UNIVERSIDADE CATLICA DE BRASLIA

PR-REITORIA DE PS-GRADUAO
PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU EM GESTO DO
CONHECIMENTO E TECNOLOGIA DA INFORMAO

LUCI DE FTIMA EMIDIO

Gesto da Qualidade dos Processos Assistenciais e

Acreditao Hospitalar

Orientadora: Prof Dra. Luiza Beth Nunes Alonso

Co-orientador: Prof. Dr. Edilson Ferneda

BRASLIA, DF BRASIL
JUNHO DE 2009

Gesto da Qualidade dos Processos Assistenciais

e Acreditao Hospitalar

Luci de Ftima Emidio

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Gesto do Conhecimento e da
Tecnologia da Informao da Universidade Catlica de Braslia, como requisito
parcial para a obteno do Grau de Mestre em Gesto do Conhecimento e da
Tecnologia da Informao.

Orientadora: Prof Dra. Luiza Beth Nunes Alonso

Co-orientador: Prof. Dr. Edilson Ferneda

Banca Examinadora

Dissertao de autoria de Luci de Ftima Emidio, intitulada: Gesto da Qualidade

dos Processos Assistenciais e Acreditao Hospitalar, requisito parcial para a
obteno do Grau de Mestre em Gesto do Conhecimento e Tecnologia da Informao, defendida e aprovada em 23 de junho de 2009, pela banca examinadora
constituda por:

Profa. Dra. Luiza Beth Nunes Alonso

Universidade Catlica de Braslia Orientadora

Prof. Dr. Edlson Ferneda

Universidade Catlica de Braslia Co Orientador

Prof. Dr. Joo Batista de Sousa

Universidade de Braslia Membro Externo

Ao meu marido Paulo Pedro, pelo incentivo,

pacincia e reconhecimento. Voc mais que um
companheiro, voc o que eu tenho de melhor.
Ao Fellipe, meu filho de corao.

Vocs so meus amores!

AGRADECIMENTO

Profa. Dra. Luiza Beth Nunes Alonso e ao Prof. Dr. Edlson Ferneda, mais que
orientadores, verdadeiros mestres na arte de conduzir um trabalho.
Aos professores das disciplinas do mestrado, Aos mestres, com carinho.
Aos meus familiares, pelo afeto e reconhecimento.
Aos profissionais dos hospitais que contriburam para este estudo: Dr. Srgio
Ruffini, Dr. Frederico Jos Costa, Joo Maia, Karina Paris, Enfermeiras Andrea
Alfaya Acun, Simone Mattoso Mitushima e Ndia Toralles. Vocs foram fundamentais!
Aos Drs. Marcos Antonio da Costa Diniz, Sebastio Maluf e Manuel Ronaldo de
Oliveira Simeo, mais que chefes, minhas referncias pessoais e profissionais.
Obrigada pelo apoio financeiro e pelo incentivo para a obteno deste ttulo. Obrigada tambm, pela confiana demonstrada ao longo de tantos anos juntos.
Especialmente a minha me, pela admirao e pelo carinho que nutre por mim.
Por fim, agradeo a Deus pela vida em abundncia, pelas oportunidades concedidas e pela proteo de todos os dias.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1:

Processo integrado de gesto hospitalar ........................................... 50

Figura 2:

Atores envolvidos na gesto hospitalar .............................................. 51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1:

Servios hospitalares acreditados ...................................................... 41

Tabela 2:

Perfil dos hospitais participantes ........................................................ 43

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Elementos da Ficha de Inqurito Hospitalar [So Paulo, 1935] ......... 24

Quadro 2: Padres mnimos de funcionamento para um Centro Cirrgico
Hospitalar [So Paulo, 1951] .............................................................. 25
Quadro 3: Padres e itens de orientao do Sistema Brasileiro de
Acreditao ........................................................................................ 34
Quadro 4: Caractersticas comuns aos hospitais acreditados............................. 52
Quadro 5: Planilha de indicadores institucionais ................................................. 54
Quadro 6: Planilha de indicadores de desempenho ............................................ 55

LISTA DE SIGLAS

ONA: Organizao Nacional de Acreditao......................................................... 12

OPAS: Organizao Pan-Americana de Sade .................................................... 13
CAC: Colgio Americano de Cirurgies ................................................................ 20
PPH: Programa de Padronizao Hospitalar......................................................... 20
CCAH: Comisso Conjunta de Acreditao dos hospitais .................................... 20
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare ................................... 22
RECLAR: Relatrio de Classificao Hospitalar ................................................... 25
SMB: Sistema Brasileiro de Acreditao ............................................................... 26
CBA: Consrcio Brasileiro de Acreditao ............................................................ 26
OMS: Organizao Mundial de Sade .................................................................. 26
PACQS: Projeto de Acreditao e Certificao da Qualidade em Sade ............. 27
ISO: International Organization for Standardization .............................................. 28
ABNT: Associao Brasileira de Norma Tcnica .................................................. 29
NA: Norma do Processo de Acreditao ............................................................... 32
SID: Sistema de Informao e Documentao ...................................................... 36
UTI: Unidade de Terapia Intensiva ........................................................................ 54
PS: Pronto Socorro ................................................................................................ 54
SNE: Sonda Naso Enteral ..................................................................................... 55
IH: Infeco Hospitalar .......................................................................................... 55

SUMRIO

1. Introduo........................................................................................................ 12
1.1 Justificativa ................................................................................................. 13
1.2 Formulao do problema ............................................................................ 15
1.3 Objetivos .....................................................................................................15
1.4 Organizao da dissertao ........................................................................ 16
2. Referencial Terico ......................................................................................... 17
2.1 Hospital ....................................................................................................... 17
2.2 Avaliao e qualidade assistencial na sade.............................................. 20
2.3 Padronizao e classificao hospitalar ..................................................... 24
2.4 Acreditao hospitalar ................................................................................ 26
2.5 A lgica e o mtodo de acreditao ............................................................ 31
2.6 Definies bsicas do SBA ......................................................................... 36
3. Metodologia ..................................................................................................... 42
3.1 Descrio do estudo ................................................................................... 42
3.2 Mtodo aplicado ......................................................................................... 42
3.3 Definio da amostra .................................................................................. 43
3.4 Coleta e anlise dos dados......................................................................... 43
4. Anlise dos Resultados .................................................................................. 44
4.1 Anlise do processo de acreditao........................................................44
4.1.1 Hospital A ........................................................................................... 44
4.1.2 Hospital B ........................................................................................... 46
4.1.3 Hospital C ........................................................................................... 47
4.1.4 Hospital D ........................................................................................... 48
4.1.5 Hospital E ........................................................................................... 48
4.2 Sntese da anlise......................................................................................49
5. Consideraes finais.......................................................................................57
6. Concluso ........................................................................................................ 59
7. Referncias ...................................................................................................... 61
Anexo........................................................................................................................

10

RESUMO

Este trabalho um estudo observacional descritivo e qualitativo de uma amostra

de convenincia de hospitais acreditados pela Organizao Nacional de Acreditao e pelo Consrcio Brasileiro de Acreditao, nas cidades de Braslia, So Paulo e Porto Alegre. Neste trabalho informado o que h em comum nas aes rotineiras para manter o selo de hospital acreditado. Descreve o processo de implantao da acreditao a partir da gesto da qualidade dos processos assistenciais,
envolvendo a gesto clnica e a gesto administrativa de modo particular e altamente necessrio. Apresenta tambm, as melhorias obtidas com a acreditao,
os fatores facilitadores e dificultadores do processo de acreditao nas instituies hospitalares. Dentro do processo de acreditao, so discutidos e avaliados
processos de relacionamento da instituio com o paciente; como a acreditao
pode garantir maior segurana ao paciente, o mapeamento e aperfeioamento
dos processos de assistncia e ainda a insero da acreditao como incremento
qualitativo. Aponta as etapas de acreditao e os principais instrumentos do processo, com planilhas de indicadores comumente utilizados pelos hospitais que
decidem por avaliar a qualidade dos processos assistenciais.
Palavras chave: Gesto da Qualidade; Gesto Hospitalar; Acreditao Hospitalar.
Abstract
This work is an observational study, descriptive and qualitative, of a conventional
sample of hospitals accredited by the National Organization of Accreditation and
by the Brazilian Consortium of Accreditation, in Braslia, So Paulo and Porto Alegre. It is informed in this work what is in common in daily actions to maintain the
stamp of an accredited hospital. It describes the process of implantation of accreditation from the administration of quality of the process of assistance, involving
the clinical administration and the administrative management particularly and
necessarily. It also shows the improvement obtained with the accreditation, easy
and difficult factors of the process of accreditation in the hospitals. Inside the
process of accreditation, it is discussed and evaluated the process of relation between the institution and the patient; how the accreditation can guarantee a better
security to the patient, the mapping and improvement of the processes of assistance and the insertion of the accreditation as qualitative increment. Indicate the
stages of the accreditation and the main instruments of the process, with indicator
worksheet commonly used by hospitals that decided to evaluate the quality of the
process of assistance.
Key words: Management of quality; Hospital management; Hospital Accreditation

11

1. INTRODUO
A implementao de um processo permanente de avaliao e certificao
da qualidade dos servios de sade, promovendo a melhoria contnua dos servios em busca de assegurar a qualidade da ateno aos cidados em todas as
organizaes de sade e em todo o Pas, o objetivo geral da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Ao encontro deste objetivo, esto hospitais, desenvolvendo e implementando a avaliao da qualidade dos servios assistenciais,
contemplando investimentos em tecnologia, em treinamento humano e na aplicao de melhores prticas assistenciais, visando qualidade dos servios disponibilizados aos pacientes, tendo como foco a assistncia qualitativa do atendimento.
Donabedian (apud GASTAL et al, 2006) sugere que qualidade em sade
significa o esforo permanente realizado no melhoramento da sade, pela monitorizao e avaliao continuada da estrutura, do processo e dos resultados da
prestao dos servios.
Na premissa de melhor assistir pacientes, o foco tem sido avaliar a qualidade dos servios desenvolvidos por meio de anlise crtica institucional, elaborada pela Gesto da Qualidade, que define indicadores de desempenho, possibilitando, dessa forma, mensurar tal qualidade.
Resultante da Gesto da Qualidade dos processos assistenciais, a acreditao hospitalar o mtodo internacionalmente mais difundido de avaliao externa. Definido como um procedimento de avaliao integral (sistmico) da qualidade, o processo de implantao do Programa de Acreditao Hospitalar nas organizaes hospitalares requer a estruturao de trs macro-aes: gesto da
segurana, organizao de processos e gesto dos resultados. Estas aes, embora com identidade definidas, so indissociveis, mantendo uma relao de interdependncia (CAMPOS et al, 2008).
A Acreditao Hospitalar uma metodologia desenvolvida para avaliar e
validar a qualidade assistencial dos servios mdico-hospitalares prestados por
meio da descrio da prtica desenvolvida e a utilizao dos padres assistenciais comumente aceitos. No Brasil, segundo a ONA (2006), surgem na dcada de
90, iniciativas relacionadas diretamente com a Acreditao Hospitalar, mais especificamente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Paran e Rio Grande do
12

Sul. Frente a este cenrio, a partir do Manual de Acreditao editado pela Organizao Pan-Americana de Sade OPAS (apud ONA 2006) e das experincias
estaduais, buscou-se, ento, elaborar um conjunto de opinies com o objetivo de
estabelecer padres de avaliao comuns a todos. Assim, foi criada a primeira
verso do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, que foi aprovado pelas
Instituies que trabalhavam com acreditao e pelos representantes das Secretarias de Polticas de Sade e de Assistncia Sade no Ministrio da Sade, em
junho de 1998. Este manual o instrumento de avaliao da qualidade institucional.
O processo avaliatrio da acreditao d-se a partir de padres previamente estabelecidos. Compara-se o que encontrado nos servios hospitalares com
o padro considerado como referncia no desenvolvimento das atividades mdico-hospitalares em que estejam contemplados os aspectos relacionados segurana (estrutura), organizao (processos) e prticas de gesto e qualidade (resultados). Dessa forma, verifica-se se o hospital atinge os critrios estabelecidos
como desejveis, a partir das definies contidas no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar (ONA, 2006).
A acreditao hospitalar possui uma abordagem educativa expoente. Baseada na prtica profissional reflexiva, leva elaborao e definio de novas
maneiras de atuar sobre os problemas da instituio hospitalar. Ao decidir pela
implantao da acreditao, a organizao hospitalar passa pela adequao dos
processos assistenciais, padroniza os procedimentos assistenciais, documenta as
prticas de desempenho das atividades em toda a organizao.
Atualmente, no Brasil, existem 103 organizaes hospitalares acreditadas
nos seguintes nveis: acreditada, acreditada plena e acreditada com excelncia.

