durao do resultado comportamental e do que acontece fisiologicamente no processo de
plasticidade maior quanto mais prximo do perodo ps-leso for iniciada a reabilitao cognitiva.
7. O programa de reabilitao deve ser envolvente, ou seja, deve ter significado para o paciente, para que as informaes sejam mais bem codificadas.
8. A idade do indivduo em processo de reabilitao tem influncia na plasticidade, sendo
que quanto mais jovem o indivduo, mais facilitada ser a estimulao da plasticidade
cerebral.
9. O fenmeno da transferncia ocorre quando a estimulao de certo substrato neural
promove melhoras em outras vias neurais, ou seja, quando o treinamento de uma habilidade funciona como um facilitador para a melhora de outras habilidades.
10. O fenmeno da interferncia caracterizado quando algumas reas do crebro so estimuladas a partir da interao com o ambiente ou de maneira artificial e impedem que
outras reas se beneficiem do processo. Um exemplo claro em reabilitao neuropsicolgica quando pacientes adquirem, aps a leso, estratgias compensatrias pouco eficazes para suas dificuldades, prejudicando durante a terapia, a aprendizagem de estratgias
novas e mais eficazes.
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Tais princpios reforam a diferenciao entre plasticidade cerebral positiva e negativa.


Segundo Vance e al.,23 a neuroplasticidade positiva ocorre quando as mudanas morfolgicas e funcionais cerebrais aumentam a reserva cognitiva. Ao contrrio, a neuroplasticidade
negativa se d quando tais mudanas cerebrais adaptativas acarretam diminuio da reserva
cognitiva. Por reserva cognitiva entende-se o conjunto de recursos de processos cognitivos
e redes neurais subjacentes ao desempenho em tarefas que possibilitem ao indivduo, aps
uma leso cerebral, melhor manejar as consequncias e possveis limitaes decorrentes
do acometimento neurolgico.24 Inmeros fatores contribuem para a reserva cognitiva, tais
como alta e qualificada escolaridades, alta frequncia de hbitos de leitura e escrita, sistemtica e prolongada realizao de atividades fsicas, entre outros. Em relao aos conceitos de
neuroplasticidade e reserva cognitiva, encontra-se o fenmeno de transferncia.

Princpio da transferncia
De acordo com a literatura, o efeito de transferncia tem sido apontado como um dos
principais objetivos em intervenes cognitivas. Esse efeito ocorre quando um domnio
cognitivo, tarefa ou habilidade no treinadas durante uma interveno, melhora como resultado do treinamento de outro domnio, tarefa ou habilidade.25 Dois principais fenmenos
de transferncia so mencionados na literatura:
De domnios cognitivos, com desempenho mensurado por tarefas ou testes, em que
a transferncia caracterizada pela melhora secundria no prevista no desempenho
em provas de praxias construtivas aps a realizao de um treinamento de memria de
trabalho, por exemplo.
De comportamentos funcionais, em que em medidas de outcome ou de cognio funcional, por escalas, inventrios ou questionrios sobre comportamentos bem-sucedidos,
como retorno ao trabalho e reintegrao social, treinamentos formais geram efeitos de
melhora de tarefas do cotidiano no especificamente treinadas.26
At onde se sabe, ainda no existe um consenso exato sobre o significado do termo
transferncia, que muitas vezes tem sido empregado como sinnimo de generalizao.26-28
No entanto, observa-se que a literatura tem acordado que ambos os termos relacionam-se
forma pela qual a prvia aprendizagem afeta as novas. Vale apontar que para atingir um dos
objetivos de maior importncia em um programa de reabilitao neuropsicolgica restabelecer a sade e a mxima independncia funcional possvel do paciente no dia a dia
necessrio que haja transferncia de tarefas treinadas no contexto clnico para o cotidiano
de demanda cognitiva real.29
Desde 1901, o efeito de transferncia comeou a ser estudado por Thorndike e Woodworth, que j observavam que o treino de uma tarefa causava aprimoramento em outra no
treinada.25 Nesse contexto, esses autores levantaram a hiptese que para ocorrer efeito de
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transferncia necessrio que as redes ou reas cerebrais das tarefas treinadas e no treinadas se sobreponham.30 Vrios estudos recentes, com o objetivo de verificar essa explicao,
tm utilizado dados de tcnicas avanadas de neuroimagem, procurando identificar principais processos cognitivos que possam ser treinados, obter efetiva transferncia e compartilhar os mesmos processos cerebrais subjacentes.31
Os resultados de estudos que mensuram a transferncia no so consensuais, ora demonstrando-a, ora apresentando apenas resultados positivos dos componentes cognitivos
diretamente treinados. Pesquisas na rea da psicologia cognitiva e educao tm mostrado
que, embora o desempenho em tarefas treinadas possa melhorar substancialmente, a transferncia dessa aprendizagem para outras tarefas ou domnios no treinados ainda escasso.32
No estudo de Jaeggi et al.,33 evidncias de transferncia foram apresentadas, mesmo quando a
tarefa treinada memria de trabalho foi totalmente diferente da no treinada inteligncia fluda. Os autores concluem que possvel aprimorar inteligncia fluda sem trein-la especificamente, sugerindo grande possibilidade e variedade de aplicaes. Em contrapartida,
aps o treinamento de cinco semanas do componente das funes executivas updating, que
envolve regies cerebrais estriatais, foram encontradas evidncias de transferncia apenas
parciais. Houve melhora do desempenho na tarefa N-back, que mensura componentes da
memria de trabalho e inibio, confirmada por reorganizao funcional observada em neuroimagem funcional. Nesse estudo, porm, nenhuma transferncia foi observada nas habilidades que no foram treinadas e que no tivessem correlatos neurais com regies estriatais.
Esses resultados reforam a hiptese sugerida recentemente por Jonides30 de que o efeito de
transferncia s acontece se as tarefas transferidas envolverem uma sobreposio de processamento dos componentes treinados e, pelo menos em parte, das mesmas regies cerebrais.34
Embora esse fenmeno esteja cada vez mais difundido na literatura, maior investimento
ainda necessrio em busca de evidncias sobre a ocorrncia de transferncia, na medida
em que at o presente momento parece ainda no existir pesquisas suficientes apresentando
este efeito.33 Um dos mais importantes desafios para a pesquisa atual e futura nessa rea
identificar formas sistemticas de aprimoramento e replicao do efeito de transferncia.
Uma das mais valorizadas estratgias para alcanar este desafio tem sido associar avaliao neuropsicolgica dados de neuroimagem para identificar regies cerebrais ativadas e
processos cognitivos em comum entre mltiplos domnios, os quais podero ser alvo de
intervenes cognitivas futuras.31,34
Abordagens Metodolgicas e Tcnicas de Reabilitao
Neuropsicolgica: Proposta de Classificao Multidimensional

Atualmente existem diversos servios de reabilitao neuropsicolgica distribudos por


todo mundo que utilizam tcnicas e abordagens ainda pouco discutidas na literatura quanto
eficcia, validade ecolgica e potencial de generalizao para tarefas e funes alm das
tratadas. Diversas so as abordagens de interveno utilizadas para restabelecer as funes
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cognitivas prejudicadas. Entre elas sero destacadas as mais utilizadas tanto no contexto
clnico quanto experimental.35
As abordagens e as tcnicas utilizadas na reabilitao neuropsicolgica podem ser caracterizadas de acordo com diferentes perspectivas. Este captulo apresenta uma proposta
de classificao multidimensional da reabilitao neuropsicolgica em relao a cinco perspectivas:
1.
2.
3.
4.
5.

Abordagem terica neurolgica de base.


Nmero de indivduos tratados.
Foco.
Objetivo.
Ponto de partida da interveno.

