Вы находитесь на странице: 1из 121

NUEVA EDICIÓN.

Revisada, actualizada y ampliada

Neurootofisiología y Audiología Clínica

Dr. César Rodríguez Medrano

Dr. Rubén Rodríguez Medrano

AnuestramadreJosefina, conamor eterno

Presentación

I N D I C E

9

Generalidades

Psicoacústica 12

Física del Sonido

15

Anatomía y Fisiología del oído

19

Fisiología de la audición

32

Impedanciometría

Definición

43

Compliancia e impedancia 43 Timpanometría 45

Reflejo acústico estapedial

53

Reflejo acústico defensivo

59

Impedanciometría en las otitis externas

59

Impedanciometría en otitis media aguda 60 Impedanciometría en otitis media secretora 60

Impedanciometría en colesteatomas 61

62

Impedanciometría en otoesclerosis

Impedanciometría en miringitis 62

62

Impedanciometría en formaciones polipoideas

Impedanciometría en secuelas otorreícas 62

Impedanciometría en cirugía de tímpanoplastías

62

Impedanciometría en las complicaciones tardías

62

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial

63

Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales 63

Impedanciometría en niños

64

Impedanciometría en la presbiacusia

65

Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticas

65

Impedanciometría en selección y adaptación de audífonos 65

Audición normal y sordera

Definición

69

Clasificación de las hipoacusias

69

Tipos de audición defectuosa

71

Audiometría y Logoaudiometría

Audiómetro y Audiograma

78

Audiometría

80

Audiometría por vía aérea

81

Audiometría por vía ósea

81

Logoaudiometría

83

Enmascaramiento

87

Pérdida auditiva

90

Informe audiométrico

91

Audiometría clínica

Hipoacusia de conducción

98

Hipoacusia de percepción

99

Presbiacusia

101

Hipoacusia mixta

101

Curvas hipoacúsicas

102

Curvas de umbrales auditivos

102

Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasón)

102

Reclutamiento

Prueba de Sisi

107

Balance binaural monotonal

108

Prueba de umbrales de intensidad

109

Trauma acústico y fatiga auditiva

Clasificación del trauma acústico

112

Precedentes: adaptación y fatiga auditiva

113

Prueba de Carhart

114

Audiometría de Bekesy

115

Adaptación de auxiliares auditivos

Evolución histórica

121

Tipos de audífonos

122

Funcionamiento del audífono

125

Rendimiento electroacústico de los audífonos

128

Cuándo equipar y qué oído

131

Métodos de selección de audífonos

132

Ajuste del audífono

134

Equilibrio, vértigo y nistagmus

Investigación del equilibrio

140

Nistagmo

141

Movimientos oculares reflejos

145

Registro electronistagmográfico

156

Casos Clínicos

162

Patología vestibular

Anatomía y fisiología de las vías vestibulares

176

Topografía de las lesiones centrales

184

Electroencefaloaudiometría

Potenciales Evocados Auditivos

190

Electrococleografía

192

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral

199

Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable

213

Emisiones Otoacústicas

Descubrimiento

221

Bases anatómicas y fisiológicas

221

Medición

224

Tipos de emisiones otoacústicas

224

Emisiones otoacústicas espontáneas 224 Emisiones otoacústicas transitorias ,225

Emisiones otoacústicas producto de distorsión 227

Aplicación clínica

Interpretación 229

229

Indice Alfabético

232

PRESENTACIÓN

Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo del sonido y del equilibrio nos en- frenta con la necesidad de ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una oferta académica insuficiente y una actividad comercial poco regulada.

Encontrar obras de comunicación que seleccionen, aclaren conceptos y definan el len- guaje involucrado en el comportamiento audiológico y otoneurofisiológico ha sido nuestro interés primordial, creando recursos de capacitación con material didáctico bañado de un profundo apoyo profesional y humano.

Hemos ideado un concepto de expresión escrita cuya intención es explorar la potencia de nuestra área, de forma sencilla y amena; con conocimientos de fácil interpretación y obvia lectura; que sustituye citas, bibliografía y aspectos técnicos y complicados por orientación definida hacia las bases físicas, médicas y psicológicas en los perfiles y en el desarrollo del maravilloso mundo audiológico y vestibular.

El reconocer que existe un constante desarrollo de donde surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participar en la elaboración informativa adecuada de un cúmulo de expe- riencias para poner en sus manos un libro de redacción agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos previos de la materia y en el que sólo su interés lo ubica en el marco y en las señales para caminar, crecer y desarrollarse en esta ciencia verdaderamen- te interesante, pretendiendo que sea una obra autosuficiente en su transmisión y esencia básica.

En esta nueva edición, hemos agregado capítulos que nos llevan a recorrer de manera más profunda el mundo de la audiología y también hemos actualizado los contenidos del área de neurotofisiología, dado los avances tecnológicos y médicos de los últimos tiempos, con lo que entregamos un libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.

Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la resolución a sus inquietudes y que les despierte el interés por conocer más allá de esta fuente.

¡En horabuena y adelante!

Dr. César Rodríguez Medrano

Dr

Rubén Rodríguez Medrano

Capítulo 1 Generalidades

En este capítulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases teóricas de la física del sonido, de la psicoacústica y de los componentes anatómicos y fisiológicos del oído humano, que en su conjunto realizan el proceso del fenónemo de la audición.

PSICOACÚSTICA

La audición humana es sumamente compleja; abarca desde el momento en que la onda sonora golpea el tímpano hasta que provoca una reacción en el ser humano. En el proceso de la audición, el sonido es convertido de variaciones en la presión del aire a una serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el sonido no es un asunto solamente físico, sino también mental, dada la interpretación que el cerebro hace de el sonido y de las reacciones de las personas ante él.

La PSICOACÚSTICA es el estudio psicológico de la audición, cuyo objetivo principal es descubrir cómo procesan los sonidos el oído y el cerebro, y la forma que aportan al oyente la información del mundo exterior.

Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros de la audición son realmente psicoacústicas, por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psi- coacústica: 1) La relación entre la dimensión física del estímulo auditivo y la magnitud de la sensación producida por el sonido; 2) El umbral absoluto de la sensación; 3) El umbral diferencial y 4) La valora- ción en el tiempo de la sensación del estímulo.

Dentro de esta área es importante conocer los siguientes conceptos:

La SONORIDAD es la sensación subjetiva de la intensidad, dependiente de la frecuencia de banda y de la duración del sonido. La escala de medida es el belio. El decibel es una unidad de sensación acús- tica; no es una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitación sonora.

Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba:

El UMBRAL ABSOLUTO corresponde al sonido de intensidad mas débil que se puede escuchar en un ambiente silencioso. Existen dos métodos para su determinación: 1) El de mínimos cambios, que consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido está presente, y después, desde lo mas alto, hasta que la persona señala que el sonido desaparece. 2) El de estímulos constantes expone al sujeto a estímulos de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como pre- sente el 50% de las veces.

El UMBRAL DIFERENCIAL es la mínima intensidad con que un estímulo debe exceder a otro para que el sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las pruebas. Para la determinación del umbral diferencial pueden utilizare los dos métodos anteriores, o bien el método del error promedio. En éste el sujeto controla la intensidad del estímulo variable y lo ajusta hasta hacerlo “igual” al de un estímulo fijo. El error promedio cometido es el umbral diferencial.

12

Los umbrales no son valores perfectamente determinados; pueden variar de un momento a otro, al cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepción por mas intentos.

En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:

El UMBRAL DE AUDIBILIDAD está definido por la mínima intensidad o presión necesarias para que un sonido pueda ser percibido y depende además de la frecuencia del sonido senoidal de la prueba.

además de la frecuencia del sonido senoidal de la prueba. Nuestro sistema auditivo tiene una área

Nuestro sistema auditivo tiene una área de mayor sensibilidad entre los 500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo periférico (oído externo, medio e in- terno).

UMBRALES DE FRECUENCIA: Generalmente se toman los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz) como los umbrales de frecuencia de la audición. Nuestro sistema auditivo no percibe señales con fre- cuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de frecuencias es correlativo de la edad y de la exposición al ruido, pues ambos deterioran las células capilares del órgano de Corti, lo que ocasiona la percepción menor de las frecuencias agudas.

La ESCALA DE BANDAS CRITICAS muestra que nuestro sistema auditivo esta dividido en 24 bandas críticas, cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensión (un tercio de octava).

dividido en 24 bandas críticas, cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensión (un tercio

13

DURACIÓN: Existe una duración objetiva de los sonidos posible de ser medida físicamente. La unidad usada suele ser el segundo (s). Existe también la duración subjetiva, que es la duración que nosotros percibimos en los sonidos. La unidad "dura" se ha definido como la duración subjetiva de un sonido senoidal de 1 KHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duración objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad podemos determinar la relación existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.

existente entre las duraciones objetivas y subjetivas. La figura muestra la relación entre la duración objetiva

La figura muestra la relación entre la duración objetiva y la subjetiva (en escalas logarítmicas). Puede observarse que la relación de proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos de duración más larga, pero que a partir de los 100 ms, la duración subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.

RESOLUCIÓN TEMPORAL: Todos los sonidos varían en el tiempo. La información esta dada funda- mentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las trasformaciones que se producen en el tiempo. Nuestro sistema auditivo puede detectar:

* Interrupciones de un sonido,

* Variaciones de la señal a lo largo del tiempo y

* Variaciones en la duración de los estímulos.

LOCALIZACIÓN: Define la capacidad del individuo para determinar la ubicación de una fuente sonora en el espacio y solo es posible a partir de la audición binaural. Con un solo oído no se localizan fuen- tes sonoras. Por lo general se establecen tres planos característicos en los experimentos a estudiar la localización por parte del ser humano, y se realiza a partir de la determinación de una dirección y de una distancia.

de la determinación de una dirección y de una distancia. La DIRECCIÓN de una fuente sonora

La DIRECCIÓN de una fuente sonora se establece a partir de la determinación de un ángulo lateral y de un ángulo de elevación.

LATERALIZACIÓN: Para la ubicación lateral de una fuente sonora, el sistema auditivo utiliza diferen- cias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros oídos. Unas y otras son más efectivas para distintos rangos de frecuencias.

FÍSICA DEL SONIDO

El sonido es la sensación que la energía vibratoria produce en los centros auditores del cerebro, al ser transmitida por los nervios auditivos.

Psicológicamente lo podemos definir como una sensación de carácter correlativo, estrictamente per- sonal, producto de nuestra experiencia.

Para fines prácticos abordaremos la definición del sonido desde dos puntos:

a) Fenómeno físico (objetivo): Alteración mecánica que provoca un movimiento ondulatorio a través de

medios elásticos (sólidos, líquidos o gaseosos), en todas direcciones, en forma de ondas longitudina- les de presión sonora.

b) Sensación auditiva (subjetivo): Es aquélla que tiene su origen en nuestro oído por medio de una

onda acústica y que depende de la experiencia previa del receptor.

Se admite que el oído humano percibe sonido cuya frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de fre- cuencia mayor a 20000 Hz, ultrasonidos.

El aire es el principal vehículo del sonido, que se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340 m/s a 15 'C, aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el vacío no se propaga el sonido, pues para su transmisión es necesario un medio elástico, gaseoso, líquido o sólido. En el agua la velo- cidad de propagación es de unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los cuerpos esponjosos y blandos (algodón, tela y otros) son malos conductores del sonido, por ello los salones acolchonados poseen mejores condiciones acústicas.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL SONIDO

ONDA: El sonido se produce por las vibraciones de un cuerpo o elemento elástico, y por lo tanto, está sujeto a las leyes físicas del movimiento ondulatorio. La forma más sencilla de la onda acústica es la onda sinusal o sinusoide. Una señal acústica siempre se conoce como un tono puro.

AMPLITUD DE ONDA: Es la distancia entre la posición de la partícula y el punto en que choca con la otra, e igualmente es la distancia entre el punto mas alejado que alcanza después de chocar y su posición inicial. Una vibración de amplitud grande produce un sonido fuerte y una de menor amplitud de onda refleja un sonido menos intenso.

FRECUENCIA: Es el número de oscilaciones complejas que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se define como una oscilación completa por segundo.

POTENCIA: Es la cantidad de energía por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas acústicas.

REFLEXIÓN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstáculo con dimensiones mayo-

REFLEXIÓN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstáculo con dimensiones mayo- res que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra él y se produce un "rebote", gobernado por los mismos principios de la luz (ángulo de incidencia del rayo con la superficie = ángulo formado por el ángulo reflejado y la superficie).

Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos, parte de la ener- gía es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda inicial, aunque disminuye su amplitud y su intensidad.

REFLEXIÓN PLANA.- Ondas sonoras reflejadas acorde a las leyes de la reflexión.

REFLEXIÓN CONVEXA.-Ondas reflejadas sobre superficies convexas provocan sonidos dispersos.

REFLEXIÓN CÓNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas sobre superficies cóncavas producen sonidos convergentes u ondas concentradas.

producen sonidos convergentes u ondas concentradas. Fenómenos de "absorción" influyen en la
producen sonidos convergentes u ondas concentradas. Fenómenos de "absorción" influyen en la
producen sonidos convergentes u ondas concentradas. Fenómenos de "absorción" influyen en la

Fenómenos de "absorción" influyen en la reflexión. Los objetos lisos, pesados y rígidos son reflectan- tes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.

EL ECO es un fenómeno de reflexión que se produce cuando el sonido choca contra un obstáculo

distante al menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos debe mediar una décima de segundo,

y en ese tiempo el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la distancia es menor de 17 m se

confunden los sonidos directos con los reflectados, y se produce lo que se conoce como resonancia

o reverberación del sonido.

RESONANCIA: Es la prolongación de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es una propiedad que hace aumentar su duración. Se produce a causa de la reflexión sonora o de la re- percusión de otros cuerpos que entran en vibración. Este fenómeno en el cuerpo humano tiene lugar en senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las cuerdas vocales. DISTORSIÓN es la falla de un sistema transmisor, por la cual la reproducción de un sonido no es igual a su forma original.

Las ondas sonoras experimentan fenómenos de:

1)

REFRACCIÓN, al atravesar capas de distinta densidad.

2)

INTERFERENCIA o choque de ondas procedentes de puntos diferentes.

3)

DIFRACCIÓN o desviación que sufren cuando en su trayectoria se encuentran con un orificio o un

pequeño obstáculo, al que contornean.

con un orificio o un pequeño obstáculo, al que contornean. En el sonido hay que distinguir

En el sonido hay que distinguir las siguientes cualidades:

A) INTENSIDAD O FUERZA: depende de la amplitud de la onda sonora, de la perceptibilidad auditiva,

de la clase del medio transmisor y de la frecuencia de vibración del foco sonoro; para un mismo tono esta en relación inversa al cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B), aunque comúnmente el decibel (dB) es utilizado. El oído humano se puede adaptar a intensidades di- ferentes, siendo 120 dB el máximo tolerable. Intensidades mayores a 90 dB producen daños auditivos temporales o permanentes.

B) TONO O ALTURA: Esta determinado por la frecuencia vibratoria, o sea, el número de vibraciones

por segundo. Los sonidos graves son los que corresponden a pocas vibraciones, y los sonidos agu- dos, los que tienen un mayor número de ellas. Como tono fundamental para comparar a los demás se toma el sonido de 435 vibraciones por segundo (vd), llamado el “la” normal y el “la” de 340 Hz; los sonidos cuyo número de vibraciones es múltiplo del otro se llaman armónicos de éste.

Los armónicos son vibraciones subsidiarias que acompañan a una vibración primaria. Normalmente

cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro, sino un compuesto de frecuencias diferentes.

A estos se les llama armónicos. La frecuencia de los armónicos es siempre un múltiplo de frecuencia

mas baja, llamada primer armónico o frecuencia fundamental.

C) TIMBRE O COLORIDO SONORO: Es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes.

La forma de onda determinada por los armónicos es la característica que nos permitirá distinguir una nota de la misma frecuencia producida por medios o instrumentos distintos.

frecuencia producida por medios o instrumentos distintos. Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos

Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos movimientos vibratorios simultáneos coinciden con exactitud en los momentos de máxima y de mínima presión. Si los tonos están separados por medio ciclo, o sea, por una vibración simple, los periodos de presión coinciden inversamente y se les llama TONOS DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al reunirse varios tonos con una determinada relación se produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL.

relación se produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL. Tonos en fase Tonos desfasados Si hablamos de SENSACIÓN

Tonos en fase

se produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL. Tonos en fase Tonos desfasados Si hablamos de SENSACIÓN RUIDOSA

Tonos desfasados

Si hablamos de SENSACIÓN RUIDOSA nos estaremos refiriendo a una reunión de varios tonos con relación anárquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en frecuencia, amplitud y timbre.

Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al ruido que carece de “memoria”, al utilizar una den- sidad espectral constante e independiente de la frecuencia, con un rango de 20 a 20000 Hz.

Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de fenómenos que se producen cuando un vehículo aéreo adquiere en la atmósfera una velocidad superior a la del sonido, que es de 1224Km/h (Mach).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO

Anatómicamente el oído se divide en tres áreas que comprenden: el oído externo, el oído medio y el oído interno.

el oído externo, el oído medio y el oído interno. El oído externo Es el encargado

El oído externo

Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpánica.

Consta de un pabellón auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y el conducto au- ditivo externo, formación tubular que se introduce en el hueso temporal, cerrada en su extremo interno por la membrana timpánica.