1.1 Justificativa
Os hospitais so organizaes consideradas complexas e envolvem distintas atividades na promoo da sade (OLIVA & BORBA, 2004). Apoiando estas
atividades est a tecnologia, com seus avanos em equipamentos, proporcionando aos hospitais, melhor assistncia mdico-hospitalar prestada aos pacientes.
Neste contexto, cresce a demanda por instrumentos de gesto que possibilitem
avaliar a qualidade dos servios prestados.
13

Para Feldman et al (2005), a certificao da avaliao hospitalar pelo processo de acreditao aponta uma direo positiva na melhoria da assistncia aos
pacientes, bem como estabelece nveis crescentes de qualidade. Sinalizam ainda
os autores, que o futuro ser das organizaes que possurem algum tipo de certificao e que de certa forma, quebrando assim o paradigma da fragmentao da
sade e proporcionando servios que realmente atendam as necessidades da
populao com segurana e superando, inclusive, as expectativas dos pacientes.
A acreditao foi concebida para avaliar a qualidade da assistncia mdico-hospitalar, onde, de acordo com Quinto Neto & Gastal (1997), o esforo para
construir um instrumento adaptado realidade brasileira deu-se com base nos
seguintes aspectos:
O impacto insignificante dos programas de garantia da qualidade onde no
existem programas de acreditao hospitalar;
A falta de uma tradio de auto-avaliao e rigorosa reviso interna dos
hospitais;
A dificuldade dos administradores hospitalares em tomar decises orientadas para procedimentos realizados pelo pessoal tcnico;
A carncia de informaes concretas sobre a eficincia, a adequao e a eficcia dos servios de sade;
A presso externa sobre os servios de sade.
De acordo com a ONA (2006), a organizao prestadora de servios de
sade que adere ao processo de acreditao revela responsabilidade e comprometimento com a segurana, com a tica profissional, com os procedimentos que
realiza e com a garantia da qualidade ao atendimento populao.
Alm de permitir a avaliao e a conseqente distino das organizaes
de sade, o modelo adotado no processo de acreditao tem se mostrado uma
importante ferramenta de gesto, medida que, com base nos requisitos e padres, a organizao tem a possibilidade de realizar um diagnstico para:
Entender os requisitos para a melhoria do desempenho;
Medir e identificar onde melhorar;
Identificar e entender, de forma sistemtica, seus pontos fortes e oportunidades para melhoria; e
Promover a cooperao interna entre setores, processos e pessoas da equi14

pe.
Podem tambm ser citadas as vantagens do processo de acreditao para:
melhoria contnua; qualidade da assistncia; construo de equipe e funo educativa; critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira; gerenciamento; e segurana para pacientes e profissionais.
Pesquisa em diversas bases tercirias (SCIELO, ELLU SADE, ONA, REVISTA DE SADE PBLICA, etc.) constatou que so poucos os trabalhos cientficos sobre o tema Acreditao Hospitalar com foco no seu processo de implantao. Diversos trabalhos podem ser destacados em Acreditao Hospitalar ou
Qualidade dos Servios de Assistncia Sade, tais como os de Campos (1994),
Fitizsimmons (2000), Oliveira et. al (2003), Ceclio e Mendes (2004), Feldman et
al. (2005), Gastal et.al (2006) e de Bernardes et. al (2007). E, tambm, poucos
estudos esclarecem como se d o processo de acreditao de uma instituio de
sade, nem quais os impactos dessa acreditao na cultura organizacional ou na
qualidade dos servios. Este trabalho buscar explorar esta lacuna no mbito da
acreditao hospitalar.

1.2 Formulao do problema

A gesto clnica e administrativa passa necessariamente pela gesto e valorizao do ser humano em todos os seus aspectos constitutivos. Fazer uma
gesto hospitalar voltada para a qualidade assistencial um desafio que precisa
ser almejado. Com base nesta assertiva, identifica-se o seguinte problema desta
pesquisa: Como desenvolver processos de consolidao de servios mdicos
hospitalares de alta qualidade assistencial de modo a resultarem na acreditao
de um hospital?

1.3 Objetivos
O objetivo geral desta pesquisa identificar, discutir e consolidar as variveis de anlise e avaliao inerentes implantao de processos que resultem na
acreditao hospitalar.
So objetivos especficos:
Identificar, nomear e validar como ocorre a gesto da qualidade assistencial

15

em uma organizao hospitalar;

Dar subsdios para programas educacionais que resultem no entendimento
compartilhado de qualidade de servios de sade nos domnios da gesto
hospitalar;
Levantar os elementos que facilitam e dificultam o processo de implantao
da Acreditao Hospitalar.

1.4 Organizao da dissertao

A presente dissertao est estruturada da seguinte forma. No Captulo 1,

feita a apresentao do trabalho, a justificativa, a formulao do problema, o
objetivo geral e os objetivos especficos a serem alcanados com a realizao do
presente trabalho. No Captulo 2, apresentam-se os conceitos extrados da literatura relacionados gesto da qualidade assistencial e tambm a acreditao
hospitalar. No Captulo 3, apresentam-se a aplicao da metodologia com a descrio do estudo, a definio da amostra, a coleta e a anlise dos dados. No Captulo 4, feita a anlise dos resultados obtidos no estudo, a anlise do processo
de acreditao e a sntese da anlise. No Captulo 5, so apresentadas as consideraes finais. No Captulo 6, apresentam-se a concluso e recomendaes de
trabalhos futuros.

16

2. REFERENCIAL TERICO
Para embasar o desenvolvimento do presente trabalho, foram realizadas
pesquisas em bibliografias especializadas, livros e em diversas bases de artigos
como o Scielo 1 , ELLU SADE 2 , ONA 3 , e Revista de Sade Pblica 4 , tendo como
principal marco do referencial terico o Manual Brasileiro de Acreditao (ONA,
2006). Assim sendo, ao fundamentar-se nas idias que permeiam as discusses
e posicionamento de vrios autores que tm demonstrado interesse e contribuies para com a problemtica aqui exposta, alguns conceitos so descritos para
entendimento do foco deste trabalho, os quais serviro de referncia ao longo do
texto.

2.1 Hospital
O hospital com as caractersticas percebidas atualmente algo muito recente. Sua viso como uma organizao e como um instrumento de interveno
teraputica com o objetivo de alcanar a cura de doenas uma percepo relativamente inovadora, segundo (GURGEL Jr e VIEIRA, 2001). Os hospitais nasceram baseados na religiosidade, na filantropia, na beneficncia e no militarismo, o
que tornou as decises tipicamente empresariais uma dificuldade por vezes inaplicveis (BITTAR, 2004).
Os primeiros hospitais datam do final do sculo 18 (FOUCAULT, 1981). Antes, eram considerados como locais que serviam para separar os enfermos da
sociedade, para esperar a morte, havendo pouca ou quase nenhuma interveno
sobre a doena ou o doente. nesse perodo, que a Academia de Cincias da
Frana buscava uma padronizao para os hospitais existentes, cujo objetivo era
estudar aspectos fsicos e funcionais para transformar os depsitos de doentes da
poca em instituies que buscassem a assistncia sade, um local de prtica
mdica.
A formao mdica, que no inclua atividade hospitalar, passou, aps es-

www.scielo.br
www.ellusaude.com.br
3
www.ona.org.br
4
www.fsp.usp.br
2

17

sa fase, a ser uma atividade rotineira, com visita e acompanhamento da evoluo

hospitalar dos pacientes realizadas por mdicos, cujo trabalho era observar o
comportamento dos doentes e tentar auxiliar a natureza no processo de cura.
As guerras levaram necessidade da criao de hospitais militares, abundantes na Europa em sculos passados. Sua disciplina foi incorporada por estas
instituies e influenciou o funcionamento hospitalar tal como o percebe atualmente, com fichamento dos pacientes, identificao por leitos e a separao por
doenas.
Atualmente, a organizao hospitalar uma das mais complexas, no apenas pela nobreza e amplitude da sua misso, mas, sobretudo, por apresentar uma
equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia, para dar assistncia
sade em carter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em regime de
internao, onde se utiliza tecnologia de ponta, cada vez mais crescente (GURGEL Jr e VIEIRA, 2001). Azevedo (1993) complementa que o hospital se constitui
ainda em um espao de prtica de ensino-aprendizagem e produo cientfica.
Tambm Ceclio e Feuerwerker (2006) dizem ser o hospital:
[...] uma organizao complexa, que ocupa lugar crtico na prestao de servios de sade, lugar de construo de identidades profissionais, com grande reconhecimento social. tambm um equipamento de sade em processo de redefinio, pois no mbito
pblico e no privado esto em debate seu papel e seu lugar na
produo do cuidado, em busca de qualidade, integralidade, eficincia e controle de custos. Esto em debate, ento, as expectativas de gestores e usurios em relao ao hospital.

De acordo com Mintzberg (apud GURGEL Jr e VIEIRA, 2001), o hospital

caracteriza-se por ser uma entidade profissional do ponto de vista estrutural, onde
o setor operacional tem importncia, traciona e concentra o poder na organizao.
O seu mecanismo de controle dar-se- por padronizao de habilidades realizadas por rgos fiscalizadores externos, monitores das diversas categorias profissionais.
Gurgel Jnior e Vieira (2001) apontam para as organizaes hospitalares,
pblicas ou privadas como inseridas num ambiente complexo e singular que as
condiciona a um funcionamento inadequado diante da lgica da acumulao lucrativa dos mercados. Pois, independentemente da sua natureza, ambas as con18

dies esto subordinadas a princpios ticos e legais que normatizam o setor

sade e s polticas governamentais, que colocam os hospitais a uma diversidade
de interesses divergentes a contemplar.
Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se os interesses (i) dos usurios,
que demandam assistncia das mais variadas formas, (ii) dos trabalhadores da
sade, que buscam seu sustento e boas condies de trabalho, (iii) dos acionistas
em se tratando de hospitais privados, que objetivam o lucro, (iv) da rede de fabricantes e distribuidores de insumos, (v) das empresas seguradoras e planos de
sade, que estabelecem uma relao comercial com o hospital, e, finalmente, (vi)
dos poderes formalmente constitudos na gerncia hospitalar e no governo, que
tm nos objetivos tcnicos e no alcance de metas programticas da poltica de
sade, o seu foco.
Conforme Bernardes et. al (200l), vive-se um crescente processo de racionalizao das prticas mdico-hospitalares. A medicina se integra cada vez mais
na atividade econmica global, fazendo o hospital ser pensado progressivamente
como empresa.
Ao pensar um hospital como empresa, oportuno a descrio atual de
hospitais arquitetonicamente modernos, com estruturas e instalaes que se aproximam das hoteleiras, bem como refinados servios de apoio nas reas de
alimentao e conforto para pacientes, acompanhantes e visitantes. Tambm esto sendo projetados para melhor adequao das reas que despertam inquietudes na preservao do meio ambiente, promovendo o equilbrio entre crescimento
econmico e justia social.
A partir da anlise dos conceitos de sustentabilidade, de arquitetura hospitalar, de conforto e qualidade, constatada a importncia da preocupao que
projetos hospitalares devem ter, desde o incio, com os recursos naturais e a sua
adequao ao meio ambiente (SAMPAIO, 2006). Os ambientes hospitalares, por
estarem diretamente ligados sade do homem, requerem mais do que qualquer
outro ambiente, de conforto e qualidade.
Conforto e qualidade, em se tratando de ambiente hospitalar, a satisfao
das necessidades tecnolgicas da medicina, ou seja, ter espaos flexveis que
possam acomodar sofisticados equipamentos, constantemente redesenhados,
satisfao dos pacientes, permitindo tranquilidade, bem-estar, confiana e condi-

19

es de uma pronta recuperao, bem como a satisfao da equipe de profissionais.

Para Sampaio (2006), ambientes hospitalares devem ter, ento, adequadas
temperaturas, troca de ar e umidade, iluminao natural e artificial, contato com o
meio externo, jardins para contemplao e passeios e, se inevitveis, rudos adequados.
Um esboo ultrapassado de um hospital caracteriza-se por um quarto
branco, com paredes e tetos lisos, piso frio, total ausncia de conforto. Resumindo, um ambiente nada acolhedor. Atualmente estas instalaes esto sendo modificadas, com refinado retoque. Paredes brancas tm recebido cores e quadros,
luminotcnica e paisagismo, compondo ambientes bonitos, agradveis e alegres.
A modernizao tem ocorrido no s na arquitetura, mas tambm na gesto hospitalar. constante a busca pela qualidade, pela satisfao do paciente
quanto ao atendimento na sua totalidade. Neste sentido, autores como Campos
(1994), Fitizsimmons (2000), Oliveira et. al (2003), Ceclio e Mendes (2004),
Feldman et. al (2005) e Bernardes et. al (2007) confirmam a necessidade da gesto integrada e da qualidade, ambas voltadas para a acreditao.

