5/3/2016

GuaclnicadeCmoformularpreguntasclnicascontestables?

Cmoformularpreguntasclnicascontestables?
Fechadelaltimarevisin:18/06/2015

ndicedecontenidos
1.Lasnecesidadesdeinformacinenla
prcticaclnica
2.Laelaboracindepreguntasclnicas
comopasoinicialdelaprcticadela
MBE
3.Anexo.Caractersticasdelosdiferentes
tiposdeestudio
4.Lecturasrecomendadas
5.Bibliografa
6.Autores

Lasnecesidadesdeinformacinenlaprcticaclnica
Enlaprcticadiarialanecesidaddeinformacinparalatomadedecisionesesunaspecto
fundamental.Elusodeinformacincientficaactualizadaconllevaunproblemaimportantedebido
alaexcesivainformacin.Frenteaestasituacinesfundamentalformularcorrectamenteen
formadepreguntasnuevasdudasclnicasyutilizarfuentesdeinformacinsencillasyeficientes.
Laenseanzasobrelaprcticadelamedicinabasadaenevidencias(MBE)proponerdividirlaen
etapassecuencialesquedebenabordarsedeformasucesiva.Eliniciosuponeidentificaruna
necesidaddeconocimiento(preguntaclnica)quesurgeenunasituacinclnicaconcretapara
luegocontinuarconlabsquedaylecturacrticadelainformacindisponible.
Estastresetapasestnmuyrelacionadasentres.Existenelementosenelplanteamientodela
preguntaclnicaquedeterminanlasfuentesdeinformacinautilizarenprimerlugar,alavezque
permitenalclnicosimplificarlafasedelecturacrticadelaliteraturamdica,sinnecesidadde
utilizarningnconceptoestadstico.
Laeleccindelasvariablesderesultadoquequeremosincluirenelenunciadodelapregunta
clnica,determinaalgunoscriteriosdeseleccindelosestudios.Deestaformayanos
adelantamosalaevaluacindelosmismosyaquerechazaremoslosestudiosquenocontienen
variablesrelevantesparalospacientes(GuyattGH,2011).
Ademslaclasificacindeltipodepreguntaysuestructuracinnospermitenunabsquedams
eficienteenlasdiferentesfuentesdeinformacin.Porejemploenlosserviciosderespuestaa
preguntasclnicas.Elusodeestasnuevasfuentesdeinformacinpuedesimplificarlaprcticade
laMBE.
Laspreguntaspuedendividirsesegnseanmsomenosconcretasengeneralesyespecficas.
Amenudoparadarrespuestaaunapreguntageneralnecesitamosdescomponerlaenvarias
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msespecficasy,porotrolado,elgradodeconcrecindecadapreguntadeterminaelordenen
laconsultadelasdiferentesfuentesdeinformacin.
Laspreguntasdetipogeneralseconstruyenconunainterrogacininicial:Qu?Cul?
Cmo?Cundo?ysonmuyfrecuenteseneliniciodenuestraprcticaprofesional(StrausSE,
2011):
Ejemplos:
Cundoesnecesarioingresaraunpacienteconunaneumonaadquiridaenla
comunidad?
Culessonlosgrmenesmsfrecuentesqueproducencistitisenlamujerjovenno
embarazada?
Quetiologaesmsfrecuenteeneldolortorcicodeunvarnjovenenunserviciode
urgenciashospitalario?
Cmodiagnosticamoslanefropatadiabtica?
Amedidaqueadquirimosexperienciaconlosproblemasclnicoslaspreguntassonmuchoms
especficas,loqueobligaaprecisarmuchomslanecesidaddeconocimiento.
Ejemplos:
Enunadultode58aosnofumadorsinenfermedadesasociadasconfiebredetresdas
deevolucinsindisneaydolorpleurticoyconunacondensacinalveolarenunsegmento
delLIDenlaRXdetraxeltratamientoconamoxicilinaenlugardeunafluorquinolonaes
mejorentrminosdemejoradelaevolucinclnicaydisminucindelriesgode
complicacionesconunamejortolerancia?
Elcocientealbminacreatininaenunamuestradeorinamatinalclasificadelamisma
formalaexcrecindemicroalbuminuriaquesucuantificacinenorinade24horasenlos
adultoscondiabetestipo2?
Elnmerodepreguntasqueseplanteanadiariodependedeladefinicindepreguntaclnica
(generaloespecfica),delentornoclnico(hospital,atencinprimaria,etc.),delaexperiencia
profesional,etc.Ademslosestudiosquehaninvestigadoestacuestindifierenenlosmtodos
paralacuantificacindelaspreguntas(entrevista,videograbacin,etc.).Estoexplicala
variabilidadenelnmerodecuestionesenlaliteraturaconsultada.Algunosautoreshablan
decincopreguntasporpacientehospitalizadoenunhospitaluniversitariomientrasqueen
atencinprimarialosestudiosrealizadosennuestromediocontabilizanunapreguntapor
cadacincopacientes(GonzlezGonzlezAI,2007LouroGonzlezA,2009).Enesteltimo
casolascuestionesdetectadaslofuerondetipo"general".Sinembargolamayoradeestudios
quehanevaluadoeltemanodetallansilaspreguntassongeneralesoespecficas.
Comoconclusinlaspreguntas,yaseangeneralesoespecficas,surgenconmucha
frecuencia.SinembargoparadjicamenteenelestudiorealizadoporGonzlezGonzlez,citado
anteriormente,el77%delaspreguntasnofueronobjetodeningunabsqueda(Gonzlez
GonzlezAI,2007).

