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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico

de la disnea-insuficiencia respiratoria
J.A. Nuevo Gonzlez, P. Dez Romero, S. Gordo Remartnez y M. Jimnez Lucena
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Palabras Clave:
Resumen
- Disnea
La disnea es un motivo de consulta muy frecuente en Urgencias, en relacin con la patologa cardaca o pulmonar en la mayora de los casos. Su diagnstico implica una correcta historia clnica y
un uso racional de pruebas complementarias para iniciar de manera rpida un tratamiento adecuado. Como herramientas teraputicas recientes cabe destacar el uso de la ventilacin no invasiva y el oxgeno a alto flujo a travs de cnulas nasales. La disnea terminal requiere un manejo especfico para evitar pruebas innecesarias.
- Insuficiencia respiratoria
- Ventilacin no invasiva
- Disnea terminal
Keywords:
Abstract
- Dyspnea
Diagnostic and therapeutic guidelines for dyspnea-respiratory failure
- Respiratory failure
- Non-invasive ventilation
- Palliative dyspnea
Dyspnea is a very common reason for consultation in the ER, in connection with heart or lung
disease in most cases. Correct diagnosis involves a medical history and a rational use of
complementary tests to quickly initiate appropriate treatment. As recent therapeutic tools include
the use of non-invasive ventilation and high-flow oxygen through nasal prongs. The terminal
dyspnea requires a specific management to avoid unnecessary tests.
Introduccin
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta
en los Servicios de Urgencias, siendo considerada como
aquella sensacin subjetiva de malestar respiratorio, traduciendo sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad
variable segn cada individuo para una misma causa. As la
recoge la American Thoracic Society en 20121.
Se considera que ms del 50% de los pacientes que ingresan en un hospital terciario, por una enfermedad aguda,
presentan disnea. En el mbito extrahospitalario, hasta un
25% de las consultas mdicas son por este sntoma2.
No siempre que existe disnea est vinculada a enfermedad, pues el ejercicio y el embarazo pueden causar disnea.
Pero en muchas ocasiones la disnea traduce un estado morboso de origen pulmonar y/o cardaco en la mayora de los
casos, y de otra ndole como la acidosis metablica o la anemia.
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Medicine. 2015;11(88):5274-9
La insuficiencia respiratoria (IR) es aquella situacin en la

que los niveles de oxgeno arteriales (PaO2) estn por debajo
de 60 mm Hg, siendo la hipoxemia una situacin previa considerada en niveles menores de 80 mm Hg de PaO23. La herramienta diagnstica imprescindible para su diagnstico es
la gasometra arterial, y depender de los niveles de dixido
de carbono (PaCO2) para ser definida como global (hipercapnia, o elevacin de PaCO2), o hipoxmica (PaCO2 normal).
En esta situacin, podemos afirmar que casi inexorablemente
la IR se acompaa de disnea.
Se revisarn a continuacin las herramientas diagnsticas
y los tratamientos de los que se dispone en la actualidad para
el manejo clnico del paciente con disnea y/o IR aguda.
Finalmente abordaremos el manejo teraputico de la disnea terminal, siendo posible encontrarla en pacientes oncolgicos, cuya patologa tumoral origina en su ltima fase la
disnea, o en pacientes no oncolgicos pero con patologas
cardiopulmonares muy evolucionadas y con refractariedad a
los tratamientos convencionales.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Diagnstico
Como se ha descrito con anterioridad, la disnea es un sntoma muy frecuente de consulta hospitalaria y fuera de este
mbito. Las cualidades y la intensidad de esta dependern de
muchos factores, sobre todo individuales por ser subjetivo,
pero tambin de la enfermedad causal. Constituye una prioridad diagnstica y teraputica en tanto que puede ser la consecuencia de la incapacidad para cumplir los requerimientos
del organismo en su oxigenacin.
De un modo prctico, intentaremos clasificar al paciente
respiratorio en aquel con origen pulmonar, cardiaco, larngeo u otros, pues la aproximacin teraputica conlleva diferencias significativas.
La secuencia en el diagnstico puede resumirse en los
pasos que enumeramos a continuacin.
Anamnesis
La recogida de informacin acerca de los antecedentes personales y familiares y la historia actual de la enfermedad puede requerir de los familiares presentes, pues la propia disnea
incapacita al individuo a narrar sus sntomas.
Sern fundamentales los antecedentes de enfermedades
respiratorias en la familia, as como procesos infecciosos que
puedan haber acaecido recientemente en su entorno.
Asimismo, es prioritario conocer la presencia de tabaquismo en sus hbitos, as como su entorno profesional, domstico con presencia de mascotas o aves y tratamientos
farmacolgicos que puedan conllevar toxicidad cardiopulmonar.
Dentro de los hechos recientes que provocan la enfermedad actual, buscaremos informacin sobre el tiempo en el
que se ha iniciado la disnea, para as considerarla aguda, crnica o agudizacin de una enfermedad crnica. Ser importante en casos de disnea cardaca considerar la disnea en decbito (ortopnea), la aparicin nocturna de esta en forma de
episodios irruptivos (disnea paroxstica nocturna), la disnea
en decbito lateral en casos de derrame pleural (trepopnea)
y, en casos menos frecuentes, la aparicin de disnea con la
sedestacin (platipnea) como en casos de shunt cardaco.
Exploracin fsica
La coloracin, la presencia de diaforesis, la inestabilidad
hemodinmica, etc. se consideran datos importantes en el
inicio de la valoracin del individuo con disnea. Su presencia implica mayor gravedad y, por tanto, una actuacin ms
gil.
La presencia de heridas o signos de traumatismo en el
trax, dentro de la inspeccin, aportar informacin sobre
las posibles causas. Tambin la inspeccin nos puede indicar patrones respiratorios tiles en el enfoque diagnstico
(respiracin superficial, ruido o estridor larngeo). En pacientes con disnea de origen cardiaco, la presencia de ingurgitacin yugular ser un hallazgo frecuente en la insuficiencia cardiaca (IC).
La auscultacin cardiopulmonar aporta una informacin

muy til, con la presencia de crepitantes en los casos de ocupacin alveolar como en el caso de la IC, roncus ante la presencia de secreciones en el rbol bronquial y las sibilancias
como consecuencia del broncoespasmo que encontramos tpicamente en el asma, o en algunos casos de edema pulmonar
o IC (asma cardial). La abolicin del murmullo vesicular implicar generalmente presencia de lquido pleural, o en casos
de broncoespasmo grave puede presentarse en la auscultacin inicial del paciente.
Pruebas complementarias
Analtica de sangre
Se extraer una muestra donde se determinen parmetros
como la hemoglobina, leucocitos, ionograma, pptido natriurtico cerebral o su precursor (Nt-proBNP), dmero D y
marcadores cardacos como la creatincinasa (CK) y la troponina.
La presencia de anemia per se puede ser una causa de
disnea. Leucocitosis y elevacin de otros reactantes de fase
aguda estarn presentes en procesos infecciosos como las
neumonas, y un Nt-proBNP mayor de 400 pg/ml nos orientar a la IC como causa de una disnea no bien definida. El
dmero D cobra mayor valor en el caso de negatividad, pues
excluye la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) en
casos de baja probabilidad pretest3,4.
La troponina representa un parmetro especfico cardaco, presente en casos de sndrome coronario y, como consecuencia, en algunos casos de IC. Asimismo, su presencia en
la ETEV con o sin elevacin de Nt-proBNP puede clasificar
al paciente en el grupo de riesgo intermedio, en ausencia de
inestabilidad hemodinmica.
Gasometra arterial
Indispensable para la medicin de la PaO2 y PaCO2, que determinarn la presencia de IR. Con la determinacin del pH
consideraremos la acidosis respiratoria como resultado de
una IR hipercpnica o global y, en casos de cronicidad, asistiremos a unos valores de bicarbonato elevados. En Unidades
de Cuidados Crticos o semicrticos, la necesidad de determinaciones repetidas para monitorizar estrechamente la evolucin gasomtrica de un paciente asistido ventilatoriamente
obliga a la canalizacin de una va arterial para evitar punciones dolorosas al paciente.
Radiografa de trax
El diagnstico de mltiples causas de IR o disnea pasa por la
realizacin de una radiografa de trax. As, la neumona, el
derrame pleural, el neumotrax, la insuficiencia cardaca, el
distrs respiratorio y las neoplasias primarias o secundarias
tienen imgenes caractersticas en su diagnstico radiolgico.
Electrocardiograma
Puede complementar el diagnstico, como en el caso del
tromboembolismo pulmonar (TEP), con un patrn de sobrecarga de cavidades derechas caracterstico aunque no paMedicine. 2015;11(88):5274-9
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URGENCIAS (II)
tognomnico S1Q3T3, o aadir informacin en casos de

causa cardaca con presencia de taqui o bradiarritmias, bloqueos de las ramas del haz de His y, por supuesto, en las lesiones isqumicas.
TABLA 1
Indicaciones de ventilacin mecnica no invasiva (BIPAP/CPAP)

Agudizacin de la EPOC con acidosis respiratoria pH < 7,35 >7,25
Disminucin del nivel de conciencia. GCS > 9
Edema pulmonar
Ecografa clnica torcica

En pleno desarrollo en el mbito de Urgencias, existe cada
vez ms evidencia sobre la utilidad in situ de esta tcnica sencilla y realizada por personal instruido, sobre el diagnstico
y mtodo-gua para procedimientos tales como la toracocentesis, la pericardiocentesis, etc. Asimismo, permite de una
manera rpida y sencilla la valoracin de las cavidades cardacas y del pericardio para la toma de decisiones en el manejo
del paciente con IR aguda. Su concordancia con las ecografas llevadas a cabo por radilogos es alta5.
Otras
En este grupo consideraremos la ecocardiografa, que pudiera incluirse en el apartado anterior si se realiza por el
mdico de Urgencias, aunque el estudio ms profundo y
la medicin de parmetros ms pormenorizada los llevar a
cabo el cardilogo a la cabecera del enfermo. Asimismo, el
diagnstico de la ETEV, de patrones radiolgicos no bien
definidos en la radiografa simple, y otras patologas causales
deber realizarse a travs de la tomografa computadorizada
(TC) o angio-TC.
Manejo teraputico de la disneainsuficiencia respiratoria aguda

Medidas generales
El objetivo prioritario es restaurar el dficit de oxgeno que
origina la IR y, por tanto, la disnea. Debemos facilitar la posicin ms adecuada para cada tipo de disnea, considerando
globalmente la incorporacin a 45 del cabecero, iniciando la
monitorizacin apropiada mediante electrocardiografa continua, pulsioximetra, canalizacin de una o dos vas perifricas y conexin inmediata a una fuente de oxgeno. La interfase inicial ser bien por cnulas o gafas nasales, bien por
mascarilla con efecto Venturi tipo Ventimask. El flujo de
oxgeno depender del grado de IR y del tipo de IR que inicialmente se sospeche. As, la presencia de asterixis y/o alteracin del nivel de conciencia nos traducirn la presencia de
hipercapnia o IR global, por lo que consideraremos la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva segn las indicaciones.
En casos de IR hipoxmica, se podr iniciar con mascarilla
Ventimask, reservorio u otros sistemas que se detallarn a
continuacin.
Ventilacin mecnica no invasiva

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) consiste en administrar soporte ventilatorio con una interfaz no invasiva.
En la actualidad, este sistema se est implementando fuera de
unidades de crticos, asistiendo a una expansin en los Servi5276
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IR refractaria a medidas convencionales (por ejemplo, enfermedad neuromuscular)

