Med Intensiva.

2012;36(6):434---444

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIN HEMODINMICA EN EL PACIENTE

CRTICO

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica.

Ventajas y limitaciones
M.L. Mateu Campos a, , A. Ferrndiz Sells a , G. Gruartmoner de Vera b ,
J. Mesquida Febrer b , C. Sabatier Cloarec b , Y. Poveda Hernndez c y X. Garca Nogales b
a

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castelln, Castelln, Espa

na
rea de Crticos, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taul, Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) en
Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espa
na
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, lava, Espa
na
b

PALABRAS CLAVE
Monitorizacin
hemodinmica;
Gasto cardiaco;
Parmetros
hemodinmicos

KEYWORDS
Hemodynamic
monitoring;
Cardiac output;
Hemodynamic
variables

Resumen El catter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental

para la monitorizacin hemodinmica en las unidades de cuidados intensivos durante los ltimos
40 a
nos. Durante este perodo de tiempo ha sido ampliamente usado en pacientes crticos para
el diagnstico y como gua del tratamiento, ayudando a los clnicos a entender la siopatologa
de muchos procesos hemodinmicos. Sin embargo, en los ltimos a
nos la utilidad del CAP ha
sido sometida a un intenso debate. Paralelamente, los avances tecnolgicos han permitido el
desarrollo de nuevas tcnicas, menos invasivas, para la monitorizacin cardiovascular. Esta
puesta al da pretende dar a los clnicos una visin de los parmetros hemodinmicos que
aportan los distintos mtodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto
su potencial utilidad clnica como sus limitaciones para un uso ecaz de la informacin que
proporcionan.
2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Techniques available for hemodynamic monitoring. Advantages and limitations

Abstract The pulmonary artery catheter has been a key tool for monitoring hemodynamic
status in the intensive care unit for nearly 40 years. During this period of time, it has been
the hemodynamic monitoring technique most commonly used for the diagnosis of many clinical
situations, allowing clinicians to understand the underlying cardiovascular physiopathology, and
helping to guide treatment interventions. However, in recent years, the usefulness of pulmonary
artery catheterization has been questioned. Technological advances have introduced new and
less invasive hemodynamic monitoring techniques.
This review provides a systematic update on the hemodynamic variables offered by cardiac
output monitoring devices, taking into consideration their clinical usefulness and their inherent
limitations, with a view to using the supplied information in an efcient way.
2012 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: lidonmateu@gmail.com (M.L. Mateu Campos).

0210-5691/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

Introduccin
El catter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una
herramienta fundamental para la monitorizacin hemodinmica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los
ltimos 40 a
nos1 . Durante este perodo de tiempo, el CAP ha
sido ampliamente usado en pacientes crticos para el diagnstico y como gua del tratamiento, ayudando a los clnicos
a entender la siopatologa de muchos procesos hemodinmicos. Sin embargo, en los ltimos a
nos la utilidad del CAP
ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicacin de trabajos en los que su utilizacin
no se asociaba a un benecio en la supervivencia2---7 . De
hecho, en varios de estos estudios su uso se asociaba a mayor
mortalidad2,3 . Paralelamente, los avances tecnolgicos han
permitido el desarrollo de nuevas tcnicas menos invasivas
para la monitorizacin cardiovascular, reforzando la idea de
que el uso sistemtico del CAP poda haber llegado a su n.
A pesar de la controversia creada, no cabe duda de que
mediante el CAP se pueden obtener variables hemodinmicas nicas, valiosas y tiles en la gua de la reanimacin del
paciente en estado crtico8,9 .
A lo largo de los ltimos a
nos se han estudiado nuevos mtodos que han llegado a reemplazar el uso del CAP
para la determinacin del gasto cardaco (GC). Estas nuevas tecnologas varan ampliamente entre ellas, de muy
invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios
bsicos, mtodos y costes. Algunas proporcionan ndices
dinmicos de respuesta a los uidos, que estn siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte
de volumen, otras permiten valorar variables de precarga
volumtrica y otras aportan medidas continuas de la saturacin venosa central. Todas estas variables, junto con el
GC, estn destinadas a mejorar la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos10 . Hasta el momento,
ninguna de ellas cumple todas las caractersticas necesarias
para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, able, reproducible, cmoda tanto para el paciente
como para el profesional, exacta y con los mnimos efectos
secundarios11,12 . Por lo tanto, la utilizacin de cada una de
ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad
y de los conocimientos o aptitudes del profesional.
Todas estas tcnicas han sido valoradas y validadas
mediante la comparacin de sus resultados con el considerado gold standard, que an a da de hoy sigue siendo la
termodilucin intermitente de la arteria pulmonar.
Esta puesta al da pretende dar a los clnicos una visin
de los parmetros hemodinmicos que aportan los distintos mtodos disponibles, considerando que es fundamental
comprender tanto su potencial utilidad clnica como sus
limitaciones para un uso ecaz de la informacin que proporcionan.

Mtodos invasivos

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su extremo distal en una ramicacin de esta arteria. El CAP