2.2 Avaliao e qualidade assistencial na Sade

Para Gastal et. al (2006), processos de avaliao em geral no so recentes. Contudo, o conceito de avaliao como um processo fundamentado em premissas cientficas e voltado para a aferio do desempenho de programas sociais
s comea a se consolidar aps a Segunda Guerra Mundial. Especificamente no
setor da Sade, nos anos sessenta e setenta do sculo vinte comea um esforo
de consolidao de mtodos por iniciativa de vrios autores e com vrias vertentes, das quais se destacam a econmica, a das polticas pblicas, a da epidemiologia, a da vigilncia sanitria e da sade pblica.
Feldman et al. (2005) relatam que a avaliao da qualidade dos servios de
sade teve incio no sculo passado, quando foi formado o Colgio Americano de
Cirurgies (CAC), que estabeleceu, em meados de 1924, o Programa de Padronizao Hospitalar PPH. Neste programa, foi definido um conjunto de padres
que buscavam garantir a qualidade da assistncia aos pacientes. Estes padres
relacionavam-se (i) organizao do corpo mdico, ao exerccio da profisso, e
20

ao conceito de corpo clnico, (ii) ao preenchimento do pronturio, incluindo a histria e exames do paciente, bem como as condies da alta, e (iii) existncia de
recursos diagnsticos e teraputicos, alm de, no mnimo, um laboratrio clnico
para anlises e departamento de radiologia. Estes padres referiam-se s condies necessrias aos procedimentos mdicos e ao processo de trabalho, no levando em considerao outras necessidades e/ou servios, como o dimensionamento da equipe de enfermagem, a necessidade da assistncia 24 horas, a avaliao dos resultados com o paciente ou a estrutura fsica do hospital.
Segundo Feldman (2005), em 1918, foi realizada a primeira avaliao de
hospitais nos Estados Unidos da Amrica. De 692 hospitais avaliados, apenas 89
cumpriram os padres preconizados pelo PPH. Em contrapartida, em 1950 o nmero de hospitais aprovados pela avaliao do PPH chegou a 3290.
Em 1949, o manual de padronizao j apresentava 118 pginas, mas o
Colgio Americano de Cirurgies passou a ter dificuldades em mant-lo, em parte
devido elevao dos custos, sofisticao crescente da assistncia mdica, ao
aumento do nmero de instituies, complexidade e grande procura de especialidades no cirrgicas aps a 2 Guerra Mundial. A partir da, o CAC criou parcerias com a Associao Mdica Americana, Associao Mdica Canadense, Colgio Americano de Clnicos e Associao Americana de Hospitais para apoio e
participao com outras organizaes inteiramente dedicadas melhoria e promoo da acreditao voluntria.
Com a unio destes grupos nos Estados Unidos, em 1951, foi criada a
Comisso Conjunta de Acreditao dos hospitais (CCAH) que em dezembro de
1952 delegou oficialmente o programa de acreditao Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Esta era uma empresa de natureza privada que procurou
introduzir e enfatizar a qualidade na cultura mdico-hospitalar em nvel nacional.
Esta cultura da qualidade divulgou-se nos espaos acadmicos e institucionais,
forando a aprovao das leis mais complexas na rea da sade, enfatizando
aspectos de avaliao, educao e consultoria hospitalar.
Na dcada de 60, como a maior parte dos hospitais americanos j havia atingido os padres mnimos preconizados inicialmente, a Joint Commission buscou ento modificar o grau de exigncia. Com isto, em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital, contendo padres timos de qualidade e considerando

21

tambm processos e qualidade da assistncia.

Nos ltimos anos, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare
(JCAHO) passou a direcionar sua atuao no sentido de privilegiar a nfase na
assistncia clnica atravs do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados gravidade, ao desempenho institucional e, assumiu recentemente, o
papel educativo com monitoramento das atividades desenvolvidas, vistos na atividade de consultoria e na publicao de uma srie de documentos como normas,
padres e recomendaes. A mensurao dos resultados passou a ser expressa
em quatro nveis: (i) acreditao com distino, (ii) acreditao sem recomendao, (iii) acreditao com recomendao e (iv) acreditao condicional.
Para Feldman et al. (2005), a sade foi uma das ltimas organizaes a
adotar os modelos de qualidade, sua utilizao iniciou-se timidamente na rea
administrativa. Um dos fatores que vem contribuindo para superar esta situao
a disputa de mercado entre as instituies hospitalares, pouco evidenciada em
nosso meio, mas muito forte e acirrada em outros pases.
A partir do ano 2000, alterando o paradigma anterior, observa-se mudana
no padro de atendimento e na prestao de servios nos hospitais da regio
central de So Paulo. Atualmente se enfatiza a qualidade na assistncia sade
dentro de um mercado competitivo.
Segundo a ONA (2007), as principais causas da demora da incorporao
de prticas de qualidade nos servios de sade so: (i) baixa competitividade, (ii)
alta variabilidade dos servios oferecidos, (iii) assimetria dos processos no conjunto e colaboradores com motivaes e interesses conflitantes e (iv) usurios
sem conhecimento ou referncias tcnicas que permitam fazer escolhas autnomas de utilizao.
A ONA tambm cita fatores que interferem e fazem variar a qualidade nos
servios de sade: (i) variabilidade e localizao, (ii) treinamento, experincia,
especializao e a idade dos profissionais, (iii) condies do local onde se realiza
o trabalho, (iv) financiamento e organizao da assistncia, (v) caractersticas da
organizao de sade e (vi) caractersticas dos clientes.
Atualmente, o termo Qualidade ou Melhoria Contnua da Qualidade entendido como um processo de contnuo aprimoramento que estabelece progressivamente os padres, resultados dos estudos de sries histricas na mesma orga-

22

nizao ou de comparaes com outras organizaes semelhantes, em busca do

defeito zero situao que, embora na prtica possa no ser atingvel, orienta e
filtra toda ao e gesto da qualidade. tambm um processo essencialmente
cultural e, desta forma, envolve motivao, compromisso e educao dos participantes da organizao, que so assim estimulados a uma participao de longo
prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padres e produtos/servios da entidade.
Feldman et. al (2005) entendem qualidade como um processo dinmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificao de falhas nas
rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e
difundidos, com participao da alta direo do hospital at seus funcionrios
mais bsicos.
Gastal (2006) descreve qualidade em sade como a capacidade articulada
dos profissionais, dos servios, do sistema em si e da sociedade de configurar um
conjunto harmnico:
[...] capaz de oferecer uma assistncia digna, tecnicamente bem
desenvolvida, por profissionais bem treinados e justamente pagos,
que os usurios possam utiliz-lo sempre e na medida de suas
necessidades, sendo todo este conjunto financeiramente vivel,
economicamente sustentvel e uma escolha democrtica da cidadania.

No Brasil, provavelmente o primeiro estudo na busca de melhorar a qualidade na organizao dos hospitais tenha sido o de Odair Pedroso em 1935,
quando elaborou uma Ficha de Inqurito Hospitalar (Quadro 1) para a Comisso
de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, substituda posteriormente pelo
Servio de Medicina Social, atualmente extinto.

23

1. Corpo Clnico. Organizado, com obrigatoriedade de mdico plantonista residente.

2. Corpo Administrativo.
3. Corpo de Enfermeiros e auxiliares em nmero proporcional capacidade e servios clnicos
do hospital, inclusive para planto noturno.
4. Servios Radiolgicos e Fisioterpicos.
5. Laboratrio Clnico.
6. Necrotrio com equipamento para necropsia.
7. Salas de Operaes com equipamentos suficientes e anexos.
8. Farmcia.
9. Servios Auxiliares (cozinha, lavanderia, desinfeco...)

Quadro 1: Elementos da Ficha de Inqurito Hospitalar [So Paulo, 1935]

Fonte: Carvalho (2005)

2.3 Padronizao e classificao hospitalar

No sistema de sade brasileiro, as iniciativas de classificao e categorizao de hospitais e outros servios de sade sempre partiram ao poder pblico. Os
esforos neste sentido datam da dcada de 30, com o Censo Hospitalar do Estado de So Paulo, no qual se formulou uma primeira proposta de regionalizao e
hierarquizao de servios, que no chegou a ser implantada, mas serviu de inspirao para outras classificaes criadas posteriormente, (AZEVEDO, 1993).
Em 1951, com o 1 Congresso Nacional do Captulo Brasileiro do Colgio
Internacional de Cirurgies realizado em So Paulo, foram estabelecidos os primeiros padres mnimos para Centro Cirrgico e estudados tanto os aspectos de
planta fsica como a organizao desta unidade, conforme descritos no Quadro 2.
Neste Congresso, foram ainda estabelecidos os componentes do pronturio mdico, bem como algumas normas gerais para a organizao do hospital, indispensvel ao bom funcionamento do setor.

24

1. Chefia: A administrao do centro cirrgico ser exercida por uma enfermeira, devidamente
treinada.
2. Pessoal: Dever ter nmero suficiente, devidamente treinado.
3. Regulamento: O regulamento do centro cirrgico dever fazer parte do regulamento do
hospital.
4. Rotinas: Dever ser assegurado o seu bom funcionamento e divulgado a todos.
5. Avaliao do trabalho profissional: Ser organizado um fichrio contendo elementos que
permitam avaliar a capacidade profissional do cirurgio.
6. Pronturio Mdico: a) nenhum doente poder ser operado sem possuir pronturio mdico que
dever conter o diagnstico provisrio; b) ao citado pronturio sero anexados: descrio do
ato cirrgico, ficha de anestesia, diagnstico operatrio e evoluo ps-operatria, devendo o
pronturio ser assinado pelo mdico responsvel.

Quadro 2: Padres mnimos de funcionamento para um Centro Cirrgico Hospitalar

[So Paulo, 1951]
Fonte: Carvalho (2005)

Em 1960, o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Previdencirios j

possua padres para credenciamento dos servios hospitalares. Tais critrios
abrangiam: planta fsica (23 itens 300 pontos), equipamentos (10 itens 220
pontos) e organizao (10 itens 480 pontos), especificando itens para a rea
estrutura como classificada ainda hoje. O Instituto estabeleceu tambm o Relatrio de Classificao Hospitalar RECLAR, que possua trs reas: planta fsica,
equipamento e organizao, num total de 333 itens. Este relatrio, porm, sofreu
crtica devido excessiva nfase aos aspectos fsicos e a pouca importncia aos
aspectos humanos, e quase nenhuma meno produo e produtividade (processo), sem falar em resultados, Azevedo (1989). Atualmente estes critrios continuam sendo utilizados, entretanto, foram acrescidos outros descritos em manuais e livros, complementando o processo inicial.
Com a criao da ONA, em abril/maio de 1999, organizao privada sem
finalidade econmica e de interesse coletivo, que tem como principal objetivo a
implantao em nvel nacional de um processo permanente de melhoria contnua
da qualidade da assistncia sade, estimulando todos os servios de sade a
atingirem padres mais elevados de qualidade dentro do processo de acreditao, iniciou-se a implantao das normas tcnicas, o credenciamento de instituies acreditadoras, cdigo de tica e qualificao e capacitao de avaliadores.
Com o intuito de contribuir efetivamente para o desenvolvimento da qualidade nos
servios de sade e atingir a plena satisfao de seus clientes, a ONA estabelece
o planejamento, a padronizao, a anlise e a melhoria contnua de seus proces-

25

sos e resultados, como alicerces organizacionais permanentes de sua gesto,

fazendo disso, a sua poltica de qualidade.