Agudizacin asmtica refractaria a medidas convencionales
Prevencin de IR tras extubacin de IOT
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GCS: Glasgow coma scale; IOT: intubacin
orotraqueal; IR: insuficiencia respiratoria.
cios de Urgencias. Su beneficio sobre la ventilacin invasiva,

siendo aplicada en el contexto adecuado, radica en evitar
complicaciones barotraumticas e infecciosas, reduciendo
costes y estancias hospitalarias3.
Su aplicacin se realiza a travs de respiradores limitados
por presin y ciclados por flujo, y el modo ms frecuente es
con doble nivel de presin o BIPAP.
Se comienza con presiones en torno a 12-14 cm H2O de
IPAP o presin inspiratoria, y 6-8 cm H2O de EPAP o presin espiratoria. Su diferencia se denomina presin de soporte y garantizar su eficacia cuando se encuentre en cifras en
torno a 10-12. Asimismo, deben predeterminarse un tiempo
inspiratorio en torno a 1:2 o 1:3 para el paciente obstructivo,
por ejemplo, una frecuencia cardiaca similar a la que presente el paciente de inicio para posteriormente bajarla a lmites
de umbral de apnea, un rise time o rampa que es el tiempo en
conseguir la IPAP y una fraccin inspiratoria de oxgeno
(FiO2). Las indicaciones para iniciar ventilacin no invasiva
se describen en la tabla 1.
Finalmente, la oxigenoterapia con cnula nasal de alto
flujo (OCNAF) se est implantando con xito en situacin de
IR hipoxmica por su buena tolerancia y excelentes resultados segn algunos trabajos6,7.
Frmacos
La administracin de frmacos se regir por el tipo de patologa que origine la IR (tabla 2). En casos no bien definidos
en su origen, y sin determinacin analtica disponible, debemos utilizar un tratamiento emprico que pueda aliviar con
rapidez las causas ms frecuentes del tipo de disnea y del
individuo a tratar en concreto.
Procedimientos quirrgicos
En el caso de la disnea aguda de origen larngeo, la rpida
instauracin de medidas teraputicas como la cricotiroidotoma o la traqueostoma puede ser vital para la resolucin del
cuadro y evitar la muerte del paciente4 (fig. 1). La instrumentacin actualmente se dispensa en kits disponibles en la mayora de los cuartos de atencin vital de los Servicios de Urgencias, necesitando de personal instruido para su realizacin.
En el caso del derrame pleural y del neumotrax como
causas de IR, el drenaje endotorcico deber realizarse a la
menor brevedad posible para su resolucin. Y finalmente la
pericardiocentesis urgente es el procedimiento indicado para

TABLA 2
Principales frmacos en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) segn patologa

Neumona
Asma-broncoespasmo
TEP
EPOC agudizada
ICC-EAP
Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv
Metilprednisolona 20 mg/8 h iv
Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
Metilprednisolona 20 mg/8 h iv
NTG perfusin 50 mg/250 ml SG 5%
Levofloxacino 500 mg/24 h (doble

dosis las primeras 48 h) iv
Hidrocortisona 100 mg/8 h iv
Bemiparina 5.000-1.000 u/24 h
Hidrocortisona 100 mg/8 h iv
Furosemida 20-40 mg/8 h
Salbutamol nebulizacin
2,5-5 mg/6 h
Morfina 2-3 mg iv/6-8 h
Azitromicina 500 mg/24 h iv

Amoxicilina clavulnico 1 g/8 h iv
Cefepime 1 g/8 h iv
Meropenem 1 g/8 h iv
Ertapenem 1 g/24 h iv
Salbutamol nebulizacin 2,5-5 mg/6 Heparina sdica 80 mg/kg en bolo,

18 mg/kg/h iv perfusin
h
Digoxina 0,25-0,50 mg/24 h iv
Ipratropio nebulizacin 500 mcg/6 h Alteplasa 10 mg bolo lento, seguido Ipratropio nebulizacin 500 mcg/6 h
de 90 mg en perfusion en 2 h
Budesonida nebulizacin 200-400
Budesonida nebulizacin 200-400
mcg/6-12 h
mcg/6-12 h
Sulfato de magnesio 1-5-2 g iv
Sulfato de magnesio 1-5-2 g iv
EAP: edema agudo de pulmn; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.
TABLA 3
Criterios de terminalidad
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Tratamiento especfico optimizado y mantenido hasta el final de la enfermedad
Presencia de sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes a pesar del
tratamiento especfico aplicado
Impacto emocional en el paciente, familiares y equipo teraputico, en relacin con la
cercana de la muerte
Pronstico vital limitado
Fig. 1. Traqueostoma.
las situaciones de IR o disnea que vayan acompaadas de taponamiento cardaco.
Manejo de la disnea terminal
Las causas de disnea y de IR terminal deben ser identificadas con claridad (tabla 4). Los pacientes con este tipo de
disnea o IR pueden ser individuos con tumores malignos,
pero tambin las patologas cardiorrespiratorias no malignas,
en estadios avanzados, deben considerarse apropiadamente
en este escenario para su correcto manejo.
En este contexto, la aplicacin de oxgeno a travs de
cualquier interfase no invasiva ha demostrado mejorar la
sensacin de disnea. En cuanto a los frmacos, la morfina
sigue siendo la elegida a la hora de disminuir la sensacin de
disnea, administrada por va parenteral (subcutnea o endovenosa). Otros como furosemida, por va intravenosa, sigue
siendo parte del tratamiento estndar de la IR de causa cardiaca terminal, si bien se ha propuesto en aerosol para el
alivio sintomtico de la disnea terminal, aunque con algunas
controversias8.
Las benzodiacepinas se emplearn cuando exista ansiedad asociada al proceso respiratorio, o bien cuando se precise de sedoanalgesia (combinando opioides y midazolam), al
igual que hioscina cuyo uso se reserva para la IR asociada a
En la enfermedad terminal, la presencia de disnea es uno de

los sntomas ms frecuentes de los pacientes en los ltimos
momentos de su vida. Su presencia
es un factor de peor pronstico en
TABLA 4
estos enfermos, implicando segn
Causas de disnea terminal
algunos autores una esperanza de
vida de no ms de 30 das en los caDisnea larngea
Disnea pulmonar
Disnea cardiaca
Otros
sos de disnea asociada a cncer terSndrome de vena cava
ICC avanzada
EPOC avanzada
Tumores larngeos
superior
minal8. Por estas razones y por su
Miocardiopata isqumica
Asma evolucionada
Adenopatas
TEP
Miocardiopata restrictiva
Enfermedad pulmonar
Secreciones refractarias
prevalencia, debemos considerar un
Enfermedad neuromuscular
intersticial
Taponamiento
cardiaco
Hemorragias
va
area
apartado especial. El reconociObesidad mrbida
Derrame pleural recidivante
superior
Rotura de ventrculo
miento de esta situacin es fundaToracoascitis refractaria
Neumonitis. Linfangitis
Tumores cardiacos
mental para optimizar recursos y
Tumores de pared torcica
Cncer de pulmn
Infiltracin tumoral
evitar el uso no justificado de medisecundaria
Mesotelioma
das diagnsticas o teraputicas que
Metstasis pulmonares
no contribuirn si no al mayor maEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TEP: tromboembolismo
lestar de estos pacientes (tabla 3).
pulmonar.
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URGENCIAS (II)
Disnea aguda
Signos o sntomas de alarma
No
Anamnesis
Exploracin fsica
Gasometra
Rx trax
Dmero D
Nt-proBNP
Ecografa torcica
Ecocardiograma
Angio-TAC
Origen pulmonar:
Agudizacin EPOC
Neumona
Asma-broncoespasmo
TEP
Tratamiento
especfico
fuente de
oxgeno
Nebulizaciones
salbutamol/ipratropio
Metilprednisolona
Enoxaparina/bemiparina
Antibioticoterapia
Fracaso ventilatorio
Ventilacin mecnica
IOT (invasiva)
BIPAP (no invasiva)
OCNAF
Origen cardiaco:
ICC
EAP
Cardiopata isqumica
Arritmia
Furosemida
Nitroglicerina perfusin
Morfina sc/iv
Enoxaparina/antiagregacin
Antiarrtmicos
Disnea terminal
Irreversibilidad
Oxgeno alto flujo

Morfina
Furosemida
Hioscina
Midazolam
Derrame pleural
Derrame pericrdico
Neumotrax
Disnea larngea
Laringoscopia
urgente
Cuerpo extrao
Angioedema
Edema gltico
Tratamiento
especfico
Traqueostoma
Drenaje quirrgico
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico y teraputico de la disnea y de la insuficiencia respiratoria aguda.
EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IOT: intubacin orotraqueal; iv: intravenoso; sc: subcutneo; TEP: tromboembolismo pulmonar.
hiperproduccin de secreciones bronquiales. Y en cuanto a

los corticoesteroides, su indicacin radica en el efecto beneficioso sobre la EPOC terminal, el sndrome de la vena cava
superior relacionado con algunos tumores, la linfangitis carcinomatosa y la obstruccin de la va area superior.
El papel de la VMNI en este apartado sigue siendo controvertido por su uso todava restringido a algunos centros,
por la posibilidad de que prolongue la vida del paciente sin
mejorar necesariamente su calidad de vida, pero podemos
considerarla una opcin ms en la disnea terminal, con mayor posibilidad de preservar el nivel de conciencia que el uso
de opioides8.
En la figura 2 se expone el algoritmo diagnstico y teraputico de la disnea y la IR aguda.
5278
Medicine. 2015;11(88):5274-9
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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5279
Protocolo diagnstico y tratamiento

de la anafilaxia
S. Infante Herrero
Servicio de Alergologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Anafilaxia
La anafilaxia es el cuadro potencialmente ms grave de todas las urgencias alrgicas. Se trata de

un cuadro brusco y multisistmico. Habitualmente se presenta de forma inmediata tras la exposicin al agente desencadenante, pero el periodo de latencia puede oscilar desde minutos a varias
horas. Requiere un diagnstico y un tratamiento inmediato, ya que puede comprometer la vida del
paciente. Los datos ms importantes son la exposicin a un agente productor, la presencia de signos que indiquen liberacin de mediadores (prurito, rubor, urticaria, angioedema) y los signos de
afectacin sistmica, particularmente colapso cardiovascular, edema gltico y broncoespasmo.
Entre los factores desencadenantes se incluyen los alimentos, los frmacos y las picaduras de himenpteros. El diagnstico es eminentemente clnico y la adrenalina el tratamiento de eleccin.
- Reaccin alrgica grave

- Afectacin multisistmica
- Adrenalina
Keywords:
Abstract
- Anaphylaxis
Diagnostic and therapeutic guidelines for anaphylaxis
- A severe allergic reaction