nos proporciona informacin sobre 3 categoras de variables diferentes: medidas de ujo sanguneo (GC), presiones
intravasculares intratorcicas y parmetros oximtricos.
Mediciones del ujo sanguneo
La medicin del GC mediante este catter se basa en la
termodilucin transcardaca. Tras inyectar un volumen de
lquido con una temperatura inferior a la sangunea, el termistor detecta los cambios de temperatura a lo largo del
tiempo, registrndose en forma de curva. El rea bajo la
curva registrada es el volumen minuto. Los detalles sobre la
medicin del GC, as como sus limitaciones tcnicas (insuciencia tricuspdea, etc.), se han desarrollado ampliamente
en entregas previas de la Puesta al da en monitorizacin
hemodinmica13 .
Medicin de presiones intravasculares intratorcicas
El CAP, debidamente posicionado, permite obtener presiones de 3 localizaciones diferentes: la aurcula derecha
(presin venosa central, o PVC), la arteria pulmonar (PAP)
y las venas pulmonares (tambin llamada presin de cu
na,
de oclusin o PAPO). Originariamente, el CAP se desarroll
para permitir la medicin de la PAPO, que corresponde a la
presin venosa pulmonar distal al lecho capilar pulmonar, y
que representa una estimacin aproximada de la presin de
la aurcula izquierda (PAI). De hecho, an hoy, la PAPO sigue
siendo la mejor estimacin a pie de cama de la presin
venosa pulmonar de cara a evaluar tanto las resistencias
pulmonares como la precarga del ventrculo izquierdo.
Para este uso, la PAPO no tiene una alternativa prctica.
Recientemente, se han propuesto una serie de mediciones
del ujo venoso pulmonar por ecocardiografa Doppler para
la estimacin de la PAPO14 , aunque las variables obtenidas
mediante Doppler derivadas del ujo transmitral (TMF) y
venoso pulmonar (PVF) son poco exactas, consumen tiempo,
no se pueden obtener en todos los pacientes, y requieren un
alto grado de experiencia, ms all de los principios bsicos
de ecocardiografa15 . Pese a ello, en los ltimos a
nos se
han desarrollado nuevos parmetros obtenidos con Doppler
tisular que a
naden ms exactitud a la tcnica. De todas
formas, la utilidad de la PAPO en el paciente crtico necesita
ser redenida. Se ha demostrado, de forma reiterada y
consistente, que la PAPO tiene bajo valor predictivo en
la evaluacin de la respuesta al volumen. Por lo cual, no
se recomienda que el clnico utilice los valores absolutos
de PAPO a pie de cama para predecir la respuesta a la
administracin de lquidos. En este aspecto, las variables
obtenidas del anlisis de la curva de presin arterial durante
la ventilacin con presin positiva, como la variacin de la
presin de pulso o la variacin del volumen sistlico, predicen la respuesta a volumen de forma mucho ms able16 .
Sin embrago, las mediciones de la PAPO siguen siendo de
gran ayuda en el diagnstico del origen de la hipertensin
pulmonar, y en la diferenciacin entre edema pulmonar
primario (no cardiognico) y secundario (cardiognico).

Catter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz

Introducido en 1970 por J.C. Swan y W. Ganz. Se canaliza a
travs de una vena de gran calibre que a travs del corazn
derecho se introduce en la arteria pulmonar y deja alojado

Saturacin venosa mixta y otras variables oximtricas

La saturacin de oxgeno a nivel de arteria pulmonar distal
o saturacin venosa mezclada o mixta (SvO2 ) es probablemente el mejor indicador aislado de la adecuacin del

436
transporte global de oxgeno (DO2 ), puesto que representa
la cantidad de oxgeno que queda en la circulacin sistmica despus de su paso por los tejidos. Se ha propuesto el
uso de la saturacin venosa central de O2 (SvcO2 ) como un
mtodo sencillo, en sustitucin de la SvO2 , para evaluar la
idoneidad de la perfusin global en varios escenarios clnicos. Sin embargo, el hecho de que la SvcO2 sea reejo de
la SvO2 ha sido muy discutido, especialmente en el paciente
crtico. Adems, con los valores obtenidos de GC y SvO2 ,
junto con los valores arteriales de oxigenacin, se puede
calcular el transporte y el consumo global de oxgeno (DO2 y
VO2 , respectivamente), as como el shunt oximtrico pulmonar y el clculo del gradiente oximtrico en la rotura aguda
del tabique interventricular.

Ventajas e inconvenientes
El CAP parece ideal para identicar y monitorizar los
diferentes patrones de shock circulatorio (hipovolmico,
cardiognico, obstructivo y distributivo), con la obtencin
de los componentes principales de cualquier patrn: GC,
PAPO y oximetra. Usando estas 3 medidas, asociadas a medidas directas de presin arterial media, permiten denir la
etiologa del shock, as como monitorizar la respuesta al
tratamiento17 . Basado en estos argumentos, el CAP ha sido
una de las piedras angulares para el manejo del paciente
en nuestras UCI, utilizndose como sistema sistemtico de
monitorizacin. Sin embargo, sus datos han sido ignorados o
simplemente usados para denir la estabilidad del paciente.
Este uso poco especco e indiscriminado podra ser responsable, al menos en parte, de la falta de ecacia, en cuanto
a la supervivencia, apuntada en diferentes trabajos18---20 .
Otro factor contribuyente lo hallamos en la comprobacin repetida del escaso conocimiento de los clnicos en
la interpretacin de la informacin obtenida mediante el
CAP, como en el anlisis de la morfologa de la onda de
PAPO y la falta de correcta comprensin de las variables
siolgicas obtenidas para su traslado al contexto clnico21 .
Obviamente, ningn sistema de monitorizacin hemodinmica ser capaz de mejorar el pronstico del paciente,
excepto si la informacin obtenida mediante dicho sistema
se asocia a la eleccin de un tratamiento que s pueda mejorar la supervivencia del paciente.
Frente a lo que se acaba de exponer, varios estudios han
demostrado que el uso del CAP en el tratamiento dirigido
por objetivos mejora el pronstico de los pacientes tratados.
Cuando las estrategias de resucitacin han sido dirigidas por
variables hemodinmicas derivadas del CAP, como el DO2 , el
ndice cardaco (IC), o la SvO2 , se han conseguido reducciones signicativas en la estancia hospitalaria, as como
una mayor supervivencia22---24 . Por lo tanto, parece que el
CAP es, de hecho, una herramienta til, capaz de mejorar
la supervivencia cuando se asocia a un algoritmo de tratamiento con objetivos siolgicos especcos y se utiliza en
los pacientes adecuados. No ha mostrado benecio cuando
se ha utilizado en poblaciones de bajo riesgo quirrgico, o
cuando se ha utilizado para guiar la reanimacin en fases tardas de la enfermedad, una vez que el da
no orgnico ya se ha
desarrollado25 . Tampoco ha demostrado efecto benecioso,
cuando se han comparado estrategias de manejo del aporte
de volumen dirigidas por PAPO frente a PVC, como en el