Puntosclave

Laformulacindepreguntasclnicasconstituyelafaseinicial
delaprcticadelaMBE.
Laspreguntasclnicaspuedenclasificarse,segnsu
carcterengeneralesoespecficasysegnsunaturaleza
entratamiento,etiologa,diagnstico,pronstico,etc.
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Enatencinprimarialamayoradelaspreguntassonsobre
tratamientoydiagnstico.Estasltimasadmitendos
matices:elestudiosobresuvalidezylaevaluacinsobreel
impactodesuuso.
Laspreguntasespecficassedescomponenconelsistema
PICOen:Pacientes,Intervencin/ComparacinyResultados
(Outcomes).
Loscomponentesdelapregunta,sobretodoladescripcin
delpacienteylaeleccindelasvariablesderesultado
(favorablesydesfavorables)ylanaturalezadelapregunta
determinanloscriteriosdeinclusinyeltipodeestudioque
esnecesariobuscarenlasiguienteetapadebsquedadela
evidencia.

Laelaboracindepreguntasclnicascomopasoinicialdelaprcticadela
MBE
Lohabitualesque,aunqueseamosprofesionalesconexperiencia,necesitemosrespondertanto
preguntasgeneralescomoespecficasyamenudoparadarrespuestaaunapregunta
generalnecesitamosdescomponerlaenvariascuestionesmsespecficas.
Asmismoelordendeaccesoalasdiferentesfuentesdeinformacinvienedeterminadoporel
carctergeneraloespecficodecadapregunta.
Esteesquemaesvlidoparacualquiermbitodelaasistenciasanitaria.Porejemplouna
gerenciadeatencinprimariapuedeplantearselanecesidaddedisponerdeaparatosde
automedidadelapresinarterial(AMPA)ymonitorizacinambulatoriadelapresinarterial
(MAPA)paramejorarlaatencinalahipertensinarterial(HTA)desuzonadesalud.Paraello
deberconocerlaprevalenciadeHTAestimadaparasupoblacinyelrendimientodiagnstico
delaAMPAeneldiagnsticoenlaHTA.
Unmotivodeconsultafrecuenteenatencinprimariaeselpacientecontrastornostrficos
unguealesenlapoblacinadultainmunocompetente.Elmdicodefamiliaanteunpaciente
preocupadoporelaspectodesusuasdebepreguntarsesobrelaetiologamsfrecuentede
dichostrastornos,sobrelavalidezdelosmediosdiagnsticosasualcanceparaeldiagnsticode
unaonicomicosisysobrelaeleccindeltratamientomsadecuadoenesteltimocaso.
Algunosejemplosdepreguntasgeneralesyespecficasenlosescenariosanterioresaparecenen
latabla1.Endichatablaobservamoscomolatercerapreguntageneralsobreeltratamientode
eleccinenlaonicomicosisincluyetrespreguntasespecficas.
Tabla1.Preguntasgeneralesyespecficas.

Generales

Especficas

Culesla
prevalenciaesperada
deHTAenuna
determinadazona
bsicadesalud?

CuleslasensibilidadyespecificidaddelaAMPArespecto
alaMAPAeneldiagnsticodelaHTAesencialenla
poblacinadultaconelevacindelaPAclnica?

Culeslaetiologa
msfrecuentedelos
trastornostrficos

EnlospacientesconHTAesencialseguidosenatencin
primarialautilizacindelaAMPAademsdeltratamientoy
seguimientohabitualmejoraelcumplimientoteraputico

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ungueales?

farmacolgicoyelgradodecontroldelaPA?
Enunadultoinmunocompetenteconuncultivoungueal
positivoparatialostratamientostpicossonmseficacesy
segurosquelosantifngicosoralesenlacuracin
microbiolgicayclnicaeincidenciadecomplicaciones?

Cmosetratala
onicomicosis?

Enunpacienteinmunocompetentecononicomicosis
confirmadaelitraconazolesmseficazquelaterbinafinaen
lograrlacuracinclnicaymicrobiolgicaconunamejor
tolerancia?
Enpacientesinmunocompetenteslaterapiasecuencialcon
antifngicosorales(terbinafinaoitraconazol)facilitael
cumplimientoconigualomejortolerancia,curacinclnicay
microbiolgicaysatisfaccindelospacientes?

Laspreguntasgeneralespuedenencontrarmsfcilrespuestaendocumentoscomoguasde
prcticaclnicaotextosbasadosenlaevidenciacomoUptodatemientrasqueparacontestara
laspreguntasespecficaspuedesernecesarioconsultarademsartculosoriginalesde
investigacinutilizandofuentesdeinformacinmscomplejas.