- Multisystem involvement
- Adrenaline
Anaphylaxis is potentially the most severe case of all allergic emergencies. It is a sharp and
multisystem box. It usually occurs immediately after exposure to the triggering agent, but the
latency period can range from minutes to several hours. It requires immediate diagnosis and
treatment, as it may compromise the patient's life. The most important data is exposure to a
producing agent, the presence of signs indicating release of mediators (pruritus, flushing, urticaria,
angioedema) and signs of systemic disease, particularly cardiovascular collapse, bronchospasm
and glottal edema. Among the triggers include food, drugs and Hymenoptera stings. The diagnosis
is primarily clinical and adrenaline treatment of choice.
Introduccin
La anafilaxia es el cuadro potencialmente ms grave de todas
las urgencias alrgicas. No existe una definicin universalmente admitida de anafilaxia, la European Academy of Allergy
and Clinical Immunology (EAACI) la define como una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica grave y
que amenaza la vida. A efectos prcticos se considera que la
anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad generalizada o
sistmica grave, de instauracin rpida y potencialmente
mortal.
5280
Medicine. 2015;11(88):5280-3
Desde el punto de vista clnico, se trata de un sndrome

complejo, desencadenado por mecanismos inmunolgicos o
no, con aparicin de sntomas y signos sugestivos de una liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo como en otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular1.
Epidemiologa
Es difcil establecer una incidencia y una prevalencia exactas
de la anafilaxia debido a varios factores. La definicin actual
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
de anafilaxia es compleja y difcil de utilizar en estudios epidemiolgicos2. Adems, la anafilaxia tiene un comienzo rpido, la gravedad puede ser variable y puede resolverse espontneamente, por lo que en muchos casos puede estar
infradiagnosticada.
Los resultados de 10 estudios europeos sugieren una incidencia entre el 1,5 y 7,9 por 100.000 personas/ao. En un
estudio reciente realizado en nuestro medio se estableci una
incidencia del 0,08%3. La prevalencia se estima en el 0,3% y
la tasa de mortalidad en el 0,001%4, aunque algunos autores la
establecen entre el 0,05 y el 2% del total de las reacciones1.
Entre los factores desencadenantes se incluyen los alimentos, los frmacos y las picaduras de himenpteros, pero
hasta en un 20% de los casos no es posible identificar el
agente causal. Existen diferencias en relacin con la edad del
paciente, de tal forma que en el caso de los nios los alimentos son los agentes etiolgicos implicados con ms frecuencia, mientras que en el caso de los adultos suele deberse a
frmacos o picaduras de himenpteros4.
Manifestaciones clnicas y
diagnstico
La presentacin clnica de la anafilaxia vara en funcin del
rgano/sistema afectado. Se debe sospechar cuando aparece
de manera aguda, en minutos o pocas horas, un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la piel y/o las mucosas y
que se acompaa de compromiso respiratorio y/o circulatorio.
La piel es el rgano afectado con ms frecuencia (84%),
seguido por sntomas cardiovasculares (72%) y respiratorios
(68%), tambin puede asociar sntomas digestivos. Es importante tener presente que una anafilaxia puede desarrollarse sin
afectacin cutnea.
El diagnstico es eminentemente clnico, por lo que se
han establecido unos criterios que permiten identificar ms
del 95% de las anafilaxias (tabla 1)5.
Valoracin de la gravedad
La gravedad de la reaccin puede establecerse a partir de
distintos criterios, segn la clasificacin de Brown existen
tres grados que enumeramos a continuacin.
TABLA 1
Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes
1. Inicio agudo (minutos/horas) de un sndrome que afecta a piel y/o mucosas
(urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing, edema de labios, vula o lengua)
junto con al menos uno de los siguientes
Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminucin del PEF,
hipoxemia)
Disminucin de la TA o sntomas asociados a disfuncin orgnica (hipotona,
sncope, incontinencia)
2. Aparicin rpida (minutos/horas) de dos o ms de los siguientes sntomas tras
exposicin a un alrgeno potencial para ese paciente
Afectacin de piel y/o mucosas
Compromiso respiratorio
Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncin orgnica
Sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal clico, vmitos)
3. Disminucin de la TA en minutos/horas tras la exposicin a un alrgeno conocido
para ese paciente
Lactantes y nios: TA baja o descenso > al 30% de la TA sistlica*
Adultos: TA sistlica < 90 mm Hg o descenso > 30% sobre la basal
PEF: pico flujo espiratorio; TA: tensin arterial.
*TA sistlica baja en la infancia: < 70 mm Hg de 1 mes a 1 ao, < de [70 mm Hg+(2 x edad)]
de 1 a 10 aos e < 90 mm Hg de 11-17 aos.
90 mm Hg, la frecuencia respiratoria inferior a 25 resp/min

y sin signos de agotamiento respiratorio y el nivel de conciencia, segn la escala de Glasgow, sea normal. Tambin
deben incluirse todos aquellos pacientes con anafilaxia leve
pero con enfermedades de base que puedan descompensarse
o con factores de riesgo.
Anafilaxia grave
Cualquiera de las manifestaciones anteriores, pero con signos y sntomas de gravedad, como la presin arterial sistlica
inferior a 90 mm Hg, sncope en cualquier momento o nivel
de conciencia en el momento de su valoracin inferior a 15
en la escala Glasgow, estridor u otros sntomas respiratorios
con signos de compromiso grave. Incluye el shock anafilctico como presentacin ms grave.
Atenindonos al patrn evolutivo, la anafilaxia puede clasificarse como vemos a continuacin.
Anafilaxia remitente
Aquella que se resuelve en unas horas. Engloba a la mayora
de las reacciones.
Anafilaxia leve
El paciente solo presenta manifestaciones cutneas, rinitis y
una afectacin mucosa que no incluye la glotis ni dificulta la
respiracin.
Anafilaxia bifsica
Ocurre entre 4 y 12 horas desde la reaccin inicial, y los
sntomas pueden ser de mayor gravedad. Se estima que se
presenta hasta en un 20% de los casos.
Anafilaxia moderada
Adems de los sntomas anteriores, presenta alteraciones adicionales que afectan al aparato respiratorio (broncoespasmo,
edema gltico), cardiovascular, gastrointestinal o neurolgico; siempre que la presin arterial sistlica sea mayor de
Anafilaxia persistente
Es aquella que se prolonga en el tiempo hasta 32 horas. Tambin puede cursar con mltiples recurrencias, interrumpidas
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5281
URGENCIAS (II)
por periodos asintomticos. Se presenta en el 28% de los

casos.
TABLA 2
Diagnstico diferencial de la anafilaxia

Urticaria/angioedema: urticaria idioptica, dficit de C1 inhibidor (hereditario o
adquirido), angioedema por IECA
Anafilaxia de evolucin fatal

Es la presentacin ms grave, refractaria al tratamiento.
Enfermedades que cursan con afectacin respiratoria: laringotraquetis, obstruccin

traqueal o bronquial, estatus asmtico o que simulan edema de va respiratoria
superior: reacciones distnicas por metoclopramida, proclorperazina o
antihistamnicos, reflujo gastroesofgico agudo, etc.
Enfermedades cardiovasculares: sncope vasovagal, tromboembolismo pulmonar,
infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, crisis hipertensiva, shock
cardiognico, etc.
Diagnstico diferencial
Sndromes que cursan con eritema o flushing: carcionoide, postmenopusico,

inducido por alcohol, carcinoma medular de tiroides, VIPomas, sndrome del hombre
rojo (vancomicina), feocromocitoma, etc.
Se resume en la tabla 26.
Sndromes neurolgicos: epilepsia, accidente cerebrovascular agudo
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio disponibles para corroborar el
diagnstico de anafilaxia son los niveles plasmticos de histamina y de triptasa total7.
Histamina
Alcanza la concentracin mxima a los 10-15 minutos de la
reaccin, con un descenso a los valores basales en 60 minutos. Es de poca utilidad en la prctica clnica habitual.
Triptasa srica
Es la prueba ms til para el diagnstico de anafilaxia. Se
aconseja la extraccin de tres muestras. La primera tras la
instauracin del tratamiento, la segunda a las 2 horas del comienzo de la reaccin y la tercera a las 24 horas para tener
unos valores basales del paciente. Se normaliza a las 6-9 horas tras la reaccin.
La normalidad de estos parmetros no excluye el diagnstico de anafilaxia.
Tratamiento
Se establecen varias lneas de tratamiento8.
Primera lnea de tratamiento

Adrenalina: administracin intramuscular. Dosis: 0,01 mg/kg,
mximo 0,5 mg. Puede repetirse la dosis a los 5-15 minutos.
Segunda lnea de tratamiento

Se seguirn los siguientes pasos:
1. Retirada del agente causal.
2. Colocacin del paciente en una posicin cmoda, tumbados, con las piernas elevadas. No aconsejable si existen
vmitos o dificultad respiratoria.
3. Oxigenoterapia de alto flujo.
5282
Medicine. 2015;11(88):5280-3
Otras causas de shock: sptico, cardiognico, hemorrgico

Enfermedades psiquitricas: hiperventilacin, estados de ansiedad/pnico,
somatizacin o trastornos conversivos (globo histrico)
Miscelnea: escombroidosis, sndrome del restaurante chino (glutamato
monosdico), sulfitos, enfermedad del suero, sndrome de hipermeabilidad capilar
generalizado, etc.
4. Sueroterapia. En adultos: infusin rpida de suero salino fisiolgico (SSF) 1-2 l/hora; en nios: 20 ml/kg cada
5-10 minutos.
5. Agonistas B2 de accin corta inhalados.
Tercera lnea de tratamiento

Antihistminicos H1 y H2. Nunca se deben administrar de
forma aislada. En adultos: dexclorfeniramina 5 mg/8 horas y
en nios por va intravenosa 0,15 mg/kg cada 8 horas.
Los glucocorticoides parenterales son tiles para prevenir las recurrencias, e inhalados. Metilprednisolona: adultos/
nios, 1-2 mg/kg cada 6 horas o hidrocortisona: adultos
250 mg cada 6 horas, nios 1-5 mg/kg al da.
Otros tratamientos: glucagn

til en pacientes con tratamiento betabloqueante para evitar
la refractariedad al tratamiento con adrenalina. Adultos:
1-2 mg por va intravenosa/intramuscular en bolo de 5 minutos; nios: 20-30 mcg/kg (mximo 1 mg).
Observacin hospitalaria
Los pacientes que hayan presentado compromiso respiratorio deben permanecer monitorizados durante al menos
6-8 horas. Los pacientes que hayan presentado hipotensin requieren monitorizacin al menos durante 12-24 horas. Dado
que hasta un 20% de las anafilaxias son bifsicas, los pacientes
deben permanecer en observacin al menos 12 horas.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el manejo clnico de la anafilaxia en Urgencias.
Recomendaciones al alta
Son las siguientes:
1. Acudir de nuevo a Urgencias si reaparecen los sntomas.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
Reaccin anafilctica: ABC

Evaluacin de va Area (A), respiracin (B) y Circulacin (C)
Adrenalina IM: 0,01 mg/kg (mx 0,5 mg) o autoinyector

de adrenalina: 7,5 a 25 kg: 0,15 mg, 25 kg: 0,30 mg
Hipotensin o colapso
Oxigenoterapia de alto flujo
Extremidades levantadas
Sueroterapia: 1-2 l/h SSF
o 20 ml/kg IV
Valoracin por UVI
Estridor
Posicin sentado
Adrenalina nebulizada: 1 ml de
adrenalina en 9 ml de SSF
Considerar budesonida nebulizada
Sibilancias
Posicin sentado
B2 agonistas nebulizados
Si no responde en 5-10 minutos

Repetir dosis de adrenalina IM
Repetir infusin de SSF
Preparar perfusin de adrenalina
Si distrs respiratorio o ausencia

de respuesta en 5-10 minutos
Repetir adrenalina IM
Repetir adrenalina nebulizada
Canalizacin de va venosa
Valoracin por UVI
Si distrs respiratorio
o ausencia de mejora
Repetir adernalina IM
Repetir B2 agonistas nebulizados
Canalizacin de va venosa
Valoracin por UVI
Antihistamnicos IV o va oral: dexclorfeniramina adultos: 5 mg/8 horas o nios IV 0,15 mg/kg/8 h

Corticoides IV: metilprednisolona; adultos/nios 1-2 mg/kg/6 h o hidrocortisona: adultos 250 mg/6 h, nios: 1-5 mg/kg/da
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin en la anafilaxia.
IM: intramuscular; IV: intravenoso; SSF: suero salino fisiolgico; UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva.
Modificada de Muraro A, et al4.
2. Instruir y prescribir auto-inyector de adrenalina.