Tipos de reabilitao quanto abordagem terica neurolgica


Reorganizao funcional

A reorganizao funcional no processo de plasticidade cerebral diz respeito s mudanas neuroplsticas no crebro. De acordo com Grafman,36 existem quatro formas de reorganizao funcional, conforme segue. Para melhor ilustrao desses processos em situaes
clnicas, sugere-se consultar Thompson.37
Adaptao da rea homloga: quando determinada regio do crebro lesionada, a mesma regio do hemisfrio oposto se adapta para assumir a funo prejudicada. No entanto, nem sempre esse processo efetivo, pois, s vezes, a regio lesionada (quando no por
completo) pode impedir que o hemisfrio contralateral assuma as funes prejudicadas.
Redesignao entre funes: acontece quando o sujeito privado de input sensorial e outras habilidades acabam sendo potencializadas. Fisiologicamente, a rea privada de input
responsabiliza-se pelo processamento de informaes de outras habilidades sensoriais.
Expanso do mapa cortical: o tamanho do mapa cortical (rea responsvel por determinada funo) pode variar de acordo com a estimulao a que submetido, aumentando
no perodo de prtica e at diminuindo quando o aprendizado se torna explcito.
Compensao mascarada: acontece quando uma nova estratgia utilizada para desempenhar uma funo que est prejudicada, sem, no entanto, compens-la. chamado
mascarado por poder ser confirmado apenas por meio de avaliao cognitiva detalhada,
pois no se trata de uma compensao de funo, mas sim de estratgia utilizada.
Compensao, adaptao e reaprendizagem

A abordagem compensatria busca tratar ou amenizar as sequelas do dano cerebral


descritas como deficincias, inabilidades ou desvantagens conforme proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1980, e reformulado em 2001,28,38,39 com o objetivo
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de minimizar o esforo do paciente diante do prejuzo cognitivo ocasionado pelos sistemas


neuronais lesionados. Quando a funo no pode ser restaurada, utilizada a potencializao de diferentes mecanismos alternativos e/ou de habilidades preservadas.40
Embora a restaurao da funo (ou parte da restaurao) seja possvel aps acometimentos neurolgicos, na maioria dos casos de dficits cognitivos, a reabilitao no alcana
essa meta. Nestes casos, Wilson38 indica que seja ensinado ao paciente o uso de estratgias
e tcnicas compensatrias como alternativa para alcanar objetivos. Pretende-se, assim,
favorecer o desempenho mais satisfatrio de comportamentos que dependam de funes
cognitivas deficitrias. O paciente passa, ento, a ser beneficiado por recursos externos a sua
cognio, que para atuarem recrutam tambm funes mais preservadas do encfalo lesado.
O uso de estratgias compensatrias uma tcnica amplamente utilizada na reabilitao
neuropsicolgica, atuando principalmente nos dficits mnemnicos, atencionais e executivos. Inclui a utilizao de aparelhos eletrnicos pagers, computadores, alarmes eletrnicos, relgios, gravadores, e recursos escritos e pictricos agendas, blocos e quadros de
anotaes, calendrios, placas de sinalizao, entre outros. Essa tcnica torna possvel que
pacientes que apresentam dficits cognitivos para aprender e relembrar informaes consigam novamente organizar suas atividades dirias, seja planejando/lembrando de compromissos ou a hora em que devem tomar suas medicaes.41,42
Muitos fatores podem influenciar no aproveitamento das tcnicas compensatrias. De
modo sucinto, indivduos que apresentam dficits focais compensam de maneira mais satisfatria suas dificuldades do que aqueles com prejuzos em vrias funes. A idade do paciente um preditor estudado, sendo que quanto mais cedo o adulto sofre o acometimento
neurolgico, melhor o uso da compensao; entretanto, a varivel sexo no parece influenciar. Em complementariedade, os aspectos de sade geral e potencial cognitivo pr-mrbido
influenciam a reabilitao. Os pacientes com indicativos de sade positivos pr-acidente
vascular enceflico (AVE) e que pouco necessitavam de auxlio tm melhores chances, assim
como aqueles sem deficincia intelectual prvia tm aproveitamento mais satisfatrio da
abordagem compensatria.38
Assim, essa abordagem tem a vantagem de ser adequvel s necessidades de cada paciente e contextualizadas ao seu ambiente. No entanto, caso haja troca de meio, o paciente
fica sem este auxlio, o que uma desvantagem. Outro ponto negativo que para fazer uso
das estratgias so necessrias condies de aprendizagem, que requerem o uso de funes
cognitivas, como ateno e memria. Isso pode ser exemplificado em caso de pacientes
com prejuzos de memria, pois eles podem ter dificuldades em usar apoios externos como
compensao, uma vez que frequentemente no lembram de fazer uso deles.27,38 Modificar
a modalidade de interao do indivduo e estabelecer hbitos e atitudes so desafios que
permeiam a abordagem compensatria.
Embora configure uma tcnica bastante conhecida, a adeso dos pacientes nem sempre
ocorre de modo fcil. De acordo com um estudo de Abrisqueta-Gomez et al.43 pacientes
com demncia do tipo Alzheimer demonstraram muita dificuldade em relao ao uso dos
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suportes externos no programa de reabilitao em que estavam envolvidos. A dificuldade


residia no treinamento em si e no tempo que era gasto para a aprendizagem de como manusear esses suportes. Dessa forma, muitos pacientes acabavam abandonando tais mecanismos. Pessoas com dificuldades cognitivas frequentemente esquecem de anotar as informaes (em dirios ou outros meios de registros) e quando o fazem tambm comum que
se esqueam de acess-las. A dificuldade no restrita apenas aos mecanismos eletrnicos,
pois suportes que envolvem apenas papel e caneta tambm podem ser utilizados de maneira
desorganizada. Dessa forma, a escolha desse tipo de tcnica deve ser bastante criteriosa para
no causar frustrao ou embarao ao paciente por perceber que no consegue manusear o
equipamento.42
As modificaes ambientais, usadas muitas vezes em conjunto com as estratgias compensatrias, referem-se s adequaes feitas no ambiente fsico onde o paciente se encontra,
buscando-se a reduo de dficits funcionais e comportamentais. Dessa forma, procura-se
tornar o meio mais seguro ao paciente, minimizando a superestimulao dos componentes
sensoriais, alm de modificaes direcionadas ao benefcio de reas funcionais especficas,
como a organizao do espao fsico, adaptando-o s demandas de cada paciente. Principalmente em relao a dficits mnemnicos, atencionais e executivos, o ambiente deve
configurar-se de modo que possa compensar dificuldades cognitivas.44 Alguns exemplos
de modificaes do ambiente podem ser a reduo da quantidade de objetos de um mesmo
cmodo para facilitar a busca de objetos-alvo; a utilizao de quadros de avisos espalhados
pela casa; instrues de como manusear determinados eletrodomsticos; tarefas cotidianas
descritas em locais de fcil visualizao. Para averiguar o efeito das modificaes ambientais, deve-se promover a avaliao constante da eficcia e da manuteno das adequaes
empregadas. Alm disso, o auxlio de familiares e/ou cuidadores indispensvel para a melhor adeso e adaptao do paciente para essa tcnica.26
No que concerne abordagem de adaptao, esta objetiva o favorecimento da (re)insero social e, quando possvel, retorno ao trabalho. Para tanto, so promovidas adaptaes
no ambiente para evitar que problemas decorrentes dos dficits cognitivos ocorram e o indivduo continue suas atividades da maneira mais independente possvel. O prprio paciente
pode adaptar aspectos de seu cotidiano, simplificando tarefas, suprimindo a realizao de
algumas atividades ou mesmo realizando-as por mais tempo do que o usual.
Outra abordagem tambm muito utilizada a de reaprendizagem. A possibilidade de
(re)aprender novas informaes ou reconsolidar informaes antigas promissora para pacientes com leso neurolgica. A aprendizagem sem erro e a tcnica de aprendizagem procedural so formas de propiciar a (re)aprendizagem desses pacientes. Aprendizagem sem
erro: essa tcnica prope a eliminao da ocorrncia de erros por parte do paciente durante
o processo de aprendizagem.45 Durante a realizao das tarefas, ao perceber que o paciente
apresenta dificuldades ou no sabe como responder aos exerccios, pode-se oferecer as possibilidades de respostas corretas, evitando-se que respostas incorretas sejam consolidadas.
Dessa forma, permite-se que a aquisio de novas informaes no se associe a sentimentos
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de estresse e frustrao.44 medida que se evitam respostas por ensaio e erro, espera-se que
as informaes possam ser processadas de forma mais organizada, com armazenamento
mais efetivo.46 Entre as tcnicas de reabilitao utilizadas, a aprendizagem sem erro a mais
empregada, muitas vezes em combinao com outras tcnicas para potencializar os resultados.47 No entanto, sua eficcia tem sido questionada por alguns autores.45,47
Em um estudo dirigido por Metzler-Baddeley e Snowden,47 um grupo de pacientes com
demncia do tipo Alzheimer foi submetido a um treino de memria baseado na tcnica de
aprendizagem sem erro e outro grupo de pacientes participou de um treinamento mnemnico que incentivava a ocorrncia de erros durante as tarefas. Os resultados demonstraram
que ambas as tcnicas apresentaram resultados significativos para a melhora dos dficits
mnemnicos tanto para contedos familiares quanto novos. Apesar das crticas, inmeras
pesquisas continuam a apresentar resultados positivos em relao a essa tcnica. Abrisqueta-Gomez et al.,43 em um estudo conduzido tambm com pacientes com Alzheimer, obtiveram resultados positivos em relao a dficits mnemnicos aps a administrao dessa
tcnica.
A tcnica de aprendizagem procedural busca utilizar resqucios mnemnicos implcitos
procedurais para a reabilitao de atividades da vida diria. O tratamento aborda aspectos motores das tarefas que so realizadas cotidianamente, j familiares ao paciente e que
variam na complexidade, como usar o telefone, cozinhar e dirigir.48 Consolida-se, assim,
mediante a repetio, possibilitando que algumas aes sejam realizadas, aps determinado
tempo, de forma no consciente. Como a memria implcita frequentemente est preservada em pacientes neurolgicos, possvel que estes, diante de graves dficits de memria
declarativa consigam aprender capacidades e procedimentos novos que no poderiam adquirir de outra forma.44

