Fisiologa neonatal

Durante el perodo gestacional, el desarrollo bioqumico y anatmico del feto lo prepara para
enfrentar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. La agresin traumtica que
representa el parto, el cambio de un medio lquido al atmosfrico y la capacidad de adaptacin
determinada por el grado de madurez del recin nacido dentro de ciertos parmetros originan,
en ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardas para el normal desarrollo del nio.
En el recin nacido ocurren cambios orgnicos y funcionales a partir del nacimiento. Estos
cambios crticos interesan, en primer trmino, a los aparatos circulatorio y respiratorio, a los
sistemas nervioso y hematopoytico y a la termorregulacin.
Aparato respiratorio
Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran llenos de un
trasudado producido por los capilares pulmonares. En el parto, con la expansin del trax del
nio, se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfticos
pulmonares. La expansin del trax, as como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del fro y
la exposicin al aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llena los alveolos pulmonares.
Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y
almacenada en los neumocitos tipo II, se libera reduciendo la tensin superficial a fin de evitar el
colapso alveolar con la espiracin.
Durante la gestacin, en el feto ocurren movimientos respiratorios, que parecen contribuir al
desarrollo de los msculos intercostales y del diafragma, muy necesarios para mantener la
respiracin despus del nacimiento.
Aparato cardiovascular
Al nacimiento, la inflacin mecnica de los pulmones unida al aumento de la tensin de oxgeno
en los vasos pulmonares producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que
aumenta el flujo sanguneo a los pulmones.
As comienzan cambios en el corazn y la circulacin que terminan con el perodo neonatal.
La paO2 aumenta de cerca de 35 mmHg, en el feto, a 95 mmHg, en el recin nacido, y da lugar
a una rpida constriccin y cierre funcional del ductus arterioso muscular, que se completa
alrededor de las 24 h. Se producen despus cambios de presin intracardaca; esto es
disminucin de la presin auricular derecha y aumento de la presin auricular izquierda, debido
al aumento del flujo sanguneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional
del foramen oval en los primeros das del nacimiento.
Aparato digestivo
Al nacimiento, el nio viene bien dotado de casi todas las enzimas que le van a ser necesarias
para su alimentacin. El estmago, de forma tubular y situado en posicin vertical, tiene una
capacidad/ de 20 30 mL con tendencia a presentar un reflujo gastroesofgico, por lo que el
nio vomita y regurgita con mucha frecuencia. El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida
fetal, penetra en este con las primeras respiraciones, de manera que a las 6 12 h ya ha

recorrido el intestino delgado, alcanzando el yeyunoleon y antes de las 24 h ha recorrido todo el

colon. El vaciamiento gstrico se efecta entre 2 y 3 h.
El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada, gran amplitud de
superficie de absorcin, as como poco desarrollo en el sistema nervioso autnomo. La
hipervagotona intestinal es la responsable de la diarrea posprandial de los primeros 3 meses de
vida. La cantidad de meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g. La
primera expulsin de meconio tiene lugar en las primeras 24 48 h de vida.
Para combatir el dao potencial de invasin a travs de la barrera de la mucosa intestinal, el
nio desarrolla un mecanismo de defensa. Esta defensa incluye un sistema inmunolgico local
nico, adaptado a la funcin intestinal, as como procesos no inmunolgicos, tales como: la
barrera del cido clorhdrico, la secrecin de la superficie intestinal, los movimientos peristlticos
y las sustancias antibacterianas naturales como lisozimas y sales biliares que tambin ayudan a
mantener la mxima proteccin de la superficie intestinal.
El hgado tambin viene bien dotado, solo presenta una ligera inmadurez enzimtica en los 3 4
primeros das de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que impide la
glucuronidoconjugacin de toda la bilirrubina libre que llega al hgado, lo cual da lugar a la
ictericia fisiolgica. Adems, hay un dficit en la sntesis de protrombina y proconvertina y este,
unido al dficit en la sntesis de vitamina K por el intestino, son los responsables de la
enfermedad hemorrgica del recin nacido que se presenta entre el segundo y el cuarto da de
vida.
Sistema hemolinfopoytico (sangre)
La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxgeno, est preparada para extraerlo de la
hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxgeno a los tejidos tan fcilmente. Despus
del nacimiento comienza la transicin de hemoglobina fetal a Hb adulta.
El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja
descarga en la produccin de hemates en las 6 u 8 primeras semanas de vida.
Aparato genitourinario
Los riones son grandes, lobulados y de situacin baja, por lo que a veces se puede palpar el
polo inferior del rin derecho. Desde la vida intrauterina, el rin excreta orina que va a
sumarse al lquido amnitico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros das y
aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana. La vejiga tiene una situacin
abdominal a causa de la pequeez de la pelvis. La primera miccin tiene lugar en las primeras
24 h de nacido, aunque hay nios que lo hacen ms tardamente, entre 48 y 72 h, pero esto es
lo menos frecuente. La funcin glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto
contribuye a la hidrolabilidad del recin nacido. A esta hidrolabilidad tambin ayudan el
hipotlamo y el sistema endocrino.
El rin viene a ser plenamente funcional alrededor del ao. El sedimento urinano contiene
restos epiteliales, cido rico y abundantes sales de urato que al descomponerse tien de rojo el
paal.
Sistema nervioso