3. Evitacin del alrgeno si ha sido posible su identificacin o evitacin del agente etiolgico causal ms sospechoso.
4. Remitir al servicio de alergologa para realizar un estudio reglado.
1. rr GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafilaXIA. Octubre de 2009.
Grupo de trabajo: Cardona Dahl V, coordinadora, Cabaes Higuero

N, Chivato Prez T, Guardia Martnez P, Fernndez Rivas M, Freij
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4. rr
Bibliografa
5. r

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
6.
7.
8. r
Medicine. 2015;11(88):5280-3
5283
Interpretacin de la gasometra arterial

en enfermedades respiratorias
M. Ganzo Pion, E. Martnez Larrull, A. Segado Soriano y A. Maganto Sancho
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Gasometra arterial
La gasometra arterial es la prueba ms rpida y eficaz para informarnos del intercambio pulmonar
de gases y el equilibrio cido base, siendo por lo tanto una prueba diagnstica indispensable en
Urgencias. La principal indicacin de la gasometra arterial es el diagnstico, pronstico y monitorizacin del tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Los parmetros que se miden en una gasometra arterial son los siguientes: presin arterial parcial de oxgeno (PaO2), presin arterial parcial de dixido de carbono (PaCO2) y pH. Tambin se
pueden obtener unos valores derivados que son importantes para la clnica: concentracin de bicarbonato (HCO3), diferencia alveoloarterial de oxgeno y saturacin de oxgeno.
- Insuficiencia respiratoria
- Diferencia alveoloarterial de
oxgeno
- Equilibrio cido-base
Keywords:
Abstract
- Arterial blood gas
Respiratory diseases: interpreting arterial blood gases (ABG)
- Respiratory failure
- Alveolar-arterial oxygen
difference
- Acid-base balance
Arterial blood gas is the fastest and most effective test to report the pulmonary gas exchange and
acid-base balance, thus being an indispensable diagnostic tool in emergencies. The main indication of arterial blood gases is the diagnosis, prognosis and treatment monitoring of respiratory
failure.
The parameters measured in arterial blood gas analysis are: arterial partial pressure of oxygen
(PaO2), arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) dioxide, and pH. You can also obtain derived values that are important to the clinic: concentration of bicarbonate (HCO3), alveolar-arterial
oxygen difference and oxygen saturation.
Introduccin
La gasometra arterial (GSA) es la prueba ms rpida y eficaz
para informarnos del intercambio pulmonar de gases y el
equilibrio cido base, siendo por lo tanto una prueba diagnstica indispensable en Urgencias. La principal indicacin
de la GSA es el diagnstico, pronstico y monitorizacin del
tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR) (tabla 1).
La GSA basal es la que se realiza en un paciente en reposo (al menos 15 minutos), respirando aire ambiente y, en caso
de pacientes con oxigenoterapia crnica, se retirar el oxgeno durante 20 minutos antes de extraer la muestra o, en caso
contrario, se anotar la concentracin de oxgeno administrada.
5284
Medicine. 2015;11(88):5284-8
Para la obtencin y el anlisis de la muestra deben seguirse una serie de recomendaciones establecidas para el
procedimiento1. Las principales causas de error en la interpretacin de la GSA se exponen en la tabla 2.
Interpretacin de resultados
Los parmetros que se miden en una GSA son los siguientes:
presin arterial parcial de oxgeno (PaO2), presin arterial
parcial de dixido de carbono (PaCO2) y pH. Tambin se
pueden obtener unos valores derivados que son importantes
para la clnica: concentracin de bicarbonato (HCO3-), diferencia alveoloarterial de oxgeno y saturacin de oxgeno.
INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

TABLA 1
TABLA 2
Indicaciones de la gasometra arterial
Principales fuentes de error en la interpretacin de la gasometra arterial
Enfermedades que cursan con obstruccin bronquial: asma, EPOC
Puncin arterial dolorosa (sin anestesia)
Neumopatas intersticiales
Puncin venosa
Enfermedades infecciosas pulmonares: neumona
Exceso de heparina en la jeringa de extraccin
Enfermedades vasculares pulmonares: TEP
Burbujas en la muestra
Patologa pleural: derrame pleural, mesotelioma
Muestra en contacto con el aire (sin tapn)
Patologa neoplsica pulmonar
Tiempo superior a 10-15 minutos entre la extraccin y el anlisis de la muestra
Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
Muestra expuesta a calor (no conservar en fro)
Enfermedades de la caja torcica y trastornos neuromusculares
No agitar suficientemente la muestra
Disnea, cianosis, poliglobulia no explicadas
No despreciar el espacio muerto de la muestra
Enfermedades cardiacas
No calibrar con periodicidad necesaria
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
No realizar controles de calidad
Peritaje de la incapacidad laboral
No realizar un mantenimiento preventivo
Valoracin del equilibrio cido-base
Desconocimiento de la temperatura del paciente
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Desconocimiento de la FiO2
Leucocitosis mayor de 50.000 leucocitos/ml
Presin arterial parcial de oxgeno

Refleja la capacidad del aparato respiratorio de oxigenar la
sangre. El valor normal de la PaO2 es de 80-100 mm Hg. Por
encima de 100 mm Hg hablamos de hiperoxia, es muy infrecuente y su importancia radica en que puede provocar una
depresin del centro respiratorio en pacientes con IR crnica con oxigenoterapia de alto flujo. Por debajo de 80 mm Hg
existe hipoxemia (que puede ser ligera: 71-80 mm Hg, moderada: 61-70, grave: 45-60 o muy grave cuando es menor
de 45 mm Hg). La IR se define con valores por debajo de
60 mm Hg. Este valor viene dado por la forma sigmoidea
de la curva de saturacin de la hemoglobina y correspondera
al punto de inflexin con saturacin del 90%, en la que pequeos descensos de la PaO2 suponen una cada importante
de la saturacin de O2 y, por tanto, del contenido arterial de
oxgeno2.
Los mecanismos fisiopatolgicos de la IR son3 los siguientes.
Disminucin de la FiO2 inspirada
Se produce a grandes alturas, por intoxicacin por monxido
de carbono u xido nitroso. Encontraremos una PaO2 baja
con gradiente A-a normal y buena respuesta al oxgeno.
Hipoventilacin alveolar
Provocada por la imposibilidad del aparato respiratorio para
mantener un volumen pulmonar adecuado, lo que conlleva
una disminucin de la ventilacin alveolar. Las causas son
externas al parnquima pulmonar (lesiones del sistema nervioso central SNC, miopatas, enfermedades neuromusculares, alteraciones de la caja torcica y por sndrome de obstruccin crnica al flujo areo). Encontraremos una PaO2
baja, con PaCO2 elevada, con gradiente A-a normal y buena
respuesta al oxgeno.
Desequilibrio del cociente ventilacin/perfusin (V/Q)
Es la causa ms frecuente de IR. Con cociente V/Q bajo se
encuentran la neumona, la crisis asmtica y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y con cociente V/Q
alto el tromboembolismo pulmonar o el enfisema pulmonar.

Encontraremos una PaO2 baja, con PaCO2 variable con gradiente A-a elevado y buena respuesta al oxgeno.
Shunt o cortocircuito derecha-izquierda
Existe un desequilibrio V/Q extremo con zonas perfundidas,
con ventilacin nula, es decir, la sangre pasa del lado derecho
al izquierdo del corazn sin ser oxigenada, como en las malformaciones arteriovenosas pulmonares, la neumona o el
sndrome del distrs respiratorio del adulto. Encontraremos
PaO2 y PaCO2 bajas con gradiente A-a elevado y ausencia de
respuesta a la oxigenoterapia o hipoxemia refractaria.
Alteracin de la difusin
Ocurre cuando el paso del oxgeno del alveolo al capilar est
dificultado. Normalmente es consecuencia de la inflamacin
y la fibrosis alveolar y/o intersticial. Es caracterstica la aparicin de hipoxia con el ejercicio. Encontraremos PaO2 y
PaCO2 bajas con un gradiente A-a elevado con buena respuesta al oxgeno.
Otros
Otros mecanismos que pueden contribuir a la presencia de
IR son la disminucin del gasto cardiaco y de la concentracin de la hemoglobina, ya que los pulmones recibirn una
sangre venosa menos saturada4.
En la figura 1 se muestra la interpretacin de la GSA en
la IR.
Presin arterial parcial de dixido de carbono

Ventilacin pulmonar y regulacin del pH
Los valores normales de PaCO2 se sitan entre 35 y
45 mm Hg. El aumento de valores se conoce como hipercapnia y sus causas son la hipoventilacin alveolar (con gradiente A-a normal) y el desequilibrio V/Q (con gradiente A-a
elevado). La hipercapnia puede ser aguda o crnica. NormalMedicine. 2015;11(88):5284-8
5285
URGENCIAS (II)
Intercambio gaseoso
PaO2
Ventilacin: PaCO2
PaCO2
PaCO2 normal o
Insuficiencia respiratoria
hipercpnica o global
Insuficiencia respiratoria
no hipercpnica o parcial
Gradiente alveoloarterial O2
Gradiente alveoloarterial O2
Normal
Aumentado
Hipoventilacin
Hipoventilacin +
otro mecanismo
Depresin centro
respiratorio por
enfermedad del SNC,
sedacin excesiva,
sndrome de
Guillain-Barr, botulismo,
trastornos de la caja
torcica
Aumentado
Normal
PaO2 inspirada
La PaO2 se
corrige con O2
La PaO2 no se
corrige
Altitud excesiva,
FiO2
Alteracin de la
difusin
Enfermedades
intersticiales
pulmonares
Alteracin V/Q
Neumona,
asma, EPOC
Hipoxemia
refractaria
Shunt
SDRA, atelectasia,
cortocircuito
intracardiaco o
vascular
intrapulmonar
Fig. 1.
Interpretacin de la gasometra arterial en la insuficiencia respiratoria.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; SNC: sistema nervioso central.
mente en la hipercapnia aguda el pH est bajo con bicarbonato que tiende a la normalidad (acidosis respiratoria aguda)
y en la crnica (ms de 48 horas) el pH suele tender a la
normalidad con bicarbonato elevado (acidosis respiratoria
compensada), pues ya se han puesto en marcha mecanismos
de compensacin renal, disminuyendo la eliminacin de bicarbonato por la orina.
5286
Medicine. 2015;11(88):5284-8
Hipocapnia
La disminucin de PaCO2 se denomina hipocapnia e implica
hiperventilacin alveolar que puede ser de causa psicgena,
por estimulacin del centro respiratorio por hipoxemia o
por ventilacin mecnica invasiva. Puede llegar a producirse alcalosis respiratoria, que de forma aguda presenta elevacin del pH y que a las 24-48 horas se compensa con la del
INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
pH
pH < 7,35
pH 7,35-7,45
PaCO2 > 45
HCO3 < 22
Acidosis
respiratoria
Acidosis
metablica
pH > 7,45
PaCO2 y HCO3
normales
PaCO2 y/o
HCO3 normales
Normal
Trastorno compensado
o trastorno mixto
Comprobar mecanismos
de compensacin
PaCO2 < 35
HCO3 > 26
Alcalosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
pH 7,35-7,40
pH 7,41-7,50
Acidosis compensada
o asociada a otro
trastorno mixto
Alcalosis compensada
o asociada a otro
trastorno mixto
de compensacin
de compensacin
Fig. 2.
Identificacin de trastornos del equilibrio cido-base.
aumento de excrecin renal de HCO3 para normalizar el

pH.
Normocapnia
No discrimina entre enfermedad aguda o crnica5. Pacientes
con hipercapnia crnica, ante una agudizacin de su enfermedad, pueden hiperventilar y normalizar los valores de
PaCO2. Por otra parte, puede tambin indicar gravedad
cuando, por ejemplo, en una situacin de hiperventilacin
como en una crisis asmtica grave se produce fatiga muscular
respiratoria por exceso de trabajo respiratorio. Esto se considera un signo de alarma, pues nos encontramos ante un paciente en fase inicial de claudicacin ventiladora.
Evaluacin del pH
Se define como el logaritmo negativo de la concentracin
de hidrogeniones libres. Sus valores normales van de 7,35 a
7,45. Identifica las situaciones de acidosis (pH menor de

