UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 1
COORDINACIN CLNICA DE EDUCACIN E
INVESTIGACIN EN SALUD
CICLO 2016 2017

Revisin de Gua de Prctica

Clnica
PROFESORES
Dra. Celina Barreras Gil.
Mdico Familiar y Coordinadora Clnica de Educacin e Investigacin en Salud
Dra. Casandra Barrios Olan.
Mdico Familiar y Profesor Titular de la Especialidad de Medicina Familiar.
Dr. Cesar Carballo Domnguez.
Mdico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar.
Dra. Francisca Molina Torres.
Mdico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar.
Dra. Jos Manuel Preciado Salazar.
Mdico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar.

PRESENTAN:
Dr. Edgar Uriel Quintero Bojrquez.
Mdico Residente de 3er ao de la Especialidad de Medicina Familiar
Dr. Rene Francisco Aguilar Mora.
Mdico Residente de 2do aos de la Especialidad de Medicina Familiar
Dra. Romina Guadalupe Acosta Cristerna/Nstor Joel lvarez Gutirrez.
Mdicos Residentes de 1er ao de la Especialidad de Medicina Familiar.

Cd. Obregn, Sonora; a 02 de Marzo del 2016.

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente: M.P.L.
Tipo de interrogatorio: Directo
Gnero: Masculino
Edad: 46 aos
Lugar de origen: Ciudad Obregn, Sonora.
Residencia actual: Calle Francisco I. Madero, No. 217 pte, Col. Libertad, Cd.
Obregn, Sonora
Religin: Catlica
Nacionalidad: Mexicana
Escolaridad: Primaria trunca
Estado Civil: Casado
Tipo sanguneo: O (+)
Adscrito a: UMF No. 1, consultorio nmero 03, turno Matutino
Fecha de realizacin: Febrero de 2016.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre: Finada a los 76 aos por complicaciones de DM tipo 2, desconoce si
llevaba control de la DM 2.
Padre: Finado a los 78 aos por IAM, era portador de DM tipo 2.
Hermanos: 3 hermanos
Francisco: De 52 aos de edad. Aparentemente sano.
Antonio: de 56 aos, portador de DM tipo 2. Desconoce si lleva tratamiento.
Julin: de 58 aos, portador de DM 2 e hiperlipidemia, refiere que esta en control
ms sin embargo desconoce el tratamiento.
Hijos: 2 hijos y 1 hija
Juan: de 15 aos, aparentemente sano.
Mara: de 17 aos, aparentemente sana.

Gabriel: de 20 aos, aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Vive en casa propia, higinica, ordenada, donde habitan 2 personas (su esposa
Cristina y l), hacinamiento negativo, 2 recamaras, 1 bao, sala, cocina y
comedor, cuenta con los servicios de luz elctrica, agua potable y servicio de
recoleccin de basura; casa construida de ladrillo con adecuada ventilacin e
iluminacin, piso de concreto. Dieta buena en cantidad y regular en calidad, con
ingesta de carnes rojas 6/7, pollo 1/7, pescado 0/7, embutidos 6/7, lcteos 4/7,
frutas 2/7, verduras 7/7, bebidas gaseosas 6/7, harinas 5/7, alimentos
industrializados y procesados 6/7.
Bao diario con cambio de ropa diario.
Sedentarismo (+)
Esquema de vacunacin: incompleto para edad, no presenta cartilla de
vacunacin.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Niega enfermedades de importancia y crnico-degenerativas hasta el momento.
Niega hospitalizaciones previas.
Alergias: Negados
Traumatismos: (-)
Transfusiones: (-)
Alcoholismo: (-)
Tabaquismo: (+) A razn de 10 cigarrillos diarios por 30 aos.
Toxicomanas: (-).
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de masculino de 46 aos el cual acude al servicio de la consulta externa
de su unidad de medicina familiar, en donde refiere que presenta padecimiento
desde hace 1 mes de evolucin, que se caracteriza somnolencia, letargia,
cansancio, adems refiere prdida de 5kg de peso desde hace 1 mes, sin causa
aparente, presenta buen apetito, menciona haber consultado con medico particular

el cual le prescribe vitaminas, sin presentar mejora de su padecimiento, motivo

por el que acude con su mdico familiar.
Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Sntomas Generales: Presenta debilidad, cansancio, perdida de peso.

rganos de los Sentidos: Negados
Piel y Anexos: Negados
Respiratorio: Negados
Cardiovascular: Negados
Digestivo: Polifagia, polidipsia
Genitourinario: Poliuria
Osteomusculares: Negado

SIGNOS VITALES
TA 130/80mmHg
FC 77 LPM
FR 18 RPM
Peso 81 kg Talla1.60 m.
IMC 31.64 kg/m2

T 36.5C

SATO2 99%

EXPLORACIN FSICA
A

la

exploracin

fsica

paciente

se

encuentra

consciente,

tranquilo,

neurolgicamente integro, con buena coloracin de piel y tegumentos, mucosas

con hidratacin adecuada, crneo normocefalo, sin endo ni exostosis, ojos con
pupilas

isocricas,

normorreflxicas,

narinas

permeables,

orofaringe

no

hipermica, sin descarga retronasal, amgdalas eutrficas, cuello cilndrico sin

masas palpables, trax normolineo, con ruidos cardacos rtmicos, de buen tono e
intensidad, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias,
amplexin y amplexacin simtrica, abdomen con persistalsis presente, a la
palpacin se encuentra blando, depresible, no doloroso, sin megalias ni masas
palpables, extremidades integras, con tono y fuerza conservados, sin edema,
ROTs normales, pulsos femorales y poplteos bilaterales presentes, si edema y
sensibilidad conservada, uas amarrillas y porosas en 1 er. ortejo de ambos pies.

Laboratorios: (18-Febrero-2016)
Biometra Hemtica.
Hb.
Hto.
VCM
CMHG
VSG
Leucos
Neutrfilos
Eosinofilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos
Segmentados
Bandas
Plaquetas

12.6
38.2
82.6
34%
18
6 mil
60%
3%
1%
20%
5%
50 %
2%
380 mil

Qumica Sangunea.
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos

320 mg/dl
18
.95
180
110

Tasa de Filtrado Glomerular: ? (Cockcroft-Gault).

ACTIVIDAD ACADMICA.

1. De acuerdo a los datos clnicos en el padecimiento actual descrito en el

presente caso clnico y los datos de laboratorio Cul es tu impresin
diagnostica? Argumenta tu respuesta.

2.- Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para tamizaje y

confirmacin? Que criterios presenta el paciente para el diagnostico?
3.-Mencione los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad.
Cuales factores son los que presenta nuestro paciente?
4.-Menciones porque esta enfermedad es un reto creciente y trascedente
para el IMSS.
5.-Como mdico familiar en cuanto a prevencin primaria cual es la
educacin y/o recomendacin que le daras al paciente.
6.-Cual es el tratamiento farmacolgico y cuales son las metas de control,
que medicamento le iniciaras al paciente y porque?
7.-Cuales son las complicaciones que mas frecuentemente se presentan en
esta enfermedad.
8.-Menciones los criterios de referencia a segundo nivel de atencin.