ENFERMEDADES OCULARES INMUNOMEDIADAS

Uso de la ciclosporina en pomada

El uso de los inmunomoduladores en oftalmologa veterinaria ha supuesto un importante avance en la

terapia de diversas enfermedades que afectan a los prpados y a la superficie ocular. Principios
activos como la ciclosporina A, el tacrolimus, el pimecrolimus y, ms recientemente, el sirolimus,
administrados en solitario o combinados con otros frmacos, han ampliado el abanico de posibilidades
teraputicas y han mejorado ostensiblemente los resultados de los tratamientos.
Los inmunomoduladores, de los cuales la ciclosporina A es el ms conocido y usado en medicina
veterinaria, poseen propiedades que los hacen muy interesantes. Destacamos su poder antiinflamatorio,
su capacidad inhibidora de la gnesis de neovasos corneales y, por supuesto, sus efectos
lacrimomimticos y estimuladores de la secrecin lacrimal.
La aplicacin de estos medicamentos se hace principalmente en forma de soluciones oleosas, entre las
que destacan las pomadas oftlmicas por su capacidad para mantener el principio activo ms tiempo
sobre la superficie del ojo y por asegurar una mayor estabilidad de la molcula.
Hoy en da se reconocen algunas enfermedades oculares que, por su fisiopatologa particular, tienen a la
ciclosporina A o sus anlogos como el tratamiento de eleccin. Se trata de los trastornos oculares de base
inmunomediada.

Queratoconjuntivitis seca (QCS)

Sin lugar a dudas, sta es la enfermedad ocular que con mayor frecuencia se beneficia del uso de la
ciclosporina A.
El principal signo de esta alteracin, y el ms caracterstico, es la presencia de una secrecin ocular espesa,
mucoide o mucopurulenta, acompaada de inflamacin conjuntival crnica. En los casos ms avanzados,
es frecuente la afectacin corneal con presencia de queratitis crnica, ulceracin e, incluso, puede llegar
a la perforacin ocular.
La etiologa de este proceso es muy variada, pero, en general, se reconoce que la ms comn es la adenitis
autoinmunitaria de la glndula lacrimal, que conlleva una infiltracin de clulas inflamatorias con fibrosis
y ruptura de la estructura glandular y que hace decrecer, por tanto, la produccin acuosa de lgrima. Se
presenta tanto de forma unilateral como bilateral, y existe una marcada predisposicin entre algunas
razas, como el Bulldog Ingls, West Highland White Terrier, Cocker Spaniel, Yorkshire Terrier y Caniche.
Tambin se reconoce una mayor predisposicin en hembras castradas y pacientes con enfermedades
endocrinas.
Adems del uso de antibiticos tpicos en primera instancia (para combatir la infeccin bacteriana
oportunista) y de sustitutivos lagrimales, la base del tratamiento es la ciclosporina A (0,2-2%), no slo por
ser un potente inmunosupresor, sino tambin por su poder antiinflamatorio y una accin lacrimomimtica
directa todava no esclarecida completamente.

Otras opciones de inmunomoduladores similares con buenos resultados son tacrolimus (0,02-0,03%) y
pimecrolimus (1%), o la combinacin potenciada de alguno de ellos con sirolimus (figura 1A y B).

Figura 1A - QCS unilateral de una perra castrada con

test de schirmer de 5 mm en un minuto

Figura B Aspecto 4 meses despus del tratamiento

con ciclosporina A (0.2 %)

En general, podemos decir que el tratamiento se establece de por vida, y que hay que tener especial
cuidado de no suspender la ciclosporina de manera brusca ante la amenaza de una reactivacin del cuadro
de forma ms intensa y resistente. Los casos que no responden pueden someterse a la ciruga de
trasposicin del conducto de Stenon, aunque, en este aspecto, hay cierta controversia en cuanto al xito
del resultado final, motivada principalmente por los depsitos de sales clcicas que la eliminacin de saliva
puede ocasionar sobre la crnea, la conjuntiva y/o los prpados.

