Liv Ro 3 Financia Men To

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Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br.
A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio
Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS.
Tiragem: 5000
Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

O Financiamento da Sade / Conselho Nacional de Secretrios de
Sade. Braslia : CONASS, 2007.
164 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 3)
ISBN 978-85-89545-10-5
9 788589 545105
1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo.

NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
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Concepo e Coordenao da Coleo

Regina Helena Arroio Nicoletti
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Coordenao do Livro
Srgio Francisco Piola

Elaborao
Joelmir Rodrigues da Silva
Srgio Francisco Piola
Solon Magalhes Vianna
Viviane Rocha de Luiz
Reviso
Rosi Mariana Kaminski
Projeto grfico
Fernanda Goulart
Edio
Adriane Cruz
Vanessa Pinheiro
Aquarela capa
Mrio Azevedo
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Diretoria do CONASS - 2006/2007

Presidente
Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte

Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste

Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste

Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste

Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul

Cludio Murilo Xavier
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Secretrios Estaduais de Sade

AC - Suely de Souza Mello da Costa
AL - Andr Valente
AP - Abelardo da Silva Vaz
AM - Wilson Duarte Alecrim
BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla
CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto
DF - Jos Geraldo Maciel
ES - Anselmo Tose
GO - Cairo Alberto de Freitas
MA - Edmundo da Costa Gomes
MT - Augustinho Moro
MS - Beatriz Figueiredo Dobashi
MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
PA - Halmlio Alves Sobral Neto
PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho
PR - Cludio Murilo Xavier
PE - Jorge Gomes
PI - Tatiana Vieira Souza Chaves
RJ - Srgio Luis Crtes
RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior
RS - Osmar Terra
RO - Milton Luiz Moreira
RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira
SC - Luiz Eduardo Cherem
SP - Luiz Roberto Barradas Barata
SE - Rogrio Carvalho
TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
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Secretrio Executivo
Coordenadorores
Regina Helena Arroio Nicoletti
Ricardo F. Scotti
Ren Santos
Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos
Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana
Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia
Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana
Tledo Lopes, Mrcia Huulak, Maria
Jos Evangelista, Maria Luisa Campolina
Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes
Souza e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social

Vanessa Pinheiro
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Sumrio

Apresentao 11
Introduo 12
Histrico do Financiamento Pblico da Sade 18

1.1 Antecedentes 18
1.2 As crises do financiamento e a busca de novas fontes 24
Modelos de Financiamento e Gastos Pblicos e Privados: Panorama

Nacional e Internacional 36
2.1 Consideraes gerais 36
2.2 Como so financiados os servios de sade 38
2.3 Dispndios: comparaes internacionais 41
2.4 O porqu do Estado 49
2.5 Gasto privado com sade no Brasil 52
A Emenda Constitucional n. 29 de 13 de setembro de 2000 60

3.1 Consideraes 60
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos 61
3.3 A Resoluo n. 322 de 8 de maio de 2003 (Antiga Resoluo n. 316
de abril de 2002) do CNS 64
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047 de 5 de novembro de 2002 70
3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29 71
3.6 O Sistema de Informao de Oramentos Pblicos
em Sade (Siops) 74
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4

5

Fontes Federais do SUS e Distribuio dos Gastos do Ministrio da

Sade 88
5.1 Evoluo do financiamento federal da sade 88
5.2 Estrutura do gasto do Ministrio da Sade 97
5.3 Descentralizao e governana dos recursos 114
5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade 116
5.5 A execuo da Lei Oramentria Anual para 2006 118
5.6 O autgrafo do Projeto de Lei Oramentria Anual para 2007 122
Mecanismos e Critrios de Transferncia de Recursos Federais e

Estados e Municpios 128
6.1 Introduo 128
6.2 O incio das transferncias regulares e automticas 130
6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/
transferncia de recursos? 132
6.4 As transferncias sob a gide da NOB 01 de 1996 134
6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade 139
6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos 139
Referncias Bibiogrficas 154
Gastos Pblicos em Sade por Esfera de Governo no Brasil 78

4.1 Introduo 78
4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos 79
4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel 81
4.4 Distribuio federativa do gasto social 82
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo 83
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Apresentao

O Sistema nico de Sade (SUS) , reconhecidamente, uma das maiores
conquistas do povo brasileiro nos ltimos 18 anos, por revelar-se a poltica pblica
mais includente desde ento. A partir da promulgao da Constituio Federal em
1988, todo cidado brasileiro tem direito a assistncia sade de forma integral e
gratuita.

Dentre os desafios para implementao do SUS, o financiamento tem se
constitudo numa preocupao permanente dos gestores e de todos os envolvidos
diretamente com a construo do sistema de sade, tornando-se tema constante em
todas as discusses das instncias gestoras. Garantir a universalidade e integralidade
diante de um cenrio de restries oramentrias e financeiras e alocar recursos
de forma equnime num pas de tantas desigualdades sociais e regionais tem se
transformado num grande desafio para os gestores.

A repolitizao do SUS necessria e urgente e est posta no Pacto pela Sade.
O Pacto em Defesa do SUS nos convoca a participar mais intensamente, levando
essas questes para a discusso no seio da sociedade, para que uma vez informada,
defina de forma clara qual o sistema de sade desejado e os meios disponveis para
efetiv-lo; quanto est disposta a pagar para mant-lo e como atuar politicamente
para garantir oramento pblico adequado.

Medidas de curto prazo, como a regulamentao da Emenda Constitucional
n. 29, por Lei Complementar a ser aprovada no Congresso Nacional, podem trazer
mais recursos para a sade; falta-nos fora poltica suficiente e estratgia adequada
para a garantia de sua aprovao.

Este livro traz o panorama do financiamento da sade no Brasil, as informaes
mais atualizadas sobre as mudanas ocorridas a partir do Pacto pela Sade e reflete
a preocupao constante com a inadequao do financiamento do setor e conclama
a uma atitude firme e contnua que assegure o cumprimento dos princpios basilares
do SUS mediante garantia do financiamento.
Boa leitura.
Presidente do CONASS
Financiamento da Sade
11
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Introduo
A questo da sade, particularmente no que diz respeito ao financiamento

de suas aes e servios, tem despertado ateno e preocupao crescentes nos
mais diversos segmentos da sociedade brasileira. Seja pela importncia social da
questo em si mesma, seja pela participao, cada vez maior, do setor no s na
economia como um todo, mas em particular nas contas pblicas e nos oramentos
das famlias.
Assim, no Brasil, sade tem se mantido nos ltimos anos como:
1 problema mais importante enfrentado no cotidiano pela populao (24,2%),
seguido pelo desemprego (22,8%), situao financeira (15,9%), violncia (14%)1;
2 item de gasto federal (depois de previdncia), excludos os encargos da
dvida;
3 item do gasto agregado das trs esferas de governo (depois de previdncia e
educao);
equivalente a 7,5% do PIB, incluindo gasto pblico e privado; a participao
privada corresponde a mais de 4% do PIB.
Soma ponderada das respostas espontneas: respostas que surgem em primeiro lugar obtm peso 3, em
segundo peso 2 e, em terceiro lugar, peso 1. A soma das citaes, direta ou indiretamente, referentes a vida
econmica das pessoas (desemprego,situao financeira, criao dos filhos, futuro, totaliza 40% das respostas
obtidas (Fonte: CONASS, Progestores. 2003)
1
12
Coleo Progestores | Para Entender a Gesto do SUS
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No mais, portanto, um tema presente apenas nas agendas dos profissionais

de sade em geral, em particular dos mdicos e suas entidades. Nos ltimos anos,
em especial a partir da dcada de 1970, e ainda mais acentuadamente, aps a
redemocratizao do pas, polticos, economistas, administradores, advogados
entre outros, de uma forma ou de outra, tm tido participao ativa no debate.
Parafraseando Clemenceau, quando disse que a guerra era importante demais
para ser decidida por generais, pode-se dizer o mesmo em relao sade e aos
profissionais do setor. A sade, por sua importncia e complexidade se torna cada
vez mais multidisciplinar, interprofissional e intersetorial. Neste ltimo aspecto
bastante conhecida a influncia direta de outras polticas pblicas, como as de
emprego e renda, alimentao e nutrio, saneamento, educao e proteo ao
meio ambiente, como condicionantes da situao de sade da populao.
H bons exemplos da ampliao do espao ocupado pela temtica sanitria
na agenda das polticas pblicas. No Congresso Nacional, a questo tomou corpo
a partir do I Simpsio sobre Sade e Previdncia, realizado na dcada de 1970,
quando a Comisso de Sade era presidida pelo deputado Ubaldo Dantas (BA).
Outros eventos similares foram realizados desde ento. O ltimo foi 8 Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, que reuniu na Cmara dos Deputados, em junho
de 2005, mais de 800 participantes, inclusive a Frente Parlamentar da Sade, o
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Associao Brasileira de Economia da
Sade (Abres), a Rede Unida e a Associao Nacional do Ministrio Pblico de
Defesa da Sade (Ampasa), alm de entidades representativas da populao usuria
do SUS, dos trabalhadores e profissionais de sade, dos prestadores de servios e
dos gestores do sistema.
A Frente Parlamentar da Sade (FPS), criada em 1984, um movimento
pluripartidrio e integrado por 372 deputados e 23 senadores (MENDONA,
2006). Como as aes e servios de sade so de relevncia pblica (CF. Art. 197),
o Ministrio Pblico (CF, Art. 129, II) passou a ter papel relevante na questo em
geral e, particularmente, nos desdobramentos do processo de implantao de um
novo sistema de sade intimamente associado tomada de conscincia de parcelas
crescentes da populao quanto aos seus direitos nesse campo.
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Movimentos sociais foram surgindo e se consolidando no setor. Dos 48 membros

do Conselho Nacional de Sade, metade representa movimentos sociais, os mais
diversos. Nada mais natural, portanto, que a mdia dedique espao cada vez maior
ao assunto. Denncias sobre distores no funcionamento dos sistemas pblico e
privado, bem como, o rpido surgimento de novos avanos tecnolgicos no campo
mdico so, visivelmente, os principais pontos pautados quase diariamente.
Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usurio do SUS podem
ser equacionados mediante boas prticas de gesto. Mas, no subfinanciamento
que est o ponto frgil do sistema pblico de sade. Isto no s porque o Brasil
no gasta o mnimo suficiente, mas pela inexorvel tendncia de crescimento das
necessidades de recursos devido combinao de elementos como os demogrficos
(crescimento e envelhecimento da populao) e a velocidade com que novas
tecnologias so incorporadas ao arsenal teraputico e de diagnose.
O subfinanciamento do setor pblico de sade bem conhecido pelos
diferentes atores sociais e grupos de interesse direta ou indiretamente envolvidos
no processo de construo do SUS, como fator impeditivo do cumprimento dos
preceitos constitucionais de acesso universal e atendimento integral.
Como destaca o Manifesto do Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa,
por ocasio do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, j referido, o
subfinanciamento do SUS tem dupla implicao.
Uma, por impossibilitar os gestores municipais e estaduais de organizarem a oferta
de servios com qualidade (...), o que os compele a sub-remunerar os profissionais e
os estabelecimentos prestadores de servios, a no investir em melhores edificaes e
equipagem de unidades de sade e a atrasar com freqncia o pagamento de prestadores e fornecedores, pondo em risco a viabilidade da gesto. Outra, por significar
intensa represso de demanda, insuportvel congestionamento nos pronto-socorros
e consultrios de especialidades, impossibilidade da ateno bsica(...) a ser a porta
de entrada preferencial com alta resolutividade, e a permanncia do predomnio de
intervenes tardias: doenas prevenveis no prevenidas, doenas agravadas no atendidas precocemente e mortes evitveis no evitadas. (CEBES; ABRASCO; ABRES; REDE
UNIDA; AMPASA, 2006).
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Foi essa unidade de pensamento entre os movimentos sociais e agentes

pblicos, que possibilitou, ainda na dcada de 1990, a mobilizao poltica, que
levou a promulgao da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) em 13 de setembro de
2000.
Este livro trata do financiamento setorial com foco no setor pblico. No
primeiro captulo, entre seis que integram o livro, procura-se analisar a evoluo,
pr e ps constituinte, do financiamento e os principais esforos para garanti-lo em
escala adequada ou, pelo menos, para assegurar alguma estabilidade, diminuindo o
grau de incerteza que tende a cerc-lo.
No captulo seguinte (2), o foco est na importncia do Estado, na sade e
seus porqus, na descrio breve das principais formas de financiar o setor, nas
comparaes internacionais em relao ao nvel de gasto. A seguir, o capitulo 3
aborda a Emenda Constitucional n. 29/2000, suas bases de clculo, definio de
aes e servios pblicos de sade, regulamentao e o papel do Siops.
O captulo 4 trata fundamentalmente da origem e distribuio das receitas
pblicas e da evoluo do gasto com sade das trs esferas de governo. O captulo
5 ocupa-se das fontes federais do SUS e do gasto do MS, suas prioridades alocativas
e seus efeitos no processo de descentralizao. Enquanto, o captulo 6 trata dos
mecanismos de transferncia e critrios de alocao utilizados para repassar
recursos da Unio para estados e municpios, enfatizando as mudanas ocorridas
recentemente com o Pacto pela Sade.
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Histrico do Financiamento Pblico da Sade
1.1 Antecedentes
1.2 As crises do financiamento e a busca
de novas fontes
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Histrico do Financiamento Pblico da Sade
1.1 Antecedentes
1.1.1 O financiamento da sade antes do SUS (1988)
At outubro de 1988, o sistema oficial de sade disputava recursos, na esfera
federal, em duas arenas distintas. Na primeira, situada na rbita previdenciria,
a partio dos recursos entre as trs reas (benefcios previdencirios, assistncia
social e ateno mdico-hospitalar) ocorria autonomamente: o oramento do
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) no era apreciado pelo
Congresso Nacional e, na prtica, sua elaborao no sofria interferncia do rgo
oramentrio central. A maior parcela da receita do Sinpas era arrecadada pelo
prprio Sistema, no se confundindo, portanto, com os recursos que compunham
o oramento fiscal. A contribuio da Unio para o Sinpas, retirada do oramento
fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendncia de queda. Entre 1971 e
1988, s em dois exerccios (1971 e 1984) correspondeu a mais de 10% da receita
total do Sinpas. Os dois ltimos anos desse perodo registraram as menores taxas
(0,8% e 0,6%) (Tabela 1).
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Tabela 1
Brasil: Participao (%)

SINPAS 1971 1988
das transferncias da
Unio
no
Oramento
ANO
PORCENTAGEM
ANO
PORCENTAGEM
1971
10,9
1980
5,2
1972
9,8
1981
9,5
1973
8,5
1982
9,7
1974
6,9
1983
8,2
1975
6,2
1984
11,6
1976
6,2
1985
4,4
1977
7,1
1986
3,9
1978
5,9
1987
0,8
1979
5,0
1988
0,6
do
Fontes: Grupo de custeio do MPAS, Balanos do FPAS e SINTESE. In: OLIVEIRA, F. et al. Metodologia de Projeo dos
Gastos Previdencirios e Assistenciais. Rio de Janeiro, IPEA (INPES) 1990 (Estudos sobre Economia do Setor Pblico, n. 4)
Citado por PIOLA; VIANNA, 1991, op. cit.
Na segunda arena, a do oramento fiscal, os programas a cargo do Ministrio

da Sade, concorriam com educao, justia, transportes, defesa nacional,
previdncia do servidor pblico e outras responsabilidades da Unio, inclusive os
poderes Legislativo e Judicirio.
Os dois oramentos, fiscal e previdencirio, tiveram, historicamente,
importncia bastante distintas no financiamento do sistema de sade. Entre 1980
e 1986, o Tesouro teve participao relativa crescente no gasto federal com sade,
aqui includos os dispndios da assistncia mdico-hospitalar da Previdncia Social,
embora nunca tenham alcanado a 23% do total. (Tabela 2)
Em 1987, o dispndio federal com servios de sade, se aproximou dos Cz$
300 bilhes. Esse montante correspondia a 70% do gasto pblico total (trs esferas
de governo) no setor.
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Os recursos oriundos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social (FPAS), por

sua vez, oscilaram entre 85% e 76,9% do gasto federal total com sade. A contribuio
de empregados e empregadores sobre a folha de salrio era a principal fonte dos recursos
desse Fundo. A participao da Unio (receita de impostos), grosso modo correspondendo
ao oramento do MS, oscilou entre 12,9% e 22,7% do total. (Tabela 2)
Tabela 2
Brasil: Gasto federal

fonte 1980-1988
ANOS
TESOURO
1980
1981
consolidado com sade: distribuio percentual por
FPAS**
FAS***
OUTRAS
TOTAL
12,9
85,2
14,5
83,8
1,5
0,4
100
1,2
0,6
1982
15,7
82,2
100
1,4
0,8
100
1983
18,8*
1984
16,8*
79,8
1,3
0,2
100
82,4
0,7
0,1
100
1985
20,9*
1986
22,7*
78,2
0,9
100
76,9
0,5
1987
19,4
100
80,2
0,3
100
1988
19,9
79,5
0,6
100
Fonte: PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade, IPEA, dez., 1991, 139p (no
publicado)
* Inclui recursos do Finsocial: 1983 (2%); 1984 (2,2%), 1985 (2,5%) e 1986 (0,3%)
** Fundo de Previdncia e Assistncia Social
*** Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
1.1. 2 Inovaes da Constituio de 1988

A construo do arcabouo jurdico do SUS pela Assemblia Nacional
Constituinte (ANC), chegou ao seu final, em outubro de 1988, de forma no
inteiramente coincidente com o que vinha sendo formulado no mbito do movimento
sanitrio, embora a ANC tenha incorporado o fundamental: os princpios que
passaram a conformar a doutrina do Sistema nico de Sade definidos na histrica
VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS). As principais diferenas foram a
criao da Seguridade Social e a rejeio da vinculao permanente de recursos
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para o setor proposta pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS).

Outras inovaes constitucionais importantes com repercusso no financiamento
e planejamento da sade foram as que ocorreram na ordem tributria, a Lei de
Diretrizes Oramentria (LDO) e o Plano Plurianual (PPA).
1.1.2.1
A seguridade social e seu oramento (OSS)
Definida como um conjunto de aes de iniciativa dos Poderes Pblico e da

sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos a sade, previdncia e
assistncia social (CF, art. 194), a seguridade social no estava entre as intenes
iniciais do legislador constituinte.
As primeiras verses do projeto constitucional no cogitavam integrar as trs
reas. Inmeras propostas que, de alguma forma, subsidiaram esses anteprojetos,
tanto as oriundas de grupos e entidades da sociedade civil (RODRIGUES NETO,
2003), como, em especial, as recomendaes da VIII CNS (1986) e da CNRS (1987),
propunham soluo diametralmente oposta, ou seja, separar sade das reas de
previdncia e assistncia social. Desta forma, o sistema de sade passaria a ser
financiado com recursos tributrios, enquanto as contribuies sociais custeariam
somente penses, aposentadorias e outras prestaes de cunho previdencirio e
assistencial (VIANNA, 1992).
A Constituio de 1988 estabeleceu tambm que a lei anual de meios,
aprovada pelo Congresso, passaria a compreender trs oramentos (CF, art. 195,
2): o fiscal, o de investimentos das estatais e o Oramento da Seguridade Social
(OSS). At ento o Parlamento apreciava somente o oramento fiscal. Este, durante
o regime autoritrio, como j mencionado, no podia ser alterado por emenda
congressual.
O oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas),
justo onde estava a parcela mais expressiva dos recursos federais, mesmo antes de
1964, no era submetido deliberao do Congresso. Somente aps a Constituio
de 1988, os recursos previdencirios passaram a ser apreciados pelo Legislativo que
tambm retomou a prerrogativa de emendar o oramento.
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A criao do OSS parecia ter como desdobramento natural, atribuir

Seguridade Social o recolhimento de todas as contribuies sociais2 e no apenas a
proveniente da taxao sobre folha de salrio como j ocorria na previdncia. Essa
pretenso, que aumentaria, em escala sem precedentes, a autonomia da Seguridade
Social no prosperou.
1.1.2.2 Mudanas na ordem fiscal: a nova partilha tributria

e as contribuies sociais
A nova Constituio brasileira reverteu o centralismo imposto pela reforma de

1976, ao instituir uma nova partilha tributria que favoreceu os entes subnacionais
principalmente os municpios, em detrimento da Unio. Em meados da dcada
de 1970, mais de 68% da receita tributria disponvel ficava com a Unio. Aos
estados e municpios cabiam, respectivamente, 23,3% e 8,6%. Em 1993, ao fim da
implementao gradual da reforma, esses percentuais ficaram em 57,8 % (Unio),
26,4% (estados) e 15,8% (municpios) (ARAJO, 2006). Em outras palavras,
enquanto a participao relativa da Unio caiu dez pontos percentuais, estados e
municpios tiveram um incremento da ordem de 13,3% e 83,7 %, respectivamente,
na receita disponvel.
As perdas da Unio, entretanto, ficaram circunscritas ao campo dos tributos,
Imposto de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados, que compem o
Fundo de Participao dos Estados (FPE) e o Fundo de Participao dos Municpios
(FPM), deixando inclume, sob plena governana federal, a receita, to ou mais
substancial, oriunda das Contribuies Sociais criadas pela nova Constituio.
Por inmeros fatores, as Contribuies Sociais constituem uma fonte bastante
atraente para a Unio, vis a vis outros tributos. Primeiro, por sua magnitude, j
que correspondem a mais da metade da receita tributria federal. Segundo por
no estarem sujeitas ao princpio da anualidade (CF Art. 150, III b) j que podem
ser recolhidas noventa dias depois de sua criao (CF Art.195, 6). Terceiro, sua
Pela Constituio de 1988 as Contribuies de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Salrios, o antigo
Finsocial, o FAS, o PIS/Pasep e a nova contribuio sobre o Lucro Lquido de Empresas passaram a compor o
OSS.
2
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vinculao a uma causa nobre (rea social) as torna mais palatveis pela sociedade
do que outros acrscimos fiscais sem destinao explcita ou para algum uso
polmico.
Por tudo isto e tambm por terem base populacional mais ampla sua arrecadao
tem crescido mais do que a de outros tributos. Entre 1997 e 2005, Cofins e CPMF
cresceram, respectivamente, 162% e 142%. Em contrapartida, o Imposto de Renda
e os Impostos sobre patrimnio, cresceram bem menos 97% e 46%. No so outras
as razes para o Governo federal preferir ampliar a carga tributria preferentemente
atravs dessas fontes. O exemplo mais recente e eloqente a CPMF. (ver seo 1. 2. 1)
1.1.2.3
Plano Plurianual (PPA) e Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
O Oramento Programa (OP) gerado pela Reforma Administrativa de 1967

(D. L. 200), o Plano Plurianual (PPA) e a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO),
criados pela Constituio de 1988 so, possivelmente, as principais ferramentas
introduzidas nas ltimas seis dcadas no campo das finanas pblicas em geral e no
do planejamento governamental, em particular.
O OP, um avano notvel, em transparncia e racionalidade, ainda no
utilizado em toda a plenitude. Para tanto seria necessria a implantao de
sistema permanente de contabilidade de custos ainda no institucionalizado na
administrao pblica brasileira.
O Governo ordena suas aes com a finalidade de atingir objetivos e metas
por meio Plano Plurianual. Este um plano de mdio prazo elaborado no primeiro
ano de mandato do presidente eleito, para execuo nos quatro anos seguintes,
terminando portanto, no primeiro ano do mandato do presidente seguinte.
O PPA institudo por lei, estabelecendo, de forma regionalizada, as diretrizes,
objetivos e metas da Administrao Pblica para as despesas de capital e outras
delas decorrentes e para aquelas referentes a programas de durao continuada.
Os investimentos cuja execuo seja levada a efeito por perodos superiores a um
exerccio financeiro, s podero ser iniciados se previamente includos no PPA
ou se nele incorporados por autorizao legal. A no observncia deste preceito
caracteriza crime de responsabilidade (Lei n. 8074/92).
23
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A Lei de Diretrizes Oramentrias, por sua vez, tem por finalidade precpua,
orientar a elaborao dos trs oramentos previstos na Constituio: O Oramento
Fiscal, o Oramento da Seguridade Social (OSS) e o Oramento de Investimentos
das empresas estatais3. A LDO busca sintonizar a Lei Oramentria Anual (LOA)
com as diretrizes, objetivos e metas fixados no PPA.
Nos termos do 2 do art. 165 da Constituio Federal, a LDO:
compreende as metas e prioridades da administrao pblica, incluindo as
despesas de capital para o exerccio financeiro subseqente;
orienta a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA);
dispe sobre as alteraes na legislao tributria, e
estabelece a poltica de aplicao das agncias financeiras oficiais de fomento
(www.tesouro.fazenda.gov.br/siafi/atribuicoes_01_02.asp).
1.2 As crises do financiamento e a busca de novas fontes
O sistema de sade brasileiro teve sua expanso acelerada a partir do incio da

segunda metade do sculo XX. No incio dos anos 1950 os dispndios nacionais com
sade no excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a programas de sade
pblica, principalmente os de controle de doenas transmissveis (MC GREEVEY;
BAPTISTA; PINTO; PIOLA; VIANNA). Vinte e cinco anos depois esse percentual era
estimado como equivalente a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos
1980 chegou a 4,5% (VIANNA; PIOLA, 1991, op cit). Atualmente, supera 7% do
PIB (WHO, 2003).
Empresas em que a Unio, direta ou indiretamente, detm a maioria do capital social com direito a voto. Na
sade inclui o Hospital das Clnicas da UFRGS (Porto Alegre) vinculado ao MEC. Vinculados ao MS esto a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (empresa pblica) e trs sociedades de economia mista que
formam o Grupo Hospitalar Conceio (4 hospitais e uma rede de postos de sade em Porto Alegre).
3
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A Constituio de 1988 foi formulada em um contexto bastante diferente

do atual. Em um quadro de euforia decorrente do retorno as regras democrticas,
parecia que um sistema de sade universal, integral e gratuito pudesse ser financiado
pelas fontes tradicionais (folha de salrio e aportes do Tesouro) e pelas novas
contribuies sociais ento criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).
Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento
da sade destacando-se a inflao, persistente at o Plano Real (1994), o baixo
crescimento da economia, que se mantm at hoje, a eliminao da folha de salrio
como fonte da sade (1993); as chicanas jurdicas (posteriormente superadas) para
procrastinar o pagamento da Cofins; o crescimento dos gastos com aposentadorias
e penses levando a previdncia a absorver parcelas crescentes do Oramento da
Seguridade Social.
Com o incio da implantao do SUS em 1990 o financiamento passou a ser
a questo central da poltica de sade. At ento, a escassez de recursos embora
relevante, no tinha a magnitude que passou a ter nos ltimos quinze anos.
Vrios fatores tm contribudo para dar a questo do financiamento a importncia
poltica que tem atualmente. Primeiro, porque no passado
a assistncia mdicohospitalar, principal componente do gasto com sade, estava, restrita a populao
previdenciria, criando uma situao de verdadeiro apartheid mdico ao segmentar
cidados em pacientes de 1 (previdencirios urbanos, trabalhadores do setor
formal), 2 (previdencirios rurais) e 3 classes aqueles sem proteo previdenciria,
ento chamados, indigentes. Somente depois de 1988 passou a ser universal, no
obstante os avanos graduais nesse sentido ocorridos a partir do final dos anos 1940
mediante polticas pblicas de incluso4.
Essa conquista, que qualifica o SUS como, possivelmente, a principal poltica
de incluso social na histria brasileira contempornea, coincidiu justo com
um contexto mais agudo de escassez agravado com as medidas de ajuste fiscal que,
sobretudo no mbito federal, comearam a ser implementadas na primeira metade
A primeira talvez tenha sido a criao do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (Samdu), uma
espcie de consrcio entre os diversos institutos de previdncia criado em 1949, extinto cerca de trinta anos
depois, mas que ressurgiu recentemente, sob nova marca (Samu). Outras: Funrural, Plano de Pronta Ao (PPA)
da Previdncia Social (que universalizou o atendimento de emergncia), a estratgia Aes Integradas de Sade
(AIS), precursora do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) que antecedeu o SUS.
4
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da dcada de 1990. So dessa poca os primeiros antagonismos de bastidores

entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Fazenda/Secretaria do Tesouro
Nacional (STN) com acusaes recprocas de insensibilidade social e ineficincia
administrativa.
Segundo, porque a ateno mdica na Previdncia Social, uma prestao
de natureza assistencial, esteve at outubro de 1988, legalmente, condicionada a
disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos
securitrios como penses e aposentadorias. Hoje um direito universal inteiramente
desvinculado da condio de contribuinte, embora na prtica
parea fiel a mesma

regra.
Terceiro, porque o boom econmico da dcada de 1970, particularmente forte
no setor moderno da economia, propiciou o crescimento do mercado de trabalho
formal urbano inflando as receitas previdencirias. E, nessa poca, o peso relativo
dos benefcios previdencirios estava ainda muito distante do que tem hoje. A
partir dos anos 1990 o mercado de trabalho formal entrou em crise e os recursos
oriundos da folha de salrio logo deixaram de ser suficientes at mesmo para o
pagamento de benefcios. Neste caso como decorrncia da combinao sinrgica
de diferentes fatores como a criao de novos direitos sociais pela Constituio de
1988 e a incluso na conta da seguridade social (OSS) das despesas com inativos
e pensionistas civis e militares da Unio, antes custeadas com recursos do Tesouro
(impostos gerais). Como resultado, a receita de contribuies de empregados
e empregadores, uma fonte de financiamento tradicional da assistncia mdica
passou em 1993 a financiar exclusivamente o pagamento de benefcios compelindo
o MS ao endividamento para atender despesas de custeio.
Quarto, porque o envelhecimento da populao e a incorporao de novas
tecnologias mdicas, fatores universalmente reconhecidos como responsveis pelo
incremento do gasto com sade, avanavam de forma muito mais lenta no passado
do que hoje.
A judicializao da sade tende a se tornar um quinto fator de presso sobre
as despesas setoriais, embora ainda esteja longe da importncia econmica que tem
nos Estados Unidos. Naquele pas o apelo ao poder Judicirio est mais relacionado
a malpractice e atinge principalmente mdicos e hospitais privados. Com isso gera
no s processos vultosos de reparao e indenizao como, conseqentemente,
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elevam o preo do prmio do seguro, sobretudo em especialidades mdicas

identificadas como de maior risco. Ademais, incentiva a prtica da chamada
medicina defensiva.
No Brasil, o nus das decises judiciais, embora atinja tambm o setor privado,
em particular a medicina suplementar, recai com mais freqncia sobre os gestores
pblicos subnacionais. A razo est no instituto do Mandado de Segurana com a
concesso de Liminar, uma formidvel ferramenta jurdica de defesa dos direitos
do cidado. No mbito do SUS ela visa, via de regra, garantir algum tratamento
negado pelo gestor. Entre os casos mais freqentes esto a fila de espera para alguma
cirurgia importante ou o recebimento de algum medicamento, geralmente de alto
custo, crtico para a sobrevivncia do paciente.
A questo fica polmica quando a deciso judicial alcana terapias experimentais
ainda sem eficcia comprovada ou no reconhecidas no pas. Ou, ento, quando eficazes
e acessveis a quem pode pag-las, no integram o conjunto de procedimentos do SUS.
1.2.1 O papel da CPMF

At maio de 1993, quando deixou de ser partilhada com a sade e assistncia
social para se tornar fonte exclusiva do custeio de benefcios previdencirios, a
Contribuio de Empregados e Empregadores era, na rea federal, a principal fonte
de financiamento da sade. Essa hegemonia surgiu com o crescimento dos servios
mdicos da previdncia, quando a assistncia mdica da Previdncia Social ainda
no havia sido transferida para o Ministrio da Sade.
Depois de 1988, com a unificao da assistncia mdica nesse Ministrio e
com a criao de novas contribuies constitucionais, a Contribuio de Empregados
e Empregadores (folha de salrio) perdeu importncia no financiamento federal
da sade, mas mesmo assim, em 1993, representava quase um tero (31,6%) do
oramento do Ministrio da Sade. fcil entender, por conseguinte, a perplexidade
causada por sua abrupta retirada do financiamento da sade e as esperanas
depositadas no novo imposto sobre a movimentao financeira, depois transformado
em contribuio social pela rea da sade.
O novo tributo (CPMF) convive com trs ironias:
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como acontecera com o Finsocial5, uma contribuio social criada em 1982 para
fortalecer o financiamento da rea social (LIMA, M. A.)6, a CPMF mostrou-se menos
um fator de crescimento de recursos para o SUS, do que um expediente para evitar
que as perdas fossem maiores. Em outras palavras, a CPMF funcionou como fonte
substitutiva: a incorporao de seus recursos correspondeu, quase na mesma
proporo, a diminuio de outras fontes (Grfico 1);
Grfico 1:
Participao da CPMF na Receita Total do Ministrio da Sade,

1996-2005
50,0
45,0
40,0
12,1
Em R$ Bilhes
35,0
9,2
11,6
12,7
14,7
11,3
14,2
11,8
11,3
30,0
25,0
20,0
36,2
31,5
31,2
15,0
24,9
27,6
30,3
25,1
23,8
2002
2003
27,1
28,3
2004
2005
10,0
5,0
0,0
1996
1997
1998
1999
CPMF
2000
2001
Outras fontes
Fonte: SIAF/SIDOR
Nota: em R$ bilhes Dezembro/2005
5
6
28
Atual Cofins
LIMA, M. A. - Informao pessoal, s. d.
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concebida como imposto integralmente vinculado a sade, pouco tempo depois
foi transformada em contribuio social; depois de algum tempo de exclusividade
com a sade passou a ser compartilhada com a previdncia social, em um segundo
revs do setor na competio com o pagamento de benefcios7, embora a alquota
tenha sido elevada para atender a partilha;
definida
como provisria, parece ter adquirido carter permanente.