M.L. Mateu Campos et al

reciente estudio FACCT7 , puesto que ninguna de las 2 variables usadas son medidas ables de precarga o de respuesta
a volumen.
Adems del debate en lo referente al pronstico de
los pacientes, se ha hecho hincapi en las complicaciones
potenciales del CAP para reforzar los argumentos en contra
de su uso. Evidentemente, como cualquier tcnica invasiva, no est exenta de riesgos y complicaciones. Numerosos
estudios han demostrado que las complicaciones locales
derivadas de la insercin del PAC no dieren de las derivadas
de la insercin de cualquier otro catter venoso central26 .
Sin embargo, s se ha asociado a un incremento en el riesgo
de infecciones (incidencia de bacteriemia del 0,7-1,3%)30 y a
fenmenos trombticos durante su uso prolongado (> 48 h),
as como a un aumento del riesgo de arritmias durante su
insercin (aunque con mnima incidencia de arritmias graves, y sin repercusin en el pronstico). De todo esto se
puede deducir que la asociacin de CAP y mejora o no del
pronstico va a depender de cmo, cundo, dnde y en qu
tipo de pacientes se utilice.

Mtodos mnimamente invasivos

En los ltimos a
nos se han incorporado a distintos aparatos
comerciales, nuevos mtodos, menos invasivos, para cuanticar el GC. La mayor parte de ellos se han basado en
el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial segn
un modelo clsico que permite la estimacin del volumen
latido a travs de las variaciones en la morfologa de esta
onda de pulso (modelo de Windkessel descrito por Otto Frank
en 1899)27 . Dieren en los siguientes aspectos: la forma de
transformar la informacin proporcionada por la morfologa de la presin arterial en el volumen sistlico y en el GC
latido a latido, en los algoritmos utilizados por cada uno de
ellos, en la calibracin, ya que algunos necesitan calibracin
manual y otros no precisan calibracin externa, en el lugar
de canulacin arterial, en los parmetros analizados y en la
exactitud con la que determinan el GC.
Los mtodos y sistemas disponibles en el mercado para el
anlisis del contorno de la onda de pulso son: PiCCO (Pulsion), PulseCO (LiDCO), Modelow (TNO/BMI), MostCare
(Vygon) y FloTrac /Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine
CA). De ellos, el PiCCO se calibra por termodilucin transpulmonar, el LiDCO por dilucin con litio y el Modelow
mediante 3 o 4 mediciones convencionales por termodilucin. Por el contrario, el sistema FloTrac /Vigileo y el
MostCare no necesitan de calibracin externa.
Todos estos mtodos estn basados en la morfologa de
la curva de presin arterial, por lo que es importante la
obtencin de una curva con morfologa exacta. La amortiguacin de la curva arterial y el cero insuciente, problemas
comunes en la prctica clnica, deben de ser evitados para
obtener una se
nal vlida para el clculo del GC. La presencia de arritmias severas y el uso del baln intraartico
de contrapulsacin reducen la precisin en la medicin
del GC. Adems, el anlisis de la presin de pulso tendr
una exactitud limitada durante perodos de inestabilidad
hemodinmica, como los cambios rpidos en las resistencias vasculares que se producen en pacientes spticos y en
aquellos con disfuncin heptica.

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

Sistema PiCCO
El sistema PiCCO (PiCCO System, PULSION Medical Systems
AG, Munich, Alemania) es actualmente el nico monitor disponible comercialmente que utiliza la termodilucin
transpulmonar (TDTP) para medir el GC. Requiere nicamente una lnea arterial y otra venosa, las cuales son
necesarias en la mayora de pacientes crticos. Proporciona
informacin sobre ujos sanguneos y volmenes intravasculares.
Mediciones del ujo sanguneo
El GC es calculado por el anlisis de la curva de TDTP usando
la ecuacin de Stewart-Hamilton. Para determinar el GC
se precisa la inyeccin de un indicador en bolo, a distinta
temperatura que la de la sangre, normalmente suero salino
isotnico, a travs de la luz del catter venoso central en
el que se encuentra el sensor de temperatura externo. Una
vez en el torrente sanguneo, el termistor situado en la punta
del catter arterial detecta las variaciones de la temperatura generando la curva de termodilucin. Se recomiendan 3
mediciones para la calibracin inicial del sistema. Adems,
se deben realizar calibraciones cada 8 h, y cada vez que
la situacin hemodinmica del paciente lo precise. Simultneamente al proceso de termodilucin, se realiza el anlisis
de la porcin sistlica del contorno de la onda de pulso
arterial, mediante la cual se determina la distensibilidad
artica. Al utilizar el anlisis de la onda de presin de pulso
para el anlisis del volumen sistlico (VS), se permite tambin el clculo del porcentaje de variacin en la presin de
pulso (VPP) o en el rea (VVS), utilizada para dirigir el aporte
de uidoterapia y analizar la respuesta a la misma.
Medicin de volmenes
Otra ventaja de esta tcnica es la capacidad de calcular
diferentes volmenes de los compartimentos intravasculares (no presiones como hace el CAP), as como el lquido
extravascular pulmonar. Estima la precarga cardaca a travs de 2 parmetros: a) la medicin del volumen global al
nal de la distole (GEDV), denido como la suma del volumen de sangre de las 4 cavidades cardacas, y b) el ndice de
volumen sanguneo intratorcico (ITBV) considerado como el
volumen de sangre que hay en las 4 cavidades cardacas y
en el lecho vascular pulmonar. Ninguno de estos parmetros se altera con la ventilacin mecnica. La medicin del
agua extravascular pulmonar (EVLW) supone una medida de
cuanticacin del edema pulmonar y permeabilidad vascular, ndice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI). La
VPP y la VVS aportan informacin sobre el estado de la volemia en pacientes ventilados. Se trata de parmetros muy
sensibles de precarga y nos indican en qu punto de la curva
de Frank-Starling se encuentra el paciente y si va a tener o
no respuesta al aporte de uidos.
Estudios realizados recientemente se
nalan que las medidas de PiCCO son ms consistentes y no estn inuidas por
el ciclo respiratorio en comparacin con el CAP, aunque,
para compensar las diferencias interindividuales que pueden darse en la distensibilidad y la resistencia del sistema
vascular, motivadas por las diferentes situaciones clnicas,
son necesarias las calibraciones manuales frecuentes, sobre
todo en situaciones de inestabilidad hemodinmica, para