El pabellón auricular

Está situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular a media distancia entre el ángulo externo del ojo y la protuberancia occipital externa.

Los dos tercios posteriores del pabellón auricular son libres; forman con la superficie lateral del cráneo un ángulo de entre 20° a 30°, llamado ángulo cefaloauricular.

La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su configuración externa se aprecia la concha, depresión central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo externo.

El contorno de la concha está formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: hélix, antihélix, trago, antitrago y lóbulo.

El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartílago auricular que termina a nivel de la cola del hélix, dejando sin cartílago al lóbulo de la oreja. Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en otras especies de mamíferos, están en regresión en la especie humana.

El conducto auditivo externo (CAE)

Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana timpánica. Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la pared inferior unos 5 mm más larga.

En su porción más externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso, mientras que en la porción más inter- na tiene un esqueleto óseo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El CAE óseo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho.

El conducto óseo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante a atrás y está formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso.

El conducto fibrocartilaginoso está formado por una lámina cartilaginosa que es continuación del car- tílago del pabellón.

El CAE está tapizado de piel en toda su superficie interior. Esta piel va adelgazándose de fuera a den- tro, siendo muy fina en las proximidades de la membrana timpánica. Tiene pelos sólo en la mitad exter- na del conducto donde también existen glándulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto, es una mezcla de la secreción de estas glándulas, de las sebáceas y de la descamación de la piel.

de las sebáceas y de la descamación de la piel. CANAL DEL HELIX CANAL DEL HELIX
CANAL DEL HELIX CANAL DEL HELIX HELIX HELIX RAICES DEL RAICES DEL ANTIHELIX ANTIHELIX FOSA
CANAL DEL HELIX
CANAL DEL HELIX
HELIX
HELIX
RAICES DEL
RAICES DEL
ANTIHELIX
ANTIHELIX
FOSA TRIANGULAR
FOSA TRIANGULAR
FOSITA SUPERIOR
FOSITA SUPERIOR
DE LA CONCHA
DE LA CONCHA
TUBERC. AURICULAR
TUBERC. AURICULAR
RAIZ DEL HELIX
RAIZ DEL HELIX
ANTIHELIX
ANTIHELIX
(PILAR)
(PILAR)
ESCOTADURA ANT.
ESCOTADURA ANT.
CONCHA AURICULAR
CONCHA AURICULAR
( (
DE LA OREJA)
DE LA OREJA)
CAVIDAD DE LA
CAVIDAD DE LA
ANTITRAGO
ANTITRAGO
CONCHA
CONCHA
TRAGO
TRAGO
LOBULO AURICULAR
LOBULO AURICULAR
CAVIDAD DE LA
CAVIDAD DE LA
CONCHA
CONCHA
ESCOTADURA
ESCOTADURA
INTERTRAGICA
INTERTRAGICA

El oído medio

Es un sistema cavitario, par y simétrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal,

a excepción del segmento faríngeo de la trompa. Hasta el oído medio se llega desde el exterior por el

CAE. Por dentro, en profundidad a esta porción media del oído, se encuentra el oído interno excavado en el peñasco del temporal.

El oído medio está compuesto por:

La caja timpánica.

El sistema neumático del temporal (antro y celdas mastoideas)

La trompa de Eustaquio.

temporal (antro y celdas mastoideas) La trompa de Eustaquio. La caja timpánica Tiene forma de lente

La caja timpánica

Tiene forma de lente bicóncava, con15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior y un volumen de 1 cc a 2.cc

• Ático o epitímpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque.

• Mesotímpano, ocupado por la membrana timpánica, el mango del martillo, la rama larga del yunque y el estribo.

• Hipoatímpano, vacío de contenido.

La caja timpánica tiene cinco caras:

1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una lámina ósea que separa la caja timpáni-

ca del golfo de la yugular.

2.

Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja timpánica de la fosa craneal media.

3.

Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membrana timpánica que posee dos zonas

o

porciones: pars tensa y pars flácida.

La membrana timpánica está formada por un estroma fibroso, recubierto en sus dos caras por epite- lio. Las fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares. Esta capa fibrosa no se encuentra en !a pars flácida.

Pared interna o laberíntica. Es la estructura que separa el oído medio del interno. Su parte central está ocupada por el promontorio, que es una protrusión ósea que se mete en el oído medio. Detrás y enci- ma del promontorio está la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura.

Dicha ventana está ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrás del promontorio se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de diámetro y obstruida por una membrana llamada falso tímpano.

4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el orificio timpánico de la trompa ósea.

5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el orificio del aditus ad antum,

canal que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo.

que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo. Contenido de la caja timpánica La

Contenido de la caja timpánica

La cadena de huesecillos. Extendiéndose de fuera a dentro desde la membrana timpánica hasta la ventana oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo.

El martillo adhiere sólidamente su apófisis externa en el espesor de la membrana timpánica, suje- tándose a las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza, situada en el ático, tiene por atrás y dentro una carilla articular semiesférica que se acopla a la cabeza del yunque.

El yunque muestra en su cuerpo una superficie cóncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia atrás, la apófisis corta que va a anclarse en la pared posterior de la fosa. La apófisis larga desciende vertical y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular.

El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval.

Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estribo está unida al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de Rudinger. El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta el muro del ático. El yunque está unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de fijación hacen que la ca- dena esté sólidamente sujeta en el interior de la caja, condición indispensable para poder cumplir su fundamental cometido mecánico.

Músculos de la caja timpánica. El músculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y está inervado por el ner- vio del músculo del martillo, rama que procede de la mandibular del trigémino. El músculo del estribo se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo y está inervado por el nervio del músculo del estribo.

Rama del facial El nervio de la cuerda del tímpano es una rama del nervio facial que se desprende de éste después del nervio del músculo del estribo.

Sistema neumático temporal Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apófisis mastoides, cons- truido por una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeñas, denominadas celdillas mastoideas.

Antro mastoideo Es una celda de dimensiones variables, que comunica con el ático por un conducto excavado en !a parte superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus ad antrum.

Celdas mastoideas Comienzan a aparecer en el séptimo mes de vida fetal y son muy variables en número. Se dividen en celdas externas, situadas detrás del CAE; celdas superiores, en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peñasco.

La trompa de Eustaquio Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior de la caja timpánica. Su función es fundamental ya que proporciona ventilación a la caja tim- pánica.

Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es óseo, excavado en el temporal. Su punto más amplio es la apertura faríngea (8 mm de alto por 5 mm de an- cho y el más estrecho la unión del fragmento óseo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.

La trompa de Eustaquio está tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condro- membranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de la mucosa es rico en tejido linfoíde que origina en los niños la llamada amígdala tubárica de Gerlach, y realiza una función valvular de cierre y apertura de la trompa, El segmento óseo tiene una mucosa más similar a la caja timpánica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glándulas.

con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glándulas.

El oído interno

Se encuentra situado en el interior del peñasco del temporal, dentro de la caja del tímpano. Por la com- plejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguiéndose un laberinto óseo, constituido por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicación unos con otros, y un laberinto membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto óseo.

El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, en el laberinto anterior (cóclea o caracol) es donde se produce la transformación de la onda sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía eléctrica), y en él se realiza el análisis de los sonidos. También en el oído interno, exactamen- te en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo), se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio.

se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio. E! laberinto óseo Está formado por tres

E! laberinto óseo Está formado por tres partes: vestíbulo, conductos o canales semicirculares y caracol óseo. Las dos primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.

Vestíbulo Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de diámetro y con seis paredes.

• La pared externa, se relaciona con la caja del tímpano y en ella se encuentran la ventana re- donda y la ventana oval.

• Pared interna.

• Paredes posterior y superior, donde se encuentran los orificios da entrada a los conductos semicirculares.

• Pared anterior, donde se comunica la rampa vestibular de la cóclea.

• Pared inferior.

Los conductos semicirculares Son tres estructuras cilíndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular su- perior es vertical y perpendicular al eje del peñasco. El conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al eje del peñasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ángulo de 25° con la horizontal, por lo que si queremos que esté completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante.

La cóclea o caracol Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cóclea ósea distinguimos tres porciones:

1. Columela o eje del caracol. Está atravesada por unos conductillos de la base a la punta,

mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea.

2. Lámina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela.

La primera espiral da lugar al promontorio.

3. Lámina espiral. Divide al caracol en dos pisos o rampas, uno superior y otro inferior, vestíbulo

y cavidad subvestíbular, respectivamente. Al final de la lámina espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos pisos descritos. Estos pisos también llamados rampas, desembocan respectivamente en la ventana oval y la ventana redonda.

El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg.

El fondo del conducto está dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio sacular.

y horizontal y el postero inferior el nervio sacular. El laberinto membranoso El laberinto está ocupado

El laberinto membranoso El laberinto está ocupado por líquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso están llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa sólo una parte de la cavidad del óseo, existiendo entre ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinfático.

En él distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrículo, y el sáculo y los conductos semicir- culares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cóclea o caracol membranoso.

La cóclea membranosa También se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, está enros- cado igual que el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre la lámina espiral y la lámina de los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpánica.

Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes:

1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral.

2. Superior, en relación con la rampa vestibular, que se denomina membrana de Reissner.

3.Inferior, que prolonga la lámina espiral, está en relación con la rampa timpánica y se llama membrana basilar, en la que se asienta el órgano de Corti.

La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares:

la rampa vestibular, la rampa timpánica y el propio conducto coclear.

La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos líquidos, peri y endolinfa, de característi- cas iónicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos “poros”, puede facilitar el inter- cambio entre ambos espacios.

Membrana basilar y órgano de Corti La membrana basilar está formada por tres capas:

1. Capa media, formada por fibras elásticas y colágenas de dirección organizada llamadas cuer-

das de Hensen-Nüel, que dan elasticidad y consistencia al conjunto.

2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve de apoyo a los elementos de sostén del

órgano de Corti, haciendo funciones de membrana basal.

3. Capa que mira hacia la rampa timpánica constituida por células endoteliales bañadas por

la perilinfa de la citada rampa.

endoteliales bañadas por la perilinfa de la citada rampa. El órgano de Corti debe considerarse como

El órgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializa- do, que se ha desarrollado sobre la cara endolinfática de la mem- brana basilar. Sobre la membrana basilar se sitúan dos hileras de células llamadas pilares de Corti; las internas inclinadas sobre las externas de modo que la membrana basilar y ambos pilares formen un conducto triangular llamado túnel de Corti.

Las células de pilar tienen una zona basal ensanchada donde se encuentra el núcleo y otra porción superior, que es el pilar propiamente dicho, constituida por sustancia hialina fibrilar.

Afuera de los pilares se disponen las células de sostén o células de Deiters, sobre las que se apoyan las células ciliadas. Estas cé- lulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar,

su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la célula ciliada. Las células ciliadas reciben su fibra nerviosa a través de un canal perforado en estas células de sostén.

Afuera de las células de Deiters se disponen unas células cilíndricas, llamadas células de Hensen y células de Claudius, que se continúan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral.

Las células nobles del órgano de Corti son las células neurosensoriales, células auditivas o células ciliadas, situadas a ambos lados del túnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de células ciliadas llama- das células ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de células ciliadas, llamadas células ciliadas internas (CCI). Se estima que en el órgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400 células ciliadas externas y 3 400 células ciliadas internas.

Las células ciliadas externas son cilíndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad supe- rior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las células de Deiters las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la célula bañada por un líquido llamado cortilinfa.

Las células ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el ápex, lo que hace recordar la figura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios, que están implantados en dos o tres líneas. Las células de Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando sólo a la superficie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prácticamen- te las CCI no están bañadas por cortilinfa.

- te las CCI no están bañadas por cortilinfa. La extremidad inferior de la célula ciliada
- te las CCI no están bañadas por cortilinfa. La extremidad inferior de la célula ciliada

La extremidad inferior de la célula ciliada o extremidad sináptica está en contacto con las fibras ner- viosas.

A cada célula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las células ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al llegar a la región de las células ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera.

Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la información que transmiten las células ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva cerca de diez células ciliadas externas. En el apartado de la fisiología veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel que desempeñan en el proceso de la audición.

La membrana basilar vibra con el movimiento perilinfático, transmitiendo la vibración al órgano de Corti; cuanto más agudo es el sonido, vibra una zona coclear más basal, más próxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas próximas al helicotrema.

Endolinfa y perilinfa Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y están repletas de un liquido incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estría vascular y en la vecindad de las células ciliadas de las crestas ampulares.

Entre el laberinto óseo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinfático, ocupado por el liquido llamado perilinfa. La perilinfa es un líquido de tipo extracelular, de composición parecida al líquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin- fa establece intercambios iónicos con la endolinfa a través de la membrana de Reissner.

La cortilinfa o linfa del órgano de Corti es un líquido de tipo extracelular con una concentración de iones de sodio y potasio parecida a la perilinfa.

Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estría vascular, son los responsables de la aparición de una energía bioeléctrica, ya que actúan como condensadores biológicos.

Vías auditivas Todas y cada una de las células ciliadas sensoriales del órgano de Corti están conectadas con fibras nerviosas, que caminan entre las dos hojas óseas de la lámina espiral. Estas fibras confluyen en unos cúmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgirá el nervio acús- tico o nervio coclear.

del que surgirá el nervio acús - tico o nervio coclear. El nervio coclear, tras recorrer

El nervio coclear, tras recorrer un pequeño trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio entre el hueso temporal y el tronco del encéfalo, y llega a los núcleos centrales de la audición situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascenderán hacia la corteza del lóbulo temporal del cerebro por dos vías: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la información auditiva cruza la línea media y ascien- de hacía el cerebro por el lado opuesto, al que llegó. El paso de fibras acústicas de un lado hacía el otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estrías acústicas.

La principal vía ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La in- mensa mayoría de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colículo inferior, también llamado tubérculo cuadrigémino posterior.

De ahí parte una nueva vía que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas fibras del lemnisco lateral pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colículo inferior.

Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lóbulo temporal las fibras geniculocorticales, también llamadas radiaciones tálamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el mensaje auditivo hasta su destino final.

Centros de la audición El córtex auditivo se sitúa en la circunvolución temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza insular vecina y en el opérculo parietal.

Dentro de este conjunto existe un área auditiva primaria rodeada de un cinturón que forman las áreas secundarias y terciarias. Son las áreas 41,42 y 22 de Broadmann, las que forman el córtex auditivo, pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatómica y funcional- mente sus fronteras. Parece que el área 41 es la primaria y allí llegan las fibras de la vía auditiva.

Está tonotópicamente organizada y a cada área primaria llegan fibras de una y otra cóclea, aunque la representación contralateral es más importante. No todas las neuronas del área primaria responden al sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus “tuning curves” y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a sonidos complejos. Las áreas secundarias están conectadas con las primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias.

Se ha podido demostrar que no siempre la activación de las áreas secundarias tiene lugar desde la primaria. Ésta, a su vez, no siempre se excita por estímulos sonoros y puede funcionar también como área secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje auditivo (área primaria) y que la difusión del mensaje a las áreas secundarias y terciarias está muy unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etcétera.

secundarias y terciarias está muy unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etcétera. 28

Fisiología del oído Fisiológicamente las diferentes zonas que conforman el oído, realizan las siguientes funciones:

El pabellón auricular El pabellón auricular no cumple en el hombre una función importante, a diferencia de algunos animales, como cérvidos, equinos y félidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la dirección del sonido. Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de localización con base en la posición y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audición monoaural del hombre. Además, se ha observado que algunos hipoacúsicos ponen sus manos en el pabellón, logrando un muy leve aumento de la percepción sonora. También se sabe que un individuo que carezca de pabellón oye, a grandes rasgos, en forma normal.

Conducto auditivo externo En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm), que por su posición protege el tímpano, sólo cumple la función de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500 ciclos. También se sabe que la audi- ción se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y se alterara sólo cuando la oclusión es total. Otra función del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que actúa como lubricante y protector.

Oído medio El oído medio actúa como un multiplicador de la función sonora, ya que existe una interfase aire-líquido entre oído medio y oído interno, que provoca una reelección de 99,9 por ciento de la energía sonora; es decir, sin oído medio se pierden 30 dB (decibeles).

La vibración del tímpano es mayor según la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las fre- cuencias de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo, directamente sobre los 4 000 ciclos/s.

El mecanismo de amplificación del sonido está determinado por el tímpano, que es 17 veces más gran- de que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audición en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar la audición en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire-líquido perilinfático del oído interno por medio de la platina del estribo, que actúa como pistón.

Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibración de los huesecillos, protegiendo así las células ciliadas del oído interno.

Para una adecuada vibración del tímpano, la presión atmosférica en el conducto auditivo respecto a la del oído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un abombamiento o retracción de la mem- brana timpánica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que además de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de éstas al oído medio. La trompa se abre con la deglución y el bostezo (músculos periestafilinos). La depuración de las secreciones del oído medio se efectúa por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensión superficial determinadas por las características del mucus.

Oído interno Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producirá el movimiento de los líquidos del oído interno, impidiendo la vibración del órgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la audición.

En resumen podemos decir que una lesión del tímpano producirá una pérdida de hasta 30 dB en la audición; sobre 30 dB implica lesión de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la pérdida es mayor implica, en general, que existe lesión en el oído interno.

Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oído interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada "onda viajera", y que tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la frecuencia de estÍmulo en una determinada zona de la cóclea, existiendo así, una distribución tonotópica dentro de las dos y media espiras de ésta. De éste modo, las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el órgano de Corti de la base de la cóclea, y las fre- cuencias graves estimulan mas el ápice de la cóclea que está más alejado.

El segundo fenómeno que ocurre es la transducción de la energía mecánica en eléctrica, por medio de las células ciliadas. Así, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas células que están en contacto con la membrana rectoría del órgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estímulo nervioso.

Las células ciliadas cumplen distintos roles: las células ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden a estímulos de poca intensidad y las células ciliadas internas (aproximadamente 3 500) a estímulos intensos. Además, las células ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estímulos sonoros provocados por la vía auditiva central, que envía información a través de la vía eferente o haz olivococlear (aproximadamente. 600 fibras). Las células ciliadas internas reciben 95% de la inervación eferente y las células ciliadas externas 5%, lo que nos revela la importancia de cada tipo celular.

En el nervio auditivo existe también una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la perife- ria del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependerán de las fibras (aproximadamente 25 000 en oído humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de éstas descarga sólo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las líneas telefónicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitación, lo que permite transportar has- ta 20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estímulo dependerá del número de fibras estimuladas, lo cual es función de las células ciliadas.

La primera neurona de la vía auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que está en el modiolo, cuyas dendritas envuelven a las células ciliadas. La vía continúa a la corteza cerebral, donde existen dos áreas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se esti- mule un solo oído: Se cree que el entrecruzamiento de la vía auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.

FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN

El aparato auditivo realiza su función específica al hacer perceptible el estímulo sonoro en tres etapas diferentes:

• Transmisión o conducción de la energía física del estímulo sonoro hasta el órgano de Corti.

• Transformación en el órgano de Corti de la energía mecánica en energía eléctrica, que des- pues se transfiere al nervio. Es el fenómeno bioeléctrico de la transducción.

• Vehiculación de esta energía eléctrica a través de las vías nerviosas, desde el órgano de Cor ti de las áreas corticales del lóbulo temporal hasta la corteza cerebral.

Funciones del oído externo

El pabellón auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, enviándolas a través del conducto auditivo externo hacia la membrana timpánica. La oreja del humano es práctica- mente inmóvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante los movimientos de la cabeza. El pabellón auricular contribuye a la localización de la procedencia del sonido, función que se ve afectada si el pabellón sufre cambios en su morfología.

El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpánica y protege el oído medio con su sinuosidad, sus pelos y la secreción glandular.

Contribuye también a que el aire tenga la misma temperatura en uno y otro lado de la membrana tim- pánica. Además, puede considerarse como un tubo sonoro que:

• Transforma las ondas sonoras esféricas en planas.

• Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2 000 y 4000 Hz.

• En su espacio se producen interferencias al originarse ondas estacionales.

Funciones del oído medio

Es el encargado de transmitir la energía sonora recibida por la membrana timpánica hacia el oído inter- no. El sistema timpánico de transmisión es eminentemente mecánico. La membrana timpánica entra en movimiento desplazada por la vibración de las moléculas del aire contenido en el conducto auditivo externo.

El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la membrana timpánica a nivel de unos de sus ejes radiales. El martillo se enlaza sólidamente con el yunque por la articulación incudo-maleolar. El yunque, por su rama larga, se articula con la cabeza del estribo (articulación inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento anular de Rudinger.

Al vibrar, la membrana timpánica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y éste al es- tribo que, a través de la ventana oval, la transmite a su vez al oído interno. La cabeza del martillo, con su peso, actúa de equilibrador, para que los cambios de posición del cráneo no modifiquen la tensión de la membrana timpánica.

El martillo está sustentado por un ligamento. Su mango es fraccionado hacia dentro por el músculo del martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpánica. El músculo del estribo traccio- na este hueso hacia fuera. La acción de ambos músculos constituye un mecanismo de adaptación y defensa.

músculos constituye un mecanismo de adaptación y defensa. Vibración del tímpano Emparejamiento de la impedancia La

Vibración del tímpano

Emparejamiento de la impedancia

La función del aparato timpánico —membrana y cadena de huesecillos—- es transmitir la vibración recogida en un medio aéreo a un medio líquido. Todo medio se opone a la propagación del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesión de sus moléculas.

La resistencia acústica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su módulo de elasticidad. Las moléculas del agua están más cohesionadas, más apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen más elasticidad. Por ello las moléculas del agua son más difícilmente des- plazables de su posición de equilibrio, muestran mayor. impedancia. Cuando la energía sonora pasa del aire al líquido, gran parte de ella se refleja, es decir, gran parte de la energía que viene del aire se pierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensación de las distintas impedancias presentes en el aire y en el liquido del oído interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:

Diferencia de tamaño entre el tímpano y la ventana oval

El área del tímpano es de 60 mm2 y la superficie de la platina del estribo de 3 mm2, es decir, las su- perficies tienen una relación de 20/1. La energía que incide en el tímpano resulta veinte veces más intensa cuando llega a la platina del estribo, por acción de palanca de primer grado con que actúa la cadena de huesecillos.

Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpánica, y los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibra- ciones, pero ha aumentado la potencia de su presión.

El papel de los músculos del oído medio La contracción de los músculos del oído

El papel de los músculos del oído medio

La contracción de los músculos del oído medio, al fijar el sistema de transmisión, aumenta la impe- dancia de la cadena timpano-osicular, dificultando la transmisión de los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contracción de los músculos, en una respuesta refleja bilateral y sinérgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estímulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto puede interpretarse como un sistema de acomodación, ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor a la in- tensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.

Función de la trompa de Eustaquio Para que el oído medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explica- do anteriormente, es necesario que la presión aérea dentro de la caja timpánica sea la misma que la exterior. La trompa de Eustaquio es la encargada de realizar está función. La porción faríngea de la trompa está ocluida por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja timpánica está aislada del exterior, sin capacidad de ventilación. Estando cerrada, la mucosa de la caja reabsorbe el contenido aéreo, fundamentalmente el O2. Esto hace disminuir la presión endotimpánica y enrarece el aire del oído medio.

La bajá presión y el enrarecimiento excitan la cuerda del tímpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este nervio, por medio de su conexión con el nervio lingual, estimula las glándulas submaxilares y sublinguales, aumentando la secreción de saliva.

Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento de deglución durante el cual se abren las trom- pas, permitiendo que el aire penetre en la caja del tímpano y se iguale la presión. Las trompas también se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueño.

Audición por vía ósea o transmisión paratimpánica Además de la transmisión por la vía aérea normal a través del sistema timpano-osicular, el sonido pue- de ser transmitido a los líquidos del oído interno por la masa del cráneo , puesta en vibración al recibir la energía de una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de intensidad sé produce el estímulo, también por vía ósea.

Función del oído interno La cóclea es el órgano periférico de la audición. En ella se convierten las señales acústicas (energía mecánica) en señales nerviosas (energía eléctrica). También en la cóclea se discriminan los distintos sonidos según su frecuencia y se codifican los estímulos en el tiempo según su cadencia. En la función coclear se distinguen: un primer periodo, en el que lo fundamental es la mecánica coclear originada por los movimientos de los líquidos y las membranas; un segundo periodo de micromecánica coclear, en el que ocurren desplazamientos del órgano dé Corti respecto a la membrana tectoria, y un tercer período, en el que se produce la transducción o transformación de la energía mecánica en energía bioeléctrica.

Mecánica coclear Los movimientos del estribo producen una onda líquida en la perilinfa de la rampa vestibular. La mem- brana vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza fácilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media. La onda líquida producida por el estribo se des- plaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibración a la membrana basilar.

Ésta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrónico con la frecuencia del estímulo sonoro. La ondulación de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema.

basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema. La amplitud de la onda aumenta lentamente
basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema. La amplitud de la onda aumenta lentamente

La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta alcanzar un punto máximo. Sobrepasado éste, la am- plitud de la onda disminuye hasta desaparecer el mo- vimiento ondulatorio. Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar.

El punto máximo de desplazamiento de la onda, la amplitud máxima, se localiza en distintos lugares de la cóclea dependiendo de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos, el movi- miento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el máximo desplazamiento en un punto próximo a la ventana oval; en los sonidos graves la onda viaja más y su amplitud máxima se acera al ápex, cerca del helicotrema.

Sólo el punto de máxima amplitud de la onda viajera estimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminan en la cóclea los diversos tonos del soni- do.

estimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminan en la cóclea los diversos tonos

El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elástica que se desplace en sentido opuesto. Esta función la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tímpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera, del falso tímpano y viceversa.

Así pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, según su frecuencia, en distintos lugares de la cóclea. Se cree que la onda, aunque activa sólo en el sitio de máxima amplitud, estimula todavía un espacio excesivo del órgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisi- ta discriminación de frecuencias; en este primer filtro se ejecutará sólo una diferenciación elemental inicial. Se necesitaría un segundo filtro para obtener la perfecta percepción individualizada de las fre- cuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de los cilios de las células ciliadas externas en su relación con la membrana tectoria.

ciliadas externas en su relación con la membrana tectoria. Micromecánica Coclear Con la vibración de la
ciliadas externas en su relación con la membrana tectoria. Micromecánica Coclear Con la vibración de la

Micromecánica Coclear Con la vibración de la membrana basilar, el órgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplaza- do sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es mas amplio cuanto más externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto íntimo con la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posición.

El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulación de los cilios en dirección a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana, basilar; produce un desplazamiento o angulación de los cilios en sentido opuesto: La angulación de los cilios hacía la stría vascularis excita el sistema, y la angulación en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de las células ciliadas internas no están en contacto con la membrana tectoria, pero se verán desplazados por

con la membrana tectoria, pero se verán desplazados por por los remolinos de líquido en el

por los remolinos de líquido en el que están inmersos (cortílinfa), producidos por la vibración de la membrana basilar.

Las CCE recogen estímulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acústicos en la discriminación y el análisis fino de los sonidos.

Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecánicos fundamentales y son las principales células receptoras. Dos realidades anatómicas validan estas afirmaciones:

1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana basilar y a la lengüeta distal de la membrana tectoria, lugares que vibran con más facilidad.

2.Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que sólo la minoría restante contacta con las CCE.

que sólo la minoría restante contacta con las CCE. Transducción Es la transformación de la energía
que sólo la minoría restante contacta con las CCE. Transducción Es la transformación de la energía

Transducción Es la transformación de la energía mecánica que actúa sobre los cilios de las células ciliadas en ener- gía bioeléctrica.

La stria vascularís mantiene el nivel electrolítico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la ram- pa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electrolítico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. Así, la estría vascularís mantiene el potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batería eléctrica se tratara. A su vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando están en reposo. Por ello, entre el potencial endolinfático positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las células ciliadas, se establece una diferencia de potencial de 120 mV.

La membrana de las células ciliadas, al recibir el estímulo mecánico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que están ancladas, varía su permeabilidad al paso de iones. La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las células ciliadas se modifica en relación directa con la deflexión de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, varía la resistencia eléctrica de la membrana celular, ocurriendo fenómenos de des- polarización en las células ciliadas que conducen a una modificación del potencial de reposo.

Transducción Cuando la modificación del potencial de reposo alcanza su "umbral", en el polo sináptico

Transducción

Cuando la modificación del potencial de reposo alcanza su "umbral", en el polo sináptico dé la célula se libera un neurotransmisor que es cap- tado por elemento postsináptico y origina un potencial de acción en la fibra nerviosa. Por este sistema las células ciliadas transforman la energía mecánica que actúa sobre sus cilios en energía bioeléctrica que, tras la transmisión sináptica, induce la aparición de un potencial de acción en el nervio coclear.

El descubrimiento reciente de que los cilios contienen moléculas de fibrina y actina, proteínas propias de fibras contráctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar la rigidez de su filamento central en repuesta a órde- nes de fibras eferentes. Lo cierto es que en la actualidad se están modifi- cando las teorías que hasta ahora explicaban el fenómeno de la transduc- ción y de la audición en general. Es posible que dentro de pocos años se conozcan los mecanismos reales del papel de la cóclea en la audición, y sobre todo de sus zonas más especificas, como el órgano de Corti.

Vía auditiva Los estímulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza tem- poral a través de una vía específica. La vía auditiva es un camino complejo con diversas estaciones sinápticas.

La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocación de microelectrodos. Ello ha permitido descubrir que existe una distribución tonotópica en el nervio auditivo; cada fibra res- ponde en el umbral a una frecuencia característica y a medida que nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemática de estos datos ha permitido diseñar las denominadas “tuning curves” o curvas de sintonización, que representan la actividad de cada fibra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros.

Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribución tonotó- pica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia característica a la que responde en el umbral.

Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observó que si se estimula el oído con otra frecuencia en el umbral, dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que dé- biles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la fibra en cuestión. A medida que nos alejemos de la frecuencia característica, se necesitará mayor intensidad para que la fibra responda. Se diseñan así las llamadas “tunning curves” o curvas de sintonización neural.

Cada curva de sintonización tiene dos partes: un pico y una cola. El vértice del pico corresponde a la frecuencia característica. Según Davis, es precisamente el pico lo que el amplificador coclear aporta a la respuesta, concretamente las células ciliadas externas. Cuando se destruyen tales células desapa- rece el pico y la curva de sintonización se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro del pico, pequeños incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos más sonidos de frecuencias cada vez mas alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la característica. Para que esto ocurra la intensidad tiene que ser muy elevada.

Cada fibra neural, representada por su curva de sintonización, es un filtro con carácter dinámico, es decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de éste. Las colas de las curvas se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias

decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias Una neurona típica en la que se

Una neurona típica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de acción de las neuronas previas (o de las células sensoriales, como las células ciliadas) a través de la sinapsis. El cuerpo o soma con su núcleo, el axón recu- bierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas neuronas.

que puede entrar por una sola fibra nerviosa es considerable.

Además de la superposición de las curvas, hay que señalar algunas de sus características morfoló- gicas. En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separación entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se va marcando más la diferencia entre el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raíz cuadrada a la inversa. Las fibras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves. Cada ” tuning curve” por encima de1.0 kHz tiene nula capacidad de admitir frecuencias más agudas que las características, ocurriendo lo contrario hacia las más graves.

de admitir frecuencias más agudas que las características, ocurriendo lo contrario hacia las más graves. 38

Centros corticales El análisis final de los estímulos sonoros tendrá lugar en determinadas zonas de la corteza del lóbulo temporal. Las tres áreas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann.

El área 41 es el centro auditivo primario. Los estímulos sonoros se proyectan sobre esta área con una organización tonotópica, situándose los agudos en la parte más externa y los graves son la más interna, según parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona ante- rior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada área 41 recibe información de ambos oídos.

El área 42 y el área 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociación. El área 42 rodea a la 41 y recibe fibras directamente del núcleo geniculado medio, cumpliendo funciones automáticas de atención auditiva. Esta área realiza principalmente misiones de percepción que permiten pasar de la simple discriminación de los sonidos a la identificación de las palabras. Tiene también una organiza- ción tonotópica, pero opuesta a la del área 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y las altas en la posterior. El área 22 está localizada en los dos tercios posteriores de la primera circun- volución temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El daño bilateral de esta área origina la incomprensión y pérdida del significado del lenguaje.

Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonora La discriminación de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto más fuerte es el sonido se excitan más las células ciliadas, se activan más fibras nerviosas y existe un mayor número de descargas de potencial por unidad de tiempo, además de estimularse determinadas zonas cerebrales.

Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simul- táneos, en adición, etcétera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud dé las fibras nerviosas que los conducen, así como al entrecruzamiento de las vías.

La dirección del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al oído más próximo, y otro porque llega con más intensidad a dicho oído. Estas diferencias son analizadas en las áreas primarias.

Capítulo 2 Impedanciometría

IMPEDANCIOMETRÍA

La impedanciometría es el estudio objetivo de la función del oído medio a través de la timpanometría

y el reflejo estapedial del complejo timpanoosicular (tímpano y oído medio).

Por medio de la timpanometría se obtiene una representación gráfica del complejo timpanoosicular y del contenido de oído medio, consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y contralateral) se puede obtener información no sólo del funcionamiento de la cadena osicular, sino también proporciona elementos para el diagnóstico di- ferencial de las hipoacusias neurosensoriales.

Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un sistema físico para que pase a través de él energía. Si la energía que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que nosotros vamos a explorar.

El sistema físico por el cual pasa la energía acústica hasta el oído interno es el oído medio. Se llama COMPLIANCIA a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser atravesado por una energía. Por lo tanto impedancia y compliancia son términos opuestos.

La mayoría de la energía sonora que llega a la membrana timpánica sigue a través de la cadena de huesecillos hasta el oído interno. Sólo una cantidad mínima de energía es rechazada por el tímpano. Cualquier cosa que afecte al oído medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia. Por medio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de una energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros.

Los factores de impedancia o resistencia acústica actúan mediante los mecanismos de rigidez, masa

y fricción (rozamiento) y son los siguientes: membrana timpánica, cadena osicular, músculos, articula- ciones y ligamentos, las dos ventanas y los líquidos endolaberínticos.

Compliancia o admitancia o conductancia estática, es la medida de movilidad del oído medio y con ello, la facilidad con que el sonido se transmite a los líquidos del oído interno. La compliancia estática se mide en centímetros cúbicos de agua (ccH2O).

La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en éste una hiperpre- sión de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro.