Tiposdepreguntasquesurgenenlaprcticaclnica
Desdeunpuntodevistaprctico,eltipodepreguntasqueseplaneanlosclnicosson(Straus
SE,2011):
1.Cuandosedeseaconocerculessonlasmedidaspreventivasolosmtodosde
modificacindehbitosmsefectivosparareducirlaincidenciadeenfermedades(varn
de33aosconantecedentesfamiliaresenprimergradodecncerdecolon).
2.Cuandonosplanteamosconocerlaetiologadelapresenciadeunconjuntodesntomasy
signospocofrecuentes(unpacientejovensinantecedentesdeinters,acudeaconsulta
conalteracinlevedelafuncinrenaltrashaberrealizadotratamientoduranteunmescon
antinflamatoriosnoesteroideosporunatendinitis).
3.Cuandonosencontramosantedeterminadasmanifestacionesclnicasdeunaenfermedad
(mujerqueacudeaconsultaporvmitosycefaleaypresentaunascifrasdepresin
arterialde220/116ehipertrofiadeventrculoizquierdoenelelectrocardiograma).
4.Cuandodudamosdelarelevanciadehallazgosenlaexploracinfsica(pacienteanciano,
hipertenso,sindatosdedescompensacinclnica,enlaauscultacinpulmonarderutina
objetivamoscrepitantesbasalesunilaterales).
5.Lanecesidaddeestablecerundiagnsticodiferencialanteundeterminadocuadroclnico
(pacienteconEPOC,encamado,quedeformaprogresivapresentaedemaytumefaccin
enmiembroinferiorderecho).
6.Antelanecesidaddeelegirlapruebadiagnsticamsadecuadaenfuncindesu
sensibilidad,especificidad,coste,posibilidadderealizacin,etc.(pacientecamarerocon
diabetestipo2,queensurevisinsemestralseobjetivaporprimeravezmicroalbuminuria
endostirasreactivasconsecutivasycuyasituacinlaboralleimpidelarecogidadeorina
de24horas).
7.Cuandohemosdedecidireltratamientoadecuadoanteunasituacinconcreta(mujerde
65aoscondiagnsticorecientedeHTA).
8.Cuandodeseamosconocereinformarsobrepronsticoyevolucindealgunas
enfermedadesquediagnosticamosytratamos(pacientede35aosdiagnosticadade
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esclerosismltipleconltimobrotehace4aos).
9.Antelarelacinmdicopaciente(pacientefrecuentadorconmltiplesquejassomticas).
10.Antelanecesidaddemejorarnuestrosconocimientos(tengoquepresentarunasesin
clnicasobreosteoporosisenmicentrodesalud).
Losestudiosquehanevaluadolasnecesidadesdeinformacinenlaprcticaclnicacoincidenen
quehastael80%delaspreguntastienenqueverconelprocesodiagnsticoylaeleccindeun
tratamiento.
Anteunanuevapreguntaelclnicotienequehacerunesfuerzoparaconvertirsunecesidadde
conocimientoenunapreguntaespecficaconcuatrocomponentes:Paciente,Intervencin,
ComparacinyResultado(Outcome).EshabitualreferirsealsistemaPICOdeelaboracinde
preguntasclnicas.Aunqueloscomponentesintervencinycomparacinsugierenelcarcter
experimentaldelensayoclnicoyparecenlimitarelsistemaalascuestionessobretratamiento
puedeutilizarseigualmenteparapreguntassobreetiologa,diagnsticoopronstico(tabla2).
Enlascuestionesdiagnsticasbastasustituirlaintervencinporlanuevapruebadiagnsticaque
sequiereevaluarylacomparacinporelpatrnorodereferencia.Enelcasodelpronsticoy
etiologalaintervencin"yla"comparacinsonlosfactorespronsticosuetiolgicosquenos
interesaevaluar.
Tabla2.UtilizacindelsistemaPICOdeelaboracindepreguntas.

Paciente

Intervencin

Comparacin

Resultado

Culeslavalidezdiagnsticadelcocientealbminacreatininaenel
diagnsticodelanefropatadiabtica?
Diagnstico

Adultocon
diabetestipo2

Cociente
albmina/creatinina

Patrnoro
diagnstico

Sensibilidad
y
especificidad

Sepuedepredecirlaneuralgiapostherptica?
Pronstico

Adultocon
herpeszster

Afectacin>1
dermatoma

Dermatoma
nico

Incidenciade
neuralgia
postherptica

Culeselmejortratamientoparalapediculosisinfantil?
Tratamiento

Niocon
infestacinpor
piojos

Locinde
permetrina

Locinde
malation

Evolucin
clnica.
Efectos2

Elserfumadorpasivoproducecncer?
Etiologa

Adultono
fumador

Exposicinpasiva
altabaco

Noexposicin

Incidenciade
neoplasia
pulmonar

Laelaboracindelaspreguntassobrediagnsticoadmiteundobleplanteamiento.En
primerlugardebemosconocerlacapacidaddeunadeterminadaprueba
diagnsticaparaclasificarlapoblacinsanadelarealmenteenferma.Porejemplo,si
lapalpacindelpulsoestilparaeldiagnsticodelafibrilacinauricular(CookeG,
2006).Peropodemosplantearnoslasconsecuenciassobrelapoblacindelusodela
prueba.Porejemplo,silarealizacindeunacampaadetomadelpulsoenla
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poblacinancianaproducebeneficiosentrminosdedisminucindela
morbimortalidadcardiovascularymejoradelacalidaddevida(MornPS,2013).En
esteltimocasosetratadeunapreguntasobretratamientodondelaintervencines
larealizacindeunapruebadiagnsticaylacomparacineslaatencinhabitualala
poblacin.Esteeselplanteamientoqueseutilizaporejemploparajustificarlos
programasdecribado(GuyattGH,2011).Enelcasodelcncerdecolonodemama
loquerealmenteseesperadeunprogramadecribadoesquesuaplicacinenuna
determinadapoblacinpuedadisminuirlamortalidadpordichasneoplasias.

DiseodepreguntasclnicasespecficasconelsistemaPICO
Laelaboracindepreguntasconestesistemasuponereflexionaryhacerexplcitounproceso
queelprofesionalconexperienciaclnicarealizaadiariodeformacasiautomtica.
Esteprocesoincluyesiempredostareas:
Determinarlos4componentesdelapregunta.
Clasificacindelapregunta.
Estasdostareasdeterminarnloscriteriosdeinclusinyexclusindelosestudiosobjetosdela
bsquedayeltipodeestudiomsapropiadoquedebemosbuscar.
Lasaplicaremosenlaelaboracindepreguntasespecficasapartirdeestastrescuestiones
planteadasenformageneral:
Cuestin

Clasificacindela
pregunta

Culeseltratamientodela
onicomicosis?

Tratamiento

Cmosediagnosticalanefropata
diabtica?

Validezdepruebas
diagnsticas

Sepuedepredecirlaneuralgia
postherptica?