2.4 Acreditao hospitalar

Acreditao uma palavra originria do ingls, utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditao e pelo Manual das Organizaes prestadoras de Servios
Hospitalares, ONA (2006). A acreditao o procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico, reservado e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da assistncia atravs de padres previamente aceitos. Estes
padres podem ser mnimos (definindo a base) ou mais elaborados e exigentes,
definindo diferentes nveis de satisfao e qualificao.
No Brasil, a Acreditao Hospitalar pode ser conferida pelo Sistema Brasileiro de Acreditao - SMB, com Acreditao obtida em nveis progressivos; e
tambm pelo Consrcio Brasileiro de Acreditao - CBA, este, representante da
Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Nesta opo para Acreditao,
no h nveis, somente o Selo de Acreditado.
Dentro do Sistema Brasileiro de Acreditao, o processo de avaliao para
certificao de responsabilidade das Instituies Acreditadoras Credenciadas
pela ONA. Essa atividade desempenhada pela equipe de avaliadores das Instituies Acreditadoras Credenciadas, tendo como referncia as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditao e o Manual Brasileiro de Acreditao (ONA, 2006).
Buscando identificar os primrdios da acreditao, Schiesari (1999) traz um
estudo que resgata a evoluo histrica da acreditao hospitalar. Nele, citado
que, originalmente os sistemas de acreditao foram desenhados para proteger e
organizar a profisso mdica, aprimorando o ambiente e a prtica clnica. Com o
passar do tempo, o trabalho estendeu-se para outras reas de assistncia sade com outras finalidades como educao, consultoria, participao e profissionalismo.
Segundo Feldman et al. (2005), desde 1970 o Ministrio da Sade desenvolve o tema Qualidade e Avaliao Hospitalar partindo de incio da publicao de
Normas e Portarias. Para a Organizao Mundial da Sade OMS, a partir de
1989, a Acreditao passou a ser elemento estratgico para o desenvolvimento
da qualidade na Amrica Latina. Em 1990 foi realizado um convnio com a Orga26

nizao Pan-Americana de Sade OPAS, a Federao Latino Americana de

Hospitais e o Ministrio da Sade para elaborar o Manual de Padres de Acreditao para a Amrica Latina.
Segundo Quinto Neto (1997), no Rio Grande do Sul, em 1995, o Instituto
de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade, em associao com a Secretaria Estadual da Sade e do Meio Ambiente e o SEBRAE/RS, desenvolveu um projeto de pesquisa com o propsito de determinar padres de qualidade hospitalar.
Tambm em 1995, a Secretaria de Estado da Sade do Paran, baseada em experincia com o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, estendeu a preocupao com a qualidade das organizaes, utilizando para tanto o processo de
acreditao, Schiesari (1999).
No Rio de Janeiro, em agosto/setembro de1997, o Projeto de Acreditao e
Certificao da Qualidade em Sade PACQS transformou-se no Consrcio Brasileiro de Acreditao CBA, com a Fundao Cesgranrio, criada pelas Universidades Estaduais do Rio para avaliao do processo educacional. A Fundao
implantou a avaliao tambm na rea da Sade, trazendo para o cenrio da acreditao outra faceta da avaliao: a de ramo de negcios. Em dezembro de
1997, o CBA realizou um seminrio com a assessoria da Joint Commission para
elaborar um programa nacional de acreditao de hospitais. Nesta ocasio, com
esta associao junto a Joint Commission, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliao de servios de sade.
Segundo Feldman et. al (2005), retomando o desenvolvimento da Acreditao na Amrica Latina, em abril de 1992, a OPAS promoveu em Braslia, o primeiro Seminrio Nacional sobre Acreditao, no qual foi apresentado o Manual de
Acreditao da OPAS. Neste Seminrio surgiram algumas concluses sobre como controlar a qualidade dos servios de sade, destacando-se que a acreditao
seria um mecanismo vlido para controlar a qualidade. O Manual de Acreditao
proposto seria um instrumento importante para iniciar o processo e os participantes levariam a discusso para suas entidades.
Em 1994, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Qualidade com o
objetivo de promover esta cultura. Em maro do mesmo ano, o Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, a Academia Nacional de
Medicina e o Colgio Brasileiro de Cirurgies organizaram o Simpsio Acredita-

27

o de Hospitais e Melhoria da Qualidade em Sade do qual participaram, entre

outros, os representantes da Joint Commission e do Canadian Council on Health
Services Acreditation e entidades nacionais. O Programa Brasileiro de Acreditao foi lanado oficialmente em novembro de 1998, no Congresso Internacional
de Qualidade na Assistncia a Sade em Budapeste.
Posteriormente, foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional de
Acreditao, ou seja, as normas bsicas do processo de acreditao: credenciamento de instituies acreditadoras, qualificao e capacitao de avaliadores,
cdigo de tica e programa brasileiro de acreditao hospitalar.
Segundo Alonso (2002) a palavra acreditao pouco conhecida na lngua portuguesa. Os termos dar crdito a, conceder reputao a, crer ou ter como
verdadeiro, esto relacionados a acreditar. Acreditado (particpio de acreditar)
significa que tem crdito, que inspira ou merece confiana, autorizado ou reconhecido por algum junto outra.
Quinto Neto & Gastal (1997), definem acreditao hospitalar como o procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia atravs de padres previamente aceitos. Ainda conforme os autores, a anlise e a confrontao entre o
modelo da acreditao hospitalar e os critrios de excelncia, e seus sistemas de
avaliao correspondentes, permite concluir que so complementares, desde que
seja adotado um enfoque integrador. A acreditao hospitalar cumpre, para a sade, o papel dos sistemas International Organization for Standardization - ISO nas
organizaes empresariais.
A ONA (2006) define acreditao como:
[...] um mtodo de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico, e reservado, que busca garantir a qualidade da assistncia por
meio de padres previamente definidos. Constitui, essencialmente, um
programa de educao continuada, jamais uma forma de fiscalizao.

Alonso (2002) sinaliza que o termo acreditao tem como noes centrais
a confiana e a qualidade, e pode ser entendido como um mtodo de estmulo,
avaliao e certificao da qualidade, alm de se caracterizar como um processo
educacional que introduz nas instituies a cultura da qualidade e analisa e atesta
o seu grau de alcance por elas.
A acreditao deve ser diferenciada de outros processos como o licencia28

mento, a classificao, a habilitao ou o credenciamento, pois prope a participao voluntria, estimulando as instituies a um comportamento de procura
contnua da qualidade.
O conceito de acreditao pode, ento, ser sintetizado como uma ferramenta de gerenciamento coletivo da qualidade, consistindo em produzir o reconhecimento social de uma determinada competncia, fazendo com que a instituio seja inscrita numa perspectiva de melhoria continua.
Alonso et. al (2002) destacam dois de seus principais vetores, competncia e qualidade. Para esses autores, competncia a qualidade de quem capaz
de apreciar e resolver certo assunto, fazer determinada coisa, capacidade, habilidade, aptido, idoneidade. Pode-se caracterizar como um processo dinmico, em
que predominam prticas compartilhadas entre os atores envolvidos, que se fortalecem em um contexto de transformaes tecnolgicas e de formas de gesto em
busca da melhoria da qualidade na produo de bens e servios.
A rea da sade, entendida enquanto um setor de prestao de servios
apresenta algumas especificidades na sua organizao e tambm no seu processo de trabalho que justificam a discusso da idia de competncia. Para Offe (apud ALONSO et. al, 2002), o setor de servios definido como um trabalho reflexivo, onde o trabalhador elabora e mantm o prprio trabalho. Seu processo de
trabalho pode ser resumidamente descrito como heterogneo e descontnuo,
sendo difcil sua normalizao tcnica e a avaliao da sua produtividade. complexo e fragmentado, decorrente da diversidade de profisses e profissionais que
nele atuam, alm de uma grande diversidade de usurios e tecnologias utilizadas.
O segundo vetor, igualmente importante, citado por Alonso (2002) a qualidade. A explicitao da qualidade de uso antigo. Desde o sculo XIX, na rea
industrial, foram criados tipos de controles eficientes para evitar que produtos manufaturados inadequados para o uso chegassem aos clientes, chamados de controle de qualidade. Sua expanso para outras reas d a dimenso da sua complexidade e do seu conceito. Na rea empresarial, de acordo com a International
Organization for Standardization (ISO), qualidade significa a totalidade de caractersticas de uma entidade que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades explcitas e implcitas (ABNT, 1994:53, apud ALONSO, 2002).
Antes considerada um fator desejvel nos produtos e servios, a qualidade

29

passou a ser indispensvel e elemento diferenciador no processo de atendimento

das expectativas de clientes e usurios. Na sade no seria permitido ser de outra forma. O uso da metodologia e das ferramentas da qualidade torna-se particularmente importante ao ser considerada a condio atual da gesto de servios
de sade. Na rea da atuao mdica, por exemplo, suas definies so exploradas a partir do princpio de que cuidado um atributo que pode ter um maior ou
menor grau de qualidade, (DONABEDIAN, 1980, apud ALONSO, 2002).
Para Demo (1995), equvoco pretender confronto dicotmico entre qualidade e quantidade. Elas no so coisas estanques, mas facetas do todo. Por
mais que se possa admitir qualidade como algo mais e mesmo melhor que
quantidade, no fundo uma jamais substitui a outra, embora seja sempre possvel
preferir uma outra. Qualidade tem a ver com profundidade, perfeio, principalmente com participao e criao, Demo (1995). Tambm uma questo de
competncia dos indivduos; precisa de conscincia crtica e da capacidade de
ao.
Neste sentido, a acreditao hospitalar pode ser entendida como sendo a
avaliao da qualidade da assistncia mdico-hospitalar prestada ao paciente. No
entanto, o processo de acreditao passa por mudanas de conceitos, concepes e conhecimentos congelados. Segundo Foguel e Souza (1995), para se ter a
possibilidade de xito num processo de implantao de um programa qualquer
dentro de uma organizao, neste caso hospitalar, necessria a compreenso
do conjunto de variveis que compem a realidade da vida organizacional, a dinmica do mundo comportamental das organizaes, bem como do processo de
desenvolvimento das organizaes.
Em se tratando do setor hospitalar observa-se uma grande resistncia aos
programas de qualidade com foco na acreditao em funo dos mdicos, que
historicamente detm o poder dentro destas organizaes e no veem como necessria a ideia de conteno de custos, nem uma avaliao do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, e por se sentirem fiscalizados e terem receio de perder a autonomia na conduo clnica dos pacientes.
Para Oliveira et. al (2003), com o passar do tempo, as organizaes tiveram que se adaptar s exigncias de um mercado globalizado e dinmico. Tais
exigncias envolvem conceitos de eficincia e eficcia, otimizao de recursos,

30

lucratividade, qualidade entre outros. Ao se tratar de organizaes hospitalares,

estas exigncias no poderiam ser diferentes, e isto leva necessariamente, ao
desenvolvimento, por parte dos hospitais, de programas que visam o melhor atendimento das necessidades sociais. Dentre os programas elaborados, destacase o de acreditao.
Para Ceclio e Mendes (2004), a dcada de 1990 foi rica em propostas e
experincias de mudanas de modelo de gesto nos hospitais pblicos e privados
brasileiros. Ao ser pensado como empresa, muitos autores tm comentado sobre
alguns caminhos que tm sido seguidos na busca de uma renovao da gesto
dos hospitais. Na viso de Bernardes et. al (2007), um deles, e talvez o mais frequente, tem sido a radicalizao no processo de racionalizar as prticas mdicohospitalares ao apoiar e reforar, de forma expressa e intencional, um ou mais
dos seus componentes, ou seja, tratar os mdicos como clientes da organizao,
criando novas formas de relacionamento hospital/mdico. Outros componentes
igualmente importantes so, entre outros, (i) a estreita aliana mantida entre a
direo e o corpo de enfermagem, buscando criar mecanismos de controle dos
processos de trabalho no hospital, (ii) a terceirizao de atividades meio, (iii) a
informatizao da maioria dos processos administrativos, (iv) a forte nfase na
utilizao de protocolos e adoo de mecanismos de acreditao hospitalar.

2.5 A lgica e o mtodo de acreditao

Segundo o Manual Brasileiro de Acreditao (ONA, 2006), a aplicabilidade
do modelo genrica, valendo para organizaes de qualquer porte, perfil ou caracterstica, no apresentando recomendaes quanto a ferramentas tcnicas,
processos ou metodologias, ou seja, caracteriza-se por no ser prescritivo.
O processo de acreditao hospitalar necessita da participao de toda a
equipe multidisciplinar envolvida com a qualidade do atendimento prestado ao
paciente, incluindo diretores, administradores, tcnicos, mdicos, enfermeiros,
enfim, precisa transpor a barreira hierrquica. Esta integrao ser facilmente reconhecida na configurao dos indicadores de qualidade, que serviro de controle
para a avaliao dos resultados obtidos.
De acordo com a ONA (2006), o Processo de Acreditao um mtodo de
consenso, racionalizao e ordenao das Organizaes Prestadoras de Servios
31

de Sade e, principalmente, de educao permanente dos seus funcionrios.