Contudo a CPMF tem inmeras vantagens sobre outras formas de tributos
como o Imposto de Renda, por exemplo: baixo custo de arrecadao, pouca
iseno e uma ampla base de contribuintes. tambm reconhecida como um bom
instrumento de controle fiscal, mas essa vantagem poderia ser alcanada com uma
alquota meramente simblica. Desde que foi prorrogada at 2007, a alquota de
0,38%, partida em 0,20% para sade e 0,18% para a previdncia.
Ademais, praticamente imune a sonegao. Essa virtude, porm, comeou
a ser posta em dvida quando o Banco Central detectou conluios entre alguns
bancos e seus grandes correntistas. Como conclui Marcos Cintra em artigo sobre
a matria, a CPMF, praticamente no sonegvel pelo contribuinte comum, no
dispensa, entretanto, um competente esquema de fiscalizao ... nos meandros
da engenharia financeira e da informtica bancria... ... para auditar os prprios
arrecadadores (CINTRA, 2004).
1.2.2 Tentativas de Vinculao

A vinculao de recursos para o SUS no pretenso recente. J constava
da proposta da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) criada, em 1986
por recomendao da VIII CNS. A CNRS pretendia vincular a sade recursos
equivalentes a 10% do PIB (WHO, op. cit., 2003). Em valores atuais (2005) esse
percentual representaria cerca de R$ 193,7 bilhes, um valor em torno de 37% das
receitas das trs esferas governo.
A primeira, j referida, foi em maio de 1993, quando a folha de salrios tornou-se fonte exclusiva para o pagamento de penses e aposentadorias.
7
29
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No processo constituinte, a disputa intersetorial por recursos, acabou

mantendo apenas a vinculao oramentria para educao (ABRAHO, 2001).
A guisa de compensao, o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (C.F.,
ADCT, Art. 55), da Constituio de 1988, determinou que 30%, no mnimo, do
OSS excludo o seguro desemprego deveriam ser destinados sade, at que
fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), outra inovao
da nova Constituio (C.F., Art. 165) como j apontado.
A tentativa protecionista, contudo, no teve maior eficcia. A nova Constituio
entrou em vigor em outubro de 1988, o que impediu a adoo do OSS em 1989.
Estimativas para esse ano (1989) sugerem que no conjunto dos gastos com sade,
previdncia e assistncia social, a primeira rea tenha recebido 28,6% do total dos
recursos (AZEVEDO & LOBO, 1991).
Tanto a primeira LDO (Lei n. 7.800/89) editada para orientar a elaborao
do oramento de 1990, bem como a segunda (Lei n. 8.074/90), dispondo sobre as
diretrizes oramentrias para 1991, no mantiveram a vinculao, restabelecida,
entretanto, para o oramento de 1992 (Lei n. 8.211/91). Neste ltimo o percentual
destinado sade chegou a 30,6% do OSS. Mas, para ser alcanado, foi necessrio
incluir na conta da sade dispndios com saneamento bsico, apoio nutricional,
hospitais universitrios, sade escolar, merenda escolar, assistncia mdica e
odontolgica a servidores da Unio, alm de encargos com inativos e pensionistas
do MS.
1.2.3 A saga da Emenda Constitucional n. 29/2000

A dcada de 1990 foi bastante prolfica em tentativas vinculatrias. A primeira
proposta (PEC 169-A dos Deputados Eduardo Jorge, PT/SP e Waldir Pires, PDT/BA)
emergiu como resposta ao afastamento dos recursos da contribuio sobre a folha
do financiamento da sade. Por intermdio dessa PEC, o artigo 198 da Constituio
Federal passaria a ter a seguinte redao: A Unio aplicar anualmente, na
implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de trinta por cento (30%)
das receitas de contribuies sociais que compem o Oramento da Seguridade
30
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Social e dez por cento (10%) da receita de impostos. Os estados e o Distrito Federal
e os municpios aplicaro anualmente, na implementao do Sistema nico de
Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos.
A PEC assegurava ainda aplicao de um patamar mnimo de recursos por parte
de estados, Distrito Federal e municpios. O relator da proposta, deputado Darcsio
Perondi (PMDB/RS), alterou a vinculao para 30% do OSS, no a restringindo mais
s receitas das contribuies sociais exclusivamente. Em contrapartida, excluiu da
proposta a obrigatoriedade de a Unio aplicar 10% da receita de impostos na rea
de sade (MARQUES, 1999).
Alm da PEC 169-A, merecem destaque as propostas apresentadas pelos
deputados Jos Aristodemo Pinotti (PMDB/SP) e pelo deputado Carlos Mosconi
(PSDB/MG). A primeira propunha que o setor pblico de sade fosse financiado
com recursos equivalentes a 5% do PIB do ano anterior. Ao contrrio da proposta
anterior, esta no definia a origem dos recursos. A segunda (PEC 82-A), determinava
a vinculao dos recursos financeiros da Cofins e da CSLL para a sade.
Em 1998, no II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade, foi explicitada
a proposta do ministro da Sade Jos Serra, destinando 30% das Contribuies
Sociais para o setor, sem, portanto, especializar fontes. Ficava fora do clculo
apenas a receita do Pis/Pasep. A participao dos estados e municpios evoluiria,
entre 1999 e 2003, respectivamente de 8% a 12% e 11% a 15% da receita prpria
de impostos e transferncias. (MARQUES op. cit.)
Nesse mesmo ano de 1998, a Comisso Especial que avaliou a PEC 82-A,
tendo como relator o deputado Urcisino Queiroz (BA), elaborou substitutivo que
compatibilizou aspectos das propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo
Jorge e outros. Aps intensas negociaes foi aprovada pela Cmara, em votao
de dois turnos, como a PEC n. 82-C. Essa proposta tramitou no Senado como PEC
86-A e acabou sendo aprovada e promulgada como Emenda Constitucional n. 29.
A Emenda Constitucional n. 29 ser objeto do captulo 3 desse livro.
31
2/20/aaaa 12:59:42
1.2.4 O Projeto de Lei Complementar (PLC) 1/2003:

Regulamentando a EC n. 29
Formalizada a tese da vinculao depois de doze anos de luta, resta a
regulamentao dos dispositivos no autoaplicveis da EC n. 29. Espera-se que
essa etapa seja bem mais curta. Embora persistam as mesmas dificuldades polticas
enfrentadas pela EC n. 29, o projeto de lei complementar (PLC 1/2003) de iniciativa
do deputado Roberto Gouveia, em pouco mais de dois anos venceu todas as etapas
regimentais da Cmara. Sem dvida um desempenho pouco comum para uma
iniciativa congressual.
Depois de passar pelo crivo de trs comisses tcnicas, Constituio e Justia
e de Cidadania, Finanas e Tributao e Seguridade Social e Famlia, onde recebeu
emendas, a proposta entrou em discusso em primeiro turno no Plenrio em 10 de
abril de 2006. Mas, no dia 25 foi retirada da pauta em face da no concluso da
apreciao da Medida Provisria 275-C/05 (www.camara.gov.br/sileg, acesso em
26/10/2006).
Na Comisso de Seguridade Social e Famlia o Projeto foi aprovado na forma
de substitutivo apresentado pelo deputado Guilherme Menezes, depois de ouvir
representantes de ministrios, entidades da sociedade civil e conselhos de sade.
Inmeros pontos no PLC 01/2003 merecem destaque. Em relao ao financiamento
sobressai a definio das regras para a participao mnima anual das trs esferas
de governo no financiamento do SUS.
A Unio passaria a destinar sade 10% das suas receitas correntes brutas que
compem o oramento fiscal e da seguridade social; estima-se que esta mudana no
critrio vigente (ver captulo 3), uma reivindicao da 12 Conferncia Nacional de
Sade, proporcione ao SUS um aporte adicional estimado pela assessoria tcnica do
CONASS para 2006, de aproximadamente R$13 bilhes.
Estados e o DF aplicaro, em aes e servios pblicos de sade, o mnimo
12% da arrecadao de impostos, a que se refere o art. 155 e dos recursos que
tratam os arts. 157 e 159 (inciso I alnea a e inciso II da CF), deduzidas, no caso dos
estados, as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. Enquanto
os municpios e o DF destinaro 15% da arrecadao de impostos a que se refere o
art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159 (inciso I, alnea b e 3 da
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2/20/aaaa 12:59:43
CF). Para os entes subnacionais, inclusive o DF, prevalecer o estiver disposto nas
respectivas constituies ou lei orgnica sempre que o percentual nelas estabelecidos
for superior aos fixados na lei complementar.
Todo esse conjunto de normas pode virar mera retrica jurdica se a Lei no
definir com a clareza e o detalhe necessrio, o conceito de aes e servios pblicos
de sade para efeito do cumprimento da Lei Complementar. Nesse sentido, o PLC
01/2003 vai at mais adiante, pois define no s o que so, mas tambm o que no
pode ser considerado como aes e servios pblicos de sade.
A regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 ser fundamental para
orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu
cumprimento.
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2/20/aaaa 12:59:43
34
2/20/aaaa 12:59:43
Modelos de Financiamento e Gastos Pblicos e Privados:

Panorama Nacional e Internacional
2.1 Consideraes gerais

2.2 Como so financiados os servios
de sade
2.3 Dispndios: comparaes
internacionais
2.4 O porqu do Estado
2.5 Gasto privado com sade no Brasil
2/20/aaaa 12:59:43
Modelos de Financiamento e Gasto Privado:

Panorama Nacional e Internacional
2.1 Consideraes gerais8
Os sistemas de proteo social esto, em alguns pases, vinculados ao conceito

de Estado de Bem-Estar (Welfare State), cuja caracterstica central a cobertura
universal de servios sociais bsicos como educao fundamental, previdncia,
assistncia social e sade. Sua construo representa, em ltima anlise, o resultado
de um processo de desmercantilizao da rea social, ou seja, uma progressiva
substituio das relaes de mercado por direitos sociais. Tal concepo, caracterstica
da social democracia, leva a uma gradual universalizao da poltica social.
Depois de forte expanso a partir do final da II Guerra (1939-1945) e tendo
atingido seu apogeu nos anos 1970, o Estado de Bem-Estar entrou em crise. Trs
causas se destacam:
a emergncia de novos sujeitos e necessidades;

a
perda de correlao entre o incremento dos gastos fiscais e o aumento da

qualidade dos servios e;
a
falta de modelos de gesto que atendam as especificidades do setor pblico.
Adaptado de PIOLA, SF, VIANNA, SM & VIVAS, DC Tendncias do sistema de sade brasileiro (Estudo
Delphi) Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Braslia, IPEA, 2001 147 p
8
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Para dar respostas as necessidades que o mercado e o Estado no conseguem

satisfazer comea a ter destaque uma terceira via, terceiro setor, setor no lucrativo,
tambm chamado de pblico-no estatal, tais como ONGs, cooperativas, associaes,
organizaes sociais e entidade filantrpicas em geral. Esses entes privados no
lucrativos passaram a ser protagonistas ainda mais importantes do que antes, no
processo de ajuste do Estado de Bem Estar aos novos tempos, particularmente no
campo da sade, em diversos pases.
No sistema de sade brasileiro, a participao de instituies do terceiro setor,
em certa medida, no exatamente uma novidade. Afinal a origem do nosso sistema
hospitalar no sculo XVI est nas Misericrdias (Santas Casas) que respondem
por pouco mais de 37% da ateno hospitalar do SUS. A Associao das Pioneiras
Sociais, criada por lei federal, e vinculada ao Ministrio da Sade o exemplo
mais atual e com mais presena na mdia. Em So Paulo, as Organizaes Sociais
que operam parte da rede pblica estadual, aparecem bem avaliadas (BARBOSA,
2005). A semelhana entre as duas est no fato de serem SUS exclusivas.
Alguns autores distinguem trs modelos de estado de bem estar: total,
residual e compromissrio. No primeiro o Estado prov, praticamente, todas as
necessidades essenciais no campo social. Ou, como se costuma dizer, uma proteo
que vai do bero ao tmulo. No modelo residual a participao estatal marginal
geralmente focada nos mais pobres, como acontece nos Estados Unidos. O terceiro,
o compromissrio desenvolvido principalmente no sul da Europa, tem essa
denominao por derivar de um compromisso entre Estado e mercado, mas com
participao predominantemente pblica, onde o setor privado opera para o setor
pblico por meio de contratos. Esse modelo tem tido amplo emprego na rea da
sade.
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2.2 Como so financiados os servios de sade
A escassez , por definio, uma caracterstica inerente aos recursos em

qualquer campo da atividade humana. Embora a magnitude da escassez possa
variar no tempo e entre setores, jamais haver suficincia de meios materiais para
satisfazer integralmente a todas as necessidades, de vez que as aspiraes humanas
so crescentes e ilimitadas.
No campo da sade essa questo era, provavelmente, pouco relevante nos
primrdios da medicina. Sobretudo, porque a tecnologia para prevenir e tratar
doenas, era ento bastante simples, principalmente quando comparada com os
padres modernos.
O crescimento acelerado do saber mdico-sanitrio e outros fatores que
incrementam os custos dos servios de sade, mudou substancialmente esse
cenrio sobretudo a partir de meados do sculo XX, forando inclusive a crescente
participao dos estados nacionais no financiamento e na proviso de cuidados
mdicos.
Desenharam-se ento, de incio na Europa os dois principais modelos de
financiamento de sistemas de sistema de sade:
o modelo contributivo ou de seguridade social, tambm chamado modelo de

cotas, ou ainda bismarckiano, o qual financiado por contribuies compulsrias
patronais e de trabalhadores. Sua denominao deriva da legislao alem do
estadista prussiano Bismarck em 1883, inspiradora de sistemas previdencirios
de todo mundo. Imediatamente, na Blgica (1884), Frana (1888) e Luxemburgo
(1901) (PIOLA; VIANNA; VIVAS, op. cit.). Quarenta anos depois (1923) chegou ao
Brasil;
o modelo anglo saxo, beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge, 1879
-1963) financiado por impostos gerais, teve origem na Inglaterra em 1948. Foi
adotado posteriormente em vrios pases como Itlia, Grcia, Portugal, Espanha,
Sucia, Dinamarca (
PIOLA; VIANNA; VIVAS,
op. cit., 2001), Noruega, Finlndia e
Sucia (MENDES, 1996).
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Na Amrica Latina e Caribe a opo predominante foi pela combinao ecltica

dos dois modelos. No modelo segmentado e desigual gerado por essa escolha,
conviviam dois subsistemas: um contributivo, tambm chamado de seguridade
social, ao qual se vinculava a populao inserida no mercado de trabalho formal e
outro, para o resto da populao, operado pelos respectivos Ministrios da Sade,
mas oferecendo uma cobertura qualitativamente inferior a proporcionada pela
seguridade social.
Alguns pases, entre os quais, Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana,
Belize, Barbados, Bahamas e Brasil (depois de 1988) optaram pelo modelo anglo-saxo.
Esses pases tm duas caractersticas em comum. Com exceo do Brasil, so todos
unitrios, de pequeno porte, quer territorialmente, quer na dimenso demogrfica.
Tambm com exceo do Brasil e de Cuba, os demais so de colonizao no hispnica.
Um terceiro modelo seria o modelo americano. Sob a ptica do financiamento,
a origem mista, pois envolve recursos federais, dos estados (no caso de alguns grupos
sociais) e dos beneficirios. Mas a clientela seletiva. Os primeiros beneficirios
foram os ndios e os ex-combatentes. Na dcada de 1960 foram incorporados os
idosos (medicare) e os pobres (medicaid). A populao incorporada ao mercado
formal de trabalho atendida por meio de seguros privados de sade em grande
parte patrocinados pelas empresas.
Tentativas de mudar o sistema inspiradas no vizinho Canad, durante os
governos do Partido Democrata (Kennedy e Clinton), no prosperaram. Dessa
forma, na principal potncia mundial que compromete o equivalente a 15% do PIB
com sade e onde esse gasto representa a segunda maior despesa das organizaes
privadas, atrs apenas da folha de pagamento (Mercer Resource, 2006), cerca de
40 milhes de pessoas no tm acesso assistncia mdica regular. Em parte devido
aos critrios de elegibilidade adotados pelas polticas pblicas mencionadas, em
parte, por fora do modelo assistencial excludente (financiamento pelas empresas
ou pelas famlias e proviso privada (com raras excees como nas Foras Armadas)
com predominncia do pagamento fee for service).
Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da Unio
Sovitica, foi adotado a partir da idias de Semashko (MENDES, 1996 op cit). No
seu apogeu cobriu os pases socialistas do leste europeu, chegando a Cuba no incio
dos anos 1960. Sua identidade com o modelo anglo saxo est na universalidade do
39
2/20/aaaa 12:59:43
acesso e no financiamento estatal. Mas com uma caracterstica especfica: ausncia

do setor privado, sendo a proviso exclusivamente estatal pelo menos at seu
apogeu. Hoje, o gasto privado com sade na Rssia (Tabela 1) est em torno de
41% do total (WHO, 2006).
No mercado privado, o financiamento , por definio, originrio das
famlias e das empresas. Mas a participao governamental pode estar presente,
como acontece no Brasil, sob duas formas: indireta, mediante incentivos fiscais e,
diretamente, quando financia ou subsidia planos de sade para seus servidores e
dependentes. Ambas as formas so polmicas. Como a Constituio de 1988 criou
um Sistema nico de Sade garantindo acesso universal e igualitrio, o uso de
recursos pblicos para um segmento diferenciado, seria no mnimo questionvel.
Como ensinam Carvalho e Santos, o poder pblico (Unio, estado, municpio e
Distrito Federal) no pode custear servios de sade para seus servidores, nem
instituir contribuio compulsria para o custeio, em benefcio destes, de servios
de assistncia sade, porque o sistema de sade constitui um nico sistema, uma
rede integrada de servios pblicos de sade, no comportando nenhum pblico
fora desse sistema universalizado (CARVALHO E SANTOS, 2001). Em se tratando
de privilgio que alcana os poderes legislativo, executivo e judicirio, em todas as
instncias federativas no difcil entender porque sua revogao tem se mantido a
margem de qualquer agenda oficial de reforma nos ltimos quinze anos.
O financiamento no mercado ocorre em duas vertentes: com recursos das
famlias e/ou das empresas. Por sua vez, as modalidades principais de financiamento
so o pr pagamento e o pagamento direto (out of pocket).
A primeira inerente aos planos e ao seguro de sade. A segunda modalidade
o pagamento direto (out of pocket). Trata-se da modalidade mais antiga e uma
das caractersticas da medicina liberal clssica.9 Sua vantagem mais apreciada
possibilitar ao paciente o exerccio, na plenitude, do direito de livre escolha do
mdico, hospital ou qualquer outro tipo de servio. Por outro lado, o pagamento
direto pode ser a forma mais regressiva de custear a assistncia sade, alm de
expor as famlias a gastos que podem ser catastrficos (OMS, 2000).
Livre escolha, ausncia de intermedirios, livre fixao de preos, liberdade teraputica, posse dos instrumentos de trabalho.
9
40
2/20/aaaa 12:59:43
2.3 Dispndios: comparaes internacionais
Comparaes internacionais no campo da sade, como em qualquer outro,

so sempre interessantes e teis se levadas a cabo de forma adequada. No
necessariamente para copiar experincias exitosas em outros contextos, cujo
sucesso pode no se repetir se incorporadas acriticamente em ambiente diverso.
Mas, sobretudo, para evitar a repetio de erros j cometidos e identificar a posio
relativa de seu prprio pas vis a vis outras naes com alguma similaridade, social,
econmica, geogrfica, demogrfica e ou no caso especfico deste captulo de
modelo de sistema de sade.
Parte das dificuldades est na padronizao de informaes e conceitos
utilizados de modo que as informaes de cada pas possam ser confrontadas com
outras. No caso especifico de comparaes de dispndio pblico com sade as
dificuldades comeam com o prprio entendimento do que est sendo considerado
como gasto em sade. Levantamentos mais antigos, por exemplo, por vezes sem
alertar o leitor, referiam-se somente ao gasto do governo central. Com essa conduta,
se omitia em paises federativos o dispndio subnacional que pode ser importante
como acontece no Brasil. Ou ento, em pases com sistemas seguridade social, se
considerava apenas o gasto do Ministrio da Sade, financiado com receita de
impostos, ficando de fora a assistncia mdica previdenciria social, custeada por
cotas bipartites (empresa/trabalhadores) ou tripartites (empresas/trabalhadores/
governo). Questo mais difcil ainda estimar o gasto privado, geralmente
apreendido por pesquisas de gastos domiciliares ou por sistemas de contas nacionais
de sade, estes ainda bastante raros.
Outra limitao (que ainda se observa) em alguns estudos comparativos
a utilizao do valor do dlar americano para converso das moedas nacionais. A
margem de erro, nesse caso, est no fato de se considerar que a mesma quantidade
de dlares americanos tem o mesmo poder de compra em todos os pases. Alm
disto, eventuais desvalorizaes da moeda podem produzir quedas abruptas no
gasto medido em dlar sem que tenha havido, obrigatoriamente, queda importante
41
2/20/aaaa 12:59:43
no financiamento da sade. Essa questo ficou minimizada com a adoo do dlar

PPP (paridade do poder de compra) tambm conhecido como US$ ONU ou dlar
internacional, que, contudo, tambm no isento de crticas.
Neste captulo procura-se dar uma abrangncia maior s comparaes
fazendo-as segundo grupos de pases. As comparaes que se seguem confrontam
pases com as seguintes caractersticas:
grande rea geogrfica;

grande
dimenso demogrfica;
integrantes
do Mercosul;
sistemas
de sade similares (acesso universal);

O gasto com sade apresenta grande diversidade entre os pases de grande
dimenso geogrfica em relao ao gasto per capita (US$PPP). Como percentual do
PIB o Brasil ocupa posio intermediria. Entretanto quando se considera apenas
os chamados BRICs,10 o Brasil o pas com o mais alto gasto com sade como
percentual do PIB. Em valores per capita s inferior ao da Rssia. Mas Brasil e
Estados Unidos tm situao bastante similar quando se examina o percentual do
gasto pblico em relao ao gasto total com sade (Tabela 3).
Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases considerados emergentes: Brasil, Rssia, ndia e China
10
42
2/20/aaaa 12:59:43
Tabela 3
Gasto Nacional em Sade: percentual do PIB, per capita e participao pblico

e privado: estimativas para 2003. (pases com rea acima de 3.000 Km2)

PER
PAS
Austrlia
Brasil
Canad
China
ndia
Rssia
USA
%
PIB
CAPITA
(1)
EM SADE
NDICE
BRASIL: 100
PBLICO
PRIVADO
REA
KM
9,5
7,6
1.939
270
718
100
67,5
45,3
32,5
54,7
7.687
8.512
9,9
5,6
4,8
5,6
15,2
2.090
101
20
325
2.548
774
37
7
120
944
69,9
36,2
24,8
59,0
44,6
30,1
63,8
75,2
41,0
55,4
9.976
9.561
3.288
17.075
9.373
Fonte: World Health Report 2006 - Annex 2 and Annex 3.

(1) Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)

Entre os pases de grande dimenso demogrfica as diferenas parecem ainda

maiores (Tabela 4). No gasto com sade como percentual do PIB a posio brasileira
s inferior a dos Estados Unidos, o que no surpreende, mas est bastante prxima
do Japo onde a despesa per capita com sade quase sete vezes mais alta. No
percentual do gasto pblico em relao ao total do setor a posio brasileira supera
a China, ndia, Indonsia, Nigria e Paquisto. Embora esse indicador seja similar
ao registrado nos Estados Unidos, como j mencionado, inferior ao do Japo
(81%) e da Rssia (59%).
43
2/20/aaaa 12:59:44
Tabela 4
Gasto Nacional em Sade: percentual do PIB, per capita

e participao pblico e privado: estimativas para 2003.
(paises com populao acima de 100 milhes )
PER
PAS
Brasil
China
ndia
Indonsia
Japo
Nigria
Paquisto
Rssia
USA
%
PIB
7,6
5,6
4,8
3,1
7,9
5
2,4
5,6
15,2
CAPITA
EM SADE
270
101
20
40
1.818
13
13
325
2.548
NDICE
(1)
BRASIL: 100
100
37
7
15
673
5
5
120
944
POPULAO
PBLICO
PRIVADO
(EM MILHES/HAB.)
45,3
36,2
24,8
35,9
81,0
25,5
27,7
59,0
44,6
54,7
63,8
75,2
64,1
19,0
74,5
72,3
41,0
55,4
187
1.314
1.095
245
127
132
166
143
298

Nota: (1) Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Populao: Site http://www.indexmundi.com; Brasil - IBGE
Entre os pases do Mercosul (Tabela 5), inclusive aqueles com status de

membros associados, a situao pode ser considerada como de equilbrio quando
confrontada com situao dos grupos anteriores. Em valores relativos (% do PIB) o
Brasil (7,6%) gasta menos do que Argentina (8,9%) e Uruguai (9,8%). Em valores
per capita perde para esses pases e para o Chile. A Bolvia, entretanto, o pas com
mais alta participao pblica (64%); nesse quesito o percentual brasileiro s
nitidamente mais alto do que o observado no Paraguai e Uruguai.
44
2/20/aaaa 12:59:44
Tabela 5
Gasto Nacional
em
Sade:
percentual do
pblico e privado: estimativas para

PAS
Argentina
Bolvia*
Brasil
Chile*
Paraguai
Uruguai
Venezuela
% PIB
8,9
6,7
7,6
6,1
7,3
9,8
4,5
PER CAPITA (1)

EM SADE
518
113
270
345
95
224
102
PIB,
per capita e participao
2003. (pases do Mercosul)

NDICE
BRASIL: 100
192
42
100
128
35
83
38
% PBLICO
% PRIVADO
48,6
64,0
45,3
48,8
31,5
27,2
44,3
51,4
36,0
54,7
51,2
68,5
72,8
55,7

Notas: (1) Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
* Possuem o status de membros associados.
Os pases da Amrica Latina com renda mdia per capita entre US$ 2 mil
e US$ 3 mil (Tabela 6) tm em comum uma participao relativamente baixa do
setor pblico no financiamento da sade (abaixo de 50%). Em valores per capita
os limites extremos esto na Argentina (US$PPP 518) e Venezuela (US$PPP102).
Embora gaste o mesmo valor per capita que o Mxico ($PPP 270,) o dispndio
brasileiro como percentual do PIB superior.
Tabela 6
Gasto Nacional
em
Sade:
percentual do
PIB,
per capita e participao
pblico e privado: estimativas para
Latina com renda per

- renda mdia alta)
PAS
Argentina
Brasil
Mxico
Uruguai
Venezuela
%
PIB
8,9
7,6
6,2
9,8
4,5
capita mdia
PER CAPITA (1)
2003. (pases selecionados da Amrica

entre US$ 2.000 e US$ 3.000 em 1991
NDICE
EM SADE
BRASIL: 100
%
PBLICO
% PRIVADO
518
270
270
224
102
192
100
100
83
38
48,6
45,3
46,4
27,2
44,3
51,4
54,7
53,6
72,8
55,7

Notas: (1) Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
45
2/20/aaaa 12:59:45
As tendncias internacionais so examinadas a seguir sob duas dimenses: o

grau de participao (%) pblico/privado e o percentual do gasto pblico com sade
em relao ao gasto pblico total. No primeiro caso h uma ntida queda da participao pblica em sete dos onze pases considerados entre 1975 e 2003, inclusive no
Brasil (Tabela 7), o que parece resultar da crise do Estado de Bem Estar. A participao
percentual se manteve estvel apenas na Frana, mas cresceu na Alemanha, Austrlia e, paradoxalmente, nos Estados Unidos. Mas nos 11 pases a participao pblica
continua elevada (acima de 60%) salvo nos Estados Unidos (44,6%), Brasil (45,3%) e
Sua (58,5%).