Pronstico

Elpacienteoproblema(P):esnecesariodefinirdelaformamsprecisaeltipodepacienteoel
problemaobjetodelapregunta:edad,sexo,estadiodelaenfermedad,mbitodondeserealiza
laatencin,etc.Ejemplos:
Tratamientodelaonicomicosis:adultoinmunocompetente,sinenfermedadcrnica
(incluidalapsoriasis)queconsultapreocupadoportrastornostrficosunguealesdel25%
desusuasdealmenos6mesesdeevolucinycultivopositivoaT.mentagrophytes.
Diagnsticodelamicroalbuminuria:adultocondiabetestipo2de8aosdeevolucinsin
diagnsticodemicroangiopataomacroangiopata.
Pronsticodelherpeszster:adultodiabticoinmunocompetentede75aoscon
diagnsticoclnicodeherpeszstertorcitode48hdeevolucinconafectacindetres
dermatomas,dolorintensoyfrecuentesampollashemorrgicas.
Laintervencin(I)quequeremosanalizar.Igualmenteesnecesariodefinirladeformaprecisa.
Ejemplos:
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Tratamientodelaonicomicosis:especificartipoyduracindelaintervencin(terbinafina
250mg/dadurante6meses).
Diagnsticodelamicroalbuminuria:descripcindelapruebadiagnsticaqueseprecisa
evaluar(cocientealbmina/creatininaenorinamatinal).
Pronsticodelherpeszster:descripcindelfactorofactorespronsticosquenosinteresa
conocer(ndermatomas,presenciadeampollashemorrgicas,edaddelpaciente,etc.).
Losresultados(Outcomes):nuestraexperienciaclnicaylaopinindenuestrospacientesnos
proporcionanlasvariablesrealmenteimportantesenlasquedebemosbasarnuestrasdecisiones.
Porejemploclnicosypacientesestarndeacuerdoenqueunnuevoantidiabticoorales
precisoevaluarloporsucapacidaddeprevenireldesarrollodemicroymacroangiopataadems
demejorarelcontrolglucmico.Esespecialmentenecesarioseleccionartantovariables
favorablescondesfavorables.Porejemplolarosiglitazonadisminuyelahemoglobinaglicosilada
peroproduceedemasyaumentalaincidenciadeinsuficienciacardaca.Necesitamosconocer
todaslasvariablesrealmenteimportantes(favorablesydesfavorables),parahacerunbalancey
tomarlamejordecisin(AtkinsD,2004GuyattGH,2011).
Resultaespecialmenteimportantefijarseenlasvariableselegidasparaevaluarintervenciones.Si
buscamosconocerlaeficaciadeunnuevoantihipertensivobuscaremosvariablesimportantes
comoladisminucindeaccidentescerebrovascualesydaremosmenosimportanciasala
disminucindelapresinarterialoalaaparicindemicroalbuminuria.
Enelcasodelascuestionesdiagnsticasestebalanceincluyelasencillez,rapidez,toleranciao
costesdeunapruebadiagnsticaysucapacidadparadiferenciaralossanosdelosenfermos
examinandolasconsecuenciasdelamalaclasificacin(falsospositivosynegativos).
Laestructuracindelosresultadosenvariablesafavoryencontradeunaintervencin
determinanqueenmuchasocasionessenecesitecomplementarlainformacinsobrevariables
favorablesobtenidadeensayosclnicosconlainformacindeefectosdesfavorables
proporcionadaporestudiosdefarmacovigilanciaodeestudiosdecohorteeinclusodeseriesde
casos.Porejemplolosefectosfavorablesdelaterbinafinasobrelaonicomicosisdebencontrastarseconsu
capacidaddeproducirhepatotoxicidad(YanJ,2014).

Tratamientodelaonicomicosis:curacinclnica(valoradapormdicoypaciente),
erradicacinmicrobiolgica,tiempohastadesaparicindetodaslaslesiones,efectos
secundariosysatisfaccindelpaciente.
Diagnsticodelamicroalbuminuriamedianteelcocientealbmina/creatinina:sensibilidad,
especificidad,valorespredictivosycoeficientesdeprobabilidad.
Pronsticodelherpeszster:riesgo(ajustadoporotrosfactores)deaparicindeneuralgia
postherptica.
LaclasificacindelaspreguntasysuestructuracinconelsistemaPICOdeterminarnlos
criteriosdeinclusinyexclusindelosestudiosobjetosdelabsquedayeltipodeestudioms
apropiadoquedebemosbuscar.Elclniconecesitaelegireltipodeestudioabuscarsegnla
naturalezadelapregunta(tabla3).
Enelanexo1sedescribenalgunascaractersticasdelosprincipalesestudios(tabla4).Deesta
formapodremosseleccionarmejorlosartculosfinalesdondeencontrarrespuestasanuestras
preguntas.Peronodebemosolvidarqueladefinicindelpacienteoproblemaylaeleccindelas
variablesderesultadodebenbasarseenlapropiaexperienciayenelsentidocomn.Estosdos
aspectossonfundamentalesparabuscarestudiosquerespondananuestrasdudasclnicas.

Tabla3.Clasificacindepreguntasytiposdeestudio.

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Eficaciadeunaintervencin

Ensayoclnico

Validezdepruebas
diagnsticas

Estudiotransversalodecohorte

Pronstico

Cohortes.Reglasdeprediccin
clnica

Etiologa

CasosycontrolesCohortes

Tabla4.Principalestiposdeestudio.