Dessa forma, o Sistema Brasileiro de Acreditao considera que a organizao de sade um sistema complexo, onde as estruturas e os processos da
organizao so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. Sendo assim, no processo de
avaliao e na lgica do Sistema Brasileiro de Acreditao, no se avalia um setor ou um departamento isoladamente.
Para avaliar a qualidade assistencial nas Organizaes Prestadoras de
Servios de Sade, so utilizados instrumentos de avaliao (Manual Brasileiro
de Acreditao) especficos, definidos em Norma do Processo de Avaliao (NA)
especfica, segundo a especialidade e a atividade fim, desenvolvida pela organizao de sade.
Os instrumentos de avaliao so compostos de sees e subsees, onde para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmente atendidos. Os padres so definidos em trs nveis de complexidade
crescente e com princpios orientadores especficos. O princpio orientador do
Nvel 1 segurana, do Nvel 2 segurana e organizao e do Nvel 3 segurana, organizao e prticas de gesto e qualidade. Para cada nvel so definidos itens de orientao que norteiam o processo de visita e a preparao da Organizao Prestadora de Servios de Sade para a avaliao.
A ONA preconiza que o processo de avaliao e visita deve ser orientado
pela aplicao do Manual Brasileiro de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade, considerando as sees e subsees de aplicao
obrigatria, bem como aquelas que devem ser aplicadas de acordo com as caractersticas e perfil de cada organizao de sade avaliada.
Para o processo de acreditao hospitalar, a ONA (2006) definiu as sees, as subsees, os padres, os itens de orientao e os nveis.
Sees
Nas sees esto agrupados os servios, processos ou atividades (subsees) com caractersticas e fundamentos semelhantes e que possuam afinidades
entre si. O Manual Brasileiro de Acreditao composto por oito sees: (i) liderana e administrao, (ii) organizao profissional, (iii) ateno ao paciente / cli-

32

ente, (iv) diagnstico, (v) apoio tcnico, (vi) abastecimento e apoio logstico, (vii)
infra-estrutura e (viii) ensino e pesquisa. A lgica que as sees interagem entre
si, permitindo que uma organizao de sade seja avaliada com consistncia sistmica.
Subsees
As subsees tratam do escopo especfico de cada servio, processo ou atividade. A lgica das subsees que todas possuem o mesmo grau de importncia dentro do processo de avaliao.
Padres
Os padres so elaborados com base na existncia de trs nveis, do mais
simples ao mais complexo, tendo presente o princpio do tudo ou nada, ou seja,
o padro deve ser integralmente cumprido (ausncia de no conformidade maior).
Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens de orientao que permitem auxiliar na
identificao do que se busca avaliar e na preparao das organizaes de sade
para o processo de acreditao.
Itens de orientao
Os itens de orientao apontam as fontes onde os avaliadores podem buscar as evidncias ou o que a organizao de sade pode apresentar para evidenciar que cumpre com os requisitos de um determinado padro. Os itens de orientao, alm de servirem de guia para os avaliadores, tambm so elaborados de
tal forma que auxiliem a organizao de sade em seu processo de preparao
para a acreditao, porm o mesmo no pode ser visto como um check list.
Nveis
O Sistema Brasileiro de Acreditao possui padres e itens de orientao
genricos, estruturados em trs nveis, como mostrado no Quadro 3. Os requisitos dos nveis 1 e 2 so aplicveis aos servios, setores ou unidades alocadas em
alguma das oito sees do instrumento de avaliao; o Nvel 3 aplicado seo
como um todo.

33

Quadro 3: Padres e itens de orientao do Sistema Brasileiro de Acreditao

Nvel

Padro

Itens de Orientao

Nvel 1:
Segurana
(Estrutura)

Atende aos requisitos

formais, tcnicos e de
estrutura para a sua
atividade conforme a
legislao
correspondente;
identifica
riscos
especficos e os gerencia
com foco na segurana.

Responsabilidade tcnica conforme legislao;

Corpo funcional, habilitado ou capacitado,
dimensionado adequadamente s necessidades
do servio;
Condies operacionais que atendam aos
requisitos de segurana para o cliente (interno e
externo);
Identificao, gerenciamento e controle dos riscos
sanitrios,
ambientais,
ocupacionais
e
relacionados responsabilidade civil, infeces e
biosegurana.

Nvel 2:
Organizao
(Processos)

Gerencia os processos e
suas
interaes
sistemicamente;
estabelece
sistemtica
de medio e avaliao
dos processos; possui
programa de educao e
treinamento continuado,
voltado para a melhoria
de processos.

Identificao,
definio,
padronizao
e
documentao dos processos;
Identificao de fornecedores e clientes e sua
interao sistmica;
Estabelecimento dos procedimentos;
Documentao (procedimentos e registros)
atualizada, disponvel e aplicada;
Definio de indicadores para os processos
identificados;
Medio e avaliao dos resultados de processos;
Programa de educao e treinamento continuado,
com evidncias de melhoria e impacto nos
processos;
Grupos de trabalho para a melhoria de processos
e interao institucional.

Nvel 3:
Excelncia
na Gesto
(Resultados)

Utiliza perspectivas de
medio organizacional,
alinhadas s estratgias
e correlacionadas aos
indicadores
de
desempenho
dos
processos; dispe de
sistemtica
de
comparaes
com
referenciais
externos
pertinentes, bem como
de
evidncias
de
tendncia favorvel para
os
indicadores;
apresenta inovaes e
melhorias implantadas,
decorrentes do processo
de anlise crtica.

Define as perspectivas bsicas de sustentao da

organizao
(inovao
e
desenvolvimento,
pessoas, clientes, processos, financeira e
sociedade);
Sistema
de
indicadores
de
desempenho
focalizando as perspectivas bsicas, com
informaes ntegras e atualizadas, incluindo
informaes de referncias externas pertinentes;
Estabelecimento de uma relao de causa e efeito
entre os indicadores, onde os resultados de um
influenciam os demais, bem como permitem a
anlise crtica do desempenho e a tomada de
deciso;
Anlise de tendncia com apresentao de um
conjunto de pelo menos trs resultados
consecutivos;
Anlises crticas sistemticas com evidncias de
aes de melhoria e inovaes;
Identificao de oportunidades de melhoria de
desempenho atravs do processo contnuo de
comparao com outras prticas organizacionais
com evidncias de resultados positivos;
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em
termos
de
estrutura,
novas
tecnologias,
atualizao tcnico-profissional e procedimentos.

34

O nvel 1 descreve o princpio da SEGURANA (estrutura) para dar assistncia ao paciente. Conforme Gastal et al (2006), as exigncias no nvel 1 contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade assistencial prestada
ao paciente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade a ser
avaliada, dispondo de recursos humanos compatveis com complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para as reas de atuao institucional. Para a instituio
ser acreditada neste nvel, obrigatrio o atendimento na totalidade dos seguintes requisitos: (i) habilitao do corpo funcional, (ii) atendimento aos requisitos
fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios e (iii) estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo coerente de suas tarefas. Quando a organizao de sade
cumprir integralmente o nvel 1 em todos os setores, ela ser distinguida com a
condio de Acreditada.
O nvel 2 trata da ORGANIZAO (processos) executados na assistncia
ao paciente. As exigncias do nvel 2 contemplam evidncias de adoo de planejamento na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial, e prticas de auditoria interna. Neste nvel so
validados os requisitos de: (i) existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponveis, e aplicados, (ii) evidncia da introduo e
utilizao de uma lgica de melhoria de processos nas aes assistenciais e nos
procedimentos mdico-sanitrios e (iii) evidncia de atuao focalizada no cliente/paciente. Quando a organizao de sade cumprir integralmente os nveis 1 e
2, em todos os setores, ela ser distinguida com a condio de Acreditada Plena.
O nvel 3, por contemplar PRTICAS DE EXCELNCIA (resultados), as exigncias deste nvel contm evidncias de polticas institucionais de melhoria
contnua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnicoprofissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios, assim como
evidncias objetivas de atualizao da tecnologia da informao, disseminao
global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelncia. Para este nvel so requisitos essenciais: (i) evidncias de vrios ciclos
de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e sist-

35

mico, (ii) utilizao de sistema de informao institucional consistente, baseado

em taxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciais
adequados e a obteno de informao estatstica e sustentao de resultados, e
(iii) utilizao de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos), e existncia de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico. Quando a organizao de sade
cumprir integralmente os nveis 1, 2 e 3, em todos os setores, ela ser distinguida
com a condio de Acreditada com Excelncia.
De acordo com a ONA (2006) as Normas para o Processo de Avaliao
sistematizam a metodologia de avaliao para cada tipo de organizao de sade.

2.6 Definies bsicas

Nesta seo so apresentadas definies bsicas para a compreenso e
entendimento do Sistema Brasileiro de Acreditao e de sua metodologia. Estas
definies esto apresentadas na seo Normas Tcnicas, do Sistema de Informao e Documentao da ONA (SID).
Instituies acreditadoras (IACs)
As instituies Acreditadoras so organizaes de direito privado com ou
sem fins econmicos, credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao,
com a responsabilidade de proceder a avaliao e certificao da qualidade dos
servios, dentro do processo de acreditao em nvel nacional.
As instituies acreditadoras, alm de visitas para a acreditao, podem
efetuar atividades de divulgao (palestras de sensibilizao), educativas (cursos
de multiplicadores/facilitadores) e de avaliao dos sistemas de assistncia, gesto e qualidade das organizaes de sade, por meio da aplicao das tcnicas e
dos instrumentos de avaliao do processo de acreditao (diagnstico organizacional). As instituies acreditadoras atuais so as seguintes 5 :
BSI British Standards Institution
DICQ Sistema Nacional de Acreditao Ltda
5

Organizao Nacional de Acreditao, www.ona.gov.br Acesso em 01/05/2009.

36

 DNV Det Norske Veritas

GLCSA Germanischer Lloyd Certification South America
FCAV Fundao Carlos Alberto Vanzolini
IAHCS Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em Sade
ICQ Brasil
IQG Instituto Qualisa de Gesto
IPASS Instituto Paranaense de Acreditao de Servios em Sade
Instituies conveniadas atividades de ensino e aprendizagem
So instituies de direito privado, com ou sem fins econmicos, conveniada com a ONA, com a capacidade de desenvolver atividades de ensino/aprendizagem para a sensibilizao, formao e capacitao de recursos humanos para o Sistema Brasileiro de Acreditao em nvel nacional. Atualmente
esto conveniadas a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, a MV
Sistemas e o Instituto Euvaldo Lodi (IEL).
Avaliao para acreditao
A avaliao para acreditao a anlise crtica que determina se o processo de gesto utilizado pela organizao avaliada est em conformidade com os
padres definidos no instrumento de avaliao especfico (Manual Brasileiro de
Acreditao ONA).
Avaliador
O avaliador um profissional qualificado para efetuar as avaliaes do
Processo de Acreditao.
Avaliador lder
O avaliador lder o profissional responsvel perante a Instituio Acreditadora, por todas as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe ser conferida autoridade para tomar decises relativas
coordenao do processo de avaliao em que estiver envolvido.

37

Equipe de avaliadores
A equipe de avaliadores deve ser definida de acordo com o tipo de Organizao Prestadora de Servios de Sade que ser avaliada, conforme definido na
Norma para o Processo de Avaliao correspondente. Cada equipe deve possuir
um avaliador lder. Caso seja necessrio, podero ser includos na equipe, com a
cincia prvia do avaliado, especialistas, avaliadores em treinamento e observadores.
Evidncias objetivas
So informaes cuja veracidade pode ser comprovada com base em fatos
e/ou dados obtidos atravs da observao, documentao, mediao ou outros
meios.
No conformidade
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor. A
no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total da Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou
norma como um todo, pode ser gerado tambm por um grande nmero de no
conformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do
padro ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do
sistema, bem como, por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerar dvidas significativas quanto qualidade que est sendo
fornecida.
A no conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos
do sistema da qualidade que o julgamento e/ou experincia da equipe indiquem
que provavelmente no implicar em uma quebra do sistema de qualidade, ou a
uma adequao ou no implantao de parte de um requisito da norma (padro)
de referncia, que evidenciada pela equipe auditora.
Observaes
Uma observao pode ser originada: pela identificao da equipe de avaliadores de uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta

38

que no possui uma relevncia sobre a atividade avaliada, por um desconforto da

equipe de avaliadores ou pela identificao de uma falha potencial, ou seja, que
no evidenciada pelos avaliadores, mas que a intuio e ou experincia do avaliador leva a crer como uma provvel no conformidade futura.
Consenso
Entende-se como consenso o processo decisrio onde se procura encontrar uma proposta aceitvel o bastante, para que todos os avaliadores da equipe
possam api-la, sem que nenhum avaliador se oponha a ela. Todo o processo
de avaliao para a acreditao baseado no consenso.
Diretrizes para inscrio no processo de avaliao
So definidas duas etapas para a inscrio no processo de avaliao, a solicitao de informaes para o processo de avaliao e a contratao da Instituio Acreditadora para realizar o processo de visita.
Preparao para a avaliao
As Instituies Acreditadoras possuem duas etapas fundamentais de preparao para a avaliao: a confirmao da visita e o desenvolvimento do plano
de visita.
Reunies do processo de avaliao
O processo de avaliao incorpora trs diferentes tipos de reunio: a reunio de abertura, as reunies de avaliadores e a reunio de encerramento da avaliao.
Visita
Firmado o contrato entre a Instituio Acreditadora e a Organizao Prestadora de Servios de Sade e, confirmado, por parte da ONA, o recolhimento da
taxa de inscrio, a equipe de avaliadores iniciar o processo de visita. A lgica
do processo de visita e suas diferentes etapas esto definidas nas Normas Orientadoras.