Queratoconjuntivitis superficial inmunomediada crnica (KSIC)

Esta alteracin, relativamente frecuente, ha sido conocida con diferentes denominaciones como
sndrome de berreiter, queratitis superficial crnica, sndrome de queratoconjuntivitis crnica
inmunomediada o el incorrectamente llamado pannus. Realmente, el trmino pannus hace referencia a
la aparicin de vascularizacin en un tejido que, en condiciones fisiolgicas, no tiene vasos sanguneos (en
este caso, la crnea). Por lo tanto, un pannus sera un signo patolgico y no la denominacin de un
sndrome. Es, pues, preciso eliminar absolutamente todas las posibles causas de vascularizacin corneal
antes de llegar a este diagnstico definitivo.
La KSIC se caracteriza por la infiltracin de clulas inflamatorias mononucleares, tejido fibrovascular y
pigmento que se extiende por las capas superficiales del estroma corneal. El proceso comienza en el limbo
esclerocorneal, generalmente primero en ventrolateral y despus en nasal, progresando hacia el centro
de la crnea. Sin tratamiento, la lesin termina cubriendo toda la superficie corneal, y puede provocar
ceguera en un periodo de tiempo ms o menos largo (figura 2).
Figura 2 Queratitis superficial crnica en un mestizo
de Pastor Alemn por Hasky Siberiano.

En principio, es un trastorno bilateral, aunque frecuentemente cursa con distinto grado de evolucin en
cada ojo. Ocurre en perros de cualquier raza, pero afecta principalmente al Greyhound y al Pastor Alemn
y sus cruces en ms del 90% de los casos. Se reconoce, por tanto, que existe una alta influencia gentica.
No obstante, el pronstico y la gravedad de las lesiones estn influenciados tambin por la edad de
aparicin (cuadro ms agudo y de progresin rpida en animales jvenes) y por las radiaciones ultravioleta
(lesiones ms severas en animales ms expuestos al sol).
El objetivo de la terapia es reducir la respuesta inmunomediada y prevenir la prdida de visin. Se debe
aclarar al propietario que la enfermedad es incurable, pero tratable, de forma que la terapia se mantendr
durante toda la vida del animal y necesitar un correcto seguimiento que nos permita modificarla en
funcin de la respuesta del ojo en cada momento.
Los corticosteroides tpicos (como acetato de prednisona 1% o dexametasona 0,1%) son una buena
opcin para reducir e incluso suprimir la vascularizacin. Tambin es aconsejable no recurrir por sistema
a la combinacin antibitico-esteroide, ya que no se trata de una enfermedad infecciosa. Debemos
prestar atencin a las medicaciones que contienen neomicina, ya que pueden causar, a su vez, una severa
conjuntivitis y blefaritis en animales susceptibles.
Los mejores resultados se obtienen combinando la terapia esteroidea con inmunosupresores tpicos,
como ciclosporina A (pomada al 0,2% o solucin al 1-2%), tacrolimus 0,02-0,03% o pimecrolimus 1%,
especialmente en los casos que se acompaen de un gran depsito de pigmento o en fases muy avanzadas
o de mucha actividad (figura 3A y B).

Figura 3A Pastor Alemn con KSIC en fase avanzada

antes del tratamiento tpico con dexametasona y
ciclosporina A (0,2%).

Figura B Pastor Alemn con KSIC en fase avanzada de la

foto anterior despus del tratamiento tpico con
dexametasona y ciclosporina A (0,2%).

En casos graves o de poca colaboracin del paciente, se puede recurrir a inyecciones subconjuntivales de
corticoides de depsito (betametasona, triamcinolona, acetato de metilprednisolona). Excepcionalmente,
se precisan inmunosupresores va sistmica: prednisona o prednisolona, azatioprina, ciclosporina A oral,
ciclofosfamida, interfern 2 alfa, etc.
Si existe ya ceguera avanzada, se puede recurrir al tratamiento quirrgico mediante queratectoma
superficial, pero nunca ms de 2-3 veces a lo largo de la vida del paciente.
En ocasiones, la KSIC puede ir acompaada de afeccin de la porcin externa ms expuesta de la
membrana nictitante, lo que se conoce como plasmoma.

Queratitis eosinoflica
Tambin conocido como sndrome de queratoconjuntivitis proliferativa felina, es una enfermedad casi
exclusiva del gato, y muy raramente descrita en el caballo. La presentacin tpica es la aparicin de una
masa vascularizada corneal progresiva con depsito de un material cremoso blanco-rosceo. Puede
afectarse cualquier parte de la crnea y conjuntiva adyacente, pero normalmente es en el limbo temporal
o nasal. Es unilateral casi siempre. Rara vez se acompaa de ulceracin. La citologa muestra un infiltrado
de eosinfilos, mastocitos o ambos, que nunca se debe confundir con mastocitoma (figura 4).
Figura 4 Gato de raza Comn europeo con
queratitis eosinoflica unilateral.

