COMUNICACION BREVE

Farmacos antitusivos y antihistaminicos

Drugs to suppress cough and antihistamines
Drs. Samara Gorena Antezana*, Cinthya Imaa**, Alfredo Mendoza Amatller***

Antitusivos
La tos es un reflejo protector esencial que asegura la permeabilidad de las vas respiratorias, constituye uno de
varios mtodos mediante los cuales los pulmones se depuran de secreciones y material extrao inhalado. Por lo
tanto una tos efectiva se vuelve crucial, para mantener la
permeabilidad de las vas areas en presencia de exudado y produccin excesiva de moco. Su persistencia puede causar mucha ansiedad a los padres, al preocuparles
su etiologa, y muchas veces se acompaa de interrupcin del patrn del sueo.
La tos puede ser aguda o crnica. La tos aguda, que puede durar hasta dos semanas, suele acompaar a las infecciones del aparato respiratorio en los nios. La tos crnica se define como una tos que dura ms de dos a cuatro
semanas.
La tos es un sntoma que lleva con mucha frecuencia a la
consulta peditrica, normalmente, los nios en edad preescolar tienen hasta ocho infecciones de vas respiratorias superiores acompaadas de tos en la estacin invernal. La tos es frecuente en la mayora de las infecciones
virales agudas de las vas respiratorias superiores, incluso las causadas por los agentes habituales del resfro comn, como rinovirus, coronavirus y virus sincicial respiratorio. Otras muchas enfermedades, como la fibrosis
qustica, el asma y los procesos de inmunodeficiencia,
pueden producir tos.
La clasificacin de los antitusivos se describe en el euadro #1.

Opiceos: son los ms usados como antitusivos. producen adiccin y tienen otros efectos como analgsicos y
antidiarreicos.

Codena: es el prototipo de los antitusivos, muy utilizado y su efeetiv idad sirve de referencia a nuevas drogas
acta deprimiendo el centro de la tos.

Dextrometorfano: anlogo de la codena, de eficacia antitusiva similar demostrada en ensayos clnicos controlados. Produce liberacin de histamina, no deprime la actividad ciliar. Carece de accin analgsica y depresora respiratoria, con mnima posibilidad de adiccin y tiene
menor intolerancia digestiva con relacin a la codena.
Otros opiceos tales como la noscapina, dihidrocodena
o la folcodina han sido menos estudiados y probablemente
no ofrecen ninguna ventaja.

No opiceos: cuya eficacia supresora de la tos puede existir. aunque no demostrada en ensayos clnicos controlados. Se desconoce el mecanismo de accin. Entre ellos
eabe mencionar a: clofedianol: cloperastina: levodropropicina; benzonatato; carbetapentano: clobutinol: caramifeno: dirnetoxanato: oxolamina: fominobeno.

La difenhidramina: acta ms corno depresor central

que como antihistamnico. El ipratropio acta sobre rama
eferente y modifica factores mueociliares.
Existen en el mercado una diversidad de preparados anti-

tusgenos. integrados por varios componentes: simpaticomimticos (efedrina); descongestionantes (mentol):

mucolticos (bromex ina): antibiticos, antihistamnicos
(clorfenirarnina); anticolinrgicos (atropina): anestsicos locales (benzocana): AINE (paracetarnol): esteroides (dexarnetasona); vitaminas (tiarnina, piridoxina); estimulantes respiratorios (alcanfor). Se trata de combinaciones de dosis fijas, cuya presencia no tiene una base
farmacolgica o clnica racional.

Medico Pediatra, La Paz - Bolivia

.. Medico Cirujano, La Paz - Bolivia
'''Pediatra Inmuno Alergologo. Jefe del Servicio de Emergencias. Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga U". La Paz - Bolivia.

Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (2): 114 - 7

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Cuadro # 1. Clasificacin de los antitusivos

Actan sobre el centro
dela tos

Opiceos:

Actan sobre rama

aferente del reflejo
dela tos

Modifican factores
mucociliares o actan
sobre rama eferente
del reflejo dela tos

Anestsicos locales: Antihistamnicos H1:

codena

lidocaina

dextrometorfano

benzocana

difenhidramina
Anticolinrgicos:

noscapina

ipatropio

No opiceos:
clofedianol

Mucolticos y expectorantes: son modificadores de las

caractersticas de la secrecin bronquial cuyo objetivo es
facilitar su expulsin. en el cuadro #2. se describe la clasificacin.