Ensayoclnico:esundiseodeestudioenelquelossujetossonaleatoriamente
asignadosadosgrupos:uno(grupoexperimental)recibeeltratamientoqueseest
probandoyelotro(grupodecomparacinocontrol)recibeuntratamiento
alternativo.Losdosgrupossonseguidosparaobservarcualquierdiferenciaenlos
resultados.Asseevalalaeficaciadeltratamiento.
Estudiodecohortes:losestudiosdecohorteconsistenenelseguimientodeunao
mscohortesdeindividuosquepresentadiferentesgradosdeexposicinaunfactor
deriesgoenquienessemidelaaparicindelaenfermedadocondicinenestudio.
Reglasdeprediccinclnica:esunaherramientaclnicaquecuantificalas
contribucionesindividualesquediferentesvariables(componentesdelahistoria
clnica,exploracinfsica,pruebasdelaboratorio)aportanaldiagnstico,pronstico
orespuestaprobablealtratamientodeunpacienteconcreto.Eldesarrollodeuna
GPCrequieretrespasos:creacinoderivacindelaregla,validacindelareglay
finalmentevaloracindesuimpactoenlaclnica.
Estudiosdecasoscontrol:estetipodeestudioidentificaapersonasconuna
enfermedad(casos)porejemplocncerdepulmnyloscomparaconungruposin
laenfermedad(control)Larelacinentreunoovariosfactores(porejemploel
tabaco)relacionadosconlaenfermedadseexaminacomparandolafrecuenciade
exposicinasteuotrosfactoresentreloscasosyloscontroles.
Estudiosobrevalidezdepruebasdiagnsticas:estosestudiostratande
establecerlacapacidaddeidentificarsanosyenfermosdeunapruebadiagnstica
enungrupodepacientessonsospechadelaenfermedad.Atodoslospacientesse
lesrealizalapruebadiagnstica(porejemplotirareactivadeorina)quesequiere
evaluaryelpatrnorodiagnstico(porejemplourocultivo)ysecomparanlos
resultados:clculodesensibilidad,especificad,valorespredictivosycocientesde
probabilidad.
Revisinsistemtica:esunarevisinenlaquelaevidenciasobreuntemahasido
sistemticamenteidentificada,criticadayresumidadeacuerdoaunoscriterios
predeterminados.Agrupaalosestudiosindividualessobreunapreguntabiensea
detratamiento,diagnstico,pronsticooetiologa.
Metaanlisis:esunatcnicaestadsticaquepermiteintegrarlosresultadosde
distintosestudiosenunnicoestimador,dandomspesoalosresultadosdelos
estudiosmsgrandes.