Tabela 7
Pases selecionados segundo a participao relativa pblica e privada no gasto

nacional com sade (1975 e 2003)
PASES
Alemanha
Austrlia
Brasil
Canad
Frana
Holanda
Itlia
Reino Unido
Sucia
Sua
USA
1975
PBLICO
77,1
64,5
67,0
75,4
76,0
71,1
91,3
92,6
91,6
66,5
42,7
2003
PRIVADO
22,9
35,5
33,0
24,6
24,0
28,9
8,7
7,4
8,4
33,5
57,3
PBLICO
78,2
67,5
45,3
69,9
76,3
62,4
75,3
85,7
85,2
58,5
44,6
PRIVADO
21,8
32,5
54,7
30,1
23,7
37,6
24,7
14,3
14,8
41,5
55,4
Fonte: Ano de 1975 - Mac Greevey, WP et. al. Poltica e Financiamento do Sistema de Sade Brasileiro:
Uma perspectiva internacional IPEA. Srie Estudos para o Planejamwento n 26, 99p., 1984.
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Em contrapartida, no segundo caso (% do gasto pblico com sade em relao

ao gasto pblico total), como mostra a Tabela 8, a tendncia parece ser de aumento.
Os dados de 1980, 1991 e 2003 revelam que de dezessete pases selecionados, em
treze houve aumento da participao relativa da sade no gasto pblico total.
46
2/20/aaaa 12:59:45
Tabela 8
Percentual do gasto em sade em relao ao gasto total

do governo 1980, 1991 e 2003
PASES
Argentina
Austrlia
Bangladesh
Brasil
1980
1991
2003
3,0
14,7
10,0
12,7
17,7
6,4
4,8
5,8
10,3
Canad
6,7
5,2
16,7
Espanha
9,7
13,7
13,7
ndia
1,6
1,6
3,9
Indonsia
2,5
2,4
Mxico
2,4
1,9
11,7
1,5
1,0
2,6
Paquisto
Paraguai
5,1
3,6
4,3
14,2
13,0
13,3
15,8
Sucia
2,2
0,8
13,6
Trinidad Tobago
5,8
Reino Unido
Uruguai
USA
Venezuela
5,9
4,9
4,5
6,3
10,4
13,8
18,5
8,8
6,4
Fonte: Informe sobre el Desarollo Mundial 1993. Invertir em Salud. Banco Mundial. Washington DC, p.264
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Em pases federativos (Tabela 9) o gasto com sade relativamente alto. O

mesmo acontece com a participao do gasto pblico no gasto total com sade, com
exceo j referida
do Brasil e dos Estados Unidos.
47
2/20/aaaa 12:59:46
Tabela 9
Gasto total (pblico e privado) com sade em relao (%)

ao PIB e gasto pblico como percentual do gasto total com
sade em pases selecionados (2003)
PASES
Alemanha*
Austrlia*
Blgica*
Brasil*
Canad*
Espanha
Estados Unidos*
Inglaterra
% DO PIB
11,1
9,5
9,4
7,6
9,9
7,7
15,2
8,0
% DO
GASTO PBLICO
78,2
67,5
67,2
45,3
69,9
71,3
44,6
85,7
Fonte: Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2

Nota: * Pases federativos
Mas o paradoxo aparece quando se examina o Brasil frente a pases com

sistema de sade similar (acesso universal). Os sistemas de sade de ateno
universal apresentam algumas caractersticas em comum: gasto total em sade,
relativamente alto (Cuba uma situao especial), financiamento pblico superior
ao privado, recursos oriundos de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura
privados residuais ou pouco significativos. O SUS atende os quesitos da gratuidade
e da origem dos recursos, admitindo as Contribuies Sociais, dada sua natureza,
na categoria de impostos gerais. Desatende, contudo, aos demais: no Brasil o gasto
pblico inferior ao privado e percentual significativo da populao no usa o SUS
ou s o faz seletivamente, o que reduz as externalidades positivas decorrentes da
presena da classe mdia entre a clientela do sistema pblico (Tabela 10).
48
2/20/aaaa 12:59:46
Tabela 10
Pases selecionados com sistema de sade de acesso universal segundo % do

PIB do gasto setorial, per capita (em US$PPP) e % do gasto pblico em
relao ao gasto total com sade, 2003
PASES
Austrlia
Brasil
Canad
Cuba
Reino Unido
Sucia
% DO PIB
9,5
7,6
9,9
7,3
8
9,4
PER CAPITA
1.939
270
2.090
218
2.047
2.305
% DO GASTO PBLICO
67,5
45,3
69,9
86,8
85,7
95,2
Fonte: World Health Report 2006 Statistical Annex
2.4 O porqu do Estado

2.4.1 Lord Beveridge teria razo?
Se h consenso quanto a participao do Estado moderno na sade, a
abrangncia e a forma da ao estatal permanecem controvertidas.
O pensamento econmico ortodoxo tende a limitar a ao do estado na
sade aos bens pblicos clssicos (ver box). Entretanto alguns representantes dessa
corrente de pensamento reconhecem que em uma sociedade onde a pobreza e o
mercado com seu processo competitivo, tendem a reforar e ampliar as distncias
entre os indivduos, sade e educao dos que no tem recursos para pag-los so
uma espcie de bem pblico que s o estado pode suprir. E, taxativamente: No
um bem pblico puro, apenas porque os que dispem de recursos e podem pag-lo,
deveriam ser excludos para ajudar os demais ( NETTO, Delfin, 2006).
49
2/20/aaaa 12:59:46
BENS PBLICOS E BENS PRIVADOS

Em economia so considerados bens privados aqueles bens econmicos
cuja utilizao por determinado indivduo exclui a utilizao por parte de outros
(Pereira, 1995). Sob essa tica, consultas mdicas e internaes hospitalares so
bens privados tpicos.
Bens pblicos tem conceito oposto. No se pode excluir do seu consumo um
indivduo em particular (princpio da no exclusividade) e o seu uso por determinada
pessoa no reduz a quantidade disponvel do mesmo bem para os demais membros
da sociedade (princpio da no rivalidade). Como explica Delfim Netto, segurana
interna e iluminao pblica so bens pblicos tpicos (Delfim Netto, op cit). No
campo da sade o caso do controle da poluio, do combate a vetores de doenas
e as aes de vigilncia sanitria e de vigilncia epidemiolgica.
Bem de mrito ou bem social, por sua vez, um bem de consumo individual
cuja utilizao d origem a benefcios superiores queles gozados pelo consumidor.
A qualidade de bem de mrito provm da existncia de externalidades positivas.
Em outras palavras, o que acontece quando o consumo de um bem ou servio tem
efeitos positivos ou negativos sobre outros indivduos que no aqueles diretamente
envolvidos no ato de consumir [...] como, por exemplo, os efeitos das imunizaes
sobre a populao como um todo e no apenas sobre o indivduo vacinado. O
conceito de externalidade importante para diferenciar os cuidados de sade
de outros bens, pois indica que existe um valor social associado ao consumo de
cuidados individuais (PEREIRA, 1995)
No pensava assim Lord Beveridge, idealizador do bem sucedido sistema de

sade ingls, em meados da dcada de 1940, quando expressava que servios de
sade para pobres sero sempre servios pobres.
50
2/20/aaaa 12:59:46
2.4.2 As peculiaridades do mercado da sade

Ainda que a participao do mercado venha crescendo no setor de sade,
inclusive em pases que optaram por sistemas pblicos de acesso universal, o Estado
permanece como um ator importante no sistema de sade. Na verdade, a tendncia
observada aponta para uma reduo do seu papel como provedor e financiador, mas
para o crescimento como regulador.
O protagonismo estatal tem vrias causas. A primeira delas est nas imperfeies
do mercado, possivelmente mais presentes na sade, do que nos demais setores
da economia. No mercado setorial no h soberania do consumidor. O usurio
no decide quando usar os servios face imprevisibilidade do aparecimento da
doena. As pessoas no sabem quando vo adoecer, nem, por conseqncia, o tipo
de atendimento ao qual iro recorrer.
Na sade forte a assimetria de informao; o paciente desconhece as medidas
(tratamento) que deve tomar e, por isso, delega a um profissional de sade (o
mdico, na grande maioria das vezes) a deciso sobre o que consumir. De outra parte
a demanda (procura) por ateno a sade ocorre em uma circunstncia anormal de
fragilidade, que pode comprometer a racionalidade da deciso do consumidor.
O consumo ainda envolve risco. No h garantia, no caso da ateno mdica
ou odontolgica, que uma experincia anterior bem sucedida se repita. No vale,
portanto, o bordo presente em outros mercados satisfao garantida ou seu
dinheiro de volta. Essa circunstncia aumenta a importncia do elo de confiana
entre mdico e paciente. O elemento de confiana reforado pela crena de que o
conselho do mdico estaria, supostamente, dissociado de seu prprio interesse.
O setor, com as excees de praxe, tambm pouco afeito competio.
Pelo menos no contexto brasileiro, os rgos corporativos que regulam a conduta
mdica condenam ou so bastante rigorosos quanto a determinados procedimentos
de mercado bastante comuns em outras atividades. o caso da propaganda, em
particular no que diz respeito ao anncio de preos. Em determinadas situaes,
como nos casos de hospitalizao, o paciente desconhece o preo que pagar no
final do tratamento. Intercorrncias no so raras nesses casos; em alguns podem
acarretar prejuzos financeiros ao paciente.
51
2/20/aaaa 12:59:47
Em principio, salutar essa forma de rigor tico, embora tenda a dificultar a

escolha do consumidor e iniba a competio. Agrega-se a esses aspectos a vigncia
de tabelas oficiais de preos mnimos que, no Brasil, orientam a conduta do
profissional mdico ou do dentista. O fato de tica mdica condenar a propaganda
e, indiretamente, a competio (tabela nacional de preos mnimos) entre os
profissionais (mercantilismo), tais restries limitam o volume de informaes,
inclusive de preo, para que o consumidor possa tomar suas decises.
O mercado tambm tem pouca eficincia alocativa. Os Estados Unidos, onde
o mercado hegemnico, tm o mais alto nvel de gasto com sade do mundo (ver
tabelas da seo 2.3). Contudo, as condies de sade so inferiores aos do Reino
Unido e do Canad e o nmero de excludos da ateno mdica alcana a quarenta
milhes de pessoas.
Mas o mercado setorial, alm de imperfeito, perverso. Enquanto
pemaneceram desregulados, os planos de sade no aceitavam pacientes idosos e
crnicos ou ento rompiam seus contratos unilateralmente. Com a regulao, essa
prtica foi abolida. Em seu lugar surgiram outras formas mais sutis de excluso
como imposio de carncias para pacientes crnicos, aumentos de mensalidades
por mudana de faixa etria e antecipao da data de reajuste sob a alegao de
aumento na sinistralidade da aplice.
2. 5 Gasto privado com sade no Brasil
Em pases, como o Brasil, com alta taxa de pobreza e forte concentrao de

renda relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar servios de
sade sempre que necessitem. Embora mais de 90% da populao seja usuria do
SUS, apenas 28,6% utilizam exclusivamente o sistema pblico. Parece pouco para
um sistema de acesso universal. A maioria (61,5%) utiliza o SUS e outros servios
(plano de sade, pagamento direto). No usurios so apenas 8,7% (CONASS, 2003).
52
2/20/aaaa 12:59:47
Esses dados apontam para uma cesta de consumo tipo mix pblico/privado,
que se reflete na inusitada predominncia da participao privada no financiamento
do sistema de sade como um todo, j mostrada. Para um gasto total estimado em
US$ 597 PPP per capita a parcela privada responde por 54,7% (Tabela 8). Cerca
de 64,2% do gasto privado no Brasil realizado com pagamento direto. Os planos

e seguros de sade respondem pelos 35,8% restantes onde h a participao das
empresas.
Uma forma de se estimar o gasto das famlias com sade por meio da Pesquisa
de Oramento Familiar (POF)11 do IBGE. Quando se examina oramento domstico
de forma mais abrangente observa-se uma clara queda no consumo na medida em
que aumenta a renda. O oposto ocorre em relao aos impostos e aos ativos. Os
primeiros que comprometem 2% do oramento dos mais pobres (1 decil), chegam
a 19% entre os mais ricos (10 decil) (Tabela 11).
Tabela 11
Brasil - Composio percentual
grupos, 2002-2003
do oramento domstico segundo grandes
DECIS DE RENDA
CONSUMO (%)
IMPOSTOS (%)
ATIVOS (%)
1
4
7
10
Mdia
92
88
82
64
74
2
5
8
19
12
7
7
10
17
13
Fonte: GAIGER et al., op. cit., 2006
O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias

brasileiras. o quinto para os que esto no 1 decil de renda (os 10% mais pobres
da populao). Para todos os decis de renda os trs primeiros itens do oramento
domstico so alimentao, habitao e transporte, nessa ordem. Mas a dimenso
percentual da participao de cada item varia. Alimentao, por exemplo, diminui
A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE investiga a estrutura de gastos (despesas) e de rendimentos das famlias. A mais recente POF foi realizada no binio 2002/2003 e teve abrangncia nacional tendo
sido pesquisadas 48.568 unidades domiciliares.
11
53
2/20/aaaa 12:59:47
sensivelmente na medida em que aumenta a renda (Campolina et al, 2006). Para

uma mdia de 30% (todos os decis), o decil mais pobre compromete 45% de seu
oramento com esse item, no decil mais rico o percentual de 23 % (Tabela 12).
Mas a tendncia inversa em transporte, sade, educao e lazer cuja participao
relativa na despesa familiar cresce na medida em aumenta a renda.
Tabela 12
Brasil - Composio
percentual do oramento familiar por decil de renda
segundo os principais itens de despesa,
2002-2003
DESPESAS
Alimentao
Habitao
Transporte
Sade
Vesturio
Educao
Outros
Total
10 DECIL
23
26
16
10
5
8
12
100
1 DECIL
45
25
9
5
6
1
9
100
MDIA
30
26
14
8
6
5
11
100
Fonte: Adaptado de GAIGER et al., op. cit., 2006
Na despesa com sade o item mais importante a compra de medicamentos,

seguido de planos de sade e tratamento odontolgico. Essa ordem mostra as
vulnerabilidades do SUS. No primeiro, porque a assistncia farmacutica pblica
tem sido o elo mais fraco da oferta pblica de servios desde os tempos da medicina
previdenciria, o que levou a hegemonia do mercado12, os planos porque so o
refgio da classe mdia insatisfeita com a qualidade e, principalmente com a falta
de presteza, do atendimento mdico-hospitalar pblico, salvo em algumas poucas
ilhas de excelncia; a sade bucal, porque como poltica nacional, anunciada como
prioridade de governo muito recente e a estratgia de implementao, portanto,
ainda no pode ser avaliada.
Alguns programas oficiais nesse campo, contudo, so considerados exitosos. o caso dos medicamentos
para Aids e os chamados excepcionais (alto custo). Esses programas esto entre os mais universais, pois alcanam tambm - no por acaso - os segmentos populacionais mais organizados e, por isso, com maior poder de
presso.
12
54
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Em mdia, a ateno farmacutica compromete 40% do gasto familiar com

sade. Entre os mais pobres (decil 1) esse percentual chega a quase 80%. O decil
mais rico (10) gasta apenas 26,7%. Neste segmento o principal item de despesa
a medicina suplementar (Planos de Sade) cuja participao relativa (28,2% em
mdia) chega a 39% no ltimo decil de renda. Um comportamento inverso, portanto,
do que ocorre com medicamentos. (Tabela 13). Itens como consulta mdica, exames
complementares materiais ou mesmo exames e materiais no apresentam grandes
variaes entre os diferentes decis de renda.
Tabela 13
Gasto familiar (%) com sade por decil de renda segundo os principais itens
de despesa, 2002-2003
ITENS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 MDIA
Medicamentos
Plano Sade
Cons. mdica
26,7
40,6
31,6
39
28,2
6,3
4,2
10,1
79,4
75,7
68
65,7
59,6
56,6
49
48,3
39,2
4,5
3,5
3,6
7,6
12,3
14,1
18,8
21,7
4,6
6,5
6,1
6,7
6,8
Hospitalizao
1,2
4,7
2,5
3,1
4,8
5,2
3,5
10,7
5,4
Cons. Odont.
1,7
5,5
5,3
6,8
8,1
7,4
10,2
11,9
10,7
10,9
6,7
Exames comp
3,1
3,5
4,1
4,7
4,3
4,1
4,1
3,3
3,4
2,1
Materiais
2,9
4,1
6,2
5,3
5,4
5,6
5,2
4,5
4,7
5,6
5,2
Outros
2,2
2,2
1,5
1,4
1,3
0,7
0,8
1,2
0,6
0,8
0,9

No h mudanas significativas na estrutura bsica do gasto familiar ao longo

dos ltimos 16 anos (1987-2003). Como mostram as pesquisas de 1987/1988,
1995/1996 e 2002/2003, a nica alterao de monta est nas despesas com
impostos. Estes absorviam pouco mais de 10% da renda domstica nas duas
primeiras pesquisas, ascenderam para quase 15% na ltima (Tabela 14).
55
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Tabela 14
Brasil - Composio percentual do oramento domstico segundo

grupos, 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003
ESPECIFICAO
CONSUMO (%)
IMPOSTOS (%)
ATIVOS (%)
1987/1988
73,9
10,6
15,5
1995/1996
71,1
10,1
18,7
2002/2003
75,5
14,9
13,7
grandes
H uma clara elevao no gasto das famlias ironicamente em reas onde

a Constituio oferece garantias formais. Na educao esse paradoxo ainda
mais claro do que na sade, embora em ambas haja uma elevao no patamar do
percentual do gasto familiar entre a primeira pesquisa e a ltima. De outra parte
no deixa de ser promissora a queda significativa no gasto com fumo e do gasto com
sade entre a segunda e a ltima pesquisa.
Para as regies metropolitanas a pesquisa mostra pequena tendncia de
elevao no percentual do gasto com sade em praticamente todos os decis de
renda. Na verdade o aumento maior entre a primeira (5,31%) e a segunda (6,51)
pesquisa. Na terceira (5,97%) h uma pequena queda. Os valores, entretanto so
mais baixos do que para o pas como um todo (Tabela 15) embora a tendncia seja
a mesma.
Tabela 15
Brasil - Estrutura do gasto familiar em itens selecionados, 1987/1988,

1995/1996 e 2002/2003, em percentual.
ITENS SELECIONADOS
1987/1988
1995/1996
2002/2003
Ateno sade
7,2
9,1
8,4
Educao
3,6
4,9
6,7
Fumo
1,5
1,4
0,8
Fonte: GAIGER et al, op. cit., 2006
56
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Nas regies metropolitanas13 observa-se um relativo equilbrio na distribuio

do gasto com sade entre 10 decis de renda. H um pequeno aumento no gasto total
e em praticamente todos os decis de renda entre a 1 e a 2 pesquisa e uma queda
um pouco menor entre a 2 e a 3. relevante, no entanto, a queda da participao
no primeiro decil (10% mais pobres), que foi inferior na pesquisa de 2002/2003,
inclusive participao encontrada em 1987/1988. (Tabela 16).
Tabela 16
Regies Metropolitanas - Participao
percentual da despesa familiar
com sade de acordo com os decis de renda,
1987/1988, 1995/1996
2002/2003, em percentual.
DECIS DE RENDA
1987/1988
1995/1996
5,14
7,63
2002/2003
4,45
4,78
5,81
4,99
4,56
5,66
4,56
5,17
6,83
5,16
4,77
6,38
5,59
5,5
6,95
5,61
5,77
7,19
6,15
5,95
7,26
6,34
5,88
6,86
6,74
10
MDIA
4,94
5,31
6
6,51
5,96
5,97
So 26 RMs concentrando 413 municpios com 68 milhes de habitantes em uma rea total de 167 mil km2
(Rei e Sogabe, 2006)
13
57
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58
2/20/aaaa 12:59:49
A Emenda Constitucional n. 29
13 de setembro de 2000
de
3.1 Consideraes
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000
e seus principais pontos
3.3 A Resoluo n. 322 de 8 de maio de
2003 (Antiga Resoluo n. 316 de abril de
2002) do CNS
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047 de 5 de
novembro de 2002
3.5 O acompanhamento da Emenda
Constitucional n. 29
3.6 O Sistema de Informao de
Oramentos Pblicos em Sade (Siops)
2/20/aaaa 12:59:49
A Emenda Constitucional n. 29,

de 13 de setembro de 2000
3.1 Consideraes
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) elaborou um

Manifesto com 14 itens que foi entregue aos candidatos Presidncia da Repblica
que expressa as propostas prioritrias para o fortalecimento do SUS. Uma delas
refere-se a necessidade de regulamentao da Emenda Constitucional n. 29
(EC29).
Apesar de enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas correntes econmicas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda Constitucional n. 29
(EC n. 29) foi aprovada em 2000 e ainda no foi regulamentada.A falta de definio
precisa sobre o que so aes e servios de sade tem levado introduo nos oramentos pblicos uma srie de aes e servios que so questionveis.
O resultado so menos recursos para o financiamento do SUS. Desse modo, a luta
poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na
regulamentao, pelo Congresso Nacional, da Emenda Constitucional n. 29. Tal regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento.
No livro SUS: avanos e desafios, lanado em 13 de dezembro de 2006, o

CONASS analisa os avanos do sistema e aponta seis desafios para a continuao da
construo do SUS, sendo que no item referente ao financiamento e a regulamentao
da Emenda Constitucional n. 29 afirma que:
60
2/20/aaaa 12:59:49
... a luta poltica por mais recursos pblicos para a Sade deve centrar-se, em curto
prazo, na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da EC n. 29.
... Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional.
Nesse captulo apresentaremos os principais pontos da EC n. 29, a Resoluo

do Conselho Nacional de Sade n. 322/2003 que tenta definir as bases de clculo,
aes e servios pblicos de sade, instrumentos de acompanhamento, fiscalizao
e controle, a Portaria GM/MS n. 2.047/2002 e consideraes do CONASS a seu
respeito, o acompanhamento da EC n. 29, sua regulamentao, e o Sistema de
Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops).
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos
A Emenda Constitucional n. 2914 (EC n. 29) promulgada em 13 de setembro

de 2000, assegurou o financiamento das aes e servios pblicos de sade
estabelecendo que as trs esferas de governo aportem anualmente recursos mnimos
proveniente da aplicao de percentuais das receitas e determinando as suas bases
de clculo. Portanto, vinculou recursos para o setor sade.
Seus principais pontos so os seguintes:
a) acrescenta (Art. 1 e 2), nos artigos 34 e 35 da Constituio Federal, a possibilidade
de interveno da Unio nos estados, Distrito Federal e municpios, e do estado em
seus municpios, no caso da no aplicao, em aes e servios pblicos de sade,
do mnimo previsto de suas receitas;
b) acrescenta (Art. 3) dispositivo ao 1 do Art. 156 da CF, permitindo aos
municpios estabelecer progressividade na cobrana do IPTU em funo do valor do
imvel e ter alquotas diferenciadas de acordo com a localizao e uso do imvel;
Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios
pblicos de sade.
14
61
2/20/aaaa 12:59:49
c) condiciona (Art. 4), no art. 160 da CF, a entrega dos recursos transferidos pela
Unio e pelos estados ao atendimento da vinculao definida pela emenda;
d) permite, no art. 167 da CF, a vinculao de receita de impostos s aes e aos
servios de sade; (Marques op, cit)
e) determina (art. 5), como regra permanente, no art. 198 da CF, que a Unio,
os estados, o Distrito Federal e os municpios apliquem, anualmente, em aes
e servios pblicos de sade, recursos mnimos. No caso dos estados, do Distrito
Federal e dos municpios,15 os percentuais sero calculados sobre a arrecadao de
impostos e as transferncias constitucionais. No caso da Unio, na forma como for
definida em lei complementar;
f) prev (Art. 6) a promulgao de Lei Complementar, em que essas medidas sero
reavaliadas pelo menos a cada cinco anos, tanto para estabelecer os percentuais
mnimos de aplicao quanto para definir critrios de rateio dos recursos transferidos
pela Unio aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, e pelos estados aos
seus municpios. A lei complementar tambm dever estabelecer: (i) os critrios
de rateio para a distribuio dos recursos, objetivando a progressiva reduo das
disparidades regionais; (ii) as normas de fiscalizao, avaliao e controle das
despesas com sade nas esferas federal, estadual e municipal; (iii) as normas de
clculo do montante a ser aplicado pela Unio;
g) insere (Art. 7) um novo artigo no ADCT (Art. 77) estabelecendo regras para
a aplicao dos dispositivos da emenda, enquanto no entrar em vigor a lei
complementar que definir os percentuais de vinculao;
h) define (art. 77, 1) que, no caso da Unio, no ano 2000, o total de recursos
mnimos a ser aplicado em aes e servios de sade ser equivalente ao montante
empenhado no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano
2001 ao ano 2004, o valor mnimo ser aquele apurado no ano anterior, corrigido
pela variao nominal do PIB. No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos
mnimos sero equivalentes a 12% da arrecadao de impostos e das transferncias
No caso dos estados e do Distrito Federal, a vinculao incide sobre o produto da arrecadao dos impostos
a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, Inciso I a e II da CF, deduzidas as
parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. No caso dos municpios e do Distrito Federal, incide
sobre o produto da arrecadao de impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos
158 e 159, inciso I, b e pargrafo 3o da CF.
15
62
2/20/aaaa 12:59:49
constitucionais, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos municpios. No

caso dos municpios, os recursos mnimos correspondero a 15% da arrecadao de
impostos e dos recursos de transferncias constitucionais;
i) estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municpios que aplicam
menos que os percentuais previstos, a obrigao de elevarem progressivamente suas
aplicaes at 2004, na razo de pelo menos um quinto por ano;
j) define que a partir de 2000 as aplicaes de estados, Distrito Federal e municpios
sero de pelo menos 7%;
k) obriga a aplicao pelos municpios de no mnimo 15% dos recursos federais
vinculados ao setor, em aes e servios bsicos de sade. A lei complementar
dispor sobre o assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critrio
populacional;
l) determina que os recursos das trs esferas de governo sejam aplicados por meio
dos Fundos de Sade que sero acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de
Sade;
m) mantm as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso no seja criada a lei
complementar referida no art. 198, pargrafo 3.
Os primeiros efeitos positivos da EC n. 29 logo se fizeram sentir, e em 2001 o
gasto pblico em sade j apresentou um crescimento real de 10% em relao ao
ano anterior e de 35% entre 2000 e 2004. Os efeitos s no foram maiores por duas
razes bsicas:
possveis dificuldades de alguns entes subnacionais sobretudo os mais

endividados;
o fato da EC n. 29 no ter definido, para efeito do seu cumprimento, o que so

aes e servios pblicos de sade. Sem resolver essa ltima controvrsia continuaro
proliferando protestos na demonstrao do cumprimento da Lei, alm de fazer
prevalecer entendimentos dspares a critrio de cada Tribunal de Contas.
63
2/20/aaaa 12:59:50
3.3 A Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003 (antiga Resoluo

n. 316, de abril de 2002) do Conselho Nacional de Sade
Com a promulgao da Emenda Constitucional n. 29, em 13 de setembro de