7,35) y alcalosis (pH mayor de 7,45) que dependen de la
variacin de PaCO2 y/o HCO3 en plasma. Tanto una como
otra pueden ser de causa metablica o respiratoria, cada una
con sus mecanismos compensatorios (fig. 2). Adems existen trastornos de carcter mixto cuando hay de forma simultnea dos o ms desordenes cido-base, identificables
cuando la respuesta compensadora no es la predecible
(tabla 3)6.
Bicarbonato (HCO3)
El HCO3 plasmtico se calcula de forma indirecta a partir
del pH y la PaCO2. Constituye una forma de expresin de la
cantidad de bases en plasma y, por tanto, del componente
metablico del equilibrio cido-base. Un nivel elevado puede
deberse a una alcalosis metablica o a una respuesta compensadora de la acidosis respiratoria. Sin embargo, niveles dismiMedicine. 2015;11(88):5284-8
5287
URGENCIAS (II)
TABLA 3
Trastornos primarios y respuestas compensadoras

Trastorno
Alteracin primaria
Respuesta compensadora
Acidosis metablica
p [HCO3]
PaCO2 desciende 1,2 por cada 1 mEq/l

de descenso de la [HCO3]
Alcalosis metablica
n [HCO3]
PaCO2 aumenta 0,7 por cada 1 mEq/l

de aumento de la [HCO3]
Acidosis respiratoria
n PaCO2
Aguda: [HCO3] aumenta 1 mEq/l por

cada 10 mm Hg de aumento de PaCO2
Crnica: [HCO3] aumenta 3,5 mEq/l
por cada 10 mm Hg de aumento de la
PaCO2
Alcalosis respiratoria
p PaCO2
Crnica: [HCO3-] desciende 5 mEq/l

por cada 10 mm Hg de descenso de la
PaCO2
Diferencia o gradiente alveoloarterial de

oxgeno
Se define como la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin de O2 en sangre arterial (PaO2). En
condiciones normales sus valores oscilan entre 5 y 20 mm Hg,
aunque aumentan con la edad, pudiendo ser normal hasta
35 mm Hg por encima de los 65 aos. Si existe IR ayuda a
determinar si es de causa pulmonar (con gradiente A-a aumentado) o extrapulmonar (con gradiente A-a normal), con integridad del parnquima pulmonar y anomala del esfuerzo ventilatorio (caja torcica, sistema neuromuscular o centro
respiratorio). Su clculo se obtiene con la siguiente frmula:
A-aPO2 = PAO2 PaO2
PAO2 = FIO2 (presin baromtrica presin vapor H2O)
(PACO2/R)
Medicine. 2015;11(88):5284-8
Es el porcentaje de hemoglobina que est transportando oxgeno en sangre arterial. Su valor normal es del 95-98% y
proporciona informacin indirecta sobre la PaO2. Est descendida en la hipoxia, la anemia y en intoxicaciones por sustancias que compiten con el oxgeno en su afinidad por la
hemoglobina (monxido de carbono o anilinas).
Aguda: [HCO3-] desciende 2 mEq/l por

cada 10 mm Hg de descenso de la
PaCO2
nuidos se observan en la acidosis metablica o como mecanismo compensador de una alcalosis respiratoria.
5288
Saturacin arterial de oxgeno
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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2. r
3.
4.
5.
6.
Protocolo diagnstico y teraputico

de la hemoptisis en Urgencias
D. Snchez Sendn, A. Maganto Sancho, D. Micheloud Gimnez y F.J. Gil Gmez
Palabras Clave:
Resumen
- Pseudohemoptisis
La hemoptisis es la expectoracin de sangre procedente del tracto respiratorio inferior. Por lo general, es un evento autolimitado, aunque si es masiva puede constituir una patologa potencialmente mortal que requiera el ingreso del paciente en una UCI y la realizacin de estudios diagnsticos y tratamiento de urgencia. Antes de asumir que la fuente del sangrado es el tracto respiratorio inferior, se debera considerar la posibilidad de que la sangre proceda del aparato digestivo o
de la va area superior. La evaluacin diagnstica debera comenzar con la historia clnica y el
examen fsico. La radiografa de trax es indispensable y la primera prueba diagnstica a realizar.
La broncoscopia desempea un papel de gran importancia, y la tomografa computarizada del trax y la arteriografa sirven como complemento y ampliacin de las posibilidades diagnsticas y teraputicas. Su manejo debe realizarse de forma escalonada, priorizando la proteccin de la va area y la estabilizacin respiratoria y hemodinmica del paciente, para asegurar un intercambio gaseoso y una funcin cardiovascular adecuadas.
- Hemoptisis masiva
- Broncoscopia
Keywords:
Abstract
- Pseudohemoptisis
Emergency guidelines for the diagnosis and treatment of hemoptysis
- Massive hemoptysis
- Bronchoscopy
Hemoptysis is the expectoration of blood from the lower respiratory tract. It is usually a self-limited
event, even if mass can be a potentially fatal condition requiring the admission of the patient in an
intensive care unit and performing diagnostic tests and emergency treatment. Before assuming
that the source of bleeding is the lower respiratory tract, it should consider appropriate blood gastrointestinal or upper airway. The diagnostic evaluation should begin with a medical history and
physical examination. The chest radiograph is essential and the first diagnostic test to be performed. Bronchoscopy plays a major role, and chest computed tomography and angiography serve as
a complement and extension of diagnostic and therapeutic possibilities. Its management must be
done in stages, prioritizing the protection of the airway and respiratory and hemodynamic stabilization of the patient, to ensure adequate gas exchange and cardiovascular function.
Definicin
La hemoptisis es la expulsin de sangre por la boca procedente del tracto respiratorio inferior a nivel subgltico1. Suele ser un sntoma muy alarmante, aunque en una gran parte
de los casos su cuanta es escasa y autolimitada; no obstante,
su expresin ms grave, la hemoptisis masiva, puede consti-
tuir una emergencia mdica con amenaza vital que requiera

atencin inmediata.
Etiologa
La hemoptisis puede presentarse como sntoma en la evolucin de un gran nmero de patologas (tabla 1).
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5289
URGENCIAS (II)
TABLA 1
Etiologa de la hemoptisis
Enfermedades cardiovasculares
Cardiopatas congnitas
Insuficiencia cardiaca izquierda
Estenosis mitral
Endocarditis tricuspidea
Evaluacin en Urgencias
El primer paso en la evaluacin de un paciente con sospecha
de hemoptisis es comprobar que la sangre procede del tracto
respiratorio inferior. Una vez determinado este aspecto, es
preciso valorar su gravedad y aclarar la etiologa.
Infecciones pulmonares
Absceso pulmonar
Neumona necrotizante
Micetoma y otras infecciones fngicas
Infecciones parasitarias
Tuberculosis activa o pasada
Infeccin por micobacterias no tuberculosas
Infecciones vricas
Trastornos hematolgicos y de la coagulacin
Coagulacin intravascular diseminada
Disfuncin plaquetaria
Trombocitopenia
Enfermedad de von Willebrand
Confirmacin diagnstica
Lo ms importante inicialmente es confirmar que efectivamente se trata de una hemoptisis, es decir, que la sangre procede de la va respiratoria subgltica y no del tubo digestivo
o de la regin orofarngea (pseudohemoptisis)2. En este sentido, la anamnesis y exploracin fsica son muy importantes
para discriminar el foco de sangrado, aunque en los casos
dudosos puede ser necesario recurrir a una valoracin otorrinolaringolgica o digestiva (tabla 2).
Lesiones iatrognicas
Stent traqueobronquial con erosin y fistulizacin vascular
Tubo traqueal (traqueostoma) con erosin y fistulizacin en la arteria innominada
Fstula aortobronquial
Aneurisma o seudoaneurisma de la aorta torcica descendente
Correccin quirrgica de la aorta con insercin de material protsico
Broncoscopia con biopsia endobronquial o transbronquial
Aspiracin transtorcica con aguja
Perforacin de la arteria pulmonar secundaria a cateterizacin de Swan-Ganz
Neoplasias
Neoplasias primarias
Adenoma bronquial
Carcinoma broncognico
Carcinoide bronquial
Sarcoma
Metstasis endobronquiales (sobre todo melanoma, y carcinomas de mama,
colon y clulas renales)
Enfermedades pulmonares y vasculares pulmonares
Bronquitis aguda o crnica
Bronquiectasias, incluyendo la fibrosis qustica
Enfisema bulloso
Secuestros pulmonares
Hemoptisis catamenial (endometriosis pulmonar)
Enfermedad de Dieulafoy (arteria bronquial displsica submucosa)
Malformacin arteriovenosa pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Enfermedades reumticas e inmunolgicas
Amiloidosis
Enfermedad de Goodpasture
Enfermedad de Behet
Defectos genticos del colgeno (p. ej. enfermedad de Ehlers-Danlos tipo vascular)
Granulomatosis con poliangetis (enfermedad de Wegener) y otras vasculitis
Hemosiderosis pulmonar idioptica
Lupus eritematoso sistmico
Frmacos y txicos
Frmacos anticoagulantes y antiplaquetarios
Bevacizumab
Cocana
Toxicidad por dixido de nitrgeno
Traumatismos
Traumatismo torcico penetrante con lesin pulmonar
Traumatismo torcico cerrado
Miscelnea
Cuerpos extraos en la va area
Idioptica
Modificada de Weinberger SE, et al4.
5290
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Valoracin de la gravedad
La hemoptisis se puede clasificar en masiva y no masiva en
funcin del riesgo para la vida del paciente. El trmino hemoptisis masiva se reserva para describir aquellos sangrados que
potencialmente pueden ser mortales de forma aguda. Aunque
se han empleado varios criterios para su descripcin, en la prctica clnica la hemoptisis masiva puede ser definida por la concurrencia de una o varias de las siguientes circunstancias3:
1. Prdida sangunea igual o mayor a 500 ml en un periodo de 24 horas.
2. Rapidez de sangrado superior o igual a 100 ml a la hora.
3. Inestabilidad hemodinmica.
4. Disfuncin respiratoria con alteracin del intercambio
gaseoso.
Aproximacin etiolgica
Los hallazgos de la historia clnica y el examen fsico pueden
ser tiles para orientar el diagnstico hacia determinadas patologas, aunque rara vez lo son para la localizacin de la
hemorragia4.
Exploraciones complementarias iniciales
Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior y lateral. Constituye el estudio diagnstico inicial ms importante de todos los pacientes con hemoptisis. Puede orientar
a la localizacin del rea sangrante, la etiologa inicial y la
extensin de la enfermedad. Sin embargo, puede ser normal
en un 20-50% de las hemoptisis5, lo cual no descarta la existencia de una patologa potencialmente grave.
Pruebas de laboratorio. Son las siguientes:
1. Hemograma con frmula y recuento leucocitarios, que
proporciona informacin de la cuanta de la prdida hemtica, orienta el diagnstico de los cuadros infecciosos y evala
el grado de la eventual trombopenia.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HEMOPTISIS EN URGENCIAS