Anexo.Caractersticasdelosdiferentestiposdeestudio
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Ensayosclnicos
Definicin:unensayoclnicoaleatorizado(ECA)esunestudioexperimentalenelqueseaplica
unaintervencinaungrupodepacientes(grupoexperimental)yelresultadosecomparaconel
obtenidoenungrupoidnticodepacientes(grupocontrol)querecibeotraintervencin.Los
pacientessonasignadosdeformaaleatoriaalgrupoexperimentalyalgrupocontrolconlamisma
probabilidadyalmismotiempo,deformaqueambosgruposseansimilaresentodo
(caractersticasdelospacientes,factorespronsticosconocidosono,otrostratamientos
recibidos,etc.),exceptoenlaintervencinquereciben.Deestaforma,ladiferenciaobservada
podratribuirsealtratamientorecibido,conunmargendeerrorestablecido,ysiemprequeel
ensayoestlibredesesgos.ElECAseconsideraelpatrnoroparavalorarlaeficaciadelas
intervenciones.
Aspectosmetodolgicos:
Variablesderesultado.Sedebetenerencuentasilosresultadossemidenmediante
variablesintermedias(subrogadas)ovariablesfinalesclnicamenteimportantes.Elensayo
debedefinirclaramenteculeslavariableprincipalyculeslassecundariasstasltimas
debenestarpredefinidaseneldiseodelestudio.
Aleatorizacin.Laaleatorizacinconsisteenquecualquiersujetotengalamisma
probabilidaddeentrarencualquieradelasramasdelestudio.Sinohayningunaindicacin
dequesehaefectuadounaaleatorizacin,elestudiodeberaserrechazado.Es
importantequeademsexistaOcultacindelaSecuenciadeAleatorizacinOSA,es
decir,queelinvestigadornopuedesaberquramalevaacorresponderacadasujetoni
puedainfluirdemaneraconscienteoinconscienteenelordendealeatorizacin.Elmtodo
deocultacindeberestarclaramentedescrito.Esimportantetambincomprobarsiexisten
diferenciasenlascaractersticasbasalesdelosgrupos.
Enmascaramientoodobleciego.Idealmente,enunECAnielpacientenielinvestigador
deberansaberqutratamientoestnrecibiendoelgrupoexperimentaloelgrupocontrol.
SueleserfrecuenteenECAconfrmacos.Esespecialmenteimportantecuandolas
variablesquesemidensonsubjetivas(comocalidaddevida,dolor)ocuandoesposible
que,almargendelaintervencinaestudio,puedanaadirseotrostratamientos
concomitantesSiporrazonesticasotcnicaselensayonopuedeserdobleciego(ej.
intervencionesquirrgicas,educativas,tratamientosparenterales,unprogramadeejercicio
fsico),almenoselevaluadordelosresultadosdeberadesconocerlaintervencin
asignada(evaluacinciegaporterceros).
Elseguimientodelospacientes.Siempresedebencuantificarydescribirlascausasdela
prdidadepacientes.Esimportantequelosmotivosdelasprdidasafectendelamisma
formaalgrupoexperimentalyalcontrolyqueelporcentajedeabandonosnoseamuy
elevado.Sienunadelasramashaymsprdidasdebidoaefectosadversosoafaltade
eficacialosresultadosestarnsesgadossilascausasdelasprdidassedistribuyendela
mismaformaenlasdosramassuinfluenciasermenor.Esimportanteque,alanalizarlos
resultados,sesigaelprincipiodelanlisisporintencindetratar(AIT),deformaque
todoslospacientessecontabilicenenlaramaalaquefueronaleatorizados,aunqueno
completenelestudio.
Pruebasdiagnsticas
Definicin:losestudiossobrepruebasdiagnsticaspuedencumplirdosobjetivos,elprimeroes
valorarelimpactodeunaodevariasestrategiasdiagnsticasenlasdecisionesclnicasoenlos
resultadosenlospacientes.Estaevaluacinserealizamedianteensayosclnicosoestudios
comparativosnoexperimentales.Estetipodeplanteamiento,aunqueeselideal,estdisponible
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enmuypocasocasiones.
Elsegundoobjetivo,tradicionalmentemsfrecuente,esconocerlacapacidaddiagnsticadeuna
prueba(capacidadparaclasificaraunapersonasegnlapresenciaoausenciadeuna
enfermedad).Aestetipodeestudioshacemosreferenciaenesteapartado.Sudiseosebasa
enunacomparacinentrelapruebaaestudioyelpatrndereferencia("goldstandard"),quese
aplicanaunconjuntodepacientes,evalundoselosresultadosentrminosdeSensibilidad,
Especificidad,ValorespredictivosoCocientesdeProbabilidad.
Aspectosmetodolgicos:
Seleccindelospacientes.Elestudiodebeincluirelespectrodepacientesmsparecido
posiblealquesepretendeaplicarlaprueba(porejemplo,incluyendopacientescon
distintosgradosdeseveridad).Unsesgomuyfrecuenteconsisteencompararlaprueba
enpacientesquesesabetienenlaenfermedadyenindividuosquenolatienen.Este
diseocasoscontrolsobreestimaelrendimientodelaprueba,quehadeincluirpacientes
consospechadelaenfermedad.
Independenciaentrelapruebayelpatrndereferencia.Sedebeaplicarelpatrnde
referenciaatodoslossujetosdelestudio,nosloalosquehanpresentadoresultados
positivosconlapruebaaestudio.Aveces,cuandoelpatrndereferenciaesunaprueba
invasiva,seutilizaunpatrndereferenciadistintoenlosquepresentanunresultado
positivoynegativo,loqueconduceaunasobreestimacindelrendimientodelapruebaa
estudio.
Enmascaramientoenlainterpretacindelaspruebas.Lapruebaaestudiodebevalorarse
sinconocerlosresultadosdelapruebadereferenciayviceversa.
EstudiosdeCohortes
Definicin:losestudiosdecohortessonuntipodeestudioobservacionalenelquesehaceun
seguimientoaungrupodepersonas(unacohorte)duranteunperiododetiempoconelobjetivo
deevaluarlaaparicindeundeterminadoevento.Estosestudiossepuedenutilizarconfines
diferentes:paradeterminarsilafrecuenciadeunaenfermedadoacontecimientoesdiferente
dependiendodelaexposicinaunfactor,porejemplo,estudiarlafrecuenciadeenfermedad
coronariaenpersonasqueestnexpuestasalhumodeltabaco(fumadorespasivos)opara
valorarlaevolucindelaenfermedadmedianteelseguimientodeunacohorte(estudiosde
pronstico).Confrecuencialosestudiossobrepronsticosuelenserdecohortenica,mientras
quelosestudiossobrefactoresderiesgosuelenincluirdoscohortes(expuestosynoexpuestos).
Losestudiosdecohortespuedensertilesparamedirlaefectividaddeunaintervencin,cuando
nosedisponeonoesaceptablelarealizacindeensayosclnicos,peroestnmssujetosa
sesgosquestosltimos.Elestudiodecohortespuedeserprospectivooretrospectivo.Los
prospectivosestnmenossujetosasesgos,losretrospectivosdependenmuchodelacalidadde
losregistrosutilizados.
Aspectosmetodolgicos:
Unestudiodecohortesbienrealizadodebeincluirunabuenadescripcindelapoblacina
estudio(incluyendoclaramenteelgradodeevolucindelaenfermedad),ydeloscriterios
deseleccin(porejemplo,silospacientesprovienendelmbitohospitalarioesprobable
quetenganunpeorpronsticoquesiprocedendeatencinprimaria).Asimismo,debe
describirdeformadetalladalaexposicin,losefectosesperadosylasmedidasquese
utilizanparaevaluarlos.
Enlosestudiosdepronsticoesimportantequelospacientesseanhomogneosen
cuantoalascaractersticasdepresentacindelaenfermedadyelmomentodela
evolucindelamisma.
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Cuandosecomparandoscohortes,suscaractersticasdebenserlomssimilares
posibles,salvoenlaexposicinalfactorquesepretendeestudiar.
Elperiododeseguimientodebesersuficientementelargoparaquedtiempoala
aparicindelosefectosytenerencuentalasprdidasysuscausas.
Esnecesarioanalizarsiemprelapresenciadesesgosyconsiderarycontrolarlosfactores
deconfusin,tantoeneldiseocomoenelanlisisdelosresultados(caractersticasde
lospacientes,tratamientosrecibidosduranteelseguimientoquepuedenmodificarla
historianaturaldelaenfermedad,presenciadeotrosfactoresderiesgo,etc).
Reglasdeprediccinclnica
Definicin:lasReglasdePrediccinClnica(RPC)sonunaherramientaclnicaquecuantificalas
contribucionesindividualesquediferentesvariables(componentesdelahistoriaclnica,
exploracinfsica,pruebasdelaboratorio)aportanaldiagnstico,pronsticoorespuesta
probablealtratamientodeunpacienteconcreto.
ElresultadodeunaRPCpuedeserunadecisin,porlainformacinpronsticaquenos
proporcionaounaprobabilidadocoeficientedeprobabilidadqueseaplicaaunproblema
diagnstico.
Aspectosmetodolgicos:
EldesarrollodeunaGPCrequieretrespasosqueimplicantrestiposdeestudios
diferentes:creacinoderivacindelaregla,validacindelareglayfinalmentevaloracin
desuimpactoenlaclnica.
LaconstruccindelaRPCimplicaidentificarlasvariablespredictivasmedianteunestudio
prospectivoqueutilizaunanlisismultivariante.
Habitualmenteproporcionaunapuntuacinglobalsegnelpesodecadavariable.
ElprocesodevalidacinpuederequerirvariosestudiosalfindeensayarlaRPCen
diferentescontestosclnicos.
ElanlisisdelimpactodelaRPCconsisteenlaevaluacinprospectivadelamismaen
cuantosucapacidaddemejorarlaprcticaclnica.
Estudiosdecasosycontroles
Definicin:losestudiosdecasosycontrolessonuntipodeestudioobservacionalenelquese
identificaungrupodepersonasquetienenelefectoolaenfermedaddeinters(casos)yse
comparaconotrogrupodesujetosquecarecendeella(controles).Serealizaunainvestigacin
enambosgruposhaciaatrseneltiempobuscandolaexposicinoelfactorquesesospecha
quepuedatenerrelacinconelefectodeinters.Habitualmenteseutilizanregistrosohistorias
clnicascomofuentesdeinformacin.Generalmentelosestudiosdecasosucontrolesseutilizan
paraanalizarlascausasdeunproblema(etiologa)ysontambinunaalternativaaotrosdiseos
(comoensayosclnicosoestudiosdecohortes)cuandosequiereestudiarefectosadversoso
enfermedadespocofrecuentesoconlargosperodosdelatencia.
Aspectosmetodolgicos:
Unaspectometodolgicobsicoquecondicionalavalidezdeunestudiodecasosy
controlesesqueloscontrolesdebenrepresentaralapoblacindelaqueprovienenlos
casos.Porelloelprocesodedefinicinyseleccindeloscasosydeloscontrolesesun
aspectoclavedelcualdependeengranmedidalacalidaddelaevidenciaaportadaporel
estudio.
Loscriteriosdeseleccinyexclusindebenseraplicadosporigualaloscasosyalos
controles.
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Sedebenestudiaryajustarlosfactoresdeconfusin.
Sedebendescribiradecuadamentelosregistrosyfuentesdedatosutilizados.
Seriesdecasos
Definicin:lasseriesdecasosclnicossonuntipodediseoobservacionalbasadoenla
identificacinydescripcindeunconjuntodecasosclnicosqueaparecenenunintervalode
tiempo.Puedetenercarcterprospectivooretrospectivo.Lafuentedeinformacinesla
observacinclnicadeungrupodepacientesquetienenundiagnsticosimilar,enloscualesse
puedevaloraralgunascaractersticasdelaenfermedad:suevolucinolarespuestaaun
tratamiento.Porejemploenunaseriedecistitisnocomplicadasrecogidasenelregistrodeun
centrodesaludpodremosestudiarlaedadycomorbilidad,laetiologamsfrecuenteensus
urocultivos,losantecedentesdeinfeccionesanterioresolostratamientosprescritos.Apesarde
serunodelosestudiosrealizadosconmayorfrecuenciaenlainvestigacinclnica,suutilidades
bastantelimitadapuestoquelosresultadosserefierenaungrupolimitadodepersonas,carecen
degrupodecomparacinocontrolynosirvenparaprobarhiptesisdeinvestigacin.Desdeel
puntodevistadecalidaddelaevidenciacientficaseconsideraquelasseriesdecasosaportan
bajacalidad.Sinembargo,enocasiones,segnlascaractersticasdelainvestigacin,puedeser
elnicodiseodisponible,porloqueesimportantetenerencuentalosdiferentescriteriosque
ayudanaverificarlacalidaddelaevidenciacientficaaportadaporestetipodeestudios.
Aspectosmetodolgicos:
Debeincluirunadescripcindetalladadelaenfermedadqueseestudia,deloscriterios
diagnsticosydelmtododeseleccindepacientes.Esimportanteconocerlas
caractersticasdelaspersonasincluidasyexcluidasdelaseriedecasos,lagravedaddela
enfermedadylacomorbilidad.
Sedebedescribirlafuentedeobtencindelosdatos.
Larelacintemporalhadeestaradecuadamentedocumentada.
Losresultadosdebenestarbiendescritosyesnecesariocomprobarquelasconclusiones
provengandelosresultadosobtenidosdelestudioynodeotrasfuentesdeinformacin.
Lasseriesdecasossonmsslidassilarecogidadedatosesprospectivayapartirdeun
protocoloestandarizadoderecoleccindelainformacin.
Revisionessistemticas
Definicin:esunarevisinacercadeunacuestinformuladaclaramente,yqueutilizamtodos
sistemticosyexplcitosparaidentificar,seleccionaryevaluarcrticamentelainvestigacin
relevante,ascomoparaobteneryanalizarlosdatosdelosestudiosquesonincluidosenla
revisin.Aunquelomshabitualsonlasrevisionessistemticasdeensayosclnicos,existen
revisionessistemticasdedistintostiposdeestudios(casoscontrol,cohortes,estudiosde
pruebasdiagnsticas,etc).Sepuedenutilizaronomtodosestadsticos(metaanlisis)para
combinarlosresultadosdelosestudiosincluidos,dandounaestimacinglobaldelefecto.La
unidaddeanlisisdeunmetaanlisissonlosestudiosindividuales.
Aspectosmetodolgicos:
Bsquedayseleccindelaliteratura.Laprincipalfortalezadeunarevisinsistemticaes
quelocalizaysintetizatodalaevidenciarelevantesobreunapreguntaconcreta,porloes
fundamentalquelabsquedasealomsexhaustivaposibleutilizandolasbasesdedatos
msespecficassobreeltemaabordado.Esdeseablequestasecomplementeconuna
bsquedadelaliteraturagris,bsquedamanualenrevistasclave,rastreodelas
referenciasincluidasocontactoconexpertoseneltema.Loscriteriosdeinclusiny
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exclusindelosestudiosdebenserclaros,deacuerdoalprotocolodelarevisin.Sedebe
evaluarlacalidaddelosestudiosindividualesincluidos.
Sesgodepublicacin.Parasabersilosestudiosencontradossonrepresentativosdetoda
lainvestigacinrealizada,puedenutilizarsetcnicasgrficas(comoelfunnelplot)o
estadsticas(Rosenthal,etc).Sielnmerodeestudiosincluidosespequeo,estas
tcnicastienenunvalormuylimitado.
Heterogeneidad.Eslavariabilidadolasdiferenciasentrelosestudiosincluidosenla
revisinyesunaspectoclaveparadecidirsiesonorazonablecombinarlosresultados.La
heterogeneidadestadsticaserefiereadiferenciasenlosefectosreportados,la
heterogeneidadmetodolgicaadiferenciaseneldiseoycalidaddelosestudiosy
heterogeneidadclnicaadiferenciasentrelosestudiosreferidasacaractersticasclavede
losparticipantes,aintervencionesoamedidasderesultado.Esimportantequeseanalicen
lasposiblescausasdeheterogeneidadenfuncindefactorescomolacalidaddelos
estudiosolascaractersticasdelospacientes,yaquesiestascaractersticasdifieren
sustancialmentelomsrecomendablepuedesernoagregarlosresultados.