La segunda medida es la del oído medio y se realiza con la membrana timpánica en su punto de máxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresión inicialmente aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedanciómetro. La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la compliancia estática del complejo timpanoosicular.

La medida del volumen de conducto auditivo externo con tímpano íntegro es de 1.5 ccH2O en adul- tos y de 0.6 a 0.8 ce H2O en niños. En oído medio la medida del volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si se encuentra un conducto auditivo externo con tímpano perforado se registra una medida del volumen de 4 a 5 ccH2O, análogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conducto auditivo exter- no y 2.5 ccH2O de oído medio.

Con el impedanciómetro se explora el estado de la trompa de Eustaquio, la impedancia física, la me- dida del reflejo estapedial y la timpanometría.

El impedanciómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia en un oído.

que permite medir la impedancia en un oído. Impedanciometro clínico Sonda para impedanciometriía El

Impedanciometro clínico

medir la impedancia en un oído. Impedanciometro clínico Sonda para impedanciometriía El impedanciómetro dispone de

Sonda para impedanciometriía

El impedanciómetro dispone de tres unidades independiente para realizar su función:

de tres unidades independiente para realizar su función: Componentes de la sonda 1. Emisor de sonido,

Componentes de la sonda

1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad

siempre igual (220 Hz a 80/85 dB SPL), que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda rete- nida en la cavidad.

2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano. Un sistema de detección mide esta onda de re- flexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la ener- gía sonora absorbida por el oído.

3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a

+ 400 mm de agua.

Timpanometría

Es la medición indirecta de la función tubárica y registra la hipopresión por luz tubárica insuficiente (aireación anómala de caja timpánica) y colección de líquido en oído medio.

Si la presión tubárica se encuentra normal, la presión en oído medio corresponde con la atmosférica, que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presión “delante” y “detrás” de la membrana timpánica debe ubicarse en cero.

Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresión de caja

timpánica, que es considerada patológica si supera los -100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresión de oído medio es generalmente pasajera y se resuelve con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o después de una maniobra de Valsalva.

Si la hipopresión es persistente y prolongada se produce en la caja timpánica un exudado acuoso o se-

roso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona la pérdida de flexibilidad o compliancia (complian- ce) de la membrana timpánica. Si en la hipopresión de caja no existe derrame timpánico es necesaria

la aireación de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresión equivalente en el conducto auditivo

externo para restaurar la capacidad vibratoria normal.

Realización de la timpanometría La timpanometría es un método confiable que tiene éxito sólo cuando la membrana del tímpano está cerrada herméticamente. Para realizar la timpanometría se jala el pabellón auditivo hacia atrás y hacia arriba, maniobra con la cual se endereza el conducto auditivo externo, en el cual se coloca una oliva plástica que obtura totalmente el orificio. La presencia de cerumen no es impedimento para la realiza- ción de la timpanometría si éste no obstruye en forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual e irregular del timpanograma.

La sonda se encuentra en conexión directa con el aparato llamado impedanciómetro, al cual se le gira su control para elevar la presión del conducto auditivo externo hasta +200 o +300 mm CA, producien- do con ello una hiperpresión y rigidez de la membrana timpánica. Posteriormente se varía en forma progresiva la presión de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En la actualidad la mayor parte de los impedanciómetros manejan las presiones en forma automáti- ca).

manejan las presiones en forma automáti - ca). Colocación de la sonda Si la presión timpánica

Colocación de la sonda

Si la presión timpánica no se encuentra alterada la compliancia al- canza su máximo al pasar por cero, registrando un pico agudo en el trazado. Si existe hipopresión en el tímpano la compliancia máxima se ubicará con un trazado de hipopresión correspondiente al punto de igualdad de presión. Cuanto más flexible esté el tímpano (por rela- jación cicatrical o movimiento anormal) más alto será el pico y en

cuanto se encuentre con mayor rigidez o amortiguación se observará un trazo de registro bajo.

A mayor hipopresión la curva timpanométrica muestra aspecto cada vez más plano, pudiendo des-

aparecer el pico y trazar una línea completamente horizontal, la cual indicaría la presencia de líquido

en el tímpano o una amortiguación o esclerosis cicatrizal de la membrana timpánica. Las cicatrices laxas de la membrana timpánica se registran en el timpanograma con picos muy altos (tímpano mono-

mérico).

Otras formas reconocidas en timpanometría como hipopresión son los trastornos de la función tubá- rica, las vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no comunes como las fisuras palatinas submucosas o las producidas por la parálisis del velo del paladar.

En el proceso otosclerótico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana timpánica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de existir una fijación del estribo.

En ocasiones el paciente examinado refiere “ruidos” sincrónicos con el pulso o sensación pulsátil del oído con características mayormente táctiles que auditivas. Se registran variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso y es muy sugestivo de un glomus del oído medio.

Función de la trompa con membrana timpánica perforada Girar el control del impedanciómetro a +200 o +300 mm CA e indicar al paciente que pase saliva enér- gicamente (maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz tapada (maniobra de Toynbee) o que realice una maniobra de Valsalva (inflar los “cachetes” con la boca cerrada y con la nariz ocluida). Con buena función tubárica la presión se equilibra llegando a cero.

Estudio de la función tubárica Las funciones de la trompa de Eustaquio son: protección contra la secreción nasofaríngea, drenaje de la secreción del oído medio y ventilación del oído medio.

El estudio de la función tubárica en la impedanciometría se basa en la valoración de la función ven- tilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan

artificialmente sobre el orificio timpánico de la trompa. Es posible realizarla en todo tipo de oídos, estén

o no perforados.

La evolución de un síndrome de obstrucción tubárica produce un desplazamiento progresivo hacia presiones negativas, con una disminución del reflejo estapedial.

Clasificación de los modelos timpanométricos

estapedial. Clasificación de los modelos timpanométricos • Tipo A: presión de compliancia máxima en 0 mm

Tipo A: presión de compliancia máxima en 0 mm H2O.

Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto; la presión se encuentra dentro de lo nor- mal.

Tipo As: Compliancia limitada, mantenien- do la presión dentro de la normalidad.

.

Tipo A`: Presión máxima entre -10 y -100

mmH2O.

Tipo B: curva plana, con presiones negativas superiores a -200 mmH2O.

Tipo C: compliancia bien definida a pre- siones negativas, entre -100 y -150 mmH2O. . Tipo C`; Presión de caja entre -150 y -400 mmH2O.

Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaña con dos cúspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpánica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llama- da curva M o W o en camello.

Estandarizando se considera normal la presión de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50 y -100 mm CA para niños.

SITUACIONES

TIMPANOGRAMA

PRESIÓN DEL

COMPLIANCIA

REFLEJO

OÍDO MEDIO

Normal

Modelo A

0

Normal

Presente

Problemas de oído medio

Modelo C o B

Mayor de -100 ilegible

Baja, muy baja

Falta o ausente

Función

tubárica

Modelo A derecha

Positiva

Normal

Presente

anómala

Defecto del yunque

Modelo Ad

0

Elevada

Presente

Otoesclerosis total

Modelo As

0

Ligeramente baja

Falta

Trompa abierta

Modelo A

0

Normal

Sincronía con respi- ración

Glomus oído medio

Característico

Ilegible

Muy baja oscila/ pulso

Ausente

Hipoacusia senso- rial del oído interno

Modelo A

0

Normal

Presente

Hipoacusia senso- rial nervio acústico

Modelo A

0

Normal

Falta o decae

Hipoacusia neuroló- gica central

Modelo A

0

Normal

Presente

Nervio facial daño intratemporal

Modelo A

0

Normal

Falta

Nervio facial daño infratemporal

Modelo A

0

Normal

Presente

Normal Falta Nervio facial daño infratemporal Modelo A 0 Normal Presente Timpanograma normal 46 47

Timpanograma normal

Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conducto auditivo externo

Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conducto auditivo externo y caja timpánica.

iguales en conducto auditivo externo y caja timpánica. Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3

Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5

Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5 Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra

Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidad debida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.

trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda. Timpanograma modelo A´. Timpanograma ligeramente desplazado

Timpanograma modelo A´. Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.

Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico, postimpanotomía,

Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico, postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de cadena.

postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de cadena. Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la

Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminución de la movilidad timpánica (ligeramente disminuido). En los procesos otoescleróticos se observa notablemente disminuido.

otoescleróticos se observa notablemente disminuido. Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones

Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100. Es indicativo de una insuficiencia tubárica.

de -100. Es indicativo de una insuficiencia tubárica. Timpanograma modelo C´. En el gráfico se observa

Timpanograma modelo C´. En el gráfico se observa un desplazamiento superior a -200.

Timpanograma modelo C corto. En el gráfico se presenta una línea casi plana pero que

Timpanograma modelo C corto. En el gráfico se presenta una línea casi plana pero que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis.

de los -200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis. Timpanograma modelo B. Línea plana. Se

Timpanograma modelo B. Línea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de oído medio, colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforación timpánica, síndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la línea plana se observa con una elevación discreta, sin llegar a la línea horizontal. Se considera prácticamente la presencia de una línea plana o timpanograma tipo B cuando no existe rectificación o descenso de la curva.

B cuando no existe rectificación o descenso de la curva. Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la

Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.

Reflejo acústico estapedial El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía acústica estimulada y por una vía facial efec- tora. La estimulación del oído sigue la vía acústica; los núcleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a través de la sustancia reticular con los núcleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial.

Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centros nerviosos superiores y por receptores sensoria- les del oído. Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejo conecta el núcleo coclear de un lado con los núcleos eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral, con lo que le da un carácter bilateral al reflejo, aunque se desencadene en forma unilateral.

El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente está constituido por el oído medio, el oído interno y el nervio auditivo; el eferente es el nervio facial.

El oído medio del lado estimulado debe ser capaz de vibrar para captar los cambios de impedancia producidos por la contracción del estapedio y la energía acústica debe ser suficiente para que llegue al oído interno y transformar el estímulo para producir un potencial apropiado en el nervio acústico. Cabe decir que las conexiones del tallo cerebral y el nervio facial deben encontrarse funcionales.

El reflejo estapedial es poco influenciable por fármacos (se conserva por barbitúricos), desaparece con el uso de ketamina, halotano o tiopental sódico.

Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos primeros decenios de la vida, decayendo progre- sivamente a edades mayores.

Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedanciómetro con la perilla de control en la posición co-

rrespondiente al reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos (s) de duración. Por lo gene- ral se inicia en 80 dB HL (HL, hearing level; nivel de audición) y se asciende de 5 a 10 dB, limitándose

a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz y a volúmenes hasta 115 dB HL.

El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco veces mayores del reflejo con frecuencia de 660 Hz con respecto a la frecuencia de 220 hertz.

Si se sospecha un trastorno auditivo neurológico deberá mantenerse durante 10 s el impulso tonal para observar si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo.

La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales de 10 dB encima del umbral. En el oído sano la amplitud dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la mitad con 2 000 Hz y a dos tercios con 1 000 Hz. Con 500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin cambios. No tiene sentido probar el decaimiento con 2 000 y 4 000 Hz. Se considera patológico que dentro de los 5 s la amplitud de las variaciones de la impedancia disminuya más de la mitad en 1 000 Hz o más de un tercio en 500 hertz.

En personas con audición normal, en hipoacusia de oído interno que no supere los 55 dB y en hipoacu-

sia central por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo estapedial se encuentra entre los 70

y 90 dB HL y es independiente de la frecuencia.

Si se encuentra una hipoacusia de oído medio de hasta 40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar una fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse la articulación del yunque con el estribo se es- peraría una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial.

En personas con audición normal el umbral tonal para desencadenar el reflejo estapedial se encuen- tra de 20 a 25 dB más alto que el provocado por ruidos blancos. En los hipoacúsicos de oído interno esta diferencia puede eventualmente desaparecer por completo. De lo anterior se deduce que cuanto más pequeña sea la diferencia entre ambos umbrales reflejos, más elevado se encuentra el umbral auditivo.

El reflejo estapedial funciona correctamente en las hipoacusias neurológicas centrales, falta en los procesos neurológicos periféricos y también en lesiones del tallo cerebral (a pesar de que no exista hipoacusia).

Latencia, de contracción muscular. Es el tiempo entre la presentación del estímulo y la contracción muscular. Dentro de la estimulación tonal corresponde a las frecuencias más graves una latencia ma- yor. Las latencias con ruido blanco como estímulo oscilan entre 10 y 140 milisegundos.

Latencia de relajación muscular. Es el tiempo entre la abolición del estímulo y el inicio de la relajación muscular. Es independiente de la intensidad del estímulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegun- dos.

Respuestas de contracción. A mayor intensidad, respuesta más rápida; sin embargo apenas afecta a la respuesta de relajación.

Adaptación del reflejo acústico. Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesar de la estimulación acústica. Los sonidos de bajas frecuencias (500 Hz) presentan mínima adaptación al re- flejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6 000 Hz) la adaptación inicia casi inmediatamente tras la respuesta de contracción y puede ser completa en varios segundos. La adaptación es más rápida en bajas intensidades, prolongándose cuando la intensidad aumenta.

Tiempo de recuperación del reflejo. Es el tiempo necesario para que el reflejo pueda manifestarse con idéntica amplitud que en la estimulación previa. Se establece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y 4 000 Hz un periodo de recuperación de 10 s y dentro de la frecuencia de 500 Hz el periodo de recu- peración es inexistente, puesto que no hay adaptación. Los intervalos anteriores pueden ser reducidos si se cambia sucesivamente la frecuencia del tono estimulante.

Formas atípicas del reflejo. La ausencia del reflejo en personas con audición normal se presenta en agenesia del músculo estapedial y acontece en 0.5% de los pacientes examinados. La inversión del re- flejo es el cambio de impedancia en sentido negativo, la deflexión negativa al inicio de la estimulación no es patológica y se produce por el fenómeno de relajación de la latencia. Sin embargo una deflexión negativa al final de la estimulación es claramente patológica.

El efecto on-off detecta un reflejo bifásico, positivo y negativo, característico de la otoesclerosis cuando el estribo no ha fijado en forma total. El reflejo con sección quirúrgica del músculo estapedial (esta- pedectomía) puede ser debido a la existencia de adherencias que mantengan una continuidad de la cadena osicular y simulen la presencia del reflejo.

Existen otros factores que afectan el reflejo estapedial como la ansiedad, cerrar los ojos, abrir la boca, deglutir, hablar o reír, con lo que se puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a la contracción del músculo estapedial y del tensor del tímpano. Sin embargo, los movimientos voluntarios de los mús- culos no inervados por VII o V pares craneales no conducen a cambios en la impedancia del oído. La estimulación del músculo estapedial puede ser desencadenada tocando la piel del conducto auditivo externo (estimulación táctil), soplando a los ojos o subiendo los párpados.

Situaciones diversas del reflejo estapedial

1. Alteración de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis, otoesclerosis del estribo, afección de la cadena.

2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia del nervio auditivo.

3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del tronco cerebral superior.

4. Persona normal con ausencia del reflejo: 0.5 a 2% de individuos sanos.

EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO ESTÁ AUMENTADO EN:

• Hipoacusia de oído medio cuya diferencia ósea-aérea no sea mayor de, 30 dB.

• Hipoacusia de oído interno mayor de 55 dB.

• Hipoacusia neurológica incipiente.

NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:

• Hipoacusia de oído medio con brecha ósea-aérea mayor de 30 dB.

• Hipoacusia avanzada de oído interno.

• Hipoacusia neurológica de primera y segunda neuronas.

EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:

• Hipoacusias de oído medio (excepto fractura de apófisis corta).

• Parálisis intratemporal del nervio facial.

• Agenesia de músculo estapedial.

del nervio facial. • Agenesia de músculo estapedial. Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral

Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo estapedial normal alcanza en el gráfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.

normal alcanza en el gráfico ubicaciones entre -0.5 y -.2. Reflejo estapedial presente muy deprimido y

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido. Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente. Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente. Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral

Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.

Estudio del reflejo acústico defensivo El reflejo acústico es el que se desencadena tras la llegada de estímulos sonoros de fuerte intensi- dad al oído, condicionando contracciones reflejas de los músculos del oído medio, fijando el sistema tímpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisión sonora e incluso en la transmisión al laberinto. El reflejo limitará la movilidad de la cadena, tensará la membrana timpánica y reducirá la sensibilidad del oído. Cada uno de los dos músculos insertados en la cadena osicular (estribo y marti- llo) desarrolla su propio reflejo defensivo.

Reflejo del músculo del estribo. El reflejo del músculo del estribo presenta una vía aferente constituida por tres neuronas y una vía eferente constituida por una neurona.

Vía aferente. La primera forma parte de las fibras del nervio codear (ganglio de Corti), llega al núcleo coclear ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona, pasa por el cuerpo trapezoide, finalizan- do en el núcleo olivar superior medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamen- te al núcleo motor del facial.

Vía eferente. La constituye una sola neurona que proviene del núcleo motor del nervio facial, parte de éste en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porción, penetra en el canal de la pirámide e inerva al músculo del estribo que allí se inserta.

El umbral del reflejo acústico del estribo se desencadena con diferente intensidad según las frecuen- cias, pero suele generarse a los 70 dB o más sobre el umbral de audición.

Reflejo del músculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente análoga al reflejo acústico del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay vía directa al núcleo motor del V par o trigémino. Existen dos teorías;

* Por interneuronas en o cerca del núcleo olivar superior medial de ambos lados, que van hasta las neuronas motoras del V par.