El cerebro del recin nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, as como
escasa mielinizacin y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de manifiesto en
la conducta neurolgica del neonato. El sistema neurovegetativo est mucho ms desarrollado,
lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las
respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e
incoordinados.
Por lo antes dicho se ve que el recin nacido es un ser subcortical con un predominio
medulobulbo-mesenceflico.
La mayor parte del calor de un neonato es producido por liplisis al nivel de la grasa parda que
se halla situada en la regin de la nuca en la parte interescapular, alrededor del rin y en las
glndulas suprarrenales. Esta liplisis es estimulada por el sistema nervioso simptico. La
prdida de calor en el recin nacido puede ser por radiacin, conversin, conduccin y
evaporacin (esta ltima es la ms frecuente). El ambiente trmico del neonato se encuentra
afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, as como la proximidad
a las superficies calientes o fras (ver Termorregulacin ms adelante).
Sistema inmune
El feto, que en el tero se encuentra en un ambiente estril, al pasar a la vida extrauterina se
pone en contacto con antgenos que le sirven de gran estmulo, por lo que comienza a
desarrollar mecanismos inmunes especficos e inespecficos, aunque de manera muy deficitaria.
El recin nacido maduro, y ms an el prematuro, es inmunolgicamente deficiente, de aqu que
haya un aumento de riesgo de las infecciones en este perodo de la vida. Esta deficiencia
immune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecfica.
Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la
respuesta inmune frente a un antgeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser esencial
para el desarrollo y la maduracin del tejido linfoide perifrico. Los elementos epiteliales que lo
constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de los linfocitos T
perifricos. En el recin nacido, los linfocltos T circulantes son pequeos, inmaduros y
disminuidos en nmero, lo que hace que presenten un dficit funcional en cuanto a la
hipersensibilidad tarda: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizs, a
que las clulas T todava no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger
linfocitos locales para participar en la respuesta tarda. El timo aumenta rpidamente de tamao
en el feto y en el perodo posnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es ms lento, e
involuciona en la edad adulta.
Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estmulo adecuado,
lo cual es de gran utilidad en el diagnstico de infeccin intrauterina (rubola, sfilis.
toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato indica que es de
procedencia fetal, pues la IgM matema no pasa la barrera placentaria por su gran tamao. La
sntesis de la IgM y de la IgG por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas,
mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas.
Como el feto se encuentra en un medio libre de antgenos, produce muy poca cantidad de
inmuno-globulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antgeno
correspondiente. De aqu que la inmunidad del recin nacido frente a varias enfermedades
dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la placenta.
Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un

nio nacido antes de las 35 semanas de gestacin puede tener un gran dficit de lgG. De la IgM
y la IgA solo hay trazas.
Los niveles de IgG en el suero descienden despus del nacimiento y llegan al mnimo entre los 3
y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de sntesis del nio an es muy escasa. Por
ello este es el momento de mayor susceptibilidad del nio frente a muchas infecciones. El nio
se hace adulto inmunolgicamente a los 10 aos.
Inmunidad inespecfica. El recin nacido presenta dficit de la defensa de barrera, quimiotaxis
y respuesta inflamatoria, as como una fagocitosis disminuida, quizs a causa del dficit de IgM.
De aqu que a veces resulte catastrfica una infeccin enteral producida por un virus de escasa
virulencia, as como una infeccin de la piel provocada por estafilococos.
Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen durante
la vida fetal en pocas muy tempranas y su sntesis tiene lugar en diferentes rganos en
presencia de una estimulacin antignica. Los niveles de los componentes del complemento en
la sangre del cordn son lo suficientemente elevados como para mantener la bacterilisis normal
y la adherencia inmune. Los factores del complemento en el recin nacido representan el 50 %
de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de
edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecficas presentes en la sangre del cordn
en concentraciones superiores a las de la madre.
Historia clnica
La confeccin de una historia clnica neonatal debe incluir los aspectos siguientes:

La recogida de datos como antecedentes patolgicos familiares y de los padres del nio,
as como la historia obsttrica de la madre y del embarazo actual.