Mucolticos: modifica las propiedades fsico-qumicas

de la secrecin traqueobronquial, para que la expectoracin sea ms eficaz y cmoda
Expectorantes: estimulan mecanismos de expulsin del
moco. porque aumentan el movimiento ciliar o el reflejo
tusgeno o el volumen hdrico.

Para ambos grupos la eficacia clnica real es muy cuestionada.

Cuadro #2. Clasificacin de mucolticos y expectorantes
MUCOLTICOS
Derivados tilicos

EXPECTORANTES
Terpenos
eucaliptol

cetlcistena

carbocistena
Derivados de la vasicina

mentol
Blsamos
Tol

brornhexma
ambroxol
Otros

Otros
Citiolona

cloruro de amonio

sobrerol

citrato de sodio

tiloxapol

sobre rol
guaifenesina

dena o hidrocodona, que actan sobre el centro medular

de la tos en el tronco enceflico. estos no inhiben la tos
por completo. incl uso en los adultos y tienen efectos graves en especial con la sobredosis. entre estos se pueden
mencionar: depresin respiratoria. que puede llegar a
apnea. nuseas. vmitos. estreimiento. mareos y palpitaciones. Uno de los medicamentos no narcticos ms
comunes es el dextrornetorfano un anlogo de los narcticos; inhibe la tos de manera eficaz pero la sobredosis de
este frmaco tambin puede producir depresin respiratoria.
Un estudio de cohorte. en el cual participaron 100 nios.
compar el efecto entre dextrometorfano, difenhidramina y placebo sobre los sntomas nocturnos en nios con
tos aguda y dificultad para conciliar el sueo. los resultados mostraron que difenhidramina y dextrometorfano no
son superiores al placebo en proveer alivio nocturno de
la tos y dificultad para dormir; adems las medicaciones
administradas a los nios no resultan en una mejora de
la calidad del sueo de sus padres cuando se compara
con el placebo; finalmente tambin se recomienda que
para la utilizacin de estos frmacos se deben considerar
adems los potenciales efectos adversos y sus costos.
En estudios realizados con nios no se observ ningn
beneficio al utilizar medicamentos narcticos y no narcticos cn la inhibicin de la tos comparado con placebo. El Comit de Frmacos de la Academia Americana
de Pediatra lleg a la conclusin de que es necesario
investigar con ms profundidad la dosis. la seguridad y
la eficacia de los medicamentos narcticos y no narcticos para el tratamiento de la tos en nios. remarcando
que la medicacin antitusiva se debera emplear con mucho cuidado en nios asmticos debido a que puede dificultar la expulsin de moco.
Una revisin sistemtica de la literatura realizada por el
grupo colaborativo Cochrane sobre los efectos de la medicacin antitusiva de venta libre. lleg a la conclusin
de que no existe una buena evidencia a favor de la efectividad de las medicaciones para la tos aguda y que por lo
tanto el uso de estas medicaciones no tendra una base
racional.

Conducta teraputica
Los estudios de utilizacin de medicamentos demuestran
que los preparados combinados y antitusivos ocupan los
primeros lugares en cuanto a consumo. En algunas ocasiones la ansiedad de los padres hace que acudan a farmacias an sin prescripcin mdica y compren aquello
que la publicidad les sugiere.
Para el tratamiento de la tos existen un sin fin de medicaciones y preparados que ofrece el mercado pero cn general nos abocaremos a los medicamentos narcticos y no
narcticos. Los medicamentos narcticos contienen eo-

Antihistaminicos
En esta ocasin ,e evala la eficacia y seguridad de los
antihistamnicos de segunda generacin (loratadina, fexofenadina, cetirizina y desloratadina). Todos estos frmacos son antagonistas selectivos de segunda generacin
de los receptores de histamina H 1. que poseen rpido inicio de accin. larga duracin de efecto y se acompaan
de bajo potencial de interaccin con otros frmacos metabolizados en el citocrorno P450.