• Por el núcleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y envía axones desde este núcleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reflejo acústico del martillo precisa de 15 dB más que su homólogo estapedial para desencadenarse.

Impedanciometría en las otitis externas Tomando en cuenta que en las timpanometrías lo que en realidad se analiza son las variaciones de compliancia al variar la presión en el conducto auditivo externo, el primer punto reflector se localizará en la membrana timpánica y su estado será lo primero que hará variar la timpanometría.

En el estudio de las otorreas, por definición de las mismas, tendrá que existir una perforación timpánica y con ello el valor de la timpanometría en esta afección será nulo. Sin embargo, en la práctica se ve que hay otorreas en las que no se presenta perforación timpánica o que en la exploración otoscópica se duda de tal perforación.

En las otitis externas existe una otorrea y con la timpanometría se puede obtener una prueba objetiva de la integridad timpánica y con ello el no compromiso de oído medio. El timpanograma generalmente aparece con formas anárquicas.

Impedanciometría en las otitis medias agudas Se observa generalmente lo siguiente: • Congestión, abombamiento

Impedanciometría en las otitis medias agudas Se observa generalmente lo siguiente:

• Congestión, abombamiento timpánico, o ambos.

• Vesículas hemáticas, única o múltiples.

• Sensación de ocupación del oído.

• Dolor, hipoacusia, autofonía y acúfenos.

Se observa una hipoacusia variable, pero en todos los casos aparece sistemáticamente una caída en las frecuencias agudas. No existen parámetros timpanométricos ni curvas timpanométricas caracte- rísticas de la otitis media en general, pero en un mismo individuo los cambios en el proceso pueden considerarse como elementos significativos.

La timpanometría y el reflejo estapedial en el estudio final de una otitis media aguda con cuadro clínico ausente de sintomatología subjetiva hace suponer la superación del proceso. Sin embargo, cuando aparentemente curada una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o desplazada a presiones negativas, esto indica que aún existe una patología presente capaz de evolucionar a una otitis media secretora, o incluso adhesiva.

Impedanciometría en la otitis media secretora La otitis secretora es el resultado del fracaso de la trompa de Eustaquio para mantener la presión del oído medio al mismo nivel que la presión atmosférica. Salvo algunas excepciones las otitis secretoras siempre dan curvas planas. La curva plana representa la inmovilidad del tímpano, atribuida a la susti- tución de la cámara aérea del oído medio por un exudado. El problema a resolver en los casos en que existe un desplazamiento del punto de compliancia máxima a presiones negativas es poder asegurar si existe o no exudado en oído medio.

Cuando hay líquido seroso o filante poco abundante en oído medio sin rellenarlo en forma total, puede variar de lugar con los movimientos de la cabeza, ocasionando igualmente variaciones dé la audición referida por el paciente al realizar dichos movimientos; esto se produce según el exudado rellene o no la ventana redonda. Del mismo modo que se efectúan variaciones en la audición también se obtienen timpanogramas diferentes según sea la posición de la cabeza.

Examinando el oído izquierdo, en este estado intermedio de líquido seroso o filante poco abundante, se podría encontrar desde curvas planas hasta timpanogramas normales. Con la cabeza en rotación derecha se obtendría una curva A con ligero desplazamiento. Con la cabeza en posición normal se observará una curva B con mayor desplazamiento a presiones negativas, y finalmente con la cabeza rotada hacia la izquierda se estaría ante una curva tipo C.

La timpanometría ofrece un dato seguro del funcionamiento del oído medio, no se puede considerar curada una otitis secretora sin una normalización total del timpanograma. La presencia de una curva centrada en cero y con una buena medida de compliancia máxima indicará que el proceso tanto tu- bárico como de oído medio está curado. Se puede decir categóricamente que la abolición del reflejo estapedial es la norma siempre que exista exudado en la caja timpánica.

Impedanciometría en colesteatomas Uno de los datos más demostrativos que se pueden obtener de la exploración timpanométrica en los colesteatomas es el signo de la fístula, que se presenta como una manifestación de vértigo al alternar en forma de vaivén presiones positivas y presiones negativas a través del impedanciómetro. La curva timpanométrica, salvo raras excepciones, será totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, aún existente, no será detectable.

El diagnóstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopía y especialmente por la explo- ración microscópica del tímpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcámicas, es sinónimo de la presencia de un colesteatoma.

Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un pólipo apical segregante, o bien una destrucción más o menos extensa del tímpano. En caso de la existencia de un pólipo apical la timpa- nometría dará una curva con presencia de un punto de compliancia máxima, y si hay integridad de la cadena osicular el reflejo estapedial estará presente. Si al mismo tiempo existe un compromiso del oído medio, se observarán curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el caso de haber una destrucción timpánica las curvas serán totalmente planas o anárquicas, en las que existen subidas o bajadas del punto de compliancia máxima y el reflejo estapedial estará ausente.

compliancia máxima y el reflejo estapedial estará ausente. Lesiones atícales alcámicas. En los colesteatomas sin

Lesiones atícales alcámicas. En los colesteatomas sin otorrea estudiados se encontró una hipoacusia de transmisión con imagen timpánica normal, que no sospechaba ni por la historia clínica ni por la exploración la existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma con curva plana aclaró la ocu- pación del oído medio, que no podía ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral anterior. En, estos casos es muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa concomitante en caja. La presencia de colesteatomas sin otorrea estudiados fueron comprobados por cirugía.

Impedanciometría en la otoesclerosis La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce una anquilosis estapediovestíbular. La exis- tencia de una curva timpanométrica con una compliancia máxima baja o normal y con ausencia del reflejo estapedial en una hipoacusia de transmisión será sinónimo de otoesclerosis.

Impedanciometría en miringitis Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si existe rigidez o disminución de la movilidad timpánica se estará ante la presencia de ondas cortas.

Impedanciometria en formaciones polipoideas Curva plana y reflejo estapedial ausente.

Impedanciometría en secuelas otorréicas

Tímpano monomérico. Curva con compliancia alta o curvas en M con picos puntiagudos y reflejo esta- pedial presente. En el caso de que exista tímpano monomérico y al mismo tiempo anquilosis osicular,

la timpanometría será idéntica pero con ausencia de reflejo. En los casos de discontinuidad de la ca-

dena oscicular se observara una curva en M con picos ondulados. En los procesos esclerosos del tím- pano y la cadena osicular, se encontrarán curvas planas. Pueden existir curvas normales con falta de movilidad de la cadena osicluar, en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dará el diagnóstico.

Impedanciometría en cirugía de timpanoplastías En muchos casos, a pesar de la buena recuperación auditiva, la curva timpanométrica mostrará cur- vas planas con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe a la existencia del neotímpano grueso que impide la valoración del oído medio. Se debe de ser cauto en la interpretación de los timpanogramas, ya que el primer punto reflector del sistema del tímpano y el estado del mismo anula, por así decirlo, el resto de los componentes que actúan en la timpanometría.

Impedanciometría en las complicaciones tardías posestapedectomía, caída de prótesis o desarticula- ción del yunque La caída de la prótesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatis- mo violento puede provocar una desarticulación del yunque, produciendo una nueva pérdida auditiva. La audiometría mostrará una pérdida de la audición con conservación de la vía ósea. El timpanograma mostrará una curva en O con un aumento superior en comparación con la curva anterior y exige una nueva intervención quirúrgica, con pronóstico satisfactorio.

Alteración de la permeabilidad tubárica. Un catarro en un paciente posestapedectomizado puede pro- ducir pérdidas auditivas. La curva timpanométrica en estos casos no demostrará el punto de complian- cia máxima a presiones negativas. La prueba de Williams indicará una alteración de la permeabilidad tubárica en el caso de que el desplazamiento a presiones negativas sea poco evidente. Un tratamien- to médico adecuado será suficiente para corregir la pérdida auditiva y la normalización de la curva timpanométrica.

Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral es suficientemente intenso para producir exu- dado en oído medio, el timpanograma dará una curva plana. Es necesario un tratamiento médico

adecuado o una miringotomía en la inoperancia de éste. La existencia de fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitis serosa mediante la historia clínica; se producirá por cuadros catarrales repetidos

e incorrectamente tratados, dando origen a fibrosis y adherencias en oído medio. Es necesaria una nueva intervención quirúrgica, con posibilidades limitadas.

Reanquilosis o prótesis que no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar es frecuente en los fo- cos otoesclerosos tumorales cuando se trata de pacientes jóvenes. Existirá una disminución progresi- va de la audición y una menor altura del punto de compliancia máxima centrada en 0. Esta disminución de la movilidad de la cadena osicular en un estapedectomizado se deberá a una reanquilosis o a que la prótesis está desplazada en contacto con el promontorio. Una nueva cirugía debe proponerse.

Se sabe de la frecuencia de laberintización con lesión coclear en los casos en que se vuelve a abrir un foco otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia auditiva y se observa un timpanograma con una compliancia máxima mayor, se podrá suponer que la falta de recuperación auditiva se deberá a una lesión coclear. Ante una lesión coclear se debe ser cauto para proponer una nueva intervención.

Fístula laberíntica. Cuando existe una fístula laberíntica el paciente presenta episodios de vértigo al aplicar alternadamente presiones positivas y negativas. La fístula es susceptible de ser intervenida y solucionada favorablemente.

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial Se requieren 80 dB por encima del umbral de audición para desencadenar el reflejo estapedial con estímulo tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.

Hipoacusia neurosensorial y el fenómeno de adaptación (“decay”) Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a declinar a pesar de mantener el estímulo desencadenante. Esta caída del reflejo se puede observar de manera fisiológica a las frecuencias de 2 000 y 4 000 Hz y es raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos normales.

Clínicamente es de gran utilidad observar el comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por enci- ma del umbral del reflejo a las frecuencias de 500 y 1000 Hz.

Un decay patológico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia neurosensorial de carácter retrococlear. Es importante señalar que el decay del reflejo estapedial pre- senta un porcentaje relativamente alto de falsos positivos. Así, cabe señalar que se puede encontrar decay en las frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares graves (por encima de 85 dB) como consecuencia de una degeneración retrógrada por daño importante de la célula ciliada. La posi- tividad de la prueba de tone decay hará pensar en una alteración de tipo neural.

Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales La valoración del reflejo estapedial, tanto ipsilateral como contralateral, precisa la integridad de las fibras del VIII par, núcleo del VIII par y sus sinapsis con el núcleo olivar superior, y el núcleo del VII par, tanto del mismo lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces de lesiones intraaxiales cuando éstas se encuentran situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando la lesión se ubica afuera, bien afectando al VIII par directamente o en el ángulo pontocerebeloso.

El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnóstico de la patología del tronco cerebral (intra- axial: tumoral, vascular, degenerativa, traumática, etc.) y en aquella patología extraxial que da compre- sión por vecindad. También está indicado para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco cerebral.

A continuación se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomáticos, orientan sobre las afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.

Lesión del VIII par afecta una configuración diagonal.

Reflejo estapedial. En niños con oído medio normal y sin pérdida neurosensorial es casi constante la

Ipsi

o

presencia del reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en el neonato, es frecuente su ausencia.

Contra

o

Impedanciometría en la presbiacusia.

Lesiones del tronco cerebral o periféricas tienen configuración horizontal.

Presbiacusia es el envejecimiento del órgano de la audición. Es una hipoacusia de evolución relativa- mente lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para continuar con los tonos graves de manera posterior y progresiva. Las curvas audiométricas ósea y aérea van paralelas con una diferencia de 5 a 10 dB y los dos oídos son afectados al mismo tiempo.

ipsi

o

o

Sin afectación

La logoaudiometría responde en la mayor parte de los casos a curvas con disminución de la inteligibi- lidad, no superponibles a las pérdidas tonales correspondientes, probablemente debido a los procesos

Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticas

Contra

Afectados

involutivos ocasionados por la edad que producen afectación en el sistema nervioso central y en el

L invertida

sistema periférico cocleolaberíntico.

Reflejo abolido en una parálisis facial supone una afectación supraestapedial del mismo y será preciso recurrir a una descompresión total del nervio facial. Reflejo presente en una parálisis facial supone una

Ipsi

o

Afectados contralaterales de ambos

afección por debajo de ese límite.

Contra

lados y el ipsi del oído afectado.

Reaparición del reflejo como pronóstico. Si reaparece en las tres primeras semanas pronostica una

En una lesión exclusiva del tronco cerebral con normalidad del VIII par se observarán pruebas audio- lógicas normales. Pueden estar afectados el tronco cerebral y el VIII par conjuntamente, tratándose de un proceso neurológico central (como en la esclerosis múltiple), o puede existir una afectación del VIII par que secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII par que por compresión ocasione un desplazamiento).

recuperación completa del nervio facial. La aparición del reflejo en el lapso comprendido de las tres semanas y los tres meses presupone una descompresión quirúrgica del trayecto del nervio facial para una recuperación total. Si tarda más de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperación total. En algunos casos en que la recuperación sólo fue parcial, el umbral del reflejo ipsilateral se en- contró notablemente aumentado en relación con el contralateral.

También hay tumores que no afectan directamente ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas), pero que secundariamente en su crecimiento afectan a ambos. Cuando la afección es troncular y del VIII par los patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones horizontales, diagonales o de L invertida, pero nunca con patrones normales.

Asimismo el patrón L invertida puede estar en relación con diversas patologías, no sólo del VIII par sino por afectaciones del VII par e incluso de una lesión de oído medio unilateral. La presencia de reflejos estapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurológico no diagnosticado clínicamente hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los reflejos abolidos se debe pensar en afección neurológica, pues en ausencia de ésta pueden existir otras numerosas alteraciones de oído.

Impedanciometría en niños Timpanometría. En el recién nacido la presión de caja es ligeramente positiva. Los niños en edad pre- escolar y párvulos presentan una presión de caja como término medio situada en presiones negativas. Se considera como límite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues los oídos con esta presión, si bien es probable que no contengan líquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.

Compliancia. El complejo timpanoosicular en los niños puede presentar variaciones, cuyas cifras osci- lan entre 0.25 y 1.72 ccH2O.

Impendanciometría en la selección y adaptación de audífonos En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100 dB sobre el umbral de audición, con un promedio de 85 dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulación con ruido blanco. Si para un tono puro el reflejo se presenta a menos de 60 dB por encima del umbral de audición, se dice que existe recluta- miento. Si hay reclutamiento se debe utilizar audífonos de compresión automática de ganancia.

El empleo del reflejo no es necesario para obtener las determinaciones en pacientes que colaboran en forma eficaz, puede ser una ayuda para personas que no son capaces de seleccionar por ellos mismos el nivel más confortable, como es el caso de los niños y de los ancianos.

El volumen máximo del aparato es el que no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la máxima potencia utilizable se estimula un oído a través del audífono y se registra el reflejo en el oído contrario. Esta técnica exige integridad del oído medio en el lado de la sonda y capacidad de estímulo con nivel de intensidad necesario.

Para un tono puro el umbral del reflejo acústico está en promedio 14 dB por encima del nivel máximo confortable y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz hablada el nivel del reflejo acústico está en promedio 11 dB por encima del nivel máximo confortable y 11 dB por debajo del nivel de molestia.

La prótesis auditiva se adapta en el oído de peor audición si la pérdida se encuentra entre 30 a 60 dB en ambos oídos. Si las curvas están por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el aparato en el oído mejor.

Patrón vertical Patrón diagonal Patrón horizontal Patrón único   Ausencia de ambos refle - jos

Patrón vertical

Patrón diagonal

Patrón horizontal

Patrón único

 

Ausencia de ambos refle- jos en el mismo lado. Le- sión periférica o parálisis facial izquierda.

Ausencia cruzada de am- bos reflejos. Vía aferen- te derecha. Hipoacusia derecha.

Ausencia bilateral del re- flejo contralateral. Lesión central.

Ausencia

unilateral

del

reflejo contralateral. Lesión supranuclear. Esclerosis múltiple.

 

PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

 

Capítulo 3 Audición Normal y Sordera

AUDICIÓN NORMAL Y SORDERA

Definición de audición normal. Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla y cualquier combinación de ellos, indepen- dientemente de su significado. Esto se traduce en tener la capacidad de repetir palabras inventadas. La gente con audición normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB.

El oído humano con audición normal puede detectar un amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz. Los tests estándar de audición se concentran en el rango de frecuencias relevantes para la comprensión del habla: 250 Hz a 8 000 Hz.

Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el oído externo por el canal del oído provo- cando que el tímpano vibre. El tímpano esta conectado a tres huesos pequeños en el oído medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibración desde el tímpano hasta una parte llena de líquido del oído interno, que se denomina cóclea. El movimiento del líquido hace que se muevan las fibras de los vellos, o células, de la cóclea. El movimiento de estas células de los vellos envía una corriente eléctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en dónde el estímulo eléc- trico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audición normal y se caracterizan por presentar los umbrales (punto mínimo en donde la persona escucha) de la audición entre 0 dBHL y 10 dBHL en niños y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

Audición alterada. Hipoacusias Denominamos sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado.

Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla según el grado de pérdida de audición (clasifi- cación cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesión que produce el déficit (clasificación topográfica), de acuerdo con la etiología de la hipoacusia (clasificación etiológica) y por último en rela- ción con el lenguaje (clasificación locutiva).

Clasificación topográfica Según el lugar donde se localiza la lesión que produce !a hipoacusia, se clasifica en:

Hipoacusias de transmisión (o conductiva) Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor de la energía sonora. Aparecen por altera- ciones del oído externo y medio y se llaman también hipoacusias de conducción. En general, estas hipoacusias son recuperables médica o quirúrgicamente.

En este tipo de sordera el oído interno es rigurosamente normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta él, la hipoacusia está resuelta. En este caso la audición por vía ósea es mejor que por vía aérea.

Hipoacusias de percepción (o sensorial) Se llaman también hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesión del órgano de Corti (hi- poacusias codeares) o de las vías acústicas (hipoacusias retrocleares o neuropatías).

Las hipoacusias de percepción ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimien- tos médicos o quirúrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean

tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prótesis auditivas y rehabilitación logopédica.

Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervio- so; la más frecuente, el neurinoma del acústico, proceso tumoral benigno pero que necesita de trata- miento quirúrgico.

Hipoacusias mixtas Es frecuente que una sordera esté ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al oído externo medio y al oído interno producen lo que conocemos como sordera mixta.

Hipoacusias centrales Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de decodificación del mensaje sonoro. No forman parte del ámbito de la audiología, sino que entran de lleno en la neurología o neu- ropsiquiatria.

Clasificación de acuerdo con el grado de pérdida Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos a dar la que considerarnos más didáctica a efec- tos prácticos.

Hipoacusia leve:

centrales. Hipoacusia moderada: pérdida comprendida entre 40 y 60 dB. Hipoacusia severa: pérdida comprendida entre 60 y 80 dB. Hipoacusia profunda: pérdida superior a 80 dB.

pérdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias

dB. pérdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias Clasificación etiológica Esta clasificación

Clasificación etiológica Esta clasificación está basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece:

Hipoacusias hereditarias o genéticas: son sorderas transmitidas por una alteración genética y pueden ser:

Precoces: se manifiestan desde el mismo momento del nacimiento. Tardías: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente. Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algún momento de la vida.

Prenatales: El agente patógeno ha actuado en el periodo embrionario o fetal.

Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el momento del parto.

Postnatales: El daño se establece a lo largo de la vida.

Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del niño, sean hereditarias o adquiridas, reci- ben el nombre de hipoacusias congénitas.

Clasificación locutiva Desde el punto de vista de la adquisición del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquiri- do, se llamará prelocutiva. Si la sordera aparece después de haber adquirido el lenguaje, se llamará postlocutiva.

Tipos de audición defectuosa Ahondaremos más en las hipoacusias siguiendo la clasificación topográfica, que es la más didáctica. Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no sólo por su intensidad, sino también por su localización, el que sea uni o bilateral y e! momento de su aparición. Una sordera co- clear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia médica y rehabilitadora, ya que sin una actua- ción inmediata puede degenerar en la sordomudez.

Una sordera de transmisión, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el propio paciente y raramente producirá secuelas.

Hipoacusia de transmisión o conductiva Está provocada por una alteración en el oído externo o el oído medio. Es decir, recordando la función que ellos desempeñan, la amplificación sonora necesaria para que se recupere la pérdida de presión por el paso de un medio aéreo a un medio líquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega a| oído interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora.

Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisión seria semejante a la siguiente situa- ción: el aparato radiofónico está muy lejos de nuestro oído y el volumen lo tenemos bajo. Basta acer- carlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.

Sordera neurosensorial coclear En este tipo de sordera el órgano de Corti está dañado. Generalmente

Sordera neurosensorial coclear En este tipo de sordera el órgano de Corti está dañado. Generalmente son las células ciliadas exter- nas las primeras en lesionarse, y también en los primeros tramos de la cóclea que corresponden a las frecuencias agudas

Tres características están presentes en este tipo de sordera:

Afectación de la inteligibilidad. Hemos visto en la fisiología de la cóclea que las células ciliadas y la membrana tectoría hacen un estudio fino de las ondas sonoras que las estimulan. Este estudio permite que se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo sin necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocaría la inervación de fibras corres- pondientes a tonos próximos. Si no existen células ciliadas externas que amplifiquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulación de fibras adyacentes, existirá la falta de discriminación por carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente a otra frecuencia lo que provoca la confusión de los fonemas.

Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesión coclear empiezan a oír después de las personas con audición normal, y como no tienen el mecanismo de de- fensa de las células ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las per- sonas con audición normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las personas con esta lesión a una intensidad inferior a la de los individuos con audición normal. Este dato es importante tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, máxime si estas personas son niños peque- ños que no tienen respuestas fiables en las audiometrías convencionales.

Mayor alteración en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares em- piezan o están afectando más a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situación dentro de la cóclea, más próximas a la ventana oval y por tanto más cerca de sufrir cualquier tipo de agresión. Además, la resonancia, es decir la facilidad de transmisión de las frecuencias agudas, es mayor en el oído que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarán siempre en las frecuencias agudas y de allí se irán extendiendo hacia las graves.

En el ejemplo del aparato radiofónico, el volumen está bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no sólo no oímos más, sino que entendemos mucho menos los sonidos.

no oímos más, sino que entendemos mucho menos los sonidos. Sordera profunda bilateral prelocutiva La sordomudez

Sordera profunda bilateral prelocutiva La sordomudez es un estado patológico bilateral del órgano auditivo, de diversa etiología, heredado o adquirido, que produce sordera en la primera infancia y que impide la adquisición o hace olvidar el lenguaje ya adquirido. Numerosos autores han protestado contra el término de sordomudez, que, según ellos, debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera congénita o sordera prefásica. La sordomudez es sólo un síndrome, no una enfermedad, ya que puede estar ocasionada por diferentes enfermedades.

Sordera retrococlear En este caso la lesión se localiza en las vías nerviosas, fundamentalmente en el nervio coclear. Ge- neralmente es producida por una lesión tumoral del nervio (neurinoma del acústico), por una lesión traumática o por una enfermedad infecciosa.

La característica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidad producida por existir menor núme- ro de fibras nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad es bastante peor de lo que puede esperarse por la audiometría tonal.

Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acústico, frecuentemente hay que intervenir quirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresión que produce dentro del cráneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prótesis auditiva ni es susceptible de implante coclear. Actualmente se está experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.

que parece estar dando buenos resultados en los adultos. Sordera mixta En muchas ocasiones, sobre todo

Sordera mixta En muchas ocasiones, sobre todo en los niños, además de una hipoacusia coclear de fondo, en mo- mentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisión por una otitis serosa, un tapón, un catarro, es decir, procesos del oído medio que pueden provocar una dificultad en la transmi- sión del sonido hasta el oído interno, agravando la hipoacusia que ya presenta. Lógicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologías del oído medio, para evitar así que a una hipoacusia se agregue otra.

Además de los niños, también en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisión, coclear y retrococlear.

Tinnitus El tinnitus es un sonido que se origina en el oído y no en el ambiente. Se desconoce por qué se pro- duce, pero puede ser un síntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infec- ciones auditivas, obstrucción del canal auditivo, obstrucción de la trompa de Eustaquio, otoesclerosis, tumores del oído medio, enfermedad de Meniére, lesiones en el oído causadas por ciertos fármacos (aspirina y algunos metabólicos), pérdida de la audición, lesión producida por una explosión.

El tinnitus también se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguíneos, como hipertensión y arteroesclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesión en la cabeza.

El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los oídos. Algunas personas oyen soni- dos más complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguíneo u otros trastornos de los vasos sanguíneos.

Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta pérdida auditiva, se realizan estudios completos del oído, una resonancia magnética de la cabeza y una tomografía computarizada del hueso temporal (hueso de! cráneo que contiene parte del canal auditivo, e! oído medio y del oído interno).

Los intentos de identificar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuo- sos. Varias técnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia varía de persona a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos pla- centeros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.

Capítulo 4 Audiometría y Logoaudiometría

AUDIOMETRÍA Y LOGOAUDIOMETRIA

Audiómetro El audiómetro es un aparato de corriente eléctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensi- dades y que a través de auriculares irradia los tonos más puros posibles. Es difícil producir tonos puros de suficiente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audífonos inician su escala tonal desde 125 Hz, continuando con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el límite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso llegar a provocar molestia y dolor acústico.

La vibración sonora es una energía física completa que difiere de la sensación de sonido, que es un fenómeno orgánico de representación mental. La percepción del volumen obedece a una graduación logarítmica y no geométrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medición de los umbrales auditivos. Esta unidad de sensación acústica fija que se utiliza en forma determinada se le denomina decibel.

El decibel (dB) no es una unidad física como el milímetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta, sino que describe únicamente la relación que existe entre dos presiones acústicas, siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audio- grama se inicia de la línea cero, es decir, del umbral de audición humano promedio (dB HL, hearing level).

El audiómetro posee un par de audífonos, marcado uno en color rojo para el oído derecho y otro en color azul para el oído izquierdo. A través de ellos se realiza la estimulación para la vía aérea, la dis- criminación de la logoaudiometría, las adaptaciones acústicas, la acufenometría y el ensordecimiento del oído opuesto.

Existe a la par un vibrador óseo, que conectado al audiómetro indicará el umbral para la vía ósea. El audiómetro para la vía aérea produce intensidades máximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las frecuencias; para la vía ósea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000 Hz, 80 dB en 4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estímulo de intensidad máxima transmitida.

8 000 Hz como estímulo de intensidad máxima transmitida. Cabina sonoamortiguada y audiómetro Audiograma El
8 000 Hz como estímulo de intensidad máxima transmitida. Cabina sonoamortiguada y audiómetro Audiograma El
8 000 Hz como estímulo de intensidad máxima transmitida. Cabina sonoamortiguada y audiómetro Audiograma El

Cabina sonoamortiguada y audiómetro

Audiograma El audiograma es un gráfico que registra la pérdida de la audición en decibeles y en su frecuencia correspondiente. En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas de los decibeles con gradua- ción de 10 en 10 dB y con líneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para continuar en forma descendente hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB. En el eje de las abscisas se localizan las frecuencias clásicas de percepción del oído humano, que en los audiómetros comunes corresponden en general de 125 a 8 000 hertz.

de percepción del oído humano, que en los audiómetros comunes corresponden en general de 125 a

La audición se valora como audición normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB. Una hipoacusia se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se le denomina media o moderada con cifras mayores de 40 dB y un límite máximo de 60 dB. De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parámetro se convierten en hipoacusias profundas. En el audiograma se utilizan símbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical Association y como regla óptica y nemotécnica utilizan el monigote de Fowler.

regla óptica y nemotécnica utilizan el monigote de Fowler. Audiometría Es un examen que tiene por
regla óptica y nemotécnica utilizan el monigote de Fowler. Audiometría Es un examen que tiene por

Audiometría Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos. Esta evaluación puede utilizarse para detectar la pérdida auditiva a una etapa temprana y también cuando se presenta dificultad auditiva por cualquier causa.

La audiometría eléctrica permite estudiar:

1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral.

2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares).

3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro.

Podemos dividir en tres las pruebas audiométricas:

1. Audiometría por vía aérea

2. Audiometría por vía ósea

3. Audiometría de la palabra o logoaudiometría

Audiometría por vía aérea La transmisión sonora por la vía aérea se realiza a través del aire colocando unos auriculares en el pabellón de la oreja, y la estimulación sonora por la vía ósea se realiza colocando un vibrador en la apófisis mastoides.

Las frecuencias exploradas por medio de esta técnica son las de 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz y 8000 Hz y la intensidad del estímulo varía desde -10 a 110 dB.

Se comienza a investigar la frecuencia de 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado para que el paciente identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se van disminu- yendo las respuestas de 10 en 10 dB hasta no obtener respuesta. La mínima intensidad en la que se obtiene respuesta es la que se anota en el audiograma.

Se continúa con las frecuencias de 2000, 4000 y 8000 Hz y luego 500, 250

y 125 Hz. Por cuestiones clínicas se realizan también las frecuencias de 3000 y 6000 Hz, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos

Hz, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la adaptación protésica. Si existe una diferencia

a la adaptación protésica.

Si existe una diferencia de audición entre un oído y otro, suele comenzar- se con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos es mejor comenzar con el oído derecho.

Audiometría por vía ósea La estimulación sonora para esta prueba se realiza colocando un vibrador en la apófisis mastoide.

Esta prueba la iniciaremos con el oído menos sordo (de acuerdo al resul- tado de la vía aérea) y la primera frecuencia a medir será la de 1000 Hz continuando con 2000, 4000 y 8000 Hz dejando para el último 500 y 250

Hz (la frecuencia de 125 Hz no se explora por vía ósea).

La vía ósea es difícil de interpretar por la transmisión transcraneana, al comportarse todo el cráneo como una sola pieza de transmisión de la vibración, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordercer el oído opuesto, técnica que se denomina enmascaramiento y en la cual ahondaremos más adelante.

ensordercer el oído opuesto, técnica que se denomina enmascaramiento y en la cual ahondaremos más adelante.
Logoaudiometría La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del
Logoaudiometría La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del

Logoaudiometría La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audición sonora, sino su capacidad de comprensión del lenguaje; por ello estudiamos no sólo su integridad auditiva, sino también su integridad cerebral. La persona debe, además de oír las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.

Es importante diferenciar los términos, oír, escuchar y comprender. Oír significa percibir el sonido. Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender el significado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario oír ni escuchar, se puede comprender a través de otros lenguajes distintos al hablado.

Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversación normal.

Los tonos más importantes que integran la formación de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.

El nivel acústico de 65 dB representa el volumen de una conversación normal a una distancia de un metro.

La logoaudiometría es un estudio que se hace por conducción aérea. Un estudio logoaudiométrico nos indica:

1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras pero no se entienden.

2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras.

3. Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras.

4. Umbral de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el mayor número de palabras correctamente, óptimamente esperaremos un 100% en este umbral.

El propósito de la logoaudiometría es determinar el umbral en el cual la persona identifica correcta- mente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicación clínica es la localización y cuantificación de la disfusión en el sistema auditivo. Es útil para la detección de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicación que el paciente puede desarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la palabra Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mínimo nivel de intensidad al que se percibe la señal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos más habituales son el umbral de detección de la voz, en la que el paciente nos indica cuándo detecta una voz humana, sin necesidad de que entienda su significado, y el umbral de la recepción verbal, en la que el paciente nos indica cuándo entiende una palabra.

Umbrales de la recepción verbal (URV) Esta prueba se realiza con palabras especialmente seleccionadas, fáciles de entender y difíciles de confundir, pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la cabina audiométrica, y el examina- dor oye la grabación y recibe la respuesta a través del audífono de control. La prueba debe realizarse de la siguiente manera:

1. Explicar al paciente en qué consiste la prueba y lo que esperamos de él con palabras, pidién-

dole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad debe abstenerse de adivinar.

2. Se envían dos palabras de las listas de polisílabos 20 dB por encima del umbral que pense-

mos tiene el paciente.

3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.

4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona sólo con-

teste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese será el URV.

Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidad Para esta prueba se utilizan listas de palabras fonéticamente equilibradas, de manera que cada lista represente lo más fielmente posible la distribución de fonemas y la estructura silábica del español. Las listas deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba debe realizarse de la siguiente manera:

El paciente está en la cabina audiométrica y el examinador oye la grabación y recibe la respuesta a través del audífono de control. Es importante recibir la respuesta con la máxima calidad, a fin de juzgar correctamente los aciertos y los errores.

1. Explicar al sujeto en qué consiste la prueba. Le pedimos que repita las palabras una por una

y la que no entienda que la deje pasar.

2. Comenzar la prueba en el mejor oído, a 10 dB por encima del umbral de recepción verbal.

3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contan-

do igual las palabras no repetidas y las confundidas. El número de palabras correctamente repetidas, multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), será el porcentaje de discriminación a esa intensidad.

4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso número 3.

5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incómodo del paciente o hasta el limite del

audiómetro.

6. En muchos casos es conveniente medir la discriminación en bajas intensidades. Para ello

bajamos 10 dB desde la intensidad más baja comprobada.

7. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento de discriminación.

Nivel de discriminación máxima Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clínicas, será suficiente saber si la discriminación del pa- ciente en las mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello basta con probar una sola intensi- dad con una sola lista. La prueba debe realizarse de la siguiente manera:

1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encima de dicho umbral.

2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.

3. Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras contestadas correctamente multipli-

cadas por cuatro.

El resultado es el porcentaje de máxima discriminación.

Nota: En casos de pérdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el URV. En ese caso comprobar cuál es la mejor intensidad para el paciente y hacer ahí la medición.

El material utilizado son listas de palabras bisílabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que también puede ser útil, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.

Las listas de palabras son estándar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciación fonética (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etcétera), es decir, que sean fonéticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.

Gráficos En las pruebas de umbral de recepción verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se ha hallado. En la prueba de máxima discriminación el resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de máxima discriminación y a qué intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminación verbal se van marcando con puntos, en una gráfica específica, el porcentaje de discriminación obteni- do a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen después en una curva, que se ha de comparar con la curva patrón para esas listas utilizadas.

Se anota el oído derecho en rojo y el izquierdo en azul.

Enmascaramiento Existe un mismo mecanismo de excitación para la vía aérea y para la vía
Enmascaramiento Existe un mismo mecanismo de excitación para la vía aérea y para la vía
Enmascaramiento Existe un mismo mecanismo de excitación para la vía aérea y para la vía

Enmascaramiento Existe un mismo mecanismo de excitación para la vía aérea y para la vía ósea producido por el movi- miento de los flagelos de las células ciliadas internas y externas, sólo es diferente la intensidad, que siempre será mayor para la vía ósea que para la aérea.

En la conducción aérea el cráneo se encuentra en posición fija y lo que se produce es un desplaza- miento de la platina, contrariamente a lo que sucede en la conducción ósea donde los huesecillos sus- pendidos por sus ligamentos y músculos producen un movimiento inercial retrasado en relación con el movimiento del cráneo, resultando una acción inversa del estribo donde la platina se fija y lo que se desplaza es el cráneo. A esta última acción se le conoce con el nombre de conducción ósea inercial.

El cráneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido. Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo realiza con rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de 800 a 1 600 vd se combina opues- tamente la elasticidad craneal, variando con la ubicación de los puntos sonoros; se produce un movi- miento hacia adelante en uno de los extremos y un movimiento hacia atrás del lado contralateral. Por arriba de 1 600 vd, dependiendo de la aplicación del estímulo auditivo, el cráneo vibrará por secciones, comprimiendo y dilatando las estructuras craneales, siendo necesaria la integridad de las ventanas laberínticas y la conjugación de su diferente elasticidad para provocar una amplitud mayor en una ven- tana y menor amplitud en la otra, originando con ello el desplazamiento y movimiento de la membrana basilar.

Es importante conocer que la ventana redonda es cinco veces más elástica que la ventana oval, pues esta última debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento anular; contrariamente a la ven- tana redonda, constituida por dos simples paredes mucosas que le confieren su elasticidad caracterís- tica. A este tipo de transmisión basado en la compresión y dilatación craneal y en la elasticidad de las ventanas se le conoce con el nombre de conducción ósea compresiva.

Si se buscara explorar la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se ocluiría alguno de ellos y con esto se lograría suprimir la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente separada.

Esto no sucede con el órgano de la audición al realizar un estudio audiométrico en cuyas ocasiones se encuentren diferencias muy importantes de la capacidad auditiva entre ambos lados. Es imposible estimular un solo oído a la vez puesto que determinada cantidad de sonido alcanzará siempre al oído no examinado, simulando una sensibilidad auditiva falsa que audiológicamente recibe el nombre de sobreaudición. Ante esta situación es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la frecuencia que se está aplicando, dirigido al oído más normal o menos hipoacúsico, por lo que se recurre al en- mascaramiento o cubrimiento del oído opuesto.

Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica de un lado y el ruido del otro. Se requiere del término de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al mismo oído. El ensordecimiento se efectúa tanto para la transmisión ósea como para la transmisión aérea, utilizando en ambos casos au- riculares para la transmisión aérea, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para las frecuencias extremas es recomendable ruidos de banda amplia, también llamados ruidos blancos, donde están representadas todas las frecuencias.

Los tonos de transmisión aérea sufren una pérdida por transmisión de aproximadamente 50 dB al lle- gar al oído opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudición por vía ósea.

Los tonos de transmisión ósea pueden ser escuchados por el oído contralateral sin ninguna pérdida por transmisión.

La sobreaudición importante ocurre siempre por transmisión ósea. Por transmisión aérea se sobreoye desde el lado peor sólo cuando la amplificación en ese extremo está por arriba de 50 dB más que el umbral para transmisión ósea del oído opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce esti- mulación de la cóclea del lado opuesto y se ponen también en vibración las estructuras óseas del crá- neo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudi- ción que indicará falsos gráficos en el audiograma pues además del enmascaramiento producirá una audición cruzada que afectará también al oído en exploración.

¿Cuándo y cómo enmascarar? Si existe en ambos oídos una diferencia por vía aérea localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deberá enmascarar el oído de mejor audición en forma proporcional a la deficiencia en la audición. Por ejem- plo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar 50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder de la misma forma aritmética al lado contrario, o sea aplicar 60 decibeles.

Cuando la transmisión aérea se ubica entre 50 dB o más por debajo de la transmisión ósea del oído contrario se requiere ensordecer el oído opuesto.

Se compara la transmisión ósea y la aérea con la transmisión ósea del lado contrario. Cuando la trans- misión ósea no es mejor que la del lado opuesto existe la posibilidad de sobreoír. Si además existe en ese lado una diferencia ósea/aérea de 15 dB o mayor, deberá ensordecerse el oído de mejor transmi- sión ósea.

La regla clásica es iniciar la audiometría en el oído que por la clínica y el interrogatorio se considere el de mejor audición. Una práctica muy útil es que siempre que se tome la vía ósea de un lado se ensor- dezca el contrario con 30 dB sobre el umbral.

Cabe señalar la existencia de hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos agregados donde se podrá encontrar la dificultad de ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las diversas hipoacusias.

Se podrá prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:

1. Cuando la vía aérea tenga igualdad en los dos oídos, la vía ósea será pareja en ambos lados sin la aplicación del enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos ca- sos graves se observa igualdad en la vía aérea de ambos lados con una disociación ósea-aérea o gap falso, donde la línea ósea se encuentra por arriba de la aérea, produciéndose una vía ósea inexistente debida al efecto de oclusión que representa un fenómeno actualmente no estudiado en su totalidad. Ante la presentación de esta problemática será prudente repetir la audiometría, pero retirando los auri- culares de ambos oídos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe gráfico que oriente a un procedimiento quirúrgico erróneo, con el evidente resultado desagradable.

2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el oído contrario, se encuentre tan hipoacú-

sico que con el rendimiento máximo del audiómetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente

se puede prescindir del ruido agregado que se utiliza para ensordecer.

Para realizar la toma de la vía ósea se requiere de un vibrador óseo transductor, que es una pastilla adherida a una diadema fijada al contorno transverso parietal del cráneo, con su porción estimulante

dirigida a la apófisis mastoidea retroauricular. Al transmitirle corriente eléctrica a este dispositivo a través del audiómetro ésta se transforma en energía mecánica, con lo cual se produce un sonido con movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes dependientes del grosor de la piel, la neumatización del hueso y el tejido celular subcutáneo existente. Es necesario explicarle al paciente que la pastilla producirá movimientos táctiles vibratorios con la subsecuente sensación de sonido y que sólo es importante indicar la sensación audible y no el componente de movimiento que no alcanza a originar sonidos perceptibles

de movimiento que no alcanza a originar sonidos perceptibles El audiograma corresponde a un paciente que
de movimiento que no alcanza a originar sonidos perceptibles El audiograma corresponde a un paciente que

El audiograma corresponde a un paciente que presentó una hipoacusia de percepción. Nótese la alteración y su falso registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la vía ósea. La primera inspección utilizó la técnica del ensordecimiento del oído opuesto y evitó la sobreaudición, proporcionando una curva coherente. (Ambos gráficos corresponden al oído derecho del mismo paciente).

Tipos de enmascaramiento La mayoría de los audiómetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:

* Ruido blanco (white noise, WN): Es un estímulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda

audible del oído. Se define como una señal que tiene la misma energía en todas las frecuencias desde 125 Hz a 12.000 Hz. Es una señal uniforme.

* Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula sólo una banda de frecuencias, la que

corresponde a la frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12 dB/octava, cuya frecuencia central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta señal cambia con la frecuencia, es un estímulo selectivo.

* Ruido vocal (speech noise, SN): Es una señal de banda ancha aunque recortada en los extre-

mos. Filtrado con una pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz. Enmascara de forma efectiva las frecuencias que corresponden a la zona conversacional del oído.

Para las pruebas de conducción aérea y ósea tonales, se utilizará siempre el enmascaramiento de

banda estrecha (NBEM).

Informe audiométrico Un buen informe audiométrico tendrá que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:

Para las pruebas vocales se utilizará con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso de no disponer del primero.

1.

Audición (normal, hipoacusia)

El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, vía aérea.

2.

Tipo (conducción, percepctiva o mixta)

Cálculo de las pérdidas auditivas Existen diferentes métodos para el cálculo del porcentaje de la pérdida auditiva, aquí mencionamos

3.

Grado (leve, moderada, severa o profunda)

algunos:

4.

Perfiles (plano, descedente, en cima, en batea, irregular, ascedente)

Indice de Kidney

5.

Compliancia estática (normal, alta, baja)

Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre

tres.

6.

Timpanograma (modelo)

El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audición normal, de 20 a 40 se encuentra en la categoría de hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 60 a 80 se ubica como una hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.

7.

Reflejo acústico (presente, ausente, normal, deprimido)

8.

Logoaudiometría (normal, desplazada, porcentaje de discriminación máxima)

Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy Utiliza las frecuencias de la palabra (500, 1 000 y 2 000 Hz). Una pérdida menor de 15 dB es des-

9.

Conclusión

cartada. Si la pérdida supera los 90 dB se le considera como una sordera total para la conversación normal. Para calcular el porcentaje de pérdida se añade 1.5% por cada decibel abajo del umbral, hasta alcanzar el máximo de 100%, que corresponde a 90 dB de la sordera total.

.

Fórmula Suma total de las frecuencias de la palabra entre tres Menos 15 (decibeles descartados o no tomados en cuenta) Multiplicarlo por 1.5 (1.5% por cada dB de pérdida)

Ejemplo

 

500Hz

1000 Hz

2000Hz

Total

Oído derecho

35

45

55

135

Oído izquierdo

40

45

60

145

Oído derecho

135/3 = 45 – 15 = 30 x 1.5

= 45% de pérdida

Oído izquierdo 145/3 = 48.33 (por aproximación 48) – 15

= 33 x 1.5

= 49.5% de pérdida

Para encontrar la pérdida auditiva binaural el porcentaje del oído mejor se multiplica por 5 y se le suma el porcentaje del oído peor. El resultado se divide entre 6.

% oído mejor por 5 más % de oído peor entre 6

45 x 5 = 225 225 + 49.5 = 274.5 274/6= 45.75 pérdida binaural de 46%

225 225 + 49.5 = 274.5 274/6= 45.75 pérdida binaural de 46% Caso Clínico A. Oído
225 225 + 49.5 = 274.5 274/6= 45.75 pérdida binaural de 46% Caso Clínico A. Oído

Caso Clínico A. Oído derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en fre- cuencia alta extrema. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acústico ipsilateral y con- tralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membra- na timpánica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 100% a 55 dB. Trompa permeable según maniobra de Williams (+). Conclusión: cortipatía derecha probablemente secundaria a uso de ototóxicos (administración reciente y prolongada). Insuficiencia tubárica derecha. Secuela de otitis media crónica perforada izquierda.

Caso clínico B. Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra
Caso clínico B. Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra

Caso clínico B. Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con índice de Kidney dere- cho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con caída de tonos agudos. Compliancia estática bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acústico bilateral pre- sente. Logoaudiometría con discriminación de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables. Conclusión: Trauma acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.

acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo. Caso clínico C. Restos auditivos en oído
acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo. Caso clínico C. Restos auditivos en oído

Caso clínico C. Restos auditivos en oído derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de rigidez presente. Compliancia estática derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral de- primido. Reflejo acústico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometría derecha sin dis- criminación de la palabra a 100 dB. Logoaudiometría izquierda con discriminación del 100% a 60 dB. Trompa no permeable. Conclusión: cortipatía derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipatía izquierda de fecha intermedia, de causa inespecífica, con insuficiencia tubárica agregada. Posterior a la remisión del cuadro de ventilación anómala de oído izquierdo se sugiere adaptar en éste una prótesis auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio.

auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio. Caso clínico D. Oído derecho: hipoacusia superficial de
auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio. Caso clínico D. Oído derecho: hipoacusia superficial de

Caso clínico D. Oído derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 85% a 70 dB. Trompa permeable. Conclusión: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en oído derecho y sensorializada en oído iz- quierdo.

pura en oído derecho y sensorializada en oído iz- quierdo. Caso Clínico E. Oído derecho: audición
pura en oído derecho y sensorializada en oído iz- quierdo. Caso Clínico E. Oído derecho: audición

Caso Clínico E. Oído derecho: audición derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con índice de Kindney de 11.5 dB. Perfil con caída notoria en agudos. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 35 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con índice de Kindney de 46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclu- sión: cocleítis derecha sugerente de hidrops endolinfático idiopático. Cortipatía izquierda de fecha antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batería de estudios de gabinete.

Caso clínico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en oído derecho y profunda en
Caso clínico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en oído derecho y profunda en

Caso clínico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en oído derecho y profunda en oído izquier - do. Perfiles con disociación aérea ósea. Compliancia estática bilateral baja. Timpanograma derecho modelo C. Timpanograma izquierdo modelo As. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discrimi- nación del 90% derecha a 90 dB e izquierda a 110 dB. Trompa derecha no permeable. Conclusión: presbiacusia. Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo.

Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo. Caso clínico G. El registro audiométrico corresponde a una
Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo. Caso clínico G. El registro audiométrico corresponde a una

Caso clínico G. El registro audiométrico corresponde a una hipoacusia bilateral media de tipo mixta de predomi- nio conductivo, originada por una presbiacusia que cursa con insuficiencia tubárica derecha y con secuelas de otitis media crónica izquierda. Las hipoacusias mixtas corresponden a un proceso otoesclerótico, a una secuela de otitis media crónica, a una presbiacusia con factor conductivo agregado, o a una secuela postraumática.

94

conductivo agregado, o a una secuela postraumática. 94 Caso Clínico H. Oído derecho: hipoacusia severa de
conductivo agregado, o a una secuela postraumática. 94 Caso Clínico H. Oído derecho: hipoacusia severa de

Caso Clínico H. Oído derecho: hipoacusia severa de tipo mixto de predominio conductivo. Perfil descedente en tonos agudos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Logoaudiometría con discriminación del 80 % a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo neurosensorial con perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral presente y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación del 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusión: cortipatía bilateral con síndrome de caja ocupada derecha. Útil para adaptar prótesis auditiva de tipo intraauricular (concha) con sistema AGC-O en oído izquierdo con muy buena expectativa de servicio.

en oído izquierdo con muy buena expectativa de servicio. Caso Clínico I. Hipoacusia bilateral profunda de
en oído izquierdo con muy buena expectativa de servicio. Caso Clínico I. Hipoacusia bilateral profunda de

Caso Clínico I. Hipoacusia bilateral profunda de tipo neurosensorial. Perfiles descendentes. Compliancia está- tica bilateral normal. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discriminación del 70 % a 100 dB. Trompas permeables. Conclusión: cortipatía bilateral congénita. Útil adaptar prótesis auditiva de tipo curveta con regulares expectativas de servicio.

95

Capítulo 5 Audiometría Clínica

AUDIOMETRÍA CLÍNICA

La clase de hipoacusia está determinada por la distancia existente entre la vía ósea y la vía aérea, y por la caída del perfil de los tonos agudos. En términos generales se pueden distinguir tres audiogra- mas clásicos correlativos a las tres sorderas esenciales: de conducción, de percepción y mixta.

Hipoacusia de conducción o de transmisión Resulta de la oclusión del conducto auditivo externo o de una lesión del oído medio. Toda lesión que obstaculiza el paso del sonido a través del meato auditivo produce una caída de la audición por vía aérea. Las lesiones pueden ser de tipo mecánico (tapones, cuerpos extraños, atresias, agenesias, exostosis) y de causa externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el oído medio pueden existir lesiones secundarias a mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones, virus, trastornos endocrinos, procesos heredofamiliares y secuelas postraumáticas.

Presenta una pérdida, de audición por vía aérea, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando una vía ósea normal o ligeramente desplazada (disociación aérea-ósea). Siempre existen 10 dB de tolerancia para la vía ósea.

Siempre existen 10 dB de tolerancia para la vía ósea. Otoesclerosis La otoesclerosis es una anquilosis

Otoesclerosis La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular de evolución progresiva.

Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la movilidad de platina es parcial, cuando comienza a fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval. La audiometría muestra una curva típica de rigidez, que indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos graves, mientras que los tonos agudos se transmiten relativamente bien, originándose una audiometría gráfica de perfil ascendente.

una audiometría gráfica de perfil ascendente. Otoesclerosis de Lermoyez. A medida que la platina se

Otoesclerosis de Lermoyez. A medida que la platina se anquilosa, la curva se va haciendo plana y cuando llega a la total cementación adquiere la máxima impedancia. Si como es normal, la lesión va penetrando al laberinto, desbordando la ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el oído in- terno que se reflejan por una caída de los tonos agudos en la vía ósea. Comienza la degeneración de la cóclea presentándose un audiograma con hipoacusia de tipo mixta.

presentándose un audiograma con hipoacusia de tipo mixta. Otoesclerosis de Monosse. Existe la posibilidad, poco

Otoesclerosis de Monosse. Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la otoesclerosis invada el oído interno desde que se inicia, manifestándose como una hipoacusia perceptiva pura. Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las demás sorderas neurosensoriales o de percepción.

a las demás sorderas neurosensoriales o de percepción. Hipoacusia de percepción o sensorial La transmisión por

Hipoacusia de percepción o sensorial La transmisión por vía ósea es el reflejo del funcionamiento del oído interno. El sonido óseo directo alcanza al oído interno en forma importantemente directa a través de las vibraciones compresivas y de la dilatación de la perilinfa, a partir de la cápsula laberíntica, de donde se compensan hacia las ven- tanas. Inicialmente el movimiento se dirige a la ventana redonda, debido a la carga de diferencias de masa, ya que a la ventana oval se acoplan la membrana timpánica y la cadena osicular; a diferencia de la ventana redonda, cuya elasticidad es extrema.

El sonido osteotimpánico se realiza por la parte ósea del conducto auditivo externo y del oído medio, alcanzando en pequeña proporción al oído interno. Las oscilaciones de los huesecillos contribuyen a la audición por transmisión ósea hasta un máximo de 2 000 Hz y funcionalmente pertenecen al sonido óseo osteotimpánico.

En la hipoacusia de percepción el mecanismo de conducción está íntegro. La disociación de ambas vías no tiene lugar; o en todo caso no hay más que 10 dB de diferencia.; La lesión se encuentra en el órgano de Corti, las vías, los centros o el área cortical. En casi todos los casos la caída inicia por los tonos agudos, afectando a la zona basal del caracol, para extenderse a la zona media y finalmente dañar a las bajas frecuencias. Algunas patologías involucran en forma inmediata a todos los perfiles a la vez, como corresponde al hidrops laberíntico, entre otras lesiones otológicas.

La hipoacusia de oído interno indica un trastorno funcional de las células ciliadas. Puede originarse en forma primaria por trauma acústico, por dificultad en el intercambio electrolítico del sistema endo- linfático o por obstrucciones mecánicas en la transmisión del estímulo a la célula sensorial. Puede

también producirse en forma indirecta por una deficiencia en la estría vascular de las células ciliadas, ocasionando trastornos del equilibrio electrolítico, alteraciones vasomotoras, trastornos enzimáticos (síndrome hereditario de Pended), inmunológicos (síndrome de Alport: antígenos comunes entre riñón

y oído interno) o biológicomoleculares (seudohipoparatiroidismo).

Toda sordera que corresponda al oído interno se representa gráficamente por una caída de la vía ósea, ya tenga lugar en la cóclea, en la vía acústica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos altos son los primeros que se dejan de percibir.

o tonos altos son los primeros que se dejan de percibir. Hidrops laberíntico Es el antiguamente

Hidrops laberíntico Es el antiguamente conocido síndrome de Meniére. Se trata de un trastorno de las arterias que irri- gan al laberinto (dilatación, oclusión, espasmo). Existe vasodilatación capilar con extravasación de líquido que produce una hipertensión endolaberíntica que irrita al laberinto posterior (vértigo, vómitos, sudor frío) y al laberinto anterior (sordera, diploacusia, acúfenos). Al inicio es fácil que se presente una hipoacusia de conducción con predominio de los tonos graves, a lo que se denomina sordera de conducción del oído interno (no hay que olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a partir de las células diferenciadas del órgano de Corti).

A cada ataque la baja auditiva se hace más manifiesta, cayendo por igual las dos vías, casi siempre de

forma más o menos plana. A medida que los ataques del hidrops se producen, el periodo de latencia disminuye hasta que el paciente queda en estado permanente de vértigo, hipoacusia grave y acúfenos (hidrops laberíntico crónico). Esta enfermedad es, con el trauma acústico, la que presenta más reclu- tamiento.

Por la cocleografía se puede determinar la posibilidad de un hidrops laberíntico. La aparición de un potencial de suma (PS) superior a 30% del potencial de acción hace sospechar un síndrome de Meniére.

Presbiacusia Es una degeneración progresiva de la cóclea, de causa incierta, que produce un descenso progresivo de la curva audiométrica, comenzando por los tonos más agudos y con aparición frecuente a partir de los 40 años de edad. Se considera como el envejecimiento del órgano de la audición y es potencial- mente atribuible a la aterosclerosis, el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.

Presbiacusia neurosensorial Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las células del órgano de Corti en su parte basal. En la curva audiométrica se encuentra una caída brusca de los tonos agudos.

Presbiacusia neural Las lesiones principales están en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente está atacada la có- clea en su totalidad. La curva audiométrica se encuentra casi plana por el descenso combinado de los tonos agudos y de los tonos graves. Es característica la pérdida de discriminación. Existe la regresión fonémica de Gaetz; no hay correlación entre la audiometría tonal y la logoaudiometría. No suele existir reclutamiento, o es poco marcado.

Presbiacusia metabólica Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de avance lento. La curva audiométrica es gene- ralmente plana. Al contrario de la anterior, la discriminación es buena si el nivel auditivo no sobrepasa los 50 dB. La buena discriminación ocurre por no haber degeneración de las células ciliadas del órgano de Corti.

Presbiacusia mecánica Esta clase de presbiacusia no está bien definida. La audiometría muestra una línea plana escendida con discriminación acorde a la degeneración del órgano de Corti. El perfil muestra una caída de tonos agudos para ambas vías. En los casos típicos indica una hipoacusia de percepción clásica. No existe reclutamiento, pues se trata de una neuronopatía, aunque pueden existir también trastornos en la có- clea, determinándose entonces reclutamiento parcial.

Hipoacusia mixta Es una alteración en la transmisión del sonido y una función deficiente del oído interno.

El trastorno de la transmisión del sonido debido a una inflamación crónica del oído medio se aprecia por el daño tóxico de las porciones del órgano de Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis involucra un compromiso de la cápsula laberíntica. Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la membrana de la ventana redonda, secundaria a una inflamación, secreción o derrame de oído medio que produzca deterioro en la transmisión ósea, no refleja necesariamente un compromiso permanente del oído interno pues al restablecerse el proceso patológico de caja osteotimpánica, se recupera el cuadro inflamatorio del oído interno.

La hipoacusia mixta, con excepción del señalamiento anterior, refleja una hipoacusia combinada de oídos medio e interno con descenso bilateral de vía ósea y de vía aérea.

Curvas hipoacúsicas Curva por masa Se oyen bien los graves y decaen los agudos (perfil

Curvas hipoacúsicas

Curva por masa Se oyen bien los graves y decaen los agudos (perfil descendente).

Curva de rigidez Se oyen bien los agudos y decaen los graves (perfil ascendente).

Curva de fricción Se localiza con un descenso leve en la zona tonal media. No es una curva tan característicamente definida como las anteriores.

Curvas de umbrales auditivos

En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo oído entre la vía ósea y la vía aé- rea. Se pregunta al examinado si escucha mejor “delante de la oreja” (vía aérea) o “detrás de la oreja” (vía ósea). Si existe duda o poca claridad para decidir cuándo se oye mejor se refuerza la prueba con el tiempo de extinción del sonido del diapasón.

La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la fre- cuencia propia del oído medio. Se recomienda utilizar un diapasón de 258 a 435 hertz.

Prueba de Weber (diapasón en la frente) Hipoacusia de conducción = Lateraliza al oído peor (CP) Hipoacusia de percepción = Lateraliza al oído mejor (PM)

Prueba de Rinne (diapasón en la mastoides) El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se aplique por la vía aérea.

RINNE(+) AUMENTO AÉREO Oído normal y en hipoacusia de percepción

Hipoacusia de conducción

= Oirá el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de de percibirlo por vía ósea Rinne (+).

= Lo contrario de lo anterior. Después de que deja de escuchar el sonido por vía aérea, lo seguirá escuchando por vía ósea Rinne (-).

 

Rinne (+) normal VA

+++

Oído normal

Vía ósea adecuada con vía aérea por debajo del nivel de normalidad

Hipoacusia de oído medio

VO

++

 

Rinne (+) absoluto

VA

+++

Lesión grave del oído interno

Vía aérea y vía ósea descendidas con respecto al nivel de normalidad y las dos con la misma

Hipoacusia de oído interno

VO

-

intensidad.

Rinne (+) acortado

VA

++

Lesión del oído interno

 

VO

+

Vía aérea y vía ósea inferiores al intervalo normal Hipoacusia mixta de oído medio e

 

con vía aérea peor que la ósea.

interno

Rinne (-)

VA

++

Lesión del oído medio

 

VO

+++

EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTA- RIAS PARA EL ANÁLISIS DEL OÍDO Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de oído

Rinne (-) absoluto VA

-

Lesión del oído medio con impedancia total

medio de las hipoacusias de oído interno.

VO

+++

En la prueba de Weber, por medio de la vía ósea, se realiza la comparación entre ambos oídos. El

Rinne (-) acortado VA

+

Lesión mixta

diapasón se coloca en el vértex del cráneo, percibiéndose en forma difusa en toda la cabeza cuando la audición es idéntica en ambos oídos, ya sea normal o disminuida. Si existe una hipoacusia unilateral

VO

++

de oído medio, el paciente examinado oye el sonido en el lado enfermo. Si el problema se encuentra

Falso Rinne (-)

VA

-

Cofosis total

ocasionado por hipoacusia unilateral del oído interno o sordera total, el sonido se escucha en el lado sano. En el caso de hipoacusias mixtas de oído medio e interno la lateralización puede ser muy inse- gura.

VO ++

Audición Cruzada

Oclusión del conducto auditivo (prueba de Weber) El mejoramiento de la transmisión ósea para los tonos graves indica funcionamiento correcto de la transmisión aérea. La ausencia del efecto es indicativo de afección de la transmisión aérea en el oído medio. Comprimir el trago para acoplar la columna aérea del conducto auditivo externo a la cadena de transmisión sonora, con ello se obtiene una ganancia auditiva por transmisión ósea de aproximada- mente 10 a 20 dB hasta los 1 000 hertz.

Prueba de Faux-Bing. Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audición normal en ambos oídos, percibe el tono en el oído ocluido. Si es hipoacúsico unilateral del oído medio se percibe el aumento de sonoridad en el oído no obturado, que es el oído dañado.

Capítulo 6 Reclutamiento

RECLUTAMIENTO

Reclutamiento debe comprenderse como la “compensación sonora” o la “recurrencia a las reservas sonoras”. Consiste en la capacidad de ciertos oídos hipoacúsicos que no perciben el sonido a intensi- dades normales, para oír a grandes intensidades con igual o más potencia que el oído normal.

El paciente con reclutamiento presenta “distorsiones dolorosas” en el oído cuando escucha a intensi- dades fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente suaves. Es el paciente clásico que no oye bien y que al elevarle la voz suele decir “no me grite que no estoy sordo”. Caso contrario pre- sentan los hipoacúsicos de oído medio o neurológicos, quienes solicitan se les hable fuerte pues son hipoacúsicos para los volúmenes altos.

El reclutamiento aparece cuando están alteradas las células del órgano de Corti, no encontrándose lesiones de la vía auditiva. Para mayor precisión, cuando hay reclutamiento existe cortipatía o lesión del órgano de Corti.

Prueba SISI Debido a que la prueba SISI (short increment sensitivity index) investiga sólo al oído interno, la única amplificación puede ser la que alcanza o sobrepasa los 60 dB, referidos a la transmisión ósea. Por lo tanto, la pérdida para la transmisión ósea debe ser de por lo menos 40 dB; puesto que si se tiene el nivel de medición por debajo de 60 dB el índice no puede alcanzar 100%. Por ello, pérdidas menores de 40 dB deben informar un resultado de 0% en el examen.

Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una duración de 250 milisegundos (ms) con intervalos de 5 s durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos en total.

Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia a partir de una pérdida de 40 dB, con esta pérdida (40 dB + 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad de las células ciliadas internas. Al alcanzar las células internas, aun el oído sano, percibe diferencias de 1 dB sólo a partir de 60 dB. Si la hipoacusia es menor a 40 dB se permanece en el intervalo de las células ciliadas externas y es necesario un umbral de diferenciación de intensidades mayores de un decibel.

Se solicita al paciente que indique cuando note el incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB, para posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los 20 incrementos de 1 dB. Cuando el pacien- te examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el verdadero SISI no utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0% con 1 dB, se puede repetir el examen con aumentos de 2 dB; si en este caso el índice informa 100% se estaría en la posibilidad de un daño con participación neurológica parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se debe pensar en una hipoacusia exclusivamente neurológica.

El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un daño del oído interno, índices iguales o mayores a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no son considerados, índices menores o iguales a 15% equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de hipoacusia neurológica.

Balance binaural monotonal Sólo se puede realizar cuando existe una diferencia de audición de por lo menos 30 dB entre los dos oídos. No es de utilidad para sorderas binaurales.

Procedimiento Realizar audiometría normal y si existen más de 30 dB de diferencia entre ambos oídos por vía aérea, efectuar lo siguiente:

1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando al paciente que se va a incrementar la inten- sidad en el oído peor, hasta que se perciba por igual.

2. Una vez equilibrada la sensación de volumen se eleva 10 dB en el oído mejor para que a continuación se aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el paciente manifieste igualdad de audición en ambos lados. Se anota la intensidad necesaria para igualar la sensación y así se continúa hasta el límite máximo de rendimiento del audiómetro.

3. Seguir el procedimiento con las demás frecuencias.

Anotación de Fowler Líneas paralelas. Una vez equilibrada la sensación de volumen se requiere el mismo aumento de dB para lograr una misma sensación de volumen en el oído con mayor hipoacusia.

70 65 45 65 Oído izquierdo 85 90
70
65
45
65
Oído izquierdo
85 90

Líneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensación de volumen en ambos oídos.

obtener la misma sensación de volumen en ambos oídos. Oído derecho Prueba de umbrales de intensidad

Oído derecho

Prueba de umbrales de intensidad La ventaja de esta prueba es estimular los dos oídos en forma independiente sin importar la diferencia de audición.

Procedimiento 1. Encontrar el umbral mínimo de audición.

2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos de 5 en 5 dB con estímulos cortos

hasta la localización de un volumen agradable referido por el paciente, ni débil ni fuerte, sino sutilmente confortable.

3. Presentarle a continuación las frecuencias de 2 000, 500, 250 y 4 000 Hz para realizar el

mismo procedimiento.

Con lo anterior se encontrará el nivel de audición confortable cuya curva se registra gráficamente con una línea punteada.

El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza de forma similar, indicando el paciente cuando el sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con un trazo continuo.

Resultados Oído normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad forman dos líneas paralelas con una distan- cia mayor de 30 a 40 dB.

Hipoacusias de conducción, neuropatías, lesiones extracocleares e hipoacusia de percepción sin re- clutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles de incomodidad.

Hipoacusia de percepción con reclutamiento. Se aprecia un acercamiento de las líneas, con una dife- rencia entre las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas ocasiones es tan notable el acer- camiento de las curvas que con tan sólo 5 dB se pasa del nivel confortable al de molestia.

notable el acer - camiento de las curvas que con tan sólo 5 dB se pasa

Capítulo 7 Trauma acústico y fatiga auditiva

TRAUMA ACÚSTICO Y FATIGA AUDITIVA

El trauma acústico es una lesión del oído interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Pre- senta una caída en el tono de 4 000 Hz y se acompaña generalmente de reclutamiento, siendo esta frecuencia y la de 8 000 Hz las que lo muestran con mayor intensidad. Se considera que se necesitan más de 90 dB para provocar un trauma acústico.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ACÚSTICO Primer grado Presenta una caída a partir del tono 4 000 que oscila entre 20 a 30 dB. No tiene trastorno auditivo y en un principio sus lesiones cocleares son reversibles.

Segundo grado Se aprecia una pérdida aproximada de 40 dB y se acompaña de hipoacusia.

Tercer grado El umbral desciende hasta cifras de 60 dB o mayores, acompañándose de acúfenos y reclutamiento intensos.

En los trabajadores de ambiente contaminado por ruido el umbral de incomodidad se encuentra ele- vado en los tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial está normal. En las hipoacusias de oído interno que no son provocadas por el ruido existen umbrales “normales” de incomodidad y del reflejo.

umbrales “normales” de incomodidad y del reflejo. PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA
umbrales “normales” de incomodidad y del reflejo. PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA
umbrales “normales” de incomodidad y del reflejo. PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA

PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA AUDITIVA El ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce daño al oído interno. El trauma acústico o lesión coclear por ruido se produce con grado y tiempo comple- tamente diferentes entre uno y otro individuos aun cuando ambos se encuentren en la misma área y con similar exposición al estímulo acústico. Es importante investigar la sensibilidad o labilidad coclear individual de las personas para que se les coloque en un ambiente laboral adecuado y evitarles, de esta forma, un posible trauma acústico.

La labilidad al trauma acústico se analiza con dos fenómenos parecidos, pero completamente diferen- ciables, denominados fatiga y adaptación auditivas. Ambos se producen al realizar una audiometría tonal, en la cual se observa un deterioro pasajero de la audición al mantener un estímulo acústico por tiempo prolongado.

La adaptación auditiva se presenta como una atenuación de la sensibilidad ante un estímulo sonoro de larga duración. Su máxima caída se localiza justo en la frecuencia estudiada, con un espacio temporal menor que el del estímulo y sin presencia de acúfenos.

Su origen es la porción sensorial del sistema auditivo, donde produce un trastorno en la transmisión del impulso de la célula sensorial hacia la fibra nerviosa. Se acompaña de una alteración metabólica con la participación de la acetilcolina y de una saturación de los iones potasio en la scala vestibuli del caracol.

La fatiga auditiva se presenta como un deterioro inmediato del umbral auditivo comparado con su um- bral primario. No sólo afecta a una frecuencia determinada, sino también a las inmediatas, especial- mente a la superior. Su máxima caída se ubica en los 4 000 Hz, presentando una duración superior a la del estímulo y acompañada frecuentemente con acúfenos. Se origina en las fibras del nervio auditivo y de la neurona central

THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)

0 0 30” 30” 1 1 30” 30” 2´ 2´ 30” 30” 3¨ 3¨ 30”
0
0
30”
30”
1
1
30”
30”
30”
30”
30”
30”
30”