437

obtener mayor precisin en los valores de GC28 . Esta tcnica ha sido validada en diferentes situaciones clnicas en
los pacientes crticos, comparndola con la termodilucin
por catter de arteria pulmonar, incluidos pacientes que
han recibido ciruga de revascularizacin coronaria29,30 . La
TDTP puede dar medidas inexactas en pacientes con shunts
intracardacos, estenosis artica, aneurismas de aorta y tratamientos de circulacin extracorprea.
La medicin de volmenes con este sistema puede modicar la conducta teraputica, permitiendo un manejo ms
preciso de la reanimacin con uidos y una optimizacin
en el empleo de frmacos vasoactivos, as como una gua
en las terapias depletivas con diurticos o tratamientos
dialticos.
Al igual que el CAP y por su, aunque mnima, invasividad,
las complicaciones que pueden presentar son todas aquellas
relacionadas con el catter, incluida infeccin, trombosis,
sangrado y da
no vascular por isquemia del miembro o seudoaneurisma.

Sistema LiDCO plus

El sistema Lithium Dilution Cardiac Output (LiDCO plus ,
London, Reino Unido), de forma similar al anterior, mide el
GC a partir de una onda de dilucin con cloruro de litio y
un sensor perifrico del indicador litio, creando una curva
similar a la de la termodilucin, la cual ser utilizada para
la calibracin continua del GC, latido a latido, basado en el
anlisis de la fuerza de pulso. Para su calibracin, se inyecta
un bolo del trazador cloruro de litio (0,002-0,004 M/kg) en
una va venosa, central o perifrica. Un electrodo situado en
una va arterial, central o perifrica, detecta la concentracin de litio en sangre arterial y el tiempo transcurrido desde
la administracin, calculando el gasto cardaco usando el
rea bajo la curva de concentracin-tiempo. El volumen sistlico es calculado a partir de la potencia de pulso tras la
calibracin con la solucin de litio. Del perodo medio de
paso (MTt) del litio se obtiene el volumen sanguneo intratorcico (ITBV), como indicador de precarga. Al utilizar el
anlisis de la onda de presin de pulso para el anlisis del
VS, como el sistema PiCCO, permite tambin el clculo del
porcentaje de variacin en la presin (VPP) o en el rea
(VVS), para predecir la respuesta a la uidoterapia. Con
la introduccin manual de determinadas variables obtenemos el ndice o la resistencia vascular perifrica (IRVS/RVS)
y el ndice de transporte de oxgeno (IDO2 ). Este ltimo
permitira maximizar el aporte de oxgeno a los tejidos,
consiguiendo optimizar la hemodinmica en pacientes de
riesgo. En pacientes que presenten shunts intracardacos,
la curva de dilucin puede verse alterada, al igual que
ocurre con el PiCCO. El uso de relajantes musculares no
despolarizantes y el tratamiento con sales de litio tambin
determinaran errores en la determinacin del GC.
La tcnica del LiDCO muestra una exactitud aceptable si
se recalibra de forma frecuente y es menos invasiva que
el PiCCO, al no requerir de un acceso venoso central y
siendo suciente la cateterizacin de la arteria radial. Por
otro lado, su calibracin es rpida y con pocas complicaciones y ofrece informacin de forma continua sobre mltiples
variables. La medida de GC obtenida mediante litiodilucin
ha sido validada en comparacin con la termodilucin por

438
catter de arteria pulmonar31 . De igual forma, la medida de
gasto cardaco continuo obtenido mediante onda de pulso ha
sido validada32,33 , as como su estabilidad sin necesidad de
recalibracin hasta 24 h34 . Aun as, se recomienda la recalibracin siempre que se produzca un cambio sustancial en
la situacin hemodinmica del paciente, especialmente tras
cambios en las medidas de soporte hemodinmico.
Para el ms reciente LiDCO rapid , la dilucin de litio
se ha sustituido por un normograma que deriva de los datos
in vivo para estimar el GC de manera continua. Utiliza el
mismo algoritmo de la presin de pulso que el LiDCO plus
(PulseCO ). Este sistema cuenta con la simplicidad y la facilidad de uso. Fue dise
nado para proporcionar parmetros
que fueran ables y tiles para la terapia con uidos guiada
por objetivos. Mltiples estudios estn utilizando el LiDCO
rapid como gua para la administracin de lquidos y para
medir la respuesta tensional a los mismos.

Sistema FloTrac /Vigileo

El sistema FloTrac /Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine,
Estados Unidos) compuesto del sensor FloTrac y el monitor
Vigileo , a diferencia de los 2 anteriores, analiza el contorno
de pulso arterial sin necesidad de calibracin externa. La
calibracin externa es reemplazada por factores de correccin que dependen de la presin arterial media (PAM) y
de medidas antropomtricas (edad, sexo, peso y altura
del paciente). Se basa en el principio que la presin de
pulso (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica)
es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad artica. No precisa de acceso venoso central
o perifrico, imprescindible para los mtodos de dilucin
del indicador empleados en la calibracin manual, ni de la
canulacin de una arteria de grueso calibre; solo requiere
un catter arterial radial.
Adems del GC continuo, proporciona informacin sobre
el VS, la VVS y la RVS. Con la implantacin de un catter venoso central con bra ptica, tenemos la opcin de
monitorizar la SvcO2 .
Diferentes estudios han demostrado una buena abilidad con el uso del FloTrac en diversas situaciones clnicas
comparado con la termodilucin por CAP35 . Sin embargo,
el porcentaje de error del FloTrac/Vigileo comparado con
el CAP en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2 ) fue ligeramente ms alto que en pacientes con peso normal, debido
a la alteracin en la distensibilidad arterial que presentan
estos enfermos. De igual modo, la exactitud en el resultado
es menor en pacientes con RVS disminuidas36 . La precisin
de este mtodo se ha incrementado con versiones de software consecutivas, y con el ltimo algoritmo actualizado se
ha demostrado una aceptable correlacin con la termodilucin intermitente y la termodilucin continua en pacientes
post-operados de ciruga cardaca37 .
La determinacin de la VVS mediante este sistema
demostr exactitud similar a la obtenida con el PiCCO38 , as
como su uso durante la terapia de uidos guiada por objetivos, presentando menor nmero de complicaciones y menor
estancia hospitalaria39 .
Recientemente se ha incorporado al mercado un
nuevo sistema de monitorizacin hemodinmica, el sistema VolumeView (Edwards LifeSciences, Irvine, Estados