Tipos de reabilitao quanto ao nmero de indivduos


O processo de reabilitao pode ser conduzido com um nico paciente, em grupos com
poucos ou muitos pacientes. Nesta subseo so apresentadas, de maneira breve, as principais questes a serem analisadas no planejamento de intervenes individuais, em pequeno
e grande grupos.
Reabilitao individual

O processo de reabilitao neuropsicolgica individual tem como principal caracterstica ser personalizado, pois focado nos objetivos que o paciente e os familiares estabelecem
com o terapeuta. Apesar de a testagem neuropsicolgica ser essencial para o entendimento
dos processos cognitivos subjacentes aos dficits funcionais, os objetivos estabelecidos no
plano devem ter como base as dificuldades do dia a dia do paciente. O estabelecimento de
metas claras favorece a adeso e a percepo do efeito do tratamento.49 Assim, a avaliao do
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resultado da terapia deve ser feita a partir dos objetivos propostos de melhora e no somente
a partir da anlise de desempenho em testes.
Um ponto a favor ao realizar a reabilitao neuropsicolgica individual que o plano teraputico pode ser mais flexibilizado de acordo com as preferncias do paciente. Por
exemplo, se um paciente gosta de futebol as tarefas de reabilitao podem incluir essa temtica, trazendo benefcios motivacionais para o tratamento. Alm disso, ao contrrio da
abordagem grupal, no atendimento individual, mais vivel um acompanhamento das necessidades e pontos a serem mais trabalhados com cada paciente. Um ponto negativo que
o tratamento individual no contempla a socializao necessria do indivduo com leso
cerebral. O isolamento social e a falta de atividades so situaes frequentes nessa populao pelos poucos espaos que existem direcionados a ela na sociedade. Tal tendncia ao
isolamento pode contribuir para a dificuldade de percepo dos dficits pelo paciente e,
consequentemente, para o desenvolvimento de quadros depressivos.
Reabilitao em pequeno e grande grupo

Na literatura atual, existem trs tipos de grupo que podem ser realizados no contexto
da reabilitao neuropsicolgica. O primeiro o grupo de psicoeducao, em que os participantes recebem informaes sobre as patologias, dificuldades cognitivas, emocionais e
comportamentais relacionadas ao seu quadro. O segundo tipo de grupo o de treino cognitivo, ou seja, focado nas tarefas de estimulao cognitiva estabelecidas a partir de um
plano teraputico. Finalmente, o terceiro o grupo focado na resoluo de problemas ou
na elaborao de planejamento de estratgias, sendo um momento de organizao e troca
de experincia entre pacientes.50 Na rotina clnica, havendo organizao, tempo e estrutura
fsica, esses tipos de grupos podem ocorrer ao mesmo tempo.
Em centros de referncia internacionais, os grupos de reabilitao tm um tempo estabelecido para ocorrer, como Evans51 descreve, em encontros por 12 semanas, uma vez por
semana, por duas horas, o que parece ser um perodo adaptvel realidade brasileira. Sabe-se que em estudos com grupos, o tempo e/ou a frequncia das terapias so muitas vezes
ainda maiores, mas talvez no sejam viveis na maioria dos sistemas de sade.
Para a realizao da reabilitao neuropsicolgica em grupo, independente de qual seja,
alguns fatores devem ser observados para o bom andamento do trabalho. Primeiramente,
para grupos em que os pacientes so selecionados para participar, aspectos emocionais,
cognitivos, comportamentais e fsicos devem ser observados nesse processo de escolha. Por
exemplo, no que concerne aos problemas emocionais, pacientes com labilidade emocional e
disfuno executiva grave, envolvendo aspectos cognitivos e comportamentais, podem prejudicar o andamento do grupo medida que podem ter dificuldades de seguir um planejamento ou se manter na tarefa. Em relao s dificuldades cognitivas, ressalta-se tambm que
a presena de muitos estmulos no grupo pode no beneficiar pacientes com dificuldades
atencionais. Alm disso, em relao aos aspectos fsicos, pacientes que utilizam cadeira de
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rodas devem ter acesso facilitado ao local do grupo. Durante o trabalho em grupo, a fadiga
dos participantes deve ser analisada e importante que haja um profissional auxiliar que
cuide de situaes de incontinncia urinria ou dor, por exemplo, pelo prolongado perodo
na mesma posio. Limitaes relacionadas ao nvel de gravidade da fala, linguagem ou voz
devem ser observadas para que o paciente no se sinta deslocado no grupo. Os participantes que integrarem um grupo devem ter um nvel mnimo de funcionalidade nos aspectos
descritos, para que no prejudiquem o grupo e o grupo no o desmotive e o frustre com as
dificuldades encontradas.52 Apesar disso, as diferenas entre os participantes so esperadas
e podem contribuir para o fluxo de trocas de informaes.51 Em um grande grupo, sugere-se
que haja mais de um terapeuta, que atue como facilitador de situaes, como em casos de
dificuldade de iniciar ou manter a realizao de uma tarefa. A presena de profissionais de
reas afins da reabilitao (como fonoaudilogo especialista em distrbios da comunicao
e psiclogo) pode ser uma estratgia interessante. Ao iniciar o trabalho em grupo, todos os
participantes devem primeiramente ser estimulados a reconhecer e respeitar as dificuldades
dos demais, at mesmo porque em geral um paciente auxilia o prximo.
A quantidade de indivduos participantes uma varivel difcil de ser padronizada, mas
deve-se considerar que a quantidade de desistncia dos participantes em grupos de cerca de 50% e depender de fatores operacionais do local em que a reabilitao realizada.
Quanto aos estudos empricos com grupos, parte agrupa participantes que realizaram programas de reabilitao individuais41,53,54 e parte inclui indivduos que realizaram diretamente um programa grupal.55 Nesses ltimos estudos, os nmeros variam de 10 a 25.
Um fator atualmente apontado como importante na permanncia dos indivduos nos
grupos o cuidado que os profissionais coordenadores dos grupos devem ter com a maneira de expor questes e dificuldades dos indivduos com leso cerebral, o que pode gerar
desconforto e afetar a autoestima dos participantes. Como a participao em grupo tem a
vantagem que os participantes encontram pessoas com dificuldades similares, os coordenadores devem encorajar os participantes a falarem de suas situaes ou at mesmo convidar
participantes que j fizeram parte do grupo para dar um depoimento.52
O critrio de participao no grupo de reabilitao pode ser a partir da patologia, a
partir de uma dificuldade especfica ou de funes cognitivas especficas mais prejudicadas.
Dessa forma, um grupo pode ser homogneo quanto s dificuldades cognitivas e heterogneo quanto aos quadros neurolgicos, assim como o contrrio tambm pode ocorrer. Grupos de psicoeducao podem funcionar melhor quando os participantes so homogneos
quanto ao quadro neurolgico. J um grupo de reabilitao focado em tarefas ou atividades
pode ter um melhor andamento quando todos os seus componentes tm dificuldades cognitivas semelhantes. Alguns centros de reabilitao neuropsicolgica, como o Oliver Zangwill
Center, na Inglaterra, compem grupos quanto dificuldade cognitiva de ateno, memria, comunicao, entre outros.
Por fim, ainda h programas de reabilitao em grande grupo realizados em um sistema
de cabines. Nesta abordagem, um ou mais terapeutas conduzem exerccios cognitivos com
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cada caso na presena de coparticipantes, mas no em interao com estes durante toda a
sesso. de grande utilidade principalmente quando o grupo atinge um estgio em que seus
participantes apresentam diferentes nveis de progresso teraputico.