Aunque su etiologa es an incierta, se sabe que no est relacionada con el complejo granuloma
eosinoflico felino, y se sospecha que puede estar involucrado el FHV-1, aunque la buena respuesta a la
medicacin inmunosupresora crea una duda ms que razonable a este respecto.
El tratamiento de esta enfermedad es, por lo tanto, controvertido, respondiendo satisfactoriamente a los
corticoides tpicos o subconjuntivales. Ante la sospecha de una posible etiologa vrica, algunos autores
se inclinan satisfactoriamente por la ciclosporina A tpica (0,2%) o por el interfern alfa tpico con L-lisina
oral como tratamiento de eleccin. El uso de acetato de megestrol en casos refractarios no es del todo
recomendable por sus efectos secundarios (figura 5).
Figura 5 Mismo paciente de la figura 4 un mes
despus de iniciar el tratamiento con ciclosporina A
(0,2%).

Queratitis punteada superficial

Tambin llamada queratitis punctata, es un sndrome de rara incidencia y con una presentacin muy
caracterstica: defectos epiteliales u opacidades corneales superficiales difusas, multifocales y punteadas.
Puede ser o no ulcerosa. Suele ser bilateral, simtrica y recidivante. Los defectos corneales profundizan

lentamente, pero se suelen rellenar en uno o dos meses, para volver a reaparecer ms tarde. La presencia
de dolor, neovascularizacin y pigmento es variable. Afecta especialmente a los perros de raza Teckel
(figura 6).
Figura 6 Perra de raza Teckel de pelo largo con
queratitis punctata bilateral.

Es un trastorno de origen inmunitario, aunque la anormalidad tambin se ha visto en gatos y quidos,

donde se sospecha de una etiologa autoinmune y/o herptica, por la similitud de las lesiones con las
causadas en la infeccin por herpes en la crnea humana.
Es de las pocas ocasiones en que un tratamiento de corticosteroides tpicos, combinados o no con
antibiticos, no est contraindicado en presencia de lceras. No obstante, para el control de la
enfermedad a largo plazo parece ms razonable el uso de ciclosporina A (0,2-2%), u otro agente
inmunomodulador.

Conjuntivitis plasmoctica
Tambin llamada plasmoma, es una forma especfica de conjuntivitis que afecta a la porcin externa ms
expuesta de la membrana nictitante, donde la conjuntiva palpebral se muestra engrosada, despigmentada
y de borde irregular. Parece clara la influencia de la radiacin solar ultravioleta.
Es una alteracin bilateral, aunque no necesariamente simtrica (figura 7). En el perro, se considera
frecuentemente una variante del sndrome de KSIC, y a menudo coincide con los signos de inflamacin
corneal superficial crnica (figura 8). Por ello, el tratamiento, que da muy buenos resultados, es
bsicamente el mismo: administracin de corticosteroides tpicos y/o ciclosporina A (0,2-2%) de por vida.

Figura 7 - Perra Pastor Belga Groenendael con

conjuntivitis plasmoctica.

Figura 8 - Presencia simultnea de plasmoma y KSIC

en un Presa Canario.

Blefaritis ulcerativa del canto nasal

Se manifiesta con ulceracin crnica del canto palpebral medial y, en raras ocasiones, tambin en canto
lateral. Suele ser bilateral, aunque no siempre simtrica (figura 9).
Figura 9 - Blefaritis ulcerativa del canto nasal y
lateral en un Pastor Alemn.

El diagnstico diferencial ha de hacerse con dacriocistitis y neoplasia. La histopatologa revela infiltrado

de linfocitos y clulas plasmticas y ha sido descrita con ms frecuencia en Pastor Alemn, Teckel de pelo
largo y Caniche, entre otros. En los pastores alemanes, la blefaritis del borde medial puede asociarse a
KSIC y a plasmoma. En los Teckel de pelo largo, puede acompaarse de queratitis punteada superficial.
El tratamiento convencional se realiza a base de pomada tpica de corticoides, que puede acompaarse
con la utilizacin de algn preparado con antibiticos en los inicios de la terapia para combatir la habitual
infeccin oportunista. Los casos especialmente resistentes se benefician del uso conjunto con ciclosporina
A (0,2-2%) u otro agente inmunomodulador.
Este tratamiento ha de ser prolongado, no siempre de por vida, aunque pueden darse posibles recadas.