Lecturasrecomendadas
PitaFernndezS.Tiposdeestudiosclnicoepidemiolgicos[Internet].EnFisterra.com
2010[acceso1/7/2015].Disponibleen:
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios.aspEsta
publicacinelectrnicaformapartedelosrecursosdeFisterrasobremetodologadela
investigacin.Enlseamplanlosconceptossobrelostiposdeestudiosyseadelantanlos
posiblessesgosdecadaunodeellos.
MBE.Gipuzkoa.PreguntasInformacinde
intershttp://www.donostiaospitalea.org/MBE/preg_inf.htmInformacinencastellano
sobrelapreguntaclnicaconlatraduccinalespaoldelaeditorialoriginaldelACPdeS,
Richardson.
Askinganswerableclinicalquestions.En:StrausSE,GlasziouP,RichardsonS,HaynesB,
editors.EvidenceBasedMedicine.HowtoPraticeandTeachEBM.4thed.Edinburgh:
Elsevier.ChurchillLivingstone2011.p.1327.Captulosobreelaboracindepreguntas
clnicasdelacuartaedicindelconocidotextoinicialdeSackett.Presentadeformamuy
sencillalosconceptosesencialesparaelaborarunabuenapreguntaclnica.
JimnezVillaJ,FernndezGironsM,ArgimonPallsJM.Cmoresponderpreguntas
clnicas.FMC.Protocolos4/2004.200411(Supl5):720.ApndicedelarevistaFMCque
sirvecomointroduccinalaMBE.Estescritadeformaprcticaysencillaintegrandola
elaboracindelapreguntaconlafasesiguientedelabsquedabibliogrfica.
GuyattG,RennieD.TheEvidenceBasedMedicineWorkingGroup.Guasparausuarios
deliteraturamdica:manualparalaprcticaclnicabasadaenlaevidencia.Barcelona:
GrupoArsXXIdeComunicacin,S.L.2004.p.499512.ISBN13:9788497510240.
BravoR.Dudasenlacasadelmdico[Internet].En:Primumnonnocere2015[blog]
[acceso1/7/2015].Entradade15diciembrede2009.Disponibleen:
https://rafabravo.wordpress.com/2009/12/15/3534/Comentarioalapublicacinde
Lourodondehaceunrepasoalaspublicacionessobreelnmeroytipodedudasque
surgenenatencinprimariayseapuntanalgunasideasdelosmediosnecesariospara
responderlas.