2000, o Conselho Nacional de Sade entendeu que seus dispositivos eram autoaplicveis e se fazia necessrio o esclarecimento conceitual e operacional do texto
constitucional, visando garantir eficcia e viabilizar sua perfeita aplicao pelos
agentes pblicos, at a aprovao da Lei Complementar a que se refere o 3 do
artigo 198 da Constituio Federal.
A Resoluo n. 322/2003 aprova dez diretrizes acerca da aplicao da EC n.
29/00 divididas em quatro temas:
1) da base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em
sade (primeira diretriz);
2) dos recursos mnimos a serem aplicados em sade. (segunda, terceira e quarta
diretrizes);
3) das aes e servios pblicos de sade (quinta, sexta e stima diretrizes);
4) dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle (oitava, nona e
dcima diretrizes).
3.3.1 Base de clculo para a definio dos recursos mnimos

a serem aplicados em sade
No caso da Unio e para o ano de 2000, a EC n. 29 definiu a base de clculo
como equivalente ao montante empenhado em aes e servios de sade no exerccio
financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001 at o ano de 2004, a
base de clculo corresponder ao montante efetivamente empenhado em aes e
servios pblicos de sade no ano imediatamente anterior ao da apurao da nova
base de clculo.
64
2/20/aaaa 12:59:50
Para os estados, a base de clculo a sua receita prpria, calculada da seguinte

forma:
Total das Receitas de Impostos de Natureza Estadual
(ICMS+ IPVA+ITCMD)
(+) Receitas de Transferncias da Unio:

Quota-Parte do Fundo de Participao dos estados - FPE

Cota-Parte do IPI Exportao

Transferncias da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir)
(+) Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF)
(+) Outras receitas correntes:

Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e
Correo Monetria
(-) Transferncias Financeiras Constitucionais e Legais aos Municpios:

25% do ICMS

50% do IPVA

25% do IPI Exportao
(=) Receita Prpria do estado = Base de Clculo Estadual
65
2/20/aaaa 12:59:50
De forma semelhante, para os municpios, a base de clculo a sua

receita prpria, assim calculada:
Total das Receitas de Impostos Municipais

(ISS, IPTU, ITBI)
(+) Receitas de Transferncias da Unio

Quota-Parte do FPM

Quota-Parte do ITR

Quota-Parte da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir)
(+) Imposto de Renda Retido na Fonte IRRF
(+) Receitas de Transferncias do Estado:

Quota-Parte do ICMS

Quota-Parte do IPVA

Quota-Parte do IPI Exportao
(+) Outras Receitas Correntes:

Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e
Correo Monetria
(=) Receita Prpria do municpio = Base de Clculo Municipal
3.3.2 Recursos mnimos a serem aplicados em sade

Segundo a EC n. 29, no caso da Unio, os recursos mnimos a serem aplicados
em aes e servios pblicos de sade, no perodo de 2001 at 2004, correspondem
ao valor efetivamente empenhado pela Unio em aes e servios pblicos de sade
no ano imediatamente anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno
Bruto (PIB) do ano em que se elabora a proposta oramentria.
Para os estados e os municpios, at o exerccio financeiro de 2004, deveria ser
observada a seguinte regra:
66
2/20/aaaa 12:59:50
a) Os estados e municpios, cujo percentual aplicado em 2000 tiver sido inferior a

sete por cento, deveriam aument-lo progressivamente de modo a atingir o mnimo
previsto para os anos subseqentes.
b) O caso do Distrito Federal especial. As receitas oramentrias dessa instncia da
Federao possuem componentes que so tpicos das receitas estaduais e tambm
das municipais. Assim, segundo a correspondncia desses componentes, aplica-se o
percentual mnimo de vinculao dos estados ou dos municpios.
c) Os estados e municpios, que em 2000 j aplicavam percentuais superiores a
sete por cento, no poderiam reduzi-lo de imediato. A diferena entre o percentual
efetivamente aplicado e o final estipulado no texto constitucional poderia ser
reduzida pelo estado ou municpio na razo mnima de um quinto ao ano, at
2003, sendo que em 2004 o percentual deveria ser, no mnimo, de 12% e 15%,
respectivamente.
3.3.3 Definio do que so aes e servios pblicos de sade

Para efeito da aplicao da EC n. 29, considera-se despesas com aes e
servios pblicos de sade aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio
e de capital, financiadas pelas trs esferas de governo, conforme o disposto nos
artigos 196 e 198, 2, da Constituio Federal e na Lei n. 8.080/90, relacionadas
a programas finalsticos e de apoio (inclusive administrativos), que atendam,
simultaneamente, aos seguintes critrios:
a) sejam destinadas s aes e servios de acesso universal, igualitrio e gratuito;
b) estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de
Sade de cada ente federativo;
c) sejam de responsabilidade especfica do setor de sade, no se confundindo com
despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes
sociais e econmicos, ainda que com reflexos sobre as condies de sade.
67
2/20/aaaa 12:59:50
Alm de atender a esses critrios, as despesas com aes e servios de sade

realizadas pelos estados, Distrito Federal e municpios - devero ser financiadas
com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade, nos termos do
Art. 77, 3 do ADCT (EC n. 29).
Atendidos esses critrios, para efeito da aplicao dessa Emenda, so
consideradas despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas
promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, incluindo:
Vigilncia Epidemiolgica e controle de doenas.
Vigilncia Sanitria.
Vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar,
e a segurana alimentar promovida no mbito do SUS.
Educao para a sade.
Sade do trabalhador.
Assistncia sade em todos os nveis de complexidade.
Assistncia farmacutica.
Ateno sade dos povos indgenas.
Capacitao de recursos humanos do SUS.
Pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por
entidades do SUS.
Produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como
medicamentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados e equipamentos.
Saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente
ao controle de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em nvel
domiciliar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de
saneamento a critrio do Conselho Nacional de Sade.
Servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao
especfico entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos
referidos servios.
Ateno especial aos portadores de deficincia.
Aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e
indispensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores.
68
2/20/aaaa 12:59:50
Nesse mesmo contexto legal, para efeito da aplicao da EC n. 29, a Resoluo

do CNS no considera como despesas com aes e servios pblicos de sade as
relativas a:
a) pagamento de aposentadorias e penses;
b) assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade (clientela
fechada);
c) merenda escolar;
d) saneamento bsico, mesmo o previsto no primeiro item do tpico anterior,
realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e
Erradicao da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministrio da
Sade, pela secretaria de sade ou por entes a ela vinculados;
e) limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo);
f) preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio
ambiente dos entes federativos e por entidades no governamentais;
g) aes de assistncia social no vinculadas diretamente a execuo das aes e
servios de sade e no promovidas pelos rgos de sade do SUS;
h) aes e servios pblicos de sade custeadas com recursos que no os especificados
nas bases de clculos das receitas prprias de estados e municpios.
3.3.4 Instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle

Segundo a referida Resoluo a referncia para o acompanhamento, a
fiscalizao e o controle da aplicao dos recursos vinculados em aes e servios
pblicos de sade o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
do Ministrio da Sade (Siops).
A Resoluo n. 322, do Conselho Nacional de Sade, orienta o Siops a
divulgar as informaes relativas ao cumprimento da EC n. 29 aos diversos rgos
de fiscalizao e controle, tais como o Conselho Nacional de Sade, os Conselhos
Estaduais e Municipais de Sade, o Ministrio Pblico Federal e Estadual, os Tribunais
de Contas da Unio, dos estados e municpios, o Senado Federal, a Cmara dos
Deputados, as Assemblias Legislativas, a Cmara Legislativa do Distrito Federal e
as Cmaras Municipais.
69
2/20/aaaa 12:59:50
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047 de 5 de novembro de 2002
O Ministrio da Sade, considerando sua competncia na condio de rgo

de direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS) de estabelecer normas
operacionais para o funcionamento do Sistema, e a aprovao da Resoluo n 316,
pelo Plenrio do Conselho Nacional de Sade, editou a Portaria GM/MS n. 2.047,
de 05 de novembro de 2002, aprovando as Diretrizes Operacionais para a Aplicao
da EC n. 29.
O anexo desta portaria apresenta os mesmos quatro temas da Resoluo n.
322/2003.
poca, a Diretoria do CONASS encaminhou ao ministro da Sade, Barjas
Negri, ofcio CONASS n. 291, de 7 de novembro de 2002, com as observaes da
entidade em relao referida portaria. O CONASS, no documento, destacava o
seu compromisso com o cumprimento da EC n. 29, e reafirmava que considerava
como caminho mais adequado para que isto acontecesse a sua regulamentao por
lei complementar.
Entre os pontos abordados no expediente ao ministro citamos:
O entendimento do CONASS quanto a regra de evoluo progressiva, no caso dos
estados, de aplicao dos percentuais mnimos de vinculao (2001-8,25%; 2002
9,50%; 2003 10,75%; 2004 12%).
O questionamento se os critrios de evoluo podem ser objeto de regulamentao
por Resoluo de CNS ou portaria do MS.
A incluso de que os recursos aplicados em aes e servios pblicos de sade, em
cada ente federado, sero calculados pela soma das despesas liquidadas com essas
aes.... Cabe lembrar que a Resoluo n. 316 do CNS, em sua primeira diretriz,
quando cita a questo da base de clculo, se refere, por exemplo, no caso da Unio,
em montante efetivamente empenhado.
O artigo sexto da seo que trata das aes e servios pblicos de sade
considera como despesas em aes e servios pblicos de sade aquelas de
custeio e capital que sejam de responsabilidade especfica do setor sade, no se
confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre
70
2/20/aaaa 12:59:50
determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de

sade e devero ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos
Fundos de Sade. Este conceito deixa de fora gastos em sade realizados em outros
setores governamentais. O artigo oitavo desta mesma seo define as situaes
no consideradas como despesas com aes e servios pblicos de sade, listadas
conforme descrito na Resoluo n. 316 do CNS. Sobre esta questo persiste a
polmica, visto que o conceito constitucional de sade abrange algumas das aes
deste artigo.
Sobre a questo dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle
do cumprimento da EC n. 29: o Siops um sistema de informao utilizado para o
acompanhamento dos gastos em sade, sendo que o seu preenchimento tem efeitos
internos ao SUS e na relao com o Ministrio da Sade, devendo ser observadas as
respectivas competncias dos rgos de controle externo responsveis pelo controle
da aplicao dos recursos, entre outros aspectos.
A atuao do Denasus feita no mbito dos recursos federais, no cabendo a este
rgo atuar sobre o cumprimento da EC n. 29.
Vrios desses questionamentos permanecem atuais e sem resposta.
3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29
A cada final de exerccio, ou na elaborao da proposta oramentria, sempre

surge o tema sobre o cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 pelas trs
esferas de governo, isto , o volume mnimo de recursos determinado pela EC n. 29
foi aplicado em aes e servios pblicos de sade?
Parece uma pergunta fcil de responder se as informaes estiverem
disponveis para uma anlise da execuo oramentria, mas se torna difcil, pois
existem diversas interpretaes sobre quais gastos podem ser considerados como
Aes e Servios Pblicos de Sade, e qual a base de clculo a ser utilizada
para a previso mnima de recursos, o embate base fixa versus base mvel do
governo federal.
71
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Ao determinar que um patamar mnimo de recursos calculado aplicando-se a variao

nominal do PIB sobre os gastos federais em sade ano a ano seria destinado obrigatoriamente a aes e servios pblicos de sade, a EC no 29 no determinou quais
aes governamentais seriam consideradas para tal. Ao no expressar explicitamente,
por exemplo, que apenas os gastos com aes do SUS seriam legtimos para o atendimento de metas definidas na EC no 29, foi aberto muito espao para dvidas, tais
como o que fazer com as despesas de saneamento; com os inativos do setor sade; com
os gastos das polticas de alimentao; e com os gastos do setor pblico com servios
de sade de clientela fechada, como os planos de sade dos servidores pblicos. essencial, portanto, que se estabelea o que so aes e servios pblicos de sade, aos
quais os recursos foram vinculados, para que no ocorram interpretaes diferenciadas
a cada ano. (...)
A outra questo referente interpretao e implementao da EC n. 29, que tem
gerado debate constante, consiste na contraposio entre os critrios de base mvel
base fixa. Por meio do artigo 77, adicionado ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias, a EC no 29 definiu como ponto de partida o exerccio de 1999, uma vez
que estabeleceu como patamar mnimo de recursos da Unio para Aes e Servios Pblicos em Sade no ano 2000 o montante empenhado em aes e servios pblicos de
sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento. (...)
A primeira interpretao defende que o termo apurado deve ser entendido como empenhado, semelhana do que foi definido pela Emenda para o ano 2000. Este entendimento conhecido como critrio de base mvel, porque dessa forma a base de
clculo sempre ser o volume de recursos efetivamente aplicado no ano anterior, exceto
quando esse for inferior ao respectivo piso mnimo calculado o que configuraria uma
situao de desrespeito emenda. Essa interpretao compartilhada pelo Ministrio
da Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Tribunal de Contas da Unio (TCU),
entre outros. A segunda defende que o termo apurado deve ser entendido como calculado, ou seja, o valor mnimo para determinado ano ser o valor mnimo calculado para
o ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Essa interpretao conhecida
como critrio de base fixa, pois ao considerar como base de clculo no a execuo
efetiva do ano imediatamente anterior, mas sim o piso calculado, os recursos previstos
para Aes e Servios Pblicos de Sade so, em cada ano, sempre correspondentes ao
valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e corrigido pela variao nominal do PIB
acumulada no perodo. Tal entendimento defendido, fundamentalmente, pelo Ministrio da Fazenda, pela Advocacia Geral da Unio (AGU) e pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, esse ltimo particularmente importante na medida em que
orienta os vetos presidenciais LDO e Lei Oramentria (Ipea 2005 Polticas Sociais
Acompanhamento e Anlise, n. 10).
A Tabela 17, extrada do Boletim do Ipea de Polticas Sociais Acompanhamento

e Anlise, nmero 12, pgina 71, demonstra as duas ordens de problemas.
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Em primeiro lugar, ao confrontar a execuo oramentria, segundo o entendimento

da LDO coluna (a) , com o piso exigido pela Emenda, conforme o critrio de base
fixa coluna (c) , a concluso seria pelo adequado cumprimento da emenda pelo governo federal. Entretanto, se o critrio utilizado para o clculo do piso for de base mvel
coluna (d) , a EC n. 29 s teria sido cumprida nos anos de 2000 e 2004. Para o ano
de 2006, o conflito permanece: a dotao inicial seria adequada de acordo com o critrio de base fixa, mas insuficiente para o critrio de base mvel. (Ipea 2005 - Polticas
Sociais Acompanhamento e Anlise, n 12).
Tabela 17
Execuo Oramentria em Aes e Servios Pblicos de Sade. Ministrio

da Sade, 2000 a 2005 e estimativa para 2006. Em R$ Bilhes correntes

ANO
EXEC. ORAMENTRIA EM
AES E SERV. PBLICOS
1
DE SADE (A)
EXEC. ORAMENTRIA EM
AES E SERV. PBLICOS
2
DE SADE (B)
BASE FIXA(C)
2000
20,4
20,4
19,3
19,3
2001
22,5
22,5
21,8
23,1
2002
24,9
24,9
23,8
25,1
2003
27,2
26,8
26,7
28,2
2004
32,7
31,9
30,8
32,6
2005
36,5
34,5
35
37,2
40
37,9
38,2
40,5
2006
BASE
4
MVEL(D)
Fonte: SIAFI/SIDOR
1 Segundo a definio das LDOs: Gastos Totais do Ministrio da Sade, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da
Pobreza.
2 Alm das excluses previstas na LDO, excluiu-se tambm nesta coluna as despesas com programas de transferncia
direta de renda.
3 Sob o enfoque de Base Fixa, o percentual de variao do PIB nominal aplicado sobre o valor mnimo de recursos
calculado para o ano anterior.
4 Sob o enfoque de Base Mvel, o percentual de variao do PIB nominal aplicado sobre o volume de recursos executado no ano anterior, exceto quando este for inferior ao piso mnimo calculado .
5 Dados da Execuo para 2006 correspondem Dotao Inicial. Variao Nominal do PIB para 2005 estimada preliminarmente em 8,9%.
Quanto aos governos estaduais, os questionamentos existentes tambm so

de duas ordens de problemas:
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Em relao s receitas, excluso de algumas receitas de impostos, bem como, o

Fundef (Fundo de Manuteno e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de
Valorizao do Magistrio) e outros mais;
Em relao s despesas, idntica a das outras esferas, a incluso de itens de
despesas em aes e servios de sade que no seriam consideradas para tal.
Para que essas controvrsias acabem, se faz necessria a regulamentao da
Emenda Constitucional n. 29 que desde 2003, tem projeto de lei tramitando no
Congresso Nacional propondo sua regulamentao (captulo 2).
3.6 O Sistema de Informao de Oramentos

Pblicos em Sade (Siops)
O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops)

um banco de dados cujo objetivo coletar informaes sobre as receitas totais e
despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo.
A Portaria Interministerial n. 529 do Ministrio da Sade e da Procuradoria
Geral da Repblica, de 30 de abril de 1999, designou uma equipe para desenvolver
o projeto de implantao do Siops.
Essa equipe iniciou a coleta de dados atravs de um sistema informatizado
desenvolvido pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus), possibilitando a
transmisso dos dados pela Internet. Os dados transmitidos esto disponibilizados
na Internet, por municpios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser
escolhido pelo usurio, a partir do ano-base 1998.
O preenchimento de dados do Siops, como o imposto de renda, tem natureza
declaratria. Atualmente, o Siops possui duas verses sendo uma semestral (a partir
de 2002) e outra anual.
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O Departamento de Economia da Sade (DES), da SCTIE/MS coordena

nacionalmente o Siops e conta com o auxlio de uma Cmara Tcnica de Orientao
e Avaliao (CT/Siops), multi-institucional composta por dezenove (19) membros.
Foram constitudos Ncleos Estaduais de Apoio ao Siops, com funes, de estimular
a adeso de municpios ao Siops, proporcionando-lhes apoio tcnico necessrio para
que alimentem o Sistema; zelar pelas informaes dos estados ao Sistema, analisar
as informaes geradas pelo Sistema, subsidiando os processos de planejamento e
gesto do SUS no estado; e contribuir para o controle social sobre as polticas de
financiamento da sade.
Resumindo, o Siops um sistema de informao que rene dados declarados
pelos estados e pelos municpios sobre financiamento (receita) e despesa com
aes e servios pblicos de sade. Os dados referentes Unio ainda no so
informados nesse sistema.
O CONASS entende que, como sistema de informao, o Siops deve ser
alimentado por todas as Unidades da Federao a fim de permitir anlises
importantes para a Administrao Pblica. Vale reiterar, no entanto, que o Siops
no se configura como instrumento hbil para aferimento do cumprimento
da EC n. 29, sendo os respectivos Tribunais de Contas os encarregados legais pela
fiscalizao das contas dos governos (CONSENSUS, 2006).
75
2/20/aaaa 12:59:51
76
2/20/aaaa 12:59:51
Gastos Pblicos em Sade por Esfera de

Governo no Brasil
4.1 Introduo
4.2 Distribuio da arrecadao segundo
principais tributos
4.3 Distribuio da arrecadao e da
receita disponvel
4.4 Distribuio federativa do gasto social
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas
de governo
2/20/aaaa 12:59:51
Gastos Pblicos em Sade por Esfera

de Governo no Brasil
4.1 Introduo
Os gastos realizados pela administrao pblica para financiar as polticas

sociais e outras despesas governamentais so provenientes de impostos, contribuies
e taxas cobradas pelo Estado sobre a produo, consumo, renda e patrimnio.
Conhecer o volume e a origem desses recursos um elemento importante para a
anlise dos gastos pblicos, particularmente para avaliar o espao ocupado pelos
gastos sociais e a forma, regressiva ou progressiva, como a tributao incide sobre
os diferentes segmentos sociais.
O resultado da arrecadao de todos os tributos,16 quando relacionado ao
Produto Interno Bruto (PIB), d uma proporo que corresponde ao conceito
de carga tributria. Ou, dito de outra forma, a carga tributria corresponde ao
percentual do PIB, que apropriada pelo setor pblico mediante a cobrana de
tributos em determinado perodo.
A carga tributria brasileira aumentou bastante nos ltimos anos, sendo, de
longe, a mais alta da Amrica Latina e bastante prxima a de pases europeus com
sistemas de proteo social bem mais abrangentes.
Tributos a denominao genrica utilizada para impostos, taxas, contribuies de melhoria, contribuies
sociais, contribuies previdencirias, contribuies de interveno sobre o domnio econmico e contribuies
de interesse de categorias profissionais.
16
78
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Em pases federativos, como o caso do Brasil, em que as diferentes esferas

de Governo possuem a capacidade legal para arrecadar tributos e compartilham
a proviso de inmeros servios pblicos, a distribuio da receita um aspecto
importante a ser levado em considerao. importante, portanto, saber quanto
cada esfera de governo (federal, estadual, municipal) arrecada qual o produto dos
tributos que so de competncia prpria de cada esfera e como se d a distribuio
final da arrecadao pblica, aps as transferncias governamentais constitucionais
e legais17 entre as diferentes instncias de governo.
A carga tributria brasileira extremamente alta cerca de 38,9% do
PIB em 2005 (Afonso, Meirelles e Castro, 2006) ou de 37,37% do PIB, segundo
a Secretaria da Receita Federal Outra caracterstica ter a maior parte de sua
arrecadao centralizada no Governo Federal18 (67,8% do total da arrecadao
em 2005), embora o Imposto sobre Circulao de Mercadorias (ICMS), arrecadado
pelos estados, seja o principal imposto nacional. Percentuais menores so recolhidos
pelos estados e pelos municpios (26,7% e 5,5%, respectivamente).
4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos
Observando-se, na Tabela 18, a distribuio da arrecadao, segundo os

principais tributos, verifica-se que cerca de 75% concentra-se em no mais do que
seis impostos ou contribuies sociais19, Imposto sobre Circulao de Mercadorias
So exemplos de transferncias constitucionais e legais. Da Unio para Estados e Municpios: Fundo de Participao dos Estados (FPE); Fundo de Participao dos Municpios (FPM); Fundo de Participao na Exportao
(FPEx); Seguro para Recuperao de ICMS; Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental (FUNDEF) e Salrio Educao. Dos Estados para os Municpios: Imposto sobre Circulao de Mercadorias de Servios
(ICMS); Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA), Fundo de Participao nas Exportaes
(FPEx) e Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental (FUNDEF).
18
MF, Receita Federal, Coordenao Feral de Poltica Tributria. A Carga Tributria no Brasil 2005, Estudos
Tributrios 15, Brasil, agosto 2006. Disponvel em:
www.receita.fazenda.gov.br/Publico/Estudo?TRibutrio/carga fiscal.
19
Contribuio social uma espcie de tributo com finalidade constitucionalmente definida, a saber, interveno no domnio econmico, interesse de categorias profissionais ou econmicas e seguridade social (Machado,
2002). No compartilhada automaticamente com estados e municpios como alguns outros tributos.
17
79
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e Servios (ICMS), Imposto de Renda (IR), Contribuio de Empregados e

Empregadores para a Previdncia Social, Contribuio para o Financiamento da
Seguridade Social (Cofins) Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS),
Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF).Um deles, o ICMS,
responsvel por mais de um quinto da receita nacional.
Considerando-se a incidncia de tributos segundo a base de arrecadao,
verifica-se que os maiores tributos recaem sobre a produo e circulao de bens e
servios. Em 2003, o ICMS, a Cofins, o Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI),
o Programa de Integrao Social (PIS), o Programa de Formao do Patrimnio do
Servidor Pblico (Pasep) e a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira
(CPMF), que tributam essa base, foram responsveis por mais da metade da carga
tributria brasileira. Por outro lado, baixa a incidncia dos tributos que so cobrados
sobre o patrimnio: Impostos sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA),
Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU), Imposto Transmisso Inter Vivos
(ITBI), Imposto Transmisso Causa Mortis e Doao (ITCD) e Imposto Territorial
Rural (ITR).
Tabela 18
Distribuio da Arrecadao por Principais Tributos, 2005

R$ BILHES
% PIB
% TOTAL
PIB
TOTAL
ESPECIFICAO
1.937,6
724,1
37,37
100,0
ICMS
154,8
7,99
21,4
Imposto de Renda
132,3
6,83
18,3
Contribuio sobre Folha
108,4
5,59
15,0
COFINS
86,8
4,48
12,0
FGTS
32,2
1,66
4,4
CPMF
29,2
1,51
4,0
IPI
26,1
1,35
3,6
PIS/PASEP
21,0
1,08
2,9
24,2
1,25
3,3
109,1
5,63
15,1
Contribuio Sobre Lucros

Demais1
Fonte: www.fazenda.gov.br/Publico/Estudo/Tributario/cargafiscal
Nota: (1) Imp. Importao, ISS, IPVA, IPTU, IOF, ITBI, ITCD, ITR, demais tributos estimados
80
2/20/aaaa 12:59:52
4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel
Em pases federativos a concentrao da arrecadao na esfera federal

possibilita ao Governo central exercer a funo redistributiva. Ademais, pode haver
maior eficincia na arrecadao centralizada de alguns impostos e contribuies
sociais. Contudo, no caso brasileiro, como veremos mais adiante existem outras
razes que explicam esta concentrao da arrecadao na Unio, como o fato da
criao de contribuies sociais ser prerrogativa da Unio e que a arrecadao
desses tributos cresceu muito nos ltimos anos devido a sucessivos incrementos
de alquotas. De qualquer forma, aps as partilhas constitucionais dos impostos
que so arrecadados pela Unio e transferidos para estados e municpios e das
transferncias de estados para municpios, chega-se a uma nova distribuio do
bolo tributrio, que a chamada da Receita Disponvel20.
Nesse novo conceito, distribuio da receita disponvel por esfera de governo,
verifica-se que, em 2005, a Unio transferiu para estados e municpios o equivalente
a 4,3% do PIB. Os estados transferiram para os municpios o equivalente a 0,3%
do PIB. Estes, por sua vez, tm sua receita aumentada em 4,5% do PIB em funo
das transferncias constitucionais e legais recebidas das outras esferas de governo
(Tabela 19).
Tabela 19
Arrecadao e Receita Disponvel em % do PIB e Distribuio

por Esfera de Governo, 2005
ESPECIFICAO
EM % DO PIB
DISTRIBUIO %
UNIO
ESTADO
MUNICPIO
UNIO
ESTADO
MUNICPIO
Arrecadao
26,7
10,1
2,2
67,8
26,7
5,5
Receita disponvel
22,4
9,8
6,7
57,6
25,2
17,2
(-) 4,3
(-) 0,3
(+) 4,5
(-) 10,2
(-) 1,5
(+) 11,7
Variao (pontos %)
Fonte: Afonso, J. R; Meirelles, B. B; Castro, K.P. (2006)
O conceito de Receita Disponvel de cada esfera de governo corresponde a sua arrecadao prpria (receita
gerada pelos tributos da respectiva esfera de governo), mais ou menos as transferncias constitucionais e legais.
20
81
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4.4 Distribuio federativa do gasto social
Em 2004, o gasto social das trs instncias de governo foi estimado como
equivalente a 22,36% do PIB (AFONSO, 2006). A Previdncia Social, includo tanto
os gastos do regime geral, quanto os regimes dos servidores pblicos, responsvel
pela maior proporo dos gastos 50% do total, ou 11,1% do PIB. A segunda maior rea
de gastos corresponde rea de educao: 20% dos gastos sociais, correspondendo
a 4,4% do PIB. Os gastos com sade seriam correspondentes a 16% do gasto social
das trs esferas ou 3,5% do PIB (Tabela 20).
Tabela 20
Gasto Social das trs esferas de governo, em % do PIB, 2004

REA
% PIB
% TOTAL
11,1
50
Educao
4,4
20
Sade
3,5
16
Assistncia Social
1,0
Urbanismo
0,9
Outras Sociais
1,4
Previdncia
Total
22,3
100
Fonte: Afonso, JR. e Araujo, EA. (2006)
A distribuio do gasto social segundo esfera de execuo, em 2004, pode ser

vista na Tabela 21 a seguir. Verifica-se que a Unio responsvel por 54% do gasto
social, enquanto os estados se responsabilizam por 25% e os municpios por 21%.
82
2/20/aaaa 12:59:53
Tabela 21
Gasto Social por Esfera de Governo, segundo Percentual do PIB e do Gasto

Total
ESFERA DE GOVERNO
Unio
% PIB
% TOTAL
12,2
54,0
Estados
5,5
25,0
Municpios
4,7
21,0
22,4
100,0
Total
Fonte: AFONSO, J.R.; ARAUJO, E.A., 2006.
Note-se, contudo, que nessa distribuio as transferncias para outras esferas

de governo esto contabilizadas como gasto da esfera governamental recebedora.
Por exemplo, todas as transferncias do SUS/MS esto computadas como gasto com
sade de estados e municpios. Mesmo assim, a participao da Unio majoritria
no conjunto dos gastos da rea social. Isso ocorre porque os gastos do regime
geral de Previdncia (gastos do Instituto Nacional de Seguridade Social INSS)
so realizados diretamente pela Unio, alm disso, os gastos com os benefcios
previdencirios de servidores pblicos federais, civis e militares, so significativos.
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo com sade
O acompanhamento da evoluo do gasto das trs esferas de governo com

sade, ou com as reas sociais de uma forma geral, no trivial. Entre os trabalhos
que fizeram esse tipo de levantamento cabe citar os realizados pelo Instituto
de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), pela Fundao do Desenvolvimento
Administrativo (Fundap) de So Paulo a e Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp) nas dcadas de 1980 e 1990.
83
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Esses trabalhos tinham uma caracterstica comum que era a de fazerem

estimativas para os gastos municipais a partir de uma amostra de municpios. Outra
caracterstica desses levantamentos era a dificuldade em tratar as transferncias
intra e inter-governamentais de forma a se evitar a dupla contagem de recursos.
Com a criao do Sistema de Informaes sobre Oramento Publico em Sade
(Siops) e com a aprovao da Emenda Constitucional n. 29 em 2000 passou-se
a ter mais uma fonte para acompanhamento das despesas pblicas com sade,
principalmente das despesas municipais, uma vez que se passou a ter informao
direta de milhares de municpios.
A anlise da evoluo dos gastos pblicos com sade desenvolvida neste
captulo feita utilizando os dados informados ao Siops por estados e municpios,
ainda que alguns tenham sofrido reviso por parte da equipe responsvel pelo
acompanhamento desse sistema no Ministrio da Sade.21
As despesas contabilizadas como com aes e servios pblicos de sade
pelo Siops seguem o que est definido na Resoluo 322 do Conselho Nacional de
Sade.
A anlise, com base em estimativas feitas pelo Departamento de Economia da
Sade da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio
da Sade (SCTIE), demonstra que houve um aumento real do total de recursos
pblicos para o SUS no perodo 2000 a 2004.
4.5.1 A participao relativa das trs esferas de governo

no financiamento do SUS
A Emenda Constitucional n. 29 provocou alterao importante na distribuio
relativa dos gastos das trs esferas de governo com sade. Nos ltimos anos, em
parte por fora da EC n. 29, ocorreu uma reduo crescente da participao relativa
da Unio no financiamento pblico da sade.