39

Relatrio
O relatrio de avaliao preparado sob a orientao do avaliador lder,
que o responsvel por sua exatido, bem como deve refletir fielmente o contedo da avaliao, sendo o mesmo datado e assinado pelos avaliadores.
Trmino do processo de avaliao
O processo de avaliao considerado terminado aps a emisso do relatrio de avaliao pela Instituio Acreditadora e entrega do seu parecer final
Organizao Prestadora de Servios de Sade avaliada.
O certificado, a folha de resumo da avaliao e o parecer final da Instituio Acreditadora devem ser entregues Organizao Nacional de Acreditao.
Se o parecer final da equipe de avaliadores for diferente do parecer final da Instituio Acreditadora, a Instituio Acreditadora dever justificar o seu parecer junto
ONA (atividade desenvolvida pela Comisso, Conselho ou Comit de Certificao da Instituio Acreditadora). Caso a Organizao Prestadora de Servios de
Sade avaliada no concorde com o resultado, esta poder interpor recurso
Instituio Acreditadora, em um prazo de 45 dias.
Atualmente, existem no Brasil, 103 (cento e trs) hospitais acreditados,
conforme mostrado na Tabela 1. Esses servios hospitalares esto dispersos geograficamente, porm h uma maior concentrao de hospitais acreditados, em
qualquer dos nveis, no estado de So Paulo, seguido no nvel Acreditada pelo
estado do Paran, no nvel Acreditada Plena pelo estado de Minas Gerais, e no
nvel Acreditada com Excelncia, pelos estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro.

40

Tabela 1: Servios hospitalares acreditados

Nvel de acreditao
Regio
Sul
(12)

Sudeste
(78)

CentroOeste
(4)

Norte
(0)

Nordeste
(9)

TOTAL

Estado

TOTAL

Acreditada

Acreditada
Plena

Acreditada c/
Excelncia

PR

RS

SC

ES

MG

16

RJ

SP

10

24

19

53

DF

GO

MS

MT

AC

AM

AP

PA

RO

RR

TO

AL

BA

CE

MA

PB

PE

PI

RN

SE

25

41

37

103

Fonte: ONA (www.ona.gov.br). Acesso em 01/05/2009.

41

3. METODOLOGIA

3.1 Descrio do estudo

Este um estudo descritivo, de uma amostra de convenincia, feito a partir
de visitas tcnicas realizadas em hospitais acreditados. A seleo dos hospitais
deu-se pela disponibilidade destes, em contriburem com o estudo.

3.2.

Mtodo aplicado
Este estudo, do ponto de vista da sua natureza e quanto aos fins, classifi-

ca-se como descritivo e experimental, respectivamente (VERGARA, 2000; MORESI, 2003; SILVA, 2000). descritivo por expor as caractersticas de um processo de acreditao hospitalar.
Trata-se, tambm, de uma pesquisa experimental por possuir uma finalidade prtica: disponibilizar um mapeamento para a implantao de um processo de
acreditao hospitalar aplicvel a qualquer instituio hospitalar, estando relacionada a problemas concretos e dentro dos interesses do projeto da UCB/DF. Do
ponto de vista da abordagem do problema, uma pesquisa qualitativa por que
ser realizada atravs de mapeamento estruturado.
Quanto aos meios de investigao, uma pesquisa de campo, realizada
atravs de questionrio estruturado, entrevistas com profissionais especialistas
em gesto da qualidade em hospitais j acreditados em Braslia/DF e tambm em
outras cidades. tambm bibliogrfica, na medida em que utiliza como base terica os dados disponibilizados em artigos cientficos, dissertaes, textos tcnicos,
documentos existentes e disponveis no Ministrio da Sade e na Organizao
Nacional de Acreditao (ONA).

3.3 Definio da amostra

Ao definir este estudo, foi verificada no site da ONA a relao de hospitais
acreditados no Brasil, independente do nvel de acreditao obtido. Localizados
em cidades distintas, a seleo dos hospitais participantes deu-se pela abertura

42

autorizada para a visita tcnica, e ainda pela disposio em colaborar com este
estudo.

3.4 Coleta e anlise dos dados

Buscando identificar o que h em comum aos hospitais acreditados, considerando o modelo de Gesto da Qualidade implantado por cada um, este estudo
foi realizado em Hospitais Acreditados em Braslia, So Paulo e Porto Alegre, por
meio de visitas tcnicas efetuadas em hospitais acreditados, independente do
nvel acreditado atual, seja pelo Sistema Brasileiro de Acreditao e/ou pela Joint
Commission on Accreditation of Hospitals, representada no Brasil pelo Consrcio
Brasileiro de Acreditao.
A interao da pesquisadora com as instituies pesquisadas se deu via telefone, para obter informaes nominais do profissional responsvel pela gesto
da qualidade e implementao da Acreditao; via endereo eletrnico, para apresentao e justificativa do pedido e agendamento da visita tcnica; e presencial, onde ocorreu o levantamento de fato dos dados. O perfil dos hospitais que participaram deste estudo est descrito na Tabela 2.
Tabela 2: Perfil dos hospitais participantes
Hospital
A

Leitos

334

343

149

380

336

Internaes por ms

1200

1200

800

1200

1200

Nm. de Funcionrios

1950

2000

780

2000

1800

Privada

Privada /
Beneficente

Privada

Privada

Privada

Particular e
convnios

Particular e
convnios

Particular e
convnios

Particular e
convnios

Particular e
convnios

Alta

Alta

Alta

Alta

Alta

3 / Sim

Sim

ONA

CBA/JOINT

ONA

ONA

JOINT

Natureza
Tipo de atendimento
Nvel de complexidade
Nvel de acreditao
Sistema de acreditao

43

4. ANLISE DOS RESULTADOS

4.1 Anlise do processo de acreditao

Nesta seo, so descritos os perfis e caractersticas do processo de acreditao desenvolvidos e implementados pelos hospitais participantes deste estudo.

4.1.1 Hospital A
O Hospital A, fundado em 1938, de natureza privada, disponibiliza servios mdicos de alta complexidade, atendendo as classes A e B em maior volume
e a classe C em menor volume, com servios mdicos e hospitalares prestados a
usurios de convnios, planos de sade, seguros sade e clientes particulares.
procurado pela marca forte que possui no mercado em que atua, por
mdicos, pacientes e pelas empresas ofertantes de sade suplementar. , atualmente, acreditado pela ONA no nvel 3, com certificao vlida at 2012. Em
1991, o grupo de gerentes do hospital iniciou a discusso sobre o assunto qualidade. Com a predisposio positiva para a mudana e entendendo a importncia
de ter um processo de melhoria para a qualidade assistencial, a equipe de gerentes desenvolveu um Projeto denominado Controle Total da Qualidade, apoiado
nas necessidades identificadas de mudana na gesto hospitalar praticada. Esta
mudana significava a adoo de uma administrao participativa, onde os papis
gerenciais passariam por uma reviso.
Em 1992, o projeto foi discutido e aprovado pela Diretoria, e teve sua consequente implantao no hospital. Em 1994, participou de programas regionais de
controle de qualidade, recebendo em 1996, o Selo de Conformidade, o qual confirma o padro de qualidade desenvolvido e implantado. Foi certificado em 1998
pela Norma MBR ISO 9002. Outros certificados foram recebidos ao longo do tempo e em 2007, o hospital conquistou a Acreditao Hospitalar no nvel Acreditado
Pleno, com base nas diretrizes da ONA e requisitos do Manual Brasileiro de Acreditao. Com o incio da Gesto da Qualidade, o hospital contratou Consultoria

44

Externa para a implantao do conceito e ferramentas de qualidade, produtividade e reengenharia.

No processo de conscientizao dos colaboradores, mdicos e fornecedores, usou a estrutura do hospital para criar os multiplicadores, quebrando paradigmas e proporcionando uma grande quantidade de pessoas falando a mesma
linguagem. Um fator importante no processo de conscientizao da importncia
da qualidade foi a insero dos profissionais lotados nos servios terceirizados
nos programas de qualidade, isso facilitou a mudana da cultura. Sob a orientao do programa de qualidade desenvolvido pela gesto da qualidade, foi estruturada uma pesquisa de satisfao do paciente com o hospital, feita na residncia
do paciente, aps a alta hospitalar. A inteno deste mtodo foi a de avaliar o melhor momento de coleta da satisfao do paciente, tornando a percepo do paciente livre de qualquer sentimento partidrio. Atualmente o hospital trabalha com
dois tipos de informaes: Canal de Manifestao do Paciente, feito no momento
do atendimento, caso este se sinta insatisfeito com o atendimento e a Pesquisa
de Satisfao, realizada por um Instituto Especializado em pesquisa de satisfao. O Hospital percebe estes tipos de informaes como distintos.
Na atual cultura de qualidade vivida pelo hospital, o Selo de Acreditao
consequncia da qualidade assistencial criada a partir do modelo de gesto da
qualidade idealizado para garantir a segurana do atendimento e a constante satisfao do paciente.
A implantao setorial de indicadores de qualidade, amplamente divulgados e periodicamente analisados, retrata a necessidade de aes de correo de
no conformidades identificadas. Ainda um ponto fraco neste hospital, o subregistro de no conformidades setoriais, pois, no recebem o tratamento adequado
e no tem como ser totalmente monitorado; e ainda a pouca participao dos mdicos visitantes em dar importncia aos processos de garantia da qualidade. Neste ltimo ponto, a enfermagem procura atuar mais prxima ao mdico, onde o enfermeiro no somente assistencial, e sim, um gestor da qualidade da assistncia.
Como ponto forte, o hospital apresenta o modelo de gesto da qualidade
assistencial implantado, com forte atuao em todo o hospital. Neste modelo, h
indicadores de qualidade que demonstram a segurana, a organizao e os resul-

45

tados da assistncia aos pacientes, e que tambm promovem a antecipao de

aes corretivas. A presena permanente de uma equipe de auditores interna tem
desempenho facilitador no processo de melhoria contnua, promovendo a qualidade a todo o tempo, independente do perodo de renovao do selo de acreditao.

4.1.2 Hospital B
O Hospital B de natureza privada e tambm beneficente. Atua na alta
complexidade de servios mdicos, atendendo fortemente a classe A e muito
pouco a classe B. A classe C atendida pelos programas beneficentes. Os servios mdicos e hospitalares so prestados a usurios de convnios, planos de
sade, seguros sade e clientes particulares.
acreditado pela Joint Commission, atualmente encontra-se no segundo
ano acreditado. Iniciou o processo de acreditao implantando a Gesto da Qualidade nos processos assistenciais. Com a gesto da qualidade, presente em todos os departamentos do hospital foi possvel melhorar os processos, documentar
e padronizar as rotinas, divulgando a mxima onde todos fazem a mesma coisa
ao dar assistncia ao paciente.
Para buscar a acreditao, o hospital contratou a consultoria externa do
Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), Instituio Acreditadora no Brasil e
credenciada da Joint Commission, para diagnosticar e viabilizar o processo de
acreditao.
Com a acreditao, o hospital percebeu a mudana do pensamento assistencial, iniciando um projeto de cuidado focado, onde a enfermagem a responsvel pela gesto administrativa dos servios de apoio, para proporcionar a melhor assistncia ao paciente, garantindo assim, a qualidade no atendimento disponibilizado.
Tambm com a acreditao, houve mudanas e melhoria na segurana da
assistncia, na comunicao verbal e visual, na elaborao, implantao e documentao dos protocolos, pois, tudo que se relacionar com o desempenho das
atividades assistenciais precisa estar escrito.
Um fator importante que fez com que o hospital buscasse a acreditao foi
a recepo de pacientes de outros pases, exigentes internacionais, que procuram
46

hospitais com selo de acreditados.

O ponto forte deste hospital a excelncia do corpo clnico e a alta tecnologia, bem como a preocupao da gesto da qualidade em treinar e atualizar
multiplicadores internos, focados na manuteno do selo de acreditao, cuja
responsabilidade cuidar para garantir a segurana, a organizao e os resultados da qualidade a qualquer termo.