Tipos de reabilitao quanto ao foco da interveno


Abordagem holstica

A abordagem holstica busca trabalhar tanto os componentes cognitivos que se encontram prejudicados por causa de leso cerebral quanto os aspectos emocionais e psicossociais advindos da ocorrncia do quadro neurolgico que podem influenciar na melhora do
paciente. Utiliza-se principalmente da conscientizao dos dficits do paciente, sendo clara
a ideia de que componentes da personalidade e do estado emocional podem interferir no
processo de reabilitao. Dessa forma, a insero da psicoterapia durante essa etapa ou a
cincia da influncia de componentes psicolgicos, independentemente da linha teraputica, sendo a associao mais tradicional a terapia cognitivo-comportamental,56 torna-se pea
fundamental para a compreenso da motivao e do engajamento do paciente no processo
de reabilitao neuropsicolgica.
Prigatano57 um dos principais defensores dessa abordagem, postulando fundamentos
que guiam a reabilitao neuropsicolgica, sendo alguns deles: o terapeuta precisa conhecer
a experincia subjetiva do paciente em relao a sua patologia; o quadro sintomatolgico do paciente uma mistura de caractersticas cognitivas e personalidade pr-mrbidas;
a reabilitao deve focar tanto a remediao das dificuldades cognitivas quanto o manejo
destas em situaes interpessoais; necessrio educar o paciente acerca da sua patologia
para que ele possa reconhecer seus efeitos diretos e indiretos em sua forma de pensar, de se
comportar e de sentir; intervenes psicoteraputicas so importantes visto que auxiliam
os pacientes a lidar com os dficits decorrentes do quadro neurolgico; o trabalho com pacientes neurolgicos produz reaes emocionais tanto nos familiares quanto na equipe de
reabilitao; cada programa de reabilitao deve ser dinmico.
Como uma das poucas desvantagens desta abordagem, em vista de se caracterizar como
um tipo de interveno que abarca aspectos mais amplos do que apenas os prejuzos cognitivos, torna-se tambm um tratamento mais dispendioso que as intervenes no holsticas.
Abordagem no holstica

A interveno no holstica est focada principalmente na recuperao das habilidades cognitivas deficitrias aps um quadro neurolgico, no considerando necessariamente aspectos
emocionais. Pode ser baseada tanto em treinos cognitivos especficos (como programas elaborados de memria de trabalho ou componentes comunicativos) quanto no uso de psicoeducao.
Ressalta-se que esses dois mtodos no so excludentes, sendo bastante comum o emprego de ambos durante a reabilitao. Embora um dos pontos negativos da abordagem no
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holstica seja no abordar diretamente componentes emocionais decorridos aps quadro


neurolgico, a psicoeducao auxilia a diminuir a ansiedade, tanto do paciente quanto dos
familiares, visto que fornece informaes acerca da patologia cerebral e desmistifica possveis crenas acerca da doena, como acreditar que o paciente jamais ter condies de
retornar ao trabalho.
Abordagem uni ou multimodal

O tratamento neuropsicolgico pode focar apenas um componente cognitivo (como a


ateno) ou pode procurar intervir em diversos componentes cognitivos em um mesmo programa (ateno, memria e funes executivas, por exemplo). No entanto, embora os constructos sejam abordados de maneira independente, sabe-se que interagem entre si, influenciando
o desempenho em determinadas tarefas. Assim, mesmo que um terapeuta busque trabalhar
apenas atividades que estimulem componentes mnemnicos, deve estar ciente de que, durante
a realizao dessa tarefa, o paciente tambm recruta, por exemplo, habilidades atencionais.
No que diz respeito ainda classificao de abordagens de reabilitao quanto ao foco,
em associao s abordagens uni e multimodais, podem ser encontradas, tambm as abordagens top-down versus bottom-up. A top-down est mais relacionada multimodal e a
bottom-up unimodal.
Abordagem top-down ou bottom-up

As abordagens bottom-up enfatizam a remediao de dficits, enquanto as top-down enfocam o desempenho deficitrio que afeta o cotidiano dos pacientes. Assim, os tratamentos com
base na abordagem bottom-up presumem que se funes cognitivas de base estejam desenvolvidas, aquelas mais metacognitivas se desenvolvero e, consequentemente, o desempenho
vai melhorar. Em contrapartida, os tratamentos baseados nas abordagens top-down partem
da hiptese de que se estratgias cognitivas para melhora do desempenho forem estimuladas
com base na demanda cognitiva ambiental, habilidades mais complexas sero desenvolvidas.58
Em complemento, de acordo com Langhammer,59 esta classificao de abordagens de
reabilitao, com base na terminologia da linguagem computacional, tenta caracterizar
tambm como as estratgias de planejamento teraputico podem ser norteadas. A abordagem top-down norteia esse planejamento a partir de um processo de compartimentalizar
o grande conjunto de dificuldades em partes menores e tratveis. Dessa forma, pode ser
interpretada como uma abordagem holstica que investiga a teoria de sistemas, ou seja, um
modelo que possibilita a anlise de um grupo de funes que trabalham em conjunto para
produzir um resultado em comum.
Quanto avaliao, a abordagem top-down inicia com o exame das habilidades cognitivas nas atividades do cotidiano em busca do entendimento dos fatores subjacentes que
podem estar contribuindo para a ocorrncia do dficits, por meio de testes de desempenho
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e cognio funcional (medidas de habilidades de vida diria, de qualidade de vida etc.). Por
outro lado, a abordagem bottom-up norteia o tratamento a partir dos pequenos sistemas em
busca da reorganizao dos sistemas maiores. Na avaliao, exames fsicos e de funes cognitivas especficas so feitos para a compreenso diagnstica do dficit-alvo da reabilitao.
Dessa forma, como ilustrao, na abordagem bottom-up, um paciente que tem habilidades
lingusticas escritas preservadas pode us-las para facilitar o desempenho mnemnico, enquanto na abordagem top-down, um paciente que tem dificuldades de linguagem oral pode
usar recursos lingusticos e estratgias internas para dominar uma comunicao alternativa.