Examen fsico cuidadoso y ordenado.

Una seleccin sabia de los anlisis de laboratorio a indicar, as como de otros

procedimientos.

Entre estos datos se incluyen aquellos que de una forma u otra puedan afectar al feto,
como: irregularidades genticas, metablicas, nutricionales, infecciosas, inmunolgicas,
farmacolgicas y ambientales.

La habilidad en la confeccin de una correcta historia clnica es de mucho peso, no solo en lo

referente al nio enfermo, sino que es esencial en la evaluacin del nio sano, en el caso que
este presente alguna desviacin de la normalidad, por ligera que sea, que permita orientar y
tranquilizar a los padres.
Examen fsico
Al comenzar el examen fsico del recin nacido se debe conocer su peso, talla, circunferencias
ceflica y torcica, as como la edad gestacional. El peso del nio maduro es de alrededor de 3,4
kg en el varn, y de algo menos en la hembra; la talla, 50 cm con un rango entre 47 y 55 cm; la
circunferencia ceflica es la mitad de la talla ms 10, es decir, alrededor de 34 cm; la torcica es
igual que la ceflica o 2 cm menos.

Caractersticas generales. Hay rasgos que diferencian este perodo de la vida de cualquier
otro; la cabeza es grande con cara pequea, mentn hipoplsico preparado para la succin,
cuello corto que le permite llevarlo a la parte media del esternn (tocarse la parte mediadel
esternn con el mentn); trax cilndrico, abdomen prominente y extremidades cortas. La lnea
media de la talla pasa a nivel del ombligo y no por la snfisis del pubis como sucede en el adulto.
Postura. La postura es el resultado de la posicin in utero. As se ve que, por lo general, el
recin nacido descansa con los 4 miembros en flexin y la cabeza en extensin, esto se observa
en la presentacin del vrtice. En cambio, en la posicin pelviana se ve abduccin y rotacin
externa de los muslos, las piernas extendidas a nivel de las rodillas, cabeza achatada en el
vrtex con cuello elongado.
Piel. La piel, sonrosada y turgente, a veces rojiza a causa de la labilidad vasomotora, est
cubierta por el unto sebceo, de color blanquecino, aunque puede estar teido de amarillo por la
expulsin de meconio in utero. El lanugo, pelo muy fino que se observa en el dorso y en los
hombros, es ms abundante en el prematuro. En las primeras 24 48 h se puede presentar una
cianosis distal o acrocianosis que, adems, tiene como causa la exposicin al fro. A veces el nio
tiene un aspecto ciantico con saturacin de oxgeno normal debido a altas cifras de
hemoglobina, unido a la delgadez de la piel.
Con mucha frecuencia aparece edema del tejido celular subcutneo, de prpados de prpados,
cara, dorso de los pies y de las manos y ms raramente de las piernas. A los 2 3 das
puede aparecer una coloracin amarilla de piel y mucosas que corresponde al ctero fisiolgico,
es monosintomtico y no requiere tratamiento.Las uas en el recin nacido maduro alcanzan la
punta de los dedos, no as en el prematuro que son rudimentarias y en el postrmino que
sobrepasan la punta de los dedos.
Angiomas planos. Aparecen comnmente en los prpados, en la regin de la glabela, en el filtro
y en la regin de la nuca, este ltimo tambin se conoce con el nombre del picotazo de la
cigea; tienden a desaparecer antes del ao, sin embargo, el de la nuca puede persistir ms
tiempo, incluso toda la vida. A veces en la presentacin ceflica aparecen petequias en el cuero
cabelludo, cara, cuello, parte superior del trax, as como en la regin de las nalgas que se
deben a la presin ejercida en el parto. Estas se conocen como petequias traumticas, no
guardan relacin con trastornos de la coagulacin y desaparecen en los 2 3 primeros das.
Cutis marmorata. Reticulado purprico que se manifiesta en el nio con la exposicin al fro.
Tambin se conoce como livedo reticular.
Mancha monglica. En la regin lumbosacra, y a veces en otras partes del cuerpo, sobre todo en
nios de la raza amarilla o negra, aparece una mancha de color azul pizarra que recibe el
nombre de mancha monglica, tiende a desaparecer antes del ao.
Milium sebceo. Reciben este nombre unas pequeas ppulas blanquecinas que brotan en la
nariz, mentn y a veces en la frente, que se deben a infartos de las glndulas sebceas y que
desaparecen en varias semanas.
Eritema txico del recin nacido o urticaria neonatal. Es una erupcin que aparece en la primera
semana de vida, autolimitada y que consiste en un rea eritematosa con una ppula blanquecina
en el centro. No tiene significacin patolgica.