M.L. Mateu Campos et al

Unidos), que utiliza la termodilucin transpulmonar para el
clculo del GC. Del mismo modo que el sistema PiCCO, el
GC es calculado por el anlisis de la curva de TDTP usando
la ecuacin de Stewart-Hamilton. Adems del GC continuo, permite la obtencin de VS, RVS y VVS. A travs de la
curva de dilucin se obtienen parmetros volumtricos como
EVLW, PVPI (para cuanticar el edema pulmonar), GEDV y
GEF. Aunque se dispone de poca experiencia, los resultados
obtenidos hasta el momento son comparables con el sistema
PiCCO40 .

Sistema MostCare de Vygon (Vytech, Padova, Italy)

El sistema MostCare de Vygon (Vytech, Padova, Italia) utiliza el pressure recording analytical method (PRAM), usando
una versin modicada del algoritmo de Wesselings de anlisis de la onda de pulso arterial. Requiere nicamente un
catter arterial que puede ser radial. El volumen sistlico
(VS) es proporcional al rea bajo la porcin diastlica de la
onda de presin arterial dividido por las caractersticas de la
impedancia artica, que se obtiene a partir de los datos morfolgicos de la curva de presin sin necesidad de calibracin.
La impedancia artica es estimada mediante una frmula
que utiliza los principios de la mecnica cuntica y de la
dinmica de uidos. Esta frmula es totalmente diferente
a todos los mtodos conocidos. El VS se calcula para cada
latido, y el GC se obtiene multiplicando el volumen sistlico
por la frecuencia cardaca. El GC se presenta como el valor
medio de 12 latidos11 . Hasta el momento ha sido validado en
modelos animales en diferentes situaciones clnicas41 . Estudios recientes han demostrado una correlacin signicativa
entre los valores obtenidos con el mtodo PRAM y los logrados con la termodilucin en pacientes hemodinmicamente
inestables42 , as como en pacientes spticos, donde la buena
correlacin con la TDTP no se vio afectada por los cambios
en el tono vascular producidos por frmacos vasoactivos43 .
Presenta un parmetro de monitorizacin exclusivo, el Cardiac Cycle Efcency o ndice de estrs cardaco (CCE) que
consiste en el trabajo realizado por el corazn, dividido por
un ratio de gasto de energa. Reeja el gasto energtico
necesario para que el sistema cardiovascular mantenga un
equilibrio hemodinmico. Requiere ser validado mediante
nuevos estudios.

Sistema Modelow-Nexn
El sistema Modelow-Nexn (FMS, Amsterdam, Holanda)
analiza de forma no invasiva la presin de pulso utilizando
la pletismografa fotoelctrica en combinacin con un manguito inable en el dedo. El GC se calcula mediante la
monitorizacin continua de la presin arterial y el anlisis del contorno de la onda de pulso, basado en el anlisis
del rea de la onda de presin sistlica y en el modelo de
los 3 elementos de Windkessel individualizado para cada
paciente (mtodo Modelow). Las medidas obtenidas incluyen el GC continuo, el VS, RVS y un ndice de contractilidad
del VI. Algunos estudios, llevados a cabo en diferentes
situaciones clnicas, sugieren una buena correlacin con la
termodilucin44 .

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

439

El sistema NICO
Area

El sistema NICO (Novametrix Medical Systems, Wallingford,

Estados Unidos) se basa en el principio de Fick, utilizando
como indicador el CO2 . Con este mtodo el GC es proporcional al cambio en la produccin de CO2 dividido por el
end-tidal de CO2 resultante tras un breve perodo de reinhalacin. Presenta diversos inconvenientes que limitan su
utilizacin: peque
nos errores de la medicin dan lugar a
cambios importantes en el clculo del GC, debido a la escasa
diferencia entre la PaCO2 y la PvCO2 , no siendo vlidos
sus resultados en pacientes con PCO2 < 30 mm Hg, y tanto
en las alteraciones del espacio muerto como en las de la
ventilacin-perfusin provocan falsos cambios en el GC.
Los estudios de validacin de esta tcnica comparada con
el CAP son limitados; sin embargo, se
nalan una correlacin
razonablemente buena. En el post-operatorio de pacientes
que han recibido ciruga cardaca, la medicin del GC por
reinhalacin resulta infraestimado respecto al obtenido a
travs del CAP. En conclusin, cabe se
nalar que, por ahora,
no constituye un reemplazo para el CAP, pero que es una tcnica factible como alternativa, en determinados pacientes,
como por ejemplo los sometidos a ciruga cardaca45,46 .

Mtodos no Invasivos
Tcnicas como la bioimpedancia transtorcica y el Doppler
esofgico son tcnicas desarrolladas en los ltimos a
nos para
la valoracin del GC y han llegado a tener gran aceptacin
en la prctica clnica, aunque con ciertas limitaciones.