Bibliografa
Askinganswerableclinicalquestions.En:StrausSE,GlasziouP,RichardsonS,HaynesB,
editors.EvidenceBasedMedicine.HowtoPraticeandTeachEBM.4thed.Edinburgh:
Elsevier.ChurchillLivingstone2011.p.1327.
CookeG,DoustJ,SandersS.Ispulsepalpationhelpfulindetectingatrialfibrillation?A
systematicreview.JFamPract.200655(2):1304.PubMedPMID:16451780
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CoumouHC,MeijmanFJ.Howdoprimarycarephysiciansseekanswerstoclinical
questions?Aliteraturereview.JMedLibrAssoc.200694(1):5560.PubMedPMID:
16404470.Textocompleto
GonzlezGonzlezAI,DawesM,SnchezMateosJ,RiesgoFuertesR,EscortellMayor
E,SanzCuestaT,etal.Informationneedsandinformationseekingbehaviorofprimary
carephysicians.AnnFamMed.20075(4):34552.PubMedPMID:17664501.Texto
completo
GuyattGH,OxmanAD,KunzR,AtkinsD,BrozekJ,VistG,etal.GRADEguidelines:2.
Framingthequestionanddecidingonimportantoutcomes.JClinEpidemiol.
201164(4):395400.PubMedPMID:21194891.Textocompleto
LouroGonzlezA,FernndezObanzaE,FernndezLpezE,VzquezMillnP,Villegas
GonzlezL,CasariegoValesE.Anlisisdelasdudasdelosmdicosdeatencionprimaria.
AtenPrimaria.200941(11):5927.PubMedPMID:19646791.Textocompleto
McGinn.Diagnstico:Reglasdeprediccinclnica.En:GuyattG,RennieD.TheEvidence
BasedMedicineWorkingGroup.Guasparausuariosdeliteraturamdica:manualparala
prcticaclnicabasadaenlaevidencia.Barcelona:GrupoArsXXIdeComunicacin,S.L.
2004.p.499512.ISBN13:9788497510240.
MoranPS,FlatteryMJ,TeljeurC,RyanM,SmithSM.Effectivenessofsystematic
screeningforthedetectionofatrialfibrillation.CochraneDatabaseSystRev.
20134:CD009586.PubMedPMID:23633374.Textocompleto
SwinglehurstDA,PierceM.Questioningingeneralpracticeatoolforchange.BrJGen
Pract.200050(458):74750.PubMedPMID:11050794.Textocompleto
YanJ,WangX,ChenS.Systematicreviewofsevereacuteliverinjurycausedby
terbinafine.IntJClinPharm.201436(4):67983.PubMedPMID:24986266

Autores
RafaelRotaechedelCampo MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)
AnaGorroogotiaIturbe

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

ArritxuEtxeberriaAgirre

FarmacuticadeAtencinPrimaria(3)

LauraBalaguGea

Enfermera(4)

(1)CentrodesaluddeAlza,SanSebastin(Gipuzkoa).ServicioVascodeSalud,Osakidetza.
PasVasco.
(2)UnidaddocentedeMedicinaFamilaryComunitariadeBizkaia.ServicioVascodeSalud,
Osakidetza.PasVasco.
(3)ComarcaGipuzkoaEste,Ekialde.ServicioVascodeSalud,Osakidetza.PasVasco.
(4)CentrodesaluddeIztieta.Rentera(Gipuzkoa).ServicioVascodeSalud,Osakidetza.Pas
Vasco.

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