Procesos de Mejora,

Calidad y Sistemas de
Informacin

Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs MD, MSc

Vice Director Mdico de Planificacin Estratgica
Hospital Italiano de Buenos Aires
fernan.quiros@hospitalitaliano.org.ar

Impacto en la Calidad de los SIS

oEn una mirada sistmica es difcil
relacionar intervenciones y sus
consecuencias

oEn evaluaciones dirigidas y especficas

existe mucha evidencia positiva aunque
algunas alertas.

Estudios de calidad y seguridad

o Ms de 70 estudios documentan una pobre
calidad de cuidado mdico (Schuster et al,
1998; 2000)
o Ms de 30 relevamientos epidemiolgicos
documentan errores de medicacin (IOM,
2000)
o Existe una brecha grande entre el cuidado
que la poblacin recibe y el que deberan
recibir

Seguridad: Insidencia de los errores

o Mtodos
18 indicadores de seguridad de pacientes
(realizadas por la AHRQ)
994 hospitales de agudos en 28 estados en el
ao 2000
7.45 millones de altas hospitalarias
o Resultados:
2.4 millones de das extra de hospitalizacin
U$S 9.3 billones de exceso en gastos
>32,000 muertes atribuibles
Zhan and Miller, JAMA 2003; 290:1868-74

Seguridad: Magnitud del problema

Ejemplos de Procesos de Mejora,

Calidad y Sistemas de Informacin
o
o
o
o

Identificacin de personas
Ubicuidad de la informacin
Errores en la medicacin
Programa de enfermedades crnicas

Identificacin de personas
o La identificacin incorrecta del paciente trae
aparejado la produccin de mltiples errores
o La agencia del Reino Unido para la Seguridad
de los Pacientes report 236 diferentes
errores vinculados a la inexistencia de
pulseras o bien a la presencia de pulseras con
informacin incorrecta

o Algunas intervenciones en el proceso de

identificacin correcta pueden disminuir esos
errores

Identificacin de personas
o La identificacin incorrecta genera errores en:
administracin de frmacos
extracciones de laboratorio
transfusiones
intervenciones quirrgicas
o La Joint Commission posicion a la
identificacin inequvoca como la primer
variable de cumplimiento absoluto entre los
objetivos del National Patient Safety Goals

Identificacin fsica de personas

Pulseras
oLos errores sobre el paciente ocurren
en las etapas del diagnstico o
tratamiento.
oEstrategias para disminuir errores con
la medicacin:
sistema de prescripcin electrnica
dispensacin por cada paciente
doble chequeo de las indicaciones
verificacin de la identidad
03/11/2011

12

Identificacin de personas
Atributos deseables
o nico: El identificador est asignado slo a una
persona.
o Annimo: No revela informacin personal del
paciente.
o Permanente: Una vez asignado nunca debe ser
reutilizado para otro paciente.
o Ubicuo: Todos deben tener un identificador asignado.
o Cannico: Cada persona debe tener uno solo.
o Invariable: No debe cambiar para la misma persona a
los largo del tiempo.

Identificacin de personas
oEl problema no es encontrar un
identificador nico de paciente y sus
atributos ya que ninguno ha
demostrado ser confiable,
ampliamente difundido o universal
oEl enfoque ha migrado de buscar el
mejor identificador a implementar el
mejor servicio de identificacin

Identificacin de personas

oBeneficios
o Facilita el enlace de los registros
o Facilita el intercambio de informacin
o Reduce los errores y los costos asociados a
la duplicacin de pacientes

oRiesgos
Puede comprometer la privacidad y
confidencialidad de la informacin

Identificacin de personas
Cambios Organizacionales
oPoner en marcha un MPI implica
alterar los procesos de atencin
habituales de la institucin
oEmpadronamiento obligatorio previo a
la primera atencin, con acreditacin
de la identidad
oEmpadronamiento escindido de la
lnea de atencin habitual (centros de
empadronamiento)

Identificacin de personas
Auditoria
o No existe un padrn sin errores ya que la
instancia de empadronar o no la decide un
operador humano
o La clave est en tratar de minimizar dichos
errores mediante la auditora centralizada y
permanente de la calidad de los datos.

Proyecto de Pulseras con Barcoding

oEquipo multidisciplinario
oTareas
Determinar la tecnologa adecuada,
Modificar el sistema ADT,
Definir normas y procedimientos
Comunicacin y Capacitacin en el uso
Implementar el uso de las pulseras
Evaluar el uso de Pulseras
03/11/2011

18

Evaluacin del uso de las pulseras

Diseo del
estudio

oEstudio de corte transversal

Evaluar la legibilidad, correctitud y
completitud de datos en la pulsera.
Evaluar la tasa de uso y motivos de rechazo.

oMetas para la Institucin

90 % de los pacientes tengan la pulsera
colocada en el primer ao
99 % de los casos la pulsera tenga los datos
correctos del paciente.
03/11/2011

19

Evaluacin del uso de las pulseras

o3 auditorias (cortes transversales)
mayo (luego del piloto de admisin)
agosto y octubre de 2010 (con todo el
Hospital funcionando)

03/11/2011

20

Evaluacin del uso de las pulseras

Nuevo proceso

Colocacin de pulseras en
pacientes de ingreso
programado y por Central de
Emergencias (CE)

03/11/2011

21

Evaluacin del uso de las pulseras

3 auditorias

Corte
1(C1)
01/05/10
445

Corte
2(C2)
01/08/10
445

Corte
3(C3)
01/10/10
445

Fecha
Dotacin de
camas*
Muestra
267
304
300
Das duracin 10
5
5
Auditores
1
2
2
% de camas
6,06
13,48
13,48
evaluado x
da
Pacientes
79
69,74
73
CON pulsera
(%)
Pacientes sin
21
30,26
27
pulsera (%)
Datos
98,58
99,56
100
Legibles (%)
Datos
98,58
99,56
98,88
Correctos (%)
*Corresponde a la cantidad de camas exclusivas de
internacin
03/11/2011

22

Evaluacin del uso de las pulseras

oEl 17% precis al menos un recambio
de pulsera durante su estada
oSolo el 1,8% present molestias o se
neg a usarla.
oSector de Maternidad
98,33% de completitud

oEl resto de los sectores se mantuvieron

entre el 44% y el 85%.
23

Proyectos de uso de pulseras: Cdigo de barras y

los 5 correctos y Sistema CDSS para ajuste de
dosis de drogas

Ejemplos de Procesos de Mejora,

Calidad y Sistemas de Informacin
o
o
o
o

Identificacin de personas
Ubicuidad de la informacin
Errores en la medicacin
Programa de enfermedades crnicas

Problemas por la Falta en la Continuidad de la

informacin

oInformacin para:
Cuidado clnico
Gestin clnica
Gestin organizacional y
de redes
Salud Pblica

Beneficios en la Seguridad del

Paciente de HIT
Medicacin segura: existen datos en
este dominio sobre los efectos en
seguridad del paciente pero todava es
limitado

CPOE
Prescripcin electrnica
Cdigo de barras
Bombas EV inteligentes
CDSS
Monitoreo computarizado de eventos
adversos por drogas

Computerized Provider Order Entry (CPOE)

1,2

20% disminucin

Tasa media de mortalidad

Errores de Medicacin y Adverse Drug Events (ADEs)

20

Media de Eventos/100 Dias paciente

Mortalidad en pacientes internados

0,8

0,6

0,4

5% disminucin
16

55% disminucin
12

0,2

Pre-HCE

Post-HCE

Source: Longhurst CA et al. Pediatrics. 2010; 126: 14-21.

Errores serios de medicacin Todos los ADEs

Source: Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16

Prescripcin electrnica: errores de medicacin

50

40
% de prescripciones con errores

% de prescripciones con errores

85% disminucion

30
20
10
0
Papel

Solo prescripcion
elelctronica

Kaushal, Kern, Barrn, Abramson, JGIM 2010.

55% disminucion

40
30
20
10
0
Papel

Prescripcion
electronica

Devine, Hansen, Wilson-Norton et al. JAMIA 2010.

29

Cdigo de barras y Seguridad

Cdigo de barras: Potenciales eventos adversos

% of doses with errors

3,5
3
2,5

51% disminucion

2
19% disminucion

1,5
1
0,5
0
Non-Timing Errors

Timing-Related Errors
Poon et al. N Engl J Med (2010).
30

HIT y los riesgos en la seguridad

1. Fallas del hardware y software
2. Contenido Clnico
3. Procesos de Implementacin
4. Interaccin humano-computadora
5. Atajos o Workarounds

6. Comunicacin
7. Medicin, evaluacin y monitoreo
Strom BL, et al. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1578-83.

Ubicuidad de la Informacin
oSistema de Informacin Basado en
Componentes
oHistoria Clnica Electrnica
Centrada en el Paciente
Orientada a Problemas
Implementacin Modular
Por niveles de Atencin
Unificacin en Itlica 2.0 (Enterprise)

32

Sistema de Informacin Clnico

Basado en Componentes

Proyecto Itlica

2006
2000
1998

2007

2009

Situacin previa a Itlica 2.0

HCI

HCA

Informacin
del Paciente

HCID

HCG

Itlica 2.0

Ejemplos de Procesos de Mejora,

Calidad y Sistemas de Informacin
o
o
o
o

Identificacin de personas
Ubicuidad de la informacin
Errores en la medicacin
Programa de enfermedades crnicas

Eventos adversos (EA) y Errores de

Medicacin
o En EEUU, 7000 muertes anuales relacionadas
a errores de prescripcin
o Morbilidad y mortalidad relacionada a las
drogas cuesta ms de 77 billones anualmente
o Pacientes que presentan un EA tienen una
internacin 8-12 mayor en promedio

Nmero acumulado de publicaciones en

MEDLINE sobre efectos adversos

Aranaz J, Aibar C, Gea MT, Len MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisin crtica
Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5

Errores de medicacin
56%

6%

4%

34%
40

Errores de medicacin
o La implementacin de un sistema de prescripcin
electrnica produjo:

55% de reduccin en serios errores de medicacin

(p=0.01)
17% de reduccin en eventos adversos prevenibles
asociados a drogas (p>0.2)
81% de reduccin en omisiones al aplicar dosis
Potenciales errores de medicacin cayeron un 86%

Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16

41

Objetivos de un sistema de prescripcin

o Objetivos Asistenciales: tendientes a mejorar
la informacin contextual en el momento de
la toma de decisiones al prescribir.
o Objetivos de Gestin: tendientes a mejorar el
anlisis e interpretacin de la intencin de
prescripcin y del consumo farmacolgico

42

Sistemas de Prescripcin
Funciones Asistenciales
o Identificacin de interacciones farmacolgicas
o Identificacin de alergias
o Identificacin de contraindicaciones por patologas o por
estados fisiolgicos
o Alertar sobre solicitud de exmenes de laboratorio de control
o Identificacin de rango teraputico habitual
o Ajuste automtico de dosis
o Recomendacin de frmacos segn patologa
o Consulta de monografas
o Generacin semi-automtica de la posologa

43

Sistemas de Prescripcin
Funciones de Gestin
o
o
o
o
o
o

Informar sobre par ms econmico

Informar sobre adherencia a los tratamientos instaurados
Permitir el anlisis de consumo por grupos teraputicos
Permitir la elaboracin de perfiles de prescripcin
Brindar datos para optimizar tratamientos segn patologas
Optimizar la dispensacin

44

Sistemas de Prescripcin

45

Ejemplos de Procesos de Mejora,

Calidad y Sistemas de Informacin
o
o
o
o

Identificacin de personas
Ubicuidad de la informacin
Errores en la medicacin
Programa de enfermedades crnicas

Programa
Pacientes con Enfermedades Crnicas
En EEUU en el 2000, el
40% tena 1 o ms
enfermedades crnicas

Nmero de personas con patologas crnicas (en millones)

Se proyecta que este

nmero aumente un 1%
cada ao hasta el 2030

Wu, Shin-Yi and Green, Anthony. Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation,
October 2000.

Costo de los Pacientes con Enfermedades

Crnicas
Los pacientes con patologa crnica representan el 84% del gasto
en salud

Medical Expenditure Panel Survey, 2006

Programa
Pacientes con Enfermedades Crnicas

Programa
Pacientes con Enfermedades Crnicas
o
o
o
o

Orientado a pacientes
Interdisciplinario
Integrado al workflow asistencial
Interaccin
Historia Clnica electrnica
Portal personal de salud
Software de Enfermedades Crnicas
Sistemas de soporte (CDSS)

Programa Pacientes con Enfermedades Crnicas

Estructura del programa

INPUT

REGLA

SALIDA

Generacion
de padrones

MPI

Mensajera

ADT

CDR

REGLAS
HCE

Solicitud de
practicas

Formularios
Estructurados

Generacion
de alertas y/
o alarmas

LAB

Generacion
de turnos

Imagenes

Integracion
con el
PoPeS

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Manejo del perfil lipdico despus de un sndrome coronario

agudo
Solicitud del LDL-colesterol

LDL-colesterol 130 mg/dl

2010

2010

2009

2009

2008

2008

2007

2007

2006

2006

2005

2005
0

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Manejo de la poblacin diabtica

Solicitud del Hb
Glicosilada

Hb Glicosilada 7
g/dl

2010

2010

2009

2009

2008

2008

2007

2007

2006

2006

2005

2005

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Control de la tensin arterial

2010
2009
2008
2007
2006
2005
0

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Screening de cncer de mama

2010
2009
2008
2007
2006
2005
0

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Screening cncer de cuello

2010
2009
2008
2007
2006
2005
0

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Screening de cncer de colon

2010
2009
2008
2007
2006
2005
0

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Efectividad del cuidado mdico

Tratamiento de la osteoporosis post-fractura de cadera

2010
2009
2008
2007
2006
2005
0

20

40

60

80

100

Informe HEDIS
2005-2010
Satisfaccin con el cuidado

Calificacin del mdico de cabecera

2010
2009
2008

7-10 puntos

Calificacin del Especialista

5 -6 puntos

2007

1-4 puntos
2006
2010

2005
2009

100

200

300

400

500

2008

7-10 puntos
5 -6 puntos

2007

1-4 puntos
2006
2005
0

100

200

300

400

500

Disease Management

Dis Manag. 2004 Fall;7(3):235-43.

Effects of educational models on blood pressure control in

the elderly: a randomized controlled trial.
Objetivo:
Evaluar el modelo educativo de empoderamiento Vs la
transmisin de informacin, para cambios de hbitos, y
su impacto en la reduccin de la presin arterial.
Ensayo clnico controlado
144
142
140

142,6
140,29

mm Hg

138

-2.6
140

-5.85

136

-8.45

134
132

cases
controls

131,83

130
128
126
basal

final

Am J Hypertens. 2006 Jul;19(7):737-43

Incremental cost-effectiveness between the Program vs.

Usual Care

Perman, G. et al. Cost Eff Resour Alloc. 2011 Apr 5;9(1):4.

Muchas gracias.

Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs MD MSc

fernan.quiros@hospitalitaliano.org.ar
Vice Director Mdico de Planeamiento Estratgico
Hospital Italiano de Buenos Aires