Abordagens de reabilitao quanto ao objetivo da interveno


Frente necessidade de alcance de metas de curto, mdio e longo prazos no programa
de reabilitao, diferentes abordagens quando ao manejo de estabelecimento de objetivos
podem nortear o tratamento. A prpria alta pode ser acordada como uma meta a ser alcanada em longo prazo, definindo-se claramente os critrios com o paciente, seus cuidadores e
demais profissionais da equipe. Assim, pode ser definida como critrio de alta a melhora de
algumas habilidades cognitivas, com base no desempenho neuropsicolgico esperado para
a idade e a escolaridade do paciente ou, ainda, no objetivo do paciente com a interveno,
como conquista de um nvel de desempenho satisfatrio para as suas atividades dirias.
McMillan e Sparkes60 propem quatro princpios para o alcance das metas no planejamento da reabilitao. Primeiramente, o paciente deve ser a referncia na definio de
seus objetivos. Em segundo, as metas estabelecidas devem ser razoveis ou alcanveis e
centradas nas caractersticas do paciente. Em terceiro, o comportamento do paciente deve
ser descrito quando um objetivo for alcanado. Finalmente, o mtodo a ser utilizado para
o alcance dos objetivos deve ser coerente. Alm disso, as metas devem ser especficas e ter
prazo definido. Na maioria dos centros de reabilitao, as metas de longo prazo so aquelas
que se esperam que o paciente seja capaz de atingir at o momento da alta do programa,
enquanto os objetivos de curto e mdio prazos so os estabelecidos para etapas de tempo
menor, em busca do alcance gradativo das metas de longo prazo. O acrnimo SMART (do
ingls specific, measurable, achievable, realistic e timely) sintetiza a proposta de que os objetivos sejam especficos, mensurveis, realizveis, realistas e exequveis dentro de um tempo
estimado para cada paciente.27 Sugere-se realizar reavaliaes peridicas dessas metas.
Objetivos de reabilitao quanto s caractersticas do quadro

Na interveno em quadros sbitos, como AVE e TCE, a interveno deve ser iniciada
o mais brevemente possvel para minimizar as sequelas neurolgicas e auxiliar na recuperao de habilidades. Entretanto, nas doenas neurodegenerativas, como demncias e esclerose mltipla, o objetivo principal retardar ao mximo possvel a perda das habilidades
cognitivas e prolongar a qualidade de vida.
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22 Mtodos em reabilitao neuropsicolgica

Os dficits neuropsicolgicos que podem acompanhar quadros psiquitricos recebem


interveno segundo as caractersticas das dificuldades cognitivas e emocionais/comportamentais que acompanham cada quadro. A proposta auxiliar a minimizao dos dficits e
maximizar a (re)insero social.61 Na medida em que muitas alteraes cognitivas decorrentes de transtornos psiquitricos de eixos I e II ainda no se encontram descritas com
suficiente especificidade, espera-se grande desenvolvimento dos mtodos e abordagens de
reabilitao de funes cognitivas deficitrias em quadros psiquitricos.
Alm dos diferentes objetivos dependentes do quadro neurolgico ou psiquitrico de
base, h metas a serem planejadas para aqueles casos em que no diagnosticada nenhuma
patologia especfica. Apresentam como demanda a necessidade de aprimorar determinadas
habilidades cognitivas em funo de maior demanda social, educacional e/ou laboral. Podem ser realizados treinamentos de habilidades especficas, como ateno e memria, tanto na modalidade individual quanto em grupo. Os estudos de treinamento cognitivo com
adultos idosos saudveis tm demonstrado que esta populao se beneficia desse tipo de
interveno, mesmo na ausncia de quadros patolgicos diagnosticados.62 Bherer et al.63 observaram que tanto adultos jovens quanto idosos, durante treinamento de controle atencional com um programa computadorizado individual de dupla tarefa, apresentaram melhora
na acurcia e na velocidade de resposta. Do mesmo modo, Carvalho et al.,64 realizaram um
estudo com idosos neurologicamente saudveis a fim de investigar o efeito de um treino
de memria episdica tendo como base o uso de estratgias de categorizao. Os idosos
demonstraram melhor desempenho mnemnico episdico, alm de aplicarem a estratgia
de categorizao aprendida para memorizao em seu cotidiano.

Tipos de reabilitao quanto ao ponto de partida


H duas principais abordagens teraputicas quanto ao ponto de partida funcional na
relao entre componentes cognitivos preservados e deficitrios ps-quadro neurolgico
ou psiquitrico. A abordagem baseada no ponto de partida de habilidades conservadas tem
como pressuposto que a interveno pode partir das habilidades cognitivas remanescentes em estado funcional semelhante ao perodo pr-mrbido, estimulando e procurando
expandir aquelas funes cognitivas mais prejudicadas, partindo de possibilidades que o
paciente j tem para desenvolver aquelas que so alvo da reabilitao. Por outro lado, h a
abordagem baseada no tratamento direto das funes prejudicadas ou deficitrias por causa
do quadro de base. Estas so representadas principalmente pelos treinos cognitivos diretos
uni ou multimodais, tais como de ateno e funes executivas, memria e linguagem.15 Assim, o processo teraputico pode ser iniciado pelas dificuldades neuropsicolgicas que o paciente apresenta, desafiando-o diretamente nas habilidades que se encontram prejudicadas.
Na medida em que estas duas abordagens no so excludentes, so frequentemente associadas considerando-se momento do tratamento, nveis motivacionais e de tolerncia
frustrao. Dessa forma, frequente no comeo do tratamento o uso da primeira aborda361

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gem, para estimular a motivao do paciente e gerar menos frustrao. Em segunda fase,
parte-se para tcnicas da segunda abordagem, estimulando os componentes mais afetados
a partir do nvel de complexidade imediatamente inferior aquele em que o paciente apresentou prejuzo (erros e/ou lentido processual). Tal seleo e alternncia de abordagens
comum na dinmica e complexa conduo de um processo de reabilitao neuropsicolgica. Para ilustrar, esse dinamismo e complexidade, na prxima subseo apresenta-se o
planejamento de um programa de interveno comunicativa.

Modelo compreensivo de reabilitao neuropsicolgica


Na tentativa de unificar por representao grfica os aspectos explorados at o momento como essenciais para um bem-sucedido programa de reabilitao neuropsicolgica, a
Figura 1 mostra o fluxograma adaptado de Wilson e Gracey.65 Como possvel observar, tal
processo no engloba simplesmente a avaliao cognitiva do paciente, mas tambm aponta
a necessidade da compreenso global das caractersticas de personalidade, alteraes emocionais e comportamentais presentes que possam influenciar na manifestao dos prejuzos
cognitivos.
De acordo com o modelo compreensivo de reabilitao neuropsicolgica visualizado
na Figura 1, este processo envolve a participao tanto do paciente quanto de seus familiares, assim como o entrosamento e a comunicao constante da equipe de tratamento, que
composta, muitas vezes, por profissionais de diferentes reas (fonoaudilogos, psiclogos, mdicos, terapeutas ocupacionais, entre outros). Primeiramente, necessrio analisar
a natureza e a gravidade da leso, diagnosticando tambm a extenso e a localizao. Esse
levantamento pode ser realizado a partir da investigao neurolgica, seja pela observao
clnica ou por meio de tcnicas de neuroimagem estrutural e/ou funcional. A partir dessa
anlise possvel hipotetizar o quanto de recuperao se pode esperar (prognstico neuropsicolgico).
necessrio, ainda, fazer um levantamento das dificuldades cognitivas, emocionais,
psicolgicas e comportamentais observadas pela famlia e pelo paciente. Essa avaliao ser
embasada em modelos do funcionamento cognitivo, modelos psicolgicos e emocionais, e
modelos comportamentais. A partir dessa avaliao necessrio investigar se os prejuzos
cognitivos ou possveis alteraes emocionais/comportamentais j no eram caractersticas
no quadro pr-mrbido, ou seja, pr-leso cerebral. Por exemplo, possvel que os dficits
cognitivos encontrados durante o processo de avaliao j fossem presentes no cotidiano do
paciente, como fraquezas cognitivas, assim como caractersticas de personalidade podem
interferir no engajamento na interveno neuropsicolgica.
Aps a fase de avaliao, o programa de reabilitao planejado junto com a famlia
e com o paciente, pensando-se nos objetivos e nas metas que ambos almejam alcanar.
necessrio ter clareza, tanto da equipe de tratamento quanto da famlia e do paciente, que
em muitos casos no possvel alcanar a recuperao total das habilidades cognitivas e
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22 Mtodos em reabilitao neuropsicolgica

Personalidade, cognio e inteligncia


pr-mrbida e estilo de vida

Investigao do
perfil cognitivo
pr-mrbido com
famlia e paciente

Paciente
e famlia

Dificuldades atuais:
- Cognitivas
- Emocionais
- Psicolgicas
- Comportamentais

Avaliao de personalidade

Natureza da leso cerebral


- Severidade
- Extenso
- Localizao

O quanto de
recuperao esperar?

