Ao de la consolidacin del Mar de Grau

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Farmacologa
Odontolgica
TEMA: ANESTESICOS, RELAJANTES MUSCULARES Y AGENTES QUE
ACTUAN SOBRE EL SNC

INFORME PRESENTADO POR:

Alcedo Castro Jhonatan .

Polo Portilla E, Walter.

INTRODUCCION

La Farmacologa en Odontologa nos ofrece un conocimiento amplio que cubre

desdelos principios de la accin hasta la farmacologa sistmica, y destaca los
agentes que se Utilizan de manera habitual en la especialidad. Sus aspectos
sobresalientes son:

Centra la atencin en los temas con mayor relevancia en odontologa, como el uso
de analgsicos y AINE en el dolor dental, la anestesia, el papel de cada clase de
antibiticos en la infecciones bucodentales, la profilaxis de la infeccin pos extraccin
y de la endocarditis en pacientes con riesgo especial, y la eleccin de antispticos y
antibiticos para el control de la placa y de la enfermedad periodntica.
Capacita al odontlogo para elegir racionalmente los frmacos adecuados para el
tratamiento de las afecciones dentales frecuentes y para indicarlos y administrarlos
con
conocimientos
y
seguridad.
Informa sobre los efectos adversos bucodentales de la farmacoterapia y delinea la
conducta inicial frente las emergencias mdicas, como el shock anafilctico, las
convulsiones, la angina de pecho o las crisis asmticas durante el tratamiento
odontolgico.
OBJETIVO GENERAL
Reconocer el contenido terico sobre la Investigacin
En odontologa, se los utiliza como tratamiento primario y como facilitadores de los
procedimientos dentales; adems, muchos pacientes pueden estar recibiendo otros
medicamentos capaces de ejercer efectos bucodentales o interactuar con los
recetados por el odontlogo.

Anatoma del Sistema Nervioso Autnomo

Anatoma del Sistema Nervioso Autnomo

Se divide en las siguientes. Porciones:
La divisin Simptica o Toracolumbar
La divisin Parasimptica o Craneosacra
El Sistema Nervioso Entrico (plexo de Meissner y plexo de Auerbach)
Transmisin Adrenrgica
La tirosina es transportada al interior de la terminacin por un portador dependiente
de sodio (A).
La tirosina es convertida en dopamina y transportada al interior de la vescula por un
portador (B).
El mismo portador transporta noradrenalina (NA) y varias otras aminas al interior de
estos grnulos.
La dopamina es convertida en NA en la vescula por la dopamina-beta-hidroxilasa.
La liberacin del transmisor ocurre cuando el potencial de accin habr los canales
de calcio sensibles al voltaje y aumenta el calcio intracelular.
La fusin de las vesculas con la membrana superficial da como resultado la
expulsin de NA, cotransmisores y dopamina-beta-hidroxilasa.
Despus de la liberacin la NA se difunde al exterior de la hendidura o es
transportada al citoplasma de la terminacin (captacin 1), o al interior de la clula
postsinaptica (captacion2).
En la terminal pre sinptica hay receptores reguladores.
3

AGENTES QUE ACTUAN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hipnticos
Los hipnticos (somnferos) se prescriben para el insomnio (dificultad para dormir).
Estos frmacos incluyen benzodiacepinas y no benzodiacepinas.
Los hipnticos slo se deben tomar bajo la supervisin de un mdico. Pueden ser
peligrosos cuando se mezclan con alcohol o entre s, ya que pueden llevar a un
exceso de somnolencia (sedacin) e incluso a la muerte.
Antes de tomar un hipntico para los problemas de sueo, usted y su mdico deben
considerar lo siguiente:

Abordar primero cualquier problema de salud mental, como ansiedad o

depresin.
Como regla general, no tome pastillas para dormir ms de 3 das por semana.

Las tcnicas conductivas o psicolgicas algunas veces pueden curar el

insomnio. Las pastillas para dormir slo ayudan mientras las est tomando.

Los hipnticos pueden aumentar el riesgo de cadas y prdida de memoria en

los ancianos.

Algunos hipnticos son adictivos. Los hipnticos no benzodiazepnicos pueden

ser menos adictivos que los hipnticos benzodiacepnicos. Sin embargo, los primeros
pueden causar comportamientos peligrosos o extraos, como conducir, hacer
llamadas telefnicas o comer mientras est dormido.

Al tomar un frmaco hipntico, empiece con la dosis ms baja posible, sobre

todo si usted es una persona de edad avanzada.

Deje de tomar los hipnticos gradualmente para reducir el riesgo de

problemas de abstinencia o del sueo posteriormente.

Hipnticos benzodiacepnicos

Las benzodiacepinas de accin prolongada abarcan flurazepam (Dalmane),

clonazepam (Klonopin) y quazepam (Doral).

Las benzodiacepinas de accin corta o media abarcan triazolam (Halcion),

lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), temazepam (Restoril), oxazepam (Serax),
prazepam (Centrax), estazolam (ProSom) y flunitrazepam (Rohypnol). Las
benzodiacepinas de accin corta pueden ser tiles para viajeros en avin que
quieran reducir los efectos de los desfases horarios.

En general, las benzodiacepinas son medicamentos seguros y eficaces para

el insomnio y algunos trastornos de ansiedad; sin embargo, su uso diario y
prolongado puede llevar a la adiccin en algunas personas. Los antidepresivos, que
no son adictivos, con frecuencia se usan para el tratamiento a largo plazo de muchos
trastornos de ansiedad.

Las benzodiacepinas pueden tener muchos efectos secundarios. Los ms

comunes son la somnolencia diurna y una sensacin de resaca, que puede aumentar
el riesgo de accidentes automovilsticos. Las benzodiacepinas tambin pueden
empeorar ciertos problemas respiratorios y pueden llevar a cadas en los ancianos.
Las benzodiacepinas tomadas durante el embarazo pueden estar asociadas con
defectos congnitos (como el paladar hendido).
Las benzodiacepinas pueden ser peligrosas cuando se utilizan en
combinacin con el alcohol o entre s. Las sobredosis pueden ser graves, aunque
muy rara vez son mortales.

Con el tiempo, estos frmacos pueden perder su efectividad. La gente puede

querer aumentar su dosis, lo cual puede llevar finalmente a la adiccin en algunas
personas.

Los sntomas de abstinencia pueden ser muy serios si usted deja de tomar las
benzodiacepinas repentinamente. Dichos sntomas pueden abarcar insomnio,
ansiedad, y, en casos extremos, la muerte. Si usted quiere dejar de tomar
benzodiacepinas, hable con su mdico respecto a una forma segura de hacer esto.

Hipnticos no benzodiacepnicos
Los medicamentos ms nuevos llamados no benzodiacepnicos pueden mejorar el
insomnio con menos efectos secundarios que las benzodiacepinas. Sin embargo,
como se acot arriba, algunas veces causan comportamientos peligrosos o extraos,
como conducir, hacer llamadas telefnicas o comer estando dormido. En general,
estos frmacos se recomiendan para su uso a corto plazo (1 a 4 semanas), debido a
que tambin pueden volverse adictivos.

Zaleplon (Sonata) dura por un tiempo corto, de manera que es mejor para
personas que tengan problemas para conciliar el sueo.