Departamento de Economia da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/Ministrio
da Sade
21
84
2/20/aaaa 12:59:53
A Tabela 22, a seguir, apresenta a distribuio relativa do gasto pblico total

com sade, entre Unio, estados e municpios para alguns anos anteriores a 1995
e de 2000 a 2004. At 1995, os dados se referem despesa total com sade das
trs esferas de governo. Nesses anos, a metodologia utilizada j desconsiderava os
gastos realizados com inativos e pensionistas da sade, com assistncia social, com
alimentao e nutrio e saneamento bsico, mesmo quando executados por rgos
da sade. Entretanto, no exclua as despesas com juros e encargos das dvidas
interna e externa e com assistncia mdica a servidores pblicos de outros rgos
ou poderes.
J, a partir de 2000, os dados refletem o conceito de gasto com aes e servios
pblicos de sade adotado pelo Siops com base na Resoluo n. 322 do Conselho
Nacional de Sade. Esto excludos, portanto, os gastos com inativos e pensionistas,
juros e encargos da dvida, fundo de combate pobreza e com a assistncia mdica
a servidores pblicos em geral.
Nota-se, contudo, que independentemente da forma de agregao ou dos
conceitos utilizados para consolidar o gasto pblico com sade, h uma ntida
tendncia de reduo da participao do governo federal nos gastos. Entre 1980
e 1990 a Unio era responsvel por mais de 70% do gasto pblico com sade. Em
2000 estava em torno de 60% e em 2003 e 2004 essa participao caiu para cerca
de 50%. Ou seja, a participao dos estados e dos municpios no financiamento da
sade cresceu, consideravelmente, nos ltimos anos.
85
2/20/aaaa 12:59:53
Tabela 22
Participao na despesa com sade segundo esfera de

governo, 1980 a 2003
ANO
UNIO
ESTADOS
(1)
75,0
17,8
MUNICPIOS
7,2
(1)
71,7
18,9
9,5
(1)
72,7
15,4
11,8
(2)
63,8
18,8
17,4
(3)
59,8
18,5
21,7
(3)
56,1
20,7
23,2
(3)
52,8
21,5
25,6
(4)
50,4
24,5
25,2
(5)
49,9
25,6
24,5
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
Obs.: 1980 a 1990 - Despesa total com sade.

1995 - Gasto pblico com sade, exclui inativos e dvida e acrescenta gastos com sade, exceto os destinados a
servidores pblicos de outros rgos federais.
Tabela elaborada pela Equipe do SIOPS/SCTIE/MS. Braslia, julho 2005. Com revises a partir de 2002.
Fonte: 1 - 1980, 1985 e 1990: Barros MED, Piola SF e Vianna SM (1996)
2 - 1995: Piola, SF e Bisotto, G (2001)
3 - 2000, 2001 e 2002: MS/SIOPS, Nota Tcnica 10/2004
4 - 2003:MS/SIOPS, Nota Tcnica 09/2005
5 - 2004: MS/SIOPS, Nota Tcnica 49/2005
86
2/20/aaaa 12:59:54
5.4 Regionalizao das transferncias do

Ministrio da Sade
5.5 A execuo da Lei Oramentria Anual

para 2006
5.6 O autgrafo do Projeto de Lei
Oramentria Anual para 2007
Fontes Federais do SUS e Distribuio dos

Gastos do Ministrio da Sade
5.1 Evoluo do financiamento federal da sade

5.2 Estrutura do gasto do Ministrio
da Sade
5.3 Descentralizao e governana dos recursos
2/20/aaaa 12:59:54
Fontes Federais do SUS e Distribuio dos Gastos do

Ministrio da Sade
5.1 Evoluo do financiamento federal da sade
5.1.1 Participao da rea de sade no Gasto Social Federal (GSF)

O Gasto Social Federal (GSF) representa, segundo a metodologia adotada
no Ipea, o somatrio dos dispndios da Unio com Previdncia Social, Assistncia
Social, Educao, Cultura, Trabalho, Sade, Alimentao e Nutrio, Habitao e
Urbanismo, Saneamento, Emprego e Defesa do Trabalho, Desenvolvimento Agrrio
e Benefcios para Servidores Pblicos. O GSF tem se mantido em ascenso; em 1995
correspondia a 12,28 do PIB. Em 2005 atingiu o montante de R$ 296,7 bilhes,
equivalente a 15,32 % do PIB, (Tabela 23), o que significa um incremento da ordem
de 24% entre 1995 e 2005.
88
2/20/aaaa 12:59:54
Tabela 23
Gasto Social Federal como percentual do PIB, 1995 - 2005,

em R$ milhes correntes
%
NDICES
1995 =100
79.346
12,28
100,0
92.705
11,90
96,9
870.743,0
108.073
12,41
101,1
914.187,9
118.528
12,97
105,6
1999
973.846,0
129.542
13,30
108,3
2000
1.101.255,1
148.088
13,45
109,5
2001
1.198.736,2
164.967
13,76
112,1
2002
1.346.027,6
190.892
14,18
115,5
2003
1.556.182,1
220.161
14,15
115,2
2004
1.766.621,0
256.292
14,51
118,1
2005
1.937.598,3
296.752
15,32
124,7
(1)
ANO
PIB
1995
646.191,5
1996
778.886,7
1997
1998
GSF
(2)
Fonte: (1) Banco Central. (2) IPEA / DISOC.
O principal item de dispndio do Gasto Social Federal a Previdncia Social,

basicamente o regime geral. Em 2005, os gastos com essa rea somaram R$ 150
bilhes, mais da metade (50,7%) do total. Nesse item, contudo, no esto includos
os gastos com os regimes de servidores pblicos civis e militares. Esses dispndios
esto includos na rea de Benefcios para Servidores Pblicos, que engloba os gastos
com assistncia mdica, previdncia e com servios assistenciais para os servidores
pblicos, civis e militares, dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio. Benefcios
para Servidores a segunda principal rea de gasto com R$ 49,1 bilhes em 2005,
correspondendo a 16,6% do gasto social federal.
89
2/20/aaaa 12:59:54
Sade22, com um gasto de R$ 34,1 bilhes em 2005, a terceira principal rea

de dispndio. Em 2005 foram aplicados em sade recursos equivalentes a 11,5% do
GSF. Assistncia Social, aqui includos o Programa Bolsa Famlia e os Benefcios de
Prestao Continuada (BPC) para Idosos e Deficientes carentes absorveu R$ 17,8
bilhes em 2005, constituindo o quarto item de dispndio. Com Educao foram
gastos R$ 16,6 bilhes, o equivalente a 5,6% do GSF. As demais reas (alimentao
e nutrio, cultura, habitao e urbanismo, saneamento, desenvolvimento agrrio
e Emprego e Defesa do Trabalha) absorveram R$ 28,7 bilhes o equivalente a 9,7%
do GSF (Grfico 1)
Grfico 1
Brasil - Distribuio percentual do GSF por rea em 2005

Sade
11,5%
Assistncia Social
6,0%
Benefcios a Servidores
Pblicos Federais
16,6%
Demais
9,7%
Previdncia Social
50,7%
Educao
5,6%
Fonte: Ipea/Disoc

A rea de sade segundo a metodologia do Ipea para dimensionar o Gasto Federal Social tem um conceito um
pouco diferente do utilizado no SUS para definir Aes e Servios Pblicos de Sade para efeito de cumprimento
da Emenda Constitucional n. 29. No levantamento do Ipea, para efeito do GSF, os gastos com Sade so compostos pelos gastos totais do Ministrio da Sade, subtrados os dispndios com alimentao e nutrio, saneamento bsico, assistncia mdica e social a servidores, juros e encargos das dvidas interna e externa e inativos
e pensionistas. Inclui, no entanto, as despesas de custeio dos Hospitais de Ensino e Universitrios (MEC).
22
90
2/20/aaaa 12:59:54
Em relao ao GSF o gasto com aes e servios de sade23 do Ministrio da

Sade representou, no perodo entre 1995 e 2005, entre 15,45% (1995) e 12,35%
(2003). Em 2005 foi equivalente a 12,52% do Gasto Social Federal, o que d bem a
dimenso dos gastos do SUS dentro desse agregado de despesas federais24 (Tabela 24).
Tabela 24
Gasto com aes e servios pblicos de sade como percentual do Gasto

Social Federal, 1995 - 2005, em R$ milhes correntes
ANO
GSF (1)
1995
NDICES 1995
=100
100,0
ASPS (2)
79.346
12.257
15,45
1996
92.705
12.408
13,38
86,6
1997
108.073
15.464
14,31
92,6
1998
118.528
15.246
12,86
83,3
1999
129.542
18.353
14,17
91,7
2000
148.088
20.352
13,74
89,0
2001
164.967
22.474
13,62
88,2
2002
190.892
24.736
12,96
83,9
2003
220.161
27.183
12,35
79,9
2004
256.292
32.703
12,76
82,6
2005
296.752
37.146
12,52
81,0
Fonte: (1) Ipea/Disoc. (2) MS/SE/SPO.
5.1.2 Evoluo das fontes de financiamento do Ministrio da Sade

As contribuies sociais tm sido, de longe, o grupo hegemnico de fontes no
financiamento do MS. Somente em trs anos 1995, 1996 e 1999 a participao
desse grupo de fontes ficou abaixo de 70%. Em 2005, no seu pico, superou a 88%
das receitas (Tabela 25 e Grficos 2 e 3).
Corresponde, basicamente, ao gasto total do Ministrio da Sade menos os gastos com inativos e pensionistas e encargos das dvidas interna e externa. o conceito utilizado para verificao do cumprimento da EC 29
pela Unio.
24
O conceito de Aes e Servios de Sade e o utilizado pelo IPEA para agregar os gastos da rea no Gasto
Social Federal so ligeiramente diferentes, da os percentuais diferentes, quando comparados ao GSF total.
23
91
2/20/aaaa 12:59:55
A participao de cada fonte varia no tempo. Em 1995 a Cofins correspondia

a quase 50% do total das Contribuies destinadas ao MS. A CPMF teve seu apogeu
em 2002 (36%), enquanto em 2005 a participao da Contribuio sobre o Lucro
Lquido foi a mais importante (39,7%)
A participao dos Recursos Ordinrios do Tesouro
a segunda fonte mais

destacada depois do conjunto das Contribuies Sociais
tem sido irregular (Tabela

3 e Grfico 1). No seu apogeu s teve alguma importncia (acima de 14% do total do
financiamento) em 1999 e 2001. Em outros dois anos (1996 e 1997) sua presena
no custeio do MS foi praticamente residual (0,2% e 1,0%, respectivamente).
Tabela 25
Ministrio da Sade: distribuio percentual do Gasto, segundo a fonte dos

recursos, 1995 - 2005

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Recursos Ordinrios
3,2
0,2
1,0
10,8
14,7
5,2
14,3
10,3
13,1
7,1
4,8
Ttulos Resp. Tesouro Nacional
2,6
3,3
2,8
0,5
0,8
0,7
0,9
1,3
0,5
0,0
0,0
Operaes Crdito Internas - Moeda
7,6
8,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Operaes Crdito Externas - Moeda
1,1
0,9
0,5
1,1
1,4
2,6
2,1
1,8
1,1
0,7
0,7
Recursos Diretamente Arrecadados
2,4
2,5
2,4
2,6
3,5
3,2
3,1
2,6
2,3
2,2
2,3
63,4 73,1
71,1
62,5
81,5 74,1
78,7
80,9
Contribuies Sociais
69,4
87,2 88,2
Contrib. Social Lucro PJ
20,2
20,8
19,3
8,0
13,3
12,3
7,1
23,5
27,4
32,7
39,7
Contrib. Social p/Financ. Segurid. Social
49,2
42,6
25,9
26,0
26,6
37,7
39,5
19,2
21,1
25,1
19,2
0,0
0,0
27,8
37,1
22,6
31,5
27,6
36,0
32,4
29,4
29,3
12,0
17,7
19,5
13,3
14,2
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
4,3
1,7
0,0
0,9
0,3
Demais Fontes
1,8
3,7
0,7
0,7
3,0
6,8
1,2
3,5
2,2
1,9
3,7
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Contrib. Prov. s/Mov. Financeira

FSE/FEF/DRU
TOTAL
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao IPEA/DISOC.
92
2/20/aaaa 12:59:55
Grfico 02
MS Participao % das principais fontes em 1995

Outras Fontes
27,5
Recursos Ordinrios
Contribuies Sociais
3,2
69,4
Fonte: MS/SIAF/SIDOR
Elaborao: IPEA/DISOC
Grfico 03
MS Participao % das principais fontes em 2005

Outras Fontes
Recursos Ordinrios
4,8
7,0
Contribuies Sociais
88,2
Fonte: MS/SIAF/SIDOR
Elaborao: IPEA/DISOC
93
2/20/aaaa 12:59:56
O Fundo de Estabilizao Fiscal, criado como Fundo Social de Emergncia em

1994, foi rebatizado como Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) a partir de
2000. A DRU, com vigncia at 2007, composta pela desvinculao de 20% das
receitas de impostos e contribuies, entre as quais esto includas as contribuies
vinculadas ao Oramento da Seguridade Social (OSS). A justificativa para a criao
da DRU foi a necessidade de dar maior flexibilidade ao Oramento da Unio.
As receitas do MS, em valores reais, corrigidos pelo IPCA, mantiveram-se em
ascenso entre 1995 e 2005. Embora registrando trs quedas na sua evoluo, a
nica importante ocorreu em 1996 (-16,7%). A diferena entre valores extremos
R$ 27,0 bilhes em 1997 e R$ 40,80 bilhes em 2005 foi de 51,1%. Na mdia do
perodo a receita foi da ordem de R$ 34,6 bilhes. Dos quatro anos que registraram
receita significativa acima da mdia do perodo, a maior foi em 2005 quando a
diferena ficou perto de 18%. Dos sete anos que registraram valores abaixo da
mdia, cinco so de antes de 2000. O melhor desempenho das receitas, a partir de
2000, parece decorrer da EC n. 29 (Tabela 26).
Tabela 26
Ministrio da Sade: distribuio do Gasto, segundo a fonte dos recursos,

1995 - 2005, em R$ Bilhes mdios2005.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Recursos Ordinrios
Ttulos Resp . Tesouro Nacional
1,0
0,1
0,3
3,5
4,8
1,8
5,3
3,8
2005
4,5
2,8
2,0
0,9
0,9
0,9
0,2
0,3
0,2
0,3
0,5
0,2
0,0
0,0
Operaes Crdito Internas
- Moeda
2,5
2,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Operaes Crdito Externas
- Moeda
0,3
0,2
0,2
0,3
0,5
0,9
0,8
0,7
0,4
0,3
0,3
Recursos Diretamente Arrecadados

Contribuies Sociais
0,8
0,7
0,8
0,9
1,1
1,1
1,1
1,0
0,8
0,9
0,9
22,5
17,1
24,1
23,3
20,6
28,0
27,5
29,1
27,9
34,1
36,0
6,5
5,6
6,4
2,6
4,4
4,2
2,6
8,7
9,4
12,8
16,2
15,9
11,5
8,6
8,5
8,8
12,9
14,6
7,3
9,8
7,8
0,0
0,0
9,2
12,2
7,4
10,8
10,2
13,3
11,2
11,5
12,0
Fundo de Estabilizao Fiscal
3,9
4,8
6,4
4,4
4,7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,6
0,0
0,3
0,1
Demais Fontes
0,6
1,0
0,2
0,2
1,0
2,4
0,4
1,3
0,7
0,7
1,5
Contrib. Social Lucro PJ

Contrib. Social p/Financ. Segurid. Social
Contrib. Prov. s/Mov. Financeira
TOTAL
32,4
27,0 33,0 32,8 33,0 34,4 37,0
7,1
37,0 34,4 39,0 40,8
Fonte: MS/SE/SPO. IPEA/DISOC.

Nota: Deflator IPCA Mdio 2005.
94
2/20/aaaa 12:59:57
5.1.3 Progressividade ou regressividade no financiamento
A carga tributria brasileira criticada no apenas por ser exagerada quando comparada a outros pases - e, nos ltimos anos, apresentar clara tendncia
de crescimento. Tambm criticada por incidir em demasia sobre os salrios e,
sobretudo, por ser regressiva, na medida em que penaliza os mais pobres. Assim,
o financiamento dos servios de sade feito com base em impostos gerais
e contribuies sociais pode ter caractersticas progressivas ou regressivas,
dependendo de como esse nus se distribui na sociedade. Alta participao dos
impostos indiretos na carga tributria, e/ou alquota nica para as diferentes faixas
de renda ou de valor relativamente baixo para o estrato mais rico, no caso de impostos
diretos, so formas regressivas de financiar o setor pblico e, conseqentemente, os
servios de sade.
Entre as famlias que ganham at dois salrios mnimos (SM) a carga tributria
em 2004 foi equivalente a 48,8% da renda familiar mensal (Tabela 27). Para os de
renda mais alta (mais de 30 SM) o percentual foi bem menor (26,6%). A tendncia,
portanto, tem sido de aumento da iniqidade. Entre 1996 e 2004 o percentual de
renda familiar comprometido com impostos cresceu 26,6% para os mais pobres
(renda at 2 SM) e apenas 8,4% para os mais ricos (mais de 30 SM) (Fipe/USP, 2006).
Tabela 27
Brasil - Carga tributria por faixa de renda mensal familiar em

2004 e percentual de crescimento em relao a 1996
RENDA MENSAL
SM*
At 2
CARGA TRIBUTRIA
EM 2004 (%)
48,8
(%) DE AUMENTO
(1996 - 2004)
20,6
2a3
38,0
15,4
3-5
33,9
14,5
5-6
32,0
14,0
6-8
31,7
13,7
8 - 10
31,7
15,6
10 - 15
30,5
15,4
15 - 20
28,4
13,5
20 - 30
28,7
13,9
Mais de 30
26,3
8,4
FAMILIAR EM
Fonte: Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas (FIPE) da USP

Nota: * Salrio Mnimo.
95
2/20/aaaa 12:59:57
Em estudo recente (2006) com base na Pesquisa de Oramentos Familiares

(POF) do IBGE (2002/2003), Ug e Santos discutem a questo da regressividade/
progressividade das fontes que financiam o SUS. Como j referido, uma fonte
progressiva quanto o tributo que a gera onera mais os que podem pagar
mais. regressiva quando ocorre o oposto. Ela proporcional quando incide
proporcionalmente a renda do contribuinte. No Brasil, de um modo geral os impostos
indiretos como o ICMS, principal imposto nacional - so regressivos e os diretos
so progressivos como acontece, por exemplo, com o Imposto de Renda.
O estudo aponta que o financiamento do SUS, na sua totalidade e no apenas
o componente federal, progressivo para os trs primeiros decis mais pobres da
populao (1, 2 e 3) que contribuem menos do que proporcionalmente a sua
renda. Do 4 ao 9 decil que comporta os extratos pobres e mdios da populao, a
relao renda/pagamentos se aproxima da proporcionalidade. regressivo para o
ltimo extrato (10) onde se alojam os 10% mais ricos da populao.
O ndice de Kakwani25 do financiamento pblico calculado na pesquisa de
0,008, correspondendo, portanto, a um sistema que onera quase proporcionalmente
a renda. Mas, como conclui o estudo, um financiamento proporcional em uma
sociedade to desigual quanto a brasileira, - no mnimo - questionvel. Seria portanto
desejvel do ponto de vista da justia social, construir bases de financiamento do
SUS francamente progressivas, de forma a contra-restar a fortssima concentrao
de renda da nossa sociedade.
Este ndice utilizado para avaliar a progressividade dos impostos. Mede a diferena entre a curva de concentrao do imposto e a curva de Lorenz antes do imposto. Quanto mais prximo de zero, mais proporcional
a renda o imposto.
25
96
2/20/aaaa 12:59:57
5.2 Estrutura do Gasto do Ministrio da Sade
5.2.1 Despesa por Categoria Econmica

O processo de implementao do SUS, acarretou mudanas substanciais no
perfil oramentrio do Ministrio da Sade (Tabelas 28 e 29). Em sntese: enquanto
em 1995, 71,7% das despesas atendiam pagamento de pessoal (16,7%) e outras
despesas correntes (54,8%), em 2005 esses grupos de despesas tiveram sua
participao reduzida para quase 30%. Enquanto isso, as transferncias a estados e
municpios que representavam 7,9% da despesa total do MS em 1995, passaram a
constituir 58,3% desse total, ou seja, um crescimento em valores relativos de quase
7,4 vezes.
Tabela 28
Ministrio
Sade: distribuio percentual do gasto

categoria econmica, 1995 - 2005

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
da
total segundo
Pessoal
16,6
16,6
13,2
12,8
12,3
12,4
10,9
2002
12,1
2003
12,3
2004
11,4
2005
9,2
Outras Despesas Correntes
54,8
55,5
52,3
42,4
39,3
33,8
30,7
29,3
26,2
19,2
20,7
Investimentos
1,4
0,6
0,8
0,8
0,7
1,6
1,2
0,7
0,8
1,2
1,1
Amortizao, Juros e Encargo da Dvida
9,0
3,5
8,5
3,2
0,8
0,2
0,9
1,3
1,4
1,3
0,8
Inativos e Pensionistas
8,8
10,3
8,4
10,0
9,1
9,0
7,9
7,6
7,4
7,3
7,0
Transf. Estados e DF
2,6
1,3
2,1
3,3
4,3
7,8
11,2
11,0
14,8
20,0
22,1
Transf. Municpios
5,3
10,6
12,9
24,0
30,0
32,0
34,4
34,7
34,3
36,4
36,3
Outros
1,6
1,6
1,8
3,6
3,5
3,2
2,8
3,3
2,8
3,1
2,7
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
TOTAL
Fonte: MS/SE/SPO. IPEA/DISOC.

O decrscimo em Outras Despesas Correntes deve-se, em grande parte, ao

processo de descentralizao. Com isso o Ministrio deixou de pagar diretamente
a rede prestadora contratada, responsabilidade que passou a ser de estados e
municpios. Em valores absolutos as Outras Despesas Correntes baixaram de R$
97
2/20/aaaa 12:59:58
17,8 bilhes em 1995, para R$ 8,4 bilhes em 2005. Dessa forma a participao
relativa desse item caiu, em relao a despesa do Ministrio da Sade, de 54,9% do
total em 1995 para 20,55% em 2005.
Algumas categorias de despesas do MS tambm demonstraram comportamento
peculiar. o caso, j referido, do gasto com pessoal. Alm de pequeno26 decrescente
tanto em valores reais como relativos (Tabelas 28, 29 e 30). Explicam essa
peculiaridade os baixos salrios e o alto percentual de pessoal terceirizado. Ademais,
a funo provedora do MS tem pouca expresso relativa, sendo decrescente nos
ltimos anos27, contrastando com as Secretarias estaduais e municipais de sade.
A oferta federal de hospitais no tem crescido, o que coerente com a diretriz
constitucional da descentralizao. Nesse aspecto a Rede Sarah, seria a nica
exceo. Mas essa instituio, a rigor, no integra a rede prpria do MS28 .
Tabela 29
Ministrio da Sade: gasto total segundo categoria econmica, 1995 2005. Em R$ Bilhes Mdios/2005

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Pessoal
5,4
4,5
4,4
4,2
4,1
4,3
4,0
4,5
4,2
4,5
3,8
17,8
15,0
17,2
13,9
13,0
11,6
11,4
10,8
9,0
7,5
8,4
Investimentos
0,5
0,2
0,3
0,3
0,2
0,5
0,4
0,3
0,3
0,5
0,4
Amortizao, Juros e Encargo da Dvida
2,9
0,9
2,8
1,1
0,3
0,1
0,3
0,5
0,5
0,5
0,3
Inativos e Pensionistas
2,9
2,8
2,8
3,3
3,0
3,1
2,9
2,8
2,5
2,9
2,9
Transf. Estados e DF
0,8
0,4
0,7
1,1
1,4
2,7
4,1
4,1
5,1
7,8
9,0
Transf. Municpios
1,7
2,9
4,3
7,9
9,9
11,0
12,7
12,8
11,8
14,2
14,8
0,5
32,4
0,4
27,0
0,6
33,0
1,2
32,8
1,2
33,0
1,1
34,4
1,0
37,0
1,2
37,0
1,0
34,4
1,2
39,0
1,1
40,8
Outros
TOTAL
Fonte: SIAFI/SIDOR.
Elaborao IPEA/DISOC.
Nota: Deflator IPCA Mdio 2005
Na sade, setor intensivo em mo de obra, o gasto com pessoal pode chegar a mais de 60% em mdia.
Seria ainda menor no fora as excees abertas pela Lei n. 8080/90 (Art. 41 e Art. 45) que preservou, na
rbita federal, a Rede Sarah e o Inca no MS e os hospitais universitrios no MEC. Alguns estudiosos do financiamento setorial consideram a participao federal na proviso de servios assistenciais ainda alta para um
sistema descentralizado.
28
Contudo, esta peculiar entidade privada criada por lei pode ser tratada como integrante da rede federal porque todo o seu financiamento provm do MS ao qual est vinculada por contrato de gesto.
26
27
98
2/20/aaaa 12:59:58
Assim, o dispndio com a folha de salrio29 caiu 29,6% no perodo analisado

em valores absolutos (Tabela 29). Em valores relativos a queda foi de 7,4 pontos:
16,6% em 1995 para 9,2% em 2005. (Tabela 28). Tomando outro agregado de
despesa como parmetro, a participao relativa dos salrios do MS na despesa
com aes e servios pblicos de sade passou de 20% para 11,65% em uma queda
quase ininterrupta de 41,7% entre 1995 e 2006 (Tabela 30).
Tabela 30
Ministrio da Sade: gasto com pessoal ativo como proporo do gasto com
aes e servios pblicos de sade, 1995 a 2004. R$ Milhes Nominais
ANO
1995
AES E SERVIOS
PBLICOS DE SADE
R$
12.257
PESSOAL ATIVO
R$
2.451
20,00
1996
12.408
2.364
19,05
1997
15.464
2.447
15,82
1998
15.246
2.250
14,76
1999
18.353
2.501
13,63
2000
20.352
2.631
12,93
2001
22.474
2.628
11,69
2002
24.736
2.974
12,02
2003
27.183
3.336
12,27
2004
32.703
3.810
11,65
Fonte: MS/SE/SPO.