Ictericia fisiolgica. En el 50 al 60 % de todos los recin nacidos se presenta una coloracin

amarilla de piel y mucosas entre el segundo y el tercer da de vida, que persiste hasta los 7 o 10
das, no se acompaa de ningn otro signo o sntoma, con buen estado general del nio, y no
requiere tratamiento.
Cambios de arlequn. A veces se observa una divisin neta del color de un hemicuerpo con el
otro, plido y rojo, que va desde la frente al pubis, de causa no precisada, de poca duracin, no
tiene ninguna significacin patolgica.
Ampollas o callos de succin. En ocasiones se ven en los dedos de las manos y ms raramente
en los pies. Esto se debe a la succin de los dedos en el claustro materno. No reguieren
tratamiento.
Descamacin furfurcea. Alrededor de la semana aparece en el nio normal y rara vez en
pequeas o grandes lminas.
Sudamina o miliaria. Lesiones en forma de vesculas, que se manifiestan en la piel, producidas
por obstruccin superficial de los conductos sudorparos, no requiere tratamiento.
Cabeza. Tiene una forma caracterstica y luce ms grande debido a que el macizo facial es
pequeo.
En la presentacin de vrtice la cabeza puede aparecer muy modelada con los huesos del crneo
acabalgados. Estas modifIcaciones morfolgicas son consecuencia de su paso por el canal
pelvigenital.
El acabalgamiento de los huesos del crneo desaparece a los 3 4 das y es en este momento
que se puede medir el tamao exacto de la fontanela anterior y observar el estado de las
suturas (muy separadas o con cierre precoz), de aqu que es de suma importancia medir el
permetro ceflico al alta, ya que en estos momentos nos dar la medida exacta de este.
El reconocimiento de las fontanelas es de gran importancia; la anterior se debe explorar con el
recin nacido en posicin semisentado y que no se encuentre llorando, puesto que la posicin de
decbito y el llanto pueden abombar la fontanela y dar un dato errneo.
Una fontanela abombada sugiere tumoracin, hemorragia, infeccin, edema, etc.; la deprimida
hace sospechar una deshidratacin; la puntiforme una craneoestenosis y la fontanela amplia
hace sospechar hipotiroidismo, raquitismo, etc.
Esta fontanela se cierra entre 8 y 18 meses. La fontanela posterior, aunque pequeita, siempre
est presente, por lo que su ausencia puede deberse a una microcefalia o una craneoestenosis.
Se cierra entre las 6 u 8 semanas. Cabe mencionar que hay 4 fontanelas ms: 2 esfenoidales o
anterolaterales, y 2 posteriores laterales o mastoideas, y se describe una tercera en la sutura
media en el mongolismo (tambin puede ser normal).
A la palpacin digital de los bordes parietal y occipital pueden notarse depresiones seas
(craneotabes) que al comprimirlas dan la sensacin de pergamino como si se presionara una
pelota de ping-pong.

En la presentacin de vrtice puede aparecer una tumefaccin difusa serosanguinolenta