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Farmacodinamia
La histamina es producida esencialmente por las clulas
cebadas y los basfilos circulantes. En respuesta a la exposicin a un antgeno se genera IgE que se une a receptores especficos (FcERI) en dichas clulas. La unin del
antgeno a la IgE desencadena una cascada compleja de
reacciones intracelulares que culminan con la exocitosis
y la liberacin de histamina en tejidos. La unin de histamina a receptores centrales y perifricos produce broncoconstriccin, vasodilatacin. aumento de la permeabilidad vascular. estimulacin de nervios sensitivos y secrecin de prostanoides pulmonares, entre otros efectos.
Dichas acciones se manifiestan clnicamente con estornudos. rinitis. rinorrea, eritema. prurito y urticaria. En
varios tejidos. existen al menos cuatro subtipos de receptores de hisrarnina pero la mayora de las manifestaciones de hipersensibilidad inmediata y de las reacciones
alrgicas obedecen a la interaccin entre la histamina y
el receptor H 1. La desloratadina es el frmaco con mayor
avidez por dicho receptor. La mayor parte de la actividad
clnica de todos los antihistamnicos es consecuencia del
bloqueo de los receptores H l. El antagonismo de tales
receptores reduce los sntomas asociados con las respuestas alrgicas. Sin embargo. se ha visto que los agentes
ms nuevos ejercen adems efectos antiinflamatorios
importantes. independientemente de la accin antihistamnica. En general, la supresin de la roncha que sigue a
la colocacin dcl antgeno en la dermis tiende a ser mayor con cetirizina. seguida por fexofcnadina y loratadina. Una revisin publicada en 1995 concluy que la cetirizina, en funcin de dicho modelo de supresin. es indudablemente el antagonista H I ms intenso.

Farmacocinetica
En general, los antihistamnicos de segunda generacin
tienen un perfil farmacocintico muy favorable: se distribuyen ampliamente en tejidos pero tienen escasa penetracin en el sistema nervioso central. Adems tienen
una eliminacin relativamente prolongada lo cual permite administrarlos una vez por da. Algunos tienen algunas propiedades farmacocinticas nicas. Por ejemplo.
la cetirizina a pH fisiolgico tiene un muy bajo volumen
de distribucin y poca afinidad por tejidos magros como
miocardio. de all la escasa posibilidad de efectos cardacoso En cambio, la penetracin cutnea de la cetirizina es
relativamente alta. fenmeno que se asocia con inicio
rpido de accin y efecto prolongado. Por su parte. la
fexofenadina sufre mnima biotransformacin en el organismo. su biodisponibilidad disminuye hasta un 50'Yr
cuando se administra con jugos de manzana o naranja
debido a la inhibicin del polipptido de transporte de
aniones orgnicos y su concentracin puede aumentar

cuando se administra en forma concomitante con eritromicina e irnidazoles (ketoconazol).

Efectos adversos y toxicidad

Los antihistarnnicos de segunda generacin por lo general son bien tolerados, con un perfil de seguridad semejante al del placebo. La interrupcin de la terapia corno
consecuencia de efectos adversos habitualmente solo es
necesaria en menos del 3k de los enfermos. La histamina es un neurotransmisor que controla el estado de alerta
durante la vigilia, El bloqueo del efecto neuronal de la
histamina endgena en el sistema nervioso central se asocia con importante sedacin. tal como ocurre con los agentes de primera generacin. Sin embargo. debido a la escasa capacidad de penetracin al sistema nervioso de los
agentes de segunda generacin. estas manifestaciones son
muy inferiores y de all que por lo general se los considere no sedantes. Sin embargo. ninguno de estos frmacos
est totalmente exento de actividad sobre el sistema nervioso. Una investigacin en ms de 43 000 pacientes revel sedacin en menos del 1% Y no se ha registrado
mayor incidencia en el riesgo de accidente o dao atribuible al uso de estos frmacos. La sedacin es ms frecuente durante los primeros meses de tratamiento y la
cetirizina es la droga que ms probabilidad tiene de producir sueo en comparacin con otros antihistamnicos
de segunda generacin, En conjunto. los trabajos que incluyeron antihistamnicos de primera generacin coincidentemente mostraron mayor efecto de estos agentes sobre la sedacin. pruebas psicornotoras y funcin cognitiva en comparacin con los antihistamnicos de segunda
generacin. En general, los hallazgos sugieren que los
efectos de loratadina y fexofenadina sobre el sistema nervioso central son semejantes a los de placebo: en cambio. la cetirizina ha mostrado resultados mixtos.
La terfenadina y el astemizol, los primeros antihistamnicos de segunda generacin aprobados en Canad. Europa y Estados Unidos se asociaron con efectos cardiovasculares graves. entre ellos arritmia ventricular y muerte. que motivaron la eliminacin de dichos agentes del
mercado a fines de la dcada del noventa.
Estudios posteriores han revelado que cetirizina, des 10ratadina y fexofcnadina (metabolito de la terfenadina).
no suelen generar efectos cardacos importantes. sin embargo. otros estudios de vigilancia han puesto de manifiesto que ninguno de estos frmacos est totalmente libre de riesgo cardiovascular en pacientes predispuestos.