4.1.3 Hospital C
O Hospital C de natureza privada, disponibiliza servios mdicos de alta
complexidade, atendendo as classes A, B e C, com servios mdicos e hospitalares prestados a usurios de convnios, planos de sade, seguros sade e clientes particulares.
Ao iniciar o processo de acreditao, o hospital percebeu a necessidade de
implantar a gesto da qualidade. Neste sentido, houve a reviso de indicadores
institucionais, voltando-se para indicadores especficos de qualidade na assistncia, titulados como ndice Geral de Procedimentos Mdicos de Assistncia e Prticas Inovadoras de Gesto de Sade. Mensalmente, feita uma anlise crtica
dos indicadores referente ao ms anterior, com o objetivo de tornar pblico o desempenho do hospital.
Atualmente o hospital acreditado pela ONA no nvel 2 e est buscando a
acreditao pela Joint Commission. Para a acreditao pela ONA, no contratou
consultoria externa, o que aconteceu na busca da acreditao pela Joint Commission. Porm, a consultoria no foi total, foi focada em algum item que mostrou
maior dificuldade no processo de implantao.
H, no hospital, um escritrio da qualidade, que faz, rotineiramente, auditoria interna na execuo dos processos assistenciais, com vista a manter o selo de
acreditao. Este escritrio funciona como unidade autnoma de acompanhamento e aconselhamento das unidades assistenciais, reportando-se diretamente
Superintendncia.
Com a acreditao, o hospital melhorou as suas prticas assistenciais, se
apresentou numa viso sistmica do todo, o que mudou a classificao local do
hospital para um nvel acima, elevando o ticket mdio recebido pela prestao
dos servios, auferindo melhores ganhos financeiros. H, porm, uma dificuldade
47

em compartilhar os protocolos implantados pelo hospital, provocada pela viso de

hospital aberto. Isso proporciona um percentual sem controle de no conformidade, que est sendo acompanhado por um setor de gerenciamento de riscos.

4.1.4 Hospital D
O Hospital D de natureza privada, disponibiliza servios mdicos de alta
complexidade, atendendo as classes A e B e parte da classe C, com servios
mdicos e hospitalares prestados a usurios de convnios, planos de sade, seguros sade e clientes particulares.
acreditado pela ONA no nvel 3 e iniciou o processo de acreditao com
a gesto da qualidade, implantando um Comit de Qualidade e Segurana, que
realiza periodicamente uma anlise crtica institucional.
Neste hospital, h uma severa gesto clnica das atividades desenvolvidas
pelos mdicos, onde as demais unidades (no mdicas) do apoio assistncia.
a gesto clnica que discute a assistncia e define os processos, protocolos e
mtodos assistenciais.
Qualidade assistencial, neste hospital, vista no sentido de como tudo
isso e como aplica isso, monitorado por uma equipe interna de auditoria.
A gesto clnica entende que o mdico que tem a vida do paciente nas
mos, isso faz a atividade mdica ser solitria, nica, individual e autnoma.
O hospital aponta como ponto forte da acreditao a consolidao da gesto clnica; a cultura da segurana; e o fortalecimento do foco de apoio no processo assistencial.
A fragilidade do hospital est na informalizao de alguns processos assistenciais, especificamente aqueles desenvolvidos e gerenciados por mdicos, pela
falta destes, de conhecimento abrangente de gesto.

4.1.5 Hospital E
O Hospital E de natureza privada, disponibiliza servios mdicos de alta
complexidade, atendendo as classes A e B, com servios mdicos e hospitalares
prestados a usurios de convnios, planos de sade, seguros sade e clientes
particulares.

48

 acreditado pela Joint Commission e est em sua segunda acreditao. O

processo de acreditao iniciou com a criao no hospital do Programa de Auditoria para a Melhoria da Qualidade. Participou de programas de avaliao local, para atestar o status da qualidade assistencial no qual o hospital se encontrava.
A consultoria do Colgio Brasileiro de Acreditao (CBA) foi contratada no
sentido de realizar uma Avaliao Diagnstica da Instituio e adequar um processo de educao cultural voltado para a qualidade, dos atores envolvidos na
assistncia.
Possui, aps a acreditao, um reconhecimento nacional e internacional da
qualidade dos processos assistenciais. No entendimento da gesto da qualidade,
qualidade uma condio para manter o compromisso de atuar na manuteno
da melhor assistncia e no somente um instrumento de avaliao em si.
A cultura mdica de participao no processo de desenvolvimento de melhores prticas de assistncia est consolidada, no momento em que o mdico se
v como cliente em alguns momentos e como parceiros em vrios momentos.
A manuteno do selo de acreditao feita em todos os momentos no
hospital, por meio de aes realizadas pela equipe interna de auditoria, formada
por colaboradores treinados para acompanhar a execuo dos processos e protocolos assistenciais previamente definidos.

4.2 Sntese da Anlise

A partir dos dados coletados nos hospitais pesquisados, evidenciou-se fortemente a necessidade de promover a integrao dos processos assistenciais,
envolvendo a gesto administrativa e a gesto clnica (gesto mdica). Reforando esta percepo, a Figura 1 reflete a importncia desta viso.
importante e necessrio que a definio dos processos assistenciais se
d pela gesto clnica em conjunto com a equipe tcnica, apoiada pela gesto
administrativa.

49

Figura 1: Processo integrado de gesto hospitalar

Os processos e as prticas assistenciais definidas pela gesto clnica e alinhadas com a gesto administrativa, podem assegurar a qualidade assistencial,
uma vez que o foco principal da gesto administrativa o resultado financeiro e o
foco principal da gesto clnica o resultado assistencial. Neste sentido, a gesto
administrativa, por meio das suas diversas reas de atuao como: compras, estoque, logstica, contabilidade, marketing, atendimento e manuteno, entre outras, apiam a gesto clnica com o rastreamento do custo financeiro para que a
instituio hospitalar tenha resultados operacionais positivos. Tambm a rea
tcnica: enfermagem, nutrio, farmcia entre outras, apiam e executam os processos assistenciais definidos pela gesto clnica, ambas com foco no resultado
assistencial.
O equilbrio no desempenho das atividades, tanto administrativas quanto
tcnicas, torna slida e vlida a qualidade assistencial. Esta, reconhecida pelas
equipes mdicas e tambm, pelos pacientes e demais tomadores dos servios
hospitalares.
A gesto clnica precisa reconhecer a sua importncia e entender o porqu
do seu envolvimento com o processo de gesto de um hospital. Todas as atividades hospitalares iniciam-se com um atendimento mdico. No ato deste atendimento, o mdico quem define a assistncia que ser praticada. Esta uma deciso autnoma, poucas vezes debatida, em funo da singularidade da deciso
do mdico. Sendo assim, a gesto administrativa deve disponibilizar os insumos e
equipamentos necessrios assistncia indicada pelo mdico, numa busca incessante de oferecer condies adequadas de trabalho e produo na atividade
meio para que a atividade fim seja contemplada na sua totalidade. Certamente, a
50

qualidade assistencial produto do alinhamento dos focos principais entendidos

como financeiro e assistencial.
O esquema mostrado na Figura 2 refora com propriedade o envolvimento
da gesto administrativa no processo qualitativo da assistncia. O paciente considerado cliente, que busca atendimento mdico no hospital. O mdico no deve
ser visto unicamente como cliente; deve ser reconhecido como um importante
canal de demanda ( comum o paciente escolher o hospital por causa do mdico). Toda a infraestrutura funcional de responsabilidade da gesto administrativa, a qual deve disponibilizar os meios para que o mdico possa atender o paciente e encaminhar as solues do atendimento, satisfazendo as necessidades do
paciente. Equipamentos e insumos, integrao e disponibilidade informacional,
recursos fsicos, bem como os meios para a execuo dos processos assistenciais definidos e documentados, devem estar disposio da gesto clnica, de
forma a garantir a qualidade da assistncia ao paciente.

Figura 2: Atores envolvidos na gesto hospitalar

No entanto, necessria a abertura da gesto clnica para a anlise crtica

institucional, na qual envolve as atividades mdicas, com indicadores de qualidade assistencial. H no meio mdico, reconhecida resistncia em aceitar serem
avaliados num processo de qualidade assistencial.
Outra percepo a presena das caractersticas comuns a todos os hospitais participantes deste trabalho, que decidiram pela implantao da gesto da
qualidade e posteriormente buscaram a acreditao. O Quadro 4 evidencia essa
similaridade.
51

Qualidade
-

Deciso para mudar processos

Mudana de conceitos institucionais
Apoio da Direo
Preocupao com a qualidade
Desenho de um programa de qualidade
Gesto da Qualidade
Gesto Clnica
Criao de Indicadores de qualidade
Padres de assistncia
Monitoramento Contnuo
Cultura de qualidade
Anlise crtica peridica

Processo de Acreditao
-

Implantao da Gesto da Qualidade

Assessoramentos interno e externo
Contratao de Consultoria externa
Participao em Programas de Certificao local
Processos assistenciais bem definidos
Criao de memria das decises tomadas
Consolidao dos processos assistenciais

Monitoramento da qualidade
-

Criao de equipe de auditoria interna

Formao de multiplicadores
Anlise Crtica Institucional
Identificao de no conformidades
Identificao de aes de correo
Aes de correo antecipada
Envolvimento de todos os recursos e insumos assistenciais
Pesquisas de satisfao dos clientes internos e externos

Segurana (estrutura)
-

Estrutura fsica adequada

Controle dos insumos assistenciais
Responsabilidade tcnica conforme legislao
Dimensionamento adequado do corpo funcional
Controle e gerenciamento de riscos
Condies operacionais adequadas

Organizao (processos)
-

Padronizao e documentao dos processos

Documentao dos procedimentos e registros atualizada e disponvel
Programas de treinamento e educao continuados
Participao dos funcionrios para a melhoria dos processos
Resultados medidos e avaliados

Excelncia na Gesto (resultados)

-

Indicadores de desempenho Institucionais

Institutos de Ensino e Pesquisa
Anlise crtica institucional sistemtica
Fortalecimento da marca
Busca pelo Reconhecimento dos pacientes
Tomada de deciso baseada em indicadores
Planejamento de melhoria contnua

Quadro 4: Caractersticas comuns aos hospitais acreditados

52

As caractersticas comuns consolidam as prticas para iniciar, obter, monitorar e manter o selo de acreditao.
Os hospitais participantes deste estudo identificaram indicadores de qualidade que servem como instrumentos para a anlise crtica institucional. Os Quadros 5 e 6 apresentam, respectivamente, os indicadores institucionais e os indicadores de desempenho da gesto da qualidade em um setor de atendimento comum aos hospitais.
A planilha de indicadores institucionais contempla indicadores necessrios
avaliao da qualidade institucional, onde no item qualidade, medido o nvel
de satisfao do paciente e do cliente nas relaes com o hospital. No item estratgicos mede-se os objetivos definidos para a instituio em um determinado perodo. No indicador assistenciais, so mensurados os resultados da qualidade
da assistncia. Em gesto de pessoas, a relao existente entre o hospital e os
recursos humanos avaliada e analisada como resultante de um processo de
educao continuada e atualizao contnua, promovidos pela instituio e validados pela populao funcional. E, no indicador responsabilidade social, deixa
clara a preocupao com o meio ambiente, no qual o hospital est inserido.
A planilha de indicadores de desempenho contempla importantes indicadores relacionados ao desempenho dos recursos humanos que executam a assistncia ao paciente.
As planilhas de indicadores, tanto a de indicadores institucionais, quanto a
de indicadores de desempenho, devem ser adaptadas s necessidades de cada
hospital, embora, os indicadores sejam comumente utilizados por vrias instituies de sade. So planilhas de preenchimento mensal, que so utilizadas para a
anlise crtica institucional.