(caput sucedneo) del tejido celular subcutneo de color violceo de pronta desaparicin. Ms
tarde puede aparecer un cefalohema-toma, coleccin hemtica, renitente, limitada por las
suturas (subperistica), que no tiene coloracin y desaparece entre las 4 y 6 semanas.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el meningocele o mielomeningocele, que si bien es
verdad que se presenta en la lnea de unin de los huesos del crneo y, adems, late, puede
confundirse con el cefalohematoma. Una radiografa de crneo dar la falla sea.
Cara. Luce pequea en comparacin con el crneo, tiene un mentn pequeo y puede presentar
gran modelaje que desaparece a los pocos das por s solo.
Ojos. A la inspeccin de los ojos se observa edema de los prpados que puede deberse a una
presentacin de cara, a conjuntivitis qumica por instilacin de nitrato de plata y ms raramente
a infeccin. Los pliegues epicnticos se pueden presentar en un tercio de los nios normales,
estn presentes en el mongolismo. La exploracin de los ojos no resulta fcil para el pediatra, ya
que el recin nacido mantiene los ojos fuertemente cerrados casi siempre, lo que unido a los
grandes edemas que a veces presenta, hace necesario diferir su exploracin hasta que
disminuyan estos.
El recin nacido abre los ojos simultneamente con pupilas iguales y respuesta a la luz. Las
esclerticas, de color blanco, se tien de amarillo en la ictericia y aparecen de color azul en la
osteognesis imperfecta.
Se presenta, tambin, hemorragia subconjuntival traumtica que desaparece sin necesidad de
tratamiento. Se puede ver opacidad de la crnea, macrocrnea y microcrnea, cataratas,
colobomas, etc.
Por todo lo expuesto se infiere que siempre que sea posible se debe buscar el concurso de un
oftalmlogo para hacer la exploracin de los ojos. No hay secrecin lagrimal en las primeras
semanas de vida.
Nariz. Al explorar la nariz se pueden ver deformaciones de posicin que desaparecen de manera
espontnea en poco tiempo. Se comprueba la permeabilidad de la nariz pasando una sonda
nasogstrica o comprobando la respiracin al cerrarle la boca, ya que el recin nacido no sabe
respirar por esta. La atresia o imper-foracin de las coanas se explora con un catter nasal.
Boca. A la inspeccin se debe ver la coloracin de los labios (rojos o cianticos), as como su
integridad, pues puede haber hendidura labial, lo que constituye el labio leporino. La apertura de
la boca debe ser simtrica, cuando hay asimetra puede deberse a una parlisis facial. En el labio
superior y en la lnea media aparece un callo o vejiga de succin que desaparece ms tarde. En
las encas se pueden ver quistes de inclusin, llamados perlas epiteliales, que se desprenden
solas en varias semanas; quistes mucosos grandes que carecen de significacin patolgica;
dientes congnitos casi siempre con posicin de incisivos centrales inferiores, en ocasiones solo
se encuentran fijados a la enca, con muy escasa raz, y pueden producir glositis, amputacin de
la punta de la lengua y broncoaspiracin, por lo que se recomienda su extirpacin.
En el borde del maxilar superior, en la regin de los incisivos, a veces aparecen unas
tumoraciones hematomatosas que reciben el nombre de pulis, ms frecuentes en las nias, y
desaparecen solas.

En la parte posterior de las encas y frente a los pilares anteriores se pueden ver los pliegues
membranosos de Margitot, de color blanquecino y que ya no se observan entre los 2 o los 3
primeros das. El paladar es ojival preparado para la succin, al explorarse la boca debe verse la
integridad del velo del paladar y de la vula; pueden existir quistes en el rafe medio del paladar
duro (perlas de Epstein) o lceras pequeas que se conocen con el nombre de aftas de Vendar.
Lengua. Se observa en sus proporciones (normal, microglosia o macroglosia) y su posicin
(protrusin, glosoptosis) al igual que su coloracin. A veces aparece un frenillo en la lengua que
muy raramente impide la succin, por lo que es innecesaria su seccin. La saliva es muy escasa,
es por ello que una salivacin profusa debe hacer pensar en una atresia esofgica o fstula
traqueoesofgica.
Mentn. Corto, preparado para la succin. Durante el perodo neonatal, el recin nacido respira
por la nariz, lo cual provoca que mantenga su boca cerrada. Los reflejos de succin y deglucin
estn presentes.
Odos. Al explorar los odos se debe recordar que el pabelln auricular puede ser expresin de
diversas malformaciones que asientan casi siempre en otro lugar del organismo. El pabelln
auricular puede estar desde hipoplsico hasta ausente y tener una situacin e implantacin
anmala. Con frecuencia se ven fstulas preauriculares y apndices o papilomas. La membrana
timpnica se puede ver a travs del conducto auditivo externo debido a su cortedad, aunque sin
reflejo luminoso. El nio es capaz de or, al golpear fuerte en la mesa de reconocimiento se
sobresalta y hace el reflejo de Moro o parpadea con vigor.
Cuello. Es corto y solo puede ser explorado poniendo al nio en decbito para descartar la
presencia de fstulas, quistes dermoides y sebceos, que solo se adhieren a la piel, quiste
tirogloso que es ms profundo y se mueve con la deglucin, as como tumoracin (higroma) y
ms raramente un aumento del tiroides. A veces se presenta una tortcolis congnita cuando hay
una malformacin de la columna cervical como fusin de vrtebras (sndrome de Klippel-Feil),
una vrtebra en cua,. etc. La tortcolis que aparece alrededor de la semana casi siempre se
debe a un hematoma del esternocleidomastoideo (se palpa una tumoracin del tamao de una
oliva, por lo general en el tercio medio del msculo).
La piel redundante del cuello en la hembra (pterigium del cuello) refere el sndrome de Turner y
en la regin de la nuca esta se puede ver en algunas cromosomopatas como el sndrome de
Down.
Trax. El trax del recin nacido es ms bien cilndrico con las costillas en posicin horizontal, lo
que le hace aparecer en una actitud de inspiracin constante. Se debe observar si hay simetra,
abombamiento (neumotrax, hernia diafragmtica) o retraccin intercostal. El permetro torcico
es aproximadamente de 32 a 33 cm, algo inferior a la circunferencia ceflica.
Debe reconocerse a la inspeccin la motilidad del trax, esto es, aumento, disminucin o
ausencia unilateral de los movimientos, pues traducen una afeccin. El apndice xifoides se
destaca a la inspeccin con mucha frecuencia, lo que constituye una preocupacin en la madre si
no sabe de qu se trata. Las glndulas mamarias en ambos sexos pueden estar aumentadas de
tamao en el recin nacido maduro debido a una crisis estrognica. A los 3 5 das las mamas
se ingurgitan y de ellas se puede obtener una secrecin blanquecina muy parecida al calostro, a
lo que se le da el nombre de leche de brujas. En el examen del trax se deben palpar ambas
clavculas, para detectar la presencia de fractura, pues este hueso se lesiona con mucha