J o comportamento da despesa com Inativos e Pensionistas, ficou praticamente

estvel quando visto em valores absolutos. Mas sua participao relativa no gasto
do MS teve pequena queda, embora constante a partir de 1998 (Tabelas 28 e 29).
A taxa de investimento direto, por outro lado, bastante baixa. O mximo
de alcanado foi de 1,6% do total em 2000. Deve ser lembrado, entretanto, que
essa taxa no representa, de fato, o total de investimento financiado com recursos
federais, uma vez que outros recursos para esse mesmo fim (investimentos por
parte de estados e municpios) esto incorporados na rubrica de transferncias para
estados e transferncias para municpios.
29
A Tabela 28 no inclui o gasto com pessoal da Rede Sarah e, at 2002, com o pessoal do GHC.
99
2/20/aaaa 12:59:59
Grfico 4
Evoluo da taxa de investimentos, 1995-2005

1,6
1,6
1,4
1,4
1,2
1,2
1,2
%
0,8
0,8
0,8
0,6
0,6
0,7
0,7
0,8
2002
2003
Investimentos
1,1
1,0
0,4
0,2
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2004
2005
Ano
Fonte: IPEA/DISOC
Nota: No inclui transferncias de capital para estados e municpios
5.2.2 Alocao Finalstica

5.2.2.1 A Prioridade para a Ateno Primria
As Tabelas 31 e 32 mostram de forma inequvoca a prioridade da ateno
primria/bsica, quando confrontam o gasto dessa rea com o de ateno de Mdia
e Alta Complexidade (MAC), ou mesmo com o dispndio total com aes e servios
pblicos de sade.
Entre 1995 e 2004, ltimo ano do perodo analisado, o gasto com ateno
bsica ganhou importncia relativa e absoluta no total de despesas com Aes e
Servios de Sade (ASPS). Em 1995 representavam 10,82% da despesa com ASPS.
100
2/20/aaaa 12:59:59
Em 2005 a participao subiu para 18,34%. A

Mdia e Alta Complexidade (MAC),
por sua vez, diminuiu ligeiramente a sua participao relativa: 50,01% em 1995
para 48,34% no ltimo ano.
Em valores absolutos, (Tabela 32, Grfico 5) o gasto com ateno bsica mais
do dobrou (+122%). Em contrapartida a ateno MAC teve um desempenho bem
menos exuberante: aumentou perto de 27%.
Tabela 31
Ministrio
Sade: evoluo das despesas segundo grandes reas

programticas - 1995 a 2004. R$ Milhes Mdios/2005

MDIA E ALTA
ATENO
TOTAL DE GASTOS
ANO
da
BSICA
OUTROS
1995
COMPLEXIDADE R$
%
13.308
50,01
R$
2.879
%
10,82
R$
10.423
%
39,17
R$
26.609
AES E
%
100
1996
12.573
54,03
2.427
10,43
8.271
35,54
23.270
100
1997
14.353
52,92
3.183
11,74
9.587
35,35
27.123
100
1998
12.915
49,84
3.783
14,60
9.214
35,56
25.913
100
1999
14.564
48,96
4.232
14,23
10.952
36,82
29.748
100
2000
15.351
49,81
4.656
15,11
10.810
35,08
30.817
100
2001
16.082
50,49
5.241
16,45
10.529
33,06
31.852
100
100
COM
2002
15.954
49,35
5.525
17,09
10.847
33,55
32.326
2003
15.687
50,66
5.423
17,51
9.858
31,83
30.967
100
2004
16.893
48,34
6.409
18,34
11.648
33,33
34.950
100
Fonte: MS/SE/SPO.
Nota: Deflator - IPCA Mdio/2005
101
2/20/aaaa 13:00:00
Grfico 5
Participao % segundo grandes reas programticas,

1995 a 2004
60
50
40
% 30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
1999
Mdia e Alta Complexidade - MAC
2000
2001
Ateno
Bsica
2002
2003
2004
Outros
Fonte: MS/SIAFI/SIDOR
Elaborao: IPEA/SIDOC

A Tabela 32 mostra a evoluo dos trs itens, tomando o ano 1995 como base.
Entretanto quando se considera os dados a partir de 1996 verifica-se que somente
a ateno bsica teve crescimento ininterrupto, em toda a srie. A mdia e alta
complexidade teve oscilaes em 1998 e 2002. O total de ASPS variou para menos
em 1998 e 2003. Mas para os quatro itens da tabela o melhor ano do perodo foi,
sem dvida, 2004.
102
2/20/aaaa 13:00:00
Tabela 32
Ministrio
Sade: evoluo das despesas segundo grandes reas

programticas, 1995 a 2004. R$ Milhes Mdios/2005

da
ATENO
BSICA
MDIA E ALTA
COMPLEXIDADE - MAC
ANO
OUTROS
TOTAL DE GASTOS COM

AES E SERVIOS DE
SADE
INDCES
1995 =
R$
100
R$
INDCES
1995 =
100
R$
INDCES
1995 =
100
R$
INDCES
1995 =
100
1995
13.308
100,0
2.879
100,0
10.423
100,0
26.609
1996
12.573
94,5
2.427
84,3
8.271
79,4
23.270
87,5
1997
14.353
107,9
3.183
110,6
9.587
92,0
27.123
101,9
1998
12.915
97,1
3.783
131,4
9.214
88,4
25.913
97,4
1999
14.564
109,4
4.232
147,0
10.952
105,1
29.748
111,8
2000
15.351
115,4
4.656
161,7
10.810
103,7
30.817
115,8
2001
16.082
120,8
5.241
182,1
10.529
101,0
31.852
119,7
2002
15.954
119,9
5.525
191,9
10.847
104,1
32.326
121,5
2003
15.687
117,9
5.423
188,4
9.858
94,6
30.967
116,4
2004
16.893
126,9
6.409
222,6
11.648
111,8
34.950
131,3
100,0
Fonte: MS/SE/SPO.
Nota: Deflator - IPCA Mdio/2005
Tambm h diferenas internas dentro da ateno de Mdia
e Alta
Complexidade (MAC)
. Estimativas do CONASS mostram que os dois elementos que
compem a MAC seguem distintas tendncias de crescimento (Tabela 33).
Na mdia complexidade, que corresponde, grosso modo, ao cotidiano
assistencial do SUS e onde se concentra a maior parte da demanda, a participao
relativa no gasto MAC est em queda praticamente ininterrupta. Foi de 78,49%
em 1999. Caiu para 59,12 % em 2005. Em contraste, a alta complexidade, onde o
nmero de atendimentos menor, mas os custos unitrios so bem mais elevados, a
participao na MAC praticamente dobrou no mesmo perodo (Tabela 33)
103
2/20/aaaa 13:00:01
Tabela 33
MS Evoluo (%) do gasto com Ateno de Mdia e Alta Complexidade em

relao ao total da Ateno (MAC), 1999 - 2005
ANO
1999
MDIA COMPLEXIDADE
78,49
ALTA COMPLEXIDADE
21,51
TOTAL
100
2000
66,41
33,59
100
2001
63,83
36,17
100
2002
63,93
36,07
100
2003
63,45
36,55
100
2004
61,19
38,81
100
2005
59,12
40,88
100
Fonte: CONASS, Assessoria Tcnica (2006a)
Na ateno bsica, o gasto com o PACS/PSF teve um crescimento significativo

no perodo. Em parte por ter sido prioridade de governos sucessivos. De outro lado,
porque a srie comea nos primeiros anos de vida do programa. Em geral quando
um Programa comea a se consolidar, o mpeto expansionista tende a estabilizar
com o tempo. Em que pese o PACS j ter alcanado a fase de maturidade, o que
de certa forma assegura a irreversibilidade da iniciativa, ainda est longe de ser
um programa universal e, mais longe ainda, do cumprimento de seu papel como
estratgia para mudana do modelo assistencial. Para tanto ser necessrio, entre
outros fatores, que os recursos continuem sua evoluo positiva sem retrocessos.
Em 2004, o PSF/PACS absorveu 36,07% do gasto total com ateno bsica (Tabela
34). Em 1995 representava menos de 6%.
Uma mudana importante na poltica alocativa para ateno bsica ocorreu
no perodo 1995-2004. Em 1995 o PAB varivel representava 15,84% da ateno
bsica. Esse percentual subiu para 51,6% em 2001 e para mais de 65% em 2004.
Conseqentemente, o PAB fixo teve comportamento inverso: queda da participao
nos gastos totais com ateno bsica de 84,16% em 1995 para 34,92% em 2004
(Tabela 34 e Grfico 6).
104
2/20/aaaa 13:00:01
Grfico 6
Evoluo do % do PAB Fixo e do PAB Variavl em relao

ao total de Ateno Bsica, 1995 a 2004
100
15,84
11,44
22,31
22,64
31,94
80
60
43,87
88,56
80,16
77,69
40
56,13
20
1995
1996
1997
55,91
60,25
65,08
44,09
39,75
34,92
2002
2003
2004
77,36
68,06
51,60
1998
PAB Fixo
1999
2000
48,40
2001
PAB Variavl
Fonte: MS/SIAFI/SIDOR.
Elaborao IPEA/DISOC.
105
2/20/aaaa 13:00:01
Tabela 34
Ministrio da Sade - Despesa total e per capita em Ateno Bsica segundo seus
principais itens, em valores correntes e percentual, 1995 a 2004

TIPO DE GASTO
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
R $ MILHES NOMINAIS
Ateno Bsica
1.326
1.294
1.815
2.226
2.611
3.075
3.698
4.228
4.760
5.997
- PAB Fixo
1.116
1.146
1.410
1.722
1.777
1.726
1.790
1.864
1.892
2.094
210
148
405
504
834
1.349
1.908
2.364
2.868
3.903
121
124
186
338
535
552
615
641
- PAB Varivel
Epidemiologia e
Controle de Doenas
Farmcia Bsica
45
124
164
168
166
177
186
Aes Bsicas
21
50
60
39
66
75
86
83
79
111
161
226
324
656
969
1.318
1.624
2.163
129
32
102
59
140
152
170
254
366
830
Vigilncia Sanitria
PACS / PSF
Bolsa Alimentao/
Comb. Carncias Nutr.
DISTRIBUIO PERCENTUAL
Ateno Bsica
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
- PAB Fixo
84,16
88,56
77,69
77,36
68,06
56,13
48,40
44,09
39,75
34,92
- PAB Varivel
15,84
11,44
22,31
22,64
31,94
43,87
51,60
55,91
60,25
65,08
6,67
5,57
7,12
10,99
14,47
13,06
12,92
10,69
Epidemiologia e
Controle de Doenas
Farmcia Bsica
Aes Bsicas
2,02
4,75
5,33
4,54
3,93
3,72
3,10
0,23
0,39
1,16
2,25
2,30
1,27
1,78
1,77
1,81
1,38
5,96
8,58
8,87
10,15
12,41
21,33
26,20
31,17
34,12
36,07
9,73
2,47
5,62
2,65
5,36
4,94
4,60
6,01
7,69
13,84
Vigilncia Sanitria
PACS / PSF
Bolsa Alimentao/
Comb. Carncias Nutr.
Fonte: MS/SE/SPO

5.2.2.2
Despesas com Insumos Crticos
Os dispndios com insumos setoriais crticos (sangue e hemoderivados, vacinas

e medicamentos) constituem um item de despesa em ascenso, principalmente
devido assistncia farmacutica (82,58 % dos gastos com insumos crticos). O
106
2/20/aaaa 13:00:02
percentual mais baixo de participao dos medicamentos foi em 1996 (69,37%).

No h, no perodo, variaes importantes que comprometam a participao
hegemnica desse item na composio da despesa com os principais insumos crticos
do setor (Tabela 35). Os demais insumos, principalmente sangue e hemoderivados,
tem participao bastante irregular. O primeiro recebeu sua maior fatia em 2000
(2,48%). O segundo, em 1996 (30,63%).
Tabela 35
Ministrio da Sade: dispndios totais e percentual por tipo de insumo bsico

1995 - 2005 - Em R$ Milhes Correntes

SANGUE E
ANO
1995
HEMODERIVADOS
TOTAL
%
11
1,81
VACINAO
TOTAL
%
109
17,56
MEDICAMENTOS
TOTAL
%
499
80,63
TOTAL GERAL
TOTAL GERAL
%
618
100
1996
0,00
133
30,63
301
69,37
433
100
1997
0,07
179
19,48
740
80,45
920
100
1998
16
1,68
190
20,20
735
78,12
940
100
1999
35
2,37
283
19,30
1.150
78,33
1.468
100
2000
42
2,48
294
17,46
1.350
80,07
1.686
100
2001
31
1,65
352
18,95
1.476
79,39
1.859
100
2002
33
1,41
520
22,34
1.776
76,25
2.328
100
2003
0,38
458
18,89
1.958
80,72
2.426
100
2004
41
1,37
543
18,25
2.392
80,38
2.976
100
2005
58
1,68
542
15,74
2.844
82,58
3.443
100
Fonte: MS/SE/SPO (Planilhas elaboradas para apreciao do Conselho Nacional de Sade).
Influenciado pelo volume de gastos com medicamentos, o gasto total com

insumos est aumentando. H relativa estabilidade no gasto com vacinas (aquisio,
produo e distribuio), mas a despesa com sangue e hemoderivados oscilou
bastante no perodo (Tabela 36).
107
2/20/aaaa 13:00:02
Tabela 36
Ministrio da Sade: dispndios totais e per capita por tipo de insumo bsico,
1995 - 2005
ANO
1995
1996
SANGUE E
HEMODERIVADOS
NDICES
TOTAL 1995 = 100
24
100,0
VACINAO
MEDICAMENTOS
TOTAL GERAL
NDICES
TOTAL 1995 = 100
236
100,0
NDICES
TOTAL
NDICES
TOTAL 1995 = 100 GERAL 1995 = 100
1.083
100,0
1.343
100,0
0,0
249
105,6
564
52,1
813
60,5
1997
4,9
314
133,3
1.29
120,0
1.614
120,2
1998
27
110,9
323
136,9
1.248
115,3
1.598
119,0
1999
56
232,0
459
194,8
1.864
172,2
2.379
177,2
2000
63
260,9
446
189,0
2.044
188,9
2.553
190,2
2001
44
179,7
499
211,8
2.092
193,3
2.635
196,3
2002
43
176,7
680
288,3
2.320
214,3
3.043
226,7
2003
11
43,7
522
221,5
2.231
206,1
2.764
205,9
2004
44
179,5
580
246,1
2.556
236,2
3.180
236,9
2005
58
238,4
542
229,8
2.844
262,7
3.443
256,5
Fonte: MS/SE/SPO (Planilhas elaboradas para apreciao do Conselho Nacional de Sade).

Deflator: IPCA (Mdio/2005).
A despesa com medicamentos cresce tambm em valores relativos (como %

do gasto com aes e servios pblicos de sade). A participao que era de 4,07%
em 1995 sobre gradualmente at chegar a 7,66% em 2005 (Tabela 37).
108
2/20/aaaa 13:00:03
Tabela 37
Ministrio
da
Sade:
percentual do gasto com medicamentos em relao
ao total do gasto com aes e servios pblicos de sade.
Em R$
milhes
correntes
(A )
MEDICAMENTOS
499
(B )
(B ) / ( A )
%
4,07
ANO
1995
ASPS (1)
12.257
1996
12.408
301
2,42
1997
15.464
740
4,79
1998
15.246
735
4,82
1999
18.353
1.150
6,26
2000
20.352
1.350
6,63
2001
22.474
1.476
6,57
2002
24.736
1.776
7,18
2003
27.183
1.958
7,20
2004
32.703
2.392
7,31
2005
37.146
2.844
7,66
Fonte: MS/SE/SPO. (Planilhas elaboradas para o CNS).

Notas: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
A poltica alocativa na rea de assistncia farmacutica uma das que mais

sofreu alteraes nos ltimos onze anos. Menos devido ao lanamento de programas
novos (Farmcia Bsica em 1998 e Farmcia Popular em 2004), do que devido s
alteraes na distribuio relativa do dispndio do Programa.
Os medicamentos para Aids tinham participao residual na despesa em
1995. Em 2005 passaram a comprometer quase 20% do gasto do Programa. A fatia
dos medicamentos de dispensao excepcional (alto custo), por sua vez, passou de
14,87% para 40,35%. Essa variao devida, em primeiro lugar, ao aumento do
gasto total. Em segundo, porque a assistncia farmacutica geral perdeu espao
para programas especficos (aids, excepcionais), no s porque os insumos desses
programas so mais caros, mas principalmente porque os grupos de interesse dessas
reas (movimentos sociais, ONGs de portadores de patologias) exercem presso
permanente na defesas de seus direitos. A parcela de gasto com outros medicamentos
caiu 54 pontos percentuais, passando de 84,86% para 30,55% (Tabela 38).
109
2/20/aaaa 13:00:03
Os medicamentos excepcionais no so financiados exclusivamente pelo MS.

H, na verdade, uma expressiva participao das Secretarias Estaduais de Sade,
principais executoras do programa. Nos quatro ltimos anos, essa participao
chegou a 50,16% em 2003, isso sem considerar os gastos operacionais.
Tabela 38
Ministrio da Sade: distribuio percentual dos dispndios com medicamentos

segundo os principais programas, 1995 - 2005.
MEDICAMENTOS
DST/AIDS
Excepcionais
Frmacia Bsica
Frmacia Popular
Outros
Total
1995
2005
0,27
19,33
14,87
40,35
7,98
1,79
84,86
30,55
100
100
Fonte: Conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
5.2.2.3
Despesas com Rede Prpria de Hospitais
De um modo geral, em pases federativos e de sistema de sade descentralizado,

os governos centrais (Ministrios da Sade) no tm ao direta em servios de
natureza local ou mesmo regional como o caso da ateno mdica. O paradigma
desse modelo o Canad onde a funo mdico-assistencial exclusivamente
provincial. Embora o governo central exera um papel importante no financiamento,
no opera servios mdicos de qualquer natureza.
110
2/20/aaaa 13:00:03
No Brasil onde o sistema descentralizado por mandado constitucional (CF,

Art. 198, I), a regulamentao do SUS (Lei n. 8080/90) abriu excees, preservando
na rbita federal o Inca, a Rede Sarah e os hospitais universitrios vinculados ao
MEC. O restante da rede do MS30, quase toda no Rio de Janeiro, acabou ficando na
mesma situao.
O gasto total foi irregular no perodo, mas cresce em 2004 e 2005; 2003 foi
o nico ano em que a despesa foi inferior a R$1 bilho. O conjunto dos hospitais
prprios apresenta os piores ndices de evoluo do seu financiamento (ndice de
Base 1995=100 chegou a 43 em 2003). Em toda a srie o gasto no conseguiu
igualar 1995. No Inca, GHC e Rede Sarah, a tendncia de crescimento, embora
com uma ou outra oscilao.
Tabela 39
Ministrio da Sade: despesas com hospitais prprios ou vinculados,

1995 - 2005. Em R$ milhes correntes

HOSPITAIS
ANO
1995
INCA
41,6
GHC
152,4
REDE SARAH
115,2
PRPRIOS
248,1
TOTAL
557,4
1996
49,0
181,4
162,6
258,9
651,9
1997
59,6
209,9
162,8
277,2
709,5
1998
59,4
192,2
165,6
256,1
673,3
1999
65,5
221,7
182,1
257,9
727,2
2000
72,8
221,0
217,0
179,5
690,2
2001
76,0
245,0
221,0
175,6
717,5
2002
83,5
269,5
245,0
197,7
795,7
2003
83,4
330,0
245,0
206,9
865,3
2004
152,9
387,7
324,0
261,6
1.126,2
2005
169,5
415,1
348,0
332,1
1.264,7
Instituto de Cardiologia de Laranjeiras, Hospital dos Servidores do Estado (HSE), Hospotal Geral de Bonsucesso, Instituto de Traumato-ortopedia (ITO), Hospital Geral de Jacarepagu, Hospital Geral de Ipanema, Hospital
Geral do Andara e Hospital Geral da Lagoa, todos no Rio de Janeiro. O gasto com a rede prpria incorpora
tambm as despesas com navios hospitais operados pela Marinha na Amaznia e com Residncia Mdica.
(Fonte:SPO/MS)
30
111
2/20/aaaa 13:00:04
Na distribuio dos recursos as maiores fatias nos quatro anos mostrados na

Tabela 40 foram para o GHC (Porto Alegre). O Inca (Rio de Janeiro) recebeu a
parcela menor, embora crescente ano a ano.
Tabela 40
Ministrio da Sade: distribuio % dos recursos para rede prpria e vinculada

por hospital, 1995 - 2005
ANO
INCA
GHC
1995
7,47
27,35
2000
7,52
27,83
2003
8,40
2005
8,83
REDE SARAH
20,68
OUTROS
44,51
TOTAL
100
24,94
39,71
100
29,58
22,94
39,07
100
28,54
24,59
38,04
100
A despeito da evoluo positiva do financiamento em valores reais absolutos,

os repasses diminuem em valores relativos (como percentual do gasto total em
aes e servios pblicos de sade). Em 1995 representavam 4,55% das despesas
com ASPS, em 2005 a participao baixou para 2,38%. (Tabela 41 e Grfico 07)
112
2/20/aaaa 13:00:04
Tabela 41
Ministrio da Sade: percentual do gasto total com a rede prpria

em relao ao total do gasto com aes e servios pblicos
de sade.
Em R$ milhes correntes.
ANO
ASPS (1) (A)
1995
12.257,0
1996
12.408,0
651,9
5,25
1997
15.464,0
709,5
4,59
1998
15.246,0
673,3
4,42
1999
18.353,0
727,2
3,96
2000
20.352,0
690,2
3,39
2001
22.474,0
717,5
3,19
2002
24.736,0
795,7
3,22
2003
27.183,0
541,8
1,99
2004
32.703,0
751,3
2,30
2005
37.145,8
884,9
2,38
REDE PRPRIA
557,4
(B )
% (B ) / ( A )
4,55
Notas: (1) Aces e Servios Pblicos de Sade

As comparaes, todavia devem ser feitas com cautela evitando ilaes

que os dados no autorizam como a maior ou menor eficincia de um grupo de
hospitais em relao a outro. Em primeiro lugar porque, para a grande maioria
dos hospitais, as despesas informadas no incluem pessoal (excees: GHC e Rede
Sarah). Outros recebem, alm do repasse do MS, pagamento por procedimento
(GHC, por exemplo) no includo na Tabela 40. Segundo porque o custo de cada
hospital tende a variar por uma srie de fatores como porte (nmero de leitos)
e tipos (hospital geral, especializado, com ou sem emergncia). O GHC, alm de
quatro hospitais (trs gerais e um peditrico), gere doze postos de sade. O Inca
(cncer) e a Rede Sarah (seis hospitais31 para doenas do aparelho locomotor) so
especializados. Para no mencionar a assimetria nas polticas de remunerao e
regimes de trabalho adotados.
31
Braslia, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Fortaleza e So Luiz.
113
2/20/aaaa 13:00:04
Grfico 7
Percentual
de gasto total com a rede prpria em relao ao gasto total
com aes e servios de sade,

5,25
6
5
1995 - 2005
4,59
4,55
4,42
3,96
3,39
3,19
3,22
% 3
1,99
2,30
2,38
2
1
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
5.3 Descentralizao e governana dos recursos
Se, por um lado diminui a participao relativa da rede prpria e tambm do

gasto direto do MS no financiamento, em contrapartida crescem as transferncias
para estados e municpios, como j foi visto antes (Seo 5.2.1) Esses dados
combinados constituem indicadores do grau de descentralizao do sistema pblico
de sade, que s no maior por fora do entendimento abrangente predominante
em relao ao papel do MS, o que tem favorecido o mpeto normativista da direo
nacional do SUS.
O gasto direto do MS cai de 92,2% para 41,5 % do gasto total no perodo (quase
50 pontos percentuais). J o percentual das transferncias aumenta um pouco mais: 50,5
pontos percentuais (7,9% em 1995 para 58,4% em 2005). A participao municipal e
estadual de, respectivamente, 36,3% e 22,1% do gasto total do Ministrio da Sade.
Ambas cresceram continuadamente no perodo (Tabela 42 e Grfico 08).
114
2/20/aaaa 13:00:05
Tabela 42
Brasil: percentual das despesas federais com sade diretas e com transferncias
a estados e municpios, 1995 - 2005
GASTO
Gasto Direto e Outros*
Transferncias
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
92,2 88,1 85,0 72,8 65,7 60,2 54,4 54,3 50,9 43,5 41,5
7,9
Estados
2,6
5,3
Total
100
Municpios
11,9 15,0 27,3 34,3 39,8 45,6

1,3
2,1
11,2
11,0 14,8 20,0 22,1
10,6 12,9 24,0 30,0 32,0 34,4
34,7 34,3 36,4 36,3
100
100
100
3,3
100
4,3
100
7,8
45,7 49,1 56,4 58,4
100
100
100
100
100
Nota: * Inclui transferncias a instituies privadas.
Grfico 8
Percentual
das despesas federais com sade diretas e com transfrencias a
estados e municpios,
1995 - 2005
100
90
80
70
Gasto Direto e Outros*
60
50
Estados
40
Municpios
30
20
10
0
1995 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002 2003
2004
2005
Fonte: Tabela 21
115
2/20/aaaa 13:00:05
5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade
O monitoramento da distribuio regional das transferncias federais do SUS

fundamental para conhecer a evoluo da poltica de sade em relao equidade
alocativa geogrfica.
Esta seo trata apenas da regionalizao das transferncias federais (MS).
Em que pese essa limitao, tem a vantagem de olhar exclusivamente para recursos
sobre os quais h, em tese, total flexibilidade alocativa, ao contrrio de outros
recursos como os aplicados em pessoal prprio ou no custeio de hospitais federais.
Comparando dois pontos do perodo (1998 e 2005), sem considerar, portanto,
o que pode ter acontecido entre eles, verifica-se um aumento de valores per capita
das transferncias totais, mais expressivo na regio Norte (49,52%) e regio
Nordeste (30,53%); mas nenhuma regio registrou perdas. A regio Sul, a de menor
incremento, aumentou seu per capita em 13,84% (Tabela 43).
Na Ateno Bsica32 os maiores incrementos foram nas regies Nordeste
(47,69%), Norte (47,15%) e Sul (44,30%). Na ateno mdica e alta complexidade
(MAC)33 os aumentos tambm foram maiores no Nordeste (24,58%) e no Norte
(47,49%).
Esse comportamento, porm, no se repete para todas as linhas programticas
analisadas. No Centro-Oeste registraram-se as maiores quedas: 82,26% em Vigilncia
Sanitria34 e 18,02% no Controle de Endemias. Outras perdas de menor monta
ocorreram, tambm em Vigilncia Sanitria no Sul (7,82%) e Sudeste (8,23%)
PAB-fixo; PACS/PSF; Farmcia Bsica; Carncias Nutricionais; Campanha de Preveno do Cncer CrvicoUterino.
33
AIH-SIA/SUS; Medicamentos Excepcionais; Assistncia a Entidades (Emendas Parlamentares)
34
1997 e 1998 foram anos atpicos com relao s transferncias para Vigilncia Sanitria na regio CentroOeste. Nestes dois anos as transferncias tm valores trs vezes maiores do que a mdia dos anos seguintes.
32
116
2/20/aaaa 13:00:06
A duplicao dos valores per capita repassados para as regies Sudeste e Sul
e destinados ao controle de endemias35 explicada pelo fato de nesse item estarem
includos recursos para as DST/Aids e dengue. Na regio Norte, onde mais alta
a prevalncia de malria e hansenase, entre outras doenas, o crescimento foi,
contudo, inferior a 13%. No Centro-Oeste a queda foi de 18,02%36.
Ocorreu tambm aumento generalizado nos valores per capita para
investimentos ainda que com pouca correspondncia com os dficits de oferta.
Embora a regio Nordeste tenha tido um incremento de 45,06% a Sudeste foi a
melhor aquinhoada com um incremento de 52,45%. O Sul e Centro-Oeste do pas
tiveram crescimentos de 33,53% e 31,20%, respectivamente. Mas, a regio Norte
onde a capacidade instalada para prover servios de sade est, sabidamente, bem
abaixo de outras regies, recebeu um acrscimo de apenas 6,38%.
No obstante, as excees apontadas a poltica alocativa, de um modo geral,
teve aspectos predominantemente positivos no que se refere a equidade.
Tabela 43
Ministrio da Sade: transferncias por regio, em per capita, 1998 e 2005.

Em R$ Mdios/2005

DESCRIO
1998
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
2005 Var. % 1998 2005 Var. % 1998
2005 Var. % 1998 2005
Ateno Bsica(1)
19,84 28,99
46,15 25,13
37,11 47,69 21,06
Mdia e Alta Complexidade (2)
45,27 66,77
47,49 63,68
79,34 24,58 93,50 105,94
Controle de Endemias
Vigilncia Sanitria
Investimentos (4)
Total
(3)
8,03
9,08
12,99 3,49
0,49
0,46
5,92 0,38
13,20 14,05
6,38 7,83
6,37
9,52
22,36
CENTRO-OESTE
Var. % 1998 2005 Var. %
6,16 19,07 27,51 44,30

13,30 92,16 99,03
7,45
5,91 69,40
3,69
7,72 109,43
1,70
3,51 107,22
0,39
2,13
0,40
0,37
-8,23
0,42
0,39
11,36 45,06
5,24
7,99
52,45
6,32
8,44 33,53
30,53 52,80
61,51
49,52 28,46 37,15
16,48 17,87 20,34
-7,85
13,84
22,88 29,12
27,28
76,05 87,99
15,70
7,43
6,09 -18,02
2,19
0,39 -82,26
11,11 14,59
8,13
9,77
31,29
20,13
Fonte: MS/SE/SPO.
Deflator: IPCA Mdio/2005.
Notas: (1) - Pab Fixo; PACS/PSF; Farmcia Bsica; Carncias Nutricionais; Preveno do Cncer Crvico-Uterino .
(2) - AIH - SIA/SUS; Medicamentos Excepcionais; Assistncia a Entidade (Emendas).
(3) - Fundo Nacional de Sade; Fundao Nacional de Sade; Emendas Parlamentares (Funasa); Controle DST/Aids.
(4) - Infra-estrutura do SUS; Saneamento Bsico, Demais Emendas (Funasa).
Transferncias do Fundo Nacional de Sade; da Fundao Nacional de Sade; Emendas Parlamentares e

Controle das DST/Aids.
36
Norte e Centro-Oeste foram as regies com maior crescimento populacional entre 1998 e 2005. O Norte
cresceu 25% e o Centro-Oeste 18%.
35
117
2/20/aaaa 13:00:06
5.5 A Execuo da Lei Oramentria Anual para 2006
A anlise da execuo dos gastos pblicos com sade, referente ao ano de

2006, desenvolvida neste captulo feita utilizando os dados informados no site da
Cmara dos Deputados, posio de 23/12/2006.
A Lei Oramentria Anual para 2006 LOA 2006 (Lei 11.306, de 16 de maio
de 2006), fixou as despesas do Ministrio da Sade para o exerccio de 2006 em
R$ 44.276.153.673,00, mantendo-o como o segundo rgo em volume de recursos,
mesma posio de anos anteriores. Durante o exerccio com os crditos adicionais
e remanejamentos seu oramento passou para R$ 45.954.191.715,00, dos quais
R$ 43.394.128.916,00 (94,43%) foram empenhados, R$ 38.851.107.523,00 (84,54%)
liquidados e R$ 38.733.630.672 (84,29%) pagos.
Para financiamento de sua despesa o MS utilizou principalmente recursos das
contribuies sociais. Trs contribuies sociais foram responsveis por 84,05% dos
recursos previstos, destacando-se a Contribuio sobre o Lucro das Pessoas Jurdicas,
participando com 41,39%, seguida da CPMF, com 29,53% do total (Tabela 44).
Tabela 44
Fontes de financiamento do Ministrio da Sade, execuo da

despesa 2006, em R$ milhes
151 - Contribuio Social Sobre Lucro Pessoas Jurdicas - CSLL
19.020,98
41,39%
155 -Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira - CPMF
13.567,98
29,53%
153 -Contribuio Financiamento da Seguridade Social - COFINS
6.035,39
13,13%
100 -Recursos Ordinrios
3.931,05
8,55%
Demais Fontes
3.398,80
7,40%
45.954,19
100,00%
Total
Fonte: Relatrio Execuo Oramentria/Oramento Brasil/Fiscalize/Cmara dos Deputados (www.camara.gov.br/

cmo).
118
2/20/aaaa 13:00:07
Do ponto de vista das unidades oramentrias do MS, foram empenhados no

Fundo Nacional de Sade (FNS) o maior volume de recursos, R$ 38.041,41 milhes ou
87,66% do total, seguido da Fundao Nacional de Sade (Funasa), com R$ 3.760,20
milhes ou 8,67% (Tabela 45).
Os recursos destinados ao custeio dos programas e aes do MS, no montante
de R$ 33.287,40 milhes, 76,71% do total do oramento, constam do grupo Outras
Despesas Correntes. Estes recursos esto concentrados no FNS, que engloba 95,65%
deste total. Quanto aos recursos para investimentos, no montante de R$ 1.806,33
milhes, 4,16% do total, esto empenhados principalmente na Funasa e no FNS e,
55,73% e 39,20%, respectivamente (Tabela 45).
Tabela 45
Oramento do Ministrio da Sade por unidades e grupos por natureza de

despesa, valores empenhados 2006, em R$ milhes

JUROS E
GRUPO
DE DESPESA
PESSOAL E
ENCARGOS
SOCIAIS
OUTRAS
DESPESAS
CORRENTES
Fundo Nacional de Sade
5.159,32
31.839,93
708,03
Fundao Nacional de Sade
1.844,69
908,88
1.006,63
Fundao Oswaldo Cruz
359,92
268,21
Grupo Hospitalar Conceio S.A.*
409,72
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Agncia Nacional de Sade Suplementar
INVESTI-
TOTAL
DISTRIBUIO
%
334,14
38.041,41
87,66
3.760,20
8,67
62,89
691,03
1,59
20,59
13,46
443,77
1,02
153,85
187,35
11,28
352,49
0,81
38,76
62,43
4,03
105,23
0,24
7.966,26
33.287,40
1.806,33
334,14
43.394,13
100,00
18,36
76,71
4,16
0,77
100,00
MENTOS
Distribuio
- MS
FINANCEIRAS E
AMORTIZAO
DA DVIDA
UNIDADE
Total do Orgo
ENCARGOS DA
DVIDA,
INVERSES
Fonte: Relatrio Execuo Oramentria/Oramento Brasil/Fiscalize/Cmara dos Deputados (www.camara.gov.br/cmo).

