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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
Introduccin:
Las evaluaciones internacionales recientes sobre asma y alergias, inclusive el Estudio Internacional en el Asma
y Alergia en la Niez (ISAAC), han confirmado que el asma es una enfermedad frecuente en la mayora de los
pases del mundo. La frecuencia declarada de sntomas de asma en nios de 13 a 14 aos vara de un pas a
otro: es ms alta en Nueva Zelanda (25%) y en la mayora de los pases industrializados, pero es tambin
elevada en ciertas ciudades latinoamericanas (13%) y africanas (10%).
El asma ocurre normalmente en nios y jvenes adultos antes de los 45 aos, pero puede ocurrir en cualquier
edad. En nios, la distribucin del sexo es en promedio dos varones para cada nia, mientras que en los
adultos la frecuencia es ms alta en mujeres que en hombres. En pases subdesarrollados o en vas de
desarrollo se observa (y espera) un aumento en la morbilidad del asma debido a la joven edad de la poblacin,
el crecimiento demogrfico, la reducida prevalencia de las enfermedades transmisibles, el aumento en la
urbanizacin y la industrializacin y en los cambios progresivos en el estilo de vida, todo lo cual constituye la
denominada transicin epidemiolgica.

El asma es un problema de salud serio y global. La gente de todas las edades en pases de
todo el mundo es afectada por este desorden crnico de la va area, que puede ser severo y
a veces fatal. El asma es una carga significativa, no slo en trminos de gastos de asistencia
mdica, tambin de productividad y participacin reducida en la vida de familia 2.

Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Mdicos de
Atencin primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin.

ETAPA I- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud

Primera etapa:Asma Bronquial

Definir
el problema
salud definir el problema de
En esta
primeradeetapa
Establecer
objetivos
teraputicos
Cul es
su epidemiologa?
Seleccionar estrategias teraputicas
Cul es su clasificacin y estratificacin?
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Definir el problema de salud.

salud

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Cul es su fisiopatologa?
Revsela en forma esquemtica para identificar
Posibles sitios de intervencin teraputica
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definicin de Asma bronquial

Prevalencia

Historia natural de la enfermedad:

Fisiopatologa: Breve esquema

Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa:Asma Bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Establecer objetivos teraputicos

Es importante especificar en cada problema de salud


Cules son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatologa
subyacente, la sintomatologa y a modificar en forma
positiva la evolucin natural de la enfermedad?
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento
Es aliviar
o suprimir sntomas, mejorar variables
clnicas, mejorar la calidad de vida, etc.

Objetivos Teraputicos para Asma Bronquial:

Realiza un listado de las probables estrategias teraputicas


Sistemtica para la resolucin de problemas de salud

Seleccionar estrategias teraputicas:

Primera etapa: Asma bronquial

Definir el problema de salud


Establecer objetivos teraputicos
Recuerde
que las estrategias teraputicas
Seleccionar estrategias teraputicas
Pueden
serel/los
farmacolgicas
o no farmacolgicas.
Seleccionar
grupos de medicamentos:
Grupos P
el/los medicamentos:
A Seleccionar
continuacin
trabajar enMedicamentos-P
estos puntos.
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

3.1-No farmacolgicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del mdico con una prescripcin. Muy
frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
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alimentarios y actividad fsica adecuados, fisioterapia, apoyo psicolgico apropiado y otros tratamientos no
farmacolgicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacolgicos, realizando la bsqueda
necesaria de evidencias cientficas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripcin, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacolgicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizar para dar instrucciones al paciente

3.2 Farmacolgicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar frmacos, tenemos que utilizar criterios y metodologa para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relacin beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos P) e iniciar la elaboracin de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, informacin sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.

Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa: Asma bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar el/los grupo/s-P

Como es bien conocido, la mayora de los frmacos


No crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos por
una enfermedad determinada sobre las
Funciones
fisiolgicas
(fisiopatologa)
y
la
farmacodinamia de los distintos grupos de frmacos,

Nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacolgico que puede ser potencialmente til.
UD analizar la informacin proveniente de ensayos clnicos convenientemente diseados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos teraputicos que ya seleccion previamente.
En el caso en que no exista documentacin de eficacia para los objetivos teraputicos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el anlisis del mismo
En las situaciones clnicas en las que la fisiopatologa no est todava definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando slo estudios clnicos que documenten su eficacia.
Ser importante que repase los niveles de evidencia que aprendi en las actividades prcticas anteriores,
recuerde que reforzar estos conceptos har que trabaje con mayor seguridad.
TABLA DE GRUPOS

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Grupos
farmacolgicos

Perfil
Frmacolgico
(Mecanismo
Accin)

Eficacia *

Seguridad

**

Conveniencia

Costo

(en cumplir los (Reacciones adversas)


objetivos)

Leves

Contra
indicaciones

Graves

Interacciones

Pautas de
dosificacin

B mimticos

Ud deber evaluar los grupos farmacolgicos comparativamente entre s y luego los clasificar con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo
solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes,
respecto a la informacin de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa: Asma Bronquial

Definir el problema de salud


Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccin de/los medicamento/s-P

Teniendo en cuenta el nmero y el costo crecientes


de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacutico, la capacidad del mdico para
seleccionar un frmaco del grupo elegido es otro
paso importante para un uso racional. El proceso de
seleccin debe considerar los siguientes aspectos:
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparacin elige el que tenga la mejor relacin beneficio/riesgo/costo. Podrs identificar que la diferencia
entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el
anlisis del perfil farmacolgico (ya se analiz en la etapa anterior).

TABLAS
Medicamentos

Eficacia *
Seguridad
(en cumplir (Reacciones
los objetivos) adversas)
Leves

**

Graves

Conveniencia
Contra
indicaciones

Costo $
(min-mx)
Interacciones

Pautas de
dosificacin

Salbutamol

Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud

Elaborar un Listado y Formulario-P

Primera etapa::Asma Bronquial


En forma simultnea, ir elaborando su formulario
Definir el problema de salud
personal, es decir, registre la informacin relevante
Establecer objetivos teraputicos
para el uso de los medicamentos-P ya elegidos:
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
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-4Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

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indicaciones, efectos adversos ms frecuentes,
contraindicaciones,
algunos
parmetros
farmacocinticos
relevantes,
dosificacin
y
monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionaste para Asma bronquial
Lista de medicamentos-P para asma bronquial
1. ..
2. ..
3. ..
Consigne la informacin sobre los medicamentosP que ha elegido en su Formulario P
Nombre del medicamento.
Indicaciones:

Contraindicaciones:

Interacciones:..
RECURSOS
EDUCACIONALES:

Informacin
para
el resolver los pasos paciente:
En esta
seccin Ud encontrar bibliografa
que sern de utilidad para
anteriores

Documento elaborado
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION:
No existe una definicin precisa de la enfermedad asmtica. En su ausencia, las sociedades mdicas
internacionales han elaborado una definicin clnica de consenso que incluye los principales aspectos del
proceso. As, en la Estrategia Global para el Asma se define como: Inflamacin crnica de las vas areas en la
que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia
de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y
tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o
menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. Algunos
autores intentan concretar ms y especifican el tipo de inflamacin (papel prioritario de los linfocitos TH2,
mastocitos y eosinfilos), sin olvidarse de la importancia de la cronicidad (remodelado bronquial) sobre la clnica
y la hiperrespuesta. Se ha propuesto tambin una definicin de asma con fines epidemiolgicos, basada en la
presencia de sntomas sugestivos en el ltimo ao y la demostracin de hiper respuesta bronquial.
Pese a la falta de precisin, la mayora de las definiciones hasta ahora propuestas incluyen los tres aspectos
considerados como los ms caractersticos de la enfermedad: obstruccin bronquial reversible, hiperreactividad
e inflamacin.
EPIDEMIOLOGIA:
Asma en el mundo:
Ms de 200.000.000 de enfermos
Ms de 100.000 muertes por ao
Se estima que la prevalencia es elevada del 2 al 6% de la poblacin. Existe una gran variabilidad de un pas a
otro, inclusive de una regin a otra, probablemente factores genticos y ambientales expliquen las diferencias
mencionadas.

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Un artculo de Jano On-line del 03 de mayo del 2005 afirma que La Federacin Europea de Alergias y
Asociaciones de pacientes con enfermedades de las vas respiratorias (EFA) dio a conocer, con motivo del Da
Mundial del Asma, una nueva estadstica que apunta que 30 millones de personas de todas las edades sufren
en Europa esta enfermedad.
Los nios estn ms predispuestos que las nias al desarrollo del asma. En los adultos jvenes la enfermedad
afecta ms a las mujeres, esta predominancia desaparece en los ancianos en los que el asma se presenta en
ambos sexos con la misma frecuencia.
En las tres ultimas dcadas parece observarse un aumento en la prevalencia de la enfermedad y se ha sugerido
que los cambios en el estilo de vida como el habito tabquico, la dieta y el aumento de alergenos en el medio
ambiente estaran implicados en estos cambios.
Algunos datos de nuestro pas: en un estudio publicado en 1984 se inform una prevalencia de 5% en nios y
3,4% en adultos. En la Ciudad de Crdoba sobre 3.000 adolescentes encuestados la prevalencia de asma se
estim en un 11.2%. En otro estudio, en la Ciudad de Baha Blanca, sobre 4807 personas se estim la
prevalencia de asma en 3.3% y sntomas indicadores de asma en un 4.8% .
Segn datos del GINA (que es una gua realizada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos) el
incremento en la prevalencia del asma en adultos no es tan notable como en nios. En 1998 se public el
estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood) que evalu la prevalencia de asma a
nivel mundial (se obtuvieron datos de 463.801 nios de 13 y 14 aos de edad de 56 pases) reportndose una
variacin muy amplia en la prevalencia del asma, segn los diferentes pases con un rango que oscil de 1.6%
a 36.8% (en Argentina 6-8%) . La prevalencia fue ms elevada en Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos,
Irlanda y Reino Unido, y ms baja en Islandia, Alemania e Italia.
Aunque los motivos del aumento de la prevalencia de asma no estn bien establecidos, ste ha coincidido con
el de la prevalencia de atopia. Este hallazgo, junto con las evidencias sobre la relacin inversa entre exposicin
a endotoxinas y asma, sugiere que una menor exposicin a agentes infecciosos en los primeros aos de vida
puede haber favorecido una mayor prevalencia de atopia y una mayor susceptibilidad al asma.
Un aspecto importante de los estudios sobre la prevalencia de asma es que permiten estimar qu porcentaje de
la enfermedad no est diagnosticado ni siguiendo un control mdico adecuado.
La falta de informacin, en muchos pases especialmente los menos desarrollados- hace difcil estimar la tasa
de la mortalidad debido al asma. En los pases industrializados, la tasa de mortalidad es de alrededor de 1 por
100.000, pero puede alcanzar hasta el 9 por 100.000.
A pesar de una mejor comprensin de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos ms efectivos, un
aumento en la tasa de muertes evitables debido al asma ha sido observado en los ltimos treinta aos,
principalmente entre los jvenes. En pases industrializados, es mucho ms alta en el grupo ms pobre de la
poblacin. La razn ms obvia para la mortalidad debido al asma es el manejo inadecuado de los pacientes.
Se estima que 300 millones de personas viven con asma en todo el mundo y se espera que este nmero
aumente a 400 millones en el ao 2025. En comparacin con la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), la mortalidad por asma es baja. Segn un informe de la OMS del ao 2000, en la actualidad se
producen unas 180.000 muertes anuales por asma en todo el mundo.
Los factores asociados a un mayor riesgo de muerte en personas que padecen asma son: infravaloracin de la
gravedad por el mdico o el paciente, mal control del asma, tratamiento excesivo con fenoterol, infratratamiento
con esteroides inhalados y bajo nivel socioeconmico. De un 20 a un 30% de las muertes por asma se
producen de manera sbita. Existe evidencia de este tipo de muerte durante epidemias de asma por inhalacin
de polvo de soja. Este mismo patrn de mortalidad podra corresponder a los picos estacionales de mortalidad,
relacionados con la presencia de aeroalergenos relevantes.
IMPACTO SOCIOECONMICO
La elevada prevalencia y el carcter crnico del asma ocasionan que sta resulte una enfermedad cara para la
sociedad, especialmente en los pases industrializados. En los EE.UU. se estima que consume entre el 1% y el
2% del total de los recursos destinados a la salud pblica. En general, se considera que un 50% del costo total
de la enfermedad est ocasionado por los costos directos (los recursos consumidos), como compra de
frmacos, salarios del personal mdico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios), y
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el otro 50%, por los indirectos (los recursos perdidos), que incluyen los gastos por bajas laborales,
incapacidades laborales, inasistencia a la escuela, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras
Un 70% del costo total de la enfermedad est ocasionado por su mal control: la totalidad de los costos
indirectos y una parte de los directos (gastos por hospitalizacin, visitas a urgencias, muerte). La inversin en
medicina preventiva es la estrategia, tambin una mayor utilizacin de la medicacin preventiva, bsicamente
esteroides inhalados, mejor educacin de los pacientes y el seguimiento de las recomendaciones de las guas
de buena prctica clnica.
FACTORES DE RIESGO
La prevalencia de la enfermedad es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares de atopa,
rinitis crnica, urticaria o eccema. Algunos estudios postulan un efector protector de la lactancia materna
respecto del desarrollo del asma, relacionado con el menor nmero de infecciones respiratorias que tiene esta
poblacin.
El riesgo de asma es del 6,5% si un progenitor es asmtico y se eleva al 63,6% si lo son ambos. Existe una
asociacin de asma en el 20% de los gemelos monocigotos contra slo 4% de los dicigotos.
Existen muchos factores de riesgo que pueden predisponer a la aparicin del asma (Ver cuadro 1):