Investigao neurolgica,
clnica e de neuroimagem

Teorias de recuperao
Causa do dano cerebral
Estudos de follow up

Reavaliao
Avaliao comportamental
- Observaes
- Medidas de autoavaliao
- Entrevistas

Avaliar para identificar detalhadamente


dissociaes e perfil cognitivo

Avaliao
neuropsicolgica

Modelos do
funcionamento cognitivo

Modelos psicolgicos
e emocionais

Modelos
comportamentais

Quais dificuldades so
decorrentes do quadro?
Quais eram as
caractersticas cognitivas
pr-mrbidas?
Deciso do tratamento (negociar e gerenciar
metas com o paciente, famlia e equipe)

Durante o processo
de avaliao poder
ser necessrio revisar
abordagem

Deve-se focar:
- Os dficits?
- As inabilidades?
- As habilidades preservadas?

Como ensinar/alcanar isso?


(teorias de aprendizagem)

Deve-se tentar:
- Restaurar as funes perdidas?
- Estimular reorganizao anatmica?
- Utilizar habilidades residuais mais eficientes?
- Encontrar um meio alternativo para a meta final?
- Modificar o ambiente?
- Utilizar combinaes das opes acima?

Qual evidncia h de eficcia/efeito teraputico


destas abordagens?
Como avaliar se a reabilitao
obteve sucesso ou no?

Figura 1 Modelo compreensivo de reabilitao neuropsicolgica. Fonte: adaptada de Wilson e Gracey.65


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funcionais, mas pretende-se ampliar, ao mximo possvel, a qualidade de vida do paciente. Dessa maneira, o tratamento dever ser pautado nos dficits, nas inabilidades ou nas
habilidades preservadas de modo a atingir os objetivos elencados. Independentemente do
foco, possvel incluir mtodos de tratamento para alcanar as metas escolhidas, como a
compensao de funes cognitivas prejudicadas por outras preservadas ou ainda modificaes ambientais (auxlio externo) para facilitar a realizao das atividades da vida diria
ou a combinao de diferentes mtodos. Alm da escolha da abordagem, o terapeuta deve
estar atento a quais apresentam maiores evidncias de eficcia ou efeito teraputico e como
avaliar a resposta do paciente para o tratamento proposto.
Nesse contexto, o terapeuta deve procurar criar medidas que possam acompanhar a
evoluo do paciente durante o processo de reabilitao neuropsicolgica, ou seja, no deve
pautar seu julgamento acerca do avano apenas pelos resultados da reavaliao nos testes
cognitivos. Dessa forma, o plano de reabilitao deve ser constantemente revisto de acordo
com o progresso, ajustando-se tcnicas e abordagens a fim de adequ-las s respostas de
cada paciente, no sendo a reabilitao neuropsicolgica formada, portanto, por mtodos
estanques.
Programa de Reabilitao Neuropsicolgica da Comunicao: Uma
Ilustrao

Frente grande demanda de interveno para melhora funcional de dficits comunicativos adquiridos ps-AVE unilateral de hemisfrio direito,66,67 elaborou-se um programa de
reabilitao neuropsicolgica da comunicao a ser promovido em grupo com esta populao. Apresenta-se esta proposta, enfocando sua construo, seus objetivos e sua aplicabilidade, bem como exemplificando atividades que podem ser desenvolvidas.
O Programa de Reabilitao Neuropsicolgica da Comunicao com nfase no discurso
(PRNC-d) uma proposta desenvolvida para melhorar o desempenho comunicativo de
pacientes neurolgicos, como os que apresentam sequelas de AVE e TCE. Seu objetivo geral
estimular e melhorar o processamento comunicativo discursivo conversacional, melhorando indiretamente aspectos pragmticos, prosdicos e lexicosemnticos da linguagem,
assim como mnemnicos (memria de trabalho e episdica) e componentes das funes
executivas (iniciao, inibio e planejamento verbais, entre outros), com aprimoramento
da qualidade de vida e interao social dos pacientes.
Os objetivos especficos do programa so:
Aumentar a autoconscincia dos pacientes sobre suas dificuldades neuropsicolgicas,
mais especificamente, comunicativas discursivas.
Promover psicoeducao do paciente relacionada a funcionamento cerebral, AVE e possibilidades de reabilitao.
Favorecer a capacidade de realizar automonitoramento durante o discurso conversacional.
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Desenvolver a habilidade de realizar monitoramento do interlocutor durante a comunicao discursiva, podendo beneficiar-se do feedback comunicativo e do uso de habilidades de contato visual e expresso facial.
Reabilitar a capacidade de manuteno do turno comunicativo.
Estimular habilidades atencionais, especialmente de ateno concentrada para estmulos
verbais.
Possibilitar o desenvolvimento e o uso de flexibilidade cognitiva voltada para a comunicao (estimulao de funes executivas).
Quanto classificao multidimensional deste programa, caracteriza-se por seguir a abordagem neurolgica de reorganizao funcional associada de reaprendizagem, ser planejado
para um pequeno grupo de no mximo dez pacientes com semelhanas quanto ao quadro
neurolgico e ao perfil comunicativo (com dficits predominantemente no componente discursivo e em funes executivas a este ltimo relacionadas), com foco holstico incluindo treino cognitivo multimodal, com nfase no discurso e tcnicas, como aprendizagem sem erro e
apagamento de pistas.27 Apresenta metas de curto e mdio prazos para pacientes com quadro
neurolgico sbito e segue a abordagem de ponto de partida na estimulao de dficits.
Os encontros teraputicos so realizados na modalidade de grupo e conduzidos por um
terapeuta auxiliado por um coterapeuta durante quatro meses, em 16 sesses, com frequncia semanal e durao de 90 minutos cada. No programa de reabilitao so enfocadas as
habilidades neuropsicolgicas prejudicadas e os familiares recebem orientaes de manejo.
A interveno observa as seguintes etapas:68,69
1.
2.
3.
4.

Sensibilizao para o problema.


Suporte aos problemas cognitivos de base.
Hierarquizao das tarefas de interveno.
Generalizao das aquisies.

No programa, inicialmente so utilizadas tcnicas no nvel da sentena, seguindo para o


nvel do discurso, alm de observar a complexidade comunicativa do discurso conversacional e narrativo (textos menores para maiores, com menor grau de inferenciao para maior
grau). O uso de apoio visual e auditivo incentivado e, gradativamente, a modalidade dupla
de input pode ser diminuda at que o paciente faa uso maior da pista auditiva. Entre os
materiais que podem ser utilizados, encontram-se vdeos, materiais para simulao de treinamentos, livro de registro de relatos, materiais lingusticos no literais (piadas, episdios
de programas humorsticos etc.), propagandas, entre outros. Exemplificando-se, na primeira sesso, o PRNC-d apresentado ao grupo com informaes sobre modalidades discursivas, estilos comunicativos, com discusso sobre o nvel de compreenso dos pacientes do
grupo e de seus interlocutores mais usuais no meio social, assim como sobre acometimentos
que podem dificultar a comunicao e demais funes cognitivas associadas, como o AVE,
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suas caractersticas e fisiopatologia. promovida uma apresentao dos membros do grupo