* Inclui os hospitais Cristo Redentor S.A., Fmina S.A. e Nossa Senhora da Conceio S.A.
119
2/20/aaaa 13:00:07
5.5.1 Os principais itens de despesa

Quando se olha para Projetos/Atividade, ainda segundo o Relatrio Execuo
Oramentria - Oramento Brasil - Fiscalize - Cmara dos Deputados; em www.
camara.gov.br/cmo, pode-se observar diferenas considerveis nos percentuais de
execuo oramentria (liquidao), que variam de 0,03% a 100%. Em volume
de recursos empenhados e liquidados essa execuo passa para 94,43% e 84,54%
respectivamente.
A Tabela 46 apresenta Projetos/Atividade que apresentaram maior volume
de recursos: 8585
Mdia e Alta Complexidade Hospitalar (AIH/SIA/SUS), que

financia a assistncia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar,
apresentou 97,90% de seus recursos liquidados,
Os recursos do Piso de Ateno Bsica (PAB) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS/PSF) apresentaram execuo acima de 98,35%.
Os itens relativos aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais
e assistncia farmacutica bsica
PAB apresentaram desempenho de 97,35 e

97,10%, respectivamente.
De outro lado, farmcias populares com execuo de 60,38%, assistncia
farmacutica e insumos estratgicos 64,87%, medicamentos para tratamento dos
portadores de HIV/Aids e outras doenas sexualmente transmissveis 72,92% e
imunobiolgicos para preveno e controle de doenas, 63,12% so exemplos de
desempenho modesto.
120
2/20/aaaa 13:00:07
Tabela 46
Execuo Oramentria at 23/12/2006, Itens Selecionados

PROJETO/ ATIVIDADE
LEI + CRDITOS
(AUTORIZADO)
LIQUIDADO
% VALOR
LIQUIDADO
8585- Ateno Sade da Populao nos Municpios Habilitados em

Gesto Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gesto
17.638.543.065 17.268.858.192
97,90
Plena/Avanada
0589 - Incentivo Financeiro a Municpios Habilitados Parte Varivel do
3.336.500.000
3.281.299.551
98,35
8577 - Atendimento Assistencial Bsico nos Municpios Brasileiros
2.540.484.041
2.534.512.058
99,76
6217 - Ateno Sade nos Hospitais da Rede Pblica Federal
1.062.602.940
889.369.589
83,70
4705 - Assistncia Financeira para Aquisio e Distribuio de
1.387.300.000
1.350.831.880
97,37
960.000.000
700.069.747
72,92
643.270.540
417.312.701
64,87
296.450.000
287.844.754
97,10
192.924.061
116.489.396
60,38
772.800.000
731.653.592
94,68
743.000.000
468.971.248
63,12
447.833.072
436.669.873
97,51
Piso de Ateno Bsica - PAB para a Sade da Famlia
Medicamentos Excepcionais
4370 - Atendimento Populao com Medicamentos para Tratamento dos
Portadores de HIV/AIDS e outras Doenas Sexualmente Transmissveis
4368 - Promoo da Oferta e da Cobertura dos Servios de Assistncia
Farmacutica e Insumos Estratgicos no Sistema nico de Sade
Piso de Ateno Bsica - PAB para Assistncia Farmacutica Bsica

7660/8415 Implantao, Manuteno e Funcionamento das Farmcias
Populares
0829 - Incentivo Financeiro aos Estados, Distrito Federal e Municpios
Certificados para a Vigilncia em Sade
6031 - Imunobiolgicos para Preveno e Controle de Doenas
6148 - Assistncia Mdica Qualificada e Gratuita a Todos os Nveis da
Populao e Desenvolvimento de Atividades Educacionais e de Pesquisa
no Campo da Sade - Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras
Sociais
Total das Aes Selecionadas
30.021.707.719 28.483.882.581
94,88
Fonte: Relatrio Execuo Oramentria/Oramento Brasil/Fiscalize/Cmara dos Deputados (www.camara.gov.br/

cmo).
121
2/20/aaaa 13:00:08
Convm ressaltar que uma anlise mais adequada ser possvel com a
concluso da execuo oramentria 2006, situao ainda no possvel no momento
da elaborao desse livro.
5.6 O autgrafo37 do Projeto de Lei Oramentria Anual para 2007
No autgrafo do Projeto de Lei Oramentria Anual para 2007 que foi enviado
para sano presidencial constam para o Ministrio da Sade recursos no valor de
R$49.668.230.970,00, isto representa 8,08% de variao em relao a LOA 2006 com
os crditos adicionais e remanejamentos. Isso mantm o MS como o segundo rgo
em volume de recursos, mesma posio dos anos anteriores. O oramento do MS
cresceu do projeto inicial ao relatrio final 7,04% com as emendas parlamentares.
Do ponto de vista das unidades oramentrias do MS, esto alocados no
Fundo Nacional de Sade (FNS) o maior volume de recursos, R$ 43,598 bilhes ou
87,78 % do total, seguido da Fundao Nacional de Sade (Funasa), com R$ 4,178
bilhes ou 8,41% (Tabela 47).
Tabela 47
Oramento do Ministrio da Sade por Unidades Oramentria, Autgrafo

2007
UO
VALORES EM R$
Fundao Oswaldo Cruz
% DE DISTRIBUIO
805.203.141
1,62
Hospital Cristo Redentor S.A.
95.629.513
0,19
Hospital Fmina S .A.
63.421.955
0,13
370.419.505
0,75
4.178.175.547
8,41
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
414.050.432
0,83
Agncia Nacional de Sade Suplementar
142.542.217
0,29
43.598.788.660
49.668.230.970
87,78
100,00
Hospital Nossa Senhora da Conceio S
.A.
Fundao Nacional de Sade
Fundo Nacional de Sade

Total do Ministrio da Sade
Fonte: Autgrafo da Lei Oramentria Anual para 2007.
Autgrafo o projeto de lei aprovado pelo Congresso Nacional e enviado ao Presidente da Repblica para
sano da lei.
37
122
2/20/aaaa 13:00:08
Os recursos destinados ao custeio dos programas e aes do MS, no montante de

R$ 36,860 bilhes, 74,21% do total do oramento, constam do grupo Outras Despesas
Correntes. Quanto aos recursos para investimentos, so de R$ 3,713 bilhes, 7,48% do
total, e Pessoal e Encargos Sociais R$ 8.705 bilhes, 17,53% do total (Tabela 48).
Tabela 48
Oramento do Ministrio
Autgrafo 2007
da
Sade
por grupos de natureza de despesa,
GRUPO DE NATUREZA DE DESPESA
VALORES EM R$
Pessoal e Encargos Sociais
8.705.742.182
Juros e Encargos da Dvida
113.721.889
0,23
36.860.499.690
74,21
3.713.585.197
7,48
37.500.000
0,08
237.182.012
49.668.230.970
0,48
100,00
Investimentos
Inverses Financeiras
Amortizao da Dvida
Total do Ministrio da Sade
% DE DISTRIBUIO
17,53
Na Tabela 49, dos principais itens selecionados, se observa incremento em

poucos itens no autgrafo em relao ao PLOA 2007 como, 6148 - Servio Social
Autnomo Associao das Pioneiras Sociais, 13,59%; 8585
Ateno Sade da
Populao nos municpios habilitados e nos estados habilitados em Gesto Plena/
Avanada, 7,06%; 4368 - Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos, 6,40%;
4705
Assistncia Financeira para Aquisio e Distribuio de Medicamentos

Excepcionais, 0,32%; 7660/8415 Implantao, Manuteno e Funcionamento
das Farmcias Populares, 010% e inclusive ocorreu uma diminuio de 0,50% na
Ateno Sade nos Hospitais da Rede Pblica Federal.
123
2/20/aaaa 13:00:08
Tabela 49
Oramento do Ministrio da Sade por itens selecionados,

Autgrafo 2007
PROJETO/ ATIVIDADE
8585 - Ateno Sade da Populao nos Municpios Habilitados em
Gesto Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gesto
Plena/Avanada
PLOA
2007
AUTGRAFO
2007
%
INCREMENTO
16.994.769.838
18.194.769.838
7,06

Piso de Ateno Bsica (PAB) para a Sade da Famlia
4.064.000.000
4.064.000.000
8577 - Atendimento Assistencial Bsico nos Municpios Brasileiros
2.969.872.455
2.969.872.455
6217 - Ateno Sade nos Hospitais da Rede Pblica Federal
1.146.260.082
1.140.546.983
(0,50)
4705 - Assistncia Financeira para Aquisio e Distribuio de

Medicamentos Excepcionais
1.580.000.000
1.585.000.000
0,32
4370 - Atendimento Populao com Medicamentos para Tratamento dos

Portadores de HIV/Aids e outras Doenas Sexualmente Transmissveis
984.000.000
984.000.000
4368 - Promoo da Oferta e da Cobertura dos Servios de Assistncia

Farmacutica e Insumos Estratgicos no Sistema nico de Sade
721.050.000
767.203.000
6,40

Piso de Ateno Bsica (PAB) para Assistncia Farmacutica Bsica
314.910.000
314.910.000
7660/8415 Implantao , Manuteno e Funcionamento das Farmcias

Populares
228.000.000
228.235.116
0,10
0829 - Incentivo Financeiro aos estados, Distrito Federal e municpios

Certificados para a Vigilncia em Sade
821.575.000
821.575.000
6031 - Imunobiolgicos para Preveno e Controle de Doenas
783.750.000
783.750.000
456.000.000
517.985.000
13,59
31.064.187.375
32.371.847.392
4,21
6148 - Assistncia Mdica Qualificada e Gratuita a Todos os Nveis da

Populao e Desenvolvimento de Atividades Educacionais e de Pesquisa
no Campo da Sade - Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras
Sociais
Total das Aes Selecionadas
A Assemblia do CONASS realizada em 8 de novembro de 2006, deliberou

por promover uma grande mobilizao junto ao Congresso Nacional, com vistas a
ampliar os recursos oramentrios de 2007, para o Ministrio da Sade, com nfase
nas aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (8585), ateno
primria sade (8577) e aquisio de medicamentos excepcionais (4705).
Como j vimos houve incremento somente no MAC e medicamentos excepcionais.
124
2/20/aaaa 13:00:09
No quadro abaixo nota-se a diferena da proposta de incremento do CONASS

e o alocado no autgrafo.
MEDICAMENTOS
EXCEPCIONAIS
MAC
PAB FIXO
PLOA/2007 (a)
16.994.769.838
2.969.872.455
1.580.000.000
Autgrafo (b)
18.194.769.838
2.969.872.455
1.585.000.000
Diferena (c ) = (b) - (a)
1.200.000.000
5.000.000
Proposta acrscimo do
CONASS (d)
4.421.461.228
248.756.003
386.351.037
Diferena da Proposta do
CONASS e do Autgrafo (e)
3.221.461.228
248.756.003
381.351.037
DESCRIO
Fonte: CONASS, 2006. Autgrafo da Lei Oramentria Anual para 2007.
Para os Secretrios Estaduais de Sade, o no incremento nos valores

solicitados referentes mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, e
medicamentos de dispensao excepcional pode trazer significativas dificuldades
para a oferta e ampliao dos atendimentos, no permitindo a implantao de novos
servios necessrios populao e a possvel falta de recursos para aquisio desses
medicamentos no ltimo trimestre de 2007.
125
2/20/aaaa 13:00:09
126
2/20/aaaa 13:00:09
Mecanismos e Critrios de Transferncia de

Recursos Federais a Estados e Municpios
6.1 Introduo
6.2 O incio das transferncias regulares e
automticas
6.3 Por que so importantes critrios
explcitos para orientar a alocao/
transferncia de recursos?
6.4 As transferncias sob a gide da
NOB 01 de 1996
6.5 O advento das Normas Operacionais
da Assistncia Sade
6.6 Mudanas recentes: a criao
dos blocos
2/20/aaaa 13:00:09
6
Mecanismos e Critrios de Transferncias de
Recursos Federais para Estados e Municpios
6.1 Introduo
O financiamento do SUS compartilhado entre as trs esferas de governo.

Atualmente, segundo dados do Siops, cerca de 50% dos recursos do SUS so
originrios do Ministrio da Sade e os outros 50% de estados, Distrito Federal e
municpios. Essa partio j foi bem mais favorvel ao Ministrio da Sade antes da
implantao do SUS. Com o processo de construo do novo sistema, a hegemonia
federal no financiamento foi sendo gradualmente reduzida.
Antes, quando as responsabilidades da Unio para com a sade estavam
divididas entre o Ministrio da Sade, que cuidava principalmente da sade
coletiva, e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, que provia assistncia
mdica aos segmentos populacionais incorporados ao mercado formal de trabalho
urbano e, secundariamente, a populao rural, no havia transferncia de recursos,
nos moldes atuais, para estados e municpios. Os repasses, pouco freqentes, at
a segunda metade da dcada de 1970 eram feitos mediante convnios ou por
decorrncia, ainda menos comum, da compra de servios.
Foi essa ltima modalidade que viabilizou, por exemplo, o sistema de
sade de Braslia, a partir de 1960 at o advento do SUS. Em 1964 a Secretaria
Estadual de Sade/Fundao Hospitalar do Distrito Federal (SES/FHDF) recebia
94,4% de todos os recursos destinados pelo Instituto Nacional de Previdncia
128
2/20/aaaa 13:00:10
Social (INPS) compra de servios no DF. Esse percentual decresceu ano aps ano,
alcanando 71,3% em 1971. (Codeplan, 1972). As demais unidades da federao,
como vendedoras de servios para a Previdncia Social, jamais tiveram a mesma
importncia relativa, pelo menos at a dcada de 1980. De qualquer forma, o
repasse de recursos para gesto das Secretarias Estaduais e Municipais para que
estas contratassem prestadores e pagassem por seus servios, comeou bem mais
tarde com o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), em 1987.38
No incio da dcada de 1990 as aes de sade ento desenvolvidas pelo
Ministrio da Sade e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (Inamps) foram unificadas; esse Instituto foi incorporado pelo Ministrio da
Sade em 1990 e formalmente extinto em 1993 pela Lei n. 8.689/93.
A criao do SUS, ao mesmo tempo que unificou as aes de sade no mbito
federal, tambm incluiu a descentralizao como uma das diretrizes bsicas do novo
sistema. Nada obstante, parte importante, seno majoritria, do financiamento do
SUS foi includa no Oramento da Seguridade Social (OSS). Esse oramento, criado
para custear a Seguridade Social tem suas receitas integralmente arrecadadas pela
Unio.
Essa caracterstica do SUS, gesto descentralizada para estados e municpios
e com boa parte dos recursos que lhes so destinados sendo arrecadados pelo
governo federal, fez com que a questo dos mecanismos e critrios de transferncia
de recursos do Governo Federal para estados e municpios, se tornasse relevante e
motivo de preocupao dos gestores pblicos do setor. No por outro motivo que
a Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990 e a Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de
1990 apresentam diversos dispositivos dedicados a regulamentar essa questo.
A Lei n. 8.080 j tratava, em dispositivo vetado pelo presidente da repblica
quando de sua promulgao, do carter regular e automtico que deveriam ter
as transferncias intergovernamentais no mbito do SUS. Tambm tratou, como
veremos mais adiante, dos critrios para definio dos montantes de recursos
federais a serem repassados para estados e municpios no seu artigo 35.
O Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) criado pelo Decreto 94.657, de 20 de julho de 1987,
previa a descentralizao para as Secretarias Estaduais de Sade das funes ento exercidas pelas Superintendncias Regionais do Inamps.
38
129
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A Lei n. 8142, de dezembro de 1990 (art. 3), reincorporou essa norma na

legislao da sade tornando regulares e automticas as transferncias do governo
federal, desde que os estados e os municpios atendam os requisitos previstos no
artigo 4 da mesma lei, quais sejam: ter fundo de sade, conselho de sade, plano de
sade, relatrio de gesto, contrapartida no oramento e comisso para elaborao
do plano de carreiras, cargo e salrios. Apesar desse respaldo legal, passou-se um
bom tempo, mais de trs anos, para que esse tipo de transferncia comeasse a
ocorrer (Carvalho; Santos, 2001), assim mesmo de forma incipiente.
As Normas Operacionais 01/1991 e 01/1992, no chegaram propriamente
a tratar de mecanismos de transferncia regular e automtica de recursos. Por
essas NOBs as transferncias, mesmo para rgos pblicos, passaram a ser feitas
como ressarcimento pela prestao de servios. Foi nessa poca, contudo, que
se estabeleceram tetos financeiros, por estado, para o pagamento de servios
hospitalares e tetos para os atendimentos ambulatoriais, estes ltimos calculados
com base no nmero de habitantes multiplicado pelo valor da Unidade de Cobertura
Ambulatorial (UCA), que era um valor varivel que seguia uma estratificao
estabelecida para os estados.
6.2 O Incio das transferncias regulares e automticas
Foi o Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, depois das Normas

Operacionais 01/91 e 01/92 do SUS, que estabeleceu as condies e as formas
para viabilizar os repasses regulares e automticos dos recursos do SUS. Repasses
de fundo a fundo, comearam a ser feitos para os estados e municpios habilitados
na forma de gesto semi-plena conforme previsto na Norma Operacional Bsica n.
01 de 1993. Essa Norma Operacional criou trs condies de gesto incipiente,
parcial e semi-plena s quais estados e municpios poderiam se habilitar, de acordo
com suas capacidades tcnicas para assumir as responsabilidades inerentes a cada
uma das condies de gesto. Contudo, somente no caso da gesto semi-plena, a mais
130
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avanada, estava prevista a transferncia regular e automtica aos fundos de sade de

recursos federais, calculando-se tetos financeiro globais com base na srie histrica de
gastos.
A NOB 01/1993 tambm fez avanar o processo de pactuao, negociao,
articulao e integrao. Possibilitou colocar em funcionamento a Comisso
Intergestores Tripartite, e orientou a criao, em cada estado, da Comisso
Intergestores Bipartite. (Carvalho, 2002).
A utilizao de critrios para orientar o estabelecimento de valores das
transferncias para estados e municpios aparece j na Lei n. 8.080/1990, mais
precisamente no artigo 35:
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo a anlise tcnica
de programas e projetos: I perfil demogrfico da regio; II perfil epidemiolgico
da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de
sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e financeiro do perodo anterior; V
nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI previso do plano qinqenal de investimento da rede; VII ressarcimento do atendimento
de servios prestados a outras esferas de governo; Pargrafo 1 - Metade dos recursos
destinados a estados e municpios ser distribudo segundo o quociente de sua diviso
pelo nmero de habitantes, independentes de qualquer procedimento prvio; Pargrafo
2 - Nos casos de estados e municpios sujeitos a notrio processo de migrao, os critrios demogrficos mencionados nesta Lei sero ponderados por outros indicadores
de crescimento populacional, em especial o nmero de eleitores registrados. Pargrafo
6 - o disposto no pargrafo anterior no prejudica a atuao dos rgos de controle
interno e externo e nem a aplicao de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gesto dos recursos transferidos.
Como o artigo 35 (Lei n. 8.080/90) no era auto-aplicvel, a Lei n. 8.142/90

(Art. 3, 1) estabeleceu que enquanto no fosse regulamentado seria utilizado,
para o repasse de recursos, exclusivamente o critrio previsto no pargrafo primeiro
do artigo 35, ou seja, um per capita igualitrio39. Esse critrio s comear a ser
utilizado mais tarde, ainda que parcialmente, com a adoo do Piso de Ateno
Bsica (PAB), em 1998, como veremos mais adiante. De qualquer forma, os primeiros
O pargrafo primeiro do artigo 35 define os recursos destinados a estados e municpios sero segundo o
quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.
39
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repasses, regulares e automticos, foram feitos sob a gide a NOB 01 de 1993, como
j dito. Esses repasses, contudo, tiveram como critrio a utilizao da srie histrica
dos repasses para o estado ou municpio em questo, como base para definir o
montante de recursos a serem transferidos.
6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a

alocao/transferncia de recursos?
Alocar recursos, sejam financeiros ou fsicos, de maneira mais eficiente40 e

eqitativa41 um desafio que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica tanto
no nvel da macrogesto, quanto da microgesto da sade. Ou dito de outra forma,
tanto nas decises para distribuio de recursos entre estados, regies, municpios,
programas e aes de sade, quanto na opo clnica em solicitar ou no, para um
indivduo, a realizao de determinado procedimento de diagnose ou terapia.
No caso especfico estamos tratando das transferncias intergovernamentais,
ou seja, entre as instncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as decises de
alocao ou de transferncia de recursos existem explicitados ou no, critrios que
orientam ou, em ltima instncia, justificam a deciso tomada. Situao diferente
ter critrios previamente estabelecidos e que sejam, alm de transparentes,
consistentes com o objetivo desejado para a poltica de sade com relao
distribuio de recursos.
O principal objetivo de uma distribuio de recursos financeiros em sade deve
ser atender as necessidades de sade. A questo central como medir necessidade
de sade, ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la.
No Brasil diversos estudos analisam a questo da utilizao de indicadores
de necessidade de sade para orientar propostas de alocao de recursos entre as
instncias gestoras do SUS. A ttulo de exemplo citamos os trabalhos realizados
Alocao eficiente aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza
os recursos necessrios para obter determinado resultado (PIOLA, SF e VIANNA, SM 2002)
41
A eqidade na prestao de servios de sade envolve duas dimenses importantes: a eqidade horizontal
tratamento igual para indivduos com necessidades iguais; e eqidade vertical tratamento apropriadamente
desigual para indivduos com necessidades de sade distintas (PIOLA, SF e VIANNA, SM. 2002)
40
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por Porto et al (2001), Heinemann el al (2002) Machado et al, (2003), e Viegas et

al(2004). Os dois primeiros discutem critrios para distribuio dos recursos federais
para estados e municpios. Os dois ltimos simulam critrios para transferncias de
recursos estaduais para os municpios do estado de Minas Gerais.
A adoo prvia de critrios para orientar os repasses tem pelo menos duas
vantagens:

Em sistemas descentralizados, como o caso do SUS, onde boa parte dos recursos
utilizados na ponta do sistema so oriundos de transferncias de outras esferas, a
existncia de critrios objetivos, previamente definidos, para o repasse de recursos
d maior transparncia ao processo de alocao;
Confere
maior segurana instncia de governo que recebe os recursos, que

poder estimar com antecedncia o que vai receber.
Como j foi dito anteriormente, o artigo 35 da Lei n. 8.080/90 traz um
conjunto de critrios para o repasse de recursos do governo federal para estados e
municpios. Esse artigo, contudo, por dificuldades tcnicas ou polticas no chegou
a ser regulamentado. No vcuo dessa omisso, foram sendo utilizados diversos
critrios para as transferncias de recursos do SUS. A Lei n.8.142/90 tambm
definiu critrio, basicamente o populacional, para o estabelecimento do montante
das transferncias para estados e municpios. A NOB 01/93 tinha como base a srie
histrica dos gastos no estado e/ou municpio. A NOB 01 de 1996 e as portarias
regulamentadoras que a sucederam foram utilizando o critrio populacional de
formas diversas e adicionando outros. Enfim, no se pode alegar a falta de critrios
para as transferncias do Ministrio da Sade. Pode-se, contudo, questionar que a
sistemtica desenvolvida, no significa uma distribuio eqitativa, como se observa
no exemplo abaixo, extrado do livro SUS: avanos e desafios.
Em 2005 as transferncias per capita dos recursos do Ministrio da Sade para os estados brasileiros, mostra uma situao que se aproxima de uma distribuio igualitria. Contudo, uma alocao de recursos igualitria, ainda que tenha as vantagens
da aceitabilidade poltica e da transparncia, no significa uma distribuio eqitativa
porque no se faz segundo as necessidades em sade diferenciadas das populaes. Se
toma o IDH como uma proxy das necessidades em sade e a cobertura do Sistema de
Sade Suplementar como uma proxy das necessidades scio-econmicas, a distribuio
prxima igualdade torna-se inqua. Tomem-se os casos do Rio Grande do Norte e So
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Paulo. O Rio Grande do Norte recebeu do Ministrio da Sade, no ano, R$ 125,91 per
capita e So Paulo um valor, muito prximo, de R$ 126,43. Entretanto, o Rio Grande do
Norte tem um IDH de 0,705 e uma cobertura de planos privados de 10,3% da populao; So Paulo tem um IDH de 0,820 e uma cobertura privada de 37,8% da populao.
(CONASS, 2006)
Como j citado anteriormente o CONASS entregou aos candidatos Presidncia

da Repblica um Manifesto com 14 itens, sendo que o de nmero 6 refere-se
Reduo das Desigualdades Regionais que expressa a seguinte proposta:
O financiamento do SUS, na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos financeiros entre os estados e entre os municpios de cada estado, a partir de um valor per capita ajustado por estrutura etria,
gnero, necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios.
Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de custeio,
devem ser implementados programas de investimentos, por meio de Planos Diretores
de Investimentos (PDI), para equilibrar interregionalmente a oferta dos servios de
sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada a fixao de profissionais.
Esse conjunto de aes articuladas deve ter como objetivo a reduo das desigualdades
regionais. (CONASS, 2006)
6.4 As transferncias de recursos sob a gide da NOB 01/96
A Norma Operacional n. 01/96 do SUS introduziu novas condies de gesto

para estados e municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do
Sistema de Sade. Desta forma, aumentou a possibilidade de um maior nmero
de municpios habilitarem-se gesto descentralizada de recursos, uma vez que
poderiam faz-lo na condio de gestores da ateno bsica (Carvalho, 2002). Essa
NOB reinvestiu no planejamento integrado, ao instituir a Programao Pactuada
Integrada (PPI)42. Ademais, esta NOB abriu a possibilidade de descentralizao de
Na dcada de 1980, na vigncia das Aes Integradas de Sade (AIS) e durante a implementao do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) foram utilizados instrumentos de integrao da programao dos
agentes pblicos, os chamados Planos Operativos Anuais que so, de certa forma, precursores da PPI.
42
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recursos a outras reas do Ministrio da Sade (Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica,