frecuencia; se puede ver a la inspeccin equimosis y/o borramiento de la fosa supraclavicular o

infraclavicular, y a la palpacin se observa crepitacin.
Pulmones. La respiracin es abdominal, ruidosa y spera, con una frecuencia respiratoria que
vara entre 40 y 55 respiraciones por minuto. A la auscultacin los sonidos respiratorios son
speros, pero audibles por igual en todo el trax; se pueden or normalmente estertores de
desplegamiento.
Aparato circulatorio. El corazn del recin nacido es relativamente grande, situado en posicin
horizontal y central, por lo que el latido de la punta se toma en el tercer o cuarto espacio
intercostal por fuera de la lnea mamilar izquierda. A la auscultacin se comprueba el ritmo
cardaco regular, embriocrdico con entre 125 y 155 latidos por minuto, con margen amplio de
variabilidad, particularmente en sentido de la taquicardia (llanto inquietud, motilidad). La
bradicardia de 80 a 100 pulsaciones por minuto, se ve en la anoxia, procesos cerebrales y
cardiopatas congnitas.
Con frecuencia se auscultan soplos como consecuencia del trnsito de la circulacin fetal a la del
recin nacido, pero solo el 10 % de estos soplos se asocian con una cardiopata congnita. A
veces es posible auscultar una marcada arritmia sinusal casi siempre en estado de somnolencia
o sueo profundo y tambin en el estmulo gastrointestinal. La presin arterial media es de 60
mmHg. Los pulsos femorales deben palparse firmes y fuertes; si son dbiles o ausentes
permiten sospechar cardiopatas congnitas como la transposicin de los grandes vasos y la
coartacin de la aorta. Adems en esta edad hay una mayor fragilidad capilar.
Abdomen. A la inspeccin se ve un abdomen globuloso con una circunferencia ms o menos
igual a la torcica menos 2 cm. Se observa, con mucha frecuencia, la diastasis de los rectos que
desaparece cuando crece el nio. Se reconoce en el mun umbilical, que no es ms que la
seccin del cordn del mismo nombre, 1 vena, 2 arterias y la gelatina de Wharton. Este debe ser
siempre bien inspeccionado puesto que la alteracin en la disposicin o nmero de vasos puede
acompaar a otras malformaciones.
El mun umbilical se deseca y cae entre los 5 y 10 das, la persistencia de este por ms tiempo
puede hacer pensar, en primer lugar, en una infeccin y, en segundo, en la persistencia del uraco
o del conducto onfalomesentrico. Cuando la piel reviste el ombligo, se denomina ombligo
cutneo y cuando es el amnios el que alcanza la pared junto al ombligo constituye el ombligo
amnitico. A veces, en la cicatriz umbilical, aparece un tejido de granulacin (granuloma
umbilical), que es necesario cauterizar para que no se mantenga la zona hmeda por mucho
tiempo.
Se encuentra, a veces, y con mayor frecuencia en la raza negra, una hernia umbilical. Tambin
por inspeccin se reconocen los movimientos abdominales en ntima relacin con la respiracin,
que es marcadamente abdominal. A la palpacin del abdomen, el hgado puede rebasar 2 3 cm
el reborde costal; en el 10 % se palpa una punta de bazo; a la palpacin cuidadosa se percibe,
con alguna frecuencia, el polo inferior del rin derecho. La vejiga es intraabdominal porque la
pelvis es muy pequea; cuando se llena, se distiende y se hace palpable. De todo lo antes
expuesto se infiere que cualquier masa tumoral intraabdominal debe ser investigada y
diagnosticada de inmediato, pues con bastante frecuencia se trata de anomalas del aparato
genitourinario (tumor de Wilms), duplicacin intestinal, etc. Un abdomen excavado sugiere una
hernia diafragmtica, ya que el contenido abdominal se encuentra todo en la cavidad torcica.