Sistema NICOM de biorreactancia elctrica

torcica
La bioimpedancia mide el GC, el VS y la contractilidad cardaca a partir de medidas continuas de los cambios en la
impedancia torcica causada por la uctuacin del volumen
sanguneo a travs del ciclo cardaco. La biorreactancia,
mtodo utilizado por el sistema NICOM (Cheetah Medical
Ltd., Maidenhead, Berkshire, Reino Unido), analiza los cambios de amplitud y frecuencia de los impulsos elctricos a
medida que pasan por el trax. Su ventaja, en comparacin
con la bioimpedancia, radica en la reduccin signicativa
de factores como la interferencia elctrica, el movimiento
o la posicin del paciente, o el desplazamiento de electrodos que pueden resultar en la obtencin de datos errneos.
Ofrece una mejor relacin se
nal-ruido si se compara con la
bioimpedancia. Dentro de sus limitaciones, debido a que el
rea bajo la onda de pulso de ujo es proporcional al producto del ujo pico y del tiempo de eyeccin del ventrculo,
en condiciones de bajo ujo, la precisin de las determinaciones del GC puede estar reducida. Sus lecturas presentan
una aceptable correlacin con los resultados de las mediciones del GC obtenidas a travs del CAP, tanto en animales
como en humanos y en diferentes situaciones clnicas47---49 .

Stroke distance (VTI)

Figura 1 rea seccional de la aorta ascendente distancia

columna sangre latido a latido (VTI) = volumen sistlico (VS).

y sus derivados. Todos los dispositivos mdicos que emplean

el Doppler utilizan una sonda que emite ondas de sonidos
a una frecuencia continua, que rebotan en los eritrocitos
en continuo movimiento (o bien se acercan o bien se alejan del transductor), obteniendo as una medida de ujo.
Cuando la onda y el eritrocito se encuentran, la onda de
sonido que rebota hacia el transductor cambia su frecuencia original en funcin de la direccin del ujo sanguneo.
Cuando el transductor est alineado con el ujo sanguneo,
se obtiene una frecuencia o velocidad ptima mxima. En
el caso del USCOM , se coloca la sonda a nivel de la escotadura supraesternal, supraclavicular o paraesternal buscando
los ujos sanguneos mximos a nivel del tracto de salida de
la vlvula artica y pulmonar, respectivamente. Las reas
de los tractos de salida se estiman a partir de un algoritmo
antropomtrico. Con las velocidades y reas podemos as
obtener las medidas de volumen sistlico, gasto cardaco,
ndice cardaco y resistencias vasculares (gs. 1 y 2).
Las principales ventajas de este mtodo son las ya descritas para cualquier sistema ecogrco. Es un sistema
totalmente no invasivo y que por su tama
no compacto permite mucha agilidad en su utilizacin a pie de cama. Su
aprendizaje es rpido y no requiere calibracin.
Por otro lado, hemos de tener en cuenta que se trata
de un sistema observador dependiente y que no nos dar
informacin de forma continua. La ventana acstica ser
tambin un limitante en su utilizacin, a pesar de que se
dispone de varios accesos posibles (supraesternal, supraclavicular y paraesternal) minimizando esta limitacin. Su
uso todava no est expandido por la falta de estudios de
validacin. La mayora de los estudios se han realizado en
pacientes quirrgicos o posciruga cardaca, comparando el
dispositivo USCOM con el catter de arteria pulmonar, obteniendo resultados muy dispares. Tom et al.50 compararon
250 medidas obtenidas simultneamente en 89 pacientes,
encontrando una escasa correlacin entre los 2 sistemas.
La media de las diferencias es 0,09 l/min, pero con unos
lmites del intervalo de conanza entre 2,83 y -3,01 l/min.
Previamente, Chand et al.51 en el mismo tipo de pacientes
(n = 50) haban encontrado una excelente correlacin con
una media de 0,03 l/min y con unos lmites entre 0,19 y
0,13 m/min.m. Un estudio reciente, realizado por Horster
et al.52 compara las mediciones del gasto cardiaco entre los
sistemas PiCCO y USCOM en pacientes spticos y observa una
Velocidad (m/s)

Ultrasonografa Doppler (sistema USCOM )

Tiempo (s)

Se trata de una tcnica no invasiva que utiliza la tecnologa Doppler para obtener las medidas de volumen sistlico

Figura 2

Onda Doppler.

440

Doppler esofgico
El Doppler esofgico es una tcnica que empez a utilizarse
en la dcada de los 1990 en pacientes crticos, con el n de
permitir una monitorizacin hemodinmica precisa, rpida,
continua y, sobre todo, mnimamente invasiva del GC y otros
parmetros de demostrada utilidad clnica, proporcionando
una visin sucientemente amplia del estado hemodinmico
del paciente53 . En sntesis, se trata de una sonda Doppler en
forma de D que emite de forma continua ondas de ultrasonidos Doppler a una frecuencia jada (generalmente 4-5
MHz), y que se coloca en el esfago (va nasal u oral) con
una inclinacin de 45 del vaso sanguneo explorado, en este
caso, la aorta descendente. Dicha se
nal emitida es rebotada
por los corpsculos sanguneos en movimiento y nuevamente
detectada por la sonda. Esta informacin se distribuye a un
monitor que analiza la se
nal recibida y muestra una grca
de ondas de velocidad respecto al tiempo. El rea de la onda
de velocidad-tiempo es la distancia sistlica, es decir, la distancia recorrida por una columna de sangre por la aorta con
cada contraccin del ventrculo izquierdo. El producto de la
distancia sistlica y del rea de seccin de la aorta en ese
punto permite obtener el volumen sistlico.
Los diferentes monitores de Doppler esofgico disponibles en el mercado presentan distintas soluciones a este
problema: por ejemplo, en el caso del CardioQ (Deltex
Medical, Chichester, West Sussex, Reino Unido) incorpora
un normograma derivado de la edad, peso y altura del
paciente para estimar el volumen sistlico total del ventrculo izquierdo a partir del ujo medido en la aorta
descendente.
Adems del valor de volumen sistlico y GC que nos
ofrece esta tcnica, resulta especialmente interesante
comentar la informacin sobre el estado cardiovascular
(precarga, contractilidad y poscarga) que se puede extraer
del anlisis de las curvas velocidad-tiempo (g. 3).
A pesar de los pocos estudios que existen al respecto,
la evidencia disponible en la literatura mdica demuestra
una buena abilidad de las medidas de GC por Doppler
esofgico comparado con las medidas clsicas por termodilucin. Existe una amplia evidencia cientca sustentada
en mltiples estudios aleatorizados prospectivos que ha
demostrado la utilidad del Doppler esofgico para la optimizacin peroperatoria de la volemia en el paciente quirrgico
de alto riesgo54---56 , demostrando una clara mejora en el
pronstico de estos pacientes (menos estancia hospitalaria y complicaciones post-operatorias). En el campo del
paciente crtico, el Doppler esofgico se postula como una
interesante herramienta de monitorizacin por las caractersticas ya comentadas: su aplicacin ha sido descrita para
la monitorizacin de pacientes durante las maniobras de
reclutamiento pulmonar en el sndrome de dicultad pulmonar aguda57 , para el manejo hemodinmico de potenciales
donantes de rganos58 e, incluso, para la optimizacin del

Velocidad pico
Flujo

buena correlacin entre el USCOM y la tcnica de referencia

basada en la termodilucin (PiCCO). Setenta mediciones en
70 pacientes muestran una media de las diferencias de
0,36 l/min con un intervalo de conanza de 0,99 l/min.
Sern necesarias investigaciones futuras para acabar de
validar e implantar este sistema a pie de cama en las UCI.

M.L. Mateu Campos et al

Aceleracin
mxima

LVET
Ciclo cardaco
Tiempo

Figura 3 Componentes de una onda de ujo artico ideal.

LVET: tiempo de eyeccin de ventrculo izquierdo.

modo de estimulacin de un marcapasos en pacientes en

shock cardiognico45 . Ms recientemente, se ha propuesto
como herramienta para evaluar la respuesta al volumen en
los cambios cclicos inducidos por la ventilacin mecnica y
con la maniobra de elevacin pasiva de las piernas59,60 .
En la tabla 1 quedan reejadas las diferentes tcnicas disponibles y las ms utilizadas en pacientes crticos
para la estimacin del GC, con las ventajas y limitaciones que presentan cada una de ellas. Se incluyen variables
hemodinmicas adicionales que son proporcionadas por los
diferentes sistemas.

Qu sistema o mtodo elegir?

Como hemos visto, disponemos de diferentes herramientas de monitorizacin, que van a permitir al clnico hacer
tanto una evaluacin diagnstica como servir de gua en
las diferentes estrategias teraputicas, especialmente para
el manejo de uidos y frmacos. A su vez, pueden ayudar
a mejorar los resultados de los pacientes en trminos de
reduccin de complicaciones, tiempo de duracin de la ventilacin mecnica, etc., y con ello la morbimortalidad y las
estancias hospitalarias.
Cada sistema tiene unas ventajas y unos inconvenientes.
La eleccin de una u otra tcnica de monitorizacin va a
estar inuida por diversos factores, fundamentalmente, las
caractersticas del sistema, los factores ligados al paciente
y los ligados al clnico que lo utiliza. Las consideraciones que
se deben tener en cuenta respecto al sistema sern: su disponibilidad, el mbito donde va a ser utilizado y el coste del
aparato. Con respecto al clnico sern: el conocimiento de
la tcnica, la experiencia del operador, la facilidad de uso e
interpretacin de los resultados y el que sea o no dependiente del operador. El factor tiempo llevar en muchas
ocasiones a la eleccin de tcnicas menos invasivas que
puedan ser aplicadas de forma inmediata. Las condiciones
generales, en relacin con las caractersticas del paciente,
se centran en que cuanto ms enfermo est el paciente,
la necesidad de precisin de los parmetros hemodinmicos
obtenidos es mayor, siendo las tcnicas invasivas las que,
por el momento, para una monitorizacin continua, cumplen
esta premisa. Las tcnicas que hemos denominado menos

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

Tabla 1

441

Tcnicas disponibles para la estimacin del gasto cardaco en el paciente crtico

Sistema

Ventajas

Desventajas

Variables adicionales
Estticas

Catter de arteria
pulmonar

A) PiCCO

Tcnica muy validada

Sistema invasivo

PVC

Informacin de variables de ujo

(gold standard para GC),
presiones intratorcicas (PAOP) y
de perfusin tisular (SvO2 ).
Permite el clculo de variables
oximtricas (DO2 , VO2 )

Alternativas menos invasivas para

la mayora de datos que
proporciona

PAP

Falta de conocimiento en la
interpretacin de sus datos
Mayor incidencia de
complicaciones
Invasivo

PAPO

PVC

VVS

Requiere accesos vasculares ms

gruesos
Requiere recalibracin en
situaciones de inestabilidad

GEDV

VPP

Informacin continua de mltiples

variables.
Medicin de volmenes
Medidas de edema pulmonar y
permeabilidad
Permite manejo hemodinmico
ms no

B) LiDCO

C) FloTrac

Poco invasivo
Cualquier va arterial o venosa

Tcnica validada
Informacin continua de mltiples
variables
Continuo
No requiere calibracin externa

D) Volume View

Dinmicas

Mnimamente invasivo
Acceso vascular perifrico
Informacin continua de mltiples
variables
Medicin de volmenes
Medidas de edema pulmonar y
permeabilidad

EVLW
PVPI

Sistema invasivo
Interferencia de sales de litio y
relajantes musculares no
despolarizantes

GEF
ITBV

Precisa validacin en pacientes

con RVS disminuidas
No validado en pacientes con
dispositivos de asistencia
ventricular o baln de
contrapulsacin intraartico
Insuciencia artica
Escasos estudios de validacin

VVS
VPP

VVS

EVLW

VVS

PVPI
GEDV
GEF

E) Most care

F) Nexn
Bioimpedancia (BET)

BioreactanciaNICOM

No requiere calibracin manual

Monitoriza ndice estrs cardiaco
(CCE)
No invasivo (no precisa acceso
venoso ni arterial)
No invasivo

No invasivo
Menor coste de operacin y
requerimiento de capacitacin

Pocos estudios de validacin

VVS
VPP

Poco validado
Poco validado
Limitado en pacientes crticos,
grandes cirugas y alteraciones
caja torcica
Susceptible a cambios ambientales
(ruido), movimientos del paciente
y colocacin de electrodos
Valores errneos en presencia de:
Marcapasos externos e internos y
dispositivos de asistencia
ventricular (LVADs)

VVS

442

M.L. Mateu Campos et al

Tabla 1 (Continuacin)

Sistema

Ventajas

Desventajas

Variables adicionales
Estticas

A) Doppler esofgico

Buena razn se
nal-ruido
No existe variabilidad en
relacin a los cambios
corporales y la posicin de los
electrodos
Datos en tiempo real continuos
Mnimamente invasivo

Rpida colocacin y aplicacin

de la tcnica

B) USCOM

Monitorizacin continua
Curva de aprendizaje rpida
No invasivo
Curva aprendizaje rpida
No requiere calibracin
Inicio rpido de mediciones

Reinhalacin parcial
de CO2 (NICO )

Mnimamente invasivo
Sencillo
Repetible frecuentemente

invasivas, sin necesidad de cateterizacin venosa central,

podran ser de mayor utilidad en los servicios de urgencias
o en determinadas reas hospitalarias para el tratamiento
inicial del paciente, para valorar su evolucin y decidir su
ingreso o no en UCI, as como en aquellos pacientes en los
que no se considera indicado su ingreso en el rea de crticos, por su enfermedad subyacente, pero que necesitan
ser tratados y estabilizados. En otras ocasiones, recurriremos a tcnicas ms invasivas, eligiendo unas u otras segn
la enfermedad del paciente.
As pues, el CAP y las mediciones del PAPO parecen seguir
siendo de mayor utilidad en pacientes con distintos tipos
de insuciencia cardaca, en el shock cardiognico o en
pacientes con hipertensin pulmonar. La ecocardiografa y el
Doppler esofgico se pueden considerar de eleccin siempre
que la habilidad de los operadores est garantizada durante
la evolucin de los pacientes, y en aquellos casos en los
que exista una contraindicacin para la implantacin de un
catter intracardaco.
Las tcnicas de dilucin transpulmonar que determinan
los volmenes intratorcicos (GED y el agua extravascular
pulmonar (EVLW) se pueden considerar de eleccin para
guiar el manejo de uidos, mejorar la funcin pulmonar y
disminuir el tiempo de ventilacin mecnica en la insuciencia respiratoria aguda y el SDRA.
En la sepsis grave y el shock sptico, parece ms indicado optar por los sistemas que obtienen el GC mediante
el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial. Proporcionan informacin acerca de la fase de shock en que se

Dinmicas

Hipertensin pulmonar severa

Insuciencia artica o
tricuspdea grave y
alteraciones en la aorta
torcica
Shunts intracardiacos
Uso habitual (no exclusivo) en
pacientes con ventilacin
mecnica
Disponibilidad de pocos
estudios en pacientes crticos
no quirrgicos
Operador dependiente
No es continuo
Operador y ventana acstica
dependiente
No vlido si valvulopata severa
Pendiente de estudios de
validacin
No es continuo
Requiere paciente intubado
Artefactado con shunt
intrapulmonar

encuentra el paciente, aunque necesitan de frecuentes calibraciones en sus fases iniciales, debido a la afectacin del
tono vascular.
Los sistemas y parmetros empleados para la valoracin
de la respuesta a uidos, incluyen: los volmenes cardacos
derivados de la dilucin transpulmonar (la VPP y VVS son
los parmetros que pueden guiar la respuesta al aporte de
volumen), la velocidad de ujo del Doppler esofgico y los
ndices ecocardiogrcos, as como ndices dinmicos obtenidos a partir de los mtodos que utilizan el anlisis del
contorno de la onda de pulso. La mayor polmica suscitada
en los ltimos a
nos hace referencia al aporte de volumen
en las fases iniciales del shock. Aunque la PVC sigue siendo
usada en la prctica diaria para el manejo de volumen, los
parmetros volumtricos se consideran de mayor utilidad
que las presiones de llenado, ya que no se ven alterados por
el ciclo respiratorio. Del mismo modo, los ndices dinmicos
obtenidos a partir del anlisis de la onda de pulso presentan
unas limitaciones que conviene tener en cuenta a la hora de
monitorizar al paciente, ya que solo son aplicables en ventilacin mecnica controlada y con un ritmo cardaco regular
y normofrecuente61 .
Independientemente del proceso, del dispositivo
empleado y de las variables utilizadas para dirigir nuestra
actuacin, debemos tener presente que nuestro objetivo
debe estar dirigido a mejorar la perfusin tisular, esto es, a
restaurar los valores siolgicos del transporte-consumo de
oxgeno, a travs de la valoracin de los niveles de lactato
y de la SvO2 /SvcO2 62 .

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

Conclusiones
La monitorizacin hemodinmica tiene como objetivo nal
disminuir la mortalidad de los pacientes en estado crtico.
En el momento actual, disponemos de diferentes tcnicas
ms o menos invasivas, que permiten la monitorizacin de
diferentes parmetros hemodinmicos. La eleccin de uno
u otro dispositivo va a estar determinada por los siguientes
aspectos: la experiencia del operador en el manejo de la
tcnica, la facilidad de uso e interpretacin de resultados,
la precisin del sistema y el coste-efectividad de la misma.
El mbito de utilizacin, la gravedad del paciente y los
objetivos a perseguir tanto diagnsticos como teraputicos
contribuirn a la eleccin de uno de los sistemas y mtodos citados en esta revisin. Para que el facultativo pueda
utilizar de modo ecaz cualquiera de estos dispositivos, es
necesario que comprenda su funcionamiento, sus ventajas
e inconvenientes y los escenarios ms propicios para cada
uno de ellos y, por supuesto, saber interpretar los datos
obtenidos.
Para terminar, podemos concluir que la monitorizacin
del paciente crtico debe ser global; una monitorizacin
multiparamtrica, que combine los parmetros hemodinmicos referidos en este captulo y los datos metablicos del
transporte y consumo de oxgeno celular, complementndose entre s con el objetivo de optimizar la perfusin tisular
y aumentar la supervivencia de los enfermos crticos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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