entre si. As explicaes orais e grficas em um material impresso escrito so construdas
em linguagem acessvel. Por fim, so orientados na realizao de uma tarefa em casa de
observao quanto ao seu discurso conversacional no cotidiano, respondendo um breve
questionrio sobre preferncias. A segunda sesso retoma a apresentao dos membros do
grupo e a proposta do PRNC-d, bem como a tarefa de casa de observao do prprio discurso. Inicia-se com o esquema de interlocutores para o discurso conversacional, relacionando
esquema com pergunta e resposta sobre o tema de preferncias pessoais, como lazer, cor,
msica, alimento, bebida, viagem, esporte, entre outros. A atividade exemplificada pelo
terapeuta e um voluntrio, sendo realizada em duplas. Introduz-se, em seguida, o trabalho
com atos de fala diretos (interlocutor A fala ao B uma sentena), passando a ideia de estar
em contexto como o de pessoas que esto se encontrando e se conhecendo, com o apoio de
desenho. As trocas de turnos entre os membros da dupla devem ser observadas. Aps os
exemplos pelos terapeuta e coterapeuta, introduzido o conceito de turnos comunicativos
usando o apoio dos exemplos. Gradativamente nas sesses posteriores, a complexidade discursiva vai aumentando, com assuntos mais complexos que demandem conhecimento compartilhado entre componentes do grupo, aumento do nmero de componentes, apagamento
de pistas visuais de cenas de contextos comunicativos, entre outros critrios. Salienta-se
que esta proposta pode ser adotada tanto em modalidade grupal quanto individual, sendo
sempre adequada s caractersticas do(s) paciente(s) em interveno.
Alm da avaliao inicial e do planejamento e execuo de um programa de reabilitao
baseado em critrios tericos e metodolgicos bem fundamentados, h grande necessidade
de se avaliar os resultados do tratamento conduzido. Para tanto, deve-se promover procedimentos que mensurem os dados de desempenho e cognio funcional ps-reabilitao.
Mensurao dos Resultados da Reabilitao Neuropsicolgica

Na literatura mundial, notria e cada vez mais frequente a publicao de revises


sistemticas ou metanlises de resultados de estudos baseados em evidncias sobre a prtica de interveno neuropsicolgica por quadros neurolgicos, psiquitricos ou por funo deficitria.15 Isto porque a preocupao com a necessidade da constante reavaliao das
habilidades deficitrias e preservadas permeada deve ser promovida durante o processo de
reabilitao. Nestas publicaes, destacam-se os conceitos de efeito teraputico, eficcia e
efetividade, assim como o estabelecimento de nveis de evidncia para estudos com diferentes delineamentos de verificao dos resultados da reabilitao neuropsicolgica.

Efeito, eficcia e efetividade


O efeito teraputico est relacionado com por que o tratamento produz resultados. Dessa forma, depende do desenvolvimento de hipteses, protocolos e mtodos para determinar
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e diferenciar aqueles que respondem daqueles que no respondem interveno, incluindo


a intensidade e a durao ideais da interveno para que seja observado o efeito. A eficcia,
por sua vez, a possibilidade que um indivduo de determinada populao, em condies
ideais, tem de se beneficiar da reabilitao.70 A efetividade teraputica refere-se probabilidade de um indivduo de uma populao clnica, em condies tpicas de ter benefcios
com uma interveno de rotina.28,70 Andrews71 sintetiza estas definies: a eficcia diz respeito pergunta se o programa pode funcionar em contexto ideal, enquanto a efetividade
relaciona-se pergunta se a interveno funciona na prtica e a eficincia pergunta se vale
a pena promover a interveno.
Na pesquisa em reabilitao, em fases diferentes, so avaliados cada um destes conceitos. O efeito teraputico mensurado na primeira fase de ensaios clnicos, com participantes de uma populao definida, no sendo necessria a comparao com grupo controle, em
que a linha de base dos pacientes empregada como medida de comparao do resultado
final, ou seja, o mesmo grupo, em geral pequeno, comparado pr e ps-interveno. Em
um nvel mais complexo de delineamento, aps a verificao de resultados positivos do
efeito teraputico, a eficcia observada na segunda fase de ensaios clnicos, com o uso
de protocolos e participao de grupos comparativos maiores submetidos a intervenes
paralelas. Por fim, a efetividade avaliada na terceira fase de ensaios clnicos, com delineamento ainda mais rigoroso, estudo de grupos clnicos randomizados, com amostras maiores
e replicao dos resultados.70,72 Entretanto, estudos de casos simples e de pequenos grupos
podem ser teis para mostrar a efetividade da reabilitao cognitiva, segundo Wilson.27,28
Nota-se, ento, que h diferentes delineamentos e nveis de evidncias possveis dependendo da caracterstica que se mensura aps a reabilitao neuropsicolgica.

Nveis de evidncia
Avaliaes sobre a qualidade de pesquisas baseiam-se normalmente em nveis de evidncias que seguem determinada hierarquia. Geralmente, as avaliaes disponveis na literatura so baseadas em evidncias de acordo com rigor metodolgico, variando de opinies de especialistas a ensaios clnicos randomizados. Recentemente, tem havido vrias
tentativas para desenvolver critrios de avaliaes de qualidade de estudos, principalmente
na rea da reabilitao. Muitas vezes, os estudos nesta rea reportam concluses diferentes
dependendo do delineamento e dos nveis de evidncias fornecidas.73
O estabelecimento de recomendaes baseadas em evidncias para a prtica clnica de
reabilitao cognitiva tem sido efetuado por vrias revises sistemticas.74,75 Entre elas as
que mais se destacam tem sido as de Cicerone et al.,35,76 derivadas a partir de revises metodolgicas da literatura cientfica sobre a eficcia da reabilitao cognitiva para pessoas com
TCE ou AVE. Cicerone et al.76 reconhecem que a prtica da reabilitao cognitiva baseia-se
no julgamento e na adaptao de abordagens de tratamento para necessidades especficas
do paciente. Para esses autores, o aumento de especificaes das caractersticas do paciente,
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intervenes e resultados facilita a transferncia do conhecimento adquirido na pesquisa


para a prtica clnica e permite aos clnicos mais bem adequarem intervenes especficas
para diferentes aspectos da disfuno cognitiva e metas funcionais dos pacientes.
Cicerone73 refere-se, ento, a quatro nveis de evidncia, descrevendo-os do mais complexo ao mais simples. O nvel I inclui estudos com delineamento prospectivo, randomizado, ensaio clnico controlado, em uma populao representativa com:

Resultados primrios claramente definidos.


Critrios de excluso/incluso claramente definidos.
Nmero mnimo de participantes, com estimativa adequada de desistncias.
Relato das caractersticas relevantes da linha de base, equivalentes entre grupos comparativos de tratamentos.

O nvel II engloba estudos prospectivos de coorte com grupos pareados, de um grupo


populacional representativo com avaliao cega de resultados, atendendo todos os critrios
j apresentados no nvel I; no nvel II, podem ainda ser includos ensaios clnicos randomizados de uma populao representativa que carecem de um dos critrios citados no nvel I.
O penltimo nvel, nvel III, composto por todos os outros ensaios controlados (incluindo
controles histricos e pacientes que so seus prprios controles) em uma populao representativa, cujos resultados so avaliados de forma independente ou so derivados de medidas objetivas, reduzindo a possibilidade de serem afetados por vis. O nvel IV, o ltimo,
consiste de evidncias de estudos no controlados, tais como, estudos de casos mltiplos,
individuais ou opinio de especialistas.
Esses nveis de evidncia so baseados no conhecimento de variveis intervenientes que
podem enviesar resultados de intervenes neuropsicolgicas. Os principais fatores causadores de vis esto relacionados a caractersticas do paciente.