Ano. En todo examen del aparato gastrointestinal es de obligacin la exploracin anorrectal para
detectar anomalas tales como: imperforacin anal, atresia o estenosis rectal, as como fstulas
rectales congnitas, fisuras o papilas anales anmalas. Se debe vigilar la expulsin de meconio
en las primeras 24 a 48 h. La regin inguinal siempre se debe explorar bien, pues pueden haber
hernias inguinales. Adems se deben buscar los pulsos femorales, son saltones en la persistencia
del ductus y estn ausentes en la coartacin de la aorta.
Genitales. El examen de los genitales es muy importante a fin de poder determinar el sexo en
aquellos casos de seudohermafroditismo que presentan problemas diferenciales. Aqu a veces
hay que auxiliarse de investigaciones complementarias como: estudios cromosomales, biopsias
gonadales, etctera.
Genitales masculinos. El pene es pequeo con prepucio adherente (fimosis) que rara vez impide
la miccin. Si el meato urinario se abre en el dorso del pene recibe el nombre de epispadias y si
es en la cara ventral, hipospadias, que puede ser balnica, peneal o penoescrotal, segn la
localizacin del meato. Los testculos se encuentran en las bolsas en el recin nacido a trmino,
no as en el prematuro donde se pueden hallar en el canal o en la cavidad abdominal. El escroto
es pigmentado, rugoso y, en ocasiones edematoso, como ocurre en la presentacin pelviana.
Puede haber hidrocele y hernias inguinoescrotales; una masa firme y dura en el escroto con
cambio de color induce a pensar en una torsin del cordn espermtico.
Genitales femeninos. En las hembras a trmino los labios mayores son prominentes y cubren los
labios menores. Se pueden presentar secreciones mucoides y a veces sanguinolentas debido a la
crisis estrognica. Puede presentarse un apndice vaginal en la parte posterior de la vulva que
desaparece solo (apndice himeneal).
Columna vertebral. La columna vertebral del recin nacido es rectilnea, ya que las
pronunciadas curvaturas vertebrales que se ven ms adelante, son producidas por la
deambulacin. Al hablar del cuello se ha sealado la columna cervical, por lo que se remite al
lector a dicho tpico. Al colocar al nio en decbito prono se pueden ver algunas malformaciones
congnitas como: mielocele o mielomeningocele, quistes dermoides y espina bfida oculta
(lumbosacra).
Extremidades. Son cortas en relacin con el tronco y deben estar colocadas simtricamente.
Extremidades superiores. En la exploracin de las extremidades superiores, la motilidad
asimtrica, el acortamiento o las posiciones anmalas indican parlisis braquial, fractura de
hmero, desprendimiento epifisiario, luxacin de hmero, etc. Se debe explorar en la mano, su
forma, aspecto, nmero de dedos, posicin de estos, etc. La mano grcil denota una
aracnodactilia y la mano tosca se observa en el mongolismo.
Extremidades inferiores. Las extremidades inferiores, al igual que las superiores, deben estar
colocadas de forma simtrica y deben ser activamente mviles. Los movimientos asimtricos, el
acortamiento y las posiciones anmalas son expresiones de parlisis, fractura de fmur,
desprendimiento epifisario, etctera. Al examinar estas extremidades se deben buscar signos de
displasia o subluxacin de caderas, frecuentes en esta edad. Esta exploracin se hace colocando
al nio en decbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, en un ngulo de 90, deben
llevarse los muslos a abduccin completa hasta tocar la superficie de la mesa de exploracin
(maniobra de Ortolani). En la displasia o subluxacin de caderas habr abduccin limitada y/o un
chasquido o resalto al deslizar la cabeza del fmur de la cavidad cotiloidea. Por lo general, el
nio presenta incurvacin de la tibia y ms raramente un genu recurvatum.