Indicaciones chnicas
Los antihistarnnicos de segunda generacin han demostrado constituir una buena terapia de alivio en pacientes

FARMACOS ANTITUSIVOS y ANTIHISTAMINICOS / Gorena S. y Col.

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con rinitis alrgica perenne y estacional sobre todo en

pacientes con forma Icve o moderada; en formas ms graves los corticoides nasales se consideran terapia de primera lnea, en ocasiones en combinacin con antihistamnicos.
En la rinitis alrgica, especficamente la desloratadina
(que se acompaa de un efecto descongestionante) produce un beneficio sustancial en los sntomas nasales, oculares, problemas prcticos y actividades en pacientes con
patologa moderada. La fexofenadina produjo una mejora de los sntomas nasales y oculares aproximadamente
4OC/r mayor respecto de placebo. Aunque en general los
datos sobre calidad de vida son incompletos y no todos
los antihistamnicos fueron evaluados en estudios clnicos controlados, los datos de la literatura parecen indicar
que la fexofenadina y cetirizina se asocian con el perfil
ms favorable en trminos de calidad de vida asociada
con rinitis.
La loratadina tambin ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de pacientes con rinitis no alrgica con
eosinofilia (NARES), as como la cetirizina ha resultado
til en casos de poliposis nasal.
La cetirizina y la loratadina tambin se han asociado con
efectos protectores contra la hiperreactividad bronquial;
los estudios realizados han permitido determinar que los
antihistamnicos de segunda generacin en virtud a su
falta de accin anticolinrgica muy raramente podran
exacerbar el asma. ms al contrario podran reducir el
broncoespasmo por el bloqueo de la liberacin de mediadores inflamatorios.
Los antihistamnicos de segunda generacin constituyen
la terapia de eleccin en pacientes con urticaria crnica, sin que hasta el momento se demuestre la superioridad de un agente en comparacin con otro.
La cetirizina tambin ha demostrado ser til en pacientes
con dermatitis atpica, urticaria solar y celulitis eosinoflica y la desloratadina en la urticaria inducida por

fro.
Las dosis de los antihistamnicos de segunda generacin
se resumen en el cuadro #3.

El cambio de un antihistamnico de segunda generacin

a otro es posible. Una revisin al respecto encontr que
si bien las diferencias en eficacia y seguridad, cuando se
los administra en dosis equivalentes. son mnimas; la fcxofenadina parece ofrecer el mejor equilibrio al respecto y
por ello puede considerrsela la droga de primera eleccin. En cambio, en pacientes con sntomas ms importantes. la cetirizina constituira la mejor alternativa.
En conclusin en base a su eficacia. tolerabilidad, rapidez de inicio de accin y seguridad los antihistarnnicos
de segunda generacin son una importante opcin teraputica en el tratamiento de un gran nmero de trastornos alrgicos.

Referencias
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Cuadro #3. Dosis de los antihistamnicos de segunda

generacin.
MUCOLTICOS

EXPECTORANTES

Loratadina

2 - 5 anos: 5 mg una vez al da

> 6 anos: 10mg. Una vez al da-

Cetirizina

6 meses - 2 anos: 0.25 mg/kg/da

2 - 5 anos: 2.5mg/da. podra incrementarse hasta una
mximo de5 mg/da en una o dos tomas.
> 6 anos: 10mg/da enuna o dos tomas

Fexofenadina

6 - 12 anos: 120 mg, una vez al da

> 12anos: 120 - 180 mg. una vez al da

Desloratadina

> 12anos: 5 mg Una vez al da

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