TABLA 2
Diagnstico diferencial entre hemoptisis, hematemesis y sangrado de origen otorrinolaringolgico (ORL)

Anamnesis
Antecedentes personales
Hemoptisis
Neumopata
Hematemesis
Gastropata
Sangrado ORL
Enfermedad ORL
Hepatopata
Ingesta de frmacos gastroerosivos
Expulsin de la sangre
Con la tos
Con vmito
Con la tos
Color
Rojo brillante y espumosa
Rojo mate, oscura, negruzca o en posos de

caf
Contenido
Puede estar mezclada con saliva, o con

expectoracin mucosa o purulenta
Puede acompaarse de restos alimentarios
Puede estar mezclada con saliva
Sntomas acompaantes
Tos, fiebre, disnea, dolor torcico pleurtico
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, pirosis
Sensacin de cuerpo extrao o prurito

orofarngeo
Afectacin respiratoria
Posible asfixia
Rara
Posible asfixia
Reaccin cido-base
pH alcalino
pH cido
pH alcalino
Existencia de melenas
No
Habitualmente
No
Anemizacin aguda
Ocasional
Frecuente
Ocasional
Radiografa de trax
Con frecuencia patolgica
Normal
Normal
Confirmacin
Broncoscopia
Endoscopia digestiva alta
Rinoscopia posterior y laringoscopia
Existencia de epistaxis
Rojo brillante y espumosa
No espumosa
Modificada de Nuevo Gonzlez JA, et al1.
2. Bioqumica sangunea, con determinacin de glucosa,

urea, creatinina, iones, parmetros de funcin heptica y
BNP o NT-proBNP en el caso de sospecha de insuficiencia
cardiaca.
3. Estudio de coagulacin para excluir coagulopata como
factor predisponente, con determinacin de dmero D en los
casos de sospecha de tromboembolismo pulmonar.
4. Pruebas cruzadas, si la cuanta de la hemoptisis hace
posible una transfusin sangunea.
Gasometra arterial. Es fundamental para evaluar el grado
de repercusin respiratoria de la hemoptisis, ya que indica
la existencia o no de insuficiencia respiratoria asociada y la
eventual necesidad de administracin de oxgeno.
Sistemtico de orina y sedimento. Permite valorar la existencia de nefropatas asociadas a la hemoptisis, como en los
sndromes pulmonares-renales4.
Electrocardiograma. Puede orientar en el tromboembolismo pulmonar, la hipertensin pulmonar, la estenosis mitral u
otras cardiopatas.
Estudio del esputo. En caso de sospecha de tuberculosis
pulmonar activa se debe obtener una muestra de esputo para
la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes mediante
tincin de Ziehl o auramina-rodamina, as como material
para cultivo. En los cuadros infecciosos de origen bacteriano
o fngico tambin es til el cultivo de esputo. La citologa
de esputo puede ser diagnstica en pacientes con sospecha de
neoplasia pulmonar primaria.
Exploraciones complementarias dirigidas
Broncoscopia. Es la exploracin ms eficaz en el diagnstico de la hemoptisis4. Por ello se acepta que, salvo algunas
excepciones, debe practicarse sistemticamente a todo paciente con hemoptisis, cualquiera que sea la intensidad de la
prdida hemtica. En trminos prcticos, si el paciente est
clnicamente estable y el sangrado ha cesado, se recomienda
practicarla de forma programada y retrasarla hasta las 24-48
horas del ingreso; sin embargo, debe realizarse de urgencia
lo antes posible en los casos en que el paciente tenga un deterioro clnico rpido o est inestable6.
Arteriografa bronquial. Permite localizar el sitio del sangrado y realizar una embolizacin de las arterias responsables. Est indicada de urgencia en los pacientes en los que la
broncoscopia no ha sido diagnstica y la hemoptisis persiste
tras la misma6.
Tomografa computadorizada de trax. Se realiza generalmente en pacientes en los que la broncoscopia no es diagnstica, pero en los que la arteriografa no es necesaria porque la hemorragia ha cesado6.
Ecocardiograma. Es til en la bsqueda de valvulopatas,
cardiopatas congnitas, endocarditis infecciosa o disfuncin
ventricular.
Criterios de ingreso
De un modo general, deben ingresar los pacientes con hemoptisis que cumplan las siguientes caractersticas:
1. Hemoptisis que no sea ocasional y pueda cuantificarse
en mililitros2. La excepcin la constituiran los pacientes con
hemoptisis escasa, de menos de 30 ml de sangre, de etiologa
benigna conocida o probable, con ausencia de factores de
riesgo de malignidad y una radiografa de trax normal. En
estos casos puede optarse por una estrategia conservadora,
tratando el cuadro infeccioso, si existe, y aplazando una evaMedicine. 2015;11(88):5289-95
5291
URGENCIAS (II)
luacin adicional en espera de una recurrencia o un aumento

de la cantidad de hemoptisis5.
2. Hemoptisis con sospecha de carcinoma broncognico2.
Ubicacin del paciente

Deben plantearse diferentes escenarios clnicos en funcin
de la gravedad de la hemoptisis:
1. Los pacientes con hemoptisis masiva, de forma general, deben trasladarse a la Unidad de Cuidados Intensivos6.
2. Los enfermos con hemoptisis no masiva deben ingresar en los servicios de neumologa o medicina interna para su
estudio2.
3. Los que presentan expectoracin hemoptoica, hemoptisis ocasional autolimitada, o un sangrado de mnima cuanta sern dados de alta y citados con carcter preferente en
consultas externas de neumologa o medicina interna para
estudio, siempre que no exista sospecha de carcinoma broncognico2.
4. Aquellos con hemoptisis de dudosa cuanta deben permanecer en el rea de observacin del Servicio de Urgencias
hasta que se cuantifique el sangrado2.
Tratamiento
Hemoptisis sin criterios de ingreso hospitalario
Se proceder a:
1. Tranquilizar al paciente, que suele presentar un estado
de ansiedad y angustia importantes.
2. Observacin domiciliaria, advirtiendo que en caso de
mayor sangrado debe regresar al Servicio de Urgencias.
3. Si presenta tos, asociar antitusgenos suaves, como codena.
4. Si se sospecha una infeccin de las vas respiratorias
como causa desencadenante, se inicia una antibioterapia emprica de amplio espectro por va oral. Las opciones disponibles incluyen amoxicilina-cido clavulnico, los macrlidos o
las quinolonas, siendo estas ltimas de eleccin en caso de
sospecha de bronquiectasias.
Hemoptisis con criterios de ingreso

hospitalario
Medidas generales
Son las siguientes:
1. Tranquilizar al paciente, procurando no administrar
frmacos sedantes.
2. Dieta absoluta, para poder realizar las pruebas diagnsticas oportunas.
3. Reposo absoluto en cama en posicin de decbito lateral ipsilateral al probable lado del sangrado para evitar la
aspiracin pulmonar contralateral6, con la consiguiente asfixia.
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4. Control de las constantes vitales con periodicidad variable segn el estado hemodinmico del enfermo. El paciente con hemoptisis masiva debera ser sometido a sondaje
vesical y monitorizacin continua del ritmo, frecuencia cardiaca y respiratoria y saturacin de O2, con medicin horaria
de la presin arterial y la diuresis6.
5. Administracin de oxgeno a una FiO2 que asegure un
adecuado intercambio gaseoso, con el objetivo de mantener
una SaO2 igual o superior a 90% (PO2 60 mm Hg). Si el
paciente no logra una oxigenacin adecuada a pesar del aporte de oxgeno, si presenta hipercapnia con acidosis respiratoria o si no puede mantener su va area libre de sangre y
cogulos, se procede a la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida2.
6. Canalizar una va venosa perifrica e iniciar la reposicin volmica mediante fluidoterapia en funcin de la situacin hemodinmica y la patologa de base del paciente. En el
paciente con hemoptisis masiva es preferible la obtencin de
un catter central de insercin perifrica (catter PICC) o
una va venosa central2.
7. Solicitud de reserva urgente de hemates para una posible transfusin sangunea.
Tratamiento farmacolgico
Se seguirn las siguientes pautas:
1. Correccin de los posibles trastornos de coagulacin
mediante el empleo de plasma leucodeplecionado, transfusin de plaquetas o vitamina K, en funcin de la alteracin
de la hemostasia detectada.
2. Antitusgenos para disminuir el estmulo irritativo de
la sangre en el rbol bronquial. El ms utilizado es la codena, aunque en la hemoptisis masiva se puede emplear cloruro
mrfico en bolos o perfusin continua.
3. Antibiticos de amplio espectro por va intravenosa.
De eleccin amoxicilina-cido clavulnico, macrlidos o quinolonas, estas ltimas especialmente si se sospecha la existencia de bronquiectasias.
4. Agentes inhibidores de la lisis del cogulo, como cido
tranexmico o cido aminocaproico.
Tratamiento especfico de urgencia
Los pacientes con hemoptisis masiva requieren un control
rpido del foco sangrante. Por lo tanto, debe realizarse lo
antes posible una broncoscopia para identificar el origen del
sangrado e intentar la aplicacin de tratamientos locales para
cohibir la hemorragia2. Si la broncoscopia no es efectiva y el
paciente contina sangrando, las posibilidades teraputicas
consistiran en la realizacin de una arteriografa con embolizacin de las arterias sangrantes, un taponamiento endobronquial o la intubacin endotraqueal selectiva2. La ciruga
de urgencia en el paciente con hemoptisis masiva quedara
reservada para los casos con fracaso del tratamiento broncoscpico y la embolizacin bronquial, siempre que la zona sangrante tenga una localizacin unilateral y precisa2.
En los algoritmos de las figuras 1 y 2 se esquematiza el
manejo clnico de la hemoptisis en Urgencias.
Sospecha de hemoptisis
Anamnesis exploracin fsica

Descartar pseudohemoptisis
Hemoptisis confirmada
Medidas generales
Dieta absoluta
Reposo en cama
Medidas posturales
Constantes vitales
Oxigenoterapia
Acceso venoso perifrico
Pruebas cruzadas
Exploraciones
complementarias iniciales
Rx de trax
Analtica sangunea
Gasometra arterial
Sistemtico de orina
ECG
Estudio del esputo
Hemoptisis masiva
Ingreso en UCI
Control de la va area
Soporte respiratorio (Considerar IOT y VMI)
Estabilizacin hemodinmica
Factores de gravedad?
Hemoptisis > 500 ml/da
Hemoptisis > 100 ml/hora
Compormiso respiratorio
Compromiso hemodinmico
Hemoptisis no masiva
Algoritmo 2
Broncoscopia precoz
Localiza el sangrado?
Tratamiento endoscpico local
No
Detiene el sangrado?
No
Hemorragia activa?
TC torcica
No
Arteriografa con embolizacin
Evaluacin adicional
y/o tratamiento segn
la patologa
subyacente
S
Evaluacin adicional
la patologa
subyacente
Cesa la hemoptisis?
No
Evaluacin adicional
la patologa
subyacente
No
Valorar intervencin
quirrgica
Fig. 1.
Hemoptisis masiva.
ECG: electrocardiograma; IOT: intubacin orotraqueal; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMI: ventilacin mecnica invasiva.
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5293
URGENCIAS (II)
Hemoptisis no masiva
Rx trax
Patologa
Normal
Consolidacin
pulmonar
Masa o ndulo
pulmonar
Resto de
enfermedades
parenquimatosas
Antibioterapia
TC torcica
TC torcica
TAC torcica
Resolucin?
Broncoscopia
Diagnstico
especfico?
Broncoscopia
Normal?
No
Evaluacin
adicional y/o
tratamiento en
funcin del
diagnstico
No
TC torcica
Evaluacin
adicional y/o
tratamiento
segn la
patologa
subyacente
Histria sugestiva
de infeccin
respiratoria baja?
No
Evaluacin adicional
y/o tratamiento en
funcin del diagnstico
No
S
Evaluacin
adicional y/o
tratamiento
segn la
patologa
subyacente
Considerar
hemoptisis
idioptica
Seguimiento
peridico
(al menos 3 aos)
Repetir la Rx
trax en 6-8
semanas
TC torcica
Recurre o
persiste?
Normal?
No
No
S
No estudios
adicionales
Broncoscopia
Normal?
S
S
No
Evaluacin
adicional y/o
tratamiento
segn la
patologa
subyacente
Hemoptisis no masiva.
TAC: tomografa axial computadorizada; TC: tomografa computadorizada; Rx: radiografa.
5294
No
Considerar
antibioterapia
TC torcico
Fig. 2.
Factores de risgo de cncer?

Edad 40 aos
Histria de tabaquismo
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Normal?
No
Evaluacin
adicional y/o
tratamiento
segn la
patologa
subyacente
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Nuevo Gonzlez JA, Sevillano Fernndez JA, Andueza Lillo JA, Cano
Ballesteros JC. Protocolo de diagnstico y tratamiento de la hemoptisis

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3.
4.
5.
6.
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5295
Protocolo diagnstico y teraputico,

indicaciones de ingreso y alta de la neumona
S. Gordo Remartnez, L. Martn Gonzlez, D. Snchez Sendn y P. Dez Romero
Palabras Clave:
Resumen
- Neumona
- Criterios de ingreso
Las infecciones respiratorias son una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias
hospitalarios (SUH), pudiendo llegar en determinadas estaciones al 10% de todas las consultas. El
diagnstico de neumona requiere la asociacin de sntomas de infeccin del tracto respiratorio inferior a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax o en otra prueba de imagen. Para establecer
la gravedad de la neumona se recomienda el uso de escalas pronsticas, siendo el PSI y el
CURB-65 las ms utilizadas. En funcin de la gravedad, de las caractersticas epidemiolgicas y de
los antecedentes personales del paciente se debe decidir el tratamiento antibitico emprico ms
recomendado, dnde se administra el tratamiento (ambulatorio, intrahospitalario o en una Unidad
de Cuidados Intensivos) y la intensidad de las pruebas diagnsticas recomendadas para determinar la etiologa.
Keywords:
Abstract
- Pneumonia
Diagnostic-therapeutic and admission-discharge guidelines for pneumonia
- Urgencias
- Diagnstico etiolgico
- Pronstico
- Emergency
- Etiologic diagnosis
- Prognosis
- Admission criteria
Respiratory infections are a common cause of consultation in emergency departments (EDs) in certain stations can reach 10% of all inquiries. The diagnosis of pneumonia requires the association of
symptoms of lower respiratory tract infection to a new infiltrate on chest x-ray or other imaging
test. To establish the severity of pneumonia prognostic scales using PSI still the CURB-65 and the
most used are recommended. Depending on the severity of the epidemiological characteristics and
personal history of the patient the most recommended empirical antibiotic treatment should be decided, where the treatment (outpatient, inpatient or in an intensive care unit) and intensity of diagnostic tests administered recommended to determine etiology.
Introduccin
Sospecha clnica
Las infecciones respiratorias son una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH), pudiendo llegar en determinadas estaciones del ao al 10% de
todas las consultas. De ellas, la neumona es la ms grave,
siendo la principal causa de muerte de origen infeccioso.
Dada la frecuencia y la gravedad de la neumona, el manejo
adecuado en Urgencias de esta enfermedad es de vital importancia. El grupo de neumona adquirida en la comunidad
INFURG-SEMES recomienda realizar todo el proceso
diagnstico teraputico en 4 horas1 (fig. 1).
El diagnstico de neumona requiere la asociacin de sntomas de infeccin del tracto respiratorio inferior (tos, expectoracin, disnea), normalmente con dolor pleurtico y fiebre
a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax o en otra
prueba de imagen2. Se debe sospechar neumona tras la
anamnesis y la exploracin fsica. En cuanto a la clnica, sobre todo en ancianos, puede manifestarse nicamente con
sntomas atpicos como la confusin, lo que disminuye la
sospecha diagnstica3. En pacientes con neumona por S.
pneumoniae, el cuadro suele ser brusco y puede asociar bacte-
5296
Medicine. 2015;11(88):5296-300
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO, INDICACIONES DE INGRESO Y ALTA DE LA NEUMONA
Anamnesis y exploracin fsica

Sospecha de neumona
Criterios de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS)*
T > 38C o < 36C
FC > 90 lpm
FR > 20 rpm y/o una PaCO2 < 32 mm Hg
Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/ mm3,
o presencia de > 10% de cayados
NRAS si
Hospitalizado 2 o ms das en
los 90 das previos
Institucionalizados
Tratamiento antibitico
intravenoso, quimioterapia o
curas de heridas en los
30 das previos
Acude a un centro de
hemodilisis
Estudio etiolgico
(bsqueda de MMR)
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Antgenos en orina
Rx trax PA y lateral
Hemograma, perfil renal y heptico
Gasometra arterial si FR > 20 rpm
o SO2 < 94 % PCR, PCT
y coagulacin si SRIS*
Diagnstico de neumona
Criterios de ingreso en UCI IDSA/ATS

Criterios mayores
Necesidad de VM
Shock sptico
Criterios menores
Afectacin multilobar ( 2 lbulos)
Frecuencia respiratoria 30 rpm
Confusin/desorientacin
Urea 45 mg/dl
PaO2 / FiO2 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (T < 36C)
Valorar ingreso en UCI si cumple
1 criterio mayor o 3 menores
PSI clase I o II
Alta hospitalaria
NAC
No cumple criterios de HCAP
PSI clase IV o V
Ingreso hospitalario
No indicado estudio
etiolgico
PSI clase III

Observacin en urgencias
24-48 horas o ingreso en UCE
Estudio etiolgico
Gram y cultivo esputo
Hemocultivos
Antgenos en orina
Tratamiento
especfico
Estudio etiolgico
Gram y cultivo esputo
Hemocultivos
Antgenos en orina
Sin criterios de ingreso

en UCI ATS/IDSA**
Con criterios de ingreso

en UCI ATS/IDSA**
Ingreso en planta
convencional
Tratamiento especfico
Valorar ingreso en UCI

4
h
o
r
a
s
Fig. 1.
Protocolo diagnstico y teraputico de la neumona en Urgencias.
ATS: American Thoracic Society; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; IDSA: Infectious Diseases Society of America; MMR: microorganismos multirresistentes; NAC: neumona
adquirida en la comunidad; NRAS: neumona relacionada con la asistencia sanitaria; PA: posteroanterior; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina; PSI: Pneumonia Severity Index; Rx: radiografa; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; T: temperatura; UCE: Unidad de corta estancia; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VM: ventilacin mecnica.
riemia hasta en un 25% de los casos. La infeccin por

M. pneumoniae afecta fundamentalmente a jvenes y la evolucin suele ser buena. En infecciones por L. pneumophila
suele encontrarse un ambiente epidemiolgico especfico y
es frecuente que presenten diarrea, afectacin neurolgica e
hiponatremia. Las infecciones por C. pneumoniae suelen producir un cuadro gripal subagudo. A pesar de ello, no existe
ninguna caracterstica clnica ni exploratoria que permita
deducir una determinada etiologa. En la anamnesis (siempre
que la situacin del paciente lo permita), adems de preguntar por la clnica y la evolucin de la enfermedad actual, se
debe indagar por su ambiente epidemiolgico, si ha habido
hospitalizaciones o tratamiento antibitico previo, las comorbilidades asociadas y si el paciente recibe algn tratamiento inmunosupresor. Esto nos permite distinguir entre
pacientes con neumona adquirida en la comunidad (NAC) o
neumona relacionada con la asistencia sanitaria (NRAS) (en

ingls Healthcare Associated Pneumonia HCAP) que requiere un tratamiento especfico. La exploracin fsica inicial
debe buscar los signos de gravedad, reflejando inmediatamente la tensin arterial, las frecuencias cardiaca y respiratoria, la saturacin de oxgeno, la temperatura y el nivel de
consciencia. Si la sospecha de neumona se presenta en la
Atencin Primaria, el paciente debe ser derivado al hospital
si presenta alguno de los siguientes criterios: descompensacin de comorbilidades, inmunosupresin, sospecha de neumona por aspiracin, signos clnicos de gravedad (hipotensin, taquipnea, baja saturacin de oxgeno (SO2) o bajo nivel
de consciencia), intolerancia oral, incapacidad para realizar el
tratamiento ambulatorio, complicaciones radiolgicas (absceso pulmonar, derrame pleural, multilobar) o edad superior
a 65 aos4.
Medicine. 2015;11(88):5296-300
5297
URGENCIAS (II)
Pruebas complementarias
Para ello, distintas guas de prctica clnica recomiendan el

uso de escalas pronsticas de gravedad. Las ms utilizadas son
el PSI (en ingls, Pneumonia Severity Index) y el CURB-65
(tablas 1 y 2) que estn validadas para predecir la mortalidad a
los 30 das del diagnstico5,6. No obstante, estas escalas tienen
limitaciones: no predicen el ingreso en Unidades de Cuidados
Para confirmar el diagnstico y establecer la gravedad del

paciente se recomienda solicitar1:
1. A todos los pacientes con sospecha clnica de neumona: radiografa de trax PA (posteroanterior) y lateral, hemograma, bioqumica con perfil
TABLA 1
renal y heptico y gasometra artendice de gravedad de la neumona (PSI)
rial si la frecuencia respiratoria es
mayor de 20 rpm o SO2 basal meCaractersticas del paciente
Puntuacin
nor del 94%.
Factores demogrficos
2. Si el paciente cumple 2 o ms
Edad en hombres
Nmero de aos
criterios de sndrome de respuesta
Edad en mujeres
Nmero de aos - 10
inflamatoria sistmica (fiebre con
Asilo o residencia
+ 10
temperatura mayor de 38 C o hiComorbilidades
potermia con temperatura menor
Neoplasia
+30
de 36 C, frecuencia cardiaca maEnfermedad heptica
+20
yor de 90 lpm, frecuencia respiraEnfermedad cardiaca congestiva
+10
toria mayor de 20 rpm y/o una
Enfermedad
cerebrovascular
+10
PaCO2 menor de 32 mm Hg,
Enfermedad
renal
+10
recuento leucocitos superior a
3
12.000/mm o inferior a 4.000/
Hallazgos del examen fsico
Estado mental alterado
+20
mm3, o presencia de ms de 10%
Frecuencia respiratoria 30 rpm
+20
cayados) se recomienda solicitar
Presin arterial sistlica < 90 mm Hg
+20
protena C reactiva (PCR), procalTemperatura < 35 C o 40 C
+15
citonina (PCT) y estudio de coaguFrecuencia cardiaca 125 lpm
+10
lacin.
3. A todos los pacientes que inDatos de laboratorio y radiologa
gresen: cultivo de esputo, 2 hemopH arterial < 7,35
+30
cultivos y antgenos en orina para
BUN 30 mg/dl
+20
neumococo y Legionella spp.
Sodio < 130 nmol/dl
+20
Glucosa 250 mg/dl
+10
4. Si existe derrame pleural sigHematocrito < 30%
+10
nificativo en la radiografa de trax
PaO2 < 60 mm Hg
+10
se realizar toracocentesis con deDerrame pleural
+10
terminacin de pH, bioqumica,
Clase de riesgo de Fine
Puntuacin
Gram, cultivo, citologa, antgeno
de neumococo y adenosindesamiClase I
< 50 aos sin comorbilidad
nasa (ADA).
Clase II
< 70
5. Individualmente y segn disClase III
71-90
ponibilidad del centro valorar la
Clase IV
91-130
determinacin de PCR, PCT, as
Clase V
> 130
como antgeno de neumococo y
BUN: nitrgeno urico en sangre.
Legionella spp. en orina, serologas
Modificada de Fine MJ, et al5.
y otras tcnicas como tincin de
TABLA 2
Ziehl-Neelsen.
ndice de gravedad de la neumona CURB-65
Valoracin de la
gravedad
Una vez que hemos confirmado el
diagnstico de neumona, debemos
establecer la gravedad del paciente
para decidir qu tratamiento antibitico pautar, dnde se administra
el tratamiento y la intensidad de
las pruebas diagnsticas recomendadas para determinar la etiologa.
5298
Medicine. 2015;11(88):5296-300
Caractersticas del pacientes
Riesgo de mortalidad
0,1%
0,6%
0,9-2,8%
8,2-9,3%
27-29,2%
Puntuacin
Confusin
Urea srica > 7 mmol/l (42 mg/dl)
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o presin arterial

diastlica 60 mm Hg
Edad 65 aos
1
Clase de riesgo
Puntuacin
Riesgo de mortalidad
Riesgo bajo
0o1
1,5%
Riesgo intermedio
9,2%
Riesgo alto
3a5
22%
Modificada de Lim WS, et al6.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO, INDICACIONES DE INGRESO Y ALTA DE LA NEUMONA
Intensivos (UCI), no tienen en

cuenta factores sociales, psiquitricos o la tolerancia oral del paciente
que pueden hacer fracasar el tratamiento ambulatorio, el PSI minimiza el riesgo en jvenes y el CURB65 no tiene en cuenta la presencia
de insuficiencia respiratoria. En pacientes que cumplen criterios de
ingreso hospitalario segn las escalas PSI y CURB-65 es recomendado valorar el ingreso en la UCI en
aquellos pacientes con criterios de
neumona grave segn la IDSA/
ATS (Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society)
(fig. 1). Por todo ello, es finalmente
el mdico el que decide, en funcin
de estos factores, las escalas de gravedad y las peculiaridades de cada
centro (unidad de corta estancia
UCE, hospitalizacin a domicilio, UCI) dnde se realiza el tratamiento.
TABLA 3
Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC)

NAC tratada ambulatoriamente
Moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/12-24 horas)*: 5-7 das
Amoxicilina/clavulnico (875/125 mg/8 horas o 2.000/135 mg/12 horas) o cefditoren (400 mg/12 horas) (7 das) +
azitromicina 500 mg/24 horas (3-5 das) o claritromicina 1000/24 horas (7 das)
Todos va oral
NAC tratada en el hospital
Ceftriaxona (1 g/24 horas) o cefotaxima (1-2 g/8 horas) o amoxicilina/clavulnico (2.000/135 mg/12 horas) +
azitromicina (500 mg/24 horas) o claritromicina (500 mg/12 horas)
Levofloxacino en monoterapia (500 mg/12-24 horas)*
Inicio de tratamiento por va intravenosa salvo levofloxacino que puede iniciarse va oral
Duracin de tratamiento 7-10 das
NAC tratada en la UCI
Ceftriaxona (2 g/24 horas) o cefotaxima (2 g/6-8 horas) + azitromicina (500 mg/24 horas) o (claritromicina
500 mg/12 horas) o levofloxacino (500 mg/12 horas)
Todos por va intravenosa
Duracin del tratamiento 7-14 das
Situaciones especiales (en funcin de los factores de riesgo del paciente y los resultados microbiolgicos)
Sospecha de aspiracin (sospecha si
bajo nivel de consciencia, disfagia,
alcoholismo, neumona necrotizante o
absceso pulmonar)
Amoxicilina/clavulnico (2.000/200 mg/8 horas) o ertapenem (1 g/24 horas)

o clindamicina (600 mg/8 horas)
Va intravenosa
Se recomienda mantener un macrlido o quinolona hasta conocer los
resultados de la antigenuria para Legionella spp.
Duracin del tratamiento: 14 das
Sospecha de P. aeruginosa
(FEV1 > 30%, bronquiectasias,
colonizacin previa, antibioterapias
repetidas o tratamiento prolongado
con corticoides)
Tratamiento
Piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 horas) o cefepima (2 g/12 horas)

o imipenem (1 g/8 horas) o meropenem (1 g/8 horas) + ciprofloxacino
(400 mg/8-12 horas) o levofloxaciono (500 mg/12 horas)* o tobramicina
(6 mg/kg/24 horas) o amikacina (15 mg/kg/24 horas)
Va intravenosa
Duracin del tratamiento 14 das
Antigenuria positiva frente a

Legionella spp.
Moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/12 horas)* o

azitromicina 500 mg/24 horas o claritromicina (400 mg/12 horas)
El tratamiento antibitico empriVa oral o intravenosa en funcin de la tolerancia del paciente

co y sus dosis recomendadas en
Duracin del tratamiento 10 o 14 das en funcin de la evolucin
funcin de la gravedad del paciente
NRAS
Piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 horas) o imipenem (1 g/8 horas) o
y determinadas situaciones espe(riesgo de MMR)
meropenem (1 g/8 horas) + vancomicina (1 g/12 horas) o linezolid (600
mg/12 horas)
ciales se resumen en la tabla 3. Hay
Va intravenosa
que tener en cuenta que la primera
Duracin del tratamiento 15 das
dosis de antibitico debe ser admiMMR: microorganismos multirresistentes; NRAS: neumona relacionada con la asistencia sanitaria; UCI: Unidad de Cuidados
nistrada en Urgencias antes del
Intensivos.
Dosis recomendadas para pacientes sin enfermedad renal ni heptica.
traslado del paciente a la planta. En
*Dosis de levofloxacino inicial 500 mg/12 horas durante 2-3 das, posteriormente cada 24 horas.
Modificada de Menndez RT, et al7.
los pacientes en los que se consigue
un diagnstico etiolgico se recomienda realizar un desescalamiento o ajuste del tratamiento
fermedad pptica. En pacientes con agudizacin de la enferemprico. En pacientes con diagnstico de NRAS en tratamedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) por neumona
miento emprico de amplio espectro con resultado negativo
considerar la ventilacin mecnica no invasiva antes que la
de los cultivos y con buena evolucin tras 72 horas, el grupo
invasiva si el paciente precisa de soporte ventilatorio.
de estudio de Enfermedades Infecciosas de la SEMI (Sociedad Espaola de Medicina Interna) recomienda desescalar a
una quinolona respiratoria. Tambin se recomienda pasar a
terapia oral lo antes posible (terapia secuencial) usando como
orientadores los criterios de estabilidad clnica (temperatura
igual o menor a 37,8 C, frecuencia cardiaca igual o menor
de 100 lpm, frecuencia respiratoria igual o inferior a 24 rpm,
presin arterial sistlica igual o superior a 90 mm Hg, satur Importante rr Muy importante
racin de O2 basal igual o mayor del 90% o PaO2 igual o
superior a 60 mm Hg, capacidad de ingerir slidos y lquidos
Metaanlisis
Artculo de revisin
y ausencia de alteracin del estado mental). Adems se debe
Ensayo
clnico
controlado

administrar oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria,
Epidemiologa
tratar la posible descompensacin de comorbilidades previas
1. r Julin Jimnez A CGF, Piera Salmern P, Gonzlez del Castillo
(diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal), realizar
J, Moya Mir MS, Martnez Ortiz de Zarate. Recomendaciones INun balance hdrico adecuado, corregir las alteraciones hiFURG-SEMES: manejo de la infeccin respiratoria de vas bajas en
urgencias. Emergencias. 2009;3:1-21.
droelectrolticas y prevenir los eventos trombticos y la en-
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Principales frmacos en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) segn patologa

Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv

NTG perfusin 50 mg/250 ml SG 5%

Levofloxacino 500 mg/24 h (doble

Hidrocortisona 100 mg/8 h iv

Bemiparina 5.000-1.000 u/24 h

Hidrocortisona 100 mg/8 h iv

Furosemida 20-40 mg/8 h

Morfina 2-3 mg iv/6-8 h

Azitromicina 500 mg/24 h iv

Salbutamol nebulizacin 2,5-5 mg/6 Heparina sdica 80 mg/kg en bolo,

Digoxina 0,25-0,50 mg/24 h iv

Sulfato de magnesio 1-5-2 g iv

las situaciones de IR o disnea que vayan acompaadas de taponamiento cardaco.

Manejo de la disnea terminal

En la enfermedad terminal, la presencia de disnea es uno de

Signos o sntomas de alarma

Oxgeno alto flujo

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hiperproduccin de secreciones bronquiales. Y en cuanto a

Gua de prctica clnica

1. rr Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Man

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ment of acute respiratory failure in critical care practice. Chest.

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La anafilaxia es el cuadro potencialmente ms grave de todas las urgencias alrgicas. Se trata de

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Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia

90 mm Hg, la frecuencia respiratoria inferior a 25 resp/min

por periodos asintomticos. Se presenta en el 28% de los

Diagnstico diferencial de la anafilaxia

Anafilaxia de evolucin fatal

Enfermedades que cursan con afectacin respiratoria: laringotraquetis, obstruccin

Sndromes que cursan con eritema o flushing: carcionoide, postmenopusico,

Se resume en la tabla 26.

Sndromes neurolgicos: epilepsia, accidente cerebrovascular agudo

Primera lnea de tratamiento

Segunda lnea de tratamiento

Otras causas de shock: sptico, cardiognico, hemorrgico

Tercera lnea de tratamiento

Otros tratamientos: glucagn

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

Reaccin anafilctica: ABC

Adrenalina IM: 0,01 mg/kg (mx 0,5 mg) o autoinyector