Cuadro 1.- Factores de Riesgo Potencial para Asma


HUESPED
Predisposicin Gentica
Atopia
Hiperreactividad de la va area
Gnero
Raza/Etnia
AMBIENTALES
Influyen en la susceptibilidad en individuos predispuestos
Alergenos domiciliarios
Acaros domsticos
Alergenos animales
Alergenos de cucaracha
Hongos y levaduras
Alergenos externos
Plenes
Hongos y levaduras
Sensibilizantes ocupacionales
Hbito de fumar
Fumar pasivo
Fumar activo
Contaminacin
Polutantes externos
Polutantes internos
Infecciones respiratorias
Hiptesis de la higiene
Infecciones parasitarias
Status socioeconmico
Ncleo (tamao) familiar
Dieta y medicamentos
Obesidad
Factores que precipitan y agravan el asma
Alergenos internos y externos
Polutantes internos y externos
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Infecciones respiratorias
Ejercicios e hiperventilacin
Cambios climticos
Anhidrido sulfuroso
Alimentos, aditivos, drogas
Expresiones emocionales extremas
Tabaquismo (activo y pasivo)
Irritantes como aerosoles, perfumes, etc.
FISIOPATOLOGA
Si bien tambin se pueden observar otras alteraciones, aunque menos tpicas, los trastornos funcionales
caractersticos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstruccin variable de las vas areas (Ver
cuadro 2).
Hiperrespuesta bronquial. Es el resultado de la inestabilidad del tono muscular de las vas areas, por la que
los bronquios se estrechan con facilidad y de manera exagerada a concentraciones variables de estmulos
fsicos, qumicos o biolgicos En los asmticos, la inhalacin de un estimulante colinrgico produce la cada
progresiva del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), mientras que en sujetos no asmticos
la cada es inferior y en meseta. El mecanismo de la broncoconstriccin es selectivo para cada agonista: la
metacolina o la histamina estimulan directamente el msculo liso; el ejercicio y el estmulo hiper o hipoosmolar
lo hacen indirectamente liberando sustancias activas de las clulas efectoras mastocitos y la bradicinina acta
excitando las neuronas sensoriales no mielinizadas. Recientemente se ha introducido la adenosina 5monofosfato, un agente broncoconstrictor que acta indirectamente al estimular los receptores de adenosina en
los mastocitos y liberar sus mediadores. Se ha postulado que este estmulo se relaciona con los mecanismos
alrgicos de la constriccin. El estudio de la hiper respuesta tiene un marcado inters en clnica e investigacin,
pero en el mbito asistencial los agentes utilizados se limitan a metacolina (u otro colinrgico, como el
carbachol), histamina, fro y ejercicio (hiperrespuesta inespecfica); o bien a alergenos y productos
ocupacionales (hiperrespuesta especfica). La hiperrespuesta se explica slo en parte por la inflamacin
bronquial, ya que no responde totalmente a los glucocorticoides. Probablemente dependa tambin de cambios
crnicos en la estructura bronquial y de factores hereditarios subyacentes.

Cuadro 2 .- Alteraciones Funcionales del Asma


Hiperrespuesta bronquial
Inflamacin, alteraciones estructurales y factores genticos
Obstruccin reversible
Broncoespasmo
Edema bronquial
Secrecin mucosa
Obstruccin irreversible
Remodelado bronquial
Obstruccin de pequeas vas y cambios en el parnquima
Obstruccin bronquial. Se produce por constriccin del msculo liso bronquial, edema y exagerada secrecin
mucosa. De forma caracterstica, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales, es
reversible. El mecanismo tpico de la obstruccin esta caracterizado, por la reaccin inmediata dependiente de
IgE, (mecanismo alrgico) con liberacin de histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Se produce de forma
aguda en la fase inicial de la inhalacin de alergenos y contaminantes areos, en personas sensibles a
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), tras ejercicio o tensiones psquicas. En otras ocasiones es ms
subaguda, con un mayor componente inflamatorio, debido al incremento de la permeabilidad microvascular y a
la cascada inflamatoria tarda. En las crisis ms graves, la luz bronquial se ocluye con tapones intraluminales
formados por exudados y restos mucosos espesos, lo que explica la peor respuesta a broncodilatadores y
glucocorticoides. La obstruccin se traduce en la cada del volumen de aire espirado en el primer segundo de
una espiracin forzada (FEV1), de los flujos mesoespiratorios y de la relacin entre el FEV1 y la capacidad vital
forzada (ndice FEV1/FVC). Es caracterstico del asma que estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de
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ASMA BRONQUIAL
inhalar un agonista adrenrgico-beta. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstruccin
(atrapamiento areo) y se normaliza al mejorar el FEV1. Como en otras enfermedades obstructivas, la medida
de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta, pero, en el asma, la diferencia desaparece con
broncodilatadores. En los procesos inflamatorios crnicos, los ciclos continuados de dao/reparacin pueden
llevar a una prdida de la integridad anatmica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto grado
de irreversibilidad. El conjunto de cambios histolgicos inducidos en la pared bronquial por la inflamacin
crnica en el asma (fenmenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompaados de prdida de epitelio) se ha
denominado remodelado bronquial y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez de la pared, con
prdida del calibre bronquial y mala respuesta teraputica. El proceso inflamatorio afecta a casi todas las
estructuras anatmicas de la pared bronquial: Epitelio bronquial; Membrana basal; Capilares sanguneos;
Glndulas mucosas;
Msculo liso; Fibroblastos; Matriz conjuntiva extracelular y Adventicia bronquial
En el asma leve, con FEV1 dentro de los lmites de referencia, se ha demostrado un aumento de las
resistencias perifricas por afectacin de pequeas vas areas.
DIAGNOSTICO
Los sntomas de asma, aunque caractersticos, son inespecficos y, por tanto, no son exclusivos de la
enfermedad. La forma de presentacin clnica junto con la demostracin de una obstruccin reversible al flujo
areo constituyen la base sobre la que se sustenta el diagnstico de asma. La inespecificidad de los sntomas
ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Lo contrario sucede en el lactante, en el que la
elevada frecuencia de sibilancias puede conllevar una sobrestimacin del diagnstico de asma.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por
diversos estmulos, entre los que se encuentra una amplia variedad de antgenos, infecciones o el simple
ejercicio. Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares de atopia son aspectos que deben tenerse
muy en cuenta. Se han elaborado y validado diferentes cuestionarios de sntomas para su uso en estudios
epidemiolgicos.
La exploracin fsica puede ser normal, aunque el signo ms habitual es la auscultacin de sibilancias de
predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos acompaantes de rinitis. Durante una
agudizacin los sntomas son muy evidentes, y predomina la dificultad respiratoria y la expectoracin mucosa
tenaz y difcil de obtener. La respiracin puede ser muy dificultosa, existe un gran atrapamiento areo y pueden
llegar a producirse paro respiratorio y muerte.
FORMAS CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL
La evaluacin clnica y la clasificacin (Cuadro 3) se basa en la frecuencia y la severidad de los sntomas en un
perodo prolongado previo..
Recolectar informacin de los sntomas es slo en parte seguro a causa de su subjetividad, dado que se basa
en el juicio y la memoria del paciente y tambin, hasta cierto punto, en el juicio del personal de la salud. La
severidad del asma debe ser evaluada antes que el paciente empiece el tratamiento crnico. La manera ms
importante de juzgar la severidad de la enfermedad est determinada por la frecuencia media de los sntomas,
por lo cual puede estimarse si los sntomas son:
a).-Intermitentes: los sntomas no estn presentes por perodos largos. Pueden ocurrir menos de una vez a la
semana. Los perodos de ataques duran slo unas pocas horas o unos pocos das; cuando hay sntomas
nocturnos, ocurren menos de dos veces al mes.
b).-Persistentes: los sntomas nunca desaparecen por ms de una semana. Ocurren ms de una vez por
semana. De acuerdo a frecuencia, pueden diferenciarse en:
b1).- Leve persistente: los sntomas ocurren menos de una vez al da; los sntomas nocturnos ocurren ms
que dos veces al mes.
b2).-Moderado persistente: los sntomas ocurren a diario; los ataques afectan la actividad y los sntomas
nocturnos ocurren ms de una vez por semana
b3).-Severo persistente: los sntomas son continuos con ataques frecuentes, la actividad fsica est
restringida, y a menudo ocurriendo de noche.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS

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ASMA BRONQUIAL
El diagnstico de asma puede hacerse en base a los sntomas, sin embargo las pruebas de funcin pulmonar y
particularmente la reversibilidad de las anormalidades en las pruebas de la funcin pulmonar aumenta la
confiabilidad del diagnstico.
Algunas pruebas de funcin pulmonar de mayor utilidad para el diagnstico de asma son:
Espirometra forzada (FEV1 o VEF1): curva de volumen/ tiempo de espiracin a partir de una inspiracin
mxima. Debe realizarse con test de broncodilatacin (repetir la espirometra a los 15 de administrar
salbutamol). Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un
aumento 15%. Por otro lado si el FEV1 aumenta 15% tras prueba de tratamiento con esteroides orales o
disminuye 15% a los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diagnstico de asma es muy probable.
Medicin del Flujo espiratorio mximo (FEM): mximo flujo alcanzado con una espiracin. La monitorizacin
del FEM en el domicilio es una prueba de gran valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con
asma. Una variacin diurna 20% en 3 das a la semana, en 2 semanas sugiere fuertemente diagnstico de
asma. Es til para adecuar la terapia diaria.

Cuadro 3.- Clasificacin del Asma segn severidad


Tipo
Asma

de

Sntomas diurnos y nocturnos

Funcin pulmonar

Asma
leve Sntomas menos de 2 veces por semana
intermitente
Sntomas nocturnos menos de 2 veces por mes

Funcin pulmonar normal

Puede afectar la actividad habitual


Asma
leve
Sntomas mas de 2 veces por semana
persistente
Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes

Funcin pulmonar
normal
Variabilidad FEM 20-30%

Asma
moderada
persistente

Funcin pulmonar:
VEF1 o FEM> 60 % y < 80%
Variabilidad FEM >30%

Afecta a la actividad diaria


Sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana

Sntomas continuos
Asma grave
Vida diaria muy alterada
persistente
Sntomas todas las noches

Funcin pulmonar:
VEF1 o FEM < 60 %
Variabilidad FEM >30%

VEF1 Volumen espiratorio mximo del primer segundo


FEM Flujo espiratorio mximo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1- Sntomas crnicos mnimos (idealmente ninguno) incluyendo sntomas nocturnos
2- Episodios infrecuentes
3- Disminuir el nmero de consultas a servicios de emergencias
4- Mnima necesidad de un beta agonista
5- Ausencia de limitacin en las actividades, incluyendo el ejercicio
6- Variabilidad del PFE < 20%
7- Funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal
8- Efectos medicamentosos adversos mnimos (o ninguno)

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ASMA BRONQUIAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
A).-Educacin .
El objetivo debe estar dirigido a que el paciente adquiera la capacidad de controlar su propia condicin con la
asistencia de los profesionales. Esta clase de intervenciones (por ejemplo realizar por escrito el plan de
tratamiento) ha logrado reducir la morbilidad entre adultos y nios.
La educacin del paciente disminuye la morbilidad y mortalidad, mantiene al paciente en la escuela o en su
trabajo y reduce los costos de la enfermedad al disminuir las hospitalizaciones. En una revisin sistemtica del
grupo Cochrane que incluy quince ensayos clnicos controlados se concluy que la educacin correcta del
paciente con respecto a su enfermedad permite un autocontrol adecuado.
B).-Evitar alergenos
La atopia y el asma son condiciones separadas con diferentes asociaciones genticas y epidemiolgicas. Sin
embargo, la atopia incrementa la probabilidad de asma, aunque no es una asociacin absoluta. Se recomienda
a los pacientes asmticos evitar la exposicin a alergenos aunque existe una carencia sorprendente de datos

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que justifiquen esta intervencin. No obstante evitar los alergenos y desencadenantes contina siendo una
recomendacin en las guas teraputicas, su objetivo apunta a prevenir las exacerbaciones del asma.
C).-Dieta
Ante el incremento en la prevalencia del asma, se ha sugerido que la dieta tiene alguna responsabilidad; de
modo que los cambios en la dieta podran ser de ayuda en el manejo de la enfermedad. Sin embargo, estudios
de suplementos dietticos han concluido que la vitamina C, E, el magnesio y el aceite de pescado no se ha
asociado a efectos beneficiosos sobre la enfermedad. En un estudio que incluyo a 300 pacientes que se
evaluaron por periodo de tiempo de 16 semanas se evalu vitamina C y magnesio comparado con placebo, sin
observarse ventajas sobre la funcin pulmonar, la hipersensibilidad de la va area, sntomas o modificaciones
en la frecuencia del uso de medicacin.
Si bien la alergia alimentaria como factor desencadenante de exacerbacin del asma es poco comn, y ocurre
fundamentalmente en nios, se recomienda evitar los alimentos que han demostrado ser alergenos para evitar y
reducir las exacerbaciones del asma.
D).- Miscelnea. Se han reportado infinidad de estrategias no farmacolgicas para el tratamiento del asma pero
ninguna de ellas ha superado las pruebas de la evidencia cientfica.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las medicinas para el asma son utilizadas tanto para revertir un ataque agudo como para prevenir los sntomas
por lo tanto incluyen medicacin crnica y de rescate. Las crnicas son las medicinas tomadas a diario a largo
plazo, para mantener el asma persistente bajo control. Incluyen los agentes antiinflamatorios y los
broncodilatadores de larga duracin, siendo los primeros los ms eficaces.
Existen otras drogas o agentes llamados genricamente como antialrgicos que pueden ser tiles en el uso a
largo plazo, aunque hay datos insuficientes acerca de su eficacia. Debe prestarse especial atencin a que
pocos estudios clnicos han enfocado el objetivo de demostrar eficacia sobre el control absoluto del asma; la
mayora evalan el efecto en uno o en ms parmetros del control del asma, ya sea en la reduccin en la
frecuencia de exacerbaciones, en la reduccin de los sntomas crnicos, en la mejora en la funcin pulmonar,
etc.
Los broncodilatadores actan para dilatar principalmente las vas areas relajando la musculatura lisa bronquial.
Ellos revierten y/o inhiben la broncoconstriccin y los sntomas relacionados del asma aguda, pero no modifican
la inflamacin de la va area ni reducen la hiperrespuesta bronquial. Varios estudios clnicos a largo plazo han
mostrado que el tratamiento con agentes antiinflamatorios es ms efectivo que el tratamiento con
broncodilatadores para el control a largo plazo de sntomas, la mejora de la funcin pulmonar y de la
disminucin de la hiperreactividad bronquial.
La terapia de rescate incluye broncodilatadores de accin rpida que alivian la broncoconstriccin y los
sntomas agudos tales como la disnea, la opresin torcica y la tos. Algunos estudios clnicos han mostrado una
heterogeneidad substancial en la respuesta de los pacientes a la medicacin antiasmtica. Los desarrollos
futuros en el campo de la farmacogentica pueden tener como resultado el tratamiento a la medida a cada
paciente. No obstante, en la actualidad, el pilar del tratamiento debe respetar los criterios de eficacia y
seguridad en poblaciones y no los criterios individuales.
Va de Administracin
La administracin de los medicamentos para el asma incluye diferentes vas: inhalatoria, oral y parenteral
(subcutnea, intramuscular o intravenoso) pero algunas de ellas slo pueden usarse por va inhalatoria, ya que
no se absorben por va oral. La forma inhalatoria presenta las mayores ventajas por la razn de suministrar las
drogas directamente en los bronquios (ms rpido comienzo de accin) con menores dosis y efectos
sistmicos/adversos. Las tcnicas de inhalacin son varias, desde la nebulizacin, los aerosoles presurizados,
los activados por la inspiracin, etc. adecundose cada uno de ellos a la conveniencia del paciente. En la
mayora de los casos es conveniente el uso de los dispositivos inhalatorios junto a un espaciador (aerocmara),
particularemente en nios y ancianos.
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Medicacin para el tratamiento del asma


Frmacos antiinflamatorios
a- Glucocorticoides
Debido a que la inflamacin tiene un rol central en el asma, los esteroides inhalatorios pasaron a ser
medicamentos de primera lnea en el asma crnica. Los esteroides por va oral o parenteral slo son necesarios
en las crisis severas y en los estados de mal asmtico. En estos casos los frmacos ms utilizados son la
prednisona, la prednisolona o la betametasona.
Son efectivos para bloquear o suprimir la inflamacin producida por el asma, pero su indicacin por va
sistmica debe ser cautelosa por la gran cantidad de efectos adversos que producen.
La aparicin de corticoides inhalatorios ha permitido utilizarlos como frmacos de primera lnea en la teraputica
del asma crnica. stos pueden contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, tantos efectos
sistmicos o supresin adrenal.
Son los antiinflamatorios ms efectivos para el tratamiento del asma.
Ensayos clnicos controlados han demostrado su eficacia en el mejoramiento de la funcin pulmonar, la
disminucin de la hiperreactividad de la va area, reduccin de sntomas, frecuencia y severidad de
exacerbaciones y mejora en la calidad de vida.
Son los medicamentos de eleccin en el paciente con asma persistente en cualquier nivel de severidad. Difieren
en la potencia y biodisponibilidad despus de la inhalacin, pero relativamente pocos estudios han examinado
estas diferencias. La comparacin de la dosis de glucocorticoides es difcil. Sin embargo se han establecido
dosis equipotentes entre los distintos frmacos del grupo. (cuadro 6)
Cuadro 6.- Equivalencias de corticoides inhalatorios
Droga
Beclometasoma
Budesonide
Fluticasona
Flunisolida
Ciclesonida

Dosis bajas
200 a 500 mcg
200 a 400 mcg
100 a 250 mcg
500 a 1000 mcg
100 a 200 mcg

Dosis medias
500 a 1000 mcg
400 a 800 mcg
50 a 500 mcg
1000 a 2000 mcg
200 a 400 mcg

Dosis altas
Ms de 1000 mcg
Ms de 800 mcg
Ms de 500 mcg
Ms de 2000 mcg
Ms de 400 mcg

Los corticoides actan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. No inhiben la liberacin
de mediadores de los mastocitos de pulmn, pero s inhiben la liberacin de mediadores de macrfagos (MIF) y
eosinfilos (protenas bsicas irritantes epiteliales). Esto explicara por qu no bloquean la respuesta celular
inmediata a alrgenos. La reduccin de la hiperreactividad bronquial es gradual, lo mismo que la respuesta
celular tarda, pudiendo demorar ms de tres meses en algunos casos.
Los esteroides por inhalacin son ms efectivos que por va oral para disminuir la hiperreactividad bronquial, lo
que sugiere una accin sobre las clulas en la luz de las vas areas.
La administracin inhalatoria crnica tambin disminuye la respuesta inmediata a alrgenos y previene el asma
inducida por ejercicio.
Efectos colaterales:Los esteroides por va sistmica (oral o parenteral) producen efectos colaterales conocidos
como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes corticoidea, hipertensin arterial, miopatas, trastornos
psiquitricos, estras atrficas de piel.. La reduccin debe hacerse gradualmente y con estrecho control del
paciente.
El perfil de seguridad de los glucocorticoides inhalados es mejor que el de los sistmicos. Los efectos adversos
de los inhalados incluyen candidiasis orofarngea, disfona y tos ocasional por la irritacin superior de la va
area. (Estos efectos pueden ser prevenidos por el uso de espaciadores -aerocmaras ,enjuagado bucal, etc-).
Todos los glucocorticoides inhalados presentan algn grado de absorcin pulmonar, de manera que hay
inevitablemente niveles sistmicos de los mismos.
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El riesgo de efectos adversos sistmicos depender de la dosis y la potencia del glucocorticoide as como su
absorcin pulmonar e intestinal, el metabolismo de primer paso en el hgado y de la vida media.
Los efectos sistmicos, difieren entre los distintos frmacos del grupo. Los ensayos clnicos controlados han
demostrado que, a largo plazo y con dosis altas, los corticoides inhalados pueden ser asociados con supresin
suprarrenal y densidad mineral sea disminuida.. Tambin debe tenerse presente la posibilidad de cataratas y
glaucoma, aunque no se ha reportado evidencia de cataratas post-capsular.
Un aspecto de inters es el impacto sobre el desarrollo estatural en nios con altas dosis de corticoides
inhalado.
En caso de necesidad, deben retirarse en forma paulatina para evitar trastornos suprarrenales
b- Cromonas
Estos agentes (cromoglicato disdico y nedocromil sdico) utilizados en aerosol pueden prevenir y controlar el
asma, en muchos pacientes, aunque son menos efectivos que los esteroides inhalatorios. Inhiben la
degranulacin de los mastocitos, por ello bloquean la respuesta inmediata a alrgenos o al ejercicio y tambin la
respuesta posterior de hiperreactividad bronquial. Las evidencias experimentales sugieren que adems pueden
actuar sobre otras clulas inflamatorias como macrfagos y eosinfilos y tambin son capaces de inhibir
respuestas neurales mediadas por bradiquininas en las fibras C sensoriales de las vas areas.
Administrados profilcticamente, estas medicinas inhiben tanto la respuesta temprana como la tarda inducidas
por los alrgenos; la limitacin del flujo areo y la obstruccin desencadenada por el ejercicio, el aire fro y el
bixido de azufre. El cromoglicato reduce los sntomas y la frecuencia de las exacerbaciones , pero los estudios
no han demostrado un beneficio cierto en la hiperreactividad bronquial. En pacientes adultos con asma, los
ensayos clnicos muestran que el nedocromil mejora los sntomas y la funcin
pulmonar, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalados. Efectos colaterales. Son raros y poco
frecuentes. El ms comn es debido a la irritacin que produce el polvo al ser inhalado; siendo menos frecuente
cuando se utiliza aerosol .
Deben usarse con estricto control en quienes presentan glaucoma de ngulo agudo, hipertrofia prosttica y
obstruccin del cuello vesical. Se ha visto broncoconstriccin paradjica debido a la hipotonicidad de la solucin
inhalante. No se ha desarrollado tolerancia en pacientes tratados por ms de 5 aos. Producira menos efectos
adversos sistmicos que los que ocasionan los beta agonistas utilizados en enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas, debido a su escasa absorcin pulmonar.
c- Antileucotrienos
El papel de los antileucotrienos en el manejo del asma aun se encuentra en investigacin. Lo que se ha
demostrado es que tienen un pequeo efecto broncodilatador, mejoran los sntomas del asma, la funcin
pulmonar y las exacerbaciones, pero estos efectos son menores que los alcanzados con dosis bajas de
glucocorticoides. Hay pruebas que indican que la adicin de un antileucotrieno, disminuye la dosis del corticoide
inhalado, incluso mejorando el control del asma en aquellos pacientes que no han controlado la enfermedad con
glucocorticoides. Tambin han demostrado utilidad en la prevencin del asma inducida por ejercicio.
Varios estudios a corto plazo han demostrado que los antileucotrienos son menos efectivos que los B2
agonistas de accin prolongada como terapia adyuvante.
En una revisin del grupo Cochrane que incluyo 14 ensayos clnicos se concluy que para asma persistente la
administracin de un antagonista de leucotrienos no es ms efectiva que la administracin diaria de cualquier
tipo de corticoide inhalado e incrementan las exacerbaciones agudas del asma y el requerimiento de corticoides
sistmicos.
Son agentes bien tolerados en general. Se han registrado: cefalea, somnolencia, faringitis, rinitis, gastritis,
elevacin de enzimas hepticas, y exacerbacin del asma.
Recientemente se han comunicado seis casos a la FDA (Food and Drug Adminstration) del sndrome de
Churg-Strauss, probablemente producidos por zafirlukast. Con sntomas inespecficos como fiebre, dolor
muscular, anorexia y prdida de peso. Las alteraciones pulmonares en general dominan el cuadro cnico. Los
pacientes pueden experimentar vasculitis primariamente en los pulmones. Se observan manifestaciones
cutneas como prpura y ndulos cutneos y subcutneos. Tambin se puede producir un dao mayor de
rganos incluso la muerte
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Aplicaciones clnicas: El zafirlukast oral ha demostrado eficacia en el manejo del asma, reduciendo los sntomas
y la necesidad de beta agonistas, tiene eficacia comparable al cromoglicato de sodio, aunque se necesita
experiencia para determinar cual es su lugar en la teraputica del asma y otras enfermedades (enfermedades
cutneas no alrgicas y alrgicas). El zafirlukast, un antagonista del receptor de los leucotrienos, es
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada. Si se toma con
alimentos disminuye notablemente la biodisponibilidad. Puede tener interacciones problemticas con otros
frmacos, probablemente porque inhibe la metabolizacin de drogas como warfarina y corticoides; por otro lado
la terfenadina, eritromicina, teofilina inhiben la metabolizacin de zafirlukast.
Otro antagonista del receptor de leucotrienos, el montelukast aprobado por la FDA (para prevencin y
tratamiento del asma en una sola toma diaria, para adultos y nios mayores de 12 meses) ha demostrado ser
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada.
Montelukast fue administrado en tabletas masticables al acostarse (201 chicos vs 135 con placebo)
Los efectos colaterales observados en los ensayos clnicos fueron debilidad, dolor de estmago, diarrea,
mareos, cefalea o dolor bucal. Se considera a este agente como una herramienta farmacolgica ms para el
tratamiento del asma. Su lugar en la teraputica an no ha sido totalmente establecido, debido a que se
necesitan estudios que determinen su efectividad y seguridad en el tratamiento a largo plazo del asma en
pediatra. Los modificadores de leucotrienos como montelukast son "antiinflamatorios razonables", aunque an
no se conoce la historia completa de sus acciones antiinflamatorias.
2- Frmacos broncodilatadores
a- Agonistas Beta 2 adrenrgicos
De acuerdo a su duracin de accin se dividen en broncodilatadores de accin corta (como el salbutamol,
fenoterol, etc.) y de accin larga (como salmeterol y formoterol). Los agonistas beta 2 adrenrgicos relajan los
msculos lisos de las vas areas desde la trquea hasta los bronquiolos terminales. El tratamiento a largo
plazo con estos agentes no disminuye la hiperreactividad bronquial (HRB).
Los beta 2-agonistas de accin rpida son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de
exacerbaciones agudas del asma y tiles para prevenir el asma inducido por el ejercicio.

las

Los beta 2 agonistas de larga duracin se puede utilizar tambin para prevenir el broncoespasmo inducido por
el ejercicio y pueden proporcionar una proteccin ms larga que la de los agonistas de corta accin. Tanto el
salmeterol como el formoterol proporcionan una duracin semejante de broncodilatacin pero el segundo tiene
un comienzo ms rpido de accin que permite ser utilizado en los ataques agudos, en caso de no contarse con
beta 2 agonistas de accin corta.
El formoterol es un agonista total del receptor, mientras que el salmeterol es un agonista parcial, aunque el
significado clnico de esta diferencia es poco claro.
Una revisin del tratamiento regular del asma con broncodilatadores de accin prolongada comparado con el
tratamiento diario regular con broncodilatadores de accin corta concluy que los broncodilatadores de accin
prolongada presentan ventajas sobre los de accin corta en cuanto a sntomas diurnos y nocturnos; sin
embargo los ltimos reportes internacionales (aumento de la tasa de mortalidad por asma y/o causas
respiratorias) confirman que no deben usarse como monoterapia para el asma.
Los beta 2 agonistas de accin prolongada deben considerarse cuando la dosis estndar de glucocorticoides
inhalados son insuficientes para el manejo de la enfermedad. Como el tratamiento a largo plazo con agonistas
beta de accin prolongada no parece influir en los cambios inflamatorios del asma, siempre deben asociarse
con un glucocorticoide. La mayor eficacia de la asociacin de un broncodilatador de accin prolongada con un
glucocorticoide inhalado ha conducido al desarrollo de presentaciones asociadas (a dosis fijas) las cuales
presentan igual eficacia que las drogas por separado y menos efectos adversos que el uso de los beta 2
agonistas de accin prolongada en monoterapia. (Aclarar la fuente bibliogrfica y los casos en los que conviene
dicha asociacin a dosis fija)

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Entre los efectos adversos, independientemente de su duracin, los ms comunes son temblor, taquicardia y
palpitaciones. A dosis altas estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos frecuentemente pueden
observarse arritmias, aunque es difcil relacionar las mismas con la muerte sbita. La hipopotasemia producida
por los beta2 adrenrgicos puede potenciarse con la administracin de xantinas, corticoides, diurticos y por la
hipoxia. Pueden producir adems nerviosismo, cefalalgia, insomnio, hiperglucemia, nuseas y vmitos. En
nios menores de 12 aos se ha informado hipopotasemia, hiperinsulinemia y crisis de hiperactividad con
posibilidad de alucinaciones .
Los bloqueantes beta adrenrgicos, como el propranolol, disminuyen el efecto del agonista beta 2. Los
inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricclicos aumentan su toxicidad cardiovascular.
Con respecto a la tolerancia con los broncodilatadores de accin larga, pocos estudios muestran una
disminucin del efecto broncodilatador a los seis meses , constituyendo una excepcin el salmeterol con el que
se observ una disminucin modesta de su eficacia tras 6 meses de tratamiento. El uso de stos como
monoterapia se asocia a un deterioro del control del asma y a una mayor frecuencia de exacerbaciones, por lo
que debe desalentarse. Cabe destacar que la duracin de los estudios de medicacin para patologas crnicas
en relacin con sus efectos tanto positivos como negativos debera ser de aos para considerar cualquier
afirmacin. (eficacia a largo plazo, riesgos, etc)
En el estudio SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial) que incluyeron 26.000 pacientes. Se
observ un incremento del riesgo de muerte por asma. La Food and Drug Administration (FDA) organismo
regulador de medicamentos en Estados Unidos- decidi que se deba advertir en el prospecto de este riesgo y
recomend utilizar agonistas de accin prolongada cuando hayan fallado las otras opciones teraputicas.
El uso aumentado y an el uso diariode beta 2 agonistas de accin rpida es una advertencia del
empeoramiento del asma e indica la necesidad de instituir o intensificar la terapia antiinflamatoria. Igualmente
el fracaso en obtener una respuesta rpida y sostenida al tratamiento durante una exacerbacin puede indicar
la necesidad para el tratamiento con glucocorticoides orales.
b- Xantinas.
Aunque han sido, en el pasado, frmacos de eleccin en el manejo del asma, actualmente se las considera en
el tratamiento, como broncodilatador adicional. Pueden administrarse por va oral o parenteral.
La teofilina es una metilxantina, inhibidora de la fosfodiesterasa, que acta como relajante de la musculatura
lisa; de all su accin broncodilatadora. Se le atribuyen, adems, propiedades antiinflamatorias de beneficio para
la respuesta asmtica tarda y efectos inmunomoduladores. Las preparaciones de liberacin controlada se
postulan para el control crnico en el asma. Muchos estudios clnicos (aunque algunos con reparos
metodolgicos) han mostrado su efectividad a largo plazo, tanto en el control de los sntomas como en la
mejora de la funcin pulmonar.
Dado su larga duracin de accin, podrian ser tiles en el control de los pacientes con sntomas nocturnos que
persisten a pesar del tratamiento regular con esteroides tpicos. Las xantinas tambin pueden ser eficaces
como broncodilatador adicional en pacientes con asma severo.
Debido al riesgo de efectos adversos, y de la dificultad de monitorear la dosis, la teofilina es considerada en
algunos pases como un tratamiento reservado para el caso de fracaso de los glucocorticoides inhalados y/o
beta 2 agonistas.
Entre los efectos adversos, los ms comunes son nauseas, vmitos, cefaleas. Los efectos ms serios son las
arritmias y las convulsiones que se observan con dosis elevadas o por interacciones con otras drogas. Fueron
descriptas recientemente anormalidades del EEG y trastornos del aprendizaje en nios que reciben teofilina
crnicamente. Tiene importantes interacciones (sobre todo a nivel hepatico) que dificultan su uso y obligan al
dosaje de su concentracin plasmtica (teofilinemia)
c- Antimuscarnicos
Las drogas anticolinrgicas antimuscarnicas se usaron por mucho tiempo en la teraputica del asma, pero sus
efectos indeseables eran numerosos.
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La aparicin de derivados cuaternarios de atropina, como el bromuro de ipratropio y el tiotropio ltimamente que
no se absorben, ha renovado el inters por estas drogas. Estos agentes bloquean los receptores muscarnicos
en el msculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinrgico broncoconstrictor.
Algunos informes muestran que el bromuro de ipratropio tiene un efecto sumatorio cuando es utiizado junto a un
beta 2 agonista de accin rpida en las exacerbaciones del asma.
Un meta-anlisis demostr que el ipratropio produjo una modesta, mejora en la funcin pulmonar, y redujo
apreciablemente el riesgo de admisin al hospital..
An as, los beneficios del bromuro de ipratropio, en la administracin a largo plazo del asma, no han sido
establecidos, aunque sea reconocido como un broncodilatador alternativo en pacientes que experimentan
efectos adversos como taquicardia, arritmias y temblor con los beta 2 agonistas rpidos.
Efectos indeseables: Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vas areas, de poca importancia.
Ocasionalmente puede causar broncoespasmo cuando se utiliza por nebulizacin, debido a los aditivos como el
cloruro de benzalconio o a la hipotonicidad de la solucin.
Su lugar en la terapia del asma es secundario y est siempre acompaado del uso de broncodilatadores beta 2
agonistas
3- Anticuerpo anti Ig E.
Es un anticuerpo monoclonal que se administra por va subcutnea, por personal suficientemente entrenado.
Mecanismo de accin: En el asma de origen inmunolgico, el antgeno (alrgeno) Ig E especfico se une a
receptores de alta afinidad de mastocitos y basfilos. El alergeno al unirse a la Ig E genera la liberacin de
mediadores qumicos responsables del proceso inflamatorio de la enfermedad. Un frmaco dirigido contra la IgE
es un objetivo teraputico plausible (teora de la bala dirigida que le valiera el Premio Nobel al argentino Csar
Milstein) sin embargo su alto costo y potencial de reaccionres adversas severas no lo posicionan entre las
alternativas de anlisis.
Su funcin es la de permitir la reduccin de la dosis de los glucocorticoides administrados tanto por va oral
como inhalados y su indicacin en casos severos (frecuentes exacerbaciones, internaciones, etc.) y con
componente alrgico, dado que incluso su dosificacin se basa en el nivel de Ig E del paciente. La desventaja
es su costo y la aplicacin por profesionales especialistas entrenados. Al igual que los dems anticuerpos
monoclonales de uso en otras patologas crnicas con componentes inflamatorios, la seguridad a largo plazo
no est certificada y el riesgo de enfermedades malignas est presente.

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ASMA BRONQUIAL

Eficacia
Uso regulan de agonista B2 inhalados versus uso segn necesidad de los mismos en adultos con
asma leve intermitente
Resumen de CLINICAL EVIDENCE BMJ volumen 323 (27 octubre 2001 )
Resumen: Ensayos Clnicos Controlados (ECCs) han encontrado que el uso regular del B2 agonista inhalado
en personas con asma leve intermitente no ofrece beneficios clnicos adicionales, comparados con el uso a
demanda, y puede empeorar el control del asma.
VENTAJAS: encontramos varios ECCs comparando el uso regular de salbutamol con el uso a demanda del
mismo. El ms reciente ECCS (933 personas con asma en un centro general, 90 % de los cuales usaban
regularmente corticoides inhalados) comparaba salbutamol a demanda versus uso regular del mismo con una
dosis de 400 microgramos 4 veces al da. En un ao, no se encontr diferencia significativa entre el uso regular
y el uso a demanda del salbutamol en el ndice de las exacerbaciones RR 0.96 95 % intervalo de confianza
0.8 - 1.15) tampoco en el pico flujo espiratorio (PFE) por la maana. El PFE de la noche fue significativamente
mas alto -con el uso regular del salbutamol (a diferencia 10.3 lts/minutos, 6.T-14) 7 como consecuencia la
variacin diurna fue mas alta tambin (diferencia 3.3, IC 2.5 - 4.1 %)
Otro ECCs (255 personas asma leve intermitente con agonistas B2 inhalados solamente) comparo el uso regular
del salbutamol y el uso a demanda del mismo. A las 16 semanas los grupos no se diferenciaban significativamente
en los sntomas, calidad de vida, obstruccin del flujo areo, o frecuencia de las exacerbaciones.
Las personas que tenan uso regular del salbutamol, usaron ms medicacin que las personas que usaban a
demanda y experimentaron una variacin significativamente mayor en PFE y mayor sensibilidad a metacolina.
Un estudio anterior, doble ciego, cruzado, controlado con placebo 64 personas tomaban corticoides orales o
inhalados o cromoglicato inhalado si lo requeran usualmente ambos) encontr que la mayora de las 57 personas
que tenan mejor control durante los periodos de tratamiento activo, les fue mejor con el tratamiento a demanda
que con el tratamiento de uso regular. Adems, 5 de 6 exacerbaciones severas, ocurrieron en las personas
que tomaban fenoterol en forma regular y no en las que tomaban a demanda. Los corticoides inhalados no
previnieron las exacerbaciones.
DESVENTAJA: 2 estudios caso-control encontraron una asociacin entre aumento de la mortalidad por asma y
el uso exagerado de agonistas B2 de accin corta inhalados. La evidencia no establece causalidad ya que
el uso exagerado de B2 para el tratamiento frecuente de los sntomas puede simplemente indicar asma severo
incontrolado de individuos de alto riesgo. Otro ECCs encontr que el uso regular de agonista B2 inhalados fue
asociado con deterioro pasajero en la va area hipersensible despus de dejar la droga y aumento de la
broncoconstriccin inducida por el alrgeno (efecto rebote). Temblor fue reportado comnmente, pero el uso
frecuente desarroll tolerancia.
COMENTARIO: En el ms reciente ECCs, 33% de las personas randomizados no completaron el estudio,
reduciendo la eficacia del ECCs para detectar una diferencia significativa, entre el uso regular del salbutamol
y el uso a demanda del mismo.
Salbutamol inhalado regularmente y control del asma: estudio randomizado TRUST.
Dennis S M, Sharp S J, Vickers M R, et al. Lancet 2000;355:1675-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Estudios anteriores han sugerido que el uso pautado y prolongado de estimulantes -adrenrgicos
inhalados podra deteriorar el curso del asma. El objetivo del ensayo clnico TRUST (The Regular Use of
Salbutamol Trial) fue estudiar los efectos del uso pautado de salbutamol inhalado, que es el broncodilatador
de mayor uso en el Reino Unido, sobre el curso del asma. MTODOS: Ensayo clnico a doble ciego y
controlado con placebo en 983 pacientes con asma que reciban por lo menos dos dosis semanales de
estimulantes -adrenrgicos de accin corta, solos o combinados con corticoides inhalados (2 mg al da o
menos). Se incluy a pacientes mayores de 18 aos, de 115 centros de salud. Un 90% usaban corticoides
inhalados, y todos siguieron usando su estimulante 2-adrenrgico inhalado para el alivio sintomtico. Los
participantes fueron aleatorizados a recibir 400 g de salbutamol o placebo mediante un dispositivo
Diskhaler 4 veces al da durante 12 meses. La variable principal fue la tasa de exacerbaciones de asma, con
criterios basados en informacin de un cuestionario rellenado diariamente por los pacientes, tratamiento con
corticoides adicionales, o ambos. RESULTADOS: No se registraron diferencias entre los dos grupos en la
tasa anual, horario ni duracin de las exacerbaciones. El PEF matutino promedio fue similar en ambos
grupos. El PEF nocturno promedio (p<0,001) y la variacin diurna (p<0,001) fueron mayores, y el uso de
broncodilatadores fue menor (p<0,001) en el grupo que recibi salbutamol pautado. No se registraron
efectos adversos graves; 5,1% de los del grupo placebo y 8% de los pacientes tratados con salbutamol
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notificaron por lo menos un efecto adverso menor; se registraron 16 casos de temblor en 13 pacientes
tratados con salbutamol, por ninguno entre los tratados con placebo. INTERPRETACIN: No hay pruebas
de que el uso pautado de salbutamol inhalado a dosis de 400 g cuatro veces al da durante un ao
aumente la tasa de exacerbaciones del asma en la poblacin estudiada (Como se dice en el editorial de
Sears- se hubiera podido concluir igualmente que "no hay pruebas de que aadir salbutamol pautado al
tratamiento de fondo del asma mejore el pronstico de la enfermedad, en trminos de nmero y duracin de
las exacerbaciones).
Comparacin de farmacoterapia usual para asma contra farmacoterapia usual mas salmeterol.
Estudio SMART. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. Chest 2006;129:15-26.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Comparar la seguridad de xinafoato de salmeterol o placebo aadidos al tratamiento habitual
del
asma.
DISEO: Ensayo clnico con distribucin aleatoria, de 28 semanas de duracin, doble ciego, controlado con
placebo "y observacional" [trmino confuso en este contexto].
CONTEXTO: Los participantes fueron visitados una vez en la consulta mdica para cribaje, y se les
suministr la totalidad de la medicacin del estudio. Se program seguimiento telefnico cada cuatro
semanas.
PARTICIPANTES: Eran elegibles los individuos de >12 aos con asma diagnosticada por el mdico. Los
que haban usado estimulantes 2 de accin prolongada fueron excluidos.
INTERVENCIONES: Salmeterol, 42 g dos veces al da a travs de un inhalador con dosis ajustadas (MDI),
o bien placebo, dos veces al da, con MDI.
MEDICIONES Y RESULTADOS: Tras un anlisis provisional relativo a 26.355 pacientes, el estudio fue
detenido "debido a los resultados observados en los pacientes afroamericanos" y a dificultades de
reclutamiento.
-La frecuencia de la variable principal, que era la mortalidad de causa respiratoria o acontecimientos de
riesgo vital, fue baja y no fue diferente entre salmeterol y placebo [50 comparado con 36; riesgo relativo
(RR)=1,40; IC95%, 0,91 a 2,14).
-Se registr un pequeo pero significativo incremento de la mortalidad de causa respiratoria [24 comparado
con 11; RR=2,16 (IC95%, 1,06-4,41)] y de la mortalidad por asma [13 comparado con 3; RR=4,37 (IC95%,
1,25-15,34)], y de la variable combinada de muerte por asma ms acontecimiento de riesgo vital [37
comparado con 22; RR=1,71 (IC95%, 1,01-2,89)] en individuos aleatorizados a salmeterol, comparado con
placebo.
-El desequilibrio se produjo en gran parte en el subgrupo de afroamericanos, en el que el riesgo de muerte
respiratoria ms experiencia de riesgo vital fue de 4,10 [20 comparado con 5; RR=4,10 (IC95%, 1,54-10,9)]
y el riesgo de la variable combinada de muerte por asma y experiencia de riesgo vital fue de 4,92 [19
comparado con 4; RR=4,92 (IC95% CI, 1,68-14,45)].
CONCLUSIONES: No se registraron diferencias significativas entre los tratamientos sobre la variable
principal en el conjunto de la poblacin participante en el ensayo. Se registraron incrementos pequeos,
pero estadsticamente significativos, en la mortalidad respiratoria y en la mortalidad por asma y en la
incidencia de acontecimientos de riesgo vital en el conjunto de los tratados con salmeterol. Los anlisis de
subgrupos sugieren que este riesgo podra ser mayor en afroamericanos, comparados con pacientes de
raza blanca. No se sabe si este riesgo se debe a alguna razn fisiolgica, a factores genricos o a
diferentes comportamientos que contribuyen a un peor pronstico. [No lo dicen, pero conviene decir que el
peor pronstico se asocia a salmeterol, no a ser afroamericano].

Bajas dosis de corticoides inhalados en personas con asma, persistente leve.


Resumen de CLINICAL EVIDENCE BMJ volumen 323 (27 octubre 2001 )
RESUMEN: ECCs han encontrado que personas con asma persistente leve, bajas dosis de corticoides
inhalados (250-500 ug. de dipropionato de beclometasona o equivalente) mejoran significativamente los
sntomas y la funcin pulmonar, comparativamente con placebo o uso regular de agonistas B2. No
encontramos evidencia de efectos adversos clnicamente importantes en adultos.
VENTAJAS:
Versus placebo: en siete ECCs con placebo (mil adultos y adolescentes con asma persistente leve)
evaluaron bajas dosis de budesonide, beclometasona y triamcinolona inhalados. Todos demostraron una
significativa mejora en la funcin pulmonar, sntomas y uso del broncodilatador de accin corta comparado
con placebo.
Versus B2 agonistas: encontramos un anlisis sistemtico (141 adultos con asma persistente leve usando
corticoides inhalados regularmente, menor o igual a dos drogas para .control del asma). Se encontr que los
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corticoides inhalados mejoraron significativamente la funcin pulmonar, (tamao del efecto general para
PEFR 0.59, 0.32- 0.84). Un ECCs no incluido en el anlisis (103 adultos con asma leve, diagnosticados
dentro de 12 meses, sin consumir corticoides orales) encontr que budesonide 1200 ug. /da inhalado
comparado con agonistas B2 inhalados mejor persistente y significativamente todos los resultados en dos
aos.
DESVENTAJAS: No encontramos evidencia publicada, que bajas dosis de corticoides inhalados (menor a
1000 ug. /da de dipropionato de beclometasona o equivalente) causa importantes efectos sistmicos en
adultos. Aunque la catarata subcapsular posterior es ms comn en gente que toma corticoide oral, la
mayora de los estudios en adultos no ofrece evidencia de que los corticoides inhalados aumenten el riesgo
una vez que el efecto confuso de los corticoides orales es removido. Sin embargo un reciente estudio de
caso-control basado en la poblacin encontr que en personas mayores el dipropionato de
beclometasona inhalado en altas dosis fue asociado a un ligero aumento del riesgo de catarata nuclear (RR
1.5, 1.2- 1.9) y catarata subcapsular posterior (RR 1.9, 13- 2.8).
Encontramos reportes no publicados de un aumento del riesgo de Osteoporosis o fracturas. Corticoides
inhalados pueden causar candidiasis oral, disfona, pero lo hacen en menos del 5 % de la poblacin.
COMENTARIO: Los resultados del anlisis sistemtico deben ser interpretados con precaucin ya que los
pocos y pequeos ECCs incluidos no midieron consistentemente el PEFR de la maana y de la noche. El
estudio de casos y controles sobre la formacin de cataratas no hace lugar para el efecto confuso de la
alergia, que es tambin un factor de riesgo para el desarrollo de cataratas.
Tratamiento temprano con budesonide en asma leve persistente: un estudio randomizado doble
ciego. Pauwels R A, Pedersen S, Busse W W, et al. Lancet 2003;361:1071-6.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
ANTECEDENTES: Aunque para el asma persistente se recomiendan los corticoides inhalados, no se ha
establecido su efecto a largo plazo en el asma leve persistente de comienzo reciente.
MTODOS: Se realiz un ensayo clnico a doble ciego en 7.241 pacientes en 32 pases, para evaluar los
efectos de la budesnida en pacientes que haban tenido asma leve persistente durante menos de dos aos
y que no haban recibido anteriormente tratamiento continuado con corticoides. Pacientes de 5 a 66 aos
recibieron bien budesnida o bien placebo una vez al da durante 3 aos, adems de sus medicaciones
antiasmticas habituales. La dosis diaria de budesnida fue de 400 g, o bien 200 g para los menores de
11 aos. La variable principal fue el tiempo hasta el primer episodio relacionado con asma, y el anlisis por
intencin de tratar.
RESULTADOS: 198 de 3.568 pacientes aleatorizados a placebo y 117 de 3.597 aleatorizados a budesnida
presentaron por lo menos una exacerbacin grave del asma, riesgo relativo de 0,56 (IC95%, 0,45-0,71),
p<0,0001). Los pacientes tratados con budesnida recibieron menos tandas de corticoides sistmicos y
gozaron de mayor nmero de das libres de sntomas, comparados con los aleatorizados a placebo. Entre
los primeros se registr un incremento del FEV1 postbroncodilatador desde el valor basal de 1,48%
(p<0,0001) al cabo de un ao, y de 0,88% (p=0,0005) al cabo de 3 aos (expresados como variacin
porcentual sobre el valor predicho). El incremento correspondiente en el valor prebroncodilatador del FEV1
fue de 2,24% tras el primer ao, y de 1,71% al cabo de tres aos (p<0,0001 en ambos intervalos). El efecto
del tratamiento sobre todas las variables fue independiente de la funcin pulmonar basal y de la medicacin
basal. Entre los menores de 11 aos, se registr una disminucin del crecimiento entre los tratados con
budesnida de 1,34 cm. La reduccin fue mxima en el primer ao de tratamiento (0,58 cm) que en los aos
2 y 3 (0,43 cm. y 0,33 cm., respectivamente).
INTERPRETACIN: En pacientes con asma leve persistente de comienzo reciente, el tratamiento a largo
plazo con budesnida una vez al da reduce el riesgo de exacerbacin grave y mejora el control de la
enfermedad.
Uso diario versus a demanda de corticoides inhalados en asma leve persistente.
Boushey H A, Sorkness C A, King T S, et al. N Engl J Med 2005;352:1519-28.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
"ANTECEDENTES: Aunque las guas recomiendan el tratamiento diario para los pacientes con asma leve
persistente, los patrones de prescripcin sugieren que la mayora de estos pacientes siguen las pautas
intermitentes. En pacientes con asma leve persistente se evalu la eficacia del tratamiento intermitente de
corta duracin con corticoides guiado por un plan de accin basado en los sntomas, de forma aislada, o
como terapia aadida al tratamiento diario con budesnida inhalada o zafirlukast oral, durante un perodo de
un ao. MTODOS: Se aleatorizaron 225 adultos en un ensayo a doble ciego. La variable principal
analizada fue el flujo espiratorio pico (PEF) matinal. Tambin se evalu el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1) antes y despus del tratamiento con un broncodilatador, la frecuencia de las
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exacerbaciones, el grado de regulacin del asma, el nmero de das sin sntomas y la calidad de vida.
RESULTADOS: Los tres tratamientos se asociaron a grados similares de aumento del PEF matinal (del 7,1
al 8,3%; aproximadamente 32 litros por minuto; p=0,90) y tasas parecidas de exacerbaciones del asma
(p=0,24), aunque el grupo de tratamiento intermitente tom budesnida durante un promedio de slo 0,5
semanas al ao. En comparacin con la terapia intermitente o la terapia con zafirlukast diario, la terapia
diaria con budesnida produjo mayores grados de mejora en el FEV1, previo a la administracin del
broncodilatador (p=0,005), la reactividad bronquial (p<0,001), el porcentaje de eosinfilos en esputo
(p<0,007), los niveles de xido ntrico espirado (p=0,006), las puntuaciones para el control del asma
(p<0,001) y el nmero de das sin sntomas (p=0,03), pero no en el FEV, medido tras la administracin del
broncodilatador (p=0,29) o en la calidad de vida (p=0,18). El tratamiento diario con zafirlukast no present
diferencias significativas con respecto al tratamiento intermitente en ninguna de las variables.
CONCLUSIONES: El asma leve persistente se puede tratar con pautas cortas e intermitentes de corticoides
inhalados u orales administrados cuando empeoran los sntomas. Se requieren ms estudios para
determinar si se debe recomendar este nuevo enfoque teraputico"
Corticoides inhalados a bajas dosis y prevencin de muerte por asma.
S u i s s a S , E r n s t P , B e n a y o u n S , e t a l . N Engl J Med 2 0 0 0 ; 3 4 3 : 3 3 2 .
OBJETIVO: Establecer la efectividad de los corticoides inhalados para prevenir la mortalidad por asma.
MTODOS: Se sigui una cohorte poblacional de sujetos de 5 a 44 aos de la base de datos de
Saskatchewan y que estaban usando frmacos antiasmticos entre 1975 y 1991. Seguimiento hasta
1997, hasta que cumplan 55 aos, moran, emigraban o finalizaba la cobertura asistencial. Se realiz un
estudio de casos y controles anidado, en el que los casos (que haban muerto por asma) fueron
emparejados con controles de la cohorte, segn la extensin del seguimiento en el momento de la muerte
del paciente caso (da ndice), la fecha de entrada en el estudio y la gravedad del asma. Se calcularon los
riesgos tras ajustar por edad y sexo, nmero de prescripciones de teofilina, uso de agonistas padrenrgicos por va oral o inhalatoria y corticoides por va oral en el ao anterior al da ndice; el nmero
de cajas de estimulantes p-adrenrgicos inhalados usados en el ao anterior, y el nmero de ingresos
hospitalarios por asma en los dos aos anteriores a la fecha ndice. RESULTADOS: Se seleccion un total
de 30.569 individuos. De las 562 muertes registradas, 77 fueron clasificadas como secundarias a asma.
De stas, 66 fueron incluidas como casos y emparejadas con los 2.681 controles correspondientes. Un
53% de los casos y un 46% de los controles haban usado corticoides inhalados durante el ao anterior,
sobre todo beclometasona a dosis bajas. El nmero medio de cajas fue de 1,18 en los pacientes que
murieron y 1,57 en los controles. Sobre la base del anlisis dosis continuada-respuesta, se calcul que la
tasa de mortalidad por asma disminuy en un 21% con cada lote adicional de corticoides inhalados que se
haban consumido en el ao anterior (RR=0,79; IC95% 0,65-0,97). La tasa de mortalidad por asma durante
los primeros tres meses despus de la interrupcin de los corticoides inhalados fue ms elevada que la tasa
entre los pacientes que continuaron usando estos frmacos.
Agonistas 2 de accin prolongada monoterapia versus tratamiento con corticoides inhalados en
pacientes con asma persistente: estudio randomizado controlado.
Lazarus S C, Boushey H A, Fahy J V, et al. JAMA 2001;285:2583-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Evaluar la eficacia de salmeterol, un estimulante -adrenrgico de larga duracin, en
monoterapia de pacientes con asma persistente que responden al tratamiento con corticoides inhalados.
MTODO: Ensayo clnico de 28 semanas controlado con placebo en 164 pacientes entre 12 y 65 aos con
asma persistente y buena respuesta a la triamcinolona inhalada (400 g cada 12 h) durante un perodo de
inclusin ("run-in") de 6 semanas. Los pacientes fueron asignados a seguir con la triamcinolona (n=54) o a
recibir salmeterol (42 g cada 12 h, n=54) durante 16 semanas. Finalmente, todos los pacientes recibieron
placebo durante un perodo adicional de otras 6 semanas ("run-out"). Se evaluaron los cambios en el flujo
espiratorio mximo (PEF), el volumen forzado (FEV1), los sntomas, la calidad de vida y el uso de
medicacin de rescate. RESULTADOS: Durante el perodo de tratamiento no se observaron diferencias
entre los grupos para las variables funcionales o clnicas. Ambos tratamientos fueron superiores a placebo.
Sin embargo, el grupo asignado a salmeterol mostr ms fracasos teraputicos que el grupo con
triamcinolona (24% frente a 6%, p=0,004), ms exacerbaciones del asma (20% frente a 7%, p=0,04), mayor
aumento de eosinfilos en esputo, protena eosinfila catinica y triptasa. La duracin del efecto beneficioso
al pasar de tratamiento activo a placebo tras 22 semanas fue similar en los dos grupos. CONCLUSIONES:
Los resultados indican que el cambio de tratamiento a salmeterol en pacientes con asma que responden de
forma adecuada a los corticoides inhalados podra suponer una menor regulacin de la enfermedad
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La adicin de agonistas B2 accin larga inhalados, en personas en quienes el asma es


pobremente controlado con corticoides inhalados
Resumen de CLINICAL EVIDENCE BMJ volumen 323 (27 octubre 2001 )
RESUMEN: Un anlisis sistemtico y un ECCs encontraron que personas con asma pobremente controlado,
agregando dosis pautadas de agonistas B2 de accin larga inhalados al tratamiento con corticoides inhalados
mejoran los sntomas y la funcin pulmonar. A diferencia del uso regular de B2 agonistas de accin corta, el
uso regular de B2 agonistas de accin larga, no han sido asociadas a deterioro en el control del
asma. No encontramos una buena evidencia que relacione su efecto con la mortalidad.
VENTAJAS:
Versus placebo: No encontramos un anlisis sistemtico.. Encontramos dos ECCs (506 y 217 personas con
asma moderada, persistente, no controlada con corticoides inhalados 250-2000 ug. / da beclometasona o
equivalente) comparando uso regular, de B2 agonista de accin larga y placebo. Estos estudios demostraron
que salmeterol o formoterol dos veces al da mejoraron los niveles de calidad de vida, PEFR y VEF1 ms que
el placebo. El ndice de exacerbacin no fue significativamente diferente entre los dos grupos en ninguno de los
dos estudios.
Versus aumento en el uso de corticoides inhalados: Encontramos un anlisis sistemtico y un ECCs
adicional. El anlisis (fecha de investigacin 1999, nueve ECCs a doble ciego, 3685 personas con asma
sintomtico con esteroides inhalados, duracin de 3 a 6 meses) compar el agregado de corticoides inhalados
(al menos el doble de la dosis usual) se encontr que el PEFR de la maana fue significativamente
ms alto con salmeterol ( 3 meses: WMD en PEFR 22 l./min., 15-30, P <0.001, 6 meses: WMD 28 l./min.,
19-36). El salmeterol comparado con corticoides a dosis altas aument significativamente los das y las
noches sin sntomas (WMD a los 6 meses, 5.3-7'). El salmeterol comparado con dosis ms alta de
corticoides redujo significativamente tambin la necesidad de medicacin de rescate. En el grupo del
salmeterol no se encontr aumento de las exacerbaciones en el asma. El ECCs adicional (852
personas tomando corticoides inhalados de bajas a moderadas dosis) encontr que adicionar dos
veces al da formoterol ms terbutalina a demanda comparado con un tratamiento no adicional mejor
significativamente los sntomas, funcin pulmonar y redujo exacerbaciones. Las exacerbaciones fueron
reducidas por un cudruple aumento en la dosis diaria de los corticoides inhalados y an ms por una dosis
ms alta de budesonide y formoterol combinadas.
DESVENTAJAS: Varios estudios han encontrado que las personas que toman dosis regulares de B2
agonistas de accin larga desarrollaron tolerancia a la broncoconstriccin y pueden desarrollar temblor.
Agonistas B2 inhalados de accin corta son asociados con un deterioro en el control del asma y un aumento
en el riesgo de muerte. El uso regular de agonistas B2 inhalados de accin larga no ha sido asociado a
un deterioro en el control del asma.
COMENTARIO: No encontramos ECCs u otros estudios con suficiente eficacia para evaluar los efectos del
uso regular de B2 agonistas de accin larga en tasa de mortalidad.
en el tratamiento del asma: revisin sistemtica. Ducharme F M. BMJ 2003;326:621-3.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Comparar la eficacia y seguridad de los antileucotrienos y los glucocorticoides inhalados como
tratamiento en monoterapia en pacientes con asma. MTODO: Se realiz una revisin sistemtica de
ensayos clnicos comparativos durante 28 das o ms en nios y adultos. Se evaluaron las tasas de
exacerbaciones que requirieron tratamiento con glucocorticoides por va sistmica. RESULTADOS: En 13
ensayos clnicos (12 en adultos) se compararon los antileucotrienos con una dosis equivalente de
dipropionato de beclometasona inhalada de 400 a 500 g al da. Los pacientes tratados con el
antileucotrieno mostraron un 60% ms de probabilidad de sufrir una exacerbacin que requiriera tratamiento
(RR=1,6, IC95% 1,2-2,2; NNT=27). Los glucocorticoides inhalados mostraron una mejora superior (130 ml)
en el volumen expiratorio forzado al primer segundo (80-170ml). Tambin se observ superioridad en las
crisis nocturnas, el uso de rescate de estimulantes -adrenrgicos, as como en los das libres de sntomas.
Los efectos adversos no fueron diferentes entre grupos, aunque en el grupo de los antileucotrienos se
observ un riesgo 2,5 veces superior de retiradas debidas a un mal control de los sntomas (RR=2,5, IC95%
1,8-3,5). CONCLUSIN: Los glucocorticoides inhalados a dosis equivalentes a 400 g al da de
beclometasona son ms eficaces que los antileucotrienos en el tratamiento de adultos con asma leve a
moderada. No hay suficiente informacin para poder establecer la eficacia en nios
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ASMA BRONQUIAL
Bajas dosis de Propionato de fluticasona comparada con montelukast como primera lnea de
tratamiento de asma persistente. Busse W et al.
J Allergy Clin Immunol 2001;107:461-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Las guas para el tratamiento del asma generalmente recomiendan la adicin de un corticoide inhalado
cuando los -agonistas utilizados a demanda no son suficientes para aliviar los sntomas del asma.
MTODOS: Ensayo clnico controlado, doble ciego (24 semanas de duracin), financiado por el fabricante
de fluticasona, para comparar la eficacia de corticoides inhalados frente a montelukast por va oral. Se
incluyeron 533 pacientes con asma persistente (FEV1 50-80%, con al menos 15% de mejora a la prueba
broncodilatadora). Los pacientes fueron asignados a fluticasona (88 g cada 12h) ms placebo va oral, o
bien a montelukast va oral (10 mg al da) ms placebo por va inhalatoria. RESULTADOS: La mejora en el
FEV fue significativamente mayor en el grupo tratado con fluticasona que con montelukast (23% frente a
14% a las 24 semanas). Adems, el incremento medio en el pico del flujo espiratorio fue mayor con
fluticasona (64 frente a 34 l/min.). La utilizacin de salbutamol de rescate fue menor y los sntomas de asma
fueron ms leves en el grupo asignado a fluticasona. CONCLUSIONES: Segn los autores, los resultados
de este estudio confirman datos previos que sugeran que los corticoides inhalados son superiores a los
antileucotrienos como monoterapia de mantenimiento en pacientes con asma persistente. Son necesarios
ms estudios para determinar el lugar en la teraputica de los antileucotrienos en la teraputica del asma

Antagonistas de los leucotrienos en adultos con asma persistente leve a moderada:


Resumen de CLINICAL EVIDENCE BMJ volumen 323 (27 octubre 2001 )
RESUMEN: ECCs han encontrado que antagonista de leucotrienos comparado con placebo agregado a
B2 agonistas redujo significativamente los sntomas del asma y el uso de agonista B2. Un anlisis
sistemtico no encontr diferencias significativas en el ndice de exacerbaciones entre antagonistas de los
leucotrienos comparado con corticoides inhalados, pero los corticoides inhalados aumentaron
significativamente calidad de vida, funcin pulmonar y el control de los sntomas.
VENTAJAS:
Versus placebo: No encontramos un anlisis sistemtico. Encontramos tres ECCs (1300 adultos con asma
tomando agonistas B2 solamente) el cual compara la adicin de antagonistas de los leucotrienos o placebo
por tres semanas. El ECCs encontr consistentemente que Zafirlukast (2 0 mg. Dos veces por da)
comparado con placebo, redujo significativamente los sntomas del asma durante el da y la noche y el
uso de agonistas B2. El ECCs ms amplio (762 personas) encontr que Zafirlukast comparado con
placebo redujo significativamente los sntomas durante el da, los de La noche y el uso de agonistas B2 (3.9
versus 3.1 Puffs por da; P <0.01) el VEF1 de la maana aument significativamente en personas que
toman zafirlukast (VEF1 de la maana mejor por 7 % versus 3 %, P<0.01) Versus corticoides inhalados:
Encontramos un anlisis sistemtico (fecha de investigacin 1999, ocho ECCs mayor a 2000 adultos con
asma) y el ECCs subsiguiente. El anlisis compar varios antagonistas de los leucotrienos con corticoides
inhalados por seis a doce semanas. Dosis de corticoides fueron equivalentes a beclometasona 250
-400ug. /da. El anlisis no encontr diferencias significativas entre antagonistas leucotrienos y
corticoides en el nmero de personas con exacerbaciones quienes requeran esteroides sistmicos (cuatro
ECCs, RR 1.3, 0.9-1.9). sin embargo los corticoides comparados con los antagonistas de los leucotrienos
mejoraron significativamente la funcin pulmonar (VEF1: tres ECCs SMD 0.3, 0.2-0.4) el PEFR de la maana (
tres ECCs, SMD 0.4, 0.2-0.5) calidad de vida (tres ECCS WMD ,0.3, 0.1-0.4) sntomas (tres ECCs, SMD 0.3,
0.2-0.4) y sntomas nocturnos (dos ECCs, WMD 0.6, 0.3-0.9) y reduce la necesidad de agonistas B2 de
rescate (tres ECCs, SMD 0.3, 0.2-0.4) el ECCs subsiguiente(451 adultos con asma, tratados
previamente con agonistas B2 solamente, compar fluticasona 88 mg. con zafirlukast 20 mg., ambos, dos
veces al da por doce semanas. El ECC encontr resultados consistentes con el anlisis sistemtico para las
exacerbaciones, funcin pulmonar, sntomas durante el da y la noche y el uso de agonistas B2 de rescate.
DESVENTAJAS: En el ECC comparando zafirlukast y placebo, la incidencia de efectos adversos
(predominantemente faringitis y cefaleas) fue similar en ambos grupos (350/514 (68 %) versus 160/248 (65
%)). El anlisis sistemtico encontr que los efectos adversos no fueron significativamente
diferentes con antagonistas de leucotrienos comparados con corticoides, pero los antagonistas de
leucotrienos aumentaron significativamente el riesgo de retires por alguna causa (RR 1.4, 1.1-1.S) y retiros
debido- a efectos adversos (RR 1.9, 1.1-3.3).
COMENTARIOS: El anlisis sistemtico encontr pocos ECCs que dieran dates sobre resultados especficos,
e incluy pocos estudios sin publicar. Por lo tanto los resultados deben ser interpretados con cautela.
Agentes antileucotrienos comparados con corticoides inhalados en el manejo de asma
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ASMA BRONQUIAL
recurrente y/o persistente con adultos y nios. Ducharme FM,Hicks GC.
Resumen: Cochrane Database Syst Rev 2002
ANALISIS DE LOS DATOS
El principal evento que se investig fue el porcentaje de exacerbaciones asmticas que requirieron la
administracin de corticoides sistmicos.
RESULTADOS PRINCIPALES
Cumplieron con los criterios de inclusin 14 Ensayos Clnicos, 12 de ellos se realizaron en adultos, 1 en
adultos y adolescentes (12 aos de edad) 1 en nios con una edad media de 10 aos.
La duracin de la intervencin farmacolgica oscil desde 4 a 37 semanas.
Los ALTs utilizados fueron Montelukast, Pranlukast y Zafirlukast.
En los 11 Ensayos Clnicos que reportaron el evento considerado principal, en los pacientes que recibieron
ATLs en vez de CIs hubo un incremento en el porcentaje de exacerbaciones asmticas (menor
eficacia). En 9 Ensayos que reportaron el porcentaje de exacerbaciones que requirieron admisin
hospitalaria no hubo diferencia entre los grupos.
Todas las mediciones objetivas de control del asma bronquial en el seguimiento empeoraron en el grupo al
que se le administr ALTs en relacin a los que recibieron CIs.
En relacin a los efectos adversos no hubo diferencias entre los que se le administr un ALTs y los que
inhalaron Corticoides, ambos grupos tuvieron un RR:1 con un IC95%: 0.9 a 1.1.
Ms pacientes abandonaron el tratamiento en el grupo intervenido con antagonistas de los receptores de
los Leucotrienos.
CONCLUSION
En los pacientes con asma persistente, la administracin diaria de un frmaco antagonista de los receptores
de los Leucotrienos (ALTs) no es ms efectivo que la administracin diaria de cualquier tipo de corticoides
inhalado y incrementan las exacerbaciones agudas de asma y el requerimiento de corticoides sistmicos.
COMENTARIO
El meta-anlisis realizado por Ducharme y Hicks otorga ms fuerza al argumento que los CIs debera ser
usados como frmacos de primera lnea en el tratamiento del asma leve persistente.
Los datos obtenidos de los Ensayos Clnicos que compararon los ALTs con los CIs en la monoterapia del
asma persistente leve, los ALTs fueron menos eficaces que los CIs en la prevencin de las exacerbaciones
del asma que requirieron hospitalizacin. Sin embargo.
Esto complementa los datos anteriores que indicaban que la asociacin a los CIs de ALTs producen un
incremento muy pequeo en los beneficios otorgados a los pacientes.
El principal inconveniente que se presenta es la gran variabilidad interindividual de la respuesta a las
medicaciones del asma incluyendo a los CIs.
El grupo principal de pacientes responden a los datos que la administracin de CIs es ms favorable que la
de los ALTs, pero la variabilidad mencionada a los efectos de estos frmacos no puede ser predecida con
parmetros clnicos disponibles. Para los autores la farmacogentica colaborar enormemente en la
valoracin de los mejores tratamientos para los pacientes individuales.
Hasta que ello suceda, para el tratamiento del asma persistente leve se debe recomendar de primera
eleccin los CIs. Y los ALTs deberan ser considerados como una alternativa a los corticoides inhalados
cuando los efectos adversos de los mismos son inaceptables. Por ej. candidiasis orofarngea repetitiva.
Manejo farmacolgico para reducir las exacerbaciones en adultos con asma: una revisin
sistemtica. Sin D D, Man J, Sharpe H, et al.JAMA 2004;292:367-76.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Los resultados de esta revisin sistemtica, sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos antiasmticos
sobre las exacerbaciones y su seguridad, indican que los corticoides inhalados son el tratamiento ms
eficaz, administrado como tratamiento nico, en adultos con asma. Sin embargo, en los pacientes que no
pueden tomar corticoides, la administracin de antileucotrienos parece una opcin razonable. Los
estimulantes -adrenrgicos selectivos y de larga duracin pueden aadirse a los corticoides en casos
refractarios. El tratamiento anti-IgE se puede considerar como adyuvante en adultos jvenes con asma, que
tiene historias de alergia y cifras elevadas de IgE en plasma
Annimo. FDA panel to review safety of long-acting beta agonists.
Scrip 2005;3053:30.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
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Los envases de salmeterol y formoterol ya llevan en Estados Unidos una advertencia en negritas segn la
cual estos productos "no deben ser administrados como tratamiento inicial en pacientes con empeoramiento
significativo o deterioro agudo del asma, que puede amenazar la vida del paciente". [Una manera bien
retorcida de decir las cosas]. En la sesin del Senado norteamericano en la que se debatieron los efectos
indeseados de Vioxx, el Serevent (salmeterol) fue citado por el Dr Graham como uno de los productos
con riesgos de seguridad que no estaban siendo tratados de manera adecuada por la FDA.
Hace unos 10 aos, la FDA pidi al fabricante (GSK) que realizara un ensayo clnico de seguridad para
determinar si el frmaco incrementa el riesgo de muerte por asma. Pero GSK detuvo este gran ensayo
controlado con placebo, conocido como SMART, a principios de 2003, despus de que se observara que las
tasas de muerte por asma y de ataques graves de asma eran ms altas entre los pacientes que reciban
Serevent, comparados con los aleatorizados a placebo. En otro estudio de 16 semanas de duracin, el UK
Salmeterol Nationwide Surveillance study, se registr tambin una incidencia de muerte por asma superior
entre los tratados con 42 g dos veces al da), comparados con los que reciban salbutamol (180 g cuatro
veces al da), aadidos a su tratamiento habitual.
El Dr Sidney Wolfe, director de Public Citizen, declar que han solicitado la informacin completa del estudio
en repetidas ocasiones a la FDA, sin xito, lo que es preocupante, porque GSK fue una de las primeras
compaas que declararon que iban a hacer pblicos los resultados de sus estudios
Agonistas B de accin corta inhalados: deben se usados regularmente o segn necesidad? Sears M
R. Lancet 2000;355:1658-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Hace 10 aos el salbutamol y otros estimulantes -adrenrgicos eran prescritos con frecuencia tres o cuatro
veces al da como tratamiento de mantenimiento del asma. Esta prctica se basaba en la necesidad de
mantener las vas respiratorias dilatadas, aumentar la proteccin contra los desencadenantes como el
ejercicio o los alergenos y potenciar el depsito de otros frmacos como los corticoides inhalados. A
diferencia de las razones lgicas para recomendar el tratamiento pautado, las razones cientficas son
difciles de encontrar. El autor realiz una bsqueda bibliogrfica en 1986, y slo identific un artculo, de un
estudio (Shepherd et al Br J Dis Chest 1981;75:215-217) en el que 18 pacientes asmticos tomaron dos
dosis de 100 g de salbutamol al da o placebo, durante una semana, en un diseo cruzado; mientras
tomaban salbutamol, los pacientes necesitaron slo 2,7 dosis diarias de salbutamol "de rescate", comparado
con 5,9 cuando no tomaban el salbutamol; el PEF medido por la noche tras inhalar dos dosis de salbutamol
fue mayor mientras se tomaba salbutamol de manera pautada; los investigadores concluyeron que, dado
que el tratamiento regular reduce los sntomas (menor recurso al salbutamol de rescate, a pesar de que las
puntuaciones de sntomas no cambiaron) y mejoraba la funcin pulmonar, era preferible el tratamiento
regular pautado. Pero el incremento de la gravedad del asma en Nueva Zelanda a fines de los setenta y
comienzos de los ochenta oblig a revisar esta prctica. En un ensayo controlado con placebo y cruzado, 64
pacientes recibieron 400 g de polvo seco de fenoterol 4 veces al da durante 6 meses, o bien placebo; el
uso regular de fenoterol tuvo un claro efecto perjudicial, indicado por valores ms bajos de PEF y FEV1 por
las maanas, incremento de la sensibilidad a la metacolina y mayor nmero de exacerbaciones; estos
efectos pesaban mucho ms que un PEF ligeramente mayor por la noche y una menor necesidad de
tratamiento de rescate. El efecto perjudicial del fenoterol sobre la gravedad del asma es considerado por
mucha gente como la razn principal de la epidemia de muertes en Nueva Zelanda. Una serie de estudios
de casos y controles en Nueva Zelanda demostr que el riesgo de muerte por asma era sustancialmente
mayor entre los usuarios de fenoterol, comparados con los de salbutamol, y la diferencia no se explicaba por
confusin por gravedad. Surgi la pregunta de si el efecto del fenoterol era de grupo o de frmaco. En un
estudio norteamericano se observ que el salbutamol pautado como monoterapia en pacientes con asma
ligero daba lugar a tendencias no significativas de varios marcadores hacia una peor compensacin clnica
de los pacientes, que con el tiempo desaparecieron. En otro estudio se observ que la frecuencia y la
duracin de las exacerbaciones eran mayores entre los tratados con salbutamol pautado, comparado con
placebo, aunque la diferencia no fue significativa. En pequeos estudios se demostr que la inhalacin
pautada de salbutamol aumenta la sensibilidad a la metacolina, las reacciones precoces y tardas en caso
de asma, asma inducido por ejercicio e infiltracin eosinoflica de las vas respiratorias. Todas las directrices
de tratamiento del asma recomiendan en la actualidad usar estimulantes -adrenrgicos de accin corta
como "rescate", y no como tratamiento regular. Contrarios a todo ello son los resultados del estudio TRUST
(Dennis et al-50954), en el que se compar salbutamol con placebo en pacientes mayoritariamente usuarios
de corticoides inhalados; no se registraron diferencias en variables clave, frecuencia y duracin de las
exacerbaciones, PEF matutino, a pesar de un ligero incremento del nmero de das libres de sntomas; los
tratados con salbutamol usaron un poco menos de estimulantes -adrenrgicos de rescate (slo de 0,4
dosis al da) y presentaron un PEF ms alto por la noche; dado que la dosis total de estimulante adrenrgico administrado fue mucho ms alta en los tratados de manera regular, y dado que el PEF fue
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medido poco despus de administrar el broncodilatador, estos hallazgos no constituyen una prueba de un
mejor tratamiento del asma; en realidad estos resultados son muy parecidos a los publicados por Shepherd
et al en 1981. Dennis et al-50954 concluyen que el salbutamol pautado no produjo un efecto perjudicial,
pero anlogamente no hubo efecto beneficioso claro. CONCLUSIN: No hay duda de que el fenoterol con
200 g por dosis fue el principal factor en la epidemia de muertes en Nueva Zelanda entre 1977 y 1989; su
retirada se sigui de una disminucin brusca, no slo de la mortalidad, sino tambin de la morbididad. De
manera retrospectiva, esta explicacin quiz se aplique tambin a la epidemia de los sesenta asociada a la
introduccin de la isoprenalina. Todos los estimulantes -adrenrgicos pueden incrementar la sensibilidad
de las vas respiratorias, pero hay estudios que muestran un efecto beneficioso y otros un efecto perjudicial
(??: esto no coincide con la consideracin anterior sobre la validez de las conclusiones del estudio
TRUST). Los propios investigadores del TRUST dicen que se confirman las directrices consistentes en
reservar el salbutamol para tratamientos de rescate. En vista de las pruebas de que los estimulantes adrenrgicos de accin prolongada junto a un corticoide inhalado mejoran los sntomas y la funcin
pulmonar a la vez que disminuyen el riesgo de exacerbaciones, en los pacientes que necesiten un
tratamiento broncodilatador continuado seran preferibles los estimulantes -adrenrgicos de accin
prolongada, junto al corticoide.
Agonostas 2 deaccin prolongada y asma en pediatra.
Bisgaard H, Szefler S. . Lancet 2006;367:286-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
La FDA norteamericana ha reforzado la advertencia relativa a los estimulantes adrenrgicos 2 de accin
prolongada. Se basa en los resultados del ensayo SMART y de otros estudios posteriores a la
comercializacin, patrocinados por la compaa. En el conjunto de estos estudios el riesgo de muerte por
asma o experiencia de amenaza vital asociado a salmeterol fue de 1,71 (IC95%, 1,01-2,89), riesgo que
aumentaba hasta 4,9 (IC95%, 1,68-14,45) en afroamericanos.
No se ha abordado la situacin en pediatra. Dos revisiones en las que se han analizado los escasos
estudios disponibles concluyen que no hay pruebas de un efecto broncodilatador asociado a su uso crnico,
ni tampoco de que estos frmacos puedan proteger del riesgo de exacerbacin aguda. Los resultados ms
bien sugieren que el riesgo de exacerbacin est aumentado en algunos subgrupos de pacientes que toman
estos frmacos de manera regular, incluso en caso de que se aadan a corticoides. En tres ensayos en
cuyas publicaciones se informaba de los ingresos hospitalarios en nios de 4 a 17 aos que tomaban
agonistas 2 de manera crnica, los riesgos relativos de ingreso hospitalario fueron de 3 a 22.
A pesar de ello, los nios con asma son rpidamente pasados de los corticoides inhalados a las
combinaciones a dosis fijas con un estimulante 2 de accin prolongada (por ejemplo, ha sido comprobado
en la base de datos danesa Danish Medicines Registry). En Dinamarca ms de la mitad de los nios
asmticos que haban recibido corticoides inhalados haban pasado a ser tratados con la combinacin de
fluticasona + salmeterol. Lo mismo ocurre con la otra combinacin a dosis fijas similar a la anterior
(budesnida + formoterol). [Esta informacin se puede observar en una figura acompaante, y tambin en
http://www.medstat.dk.]
Hay abundantes pruebas de que los estimulantes 2 adrenrgicos de accin prolongada producen
broncodilatacin y broncoproteccin efectivas cuando se usan como tratamiento nico en forma intermitente
A pesar de que este tratamiento probablemente tambin sea eficaz a largo plazo en algn subgrupo de
pacientes, no hay pruebas que apoyen su uso como tratamiento estndar en nios cuyo asma no resulta
suficientemente aliviado por los corticoides.
Anlogamente, el BNF recomienda que en nios los estimulantes 2-adrenrgicos se usen como
tratamiento aadido a los corticoides inhalados si el asma no es aliviada con broncodilatadores ocasionales
de rescate, o bien corticoides inhalados a las dosis habituales de manera crnica ms estimulante 2
inhalado de corta duracin. (Tambin se dice que se debe suspender la administracin de los estimulantes
2 de accin prolongada si no hay respuesta. Estas recomendaciones no se basan en ninguna prueba
obtenida en nios, sino que se trata de extrapolaciones de resultados obtenidos en adultos. Adems, la
aprobacin de estos frmacos para su uso en pediatra se basa en resultados obtenidos en adultos, porque
se supone que la enfermedad es similar en adultos y nios y que slo sern necesarios datos comparables
de tipo farmacocintico y sobre seguridad.
Pero el asma no es igual en nios y adultos.
Siguen algunas consideraciones sobre la falta de ensayos clnicos en nios, el llamamiento de los
reguladores europeos a las compaas farmacuticas para que realicen ensayos clnicos en nios sobre sus
productos susceptibles de ser usados en pediatra y la normativa norteamericana.

Pautas para el manejo del asma


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Opciones para la educacin sobre el auto cuidado para los adultos con asma
Powell H, Gibson PG The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Resumen

Antecedentes: La educacin sobre el asma y el auto cuidado es una recomendacin clave de muchas
normas de tratamiento del asma. Una revisin narrativa de la educacin sobre el asma ha enfatizado la
necesidad de esta educacin y sugerido estrategias exitosas (Clark 1993).
Dos revisiones sistemticas Cochrane se han realizado anteriormente para examinar los efectos de la
educacin sola (Gibson 1998) y las intervenciones ms complejas para desarrollar aptitudes de autocuidado
(Gibson 1999) en los resultados de salud de asma. Se identificaron cuatro componentes principales de la
educacin sobre el asma: la informacin, la vigilancia del flujo mximo o de los sntomas, la revisin mdica
regular y los planes de accin escritos individualizados. Se encontr que la informacin no tena ningn
efecto considerable sobre los resultados en la salud cuando se administraba sin un plan de accin, auto
vigilancia o revisin regular. Por el contrario, la comparacin de la revisin de la educacin de autocuidado
de asma con la atencin habitual concluy que los programas de educacin que incluyeron la auto vigilancia
de los sntomas o del flujo espiratorio mximo, la revisin mdica regular y los planes de accin escritos
mejoraron los resultados sobre la salud de los adultos con asma. La educacin para el autocuidado se dirige
a reducir las hospitalizaciones, las visitas al servicio de urgencias (SU), las visitas no programadas a los
mdicos y una mejor calidad de vida.
Hay varias modalidades diferentes disponibles para la prestacin de la educacin sobre autocuidado en el
asma. En los estudios publicados hay diferencias en la modalidad de la prestacin y la combinacin de los
componentes en los programas de autocuidado. La prestacin de informacin fue interactiva o no
interactiva; la auto vigilancia incluy la auto vigilancia de los sntomas o de los flujos mximos, que a veces
se registr en un diario. En algunos estudios la revisin regular se realiz como una parte formal de la
intervencin, mientras que en otros a los sujetos se les dijo que vieran a su propio mdico. Los planes de
accin sobre el asma se redactaron o fueron verbales. Esta revisin se propone comparar los diferentes
componentes de las intervenciones de autocuidado en el asma.
Objetivos:
Se evaluaron los programas de:
(1) Control del asma optimizado mediante el uso de corticosteroides inhalados con revisin mdica
regular o control del asma optimizado por planes de accin individualizados escritos;
(2) Planes de autocuidado escritos basados en la auto vigilancia del flujo espiratorio mximo se
compararon con la auto vigilancia de los sntomas;
(3) Opciones diferentes comparadas con el desarrollo de los programas de autocuidado ptimos.
Resultados principales:
(1) Seis estudios compararon el autocuidado ptimo que permita autoajuste de los frmacos segn
un plan de accin escrito individualizado con el ajuste de los frmacos por un mdico. Estos dos estilos de
tratamiento del asma dieron efectos equivalentes en cuanto a la hospitalizacin, las visitas al servicio de
urgencias (SU), las visitas no programadas al mdico y el asma nocturna.
(2) Se encontr en los seis estudios que compararon estas intervenciones, que el autocuidado
mediante un plan de accin escrito basado en el flujo espiratorio mximo (FEM) era equivalente al
autocuidado con un plan de accin escrito basado en los sntomas.
(3) Tres estudios compararon opciones de autocuidado. Uno que proporcion tratamiento ptimo
pero prob la omisin de la revisin regular, este ltimo se asoci con ms visitas al centro de salud y ms
das de enfermedad. Otro, que comparaba la educacin de alta y de baja intensidad, este ltimo se asoci
con ms visitas no programadas al mdico. En un tercero, no se inform que hubiera diferencia en la
utilizacin de la asistencia sanitaria o la funcin pulmonar entre la instruccin verbal y los planes de accin
escritos.
Conclusiones de los revisores: El autocuidado ptimo que permita la optimizacin del control del asma
mediante el ajuste de los frmacos puede realizarse mediante autoajuste, con la ayuda de un plan de accin
escrito o mediante la revisin mdica regular. Los planes de accin escritos individualizados basados en la
FEM son equivalentes a los planes de accin basados en los sntomas. La reduccin de la intensidad de la
educacin para el autocuidado o el nivel de la revisin del mdico puede reducir su efectividad.

Disminucin de corticoides inhalados en asma.


Hawkins G, McMahon A D, Twaddle S,et al. BMJ 2003;326:1115-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org

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Ensayo clnico a doble ciego y de grupos paralelos sobre la eficacia de reducir de manera progresiva la
dosis de corticoides inhalados en pacientes con asma bien controlados. Se incluyeron 259 adultos tratados
con beclometasona que fueron aleatorizados a mantener la dosis del frmaco o a reducirla de forma
progresiva en un 50%. Se midieron las tasas de exacerbaciones clnicas, visitas, ingresos, y otras medidas
del estado de salud. Los resultados no mostraron diferencias en las tasas de exacerbaciones entre los
grupos. Tampoco vari el nmero de visitas ni los ingresos. Como promedio, el grupo de reduccin de dosis
recibi 348 g de beclometasona menos que el grupo con dosis mantenidas (una diferencia de un 25%).
Los autores concluyen que en pacientes con asma controlada es posible reducir la dosis de corticoides sin
comprometer el estado de salud del paciente
Corticoides inhalados en la prevencin del asma
Martnez FD
The Lancet
Volumen: 368
Nmero: 9537

Ao: 2.006

Resumen: Hasta ahora se han publicado tres ensayos clnicos en los que se ha evaluado la hiptesis segn
la cual los corticoides inhalados administrados a nios en edad preescolar con sntomas pueden modificar la
historia natural del asma. Son el IFWIN de Murray et al-77956 y los ensayos PEAK y PAC. Hay otro ensayo
en el que se evalu esta misma hiptesis, pero en nios en edad escolar
Se describe en una figura una hiptesis de la historia natural del asma, en la que se distinguira entre otras
una fase de "incepcin", que puede dar lugar bien a asma crnico o bien a una fase inicial de asma que con
el tiempo puede convertirse en crnico o simplemente remitir, segn la interaccin entre la constitucin
gentica del paciente y la exposicin a factores "inceptivos" en la primera fase, y de cronicidad en la
segunda.
En los estudios citados se ha demostrado que una elevada proporcin de casos de asma persistente
comienzan en los primeros aos de vida. Los pacientes con asma persistente presentan niveles
espiromtricos de funcin pulmonar disminuidos, y existen una correlacin inversa entre estos niveles y la
gravedad y la persistencia del asma. Estas alteraciones de la funcin pulmonar ya se han desarrollado en
los primeros aos de escolarizacin, y generalmente no progresan mucho ms a partir de esta edad. Es
preciso puntualizar que los nios que presentan asma ms adelante no presentan ninguna disminucin de la
funcin pulmonar pocos das despus de nacer. Adems, los estudios de muestras de biopsia de vas
respiratorias de nios sintomticos en diferentes edades han demostrado que las caractersticas anatmicas
propias del asma crnico del adulto (remodelacin de las vas respiratorias) estn raramente presentes en
los nios en edad preescolar con sibilancias, pero son observadas de manera consistente en los nios
asmticos de edad ms avanzada. De ah que pareciera razonable concluir que el pulmn asmtico se
adquiere en la mayora de los casos durante la edad preescolar, y el el tratamiento agresivo de los nios
pequeos de riesgo elevado con corticoides inhalados podra bloquear o revertir esta historia natural.
A pesar de las diferencias de un ensayo a otro en los criterios de inclusin, la edad de inicio del tratamiento
y las estrategias teraputicas aplicadas, todos ellos han alcanzado conclusiones idnticas: los resultados
clnicos y funcionales al cabo de 2 a 4 aos de tratamiento no fueron diferentes en los nios que recibieron
tratamiento con corticoides, comparados con los que recibieron placebo. Los tres ensayos muestran que los
corticoides inhalados slo son eficaces mientras se toman, pero no bloquean o interfieren el curso natural de
la enfermedad.
Segn el autor, estos resultados se explicaran porque los mecanismos biolgicos que median la progresin
de la enfermedad y la de sus sntomas, y que, a diferencia de los sntomas, la progresin de la enfermedad
es insensible a los corticoides.
El concepto del asma como enfermedad inflamatoria tuvo el gran mrito de constituir la base del tratamiento
del asma persistente diario con corticoides por va inhalatoria.
Cuatro de cinco muertes por asma podran deberse a los beta 2 agonistas de larga accin
Hagan P
British Medical Journal (BMJ) Volumne 332 Ao 2006 Pg.1467
Resumen: Un ttulo un tanto sorprendente: "Cuatro de cada cinco muertes por asma pueden ser debidas a
estimulantes de larga duracin". Esto es lo que concluyen los autores de un metanlisis de 19 ensayos
clnicos publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine (2006;144:901-912). Estos
resultados han generado exigencias de colectivos para su retirada del mercado americano.
El estudio concluye que 4.000 de cada 5.000 muertes relacionadas con el asma que se producen cada ao
en Estados unidos se producen en pacientes que estn en tratamiento con un estimulante de larga
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duracin, como salmeterol o formoterol. Estos frmacos, que se introdujeron en el mercado hacia 1990,
mejoran los sntomas de hiperreactividad bronquial y su efecto dura unas 12 horas. Pero las ltimas
evidencias hablan de posibles efectos indeseados potencialmente graves. Los ltimos datos provienen de
unos 19 ensayos clnicos alrededor del mundo con un total de unos 34.000 pacientes tratados. [Habr que
ver estos estudios, analizar a fondo los resultados y esperar las reacciones de las autoridades y expertos en
el tema].
Meta-anlisis: efecto de los beta 2 agonistas de accin prolongada sobre el asma severo, las
exacerbaciones y las muertes por asma
Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE
Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med)Volumen 144 Ao 2006 Pg: 904
Resumen: Los resultados acumulados de 19 ensayos clnicos, entre los que se incluye el ensayo SMART,
con un total de ms de 33.000 enfermos asmticos, mostraron que los estimulantes beta-adrenrgicos de
larga duracin aumentan el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad, con hospitalizacin, comparado
con placebo. Los ingresos aumentaron con salmeterol y formoterol, y en nios o adultos. El riesgo de
mortalidad asociada a asma aument, con una diferencia acumulada de riesgo de 0,07% (IC95% 0,010,1%).
Salmeterol y formoterol: riesgo de reacciones asmticas graves
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha actualizado la informacin de
seguridad contenida en las fichas tcnicas de los broncodilatadores agonistas adrenrgicos beta-2 de
accin
prolongada (LABA), salmeterol y formoterol y sus asociaciones con corticosteroides, de administracin por
va inhalada.
La nueva informacin de seguridad toma como base los datos sobre el riesgo de empeoramiento del asma y
aumento de la mortalidad por reacciones adversas graves relacionadas con el asma, observados en el
estudio SMART (Salmeterol Multicentre Asthma Research Trial) cuyos resultados se publicaron en enero de
2006.

Elaboracin: Prez Cortes jose*, Lpez Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*,
Aguirre Jorge**
*
Jefe de Trabajos Prcticos, **Director del Curso Libre de Farmacologa Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiologa y Uso racional de medicamentos.

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