53

Objetivo para
<ano>

Situao
Mensal

Observao

Satisfao Cliente Paciente - Hospital

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Satisfao Cliente Mdico - Hospital

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Resposta Reclamao cliente - 7 dias

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Satisfao Cliente Interno - Intersetor

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Certificao Local

<Manter ou no?>

<sim / no>

<Ok? Por que?>

Acreditao ONA / JCI

<Manter ou no?>

<sim / no>

<Ok? Por que?>

Taxa de Ocupao Hospitalar

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Nmero de Cirurgias

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Nmero de Partos

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Nmero de Atendimentos em PS

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Nmero de Exames Realizados

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hospitalar Geral

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hospitalar UTI adulto

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hospitalar UTI Neonatal

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hospitalar Berrio

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hosp. Clnica Cirrgica

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hosp. Maternidade

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Infeco Hosp. Transplantes

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Absentesmo - corporativo

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Turn over - corporativo

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Acidente de Trabalho

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Treinamento homem / hora

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Produtividade

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Avaliao de Desempenho

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Atualizao Profissional

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

<meta> %

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

<meta>

<valor alcanado>

<Ok? Por que?>

Indicadores
Qualidade

Estratgicos

Assistenciais

Gesto de Pessoas

Responsabilidade Social
Gerao de Resduos Reciclveis
Reciclvel de Papel Kg
Reciclvel de Plstico Kg
Reciclvel de Alumnio Kg
Reciclvel de Papelo Kg

Quadro 5: Planilha de indicadores institucionais

54

Setor UTI adulto

Meta

Jan

Incidncia de lcera por presso

<meta> %

<valor alcanado>

Troca de SNE por obstruo

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de extubao acidental

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de Flebites

<meta> %

<valor alcanado>

Acidentes com o paciente queda

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de leso cutneo mucosa

<meta> %

<valor alcanado>

Taxa de ocupao

<meta> %

<valor alcanado>

Paciente Dia

<meta> %

<valor alcanado>

Taxa de mortalidade

<meta> %

<valor alcanado>

Turn over

<meta> %

<valor alcanado>

Absentesmo

<meta> %

<valor alcanado>

Acidente de Trabalho enfermagem

<meta> %

<valor alcanado>

Treinamento homem / hora enfermagem

> <meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente paciente enfermagem

<meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente equipe mdica UTI

<meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente interno intersetorial UTI

<meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente interno intersetorial Fisio

<meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente interno intersetorial Fono

<meta> %

<valor alcanado>

Satisfao cliente mdico hosp enfermagem

<meta> %

<valor alcanado>

Risco de mortalidade x mortalidade real anual

<meta> %

<valor alcanado>

Infeco Hospitalar UTI adulto

<meta> %

<valor alcanado>

Densidade de IH Respiratria

<meta> %

<valor alcanado>

Densidade de IH Urinria

<meta> %

<valor alcanado>

Densidade de IH corrente sangunea / cateter

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de lcera por presso

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de leso cutneo mucosa

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de presso alta do cuff

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de presso baixa do cuff

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de eficcia da higiene oral

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de Flebite

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de queda de paciente

<meta> %

<valor alcanado>

Incidncia de extubao acidental

<meta> %

<valor alcanado>

Absentesmo

<meta> %

<valor alcanado>

Turn over

<meta> %

<valor alcanado>

Acidente de trabalho

<meta> %

<valor alcanado>

...

Indicadores institucionais Enfermagem

Indicadores de qualidade

Indicadores assistenciais Setorial

Indicadores de gesto de pessoas

Quadro 6: Planilha de indicadores de desempenho

55

Pela semelhana encontrada nos hospitais participantes deste estudo, os

indicadores compilados representam basicamente o comum Gesto da Qualidade desenvolvida nas mesmas instituies em condies operacionais igualmente semelhantes. Mesmo com a suposio de haver reservas por parte das instituies hospitalares acreditadas em descrever seus processos, bem como divulgar
suas normas, diretrizes e padres, que permitam identificar elementos que facilitam ou dificultam a implantao da qualidade assistencial e da acreditao hospitalar, os hospitais se apresentaram solidrios ao estudo apresentando e descrevendo a singularizada infra-estrutura do processo de gesto da qualidade, o que
peculiar de cada instituio de sade, nem sempre divulgada.
Em conformidade com o encontrado nos hospitais acreditados, possvel
sintetizar o processo de acreditao pelas seguintes etapas: (i) sensibilizao, (ii)
diagnstico institucional e (iii) avaliao.
Neste processo, esto presentes os seguintes instrumentos: (i) planejamento estratgico, (ii) redesenho e padronizao de processos, (iii) integrao
informacional e (iv) anlise e melhoria contnua.
No instrumento Planejamento Estratgico, so considerados como fatores
crticos de sucesso: (i) objetivos claros, (ii) envolvimento dos lderes, (iii) certeza
da mudana, (iv) acompanhamento e (v) comunicao.
No instrumento Redesenho de Processos, os fatores crticos de sucesso
so: (i) envolvimento dos executores, (ii) alinhamento com os objetivos estratgicos, (iii) indicadores, (iv) plano de transio e (v) padronizao e treinamento.
No instrumento Integrao informacional, so fatores crticos de sucesso:
(i) estrutura, (ii) alinhamento de conceitos e (iii) capacitao em ferramentas de
qualidade.
No instrumento Anlise e Melhoria Contnua, consideram-se como fator crtico de sucesso: (i) sistemtica de acompanhamento, (ii) mensurao dos resultados, (iii) transparncia e (iv) aprendizado contnuo.
Em todo o processo de acreditao, importante trabalhar conceitos e objetivos claros, mensurar resultados, cuidar para no criar esqueletos institucionais,
pois, mesmo estando tudo bem descrito, os processos precisam estar amplamente divulgados em toda a instituio e entendidos pelos executores.

56

5. CONSIDERAES FINAIS
A percepo das variveis de composio da qualidade assistencial foi apresentada (i) pelos indicadores de qualidade, (ii) pela padronizao e documentao dos processos, (iii) pelos protocolos institucionalizados. No decorrer deste
estudo, essas variveis estavam presentes em todos os hospitais acreditados participantes. Com as evidncias encontradas em relao constante movimentao
das gestes para manter o hospital reciclado, atualizado e auditado internamente,
foi possvel identificar as bases para iniciar um processo de acreditao hospitalar. Essas bases so (i) documentos, (ii) o envolvimento exigido dos profissionais,
(iii) os relacionamentos mantidos entre os setores do hospital, (iv) o estabelecimento e a disponibilizao de manuais orientadores dos processos de trabalho,
(v) o cumprimento das rotinas e (vi) os protocolos estabelecidos.
Quanto aos benefcios obtidos pelo hospital acreditado, podem ser descritos o reconhecimento por parte dos mdicos, que procuram hospitais acreditados
para procedimentos de maior complexidade, pois, percebem a rigidez e a segurana no cumprimento das atividades assistenciais; por parte dos funcionrios,
que se orgulham por estarem inseridos numa instituio diferenciada, e em muitos
casos, eleitas em pesquisa de melhores empresas para se trabalhar; por parte
das empresas de sade suplementar, que auferem melhor remunerao aos hospitais acreditados pelos servios prestados aos seus usurios; e pela comunidade
local, nacional e internacional, pela garantia da assistncia com qualidade.
Na perspectiva do objetivo geral e dos objetivos especficos, o estudo possibilitou identificar e discutir as variveis de anlise e avaliao inerentes ao processo de acreditao, no entanto, a consolidao destas variveis no prescritiva, pois so dependentes e peculiares de cada hospital. Tais variveis so:
Gesto da qualidade;
Gesto clnica;
Apoio dos nveis: estratgico, ttico e operacional;
Uso de indicadores de qualidade assistencial;
Padronizao e documentao de processos;
Aplicao de protocolos de atendimento;

57

 Envolvimento das pessoas;

Uso de consultorias interna e externa;
Monitoramento contnuo dos processos assistenciais;
Comprometimento com os resultados obtidos pela Acreditao Hospitalar;
Programas educacionais voltados para a manuteno do Selo de Acreditao.
E ainda, os elementos que facilitam e dificultam o processo de Acreditao
Hospitalar:
Elementos facilitadores:
o Deciso em tornar-se um hospital acreditado;
o Implantao da Gesto da Qualidade;
o Definio e documentao dos processos assistenciais;
o Gesto clnica bem definida; e
o Participao e envolvimento de todos os profissionais envolvidos na
assistncia.
Elementos dificultadores:
o No interesse da instituio;
o Processos no definidos e no documentados;
o Dificuldade operacional;
o Custo financeiro na implementao de mudanas culturais;
o Paradigmas assistenciais consolidados na gesto hospitalar;
o Pouco envolvimento dos mdicos no resultado operacional do hospital.
Neste estudo, no foi possvel informar os procedimentos mdicos realizados nos hospitais pesquisados, tais como: tipo e complexidade de cirurgias, procedimentos cirrgicos efetuados em pronto socorro, em ambulatrio, e ainda nos
servios mdicos que so terceirizados. Da mesma forma, o tipo de internaes,
considerando tratamento clnico e/ou cirrgico. Sendo assim, o detalhamento do
nvel de complexidade dos hospitais no pode ser plenamente analisado.

58

6. CONCLUSO
Os achados deste estudo, obedecendo aos macroprocessos exigidos das
instituies de sade, contidos no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar,
que so o de Segurana, relacionado estrutura; o de Organizao, relacionado
a processos assistenciais e o de Excelncia na Gesto, relacionado aos resultados, sugerem que a Acreditao Hospitalar proporciona a melhoria contnua dos
servios mdico-hospitalares prestados, alicerada numa Gesto da Qualidade
dos Processos Assistenciais.
Tambm sugerem que os Hospitais Acreditados so considerados hospitais diferenciados, reconhecidos pela comunidade mdica, pelos funcionrios,
fornecedores, empresas de sade suplementar, pelos pacientes e tambm pela
comunidade. Do ponto de vista de gesto da qualidade, os processos so monitorados pelas equipes de auditoria interna e pelos agentes multiplicadores, resultando em um aprimoramento contnuo.
Os achados evidenciaram o quanto o Hospital se organiza em relao aos
servios prestados. Por ter os processos identificados, padronizados e documentados, a validao da qualidade na assistncia torna-se imperativa, traduzindo em
maior eficcia no resultado assistencial.
Em todos os Hospitais pesquisados, em Braslia, So Paulo e Porto Alegre,
o processo de Acreditao foi resultante da implantao da Gesto da Qualidade.
A busca pela Acreditao fez com que os hospitais desenvolvessem aes de
melhoria dos processos assistenciais, padronizao e documentao das rotinas
estabelecidas para a ateno aos pacientes. A Gesto da Qualidade est presente em todos os hospitais e no hospital como um todo.
A manuteno contnua dos processos alinhados diariamente pela gesto
da qualidade e a auditoria interna feita periodicamente em toda a instituio, so
fatores que motivam a melhoria contnua, resultando na percepo dos pacientes
da melhor assistncia, a partir dos processos e padres de segurana amplamente divulgados. Um dos aspectos mais destacados o enfoque educativo e no
punitivo do controle da qualidade, feito pela gesto da qualidade.
Com isto, a manuteno do Selo de Acreditao dependente de uma
gesto da qualidade alinhada com as melhores prticas de assistncia. A acredi59

tao melhora a segurana, muda o pensamento dos profissionais envolvidos no

atendimento ao paciente, melhora a comunicao e a documentao interna e
externa, e promove a atualizao contnua.
Com a implantao da Acreditao, a instituio hospitalar vista como um
todo, na sua integralidade. A existncia de um programa de acreditao hospitalar, focado na qualidade dos processos assistenciais proporciona normas e rotinas, descrio de processos, guias, manuais para serem seguidos e consequentemente, contribui para a padronizao da assistncia e melhoria contnua da
qualidade.
A acreditao representa uma distino que a organizao de sade recebe pela qualificao evidenciada, ao mesmo tempo em que sinaliza para os clientes internos e externos, bem como para a comunidade em geral, que alcanou um
padro de gesto do negcio e da assistncia, externamente reconhecido.
O diferencial de um hospital a qualidade dos seus processos assistenciais. Os mecanismos internos que conduzem as aes das equipes multiprofissionais e a imagem que eles transmitem devem estar estritamente alinhados com os
programas de qualidade, que sero avaliados num processo de acreditao hospitalar.
No foi possvel contemplar neste trabalho, uma anlise refinada dos itens
de avaliao dos nveis de acreditao constantes no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, verificando se h, por parte dos hospitais, dificuldades em atender a todos os itens. Outra lacuna deixada neste estudo, como os hospitais praticam a gesto do conhecimento, uma vez que as instituies de sade suportam
multiprofissionais, cada um com uma formao profissional distinta, autnoma e
necessria para a prtica das atividades mdico-hospitalares. So estudos que
podero ser realizados futuramente.

60

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62

ANEXO

INSTRUMENTO DE PESQUISA VISITA TCNICA

ROTEIRO

Nome da instituio: ......................................................................................................

Respondente: .................................................................................................................
Cargo / funo: ...............................................................................................................

Questo 1:

Momento da deciso para iniciar a avaliao da qualidade da assistncia.

Questo 2:

Discusses para desenhar o processo de avaliao.

Questo 3:

Participantes do processo.

Questo 4:

Implantao da gesto da qualidade.

Questo 5:

Participao em programas de avaliao da qualidade assistencial.

Questo 6:

Certificaes obtidas.

Questo 7:

Deciso de implantar a acreditao hospitalar.

Questo 8:

Participantes do processo.

Questo 9:

Definio de critrios.

Questo 10: Momento do diagnstico institucional.

Questo 11: Envolvimento de consultorias interna e externa.
Questo 12: Obteno do selo de acreditao.
Questo 13: Melhorias obtidas com a acreditao.
Questo 14: Reconhecimento do hospital.

63