Fatores biopsicossociais a serem controlados em estudos de evidncias


Diversas variveis podem interferir na reabilitao neuropsicolgica, tais como, caractersticas do quadro neurolgico, por exemplo, local, extenso e gravidade da leso, etiologia
e curso de progresso do processo patolgico, idade de incio, tempo transcorrido desde o
incio do quadro, entre outros. Alm disso, podem ainda interferir caractersticas biolgicas
e sociodemogrficas do paciente, entre elas, idade, escolaridade, frequncia de hbitos de
leitura e escrita, variaes anatomofisiolgicas na organizao cerebral das funes, estilo
de vida, sade geral e reao a condies ambientais.77,78 Tais fatores devem, ento, essencialmente ser considerados na escolha do mtodo de interveno.
No que diz respeito idade em que a leso neurolgica ocorre, quanto mais precoce
maiores so as possibilidades de recuperao. Como um grupo, adultos jovens mostram
melhores nveis de recuperao que indivduos mais idosos. Sohlberg e Mateer26 comentam
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que os adultos idosos podem ser mais vulnerveis aos efeitos da leso cerebral, mas por
outro lado, podem ter melhor capacidade de enfrentamento e menores exigncias de vida
do que os mais jovens.
A capacidade cognitiva e o nvel educacional anterior ao acometimento neurolgico
influenciam tambm na reabilitao. Parente et al.,79 relatam que quanto maior o nmero de
anos estudados melhor tende a ser o desempenho em adultos neurologicamente saudveis
nas tarefas neuropsicolgicas, com mudanas cerebrais estruturais volumtricas e funcionais. Os autores observam que em participantes de grupos clnicos, embora os achados no
sejam consensuais, possvel encontrar a tendncia de sobreposio do efeito da educao
sobre o da leso propriamente dita em pacientes com leso cerebral e de a relao de maior
escolaridade com o aumento da reserva cognitiva nos quadros demenciais.
Quanto s caractersticas da leso neurolgica, o grau de recuperao normalmente
maior nos estgios iniciais aps a leso, sendo que a recuperao espontnea mais rpida durante os primeiros seis meses, e h a recuperao significativa, porm mais lenta,
aps este intervalo.26 Por exemplo, h indcios de efetividade de reabilitao de linguagem
mesmo em pacientes afsicos crnicos.80 Em complementaridade, o grau e a extenso da
recuperao variam com a gravidade da leso, assim, indivduos com leses leves, em geral,
recuperam-se mais rapidamente. Em um estudo com 229 adultos com AVE, Schepers et al.81
encontraram que a janela de tempo para recuperao foi menor para pacientes ps-AVE
isqumico em comparao com pacientes ps-AVE hemorrgico.
H ainda fatores psicossociais importantes que podem mudar radicalmente o rumo da
reabilitao, potencializando a influncia de fatores anteriormente mencionados. Considerando-se que a doena neurolgica traz mudanas transitrias ou permanentes ao quadro
fsico, cognitivo e emocional, fazendo do indivduo um ser temporria ou definitivamente
dependente de outras pessoas, faz-se necessria a insero do grupo de familiares e amigos
mais prximos (que so, em geral, as pessoas que convivem mais tempo ao lado do paciente)
no processo de reabilitao. Assim, o grau de comprometimento familiar ou de cuidadores
secundrios (profissionais contratados para atendimento personalizado) no processo fator
fundamental no sucesso teraputico. funo do terapeuta fornecer a essas pessoas dados
a respeito do quadro neuropsicolgico instalado, auxiliando os cuidadores na busca por
informaes da doena em questo, assim como orient-los no manejo mais adequado do
paciente em ambiente domiciliar ou social. Quanto mais instruda a famlia estiver, melhor
poder seguir as orientaes dadas pela equipe multidisciplinar e mais rapidamente poder
ajudar o paciente a solucionar suas dificuldades.

Evidncias comportamentais e de neuroimagem


Em todos os nveis de evidncia, estudos tm relatado achados comportamentais de
efeito, eficcia ou efetividade da reabilitao neuropsicolgica. Nestas pesquisas, em geral,
o desempenho em tarefas cognitivas comparado pr e ps-interveno, sendo medidas de
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acurcia e velocidade processual obtidas em instrumentos padronizados associadas a medidas de outcome ou cognio funcional. Por exemplo, Ho et al.,82 mostraram efeito de um
programa de tratamento para dificuldades de memria prospectiva para crianas ps-TCE,
com melhora deste tipo de memria, da ateno e do humor.
Em complementaridade, em funo dos limites financeiros e operacionais em pesquisas
com tcnicas avanadas de neuroimagem, tem sido cada vez mais apresentadas na literatura
evidncias de efeito teraputico de programas de reabilitao com diferentes populaes clnicas, principalmente em estudos de casos simples, mltiplos e estudos de grupo nico. Mudanas na reorganizao cerebral da dinmica de ativao e desativao de determinadas regies
tem sido relatadas, a partir de estudos de fMRI.83 Estudos iniciais vm sendo conduzidos
principalmente com animais para mostrar mudanas estruturais ps-tratamento motor, com
tcnicas avanadas de neuroimagem estrutural. Pesquisas equivalentes com pacientes clnicos
devem se consolidar nos prximos anos. Sendo uma nova ferramenta de avaliao, as tcnicas
de neuroimagem associadas a tarefas cognitivas bem planejadas enfrentam o desafio de auxiliar na identificao de efeito teraputico ps-intervenes cognitivas, a partir da caracterizao de reorganizao funcional ou estrutural. Nesse intuito, destaca-se o trabalho de Beeson e
Robey84 que apresentam uma frmula para calcular o tamanho do efeito, ou seja, o impacto da
terapia de linguagem em pacientes afsicos, por meio da anlise de imagens cerebrais.
Consideraes Finais

Pelos aspectos tericos e metodolgicos brevemente revisados neste captulo sobre reabilitao neuropsicolgica, pode-se observar como este processo pode ser complexo, subjetivo, difcil de mensurar e dependente de muitos fatores individuais do paciente, da equipe
de atendimento e das condies ambientais e psicossociais. Para Wilson,85 quase impossvel tornar as pessoas com dficits cognitivos exatamente como eram antes do acometimento
neurolgico. O retorno s atividades realizadas antes da doena nem sempre se faz possvel
principalmente pelas limitaes fsicas, cognitivas e emocionais experimentadas pelo paciente. Para um retorno ao maior nmero de atividades possveis, necessrio cada vez mais
se investir em mtodos de reabilitao das funes executivas e da comunicao, alm dos
dficits mnemnicos e atencionais alvos da maioria das tcnicas de reabilitao j descritas
na literatura e mais consolidadas.
Independentemente da tcnica a ser escolhida, deve-se possuir como meta o restabelecimento mximo possvel da independncia do paciente. Neste contexto, as tcnicas
mencionadas nesse captulo no so aplicveis somente a um componente cognitivo, pelo
contrrio, atendem aos diversos prejuzos funcionais que o paciente possa apresentar, sendo
modeladas de acordo com o enfoque a ser dado pelo terapeuta. Ademais, as tcnicas podem
ser combinadas entre si, potencializando seus benefcios.
No entanto, no apenas a escolha da tcnica que determinar se a interveno ser
ou no eficaz. Aspectos formais do tratamento, como frequncia e durao das sesses,
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alm do engajamento de familiares e/ou cuidadores durante esse processo, possuem papel
fundamental na reabilitao. importante, ainda, que o plano de reabilitao seja reavaliado frequentemente, sendo adaptado e reformulado sempre que necessrio, uma vez que
as funes deficitrias podem ser gradativamente minimizadas e novas disfunes serem
diagnosticadas frente s novas demandas ambientais.
Os estudos referentes reabilitao neuropsicolgica vm crescendo atualmente tanto
no contexto internacional quanto nacional. Aliada s pesquisas de plasticidade cerebral e
neuroimagem, a reabilitao tem demonstrado resultados significativos para a melhora de
componentes cognitivos deficitrios, contribuindo para a melhor qualidade de vida de pacientes e seus familiares.
Em face da ainda grande distncia entre o contexto clnico de reabilitao e a necessidade de controle de variveis no contexto de pesquisa sobre resultados de programas de
reabilitao, mais estudos precisam ser promovidos, desde estudos de caso a ensaios controlados, em busca do entendimento mais detalhado dos efeitos isolado e combinado de fatores
intervenientes no processo de interveno neuropsicolgica. As pesquisas sobre reabilitao
de dficits cognitivos rumam a uma fase de maturidade metodolgica, procurando mais
consistncia nas investigaes comportamentais, em associao, tambm, com achados de
tcnicas avanadas de neuroimagem. Resta, ainda, como grande desafio, encontrar maneiras de controlar as inmeras variveis individuais e ambientais na conduo de estudos
brasileiros de reabilitao neuropsicolgica em grupos, destacando-se o fator desistncia ao
longo do processo.
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