Fundao Nacional de Sade, Assistncia Farmacutica), no ficando restrita, como
ocorria anteriormente aos recursos da assistncia sade.
Outras alteraes importantes ocorreram no campo das transferncias. A
instituio do critrio populacional para o financiamento da assistncia bsica
Piso
da Assistncia Bsica posteriormente transformado em Piso da Ateno Bsica (PAB);
a definio de valores e incentivos para o financiamento do Programa de Sade
da Famlia (PSF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Foram
propostos ndices, fatores de incentivos e, sobretudo, criados os tetos financeiros
para estados43, para municpios44 e para atividades especficas (Teto Financeiro de
Epidemiologia e Controle de Doenas
TFECD).
Apesar de aprovada, a NOB 01/96 acarretou diversos problemas, alguns com

a rea econmica do governo, que protelaram o incio da sua implementao. O
PAB, por exemplo, s foi introduzido nos primeiros meses de 1998. O PAB um
mecanismo de repasse de recursos aos estados e municpios para o financiamento
de um elenco definido de aes bsicas de ateno sade. At a criao do PAB o
Ministrio da Sade remunerava os servios de ateno bsica, prestados por estados
e municpios, com base na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes
Ambulatoriais (SIA/SUS), a mesma adotada com o setor privado. Com a criao
do PAB uma srie de aes45 passaram a ser financiadas com base em um valor per
capita repassado de forma direta e automtica aos Fundos de Sade dos municpios
habilitados.
O valor inicial do PAB foi de R$ 10,00 por habitante ano, podendo chegar at
a R$ 18,00 no caso de municpios que comprovassem que j vinham gastando mais
do que R$ 10,00 por habitante com as aes includas no PAB. A essa parte do PAB
O Teto Financeiro de Assistncia do estado (TFAE) corresponde ao total do financiamento das aes assistenciais assumidas pelo Estado (excludos os repasses aos municpios)
44
O Teto Financeiro de Assistncia no Municpio (TFAM) corresponde ao total do financiamento referente s
aes assistenciais assumidas pelo municpio
45
Foram includas no PAB: consultas mdicas em especialidades bsicas; atendimento odontolgico bsico;
atendimento bsicos por outros profissionais de nvel superior e de nvel mdio; visita e atendimento ambulatorial e domiciliar do Programa de Sade da Famlia (PSF); vacinao; atividades educativas a grupos da
comunidade; assistncia pr-natal e parto domiciliar; atividades de planejamento familiar; pequenas cirurgias;
atividades dos agentes comunitrios de sade e pronto atendimento em unidade bsica de sade.
43
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se convencionou chamar de PAB-Fixo ou Parte Fixa do PAB. O PAB inclui a todos os

municpios que atendam os requisitos para repasses regulares e automticos previstos
na Lei n. 8.142/90 e no Decreto n. 1.232/94. O PAB-Fixo recebeu alguns reajustes
desde sua criao. O ltimo foi em setembro de 2006. Atualmente, o repasse do
PAB-Fixo est fixado em, no mnimo, R$15,00 (quinze reais) por habitante ao ano
(Portaria GM/MS n. 2.133/06).
Um outro critrio de transferncia iniciado pela NOB 01/96 foi o incentivo com
base na adeso a Programas ou atividades consideradas estratgicas pelo Ministrio
da Sade. Os incentivos ao Programa de Sade da Famlia (PSF) e ao Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) foram criados com objetivo de acelerar
a implantao desses dois programas que, estrategicamente, deveriam contribuir
para a mudana do modelo assistencial. Os valores inicialmente atribudos aos
municpios para custeio das equipes deveriam variar em sentido contrrio ao valor
do PAB fixo do municpio, ou seja, quanto menor o PAB fixo do municpio maior
seria o incentivo por equipe (Portaria GM/MS n. 157/98).
Em 1999, foi estabelecida nova forma de clculo do incentivo financeiro ao
PSF/PACS. Por meio da Portaria GM/MS n. 1.329, de novembro de 1999, criou-se
um novo critrio em que a definio dos valores a serem transferidos variariam
de acordo com a cobertura populacional alcanada pelo programa (Barros, 2002).
Atualmente, as transferncias para o PSF obedecem aos critrios definidos pelas
Portarias GM/MS n. 648 e 650 de 28 de maro de 2006.
A criao do incentivo ao PSF pode ser considerada como o principal fator de
expanso do programa: as 787 equipes existentes em 1995, passaram a ser 16,1mil
em 2002 (Barros, 2002). Hoje, em 2006, so mais de 26 mil equipes atuando em
quase todo o pas.
Como visto no captulo 5, as transferncias para estados e municpios crescem
bastante no perodo entre 1998 e 2005 e esse crescimento pode ser atribudo,
principalmente, aos recursos transferidos para programas que operam com incentivos
por adeso. As transferncias do PAB-Fixo, que so universais por atenderem a quase
todos os municpios correspondiam, em 1999, a cerca de 68% do total transferido
para Ateno Bsica. Em 2005 os recursos do PAB-Fixo tiveram sua participao
reduzida para 35% do total da Ateno Bsica. Esses dados reforam a percepo
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que houve nesse perodo mudana de prioridade de modo a favorecer formas de

transferncias que vinculam os recursos s aes reconhecidas como prioritrias
pelo rgo repassador (Barros, 2002).
Outra mudana que ocorreu, a partir de 1998, diz respeito aos critrios para
alocao de recursos para o financiamento das aes de mdia e alta complexidade.
At esse ano, os recursos para o financiamento dessas aes eram quase integralmente
includos nos tetos financeiros de municpios em gesto plena do sistema, repassados
fundo a fundo ou mediante o pagamento por servios prestados.
O financiamento da mdia e alta complexidade comeou a apresentar problemas
quando alguns municpios comearam a no receber recursos suficientes para o
pagamento dos servios prestados a populao originria de outras localidades e,
desta forma, a cogitar o estabelecimento de barreiras burocrticas ao acesso de no
residentes. Com o objetivo de sanar o problema o Ministrio da Sade, por meio da
Portaria GM/MS n. 531, de 30 de abril de 1999, criou o Fundo de Aes Estratgicas
e Compensao (Faec), cuja finalidade inicial era a de arcar com os pagamentos dos
procedimentos selecionados de alto custo e/ou de alta complexidade em pacientes
com referncia interestadual e dos decorrentes de aes consideradas estratgicas
(Barros, 2002).
Os recursos destinados ao Faec foram crescendo de forma contnua.
Inicialmente era da ordem de R$ 105 milhes, valor que correspondia a 1,23%
dos tetos financeiros de mdia e alta complexidade para os estados e o Distrito
Federal. Passaram a R$ 406,3 milhes em 1999 (4,22% do total dos tetos dos
estados e do Distrito Federal para financiamento da mdia e alta complexidade) e
superando a R$ 1,0 bilho em dezembro de 2001, o que j representava cerca de
10% dos recursos disponibilizados nos tetos dos estados e do Distrito Federal, da
ordem de R$ 10,2 bilhes. (MS/SAS, 2002). Nesse perodo, expande-se tambm
a estratgia de utilizar recursos do Faec para incrementar aes sob a forma de
campanhas.
O Relatrio 1998 - 2002, da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do
Ministrio da Sade, destaca, ainda, os quatro blocos ento financiados pelo Faec. O
primeiro bloco foi denominado de Aes Assistenciais Estratgicas e correspondia
a aes voltadas para grupos populacionais considerados pelo MS como prioritrios
e para a ampliao de acesso dos usurios do SUS a procedimentos com grande
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demanda reprimida, definidos em funo de polticas de sade estabelecidas pelo

Ministrio da Sade. Entre eles, foi dado destaque s campanhas para realizao
de cirurgias46 eletivas; campanha para Diagnstico do Cncer de Colo Uterino.
Tambm foram destinados recursos para financiar a disponibilidade de Medicamentos
Excepcionais; Kit para Carga Viral para Diagnstico da Aids; Reagentes para Diagnstico
da Aids bem como para o Incentivo para Alta por Cura do paciente com tuberculose.
Um segundo grupo de aes correspondia a um grupo de incentivos para
estimular a parceria com o sistema pblico ou a realizao de aes assistenciais.
So recursos transferidos a entes pblicos ou privados filantrpicos, adicionais
aos pagamentos decorrentes da compra de servios. Neste grupo destacam-se o
Integrasus, adicional pago aos hospitais filantrpicos; o Incentivo para os estados
e municpios para a Descentralizao das Unidades Assistenciais da Funasa e o
Incentivo para a Assistncia Hospitalar s Populaes Indgenas.
Havia tambm uma linha de recursos para financiamento de Novas Aes
Programticas, correspondentes a novos procedimentos includos na tabela do SUS
para os quais ainda no se tinha uma previso do impacto financeiro, ou que seriam
objeto de adeso progressiva dos gestores e s mais tarde, aps definido o perfil
dos gastos, seriam incorporados aos tetos de estados e municpios (MS/SAS, 2002).
Neste grupo incluam-se recursos destinados a aes voltadas para Humanizao do
Parto e para o programa de Triagem Neonatal.
Finalmente, parte dos recursos alocados no Faec tm sido destinados ao
financiamento de procedimentos de alta complexidade para usurios do SUS,
realizados por uma Unidade Federada em pacientes provenientes de outros estados,
que no dispem desses servios, atravs da Central Nacional de Regulao da Alta
Complexidade.
Nos anos seguintes foi aumentando o nmero de itens de despesas que
envolvem transferncia fundo a fundo para estados e municpios. Eram 14 em 1998,
30 em 1999, 40 em 2000 e 65 em outubro de 2001 (Barros, 2002), chegando a mais
de uma centena em 2006. Ainda que dez desses itens representassem mais de 90%
dos recursos transferidos para estados e municpios, o nmero de itens passveis de
Campanhas para cirurgias de catarata, prstata, varizes, transplantes, gastroplastia, e cirurgia para correo
de deformidades craniofaciais.
46
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transferncia, correspondendo, em muitos casos, a contas vinculadas ao item de

despesa, implicava em programao e prestao de contas especficas, gerando uma
situao muito desgastante para os gestores estaduais e municipais do SUS.
6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade
As Normas Operacionais de Assistncia a Sade de 2001 e de 2002 alm de

mais restritas assistncia sade propriamente dita, no trouxeram novidades
na parte de mecanismos e critrios para transferncia de recursos. Essas Normas
estavam mais direcionadas a estabelecer uma nova proposta para a regionalizao
das redes de servios e mecanismos mais concretos para a regulao do acesso
por meio da implantao de complexos reguladores que congregassem unidades
de trabalhos responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros
servios.
6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos
As mudanas mais recentes no processo de financiamento compartilhado

do SUS tiveram como pano de fundo o Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n.
399/2006) que engloba: o Pacto pela Vida, o Pacto em defesa do SUS e o Pacto
de Gesto.
O Pacto pela Vida define os principais compromissos dos gestores do SUS, em
torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao
brasileira (Sade do Idoso; controle do cncer de mama; reduo da mortalidade
infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes
e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza;
promoo da sade; e fortalecimento da rede bsica). O Pacto em Defesa do SUS
139
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busca reforar o fortalecimento do SUS como poltica pblica e a defesa de seus

princpios constitucionais. Por
fim, o Pacto de Gesto envolve o estabelecimento de

diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao, regionalizao,
financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao,
participao social, gesto do trabalho e da educao na sade.
A principal novidade do Pacto pela Sade a de resguardar a CIT como
mbito de pactuao das diretrizes e dos processos essenciais, dando uma maior
flexibilizao para a adequao dessas diretrizes s especificidades locais e regionais,
fortalecendo o papel das Comisses Intergestores Bipartite.
6.6.1 Aspectos Gerais

A Portaria GM/MS n. 204,
de 29 de janeiro de 2007,
regulamenta o
financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de
sade, com o respectivo monitoramento e controle.
Os recursos federais destinados s aes e servios de sade passam a ser
organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento.
So cinco os blocos de financiamento:
I - Ateno Bsica;
II - Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
III - Vigilncia em Sade;
IV - Assistncia Farmacutica; e
V - Gesto do SUS.
Os blocos de financiamento so constitudos por componentes, de acordo
com as especificidades de suas aes e os servios de sade pactuados.
Os recursos federais que compem cada bloco de financiamento sero
transferidos aos estados, Distrito Federal e municpios, fundo a fundo, em conta
nica e especfica para cada bloco de financiamento, observados os atos normativos
140
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especficos. As excees so os recursos do bloco da Assistncia Farmacutica

que devem ser movimentados em contas especficas para cada componente
relativo ao bloco e os recursos federais provenientes de acordos de emprstimos
internacionais.
Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas
aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco, com exceo dos recursos
do bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica que devem ser aplicados,
exclusivamente, nas aes definidas para cada componente do mesmo.
Tambm no se aplica a restrio prevista de gasto em aes e servios de
sade relacionados ao prprio bloco dos recursos relativos a prestao de servios
das unidades pblicas prprias.
A possibilidade de remanejamento dos recursos entre os blocos ser
regulamentada em Portaria especfica, no prazo de 90 dias.
vedada a utilizao dos recursos referentes aos blocos da Ateno Bsica,
Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em
Sade, Assistncia Farmacutica e de Gesto do SUS, para pagamento de:
I - servidores inativos;
II - servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenharem funes
relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco;
III - gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente
ligados s funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco;
IV - pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos
pertencentes ao quadro do prprio municpio ou estado; e
V - obras, exceto reformas e adequaes.
Podero ser acrescidos com recursos especficos visando atender a situaes
emergenciais ou inusitadas de riscos sanitrios e epidemiolgicos, os recursos de
que tratam os componentes dos blocos de financiamento, devendo, nesse caso, ser
aplicados, exclusivamente, em conformidade com o respectivo ato normativo.
Os recursos que compem cada bloco de financiamento podero ser acrescidos
de valores especficos, aps pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
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6.6.2 Bloco de Ateno Bsica

O bloco da Ateno Bsica constitudo por dois componentes:
I - Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo; e
II - Componente Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB) Varivel.
O Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo refere-se ao financiamento
de aes de ateno bsica sade, cujos recursos sero transferidos mensalmente,
de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade
do Distrito Federal e dos municpios.
Os recursos do incentivo descentralizao de unidades de sade da Funasa,
incorporados ao Componente PAB Fixo, podem ser aplicados no financiamento
destas unidades.
O Componente Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB) Varivel constitudo
por recursos financeiros destinados ao financiamento de estratgias, realizadas no
mbito da ateno bsica em sade, tais como:
I - Sade da Famlia;
II - Agentes Comunitrios de Sade;
III - Sade Bucal;
IV - Compensao de especificidades regionais;
V - Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas;
VI - Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio;
VII - Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a
lei, em regime de internao e internao provisria; e
VIII - outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico.
Os recursos do Componente PAB Varivel sero transferidos do Fundo Nacional
de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos municpios, mediante
adeso e implementao das aes a que se destinam e desde que constantes no
respectivo Plano de Sade.
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Os recursos destinados estratgia de Compensao de Especificidades

Regionais, correspondem a 5% do valor mnimo do PAB Fixo multiplicado pela
populao do estado.
Os critrios de aplicao dos recursos de Compensao de Especificidades
Regionais devem ser pactuados nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e
informados ao plenrio da CIT, devendo atender a especificidades estaduais e
transferidos mediante ato normativo especfico do Ministrio da Sade.
Os recursos federais referentes aos Incentivos para a Ateno Sade no
Sistema Penitencirio e para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito
com a lei, em regime de internao e internao provisria, podero ser transferidos
ao Distrito Federal, aos estados e municpios, conforme pactuao na Comisso
Intergestores Bipartite (CIB).
Os recursos do Componente PAB Varivel correspondentes atualmente s
aes de assistncia farmacutica e de vigilncia sanitria passam a integrar o
bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica e o da Vigilncia em Sade,
respectivamente.
O detalhamento do financiamento referente ao bloco da Ateno Bsica est
definido nas Portarias GM/MS n. 648, de 28 de maro de 2006; n. 649, de 28 de
maro de 2006; n. 650, de 28 de maro de 2006; n. 822, de 17 de abril de 2006; n.
847, de 02 de junho de 2005 e Portaria interministerial n. 1.777, de 09 de setembro
de 2003.
6.6.3 - Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade

Ambulatorial e Hospitalar
O bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
ser constitudo por dois componentes:
I - Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar (MAC); e
II - Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec).
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O Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade

Ambulatorial e Hospitalar (MAC) dos estados, Distrito Federal e municpios, ser
destinado ao financiamento de aes de mdia e alta complexidade em sade e de
incentivos transferidos mensalmente.
Os incentivos do Componente Limite Financeiro MAC, incluem aqueles
atualmente designados:
I - Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO);
II - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu);
III - Centro de Referncia em Sade do Trabalhador;
IV - Adeso Contratualizao dos Hospitais de Ensino, dos Hospitais de Pequeno
Porte e dos Hospitais Filantrpicos;
V - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitria em
Sade (Fideps);
VII - Programa de Incentivo de Assistncia Populao Indgena (Iapi);
VII - Incentivo de Integrao do SUS (Integrasus);
VIII - Outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo.
Os recursos federais sero transferidos do Fundo Nacional de Sade aos
Fundos de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios, conforme a Programao
Pactuada e Integrada, publicada em ato normativo especfico.
Os procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade,
atualmente financiados pelo Faec, sero gradativamente incorporados ao
Componente Limite Financeiro MAC dos estados, Distrito Federal e municpios e
devem ser publicados em Portarias especficas, conforme cronograma e critrios a
serem pactuados na CIT.
Enquanto o procedimento no for incorporado ao componente Limite
financeiro MAC, o mesmo ser financiado pelo Componente Faec.
O Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) ser
composto pelos recursos destinados ao financiamento dos seguintes itens:
I - procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade
(CNRAC);
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II - transplantes e os procedimentos vinculados;

III - aes estratgicas ou emergenciais, de carter temporrio e implementadas
com prazo pr-definido; e
IV - novos procedimentos, no relacionados aos constantes da tabela vigente ou
que no possuam parmetros para permitir a definio de limite de financiamento,
por um perodo de seis meses, com vistas a permitir a formao de srie histrica
necessria sua agregao ao Componente Limite Financeiro da Ateno de Mdia
e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC).
Os Projetos de Cirurgia Eletiva de Mdia Complexidade so financiados por
meio do Componente Faec, classificados no item III.
Os procedimentos da ateno bsica, atualmente financiados pelo Faec, sero
incorporados ao bloco de Ateno Bsica dos municpios e Distrito Federal, conforme
cronograma e critrios a serem pactuados na CIT:
I - 0705101-8 Coleta de material para exames citopatolgicos;
II - 0705103-4 Coleta de sangue para triagem neonatal;
III - 0707102-7 Adeso ao componente I Incentivo Assistncia pr-natal; e
IV - 0707103-5 Concluso da Assistncia Pr-natal.
6.6.4 Bloco de Vigilncia em Sade

Os recursos que compem o Bloco Financeiro de Vigilncia em Sade dos
municpios, do Distrito Federal e dos estados representam o agrupamento das aes
da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e Vigilncia Sanitria.
O bloco de financiamento para a Vigilncia em Sade constitudo por dois
componentes:
I - Componente da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade; e
II - Componente da Vigilncia Sanitria.
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Os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro

componente.
Os recursos deste bloco de financiamento devem ser utilizados conforme a
Programao Pactuada e Integrada e orientados pelo respectivo Plano de Sade.
O Componente da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade refere-se
aos recursos federais destinados s aes de Vigilncia, Preveno e Controle de
Doenas, composto pelo atual Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) e
tambm pelos seguintes incentivos:
I - Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar;
II - Laboratrios de Sade Pblica;
III - Atividade de Promoo Sade;
IV - Registro de Cncer de Base Populacional;
V - Servio de Verificao de bito;
VI - Campanhas de Vacinao;
VII - Monitoramento de Resistncia a Inseticidas para o Aedes aegypti;
VIII - Contratao dos Agentes de Campo;
IX - DST/Aids; e
X - outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico.
Os recursos federais destinados contratao de pessoal para execuo de
atividades de campo no combate ao vetor transmissor da dengue sero alocados no
Componente da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade, na medida em
que se comprove a efetiva contratao dos agentes de campo.
Sero incorporados ao incentivo: Laboratrios de Sade Pblica, os recursos
da Vigilncia Sanitria destinados a aes de apoio laboratorial.
No Componente Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade tambm
esto includos recursos federais, provenientes de acordos internacionais, destinados
s seguintes finalidades:
I - fortalecimento da Gesto da Vigilncia em Sade nos estados, Distrito Federal e
municpios (Vigisus II); e
II - programa DST/Aids.
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O Componente da Vigilncia Sanitria refere-se aos recursos federais

destinados s aes de vigilncia sanitria, denominado de Teto Financeiro de
Vigilncia Sanitria (TFVISA), o qual ser regulamentado em Portaria especfica a
ser publicada pelo Ministrio da Sade.
O detalhamento do financiamento referente ao bloco da Vigilncia em
Sade est definido na Portaria GM/MS n. 2.473, de 29 de dezembro de 2003;
Portaria GM/MS n. 1.172, de 15 de junho de 2004; Portaria GM/MS n. 2.529, de
23 de novembro de 2004; Portaria GM/MS n. 2.607, de 28 de dezembro de 2005;
Portaria 2.608, de 28 de dezembro de 2005: e na Portaria GM/MS n. 2.606 de 28
de dezembro de 2005.
6.6.5 Bloco de Assistncia Farmacutica

O bloco de financiamento para a Assistncia Farmacutica ser constitudo
por trs componentes:
I - Componente Bsico da Assistncia Farmacutica;
II - Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica; e
III - Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional.
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica destina-se aquisio
de medicamentos e insumos da assistncia farmacutica no mbito da ateno
bsica em sade e queles relacionados a agravos e programas de sade especficos,
no mbito da ateno bsica.
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica composto de uma Parte
Financeira Fixa e de uma Parte Financeira Varivel.
A Parte Financeira Fixa do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica
consiste em um valor per capita, destinado aquisio de medicamentos e insumos da
assistncia farmacutica em ateno bsica, transferido aos estados, Distrito Federal
e/ou municpios, conforme pactuao nas Comisses Intergestores Bipartite.
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Os gestores estaduais e municipais devem compor o financiamento da

Parte Fixa do Componente Bsico, como contrapartida, em recursos financeiros,
medicamentos ou insumos, conforme pactuao na Comisso Intergestores Bipartite
e normatizao da Poltica de Assistncia Farmacutica vigente.
A Parte Financeira Varivel do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica
consiste em valores per capita, destinados aquisio de medicamentos e insumos
da assistncia farmacutica dos Programas de Hipertenso e Diabetes, Asma e
Rinite, Sade Mental, Sade da Mulher, Alimentao e Nutrio e Combate ao
Tabagismo.
Os recursos da Parte Varivel do Componente Bsico da Assistncia
Farmacutica referentes a medicamentos para os programas de Asma e Rinite,
Hipertenso e Diabetes, devem ser descentralizados para estados, Distrito Federal
ou municpios, conforme pactuao na Comisso Intergestores Bipartite.
Os demais recursos da Parte Varivel do Componente Bsico da Assistncia
Farmacutica podero ser executados centralizadamente pelo Ministrio da Sade
ou descentralizados aos estados, Distrito Federal e municpios, conforme pactuao
na Comisso Intergestores Tripartite e, posteriormente nas Comisso Intergestores
Bipartite, mediante a implementao e organizao dos servios previstos nestes
programas.
Os recursos destinados ao medicamento Insulina Humana, do grupo
de medicamentos do Programa Hipertenso e Diabetes, sero executados
centralizadamente pelo Ministrio da Sade, conforme pactuao na CIT.
O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica destina-se ao
financiamento de aes de assistncia farmacutica dos seguintes programas de
sade estratgicos:
I - controle de endemias, tais como a tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose,
chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional;
II - anti-retrovirais do programa DST/Aids;
III - sangue e hemoderivados; e
IV - imunobiolgicos.
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O Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE)

destina-se ao financiamento de Medicamentos de Dispensao Excepcional, para
aquisio e distribuio do grupo de medicamentos, conforme critrios estabelecidos
em portaria especfica.
O financiamento para aquisio dos medicamentos do Componente de
Medicamentos de Dispensao Excepcional responsabilidade do Ministrio da
Sade e dos estados, conforme pactuao na Comisso Intergestores Tripartite.
Os recursos do Ministrio da Sade aplicados no financiamento do CMDE
tero como base a emisso e aprovao das Autorizaes de Procedimentos de Alta
Complexidade/Alto Custo (Apac), emitidas pelos gestores estaduais, vinculadas
efetiva dispensao do medicamento e de acordo com os critrios tcnicos definidos
na Portaria GM/MS 2.577, de 27 de outubro de 2006.
Trimestralmente, o Ministrio da Sade publicar portaria com os valores a
serem transferidos mensalmente s Secretarias Estaduais de Sade, apurados com
base na mdia trimestral das Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade/
Alto Custo (Apac), emitidas e aprovadas conforme critrios e valores de referncia
indicados para o Grupo 36 da Tabela SIA/SUS.
6.6.6 Bloco de Gesto do SUS

O bloco de financiamento de Gesto do SUS tem a finalidade de apoiar a
implementao de aes e servios que contribuam para a organizao e eficincia
do sistema.
O bloco de financiamento para a Gesto do SUS constitudo de dois
componentes:
I - Componente para a Qualificao da Gesto do SUS; e
II - Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade;
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2/20/aaaa 13:00:12
O Componente para a Qualificao da Gesto do SUS apoiar as aes de:

I - Regulao, Controle, Avaliao, Auditoria e Monitoramento;
II - Planejamento e Oramento;
III - Programao;
IV - Regionalizao;
V - Gesto do Trabalho;
VI - Educao em Sade;
VII - Incentivo Participao e Controle Social;
VIII - Informao e Informtica em Sade;
IX - Estruturao de servios e organizao de aes de assistncia farmacutica; e
X - Outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo especfico.
A transferncia dos recursos no mbito deste Componente dar-se- mediante
a adeso ao Pacto pela Sade, por meio da assinatura do Termo de Compromisso
de Gesto e respeitados os critrios estabelecidos em ato normativo especfico.
O Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade inclui os
incentivos atualmente designados:
I - Implantao de Centros de Ateno Psicossocial;
II - Qualificao de Centros de Ateno Psicossocial;
III - Implantao de Residncias Teraputicas em Sade Mental;
IV - Fomento para aes de reduo de danos em Caps AD;
V - Incluso social pelo trabalho para pessoas portadoras de transtornos mentais e
outros transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas;
VI - Implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO);
VII - Implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu);
VIII - Reestruturao dos Hospitais Colnias de Hansenase;
IX - Implantao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador;
X - Adeso Contratualizao dos Hospitais de Ensino; e
XI - Outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo para fins de
implantao de polticas especficas.
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A transferncia dos recursos do Componente de Implantao de Aes

e Servios de Sade ser efetivada em parcela nica, respeitados os critrios
estabelecidos em cada poltica especfica.
6.6.7 Monitoramento e controle dos recursos

financeiros transferidos fundo a fundo
A comprovao da aplicao dos recursos repassados pelo Fundo Nacional
de Sade aos fundos de sade dos estados, Distrito Federal e municpios, far-se para o Ministrio da Sade, por meio do Relatrio de Gesto, que deve ser
elaborado anualmente e aprovado pelo respectivo Conselho de Sade.
A regulamentao do contedo do Relatrio de Gesto e do fluxo para a
comprovao da aplicao dos recursos fundo a fundo objeto da Portaria GM/MS
n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006.
Os rgos de monitoramento, regulao, controle e avaliao do Ministrio
da Sade devem proceder anlise dos Relatrios de Gesto, com vistas a
identificar situaes que possam subsidiar a atualizao das polticas de sade,
obter informaes para a tomada de decises na sua rea de competncia, e indicar
a realizao de auditoria e fiscalizao pelo componente federal do SNA, podendo
ser integrada com os demais componentes.
As despesas referentes ao recurso federal transferido fundo a fundo devem
ser efetuadas segundo as exigncias legais requeridas a quaisquer outras despesas
da Administrao Pblica (processamento, empenho, liquidao e efetivao do
pagamento), mantendo a respectiva documentao administrativa e fiscal pelo
perodo mnimo legal exigido.
Os recursos que formam cada bloco e seus respectivos componentes, bem
como os montantes financeiros transferidos aos estados, Distrito Federal e
municpios, devem estar expressos em memrias de clculo, para fins de histrico
e monitoramento, respeitada a especificidade de cada bloco conforme modelos
estabelecidos.
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O controle e acompanhamento das aes e servios financiados pelos blocos de

financiamento devem ser efetuados, por meio dos instrumentos especficos adotados
pelo Ministrio da Sade, cabendo aos estados, Distrito Federal e municpios a
prestao de informaes de forma regular e sistemtica.
Sero suspensas as transferncias fundo a fundo do Ministrio da Sade
para os estados, Distrito Federal e municpios nas seguintes situaes:
I - referentes ao bloco da Ateno Bsica, quando da falta de alimentao dos Bancos
de Dados Nacionais estabelecidos como obrigatrios, por dois meses consecutivos
ou trs meses alternados, no prazo de um ano e para o bloco da Ateno de Mdia e
Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar quando se tratar dos Bancos de Dados
Nacionais SIA, SIH e CNES;
II - referentes ao bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial
e Hospitalar, quando do no pagamento aos prestadores de servios pblicos ou
privados, hospitalares e ambulatoriais, at o quinto dia til, aps o Ministrio da
Sade creditar na conta bancria do Fundo Estadual/Distrito Federal/Municipal
de Sade e disponibilizar os arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS,
excetuando-se as situaes excepcionais devidamente justificadas;
III - referentes ao bloco de Vigilncia em Sade, quando os recursos nos estados,
Distrito Federal e municpios estiverem sem movimentao bancria e com saldos
correspondentes a seis meses de repasse, sem justificativa;
IV - quando da indicao de suspenso decorrente de relatrio da Auditoria
realizada pelos componentes estadual ou nacional, respeitado o prazo de defesa
do estado, Distrito Federal ou municpio envolvido, para o bloco de Financiamento
correspondente ao da Auditoria.
A regularizao do repasse da parcela mensal do Bloco de Vigilncia em
Sade dar-se- a partir do ms de competncia da apresentao dos documentos
comprobatrios do comprometimento de pelo menos 60% do saldo existente no
bloco.
152
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Fica estabelecido o Termo de Ajuste Sanitrio (TAS) como um instrumento

formalizado entre os entes do Sistema nico de Sade, no qual so constitudas
obrigaes para a correo de impropriedades no funcionamento do sistema, no
sendo possvel a utilizao do TAS quando for comprovada a malversao de recursos.
Com a publicao dessa portaria foram revogadas as portarias GM/MS: n.
59, de 16 de janeiro de 1998; n. 531, de 30 de abril de 1999; n. 2425 de 30 de
dezembro de 2002, e n. 698, de 30 de maro de 2006.
153
2/20/aaaa 13:00:12
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A Constituio de 1988 foi formulada em um contexto bastante diferente

da dcada de 1990. So dessa poca os primeiros antagonismos de bastidores

parea fiel a mesma

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elevam o preo do prmio do seguro, sobretudo em especialidades mdicas

1.2.1 O papel da CPMF

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como provisria, parece ter adquirido carter permanente.

1.2.2 Tentativas de Vinculao

No processo constituinte, a disputa intersetorial por recursos, acabou

1.2.3 A saga da Emenda Constitucional n. 29/2000

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1.2.4 O Projeto de Lei Complementar (PLC) 1/2003: