ARTIGOS

A GESTO DOS SERVIOS PBLICOS DE SADE:

CARACTERSTICAS E EXIGNCIAS *
Gilles Dussault **
"U is often the case that the more fully a problem is
understood, the smallerwill be the change necessary to solve it. (K. E. Weick, 1989)
1. Introduo; 2. As organizaes de servios profissionais; 3. As
organizaes de servios de sade; 4. As organizaes de
servios pblicos; 5. Qual o tipo de organizao para produzir
servios de sade? 6. Qual o tipo adequado de gesto para as
organizaes pblicas de servios de sade? 7. A
formao dos gestores dos servios de sade; 8. Concluso.

Descrio das especificid'ldes das organizaes de sade como organizaes

profissionais, segundo a terminologia de Mintzberg. Identificao das caractersticas descritivas dos servios de sade e dos servios pblicos. Implicaes
em termos de organizao e de gesto dos servios e tambm de formao dos
gestores.
Summary

PuBuc HEALTH SERVlCES MANAGEMENT: CHARACTERlSTICS ANO REQUIREMENTS

Characterization of health organizations as professional organizations, using
Mintzberg's terminology of health services and of public services. The author
discusses the consequences of these specificities for the organization and management of health care services as well as for the training of managers.
Palavras-chave:
Organizaes profissionais; servios pblicos de
sade; especificidades; exigncias de gerncia;
formao dos gerentes.
* Artigo recebido em dez. 1991 e aceito em mar. 1992.
** Ph.D em Sociologia; professor no Departamento de Administrao de Sade da Faculdade de
Medicina da Universidade de Montreal, Canad; pesquisador-visitante no Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, RJ.

Rev. AdID. pb.,

Rio de Janeiro,

26 (2):8-19,

abr./jun. 1992

1. Introduio
A procura da melhoria do nvel de sade remete questo da utilizao eficiente
dos recursos disponveis para produzir servios de sade. O desafio, em qualquer
pas, consiste em aumentar a coerncia entre os recursos, os servios e as necessidades da comunidade, isto , tentar eliminar os desequilbrios geogrficos (colocar
os servios onde esto as necessidades), numricos '(excesso de mdicos, falta de
enfermeiros), organizacionais (falta de servios bsicos, abundncia de servios
hospi tal ares).
Esse desafio maior nos pases pobres devido falta de recursos financeiros,
fsicos e humanos. A hiptese deste artigo a de que o aumento dos recursos no
vai, de per si, elevar a eficcia nem a eficincia dos servios. Maior volume de
recursos administrados de uma maneira ineficiente resultar no aumento dos custos
sem melhoria significativa do impacto dos servios. Supondo a validade desse
argumento, a reflexo sobre a maneira de organizar e gerir os servios de sade
torna-se uma prioridade. A primeira etapa dessa reflexo identificar as especialidades das organizaes de servios de sade para entender as exigncias particulares
da sua gesto.
Este artigo objetiva focalizar as peculiaridades das organizaes pblicas que
produzem servios de sade, caracterizando-as em termos de seus elementos constitutivos, funcionamento e problemas tpicos, como uma etapa no processo de reflexo
sobre as mudanas necessrias para melhorar o impacto sanitrio e social do sistema
de servios de sade. Sero discutidas, sucessivamente: a) as caractersticas das
organizaes de servios profissionais; b) as particularidades dos servios de sade;
c) as peculiaridades dos servios pblicos.
Essa discusso deve levar-nos s seguintes indagaes: a) que tipo de organizao
mais apropriado para produzir o impacto desejado sobre o nvel de sade de uma
populao? b) que tipo de gesto pode favorecer mais a eficcia e a eficincia dos
servios de sade? c) como preparar os gerentes para esse tipo de gesto? H outra
questo, que fica fora do mbito deste trabalho, mas que fundamental: quais sero
as mudanas necessrias no sistema brasileiro de servios de sade e como realizIas?
2. As organizaes de servios profissionais

O corpo de conhecimentos denominado Teoria das Organizaes tem uma

histria relati vamente curta, de mais ou menos um sculo. Cresceu rapidamente,
porm sem produzir teorias capazes de refletir a complexidade das organizaes.
Sua imagem passou de entidades programveis, funcionando como mquinas, a
sistemas complexos, mudando todo o tempo, adotando formas novas para se adaptar
ao ambiente mutvel. Gradualmente, a viso racionalista e positivista (one bestway)
foi substituda por outra que aceitava a existncia da indeterminao (contingncia),
e, mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura, 1 uma viso "natura1

Lincoln. Y.S., ed. Organi-;.atiolla/theory and inquiry; lhe paradigm revolution. Beverly Hills, Sage

A gesto dos servios pblicos

lstica", que enfatiza a complexidade, o carter sistmico e hologrfico das organizaes, a multicausalidade e a indeterminao das mudanas, bem como a inexistncia de uma ordem natural.
A popularidade do uso de analogias e de metforas para explicar o funcionamento
das organizaes ilustra eloqentemente a dificuldade de teorizao de uma realidade to complexa. Num livro importante, Morgan 2 prope uma sntese da literatura
segundo oito metforas: a organizao como mquina, organismo, crebro, cultura,
sistema poltico, "presdio psquico", fluxo e transformao, e como instrumento de
dominao. Segundo ele, qualquer organizao tem vrias dimenses, o que exige
vrias maneiras de "pens-las". o que as metforas permitem.
Outra estratgia de explicao do funcionamento das organizaes considerlas em termos de configuraes, isto , de sistemas tpicos de relaes entre atributos
bsicos, cada uma tendo caractersticas, modo de funcionamento e problemas
especficos. Mintzberg,3 a partir de observaes empricas, identifica sete configuraes que correspondem s principais combinaes de atributo. (ver anexo 1). Essa
tipologia pode ajudar a compreender as organizaes de servios de sade e a definir
as condies de sua gesto.
Mintzberg prope que qualquer organizao pode ser descrita como constituda
de "operadores" que produzem bens ou servios (operating core); de um centro de
deciso (strategic apex); de gerentes, mais numerosos medida que a organizao
cresce (middle fine); de especialistas, tcnicos ou analistas, se for necessrio, que
planejam o trabalho dos operadores (technostructure); de pessoal de apoio (supporl
stajj). So os componentes bsicos da organizao, ligados (ou divididos) por
crenas, representaes, tradies que compem a cultura da organizao.
Os membros da organizao formam uma "coligao interna" que disputa a
distribuio do podere dos recursos, distinta da "coligao externa", isto , os grupos
que tentam influenci-la (clientes, competidores, agncias de regulamentao, grupos de interesse).
A estrutura de uma orflanizao o conjunto de mecanismos de diviso e de
coordenao do trabalho. Organizaes utilizam vrios mecanismos de coordenao, mas habitualmente enfatizam um deles, quer seja o ajustamento mtuo, atravs
da comunicao informal, quer seja a superviso direta (uma pessoa d ordens ou
instrues), a padronizao dos processos, dos resultados, das qualificaes ou das
normas de comportamento.
Outras variveis determinantes das estruturas organizacionais so chamadas
parmetros bsicos: o grau de especializao das funes, de formalizao do
comportamento; o tipo de treinamento necessrio; o tipo de agrupamento das
unidades (por funo, clientela, de produto, por regio, etc.), tipo de mecanismo de
Publications. 1985; Weick. K.E. Theory construction and disciplined imagination. The Acariemy
ofManagement Review, Massachusetts, University ofMassachusetts, 14:516-31,1989.
2 Morgan, G. /mages of organizatioll. Beverly HilIs, Sage, 1986.
3 Mintzberg. H. The strl/cturing oforganizarions. Eng\ewood Cliffs. N.J., Prentice-hall. 1979; _ _
/nside our strange world of organiza/ions. New York, The Free Press. 1989.
4 _ _ /lIside our strange world of organiza/ions. op. cit. p. 100-1.
o

la

R.A.P.2/92

ligao entre as unidades, de sistema de planejamento e de controle; e o grau de

centralizao da tomada das decises.
Finalmente, h fatores contingenciais ou "situacionais" que influenciam as decises relativas aos parmetros bsicos: a idade e o tamanho da organizao
(organizaes maiores e mais velhas tendem a estar mais formalizadas); o sistema
tcnico de produo (sistemas tipo assembly Une favorecem a burocratizao;
sistemas complexos, em termos de equipamento usado, exigem o desenvolvimento
do apoio tcnico); o ambiente (estabilidade facilita a formalizao, complexidade
exige descentralizao, hostilidade encoraja a centralizao da deciso); a organizao do poder (o controle externo maior induz centralizao e formalizao;
coligaes divididas induzem politizao).
Configuraes organizacionais so combinaes tpicas de atributos bsicos,
resultando da interao das foras que influenciam a organizao. Tipicamente,
hospitais, universidades, firmas de servios profissionais (contabilidade, engenharia, servios jurdicos, sociais, etc.) so organizaes que dependem, para funcionar
bem, de seus operadores, em primeiro lugar Mintzberg as chama "organizaes
profissionais": o trabalho de produo exige qualificaes de alto nvel e no se
presta bem formalizao. O mecanismo dominante de coordenao a padronizao das qualificaes: o saber e as habilidades so formalizados atravs do
processo de formao e as normas definidas pelas associaes profissionais. Porm,
por causa da complexidade e da variabilidade do seu trabalho, os profissionais
conservam muita discrio nas decises relativas ao tipo e maneira de produzir os
servios. Em conseqncia, o papel da teehnostrueture, dos gerentes e tambm do
loeus de tomada de deciso pode ficar limitado.
Os profissionais precisam de servios de apoio (auxiliares, tcnicos, manuteno,
etc.), mas eles podem produzir quase sem os outros componentes da organizao.
O ambiente dessas organizaes geralmente complexo, embora estvel. Quando
so de grande porte, uma certa burocracia aparece. Os profissionais vo tentar
control-la para manter seu poder sobre as decises que influenciam o seu trabalho
(condies de trabalho, sistema de promoo, distribuio dos recursos). A autonomia profissional tende a favorecer a segmentao em grupos com interesses divergentes, o que explica a dificuldade de fazer mudanas ao nvel da organizao como
unidade. Paradoxalmente, mudanas acontecem facilmente ao nvel das unidades,
justamente por causa da autonomia dos operadores. Por natureza, esse tipo de
trabalho difcil de ser formalizado e controlado; ento a centralizao e a burocratizao no so estratgias administrativas compatveis com a produo de servios
de bom nvel.

3. As organizaes de servios de sade

Os servios de sade tm caractersticas que geram exigncias particulares, em
termos de organizao e de gesto. Primeiro, eles atendem a necessidades complexas
e variveis que tm dimenses (biofsicas, psicossociais), e cuja definio varia em
funo da classe social e das respectivas representaes da sade, da doena, da
morte; da clientela (crianas, velhos, homens e mulheres) e do tipo de problema

.\ gesto dos servios pblicos

Jl

(agudo, crnico). H variaes individuais e, at certo ponto, cada problema nico:

casos simples tambm comportam elementos de risco para o consumidor. Servios
ruins podem causar prejuzos graves. Por isso, os servios de sade tm de respeitar
normas de qualidade, mas, ao mesmo tempo, no podem estar formalizados demais.
Os prestadores precisam de autonomia para adaptar os servios s necessidades
especficas dos usurios.
No setor sade, os usurios nem sempre tm a informao para definir suas
necessidades e a maneira de atend-Ias. Nas ltimas dcadas, a elevao dos nveis
educacionais e a vulgarizao do conhecimento mdico contriburam para reduzir
a dependncia dos consumidores, mas permanece uma falta de informao que os
coloca em posio de subordinao potencial diante do profissional. As regras do
mercado no se aplicam rea de sade da mesma maneira que nos outros setores.
Um problema adicional o da relao entre os servios e a sade: os resultados
dos servios (olltcomes) so difceis de medir, particularmente nos casos complexos,
como os problemas psicossomticos, as doenas mentais, crnicas, os casos de
co-morbidade. Aceita-se mais facilmente, hoje, que a sade determinada por um
conjunto de indicadores (biolgicos, comportamentais, ambientais), cujas relaes
no so bem conhecidas. 5 A capacidade dos servios de sade de resolver os
problemas limitada tanto por causa de sua natureza, que exige intervenes de
vrios tipos, quanto por causa da sua prpria ineficcia relativa, evidenciada pelas
6
avaliaes cientficas disponveis.
A prestao de servios de sade tambm comporta uma dimenso tica e moral
importante: h problemas de tica biomdica, como os ligados ao sigilo, ao direito
do usurio informao sobre a sua condio, garantia de continuidade do
tratamento (prematuros, pacientes na fase terminal), intervenes experimentais,
eutansia. H tambm problemas de tica administrativa relativos escolha das
prioridades (crianas ou idosos, servios preventivos ou equipamentos superespecializados), alocao dos recursos, o que sempre implica custos de oportunidade
num contexto de recursos limitados (o que vai para um setor priva um outro setor),
ao acesso aos servios, ao respeito dos usurios, ao uso da informao relativa
eficcia das intervenes.
Finalmente, por causa da sua importncia social e econmica, o setor sade uma
rea disputada por atores que tm interesses divergentes: os usurios, que querem
servios de qualidade, mas baratos; os profissionais, que querem desenvol ver seu
conhecimento, suas habilidades, sua profisso, obter uma boa renda, prestando bons
servios; as empresas de materiais e produtos; os seguros; os estabelecimentos
privados que querem fazer bons negcios; o Governo, que quer benefcios polticos,
etc. A reflexo sobre a organizao e a gesto dos servios de sade deve considerar
Evans, R. Stoddart G.L.L. Producing health: consuming health care. Social Science and Medicine,
New York, Pergamon Press, 31(12):1.347-63,1990.
6 Wennberg, l.E. On the status of the scientific basis of clinicai medicine and the need for better
seience poliey to promote lhe eval/latil'e clinicai sciences. Intemational Conference on Quality
Assurance and Effectiveness in Health Care. Toronto, Canada, 9.11.89, 16 p.
5

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essas particularidades e no pode contentar-se em tratar o setor sade como qualquer

outro.

4. As organizaes de servios pblicos

As organizaes de servios pblicos dependem em maior grau do que as demais
do ambiente sociopoltico: seu quadro de funcionamento regulado externamente
organizao. As organizaes pblicas podem ter autonomia na direo dos seus
negcios, mas, inicialmente, seu mandato vem do Governo, seus objetivos, pelo
menos os gerais, so fixados por uma autoridade externa. Freqentemente, incluem
outras dimenses, alm das tcnicas, podendo, potencialmente, tornar-se contraditrios aos objetivos fundamentais. Por exemplo, a vontade de reduzir os custos dos
servios estatais, um objetivo econmico, pode entrar em contradio com objetivos
de acessibilidade a certos servios. Um objetivo poltico, como responder s
expectativas de uma comunidade particular - por exemplo, concedendo um hospital ou qualquer outro tipo de infra-estrutura - pode ser contrrio ao objetivo de
distribuir os recursos de acordo com as necessidades. Igualmente, os recursos
disponveis tendem a depender da deciso poltica e das flutuaes da capacidade
econmica do Estado. Em outras palavras, as organizaes de servios pblicos so
mais vulnerveis interferncia poltica, no sentido geral do termo.
Existe, tambm, uma probabilidade de contaminao burocrtica, isto , o tipo
de regulamento desenvolvido na burocracia estatal tende a ser aplicado a qualquer
organizao pblica.
Da mesma maneira, as condies e a organizao do trabalho tendem a uniformizar-se no setor pblico. A autoridade dos dirigentes delegada e, tipicamente, o
mbito da deciso mais limitado que no setor privado. Mintzberg menciona que,
nesses casos, como os dirigentes so responsveis perante uma autoridade externa
ao sistema, observa-se uma tendncia centralizao das decises.
Enfim, as organizaes pblicas tm uma obrigao de prestar servio, um dever
de atendimento que no existe no setor privado. Os cidados tm o direito de receber
servios, o que significa, em princpio, que no existe a possibilidade de selecionar
a clientela, os problemas a atender, nem os servios a produzir. No possvel repelir
os casos difceis ou dispendiosos. Evidentemente, esse dever de atendimento est,
habitualmente, em contradio com a limitao dos recursos. De outro lado, as
organizaes pblicas no so submetidas s regras do mercado e podem sobreviver
mesmo quando no so eficientes.
O objetivo desta discusso enfatizar as especificidades das organizaes de
sade: so organizaes profissionais por causa de sua dependncia em relao ao
trabalho de especialistas. produzindo servios que requerem autonomia de prtica.
Os servios produzidos atendem a necessidades multidimensionais e so difceis de
avaliar. Valores e julgamentos morais desempenham um papel significativo nas
decises relativas produo desses servios. Enfim, so servios pblicos. Essas
trs dimenses implicam problemas tpicos de organizaes e de gesto. O melhor
conhecimento deles pode ajudar a escolher as melhores estratgias para desenhar
organizaes capazes de atingir os objetivos de sade da comunidade. Por exemplo,
A gesto dos sen'ios pblicos

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organizaes profissionais enfrentam problemas de coordenao entre os grupos de

profissionais: cada um se define como o nico especialista no seu ramo e tenta
proteg-lo ardentemente. No setor sade, onde os problemas exigem a colaborao
de profissionais de muitas disciplinas, por causa da multidimensionalidade e da
multicausalidade, essa coordenao tanto necessria quanto difcil. A prtica
"interdisciplinar" supe uma desconsiderao das fronteiras disciplinares e exige
uma renncia ao corporativismo e s rivalidades profissionais.
Nas organizaes profissionais, observa-se tambm um problema de coordenao entre os prestadores e os administradores. Tipicamente, os profissionais so
leais. Primeiro, a sua profisso; depois, a sua organizao. Isso , muitas vezes,
institucionalizado na coexistncia de uma estrutura profissional, que supervisiona a
qualidade do trabalho de acordo com as normas das associaes profissionais e uma
estrutura administrativa, responsvel pelo alcance dos objetivos da organizao. Um
problema maior de gesto consiste, justamente, em suscitar a adeso dos profissionais aos objetivos organizacionais, sabendo que controlar demais e priv-los da sua
autonomia s vai impedir a prestao de servios de boa qualidade. H um outro
problema ligado a essa questo do controle e da autonomia: como assegurar, ao
mesmo tempo, a autonomia e a discrio profissional e prevenir a falta de conscincia profissional e a incompetncia? Associaes profissionais pretendem garantir a
qualidade dos servios dos seus membros, mas, na realidade, tendem a ser mais
reativas do que proativas, isto , elas vo reagir frente a casos de flagrantes, erros
ou culpas, mas pouco faro para prevenir a ocorrncia de tais erros. Na rea da sade,
o problema ampliado pela incerteza quanto ao que seja "a boa prtica mdica"
(como, ademais, em relao a outras atividades). As variaes, na prtica/ mostram
que existe discordncia ou, pelo menos, flexibilidade nas normas profissionais, entre
profisses e dentro de cada uma. Dessa descrio das organizaes pblicas de
servios de sade, temos de tirar os ensinamentos que possam ajudar-nos a desenh-las e geri-las de maneira eficiente.
5. Qual o tipo de organizao para produzir servios de sade?

Est implcito, no retrato que se pretende traar, que os servios de sade tm a

finalidade de elevar o nvel de sade da populao, o que um objetivo tanto poltico
quanto tcnico. Est implcito tambm que existem outros objetivos, mais ou menos
ocultos, que podem contrariar essa finalidade. Considerando as organizaes de
sade como organizaes profissionais, devemos lembrar que no ser produtivo
formalizar o processo de produo nem instituir mecanismos de coordenao
autoritrios, ao menos em relao ao trabalho dos profissionais. Por outro lado,
devemos prevenir que, por falta de coordenao entre seus components, essas
organizaes podem tomar-se menos polticas. A burocracia e a centralizao
excessivas ou, na outra extremidade, a autonomia sem imputabilidade vo criar
organizaes incapazes de desempenhar seu papel. Para enfrentar as mudanas das
Payer, L. Medicilleand clI/fure. Varieties oftreatment in the United States, England, West Gerrnany
and France. Ncw York, Holt, 1988.

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R.A.P.2/92

necessidades e das expectativas da sua clientela, as organizaes de sade devem

ser flexveis e capazes de responder s exigncias mutveis. Sendo organizaes de
servios profissionais, tm de facilitar o trabalho autnomo dos prestadores e, ao
mesmo tempo, garantir que esse trabalho seja coerente com os objetivos organizacionais. Isso convida a conceber organizaes descentralizadas e flexveis, isto ,
com a capacidade autnoma de tomar decises rpidas em funo dos seus problemas prprios e das peculiaridades do seu ambiente. A autonomia dos profissionais
no tanto um direito quanto uma condio necessria para a produo de servios
de boa qualidade. Mecanismos de controle da qualidade e de imputabilidade,
administrados de maneira transparente, na perspectiva de melhorar os servios,
podem evitar os riscos ligados concesso de mais autonomia.
De acordo com a natureza social da definio das necessidades, parece sensato
associar a comunidade identificao das necessidades e avaliao dos servios.
Procurar o ponto de vista dos usurios (atuais e potenciais) deve ser considerada
uma maneira de assegurar a adaptao dos servios. No significa que os usurios
participem necessariamente de cada etapa da tomada de deciso, o que pode
tornar-se participao de fachada. Importa que eles participem das decises estratgicas (escolha das prioridades, mudanas radicais) e que sejam os ltimos juzes do
resultado dos servios, ou seja, possam exercer o seu direito de receber servios de
acordo com as suas necessidades. A maneira de organizar essa participao pode
variar e, aqui tambm, mecanismos formalizados demais podem mostrar-se ineficientes.
6. Qual o tipo adequado de gesto para as organizaes pblicas de servios de
sade?

o tipo de gesto que parece mais adequado a essas organizaes mais o

consensual, colegiado, do que o autoritrio. uma gesto que reconhece o papel
central dos profissionais e, ao mesmo tempo, tem mecanismos para evitar os efeitos
no desejados da autonomia de prtica profissional e do corporativismo. Essa gesto
enfatiza a definio de mecanismos de tomada de deciso que envolvem os profissionais tanto ao nvel da formulao dos objetivos e das orientaes gerais quanto
da avaliao dos resultados: essa gesto aceita que os profissionais trabalhem no
por obedecer a ordens, mas por responsabilidade. O desafio da gesto das organizaes de sade consiste em responsabilizar os prestadores pela criao de um
ambiente propcio ao trabalho multiprofissional e pela integrao da participao
dos usurios no processo de produo dos servios. Por definio, esse tipo de gesto
mais democrtico, no sentido de associar os prestadores ao processo gerencial.
Porm, exi~te a possibilidade da politizao da gesto, o que acontece com certeza
quando os dirigentes so nomeados de acordo com critrios polticos e no por
critrios de competncia gerencial. A clarificao das regras do jogo ajuda a prevenir
a politizao excessiva. Por exemplo, possvel aplicar-se a regra de que os objetivos
podem - na realidade, devem - ser debatidos na etapa da formulao, mas precisam
ser respeitados aps sua adoo.
No setor sade, a gesto tem que ser orientada para o ambiente e adaptar-se s
A gesto dos servios pblicos

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mudanas demogrficas, epidemiolgicas e sociais, o que exige flexibilidade. Uma

gesto burocrtica no pode fazer isso.
Considerando que a complexidade dos problemas de sade exige, cada vez mais,
trabalho multiprofissional, as prioridades dos gestores mudam e se vinculam ao
objetivo de criar condies de prtica favorveis a esse tipo de trabalho. Isso implica
aes como: definir mecanismos de coordenao e de tomada de decises dentro
das equipes; garantir a estabilidade das equipes, que uma condio da criao de
um ambiente de confiana; adaptar-se ao mecanismo de avaliao de pessoal; definir
estratgias de formao para facilitar a passagem do exerccio individual ao trabalho
de equipe. As aes mais estratgicas dos gestores esto ligadas seleo de pessoal
e formao das unidades de produo. A possibilidade de definir as necessidades
da organizao em termos de recursos humanos, de fazer a seleo, de avaliar e,
eventualmente, de transferir o pessoal essencial constituio de organizaes de
sade capazes de se adaptar a seu ambiente. Finalmente, quase suprfluo mencionar que a gesto de servios pblicos exige uma tica que privilegie o bem-estar dos
usurios e da comunidade, que considere os recursos disponveis como um bem
coleti vo a ser usado eficientemente e com eqidade. Em suma, uma tica prpria de
servidor da comunidade. O desafio dos dirigentes, alm de ser modelos de comportamento tico, suscitar a adeso dos membros de sua organizao a essa tica.

7. A !ormaiio dos geSTOres dos sen1ios de sade

Tudo o que foi dito anteriormente indica algumas das exigncias do papel do
gerente no setor sade, em termos de conhecimento, de habilidades e tambrn-de
;titudes. claro que elas variam em relao ao volume de respnsabilidade, ao tipo
de servios produzidos e ao contexto. 8 Concentrando-nos sobre os dirigentes ao
nvel de direo dos estabelecimentos, podemos sugerir que eles precisam ter
capacidade intelectual e interpessoal que permita enfrentar um ambiente complexo.
varivel e cheio de limitaes. A capacidade intelectual inclui a capacidade de
identificar e analisar os problemas de sua organizao. Em outras palavras, de "ler".
Significa ser capaz de bem entender o funcionamento de uma organizao profissional. o processo de produo de servios de sade, a rede de relaes de sua
organizao com o ambiente, as necessidades da comunidade e a sua distribuio e
evoluo.
Uma outra capacidade importante ade adaptao, isto , de ajustar suas decises
e aes a um contexto particular. Inclui a faculdade de aprender, a partir de seus
erros, e de se formar para poder enfrentar, com eficcia, problemas inditos. Uma
outra maneira de apresentar esse tipo de capacidade saber definir objetivos e
estratgi::l.s e divulg-los. tanto de.ntro como fora de sua organizao.
Um ambiente protissional exig'e a capacidade de faz-lo em colaborao, em
equipe. Os dirigentes no podem produzir os servios nem realizar os programas
pessoalmente: os que sabem recrutar bons colaboradores, form-los e ajud-los a
8 Whilhley, R. 011 lhe nalure of managerial tasks: their distinctive characteristics and organization.
JOllrtlal of Mwwgelllc/lt Stlldies, Oxford, England, Basil Blackwell & Mott, 28(3):209-24, 1989.

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R.A.P.2/92

crescer profissionalmente e individualmente, contribuem muito para elevar a qualidade dos servios. Ao nvel tcnico, no importa que os dirigentes sejam especialistas em cada rea de gesto ou produo de servios de sade, mas eles tm de
entender o que seus profissionais fazem e ser capazes de solicitar e utilizar as
informaes que possam melhorar o processo de tomada de deciso.
Esse retrato pode parecer bem idealstico, mas s corresponde s caractersticas
das organizaes pblicas de sade e s suas exigncias. A gesto no uma cincia,
embora use o conhecimento das disciplinas que estudam os processos de administrao das organizaes; no uma tcnica, embora use um conjunto de mtodos e
instrumentos formais; no uma arte, que s pode ser praticada pelos indivduos
com vocao inata. Necessita, porm, de intuio, empatia, viso, imaginao. Na
verdade, gerir tem dimenses cientficas, tcnicas, "artsticas", da mesma forma que
a medicina, por exemplo, embora em propores diferentes. Resta discutir se
possvel formar dirigentes com esse perfil.
quase evidente que so necessrias aptides bsicas para gerir, mas elas no
bastam. Pode-se apreender os conceitos, mtodos, instrumentos bsicos de gesto,
particularmente os que ajudam a concepo e a implantao de uma gerncia
estratgica, orientada para resultados mensurveis, de acordo com objetivos de
sade. A formao dos gestores pode incluir tambm o aprendizado dos conceitos
e modelos explicativos que ajudam a entender o funcionamento do sistema de sade
e do sistema de servios. De um lado, precisa incluir o conhecimento dos fatores
ligados sade e s necessidades de uma comunidade; de outro, deve incluir o
conhecimento do quadro jurdico e institucional da organizao e da prestao de
servios, da dinmica das relaes entre os atores do setor sade e da tomada da
deciso em relao escolha das prioridades e alocao dos recursos.
Em relao s habilidades e s atitudes, podem ser desenvolvidas por atividades
de formao tanto autodidatas quanto formais. Muitos educadores, como Mintzberg,9 acham que a formao de gerente deveria estar voltada para pessoas com
experincia, que seria utilizada como base para organizar a formao.
O objetivo seria ajudar o gerente a avaliar suas capacidades (foras e fraquezas)
e a formar-se de maneira autnoma, utilizando-as de acordo com suas necessidades.
A formao pode ajudar o gerente a aprender a comunicar-se, incluindo a "arte" de
escutar, a "ler" sua organizao e seu ambiente, a tirar lies de seus sucessos e
fracassos, a tornar-se o formador dos seus colaboradores. Esse gerente vai poder
adaptar-se a situaes mutveis e, mais facilmente, mobilizar o potencial da sua
organizao e de seus membros para atingir os resultados desejados.
Nada sugere aqui que tipo de profissional mais adequado para gerir uma
organizao de sade. Pode ser um profissional de sade ou de uma outra rea. O
necessrio que possua as capacidades, o conhecimento, as atitudes compatveis
com as exigncias da gerncia desse tipo de organizao. Da mesma maneira, no
h um tipo nico de formao. No seria coerente com nossa descrio das
caractersticas e exigncias para gesto das organizaes de sade propor programas
formais e padronizados da formao. A formao dos gerentes pode ser feita de
'i

Mintzberg, H. Inside our strange world of organizations. op. cit.

A gesto dos servios pblicos

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vrias maneiras e os formadores tm que imaginar programas adaptados s necessidades dos alunos, em lugar de reproduzir os modelos tradicionais que, s vezes,
atendem mais s necessidades dos formadores que s dos alunos. Os programas
devem desenvolver capacidades analticas e intervencionistas, o que exige a utilizao da competncia acadmica, da experincia em pesquisa e em formao, em
conjunto com a de gerentes de alto nvel que tiveram experincias significativas.
Esse tipo de aliana constri-se sobre uma base de confiana e de respeito mtuo.
Um modo de cri-la refletir em conjunto sobre os programas a desenvolver.

8. Concluso
A viso da contribuio dos servios de sade para a melhoria do bem-estar dos
indivduos e das comunidades mudou radicalmente nas ltimas dcadas. H 50 anos,
os que conceberam o sistema nacional de servios de sade ingls (National Health
Service) estavam convencidos de que a ampliao do acesso aos servios mdicos
e hospitalares iria diminuir o consumo dos servios por causa da melhoria, do nvel
de sade e da diminuio das necessidades. Outros pases estabeleceram programas
de seguro-sade perseguindo os mesmos objetivos. Gradualmente, verificou-se que
os servios so apenas um dos determinantes da sade (uma evidncia esquecida na
poca de confiana ilimitada na capacidade da cincia e da medicina moderna); que
a eticcia dos servios limitada e que mesmo eles podem produzir resultados
negativos; finalmente, que no existe uma correlao direta entre o volume de
recursos e de servios e a sade de uma populao.
As implicaes disso so a necessidade de formular polticas de sade que
incluam aes sobre todos os determinantes da sade e que no se limitem s aes
tradicionais de um Ministrio da Sade. E ainda vincular a alocao de recursos e
o desenvolvimento de servios a objetivos de sade expressos em termos de
indicadores observveis de uma maneira eficiente, o que implica a escolha de
intervenes eficazes e uma gesto tambm eficaz. No setor sade, a gesto difcil
por causa da complexidade dos problemas a resolver e da natureza dos servios a
produzir. Ela no pode ser reduzida a um conjunto de tcnicas ou de receitas. A tese
aqui defendida que a gesto dos servios de sade pode ser eficiente. Isso exige
que sejam criadas condies organizacionais congruentes com as peculiaridades e
as exigncias da produo de servios profissionais no contexto pblico. A melhor
compreenso das organizaes de sade e da relao entre recursos - serviossade - pode indicar estratgias para organizar e gerir os servios de maneira a
atingir os resultados capazes de melhorar o bem-estar dos indivduos e das comunidades. Acreditamos que uma compreenso mais completa dos problemas pode
diminuir a amplitude das mudanas a serem efetuadas para resolv-los. J um
modo de ser mais eficiente.

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R.A.P.2/92

Anexo J
As configuraes organizacionais (Mintzberg, 1989)

Configurao (tipo
de organizao)

Mecanismo de
cooraenao
principal

Componentechave da
organizao

Caractersticas dominantes

Empreendedora

Superviso direta Centro de deciso Lder carismtico/autoritrio

Estrutura simples, pouca
hierarquizao
Organizao em desenvolvimento ou
em crise

Mecanicista

Padronizao
do processo
de produo

Tecnoestrutura

Burocracia centralizadora
Trabalho formalizado
Comum nas organizaes de produo
de grande volume

Profissional

Padronizao
das qualificaes

Operadores

Dependncia sobre os profissionais

Normas de prtica definidas por fora
Estrutura dupla: administrativa!
profissional

Diversificada

Padronizao
dos resultados

Gerentes
(middle-line)

Componentes quase autnomos

Centro controla os resultados
Comum nas organizaes de produo
variada

Inovadora

Ajustamento
mtuo

Pessoal de apoio

Pouca formalizao
Funcionamento por projeto
Descentralizao

Missionria

Padronizao
das normas

Ideologia

Sistema de valores e de crenas

muito desenvolvido (tradies,
rituais, etc.)
Central idade da misso
Valoriza lealdade dos membros

Poltica

Nenhum

Nenhum

Jogos de poder substituem-se ao

sistema formal de coordenao
Alta prevalncia de conflitos

A gesto dos servios pblicos

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