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e n d o c r i n o l o g i e /m a l a d i e s m ta b o l i q u e s
www.masson.fr/revues/pm
Mise au point
Obsit, insulinorsistance
et complications mtaboliques :
ce que lobsit morbide apprend
au mdecin
Hlne Bihan, Carine Choleau, Rgis Cohen, Grard Reach
Correspondance :
Key points
Points essentiels
1893
Glossaire
HDL
hs-CRP
IL-6
LDL
MHO
MONW
PPAR-gamma
1894
TNF-a
a
cellules b pancratiques, et il ny a pas de risque de glucolipotoxicit risquant de conduire une insulinopnie. Sil ny a ni
insulinopnie ni insulinorsistance, on comprend que le diabte soit en fait rare dans lobsit morbide.
Au cours de la constitution dune obsit, les adipocytes recruts sous leffet de lactivation du facteur PPAR-gamma (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors g) par les acides gras
prsents dans lalimentation sont de petite taille. Ceci a t en
particulier montr dans un essai clinique dans lequel des
Indiens Pima ont t soumis pendant 12 jours une suralimentation (4 600 kcal/jour) : lanalyse des histogrammes des
tailles des adipocytes avant et aprs la suralimentation met
clairement en vidence une augmentation du nombre des
petits adipocytes [6].
Ces petits adipocytes qui sont recruts lors de la constitution
de lobsit sont insulinosensibles. Ceci a t montr il y a une
trentaine dannes par Olefsky : in vitro, des petits adipocytes
rpondent linsuline par une augmentation de loxydation du
glucose en rponse des concentrations croissantes dinsuline,
ce qui nest pas le cas des grands adipocytes [7].
Ta bl e au I
Absence de syndrome mtabolique chez des patients non diabtiques
ayant une obsit morbide et une concentration sanguine de peptide
C basse
Peptide C bas
(n = 10)
Peptide C lev
(n = 10)
Peptide C 8h (pmol/L)
565 30
1 181 120
< 0,0001
1 339 156
2 074 265
< 0,03
ge (ans)
44 3
38 3
0,21
IMC (kg/m2)
44 1
45 2
0,72
Glycmie 8h (mmol/L)
6,0 0,5
6,0 0,5
0,96
6,3 0,6
5,9 0,6
0,58
HbA1c (%)
5,7 0,3
5,6 0,6
0,96
Triglycrides (mmol/L)
1,0 0,1
2,0 0,2
0,0009
HDL-cholestrol (mmol/L)
66 3
50 0,4
0,009
PA systolique (mmHg)
119 9
141 9
0,09
PA diastolique (mmHg)
74 4
80 7
0,39
Mise au point
e n d o c r i n o l o g i e /m a l a d i e s m ta b o l i q u e s
Hypothse physiopathologique
1895
F ig u r e 1
Hypothse : un cercle vicieux contribuant au dveloppement
de lobsit morbide
Lors dun repas, ici un gteau dans le coin en bas et gauche, les acides gras activent PPARgamma et stimulent le recrutement de petits adipocytes insulinosensibles, capables de stocker
les acides gras. Lobsit qui sensuit saccompagne dune hs-CRP basse, dun taux
dadiponectine lev. Il ny a donc pas dinsulinorsistance. Labsence dlvation
de linsulinmie saccompagne dun taux lev de ghrline, hormone stimulant lapptit,
et on peut mettre lhypothse que ce dernier phnomne ralise un cercle vicieux qui
conduit la poursuite, sans fin, du dveloppement de lobsit morbide.
Conclusion
La graisse viscrale, spontanment insulinorsistante, est
cause de la libration dacides gras et dinsulinorsistance ;
laugmentation de la masse grasse viscrale est celle qui
confre le risque vasculaire. Dans lobsit morbide, il existe
souvent une augmentation de la graisse priphrique insulinosensible, et ces patients, souvent, ne sont pas diabtiques et
nont pas les lments du syndrome mtabolique.
Selon lhypothse dcrite ici, une limite du potentiel adipognique, empchant la formation de dpts priphriques, pourrait conduire la formation de dpts de graisse au niveau
viscral, mais aussi au niveau du muscle, conduisant linsulinorsistance, et des cellules b des lots de Langerhans, conduisant linsulinopnie, par le phnomne de glucolipotoxicit
[15]. Au contraire, tant que le potentiel adipognique permet
le recrutement de petits adipocytes priphriques sensibles, le
patient poursuit sa course vers le dveloppement de lobsit
morbide, mais est en quelque sorte protg contre le syndrome mtabolique et le diabte. On comprend le sens dun
ditorial publi en 2000 dans lequel lauteur se demandait si
lobsit ne protge pas du diabte [16] !
Nanmoins, il reste dterminer pourquoi certains sujets
dveloppent une obsit morbide et dautres non : on peut
voquer lintervention de facteurs gntiques, du sexe, de
lethnie, mais aussi de facteurs ventuellement modifiables
comme la nature des habitudes alimentaires ou lactivit physique, voire larrt du tabac.
Dans lobsit morbide, les complications mcaniques (appareil locomoteur, respiratoire, cardiaque, syndrome dapne du
sommeil) sont sans doute souvent plus craindre que les complications mtaboliques et vasculaires.
Conflits dintrts : aucun
1896
Rfrences
1
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obsesity.
Weber RV, Buckley MC, Fried SK, Kral JG. Subcutaneous lipectomy causes a metabolic syndrome in hamsters. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol. 2000; 279: R936-R943.
Olefsky JM. The effects of spontaneous obesity on insulin binding, glucose transport, and
glucose oxidation of isolated rat adipocytes.
J Clin Invest. 1976; 57: 842-51.
Stubbs RS, Wickremesekera SK. Insulin resistance in the severely obese and links with
co-morbidities. Obes Surg. 2002; 12: 343-8.
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15
16
Mise au point
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1897