Zolpidem (Ambien, Ambien CR) es uno de los frmacos ms comnmente

recetados para el insomnio. Dura ms tiempo que el zaleplon. Usted no debe tomarlo
a menos que planee dormir de 7 a 8 horas.

Eszopiclona (Lunesta) mejora el insomnio.

Ramelteon (Rozerem) es el tipo de hipntico ms nuevo. Una ventaja de este
medicamento es que no crea hbito.

Antiepilptico
Medicamento destinado a actuar contra los cuadros convulsivos.
El antiepilptico (tambin llamado anticonvulsivo) es un trmino que se refiere a
un frmaco, droga u otra sustancia destinada a combatir, prevenir o interrumpir las
convulsiones o los ataques epilpticos. Suele llamrsele antiepilptico aunque
existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como el sndrome
convulsivo febril del nio y las convulsiones producidas por la retirada brusca de
txicos y frmacos depresores del sistema nervioso central, sin embargo estos
eventos no requieren de un uso regular de un frmaco. Los antiepilpticos se han
estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actan como
estabilizantes del humor. A pesar de que al controlar las convulsiones se previene
considerablemente el dao cerebral, se han asociado a los antiepilpticos a una
disminucin del cociente intelectual.

Mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos (FAE)

A pesar de que la mayora de los FAE llevan aos en el mercado y su desarrollo ha
sido sometido a estrictas medidas de seguridad y eficacia, queda an mucho por
saber sobre su mecanismo de accin. Esto se debe a que algunos FAE se han
descubierto de forma fortuita o bien a travs de modelos animales, modelos
experimentales que a posteriori son difciles de reproducir en humanos. El desarrollo
de FAE diseados en base a un diana predeterminada ha sido hasta el momento
infructuoso. Debido a esto muchos de los FAE actuales no tienen un mecanismo de
accin definido y si mltiples posibles mecanismos. No hay ningn FAE que tenga un
mecanismo nico o puro, y si varios sobre los cuales puede destacar o ser ms
evidente uno de ellos. La tabla 1 muestra un resumen de los mecanismos de accin
de los distintos FAE.
La eficacia de los distintos FAE actuales reside en la capacidad de modular la
hiperexcitabilidad neuronal patolgica que caracteriza a la epilepsia. Existen cuatro
mecanismos principales sobre los que la mayora de los FAE actan en un intento de
modificar esta hiperexictabilidad neuronal (Macdonald RL et al; 1995): 1) aumento de
la inhibicin neuronal mediada por el sistema gabargico. 2) bloqueo de canales de
sodio voltaje-dependientes. 3) reduccin de las corrientes de calcio involucradas en
los circuitos talmico-corticales 4) aunque no tan establecido como los anteriores, se
especula que hay FAE cuya propiedad antiepilptica podra estar en relacin con la
capacidad de disminuir la excitabilidad neuronal sinptica dependiente de glutamato.
Por otro lado, el mecanismo de accin de los FAE no es selectivo y as actan sobre
redes o grupos neuronales normales. Es por ello que la mayora de los FAE
actuales despliegan toxicidad neuronal como efecto secundario comn.
Las neuronas actan por medio de potenciales de accin. La gnesis de estos
potenciales depende de cambios en las corrientes inicas a travs de canales
celulares, que a su vez pueden estar modulados por neurotransmisores que se unen
a receptores. Los principales canales y receptores sobre los que actan los FAE son
los siguientes:
-Canales de sodio
Los canales de sodio existen en tres estados: 1) reposo (permiten paso de sodio a la
clula), 2) activados (permiten el aumento del flujo de iones de Na+ hacia la clula),
3) inactivados (no se permite el paso de iones hacia la clula) (Catterall WA; 2000).
Durante el potencial de accin, se encuentran en estado activo, cuando cesa el
7

estmulo, un porcentaje queda inactivado durante un tiempo (periodo refractario). Los

FAE que actan sobre estos canales, evitan que vuelvan al estado activo,
estabilizando la forma inactiva y previniendo as que los axones generen potenciales
de accin de forma repetitiva. Los FAE que ejercen su accin modulando estos
canales son: CBZ, OXC, PHT, LTG y ZNS. En menor medida, el VPA y el TPM
comparten este efecto sobre los canales de sodio.
-Canales de calcio
Los canales de calcio existen en tres formas en el cerebro humano (Catterall WA;
2000): L, N, y T. Son pequeos y se inactivan rpidamente. Las corrientes de Ca2+
en el estado de reposo producen una despolarizacin parcial de la membrana,
facilitando la gnesis de un potencial de accin tras una despolarizacin rpida de la
clula. Funcionan como marcapasos de la actividad cerebral normal, especialmente
en el tlamo. Los canales T de calcio intervienen en la generacin anmala de las
descargas de punta-onda a 3 Hz, tpica de las epilepsias generalizadas, y por tanto
los FAE que actan sobre estos canales son especialmente eficaces en el
tratamiento de este tipo de crisis. La ESM es el frmaco que tiene este mecanismo
de accin. Otros frmacos que modulan los canales de calcio voltaje- dependientes
son la GBP, el TPM y la LTG.

-Canales GABA
Los canales de GABA permiten el paso de Cl- hacia la clula cuando el
neurotransmisor GABA se une al receptor (Mehta AK; 1999). El flujo de Cl- hacia el
interior aumenta la negatividad de la clula por lo que es ms difcil la gnesis de un
potencial de accin. El GABA es un neurotransmisor inhibidor que se genera en un
proceso de decarboxilacin del glutamato mediante la enzima descarboxilasa del
cido glutmico (GAD). Hay FAE que modulan la actividad de esta enzima
aumentando la produccin de GABA y disminuyendo la de glutamato. La
metabolizacin del GABA se lleva a cabo por la GABA transaminasa (GABA T). La
inhibicin de esta enzima conlleva un aumento de los niveles del GABA. Por otro
lado la recaptacin del GABA desde el espacio sinptico hacia el interior de la
neurona o de la clula glial donde es metabolizado se lleva a cabo por varios
transportadores. Los frmacos que inhiben estas molculas transportadoras
aumentan la cantidad de GABA disponible en el espacio presinptico. Los FAE que
actan sobre el sistema GABA lo hacen a diferentes niveles: 1) las benzodiacepinas
y los barbitricos actan directamente sobre el receptor GABA A, 2) la TGB inhibe la
recaptacin del GABA, 3) la VGB inhibe la GABA transaminasa, 4) el VPA y la GBP
actan sobre la GAD aumentando la concentracin de GABA.

-Receptores de glutamato
8

La unin del glutamato, neurotransmisor excitador, a estos receptores facilita la

hiperexcitabilidad celular aumentando la concentracin de Na+ y Ca2+ intracelular y
la salida de K+ al medio extracelular (Hollman M et al; 1994, Edmons D et al; 1995).
Los FAE que actan a travs de este mecanismo se unen a diferentes tipos de
receptores glutamatrgicos (AMPA, kainate, NMDA, glicina) y los inhiben. En este
grupo tenemos al felbamato y al TPM.
-Otros mecanismos de accin
Las hormonas sexuales tambin influyen en la gnesis de las crisis. La progesterona
es un antiepilptico natural que acta aumentando la conductancia al Cl- del receptor
GABA-A y disminuye la respuesta excitatoria del glutamato. Los estrgenos sin
embargo tienen un efecto proconvulsivo reduciendo la conductancia del Cl- y
actuando como agonistas en los receptores de glutamato situados en el hipocampo.
La inhibicin de la enzima anhidrasa carbnica aumenta la concentracin de iones de
hidrgeno a nivel intracelular y disminuye el pH. El K+ pasa al interior celular para
compensar esta situacin. Esto produce una hiperpolarizacin y un aumento en el
umbral de crisis. La acetazolamida, un potente inhibidor de la enzima, se ha utilizado
como frmaco adyuvante en crisis refractarias (principalmente en la epilepsia
catamenial). El TPM y la ZNS son tambin inhibidores de esta enzima aunque ms
dbiles. La retigabina, un FAE en fase III, ejerce su efecto antiepilptico a travs de
los canales de K+ (Main MJ et al; 2000).

ANTIPARKINSONIANOS

Medicamentos antiparkinsonianos.- Son frmacos que alivian o curan la enfermedad

de Parkinson, la cual es provocada por las alteraciones de los centros situados en la
base del cerebro, que controlan la motilidad semivoluntaria o automtica.

Antiparkinsonianos
Las causas que originan el sndrome de Parkinson son varias (idiopticas, txicas,
farmacolgicas u otras). Su etiologa no se conoce pero se sabe que hay una
alteracin neuroqumica caracterizada por un dficit de dopamina relacionado con
una degeneracin de las neuronas dopaminrgicas nigroestriatales, que se
acompaa de la alteracin de otros neurotransmisores GABA, serotonina, sustancia
P, histamina y fundamentalmente acetilcolina, lo que provoca un aumento relativo de
la actividad colinrgica del sistema motor extrapiramidal. El tratamiento de la
9

enfermedad de Parkinson se dirige a reestablecer el equilibrio entre el sistema

dopaminrgico (deficitario) y el colinrgico (exceso). El objetivo del tratamiento
consiste en mejorar las limitaciones funcionales con las menores dosis de frmacos
posibles.

Caractersticas generales

Son frmacos que actan combatiendo las manifestaciones tpicas de la enfermedad

de Parkinson. Tienen significativos efectos vagolticos, dopaminrgicos y
alucinticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en
frmacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles.

Mecanismos farmacolgicos esenciales

Su accin est determinada por la estimulacin dopaminrgica y por los efectos
vagolticos centrales.

Estructuras fundamentales
Las Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin son:
estos frmacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y
diencfalo, sobre todo en la formacin reticular, sustancia negra y cuerpo estriado.

Efectos: Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas

Aunque no son propiamente psicofrmacos, ejercen determinada accin

antidepresiva, que se considera provocada por su efecto vagoltico y el incremento
consecuente de la actividad dopaminrgica. En dosis elevadas se comportan como
psicodislpticos.
En relacin con sus efectos especficos como antiparkinsonianos, los derivados
piperidnicos y de la L-dopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre
la hipertona muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminas
antihistamnicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actan
fundamentalmente sobre el temblor.
10

Efectos sobre el nivel de vigilia : Casi neutro en dosis adecuadas.

Efectos vegetativos : De tipo vagoltico.
Efectos extrapiramidales : No tienen.
Efectos sobre el umbral convulsivo : Tienden a bajarlo.
Riesgo de habituacin
Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la
conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de mayor riesgo adictgeno es
el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentn).

Indicaciones fundamentales
Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por
frmacos.

Contraindicaciones
Glaucoma de ngulo estrecho, embarazo en el primer trimestre, adenoma prosttico
y cuadros confusionales del anciano.

Toxicidad y efectos colaterales

Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolticos. Los efectos
adversos ms frecuentes son: constipacin, xerostoma o asialia, trastornos de
acomodacin, retencin de orina, disfunciones sexuales, confusin mental, cuadros
maniformes y taquicardia.

Interacciones farmacologicas
Valorados los diferentes grupos psicofarmacolgicos creemos indispensable el
abordaje de este aspecto, cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala
mundial ha sido causa de una importante proporcin de cuadros psicoorgnicos en
todos los grupos etreos, pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad,
11

cuyas especificidades farmacocinticas relacionadas con su menor proporcin de

agua corporal y albmina, exceso relativo de grasas, dficits renales y hepticos,
reduccin de la motilidad y absorcin intestinal, sensibilidad a los vagolticos y
meyopragias cardiovasculares; los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar
todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacolgico.

Estas realidades clinicofrmacoepidemiolgicas han conducido tanto al uso

cauteloso de las asociaciones de medicamentos, como a la profundizacin del
conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes, acusndose en ese campo
el importante avance de constatar la diferente actividad individual y genrica del
citocromo P 450 (CYP), factor de primer rango en la metabolizacin o
biotransformacin de los medicamentos psicofrmacos o no en el cuerpo humano.

Esta ancestral enzima oxidadora, desde la etapa filogentica]del salto de lo vegetal a

lo animal, cuyo papel ha sido valorado en una proporcin todava baja de sustancias
que pueden actuar como sustrato, o como inductoras e inhibidoras de su actividad,
integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una
asociacin farmacolgica, junto con los conceptos de agonismo parcial y total,
antagonismo por desplazamiento o por accin farmacodinmica, interaccin txica y
sumacin de efectos.

Clasificacin de los medicamentos antiparkinsonianos

12

13

AGENTES QUE ACTUAN

SOBRE EL

SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

PSICOFARMACOS
Es una sustancia qumica que ejerce una cierta influencia en los procesos de
la mente. Estos agentes inciden en el sistema nervioso central y pueden modificar
desde la conciencia hasta la conducta, pasando por la percepcin.
ANTIPSICOTICO
Antipsictico es un frmaco que comnmente, aunque no exclusivamente, es usado
para el tratamiento de las psicosis. Los neurolpticos ejercen modificaciones
fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para, por
ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente en dosis
teraputicas no presentan efectos hipnticos. Se han desarrollado varias
generaciones de neurolpticos, la primera la de los antipsicticos tpicos,
descubiertos en los cincuenta. La segunda generacin constituye un grupo de
antipsicticos, de descubrimiento ms reciente y de mayor uso en la actualidad.
Ambos tipos de medicamentos, los tpicos y los atpicos, tienden a bloquear los
receptores de la va de ladopamina en el cerebro. Algunos efectos
colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y acatisia tarda.
TRASTORNOS PSICTICOS
Clsicamente se consideran psicosis todos los trastornos mentales en los que la
prdida de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en los
que el paciente no distingue en absoluto entre la realidad y su fantasa, o entre sus
miedos internos y las amenazas reales, etc.). En sentido estricto, la prdida de
contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiquitricos,
incluidas las neurosis graves, pero en los trastornos psicticos ste sntoma es ms
caracterstico o grosero.
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios; (pensamientos ilgicos, con
frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no estn basados en una creencia
cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante argumentacin lgica) y con
alucinaciones (percepciones sin estmulo real como voces, visiones, etc.). Las
alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresin psictica, o mana
delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas estimulantes o
alucingenas, como efecto secundario de algunos frmacos, en el seno de algunas
enfermedades mdicas (neurolgicas, reumatolgicas, etc.) y, de una manera muy
14

caracterstica, en los trastornos que se exponen en este apartado. El trastorno

psictico ms conocido es la esquizofrenia
CLASIFICACIN:
CLASIFICACIN CLNICO-FARMACOLGICA
ANTIPSICTICOS TPICOS (CLSICOS)
Su accin antipsictica se ejerce al bloquear los receptores dopaminrgicos

D2.

Son eficaces sobre los sntomas positivos de la esquizofrenia.

Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.
Los antipsicticos tpicos (tambin conocidos como antipsictico de primera
generacin, antipsictico convencional, neurolpticos clsicos o tranquilizantes
mayores) son una clase de medicamentos antipsicticos que se desarrollaron en
los aos 1950 para el tratamiento de la psicosis, en particular la esquizofrenia, y que
por lo general han sido reemplazados por drogas antipsicticos atpicos. Los
antipsicticos clsicos pueden ser indicados tambin para el tratamiento de
la mana aguda, agitacin y otros trastornos emocionales. El primero de esta clase
de antipsicticos de entrar a la prctica clnica fueron los fenotiazinas
Clasificacin:
Los antipsicticos tradicionales se clasifican en dos grupos, dependiendo de su
capacidad de ser de alta potencia o de baja potencia:
POTENCIA EJEMPLOS

PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS

Alta
potencia

Mayor efecto secundario sobre el Sistema

extrapiramidal y,
en
menor
medida, histamnicos (como la sedacin), alfa
flufenazina yhaloperidol
adrenrgicos (como
la ortostasis)
y
efectosanticolinrgicos effects (como la boca
seca).

Baja
potencia

Menor efecto extrapiramidal y mayores efectos

histamnicos (H1), alfa-adrenrgicos (a1),
y muscarnicos.

clorpromazina

15

EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos adversos de los antipsicticos incluyen la resequedad bucal, rigidez
muscular, calambres, tremores y ganancia de peso. Los efectos secundarios
extrapiramidales incluyen signos como la acatisia, parkinsonismo, distonas y otros.
Los medicamentos anticolinrgicos como la benztropina y la difenhidramina se usan
con frecuencia para tratar estos efectos extrapiramidales.

Ejemplos comunes

Clorpromazina (Largactil, Thorazine)

Flufenazina (Prolixin)
Haloperidol (Haldol, Serenace)
Molindona
Tiotixeno (Navane)
Tioridazina (Mellaril)
Trifluoperazina (Stelazine)
Loxapina (Loxapac, Loxitane)
Perfenazina
Proclorperazina (Compazine, Buccastem, Stemetil)
Pimozida (Orap)
Zuclopentixol (Clopixol)

Antipsicticos atpicos (nuevos)

Su accin antipsictica se ejerce no slo por el antagonismo de los

receptores dopaminrgicos D2,
sino
tambin
por
los
de serotonina, histamnicos y muscarnicos.
Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los sntomas negativos y
positivos.
16

Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos

extrapiramidales, adems de una mnima afectacin de la prolactina y otras
hormonas.
Los antipsicticos atpicos, tambin llamados antipsicticos de segunda generacin,
son una clase de medicamento usado para el tratamiento de ciertos trastornos
psiquitricos. Algunos han sido aprobados para su uso en pacientes
con esquizofrenia, otros se ven indicados para tratar la mana, Anorexia
Nerviosa, desorden bipolar, agitacin psictica y otras.
MECANISMO DE ACCIN
Los antipsicticos atpicos son un grupo heterogneo de drogas no relacionadas
entre s, excepto por el hecho de que su mecanismo de accin difiere de
los antipsicticos tpicos. Muchos tienen la facultad comn de actuar sobre los
receptores de serotonina, as como los receptores dopaminrgicos.
Antipsicticos atpicos

Clozapina (Clozaril)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Ziprasidona (Geodon)
Aripiprazol (Abilify)
Paliperidona (Invega)
Asenapina
Iloperidona (Zomaril)
Sertindol (Serlect)
Zotepina
Amisulpride
Bifeprunox
Melperona
CLASIFICACIN QUMICA
En funcin de su estructura qumica, hay antipsicticos:
Tpicos (Clsicos)

Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos:

Alifticas. Ej: Clorpromacina, Levopromacina, Trifluoroperacina.
Piperidnicas:
Son
las
fenotiacinas
menos
Ej: Tioridazina, Periciazina.

potentes.
17

Piperaznicas: Contienen un -OH, son muy lipoflicas, tienen mayor potencia.

Ej: Trifluoperazina.
Butirofenonas. Ej: Haloperidol: Poca actividad adrenrgica o muscarnica. Su
presentacin farmacutica es de liberacin lenta.
Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.
Atpicos (Nuevos)

Dibenzodiacepinas: Pocos efectos extrapiramidales, su accin es antagnica;

predominantemente
sobre
los
receptores
5HT2.
Ej.: Clozapina, Olanzapina, Clotiapina, Quetiapina.
Bencisoxazoles: Producen mnima sedacin y tienen bajo riesgo de efectos
extrapiramidales. Ej.: Risperidona.
FRMACOS ANTIPSICTICO
Los frmacos antipsicticos disponibles son de varias categoras qumicas: las
fenotiacinas (incluyendo sus derivados), las tioxantinas, las butirofenonas y los
derivados dibenzodiacepnicos y los antagonistas del receptor serotoninrgico.
INDICACIONES Y EFICACIA.
La indicacin principal de los antipsicticos es el tratamiento de las psicosis agudas y
sus exacerbaciones, y el mantenimiento de la remisin de los sntomas psicticos en
pacientes con esquizofrenia, en los que incluimos los trastornos del contenido del
pensamiento como el delirio, anomalas perceptivas como alucinaciones, y
pensamientos anormales como los reflejados en la desorganizacin mental
Los frmacos antipsicticos son eficaces en la mejora de los sntomas psicticos
que se observan en sus diferentes causas funcionales u orgnicas. Los pacientes
con depresiones delirantes o psicticas se benefician de la combinacin de frmacos
antipsicticos y antidepresivos.
La eleccin del medicamento ms oportuno tendr en cuenta los efectos secundarios
que deban evitarse en el tratamiento del paciente.
Los frmacos ms potentes (como el haloperidol y la flufenazina) se asocian a
reacciones extrapiramidales, aunque provocan menos efectos autonmicos y menos
sedacin que los menos potentes (como la clorpromazina y la tioridazina).
RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS.

18

Reacciones extrapiramidales. Muchos de los efectos secundarios de los

antipsicticos proceden del bloqueo postsinptico de los receptores dopaminrgicos,
lo cual provoca una varieda sntomatologa de sntomas extrapiramidales, tales como
reacciones distnicas agudas, sndrome parkinsoniano, acatisia, acinesia, sndrome
del conejo, discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno. Todas ellas tienen
un componente motorinvoluntario (espasmos, contracciones, distorsiones de cuello y
cara) o rigidez como de Parkinson.
Estos sntomas extrapiramidales pueden tratarse profilcticamente con medicacin
anticolinrgica.

ANSIOLTICOS E HIPNTICOS
Los ansiolticos (tranquilizantes) producen sueo si se administran de noche y los
hipnticos sedan si se administran durante el da. Algunos de estos frmacos
producen dependencia. Por este motivo, cuando se toman durante varias semanas
de manera regular, puede costar retirar la medicacin. Deben utilizarse slo para
tratamientos cortos de trastornos agudos.
Slo deben usarse durante periodos de dos a cuatro semanas.
Los ms utilizados son las benzodiazepinas. Algunas personas muestran un aumento
de la agresividad y hostilidad al tomarlas. Sus efectos varan desde la locuacidad y
excitacin hasta actos agresivos. Tambin pueden producir un aumento de la
ansiedad y trastornos de la percepcin. Pueden alterar la capacidad de juicio y
prolongar el tiempo de reaccin, influyendo en la capacidad para conducir. Deben
retirarse gradualmente, pues de lo contrario puede aparecer confusin, convulsiones,
psicosis txica o un trastorno parecido al delirium tremens. La retirada brusca de un
barbitrico es an ms peligrosa.
El sndrome de abstinencia de benzodiazepinas puede aparecer en cualquier
momento, hasta tres semanas despus de haberse interrumpido la toma de
benzodiazepinas. Se caracteriza por insomnio, ansiedad, prdida de apetito y de
peso, temblor, transpiracin y trastornos de la percepcin. Dado que estos sntomas
son similares al trastorno original, a veces dan lugar a un aumento de la dosis.
Las benzodiazepinas deberan usarse slo en los siguientes casos:

Ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al paciente.

Insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exageradamente al paciente.

Ansiolticos
Benzodiazepinas. El tratamiento con benzodiazepinas ansiolticas deben usarse
slo en casos de ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al
paciente. Deben administrarse durante un periodo breve (de 2 a 4 semanas).
19

Pueden crear dependencia y sndrome de abstinencia. La dependencia es ms

probable en personas con antecedentes de abuso de drogas, alcohol, frmacos o
con trastornos de personalidad. Algunos antidepresivos se utilizan en los trastornos
de ansiedad.
Efectos adversos: somnolencia y aturdimiento al da siguiente; amnesia;
dependencia; aumento paradjico de la agresividad; debilidad muscular; a veces
cefalea, vrtigo, hipotensin, cambios en la salivacin, trastornos digestivos,
trastornos visuales, disartria, temblor, cambios de la libido, incontinencia, retencin
urinaria; trastornos hemticos e ictericia; reacciones cutneas; dolor, tromboflebitis.
ALPRAZOLAM
BENTAZEPAM
BROMAZEPAM
CLORAZEPATO
CLORDIAZEPXIDO,
CLOTIAZEPAM
DIAZEPAM
HALAZEPAM
KETAZOLAM
LORAZEPAM (Donix,
PINAZEPAM (Duna)

DIPOTSICO
hidrocloruro
de

(Huberplex,

(Valium,
Idalprem,

(Marcen,
Orfidal Wyeth,

Placinoral,

(Tiadipona)
(Lexatin)
(Tranxilium)
Omnalio)
(Distensan)
Stesolid).
(Alapryl)
Sedotime)
Sedicepam)

Plantas medicinales ansiolticas

Pasiflora
Valeriana
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos son medicamentos que alivian los sntomas de la depresin. Hay
casi treinta en total y pueden ser de cuatro tipos:
* ISRSs (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina)
* IRSNs (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina)
* Tricclicos
* IMAOs (Inhibidores de la Monoaminoxidasa)
* Los tricclicos y los IMAOs se utilizan menos hoy en da en general slo por
especialistas.
Los antidepresivos se pueden utilizar para tratar:
* Depresin de moderada a severa (no depresin leve)
* Ansiedad severa y ataques de pnico
20

* Trastorno obsesivo compulsivo

* Dolor crnico
* Trastornos de la conducta alimentaria
* Trastorno de estrs postraumtico
Mecanismo Farmacologicos

Se cree que los efectos teraputicos de los antidepresivos modernos estn

relacionados con una actividad sobre los neurotransmisores. En particular, por la
inhibicin de las protenas transportadoras de monoamina de la serotonina,
dopamina o noradrenalina (norepinefrina), o dos de ellas al mismo tiempo. Inhibiendo
de forma selectiva la recaptacin de dichos neurotransmisores por esos
antidepresivos, se incrementa el nivel de stos en las sinapsis, es decir los puntos de
conexin entre las neuronas, o clulas nerviosas.
Por el contrario, los primeros antidepresivos, los inhibidores de la
monoaminooxidasa, bloquean la oxidacin de los neurotransmisores por
la enzima monoaminooxidasa, que los descompone. Desarrollados tambin antes de
los antidepresivos modernos, los antidepresivos tricclicos previenen al igual que
stos la recaptacin de neurotransmisores, pero de forma no selectiva, por lo que
actan entre otros sobre la serotonina, la noradrenalina y la dopamina a la vez.
Aunque estos medicamentos son claramente efectivos para tratar la depresin, la
teora actual an deja algunas cuestiones sin respuesta. Por ejemplo, los niveles
teraputicos de concentracin sangunea se alcanzan en slo unos pocos das y
comienzan a afectar la actividad de los neurotransmisores en poco tiempo. Sin
embargo, generalmente los cambios en el estado de nimo tardan en aparecer
cuatro semanas o ms. Una explicacin sostiene que la "desregulacin" de
los receptores para los neurotransmisores es aparentemente una consecuencia del
exceso de seales entre las neuronas, y que por lo tanto el efecto tarda algunas
semanas en notarse. Otra teora, basada en investigaciones recientemente
publicadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos sugieren
que los antidepresivos podran derivar sus efectos de la promocin de
la neurognesis en el hipocampo. Investigaciones recientes apuntan a que los
antidepresivos actuaran sobre algunos factores de transcripcin llamados "genes
reloj", los cuales tambin estaran involucrados en patologas situaciones de abuso
de drogas y posiblemente en laobesidad.

21

ANTIMANIACOS
A lo largo de casi cuatro dcadas, el nico medicamento conocido efectivo en el
tratamiento y la profilaxis de los enfermos con trastornos bipolares fue el carbonato
de litio, ya que los antipsicticos, aunque tiles para tratar los episodios maniacos,
son ineficaces como profilcticos en el trastorno bipolar. Recientemente ha podido
comprobarse que dos frmacos antiepilpticos, la carbamazepina y el cido
valproico, poseen tambin actividad antimaniaca tanto aguda como profilctica en el
trastorno bipolar y en la ciclotimia. Asimismo, se encuentran en estudio en calidad de
antimaniacos otros medicamentos entre los que se cuentan el verapamil, el
clonazepam y la clonidina (Shaw, 1988).

CARBONATO DE LITIO
1. Datos generales
La capacidad de litio para tratar los episodios maniacos fue descubierta por Cade en
1949 (Baldessarini, 1990); no obstante, su uso no se populariz debido a la elevada
toxicidad de este ion. Algunos aos ms tarde pudo comprobarse que dicha toxicidad
guardaba una' estrecha correlacin con los niveles sricos del litio, llegando a
constituir el tratamiento de eleccin de los trastornos bipolares a travs del control
peridico de la litemia (Saiz Ruiz, 1988). El litio es eficaz tanto en el tratamiento
agudo como en la profilaxis de los episodios maniacos, mostrando tambin cierta
capacidad para reducir la incidencia de presentacin de los episodios depresivos.

2. Efectos farmacolgicos y mecanismos de accin

Entre los efectos producidos por el litio a nivel de la neurotransmisin central se
encuentran la capacidad de antagonizar la hipersensibilidad de los receptores
dopaminrgicos inducida por los antipsicticos, la facilitacin de la neurotransmisin
colinrgica y la capacidad de inhibir el metabolismo del fosfatidil-inositol-difosfato,
acciones que se han postulado que podran guardar relacin con su actividad
antimaniaca (Bunney y Garland-Bunney, 1987; Baraban y cols., 1989). Ejerce,
asimismo, un efecto facilitador serotoninrgica que se ha relacionado con su relativa
capacidad antidepresiva (Bunney y Garland-Bunney, 1987). A pesar de todo, el
22

mecanismo de la accin antimaniaca del litio no se ha podido establecer an con

exactitud.
3. Farmacocintica
Siendo un ion monovalente, el litio se absorbe muy bien por va oral y difunde con
facilidad por el lquido extracelular, acumulndose lentamente en algunos tejidos. Se
elimina ntegramente por va renal mostrando una curva de eliminacin trifsica: una
primera fase rpida de 6-12 h. de duracin, una fase ms lenta de 20-24 horas (que
es la que se establece como vida media de eliminacin del frmaco) y una fase muy
lenta durante la cual acaba por eliminarse por completo del organismo y que dura
unos 10-14 das (Baldessarini, 1990).
4. Toxicidad y reacciones adversas (Schou, 1988)
El litio es un ion cuya toxicidad aguda es muy elevada; cursa con sntomas
gastrointestinales tales como nuseas, v mitos y diarrea que en los casos ms
graves pueden conducir a la deshidratacin del enfermo; asimismo se evidencian
temblor y fasciculaciones musculares que pueden progresar a convulsiones francas;
a nivel mental se inician los sntomas con estupor, progresando hasta el estado de
coma que acaba con la muerte del sujeto. El grado de intoxicacin se encuentra
directamente relacionado con los niveles sricos del litio (suelen ser letales
concentraciones de 4-5 mEq/I.), si bien el hecho que que aun despus de eliminar el
ion mediante hemodilisis la recuperacin del sujeto sea lenta sugiere que son las
concentraciones intracelulares del mismo las responsables de los sntomas txicos.
Entre 1,2 y 1,5 mEq/1. suelen aparecer sntomas txicos leves (nuseas, sensacin
de malestar, temblor, etc.) que se intensifican a medida que aumentan los niveles.
Dado que el litio es un ion que el rin intercambia fcilmente por el sodio, la
intoxicacin se produce con mayor facilidad en aquellos pacientes con restriccin de
la ingesta de sodio como es habitual en los hipertensos y los que padecen
insuficiencia cardiaca. Entre las reacciones adversas del litio destacan las siguientes:
- Toxicidad tiroidea: debido a que el litio interfiere la unin de los grupos tirosilos con
el iodo, no es infrecuente que los pacientes tratados con litio muestren bocio,
habitualmente difuso y eutiroideo; solo una escasa proporcin de sujetos llega a
manifestar hipotiroidismo. Tambin se han observado algunos casos, poco
frecuentes, de hipertiroidismo (Schou, 1988). - Toxicidad renal: el litio antagoniza el
efecto de la ADH a nivel de la adenilciclasa renal, de forma que la mayora de los
sujetos tratados muestran un sndrome de poliuriapolidipsia ms o menos acusado
que, aunque no suele ser grave, puede resultar francamente molesto; slo en
contados casos, en los que se hace imperativa la interrupcin del tratamiento, llega a
provocar diabetes inspida renal ADHresistente; estos efectos indeseables pueden
minimizarse administrando el frmaco en dosis nica diaria (Plenge y cols., 1982;
Bowen y cols., 1991). La administracin crnica de litio tambin puede originar
alteraciones morfolgicas renales pero no se ha descrito ningn caso de insuficiencia
23

renal por este motivo (Schou, 1988). - Temblor: es un sntoma muy frecuente,
calculndose que afecta a un 40% de los pacientes que reciben litio; habitualmente
se trata de un temblor fino, que aparece predominantemente en reposo y que no
interfiere sustancialmente el funcionalismo del enfermo; en aquellos casos en que
resulta incapacitante puede tratarse mediante la administracin de 3-bloqueantes. El litio posee potencial teratgeno, pudiendo originar malformaciones cardiacas
(sndrome de Ebstein); por otra parte, su administracin en un periodo ms avanzado
de la gestacin se asocia a la aparicin de bocio neonatal. En consecuencia, el uso
de carbonato de litio se encuentra contraindicado durante el embarazo, debiendo ser
sustituido por frmacos alternativos o por terapia electroconvulsiva siempre que ello
sea posible ("Drug Interactions and Adverse Drug Reactions", 1986). -No es
infrecuente que el litio pueda originar leucocitosis a expensas de un aumento de los
polimorfonucleares neutrfilos; es de carcter benigno, por lo que no requiere la
suspensin de la terapia.
5. Indicaciones - Trastorno bipolar: el carbonato de litio es extremadamente til en el
tratamiento de la mana, contribuyendo tambin a espaciar las recidivas de episodios
maniacos sucesivos as como, aunque en menor grado, la presentacin de episodios
depresivos; est indicado, por lo tanto, como antimaniaco agudo y como profilctico
en los pacientes bipolares constituyendo, en la actualidad, el tratamiento de eleccin
para este tipo de enfermos (Hirschfeld y Cross, 1987); entre los factores predictores
de probable mala respuesta al litio se encuentran la ausencia de antecedentes
familiares, que la enfermedad curse con sntomas mixtos (mana y depresin) y que
el sujeto se manifieste como ciclador rpido (4 o ms episodios anuales). -Depresin
mayor recurrente: tanto los antidepresivos heterocclicos como el litio son efectivos
en la profilaxis del trastorno unipolar; los primeros, no obstante, presentan la ventaja
de ser utilizados como tratamiento antidepresivo de entrada, por lo que resulta ms
fcil mantener dicha terapia en lugar de sustituirla por la administracin de litio (Prien,
1987). Tambin se benefician del uso del litio los pacientes esquizoafectivos.
-Episodios depresivos refractarios: aunque carece de efecto antidepresivo directo, la
asociacin del litio a los antidepresivos, tanto heterocclicos como IMAOs, mejora la
respuesta en un porcentaje apreciable de pacientes con depresiones refractarias
(Brotman y cols., 1987; Fein y cols., 1988; Dinan y Barry, 1989; Ontiveros y cols.,
1991; Cowen y cols., 1991; Austin y cols., 1991). -Otras indicaciones: a) El litio puede
ser utilizado como medicacin coadyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia
refractaria, habiendo encontrado algunos autores un buen nivel de respuesta en un
30-50% de estos pacientes (Donaldson y cols., 1983); tambin se ha sugerido que
podra ser utilizado como medicamento alternativo en esquizofrnicos que no toleran
los antipsicticos por p~.esentar akatisia de forma recurrente (Shalev y colso, 1987).
b) Una indicacin especfica del litio es el tratamiento profilctico de la cefalea de
Hartan, tant episdica como crnica, frente a la cual se considera como frmaco de
primera eleccin (Manzoni y cols., 1983).
6. Interacciones medicamentosas (Hansten y Horn, 1990)

24

-Diurticos: la administracin continuada de diurticos aumenta las concentraciones

sricas de litio, potenciando su toxicidad. Esta interaccin se ha documentado sobre
todo en relacin a los diurticos tiazdicos, aunque tambin se han referido algunos
casos con otros tipos de diurticos, tales como la furosemida, la indapamida y el
cido etacrnico. Su mecanismo de accin se atribuye al hecho de que, al forzar los
diurticos la excrecin de Na +, se incrementa de forma compensatoria la
reabsorcin de litio en el tbulo renal. -AINEs: se ha descrito una potenciacin de la
toxicidad del litio, mediada a travs de un aumento en sus concentraciones sricas,
con diversos tipos de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos entre los que se
incluyen la fenilbutazona, el naproxen, el ibuprofen, el piroxicam y el diclofenac.
Estos frmacos reducen el aclaramiento renal del litio; se ha estipulado que en la
excrecin del litio se encuentran involucradas las prostaglandinas y que, en
consecuencia, el efecto inhibidor de la sntesis de prostaglandinas originado por los
AINEs sera el factor causal de esta interaccin. -Antagonistas del calcio: la
administracin conjunta de litio con verapamil o con diltiazem a originado cuadros de
neurotoxicidad. Se desconoce el mecanismo causal de esta interaccin, sobre la que
se requiere mayor documentacin, si bien se cree que podra deberse a un
sinergismo de accin a nivel de la neurotransmisin central. -Antagonistas de la ECA:
al igual que la anterior, se trata de una interaccin sobre la que existen todava pocas
referencias por ser de descripcin muy reciente pero parece que la utilizacin
simultnea del litio con estos medicamentos puede aumentar los niveles sricos y la
toxicidad clnica del primero; se desconoce el mecanismo de accin. -Antipsicticos:
se han descrito diversos casos de neuro toxicidad y extrapiramidalismos severos en
pacientes bipolares tratados simultneamente con litio y haloperidol o con litio y
tioridazina; el mecanismo de accin no ha podido ser precisado, aunque se ha
propuesto que podra ser debido a un efecto inhibidor combinado sobre la
adenilciclasa a nivel nigroestriataI. Esta combinacin, sin embargo, puede resultar
muy til en numerosos sujetos por lo que no se contraindica su utilizacin
sistemtica; se recomienda, no obstante, controlar cuidadosamente la posibilidad de
aparicin de sntomas txicos incipientes, especialmente en aquellos casos en los
que existen factores predisponentes entre los que se cuentan dosis elevadas de
ambos medicamentos, presencia de sntomas maniacos agudos, historia de
reacciones extrapiramidales previas, dao cerebral pre-existente, uso concomitante
de neurolpticos con anticolinrgicos y la existencia de trastornos fisiolgicos
asociados (infeccin, fiebre o deshidratacin). Otra clase de interaccin que puede
producirse entre estos dos tipos de medicamentos, preferentemente con la
clorpromazina, es la reduccin en los niveles plasmticos (y, por lo tanto, de su
efectividad) de ambos frmacos; en el caso de litio, cuya concentracin srica se
cuantifica rutinariamente, es fcil de detectar pero no sucede lo mismo con los
neurolpticos, por lo que hay que estar alerta ante una posible, y aparentemente
inexplicada, disminucin de la respuesta teraputica. -Carbamazepina: el uso
conjunto de litio y carbamazepina puede dar lugar a cuadros de neurotoxicidad
(confusin, inquietud, vrtigo, ataxia, etc.) en presencia de concentraciones
teraputicas de ambos medicamentos. Se desconoce el mecanismo causal de esta
interaccin de la que slo se han descrito algunos casos. Puesto que la
carbamazepina y el litio ejercen un efecto antimaniaco sinrgico no se encuentra
25

contraindicada esta asociacin, recomendndose nicamente mantenerse alerta ante

la posible aparicin de sntomas txicos. -Sodio: tanto el litio como el sodio son
cationes monovalentes que pueden ser intercambiables. El uso de medicamentos
cuya composicin incluye el sodio, tales como el bicarbonato sdico, facilita la
excrecin del litio, reduciendo sus niveles sricos y su efectividad. - Teofilina: este
frmaco, a travs de un mecanismo de accin no dilucidado, incrementa el
aclaramiento renal del litio, de forma que disminuye su eficacia clnica.

7. Uso clnico
A pesar de su elevada toxicidad aguda, que es fcilmente controlable mediante el
control de los niveles sricos del frmaco tal y como se indic previamente, el
carbonato de litio es un medicamento fcil de dosificar ya que, al no experimentar
fenmenos de biotransformacin heptica, la variabilidad interindividual en la
dosificacin es escasa, alcanzndose concentraciones teraputicas en la gran
mayora de los casos con dosis comprendidas entre 800 y 1.200 mg. diarios. Se
admiten como concentraciones teraputicas del litio el rango comprendido entre 0,41,2 mEq/I.; debido a la compleja cintica del ion, stas deben de medirse siempre 12
horas despus de la ingesta del frmaco ya que, de lo contrario, se corre el riesgo de
obtener cifras que, en apariencia, resultan excesivamente bajas o elevadas y pueden
inducir a realizar reajustes innecesarios y potencialmente peligrosos de la pauta
teraputica previamente establecida (Amdisen, 1980). Con el fin de evitar niveles
post-ingesta indebidamente altos que pueden originar sntomas txicos leves y
transitorios (fundamentalmente sntomas de intolerancia gastrointestinal o temblor)
suele administrarse el medicamento en dos o tres tomas diarias. Este proceder
habitual, sin embargo, ha sido cuestionado durante los ltimos aos al constatarse
que el uso de una dosis nica nocturna calculada para alcanzar niveles teraputicos
12 horas ms tarde suele ser suficiente, a pesar de la fluctuacin que se produce en
las concentraciones sricas del medicamento, para mantener una respuesta clnica
adecuada y reduce apreciablemente la toxicidad renal del litio (Plenge y cols., 1982;
Bowen y cols., 1991).
CARBAMAZEPINA
1. Datos generales
La carbamazepina, descubierta en 1957, se introdujo inicialmente como frmaco
efectivo frente a la neuralgia de trigmino y como antiepilptico. En 1971 se utiliza
26

por primera vez en el tratamiento de la psicosis maniaco-depresiva (Takezaki y cols.,

1971), considerndose hoy como el segundo antimaniaco de eleccin para aquellos
pacientes que no responden o no toleran el carbonato de litio (Kravitz y Fawcett,
1987).
2. Efectos farmacolgicos y mecanismo de accin
La carbamazepina ejerce diversos efectos a nivel central, entre los que destaca su
capacidad para bloquear los canales de Na +, que se han relacionado con su
actividad anticomicial (MacDonald, 1989). Sin embargo, no se conoce con exactitud
su mecanismo de accin en lo que a su actividad antimaniaca se refiere, si bien se
ha postulado que podra ser debida a su capacidad para inhibir el fenmeno del
"kindling" a nivel amigdalar (Castaeda Sez de Jaregui y Anchstegui Melgarejo,
1989).
3. Farmacocintica
Es un frmaco que se absorbe bien por va oral, aunque de forma lenta y errtica. Se
elimina fundamentalmente por biotransformacin heptica, siendo su principal
metabolito, la carbamazepina, 10, 11,epxido, farmacolgicamente activo tanto en lo
que se refiere a eficacia teraputica como a neurotoxicidad (Kerr y Levy, 1989).
Posee una gran capacidad de autoinduccin enzimtica, de ah que su vida media de
eliminacin cuando se administra de forma crnica sea sustancialmente inferior a la
detectada tras la administracin de una dosis nica (Morselli, 1989).
4. Toxicidad y reacciones adversas (Gram y Jensen, 1989)
La toxicidad aguda de la carbamazepina es, fundamentalmente, de carcter
neurotxico; en casos de intoxicacin leve los sntomas ms frecuentes consisten en
la aparicin de vrtigo, diplopia y cefaleas; se trata de efectos tpicamente dosisdependientes que desaparecen al reducir la dosis o al dividirla en varias tomas
diarias, ya que pueden depender de la aparicin de picos plasmticos postingesta;
slo en casos de sobredosificacin masiva (con niveles superiores a 20 mg/l.) se
produce un sndrome cerebeloso extrapiramidal que suele acompaarse de arritmias
cardiacas y puede llegar a producir la muerte del sujeto. Las reacciones adversas de
la carbamazepina son poco frecuentes, encontrndose entre las mismas las
siguientes: -Reacciones de hipersensibilidad de carcter dermatol gico: son
especialmente comunes los casos de urticaria y de dermatitis maculopapulares o
morbiliformes; no obstante, puede tambin producir cuadros ms graves como
sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), dermatitis exfoliativa y lupus
27

eritematoso diseminado, si bien se trata de casos muy raros. -Alteraciones

hematolgicas: es frecuente la leucopenia, por lo general transitoria aunque
ocasionalmente persistente, que no requiere la suspensin del tratamiento; son
excepcionales la agranulocitosis o la anemia aplsica, habindose descrito menos de
50 casos en la literatura mundial. -Otras reacciones adversas: como reaccin
caracterstica de hipersensibilidad, de presentacin extremadamente rara, puede
originar hepatitis granulomatosa, de evolucin potencialmente letal si no se
diagnostica a tiempo. lpicamente la carbamazepina estimula la actividad de la ADH a
nivel renal (constituye uno de los tratamientos de eleccin de la diabetes inspida
nefrognica), por lo que puede dar lugar a la aparicin de retencin de lquido con
reduccin de la osmolaridad plasmtica e hiponatremia dilucional.

5. Indicaciones
Trastorno bipolar: la carbamazepina es efectiva tanto en el tratamiento agudo de la
mana como en su profilaxis; se calcula que su eficacia es similar a la del litio. En la
actualidad se piensa que existen grupos de pacientes que responden
preferentemente al litio, otros que responden preferentemente a la carbamazepina,
aquellos que responden a la combinacin de ambas sustancias y los que no
responden al tratamiento con ninguno de los dos frmacos. Como predictores de
buena respuesta a la carbamazepina se consideran la ausencia de antecedentes
familiares de trastornos afectivos, la gravedad severa de la mana, la coexistencia
con trastornos de conducta y que se trate de sujetos cicladores rpidos (Prien y
Potter, 1990). -Catatonia: el hecho de que las benzodiazepinas se hayan revelado
tiles en el tratamiento agudo del estupor catatnico actuando de una forma muy
similar a la que ejercen en el tratamiento de los estados de mal epilpticos, condujo a
la idea de utilizar la carbamazepina con la misma finalidad, habindose referido
algunos casos de resolucin rpida del sndrome (Rankel y Rankel, 1988).
-Agresividad y hostilidad: la carbamazepina ha demostrado repetidamente ser til en
el tratamiento coadyuvante de los pacientes esquizofrnicos y esquizoafectivos que
mostraban niveles elevados de excitabilidad o frecuentes episodios de violencia
(Hakola y Laulumaa, 1982; Luchins, 1983; Klein y cols., 1984; Herrera y cols., 1987;
Wetterling, 1987; Dose y cols., 1987), por lo que en la actualidad se emplea con
relativa frecuencia con esta finalidad. -Otras indicaciones no psiquitricas: como es
bien sabido, la carbamazepina es un anticomicial muy efectivo, activo frente a un
amplio espectro de epilepsias, especialmente las crisis parciales complejas (Smith y
cols., 1987). Constituye, asimismo, el tratamiento de eleccin de la neuralgia del
trigmino tpica (Rall y Schleifer, 1990). Finalmente, ha demostrado tambin ser
eficaz en el tratamiento de algunos tipos de distonas agudas paroxsticas de origen
extrapiramidal.
6. Interacciones medicamentosas (Hansten y Horn, 1990)
28

-Litio: ya se mencion en el apartado correspondiente a este frmaco su interaccin

ocasional con la carbamazepina; su prevalencia se estima en un 12% de los sujetos
tratados. -Antituberculosos: tanto la eritromicina como la isoniazida inhiben la
metabolizacin heptica de la carbamazepina, aumentando sus concentraciones
plasmticas y, en consecuencia, su toxicidad. Se recomienda evitar la administracin
conjunta de ambos tipos de medicamentos. -Antidepresivos: se ha comprobado que
la carbamazepina induce el metabolismo de la imipramina y, probablemente, de otros
antidepresivos heterocclicos, disminuyendo su efecto lo que hace necesario
aumentar la dosis de los mismos. Por otra parte, se ha descubierto recientemente
que la fluoxetina puede inhibir el metabolismo de la carbamazepina y facilitar su
toxicidad. -Haloperidol: de manera similar a lo que sucede con los antidepresivos, la
carbamazepina induce la metabolizacin heptica del haloperidol y reduce su efecto,
aunque no en todos los sujetos que presentan esta interaccin se evidencian
sntomas de deterioro clnico. -PropoxiEeno: este frmaco inhibe el metabolismo
oxidativo de la carbamazepina, potenciando por ello su acmulo en el organismo y su
toxicidad. -Otros: la carbamazepina puede estimular el metabolismo de diversos
medicamentos no psictropos, entre los que se incluyen los anticonceptivos orales,
los corticoides, el danazol, el mebendazol y las hormonas tiroideas.
7. Uso clnico
En general se admite que el rango teraputico de la carbamazepina en el tratamiento
de los trastornos afectivos es el mismo que se aplica cuando se utiliza en calidad de
antiepilptico, debiendo de procurarse que los niveles plasmticos se mantengan
entre 5-12 mg/1. Dado que este frmacointeracciona con gran nmero de
medicamentos, a nivel de fenmenos de induccin y de inhibicin enzimtica, se
recomienda controlar sus concentraciones plasmticas peri dicamente, sobre todo
cuando se realiza algn reajuste teraputico. La asociacin del carbonato de litio con
la carbamazepina reviste particular inters porque su sinergismo no se limita
nicamente a la eficacia teraputica, sino que tambin tienden a contrarrestarse
algunos de los efectos indeseables de ambos frmacos, concretamente las
alteraciones de la serie blanca, ya que el litio origina leucocitosis y la carbamazepina
leucopenia (Kramlinger y cols., 1990) y su accin a nivel renal, puesto que el litio
antagoniza y la carbamazepina facilita la actividad renal de la ADH (Vieweg y cols.,
1987).

29

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