Carlos Alberto Medina Jimnez

Grupo 2708
Historia Clnica: Dermatologa
Historia Clnica
1. Ficha de Identificacin
Tipo de interrogatorio: Directo
Nombre: Velzquez Gutirrez Alicia
Sexo: Femenino
Edad: 48 aos
Tipo de Sangre: O Fecha de nacimiento: 12 de Mayo 1971
Lugar de Nacimiento: Estado de Mxico
Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: Casada
Religin: Catlica
Lugar de Residencia: Estado de Mxico
Domicilio Actual: Manzana 3, Lote 4, Plazas de la Repblica, Colonia
Plazas de Aragn, Nezahualcoyotl, Estado de Mxico
Telfono: 26-83-19-57
Ocupacin: Maestra
Escolaridad: Licenciatura
Persona Responsable: Ramirez Piedras Gonzalo
Direccin y Telfono de persona responsable: Mismos que el
paciente
Elabora: Carlos Alberto Medina Jimnez
Fecha de Elaboracin: Lunes 8 de Febrero 2016
2. Antecedentes Heredofamiliares.
Padre: 67 aos, Aparentemente Sano
Madre: 70 aos, diagnosticada con HTA desde hace 8 aos, EPOC
desde hace 11 aos y cardiopata isqumica desde hace 2 aos.
Hermanos: 1 hermana diagnosticada con hipertiroidismo hace 5 aos
4 Hijos: Aparentemente Sanos
3. Antecedentes Personales NO Patolgicos

Vivienda: Casa en ptimas condiciones para habitarla, construida de

materiales perdurables, con buena distribucin de cuartos, buena
iluminacin y ventilacin natural, buena higiene de la vivienda,
cuenta con todos los servicios bsicos no convive con animales.

Hbitos Alimenticios: Hace 3 comidas al da. Suficiente, variada,

armnica, inadecuada, no inocua.

Fruta: 4/7
Pescado: 0/7
Pasta: 7/7
Carne de Res: 3/7
Pollo: 5/7
Huevo: 3/7

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Cereales: 5/7
Verdura: 4/7
Pan: 7/7
Leche: 6/7
Agua (2 Litros): 6/7
Refresco: 3/7

Higiene Personal: Se baa todos los das, cambio de ropa de cama

semanal, se lava los dientes 1-2 veces al da, lavado de manos
continuo

Inmunizaciones:
Ttanos y Difteria (2009,2011, 2013, 2015)
Influenza (2009, 2011, 2012, 2013,2014, 2015)

4. Antecedentes Personales Patolgicos

Historia de uvetis hace 35 aos con reincidencia hace 21 y

nuevamente hace 3 aos
Niega enfermedades crnico degenerativas
Enfermedades tpicas de la infancia: Varicela y parotiditis
Niega antecedentes quirrgicos
Niega Traumatismos
Tabaquismo desde los 18 aos consumiendo 2-3 cigaros diarios
Alcoholismo, 2 copas de vino a la semana desde hace 27 aos
Niega alrgicos
Niega transfusionales
5. Antecedentes Ginecoobsttrcos
Menarca 14 aos, Pubarca 13 aos, Telarca 13 aos.
G:5 A:1 P:3 C:1
IVSA: 21 Aos, nmero de parejas sexuales: 3
6. Padecimiento Actual
Padecimiento de inicio hace 3 aos con lesiones eritoescamosas en
las yemas de los dedos, simtricas de aproximadamente 3 cm de
dimetro las cuales nicamente producan prurito, con recidiva un
ao despus. En octubre de 2014 tuvo el segundo episodio con
exacerbacin en extremidades superiores aproximadamente del
mismo tamao (3 cm) y una en la planta del pie derecho de 6 cm
aproximadamente, acudi a consulta con su mdico familiar quien le
recet un antimictico en ungento sin presentar mejora. En
noviembre de ese mismo ao, las lesiones se extendan y
continuaban formando placas (lesiones con dimetro que iban desde

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1-15 cm) en extremidades superiores, inferiores, cara, piel cabelluda,
palma de las manos, trax, rodillas, glteos y plantas de los pies;
respetando solo el rea genital.
7. Interrogatorio Por Sistemas.
Sistema Respiratorio: Niega, rinorrea anterior, rinorrea posterior,
epistaxis, esputo, expectoracin, cianosis, estornudos, disnea.
Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial palpitaciones,
calambres, dilatacin venosa, cianosis, edema de miembros
inferiores, ortopnea, tinnitus, fosfenos, claudicacin.
Sistema Digestivo: Niega pirosis, distencin abdominal, constipacin,
sialorrea, halitosis, disfagia, regurgitacin, meteorismo, borborigmos,
diarrea, vomito, hematemesis, melena.
Sistema Urinario: Niega anuria, dolor lumbar, turbidez de orina, ,
hematuria, pujo, incontinencia urinaria.
Sistema Genital: Niega prurito, secreciones.
Sistema Locomotor: Niega artralgias, mialgias, crujido articular en
dedos de las manos al despertar, lumbalgia, calambres,
anormalidades en la marcha, nodulacines o masas seas y/o
musculares, disminucin de fuerza.
Sistema Nervioso: Niega dolor, dolor superficial, profundo, referido,
irradiado, parestesias, disestesias, dolor neurtico, dolor funicular,
dolor radicular, medular, dolor talmico, psicgeno, indiferencia
congnita o insensibilidad al dolor.
Niega convulsiones, parlisis, paresias. enfermedades de carcter
mental (demencia, melancola, delirios)Trastornos de la visin;
ambliopa o amaurosis. Trastornos de los esfnteres; vejiga de shock,
vejiga automtica o refleja, vejiga neurognica. Trastornos de la
conducta, trastornos de la risa, hipersomnias, insomnio
predormicional, sueo entrecortado posdormicional.
Niega paranosmias, sndromes apneicos del sueo. Presencia de
ataxias, coreas, enfermedades metablicas; polineuropatia diabtica.
Ateroesclerosis y neoplasias de ningn tipo. Irritabilidad, temblor,
alteraciones en el estado de nimo.
Niega la presencia de ataxias hereditarias, coreas crnicas,
enfermedades metablicas (polineuropatia diabtica) arteriosclerosis
y
neoplasias de ningn
tipo y niega la toma de algn
neuroepileptico
(fenotiazinas,
butirofenonas)
niega
haber
desempeado alguna profesin en la cual desencadene una parlisis
profesional, niega algn traumatismo craneoenceflico.
Niega cambios de nimo, cambios de personalidad, sensacin de
tristeza, dificultad en la comprensin de problemas habituales,
ansiedad, manas, delirios, ilusiones, alucinaciones.
Sistema Endocrino: Niega exoftalmos, rinorrea, cefalea, polifagia,
cada del cabello, aumento de peso, intolerancia al frio o al calor,

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bocio, letargia, hiperactividad, disminucin del apetito, temblores,
ansiedad, insomnio, incapacidad para la concentracin.
Sistema Tegumentario: Refiere lesiones erito-escamosas en la mayor
parte del cuerpo.
Sistema Hemolinftico: Niega hemorragias, hematomas, equimosis,
petequias, masas palpables en zonas ganglionares, disnea, palidez.
Sntomas Generales: Refiere astenia, adinamia, niega fiebre
reciente, prdida de peso y apetito.

8. Exploracin Fsica

Signos Vitales:
o Frecuencia Cardiaca: 74 Latidos por minuto
o Pulso: 73 pulsaciones por minuto
o Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones por minuto
o Tensin Arterial: 125/80 mm/Hg
o Temperatura: 37.0C

Inspeccin General: Paciente femenino de edad aparente igual a la

que dice tener, se encuentra consciente, cooperadora, integra
ubicada en las 3 esferas, biotipo: ectomrfico, con lenguaje fluido en
sincrona con el corporal, sin facies caracterstica , bien aliada, sin
movimientos anormales aparentes ni marcha caracterstica, sin
palidez de tegumentos y sin datos clnicos de deshidratacin .
Cabeza:
Crneo: Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, cuero
cabelludo limpio, con adecuada implantacin de cabello.
Cara: Frente de buen tamao y simetra en sus pliegues,
Cejas simtricas con correcta movilidad, prpados simtricos,
apertura y cierre palpebral normal, movimientos oculares
normales, conjuntivas normocrmicas, pupilas isocricas,
normoreflexicas a los reflejos fotomotor, acomodacin y
consensual, amaurosis izquierda, pabellones auriculares
ntegros y bien implantados, conductos auditivos externos
permeables, membranas timpnicas normocrmicas, cavidad
oral pequea, con labios delgados, con rtesis dental superior
e inferior, labios, piso y carrillos normales, paladar duro
integro, rugras presentes, sin alteraciones, paladar blando
integro, color rosado, semi hidratado y adecuada movilidad,
lengua eutrfica con movilidad normal, vula central, pequea,
piriforme y mvil, amgdalas intravlicas, mucosa
normocrmica, sin descarga posterior.
Cuello: Cilndrico, sin ingurgitacin yugular, movimientos de
extensin, flexin lateralizacin, sin alteraciones, pulso carotideo

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palpable, trquea central y desplazable, hipotona muscular, cadenas
ganglionares normales.
Trax: Normolneo y simtrico, de buen tono muscular, adecuada
coloracin de piel.
rea Respiratoria: Movimientos ventilatorios normales, a la
palpacin movimientos de amplexin y amplexacin
adecuados, vibraciones vocales normales, a la percusin claro
pulmonar, buena entrada y salida de aire.
rea Cardiaca: A la inspeccin no se observa el choque de
punta, a la palpacin con la paciente en decbito dorsal no se
percibe latido cardaco; a la percusin matidez en rea
cardiaca, a la auscultacin encontramos presencia de ruidos
cardiacos: rtmicos, de buen tono, intensidad y frecuencia
aumentada (74LPM)s, en los
focos artico, pulmonar,
accesorio, mitral y tricuspdeo sin agregados.
Abdomen: Firme, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin
peritoneal, con lesin erto-escamosas periumbilical.
Palpacin Superficial Normo-estsica, normo-temperatura.
Palpacin Media Adecuada tonicidad de los msculos
abdominales, McBurney, Murphy y puntos ureterales,
negativos.
Palpacin Profunda Hgado no palpable.
A la percusin timpanismo en gran parte del rea abdominal,
excepto el rea heptica en la que encontramos sonido mate.
Peristalsis presente.
Extremidades Superiores: Simtricas, con hipotona muscular leve ,
longitud proporcional al resto del cuerpo, pulsos axilar, braquial,
radial y cubital palpables, manos integras, simtricas, dedos
ntegros, bien conformados, con llenado capilar inmediato, reflejos
osteotendinosos bicipital, tricipital, y estiloradial normales.
Extremidades Inferiores: Simtricas, con hipotona muscular, longitud
proporcional al resto del cuerpo, pulsos femorales, poptleos y pedios
palpables, sin limitacin del movimiento, sin movimientos
involuntarios, reflejos osteotendinosos aquileano y rotuliano
normales, dedos ntegros, bien conformados, con llenado capilar
inmediato.
Piel y Faneras: Mucosas bien hidratadas, piel seca y con mltiples
lesiones erito-escamosas diseminadas por todo el cuerpo.

9. Diagnsticos
Diagnstico SintomticoPsoriasis:

Diagnstico Signolgico Dermatitis seborreica

Diagnstico Sindromtico Lesiones erito-escamosas diseminadas

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Diagnstico Anatomopatolgico Falta toma de biopsia (dermatitis
seborreica vs. Psoriaris)
Diagnstico Integral Paciente femenino de 48 aos a la que se la
otorga el diagnstico de psoriasis vs. Dermatitis seborreica.
Diagnstico Diferencial Tia corporis, Dermatitis seborreica, Liquen
simple crnico

10. Tratamiento:

Calcitriol comprimidos Tomar 0.25 mcg/ 24 horas.

Adalimumab Colocar durante las noches en las lesiones
Corticoides tpicos
o Clobetasol propionate 0.05% crema Aplicar 2 veces al da
en zonas no expuestas al sol, por no mas de 15 das
o Hidrocortisona 0.25% crema Aplicar 3 veces al da en zonas
expuestas al sol, por no mas de 15 das