Escleritis y episcleritis
Esta enfermedad se presenta en caninos como una inflamacin proliferativa en la esclera y/o episclera,
estril y benigna, de etiologa primaria frecuentemente no determinada, y puede tener una presentacin
unilateral o bilateral.
Se define una forma difusa o generalizada y otra localizada o nodular, con presencia de una o ms
tumefacciones, en general en el limbo esclerocorneal. Es habitual tambin la afectacin de parte de la
crnea y de la membrana nictitante (figura 10). Con frecuencia, el edema y la vascularizacin corneal se
acompaan de depsitos de lpidos y minerales (figura 11). Estas lesiones corneales degenerativas
secundarias permanecen una vez que la episcleroqueratitis ha respondido al tratamiento, pero debemos
tener en cuenta que estas manifestaciones clnicas no son especficas y se parecen a las de la episcleritis
secundaria asociada a cuerpos extraos, parsitos, infecciones bacterianas, traumatismo o linfoma. Una
forma especial y extremadamente rara, aunque devastadora, es la escleritis necrotizante.

Figura 10 - Mestizo de Caniche con

episcleroqueratitis unilateral.

Figura 11. Episcleroqueratitis bilateral combinada

con lceras corneales puntiformes y degeneracin
lipdica secundaria en un perro mestizo.

La episcleritis nodular recibe otros muchos nombres, como fascitis nodular, histiocitoma fibroso o
episcleroqueratitis nodular granulomatosa, en funcin de la poblacin celular involucrada. Es posible que
todas estas entidades sean la misma, slo que en diferentes estados de desarrollo. Especial predisposicin
racial tienen los collies y el Pastor de Shetland.
La episcleritis difusa responde bien al tratamiento tpico con corticoides. La forma nodular, en cambio,
es ms complicada de tratar, siendo frecuente recurrir a medicacin tpica y sistmica. En casos severos,
la azatioprina es una buena alternativa.
La escisin quirrgica de los ndulos no slo tiene una funcin teraputica, sino que tambin es
importante para la confirmacin del diagnstico mediante histopatologa. Las recurrencias son
frecuentes. En los casos ms benignos, el control a largo plazo mediante ciclosporina A, tacrolimus o
pimecrolimus puede tener buenos resultados y nos permite evitar los posibles efectos secundarios
derivados del uso crnico de corticoides tpicos.
Por ltimo, conviene comentar que las enfermedades que hemos reseado como entidades
independientes, a veces pueden presentarse conjuntamente como parte de un mismo trastorno
inmunomediado de base. As, no sera extrao observar un Pastor Alemn con queratitis superficial
crnica y conjuntivitis plasmocitaria o blefaritis ulcerativa del canto medial, o bien, un Westy con atopia
y queratoconjuntivitis seca.

Otras indicaciones teraputicas en el uso de inmunomoduladores

Las propiedades teraputicas que poseen los inmunomoduladores les hacen muy interesantes para ser
usados en otras alteraciones que afectan a estructuras de la superficie ocular, de las que destacamos:

Utilizacin como parte de tratamientos encaminados a reducir o eliminar cicatrices corneales.

Con la ventaja de que podemos utilizarlos incluso cuando la epitelizacin de la crnea an no
sea completa, sin el riesgo que acarrea el uso de corticosteroides (figura 12A, B y C).

Figura 12 A. Utilizacin de inmunomoduladores en

una lcera corneal medioestromal secundaria a QCS.
Da 1 de tratamiento (A).

Figura 12 B. Utilizacin de inmunomoduladores en

una lcera corneal medioestromal secundaria a QCS.
Da 34 del tratamiento.

Figura 12 C. Utilizacin de inmunomoduladores en

una lcera corneal medioestromal secundaria a QCS.
A los 4 meses de tratamiento.

Reduccin de la cantidad de melanina acumulada en la superficie de la crnea, aunque siempre

se ha de esperar el resultado a medio y largo plazo.
Tratamientos encaminados a minimizar los efectos del rechazo de tejidos oculares
trasplantados, principalmente referido al limbo y la crnea.

Conclusiones
Los inmunomoduladores en el tratamiento de enfermedades oculares son una muy buena herramienta
teraputica que el veterinario clnico debe conocer y manejar.
Las mltiples propiedades que tiene este grupo farmacolgico lo hacen ideal, sobre todo como terapia de
enfermedades de base inmunitaria que afectan a estructuras superficiales de ojo.