Los pies anchos y gruesos carecen casi siempre de arco longitudinal (pies planos); se pueden ver
pies valgos, varos, talus, etc., que muchas veces son solo resultado de posiciones viciosas en el
claustro materno, pero desde luego siempre deben ser valorados por un mdico ortopdico para
hacer una correccin temprana si es necesario.
Sistema nervioso. La exploracin neurolgica comprende: postura, motilidad, tono, reflejos y
sensibilidad.
Actitud flexora. Es cuando el recin nacido maduro mantiene la flexin de los 4 miembros, no as
el prematuro que tiene tendencia a la extensin debido a su hipotona. De esto se infiere que
todo lo que se aparte de esta actitud flexora es patolgico, por ejemplo, la parlisis de un
miembro superior (parlisis braquial) en la cual el nio presenta extensin del miembro afectado
y flexin del miembro sano.
Motilidad. El recin nacido en estado de vigilia presenta movimientos constantes de forma
global. Estos son bruscos y guardan relacin con la postura. A veces se observan temblores en
las primeras 24 o 48 h de vida, los cuales pueden durar un mes. Muchos autores les llaman
temblores fisiolgicos porque no se acompaan de otro sntoma y desaparecen
espontneamente.
Frente a estos temblores se debe hacer el diagnstico diferencial con la convulsin, lo cual
no.siempre resulta fcil. El temblor es uniforme, fijo, se acenta por estimulacin, movimientos,
fro, hambre y cesa durante el sueo, mientras que las convulsiones son tnicas o clnicas, no
guardan relacin con los movimientos, no se acentan al estmulo y aparecen en cualquier
momento.
Adems, los temblores cesan al asir la extremidad, mientras que las convulsiones persisten.
Tono muscular. El recin nacido maduro es hipertnico, no as el pretrrnino, que a mayor
inmadurez mayor hipotona.
Existen varios mtodos para medir el tono muscular, tales como:

El regreso o retroceso en flexin de los antebrazos previamente extendidos y luego

liberados.

ngulo poplteo. Se obtiene al flexionar el muslo sobre el abdomen y extender la pierna;

es inferior a 90 en el recin nacido maduro y mucho mayor en el pretrmino.

Test de altura. Mide el espacio que queda entre la camilla y el hueco inguinal, estando el
nio en decbito prono; es de alrededor de 7 u 8 cm y se mide con regla o escuadra.

Adems se cuentan con otros mtodos como son el signo de la bufanda y el del taln-oreja, cuya
descripcin aparece en otro epgrafe de este libro.
Reflejos. Son de 3 tipos: primarios, superficiales y osteotendinosos. Entre los reflejos primarios
se encuentran:

El de hociqueo o bsqueda se obtiene estimulando con el dedo o bibern cerca de la

comisura labial, lo que provoca el acercamiento de los labios al lugar estimulado.

El de succin se produce rozando los labios, es fundamental que est sincronizado con el
de deglucin.

El de Moro o del abrazo se obtiene dando una palmada fuerte o una sacudida brusca en
la cuna, a lo que el recin nacido responde con llanto, grito, moviendo los brazos en
extensin primero y despus en flexin, abriendo las manos, as como flexin de los
miembros inferiores con fuerza. Si hay asimetra puede indicar parlisis, fractura,
desprendimiento epifisario y luxacin. Este reflejo desaparece alrededor de los 5 meses,
su persistencia despus de esta edad indica dao cerebral.

El de presin palmoplantar se da al estimular o presionar la palma de la mano con un

dedo o un objeto romo y el recin nacido responde cerrando las manos. Hay una
respuesta semejante de flexin de los dedos si se estimula la planta del pie.

El de Magnus Klein o tonicocervical se debe a un desbalance entre los hemisferios

cerebrales, que hace que en forma alterna predomine uno sobre el otro. Con el nio en
decbito supino, al girar la cabeza hacia un lado, extiende el brazo y la pierna para
donde mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan. Persiste hasta alrededor
de los 3 4 meses de vida.

El de enderezamiento de la cabeza se obtiene al incorporar al recin nacido por ambos

brazos, estando en decbito supino, la cabeza queda hacia atrs, pero enseguida la
yergue para caer hacia delante.

El de marcha automtica se produce cuando se toma al nio por las axilas y se mantiene
erecto, tocando un plano duro, inclina el cuerpo hacia delante y da pasos alternando un
pie con el otro.

El espinal se da por la friccin paravertebral desde el coxis al cuello, y en posicin de

decbito prono, pero estando el nio tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado
friccionado. Puede haber llanto y agitacin.

Los reflejos superficiales son:

El de Babinsky o cutneo plantar se obtiene frotando el borde externo del pie de atrs
hacia delante con un objeto romo, el nio responde con la flexin plantar de todos los
dedos del pie menos el primero que reacciona con extensin dorsal. Este reflejo es
normal hasta alrededor de los 2 aos.

El cutneo abdominal no es constante. En los reflejos osteotendinosos la respuesta del

recin nacido puede ser una hiperreflexia o hiporreflexia, pero deben encontrarse
presentes e iguales. Cuando son asimtricos indica afeccin. Se debe explorar siempre el
reflejo rotuliano.